Auscultación cardíaca por el Dr. Efraín Salvioli

Semiología de la

Auscultación CardíacaEfraín Salvioli

Jefe de Trabajos Prácticos de la Cátedra “A” de Clínica MédicaInstructor de Residentes de Clínica Médica. Hospital de Gonnet. La Plata.

Argentina.Presidente de la Sociedad Platense de Clínica Médica

Facultad de Ciencias MédicasUniversidad Nacional de La Plata

Cuales son los objetivos de esta presentacion?

PROBLEMATIZAR UNA SITUACIÓN CLÍNICA en la que la auscultación cardíaca fue una herramienta de

utilidad para su interpretación y ayuda al paciente.

JERARQUIZAR a la auscultación cardíaca.

Entenderla como PARTE DE UNA EVALUACIÓN SEMIOLÓGICA GENERAL

Valorarla como MEDIO para la problematización de una situación clínica.

Transmitir una técnica semiológica ADECUADA Y ASERTIVA

Brindar el INSUMO TEÓRICO BÁSICO para analizar y reconocer los ruidos normales y patológicos

¿Que recursos pedagógicos voy a utilizar?

PROBLEMATIZACIÓN DE UN CASO CLÍNICO

Recursos que surgan según la dinámica del grupo:

Conocer las partes del estetoscopio

Auscultación de los propios alumnos.

Simulación.

Métodos audiovisuales

Discusión de casos y experiencias aportados por los alumnos.

CON UNA ACTITUD ABIERTA y FLEXIBLE EN RELACIÓN A LOS OBJETIVOS, EN CUANTO LAS NECESIDADES QUE

PLANTEE EL GRUPO DE ALUMNOS.

Situación Clínica Ana tiene 27 años y consulta a un centro de atención

primaria por fiebre de 13 días de evolución que no cede con antipiréticos.

Junto con la fiebre presenta pérdida de apetito y descenso de peso de 2 kg.

Como un antecedente reciente manifiesta una extracción de un molar. (15 días)

EL MÉDICO CLÍNICO QUE LA EVALÚA CONSIDERA QUE ES DE SUMA IMPORTANCIA REALIZAR LA

AUSCULTACIÓN CARDÍACA.

¿Por Qué?

Dónde ubicar a la Auscultación Cardíaca?

Entrevista y Exámen Fisico General

Exámen Cardiovascular central y periférico

Inspección y Palpación

AUSCULTACIÓN CARDÍACA

•Censo de datos•Agrupación Sindrómica•Diagnósticos probables.•Plan de Estudio.•Tratamiento.•…. Solución del Problema

Que es la Auscultación Cardíaca?

•Es un método

•Es un método clínico

•Nos da elementos de análisis para la actividad cardíca normal y patológica.

•La Analiza escuchando a través del estetoscopio los ruidos y los silencios provenientes de la actividad cardíaca.

•Nos brinda datos para valorar Función cardíaca global, valvular, pericárdica, vascular central, estado hemodinámico.

•Forma parte de una evaluación mas integral que la incluye.

el estetoscopio….

Técnica de Exploración

•El Ambiente•El Paciente•El Médico•El Instrumento

Auscultación Integrada: Ver, Oír y Palpar

Auscultación: Foco Aórtico y Aórtico Accesorio

Foco aórtico: 2° cartílago costal derecho, junto al esternón.

Foco aórtico accesorio: 3°espacio intercostal paraesternal izquierdo.

Auscultación: Focos Pulmonar y Tricuspídeo

Foco pulmonar: 2° espacio intercostal paraesternal izquierdo.

Foco tricuspídeo:Región xifoidea y paraxifoidea.

Auscultación: Foco Mitral

Foco mitral: Se ubica en la zona del choque de punta, si este no se ve ni se palpa, en el 4° o 5°espacio intercostal, a nivel de la línea hemiclavicular.

Ausculto focos o ausculto áreas?

Situación Clínica

Ana se halla adelgazada al exámen físico, con conjuntivas hipocoloreadas, febril ( 38,7°) y con dudas semiológicas con respecto a la presencia o no de esplenomegalia.

En relación a la auscultación cardíaca el médico clínico anotó en la ficha de la paciente:

“… El primer y segundo ruido se hallan conservados en sus características. Se halla un soplo 2/6,

protodiastólico en el área aórtica con discreta irradiación a punta…”

¿Qué significan estos hallazgos?

Cómo es una auscultación cardíaca normal?

sístole

Cierre de la Mitral y la Tricúspide

Cierre de la Aórtica y la Pulmonar

Primer Ruido ( R1)

Segundo Ruido( R2)

LPrimero y Segundo Ruido:

LPrimero y Segundo Silencio:

Cómo es una auscultación cardíaca normal?

sístole diástole

PRIMER SILENCIO SEGUNDO SILENCIO

Cómo es una auscultación cardíaca normal?

PRIMER SILENCIO SEGUNDO SILENCIO

Primer Ruido ( R1)

Segundo Ruido

( R2)

•Tono Grave•Menos intenso en la base•Mejor en el área mitral y tricuspídea.

• Mas Agudo•Mas Breve•Mejor en la base.

Mas Corto…Coincide con el pulso…….

Mas Largo…No Coincide con el pulso…

Cuando pensar en una auscultación patológica?

•Cuando hay una alteración de los Tonos de los ruidos…•Cuando un ruido se desdobla…•Cuando se agregan otros ruidos a los normales…•Cuando se “ocupan” los silencios

PRIMER SILENCIO SEGUNDO SILENCIO

Primer Ruido ( R1)

Segundo Ruido

( R2)

•AUMENTADO•DISMINUÍDO•DESDOBLADO•Intensidad Variable•RUIDO AGREGADO

OCUPADO

¿Cuáles son las alteraciones posibles?

