Pulmoner Rezeksiyonlar’da Pulmoner Komplikasyonlar

Zeki Günlüoğlu

11 Nisan 2012

Çıkar çatışması beyanı

Bu sunumun içeriğiyle ya da hazırlanması

ilgili beyan edilmesi gereken bir çıkar

çatışması mevcut değildir

Pulmoner RezeksiyonMorbidite – Mortalite

ACOSOG

Cerrahi sonrası en sık görülen komplikasyon grubuNon-kardiyotorasik cerrahi%2-19Kardiyotorasik cerrahi%8-39

BTS guidelines Surgery permissive

Agostini, Thorax. 2010; 65:815-8

PPC group (n=77)

Non- PPC (n=325)

*Mortality 11.7% (9) 0.9% (3)

*ITU admission 19.5% (15) 2.5% (8)

*LOS (days) median (95%CI)

12 (11.8-20.4) 5 (5.6- 6.1)

*HDU (95%CI) 4 (3.7-5.5) 2 (1.8-2.1)

*=P<0.001

En sık komplikasyonlar: PPK

Oran %14.5

Author n Surgical procedure Design

Arozullah, Prospective, 2001 160,805 All types Cohort

Brooks-Brunn, Retrospective, 1992 720 Cholecystectomy Chart

Brooks-Brunn, Prospective, 1997 513 Abdominal surgery Descriptive

Brooks-Brunn, Prospective, 1998

276 Elective abdominal surgery

Descriptive

Brooks-Brunn, Prospective, 2000 120 Hysterectomy Descriptive

Calligaro, Retrospective, 1993 181 Elective abdominal aortic surgery

Chart

Chumillas, Randomized, 1998 84 Upper abdominal surgery

RCT

Hall,Prospective, 1991 1,000 Laparotomy Descriptive

Jayr, Prospective, 1993 54 intra-abdominal vascular surgery

Descriptive

Kocabas Prospective, 1996

60 Elective Upper abdominal surgery

Descriptive

McAlister, Prospective, 2003

272 Nonthoracic surgery Descriptive

McAlister, Prospective, 2005

1,055 Nonthoracic surgery Cohort

McCulloch, Retrospective 1997 144 Head and neck surgery

Record

Gazarian, AORN JOURNAL, OCTOBER 2006, VOL 84, NO 4

Author N risk factors Outcome (incidence)

Arozullah 18 Pneumonia (1.5%)

Brooks-Brunn

17 Atelectasis/ pneumonia (20.5%)

Brooks-Brunn 16 Atelectasis/ pneumonia (22.5%)

Brooks-Brunn 12 Atelectasis/ pneumonia (26.4%)

Brooks-Brunn 12 Atelectasis/ pneumonia (11%)

Calligaro 18 Atelectasis/ pneumonia (9%), Prolonged intubation (5%), Reintubation (2%)

Chumillas

10 Atelectasis/ pneumonia/bronchitis (7.5% to 19.5%)

Hall 11 Atelectasis/ pneumonia (23.3%)

Jayr 13 Prolonged mechanical ventilation (24%)

Kocabas 15 Atelectasis (1.7%) Pneumonia (16.6%) Bronchitis (15%) Pulmonary embolus (1.7%)

McAlister 15 Atelectasis/ pneumonia (3.3%) Respiratory failure (8%)

McAlister

25 Respiratory failure (1.2%) Pneumonia/atelectasis/pneumothorax/pleural effusion(<1%)

McCulloch 12 Pneumonia (12.5%) ARDS (1.4%), Prolonged ventilation (2.8%)

PPK

• Atelectasis• Pneumonia• Respiratory failure• ARDS

• Bronchospasm• Infection• Bronchitis• Pulmonary embolism• Exacerbation of

underlying chronic lung disease

• OSA

Swenson

Atelektazi

• %6-76 (Kriterler?) – Ortalama %20-30• AnesteziAktif akciğer kollapsı, solunum

reflekslerinin kaybı – Diafram paralizisiFRC azalması– Bronş hiperreaktivitesiCV artışı

ventilasyon için daha yüksek negatif P gerekir

• Plate-likesık, önemsiz• Genişpnömoni, solunum yetmezliği

(şant, dekompansasyon), aritmi

Atelektazi

• İntraoperatif: – Tüp malpozisyonu– Yetersiz sekresyon temizliği

• Cerrah-anestezist uyumlu çalışması (hipoksi, CO2)– Havayolu hiperreaktivitesi

• Postoperatif:– GD mekanikleri bozulmasıöksürük boz– Ağrı, narkotik analjezikler– Oksijen (Nitrojenle yer değiştirir (diffüzyon atelektazisi))– Vokal kord disfonksiyonu– Px, hemotoraks (bası)

