Design by : Dr Budi Harapan Siregar, SpB Oncology Surgery Department Hasanuddin University/Wahidin Hospital M A K A S S A R - J U L I 2 0 0 4

Success Won’t Come it self ...It Must be Prepared

PRINSIP-PRINSIP PENATALAKSANAAN TUMOR SECARA UMUM

Pada penderita neoplasma ganas, maka urut-urutan tindakan adalah

:

I. Menegakkan diagnosis : Anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan penunjang.

II. Menentukan stadium tumor : cT N M

III. Penentuan status penampilan ('performance status”) :

Karnofsky atau WHO

IV. Perencanaan pengobatan (terapi): Pembedahan,

kemoterapi, radioterapi & hormonal.

V. Pelaksanaan (implementasi) terapi : kerjasama team

Onkologi

VI. Evaluasi : Adjuvan terapi, respon terapi

Status Penampilan WHO(1979):

0 = Baik, dapat bekerja normal. 1 = Cukup, tidak dapat bekerja berat,ringan bisa.2 = Lemah, tidak dapat bekerja,tapi dapat jalan & merawat dirisendiri 50% dari waktu      sadar.3 = Jelek, tidak dapat jalan, dapat bangun & rawat dirisendiri, perlu tiduran > 50%

1

   waktu sadar4 = Jelek sekali : tidak dapat bangun & rawat diri sendiri,hanya tiduran saja.

Status Karnofsky :100 % = mampu melaksanakan aktivitas normal, keluhan/ kelainan(-)90 % = tidak perlu perawatan khusus, keluhan gejala minimal.80 % = tidak perlu perawatan khusus, dengan beberapakeluhan / gejala.70 % = tidak mampu bekerja, mampu merawat diri.60 % = kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukanuntuk keperluan sendiri.50 % = perlu bantuan dan umumnya perlu obat-obatan.40 % = tidak mampu merawat diri, perlu bantuan dan perawatankhusus.30 % = perlu pertimbangan rawat di RS.20 % = sakit berat, perlu perawatan RS.10 % = mendekati kematian.0 % = meninggal ” Rest In Peace & No Pain ”

EPIDEMIOLOGI

I. Morbiditas

Insidens

banyaknya kasus ca. baru /100.00 penduduk.

minimal : ˂ 100

sedang : 200 – 250

tinggi : > 250

Distribusi geografis

Distribusi umur

2

Distribusi sex ♂ : ca. hepar, paru, nasopharink ♀ : ca. mamma, thyroid,genitalia

----------------- Choriocarsinoma : plasenta, ovarium &

testis.

Kecenderungan --- ↑, ok :

a. perbaikan derajat kesehatan.

b. pe↑ taraf pengetahuan.

c. umur rata-rata harapan hidup cancerous age 45 – 50

tahun.

d. polutan >>.

II. Mortalitas

III. Golongan resiko tinggi :

- umur > 35 – 40 tahun

- ada kelainan genetic.

- kontak dgn karsinogen.

- mempunyai penyakit tertentu

- herediter

IV. E/ kanker

ok genom yg rusak / abnormal

Protoonkogen & suppresor gen mengatur pertumbuhan &

differensiasi sel.

Penyebab kanker :

a. kelainan kongenital / konstitusi gen : berupa kerusakan

struktur, fungsi & sistem

kerja.

b. Karsinogen, seperti :

Kimiawi

3

dapat berupa karsinogen alami &

buatan.

Digolongkan dalam tiga golongan :

1. Direct acting carcinogen sangat aktif.

2. Pro-carcinogen

tidak langsung, tetapi

dimetabolisme dulu.

Dari proximate ultimate

karsinogen (mengadakan ikatan dg DNA

untuk menimbulkan kanker.

3. Co-carcinogen

Aktifitas karsinogen minimal, tetapi meningkatkan

reaktifitas 1 & 2.

Sinar ionisasi

Ionisasi air & elektrolit dalam jaringan

disintegrasi sel sel mati.

Virus

- Virus DNA (berkapsul atau tidak)

- Virus RNA – mempunyai enzim reserve transkriptase

atau

RNA-dependent-DNA-

polymerase.

(dapat menyusupkan

informasi genetika kedalam gen)

Hormon (estrogen, androgen & gestagen)

Bentuk estogen / hormon steroid :

estrone & estradiol (karsinogen) serta estriol

(anti karsinogen).