•AUMENTADO•DISMINUÍDO•DESDOBLADO•RUIDO AGREGADO

OCUPADO

ALTERACIONES DEL 1° RUIDO Aumentado: Hipertensión Arterial.

Atenuado: Insuficiencia Cardíaca.

Un R1 de intensidad variable : Fibrilación Auricular

El desdoblamiento : bloqueos completos de rama derecha

¿Cuáles son las alteraciones posibles?

ALTERACIONES DEL 2do. RUIDO Aumentado: Hipertensión Arterial e Hipertensión

Pulmonar.

Atenuado: Insuficiencia Aórtica.

Un R1 de intensidad variable : Fibrilación Auricular

El desdoblamiento : FISIOLÓGICO DURANTE LA INSPIRACIÓN. ( Los Patológicos son paradójicos o permanentes).

¿Cuáles son las alteraciones posibles?

PRIMER SILENCIO SEGUNDO SILENCIO

Primer Ruido ( R1)

Segundo Ruido

( R2)

•Pre sistólico.•Por contracción Auricular y rigidez ventricular•Mejor en apex.•Frecuencia Baja.•Patológico.

¿Cuáles son las alteraciones posibles?

¿Que significan el Tercer y Cuarto Ruido?

•Diastólico.•Frecuencia Baja•Llenado Ventricular•INSUF. Mitral o Tricuspídea.

R3R4

Pero hay otros ruidos agregados…

CLICS

CHASQUIDOS

SISTOLES EN ECO

GOLPE PERICÁRDICO

RUIDOS PROTÉSICOS

FROTE PERICÁRDICO

¿CÓMO SE AUSCULTA UN FROTE PERICÁRDICO?

Son ruidos soplantesásperos y rudos, semejantes

al crujir del cuero nuevo o el roce de dos hojas y suelen ser sistólicos o sistodiastólicos. Se modifican con los cambios de posición y a diferencia de los soplos se intensifican con la presión del estetoscopio sobre el tórax. No ocupan un lugar definido en el ciclo cardiaco y pueden cabalgar sobre los demás ruidos.

¿Qué es un SOPLO CARDÍACO?

Son vibraciones audibles generadas por condiciones inherentes a la velocidad y turbulencia de la corriente

sanguínea dentro del corazón y los grandes vasos

¿Porqué se produce un soplo?

En relación a la Intensidad… Grado 1: Muy débil, sólo se ausculta después

de que el examinador lo haya “sintonizado”; no siempre se ausculta en todas las posiciones.

Grado 2: Débil, pero se escucha inmediatamente después de colocar el estetoscopio.

Grado 3: Moderado a fuerte pero sin frémito. Grado 4: Fuerte, con frémito palpable. Grado 5: Muy fuerte, con frémito. Se puede oír

con el estetoscopio parcialmente retirado. Grado 6: Muy fuerte, con frémito. Se puede

oír sin el estetoscopio.

A LA HORA DE ANALIZAR UN SOPLO CARDIACO DEBEMOS TENER EN CUENTA:

1. Tiempo del ciclo cardiaco donde se produce (sistólico,diastólico o sistodiastólico)

2. Si ocupa total o parcialmente un silencio y que parte del mismo (proto, meso, tele, holo)

3. Relación con los ruidos cardiacos

4. Área de máxima auscultación

5. Irradiación

6. Características acústicas (intensidad, tono y timbre)

7. Comportamiento ante cambios de posición u otras maniobras (auscultación dinámica).

Si el soplo es sistólico…

EN EL ÁREA AORTICA…

Orienta a ESTENOSIS AÓRTICA

Características

Causas

Signos y Síntomas

LOS SOPLOS SEGÚN EL MOMENTO DEL CICLO QUE OCUPAN….

Si el soplo es sistolico…

EN EL ÁREA MITRAL…

Orienta a INSUFICIENCIA MITRAL

Características

Causas

Signos y Síntomas

Si el soplo es diastólico…

Características

Causas

Signos y Síntomas

EN EL AREA MITRAL…

Orienta a ESTENOSIS MITRAL

Si el soplo es diastólico…

Características

Causas

Signos y Síntomas

EN EL AREA AORTICA…

Orienta a INSUFICIENCA AÓRTICA

Situación Clínica

La interpretación del colega es el estar

frente a una INSUFICIENCIA

AÓRTICA ,motivo por el cual y ante la

sospecha de un cuadro de Endocarditis

Infecciosa decide derivarla a un centro

de mayor complejidad para su estudio y

tratamiento.

CONCLUSIONES

La auscultación cardíaca constituye un gesto clínico irremplazable a la hora de evaluar la actividad y funcionalidad cardíaca.

La auscultación debe incluirse en el contexto de una evaluación clínica general.

La semiotecnia propuesta fue la de la Auscultación Integrada.

El examinador se detendrá en el análisis de las características del Primero y Segundo Ruido al igual que de los silencios auscultatorios.

Frente a un ruido anormal se buscará el tiempo del ciclo donde se encuentra y se valorarán sus características.

Evaluación de la Actividad:

¿Se cumplieron los objetivos propuestos?

¿Se utilizaron adecuadamente los recursos didácticos?

¿La situación clínica presentada fue la adecuada?

¿Se estimuló la participación de los alumnos?

¿Se adecuaron los objetivos iniciales a las necesidades de los alumnos?

¿El marco teórico es adecuado a las necesidades del trabajo práctico?

GRACIAS!

“…ENSEÑAR ALGO…

ES IMPEDIR QUE SE LO DESCUBRA…”