• Sonuç: Mukus plağı oluşumu (bronkospazmın veya kanın da yardımıyla), sekresyon retansiyonu

Atelektazi

• Mukosilier foks bozmikroorganizma uzaklaştıramama

• Makrofaj aktivitelerinde bozulma

• Sonuç: Pnömoniye yatkınlıkmortalite

Klinik-Radyoloji

• Klinik– Ateş– Taşipne– Taşikardi– Hipoksi

• Radyoloji– Hacim kaybı

• Diafragma yükselmesi• Mediasten kayması

– Opaklaşma • Lineer dansite veya

segmental veya lober opasite

Tanı

• Klinik, hastaya O2 verildiği için başta bozulmayabilir.

• Hacim kaybı ilk grafide bariz olmayabilir (Rezeksiyonun etkisiyle gözden kaçabilir)

• KOAH veya astım veya havayolu obstrüksiyonu yaratan bir durum varsa, hava hapsi nedeniyle radyolojik bulguları geç ortaya çıkabilir

• Atelektazi / Pnömoni / Pulmoner infark ayrımı zor

AtelektaziTedavi

• Ağrı tedavisi (sedasyona neden olmadan)• Derin solunum, öksürme • Agresif fizyoterapi

– İnsentif inspirometri– Postural drenaj?

• CPAP ? – Amfizem, hava kaçağı, bronş sütür güvenliği

• N/T aspirasyon• FOB: Major atelektazi veya sınırda fonksiyonları

olanlarda• Trakeostomi: Tekrarlayan durumlarda

Pnömoni

• Sıklık %10

• Klinik ve radyolojisi aynı– Tanı az– Tedavi gecikmesiölüm (önemli mortalite

nedeni)

• Ateş + BK artışı + OpasiteAntibiyotik

Tedavi

• Ampirik (Gram negatifler sık)– Step. Pneumonia, H. İnfluenza, Staph.

Aureus, Enterobakter ailesi (Klebsiella pneumonia, E. Coli, Pseudomonas aerigunosa)

– Ampisilin + aminoglikozid veya 3. kuşak sefalosporin

• Kültür (Bronkoskopi veya derin aspirasyon)

Proflaksi

• 1. veya 2. kuşak sefalosporin

• Yara enfeksiyonuna yönelik – toraks cerrahisi’nde az (kanlanma iyi)

• Pnömonide etkinliği zayıf

Deslauriers

Aspirasyon pnömonisi

• Kimyasal pnömoni– Ek bakteriyel pnömoni /Gram negatif, anaerobik)

• En sık alt lob superior segment • Önlemek için

– N/G?– H2 reseptör blokerleri faydalı

• Tedavi– Ek aspirasyonu önle– Proflaktik antibiyotik başla– Destek tedavisi

Akut Solunum Yetmezliği

• Cerrahi’den 48 saat sonra ekstübasyonun sağlanamaması

• Ekstubasyon sonrasında, entübasyon ve mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği

Tipler

• Primer: – Yetersiz solunum rezervleri – Pnömoni (ve aspirasyon)

• Sekonder – AC problemi yokken entübasyon gerektiren

durumlar

(KY, BY, sepsis, ketoasidoz, pulmoner emboli)

ARDS

• Pnömonektomi sonrasında özgül etyolojik faktörler (PPPÖ)

• Lobektomi sonrasında %1

• Pnömonektomi sonrasında %2.3-16.7

• Mortalite %50-100

Nedenler

• Diffüz alveolar hasar– Vasküler yatak kaybıpHThidrostatik

basınç artışıhasar• Sıvı yüklenmesi bunu artırabilir mi?

– Karşı akciğerde hiperinflasyonhasar– Lenfatik diseksiyonDrenaj yetersizliği– İnflamatuar mediatörler– Kan ürünleri transfüzyonu– Alkol kullanımı

Klinik

• Rezeksiyondan 1-2 gün sonra

• Refrakter hipoksemi

• Tanı: Dışlama– Klinik: Akut başlangıçlı dispne ve hipoksi– Radyoloji: Yaygın infiltrasyon– PaO2/FiO2 ≤300 (ALI) veya ≤200 (ARDS) – PCWP<18mmHg

• Tedavi: Destek (mekanik ventilasyon)

