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Plastische Chirurgie
E. BIEMER
43.1 Geschichte 936
937 938 941
942 943 943 944
Fettabsaugung (Liposuktion) 944 Mammaplastik 944
J. R. Siewert, Chirurgie© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2001
Die Plastische Chirurgie befaßt sich mit der Herstellung von Form und Funktion am ganzen menschlichen Körper. Sie ist somit weder regional noch organbezogen begrenztihre Wurzeln liegen, auch wenn sie seit der neuen Weiterbildungsordnung von 1993 ein selbständiges Fach ist, eindeutig in der Chirurgie. Da die ablativeChirurgieberechtigterweise in zunehmendem Maße nicht mehr alleine von den Patienten akzeptiert wird, gewinnt die rekonstruktiv ausgerichtete Plastische Chirurgie immer mehr an Bedeutung. Unter dieser Entwicklung versuchen andere operative FächerTeile und Verfahren aus der Plastischen Chirurgie zu adaptieren. Kooperationen mit fast allen anderen operativen Fächern sind wünschenswert. ln diesem Sinne bietet die Plastische Chirurgie wiederherstellende Verfahren für alle schneidenden Fächer an, so daß eine enge Kooperation erstrebenswert ist. Die Plastische Chirurgie umfaßt die in <!> Tabelle 43.1 dargesteilen Gebiete.
43.1 Geschichte
Die erste Plastische Technik wird in einer indischen Schrift mit dem Titel Susruta samhita vor ca. 2.ooo Jahren beschrieben (Wiederherstellung einer Nase durch einen sog. Schwenklappen aus der Stirn; <.!>Abb. 43.1). Eine andere Technik ist der sog. gestielte Lappen aus dem Oberarm, den Kaspar Tagliacozzi im 16. Jahrhundert zur Nasenrekonstruktion verwendete
Tabelle 43.1. Gebiete der Plastischen Chirurgie
Angeborene Mißbildungen
• Kraniofaziale Dysostosen
• Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten
• Ohr-, Unterkiefer- und Halsmißbildungen
• Rumpf: - Angeborene Veränderungen im Thoraxgebiet, Muskel
aplasien, Mammamißbildungen, Asymmetrie, Aplasie (Poland-Syndrom)
• Urogenitalsystem: - Hypo- und Epispadien, Transsexualismus
• Extremitäten: angeborene Mißbildungen von Hand und Fingern, Gefaß- und Lymphsystem: - Hämangiome, Lymphangiome, primäres Lymphödem
Erworbene Verlinderungen bzw. Mißbildungen durch Trauma oder Thmorbefa/1 bzw. operative Eingriffe
• Verbrennungen und ihre Spätfolgen
• Haut-Weichteildefekte und ihre Spätfolgen
• Verletzungen der Extremitäten, insbesondere der Hand und Finger
• Zustand nach ablativer Thmorchirurgie - Z. B. Mammaresektion nach Weichteilsarkom, Folgen
von Strahlenbehandlung
• Verletzung des peripheren Nervensystems, Plexuschirurgie
Ästhetisch-plastische Eingriffe • Formverändernde Eingriffe bei angeborenen oder meist
durch Alter erworbenen Veränderungen an: -Augenlidern, abstehenden Ohren,
- Nasendeformitäten, Faltenbildung im Gesichtsbereich (Face-lift-Operation),
- Mammae bei Hyper- und Hypoplasien oder Ptosis bzw. Asymmetrien, überschüssigem Fettgewebe (Fettschürze, Hängebauch oder überschüssiges Fettgewebe an den Extremitäten).
936 43 Plastische Chirurgie
( <.!>Abb. 43.2). Diese gestielte Gewebeverlagerung wurde 1870 durch Reverdin und Tirsch durch die freie Hauttransplantation ergänzt. Aus diesen beiden Grundlagen entwickelte sich besonders zu Beginn dieses Jahrhunderts die Plastische Chirurgie. Eine weitere Ergänzung erhielt sie durch die Entwicklung der sog. freien Gewebetransplantation seit 1972, die durch die Entwicklung der Mikrogefäßchirurgie ermöglicht wurde.
Ein wesentlicher Bestandteil plastisch-chirurgischer Verfahren i st eine spezielle operative Technik, die auf möglichst atraumatischer Behandlungdes Gewebes beruht. So wird es z. B. vermieden, Wundränder mit Pinzetten zu quetschen, sondern sie werden mit entsprechenden Wundhäkchen gehalten. Dazu wurden spezielle feine Instrumente sowie Nahtmaterialien entwickelt. Zur Gestaltung möglichst unauffälliger Narben dient neben einer geschickten anatomischen Plazierung die Nahttechnik der mehrschichtigen intrakutanen fortlaufenden Naht, die die strickleiterartige Narbenbildung wie nach der üblichen Einzelknopfnaht vermeidet. Die höchste Vollendung feinsten atraumatischen Operierens erreichte die Plastische C hirurgie durch die Entwicklung der Mikronerven- und Mikrogefäßchirurgie, wobei es möglich wurde, sensibelste Strukturen, wie Faszikelbündel oder Faszikel der Nerven und Gefäße mit einem Durchmesser um 1 mm, funktionstüchtig
Abb. 43.1. Prinzip der"indischen Nasenplastik"
Abb. 43.2. Italienische Methoden der Nasenrekonstruktion nach Tagliacozzi
miteinander zu verbinden. Dies setzt entsprechende Sehhilfen, z. B. das Operationsmikroskop, voraus.
