YOĞUN BAKIMDA PULMONER REHABİLİTASYON

YOĞUN BAKIMDA PULMONER YOĞUN BAKIMDA PULMONER REHABİLİTASYONREHABİLİTASYON

Prof. Dr. Sema SavcıH.Ü. Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon

Bölümü

Yoğun bakıma kimler kabul Yoğun bakıma kimler kabul edilir?edilir?

Major cerrahiAğır derecede

kafa travmasıSolunum

yetmezliği

Koma,Hemodinamik

yetmezlik,Ağır derecede sıvı

dengesizliği,Çoklu organ

yetmezliği.

Pulmonary Rehabilitation in ICU: the Team

KoordinatorRespiratuar terapistFizyoterapistHemşireKonuşma terapistiPsikologDiyetisyenAile

Pulmoner rehabilitasyon ekibi

TEAM MEMBERS in Respiratory Rehabilitation

0102030405060708090

100

Physioth RT N MD

USAEurope

Yoğun bakımda Yoğun bakımda fizyoterapistin rolü nedir?fizyoterapistin rolü nedir?

Kardiyopulmoner ve nörolojik fonksiyonları en iyi düzeye getirmektir.

FİZYOTERAPİ=FONKSİYON

Türkiye fizyoterapistleriTürkiye fizyoterapistleri

%56’sı lisans (n=31),%44’ü Ylisans (n=24),%70.9’u (n=39) üni hast, %92.7’si(n=51) cerrahi, % 74.5’i(n=41) dahili

bilimler, %38.3’si pediatrik YBÜ

Savcı, Yoğun Bakım Dergisi

2005

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Atel-AE Postop ASY Travma Kardiak

Fizyoterapiye alınma nedeni (%)

88

90

92

94

96

98

100

102

SE-SK ZET-Huff PD-MT Mob-AEH-PEH

Uygulanan tedaviler (%)

Yoğun bakımda Yoğun bakımda değerlendirmedeğerlendirmeSOAP parametrelerini içermez.

Fizyolojik bozukluk Fonksiyonel düzey kayıpları

Klinik karar verme IKlinik karar verme I

Önceki fonksiyonel düzeyi,

Mental durum (Bilinç kapalı /Sedasyon),

Kardiyak durum (KH, KB, ritmi, EF, by-pass, stent, ilaçlar),

Klinik karar verme IIKlinik karar verme II

Pulmoner durum (Ventilatör ayarları, FiO2, AKG, X-Ray, ayırma prosedürü),

Nörolojik durum (SVO, kafa travması, SCI),

Kas- iskelet sistemi (NEH limitasyonu, gövde, bacak kontrolu, kas kuvvet ve enduransı),

Klinik karar verme IIIKlinik karar verme III

Renal durum (akut böbrek hasarı, dializ),

Çoklu organ yetmezliği (prognoz, hemodinamik stabilite, sepsis, ensefalopati, nöropati, gangren, kontraktürler).

Klinik karar verme IVKlinik karar verme IV

Güvenlik ölçümleri :◦ ET Tüp/trakeostomi,◦ IV hatlar, Beslenme

tüpleri,◦ Telemetre, KB,◦ Pulse oksimetre, ◦ Yürüme becerisi (TS),

◦ Portabl O2 desteği.

Klinik karar verme VKlinik karar verme V

MV’nun ayarları Ventilasyon moduOksijen (FiO2)PEEPSolunum frekansı, Tidal Volüm Ventilatör alarmı

Unutulmaması Unutulmaması gerekengereken

Fizyoterapiye başlamadan önce, sırasında ve sonrasında ◦Hemodinamik yanıtlar (KH, SF, SaO2,

KB)◦ICP- CPP ??◦Hiperoksijenasyon ◦Sedatize edilme

Unutulmaması Unutulmaması gerekengereken

Fizyoterapi programı aletleri değil aletleri değil hastanın hastanın durumu ve durumu ve hedeflerihedefleri göz önüne alınarak planlanmalıdır.