Risk faktörleri

Risk factor studied Number of studies Percentage of studies

1. Smoking 13 100.0%

2. Type of surgery

13 100.0%

3. Age 12 92.3%

4. Duration of anesthesia

12 92.3%

5. Gender 10 76.9%

6. Body mass index

10 76.9%

7. Incision site 10 76.9%

8. KOAH 9 69.2%

9. Comorbid conditions 8 61.5%

10. Mobility status

8 61.5%

11. ASA 7 53.8%

12. FVC-FEV1 6 46.1%

13. N/G 5 38.5%

14. Cognitive function

5 38.5%

15. Volume of blood transfused

5 38.5%

16. Sputum production

4 30.8%

17. Preoperative hospitalization

4 30.8%

18. Type of anesthesia

3 23.1%

19. Physical examination

3 23.1%

20. Arterial blood gas 3 23.1%

21. Estimated blood loss 3 23.1%

Risk factor studied Number of studies Percentage of studies

22. Nutritional status 3 23.1%

23. Chest x-ray 2 15.4%

24. FiO2-SatO2 2 15.4%

25. Endotracheal tube size 2 15.4%

26. URTI 2 15.4%

27. Preoperative education 2 15.4%

28. Pain management 2 15.4%

29. Diagnosis of cancer 2 15.4%

30. History of alcohol use 2 15.4%

31. Pus in abdomen 1 7.7%

32. Aortic clamp time 1 7.7%

33. CVP/PAP 1 7.7%

34. Temperature 1 7.7%

35. Blood urea nitrogen 1 7.7%

36. Creatinine 1 7.7%

37. Steroid use 1 7.7%

38. Ascites 1 7.7%

39. Dialysis 1 7.7%

40. Dyspnea 1 7.7%

41. IV fluid replacement 1 7.7%

42. Gastrointestinal prophylaxis 1 7.7%

43. Postoperative respiratory therapy 1 7.7%

Risk indeksleri

• Çok karmaşık

• Sadece solunum yetmezliği ya da sadece pnömoni riski göstergesi

• Azaltılabilecek risk faktörleri içermiyor

• Validasyon yapılmamış.

Risk faktörleriLevel of evidence: A

• Hastaya ait– KOAH– Yaş (60)– ASA>=2– KKY– Fonksiyonel yetersizlik

• İşleme ait (En önemli)– Toraks cerrahisi– Aort anevrizması

onarımı– Batın cerrahisi– Beyin cerrahisi– Uzamış ameliyat (3

saat)

• …

2006 ACCP guideline

Risk faktörleriLevel of evidence: B

• Kilo kaybı

• Duyu kaybı

• Sigara

• Alkol

• Solunum muayenesi bozukluğu

• Kan transfüzyonu

Risk faktörleriYetersiz bilgi

• Uyku apnesi

• Yetersiz ekzersiz kapasitesi

• Özofagus cerrahisi

Risk faktörleriRisk muhtemelen yok

• Kontrollü astma

• Obesite

• Kalça cerrahisi

• Genito-üriner/Jinekolojik cerrahi

Independent Risk Factors for PPC

Odds Ratio

95% CI

Age ≥ 75 2.3 1.2-4.2

ASA ≥ 3 2.9 1.5-5.7

Current smoking 2.3 1.2-4.2

COPD 5.9 3.2-10.9

Reduced mobility 2.1 1.2- 3.8

Agostini et al. Thorax. 2010 (BHH data)

Yaş

• ?

ASA Physical Status Classification

Sigara

• Hala içenlerde PPK riski için OR:1.26

• PPK riski 2 – 6 kat– Sigara içenlerde % 22– Sigarayı bırakanlarda %12,8– Hiç içmemişlerde % Bluman LG, Chest 1998

• KOAH ile ilişkili

Alkol

• ALI gelişimi açısından bağımsız risk faktörü

• Major postoperatif komplikasyonlar ve solunum yetmezliği ile ilişkili

KOAH

• Önemli bir PPK risk faktörüdür.

• Obstrüksiyon derecesi ile risk arasında doğrusal bir ilişki var

Risk belirleme

• SFTetkisiz

• Kan gazlarıetkisiz

• DLCOetkili olabilir – solunum yetmezliği riski, özellikle interstisyel

akc. hast radyolojisi olanlarda

• Ekzersiz testleribilgi yetersiz

Riski azaltma

Lawrence, V. A. et. al. Ann Intern Med 2006;144:596-608

Strength of the Evidence for Specific Interventions To Reduce the Risk for Postoperative Pulmonary Complications

Yapılabilecekler

• Akciğer ekspansiyon işlemleri– Derin solunum– İnsentiv spirometri ?– CPAP

PPK azaltır (abdominal ve torasik cerrahi)

İyi düzeyde kanıt

CPAP

• Özellikle insentive spirometri yapamayanlarda

• PPK için OR 0.66, atelektazi için 0.75, pnömoni için 0.33

• Uyku apnesi olanlarda kısa sürede risk düşürücü

Yapılabilecekler

• Parenteral veya enteral hiperalimentasyon PPK oranını azaltmaz

• Pulmoner arter kateteri PPK oranını azaltmaz

İyi düzeyde kanıt

Yapılabilecekler

• Kısa etkili kas gevşeticiler PPK azaltır

• N/G dekompresyon PPK azaltır

Zayıf kanıt

• Sigara bırakma

• Epidural analjezi

Ek çalışma gerekli

Sigara bırakma

• PPK azaltır mı?

