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Gastroenterologe 2012 · 7:340–346DOI 10.1007/s11377-012-0677-7© Springer-Verlag 2012
A.P. Barreiros1 · P.R. Galle1 · C.F. Dietrich2 · A. Ignee2
1 I. Medizinische Klinik und Poliklinik der Universitätsmedizin Mainz, Johannes Gutenberg-Universität Mainz2 Klinik für Innere Medizin 2, Caritas-Krankenhaus Bad Mergentheim
Neues zur Sonographie in der Gastroenterologie (Teil 1)
Die Sonographie stellt in der Gastroenterologie das bildgebende Verfahren dar, welches routinemäßig bei der Abklärung verschiedener Erkrankungen eingesetzt wird. Die Stärke dieses Echtzeitverfahrens besteht in der schnellen und guten Verfügbarkeit, der hohen Ortsauflösung und der fehlenden Strahlenbelastung. Hierbei können die abdominellen Organe mit ihrer Umgebung dargestellt werden, aber insbesondere können auch funktionelle Aussagen wie z. B. zur Darmperistaltik oder Vaskularisation gemacht werden. In den letzten Jahren kam es darüber hinaus zu einem methodischen Fortschritt insbesondere in den Bereichen der kontrastmittelverstärkten Sonographie und Endosonographie inklusive der quantifizierenden Verfahren, aber auch der elastographischen Vefahren.
Kontrastmittelverstärkter Ultraschall in verschiedenen Organen
Mit dem kontrastmittelverstärkten Ultraschall (KMUS) gelingt die zuverlässige Darstellung der Mikrozirkulation eines Tumors. Aktuell ist in Deutschland der Echosignalverstärker SonoVue® zugelassen und erhältlich, der auch bei Niereninsuffizienten oder Patienten mit Schilddrüsenerkrankungen eingesetzt werden kann. Für die Durchführung des kontrastmittelverstärkten Ultraschalls wird eine speziel
le Software für das jeweilige Ultraschallsystem benötigt.
KMUS der Leber
Für die Untersuchung hepatischer Läsionen ist der KMUS gut untersucht und der Zugewinn an Informationen gut belegt [1]. Die Charakterisierung von Leberraumforderungen sowie die Differenzierung zwischen benignen und malignen Läsionen gelingt vergleichbar gut bzw. besser als mit radiologischen Schnittbildverfahren, weswegen der KMUS der Leber einen besonderen Stellenwert in den Richtlinien der European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) einnimmt. Hier wird die Bedeutung von KMUS für die Abklärung hepatischer Läsionen unterstrichen und dies als wichtigster Einsatz im Bereich der Abdomensonographie beschrieben [2]. Er gilt als bereits gut etablierte und bewährte Methode und muss hier nicht näher dargestellt werden.
KMUS von Pankreas, Gastro-intestinaltrakt und Milz
Für die anderen abdominellen Organe sieht die Datenlage nicht so gut aus. Jedoch werden Echosignalverstärker bei der Untersuchung z. B. von pankreatischen Läsionen, Milzraumforderungen oder Lymphknoten schon in der klinischen Routine eingesetzt. Die Anzahl an wissenschaftlichen Untersuchungen ist zwar im Vergleich zum hepatischen Einsatz ge
ringer, zeigt aber in den letzten Jahren eine steigende Tendenz. Deswegen wurden analog zu den EFSUMBRichtlinien zum KMUS innerhalb der Leber im letzten Jahr Richtlinien für die Anwendung außerhalb der Leber publiziert [4], welche die entsprechenden belegbaren Neuerungen zusammenfassen.
PankreasIn mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass KMUS ein hilfreiches Verfahren zur Charakterisierung von pankreatischen Läsionen darstellt [5, 6, 7]. Die Anreicherung des Kontrastmittels im Pankreas beginnt unmittelbar nach Kontrastmittelanreicherung in der Aorta (arterielle Phase, 10–30 s), gefolgt von einer venösen Phase (30–120 s nach Applikation des Kontrastmittels). Bei der Beurteilung pankreatischer Läsionen muss ausreichend „normales“ umgebendes Pankreasgewebe für den Vergleich mit der Läsion dargestellt werden (. Abb. 1).
