Sono utili gli oppioidi?

A. De Nicola © 2011A. De Nicola © 2011

Aniello De Nicola  Struttura Complessa di Anestesia e RianimazioneOspedali Riuniti Area StabieseCastellammare di Stabia

Aniello De Nicola  Struttura Complessa di Anestesia e RianimazioneOspedali Riuniti Area StabieseCastellammare di Stabia

Oppioidi: sempre più utili?

Aneddoto clinico

"Preferirei avere dolore anziché sapere che qualcuno pensa che sono un tossicodipendente".da Kathleen Foley, citando uno dei suoi pazienti.

L’inadeguato trattamento del dolore è uno delle più gravi conseguenze non intenzionali della guerra alla droghe.

Gli oppiacei sono derivati direttamente dall’oppio o per purificazione dei suoi componenti.

Gli oppioidi comprendono tutti gli oppiacei e le sostanze sintetizzate che si legano ai recettori μ, κ, δ

La morfina è un oppiaceo e anche un oppioideL’eroina è un oppioide, ma non un oppiaceo.Se un eroinomane fa un droga-test , risulta positivo agli oppiacei.Ma chi prende tramadolo, che è un oppioide, non risulterà positivo agli oppiacei

La struttura chimica della morfina viene individuata da

Robinson e Schöpf

Dogmi degli oppioidi: cronologia storica

i Sumeri conoscevano bene l’oppio e ne tramandarono l'uso

5000 1550

Papiro di Ebers: cura di diverse malattie

con l’oppioErasistrato

evidenzia che l'uso di oppio poteva essere

dannoso

300 180 1912 1923 2010

AC

0

DC

Galeno: cura malattie e

l'imperatore Marco Aurelio diventa

oppiomane

1860

La morfina e l'ago ipodermico

aprono una nuova

Convenzione de L'Aja: uso medico degli

oppiacei e obbligo della prescrizione

La Legge 38/10

aumenta il

consumo degli

oppiacei

Guerra dell’oppio:

Cina vs Regno Unito

1840

Contro la tosse e per curare l’asma…

Per sedare il pianto dei bambini...

Cronaca di una legge che ci difende dal dolore.

«La Legge 38/10, la

più evoluta d’Europa,

rappresenta una

rivoluzione di

pensiero»

Consensus statement

Anziani «baby-boomers»

Anziani «baby-

zoomers»

Indice cardiaco diminuisce di 1%

per anno dopo i 50 anni

aumenta la pressione sistolica

si riduce la riserva

miocardica. si riduce la

funzione renale ed epatica,

aumento del farmaco in circolazione

La riduzione della massa epatica, con ridotti livelli di citocromi (in particolare

P450), determina una riduzione del 30/40% dell’eliminazione dei metaboli

La biodisponibilità di farmaci con elevato

primo passaggio sarà aumentata.

Nei pazienti anziani, con malattia epatica cronica, la riduzione di

dosaggio, o più lunghi intervalli tra le dosi sono necessarie per evitare

l'accumulo del farmaco

Consensus statement

L‘insufficienza renale è comune negli anziani.

Per gli oppioidi, tranne buprenorfina, l'emivita del farmaco e dei metaboliti attivi è aumentato nei pazienti anziani e con disfunzione renale.

È raccomandato: dosi ridotte, intervallo di tempo maggiore tra le dosi e monitoraggio della clearance della creatinina.

La buprenorfina può essere la prima scelta per il trattamento con oppioidi nell'anziano.

Consensus statement

L'età è correlata ad una riduzione graduale del sistema immunitario: l’immunosenescenza è associata con un aumento di malattie infettive, autoimmuni e cancro.

La rilevanza clinica degli effetti immunosoppressori degli oppioidi nei pazienti anziani non è del tutto chiaro

Il dolore stesso può anche causare immunodepressione.

Consensus statement

Adverse Effects of Analgesics Commonly Used by Older Adults With Osteoarthritis: Focus on Non-Opioid and Opioid Analgesics.O'Neil CK, Hanlon JT, Marcum ZA.Am J Geriatr Pharmacother. 2012 Oct 1. pii: S1543-5946(12)00114-6.

