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La spalla chirurgicaLa spalla chirurgicaspunti per la riabilitazionespunti per la riabilitazione
Leonardo PIANOLeonardo PIANO
Fisioterapista OMTFisioterapista OMT
Rodello, 6 novembre 2014
1. Inquadramento del paziente1. Inquadramento del paziente
2. Come trattare?2. Come trattare?
3. Come misurare?3. Come misurare?
Terapia ManualeTerapia Manuale
Scale di valutazioneScale di valutazione
Pain managementPain management
Elementi rilevanti per la valutazioneElementi rilevanti per la valutazione
Flow chart e programma riabilitativoFlow chart e programma riabilitativo
Esercizio terapeuticoEsercizio terapeutico
OverviewOverview
Davis 2014Davis 2014
VALUTAZIONEVALUTAZIONEOUTCOME - fattori predittiviOUTCOME - fattori predittivi
ROMROM: è possibile prevedere il recupero articolare del paziente?: è possibile prevedere il recupero articolare del paziente?
Il fattore che correla maggiormente con l'outcome postoperatorio è il ROM intraoperatorioROM intraoperatorio (r di Spearman=0.418)
ALTRE VARIABILI ANALIZZATE:- Motivo dell'intervento: infezione o revisione protesica associata a ROM più scadente- Sesso: Uomini vs Donne 150° vs 130° (p<0.001)- Baseline: FF + RE correla con l'outcome postchirurgia (r di Spearman 0.251 – 0.187) - Parametri antropometrici: non correlazione tra AGT e ADT
Schwartz et al 2014 Factors that predict postoperative motion in patients treated with reverse shoulder arthroplasty J Should Elbow Surg
VALUTAZIONEVALUTAZIONEquale paziente?quale paziente?
• L'aderenza alle indicazioni post chirurgiche è correlata con un miglior outcome?
EVIDENZE CONTRASTANTI SÌSÌ ((Cuff and Pupello 2012)
Nessun fattore correla con un miglior outcomeNessun fattore correla con un miglior outcome (Silverio 2014)(Silverio 2014)
• Un disturbo psichiatrico influisce sull'outcome postoperatorio?SÌ (Bot 2014)(Bot 2014)
• Programma fisioterapico intensivo vs programma supervisionato home-based
COMPLICANZECOMPLICANZE
- LESIONE DEL N. ASCELLARE- LESIONE DEL N. ASCELLARErTSA OR 10.9
- RISCHIO INFETTIVO - RISCHIO INFETTIVO GiovaniGiovani OR 4.0Revisioni di protesiRevisioni di protesi OR 5.75
- rTSA vs TSA- rTSA vs TSAPOLMONITE – OR 2.1 IMA - OR 2.0 TVP - OR 2.8 TURBE COGNITIVE – OR 2.6INFEZIONI URINARIE – OR 1.8
- - TVPTVPIncidenza 5.7%Profilassi pretrombotica NON efficace né raccomandata
Range of MotionRange of MotionrTSArTSA
pazienti con rTSA tendono ad avere una flessione di 112° ma con una preponderanza
della mobilità scapolo-toracica rispetto a controlli sani (Kwon 2012)
non weight bearing weight bearing
POST CHIRURGIAPOST CHIRURGIAindicazioniindicazioni
IMMOBILITÀ:IMMOBILITÀ: l'approccio più cauto alla mobilizzazione del paziente chirurgico sembra garantire un outcome sovrapponibile ad un approccio più veloce (Parsons 2010, Cuff 2012)
TEMPISTICHE:TEMPISTICHE: secondo alcuni autori la mobilizzazione della rTSA andrebbe iniziata con una certa latenza rispetto alla protesica convenzionale per facilitare l'osteointegrazione.
MONITORAGGIO e TRATTAMENTO EMATOMA: MONITORAGGIO e TRATTAMENTO EMATOMA: aumento del rischio di instabilità, specialmente nei primi 2 mesi
Cautela nella ROT. ESTERNA quando vi è intervento sul SOTTOSCAPOLARECautela nella ROT. ESTERNA quando vi è intervento sul SOTTOSCAPOLARE
INDISPENSABILEINDISPENSABILE la collaborazione con l'equipe chirurgica per conoscere lo stato di salute delle strutture
WHY MY SHOULDER HURT?WHY MY SHOULDER HURT?Reattività vascolare proliferativaReattività vascolare proliferativa
PROLIFERAZIONE VASCOLARE
Proliferazione: 4 SETTIMANEAumento: 8 SETTIMANEMassimizzazione: 12 SETTIMANE6-12 mesi per regolarsi completamente
““Grumpy cuff” Grumpy cuff” (spalla cattiva-arrabbiata)
Watson 2011
MANAGEMENT?MANAGEMENT?
