PATOLOGIA [007] - Distúrbios hemodinâmicos, doenças tromboembólicas e choque

PATOLOGIAM.Sc. Hugo Hoffmann

DISTÚRBIOS HEMODINÂMICO

S, DOENÇA TROMBOEMBÓLI

CA E CHOQUE

Distúrbios no fluxo sanguíneo

normal são importantes fontes

de morbidade e morte em seres

humanos (40% na sociedade

ocidental) e incluem:

INTRODUÇÃO

• Hemorragias

• Coágulos

• Embolização (migração de coágulos)

• Edema (extravasamento de líquido para dentro do interstício)

• Pressão arterial baixa ou alta demais

INTRODUÇÃO

O QUE É INTERSTÍCIO?

Pequena área, orifício ou espaço existente na

estrutura de um órgão ou tecido orgânico. Embora

possa ser utilizado como sinônimo de espaço

extracelular, que é todo espaço em um organismo

fora das células, é mais corretamente utilizado para

referir-se ao espaço intercelular, ou espaço entre as

células de um tecido.

EDEMA

O movimento de água e

solutos entre os espaços

intravasculares e

intersticiais é equilibrado

pelas forças de oposição da

pressão hidrostática e da

pressão osmótica coloidal.

PRESSÃO HIDROSTÁTIC

APressão exercida por um fluido em

repouso.

PRESSÃO OSMÓTICA

Na osmose, excesso de pressão que se

deve exercer sobre a solução para impedir

a passagem de solvente através da

membrana semipermeável.

EDEMA

O aumento da pressão capilar ou a

diminuição da pressão osmótica coloidal

acarretam aumento do líquido intersticial.

Se o movimento de água para dentro dos

tecidos exceder a drenagem linfática,

haverá acúmulo de líquido.

DRENAGEM LINFÁTICA

Técnica de terapia corporal, que auxilia, otimiza e

facilita a circulação da linfa[carece de fontes] e a

expulsão desta, junto com micro-organismos e

substâncias não necessárias ao corpo. A drenagem

linfática traz inúmeros benefícios a pacientes que

portam diversas doenças relacionadas ao sistema

cardiovascular.

EDEMA

O aumento do líquido intersticial é

denominado edema, enquanto o líquido

acumulado nas diversas cavidades

corporais é chamado de ascite.

EDEMA

LOCALIZADO

Por exemplo, secundário

a uma obstrução venosa

isolada ou linfática.

SISTÊMICO

Como na insuficiência

cardíaca. O sistêmico

grave é chamado de

anasarca.

CAUSAS DE EDEMA

1. PRESSÃO HIDROSTÁTICA ELEVADA

Força o líquido para fora dos vasos e pode

ocorrer de forma regional (decorrente de

trombose venosa profunda em uma

extremidade).

CAUSAS DE EDEMA

2. RETENÇÃO DE ÁGUA E SÓDIO

A retenção primária de sal, associada

obrigatoriamente à retenção de água, causa

o aumento da pressão hidrostática e a

diminuição da pressão osmótica. A retenção

de sódio pode ocorrer com qualquer

disfunção renal.

CAUSAS DE EDEMA

3. OBSTRUÇÃO LINFÁTICA

Bloqueia a remoção de líquido intersticial.

Essa obstrução geralmente é localizada e

relacionada à inflamação ou a processos

neoplásicos.

MORFOLOGIA DE EDEMA

O edema é mais facilmente reconhecido

macroscopicamente. Microscopicamente, ele

se manifesta somente como tumefação

celular sutil e separação dos elementos da

matriz extracelular.

MORFOLOGIA DE EDEMA

SUBCUTÂNEO PULMONAR CEREBRAL

EDEMA SUBCUTÂNEO

Por ser difuso ou ocorrer em

locais de altas pressões

hidrostáticas (pernas, quando

em pé). A pressão realizada

com os dedos sobre um

edema subcutâneo

substancial em geral deixa

uma impressão, denominada

sinal de cacifo.