Il metabolismo epatico ridotto negli anziani può provocare un aumento del rischio di epatotossicità da paracetamolo.

Gli anziani sono a maggior rischio di tossicità indotta da FANS, gastrointestinale e renale.

Con gli oppioidi, i dati che suggeriscono un aumento del rischio di cadute o delirio, da valutare nella prescrizione

Il paracetamolo è l'analgesico di prima linea per il trattamento del dolore da OA negli anziani.I FANS devono essere limitati a brevi periodi.Gli oppioidi sono preferibili nel dolore da moderato a grave.

Concomitant medication among persistent opioid users with chronic non-malignant pain.Acta Anaesthesiol Scand. 2012 Nov;56(10):1267-76. Mellbye A, Svendsen K, Borchgrevink PC, Skurtveit S, Fredheim OM.

Il trattamento cronico con oppiacei nel dolore cronico persistente deve scoraggiare la co-somministrazione di benzodiazepine e sostanze correlate.

Circa il 60% dei consumatori abituali di oppiacei riceve anche benzodiazepine o sostanze benzodiazepino-correlate in modo regolare. Ciò indica che questi pazienti hanno un rischio maggiore di sviluppare problemi da oppiacei.

Life-threatening coma and full-thickness sunburn in a patient treated with transdermal fentanyl patches: a case report.Sindali K, Sherry K, Sen S, Dheansa B.J Med Case Rep. 2012 Jul 26;6(1):220.

Una donna di 77 anni in trattamento con cerotti di fentanyl (50 microgr. / ora) per alleviare il mal di schiena cronico si addormentò sotto il sole.

Trovata in coma sei ore più tardi. La donna ha sviluppato una grave tossicità da oppioidi, con ipertermia e gravi ustioni, a causa dell’aumento dell’assorbimento del fentanyl in un ambiente riscaldato.

I pazienti che utilizzano cerotti di fentanyl e i loro familiari devono essere istruiti su come utilizzarli in modo sicuro.

Terapia a lungo termine con oppioidi nel dolore cronico non oncologico

La letteratura è discordante

• da una parte si evidenziano problematiche legate ad una possibile riduzione della durata dell’analgesia nel tempo, iperalgesia, effetti ormonali ed immunosoppressione,

• dall’altra si afferma la sicurezza degli oppiodi, garantendo copertura costante del dolore, nessun effetto di tolleranza, riduzione e annullamento degli effetti collaterali.

Le disparità di giudizio sono legate alle molecole utilizzate, dal momento che non tutti gli oppioidi si comportano alla stessa stregua

Il sollievo completo del dolore non è sempre raggiunto con gli oppioidi.

L'obiettivo della terapia dovrebbe essere di ridurre i sintomi in misura sufficiente a sostenere il miglioramento fisico, sociale e emotivo.

80% dei pazienti che assumono oppioidi sperimenteranno almeno un effetto avverso.

I pazienti devono essere consapevoli delle incertezze circa gli effetti a lungo termine degli oppioidi.

Gli oppiacei non devono essere usati come terapia di prima linea se esistono altri interventi efficaci per la condizione che viene trattata.

La decisione di iniziare la terapia a lungo termine con oppioidi dovrebbe essere considerata con attenzione dal medico prescrittore, il paziente e i familiari

Se possibile somministrate oppioidi a rilascio modificato a intervalli regolari. L'uso di oppioidi a rilascio immediato solo in combinazione con preparazioni a rilascio modificato.

oppioidi iniettabili non devono essere utilizzati per il dolore persistente.

Se i pazienti non raggiungono un utile sollievo del dolore a dosi comprese tra 120 - 180 mg equivalenti di morfina ogni 24 ore, è fortemente raccomandato rivolgersi a uno specialista in medicina del dolore.

Polypharmacy: a new paradigm for quality drug therapy in the elderly? Gurwitz et al. Arch Intern Med 2004; 164: 1957-9.