RISVOLTO CLINICONella spalla traumatica può capitare che il paziente riferisca sintomi dopo circa 4 settimane dal trauma (accidentale/chirurgico)
Nelle prime 12 settimane dall'insulto è opportuno adottare un approccio sufficientemente cauto per non causare un perdurare del processo infiammatorio.
PROTEZIONE (TUTORE)PROTEZIONE (TUTORE)INFORMAZIONEINFORMAZIONE
EDUCAZIONE DEL PAZIENTEEDUCAZIONE DEL PAZIENTE
CRIOTERAPIACRIOTERAPIACORRETTO POSIZIONAMENTOCORRETTO POSIZIONAMENTO
ANALGESIAANALGESIA
MOBILIZZAZIONE IN RANGE CONSENTITIMOBILIZZAZIONE ARTICOLAZIONI ADIACENTI
OBIETTIVIOBIETTIVI
COME?COME?
Flow chart riabilitativaFlow chart riabilitativafase acutafase acuta
2. GESTIONE DEL DOLORE2. GESTIONE DEL DOLORE
3. MANTENIMENTO/INCREMENTO DEL ROM3. MANTENIMENTO/INCREMENTO DEL ROM
1. GUARIGIONE TISSUTALE1. GUARIGIONE TISSUTALE
Flow chart riabilitativaFlow chart riabilitativafase subacutafase subacuta
OBIETTIVIOBIETTIVI
COME?COME?
2. AUMENTARE IL CONTROLLO MOTORIO SULLA CUFFIA2. AUMENTARE IL CONTROLLO MOTORIO SULLA CUFFIA
3. SVILUPPARE POTENZA ED ENDURANCE DI 3. SVILUPPARE POTENZA ED ENDURANCE DI APPROPRIATI GRUPPI MUSCOLARI IN GESTI FUZIONALIAPPROPRIATI GRUPPI MUSCOLARI IN GESTI FUZIONALI
ESERCIZI PAIN FREEESERCIZI PAIN FREE
ESERCIZI A CAA – instabilitàESERCIZI A CAA – instabilitàESERCIZI CCCESERCIZI CCC
ATTIVITA' COMPITO-SPECIFICHE (TASK ORIENTED)
INCREMENTO DEI CARICHI (ELASTICI, PESI)
1. RECUPERARE IL ROM ATTIVO1. RECUPERARE IL ROM ATTIVO
Neer 2008Neer 2008
1
4
3
2
Boudreau 2007 Boudreau 2007 JOSPTJOSPT
TRANSFER
TRANSFER GRAN DORSALECriteri di sceltaCriteri di scelta
• Deltoide intatto
• Sottoscapolare intatto
• Infiltrazione di grasso nel piccolo rotondo < 2/5 scala di Goutallier
• Flessione anteriore <80°
Gerber 1992, M Aoki 1996,Werner CM 2006, Gerber 1992, M Aoki 1996,Werner CM 2006, J.G. Costouros 2007, P.Valenti 2008 J.G. Costouros 2007, P.Valenti 2008
Rottura completa del sottoscapolare + Rottura completa del sottoscapolare + sovraspinato
+/- sottospinato
Infiltrazione adiposa>2/5 scala di Gouttalier
The subscapularis is the most important muscle-tendon unit for both function and stability of the GHJ
TRANSFER GRAN PETTORALETRANSFER GRAN PETTORALECriteri di sceltaCriteri di scelta
Gavriilidis 2009Gavriilidis 2009
TRANSFER E RIABILITAZIONE
Raccomandazioni e protocolli basati su:-Tempi biologici di guarigione tissutale-Pareri di esperti-Prove aneddotiche
Protezione: tutore a 30° ABD + 30° ER
Inizio PROM (FF, ABD fino a 120°, ER 40°) subito dopo l’intervento o dopo 3 settimane.