In jüngster Zeit wird auch zunehmend das Endoskop benutzt, um ausgedehntere Narbenbildungen, die bei rekonstruktiven Eingriffen immer störend sind, zu vermindern.
43.2 1 Techniken
Die Techniken, die zur Defektdeckung entwickelt wurden, bilden in ihrer Vielzahl und Kombination je nach Erfordernis die Grundlage des rekonstruktiven Vorgehens.
Zur Defektdeckung benutzen wir zum einen die Transplantation. Es ist dies eine freie Verpflanzung, ohne jegliche Stielbildung eines Gewebes und zum anderen die sog. Lappenplastik, die immer gekennzeichnet ist durch eine Stielbildung, über die die Gefäßversorgung gewährleistet wird. Eine Sonderform bildet die freie Lappenplastik, bei der es sich eigentlich um eine Transplantation handelt, wobei aber unter mikrogefäßchirurgischer Technik eine Gefäßverbindung, also eine "Stielbildung", am Ort des Defektes künstlich hergestellt wird(<!> Kap. 43-4-2).
43.2.1 I Transplantation
Als typisches Transplantat gilt die freie Verlagerung von Vollhaut und Spalthaut.
1870 wurde von Reverdin und Tirsch die freie Hauttransplantation eingeführt. Diese Autoren stellten fest, daß größere und kleinere Hautstücke nach vollständiger Abtrennung auf Granulationsflächen sowie auf frischen Wundflächen wieder zur Einheilung gebracht werden können. Die freie Hauttransplantation erfordert grundsätzlich eine sog. granulationsbildende Unterlage (aussprossende Kapillarknospen) und gelingt nicht auf Unterlagen wie Knochen, Sehnen oder gar
FremdmateriaL Die Einheilung beruht auf einer zunächst per diffusionem kurzfristig sichergestellten Ernährung und einem raschen Anschluß durch die einsprossenden Kapillarknospen.
Definition Transplantation ist die freie Verlagerung von Gewebe ohne gefäßführende Stielbildung. Die Ernährung erfolgt während der ersten Stunden bzw. Tage durch Diffusion. Ein rascher spontaner Gefäßanschluß ist notwendig zur Einheilung. Voraussetzung ist deshalb ein granulationsbildender Untergrund.
Vollhaut
Bei der Vollhauttransplantation wird die gesamte Haut, also Epidermis und Dermis, gehoben. Ihre Anheilung gelingt nur auf einer völlig infektfreien, guten Granulationsfläche. Sie ergibt ästhetisch die günstigsten Resultate und zeigt auch im Vergleich zur Spalthaut eine deutlich geringere Kontraktionsbereitschaft. Ihr Nachteil ist, daß bei der Hebung Sekundärdefekte verbleiben, die entweder durch Verschiebung des Nachbargewebes primär verschlossen oder mit Spalthaut bedeckt werden müssen. Da ihr Spenderareal dadurch begrenzt ist, ist die Anwendung besonderen Indikationen vorbehalten ( <!>Abb. 43.3).
Spalthaut
Als Spalthaut werden dünne Transplantate bezeichnet, bei denen die Epidermis und, je nach unterschiedlicher Dicke, die Dermis miteingeschlossen wird. Die Entnahme geschieht heute meistens mit entsprechend einzustellenden Dermatomen. Durch das Zurücklassen der sog. Hautanhangsgebilde, wie Haarbälge und Talgdrüsen, aus denen durch Aussprossung eine spontane Ab-
43.2 Techniken 937
Reverdin
1/2 Spalthaut
Dermis
3/4 Spalthaut
Vollhaut
Subkutis -
heilung gesichert ist, entstehen durch die Entnahme keine Sekundärdefekte, die einer erneuten Bedeckung bedürfen. Aus diesem Grunde kann der gesamte Körper als Spenderregion herangezogen werden (z. B. bei ausgedehnten Verbrennungen). Die Anforderungen an den Untergrund bei der Einheilung sind deutlich geringer als bei der Vollhaut (<!>Abb. 43.3). Um z. B. bei ausgedehnten Verbrennungen mit kleinen Spenderregionen große Deckungsflächen versorgen zu können, wurde das sog. Maschentransplantat ("meshgraft") entwickelt, bei dem die Spalthaut maschinell etwa im Verhältnis 1 : 3 in ein Maschengitter umgewandelt wird. Durch rasches Aussprossen aus den Maschen kommt es zum Sekundärverschluß der offenen Bezirke.
Bei beiden Hauttypen der Hauttransplantation muß eine sichere Fixierung auf dem Untergrund gewährleistet und eine Unterblutung absolut vermieden werden, da es sonst zur Nekrose der Transplantate kommt. Beide Anforderungen werden am besten durch sog. eingeknüpfte Druckverbände gewährleistet.
