Semio DigestivoII

Semiologia do Abdome

Dra. Danielle Medeiros Marques

Exame Físico

Semiologia do Abdome

REGRAS GERAIS DO EXAME

• Deve estar despida e ambiente com boa iluminação

• Seguir seqüência de exame físico

• Ter paciência e gastar tempo

Exame físico

Exame físico abdominal

Inspeção

Ausculta

Percussão

Palpação

Sinais de irritação peritoneal

Exame físico geral

EXAME FÍSICOINSPEÇÃO GERAL

• Facies• Modo de andar• Decúbito preferido• Tipo de respiração• Lesões cutâneo-mucosas• Hidratação• Coloração de conjuntivas• Temperatura• FC e PA

EXAME FÍSICOABDOMEINSPEÇÃO

• Forma do abdome• Distensões localizadas• Distensão infra umbilical• Distensão assimétrica• Ondas peristálticas • Cicatriz cirúrgica• Equimose periumbilical• Circulação colateral• Presença de hérnias

Semiologia do Abdome

• Forma normal• Lesões cutâneas• Forma anormal• Abaulamentos :

súbito/progressivo; localizado/global; idade; conteúdo

• Depressões• Ondas Peristálticas

Visíveis• Respiração• Circulação

Colateral• Umbigo

EXAME FÍSICO : INSPEÇÃO

Inspeção• Diástase dos retos (decúbito dorsal, eleva

as pernas estendidas) • Hérnias• Forma e volume do abdome: Normal (atípico), Globoso (ascite, obesidade, pneumoperitônio,

obstrução intestinal, grandes tumores ou hepatoesplenomegalia), ventre de batráquio (ascite), pendular (gravidez), em avental (obesidade),

Escavado (doença consuntiva, emagrecimento)

Inspeção• Cicatriz umbilical (normal é plana ou retraída). • Abaulamentos: normal é simétrico,

abaulamento pode ser causado por hepatomegalia, tumores renais ou de ovário, ou pancreáticos, etc.

• Movimentos: respiratórios, pulsações (aneurisma de aorta provoca pulsação na área correspondente à dilatação), movs peristálticos visíveis.

• Descrição: plano, simétrico, escavado, sem massas ou visceromegalias, sem cicatrizes

1.1. Contorno AbdominalContorno Abdominal Pessoas sadias: abdome plano, Pessoas sadias: abdome plano, umbigo central.umbigo central.Estado nutricional: protuberante Estado nutricional: protuberante ou escafóide.ou escafóide.

Generalizado: ASCITE- algumas causas de ascites: ICC , cirrose hepática, síndrome nefrótica,TB peritonial (umbigo everte)

Outras causas distensão: gasosa (obstrução intestinal) tumor maciço (ovariano), enchimento de ar factício, gravidez, obesidade

Abdome globoso

Massa abdominal localizadaMassa abdominal localizada

abdome superior: pâncreas, fígado, abdome superior: pâncreas, fígado, estômago ou colon transverso.estômago ou colon transverso. abdome inferior: Bexigoma, abdome inferior: Bexigoma, gravidez, massas ovarianas ou de gravidez, massas ovarianas ou de coloncolon gravidez: piriforme gravidez: piriforme em avental em avental

Como diferenciar se a massa ou tumor Como diferenciar se a massa ou tumor é na parede abdominal ou na cavidade é na parede abdominal ou na cavidade abdominal? abdominal?

Peça ao paciente para realizar Peça ao paciente para realizar contrações musculares (se o tumor contrações musculares (se o tumor ficar melhor distinguido: parede, se ficar melhor distinguido: parede, se não: abdominal)não: abdominal)

Retração Abdominal a parede abdominal anterior é de nível mais baixo que o nível do xifóide à sínfise púbica

• Retração generalizada: abdome escafóide (mal-nutrição, marasmo, caquexia, peritonite difusa- rigidez muscular) .

• Retração localizada: bridas pós-cirurgia

2. Movimentos respiratórios2. Movimentos respiratórios

Homens e crianças: respiração Homens e crianças: respiração abdominal.abdominal. Mulheres: respiração torácica. Mulheres: respiração torácica. Peritonite aguda: movimentos Peritonite aguda: movimentos respiratórios são limitados ou respiratórios são limitados ou desaparecem.desaparecem.