SINAL DE CACIFO – ESCALA DE EDEMA

O sinal de cacifo (depressão

duradoura no local

pressionado) é uma forma de

avaliar se o edema é

patológico, o que geralmente

está associado à hipertensão.

EDEMA PULMONAR

Pode acarretar pulmões com

duas a três vezes o seu peso

normal. O seccionamento

revela líquido espumoso,

tingido de sangue,

representando uma mistura de

ar, líquido de edema e

hemácias.

EDEMA PULMONAR

EDEMA CEREBRAL

Pode ser localizado (abscesso ou

neoplasia) ou generalizado

(encefalite). No edema

generalizado, o cérebro é

excessivamente expandido, com

sulcos e giros distendidos,

mostrando sinais de achatamento

contra o crânio.

CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS

SUBCUTÂNEO PULMONAR CEREBRAL

Retarda a cura

de feridas ou a

eliminação de

infecções.

Prejudica a troca

gasosa e

aumenta o risco

de infecção.

Prejudica o fluxo

sanguíneo e

compromete

áreas críticas.

HIPEREMIA E CONGESTÃO

Ambos os termos indicam

volume sanguíneo

aumentado em uma região

particular.

HIPEREMIA

É um processo ativo resultante do

fluxo sanguíneo tecidual

aumentado devido à dilatação

arteriolar. O tecido afetado se

torna avermelhado (eritema) pelo

preenchimento dos vasos com

sangue oxigenado.

CONGESTÃO

É um processo passivo resultante do

efluxo deficiente de um tecido e pode

ser sistêmica ou localizada. O tecido

tem uma coloração vermelho-

azulada (cianose), quando a piora da

congestão leva ao acúmulo de

hemoglobina desoxigenada.

HEMORRAGIA

É um extravasamento de sangue para o interior do espaço

extravascular. A ruptura de uma grande artéria ou veia é

quase sempre decorrente de lesão vascular (trauma,

inflamação ou erosão neoplásica da parede do vaso).

HEMORRAGIA

Podem ser externas ou internas

(confinadas dentro de um tecido),

neste caso, são chamadas de

hematomas, que podem ser

insignificantes (uma contusão) ou

grandes o suficiente para serem

fatais.

HEMORRAGIA

PETÉQUIAS

1-2 mm

PÚRPURAS

≥ 3 mm < 1 cm

EQUIMOSES

≥ 2 cm

HEMORRAGIA

Petéquias são minúsculas

hemorragias de 1 a 2 mm na

pele, membranas mucosas, ou

superfícies serosas. Elas ocorrem

com pressão intravascular

elevada, baixa contagem de

plaquetas (trombocitopenia) ou

função plaquetária defeituosa.

HEMORRAGIA

Púrpuras são hemorragias

maiores ou iguais a 3 mm e tem

as mesmas causas das Petéquias.

Podem também ocorrer de forma

secundária a trauma, inflamação

vascular local (vasculite) ou

fragilidade vascular aumentada

(amiloidose).

HEMORRAGIA

Equimoses são hematomas

subcutâneos maiores ou iguais a

2 cm (contusões). Estão

associadas a trauma, mas

também são exacerbadas por

outros distúrbios de

sangramento.

HEMORRAGIA

O significado clínico da hemorragia

depende do volume e da taxa de

sangramento. A rápida perda de até 20%

do volume sanguíneo ou perdas lentas de

quantidade até maior podem ter pouco

impacto.

HEMORRAGIA

Perdas maiores resultam em choque

hemorrágico (hipovolêmico). O local da

hemorragia também é importante.

Hemorragia crônica (úlcera péptica ou

menstruação) pode resultar em anemia

por deficiência de ferro.

