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TROMBOLISIS Y ANGIOPLASTIA

Dr. Hector SimosaR1 de Medicina Interna

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REPERFUSIÓN

Mecánica: Angioplastia, colocación de cánulas coronarias y aterectomía

Farmacológica: Fibrinolíticos (Trombolisis) y antiplaquetarios

Gassler J. Topol E Clin. Cardiol 22:IV:20-29 2006Gassler J. Topol E Clin. Cardiol 22:IV:20-29 2006

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TROMBOLISIS(FIBRINOLÍTICOS)

Lisar el Trombo y Mantener la permeabilidad

del vaso

Actúa sobre el trombo o indirectamente sobre el plasminógeno

Gassler J. Topol E Clin. Cardiol 22:IV:20-29 2006Gassler J. Topol E Clin. Cardiol 22:IV:20-29 2006

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Indicaciones para fibrinolisis

Clase IEn ausencia de contraindicacionesEn ausencia de facilidades para efectuar terapéutica intervencionistaIniciación de síntomas <12 horasElevación de ST≥0.1 mV en dos o mas derivaciones contiguasInfarto posterior verdadero

Reffelmann and Kloner. Heart 2006

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Indicaciones para fibrinolisis

Clase IIaEn ausencia de contraindicacionesIniciación de síntomas 12 – 24 horasSíntomas isquémicos continuos Elevación de ST≥0.1 mV en dos o mas derivaciones contiguas

Reffelmann and Kloner. Heart 2006

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Fibrinolíticos

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IAM-TROMBOLISISCONTRA-INDICACIONES

ABSOLUTASEVC hemorrágico previoLesión vascular cerebral conocida (malformaciones arteriovenosas)Tu intracraneal (primario o MT)Hemorragia activa (Se excluye menstruación)ECV en los últimos tres meses excepto ECV isquémico en las últimas 3 horasSospecha de disección aórticaTCE cerrado importante o trauma facial en los últimos 3 meses

Reffelmann and Kloner. Heart 2006

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IAM-TROMBOLISISCONTRA-INDICACIONES

RELATIVASHipertensión crónica mal controladaCrisis hipertensiva 180/110 mmHgECV previos de más de 3 meses, demencia y otras patologías intracranealesWarfarina previa (INR>2-3)Reanimación prolongada > 10 minutosCirugía mayor< 3 semanasHemorragia interna reciente (2-4 semanas)Ulcera péptica activaEmbarazo

Reffelmann and Kloner. Heart 2006

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FibrinolíticosResultados

Repermeabilización: 90 min. 50-70%

24 horas: 90%

Reoclusión: 10-15%

Hemorragia intracraneana: 0.5%

Klein Lloyd W y col. Cathet and Cardiovasc Intervent 2005;60:194-201

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Fibrinolíticos

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• La importancia del vaso abierto después del tratamiento fibrinolítico sirve como base de las estrategias de

reperfusión.

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ANGIOPLASTIA

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Angioplastia Primaria Indicaciones

Clase IDebe hacerse en pacientes con elevación de segmento ST, infarto posterior verdadero y BCRI con inicio de síntomas<12 horas (nivel de evidencia A)Si la duración de síntomas es ≤3 horas y el tiempo

p-b <90 minutos se prefiere AP (nivel de evidencia B)Si el tiempo p-b es>90 min. se prefiere fibrinolisis (B)Si la duración de síntomas es>3 horas se prefiere AP. (B)Pacientes<75 años con<36 horas de inicio y<18 horas de shock (nivel de evidencia A)

*Antmann EM ACC/AHA Guidelines for management of patient with ST-Elevation Myocardial infarctio

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Angioplastia Primaria Indicaciones

Clase IIa, nivel de evidencia CPacientes >75 años 36 horas del comienzo con <18 horas de shockPacientes con síntomas de 12-24 horas y alguno de los siguientes:

Insuficiencia cardíaca severa Inestabilidad eléctrica o hemodinámica

Persistencia de síntomas de isquemia

Klein Lloyd W y col. Cathet and Cardiovasc Intervent 2005;60:194-201

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Angioplastia de rescateAngioplastia realizada<12 horas luego de fibrinolisisShock antes de 36 horas de comienzo (I,B)Insuficiencia cardíaca apareciendo <12h (IB)Inestabilidad eléctrica o hemodinámica (IIa,C)Isquemia peresistente (IIa,C)

LIMITACIONES: Identificación de falla de fibrinolisis Efecto de fibrinolítico diferido (90% en 24 horas) Tiempo transcurrido hasta procedimiento No restauración de la microcirculación