3. Veias abdominais3. Veias abdominais

Pessoas normais: geralmente não Pessoas normais: geralmente não visível Obstrução de sitema venoso visível Obstrução de sitema venoso porta ou veia cava: vasos distendidos.porta ou veia cava: vasos distendidos.

Ver sentido do fluxo:Ver sentido do fluxo:Normal: fluxo normal é partindo para longe Normal: fluxo normal é partindo para longe do umbigodo umbigo (veias abdominais superiores: VCS; veias (veias abdominais superiores: VCS; veias abdominais inferiores: VCI) .abdominais inferiores: VCI) .

Circulação tipo porta

cabeça de medusa (caput medusae)

Circulação colateral, tipo cava inferior (ectasias venosas mais e no andar inferior do abdômen e nas suas regiões laterais, sentido ascendente- trombose da veia cava inferior )

Como acertar a direção do Como acertar a direção do fluxo:fluxo:

pega um segmento da veia pega um segmento da veia e esvazia entre os dois e esvazia entre os dois polegares , depois solte um polegares , depois solte um lado para ver a direção do lado para ver a direção do fluxo.fluxo.

4. Peristalse4. Peristalse

pessoas normais: não visível, mas pessoas pessoas normais: não visível, mas pessoas com obstrução pilórica ou intestinal você com obstrução pilórica ou intestinal você pode ver a peristalse pode ver a peristalse Obstrução pilórica: no epigástrio, a peristalse Obstrução pilórica: no epigástrio, a peristalse é do rebordo costal esquerdo para o direito é do rebordo costal esquerdo para o direito Obstrução intestinal: peristalse irregular ao Obstrução intestinal: peristalse irregular ao redor do umbigo.redor do umbigo.

5. Pele5. Pele Erupções cutâneasErupções cutâneasFebre tifóide: roseolas na pele abdominalFebre tifóide: roseolas na pele abdominal

Pigmentação Pigmentação Condições normais: pigmentação abdominal mais Condições normais: pigmentação abdominal mais clara clara Hipofunção adrenocortical crônica: Doença de Hipofunção adrenocortical crônica: Doença de Addison, hiperpigmentação na linha do cinturão. Addison, hiperpigmentação na linha do cinturão. Sinal de Cullen: pigmentação azulada ao redor do Sinal de Cullen: pigmentação azulada ao redor do umbigo umbigo Sinal de Turner: pigmentação azulada nos flancosSinal de Turner: pigmentação azulada nos flancosDenotam hemoperitônio (pancreatite hemorrágica, Denotam hemoperitônio (pancreatite hemorrágica, prenhez rôta)prenhez rôta)

Estrias Estrias Estrias prateadas nos quadrantes inferiores Estrias prateadas nos quadrantes inferiores ou regiões ilíacas: ganho ponderal, gravidez.ou regiões ilíacas: ganho ponderal, gravidez.Estrias purpúricas: quadrantes inferiores, Estrias purpúricas: quadrantes inferiores, coxas superiores ou quadril coxas superiores ou quadril (hipercortisolismo).(hipercortisolismo).

Cicatrizes CicatrizesPerguntar sobre cirurgias (motivo e quando)Perguntar sobre cirurgias (motivo e quando)

Hérnia Hérnia hérnia umbilical em pacientes com ascite , hérnia umbilical em pacientes com ascite , operações abdominaisoperações abdominais

Distribuição de pêlos Distribuição de pêlos Mulheres: púbicos (distribuição triangular), Mulheres: púbicos (distribuição triangular), base para a sínfise. base para a sínfise. Homens: formato de diamante, com pêlos Homens: formato de diamante, com pêlos continuando no abdome.continuando no abdome.Quantidade pode ser modificada por doença Quantidade pode ser modificada por doença hepática crônica e anormalidades hepática crônica e anormalidades endócrinas. endócrinas.

