Sarcomes des Tissus Mous Objectifs du pathologiste

Sarcomes des tissus mous :diagnostic anatomo-pathologique place de la biologie moléculaire

facteurs pronostiquesJM Coindre – Bordeaux

Sarcomes des Tissus Mous Objectifs du pathologiste

• Diagnostic de sarcome

• Classification

• Pronostic

• Evaluation du traitement

Compte rendu standardisé

Sarcomes des tissus mousTumeurs rares

• 1% des tumeurs des cancers de l’adulte Environ 1800 nouveaux cas par an en France

• 1% des tumeurs des tissus mous

Si T. profonde ou T. superficielle >5cm

1 tumeur sur 7 est un sarcome

Sarcomes des tissus mousTumeurs variées et difficiles

• Plus de 50 types et sous-types histologiques

• Discordances diagnostiques : 6 à 25%

- savoir remettre en cause le diagnostic

- relecture « facile » si diagnostic de sarcome

- prise en charge multidisciplinaire

Sarcomes des Tissus MousConditions requises pour le pathologiste

• Informations cliniques

• Prélèvement représentatif

• Conditionnement du prélèvement

• Techniques d ’analyse

• Microbiopsie

• Biopsie éxérèse

• Biopsie chirurgicale

Sarcomes des Tissus MousTypes de prélèvement

Tumeurs des Tissus Mous et microbiopsie

• Avantages : - faible morbidité - gain de temps et d'argent

• Inconvénients : - moins de matériel- plus de risque diagnostique

Pathologiste expérimenté et prudent Equipe multidisciplinaire

Tumeurs des Tissus Mous et microbiopsie

Diagnostics possibles

• Tumeurs malignes non conjonctives : lymphome, carcinome, mélanome, …

• Lésions bénignes caractéristiques

• Sarcomes de grade intermédiaire ou haut

Femme de 75 ans

Tumeur avant-bras, 7 cm

Lymphome à grandes cellules

phénotype B

CD20 CD3

mib1

Tumeurs des Tissus Mous et microbiopsie

Prudence si :

• Tumeur adipeuse bien différenciée

• Tumeur myxoïde sans atypie

• Tumeur fusocellulaire sans signe de malignité mais difficile à classer

Homme de 66 ans

T. adipeuse de cuisse, 12 cm

Prélèvement non contributif

Diagnostic de sarcome souvent possible, mais

• typage difficile

• grade souvent impossible

• matériel limité

• Fixateur : formol pas de Bouin standard

• Prélèvement pour biologie moléculaire

état frais pour congélation

RNA later

Sarcomes des Tissus MousConditionnement du prélèvement

• Histologie

• Immunohistochimie

• Biologie moléculaire

Sarcomes des Tissus MousTechniques d ’analyse

Diagnostic de sarcome

Discordances de diagnostic : 6 à 25 %

Eliminer une lésion bénigne Eliminer un lymphome, carcinome, mélanome

Lésions bénignes pseudosarcomateuses

• Une tumeur sur 10 adressée pour avis anapath est une lésion bénigne prise pour un sarcome

• Les plus fréquentes :- fasciite et lésions apparentées- histiocytofibrome bénin cutané

méfiance si petit et superficiel

Homme de 35 ans

nodule sous-cutané, jambe

15 mm

Fasciite nodulaire

Tumeurs malignes non sarcomateuses

• Lymphome, carcinome, mélanome

• Contexte clinique (antécédent et siège)

• Intérêt de l'IHC

CytoK

Carcinome sarcomatoïde

Homme de 55 ans

Tumeur polypoïde de la langue

Classification des sarcomes

• Liposarcomes 20%• Léiomyosarcomes 15 %• Synovialosarcomes 10%• Rhabdomyosarcomes 5 - 10 %• Schwannomes malins 5 - 10 %• Angiosarcomes < 5 %• PNET 2%• Divers 5%• Inclassés –MFH 30%

Classification des sarcomes

Ligne de différenciation - histologie - immunohistochimie

Anomalies moléculaires

Classification des sarcomes

Ligne de différenciation - histologie - immunohistochimie

Anomalies moléculaires

myogénine

Classification des sarcomesIntérêt de l’immunohistochimie

• Rhabdomyosarcomes• GIST• Sarcome à cellules claires• Sarcome épithélioïde• T. desmoplastique à cell.

rondes • Angiosarcomes• Sarc. alvéolaire des PM

• T. rhabdoïde maligne

• Synovialosarcomes• Léiomyosarcomes• Liposarcomes• PNET• Schwannomes malins • Chondrosarcome

Classification des sarcomes

Ligne de différenciation - histologie

- immunohistochimie

Anomalies moléculaires

SYT

EWS

Classification des sarcomesIntérêt de la biologie moléculaire

Sarcomes avec anomalie génomique simple• Translocation spécifique : 25% des sarcomes

une dizaine de types histologiques• Amplification simple : MDM2 et CDK4

liposarcomes différenciées et dédifférenciés• Mutations : KIT et PDGFRA

tumeurs stromales (GIST)

Classification des sarcomesIntérêt de la biologie moléculaire

Sarcomes avec anomalie génomique simple• Translocation spécifique : 25% des sarcomes

une dizaine de types histologiques• Amplification simple : MDM2 et CDK4

liposarcomes différenciées et dédifférenciés• Mutations : KIT et PDGFRA

tumeurs stromales (GIST)