4

Iritasi kronis

c. Lingkungan hidup : >>> pekerjaan, tempat tinggal & gaya

hidup.

V. Karsinogenesis

Kanker terjadi ok kerusakan / transformasi proto-onkogen &

gen suppresor sehingga

terjadi perubahan cetakan protein.

Prosesnya secara bertahap.

1. Inisiasi

- sel normal pre-maligna

- inisiatornya adalah mutagen

- cukup 1 kali terpapar permanen & irreversibel.

- tidak mengubah ekspressi gen.

2. Promosi

- Zat non-mutagen, tetapi meningkatkan reaksikarsinogen &

tdk menimbulkan

amplifikasi sel.

- mengikuti kerja inisiator

- berkali kali paparan reversibel

- mengubah ekspressi gen

3. Progresi

Sel benign pramaligna & maligna ok terjadi aktivasi,

mutasi & hilangnya gen.

Mekanisme karsinogenesis

a. Onkogen

b. Anti onkogen / gen supressor

c. Gen modulator

Teori Karsinogenesis

A. Mutasi Somatik

5

terjadi perubahan letak nukleotida perubahan kode

genetik protein abnormal diproduksi terlepas tumbuh

tanpa batas.

B. Epigenetik

= Penyimpangan differensiasi sel.

Gangguan mekanisme regulasi gen gangguan pertumbuhan

( ada kerusakan pada anti-onkogen / gen supressor )

C. Aktivasi virus

ada infeksi virus masuk ke DNA (aktifkan proto-onkogen

onkogen)

Bisa juga RNA (tapi dengan bantuan enzim reserve

transkriptase)

D. Seleksi sel.

ada kekeliruan dalam seleksi sel yang mengalami mutasi /

transformasi lepas

menjadi sel kanker.

SIKLUS PERTUMBUHAN SEL

Terdiri dari :

1. Siklus pertumbuhan morfologis

a. Fase Mitosis : 1 sel induk 2 sel anak

terdiri dari : - Profase : 1 jam

- Metafase : kurang dari 1 jam

- Anafase : kurang dari ½ jam

- Telofase : beberapa menit

b. Interfase : sel anak muda dewasa

Terjadi sintesa DNA, RNA, Enzim dan protein.

Kromosom terdiri dari untaian rantai ganda DNA yang saling

membelit, merupakan

6

pasangan rantai nukleotida sebagai unit dari gen pembawa

sifat individu.

Lamanya : beberapa jam bertahun-tahun.

2. Siklus pertumbuhan biokimiawi

a. Fase - G1 (Growth phase - 1) beberapa jam beberapa

tahun.

Sel anak membentuk RNA, Enzim dan protein lain untuk

sintesa DNA dalam fase - s. (rantai DNA yang membawa

informasi genetik).

b. Fase - S (Synthesa) 8 jam

Pembentukan rantai DNA baru

c. Fase - G2 (Growth phase - 2) : ± 1 - 2 jam.

Pembentukan RNA, enzim dan protein lainnya untuk

persiapan fase mitosis berikutnya.

d. Fase - M (Mitosis) : ± 1 - 2 jam.

1 sel induk dua sel anak baru. ( struktur genetik

sama dengan sel induk).

SEL TUMOR

Sel yang mengalami transformasi (perubahan) sehingga tumbuhnya

menjadi autonom yaitu tumbuhnya tersendiri, terlepas dari kendali

pertumbuhan tubuh normal.

Sel tumor terdiri dari :

1. Sel tumor jinak (adenoma)

2. Sel tumor ganas (sel kanker/carcinoma)Perbedaan sifat tumor jinak dengan sel ganas tergantung dari

jauhnya penyimpangan dari bentuk sel normal ( derajat

diferensiasinya, autonominya dan kemampuannya mengadakan

infiltrasi dan metastasis ).

7

I. Histogenesis Tumor :

1. Tumor Epitelial :

Asal Ektoderm atau endoderm, neuroektoderm : sel

kulit, mukosa, kelenjar otak,

Ex : karsinoma, epitelioma, adenoma, nevus,

glioma, neuroblastoma.

2. Tumor Mesodermal/Mesenchimal :

Asal dari derivat Mesoderm : sel tulang, otot,

jaringan ikat, pembuluh darah,

pembungkus saraf. Ex : sarkoma,osteoma, myoma.