! ! NO IR, Adduzione, NO IR, Adduzione, EstensioneEstensione
Protezione: tutore a 15° ABD
! NO AAROM, AROM e ! NO AAROM, AROM e rinforzo. rinforzo. NO IR, extension, limit NO IR, extension, limit ER (0°). Limit FF 140°ER (0°). Limit FF 140°
TRANSFERTRANSFER
AROM: Gomito, polso, Rachide cervicale
Latissimus DorsiLatissimus Dorsi Pectoralis Major Pectoralis Major
LD: Boileau 2007LD: Boileau 2007
PM: Lake Cook OrthopedicsPM: Lake Cook Orthopedics
Dopo l’intervento i soggetti recuperano una buona forza in flessione e in abduzione meno in ER (U. Irlenbusch 2008; A. Weening 2010), il paziente va informato di questo prima dell’intervento.
• I miglioramenti di funzione si sono visti fino a 11 mesi post intervento poi i risultati tendono ad assestarsi (U. Irlenbusch 2008)
• Soggetti sottoposti a rTSA + transfer del LD riescono a recuperare un buon ROM in flessione + RE (Boughebri 2013, Puskas 2014)
• ! Elevato tasso di complicanze post chirurgiche
• In letteratura utilizzo della scala di Constant (DA VALIDARE IN ITALIANO)
TRANSFER GRAN DORSALE
85% PROM nelle 12 settimane
14-26 settimane
Recupero completo atteso a 12 mesi
TRANSFERFOLLOW UPFOLLOW UP
PM: Lake Cook OrthopedicsPM: Lake Cook Orthopedics
PAIN MANAGEMENTPAIN MANAGEMENTWhat is PAIN?What is PAIN?
““un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno. È un’esperienza individuale e soggettiva, a cui convergono o descritta in termini di danno. È un’esperienza individuale e soggettiva, a cui convergono componenti puramente sensoriali (nocicezione) relative al trasferimento dello stimolo doloroso componenti puramente sensoriali (nocicezione) relative al trasferimento dello stimolo doloroso dalla periferia alle strutture centrali, e componenti esperenziali e affettive, che modulano in dalla periferia alle strutture centrali, e componenti esperenziali e affettive, che modulano in
maniera importante quanto percepito"maniera importante quanto percepito" (IASP)
DOLORE ≠ NOCICEZIONEDOLORE ≠ NOCICEZIONE
Quali fattori influenzano il sintomo dolore?- GENETICA- LESIONE TISSUTALE- BACKGROUND EMOTIVO- ADEGUATO COPINGADEGUATO COPING
Pain EducationPain Education - Nijs et al.
EXPLAIN PAINEXPLAIN PAINmeccanismi neurofisiologicimeccanismi neurofisiologici
PAIN PAIN MATRIXMATRIX
PerifericiPeriferici- Sensibilizzazione Periferica- Sensibilizzazione Periferica- Iperalgesia primaria- Iperalgesia primaria- Allodinia primaria- Allodinia primaria
CentraliCentrali- Sensibilizzazione centrale- Sensibilizzazione centrale- Iperalgesia secondaria- Iperalgesia secondaria- Allodinia secondaria- Allodinia secondaria
EXPLAIN PAINEXPLAIN PAIN management management
Meccanismi BOTTOM UPMeccanismi BOTTOM UP- Gate control- Gate control
Trattamento manuale ATrattamento manuale A
Attività fisica Attività fisica TENS?TENS?
Supporto psicologico?Supporto psicologico?
Predominanza meccanismi centrali
Predominanza meccanismi periferici/tissutali?
Meccanismi TOP DOWNMeccanismi TOP DOWN- Attenzione- Attenzione- Emozione- Emozione- Psiche- Psiche
Educazione Terapeutica sulla Fisiologia del Dolore
Versione italianaTraduzione a cura di Alessandro Chiarotto e Stefano Fortunato
http://www.paininmotion.be/EN/sem-tools.html
PAIN MANAGEMENTPAIN MANAGEMENTopzioni terapeuticheopzioni terapeutiche
PAIN EDUCATIONTERAPIA MANUALE
TecnicheEsercizio
RISPETTO TISSUTALE
GATE CONTROL
HVLA Toraciche
HVLA Cervicali
MUSICOTERAPIA
FISIOLOGIA ARTICOLARE
LOOSE PACK POSITIONLOOSE PACK POSITION
Il piano di movimento più appropriato per iniziare una mobilizzazione è il PIANO SCAPOLARE
Angolo di retroversione omerale: 30°
FISIOLOGIA ARTICOLAREFISIOLOGIA ARTICOLARESCAPOLASCAPOLA
Ritmo ST/GO = 1:2
Durante l’elevazione del braccio la scapola effettua un movimento di upward rotation(rotazione esterna dell’angolo inferiore)
Durante la RE la scapola effettua un movimento di tilt posterioretilt posteriore
7° di tilt anteriore riducono del 25% la forza in RE (Smith 2006Smith 2006)
Il 50% della forza nella RE è garantito dai muscoli scapolari (Schachler 2010)(Schachler 2010)
TERAPIA MANUALETERAPIA MANUALEmovimenti accessorimovimenti accessori
L’articolazione gleno-omerale è formata da un partner concavo (glena) ed un partner convesso (testa omerale).