In Studien konnte gezeigt werden, dass Adenokarzinome des Pankreas sich typischerweise minderanreichernd darstellen, was für ca. 90% aller untersuchten Fälle gilt [6–9]. Ein weiterer Aspekt besteht in der Möglichkeit, Veränderungen der Tumorvaskularisation unter Chemotherapie zu visualisieren [10–12]. Hier spielen quantifizierbare Methoden eine Rolle (s. unten).
Alle anderen Entitäten wie neuroendokrine Tumoren oder seröse mikrozystische Adenome stellen sich mehranreichernd dar. Weitere wichtige Krankheits
RedaktionA. Eickhoff, HanauA. Meining, München
340 | Der Gastroenterologe 4 · 2012
Neue Techniken
bilder sind Pseudozysten und zystische Tumoren [12].F Empfehlungen zum Einsatz von
KMUS innerhalb des Pankreas1 Charakterisierung von duktalen
Adenokarzinomen1 Differenzialdiagnose zu Pankreas
tumoren einer anderen Entität1 Identifizierung von soliden Antei
len innerhalb von zystischen Tumoren
GastrointestinaltraktWill man den Gastrointestinaltrakt mittels KMUS untersuchen, so bietet sich der Einsatz von kontrastfähigen hochfrequenten Linearsonden an (>7,5 MHz). Nur so gelingt es, die einzelnen Darmschichten für die Beurteilung sichtbar zu machen. Das Kontrastmittel lässt sich innerhalb der intestinalen Kapillaren nach 10–20 s vornehmlich in der Submukosa darstellen und erreicht sein Maximum nach 30–40 s. Anschließend folgt die venöse Phase (bis zu 120 s).
Der KMUS ist hier eine hilfreiche Technik, um die Entzündungsaktivität bei Patienten mit (chronisch) entzündlichen Darmerkrankungen zu bestimmen (. Abb. 2; [13, 14]). Insbesondere für die Therapieüberwachung bzw. die Beurteilung eines Therapieansprechens werden die unten aufgeführten quantifizierbaren Methoden zukünftig interessante neue Aspekte bieten. Auch extraintestinale Komplikationen wie Abszesse oder Fisteln lassen sich mittels KMUS gut visualisieren [15, 16].
Eine wichtige Fragestellung ist die Differenzierung zwischen narbigen und entzündlichen Engen. Vorläufige Daten konnten zeigen, dass der KMUS bei dieser Differenzierung hilfreich sein kann, da sich entzündliche Stenosen im Gegensatz zu narbigen Veränderungen mehr vaskularisiert darstellen [17, 18].F Empfehlungen zum Einsatz von
KMUS innerhalb des Gastrointestinal-trakts
1 Bestimmung der Krankheitsaktivität bei (chronisch) entzündlichen Darmerkrankungen
1 Visualisierung periintestinaler Komplikationen
1 Differenzierung von narbigen und entzündlichen Stenosen
Abb. 1 9 Läsion im Pankreaskorpus einer Patientin 10 Jahre nach Operation eines T3aN0M0-Nierenzell-karzinoms. Die Läsion wurde perkutan his-tologisch gesichert und exzidiert. a B-Bild der Pankreasraum-forderung. b KMUS der Pankreasraumfor-derung, die den Ver-dacht auf eine Metas-tase erbrachte. Unglü-cklicherweise wurde 6 Monate später eine Lebermetastasierung nachgewiesen
Abb. 2 8 Patient mit langjährig bekanntem Morbus Crohn und Subileussymptomatik. Die Stenose im terminalen Ileum ist im KMUS stärker vaskularisiert, somit am ehesten entzündlicher Genese. Ein me-dikamentöser Therapieversuch ist gerechtfertigt
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MilzMilzläsionen stellen sich oft als asymptomatische Zufallsbefunde dar. Insbesondere bei singulären echoreichen, scharf berandeten Herden handelt es sich meist um gutartige Tumoren. Ist aber eine maligne Grunderkrankung bekannt oder sind mehrere Herde darstellbar, so muss die Entität geklärt werden, wenn sich daraus ein unterschiedliches therapeutisches Vorgehen ergeben kann. Da Milzpunktionen mit nicht vernachlässigbaren Komplikationen wie Blutungen vergesellschaftet sind, ist ein nichtinvasives Verfahren zur weiteren Differenzierung wünschenswert und mittels KMUS verfügbar (. Abb. 3). Ungefähr nach einer Minute zeigt die Milz ein homogenes Vaskularisationsmuster, das sehr lange anhält (bis >5 min).