3. Tumor Embrional :

Berasal dari germ sel/trofoblast. Ex: seminoma,

teratoma, kista dermoid.

4. Tumor Campuran :

Asal dari derivat sel Ektoderm dengan endoderm atau

mesoderm.

Ex : fibroadenoma, mukoepidermoid tumor,

adenoskuamous cell karsinoma,

basal skuamous cell carcinoma.

II. Sifat Biologis Tumor :

1. Tumor Jinak : Tunggal : OMA. Multiple : OMATA

Tumor Tunggal : fibroma,

lipoma, adenoma.

Tumor Multiple : fibromata,

lipomata, adenomata.

2. Tumor Ganas :

8

a. Asal sel Ektoderm atau endoderm : Karsinoma /

Kanker.

b. Asal dari Mesoderm atau Mesenchim : Sarkoma.

Sarkoma : Sel telah mengadakan infiltrasi / invasi ke

luar membran basal atau

kapsul dan masuk ke jaringan

sekitarnya.

Sel kanker insitu : sel masih terbatas pada tempat asalnya

pada membara basalis, belum

mengadakan infiltrasi

( intra duktal/epitelial/lobuler).

Tumor ganas Ektodermal atau Endodermal : Ca Mamma, Ca

Kulit, Ca Serviks, Ca Paru, Adenocarcinoma rektum.

Tumor Ganas Mesenchimal : Sarkoma ( Rhabdomyosarkoma ),

Osteosarkoma, Soft Tissue Sarkoma

BIOLOGI TUMOR

I. Manusia waktu embrio ada 3 kelompok sel :

1. Ektoderm : berkembang biak menjadi epitel kulit dengan

adneksanya, neuroektoderm, yaitu sel otak dan

syaraf.

2. Endoderm : berkembang menjadi epitel mukosa, kelenjar,

parenchim organ visceral.

9

3. Mesoderm : berkembang menjadi jaringan lunak, jaringan

ikat, tulang, otot, jantung, pembuluh darah dan limfe,

selaput saraf.

II. Struktur Sel :

Sel : unit terkecil dari satu organ atau jaringan.

- Sel Manusia : @ 5 – 10 mu. –

Virus Kecil : @ 1 nu.

- Sel Kanker : @ 10 – 20 mu - Virus Besar : @ 150

nu.

- Bakteri : @ 1 mu - Ricketsia :

@ 1 mu.

( 1u = 10-3mm, 1 n = 1mu = 10-3u, 1nu=10-6mm, 1A=10-3n=10-6u ).

Besar sel manusia diameternya 103 x sel virus kecil,

sehingga volumenya 109x volume virus kecil.

Ada 2 jenis sel :

1. Sel Prokaryotik

Sel yang terdiri dari : Membran dan Sitoplasma.

Protein Inti : DNA dan RNA berupa benang (filamen)

yang mengambang di

sitoplasma.

10

Contoh : Sel Bakteri.

2. Sel Eukaryotik

Terdiri dari 3 bagian : membran sel,

sitoplasma dan sitoplasma.

Kerangka sel berupa Mikrotubule dengan

mikrofilamennya.

Contoh : Sel tubuh manusia, binatang, tumbuhan.

Organ adalah : unit fungsional terkecil dari tubuh. Ada 2

derivat jaringan :

1. Parenchim : terdiri dari derivat ekto atau

mesoderm.

2. Stroma : jaringan penunjang, ex: pembuluh darah,

limfe, serat saraf, otot,

jaringan ikat.

Merupakan derivat jaringan mesoderm.

BENTUK SEL EUKARYOTIK

1. Selaput Sel ( Membran sel ).

Merupakan membran lipoprotein tipis 75 – 100 A,

semipermiabel, berlapis tiga.

Lapisan luar dan dalam : Glikoprotein. Lapisan

tengah : Fosfolipid. Fosfat

bersifat hidrofilik dan lipid hidrofobik

2. Sitoplasma.

Terdiri dari : air, protein, lipid, glikogen,

elektrolit. Ada organel penting :

11

A. Mitokondria : pabtrik umtuk mensintesa ATP,

menghasilkan energi menggunakan enzim ATP (adenosine

tripospate)

B. Retikulum : Pabrik untuk

membentukprotein,hormon,enzim. Ada yang Halus : untuk

sintesa steroid dan detoksifikasi. Kasar : sintesa

protein tersebar dalam sitoplasma.