Pulsação epigástrica Pulsação epigástrica - pessoas magras- pessoas magras- Hipertrofia ventricular direita- Hipertrofia ventricular direita-Aneurisma abdominal-Aneurisma abdominal

Obstrução pilóricaObstrução pilóricaRespiração abdominal: desaparecimento em Respiração abdominal: desaparecimento em peritonite agudaperitonite agudaEdema de extremidades: ICCEdema de extremidades: ICCDeformidades de joelhos e articulações Deformidades de joelhos e articulações

OUTROS ACHADOS AO EXAME FÍSICO

PERCUSSÃO

PercussãoPercussãoHá dois métodos de Há dois métodos de percussãopercussão-direta-direta-indireta-indireta

Percussão Indireta pleximeter ---usualmente o dedo médio da mão esquerdaplexor ---usualmente o dedo médio da mão direita

Percussão IndiretaPercussão Indireta

PercussãoPercussão DiretaDireta

EXAME FÍSICO : PERCUSSÃO

Método digito-digital• Som normal : TIMPANISMO• Som de órgão maciço : zona

hepática (lactentes), espaço de Traube ocupado(6a a 10a costelas), vísceras sólidas aumentadas, vísceras ocas repletas de líquido, ascite (macicez de declive), hepatimetria

• Hipertimpanismo : aerofagia com meteorismo

Percussão Direta Percussão Direta

Pode ser realizada com o bater (no Pode ser realizada com o bater (no tórax com a superfície palmar da mão tórax com a superfície palmar da mão direita ou com a extremidade de todos direita ou com a extremidade de todos os dedos juntos -ver fluidos em tórax)os dedos juntos -ver fluidos em tórax)

Percussão do Fígado e baço

• Fígado: limite superior (linha hemiclavicular, 5º EID- som submaciçomaciço), limite inferior (arcos costais). Som timpânico: pneumoperitônio (Sinal de Jobert)

• Baço: espaço de Traube (timpanismo)

EXAME FÍSICOPERCUSSÃO

Macicez: ausência de ar – fígado, baço, útero gravídico. Ascite, tumores e cistos contendo líq. Submacicez: menor qtide de ar ou

superposição de uma víscera maciça sobre uma alça intestinal.

Timpanismo: ar dentro de víscera. Mais nítido na área de projeção do fundo do estômago (Traube).

Hipertimpanismo: qdo aumenta o ar – gastrectasia, meteorismo, obstrução intestinal, pneumoperitônio.

EXAME FÍSICOABDOME

PERCUSSÃO• Pode substituir a palpação• Macicez fixa

• Tumores• Plastões

• Macicez móvel•Presença de líquidos

• Timpanismo•Generalizado – obstrução•Localizado – perfuração, volvo

ASCITE

Pcte de pé e bexiga

vazia

em decúbito lateral dir - esq

Pcte em decúbito

dorsal

< 500 ml d líq.

Melhor mesmo é

ultra-sonog

abd globoso, cicatriz

umb protusa ou

plana

Piparote no baixo

ventre.

macicez móvel

percussão do

piparote

(c) Peq vol:(b) Médio vol:

(a) Grande vol:

Piparote

1)Médico lado direito do paciente

2)Pcte ou auxiliar coloca a mão sobre a linha mediana do abdome exercendo uma ligeira pressão

3)Mão esq do médico repousada no flanco.

4)Golpeia com o indicador (mão direita) a face lateral do hemiabdome dir = piparote

5)Se houver líquido, a mão esquerda capta os choques das ondas líquidas ocasionadas pelos piparotes

Macicez Móvel

timpanismo no hemiabdome

direito e macicez no esquerdo

havendo ascite, encontra-se

timpanismo no flanco esquerdo e macicez no flanco

direito.

Paciente em decúbito lateral

esquerdo

Paciente em decúbito lateral

direito

EXAME FÍSICOABDOME

PERCUSSÃO

Semicírculos de Skoda

• Decúbito dorsal ou em pé ascite coleta-se em flancos e andar inferior do abdômen.

• A percussão, feita desde o andar superior, delimitará uma linha semicircular na transição entre o timpanismo e a macicez ou submacicez das áreas correspondentes às porções mais declives;

• A concavidade da linha semicircular estará voltada para a região epigástrica.

• DD entre ascite e cisto gigante de ovário ( a concavidade da linha semicircular estará voltada para o púbis).

• Tal recurso semiológico foi uma contribuição de Josef Skoda, eminente diagnosticista da Universidadede Viena, no século XIX.