HEMORRAGIA NA HISTÓRIA ANTIGA

“E eis que uma mulher, que durante doze anos

vinha padecendo de uma hemorragia (grego

aihmorrheo = “verter sangue”), veio por trás dEle

[Jesus] e lhe tocou na orla da veste; porque dizia

consigo mesma: Se eu apenas lhe tocar a veste,

ficarei curada. E Jesus, voltando-se e vendo-a,

disse: Tem bom ânimo, filha, a tua fé te salvou. E,

desde aquele instante, a mulher ficou sã.“ (Mateus

9:20)

HEMORRAGIA NA HISTÓRIA ANTIGA

1. Que tipo de hemorragia esta mulher sofria: interna ou

externa?

2. Era uma hemorragia por úlcera péptica ou

menstruação?

3. Como era a saúde dessa mulher após 12 anos de

hemorragia crônica?

HEMOSTASIA E TROMBOSE

Hemostasia é um processo fisiológico normal que

mantém o sangue num estado líquido livre de

coágulos dentro dos vasos normais, enquanto induz

um tampão hemostático rápido e localizado no local

da lesão vascular.

A trombose representa um estado patológico. É uma

ativação inapropriada dos processos hemostáticos na

vasculatura não lesionada.

HEMOSTASIA E TROMBOSE

A hemostasia e a

trombose são

processos

intimamente

relacionados que

dependem de três

componentes:

ENDOTÉLIO VASCULAR

PLAQUETAS

CASCATA DE COAGULAÇÃO

TROMBOSE

Três principais

influências

predispõem à

formação do trombo,

denominadas tríade

de Virchow.

TRÍADE DE VIRSHOW

É dominante e pode

independentemente causar

trombose (endocardite). A

lesão pode ser decorrente

de estresse hemodinâmico

(hipertensão), endotoxinas,

radiação ou agentes

nocivos.

1. LESÃO ENDOTELIAL

TRÍADE DE VIRSHOW

O fluxo sanguíneo normal é

laminar, ou seja, elementos

celulares fluem

centralmente no lúmen do

vaso, separados do

endotélio por uma zona

clara do plasma.

2. ALTERAÇÕES NO FLUXO SANGUÍNEO

TRÍADE DE VIRSHOW

A estase e a turbulência:

• Rompem o fluxo laminar e trazem as plaquetas em contato com o endotélio.

• Impedem a diluição de fatores coagulantes ativados pelo fluxo de sangue.

• Retardam o fluxo interno dos inibidores do fator coagulante.

• Promovem a ativação celular endotelial.

2. ALTERAÇÕES NO FLUXO SANGUÍNEO

TRÍADE DE VIRSHOW

A estase causa trombose na circulação

venosa, câmaras cardíacas e aneurismas

(dilatação) arteriais. A turbulência causa

trombose na circulação arterial, assim como

lesão endotelial. Anemia falciforme causa

estase em pequenos vasos, predispondo à

trombose.

2. ALTERAÇÕES NO FLUXO SANGUÍNEO

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

TRÍADE DE VIRSHOW

Trata-se de qualquer alteração das vias de

coagulação que predispõe à trombose. Ela

contribui menos frequentemente para a

trombose, mas é crítica em certas

condições.

3. HIPERCOAGULABILIDADE

CASCATA DE COAGULAÇÃO DO SANGUE

CASCATA DE COAGULAÇÃO DO SANGUE

Substâncias ativadoras provenientes tanto da parede

vascular traumatizada quanto das plaquetas (entre elas, a

enzima tromboplastina) dão início a uma complexa rede

de reações químicas em cascata que, na presença de íons

cálcio, culmina na conversão da proteína plasmática

protrombina em enzima ativa trombina. A trombina, por

sua vez, converte o fibrinogênio em fibrina, que forma

uma rede de filamentos que retém plaquetas, células

sanguíneas e plasma, formando o coágulo.

CASCATA DE COAGULAÇÃO DO SANGUE

A síntese de alguns fatores de coagulação (como

protrombina) ocorre no fígado e é dependente de

vitamina K, cuja deficiência pode provocar hemorragias.

De forma semelhante, para a conversão de protrombina

em trombina é necessária a presença de íons cálcio.

Consequentemente, a falta de vitamina K e/ou de cálcio

pode comprometer a coagulação sanguínea, resultando

em tendência a hemorragias.