Ektope Milzanteile wie Nebenmilzen lassen sich mittels KMUS sehr gut von Lymphknoten, Pankreasschwanzraumforderungen oder Nebennierentumoren differenzieren [19]. Der Milzinfarkt zeigt sich im KMUS als nichtvaskularisierte, meist dreiecksförmige Struktur [20]. Bei der Differenzierung von benignen und malignen Milzläsionen ist eine Kontrastmittelanreicherung in der arteriellen Phase, gefolgt von einem schnellen „Washout“, ein Hinweis für das Vorliegen einer malignen Läsion. Allerdings kommt es bei einigen benignen Läsionen zu Überlappungsphänomenen, die eine maligne Läsion vortäuschen [21, 22]. Im Einzelfall ist die ätiologische Klärung mittels histologischer Sicherung angezeigt.F Empfehlung zum Einsatz von KMUS
innerhalb der Milz1 Charakterisierung von Inhomoge
nitäten bzw. Läsionen1 Diagnose von Milzinfarkten1 Bestimmung von ektopem Milzge
webe
Resümee
Der Einsatz des kontrastmittelverstärkten Ultraschalls stellt eine Technik zur besseren Charakterisierung und Detektion unterschiedlicher Befunde nicht nur im Bereich der Leber, sondern auch des Pankreas, des Gastrointestinaltrakts und der Milz dar. Aus diesem Grund wurde im letzten Jahr eine EFSUMBLeitlinie zur Anwendung, Indikationsstellung
und Interpretation publiziert [4]. In einzelnen Bereichen wird hierbei die Ergänzung durch Quantifizierungsmöglichkeiten in Zukunft noch weitere neue Möglichkeiten erbringen.
ZeitIntensitätsAnalysen
Der Kontrastmittelultraschall ist wie alle anderen bildgebenden Verfahren subjektiv. Der Wunsch nach objektivierbaren Daten führte zur Etablierung eines quantifizierenden kontrastmittelverstärkten Ultraschalls, auch um im Vergleich zu den als objektiver geltenden radiologischen Schnittbildverfahren eine breitere Akzeptanz zu finden.
Eine weitere Motivation zur Quantifizierung ist die Anwendung in Therapiestudien. Die Angiogenese (bzw. Neoangiogenese) stand und steht bei vielen neueren pharmazeutischen Studien im Fokus des Interesses. Das Verständnis der Veränderungen der Vaskularisation im Zusammenhang mit neoplastischen und chronisch entzündlichen Erkrankungen hat sich in den letzten Jahren erheblich verbessert. Die Analyse der sich ändernden Flussverhältnisse in einer Region repräsentiert somit die Änderung der Vaskularisation, entweder im natürlichen Verlauf einer Erkrankung oder nach Initiierung einer Therapie (Ansprechen). Eine Methode, welche die Änderungen der Vaskularisation schnell und effektiv nachweisen kann, ist u. a. wichtig, um ggf. frühzeitig beurteilen zu können,F ob die meist sehr kostspielige
Therapie erfolgreich ist und fortgeführt werden sollte,
F oder ob sie bei einem Nichtansprechen zügig beendet werden kann.
Dies ist nicht nur unter ökonomischen Aspekten von Interesse, sondern vermeidet oder minimiert auch die Entwicklung von Nebenwirkungen für den Patienten. Der Kontrastmittelultraschall eignet sich für diese Fragestellung besonders.