Translocations et sarcomes

• PNET t (11;22) ; t (21;22) ;…• Synovialosarcome t (X;18)• Rhabdomyosarcome alvéolaire t (2;13) et t (1;13)• Liposarcome myxoïde t (12;16) et t (12;22)• Chondrosarcome myxoïde t (9;22) ;…• Sarcome à cell. claires t (12;22)• T. desmoplastique à cell. rondes t (11;22)• Darier-Ferrand t (17;22)• Fibrosarcome infantile t (12;15)• Sarcome alvéolaire des P. M. t (X;17)• Sarcome fibromyxoïde bas grade t (7;16)

Fillette de 18 mois

Tumeur endonasale

myogenine

PAX-3

Classification des sarcomesIntérêt de la biologie moléculaire

Sarcomes avec anomalie génomique simple• Translocation spécifique : 25% des sarcomes

une dizaine de types histologiques• Amplification simple : MDM2 et CDK4

liposarcomes différenciées et dédifférenciés• Mutations : KIT et PDGFRA

tumeurs stromales (GIST)

MDM2

Liposarcomes dédifférenciés

• Aspect de « MFH », fibrosarcome, rhabdomyosarcome pléomorphe,

mésenchymome,…

• Amplification de MDM2 / CDK4

• Potentiel métastatique modéré

• Cibles thérapeutiques potentielles

GIST et mutations de KIT / PDGFRA

• Mutations activatrices• Exons 9, 11, 13 et 17 de KIT et 12, 14 et 18 de

PDGFRA• Intérêt diagnostique pour formes CKIT neg ou

atypique• Intérêt pour la réponse à l ’imatinib

– exon 11 de KIT : bonne réponse– exon 9 de KIT : bonne réponse si dose double– Exon 18 de PDGFRA : pas de réponse

• Intérêt pour prédire résistance secondaire

Sarcomes et biologie moléculaire

• Quand ?– Systématique pour certaines tumeurs : GIST,

synovialosarcomes, sarcomes de l ’enfant avec translocation,…

– Si diagnostic difficile : liposarcomes différencié, dédifférencié, myxoïde, à cellules rondes, Darier et Ferrand

• Matériel utilisable– Congélation / RNA later– Paraffine (formol) possible

• Délai de réponse– Translocations et amplifications : 1 à 2 semaines– Mutations : 1 à 2 mois

Pronostic des sarcomes

• Récidives locales 20 - 30 %• Métastases 30 - 50 %• Décès 50 - 60 %

Sarcomes des Tissus MousFacteurs de récidive locale

• Qualité de l'exérèse chirurgicale Marges d'exérèse

• Evaluation par chirurgien + pathologiste

T

Classification : - R0 : exérèse complète - R1 : résidu histologique - R2 : résidu macroscopique

Evaluation : macro + histo

Sarcomes des Tissus MousFacteurs prédictifs des métastases et

du décès

Grade histologique

Grading de la FNCLCC

(Int J Cancer, 1984)

• Différenciation (1, 2, 3)

• Index mitotique (1, 2, 3)

• Nécrose (0, 1, 2)

Total

• 2 - 3 : Grade 1

• 4 - 5 : Grade 2

• 6 - 7 - 8 : Grade 3

METASTASIS

FREE

SURVIVAL

fb 08-94

YEARS

GRADE 1

GRADE 2

GRADE 3

N = 83

N = 296

N = 315

P = .0002

P < .0001

SOFT TISSUE SARCOMAS (N = 694) - (FRENCH SARCOMA GROUP)

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Grade histologique

Conditions d ’utilisation et limites

• Ne remplace pas le diagnostic histologique

• N ’est pas applicable à tous les sarcomes

• Prélèvement représentatif et de qualité

• Grade et types histologiques

• Ne résume pas toute l ’information pronostique

Grade histologique

Conditions d ’utilisation et limites

• Ne remplace pas le diagnostic histologique

• N ’est pas applicable à tous les sarcomes

• Prélèvement représentatif et de qualité

• Grade et types histologiques

• Ne résume pas toute l ’information pronostique

Grade histologique

Conditions d ’utilisation et limites

• Ne remplace pas le diagnostic histologique

• N ’est pas applicable à tous les sarcomes

• Prélèvement représentatif et de qualité

• Grade et types histologiques

• Ne résume pas toute l ’information pronostique

Grade histologique

Conditions d ’utilisation et limites

• Ne remplace pas le diagnostic histologique

• N ’est pas applicable à tous les sarcomes

• Prélèvement représentatif et de qualité

• Grade et types histologiques

• Ne résume pas toute l ’information pronostique

Survenue de métastases Etude multifactorielle

Principaux Types Histologiques

• MFH (n = 349) Grade• Synovialosarcomes (n = 125) Grade, T3• S. inclassés (n = 140) Grade• S. divers (n = 158) Grade• Liposarcomes (n = 188) Taille, Grade,

sous-type histologique• Léiomyosarcomes (n = 148) T3, Grade, Taille• Schwannomes malins (n = 72) -• Rhabdomyosarcomes (n = 60) -

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

years1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

p = 1.9x10-5

METASTASIS

FREE

SURVIVAL

SOFT TISSUE SARCOMAS : Synovial sarcomas and Grade (n = 125)

grade 3 (n=69)

grade 2 (n=56)

Grade histologique

Conditions d ’utilisation et limites

• Ne remplace pas le diagnostic histologique

• N ’est pas applicable à tous les sarcomes

• Prélèvement représentatif et de qualité

• Grade et types histologiques

• Ne résume pas toute l ’information pronostique

Sarcomes des Tissus MousEtude multifactorielle pour survenue

de métastases

1. Grade p< 10-12

2. Taille tumorale p = 1,1 x 10-5

3. T3 p = 0,0003

4. Profondeur tumeur p = 0,048

Sarcomes des tissus mous

Conclusions

• Progrès importants : Concepts Techniques Procédures

• Pratique spécialisée

• Pratique multidisciplinaire