PALPAÇÃO

EXAME FÍSICOABDOME

PALPAÇÃO• Contratura muscular• Defesa muscular• Descompressão dolorosa• Hiperestesia• Visceromegalias• Tumorações

EXAME FÍSICOABDOME

PALPAÇÃO

CONTRATURA MUSCULAR

• É o sinal mais importante• Possui substrato fisiopatológico• É permanente• Significa irritação do peritôneo parietal• Exemplo clássico – úlcera perfurada

EXAME FÍSICOABDOME

PALPAÇÃO

DESCOMPRESSÃO DOLOROSA

• Reação inflamatória localizada• Exemplo clássico - apendicite

EXAME FÍSICOABDOME

PALPAÇÃODEFESA MUSCULAR

• Só aparece quando provocada• Significa irritação do peritôneo visceral• Exemplo clássico – apendicite fase inicial

EXAME FÍSICOABDOME

PALPAÇÃO

HIPERESTESIA

• Presente em hemoperitôneo• Pode ser pesquisada com agulha ou percussão• Mais comum em região infra – umbilical

EXAME FÍSICOABDOME

TOQUE RETAL

• Sensibilidade do peritôneo pélvico• Presença de fezes na ampola• Presença de sangue• Fecaloma• Tumores de reto

EXAME FÍSICOABDOME

EXAME GINECOLÓGICO

• Pelviperitonite• Gravidez• Prenhez tubária• Cistos ovarianos• Sensibilidade pélvica

Semiologia do Abdome

EXAME FÍSICO : PALPAÇÃO

• Superficial : sensibilidade, espessura da parede; tumorações; solução de continuidade, tensão, piparote ou sinal da onda líquida

• Profunda : mão espalmada, aprofundar no tempo expiratório, regiões dolorosas por último e não direcionar para órgãos

EXAME FÍSICOABDOME

PALPAÇÃO

SUPERFICIAL

palpaçãopalpação

Palpação superficialPalpação superficial

Palpação profunda

• A manobra de aprofundar as mãos até alcançar um ponto profundo, a partir do qual será feito o deslizamento, exige estrita observação dos movimentos respiratórios do paciente.

• Durante a inspiração, ocorre aumento da tensão da musculatura abdominal e elevação da pressão intra-abdominal, ambos desfavoráveis à manobra pretendida. Ao contrário, na expiração, há diminuição de ambos, tornando essa fase da respiração a mais propícia para a penetração das mãos e, também, para o deslizamento que será feito em seguida.

Palpação profunda:Palpação profunda: massasmassas Palpação bimanual: Palpação bimanual: fígado, rim, baçofígado, rim, baço Palpação profunda com Palpação profunda com descompressãodescompressão

Palpação bimanual de

fígado e baço

Palpação do Fígado

• Borda: fina ou romba

• Regularidade da superfície

• Sensibilidade

• Consistência: elástica ou normal; firme ou aumentada; diminuída

• Refluxo hepatojugular

Palpação do Fígado

• Borda: Mão direita aberta e espalmada no limite inferior→ movimentos telegrafados ascendentes;

• Borda 2: manobra em garra (médico no ombro)

• Espessura: mão esq na região lombar → , mão dir espalmada no abdome → inspiração profunda

Técnica de Mathieu

Palpação do baço-

• Posicionando-se à esquerda do paciente, a mão direita em garra procura sentir o pólo inferior, esplênico, abaixo ou junto ao rebordo costal, esquerdo. Além de ser efetuado na posição intermediária de Schuster, o método pode ser aplicado com o paciente em decúbito lateral, direito.

Palpação do baço• Palpação do Fígado + posição de Schuster:

decúbito lateral direito, perna direita estendida, coxa esquerda fletida em 90°. Para que o Baço se torne palpável é necessário que alcance o dobro de seu tamanho normal.

BaçoBaço

BaçoBaço

Causas de esplenomegalia

• Esplenomegalia – causas: Hipertensão portal, infecção ou parasitose (mononucleose, hepatite viral, febre tifóide, malária, esquist), hematológica (anemia hemolítica, policitemia Vera, leucemia), neoplásica (linfoma sim-não de Hodgkin), metabólica (reticuloendoteliose), colagenose (artrite reumat, lúpus eritem), cistos, amiloidose. Abaulamento do flanco esquerdo.

Para diferenciar à palpação a

esplenomegalia de um tumor

renal devemos atentar para:

1) Presença de chanfraduras

2) Aumento em aspecto de “vírgula”

3) Cólon (flexura) permanece profundamente ao baço.

