Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDADE CATOLICA DE BRASILIA
CURSO DE FISIOTERAPIA
ATUALIZAÇÃO EM CRIOTERAPIA: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
VANESSA LANUCCI COSTA TAVARES
BRASILIA 2002
VANESSA LANUCCI COSTA TAVARES
ATUALIZAÇÃO EM CRIOTERAPIA: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Monografia apresentada à disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso, como requisito parcial à conclusão do Curso de Fisioterapia da Universidade Católica de Brasília Orientador: MSc.Gustavo de A. Carvalho
BRASILIA 2002
ii
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a Deus por iluminar
meus caminhos, a minha família por me
apoiar e acreditar tanto na minha
capacidade, ao meu orientador pelo seu
incentivo e apoio e a todos os profissionais
da área de Saúde.
iii
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por me iluminar e abençoar quando ao ver um
paciente sofrendo me deu forças e sabedoria para tratá-lo.
Aos meus Pais, Benedito e Vânia, por todo esforço ao longo da minha vida para
que um dia pudessem ver sua filhinha, FLOR DE MAIO, formando e ingressando no
mercado de trabalho. Espero que um dia possa recompensá-los em dobro por tudo o
que vocês fizeram por mim. Peço desculpas pelas grosserias e falta de paciência e as
vezes até mesmo pela falta de atenção por falta de tempo. Mas gostaria de falar a
vocês que não há nada neste mundo mais importante que vocês para mim. EU AMO
VOCÊS.
Ao meu irmão, Arthur, por todo seu apoio mesmo estando longe. Te amo!
Ao meu amor, Jordão, por estar ao meu lado ajudando, orientando e sobretudo
iluminando meu caminho nas horas de desespero. Confortando-me com seu amor,
carinho e compreensão. Mesmo estando ocupado com seus afazeres não deixou de me
escutar e apoiar. TE AMO.
A Alaíde por toda cooperação na realização do meu trabalho, por fazer lanches
deliciosos para matar a minha ansiedade.
Aos mestres por terem me ensinado tudo ou quase tudo que sei hoje em dia.
Ao meu orientador, Gustavo, que é uma pessoa que admiro não só como
profissional, mas sobretudo como pessoa e que não tenho palavras para agradece-lo
por sua ajuda e carinho. Você para mim é um exemplo de profissional. Fico honrada em
tê-lo como orientador. Agradeço por sempre ter me atendido com atenção.
Agradeço aos membros da banca, Demóstenes e Júlio César por terem aceito o
meu convite e fico lisonjeada com a presença de vocês.
As minhas AMIGAS, Ana, Adriana, Carolina (Cacá), Flávia, Isabela, Jéssica,
Mariana, Marília, Natália por me acompanharem não só neste momento de estresse
mas no de alegria também.
As minhas AMIGAS de estágio, Karlla, Mariana, Márcia, Melissa e Musa, que
não só considero agora amigas, mas irmãs por toda paciência, cumplicidade e ajuda
iv
fornecida na hora que o desespero toma conta. De uma forma ou outra soubemos
superar juntas os obstáculos e estresses gerados por um momento como este . Boa
sorte a todas.
Agradeço a Viviane por todo carinho dado ao longo da faculdade. E mesmo
estando longe a algum tempo saiba que você esta dentro do meu coração.
Agradeço aos meus amigos e colegas de Faculdade, José Aires, Diogo,
Alexandre, Fernando, Renata, Fabiano, Fernanda, Patrícia, Helene entre outros que já
se formaram, estão se formando e irão se formar.
Agradeço ao Paulo Duarte, Paulinho, por ter me incentivado a ingressar no curso
de Fisioterapia e depois me ajudou em várias situações entre elas: na hora da
transferencia de faculdade. Paulinho não tenho palavras para agradecer-lhe sua
atenção e amizade. Te adoro! Obrigado por tudo.
Agradeço a Renata Diniz, Carolina (Carol) e Marília e sobretudo a sua família por
todo carinho e confiança depositado no meu trabalho. E não esqueço nenhum minuto a
atenção e apoio que me foi dada quando estive no Rio.
Agradeço aquelas pessoas que direta ou indiretamente me ajudaram na
realização deste trabalho (Funcionários da Biblioteca do Ministério da Saúde - em
especial o Eduardo)
Gostaria de falar a todos que EU AMO VOCÊS e por mais que as vezes pareça
ser uma pessoa durona e forte lembrem-se as aparências enganam.
v
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURA ......................................................................................................... vi
LISTA DE ABREVIATURAS .......................................................................................... vii
RESUMO ....................................................................................................................... viii
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 1
2 . REVISSÃO DA LITERATURA ................................................................................... 3
2.1. Conceito de crioterapia e seus aspectos históricos ....................................... 3
2.2. EFEITOS FISIOLÓGICOS ............................................................................. 3
2.2.1. Efeitos fisiológicos do frio ................................................................. 4
2.2.2. Efeitos fisiológicos na inflamação .................................................... 4
2.2.3. Efeitos fisiológicos na circulação ..................................................... 6
2.2.4. Efeitos fisiológicos no músculo-esquelético ..................................... 7
2.2.5. Efeitos fisiológicos no sistema nervoso ........................................... 9
2.2.6. Efeitos fisiológicos no metabolismo celular .................................... 20
2.3. SENSAÇÕES TÉRMICAS ........................................................................... 21
2.4. INDICAÇÕES, CONTRA-INDICAÇÕES E CUIDADOS .............................. 24
2.4.1. Indicações ...................................................................................... 24
2.4.2. Contra-indicações .......................................................................... 26
2.4.3. Cuidados ao usar o gelo ................................................................ 27
2.5. MÉTODOS DE APLICAÇÃO ....................................................................... 27
2.5.1. Classificação e formas de aplicação das técnicas ......................... 27
2.5.2. Estudos comparativos dos métodos de aplicação ......................... 32
2.5.3. Tempo de aplicação ....................................................................... 36
3. OBJETIVOS .............................................................................................................. 39
4. MATERIAIS E MÉTODOS ......................................................................................... 40
5. DISCUSSÃO ............................................................................................................. 41
6. CONCLUSÃO ............................................................................................................ 44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .............................................................................. 45
vi
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Transmissão dos sinais da dor rápida e aguda. E da dor lenta e crônica p/ dentro e ao longo da medula até o tronco cerebral ............................................................................................................................... 10
FIGURA 2 – sinais da transmissão da dor rápida e lenta – trajeto da medula até o tronco cerebral ...................................................................................................... 13
FIGURA 3 - Via neoespino-talâmica de temperatura e dor .................................. 17 FIGURA 4 - Sistema de analgesia do cérebro e da medula – inibição dos sinais de entrada da dor ao nível da medula e a presença de secretores da encefalina .... 19
FIGURA 5 – Uso do gelo na cirurgia de fígado( destruição tumoral pelo frio)
............................................................................................................................... 28
FIGURA 6 – Cryo/ Cuff.......................................................................................... 28
FIGURA 7 – Bolsa de gelo..................................................................................... 29
FIGURA 8 – Pacote de gelo (gelo picado)..................................................... 29 e 30
FIGURA 9 – Banho de contraste................................................................... 30 e 31
FIGURA 10 – Banho de imersão .......................................................................... 32
FIGURA 11 – Bolsa de gel..................................................................................... 32
vii
LISTA DE ABREVIATURAS
ADM – Amplitude de Movimento
CPM – Movimento Passivo Progressivo
GABA – Ácido Gama-Aminoburítico
LCA – Ligamento Cruzado Anterior
SNA – Sistema Nervoso Autônomo
SNC - Sistema Nervoso Central
VIF – Vasodilatação Induzida pelo Frio
viii
RESUMO A crioterapia é uma terapia através do frio com finalidade terapêutica. Esta técnica é
usada desde a época de Hipócrates. Apresenta como resposta fisiológica diminuição da
temperatura, do metabolismo, do espasmo muscular, da velocidade de condução
nervosa, da hipóxia secundária à lesão, da dor, do edema, efeito inflamatório e
circulatório. Possue várias formas de aplicação variando de acordo com objetivo e
patologia encontrada. Este trabalho visa esclarecer a importância do uso de crioterapia.
E ao final do trabalho foi possível observar que é necessário maiores estudos e
pesquisas a respeito da aplicação do gelo.
Palavras chave: crioterapia, reabilitação, tratamento, fisiologia, fisioterapia, métodos,
indicação, história, contra-indicação.
1
1. INTRODUÇÃO
Crioterapia de acordo com a literatura significa terapia com frio ou através
do frio com finalidade terapêutica. O uso do gelo com fins terapêuticos é usado
desde Hipócrates e antes de Cristo já o usavam para tais fins.
Os efeitos fisiológicos do gelo são redução do edema, diminuição da dor, do
metabolismo, efeito inflamatório e circulatório. Observamos também redução da
velocidade de condução nervosa, da hipóxia secundária à lesão e do espasmo
muscular.
No processo inflamatório o gelo reduz o extravasamento sangüíneo devido
ao efeito vasoconstritor, sendo esta uma resposta do sistema circulatório,
minimizando assim o edema e a dor.
Observamos também no sistema circulatório, a vasodilatação induzida pelo
frio que se caracteriza por uma reação de proteção tecidual.
Com o uso do gelo o espasmo muscular e a espasticidade são
minimizados. Além destes efeitos no sistema músculo-esquelético o gelo atua na
performance muscular.
A aplicação de gelo reduz a dor por diminuir a condução nervosa e inibir a
condução do estímulo doloroso nestas vias. Ocorre uma variação pois possuímos
dois tipos de fibras as de condução rápida e lenta.
A hipóxia secundária à lesão tem sua ação limitada quando usamos o gelo,
porque ele diminui o metabolismo celular e a quantidade de oxigênio.
As sensações térmicas observadas ao uso do gelo podem ser: queimação,
formigamento, cócegas, frio, dor e perda da sensibilidade.
2
Praticamente não apresenta contra-indicações apenas algumas
considerações ao seu uso. As indicações são variadas podendo ser: para alívio da
dor, controle do espasmo muscular, redução do edema, da hipóxia secundária à
lesão.