Unter den genannten Aspekten ergeben sich folgende Vorteile:F Bei Ultraschallkontrastmitteln der ak
tuellen Generation handelt es sich im Unterschied zu CT und MRKontrastmitteln um rein intravaskuläre Kontrastmittel. Somit werden Vasku
Zusammenfassung · Abstract
Gastroenterologe 2012 · 7:340–346DOI 10.1007/s11377-012-0677-7© Springer-Verlag 2012
A.P. Barreiros · P.R. Galle · C.F. Dietrich · A. Ignee
Neues zur Sonographie in der Gastroenterologie (Teil 1)
ZusammenfassungDer Stellenwert der Sonographie hat inner-halb der Gastroenterologie in den letzten Jahren durch die Etablierung neuer Verfah-ren wie z. B. Kontrastmittelultraschall an Be-deutung zugenommen. In dem Übersichts-artikel werden neue Verfahren und Techni-ken vorgestellt, die in den letzten Jahren ent-wickelt wurden und z. T. Teil schon Einzug in den klinischen Alltag gefunden haben. Der Schwerpunkt liegt hierbei auf der Kontrast-mittelsonographie außerhalb der Leber, der Zeit- Intensitäts-Analyse und verschiedenen elastographischen Verfahren. Anhand von kli-nischen Fallbeispielen wird hierbei die Rele-vanz dieser neuen Verfahren veranschaulicht.
SchlüsselwörterKontrastmittelverstärkter Ultraschall (KMUS) · Zeit-Intensitäts-Analysen · 3D-Ultraschall · Fusionstechniken · Elastographie
Novel aspects of ultrasound in gastroenterology (part 1)
AbstractThe impact of ultrasound on clinical deci-sion making in gastroenterology has been constantly increasing over the past several years due to the establishment of new proce-dures, such as contrast-enhanced ultrasound. In this overview article new procedures and techniques are presented which were devel-oped in recent years and have already been partially introduced into clinical routine. The emphasis of this manuscript is on contrast- enhanced ultrasound outside the liver, time intensity curve analyses and various elasto-graphic procedures. On the basis of clinical case examples the relevance of these new procedures is illustrated.
KeywordsUltrasonography, contrast enhanced · Time intensive curves · 3-D ultrasound · Fusion imaging · Elastography
larisationsanalysen nicht durch Diffusion der Substanzen in extravaskuläre Räume behindert oder verfälscht.
F Die Echtzeitbildgebung mit hoher Bildrate erlaubt die Analyse komple
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Abb. 3 8 KMUS einer echogenen Milzzyste. a B-Bild Darstellung, b 20 s nach Kontrastmittelapplika-tion. (Aus [21], mit freundlicher Genehmigung)
Abb. 4 8 Zeit-Intensitäts-Analyse einer fokalen nodulären Hyperplasie (FNH) mit Darstellung der Mehranreicherung während der arteriellen und der portalvenösen Phase. Zusätzlich wurde hier noch die Intensität der maximalen Helligkeit in der „region of interest“ farblich kodiert. Die Zuordnung erfolgt nach Prozent, blaue Anteile im Tumor entsprechen gering vaskularisierten, rote Anteile gut vaskularisierten Anteilen. Die Kurven unter den Abbildungen stellen dies nochmals graphisch dar
Abb. 5 8 Zeit-Intensitäts-Analyse eines hepatozellulären Karzinoms mit Mehranreicherung (rot) während der arteriellen und auch portalvenösen Phase. Die Abbildungen oberhalb der Kurven zeigen eine Momentaufnahme aus der portalvenösen Pha-se. Die Kurven unter den Abbildungen stellen den Verlauf der Kontrastmittelaufnahme über die Zeit graphisch dar
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xer Parameter über die (meist indirekte) Messung der Vaskularisation oder Perfusion hinaus. Als Beispiele seien hier die Zeit bis zum Erreichen der maximalen Intensität oder verschiedene ZeitGeschwindigkeits Integrale genannt.
F Die effektive Möglichkeit, Gewebesignal und Kontrastmittelsignal fast vollständig zu differenzieren, ist eine besondere Stärke des KMUS.
Seit einiger Zeit stehen Programme zur Verfügung, mit deren Hilfe sich aus einer Videoschleife Helligkeitsanalysen ableiten lassen. Diese stehen dem Untersucher entweder am Ultraschallgerät oder offline am Arbeitsplatz als Software zur Verfügung.
