Reunion Madeira 2015 Ticagrelor como antiagregante único en la angioplastia primaria

Ticagrelor como antiagregante único en la

angioplastia primaria

José F. Díaz, MD, FESC

Complejo Hospitalario Universitario de Huelva

Población de Estudio PLATO

FDA Advisory Committee Briefing Document-29 Jun 2010-Ticagrelor

Población de Estudio TRITON

FDA Advisory Committee Briefing Document-7 Jan 2009-Prasugrel

PLATO Vs TRITON TIMI 38SCACEST

PLATO

SCACEST TRITON TIMI 38

Montalescot G et al. Lancet 2009;373:723–731;Steg PG, et al. Circulation 2010;122:2131–2141

El número de pacientes STEMI (40,5%) no fue limitado por el diseño del estudio

El número de pacientes STEMI fue limitado al 26% por el diseño del estudio

All Intended for pPCI

STEMI Cohort N: 3534

Montalescot et al. Lancet 2009; 373: 723–31

0

5

10

15

0 30 60 90 180 270 360 450

Prasugrel

Clopidogrel

Days

En

dp

oin

t (%

)

12.1

9.9

Prasugrel

Clopidogrel1.82.4

CV Death / MI / Stroke

TIMI Major NonCABG Bleeds

Montalescot et al. Lancet 2009; 373: 723-31

TRITON STEMI-PCI

Montalescot et al. Lancet 2009; 373: 723-31

TRITON STEMI-PCI

Población STEMI PLATO

ACS, acute coronary syndromes; CI, confidence interval; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; MI, myocardial infarction; STE, ST-segment elevation.

10.8%

9.4%

STE-ACS

Ticagrelor (n=3752)

Clopidogrel (n=3792)

HR (95% CI) = 0.87(0.75–1.01)p=0.07

Months after randomisation

CV

de

ath

, M

I o

r st

roke

(%

)

Steg PG, et al. Circulation 2010;122:2131–2141.

ICP 1ª Sin contar Infartos al alta

Población STEMI PLATOICP 1ª Contabilizando Infartos al Alta

Steg AHA 2009 Oral Presentation; Steg PG, et al. Circulation 2010;122:2131–2141

PLATO STEMI: All Cause MortalityK

-M E

stim

ated

Rat

e (%

Per

Yea

r)

Months

Clopidogrel

Ticagrelor

5.0

6.1

HR 0.82 (95% CI = 0.67-1.00), p = 0.05

4,201 4,005 3,962 3,876 3,150 2,413 1,9934,229 4,029 3,989 3,912 3,195 2,471 1,980

No. at riskTicagrelor

ClopidogrelCI=Confidence Interval; HR=Hazard Ratio; K-M=Kaplan-Meier; PLATO=PLATelet Inhibitiion and Patient Outcomes; STEMI=ST-Elevation Myocardial Infarction

0

1

2

3

4

5

6

7

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Steg PG, et al. Circulation 2010;122:2131–2141.

TRITON-TIMI 38: Mortality in STEMI

Days from Randomization

0 30 90 180 270 360 450

All

Cau

se D

eath

(%

)

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

5.0

Hazard Ratio, 0.76(95% CI, 0.54-1.07)p = 0.11

Prasugrel 3.3%

Clopidogrel 4.3%

Prasugrel - 1769 1694 1666 1644 1619 1605 1324

Clopidogrel - 1765 1683 1653 1636 1615 1598 1299

Number at Risk:

Data on File, Daiichi Sankyo, Inc. and Eli Lilly and Company

CI=Confidence Interval; STEMI=ST-Elevation Myocardial Infarction; TRITON-TIMI=TRial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet InhibitioN with Prasugrel Thromobolysis In Myocardial Infarction

Int J Cardiol. 2013 Oct 9;168(4):4566-7

Protocol BPrasugrel LD: 60mg/Clopidogrel 600mgContrainidcation for Prasugrel use:

- >75 años- <60kg- History Ictus- Fibrinolysis- Recent surgery- High Bleeding Risk

Protocol A

Ticagrelor LD: 180mg /Clopidogrel 600mgContrainidcation for Ticagrelor use:

- Fibrinolysis- Recent surgery- High Bleeding Risk- Dialysis

Int J Cardiol. 2013 Oct 9;168(4):4566-7

GUÍAS SCACEST ESC 2012

GUÍAS ESC REV 2014: SCACEST ICPp

Ticagrelor 180 mg Dosis de carga

PlaceboDosis de carga

Prehospitalario

PlaceboDosis de carga

Ticagrelor 180 mg Dosis de carga

Intrahospitalario

Aleatorización, doble ciego

Ticagrelor 90 mg/bid 30 días

Objetivo primario

o

SCACEST planeado para ICPN=1862*

Consentimiento informado por escrito en la unidad móvilSíntomas de IAM durante más de 30 min pero menos de 6 h

Nueva y persistente elevación del segmento ST ≥1 mm en doso más derivaciones contiguas del ECG

≥70% Resolución de la elevación ST previo a ICP

*Consentimiento y aleatorizado

Montalescot G et al. Am Heart J 2013;165:515-522. Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024].

Flujo TIMI grado 3 del vaso responsable del IM en la angiografía inicial

ATLANTIC: población de estudio y diseño

Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024].

Trombosis definitiva del stent a los 30 días tras la administración de Ticagrelor Administración en población con intención de tratar modificada

2

1

0

Pa

cie

nte

s co

n e

ven

tos

(%)

Días302824201612840 262218141062

Odds ratio: 0,19 (95% IC 0,04-0,86)p=0,02

Ticagrelor intrahospitalario

Ticagrelor prehospitalario

Pacientes con eventos nº(%)

Nº total de pacientes

Ticagrelor intrahospitalario

Ticagrelor prehospitalario

2 (0,2)

11 (1,2)

906

952

CONCLUSIONES

Prasugrel y Ticagrelor son superiores a clopidogrel en STEMI

Ticagrelor debería ser antiagregante único por:

Más facilidad de manejo Estudio pivotal muy parecido a práctica clínica Pretratamiento seguro y que reduce la trombosis

de stent REDUCCION DE LA MORTALIDAD

TICAGRELOR

PRASUGREL

HUELVA