C. Ribosom : Pabrik membentuk protein. Sebagian besar

dalam bentuk RNA

D. Lisosom : Kantung yang berisi bermacam-macam enzim

untuk memecah protein, karbohidrat, lemak. Lisosom juga

dapat menghancurkan bakteri yang masuk kedalam sel.

Bila kantongnya pecah , lisosom akan keluar lalu masuk

kedalam plasma yang akan merusak dan mematikan sel itu

sendiri disebut ”kantongan bunuh diri”(suicide bag)

E. Aparatus Golgi : gudang penyimpanan dan pusat

distribusi produk yang dihasilkan oleh ribosom

3. Inti Sel.

1. Sitoplasma

Terdiri dari : air, protein, lipid, glikogen, elektrolit.

Ada organel penting :

F. Mitokondria : pabtrik umtuk mensintesa ATP,

menghasilkan energi menggunakan enzim ATP (adenosine

tripospate)

G. Retikulum : Pabrik untuk

membentukprotein,hormon,enzim. Ada yang Halus : untuk

12

sintesa steroid dan detoksifikasi. Kasar : sintesa

protein tersebar dalam sitoplasma.

H. Ribosom : Pabrik membentuk protein. Sebagian besar

dalam bentuk RNA

I. Lisosom : Kantung yang berisi bermacam-macam enzim

untuk memecah protein, karbohidrat, lemak. Lisosom juga

dapat menghancurkan bakteri yang masuk kedalam sel.

Bila kantongnya pecah , lisosom akan keluar lalu masuk

kedalam plasma yang akan merusak dan mematikan sel itu

sendiri disebut ”kantongan bunuh diri”(suicide bag)

J. Aparatus Golgi : gudang penyimpanan dan pusat

distribusi produk yang dihasilkan oleh ribosom

2. Inti Sel

Terdiri dari protein inti, DNA,dan RNA terletak ditengah-

tengah sitoplasma, dibungkus selaput inti. Didalamnya terdapat

nukleolus, kromatin serta karyolimfe.

Terdiri dari :

A. Selaput Inti ( Nuklear membrane )

B. Inti Sel ( Nukleus ) : ada kromosom yang spesifik. Pada

interfase kromosom itu merupakan bintik basofil yang disebut

kromatin yang terdiri dari DNA. Ada 2 macam kromatin :

Heterokromatin ( gelap pada pewarnaan HE), Eukromatin

(terang)

13

C. Anak Inti ( Nukleolus ) : terdiri dari RNA yang berfungsi

untuk menyalin kode genetik

dari DNA.

Beda Antara R N A dan D N A :

No STRUKTUR R N A D N A1 Rantai molekul Fosfat, pendek Fosfat, panjang2 Base Nitrogen U ( Uracil ) T ( Thymin )3 Pentose Ribose Deoxyribose4 Struktur

Pentose

Mengandung radikal OH Mengandung radikal H

5 Rumus Kimia Lihat gambar Lihat gambar6 Lokasi Sebagian besar dalam

plasma terutama dalam

ribosom

Sebagian besar dalam

inti sel, merupakan

kromosom

Ada 3 jenis RNA yang mempunyai fungsi :

1. mRNA ( Massenger RNA ) 5 %

Dibuat oleh DNA dalam nukleus yang merupakan bayangan cermin

DNA untuk menyalin (copy) kode genetik yang ada pada DNA.

2. rRNA ( Ribosom RNA ) 75 %

Dibuat oleh nukleoli kemudian masuk kedalam ribosom didalam

plasma untuk menyalin kode genetik yang dibawa oleh mRNA ke

ribosom.

3. tRNA ( Transfer RNA ) 20%

Berfungsi untuk mencari asam amino dalam plasma dan membawanya

ke ribosom untuk membentuk protein yang sesuai dengan pesanan

DNA.