As formas de aplicação do gelo são determinadas de acordo com a
patologia. E o tempo de aplicação segundo a literatura têm algumas divergências
podendo variar desde minutos a horas de aplicação.
3
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1. CONCEITO DE CRIOTERAPIA E SEUS ASPECTOS HISTÓRICOS
A crioterapia pode ser classificada como o resfriamento ou diminuição local
da temperatura dos tecidos que resultará em remoção do calor corporal após a
aplicação local do frio com fins terapêuticos. 16,18,20,38
O gelo vem sendo usado desde a época de Hipócrates que foi o primeiro
médico a utilizar o gelo nas injúrias de seus pacientes. 20, 21, 30, 34,40
No entanto, KNIGHT18 relata que a utilização do gelo como recurso
terapêutico vem sendo usado pelos Romanos e Gregos, antes de Cristo. No ano
de 1835 foi utilizado no combate de processos inflamatórios e no ano de 1930
passou a ser usada no tratamento de lesões agudas esportivas. Porém desde este
período até os dias atuais ainda existem controvérsias a respeito do tempo de
aplicação e de quanto tempo após a lesão é recomendado o seu uso.
2.2. EFEITOS FISIOLÓGICOS
2.2.1. EFEITO FISIOLÓGICO DO FRIO
Aspectos gerais
Os efeitos fisiológicos apresentados à aplicação do frio são: diminuição da
temperatura; diminuição do metabolismo; efeito inflamatório; efeito circulatório;
diminuição da dor; diminuição do espasmo muscular e da espasticidade; aumento
da rigidez tecidual.4,8,16,18,26,33
4
Quando aplicamos gelo nos tecidos ocorre transferência de energia térmica
para fora dos tecidos, a crioterapia apresenta alguns efeitos similares ao da
aplicação do calor. Os efeitos da aplicação de frio são observados em nível local
ou sistêmico. 4 E a primeira resposta fisiológica à aplicação do gelo sobre a pele é
o resfriamento local que ocorre de forma localizada e imediata. 7
O uso de crioterapia teria finalidade de retardar a formação de hematoma
pela constrição capilar e diminuição do fluxo sangüíneo. Além destas respostas
outras ações fisiológicas ocorrem como a redução do espasmo muscular e a
diminuição da velocidade de condução nervosa. 36
O frio diminui a hipóxia secundária à lesão levando a uma menor
quantidade de proteínas livres nos tecidos e menor pressão oncótica tecidual.
Além de ser usado para o controle da dor e edema. 18
Se uma pessoa permanece com uma temperatura abaixo dos 35°C na
região profunda do tecido, ela apresenta-se hipotérmica e este quadro leva o
indivíduo a apresentar distúrbio da função cerebral e cardíaca. Caso a
temperatura fique abaixo dos 33° a 26° C o indivíduo perde a consciência. 4
2.2.2. EFEITO FISIOLÓGICO NA INFLAMAÇÃO
A resposta inflamatória é a reação local do organismo ao fator irritante, que
pode surgir por uma lesão tecidual provocada por uma bactéria, trauma, calor ou
qualquer outro fenômeno que induza mudança secundária nos tecidos. Os sinais
de inflamação são: dor, calor, rubor, edema e perda funcional. O processo
inflamatório visa combater as substâncias estranhas presentes no organismo,
retirar o tecido necrosado e promover a cicatrização ou processo de regeneração
tecidual. 11,18
5
Na área lesada ocorre liberação de enzimas, devido a reação inflamatória,
ocorrendo liberação de histamina com vasodilatação e aumento da
permeabilidade capilar. Após esta reação ocorre diminuição do fluxo com redução
do aporte de O2 para as células e conseqüentemente a hipóxia acarretando assim
na injúria secundária. 16
No processo inflamatório podemos observar que primeiro ocorre lesão ao
tecido, gerando alteração da homeostasia e resposta inflamatória. Além disto
verifica-se alterações metabólicas que privam a célula de suporte de O2,
acionando um metabolismo anaeróbio (glicólise) a fim de reduzir a produção de
energia. Então, observamos um aumento na concentração de sódio dentro das
células e aumento da concentração de água no seu interior resultando no edema
celular. Existem certos mediadores químicos que são ativados quando o tecido é
lesado como, por exemplo, histamina e bradicinina. Estas substâncias vão agir
tentando acabar com o causador da lesão e levando ao processo de reparação,
além de levar a um aumento da permeabilidade celular. Os componentes de
defesa do sangue são removidos para o local da lesão levando a migração de
leucócitos. Ao final deste processo ocorre fagocitose de detritos celulares nos
vasos linfáticos. 18
O processo inflamatório caracteriza-se por vasodilatação dos vasos
sangüíneos com aumento do fluxo, da permeabilidade dos capilares e de outras
proteínas. Ocorre também a coagulação do líquido nos espaços intersticiais, a
migração de monócitos e granulócitos para o tecido e edema tecidual. 11
O gelo atua evitando o extravasamento sangüíneo, diminuindo a quantidade
de fibrina e a síntese de colágeno, prevenindo então, a aderência tecidual. 7
Resultando na diminuição da resposta inflamatória. 18
Alguns produtos teciduais que causam reações são: a histamina,
bradicinina, serotonina, entre outras substâncias. Algumas destas substâncias
6
ativam intensamente o sistema de macrófago que dentro de poucas horas
fagocitam o tecido lesado, porém algumas vezes lesam as células vivas. 11
2.2.3. EFEITO FISIOLÓGICO NA CIRCULAÇÃO
Quando temos uma lesão no vaso sangüíneo ocorre uma reação do
organismo a este agente agressor, resultando em contração da parede do vaso. A
contração é resultado de reflexos nervosos, fatores humorais e espasmo
miogênico local. A dor ou outros impulsos oriundos do traumatismo do vaso ou de
tecidos vizinhos é resposta ao reflexo nervoso. 10
A principal resposta ao uso do gelo no sistema circulatório é a sua resposta
vasoconstritora que levaria a um controle da extensão da lesão e da hemorragia
inicial intratecidual. Além de diminuir a pressão oncótica e reduzir o edema. 7
A prevenção à perda sangüínea é chamada de hemóstase, a qual é ativada
por vários mecanismos entre eles, o espasmo muscular, formação de tampão
plaquetário, formação de coágulo sangüíneo e eventual crescimento de tecido
fibroso para dentro do coágulo. 10
A aplicação local do frio gera um quadro de vasoconstrição em resposta a
ação do gelo sobre o Sistema Nervoso Autônomo (SNA), especificamente o SNA
simpático, mediante o reflexo axônico ou sua atuação direta nos vasos ou a
ativação do hipotálamo posterior. Com isso podemos observar a diminuição da
permeabilidade celular. 38
Ocorre um aumento da pressão sangüínea arterial como resultado do
aumento da viscosidade sangüínea e da vasoconstrição cutânea, ou seja, pelo
aumento da resistência periférica. 4
7
Estudos têm comprovado a diminuição do fluxo sangüíneo periférico
induzido por diversas modalidades terapêuticas. Esta redução do fluxo pode estar
ocorrendo por uma atividade reflexa simpática e pela minimização do fluxo. 36
A condução de calor é realizada pela vasoconstrição das arteríolas e das
anastomoses arteriovenosas, que é um fenômeno controlado pelo Sistema
Nervoso Simpático. 13
A vasodilatação induzida pelo frio (VIF) passa a ocorrer minutos após a
exposição ao frio, aproximadamente 5 minutos. O que poderia estar levando a
uma reação de proteção aos tecidos contra lesões à pele. 4 Foi observado que ao
retirarmos o gelo, o fluxo sangüíneo permanece diminuído por aproximadamente
20 minutos. 7
Segundo KNIGHT18 não se pode afirmar que há uma VIF, mas sim uma
redução parcial da vasoconstrição pois o diâmetro do vaso após a terapia não
ultrapassa o diâmetro inicial.
Sabe-se que o frio provoca vasoconstrição inicial por sua ação no Sistema
Nervoso Simpático que age diretamente nos vasos e na ativação do hipotálamo.
Já a explicação da vasodilatação reflexa é contraditória porque o que se sabe
atualmente é que ocorre na verdade uma diminuição ao fluxo sangüíneo. 10,16
2.2.4. EFEITO FISIOLÓGICO NO MÚSCULO ESQUELÉTICO
A contração muscular inicia-se quando o potencial de ação é deflagrado e
percorre o nervo motor até suas terminações nas fibras nervosas onde o nervo
secreta acetilcolina que é uma substância neurotransmissora. A acetilcolina atua
sobre a membrana da fibra abrindo receptores de acetilcolina-dependente que se
encontram dentro da fibra muscular. Após a abertura destes canais, ocorre uma
migração de íons sódio para dentro da membrana da fibra muscular no ponto do
8
terminal neural, gerando um potencial de ação que passa pela membrana neural e
ao longo da fibra muscular. O potencial de ação despolariza a membrana da fibra
agindo sobre o retículo sarcoplasmático e liberando alguma quantidade de íons
cálcio para as miofibrilas. O íon cálcio age nos filamentos de actina e miosina e
resulta no processo contrátil. Depois os íons cálcio retornam para o retículo
sarcoplasmático onde ficarão armazenados até que ocorra um novo potencial de
ação. Com a retirada dos íons cálcio das miofibrilas a contração muscular cessa. 9
O músculo perde sua força após o uso do gelo. Além de acarretar uma
diminuição do espasmo muscular, que pode estar influenciando na resposta dos
receptores da pele e no eixo muscular. 21 A diminuição da performance muscular e
a promoção do distúrbio músculo-esquelético ocorrem pelo resfriamento sistêmico
a uma temperatura de 20°C. 7
O espasmo muscular pode ser classificado como uma causa de dor, sendo
esta uma síndrome clínica comum. Esta dor pode estar sendo gerada por um
estímulo aos receptores mecanosensíveis, por um efeito indireto na compressão
de vasos sangüíneos e na isquemia resultante ou até mesmo pelo aumento do
metabolismo que libera substâncias indutoras de dor. 9
Existem relatos que o frio diminui a força muscular, o que poderia ser
explicado pela redução do metabolismo e aumento da viscosidade dos fluidos.