Voraussetzung zum Anwachsen eines Hauttransplantates ist eine granulationsbildende Fläche.
,.
Infekt oder Hämatom verhindern das
"Composite graft"
Eine Variation der freien Transplantation ist das sog. "composite graft", bei dem Vollhautanteile mit darunter befindlichen Strukturen, etwa Knorpelanteilen aus der Ohrmuschel, zur kleinen mehrgewebigen Defektdeckung, z. B. an der Nase, verwendet werden. Solche Composite grafts haben daher nur eine begrenzte Indikation.
Durch die Entwicklung der freien Gewebetransplantation mit mikrovaskulärem Anschluß ist es nun auch möglich, komplexere Hautlappen frei zu transplantieren (s. unter "kombinierte Lappenplastiken").
938 43 Plastische Chirurgie
43.2.2 \ lappenplastik
Als Lappen bezeichnet man in der Plastischen Chirurgie einen Gewebeblock aus der gesamten Haut und dem darunterliegenden subkutanen Fettgewebe, evtl. auch mit weiterem Gewebe, wie etwa Knochen oder Muskeln und einem den gesamten Gewebeblock irgendwie versorgenden Gefäßsystem. Durchblutet wird der Lappen über einen Stiel. Verfügt dieser Stiel nur über eine undefinierte kapilläre Ausbreitung, so spricht man vom sog."random patternflap" (<!> Abb. 43.4). Bei Einschluß eines anatomisch genau definierten arteriellen und venösen Gefäßbaumes spricht man vom sog. "axial patternflap" ( <!>Abb. 43·5 a, b ).
Je nach Verlagerungsform des Lappens unterscheidet man lokale bzw. Nah- und Fernlappen.
Bei den Nahlappen handelt es sich um Verlagerung von Gewebe unmittelbar aus der Nachbarschaft entsprechender Defekte. Diese Verlagerung kann geschehen durch Schwenken, Rotieren, Vorschieben und Transponieren. Entsprechend werden die Lappen als Schwenk-, Rotations-, Verschiebe- oder Transpositionslappen bezeichnet ( <!> Abb. 43.6 a, b ). Der entstandene Sekundärdefekt wird meist durch Ausnutzen eines vorhandenen Gewebeüberschusses durch direkte Naht erreicht. Wird zusätzlich noch Nachbargewebe verschoben, so spricht man von einem Verschiebeschwenklappen. Diese haben den Vorteil, aus Haut mit gleicher Struktur und gleichem Kolorit zu bestehen und deshalb ästhetisch die besten Ergebnisse zu liefern.
musculocutane und
perforierende Gefäße
dermasubdermaler Gefäßplexus
Abb. 43.4. Subkutan randomisiert durchbluteter Lappen (,.random pattern flap")
a
b
Abb. 43.5. a Axial durchbluteter Lappen (.,axial pattern flap"). b inguinaler (A. circumflexa ilium superficialis) und hypogastrischer (A. epigastrica) Hautlappen
a
b
Abb. 43.6. a Verschiebeplastik am Unterschenkel (Transpositionslappen). b Dekubitusplastik (Rotationslappen)
A A
c D
D 8
Abb. 43.8. Z-Piastik
Z-Piastik
Dies ist die am häufigsten verwendete Form eines lokalen Transpositionslappens. Man versteht darunter den Austausch (Transposition) von Dreiecklappen zur Unterbrechung von Narbensträngen. Z-Plastiken werden u. a. zur Narbenkorrektur über Gelenken verwendet (Axilla, Ellbogen, Hand und Finger, Gesicht). Sie bewirken neben der Unterbrechung des Narbenzuges eine Verlängerung der Strecke von A nach B auf Kosten der Breite C-D um 20 bis mehr als 6oo/o, abhängig von der Wahl der verwendeten Winkelgrade (45 °, 30° und mehr). Modifikationen dieser Methode sind die SerienZ-Plastik, die W-Plastik u. a. (<!> Abb. 43·7 und <!>43.8).
Durch eine Z-Piastik kommt es zu einer Verlängerung in der Längsachse und zu einer Verkürzung in der Breite.
Fernlappen
Bei den sog. Fernlappen wird weitab vom Defekt ein an einem Stiel gehobener Lappen durch direkte Annäherung an den Defekt gebracht, etwa beim gekreuzten Beinlappen ("cross-leg flap"), der von einer Wade durch vorübergehende Zusammenfixierung beider un-
A
c D
8 Abb. 43.7. Z-Piastik
43.2 Techniken 939
terer Extremitäten auf Defekte an dem anderen Unterschenkel gebracht wird. Beim sog. Wanderlappen wird ein Gewebeblock, etwa aus der Leiste, zunächst zur Einheilung an den Unterarm gebracht, um ihn dann, den Unterarm als Träger nutzend, am Schädel zur Einheilung zu bringen. Diese sog. Fernlappen als stets mehrzeitiges Verfahren mit meist mehrwöchiger Gelenkfixierung sind heute zugunsten der freien Gewebetransplantation mit mikrovaskulärem Anschluß weitestgehend verlassen worden.