14

SIFAT-SIFAT SEL KANKER :

1. Bentuknya bermacam-macam (polymorphism)

2. Warnanya lebih gelap (hyperchromasi) dan bermacam-macam(polychromasi)

3. Inti sel relatif besar

4. Mitosis bertambah

5. Susunan sel-sel tidak teratur (anaplastik)

6. Tumbuh terus tanpa batas

7. Tidak menjalankan fungsi sel normal

8. Mengadakan infiltrasi ke sel-sel normal di sekitarnya

9. Mengadakan metastasis kebagian-bagian tubuh lainnya

10. Merusak bentuk dan fungsi organPERTUMBUHAN KANKER

Pertumbuhan kanker dibagi atas dua bagian, yaitu :

1. Pertumbuhan lokal yang terdiri dari : - Lokal in situ

- Lokal invasive

2. Pertumbuhan / penyebaran ke organ lain / metastase :

- Ke kelenjar limfe regional

- Ke organ jauhPERTUMBUHAN LOKAL

Kanker mulai tumbuh dari satu sel kanker pada satu tempat di

dalam organ (unisentris). Jarang kanker tumbuh dari beberapa sel

di dalam organ (multisentris) atau dari beberapa organ

(multilokuler).

15

Bila sel kanker tumbuh bersamaan dalam satu tahun disebut

Synchronous dan bila tumbuh dalam waktu berbeda disebut

Metachronous.

Untuk terjadinya transformasi (perubahan) dari 1 sel normal

menjadi sel kanker oleh faktor karsinogen (penyebab kanker)

diperlukan 2 hal yaitu insiasi dan promosi.

Waktu induksi diperlukan waktu 15 - 30 tahun

Fase insitu = 5 - 10 tahun

Fase invasi = 1 - 5 tahun

Fase diseminasi (penyebaran) = 1 - 5 tahun

Sel kanker tumbuh secara exponensial yaitu mulai 1 sel - 21 sel -

22 sel - 23 sel - 24 sel dan seterusnya.

Setelah penggandaan 30 kali maka volume sel kanker menjadi 230 =

109 yaitu volume 1 cm3 1 gram.Doubling Time

Bila waktu ganda 3 kali maka perlu 30 kali 3 bulan (90 bulan = 8

tahun) untuk 1 sel kanker bertumbuh menjadi 1 cm3 sel kanker.

CARA PENYEBARAN SEL KANKER :

1. Perkontinuitatum : Pertumbuhan ke sekitarnya

2. Secara limfogen : Sel-sel menginfiltrasi saluran limfe ke

kelenjar limfe regional

3. Hematogen : Sel-sel menginfiltrasi kapiler pembuluh darah :ikuti aliran darah

4. Transluminal : Dalam dinding saluran nafas, saluran cerna,saluran urine

5. Transerosa / trancoelum : Dalam Cav. Thoracis, Cav.Abdominis, Cav. Pelvis

6. Iatrogen : Oleh tindakan kita, misalnya masage, operasi danlain-lain

16

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KECEPATAN TUMBUH SEL TUMOR.

1. Waktu siklus : Waktu yang perlu untuk 1 sel menjadi 2 seldan seterusnya

2. Derajat diferensiasi : Makinjelek derejat diferensiasi sel,makin cepat pertumbuhan sel kanker.

3. Populasi kanker : Populasi sel kanker terdiri dari 3 macambentuk yaitu :

a. Sel yang dapat tumbuh

b. Sel yang tidak dapat tumbuh

c. Sel yang hilang atau matiPertumbuhan kanker cepat bila populasi sel yang dapat tumbuh

lebih besar dan cepat.

4. Ruangan tempat tumbuh tumor : Makin besar tumor makin besarruangan yang dibutuhkan, makin besar tenaga yang dibutuhkan

untuk mendesak jaringan sekitar.

5. Pertahanan alami dari tubuh (barier) :

a. Barier mekanis tulang, fasia, aponeurosis, kulit dan

sebagainya

b. Barier Imunologis :

- Imunologis seluler, yaitu oleh limfosit dan phagosit

- Imunologis humoral, yaitu antibodi yang dibentuk olehkarena adanya tumor.

6. Suplai darahTumor menghasilkan angitrofin yang merangsang pertumbuhan

pembuluh darah baru yang disebut neovaskularisasi.

DASAR-DASAR PEMBEDAHAN KANKER TUMOR

1. Pengangkatan tumor harus bersifat tajam (gunting atau piasu)

17

2. Jaringan sehat sekitar tumor harus diangkat

3. Blood less – lapangan opeasi harus bersih

4. Operasi kuratif sebaiknya 1 kali. Operasi ulang kecil

kemungkinan untuk bersifat kuratif.