Porém após 1 hora de cessado a aplicação do gelo a força pode aumentar além
do seu valor inicial. 4
Sabe-se que o uso do gelo com a finalidade de aumentar a amplitude
muscular não é correta. O que ocorre é que com o uso do gelo temos a diminuição
da dor e da condução nervosa que leva a um melhor alongamento muscular. 7
Segundo KNIGHT 18 o gelo diminui o espasmo muscular por bloquear o
ciclo dor-espasmo-dor. No ciclo a dor origina-se na cadeia sensório-motora
9
levando a um espasmo muscular reflexo e a diminuição do movimento articular.
Quando a dor é eliminada o músculo relaxa e a dor cessa.
A redução do espasmo muscular nos pacientes ortopédico ocorre por
bloqueio do ciclo espasmo-isquemia-dor. 7
2.2.5. EFEITO FISIOLÓGICO NO SISTEMA NERVOSO
Sabemos que a dor é um mecanismo de reação do corpo a alguma injúria,
o qual teremos como resposta à retirada do membro a fim de cessar o estímulo
doloroso.12,29 Pode ser classificada de dois tipos: rápida e lenta. A dor rápida
também é conhecida como dor em pontada, em alfinetada, aguda e elétrica. A dor
lenta é conhecida como dor em queimação lenta, latejante, nauseante, surda e
crônica. 12
As terminações livres de dor possuem duas vias de condução de sinais
para o SNC. Sendo uma via de dor rápida e aguda (fibras do tipo A) que é
provocada por estímulos mecânicos ou térmicos e outra de dor lenta e crônica
(fibras do tipo C) que é ativada por estímulos químicos, e às vezes por estímulo
mecânico e térmicos persistentes. 12,29 (Fig.1)
As fibras do tipo A captam a sensação dolorosa aguda e perfurante e as
do tipo C captam as sensações de ardência. Estas dores são sensações
somáticas captadas de receptores superficiais da pele. A dor profunda ou visceral
é captada pelos dois tipos de fibras A e C a partir do nervo visceral ou
somático.29
A dor lenta está na maioria das vezes associada à destruição dos tecidos,
podendo ocorrer no tecido e em órgão profundo. Já a dor rápida não é sentida na
maioria dos tecidos profundos do corpo. 12 A dor muitas vezes surge pelo
processo de vasoconstrição o qual o vaso está submetido. 7
10
FIGURA 1 – TRANSMISSÃO DOS SINAIS DA DOR RÁPIDA E AGUDA; E DA DOR
LENTA E CRÔNICA
FONTE: GUYTON, Arthur; HALL, John. Sensações somáticas: II. Dor, cefaléia e
sensações térmicas. In:_____. Tratado de fisiologia médica. 9.ed.Rio de Janeiro: Guanabara.
1997. cap. 48. 12
Receptores de dor
Os receptores de dor são classificados em terminações livres 12,15,23 e
captam sensações de calor e frio. Encontram-se espalhados na superfície da pele,
nos tecidos internos (periósteo, superfície articular), os tecidos mais profundos não
são supridos de terminação dolorosa o que levaria a estes tecidos sentirem dor do
tipo lenta. 12,15
Os receptores de dor são estimulados por sensações térmicas, mecânicas
e químicas. Na maioria das vezes a dor rápida é provocada por estímulos térmicos
e mecânicos, já a dor lenta é provocada pelos três tipos. Algumas substâncias são
responsáveis por estimular o tipo químico: bradicinina, serotonina, histamina, íons
potássio entre outros. Já as prostaglandinas e a substância P não as excitam
diretamente. O aumento da sensação de dor pelos receptores ocorre em alguns
casos e é classificado como hiperalgesia. 12
11
O uso de gelo tem diminuído a condução nervosa pelo nervo periférico
sensitivo e motor, assim como a transmissão de impulsos pela junção mioneural
levando a redução da excitabilidade das terminações livres e liberação das
endorfinas. 4,7,21,27
As fibras menos afetadas ao uso do gelo são as C por não serem
mielinizadas e as fibras mielinizadas autonômicas pré-ganglionares. 4
Existem relatos que após usar gelo por 24 minutos, a condução nervosa
não havia voltado ao normal após um período de 30 minutos. 21
A utilização do gelo sobre a pele ativa os receptores térmicos que utilizam a
via espino-talâmica lateral. 16
Quanto maior for o tempo de aplicação do gelo, menor será a transmissão
dos impulsos relacionados à temperatura, ocorrendo assim diminuição da dor. Isto
ocorre por um aumento na duração do potencial de ação dos nervos sensoriais e
um aumento no período refratário que acarreta diminuição na quantidade de fibras
que despolarizam num certo intervalo de tempo. 7
A dor do tipo crônica e difusa (em queimação) é conduzida pela via espino-
reticulo-talâmica. A dor aguda e a bem localizada na superfície corporal é
conduzida pela via espino-talâmica. 22
Alguns pesquisadores chegaram a conclusão que a bradicinina é a
substância mais dolorosa em relação as outras. A intensidade de dor ocasionada
por esta substância é resultado do acúmulo na concentração de íons potássio. As
terminações rápidas e lentas possuem prováveis neurotransmissores. Nas
terminações lentas e crônicas o neurotransmissor é a substância P e nas
terminações rápidas é o glutamato. 12
12
A dor resulta da estimulação dos nociceptores podendo ser mediada pelo
trato espino-talâmico e pelos tratos espinoreticular e espinomesencefálico.
Acredita-se que sensação de temperatura depende da aferência de receptores de
frio e calor para o trato espino-talâmico, na lâmina I da ponta dorsal. 3
A dor prolongada é conduzida pelas fibras do tipo C. As fibras de dor
entram na medula a partir das raízes dorsais espinhais e terminam nos neurônios
dos cornos dorsais da medula. 12
A via neoespino-talâmica é formada por uma cadeia de três neurônios. O
neurônio I localiza-se nos gânglios espinhais das raízes dorsais e irá terminar na
coluna posterior onde ocorre a sinapse com o neurônio II. Estudos afirmam que o
neurotransmissor liberado na sinapse é a substância P, que é um neuropeptídeo
não opióide. Neurônio II está localizado na coluna posterior, na lâmina I de Rexed,
terminando no tálamo onde fazem sinapse com o neurônio III. O neurônio III
localiza-se no tálamo, no núcleo ventral póstero-lateral e chega até a área
somestésica do córtex cerebral situada no giro pós-central. 23 (fig.2)
As duas principais vias de dor e temperatura que chegam no sistema
nervoso supra-segmentar é a Neoespino-talâmica, que é formada pelo tracto
espino-talâmico, e a Paleoespino-talâmica, que é formada pelo tracto
espinoreticular e as fibras reticulo-talâmicas. 12
As fibras A apresentam sinapse com os neurônios nas lâminas I, II e V já
as fibras C possuem sinapse com os neurônios nas lâminas II. 29
Através da via neoespino-talâmica os impulsos chegam ao córtex e são
originados para os membros e tronco contra-lateral em receptores térmicos e
dolorosos. A via é somatotópica, isso quer dizer, que a representação das
diferentes partes do corpo pode ser identificada nos tractos e núcleos da mesma
forma que na área de projeção cortical. 22
13
FIGURA 2 – VIA NEOESPINO-TALÂMICA DE TEMPERATURA E DOR
Fonte: MACHADO, Ângelo. Grandes vias aferentes. In:____. Neuroanatomia Funcional.
2.ed. Belo Horizonte: Atheneu.1993. cap. 29. 23
Quando entram na medula os sinais dolorosos entram por dois feixes o
Neoespino-talâmico e o Paleoespino-talâmico. O feixe Neoespino-talâmico da dor
14
rápida do tipo A transmitem dor mecânica e aguda térmica. Elas terminam na
lâmina I das pontas dorsais onde vão excitar neurônios de segunda ordem do
feixe neoespino-talâmico que dão origem as fibras que cruzam a medula pela
comissura anterior e depois voltam para cima, em direção ao cérebro, nas colunas
ântero-laterais. 12
A via Paleoespino-talâmica é formada por uma cadeia de neurônios. O
neurônio I localiza-se nos gânglios espinhais e termina na coluna posterior. O
neurônio II situa-se na coluna posterior, principalmente na lâmina V de Rexed.
Ajudam na formação do tracto espinoreticular e terminam na sinapse com o
neurônio III em vários níveis da formação reticular. O neurônio III localiza-se na
formação reticular e dão origem as fibras reticulo-talâmicas e terminam nos
núcleos intralaminares do tálamo (neurônio IV). 23
Existem feixes que terminam nas áreas reticulares do tronco cerebral,
porém a maioria percorre todo o caminho até o tálamo e termina no complexo
ventrobasal junto com o feixe coluna dorsal-lemnisco medial (sensações táteis).