Invecchiamento e farmaci oppiodi

Man mano che i pazienti della terza età vanno avanti con gli anni, passano da medici a medici, aumenta il rischio che accumulino strati su strati di terapie farmacologiche, così come accade con il “reef” che con il tempo accumula strati su strati di coralli.

S. Zuccaro © 2011

S. Zuccaro © 2011

Strategia per il controllo degli effetti collaterali - 1

Riduzione della dose di circa 10 - 20 % della dose precedente

valutando il quadro clinico nelle 24 - 48 ore

Strategia per il controllo degli effetti collaterali - 2

Idratazione del paziente Se pz disidratato con oligo-anuria è

necessario un immediato ripristino del bilancio idrico, per via endovenosa.

Strategia per il controllo degli effetti collaterali - 3

Sospensione di 1-2 somministrazioni Eventualmente aumentando l’intervallo

di tempo tra le somministrazioni Rivedendo il dosaggio complessivo

giornaliero

Strategia per il controllo degli effetti collaterali - 4

Utilizzo antagonisti degli oppiodi In situazioni di sovradosaggio (errore

posologico) o di accumulo acuto e grave con rischio di depressione respiratoria

Strategia per il controllo degli effetti collaterali - 5

Eliminazione o riduzione di farmaci concomitanti che interagiscono con gli oppiodi Morfina + benzodiazepine: interazioni con lo

stato cognitivo. Metadone + carbamazepina, fenitoina,

fenobarbital, rifampicina: crisi di astinenza. Tramadolo + carbamazepina: aumenta il

metabolismo del tramadolo che comporta la necessità di aumentare le dosi.

Strategia per il controllo degli effetti collaterali - 6

Somministrazione di farmaci sintomatici sugli effetti indesiderati

Strategia per il controllo degli effetti collaterali - 7

Rotazione degli oppiodi Dolore controllato, ma vi sono effetti

collaterali intollerabili per il paziente Il dolore non è adeguatamente

controllato ed è impossibile aumentare la dose a

causa degli effetti collaterali. nonostante il continuo incremento della

dose che comunque non produce effetti collaterali severi

Rotazione degli oppiacei

Pratica terapeutica considerata efficace nel ridurre la tossicità e soprattutto lo sviluppo della tolleranza.

Pratica terapeutica considerata efficace nel ridurre la tossicità e soprattutto lo sviluppo della tolleranza.

Qual’è il razionale della rotazione degli oppiacei?

Qual’è il razionale della rotazione degli oppiacei?

Il punto chiave è l’esistenza della tolleranza crociata incompleta tra i diversi oppiacei.

Il punto chiave è l’esistenza della tolleranza crociata incompleta tra i diversi oppiacei.

Aspetti pratici

principali indicazioni alla rotazione degli oppiacei:

•sindromi dolorose refrattarie al trattamento con effetti tossici,

•sviluppo rapido di tolleranza

La responsività agli oppiacei deve essere valutata dopo tentativi con oppiacei e vie di somministrazione alternative.

La variabilità della risposta a diversi oppiacei consente di identificare il farmaco con la risposta più favorevole.

Vari oppiacei (metadone, fentanyl, sufentanil) presentano un'efficacia superiore alla morfina, per il minor indice di occupazione recettoriale.

Aspetti pratici

Managing Opioid-Related Adverse Effects

Adverse Effect Treatment

Nausea and vomiting Use antiemetics; switch opioids

Constipation Treat preemptively with diet and regular use of stool softeners and laxatives

Sedation Reduce dose; add nonopioid or adjuvant analgesic; add mild stimulants

Mental clouding Eliminate nonessential medications with central nervous system effects; consider neuroleptics for persistent delirium

Respiratory depression Stop opioid and administer naloxone, only if strongly indicated

Pruritus Switch opioids; use antihistamines

Endocrine dysfunction/ decreased libido

Monitor endocrines; use replacement therapy, endocrine consultation

Fine PG, Portenoy RK.

A Clinical Guide to Opioid Analgesia. Minneapolis, Minn: McGraw-Hill; 2004.