PATTERN CONVESSO-CONCAVOPATTERN CONVESSO-CONCAVO
- ROLL + SLIDE: si verifica quando il partner convesso si muove sul partner concavoRotolamento nella stessa direzione del movimento, scivolamento in direzione opposta- SWING + GLIDE: si verifica quando il partner concavo si muove sul partner convessoRotolamento e scivolamento nella stessa direzione del movimento
TERAPIA MANUALETERAPIA MANUALEtecniche indirettetecniche indirette
INTERDIPENDENZA REGIONALEINTERDIPENDENZA REGIONALE
È ragionevole attendersi un'influenza del rachide cervico-toracico sulla mobilità gleno-È ragionevole attendersi un'influenza del rachide cervico-toracico sulla mobilità gleno-omerale?omerale?
È ragionevole attendersi un'influenza dell'articolazione acromion-claveare sulla mobilità È ragionevole attendersi un'influenza dell'articolazione acromion-claveare sulla mobilità gleno-omerale?gleno-omerale?
È ragionevole attendersi un'influenza della neurodinamica sulla mobilità gleno-omerale?È ragionevole attendersi un'influenza della neurodinamica sulla mobilità gleno-omerale?
(Haik 2014)(Haik 2014)
TERAPIA MANUALETERAPIA MANUALEquali tecniche?quali tecniche?
• TRAZIONI?TRAZIONI?
• TRASLAZIONI?TRASLAZIONI?
• NEURODINAMICA? NEURODINAMICA?
• TRATTAMENTO TESSUTI MOLLI?TRATTAMENTO TESSUTI MOLLI?
• TRATTAMENTO RACHIDE CERVICALE? TRATTAMENTO RACHIDE CERVICALE?
• TRATTAMENTO COSTE?TRATTAMENTO COSTE?
• TRATTAMENTO RACHIDE TORACICO?TRATTAMENTO RACHIDE TORACICO?
NON INDICATE IN FASE ACUTA (mobilizzazione impianto)
RISPETTARE L'ANATOMIA
ULNT, sliding, tensioner
MASSAGGIO, STRETCHING, MET, TrP
CTJ
MECCANICA RESPIRATORIA
ESTENSIONE
TERAPIA MANUALETERAPIA MANUALEtecniche direttetecniche dirette
Le tecniche dirette all’articolazione gleno-omerale necessitano di:- Conoscenza dell’anatomia e della fisiologia articolare Conoscenza dell’anatomia e della fisiologia articolare - Informazioni sullo stato di riparazione tissutale Informazioni sullo stato di riparazione tissutale - Varianti anatomiche? (FORMA GLENOIDEA – STABILITA'?)Varianti anatomiche? (FORMA GLENOIDEA – STABILITA'?)
