Quemado Grave

QUEMADO GRAVEMANEJO INICIAL

Definición:

Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes físicos, químicos y biológicos, que provocan alteraciones que van desde un simple enrojecimiento hasta la destrucción total de las estructuras.

(Benaim,1984).

Quemado Grave

Niño con una superficie corporal quemada (SCQ) de más de un 10%.

Paciente con > 5% SCQ de grosor total.

Quemaduras eléctricas.

Inhalación de humo.

Quemaduras faciales, oculares, auriculares, genitales, articulares y politraumatizados.

Sociedad Americana de Quemados

UPC 2004 -2005

Egresos Días de Estada (x)

Edad

UCI 28 4.7 5.8

UTI 53 3.5 3.5

TOTAL 81 3.6 4.7

Ventilación mecánica:12 pacientes

Quemadura vía aérea: 5 pacientes

Letalidad: 2/81 = 2.5%

Evaluación de casos

Caso1 Imposibilidad de

extubación Lesión Vía Aérea + injuria

pulmonar VM prolongada Infección por Aspergillus No se logró cobertura

cutánea Escaras por decúbito

Caso 2 Extubación día 14

Sin quemadura vía aérea

ni injuria pulmonar

Se logró cobertura

cutánea.

Control episodios

infecciosos.

Costos

MRA: Costo final del paciente + $41.000.000

(arancel FONASA). Plancha de piel sintética (Integra®)

$4.000.000. Prestación valorada $ 10.000.000

Objetivos

Adecuado control de la vía aérea.

Fluidoterapia y reanimación precoz.

Evitar hipotermia, isquemia, infección y toxicidad por necrosis.

Cobertura cutánea e injertos.

Manejo del dolor en todo el proceso.

Soporte sicológico.

VÍA AÉREA

2/3 de los pacientes con más del 70% de SCQ tienen lesión de vía aérea.

Complicaciones pulmonares son la principal causa de muerte.

30% de los pacientes con quemadura de vía aérea presentan neumonías y traqueobronquitis.

VÍA AÉREA

Sospechar en incendio en lugar cerrado o quemadura grave de cara.

Clínica:

Quemaduras faciales o periorales.

Esputo carbonáceo

Estridor

Edema orofaríngeo

VÍA AÉREA

Fibrobroncoscopía da el diagnóstico de certeza, aunque algunos lo reservan para casos excepcionales.

Permite cuantificar la lesión, predecir el pronóstico y realizar un tratamiento específico.

VÍA AÉREA

Tratamiento Soporte:IntubaciónUso de PEEPLavados broncoalveolaresBeta 2 agonistas Óxido NítricoEsteroides, adrenalina, no predeciblesManejo SDRA (convencional, VAFO)

INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO

Debe manejarse con 02 al 100% hasta tener niveles de COHb.

Si COHb es < 5% se mantiene en observación con oxígeno según saturación.

Si COHb esta entre 5 – 20% tratar con oxígeno 100%, para disminuir vida media.

Si es > de 20%, intubación endotraqueal, oxígeno 100% y eventualmente hiperbárico.

VÍA AÉREA

REPOSICIÓN DE VOLUMEN

REPOSICIÓN DE VOLUMEN

Se realiza con cristaloides.

En caso de utilizar coloides, se recomienda hacerlo cuando se recupere la integridad capilar, generalmente a las 24 horas.

Uso de soluciones hipertónicas SSH (180-240 mEq/lt) disminuiría requerimientos.

En niños se recomienda uso en las primeras 8 horas por riesgo de hipernatremia en pacientes con SCQ > 40% o sd. de inhalación.

REPOSICIÓN DE VOLUMEN

Uso de albúmina:

Sheridan: < 1 g/dl si no hay intolerancia enteral o alteración pulmonar.

< 1,5 g/dl en caso intolerancia enteral o alteración pulmonar.

Suplementar 1 a 2 g/kg/día para alcanzar niveles mayores a 2 g/dl.

REPOSICIÓN DE VOLUMEN

Uso de hemoderivados según clínica y exámenes. Pacientes previamente sanos pueden tolerar cifras bajas de Hto.

Después de 18 a 24 horas, cuando la integridad capilar se recupera con adecuada reanimación, disminuyen los requerimientos. Debe evitarse la sobrehidratación.

Monitorización de aporte de fluidos

Diuresis media en un promedio de 8 horas en relación con la SC. 200 a 400 ml de orina por m2

durante 8 horas las primeras 24 horas y un volumen levemente superior las segundas 24 horas (Carvajal).

Diuresis 0,5-1 ml/kg/hora. Si es mayor de 2 ml/kg/hora hay riesgo de hiperhidratación, edema e isquemia e hipoxia secundaria.

Accesos vasculares

Orden de preferencia:

Vía periférica íntegra

Vía central íntegra

Vía periférica en zona lesionada

Vía central en zona lesionada

Rotación semanal de accesos centrales (Sheridan)

Catéteres arteriales: monitorización, exámenes.

ANALGESIA

Inicialmente opioides en infusión continua: morfina o fentanilo.

Posteriormente paracetamol más codeína o AINE.

La percepción del dolor es proporcional a la magnitud en la primera semana.

NUTRICIÓN

Pacientes con quemaduras > 30 % de SCQ necesitan suplementos calóricos por el aumento de metabolismo (100-150%).Niños pequeños 2100 cal/m2 + 1000 cal/m2 de SCQ.Niños mayores 1800 cal/m2 + 1300 cal/m2 de SCQ.Adolescentes 1500 cal/m2 + 1800 cal/m2 de SCQ.

NUTRICIÓN

Suplementos de Zinc, vitamina C, hierro.

Proteínas 2,5 a 3 gramos/kg/día.

Calorías 50% carbohidratos.

Los ácidos grasos omega 3, la glutamina, la arginina, aac. de cadena ramificada y los nucleótidos estimulan el sistema inmune.

NUTRICIÓN

Enteral lo más precoz posible (4 horas).Ritmo inicial: 1-2 ml/kg/hr < 1 año

2-3 ml/kg/hr 1-6 años1 ml/kg/hr 6-14 años

Aumentar 1 ml/kg/día o la mitad del volumen inicial cada 12-24 horas sin sobrepasar los 15 ml/kg/hr.En traqueostomizados o con nutrición en duodeno o yeyuno no requieren ayuno preoperatorio.

NUTRICIÓN

Evitar nutrición parenteral ya que produce inmunosupresión iatrogénica con riesgo de sepsis y aumenta el riesgo de falla hepática.Está indicada si existe intolerancia a la enteral, en desnutrición previa o cuando requiere muchas intervenciones con pérdida de masa corporal a pesar de nutrición enteral.

Prevención

Educar respecto a los riesgos en el hogar: estufas, calentadores eléctricos, jugar con fósforos, cigarrillos encendidos.

Diseño y uso de ropas no inflamables.

Uso de desconector eléctrico automático en hogar.

Detectores de humo (reducen el riesgo de morir en un incendio en 50% ), preferir equipos con célula fotoeléctrica. (menos falsas alarmas).