Aktuell sind einige Studien bezüglich der quantitativen Analyse der An und Abflusskinetiken von Ultraschallkontrastmitteln publiziert worden. Hier liegen Untersuchungen zu fokalen und diffusen Lebererkrankungen, Pankreastumoren, fokalen und diffusen Nierenerkrankungen, Mamma und Schilddrüsentumoren, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, zur Arthritis, zur Myokard und Hirnperfusion und vielen anderen Themen vor [23, 24, 25].
Aufgrund des zusätzlichen Zeit und Geräteaufwandes zur Durchführung des quantifizierenden KMUS muss allerdings noch geprüft werden, ob die Methode im Vergleich zum konventionellen Verfahren tatsächlich eine höhere Zuverlässigkeit und Genauigkeit besitzt.
Technik
Die Analyse der ZeitIntensitätsKurven funktioniert durch die Platzierung von „regions of interest“ (ROI), also Flächen innerhalb einer Videosequenz. Neben der Möglichkeit, die Helligkeit in einer ROI über die Zeit aufzutragen, besteht die Option, die Helligkeit z. B. in einer Raumforderung in Abhängigkeit z. B. zu repräsentativem Organparenchym darzustellen (. Abb. 4). Beispielsweise nimmt die Helligkeit in einer Metastase im Vergleich zur Restleber deutlich ab.
Für die Quantifizierung gibt es verschiedene Herangehensweisen:
Abb. 6 8 Quantifizierung der Kontrastmittelkinetik mittels innovativer endosonographischer Kon-trastmitteluntersuchung eines kleinen Insulinoms. Hier zeigt sich im Vergleich zum umgebenden Pan-kreasparenchym deutlich eine Mehranreicherung (blau). Die Kurven unter den Abbildungen stellen dies nochmals graphisch dar
Abb. 7 8 Kleines klarzelliges Nierenzellkarzinom, dessen Kontrastmittelkinetik visuell nur sehr gering von der des umgebenden Nierenparenchyms unterscheidbar ist. Die quantitative Analyse der Kinetik zeigt dennoch einen sichtbaren Unterschied (blaues Areal). Die Kurven unter den Abbildungen stellen dies nochmals graphisch dar
Abb. 8 8 Erzeugung einer aus der Basiskurve resultierenden Kurve (blau) mit entsprechendem zu-grunde liegendem Kalkulationsmodell (gelb und grün)
344 | Der Gastroenterologe 4 · 2012
Neue Techniken
F Die am häufigsten angewandte Methode ist die Analyse von Boluskinetiken.
F Alternativ wird zum Beispiel bei der Vaskularisationsanalyse der Myokardperfusion mit der „ReplenishmentAnalyse“ gearbeitet. Hier wird über eine Spritzenpumpe ein stabiles Kontrastmittelgleichgewicht im Gewebe erzeugt und die ZeitHelligkeits Kurve des Wiederauffüllens nach kompletter Zerstörung der Bläschen im Analysegebiet analysiert.
. Abb. 5, 6 und 7 zeigen typische Beispiele verschiedener Leber, Pankreas und Nierentumoren.
Bislang nicht geklärte Probleme der Methode
Zur Analyse von Lebertumoren ist die Analyse einer möglichst langen Videoschleife erforderlich (Ziel 3 min). Lediglich spezialisierte Geräte verfügen über die Möglichkeit, ausreichend lange Schleifen zu analysieren.
Im Abdomen stellt sich die Schwierigkeit, dass die Atembewegung der Patienten in der Videoschleife bislang technisch nur unzureichend kompensiert wird. Außerdem ist die Vergleichbarkeit verschiedener Softwareversionen nicht gegeben. Es besteht keine Einigung darüber, mit welchem mathematischen Modell sich eine glatte Kurve aus den vielen Einzelinformationen erzeugen lässt. In . Abb. 8 ist ersichtlich, dass aus der blauen inhomogenen Basiskurve dann die gelbe und grüne resultierende Kurve folgt.