Der Stiel der Fernlappen kann immer erst durchtrennt werden, wenn es über spontane Gefäßeinsprossungen an den 3 eingenähten Rändern des Lappens zu ausreichender Ernährung gekommen ist, was meist nach 3 Wochen der Fall ist. Dieser "random pattern flap" hat eine strenge Begrenzung seiner Größe. So kann er nur im Verhältnis von etwa 3 : 1 (Länge zu Breite) sicher verlagert werden. Der sog. "axial pattern flap", der einen eigenen Gefäßstiel besitzt, kann wesentlich länger gestielt werden und braucht als Basis praktisch nur den GefäßstieL Diese "axial pattern flaps" waren die anatomischen Voraussetzungen zur freien Lappenplastik mit mikrovaskulärem Anschluß.
Bei einer Lappenplastik erfolgt die Ernährung über eine Stielbildung. Das Anwachsen ist somit vom Untergrund unabhängig.
Muskellappen
Während sich die genannten Begriffe der Lappenplastik nur auf Kutis und Subkutis beschränken, verfügen wir mit den heutigen sog. Muskellappen über eine weitere gute regionale Defektdeckungsmöglichkeit Sie beruht auf der Erkenntnis, daß oberflächliche Muskeln einen
b
Abb. 43.9. a Umschneiden des Latissimus dorsi, der vom thorakodorsalen Gefäß- und Nervenstiel versorgt wird. Die isoliert erhaltene Hautinsel wird von muskulokutanen Gefäßen ernährt. b Verlagerung des muskulokutanen Latissimuslappens v. a. in die vordere Thoraxgegend zum Wiederaufbau der weiblichen Brust nach Amputation wegen Krebsbefalls
940 43 Plastische Chirurgie
meist genau definierten Gefäßstiel benutzen, an dem ganze Muskeln geschwenkt und zur Defektdeckung herangezogen werden können, z. B. M.-latissimus-dorsiLappen, gestielt an A. und V. thoracodorsalis zur Versorgung des vorderen Thoraxbereiches ( <!>Abb. 43.9 a, b ).
Myokutane Lappen
Das bei den Muskellappen ernährende Gefäß versorgt über perforierende Äste auch die darüberliegende Subkutis und Kutis, so daß auf dem Muskel verschieden gelagerte Hautinseln mitgehoben werden können. Man spricht dann vom sog. myokutanen Lappen.
Kombinierte Lappenplastiken
Wird noch ein weiteres Gewebe, etwa Knochen, miteingeschlossen, spricht man von osteokutanen oder myoosteokutanen Lappen.
Insellappen
Insellappen sind axiale Lappen, bei denen der ernährende Gefäßstiel über eine große Strecke herauspräpariert wird, so daß der eigentliche Lappen nur noch als kleine Insel verlagert wird. Das typische Beispiel ist der Pulpalappen, z. B. vom 4. Finger zur Defektdeckung am Zeigefinger oder Daumen ( <!> Abb. 43.10).
Anerie Vene Nerv
Abb. 43.10. Insellappen
Abb. 43.11. Expander
Hautdehnung durch Expander
In den letzten Jahren wurde eine weitere Technik zur Defektdeckung entwickelt, bei der ein Nahlappen durch künstliche Erzeugung eines Hautüberschusses in der Nachbarschaft ermöglicht wird.
Dies geschieht durch einen subkutanen "Expander", der über einen ebenfalls implantierten Port kontinuierlich aufgefüllt wird ( <!> Abb. 43.11).
Durch die Vergrößerung des "Silikonballons" kommt es zu einer Überdehnung der Haut (ohne echte Zellvermehrung). Dieser Vorgang ist ähnlich der Dehnung der Bauchdecke bei einer Schwangerschaft. Dieser "Überschuß" kann dann in einer 2. Sitzung nach Explantation des Expanders als Nahlappen (Verschiebe-, Transpositions- oder Rotationslappen) in den Defekt eingeschlagen werden.
Indikationen zur Expanderbehandlung sind instabile Narbenplatten und Tätowierungen.
Gegenindikationen sind stark infizierte Defektwunden wegen hoher Infektionsrate durch Kunststoffimplantation und verminderte Durchblutung (und damit Infektabwehr) durch die Expansion.
Eine besondere Indikation für den Expander besteht bei der Mammarekonstruktion. Dabei werden die Haut nach Mastektomie und meist der M. pectoralis durch subpektorale Implantation eines entsprechenden Expanders gedehnt. Der erzeugte Hohlraum wird dann in einer 2. Sitzung durch eine bleibende Silikongelprothese erhalten. Dies ist eine relativ einfache und keine zusätzliche Narben erzeugende Rekonstruktionsmethode.
Bei der Expanderaufdehnung kommt es nur zu einer Dehnung, nicht zu einer echten Zellvermehrung.