Altta yatan patofizyoloji ile

ilgili bilgi

Klinik deneyimTedavi uygulamalarının fizyolojik ve bilimsel kanıtları

KONDÜSYON AZLIĞI

MOBİLİZASYON DÜZEYİ VE KENDİNE BAKIMIN AZALMASI

KAS ZAYIFLIĞI

MİYOPATİLER VE NÖROPATİLER

MV’DAN AYIRMADA BAŞARISIZLIK

YAŞAM KALİTESİ

YBÜ VE HASTANEDE KALMA SÜRESİNDE UZAMA

Fizyoterapi uygulamalarının Fizyoterapi uygulamalarının amaçlarıamaçları

Önlem ve tedavi:◦Kardiyorespiratuar uygunluğun

azalması◦Kas atrofisi◦Eklem konraktürleri◦Günlük yaşam aktiviteleri◦Yaşam kalitesi

Solunum fizyoterapi Solunum fizyoterapi yöntemleriyöntemleri

Pozisyonlama, mobilizasyon

Kinetik terapiGöğüs fizyoterapi

yöntemleri Manual

hiperinflasyon Ventilatuar

hiperinflasyon

Solunum fizyoterapi Solunum fizyoterapi yöntemleriyöntemleri

Egzersiz eğitimi

Elektrik stimulasyonu

Noninvaziv MV MV’dan ayırma

PozisyonlamaPozisyonlama

Akut Solunum Yetmezliği PaO2 ↑- yüzükoyun pozisyon

Jolliet, Crit care med 26;1998.Gattinoni, N Engl J Med

345;2001.

Unilateral akciğer hastalığı PaO2 ↑-sağlam taraf altta

Gillepsie, Chest 91; 1987.

Gastroözafageal reflu !Beyin cerrahisi !

0

5

10

15

20

25

Ventilasyon

SırtüstüDik durma

400

500

600

700

800

900

1000

Tidal Volüm

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Solunum frekansı

**

**

**

Solunum fizyoterapi Solunum fizyoterapi yöntemleriyöntemleri

Postüral Drenaj,Santral ve

periferal havayollarından sekresyon atılımı↑, FRC↑

Sutton, Resp Med 5; 1985.

Göğüs duvarı perküsyonu, vibrasyon, shaking, Wanner,

ARRD 130; 1984.

Yardımcı aletler

Mechanik In-ExsufflatorHava yoluna pozitif basınçdan negatif

basınç uygulamasını içerir. Bronş duvarından sekresyonu

koparmak için yüksek ekspiratuar akış hızı ve öksürmeyi sağlar

Öksürük makinesi olarak adlandırılır

Solunum fizyoterapi Solunum fizyoterapi yöntemleriyöntemleri

Aspirasyon, santral havayolundan sekresyon atılımı↑, öksürmeyi stimüle eder

Öksürme, Ciesla, Phys Ther 1996.

Solunum fizyoterapi Solunum fizyoterapi yöntemleriyöntemleri

Manual hiperinflasyon (MHI) atelektaziyi önler,

kollabe alveolleri genişletir oksijenasyonu ↑

akciğer kompliansını ↑. MV’na bağlı hastalarda belirgin

atelektazi ve sekresyonların atılımı

Solunum fizyoterapi Solunum fizyoterapi yöntemleriyöntemleri

Solunum egzersizleri MV’nun assist-kontrol modunda yapılması

gerekli değildir. Ayrılma döneminde uygulanmalı. Farklı akciğer volümlerinde yapılması

bronş ağacında hava akışının yayılımını sağlar. Ciesla, Phys Ther 1996.