Die Analyse der Videoschleifen setzt voraus, dass der Untersucher vom gewohnten Vorgehen der Durchführung einer KMUSUntersuchung abweicht und eine andere Technik erlernen muss. Einige Prinzipien sollen hier aufgelistet werden:F Eine sagittale Ebene sollte gewählt
werden, so dass die Läsion während des Atemzyklus stets im Bild ist.
F Ein Schallfenster muss gesucht werden, in dem die Läsion zwischen Atemmittellage und Inspiration stets darstellbar ist.
F Der Schallkopf muss über mehrere Minuten konzentriert in einer Position gehalten werden.
Die Arbeitsgruppe um Strobel et al. zeigt in einer Analyse [26], dass nur ein geringer Teil der Videoschleifen eine Zeit IntensitätsAnalyse erlaubt.
Eine weitere Problematik besteht in der Frage, welche Parameter zur Analyse herangezogen werden können und welche sich aufgrund eingeschränkter Zuverlässigkeit und Reproduzierbarkeit nicht eignen. Unsere Arbeitsgruppe hat in einer Arbeit an 31 konsekutiven Patienten anhand von Lebererkrankungen die Größe, die Form und die Lokalisation der ROI analysiert anhand verschiedener Parameter analysiert. Es konnte gezeigt werden, dass Parameter, die ein längeres Zeitintervall beschreiben, deutlich unzuverlässiger sind als Parameter, die nur das Kontrastmittelanfluten beschreiben. Auch simple Parameter wie die maximale Intensität in einer Kurve zeigten eine deutliche Variabilität. Analysen können nur zwischen 4 und 7 cm Eindringtiefe zuverlässig durchgeführt werden [27].
Eine der größten Kontroversen liegt in der Frage, welche Daten aus den im Ultraschallgerät erzeugten Impulsen analysiert werden. Tatsächlich sind die Helligkeitskurven aus den DICOMDaten logarithmisch komprimiert, spezielle nichtkomprimierte Daten stehen routinemäßig nicht zu Verfügung.
Prinzipiell muss hinterfragt werden, ob die diagnostische Genauigkeit derartiger Details hierdurch in welcher Form auch immer verändert wird. Bislang konnte dies nicht gezeigt werden.
Resümee
Die ZeitIntensitätsAnalyse in der Kontrastmittelsonographie ist eine faszinierende Technik und bietet vielfältige Ansätze. Derzeit kann allerdings als gesichert gelten, dass die Charakterisierung von Leber, Pankreas und Nierentumoren durch diese Methode nicht wesentlich verbessert wird.
Vielversprechend ist der Ansatz, die Methode zur Therapieevaluation einzusetzen. Voraussetzungen sind hier: F die Vergleichbarkeit verschiedener
Untersucher,F die Vergleichbarkeit verschiedener
Geräte inklusive der Software zur Analyse der Kurven,
F die Einigkeit über die anzuwendenden Techniken (Quelldaten) inklusive der zu untersuchenden Parameter.
Bislang sind diese Rahmenbedingungen nicht erfüllt. Dennoch ist die Anwendung der Technik in klinischen Studien sinnvoll und sollte vor allem multizentrisch erfolgen.
Fazit für die Praxis
F Der kontrastmittelverstärkte Ultraschall ist eine Technik zur besseren Charakterisierung und Detektion unterschiedlicher Befunde im Bereich der Gastroenterologie. Die aktuelle Leitlinie der EFSUMB gibt Hinweise zur Anwendung, Indikationsstellung und Interpretation.
F Die ZeitIntensitätsAnalyse bietet vielfältige neue Möglichkeiten. Aussichtsreich ist der Ansatz, die Methode zur Therapieevaluation einzusetzen.
Korrespondenzadresse
PD Dr. A.P. BarreirosI. Medizinische Klinik und Poliklinik der Universitätsmedizin Mainz, Johannes Gutenberg-Universität MainzLangenbeckstraße 1, 55101 Mainzbarreiro@mail.uni-mainz.de
Interessenkonflikt. Die korrespondierende Autorin gibt für sich und ihre Koautoren an, dass kein Interes-senkonflikt besteht.