Obiettivi della rotazione nel dolore cronico non maligno sono: 1. rotazione tra oppiacei a lunga durata d'azione per

migliorare la analgesia e ridurre gli effetti secondari 2. rotazione da oppiacei a breve durata di azione a quelli a

lunga durata per stabilire l’analgesia e minimizzare l’astinenza, la tolleranza e la dipendenza.

Conclusione: La maggior parte dei pazienti ha ottenuto una migliore analgesia, ma l’aumento del 74% nel dosaggio degli oppiacei ha aumentato i costi.

B. Thomsen, N. Becker and J. Eriksen Opioid rotation in chronic non malignant pain patients. A retrospective studyActa Anaesthesiologica Scandinavica - Volume 43, Number 9, October 1999

J Opioid Manag. 2007 May-Jun;3(3):167-70.Are we still scratching the surface? A case of intractable pruritus following systemic opioid analgesia.Tarcatu D, Tamasdan C, Moryl N, Obbens E.

Un caso di grave prurito indotto da morfina: i sintomi non si risolvono dopo la somministrazione di antistaminici o di rotazione di fentanil o idromorfone

L’ossicodone orale e piccole dosi di naloxone endovenosa alleviano il prurito.

Considerazioni

Prima di decidere se la morfina o altri oppiacei non sono efficaci o producono effetti collaterali indesiderati, considerare…

valutare se il paziente ha avuto un corretto trattamento con la morfina orale

possibilità di somministrare farmaci analgesici adiuvanti, in particolare in presenza di dolore neuropatico e di dolore incidente

il disagio psicologico del paziente in cui è indicato un adeguato supporto psicosociale,

Considerazioni

evitare le associazioni di oppiacei che possono interferire a differenti livelli: farmacocinetici, metabolici, escretivi;

idratare il paziente per favorire I'eliminazione di metaboliti attivi e per ridurre la nausea e il vomito;

adeguare la via di somministrazione alle esigenze del paziente e la situazione clinica;

Considerazioni

• Consumo pro capite di morfina: – indicatore primario forte e attendibile

della qualità della terapia del dolore cronico da cancro.

• in Italia il consumo pro capite di morfina è largamente inferiore a quello degli altri Paesi occidentali. – Reports dell’INCB (International Narcotic Control Board) e

dell’Expert Committee dell’OMS “Achieving balance in national opioids control policy: guidelines for assessement”

American Pain Society

• Uno dei primi programmi di miglioramento della qualità in terapia del dolore fu sviluppato nel 1995. – Riconoscere e trattare il dolore subito. – Coinvolgere i pazienti e le famiglie nel piano di gestione

del dolore. – Migliorare i modelli di trattamento. – Rivalutare e regolare il piano di gestione del dolore, se

necessario.

American Pain Society. Quality improvement guidelines for the treatment of acute and cancer pain. JAMA 1995;247:1874-1880.

L’indicatore risponde alla domanda:

Quanto spesso raggiungo il

risultato sperato con gli oppioidi?

Efficacia

L’analgesia è stata raggiunta con il minimo

sforzo, spreco e costi?

Efficienza

L’indicatore risponde alla domanda:

Sono stati commessi degli

errori nel somministrare

oppioidi?

Correttezza tecnica

Il paziente riesce ad avere

l’analgesia di cui ha bisogno?

Accessibilità

L’indicatore risponde alla domanda:

Le cure sono state prestate in modo

coordinato nel tempo e fra

diversi professionisti?

Continuità

Il paziente ha ricevuto l’oppioide

giusto?

Appropriatezza

L’indicatore risponde alla domanda:

L’oppioide é stato dato al

momento giusto?

Tempestività

Il paziente è soddisfatto del

trattamento ricevuto?

Soddisfazione del paziente

L’indicatore risponde alla domanda:

Il paziente e la sua famiglia sono stati

coinvolti nelle decisioni prese?

Consenso/Coinvolgimento

L’ambiente di cura è sicuro?

Sicurezza

Che indicatore usare per misurare la dimensione della qualità che è fatta di parole e non è misurabile e pertanto non esiste ?

R. Pirsig

Oppioidi: sempre più utili?

Oppioidi: sempre più indispensabili