43.3 1 Chirurgie der peripheren Nerven
Durch Einführung des Operationsmikroskopes (s. Kap. 43·4 Mikrogefäßchirurgie) wurde es möglich, die peripheren Nervenstämme in einzelne Hüllen und Faszikelbündel bzw. Faszikel aufzulösen ( <!>Abb. 43.12).
Durch dieses Vorgehen wurde die bis dahin gebräuchliche reine Epineuralnaht abgelöst. Bei Durchtrennung eines polyfaszikulären peripheren Nerven, etwa des N. medianus, erfolgen daher heute die Entfernung des Epineurinums auf ca. 1 cm, die Darstellung seiner Faszikelbündel und ihre spannungslose Adaptation mit 10-o-Nylonfäden.
Handelt es sich im Gegensatz dazu um einen sehr distalen Ast, einen sog. oligofaszikulären Nerven, wie etwa einen sensiblen Fingernerven mit 2-3 Faszikeln, erfolgt sogar die Naht einzelner Faszikel.
Eine generelle Auflösung auch polyfaszikulärer Nerven in einzelne Faszikel (beim N. medianus etwa 72-74) ergab klinisch schlechtere Resultate. Zusätzlich trat durch die stärkere Traumatisierung der weitgehenden Aufpräparation, verbunden mit der größeren Menge versenkten Nahtmaterials, eine starke Vernarbung ein, die den Gewinn der feineren Adaptation zunichte machte.
Vergrößerungshilfe und feinere Operationstechnik ergaben vor allen Dingen auch Fortschritte bei der Rekonstruktion von Plexus-brachialis-Schäden. Dies wurde besonders deutlich bei vorliegenden Defekten, die heute durch Nerventransplantation überbrückt werden können. Diese Interposition autologer, meist sensibler Nervenstücke erfolgt ebenfalls auf der Ebene der FaszikelbündeL
Wegen der besseren Ergebnisse besteht bei der Verletzung eines peripheren Nerven heute immer eine Indikation zur sofortigen Naht.
Abwarten oder gar Verschluß der Haut und sekundäre Nervenwiederherstellung sind bei Nervenverletzungen nicht vertretbar.
Epineurium Perineurium Faszikelbündel
Abb. 43.12. Naht eines peripheren Nerven. Nach Resektion des Epineuriums erfolgt die Darstellung einzelner Faszikelbündel (hier 5). Diese Faszikelbündel werden durch Naht des sie umgebenden Perineuriums exakt miteinander spannungslos verbunden
43.3 Chirurgie der peripheren Nerven 941
Die Möglichkeit der direkten Naht wird durch Abwarten verpaßt, ganz abgesehen von langer Rehabilitationsphase, Muskeldegeneration, usw.
Dies gilt analog auch bei der Plexus-brachialis-Versorgung. Auch hier sollte so früh wie möglich exploriert werden, auch wenn kein sicherer Hinweis auf eine Kontinuitätsunterbrechung besteht.
Für die Chirurgie des N. facialis gilt ähnliches. Durch eine primäre, sogar intrakranielle Nerventransplantation, etwa nach Tumorresektion, können bleibende Gesichtslähmungen verhindert werden. Das sog. Cross-face-Transplantat versucht, durch "Anzapfen" des funktionstüchtigen Nervs Axone zu den peripheren Ästen der gelähmten Seite hinüberzuleiten. Diese Verlagerung von Nervenfasern hat zur kombinierten Technik mit freier Muskeltransplantation zum Ziel der Reaktivierung bei veralteten Fällen geführt. Dies ist ein gutes Beispiel für die Kombination der mikrochirurgischen Nervenchirurgie mit den Möglichkeiten der Gewebetransplantation mit mikrogefäßchirurgischem Anschluß.
Bei der Naht peripherer Nerven werden unter Eröffnung des Epineuriums Faszikelbündel dargestellt und diese einzeln miteinander durch Fassen des Endoneuriums miteinander koaptiert.
Abb. 43.13. Mikrochirurgische Gefäßnaht End-zu-End
942 43 Plastische Chirurgie
43.4 1 Mikrogefäßchirurgie
Unter dem generellen Begriff Mikrochirurgie werden Verfahren zusammengefaßt, die nicht mehr mit dem "unbewaffneten Auge" durchgeführt werden können, sondern nur noch mit Hilfe einer Lupe oder des Operationsmikroskopes.
Nach der Einführung des Operationsmikroskopes 1921 durch Nylen in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde haben sich mikrochirurgische Verfahren u. a. in der Ophthalmologie sowie in der Chirurgie peripherer Nerven durchgesetzt.
Die größte Wirkung auf fast alle chirurgischen Disziplinen hatte jedoch die Entwicklung der Mikrogefäßchirurgie Anfang der 6o er Jahre. Entsprechend feines Instrumentarium und Nahtmaterialien machten es möglich, Gefäße unter 2 mm Durchmesser sicher zu anastomosieren ( <!>Abb. 43.13).
