DR HITACHE DT2 ET NEUROPATHIE

LaNeuropathie Diabétique

Hakim HITACHEMédecine Interne Constantine

FMC-Diabéte TouggourtAvril 2012

GENERALITES

Complication dégénérative la plus fréquente 60 %.

Expression clinique : Polymorphe• Système nerveux périphérique• Système nerveux autonome Particularités : 3 graves expressions :• Fait le lit du pied diabétique• Complications cardio-vasculaires ( IDM asymptomatique )• Douleur parfois invalidante : Modifie la qualité de la vie Traitement décevant !!

-la neuropathie du système nerveux autonome :• la gastroparésie,• la rétention urinaire,• l’impuissance, etc …- la neuropathie du système nerveux périphérique• L’atteinte des nerfs périphériques. membres inf +++.• Polynévrite : 90 %• Expression clinique : Douleurs +++.• Fait le lit du pied diabétique

Il y a 2 sortes de neuropathie :

Après une durée de maladie de 25 ans, environ 50 % depersonnes diabétiques sont confrontées à des symptômes de

polyneuropathie (PNP) diabétique.

Généralement, il n’existe pas de corrélation entre la gravitéet la durée du diabète et l’ampleur des symptômes

neurologiques de polyneuropathie (PNP).Ainsi 7,5 % des patients ressentent la polyneuropathie, avant

de savoir qu’ils sont diabétiques.

Fréquence :

On estime que :- 1 à 2 % des diabétiques : manifestations sévères.- 20 à 30 % : manifestations modérées,- et 40 à 60 % : manifestations mineures,- mais 90 % des diabétiques ont des perturbations dufonctionnement des fibres nerveuses (VC et EMG).

La neuropathie diabétique est d'autant plus fréquente que lediabétique est âgé ou que le diabète est ancien.- 30 % des diabétiques après 15 ans de diabète,- 35 à 40 % des diabétiques après 20 ans de diabète,- et chez 75 % après 40 ans de diabète.

PHYSIOPATHOLOGIE

●Hyperglycémie chronique : +++●Facteur génétique●Environnement ( nutrition)

Hyperglycémie chronique : +++

- DCCT - Insulinothérapie intensive / 5ans :

• Prévention primaire : ↓ 69 % neuropathie

• Prévention secondaire , ↓ de 57 % l’apparition de la neuropathie clinique / insulinothérapie conventionnelle

Mais !

50% des patients :

Quelque soit le type de diabèteLe niveau de leur équilibre glycémiqueNe développent pas de neuropathie clinique !!!

A l’opposé, certains patients :

Ayant un diabète de diagnostic récentBien équilibrésDéveloppent une neuropathie invalidante !!!

La neuropathie est donc de mécanisme multifactoriel !

Neuropathie périphérique

Atteinte du système nerveux périphériqueLa plus fréquente de la neuropathie diabétique

Neuropathie périphérique• Prédomine au niveau des membres inférieurs• Polynévrite ++• Rôle dans la genèse du pied diabétique• Atteinte radiculaire / tronculaire / Multinévrite / Polynévrite

Clinique Polymorphe

●Troubles sensitifs +++●Troubles moteurs●Troubles des réflexes●Troubles trophiques●Troubles nerfs crâniens

Anamnèse :

●Paresthésies●Douleurs diffuses●Névralgies●Causalgie ●Permanente

●Intermittente●Paroxystique●Surtout nocturne

POLYNEVRITES

Elles sont plus fréquentes- L’atteinte est bilatérale et symétrique des nerfs- Le plus souvent distale- A prédominance sensitive- D’installation progressive- Évoluant lentement vers l’aggravation enl’absence de TRT correcteur du diabète

MONONEVRITES-MULTINEVRITES

rares et se caractérisant par-L’atteinte d’un ou plusieurs nerfs périphériques.- Le plus souvent proximale- Un début brutal- A prédominance motrice,- Jamais symétrique,- Une évolution spontanément favorable,ex: paralysie oculomotrice après un coma acidocétosique

➔ Questionnaire DN4, un nouvel outil d’aide au diagnostic des Douleurs Neuropathiques Périphériques pour conduire à une prise en charge plus adaptée

➔ Développé par une équipe de recherche française

➔ Basé sur l’interrogatoire et l’examen cliniquedu patient

➔ Simple d’utilisation et fiable en pratique quotidienne

DNP, importanced’un diagnostic précis (10)

(10) Bouhassira D et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005 ; 114 : 29-36.