• Hatta ilk çalışmalarda artırır çıkmış (Öksürük azalması ve sekresyon birikimi)

• Balgamın azalması için 2 hafta ama

• Fonksiyonların düzelmesi için 6-8 hafta

• 8 hafta bırakanlarda PPK daha az

Relationship Between the Duration of the Preoperative Smoke-Free Period and the Incidence of Postoperative Pulmonary

Complications After Pulmonary Surgery

Nakagava M, et al. Chest 2001:120;705

Relationship Between the Duration of the Preoperative Smoke-Free Period and the Incidence of Postoperative

Pulmonary Complications After Pulmonary Surgery

M Nakagava, H Tanaka, H Tsukuma and Y Kishi

Chest 2001:120;705

Preop rehabilitasyon?

Author, date, Study type

Patient Group/ Intervention

Outcomes Key Results Comments

Jones et al (2007)Cancer Feasibility study

N=20Surgeons discretion3 wk cycle (x5/wk)

Exercise capacity13/20

V02 max 2.4ml/kg/mt (1.0-3.8; p=0.002) 6MWT test i 40mts (16-64; p=0.003)

Selection criteria not clearThe reason for drop out in patients not stated

Bobbio et al (2008) EJCTS Feasibility study

N=12 COPD (V02max <15) 4wk IMT(IS)+PMT(x5/wk)

Exercise capacity11/12

Vo2 max 2.8ml/kg/mt 13.5 ±1.3 vs 16.3±1.9p< 0.001

PPC rate is 8/11 (73%) Delayed surgery

Sekine et al (2005)JapCTVSHistoric case control

N= 22 (05) vs 60 (95-99)COPD2 wk IMT(IS)+5000 steps (x5wk)

PPO FEV1

LOS

Actual : predicted FEV1 was better in rehab (p=0.047)29±9 vs 21±7 days

LOS long in both groupsHistoric controls

Weiner et al (1997),JTCV ,Prospective RCT

N=32 COPD 2 wk IMT (IS) (x6/wk)Post op 3/12

PPC ratePPO FEV1 at 3/12

2/17 vs 2/15.Lob +570ml vs -70mlsPneumo +680ml vs -110mls

No difference in PPC rate

Rehabilitation in lung cancer surgery

ROC

A programme identifying potential surgical candidates

several weeks before surgery, optimising their physical

status, preparing them for the inpatient journey and

supporting their recovery after surgery

Main elements of ROC

Pulmonary Rehabilitation

Smoking Cessation

Patient Self management and Education

Nutritional Intervention

Primary outcomes

*=p<0.005Intervention (n=29)

Non-Intervention (n=138)

* PPC Rate 7% 18%

*Readmission rate 8% 15%

ITU admission rate 3 %(1) 2% (3)

HDU median LOS 1 2

Median Hospital LOS 4 5

Preop solunum fizyoterapisi

• PPK için OR 0.52, pnömoni için 0.40

Ağrı tedavisi

• AğrıAtelektazi, pnömoni• Aşırı ağrı tedavisi, opioid

– Sedasyonhipoksi – GI fonksiyon bozulması, ileus, kusma, aspirasyon

• Ağrı önemli, çünkü mortaliteyi etkiliyor – Epidural analjezi, ağrı kontrolü ve sedasyon riski

düşüklüğü nedeniyle daha iyi, bunlarda mortalite daha düşük

• VATS, daha az ağrı nedeniyle daha iyi mortalite• İleus’a dikkat

Yapılabilecekler

• Preop– Sigara bırakma: 6-8 hafta önce– KOAH tedavisi– Fizyoterapi (sekresyon temizliği)

• Perop– Uzun etkili kas gevşeticilerden (panküronyum) kaçın– Rejyonel anestezi kullan– Minimal invaziv cerrahi yap– Sıvı yüklemekten, yüksek basınçlı ventilasyondan kaçın– Ameliyatı 3 saatten önce bitir

• Postop– Ağrı tedavisi– İnsentif spirometri– CPAP

• Teşekkür ederim…