In der Plastischen und Wiederherstellungschirurgie findet die Mikrochirurgie heute Anwendung in folgenden Bereichen: .,.. Chirurgie peripherer Nerven .,.. Replantationschirurgie .,.. Chirurgie der Lymphgefäße
43.4.1 Replantationschirurgie
Aus praktischen und medizinischen Gründen unterscheiden wir heute die Großreplantation (Abtrennung zentral des Hand- bzw. Sprunggelenkes) und die Kleinreplantation (distal dieser Linien). Zu letzterer zählt auch die Abtrennung anderer peripherer Teile, wie Na-
sen, Ohrmuscheln, Skalpierung, Penis, Gesichtsteile, usw. Wichtig für die Replantation sind .., sachgemäße Konservierung und .., Verkürzung der Anoxiezeit.
Als sachgemäße Konservierung gelten heute die Vermeidung jeglichen weiteren Gefäßschadens, etwa durch eine Desinfektionslösung oder andere Flüssigkeiten sowie die Verminderung des Stoffwechselumsatzes im Amputat durch Kühlung auf ca. 4 °C.
Erreicht wird dies durch Einpacken des Amputats in einen Plastikbeutel, der wiederum in einen zweiten Plastikbeutel gesteckt wird, welcher mit einem Gemisch aus Wasser und Eiswürfeln gefüllt ist (sog. trockene Kühlung). Solange Eiswürfel im Wasser schwimmen, entsteht die gewünschte Temperatur von ca.4 oc.
Obwohl Finger auch noch nach 28 h erfolgreich angenäht wurden, zeigt doch eine Nachuntersuchung bei uns, daß trotz Kühlung eine Anoxiezeit von über 12 h die Einheilungsrate von durchschnittlich 8o% auf fast so% senkt.
Die Replantationsfähigkeit von sogenannten Großamputationen (Abschnitte mit größerer Muskelmassel ist stark begrenzt. ZurVermeidung irreversibler Schäden, besonders der Muskulatur, müssen sie innerhalb von 6 Stunden am Gefäßsystem wieder angeschlossen sein.
43.4.21 Freie Gewebetransplantation
Sogenannte freie Lappen
Durch die Entwicklung der Mikrogefäßchirurgie Anfang der 6o er Jahre wurde erstmals 1974 ein "axial pattern flap", der Leistenlappen, gestielt an der A. und V. circumflexa ilium superficialis, völlig losgelöst und zur Defektdeckung an entsprechende Gefäße am Unterschenkel angeschlossen. Dies revolutionierte die Technik der oben erwähnten Lappenplastik und verdrängte die unsicheren und in ihrer Größe sehr beschränkten "random pattern flaps" fast völlig.
Durch weitere anatomische Studien wurde es möglich, neben reinen "axial pattern flaps" auch ganze Blöcke verschiedenster Gewebe zu kombinieren und entsprechend der Defekte zu verlagern. Voraussetzung ist immer eine zentrale Arterie und Vene, die den gesamten Gewebeverbund ernährt. Als besonderes Beispiel gilt hier die Zehentransplantation zum Daumenersatz. Beispiele sind freie Muskeltransplantationen und Dünndarmtransplantationen zum Ersatz des oberen Ösophagus oder des Pharynx, freie Fibulatransplantation zum Ersatz langer Röhrenknochen etc. Als
freie Transplantate wurden auch bald die zunächst gestielt entwickelten Muskellappen oder Muskelhautlappen herangezogen. Diese haben heute herausragende Bedeutung insbesondere bei der Extremitätenrekonstruktion. Der Vorteil dieser freien Lappentransplantate mit mikrovaskulärem Anschluß besteht in folgenden Punkten: .., Unabhängigkeit der Durchblutung am Rand des De
fektes, .., einzeitiges Vorgehen ohne zusätzliche Gelenk- oder
Extremitätenftxierung, ... Verbesserung der regionären Durchblutung durch
einen eigenen Gefäßbaum.
Dadurch kann z. B. auch eine höhere Antibiotikakonzentration bei vorliegendem Infekt erreicht werden.
Bei entsprechender Auswahl der Hautareale und damit Einschluß eines sensiblen Nervs kann neben der reinen Defektdeckung auch Resensibilität erzielt werden. Dies ist z. B. bei Fingerkuppenrekonstruktion oder Wiederherstellung der Fußsohle bedeutend, aber auch verschiedene andere Einzelgewebe oder Organteile können so transplantiert werden.
43.4.31 Mikrolymphatische Chirurgie
Durch die weitere Verfeinerung mikrochirurgischer Techniken wurde es möglich, feine Lymphkollektoren zu anastomosieren bzw. mit kleinen Venen als sogenannte lymphovenöse Anastomosen zu verbinden.
Eine Indikation ist das sekundäre Lymphödem. Zugrunde liegt die Überlegung, den erhöhten lymphatischen Druck durch künstliche lymphovenöse Verbindungen über das venöse System abzubauen. Von der einfachen End-zu-End- bis zur Einstülpanastomose werden verschiedenste Techniken angegeben. Durchgeführt werden solche Eingriffe- etwa bei dem häufigen Lymphödem des Armes nach Radiatio der Axilla wegen Mammakarzinom - in sog. Etagen, d. h. daß zunächst in Handgelenkshöhe, Unterarmmitte, Ellenbeuge und Oberarm jeweils 3-5 lymphovenöse Anastomosen geschaffen werden.