Literatur
1. Strobel D, Seitz K, Blank W et al (2008) Contrast-en-hanced ultrasound for the characterization of focal liver lesions–diagnostic accuracy in clinical practi-ce (DEGUM multicenter trial). Ultraschall Med 29: 499–505
2. Claudon M, Cosgrove D, Albrecht T et al (2008) Gui-delines and good clinical practice recommendati-ons for contrast enhanced ultrasound (CEUS) – up-date 2008. Ultraschall Med 29: 28–44
3. Lencioni R, Crocetti L, Della Pina MC, Cioni D (2008) Guidelines for imaging focal lesions in liver cirrho-sis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2: 697–703
4. Piscaglia F, Nolsoe C, Dietrich CF et al (2011) The EFSUMB guidelines and recommendations on the Clinical Practice of Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS): update 2011 on non-hepatic applications. Ultraschall Med 33: 33–59
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5. Dietrich CF, Braden B, Hocke M (2008) Improved characterisation of solitary solid pancreatic tu-mours using contrast enhanced transabdominal ultrasound. J Cancer Res Clin Oncol 134: 635–643
6. Kitano M, Kudo M, Maekawa K et al (2004) Dyna-mic imaging of pancreatic diseases by contrast en-hanced coded phase inversion harmonic ultraso-nography. Gut 53: 854–859
7. D’Onofrio M, Megibow AJ, Faccioli N et al (2007) Comparison of contrast-enhanced sonography and MRI in displaying anatomic features of cys-tic pancreatic masses. AJR Am J Roentgenol 189: 1435–1442
8. Kersting S, Konopke R, Kersting F et al (2009) Quantitative perfusion analysis of transabdominal contrast-enhanced ultrasonography of pancrea-tic masses and carcinomas. Gastroenterology 137: 1903–1911
9. Numata K, Ozawa Y, Kobayashi N et al (2005) Con-trast-enhanced sonography of pancreatic carcino-ma: correlations with pathological findings. J Gas-troenterol 40: 631–640
10. Tawada K, Yamaguchi T, Kobayashi A et al (2009) Changes in tumor vascularity depicted by con-trast-enhanced ultrasonography as a predictor of chemotherapeutic effect in patients with unresec-table pancreatic cancer. Pancreas 38: 30–35
11. Kobayashi A, Yamaguchi T, Ishihara T (2005) Eva-luation of vascular signal in pancreatic ductal car-cinoma using contrast enhanced ultrasonography: effect of systemic chemotherapy. Gut 54: 1047
12. D’Onofrio M, Barbi E, Dietrich CF et al (2010) Pan-creatic multicenter ultrasound study (PAMUS). Eur J Radiol 81: 630–638
13. Robotti D, Cammarota T, Debani P (2004) Activi-ty of Crohn disease: value of color-power-doppler and contrast-enhanced ultrasonography. Abdom Imaging 29: 648–652
14. De PA, Garofalo G, Perna M (2006) Contrast-en-hanced ultrasonography in Crohn’s disease. Radiol Med 111: 539–550
15. Schlottmann K, Kratzer W, Scholmerich J (2005) Doppler ultrasound and intravenous contrast agents in gastrointestinal tract disorders: current role and future implications. Eur J Gastroenterol Hepatol 17: 263–275
16. Girlich C, Schacherer D, Lamby P et al (2010) Inno-vations in contrast enhanced high resolution ultra-sound improve sonographic imaging of the intes-tine. Clin Hemorheol Microcirc 45(2–4): 207–215
17. Kratzer W, Tirpitz C von, Mason R et al (2002) Con-trast-enhanced power Doppler sonography of the intestinal wall in the differentiation of hypervascu-larized and hypovascularized intestinal obstructi-ons in patients with Crohn’s disease. J Ultrasound Med 21: 149–157
18. Wilson SR, Burns PN (2010) Microbubble-enhan-ced US in body imaging: what role? Radiology 257: 24–39
19. Bertolotto M, Quaia E, Zappetti R et al (2009) Diffe-rential diagnosis between splenic nodules and pe-ritoneal metastases with contrast-enhanced ultra-sound based on signal-intensity characteristics du-ring the late phase. Radiol Med 114: 42–51