Outros terminam no grupo nuclear posterior do tálamo. E depois os sinais são
transmitidos para outras áreas basais do cérebro e para o córtex sensorial
somático. 12
A dor aguda e súbita é conduzida por uma via rápida de sinais através do
sistema lateral da dor, que é composto pelo neurônio A dos nervos periféricos,
corno posterior e núcleo espinhal do trigêmeo, tracto espino-talâmico lateral e
trigemino-talâmico, núcleo ventral posterior do tálamo, córtex somatosensorial. O
sistema medial da dor é composto pelo neurônio com fibras C, corno posterior do
núcleo espinhal do nervo trigêmeo, via de condução espinorreticulotalâmica e
trigeminorreticulotalâmica, núcleos intralaminares do tálamo e áreas disseminadas
do córtex cerebral. 29
15
O feixe Paleoespino-talâmico da dor lenta e crônica transmite dor nas fibras
periféricas do tipo C, mas podem também enviar informações pelas fibras do tipo
A. As fibras periféricas terminam quase todas nas lâminas II e III das pontas
dorsais as quais em conjunto são classificadas como substância gelatinosa. A
maioria dos sinais passam por um ou mais neurônios de fibra curta antes de
entrarem nas lâminas V e VI que se encontram nas pontas dorsais, assim como o
neurônios de fibra curta. 12
O tracto espino-talâmico lateral, cujas fibras terminam no tálamo, é formado
a partir dos neurônios cordonais de projeção situados na coluna posterior que
emitem axônios que irão cruzar o plano mediano na comissura branca e chegam
no funículo lateral onde se fletem cranialmente. Este tracto é responsável por
enviar impulsos de temperatura e dor. 22
O trato espino-talâmico é considerado a via sensorial mais importante das
sensações térmicas e dolorosas. Os neurônios que originam o trato espino-
talâmico localizam-se nas lâminas I e V da medula. 3
Além do tracto espino-talâmico lateral as fibras espino-reticulares também
têm o papel de conduzir a dor. As fibras espino-reticulares fazem sinapse na
formação reticular do tronco encefálico, onde as fibras reticulo-talâmicas originam-
se constituindo desta forma a via espino-reticulo-talâmica. 22
A sensação dolorosa e térmica é enviada pela via espino-talâmico. Os
neurônios de primeira ordem são fibras aferentes dos nociceptores, termoceptores
e mecanoceptores. Os neurônios de segunda ordem localizam–se na medula
espinhal; os axônios dos neurônios do trato espino-talâmico cruzam na medula
para o lado oposto e ascende até o encéfalo, na parte ventral do funículo espinhal.
E os neurônios de terceira ordem terminam no tálamo. 3
16
Os últimos neurônios dão origem a longos axônios que se juntam às fibras
da via rápida passando pela comissura anterior para o lado oposto e depois para
cima em direção ao cérebro na mesma via ântero-lateral. 12
Além de receptores periféricos a detecção da temperatura também é
realizada pelo hipotálamo que consiste numa área localizada bilateralmente no
hipotálamo posterior próximo aos corpos mamilares. Os sinais enviados para a
região hipotalâmica anterior pré-óptica também são enviados para o hipotálamo
posterior. No hipotálamo posterior os sinais da área hipotalâmica pré-óptica e da
periferia corporal controlam as reações do corpo destinadas a produzir e
conservar o calor. 13
Sistema da Analgesia no cérebro e na medula espinhal.
A retirada ao estímulo doloroso vai depender da capacidade do cérebro em
suprimir o estímulo doloroso. 12
Quando o nervo motor e sensitivo é exposto a uma temperatura entre 5°C e
0°C ele apresenta sua função diminuída. 26
No ano de 1965, Melzack e Wall descobriram que a dor no SNC era
regulada por neurônios e circuitos nervosos da substância gelatinosa das colunas
posteriores da medula, por um sistema de “portão” que é controlado por fibras de
origem espinhal e supra espinhal. Nos últimos 20 anos muitos estudos foram
realizados para descobrir mais sobre a teoria. Em 69, Reynalds estimulou a
substância cinzenta periaquedutal de ratos e obteve grande resposta analgésica.
O mesmo aconteceu quando se estimulou o núcleo magno da rafe. Os neurônios
internunciais encefálicos inibem a sinapse do I e II neurônio pela liberação da
encefalina. Com esta descoberta temos hoje novas técnicas de tratamento para
pacientes com quadro algico. 23 (Fig. 3)
17
FIGURA 3 – VIA DE ANALGESIA
Fonte: MACHADO, Ângelo. Grandes vias aferentes. In:____. Neuroanatomia Funcional.
2.ed. Belo Horizonte: Atheneu.1993. cap. 29.23
O sistema da analgesia possui três principais componentes. A substância
cinzenta periaquedutal e as áreas periventriculares do mesencéfalo e da região
superior da ponte que circunda o Aqueduto de Sylvius e estão adjacentes a
porções do terceiro e quarto ventrículo, que enviam sinais para o núcleo magno da
rafe, localizado nos níveis superiores do Bulbo e inferiores da Ponte, e o núcleo
reticular paragigantocelular, localizado no Bulbo lateralmente. A partir daí os sinais
são transmitidos para baixo das colunas dorsolaterais da medula. O complexo
inibitório da dor é localizado nas pontas dorsais da medula espinhal e desta forma
os sinais de dor podem ser bloqueados antes da retransmissão para o cérebro. 12
18
A inibição ao estímulo doloroso pode ocorrer por estímulos mecânicos
fracos, mas os estímulos mais eficientes são os nocivos. Pode ser realizada
através dos diversos receptores que se encontram no corpo. 3
Em estudo realizado com pacientes no pós-operatório ortopédico foi
observado uma redução significativa no processo de dor e da condução nervosa
que acontecia continuamente com a diminuição da temperatura. 36
Sabe-se que se ocorrerem estímulos elétricos na área da substância
cinzenta periaquedutal ou no núcleo magno da rafe os sinais fortes da dor podem
acabar. 12
Os neurotransmissores capazes de inibir as células do trato espino-talâmico
são os aminoácidos inibitórios, ácido gama-aminoburítico (GABA) e glicinas. Além
destes os peptídeos opióides endógenos e as monoaminas também agem inibindo
a dor. 3
Existem substâncias que estão agindo na transmissão de inibição da dor
como é o caso da encefalina e da serotonina. A encefalina pode ser liberada por
terminações de fibras do núcleo magno da rafe e dos núcleos periventriculares e
da área da substância cinzenta. A serotonina é secretada no núcleo da rafe que
termina nas pontas dorsais da medula. 12 (Fig. 4)
Os neurotransmissores liberados pelos nociceptores, que ativam o trato
espino-talâmico, são os aminoácidos excitatórios glutamato e diversos peptídeos,
como por exemplo, a substância P. 3
Estudos afirmam que a encefalina inibe a ação das terminações do tipo C e
A levando a uma inibição pré e pós-sináptica das fibras da dor onde fazem
sinapse nas pontas dorsais. Acredita-se que a inibição pré-sináptica aconteça pelo
bloqueio dos canais de cálcio nas membranas das terminações nervosas, pois são
19
os íons cálcio que liberam o transmissor na sinapse e este bloqueio dura alguns
minutos ou horas. 12
FIGURA 4 - SISTEMA DE ANALGESIA DO CÉREBRO E DA MEDULA
FONTE: GUYTON, Arthur; HALL, John. Sensações somáticas: II. Dor, cefaléia e
sensações térmicas. In:_____. Tratado de fisiologia médica. 9.ed.Rio de Janeiro: Guanabara.
1997. cap. 48. 12
De acordo com BERNE-LEVY 3 o glutamato age como transmissor rápido
do trato espino-talâmico.
Ainda não tem confirmação quanto à inibição da transmissão de dor pelos
núcleos reticulares do tronco cerebral e intralaminares do tálamo. 12
20
2.2.6.EFEITO FISIOLÓGICO NO METABOLISMO CELULAR
Sabe-se que a redução da temperatura resulta em uma lenta inativação dos
processos químicos, pelo fato dos sistemas enzimáticos manterem-se em uma
temperatura ótima. Foi observado também que a membrana perde sua
permeabilidade seletiva em baixas temperaturas, abaixo de 0°C. Isto ocorre pois a
insuficiência das bombas de sódio/potássio e cálcio levam a um quadro de
aumento da viscosidade e escape de água para o espaço intersticial resultando
num volume reduzido dentro das células. 4
A produção de calor é um dos subprodutos do metabolismo. Quando temos
um aumento na produção de calor conseqüentemente temos um aumento do calor
no organismo e uma elevação da temperatura corporal, ou pode ocorrer o
contrário. 13
A diminuição da temperatura é a resposta primária a aplicação do gelo.
Com isso ocorre diminuição do metabolismo e conseqüente diminuição do
consumo de oxigênio o que leva a uma sobrevida maior à isquemia ou a
diminuição parcial da circulação; além de evitar a hipóxia secundária e a morte
celular. Observa-se uma diminuição do edema, pois há uma diminuição da
proteína livre e da pressão oncótica dos tecidos. 16,21
No caso do CO2, há diminuição de sua concentração ocorrendo então,
aumento do tônus vascular e diminuição do diâmetro, ou seja, vasoconstrição. 7,27
Quanto mais profundo for o resfriamento de um organismo mais profundo
será a depressão do metabolismo. Com isso limita a hipóxia secundária sendo o
principal benefício no atendimento imediato à lesão aguda. 8, 18,27
No estudo realizado por MONTEIRO-PEDRO e.cols 27 notaram que a
elevação da pata de ratos e o uso de gelo diminuem significativamente o edema,
21
que havia sido induzido por dextrano. A elevação da pata posterior deve ter
ajudado na diminuição da pressão hidrostática capilar e aumento da drenagem
linfática. O gelo, no entanto diminuiu o metabolismo e o calibre do vaso.
No trauma, o gelo diminui a síntese do colágeno, reduz a quantidade de
fibrina e de extravasamento sangüíneo evitando dessa forma a aderência e
diminuindo o tempo de imobilização que acarreta no aumento da síntese de
colágeno. 7
Quando temos uma perda da temperatura abaixo de 29,4°C, o hipotálamo
perde sua capacidade de regular a temperatura. Esta capacidade de controlar a
temperatura pode estar diminuída mesmo quando a temperatura for cerca de
34°C. Isto acontece porque as taxas de produção de calor das células encontram-
se diminuídas cerca de duas vezes para cada redução de 12°C. Além destes
fatores observamos sonolência e depois coma que deprime os mecanismos
térmicos do sistema nervoso central e impede calafrios. 13
RIVENBURGH apud MAC AULEY DC 21 relatou que um ótimo alcance da
temperatura para reduzir o metabolismo das células, sem causar danos as células
seria de uma temperatura por volta de 10-15ºC.