Ein anderer Weg zur Umgehung lokaler Blockaden von Lymphabflüssen wird durch Transplantation von Lymphbahnen oder Interposition von kleinen Venen versucht.
Alle diese Verfahren haben bei primärem Lymphödem keine Erfolgschance, da es sich hier um eine Hypo- bzw. Aplasie des Lymphsystems handelt und daher keine anastomosierbaren Lymphkollektoren dargestellt werden können.
Die Ergebnisse lymphovenöser Anastomosen sind teilweise überzeugend. Selbst wenn keine meßbare Umfangsverminderung nachzuweisen ist, wird doch in 8o% der Fälle subjektive Besserung des Spannungsgefühles und des Schweregefühles der Extremität angegeben.
43.4 Mikrogefäßchirurgie 943
lymphovenöse Anastomosen können prinzipiell nur so lange funktionieren, wie der lymphatische Druck im lymphödem größer als der venöse Druck ist.
43.5 I Spezielle Rekonstruktionen
In speziellen Rekonstruktionen, die sich aus den Gegebenheiten des Defektes ergeben, werden die bisher
oben erwähnten Techniken der Transplantation und
der Lappenplastik oder der freien Gewebetransplanta
tion miteinander kombiniert und entsprechend der
Notwendigkeit variiert. Gerade durch die Mikrogefäß
chirurgie konnten durch Kombination mehrerer Gewebe zu einem Transplantat mit Gefäßstiel komplexe Verluste aufgrund einer Operation ersetzt werden.
Fallbeispiel
Ein 38 jähriger Mann war mit der rechten Hand in ein Walzenwerk gekommen. Alle 4 Langfinger waren total zerquetscht, das gesamte Weichgewebe an der Rückseite der Mittelhand war abgezogen und zerstört.
Operative Erstversorgung: Zunächst erfolgte ein ausgedehntes Debridement alles zerstörten Gewebes, danach die Deckung des Weichtei ldefektesam Handrücken durch einen gestielten Leistenlappen. Der Stiel wurde nach 3 Wochen durchtrennt und damit der Rest des Weichteildefektes auf der Volarseite verschlossen.
Spätere Rekonstruktion: 3 Monate später wurde die Zweitzehe vom linken Fuß entnommen und auf den Kopf des 3. Metakarpale transplantiert. Hierdurch konnte mit dem noch unverletzten vorhandenen Daumen eine gute sensible Greifzange aufgebaut werden, mit der der junge Mann wieder in das Berufsleben integriert werden konnte.
43.6 1 Ästhetisch-plastische Chirurgie
Diese umfaßt am häufigsten die in <!>Tabelle 43.1 auf
geführten Bereiche. Insgesamt steigt in den letzten
Jahren weltweit und auch in Deutschland die Nachfra
ge nach solchen ästhetisch-plastisch-chirurgischen Eingriffen. Dieser Trend wird einerseits begünstigt durch die Medien, wo jugendliches anspruchsvolles Aussehen gleichgesetzt wird mit Erfolg und Können. Andererseits wird es unterstützt durch die Entwick
lung neuer Techniken wie etwa der Fettabsaugung (Li
posuktion) ausgedehnten Hautspannungsoperationen am ganzen Körper (body contouring). Modernere, bessere Techniken stehen heutzutage auch bei Alters
erscheinungen im Gesicht zur Verfügung wie: endo
skopische Techniken beim Stirnlift, mehrschichtige
944 43 Plastische Chirurgie
Tabelle 43.2. Gebiete der Plastisch-ästhetischen Chirurgie
Kopf " Augenlidkorrekturen
" Korrektur abstehender Ohren
" Korrektur von asendeformitäten
" Face-neck-Lifting
Rumpf " Mammakorrekturen
- (Wiederaufbauplastik nach Ablatio)
" Dermolipektomien
-(nach diätetischer Gewichtsreduktioo)
Extremitäten
" Dermolipektomien
- (an Gesäß, Oberschenkeln, Armen)
Gesichtsspannung (composite face Iift), Oberflächen
behandlung durch C0-2 Laser zur Hautglättung (resurfacing).
43.6.1 I Fettabsaugung (liposuktion)
Diese Technik wurde vor ca. 25 Jahren entwickelt und
besteht darin, mit Kanülen und einer angeschlossenen
Hochvakuumpumpe lokalisiertes Fettgewebe zu ent
fernen. Über Absaugungen von in der Zwischenzeit bis
zu 25 I Fettgewebe wurde berichtet. Generell sollte diese Technik, die heute mit 2- 3 mm dünnen Kanülen
durchgeführt wird, nur zur Beseitigung lokalisierter
Fettdepots eingesetzt werden, wie etwa pertrochantär, abdominell, in der Hüftregion, Knieinnenseite, submental, usw. Absaugungen bis zu 8oo-1ooo ccm kön
nen ambulant in Lokalbetäubung durchgeführt werden, darüberhinaus empfiehlt sich eine stationäre Kontrolle.
