Choque Septico

SHOCK

CLASIFICACION DEL SHOCK

Hipovolémico CardiogénicoObstructivo

ExtracardiacoDistributivo

Hemorrágico

Trauma

GI

Retroperitoneal

Depleción Líquidos

Pérdida Externa

DHE

Diarrea/Vómitos

Poliuria

Redistribución

Lesión Térmica

Trauma

Anafiláxis

Venodilatación

Sepsis

Anafiláxis

Toxinas/Drogas

Miopático

IAM Izq/Der

Contusión

Miocarditis

CMP

Depresión

Farmacológico

Mecánico

Valvulopatías

CMP Hipertrófica

CIV

Arrítmias

Bradicardia

Sinusal (Vagal)

Bloqueo A-V

Taquicardia

SVT/Ventricular

Disfunción Diastólico

Obstrucción V.C.

Tumor

Presión Intrator.

PTx Tensión

Complacencia

Pericarditis CTx

Taponamiento

Disfunción Sisitólica

V. Derecho

TEP Masiva

HTPulm Aguda

V. Izq.

TEP Saddle

Disec. Aórtica

Séptico

Sx Shock Tóxico

Anafiláctico

Neurogénico

Tóxico

Nitroprusiato

Bretililio

Endocrinológico

Crisis Adrenal

T. Tiroidea

CHOQUE SEPTICO EN EMBARAZO

Introducción

In the United Sates, the estimated prevalence of bacteremia in obstetric patients is 7.5 per 1,000 admissions, and the rate of sepsis in this population is approximately 8–10%.

Critical Care MedicineVolume 33 • Number 10S • October 2005Copyright © 2005 Lippincott Williams & Wilkins

*Angus DC. *Angus DC. Crit Care Med.Crit Care Med. 2001.2001.

HoyHoy

>750,000 casos de sepsis

severa / año en US*

Sepsis Severa: Un desafío creciente

FuturoFuturo

200,000

400,000

600,000

800,000

1,000,000

1,200,000

1,400,000

1,600,000

1,800,000

2001 2025 2050

Año

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

Severe Sepsis Cases

US Population

Cas

os

de

Sep

sis

To

tal

US

Po

pu

lati

on

/1,0

00

DEFINICIONES

Infección Respuesta inflamatoria a la presencia de

microorganismos o la invasión de tejidos estériles por estos organismos

Bacteremia Presencia de bacterias viables en la sangre

DEFINICIONES

S. Séptico 60% (40-50% E.

clínicos)

S. Severa 40% (30-35% E.

clínicos)

Sepsis < 20%

Infección

SIRS

ShockSépticoSepsis

Severa

Estas definiciones no implican una infección más severa,sino mas bien, un incremento en la severidad de la respuestahumana en contra de la infección (un continuum en la progresiónde la misma enfermedad)

DEFINICIONESDISFUNCION ORGANICA

Sistema Parámetro Normal Leve Mod Severo Extremo

Cardiov Sistólica 90 90RespVol

90No resp

Vol

90No resp

Vol

90No resp

Vol

pH 7.3 7.3 7.3 7.3 7.2

Pulm PF 400 301-400 201-300 101-201 100

SNC Glasgow 15 13-14 10-12 7-9 6

Coag Plaq 120 81-120 51-80 21-50 20

Renal

Hepát

Cr

Bilis

1.5

1.2

1.5-1.9

1.2-3.5

2.0-3.4

3.6-7.0

3.5-4.9

7.1-14

5.0

14

EPIDEMIOLOGIA

Más frecuente en extremos de edad

Comorbilidades asociadas Neoplasias SIDA Fallo renal o hepático

Cultivos +

SIRS 55% Sepsis 45% Sepsis Severa 5% Shock Séptico 3-5%

CARACTERISTICASCLINICAS

Respuesta inflamatoria anormal del húesped No fiebre o hipotérmia

Mortalidad 17% vs 5%

Leucopenia Mortalidad 15% vs 7%

La mortalidad aumenta un 15-20% por cada órgano afectado

DISTRIBUCION POR SITIO DE INFECCION

05

101520253035404550

% Total

CARACTERISTICASCLINICAS

Microorganismos causales 20-60% casos con cultivos positivos

+ de Cx no influye en mortalidad Desenlace similar entre Gram + y - Peor desenlace con infecciones nosocomiales