+

Questionnaire DN4 (10) :un outil fiable

(10) Bouhassira D et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005 ; 114 : 29-36.

➔ Un score de 4/10 au moins permet d’identifier correctement 86% des patients (sensibilité à 82,9% et spécificité à 89,9% pour une valeur seuil ≥ 4/10)

Quelques symptômes décrits par les patients atteints de DNP par exemple

Questionnaire DN4la DN en 4 questions (10)

(10) Bouhassira D et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005 ; 114 : 29-36.

BrûlureFroid

douloureuxDécharges électriques

➔ Hypoesthésie au tact ou à la piqûre, douleur au frottement peuvent confirmer le diagnostic

➔ 4 questions représentent 10 items à cocher

+

Examen Clinique

Motricité :• Marche• Force musculaireSensibilité superficielle :• Tactile ( mono-filament)• Douloureuse• thermiqueSensibilité profonde :• Sens de position• Sens vibratoireTroubles trophiques :• Amyotrophie / Pied de Charcot / Mal perforant plantaire

Monofilament

Tout examen normal au monofilament ne veut pas dire que le patient ne présente pas de neuropathie parce qu’il existe d’autres formes de neuropathies et parce que le monofilament de 10g ne donne qu’une valeur qualitative des déficits sensitifs

D’autre part l’atteinte des petites fibres C n’est pas explorée par le monofilament mais par l’étude du sens thermique et du sens douloureux

Système nerveux périphérique

SN Moteur SN Sensitif Fibres Fibres Fibres Fibres

myélénisées myélénisées peu myélénisées non myélénisées

Aα A α/ß A δ C

Fonction motrice perception perception perception

tactile froid chaud vibratoire douleur douleur sens position pression

Mesures de la sensibilité

Sensibilité vibratoire A ß (GF) Diapason128HzSensibilité douloureuse C( PF) EpingleSensibilité Aα, Aß (GF) Monofilament 10gde pression cutanéeSensibilité Aß,Aα (GF) Mèche de tactile superficielle cotonSensibilité au froid Aδ (PF) Tube froid

Examens Complémentaires

• Tests quantitatifs

• Examens neurophysiologiques

• Etude du LCR

• Biopsie neuro-musculaire

L’EMG a-t-il sa place?

●L’EMG n’a pas sa place en diabétologie clinique●Il n’étudie pas la douleur●Il n’élimine pas une polyneuropathie diabétique des petites fibres car elles ne sont pas explorables à l’EMG●Il ne faut pas l’utiliser pour un Dc positif mais pour un Dc différentiel lorsqu’il y a un doute étiologique●Il est confondant s’il est anormal

+

Radiculopathie

Diabétique

Post-zostérienne

Alcoolique

VIH

Syndrome canalaire*

Cancer

Membre fantôme/Amputation

Post-opératoire

Post-radique

Post-chimiothérapie

Post-traumatique

Névralgie du Trijumeau***

Syndrome douloureux régional complexe**

Toxique

Idiopathique

Syndrome de Guillain-Barré

Iatrogène

Héréditaire

Dysimmunitaire

Carentielle

Principales étiologies des DNP (3,9)

* Ex. : syndrome du canal carpien, du canal tarsien, etc. - ** Atteintes des nerfs ou plexus d’origine traumatique ou chirurgicale - *** Tics douloureux.

(3) Attal N, Bouhassira D. Neuropathies périphériques douloureuses in Bouche P et al. Neuropathies périphériques. Doin Eds 2004 : 355-79. (9) Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol 2003 ; 60 (11) : 1524-34.

Traitement de la neuropathie périphérique

●Traitement préventif●Traitement symptomatique

Traitement préventif

Education :

- L’observance du traitement du diabète

- le risque de la neuropathie

- Intérêt de l’équilibre du diabète

- Limites du traitement

Exercice physique

Equilibre glycémique

Traitement symptomatique

Les DN sont réfractaires aux analgésiques habituels:aspirine,paracétamol,AINS

●Douleurs trop intenses,●Nuisent au sommeil

●Diminuent la qualité de vie

Traitement médicamenteux

●les antidépresseurs tricycliques●les anticonvulsivants●Les antiarythmiques●la capsaïcine.