43.6.2 1 Mammaplastik
Brustverkleinerung
Die zu stark ausgebildete oder ptotische weibliche Brust
ist eine der häufigsten und berechtigsten Indikationen der ästhetisch-plastischen Chirurgie ( <!>Abb. 43.14).
Das Prinzip moderner Mammaplastik besteht darin, die Areola oberflächlich zu umschneiden, um ihre
vaskuläre und nervale Versorgung zu sichern. Dazu wird außerdem periareolär eine "Deepithelialisierung" (Entfernung der Epidermis und des Stratum papillare
der Dermis) durchgeführt. Dadurch bleiben subdermale Strukturen, Gefäße und Nerven intakt, so daß
auch nach ausgedehnter Drüsen- und Hautresektion die Ernährung der Mamillen gewährleistet bleibt. Dies
a b d e Abb. 43.14. Mammaplastik. a Vorzeichnen entsprechend der Resektionsmenge und des neuen Mamillensitzes. b Entepithelialisierung der Brücke zwischen AB und CD. c Der kreisförmige Ausschnitt CD wird ausgeschnitten und dient zur Aufnahme des Mamillenkomplexes. Die.,entepithelialisierte Brücke" wird ca. 3- 4 cm dick unterschnitten. Sie sichert die Durchblutung und die Sensibilität der Mamille. d Unter der Brücke wird entsprechend der Verkleinerung bei Notwendigkeit ein keilförmiger Gewebeblock entfernt. Die Mamille wird in die neue Position eingenäht und die beiden Hautränder AC und BD miteinander vernähte Erreichtes Ergebnis
ist der Grund dafür, daß die heutigen Mammaplastiken in der Regel gute ästhetische und funktionelle Resultate ergeben (Erhaltung der Stillfähigkeit bei jüngeren Frauen).
Brustvergrößerung (Augmentation)
Eine Brustvergrößerung geschieht unter Einsetzen eines sog. Brustimplantates entweder zwischen Brustdrüse und Muskulus pectoralis major (epipectoral) oder bei sehr wenig subkutanem Gewebe unter dem Muskulus pectoralis major (subpektoral). Als Implantationsmaterialien dienen Silikonhöhlen, die entweder mit Silikongel, Hydrogel oder Kochsalz gefüllt sind. Wichtigste Komplikation ist die sog. "Kapselfibrose", die sich in Verfestigung, Verformung und Schmerzen der Brust äußert. Sie beruht auf einer Schrumpfung der Kapselstruktur, die der Organismus um jeden implantierten Fremdkörper bildet. Diese tritt nach Literaturangaben in sehr unterschiedlichen Größen zwischen 5 und 15 % der Fälle auf. Die Ursache ist bisher unklar und kann nicht beeinflußt werden. Als Therapie ist dann eine operative Inzision der Kapsel an der Basis und radiär angezeigt.
Der Zugang zur Augmentation an der Brust kann einmal erfolgen in der Brustumschlagsfalte durch den Warzenhof oder durch eine Inzision in der Achselhöhle. Letzterer Zugang vermeidet eine Narbe an der Brust und wird heute meist endoskopisch durchgeführt.
ln der Ästhetischen Chirurgie (auch als wSchönheitschirurgieN bezeichnet) ist eine umfassende Aufklärung unter Einbeziehung aller Komplikationsmöglichkeiten besonders wichtig.
Zusammenfassung Die Plastische Chirurgie ist seit 1993 ein eigenes Fachgebiet, befaßt sich mit der Herstellung von Form und Funktion am ganzen Körper. Hierfür wurden spezielle subtile Operationstechniken entwickelt. Eine der wichtigsten Aufgaben ist die Defektdeckung im weitesten Sinne. Durch mikrochirurgische Verfahren wurde hier eine wesentliche Erweiterung erreicht. Zur Verfügung stehen hierfür neben Hauttransplantaten die vielen regionären und Fernlappenplastiken bis zu den freien mikrochirurgischen Gewebetransplantationen. Besondere Teilgebiete sind die Handchirurgie, die periphere Nervenchirurgie, die Verbrennungsbehandlung sowie die ästhetische Chirurgie.
Literatur
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Strauch B, Vasconez LO, Hall-Findlay EJ (1990) Grabb's encyclopedia of flaps, vols 1-3. Little Brown, Boston
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1. Was ist der Unterschied zwischen Hauttransplantation und Hautlappenplastik? 2. Anwendungsgebiet der Spalthautplastik? 3. Anwendungsgebiet der Vollhautplastik? 4. Welches sind die Vorteile axial durchbluteter Hautlappen? 5. Welches sind die Nachteile randomisiert durchbluteter Hautlappen? 6. Welches sind die Vorteile mikrovaskulärer Hautlappen gegenüber konventionellen Fernlappen (z. B. Rundstiellappen)? 7. Was ist eine muskulokutane Lappenplastik? 8. Warum sind moderne Methoden der Mammaplastik hinsichtlich Mamillennekrosen als sicher zu bewerten? 9. Nennen Sie das Hauptindikationsgebiet der Expanderimplantation!
10. Welches ist die besondere Komplikation bei einer Brustaugmentation?
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