Pseudomonas, MRSA, Candida, Enterococo

Antibioticoterápia Mejor Px si se inicia Tx adecuado

tempranamente (iniciar con ATB amplio espectro)

Causa + comunes

Pyelonephritis Renal calculi Perinephric abscess

Chorioamnionitis Endomyometritis (primarily after cesarean

delivery) Episiotomy infections Septic abortion Necrotizing fasciitis

Critical Care ClinicsVolume 20 • Number 4 • October 2004Copyright © 2004 W. B. Saunders Company

Organismo causales

Escherichia coli Bacteroides sppClostridium sppKlebsiella sppPseudomonas aeruginosa Group A β-hemolytic streptococcusStaphylococcus aureus

Fungal sppGroup B streptococcusPeptostreptococcus Peptococcus sppEnterococcus sppListeria monocytogenes Enterobacter sppProteus spp

Critical Care ClinicsVolume 20 • Number 4 • October 2004Copyright © 2004 W. B. Saunders Company

PATOFISIOLOGIA

SEPSIS

COAGULACION FIBRINOLISIS

INFLAMACION

DAÑOENDOTELIAL

FALLOORGANICO

MUERTE

Apoptosis

Actividad macrófagosProducción AnticuerposPresentación a antígenos

PATOFISIOLOGIAINFLAMACION

NEJM 1999;340:207-214

MODULADORES ENDOGENOS DE HOMEOSTASIS

Anticoagulación/AntitrombosisProteina C Activada (PCA)Anti-trombina IIIInhibidor de la vía Factor Tisular (TFPI)

FibrinolísisActivador del Plasminógeno Tisular(t-PA)Proteina C Activada

Inhibe PAI-1 y t-PA

Anti-InflamaciónCitoquinas anti-inflamatorias(IL-6 y IL-10)

Inhibe prod FNT y fxn Lts/macrof acción de Ig

Proteina C ActivadaInhibe actividad anti-inflam mediada

por trombinaInhibe adhesión de PMN al

endotelio

Prevenir coagulación generalizada

Remover microtrombos formados y mantener

fluides sanguínea

Disminuir la respuesta

inflamatoria

APOPTOSISCélulas B (CD 20)

Folículos Linfoideos

Trauma Sepsis

APOPTOSIS

CD 21, Trauma CD 21, Sepsis

Células T, CD 4 , Trauma Células T, CD 4, Sepsis

HOMEOSTASIS ENSEPSIS

Mediadores Pro-inflamatoriosDaño EndotelialExpresión del Factor TisularProducción de Trombina

Coagulación Inflamación Apoptosis

Fibrinolísis

PAI-1 TAFIa PCA

Homeostasis

PERFUSION TISULARRESUCITACION

Líquidos Intravenosos Infusión de grandes volúmenes en bolus

Monitoreo frecuente de P/A, FC, EU, Estado mental, Presencia de congestión pulmonar, cambios en PVC o PCWP

Mejor errar en dar más volumen que no suficiente

Cristaloides vs Coloides Meta-Análisis

Controversia si mortalidad con albúmina Mayor costo y reacciones anafilácticas BMJ 1998;316:961

CCM 1999;27:200Ann Intern Med 2001;135:149Ann Surg 2003;237:319NEJM 2004;350:2247-56