2.3.SENSAÇÕES TÉRMICAS
Receptores térmicos e sua excitação
Sabe-se que o indivíduo pode sentir diferentes sensações de frio e calor,
que vai desde frio congelante a frio, de quente até quente escaldante. 12 As
sensações da aplicação do gelo são as seguintes: formigamento, cócegas, frio,
dor, perda do tato, queimação latejante e adormecimento. 7, 16 As sensações são
transportadas pelas fibras do tipo A e C e a sensação de calor é transportada
pelas fibras C. 29
22
Quando temos uma perda maior de calor, verificamos que tanto a
temperatura corporal como o calor diminui. O calor em sua grande maioria é
produzido pelos órgãos profundos e em seguida este calor é transferido dos
órgãos e tecidos profundos para a pele, onde é perdido para o ar e o meio
ambiente. A quantidade de calor perdida é determinada por dois fatores: rapidez
do transporte de calor das partes centrais para a pele e rapidez de transferência
do calor da pele para o meio ambiente. 13
Os receptores sensoriais são: receptor do frio, do calor e da dor. Os
receptores de dor apenas serão estimulados em graus extremos de calor e frio e,
portanto, são responsáveis juntamente com os receptores do frio e do calor pelas
sensações de “frio congelante” e “quente escaldante”. 12
Sabemos que o isolamento da pele constitui um meio eficaz de manter a
temperatura interna normal, por mais que possa ocorrer da temperatura da pele se
igualar a do meio ambiente. 13 A mielinização e o diâmetro da fibra vão influenciar
na sensibilidade das fibras. 7
As localizações dos receptores de frio e calor estão logo abaixo da pele em
pontos discretos. Existem no corpo cerca de três a dez vezes mais receptores de
frio do que de calor na pele, e nas diferentes áreas do corpo 15 a 25 pontos de frio
por centímetro quadrado. Concluímos então que existe menos ponto de calor pelo
corpo, porém não foi histologicamente comprovado que existam terminações
distintas para o calor. Pressupõe-se que sejam as terminações nervosas livres
porque os sinais são transmitidos pelas fibras tipo C. 12
Alguns efeitos no nervo quando usamos o gelo são mostrados agora: as
fibras mielinizadas são afetadas antes das pouco mielinizadas; a função sensitiva
dos tendões retorna ao normal antes da motora; o nervo apresenta variação
sensitiva à exposição ao gelo; o nervo tolera a exposição ao frio até uma
temperatura de 10°C. 26
23
O receptor de frio foi identificado e classificado como uma terminação
delgada, especial, mielinizada e do tipo A, que se ramificam várias vezes e as
extremidades estão projetadas para dentro das células epidérmicas basais.
Acredita-se que as fibras do tipo C também transmitem sensações de frio. 12
Quando colocamos um membro em um recipiente com temperatura inferior
a 12° C pode-se observar uma paralisia sensitiva e motora dos nervos locais. 4
Se a temperatura mantém-se até 10 a 15°C os impulsos dolorosos cessam,
mas o receptor de frio passa a ser estimulado alcançando níveis máximos à cerca
de 24°C e passa a diminuir a cerca de 49°C. Em torno dos 45°C as fibras de dor
passam a ser estimuladas pelo calor e paradoxalmente algumas do frio tornam-se
estimuladas, provavelmente por causa da lesão das terminações do frio causadas
pelo calor excessivo. 12
Podemos falar que a temperatura do corpo é controlada por mecanismos de
feedback e quase todos operam por meio dos centros termoreguladores
localizados no hipotálamo. 13
Quando um receptor térmico é estimulado levando a uma queda abrupta da
temperatura, a estimulação desvanece rapidamente durante os primeiros
segundos e de modo mais lento durante os 30 minutos ou mais. Ou seja, há uma
adaptação do receptor em grande extensão porém parece não chegar aos
100%.12
O corpo possui um isolador térmico que é formado pelos tecidos
subcutâneos, a gordura do tecido subcutâneo e a pele.13
Imagina-se que os receptores são estimulados por alterações nas taxas
metabólicas, sendo resultante das alterações ocasionadas nas reações químicas
intracelulares. 12
24
Sensação paradoxal de frio ocorre quando os receptores de frio são
estimulados pelo calor. 29
As transmissões dos sinais térmicos são realizados em vias paralelas, mas
não exatamente na via dos sinais de dor. Quando entram na medula, eles passam
por alguns segmentos para cima e para baixo no feixe de Lissauer e terminam nas
lâminas I, II e III dos cornos dorsais. Após certos ajustes por um ou mais
neurônios medulares os sinais entram nas longas fibras térmicas ascendentes que
cruzam para o feixe sensorial ântero-lateral oposto e terminam nas áreas
reticulares do tronco cerebral e no complexo ventrobasal do tálamo. Existem sinais
térmicos que são retransmitidos para o córtex sensorial somático a partir do
complexo ventrobasal. Sabe-se que a retirada do giro pós-central reduz, mas não
abole a capacidade de distinguir gradações de temperatura. 12
Em estudo realizado com termódios que é uma espécie de agulha que é
aquecida por meio de estímulos elétricos ou água quente e resfriada por água fria,
foi observado que a área do cérebro responsável pelo controle da temperatura é o
núcleo pré-óptico e hipotalâmico anterior. Neste estudo, observou-se que na área
hipotalâmica anterior pré-óptica existem grandes números de neurônios sensíveis
ao calor e um terço de neurônios sensíveis ao frio. Pode ser que estes neurônios
sirvam como sensores térmicos para o controle da temperatura. 13
2.4.INDICAÇÕES, CONTRA-INDICAÇÕES E PRECAUÇÕES AO USO DO GELO
2.4.1.INDICAÇÕES
As indicações comuns da aplicação de frio são para o tratamento do
espasmo muscular, do alivio da dor, do controle de sangramento, do processo
inflamatório, à diminuição do hematoma e à redução de edema, diminuição da
temperatura da pele, intra-articular e muscular, redução da hipóxia secundária à
lesão e inibição da condução nervosa.1,2,16,17,19,24,25,31,34,39
25
A aplicação do gelo é estabelecida como parte do tratamento das injúrias
acometidas pelos atletas, deve ser a técnica de escolha dos atletas para o
tratamento das lesões logo após o ocorrido e em outras situações crônicas, vários
métodos são usados para resolver a injúria. 24, 18.
O uso da crioterapia leva a redução de dor, edema e hipóxia secundária à
lesão em casos agudos e nas cirurgias ortopédicas. É também utilizada para
antecipar o tratamento de lesões como no caso de entorses, contusões, distensão
muscular; redução de dor e do espasmo nas distensões musculares agudas;
alongamento do tecido conjuntivo; diminuição da dor nas aplicações de
medicamentos; prevenção da perda de cabelo nos pacientes que fazem
tratamento quimioterápico. 21,35,39
DERVIN 5 observou que após a aplicação de gelo houve uma redução na
necessidade de narcóticos porém em outro estudo não observaram tal benefício.
A terapia através do gelo associada à compressão vem apresentando bons
resultados na redução de edema por crescimento da pressão hidrostática
extravascular, em conseqüência da diminuição do fluxo extravascular, reduzindo o
processo inflamatório e levando a um quadro de analgesia. 5,15
A aplicação local de calor ou frio na articulação com artrite é geralmente
considerada com um efeito benéfico. Por mais que diminua a temperatura intra-
articular e teoricamente leve a um dano na promoção dos efeitos da enzima
lisossômica. 30
A aplicação da crioterapia só exerce ação benéfica se usada até 48 horas
após a lesão. 7
26
Foi observado um grande benefício aos pacientes submetidos à
reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) quando estes usavam o gelo
logo após a cirurgia sendo observado redução da dor. 1
Crioterapia é empregada complementando o processo de reabilitação nos
atletas e do sistema musculoesquelético além de outros ortopédicos; levando a
uma melhora da inflamação e dor. Dessa forma melhorando o esforço na
reabilitação. Pode ser usado na fase aguda de um traumatismo e no espasmo
muscular. 5, 20, 34
Crioterapia pode reduzir à dor, à inflamação, diminuir à formação de
hematoma, ajudar no processo de reabilitação, diminuir à condução da velocidade
nervosa e reduzir o fluxo sangüíneo. 15, 40
2.4.2.CONTRA-INDICAÇÕES
Quando temos uma exposição ao gelo sob uma temperatura abaixo de 0°C,
poderemos observar necrose nervosa. 26
A crioterapia é contra-indicada nos seguintes casos: pessoas hipersensíveis
ao frio; inflamação renal; ferimento aberto; flictemas; alterações circulatórias, de
trofismo e de sensibilidade. 16,36
O uso da crioterapia nunca deve ser usado antes de um exercício vigoroso,
porque pode levar a uma ruptura das fibras de colágeno. 36
A suspensão ao uso do gelo pode ocorrer caso o paciente apresente áreas
anestésicas, intolerância ao frio, alergia, doença ou fenômeno de Raynaud,
insuficiência vascular com transporte inadequado de metabólitos,
crioglobulinemia.20,18
27
O uso de crio-compressão, Cryo/Cuff, é contra-indicado quando o paciente
apresenta distúrbio vascular. 15
2.4.3.CUIDADOS AO USAR O GELO
Um estudo realizado com pacientes pós-operatório de LCA observou que o
aparecimento de hemartrose ocorrera mais no grupo que não utilizou o gelo no
seu tratamento. 19
Acontecem muitos casos de paralisia do nervo e úlcera causada pelo
frio.15,21,36
2.5.MÉTODOS DE APLICAÇÃO DO GELO
2.5.1.CLASSIFICAÇÃO E FORMAS DE APLICAÇÃO DAS TÉCNICAS
A área a ser aplicada, o grau de resfriamento do local e o tempo de
aplicação são os fatores que vão determinar qual método será usado. 16
De acordo com KNIGHT18 as técnicas crioterápicas podem ser classificadas
da seguinte maneira: atendimento imediato; reabilitação; auxílio cirúrgico;
criocirurgia; entre outras. O atendimento imediato visa prevenir lesões posteriores
e minimizar seqüelas. A reabilitação é primordialmente usada para diminuir dor e
espasmo muscular, e dessa forma acelerar a mobilização do membro lesado e
evitar as incapacidades resultantes da imobilização. No auxílio cirúrgico o gelo é
usado em todas as fases da cirurgia, tendo como objetivo a diminuição do
metabolismo e da hipóxia secundária a lesão. Na criocirurgia é o usado sondas
em baixas temperaturas (-20º a –70º) com o intuito de congelar o tecido e dessa
forma destruí-lo. (Fig. 5)
28
FIGURA 5 – USO DO GELO NA CIRURGIA DE FÍGADO (destruição tumoral pelo frio)
Fonte: ZAMBONI, Mauro.41 www.inca.gov.br/cancer/figado/
A crio-compressão consiste no uso simultâneo de gelo e compressão com
Cuff. E foi observado sua eficácia na prevenção de hemartrose. 15, 40 (Fig. 6)
O uso de Cryo/Cuff ou alteração de enfaixamento de Robert Jones observa-
se perda sangüínea, diminuição da dor na cicatriz e menor necessidade de
analgésico. 6
FIGURA 6 – CRYO/ CUFF
Fonte: PINHEIRO, Flávio B.32 Crioterapia.www.fbpfisioterapia.hpg.ig.com.br.