Kas Dolaşım Ventilasyon

CO2

O2O2

CO2

Oksijen transportu

PATOLOPATOLOJİJİ / / İİNFLAMANFLAMASYSYON / HON / HİPOKSEMİİPOKSEMİİLAÇLARİLAÇLAR

İNAKTİVİTEİNAKTİVİTE / / KONDÜSYON AZLIĞIKONDÜSYON AZLIĞI

Wasserman, Principles of Exercise Testing and Interpretation 1994

Beslenme

durumu

Kas Kütlesi

Egzersiz

Hormonlar

(ilaçlar)

Innervasyon

İNFLAMATUAR MEDİATÖRLER

YBÜ’de yatan hastalarda kas YBÜ’de yatan hastalarda kas atrofisiatrofisi

Kronik Hastalık Kronik Hastalık NöromiyopatisiNöromiyopatisi

SepsisİmmobilizasyonİlaçlarHiperglisemiKontollü MV

Critical Care Med 2007.

Yüksek risk

Düşük risk

Ayırma

Solunum kas eğitimiSolunum kas yüklenmemesi

Eğitim programı: 6-8 soluk/set4-6 set/gün

Physical Therapy 2003; 83:171-176.

Physical Therapy 2003; 83:171-176.

Non-InvaNon-Invazivziv Ventila Ventilasyonsyon

MVd kalma süresi

Nazokomunial enfeksiyonlar

YBÜ’de kalma süresi

Nava et al. Ann Intern Med. 1998 128:721-8.

ASTD+NIMV, MV süresi (1,7 gün)YBÜ kalış süresi (1,3 gün)PaCO2 daha stabil ve daha fazla

Austr J Phys Ther 2004.

24 hasta (50 gün YBÜ)◦ Grup I mobilizasyon◦ Grup II elektrik stimulasyonu

+ mob4 hafta 20 seans

50

AKTİFX ± SD

* p<0.05

0

1

4

3

2

5

Zanotti, Chest 2003.

AKTİF +

EL. STİM.

*

**

0

15

10

5

20

Kas k

uvveti

Tra

nsfe

r (g

ün

)

*

YBÜ katılımn=80

Arch. Phys. Med. Rehabil. 79: 849-854, 1998.

1. basamak: n=60Fizyoterapi, postür

2. basamak: n=50 İlerleyici Mobilizasyon

3. basamak: n=50Solunum ve periferal kas kuvveti

4. basamak: n=18Egzersiz eğitimi

1. basamak n=20Fizyoterapi, postür

2. basamakİlerleyici Mobilizasyon

Genel fizyoterapi

Genel fizyoterapi

Δ 6

DY

T (

m)

0

50

100

150

200

250

IMT/Egzersiz Rutin Mobilizasyon

Pre

Post

Arch. Phys. Med. Rehabil. 79: 849-854, 1998.

9 gün - yatan hasta - 8 seans

Dirençli eğitim+ Genel fizyoterapi (n=8)

Genel fizyoterapi (n=9)

KOAH’lı hastalar• akut alevlenme• Yaş: 67 yıl • FEV1: % 44• QKK: % 80

Akut alevlenmeli KOAH’lı hastalarda dirençli egzersiz

eğitimi

Probst, ERS 2005.

Dirençli eğitim

Probst, ERS 2005.

EgzersizEgzersizMV’dan ayrılmayı kolaylaştırır,

Oksijenasyonu ↑,

Kas kuvveti ve enduransı ↑,

Fonksiyonu ↑.

Ling-Ling Chiang, Physical Therapy . Volume 86 . Number 9 . September 2006

METHODS:

39 hasta PMVuygulanıyor:Tedavi grubu (n 20),kontrol grubu (n 19). Tedavi grubu Fizyoterapi 5 gün/hafta, 6 hafta:

Üst ekstremite egzersizleri: Normal eklem hareketleri(ROM) (fleksiyon ve ekstansiyon; abduksiyon, adduksiyon, ve internal and eksternal rotasyon, her hareket 10 tekrar, 2 set)Sırt üstü pozisyonda, oturma NEH, (10 tekrar 2 set, 0–600 g ağırlıkla çalışma)

(RESULTS:

Respiratuar ve ekstremite kas kuvveti, GYAtedavi grubunda anlamlı arttı

Üst ekstremite aktiviteleriÜst ekstremite aktiviteleri

VO2 tüketimi, VCO2, KH, VE↑Yardımcı solunum kasları aktivitesi ↑Torakoabdominal bölge senkronizasyonu

bozulur.Dispne artar.