EARLY GOAL DIRECTED THERAPY Rivers et al.NEJM 2001;345:1368-77

EGDT

Rivers et al.NEJM 2001;345:1368-77

Rivers et al.NEJM 2001;345:1368-77

Rivers et al.NEJM 2001;345:1368-77

VASOPRESORES

Selección basado en problema de base Sepsis

Fenilefrina: Mínimo inotro/cronotropismoFC Norepinefrina: 1ra elección

Superior a Dopamina en cambios hemodinámicos y pH gástrico 1-3

Epinefrina: Dosis altas, riesgo arrítmias e isquemia mesentérica

Combinar con dobutaminaVasodilatador

1. Chest 1993;103:18262. JAMA 1994;272:13543. CCM 1999;27:893

VASOPRESINA

Deficiencia durante shock séptico Oxido nitroso lo suprime

Estudios pequeños, no randomizados, a dosis bajas (0.01-0.03U/min) demostraron sobrevivencia P/A EU (2.5x) y CrCl RVPulm uso de otras aminas

CCM 1997;25:1279CCM 2000;28:2729-32, 2758Anesthesiology 2003;98:793

CONTROL DE INFECCION

Identificar Foco Infeccioso Buena historia y E/F Pancultivar

Hemocultivar 2-3 sitios diferentes (ana- y aeróbico)

Gram de cualquier colección sospechosa Guiar ATB´s

CONTROL DE INFECCION

Erradicación de infección Drenar, debridar o resecar Iniciar ATB de amplio espectro tempranamente

Preferible combinación sinergística Según clínica, Gram y sensibilidades de cada

institución

Evaluar respuesta y cambiar conducta según cultivos y evolución clínica

OXIGENACION TISULAR

Demandas de oxígeno están en sepsis Resucitación de perfusión

ScvO2 (EGDT) Dobutamina y transfusiones

Corregir anemia Hb 7.0 tolerable en Pt no cardíaco1 vs transfundir como en EGDT

Lactato Tonometría gástrica Capnometría sublingual2

Volúmenes tidales bajos(6-8 cc/kg) y PEEP altos3

1. NEJM 1999;340:4092. CCM 2003;31:8183. NEJM 2000;342:1301

NUTRICION Esencial para optimizar

Sistema inmune Acelerar cicatrización

Iniciar lo antes posible (no más de 2 d) Enteral vs Parenteral

Preferir enteral, si es posible Menor translocación intestinal Protección mucosa GI Menos complicaciones Más barata

CONTROL ESTRICTO DE GLICEMIAS

Terápia intensiva con insulina en infusión para mantener glicemias entre 80-110 redujo morbi-mortalidad en pacientes criticamente enfermos 1548 pacientes (No solo

shock séptico)

46 28

35

41

44

37

27

17

29

22

23

4

NEJM 2001;345:1359-1367

Van den Berghe et al.

NEJM 2001;345:1359-1367

RAZONAMIENTO DEL USO DE INSULINA

Efecto Anti-inflamatorio IL-1 yIL-6 y TNF Factor inhibitorio del macrófago Supresión Factor intranuclear, ICAM-1 y la

proteina quimiotáctica del monocito NO

GLUCOCORTICOIDES

Razonamiento para el uso de GC en shock séptico Insuficiencia adrenal relativa en 50-70% de pacientes Resistencia tisular periférica a GC

Globulina que transporta cortisol en el # y afinidad de los receptores de GC

Uso de GC restaura la sensitividad a los vasopresores Dosis bajas no causan inmunosupresión severa

JAMA 2000; 283: 1038-1045Intensive Care Med 2001; 27:1584-1591JAMA 2002; 288: 862-971AJRCCM 2003; 167: 512-520

Hidrocortisona 50 mg IV c/6 hrs + 50 g Fludrocortisona/d X 7d

Annane et al: JAMA 2002;288:862-871

19 Centros Franceses; RCT 300 Pts Pacientes > 18 años con

Infección documentada 35.6°C < T ° > 38.3 °C FC > 90 x´ P/A Sistólica < 90 mm Hg por 1 hr a pesar de reposición de

líquidos y Dopamina > 5 g/kg o Norepinefrina/Epinefrina EU < 0.5 cc/kg por 1 hr o PaO2/FiO2 < 280 o Lactato > 2

mmol/L Requerimiento de ventilación mecánica

250 g IV Tetracosactrin: Cortisol Basal, 30 y 60 min

Respondedores > 9 g/dlNo Respondedores 9 g/dl (IA)