! VISIONARE SEMPRE LE IMMAGINI RADIOLOGICHE
- Per obbligo giuridico- Per l'autonomia riconosciuta (profilo professionale)- Perchè 2 occhi in più possono vedere più dettagli
! COLLABORAZIONE CON EQUIPE ORTOPEDICA
TERAPIATERAPIA MANUALEMANUALEtecniche indirettetecniche indirette
SCAPOLAScapular Assistance TestScapular Assistance Test: si supporta la rotazione esterna della scapola durante
l’elevazione dell’artoScapular Reposition Test:Scapular Reposition Test: si supporta il tilt posteriore della scapola durante
l’elevazione dell’arto (Tate JOSPT 2008)(Tate JOSPT 2008)
CLAVICOLA (Articolazione AC e SC)Test di mobilità della clavicola durante l’elevazione dell’arto (se FF>120°)Test di mobilità della clavicola durante l’elevazione dell’arto (se FF>120°)Mobilizzazione dell'AC e della SC
RACHIDE CERVICALETest di rotazione omolaterale di C7 durante l’elevazione dell’artoMobilizzazione antero-posteriore per sintomi anteriori del distretto collo spallaMobilizzazione postero-anteriore per sintomi posteriori del distretto collo-spalla
(Maitland)(Maitland)
RACHIDE TORACICOMobilizzazione in postero-anteriore su tratto toracico medio-alto (T1-T7)
TERAPIA MANUALETERAPIA MANUALEneurodinamicaneurodinamica
N. MEDIANOSliding longitudinale in direzione distale
ULNT 2AN. MEDIANO
ULNT 2BN. RADIALE
ESERCIZIO TERAPEUTICOESERCIZIO TERAPEUTICO
ESERCIZIO TERAPEUTICOESERCIZIO TERAPEUTICOcaratteristichecaratteristiche
OBIETTIVIOBIETTIVI:
1. Rimediare o prevenire impairments2. Migliorare o ripristinare la funzione fisica3. Prevenire o ridurre i fattori di rischio per la salute4. Ottimizzare lo stato di salute generale o il senso di benessere
MODALITA':MODALITA':• Posizione ( allineamento posturale)• Intensità quanto carico dare• Volume quanto farlo allenare• Velocità• Frequenza• Durata• Ordine degli esercizi• Tipo di esercizio
ESERCIZIO TERAPEUTICOESERCIZIO TERAPEUTICOforza vs enduranceforza vs endurance
Rinforzo1) forza2) endurance
Allenando l'endurance si minimizzano le forze di taglio articolari ed irritazione dei tessuti molli
! ottimale nelle prime fasi di riabilitazione! ottimale nelle prime fasi di riabilitazione (Am Sport College 2009)
chirurgia tempo
modalità
ESERCIZIO TERAPEUTICOESERCIZIO TERAPEUTICO dosaggio dosaggio
Frequency: grossi gruppi muscolari 2-3 volte/settimana
Intensity: 60-70% 1-RM per adulti che iniziano un programma di rinforzo >80% 1-RM per soggetti già allenati 40-50% 1-RM per soggetti anziani e soggetti sedentari <50% 1-RM per migliorare l'endurance 20-50% 1-RM per soggetti anziani per incrementare la potenza
Time: nessuna raccomandazione specifica
Type: esercizi rivolti ai grossi gruppi muscolari esercizi poliarticolari
progressione intraseduta: esercizi poliarticolari --- esercizi monoarticolari
Repetitions: 8-12 per gli adulti, 10-15 per adulti di mezza età o anziani che iniziano il programma, 15-20 per incrementare l'endurance
Sets: 2-4 serie per gli adulti, 1 serie per chi inizia un programma di allenamento
PPattern: recupero di 2-3' 2-3' tra una serie e l'altra
PProgression: incremento di intensità, e/o ripetizioni e/o frequenza
ESERCIZIO TERAPEUTICOESERCIZIO TERAPEUTICO AEROBICO - dosaggio AEROBICO - dosaggio
Frequency: > 5 volte/sett esercizio moderato, >3 volte/sett esercizio intenso
Intensity: 60-70% 1-RM per n
Time:
Type:
VVolume
PPattern
PProgressionrogression
Funzioni & Strutture- ROMROM: goniometro, test clinici (braccio dietro la schiena,...)- DoloreDolore: VAS/NRS
AttivitàAutonomiaAutonomia: FIM, Barthel Index
FunzionalitàFunzionalità: Constant Score, DASH, Quick-DASH
Partecipazione- SaluteSalute generalegenerale: SF12, SF36
Euro-QoL
SCALE DI MISURASCALE DI MISURAICFICF
SCALE DI MISURASCALE DI MISURADOLOREDOLORE
NUMERIC PAIN RATING SCALE (NRS)NUMERIC PAIN RATING SCALE (NRS)
Range: 0-10
0 = NESSUN DOLORE
10 = IL DOLORE PIU' FORTE IMMAGINABILE
MCID: pazienti postchirurgia ortopedica 28.6% (Sloman 2006) (Sloman 2006) pazienti postchirurgia di spalla 2.17 punti (Michener 2011)(Michener 2011)
SCALE DI MISURASCALE DI MISURADASHDASH
Disability of Arm, Shoulder and Hand: Disability of Arm, Shoulder and Hand:
1 MODULO + 2 FACOLTATIVI (LAVORO & SPORT)
PUNTEGGIO = [(SOMMA RISPOSTE/NR. RISPOSTE) – 1] X 25
! Il punteggio per ogni item va assegnato in riferimento all'ultima settimana
MCID: 10
RELIABILITY: ICC=0.928
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