Hasta sayısı : 8Yaş,y 68±8E, K, n° 5/3BMI 19±4Trakeostomi gün, 45±55YBÜ kalma süresi,gün 22±3MV süresi,gün 24±10APACHE II 13±1FEV1 % 44±11FVC % 54±11FEV1/FVC 48±10MIP, cmH20 65±3pH 7.38±0.02PaO2/FIO2 240±15PaCO2, mmHg 48±6M. Vitacca Intensive Care Medicine 2006

Trakeostomili KOAH’lı hastalarda:Spontan Solunum,Inspiratory Pressure Support sırasında kol ergometresi ile ilerleyici ve endurans testi yapılmıştır.Test öncesi-bitiş ve 30 dk sonra değerlendirildi.

Max yük IT (SB) 7.18±4.50 watt

Max zaman ET (SB) 3.53±3.25 dk

Max yük IT (MV)Max yük IT (MV) 10±6.12 watt10±6.12 watt

Max zaman ET (MV)Max zaman ET (MV)

4.78±3.68 dk 4.78±3.68 dk

M. Vitacca Intensive Care Medicine 2006

Tidal Volume

mL

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Baseline Iso-workload Recovery

P<0.001

Respiratory Rate

Bre

aths

*min

-11012141618202224262830323436

Baseline Iso-workload Recovery

P=0.001

M. Vitacca Intensive Care Medicine 2006

Solunum PaterniSolunum Paterni

Tidal volüm Solunum frekansı

MV

SBSB

MV

Borg Dyspnea under spontaneous breathing

Sco

re

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Baseline Iso-workload Recovery

Borg Dyspnea under assistance

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Baseline Iso-workload Recovery

Borg Fatigue under spontaneous breathing

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Baseline Iso-workload Recovery

Borg Fatigue under assistance

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Baseline Iso-workload Recovery

M. Vitacca Intensive Care Medicine 2006

DisDispne pne YorgunlukYorgunluk

SS

MV

YBÜ’de egzersizin YBÜ’de egzersizin izlenmesi ve izlenmesi ve değerlendirilmesinde değerlendirilmesinde güvenlik güvenlik İstirahat KH <% 50

(maksimal KH)PaO2/FIO2 >300 SpO2 >% 90, <% 4 azalmaKB <% 20Ateş <38°CSolunum paterni

EKG normal, göğüs ağrısı Ø

Nörolojik, ortopedik sistem ve hasta bağlantılarında değişiklik

Güvenli bir çevreDeneyimli bir ekip Fzt klinik kararı

Kanıta dayalı sonuçlarKanıta dayalı sonuçlarAkut lobar atelektazi tedavisiSekresyonların atılımıAlveollerin solunuma yeniden katılımı Havayolu direncinin azaltılmasıGaz değişimiVentilatöre bağlı pnömoni insidansı NIMV süresini

NHMRC, Phys Ther Rev, 2006.

Kanıta dayalı sonuçlarKanıta dayalı sonuçlarAktivite Modalite kanıt düzeyi

MV’dan Ayırma TYP C/D

Mobilizasyon Postür

ekstremiteegzersizleriDRT

C

D

B-C

Göğüs Fzt MH

Perküsyon /vibrasyon

B-C

C

Kas eğitimi Respiratuar kaslar

Periferal kaslar

ES

C

B-C

B

Teşekkür ederimTeşekkür ederim