Existem vários métodos de aplicação do gelo como, por exemplo, bolsa de
gelo, pacote de gelo reutilizável e sofisticadas máquinas de refrigerar, bolsa de
gelo, invenção de reação química e splints. 2,18,24 ( Fig. 7 e 8)
Pacote de gelo diminui a temperatura da pele e suprime o aporte
sangüíneo. 35
29
FIGURA 7 – BOLSA DE GELO
Fonte: TAVARES, Vanessa Lanucci C.37
FIGURA 8 – PACOTE DE GELO (gelo picado)
Fonte: TAVARES, Vanessa Lanucci C.37
30
Fonte: PINHEIRO, Flávio B.32 Crioterapia. www. fbpfisioterapia.hpg.ig.com.br.
O uso de banho de contraste sobre a pele gera alterações rápidas e
grandes da temperatura que levariam a um quadro de contração nervosa dos
músculos. 16 (Fig.09)
FIGURA 09 – BANHO DE CONTRASTE
Fonte: TAVARES, Vanessa Lanucci C.37
31
Fonte: PINHEIRO, Flávio B.32 Crioterapia. www. fbpfisioterapia.hpg.ig.com.br.
KNIGHT18 relata que as técnicas de aplicação do gelo podem ser: aplicação
de gelo ou compressa fria nas lesões agudas, imediatas; criomassagem;
criocinética; crioalongamento; banhos de imersão em água fria; criocirurgia; uso
do gelo após cirurgias ortopédicas; uso do gelo nos pontos gatilhos.
A utilização de cubos de gelo, pacote de gelo moído, toalha fria e imersão
em água, podem ser usados em contusões, deslocamento e lesões de tecidos
moles. 16
Diferentes formas de se aplicar o gelo são usadas, por exemplo: pacote de
gelo, pedaços de gelo nos baldes, toalha de gelo, pacote de gel, massagem com
gelo, splints infláveis, gases refugeradas, bolsa de gelo, imersão em água gelada
e aerossóis refrescante. 20,24,36 (Fig. 10) e (Fig. 11)
A imersão em gelo não apresenta uma temperatura ideal a ser usada
podendo ser entre 2°C a 4°C ou existem outros fisioterapeutas que usam 10° a
15°C. 18
32
FIGURA 10 – BANHO DE IMERSÃO
Fonte: TAVARES, Vanessa Lanucci C.37
FIGURA 11 – BOLSA DE GEL
Fonte: PINHEIRO, Flávio B.32 Crioterapia. www. fbpfisioterapia.hpg.ig.com.br.
2.5.2.ESTUDO COMPARATIVO DOS MÉTODOS DE APLICAÇÃO
O uso do Cryo/Cuff é superior à compressão com bolsa de gelo quando o
indivíduo passou por uma cirurgia de LCA. Foi observado nestes pacientes a
diminuição da inflamação e do uso de analgésico. 5
33
O uso de contraste, embora seja usado por muito tempo nunca houve
pesquisas cientificamente comprovando o seu benefício e outros parâmetros a
serem estabelecidos, tais como: temperatura, seqüência de aplicação, tempo de
aplicação quente e fria e tempo total do tratamento. 28
Em estudo comparando o uso de compressão com gelo (Cryo/Cuff) ou uma
alteração de enfaixamento de Robert Jones foi observado apenas uma pequena
alteração na perda sangüínea, ou seja, sua redução quando usamos o Cryo/Cuff. 6
Em estudo comparativo entre o uso de bolsa de gelo e calor foi observado a
diferença de temperatura subcutânea e intramuscular após 20 minutos. O autor é
o único que fez uma investigação a respeito e usou o seguinte protocolo: 4
minutos na água quente e 1 na água fria durante 4 ciclos. O autor concluiu que
não há efeito fisiológico na temperatura intramuscular e subcutânea. Observou-se
porém uma flutuação substancial na temperatura tecidual. Neste estudo foi
observado um pequeno efeito na mudança da temperatura muscular. 28
Foi realizado um estudo prospectivo randomizado com 2 grupos : um que
realizou cirurgia de LCA e outro que realizou artroscopia de joelho os dois grupos
se juntaram e foram divididos ao meio. Formando 2 grupos: grupo 1 usou gelo e o
outro não. No grupo que fez uso de gelo foi observado diminuição significativa da
dor durante o tempo de observação. 34
STOCKLE e.cols 35 realizou uma pesquisa sobre o efeito da aplicação de
gelo em três grupos com diferentes modalidades, o estudo incluía 60 pessoas. O
grupo 1 usava pacote de gelo( era trocado o gelo 4x ao dia), o grupo 2 usava
Polar care(a água era trocada a cada 2 dias e o aparelho era desligado à noite) e
o grupo 3 usava A-V sistema de impulsão( o aparelho permanecia desligado à
noite). Foram excluídos do estudo indivíduos que apresentavam trauma cerebral,
politraumatizado, trombose, idade inferior a 18 e superior a 60. Participaram do
estudo indivíduos que haviam sido internado até 24 horas após o trauma e com
34
grande processo inflamatório. As patologias incluídas no estudo eram fratura de
tornozelo, de calcâneo, de tíbia distal, de metatarso, talos, ruptura de ligamento do
tornozelo, metatarsalgia e deslocamento subtalar. Ao início do estudo e após 6
dias era realizada a circumetria local e comparado com o membro contra-lateral.
Concluiu-se no estudo que o pacote de gelo não é tão eficiente quanto as duas
outras formas de aplicação de gelo na redução do processo inflamatório.
Em estudo realizado com 2 grupos usando Cryo/Cuff de duas formas: no
grupo 1 a água gelada circulava e no grupo 2 a água permanecia parada.
Concluíram então que não houve redução analgésica ou da dor na incisão nos
dois grupos.5
No estudo piloto realizado com paciente que apresentou fratura de
tornozelo bimaleolar, tipo B2, segundo Weber-Danis, usou-se o seguinte
protocolo: uso de Cryo/Cuff 5-7 dias após a injúria sendo retirado apenas uma vez
por semana e o pé era inspecionado todos os dias. Após 6 dias o Cuff era
removido e o paciente queixava-se de adormecimento e resfriamento no pé. Ao
exame o pé apresentou-se frio, anestesiado e com diminuição da microcirculação.
Não fora encontrado nenhum sinal de tromboembolismo ao exame clínico e as
artérias encontravam-se normais. Após 6 meses o paciente era avaliado e
apresentara uma leve dor, inflamação e redução da ADM. Porém em exame mais
detalhado, foi observado lesão parcial do nervo tibial posterior e sural. Que após
7(sete) meses não foi observado nenhum sinal do nervo. 15
Em estudo com 8 homens, idade média de 23 anos, realizado por 6 meses
sem restrição de alimentação, só não era permitido o consumo de cafeína e
álcool. Foram divididos em dois grupos: o grupo A imergia o braço dominante e o
grupo 2 imergia o braço não dominante e o controle era o braço contra-lateral. O
braço era imerso na água a uma temperatura de 5° C por 20 minutos. Concluíram
que não ocorria alteração na força muscular, no torque e na sensibilidade após o
uso do gelo. 31
35
ZAFFAGNINI e.cols 40 realizou um estudo prospectivo randomizado que
investigava o efeito do gelo com o uso de Cryo/Cuff após artroscopia em 30
pacientes. Os pacientes foram divididos em 2 grupos: o grupo 1 usava Cryo/Cuff
imediatamente depois da cirurgia e o grupo 2 apenas era realizado o curativo. Os
indivíduos eram a maioria homem e com idade média de 26 anos. Não foi
observado alteração significativa da temperatura intra-articular após o uso desta
técnica de aplicação do gelo, porém observou diminuição da dor e do processo
inflamatório.
A comparação entre quatro técnicas diferentes de aplicação de gelo sendo
elas, plaster cast, synthetic cast, ace wrap dressing e Robert-Jones dressing. O
estudo foi realizado em 18 pessoas entre 22-31 anos. Observou durante o estudo
que no grupo que se encontrava com o plaster cast, houve uma redução
significativa da temperatura principalmente dos 60-90 minutos. Já nos pacientes
que usavam o fiberglass notou-se uma redução na temperatura, mas não ocorrera
queda bruta da mesma. Nas outras duas modalidades não fora observado uma
redução significativa em certo período, mas sim em todo o tempo de aplicação. 39
Na pesquisa realizada por BARBER; McGUIRE; CLICK 2 realizada com
100 pacientes com idade entre 16 a 53 anos que passaram por cirurgia de LCA e
foram divididos em dois grupos: grupo 1 usou gelo durante 3 dias e o grupo 2 não.
Após este período foi acrescido o movimento passivo progressivo (CPM) sendo
usado por um período de tempo de 6 a 8 horas por dia. Os pacientes de forma
geral encontravam-se recuperados após 6 semanas, com extensão total e flexão
de 120° . O critério de exclusão dos pacientes foi a presença de alergia a certos
medicamentos ou produtos. Foi administrado medicamento após a cirurgia para os
dois grupos, porém o grupo1 usou menos medicamento que o grupo 2. Foi
realizado o teste de Lachman e a dor foi mensurada também. Ao exame o grupo
1 apresentou melhor flexão do joelho que o grupo controle, porém nada muito
significante.