Les antidépresseurs tricycliques

Agissent sur la sérotonine et sur la noradrénaline (deux substances présentes dans le SN qui sont impliquées dans le mécanisme de la douleur.

●L’Amitriptyline (laroxyl) et la fluoxétine ( Prozac) 10 à 200 mg /jour, agissant avec un délai d’action de 5 à 40 jours●Duloxétine ( Cymbalta)

Duloxétine ( Cymbalta)

Les anticonvulsivants

●La carbamazépine ( Tégrétol)●La gabapentin ( Neurotin*)●Phénytoïne ( Dihydan*)●Prégabaline ( Lyrica*) +++

Les antiarythmiques

La mexiletine est un antiarythmique de type anesthésique local. Analogue de synthèse de lidocaïne

La capsaïcine

La capsaïcine est un médicament qui agit localement ( crème) en entraînant la libération de la substance P qui favorise la douleur. Après quelques jours d’administration régulière de la crème, les cellules sont vidées de leur substance P ce qui atténue les douleurs.

( extrait de paprika) Zostix* Axsain*

Neuropathie autonome

Atteinte du SN autonome des appareils

• Cardio-vasculaire• Digestif• Urologique• Génital• Sudoral• Pupillaire

PROBLEME DE LA NEUROPATHIE AUTONOME

CARDIOVASCULAIRE DU DIABETIQUE

Quel intérêt ?

L’ intérêt :

●NAD …………….…….Mortalité augmentée.●NAC………..……..Fqte 20 – 70 diabétiques.●NAC…Précoce 10% DT1, 06% DT2 récents.●NAC…................Mortalité à 10 ans = 6-29%.●NAC…………Marqueur de microangiopathie.

Les frères ennemies :

Mécanismes complexes :

Les Lésions:

●Petites Fibres Amyéliniques Σ et PΣ●Nécropsie : atteinte GG Σ et PΣ

On ne sait pas tout !

●Précoce: rôle hyperglycémie ?●Évolution NP et NA différente ?●Atteinte du PΣ ensuite du Σ ?●Bien contrôlés mais la font ?●Mal contrôlés mais la font pas ?

Donc facteurs multiples :

●Hyperglycémie.●Immunologiques.●Glycosylation.●Stress oxydatif.●Vasa nervorum…

Formes symptomatiques :

Clinique variable

●Tachycardie permanente (PΣ) précoce●Hypotension orthostatique* (Σ)●IDM silencieux !!!●Asthénie +++●Stase veineuse des MI

Dg ≠ hoTa sans baisse TA (sténose TSA), et hoTa PP

Ce qui est asymptomatique :

Les Explorations :

Exploration Fce Cardiaque:

●Test de Respiration profonde.●Épreuve d’ orthostatisme.●Épreuve de Valsalva *

Exploration réponse TA:

●Recherche HoTa●Autres tests.

Les solutions :

Symptomatiques hélas!

●Tachycardie: BB NCS ASI●Hypotension orthostatique: sel, eau,médicaments à éviter, lever en 2 temps, sieste ½ assis, DHE, minéralocorticoides, α agonistes, AINS●Stase veineuse des MI : contention

Équilibre du diabète+++Recherche d’autres causes

Résultat des courses :

Vous allez (1)

Traiter de fausses hypoglycémies !

Vous allez (2)

Passer à côté de vraies hypoglycémies !

Vous allez (3)

Aggraver une HoTA en voulant traiter une neuropathie

sensitive avec des antidepresseurs

Vous allez (4)

Aggraver une HoTa en voulant traiter une HTA présente dans 50% des

cas !

Vous allez (5)

Aggraver ou provoquer une DE en utilisant des

antidépresseurs ou des antihypertenseurs !

Vous allez (6)

Négliger une néphropathie et une rétinopathie grave !

Enfin Vous allez (7)

Passer à côté d’une mort de cause cardiaque

!

Ce qu’il faut faire « Au minimum »

●Un ECG *●Recherche HoTa

●+/- Motricité pupillaire* *