CASCATA DE COAGULAÇÃO DO SANGUE

ALIMENTOS RICOS EM:

• Alface

• Repolho

• Fígado de boi

• Brócolis

• Espinafre

• Ervilha

VITAMINA K CÁLCIO

• Tofu

• Brócolis

• Sardinha

• Espinafre

• Soja

• Linhaça

MORFOLOGIA DA TROMBOSE

• Os trombos venosos ocorrem em locais de estase e são

oclusivos (90% dos casos em membros inferiores).

• Os trombos arteriais ou cardíacos geralmente

começam em locais de lesão endotelial (endocardite)

ou turbulência.

• Os trombos são firmemente ligados ao seu lugar de

origem e normalmente se propagam na direção do

coração.

DESTINO DO TROMBO

Se um paciente sobrevive aos efeitos imediatos do trombo,

alguma combinação dos eventos seguintes pode ocorrer:

• PROPAGAÇÃO: quando o trombo completo vai em direção ao coração.

• EMBOLIZAÇÃO: desprendimento e transporte dos trombos.

• DISSOLUÇÃO: se dissolvem pela atividade fibrinolítica.

• RECANALIZAÇÃO: criação de canais alternativos.

• ORGANIZAÇÃO: incorporação do trombo à parede vascular.

CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS DO TROMBO

Os trombos são

significativos, pois eles

podem causar obstrução

de vasos e podem

embolizar (a importância

relativa depende do local).

EMBOLIA

Trata-se de uma massa

intravascular sólida,

líquida ou gasosa que é

carregada pelo sangue

para um local distante de

seu ponto de origem.

EMBOLIA

Quase 99% dos êmbolos provém de trombos, por isso a

existência do termo tromboembolismo. As formas raras

incluem gotículas de gordura, bolhas de ar, resíduos

ateroscleróticos (ateroêmbolos), fragmentos tumorais,

pedaços de medula óssea, ou mesmo corpos estranhos

(projéteis). Os êmbolos alojam-se em vasos muito

pequenos para permitir a passagem adicional, resultando

em oclusão vascular parcial ou completa e necrose

isquêmica (infarto).

EMBOLIA PULMONAR

• Ocorre em 0,4% dos pacientes hospitalizados.

• Causa aproximadamente 200 milhões de óbitos/ano (EUA).

• Em 95% dos casos se origina de trombose venosa profunda.

• Causa oclusão da principal artéria pulmonar.

• Paciente com embolia tem risco que apresentar outros episódios.

EMBOLIA PULMONAR

INFARTO

É uma área de necrose

isquêmica causa pela

oclusão do suprimento

arterial (97% dos casos)

ou da drenagem venosa

num tecido em particular.

Quase todos os infartos

resultam de eventos

trombóticos ou embólicos.

DÉBITO CARDÍACO

É o volume de sangue sendo

bombeado pelo coração em um

minuto. Se o coração está batendo

70 vezes por minuto e a cada

batimento 70 mL de sangue são

ejetados, o débito cardíaco é de 4900

mL/min. Este valor é típico para um

adulto médio em repouso.

CHOQUE

É uma hipoperfusão sistêmica causada pela redução

no débito cardíaco ou no volume sanguíneo circulante

efetivo. Os resultados finais são hipotensão, seguida

de perfusão tecidual deficiente e hipóxia celular.

O choque é a via mais comum para muitos eventos

letais, incluindo hemorragia intensa, trauma, infarto

do miocárdio, embolia pulmonar e sepse.

CHOQUE

CARDIOGÊNICO

HIPOVOLÊMICO

SÉPTICO

Baixo débito cardíaco devido à obstrução do fluxo

de drenagem (embolia pulmonar) ou insuficiência na

bomba cardíaca (infarto do miocárdio)

Baixo débito cardíaco devido a

hemorragia ou perda de líquidos

(queimadura).

Resulta de vasodilatação e

acúmulo de sangue periférico causado

por infecção microbiana e pela resposta imune do

hospedeiro.