20. Gorg C, Graef C, Bert T (2006) Contrast-enhanced sonography for differential diagnosis of an inho-mogeneous spleen of unknown cause in patients with pain in the left upper quadrant. J Ultrasound Med 25: 729–734
21. Herbay A von, Barreiros AP, Ignee A et al (2009) Contrast-enhanced ultrasonography with Sono-Vue: differentiation between benign and malig-nant lesions of the spleen. J Ultrasound Med 28: 421–434
22. Yu X, Yu J, Liang P, Liu F (2012) Real-time contrast-enhanced ultrasound in diagnosing of focal spleen lesions. Eur J Radiol 81: 430–436
23. Holscher T, Wilkening W, Draganski B et al (2005) Transcranial ultrasound brain perfusion assess-ment with a contrast agent-specific imaging mo-de: results of a two-center trial. Stroke 36: 2283–2285
24. Gudmundsson P, Shahgaldi K, Winter R et al (2009) Quantitative detection of myocardial ischaemia by stress echocardiography; a comparison with SPECT. Cardiovasc Ultrasound 7: 28
25. Platzgummer H, Schueller G, Grisar J et al (2009) Quantification of synovitis in rheumatoid arthri-tis: do we really need quantitative measurement of contrast-enhanced ultrasound? Eur J Radiol 71: 237–241
26. Goertz RS, Bernatik T, Strobel D et al (2010) Soft-ware-based quantification of contrast-enhanced ultrasound in focal liver lesions – a feasibility stu-dy. Eur J Radiol 75: e22–e26
27. Ignee A, Jedrejczyk M, Schuessler G et al (2010) Quantitative contrast enhanced ultrasound of the liver for time intensity curves-Reliability and potential sources of errors. Eur J Radiol 73: 153–158
Durchbruch bei der Operation großer Lebertumoren
Regensburger Ärzte haben eine neue
Methode zur operativen Resektion großer
oder weiträumig verteilter Lebertumoren
entwickelt. Bei Tumoren in der Leber liegt
die einzige Heilungschance in der Regel
in einer Operation, wobei einzelne kleine
Tumoren meist sicher entfernt werden
können. Eine Entfernung von sehr großen
Wucherungen oder mehreren Tumorkno-
ten stellt sich als kompliziert dar, da hier
das Gewebe der Leber großräumig entfernt
werden muss. Wird das gesamte Tumorge-
webe entfernt, bleibt daher oft nicht genü-
gend funktionsfähiges Lebergewebe übrig
um die Funktionen aufrecht erhalten zu
können. Die neu entwickelte Operations-
technik umgeht dieses Problem indem es
sich die besondere Eigenschaft der Leber
zunutze macht, sich selbstständig zu rege-
nerieren und zu wachsen.
Das Operationsverfahren besteht aus
zwei Schritten. In einer ersten Operation,
wird der erkrankte Teil der Leber von dem
gesunden getrennt, ohne dass Gewebe
aus dem Körper entfernt wird. Die Blutver-
sorgung des befallenen Teils wird teilweise
unterbrochen. Er verbleibt aber noch im
Körper und erfüllt Teilfunktionen der Leber.
Innerhalb von 10 Tagen wächst der gesun-
de Leberteil fast auf das Doppelte seiner
Größe an. Nachdem nun in einer zweiten
Operation das Stück mit dem Tumor ent-
fernt wurde kann der nachgewachsene
Teil der gesunden Leber alle Funktionen
in ausreichendem Umfang übernehmen.
Dieses Verfahren ermöglicht die komplette
Entfernung einiger, bisher als inoperabel
geltender Tumoren und verschafft den
Patienten eine erhöhte Überlebenschance.
In einzelnen Fällen wurde das Verfahren in
verschiedenen Ländern bereits erfolgreich
durchgeführt.
Literatur: Schnitzbauer A et al (2012). Right
Portal Vein Ligation Combined With In Situ
Splitting Induces Rapid Left Lateral Liver
Lobe Hypertrophy Enabling 2-Staged Exten-
ded Right Hepatic Resection in Small-for-Si-
ze Settings. Ann Surg. 255:405–414
Quelle: Universität Regensburg,
www.uni-regensburg.de
Fachnachrichten
346 | Der Gastroenterologe 4 · 2012
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