COMPLICACIONES Reoclusión (10-20%) Sangrado

Klein Lloyd W y col. Cathet and Cardiovasc Intervent 2005;60:194-201

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Angioplastia facilitada

Clase IIb, nivel de evidencia CAP planificada luego de intervención farmacológica con fibrinolíticos (media dosis) y inhibidores de la GP IIb/IIIaIndicada en pacientes en los cuales la AP no se puede hacer inmediatamente, en pacientes de alto riesgo y bajo riesgo de sangrado

Klein Lloyd W y col. Cathet and Cardiovasc Intervent 2005;60:194-201

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Angioplastia

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Angioplastia

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Introducción

- No Reflow luego de la Reperfusión en el Infarto de - No Reflow luego de la Reperfusión en el Infarto de MiocardioMiocardio

El fenómeno de No reflow puede verse en ≥30% de los ptes tratados con fibrinolisis, angioplastia primaria ó de rescate.

Ito H y col. Circ 1992;85:1699-705 / Circ 1996;93:223-8 / Am J Cardiol 1998;81 (suppl 12ª):8G-12G.Ito H y col. Circ 1992;85:1699-705 / Circ 1996;93:223-8 / Am J Cardiol 1998;81 (suppl 12ª):8G-12G.

- No Reflow durante la Intervención Coronaria Percutánea.- No Reflow durante la Intervención Coronaria Percutánea.

No reflow durante la ATC ocurre en 0,6-2%, principalmente en la ATC de puentes venosos, aterectomía y lesiones con trombo.

Piana RN y col. Circ 1994;89:2514-8 / Abbo KM y col. Am J Cardiol 1995;75778-82Piana RN y col. Circ 1994;89:2514-8 / Abbo KM y col. Am J Cardiol 1995;75778-82

No-Reflow y Disfunción Microvascular

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El fenómeno de El fenómeno de No-ReflowNo-Reflow es definido como una es definido como una inadecuada perfusión miocárdica (persistencia de la isquemiainadecuada perfusión miocárdica (persistencia de la isquemia) en un segmento dado de la circulación coronaria, después de en un segmento dado de la circulación coronaria, después de una oclusión temporaria de una arteria epicárdica. una oclusión temporaria de una arteria epicárdica.

Kloner RA y col. J Clin Invest 1974;54:1496Kloner RA y col. J Clin Invest 1974;54:1496

DefiniciónDefinición

No-Reflow y Disfunción Microvascular

El fenómeno de No-reflow es la incapacidad de reperfundir una El fenómeno de No-reflow es la incapacidad de reperfundir una porción del miocardio después de restablecer la permeabilidad porción del miocardio después de restablecer la permeabilidad de una arteria coronaria epicárdica previamente ocluída.de una arteria coronaria epicárdica previamente ocluída.

Kloner RA JACC 2007;43:284-5.Kloner RA JACC 2007;43:284-5.

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No-Reflow y Disfunción Microvascular

Qué conocemos acerca del No Reflow Qué conocemos acerca del No Reflow

1.- Es necesario una cierta duración de isquemia para 1.- Es necesario una cierta duración de isquemia para que se produzca el No Reflow (> 90 min).que se produzca el No Reflow (> 90 min).

2.- La zona que primero se afecta es el 2.- La zona que primero se afecta es el SubendocardioSubendocardio

Reffelmann Thorsten and Kloner A Robert, Heart 2006Reffelmann Thorsten and Kloner A Robert, Heart 2006

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El fenómeno de No-Reflow es debido al DAÑO DE LA MICROVASCULATURA. Los mecanismos responsable del deterioro microvascular son:

- Disfunción endotelial.

- Taponamiento (oclusión) de pequeños vasos.

- Compresión de la pequeña vasculatura por el edema tisular.

- Embolización de trombo y desechos de ateroma.

No-Reflow y Disfunción Microvascular

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No-Reflow y Disfunción Microvascular

Micro Embolización

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No-Reflow y Disfunción Microvascular

Conclusión

1.- El fenómeno No Reflow es multifactorial, con isquemia persistente y tiene mal pronóstico.

2.- Distinguir el No Reflow en el contexto del IAM y durante una ATC programada.

3.- No Reflow puede ser estrucutral y/o funcional.

4.- Prevenir el No reflow: acortar el tiempo de isquemia, antiagregación y anticoagulación óptima, seleccionar los pacientes que se beneficiarían con dispositivos de protección distal y técnica depurada.

5.- Una vez ocurrido el NR es de difícil manejo y no hay un tratamiento único efectivo hasta la fecha.

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GRACIAS