JAMA 2002; 288: 862-971

JAMA 2002; 288: 862-971

Mortalidad Uso de Vasopresores

PROTEINA C ACTIVADAHUMANA RECOMBINANTE

Estudio multi-centrico, aleatorizado, doble-ciego y con control (PROWESS)• 164 centros en11 países 1520 Pts (suspendió estudio antes por mortalidad en grupo

de estudio)

Mortalidad 28d 24.7 vs 30.8% (p=0.005) Salva 1 vida adicional por cada 16 Pts tratados

Complicaciones Hemorragia severa 3.5 vs 2.0% (p=0.06)

1 sangrado serio adicional por cada 66 Pts tratados

NEJM 2001;344:699-709

Diseño del EstudioDiseño del EstudioInfección con falla orgánica Comienzo infusión

de droga (24g/kg)

Máximo 48 Horas - Consentimiento - Comenzar droga

Fin de 96 horas infusión de droga en estudio

Mortalidad a 28 díasde cualquier causa

Vivo o Muerto?

Cuidado de rutina

Placebo(n-840)

Drotrecoginalfa

(activated)(n=850)

35

Mor

talit

y (%

)

30

25

20

15

10

5

Bernard GR et al. N Engl J Med 2001; 344:699-709.

Primary analysis results0.00519.4%

Resultados2-sided P-valueAdjusted relative risk risk reduction

6.1% absolutereduction in

mortality

30.8%

24.7%

Increase in Odds of Survival 38.1%

Mortalidad Según SeveridadMortalidad Según Severidad

APACHE II

30 to 53 25 to 29 20 to 24 3 to 19

Shock Shock

No Shock

Relative Risk (%)Relative Risk (%) -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30

DrotrecoginDrotrecogin Alfa Alfa N (activado) PlaceboN (activado) Placebo

451 38.1% 49.0%451 38.1% 49.0%

366 23.5% 35.8%366 23.5% 35.8%

440 22.5% 25.7%440 22.5% 25.7%

433 15.1% 12.1%433 15.1% 12.1%

1200 26.3% 34.2%1200 26.3% 34.2%

490 21.0% 22.3%490 21.0% 22.3%

TotalTotal

Data on file, Eli Lilly and Company

Mortalidad y Número de Órganos Disfuncionantes

6161 32.3%32.3%53.3%53.3%

235235 38.7%38.7%46.6%46.6%

432432 26.2%26.2% 34.4%34.4%

543543 20.7%20.7%26.0%26.0%

418418 19.5%19.5% 21.2%21.2%

Drotrecogin alfaDrotrecogin alfaNN (activated) (activated) PlaceboPlacebo

OverallOverall

FiveFive

FourFour

ThreeThree

TwoTwo

OneOne

Relative Risk (%)

| | | | | | | | |-50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30

Costos Hospitalarios a 28 Días

P = 0.89 0.99 0.72

No-Sobrevivientes

Sobrevivientes Todos

Co

sto

s

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000 Drotrecogin alfa (activated)

Placebo

REDUCCION MORTALIDAD ABSOLUTA

SK en IAM 2.3% SK + ASA en IAM 5.2% tPA vs SK en IAM 6.2% Drotrecogin alfa en sepsis

Todos 6.1% Más de 1 órgano disfuncional 7.4% APACHE > 24 13%

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0 1m 2m 3m

Meses

Mo

rta

lida

d

Log rank P = 0.048

Placebo

Drotrecogin alfa

Mortalidad a 3 Meses (Todos los Pacientes)

37.6%

33.9%30.8%

24.7%

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0 3m 6m 1yr 1.5yrs 2yrs 2.5yrs

Tiempo

Ra

ta M

ort

alid

ad

Beneficio Sostenido Drotrecogín (Todos los Beneficio Sostenido Drotrecogín (Todos los Pacientes)Pacientes)

Placebo

Drotrecogín Alfa

Log rank P = 0.097Placebo Mediana Sobrevida = 846 daysDrotrecogín Mediana Sobrevida = 1113 days

50.7%

47.4%