36
Na comparação entre a aplicação de gelo e gel congelado, o gelo é mais
eficiente na redução da temperatura. O gelo químico e a ampola refrigerada
apresentaram pouco efeito satisfatório na redução da temperatura. Não fora
observado neste estudo qual é a melhor temperatura para que ocorra diminuição
dos efeitos do trauma. 24
Foram analisados a injúria secundária à lesão no músculo esquelético e a
alteração com o uso de gelo. A hipóxia pós-trauma e a atividade enzimática pós-
trauma levam ao quadro de injúria secundária. A injúria primária produz mudanças
hemodinâmicas que resultam na isquemia. Concluíram que a aplicação de 5 horas
de gelo reduz a injúria e a injúria secundária acontece depois da primária. 40
2.5.3.TEMPO DE APLICAÇÃO
Na década de 1940’s a aplicação do frio era recomendada apenas nos 30-
60 minutos. Porém na década de 1950’s, estudos realizados comprovaram que
após 24-72 horas após a lesão poderia ser usado. 21
A velocidade de remoção do calor dos tecidos, a variação de temperatura
superficial e/ou profunda vão depender da área e método de aplicação,
profundidade, duração e intensidade. 4,19,21,36
O uso do gelo e a elevação do membro por um período de 1 hora obtiveram
resultados favoráveis na diminuição do edema. 27
Os efeitos do gelo sobre a camada de gordura subcutânea são bastante
discutidos por alguns autores. 17,21
Em cinco minutos de aplicação do gelo, foi observado uma pequena
diminuição do fluxo sangüíneo e do metabolismo. De acordo com o estudo
realizado pelo autor quanto maior o tempo de aplicação, com o período máximo de
37
25 minutos observamos uma diminuição crescente no fluxo sangüíneo e do
metabolismo muscular. 14
O uso do gelo não deve ser usado apenas por 20 minutos nas lesões
agudas, porque neste período ainda não houve tempo para o gelo agir no sistema
vascular e diminuir o fluxo sangüíneo da hemorragia e a hipóxia secundária à
lesão. O autor afirma que o uso do gelo deve ser por um período maior de 30
minutos no segmento corpóreo e 45 minutos na musculatura de grande secção
transversal. Deve ocorrer também um intervalo de 1 a 2 horas para uma nova
aplicação do gelo isto após um período de 12-24 horas após a lesão. 18
O uso do gelo foi recomendado na fase inflamatória após 48-72 horas da
lesão; e entre 48-72 horas e 6 semanas pós-trauma. Na fase de cicatrização pode-
se colocar gelo entre 3 semanas e 12 meses pós-trauma. 36
O tempo de aplicação do gelo ainda é discutido por vários autores, sendo
recomendado em torno de 20-30 minutos. Condena o seu uso por um tempo
superior a 60 minutos, pois poderia estar levando a um quadro de isquemia e
lesão tecidual. 20
A aplicação de gelo terá como resultado a redução da temperatura da pele
e do tecido profundo. Estudos afirmam que ocorre elevação da temperatura após
a retirada do gelo sobre a pele. Outros autores, porém afirmam que continua
ocorrendo uma redução na temperatura dos tecidos profundos. Entretanto outras
pesquisas foram realizadas e relatam que a temperatura da pele só volta ao
normal, ou seja, a valores iguais a antes da aplicação após um período de 4
(quatro) horas. 17
Segundo MAC AULEY DC 21 após a retirada do gelo sobre a pele, a
temperatura do local da aplicação continua a cair.
38
Devemos aplicar o gelo por um tempo menor ou igual a 20 minutos com o
intuito que não ocorra lesão nervosa. É preciso nos precavermos e usarmos o gelo
em áreas onde tenha tecido subcutâneo e não sobre o nervo diretamente. 26
Conforme HO e.cols 14 em 20 minutos de aplicação de gelo ocorreu um
decréscimo do fluxo sangüíneo e metabolismo na ordem de 19,3% e de sangue no
tecido mole em 25,8%. Durante 20 minutos é um período bom para o tratamento
das injúrias músculo esqueléticas. Segundo pesquisa realizada por vários autores
o período máximo de aplicação do gelo é de 30 minutos para que não ocorra lesão
nervosa.
Recentemente ZEMKE e.cols apud JUTTE; MERRICK; INGERSOLL 17
descobriram que existia uma pequena correlação entre a camada subcutânea e a
mudança de temperatura durante a aplicação de bolsa de gelo e massagem com
gelo.
Após 6 horas de uso do Cryo/Cuff notou-se uma redução na temperatura da
pele do joelho 20-28° C e subcutânea 27-34° C. Esta temperatura é perigosa
podendo levar a quadro de lesão nervosa. 15
O efeito da aplicação do pacote de gelo ocorre de 30 a 60 minutos,
podendo ser usado de 3 a 4 vezes ao dia. 35
No estudo fora observado ótimos resultados com 60 minutos de aplicação
de gelo com diferentes formas de aplicação. 24
39
3. OBJETIVOS
O objetivo geral deste trabalho é analisar se a crioterapia é utilizada de
forma correta pelos profissionais da área de saúde. Já os específicos são de
auxiliar aos profissionais como se deve aplicar a técnica sendo determinado de
acordo com a patologia, o tempo correto de seu uso e quanto tempo após a lesão
é indicado o uso de gelo. Além de mostrar como é benéfico o uso do gelo por
diversos fatores dentre eles o baixo custo, facilidade na aplicação, indicações
variadas e por não possuir quase nenhuma contra-indicação.
40
4. MATERIAIS E MÉTODOS
Revisão Bibliográfica dos últimos 10 anos, com a intenção de atualizar os
profissionais da área de saúde sobre esta técnica de tratamento e mostrar quando
e como deve ser usada. Fora pesquisado na base de dados Medline, Lilacs,
arquivo da biblioteca do Ministério da Saúde e revisão da literatura, usando como
palavras chave: Crioterapia, Fisioterapia, Reabilitação, Edema, Fisiologia,
Fisiopatologia, Métodos, Tratamento, Indicação, Cuidados, História. Os artigos
excluídos abordavam a técnica em áreas especificas da medicina como, por
exemplo, ação do gelo no tratamento ginecológico, oftalmológico, ou se uso em
cirurgias diversas. Os capítulos foram definidos de forma que esclarecesse aos
leitores como é sua ação, conseqüentemente falamos muito de sua ação
fisiológica.
41
5.DISCUSSÃO
A proposta deste trabalho foi revisar a bibliografia sobre crioterapia
abordando os últimos 10 anos, além de também estar mostrando aos profissionais
da área de saúde sobre a eficácia e o modo correto de seu uso.
De acordo com KNIGHT18 e RODRIGUES; PEDRINELLI32 os efeitos
fisiológicos em resposta ao uso do gelo são a diminuição da temperatura, da dor,
do metabolismo; o efeito inflamatório e circulatório; a diminuição do espasmo
muscular e o aumento da rigidez tecidual. Além destes efeitos MOELLER;
MONROE; McKEAG26 observaram que ocorre diminuição da velocidade de
condução nervosa.
Conforme KNIGHT18 a resposta inflamatória é a reação local do organismo
ao fator irritante. Ocorre privação de O2, aumento da concentração de água e
Sódio no interior das células, migração de leucócitos e fagocitose de restos
celulares.
Entretanto GUYTON; HALL11 afirmam que a resposta inflamatória
caracteriza-se por vasodilatação, aumento do fluxo sangüíneo e da
permeabilidade capilar, migração de monócitos e granulócitos para o tecido.
ISERHARD; WEISSHEIMER16 também observaram que ocorre vasodilatação e
aumento da permeabilidade capilar.
Segundo GUIRRO; ABID; MAXIMO7 ocorre vasoconstrição em resposta ao
uso do gelo além destes autores GUYTON; HALL10 também observaram esta
resposta.
Porém TORRIERI JUNIOR; CALDEIRA; SILVA38 observaram que esta
reação de vasoconstrição ocorre em resposta a ação do gelo no SNA. E em
42
acordo a esta afirmativa GUYTON; HALL10 e ISERHARD; WEISSHEIMER16
acreditam nesta hipótese também.
Conforme COLLINS4 e KNIGHT18 após alguns minutos de aplicação de gelo
sobre a pele ocorre a VIF como uma forma de proteção à ação do gelo. GUYTON;
HALL10 também acharam esta resposta em seus estudos.
Ainda não se sabe com certeza se o gelo diminui ou aumenta a força
muscular. MAC AULEY DC21 acredita que ocorra influência nos receptores da pele
e no eixo muscular para a diminuição da força. Entretanto COLLINS4 afirma que
seja devido à redução do metabolismo e da viscosidade dos fluídos. Todavia foi
observado que 1 hora após aplicação de gelo ocorre o aumento da força muscular
para valores acima do inicial.
Segundo MACHADO23, HOINESS; HVAAL; ENGEBRETSEN15 e GUYTON;
HALL12 os receptores para dor e temperatura são classificados como terminações
nervosas livres.
Os sinais de dor segundo GUYTON; HALL12 são conduzidos por dois feixes
o neoespino-talâmico e o Paleoespino-talâmico. MACHADO23 concorda com a
afirmativa.
GUIRRO; DAVINI; NUNES8 e MONTEIRO-PEDRO e.cols27 afirmam que o
gelo resulta na diminuição do metabolismo celular limitando assim a hipóxia
secundária à lesão.
A indicação ao uso do gelo segundo ISERHARD; WEISSHEIMER16 e MAC
AULEY DC21 é o tratamento do espasmo muscular, alivio da dor e redução do
edema. Em contrapartida LIANZA20 e WERESH; BENNETT; NJUS39 afirmam que
o uso do gelo reduz o processo inflamatório.
43
Entretanto MCMASTER; LIDDLE; WAUGH24 e KNIGHT18 afirma que o uso
do gelo serve para tratamento de lesões agudas nos atletas.