ImportânciaImportância

Palpação profunda com descompressão

Sinal de Murphy-

médico à direita→ mão esq na loja hepática → polegar (arco costal com a borda externa do m do m reto abd ou ponto da crista ilíca reto abd ou ponto da crista ilíca ao arco costal passando pelo ao arco costal passando pelo umbigo) umbigo) → inspiração profunda

Ponto de colecistite

Colecistite Aguda Colecistite Aguda

Ponto de McBurney Ponto de McBurney

Sinal de BlumbergSinal de BlumbergSinal de RowsingSinal de Rowsing(palpação profunda e (palpação profunda e ascendente do hemicólon ascendente do hemicólon esquerdo)esquerdo)

Ponto de Ponto de apendiciteapendicite

Apendicite AgudaApendicite Aguda

Descompressão brusca x Sinal de Blumberg

Presença de peritonite provoca dor tanto à compressão quanto à descompressão podendo ser, por vezes, mais desconfortável à descompressão.

• Manobra do rechaço: com a palma da mão comprime com firmeza a parede abdominal e com a face central dos dedos provoca-se impulso rápido na parede. Se percebe-se um choque na mão que provocou o impulso, é tumor sólido flutuando num meio líquido de ascite.

RechaçoRechaço

Nota: Nota: paciente em posição supina, peça ao paciente em posição supina, peça ao paciente pra flexionar as coxas e paciente pra flexionar as coxas e joelhos (diminue tensão muscular) joelhos (diminue tensão muscular) Médico à direita do paciente, mãos Médico à direita do paciente, mãos secas, palpação com face palmar dos secas, palpação com face palmar dos dedos, examinando delicadamente, dedos, examinando delicadamente, desde os planos superficiais a desde os planos superficiais a profundos.profundos.

Semiologia do Abdome

EXAME FÍSICO : PALPAÇÃO

• Técnicas

Fígado : simples, bimanual ou Fleckel e

Mathieu ou em garra

Baço : simples ou bimanual

Rim : lactentes e outras idades

EXAME FÍSICOABDOME

AUSCULTA

• Presença de RHA• Timbre• Intensidade

Semiologia do Abdome

EXAME FÍSICO : AUSCULTA

• Burburinhos : gases e líquido passando

por dobras intestinais

• Peristaltismo da Luta : obstrução• Pós-operatório : retorno dos movimentos

• Massas : aneurismas arteriais

Circulação ColateralCirculação Colateral

“tipo cava” x “tipo porta”

TraubeTraube

Espaço de Traube

Espaço semilunar do sexto ao décimo primeiro espaços intercostais, tendo como limites: gradeado costal, baço, pâncreas, cólon, rim e estômago. Normalmente quando percutido apresenta timpanismo.

T6-T12

RADIOLOGIAPNEUMOPERITÔNEO

EXAMES COMPLEMENTARES

RADIOLOGIAEXAMES COMPLEMENTARES

DISTENSÃO DE ALÇAS

RADIOLOGIAEXAMES COMPLEMENTARES

DISTENSÃO DE ALÇAS

PâncreasPâncreas Propedêutica limitadíssima; Propedêutica limitadíssima;

Sinal de Grey-Turner e Sinal de CullenSinal de Grey-Turner e Sinal de Cullen

Sinais Clínico Sinais Clínico ImportantesImportantes

Sinal de Joubert = Macicez ao percutir área Sinal de Joubert = Macicez ao percutir área hepática - pneumoperitôneohepática - pneumoperitôneo

Sinal Covosier-Terrier – Abaulamento Sinal Covosier-Terrier – Abaulamento de vasicula biliar,palpável e indolor – de vasicula biliar,palpável e indolor – Sugestivo de neoplasia periampularSugestivo de neoplasia periampular

Sinal da irmã Maria José – Sinal da irmã Maria José – Linfonodemaglia palpável periumbilical Linfonodemaglia palpável periumbilical = Sugestivo de neoplasia gástrica = Sugestivo de neoplasia gástrica avançadaavançada

Sinal de Torres-Homem = percussão Sinal de Torres-Homem = percussão dolorosa em área hepática, sem dor à dolorosa em área hepática, sem dor à palpação local = sugestivo de abscesso palpação local = sugestivo de abscesso hepáticohepático