De acordo com os autores foi observado que a contra-indicação absoluta ao
uso do gelo é no indivíduo que apresenta hipersensibilidade ao gelo.
Aonde podemos observar maior divergência entre os autores pesquisados
foi com relação ao tempo de aplicação da crioterapia. Segundo HO e.cols14 é
recomendado o uso de até 25 minutos para reduzir o metabolismo e o fluxo
sangüíneo.
Entretanto MOELLER; MONROE; McKEAG26 afirmam que a aplicação do
gelo não deve ultrapassar os 20 minutos para que não ocorra lesão nervosa.
Porém LIANZA20 afirma que o uso de gelo deve ser entre 20- 30 minutos e não
deve ultrapassar de 60 minutos para que não ocorra lesão nervosa.
Contudo KNIGHT18 afirma que o gelo deve ser usado por pelo menos 30
minutos no segmento corpóreo e 45 minutos na musculatura de grande secção.
Após esta análise dos estudos realizados por diferentes autores podemos
concluir que muito temos para estudar a respeito da técnica crioterápica. Pois
ainda não temos fundamentado o tempo de aplicação ideal. Podemos afirmar que
a técnica a ser usada pode ser definida de acordo com a patologia e condição
financeira de cada indivíduo.
44
5.CONCLUSÃO
Após o estudo e pesquisa sobre a atuação do gelo chega-se a conclusão
que ainda temos muito que aprender sobre esta técnica que não possuem
definições fechadas sobre o seu uso e sua ação sobre o organismo humano.
Existem controvérsias na sua atuação, na eficácia em determinadas
patologias, restrições sem comprovações do seu uso e indefinições a respeito do
tempo de uso.
Ainda temos muito que pesquisar sobre este assunto por mais que seja
uma técnica milenar.
45
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. BARBER, F. A Comparison of Crushed Ice and Continuous Flow Cold Therapy.
Am J. Knee Surg. 2001; 13: 97-102.
2. BARBER; Mc GUIRE; CLICK. Continuous-Flow cold therapy for outpatient anterior cruciate ligament reconstruction. The journal of arthroscopic and related surgery. v. 14. n. º 2(March), 1998:p.130-135.
3. BERNE, Robert M; LEVY, Matthew N. O sistema somatosensorial. In:_____. Fisiologia. 4.ed. Rio de Janeiro:Guanabara.2000. cap. 8.
4. COLLINS, Kenneth. Efeitos Térmicos. In: KITCHEN Sheila; BAZIN Sarah. Eletroterapia de Clayton. 10.ed. São Paulo: Manole, 1998. p.101-104.
5. DERVIN, Geoffrey; TAYLOR, David; KEENE, Gregory. Effects of cold and compression dressings on early postoperative outcomes for the arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction patient. JOSPT. v. 27 n.º 6. June 1998.
6. GIBBONS; SOLAN; RICKETTS; PATTERSON. Cryotherapy compared with Robert Jones bandage after total knee replacement: A prospective randomized trial. International Orthopaedics(SICOT) (2001) 25:250-252.
7. GUIRRO, Rinaldo; ABID, Carla; MAXIMO, Carla. Os efeitos fisiológicos da crioterapia: uma revisão. Rev.Fisioter. Univ. São Paulo, v.6. n.2 , p.164-170. jul./dez. . 1999.
8. GUIRRO, Rinaldo; DAVINI, Rafael; NUNES, Carolina. As respostas musculares induzidas após o resfriamento local. IX Congresso Brasileiro de Biomecânica, p.305-310.
9. GUYTON, Arthur; HALL, John. Contração do músculo esquelético. In:_____. Tratado de fisiologia médica. 9.ed.Rio de Janeiro: Guanabara. 1997. p. 68-69.
10. GUYTON, Arthur; HALL, John. Hemostase e coagulação sangüínea. In:_____. Tratado de fisiologia médica. 9.ed.Rio de Janeiro: Guanabara. 1997. p. 421.
46
11. GUYTON, Arthur; HALL, John. Resistência do organismo a infeção: I. Leucócitos granulócitos, o sistema monócito-macrófago e inflamatório. In:_____. Tratado de fisiologia médica. 9.ed.Rio de Janeiro: Guanabara. 1997. p. 401.
12. GUYTON, Arthur; HALL, John. Sensações somáticas: II. Dor, cefaléia e sensações térmicas. In:_____. Tratado de fisiologia médica. 9.ed.Rio de Janeiro: Guanabara. 1997. cap. 48.
13. GUYTON, Arthur; HALL, John. Temperatura corporal, regulação térmica e febre. In:_____. Tratado de fisiologia médica. 9.ed.Rio de Janeiro: Guanabara. 1997. cap. 73.
14. HO, Sherwin e.cols . Comparison of various icing times in decreasing bone metabolism and blood flow in the Knee. The American Journal of sports medicine. v. 23. n.º 1. p.74-76. 1995.
15. HOINESS; HVAAL; ENGEBRETSEN. Several hypothermic injury to the foot and ankle caused by continuous cryocompression therapy. Knee Surg, Sports Traumatol, Arthrosc (1998) 6: 253-255.
16. ISERHARD, Ana L.; WEISSHEIMER, Karin V. Crioterapia: porque sua aplicação na fase aguda. Fisiot. em Movimento, v.VI. n.1. Abr/Set. 1993.
17. JUTTE, Lisa S., MERRICK, Mark A., INGERSOLL, Christopher D. . The Relationship Between Intramuscular Temperature, Skin Temperature and Adipose Thickness during Cryotherapy and Rewarming. Ach Phys Med Rehabil, v.82. p.845-50. June 2001.
18. KNIGHT, Kenneth L. Crioterapia no tratamento das lesões esportivas . 1º ed. São Paulo: Manole, 2000.
19. KONRATH, Gregory A. e.cols . The use of cold Therapy after anterior cruciate ligament reconstruction – a prospective, randomized study and literature review. The American Journal of Sports Medicine. v.24. n.º5, p.629-633, 1996.
20. LIANZA, Sérgio. In: . Medicina de Reabilitação. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara. 1995. p. 107-108.
21. MAC AULEY DC. Ice Therapy: How Good is the evidence ? Int J Sports Med. 2001; 22: 379-384.
47
22. MACHADO, Ângelo. Estrutura da medula espinhal. In:____. Neuroanatomia Funcional. 2.ed. Belo Horizonte: Atheneu.1993. p.160 –161
23. MACHADO, Ângelo. Grandes vias aferentes. In:____. Neuroanatomia Funcional. 2.ed. Belo Horizonte: Atheneu.1993. cap. 29.
24. MCMASTER; LIDDLE; WAUGH. Laboratory evaluation of various cold therapy modalities. The american journal of sports medicine. v. 6. n.º 5. 1978.
25. MERRICK; RANKIN; ANDRES; HINMAN. A preliminary examination of cryotherapy and second injury in skeletal muscle. Med Sci Sports Exerc. v. 31. n.º 11. p.1516-1521. 1999.
26. MOELLER, James; MONROE, Jeffrey; McKEAG, Douglas. Cryotherapy-Induced Common Peroneal Nerve Palsy. Clin. J. Sport Med. 7(3):212-216. 1997.
27. MONTEIRO-PEDRO, V. e.cols. Effects of local cryotherapy and elevation on dextran-induced edema in the hind paw of rats. Braz.J.morphol.Sci. , v.14. n.2, p. 265-269, 1997.
28. MYRER, J; MEASOM, Gary; DURRANT, Earlene; FELLINGHAM, Gilbert. Cold – and Hot- Pack contrast therapy: subcutaneous and intramuscular temperature change. Journal of athletic training. v. 32. n.º 3. September 1997.
29. NOBACK, Charles R.; STROMINGER, Norman L.; DEMAREST,Robert J. In: . Neuroanatomia estrutura e função do sistema nervoso humano. 5.ed. São Paulo: Premier.1999. p.126-137.
30. OOSTERVELD, F; RASKER, J; JACOBS, W; OVERMARS,H. The effect of local heat and cold therapy on the intraarticular and skin surface temperature of the Knee. Arthritis and Rheumatism, v.35, n.º 2, Fev. 1992.
31. PADDON-JONES, D; QUIGLEY, B. Effect of cryotherapy on muscle soreness and strenght following eccentric exercise. Int.J. Sport Med. v. 18. p.588-593. 1997.
32. PINHEIRO, Flávio B. Crioterapia. www. fbpfisioterapia.hpg.ig.com.br. 2000.
33. RODRIGUES, Rubens; PEDRINELLI, André. Uso do gelo nas lesões esportivas. Rev. Paul. Educ. Fís., São Paulo, 7(2): 66-76, Jul./Dez. 1993.
48
34. SINGH e.cols . The efficacy of continuous cryotherapy on the postoperative shoulder: A prospective, randomized investigation. Journal of Shoulder and Elbow surgery board of trustees. 2001; 10: 522-5.
35. STOCKLE e.cols . Fastest reduction of posttraumatic edema: continuous cryotherapy or intermittent impulse compression? Foot and Ankle International. v. 8. n.º 7. July 1997.
36. SWENSON, C. ; SWARD, L. ; KARLSSON, J. Cryotherapy in sports medicine. Scand J Med Sci Sports 1996: 6:193-200.
37. TAVARES, Vanessa Lanucci C.
38. TORRIERI JUNIOR, Palmiro; CALDEIRA, Jefferson B.; SILVA, Joel F. Traumatismo Articular Agudo ( Ações da Crioterapia). Med.HUPE-UERJ. 8(2): 157-163, abr./ jun. . 1989.
39. WERESH; BENNETT; NJUS. Analysis of cryotherapy penetration: a comparasion of the plaster cast, synthetic cast, ace wrap dressing, and Robert-Jones dressing. Foot & Ankle international. v. 17. n.º 1. Jan. 1996.
40. ZAFFAGNINI e.cols. Cryo/Cuff use after Arthroscopic surgery. Effect on Knee joint temperature. Am J Knee Surg. 1998;11:203-207.
41. ZAMBONI, Mauro. www.inca.gov.br/cancer/figado/.