5. No Touch Technic.

6. En block excision – pengangkatan tumor & metastasisnya satu

kesatuan.

7. Lapangan biopsi harus cukup luas

8. Bekas operasi atau bekas FNA harus diikut sertakan dalam

operasi berikutnya

ETIOLOGI KANKER

Cara atau mekanisme terjadinya kanker yang disebut Karsinogenesis

belum diketahui secara pasti (lebih dari 17 teori

Karsinogenesis). Perubahan dari sel normal menjadi sel kanker

dipengaruhi oleh banyak faktor (multifaktor) dan bersifat

individual atau tidak sama pada setiap orang.

Waktu InsisiPromosi

Sel Normal SelKanker

1. Lingkungan hidup: a. Bahan kimia

(70 - 85%) b. Sinar ionisasi(radiasi / ultraviolet)

c. Virus

18

d. Hormon e. Iritasikronis

2. Genetik ? 3. Dan lain-lain ?

Faktor-faktor yang menyebabkan kanker disebut Karsinogen.

Karsinogen kimia terdiri dari :

1. Karsinogen alami :

a. Organik : Aflatoksin, Alkaloid nitroamin di dalam makanan/ minuman.

b. Inorganik : Cadmium, chronium, radium asbes, plumbum dansebagainya.

2. Karsinogen buatan manusia :

a. Bahan Industri : Arang, cat, ter, petrokimia dan lain-lain.

b. Obat-obatan : Alkylating agent, obat KB dan lain-lain.

c. Pestisida

3. Sinar Ionisasi : - Sinar radiasi - Sinar ultra violet

4. Virus : Virus hepatitis, virus papilloma dan lain-lain Dikenal : - DNA virus

- RNA virus

5. Hormon : Hormon steroid, estrogen, androgen

6. Iritasi kronis : Mekanisme belum jelas.

- Sikatris frambusia, keloid luka bakar, iritasitembakau dan lain-lain.

Faktor-faktor diatas menimbulkan kerusakan pada gen yang mengatur

pertumbuhan tubuh yaitu poliferasi dan diferenssiasi.

19

Gen terdiri dari protein DNA yang terdapat di dalam kromosom yang

menentukan sifat genetika. Kerusakan tersebut dapat berupa

mutasi atau transformasi.

Gen yang mengatur pertumbuhan dan diferensiasi sel disebut proto

onkogen. Dalam proses diferensiasi ada dua kelompok gen yang

memegang peranan penting, yaitu gen yang memacu diferensiasi

disebut proto onkogenn dan gen yang menghambat diferensiasi

disebut anti onkogen. Gen yang rusak disebut onkogen yang

menyebabkan sel itu tumbuh liar tanpa dapat dikendalikan disebut

sel kanker

Diferens

iasi

Sel normalSel kanker

OnkogenKimiaSinar Ultraviolet

Transformasi genVirus HormonIritasi kronis Proto onkogen

Proses : Inisiasi Promosi Progresi

PATOLOGI KANKER

I. Gambaran Makroskopis, dalam lima bentuk :

1. Bentuk Plague.

20

- Lesi kulit atau mukosa yang tinggi permukaannya, meskipunsama tinggi/sedikit meninggi, tetapi elastisitas,

konsistensi dan warnanya berbeda.

- Melanoma maligna, basalioma, karsinoma yang kecil.

2. Bentuk nodus - tumorNodus adalah tumor kecil. Sebagian besar kanker berbentuk

nodus. Nodus terdiri dari beberapa gerombolan sel kanker

dan stroma yang terdiri dari jaringan ikat, pembuluh darah,

pembuluh limfa, serat saraf dan sebagainya.

Kadang-kadang ada kapsul atau pseudokapsul.

Konsistensi tumor :

a. Padat / masif : - keras - lunak

b. Kisteus yang berupa kantong berisi cairan atau massalunak

c. Campuran

3. Bentuk erosi - ulkusTanda-tanda ulkus karsinomatosa :

a. Bentuk dan batas-batas tidak teratur

b. Permukaan tidak rata, noduler atau granuler dan seringditutupi jaringan nekrotis

c. Tepi ulkus meninggi

d. Rapuh dan mudah berdarah

e. Sering merupakan bagian dari suatu tumor yang lebihbesar

4. Bentuk campuran antara plague, tumor dan ulkus yangterdapat pada satu tumor

21

5. Tanpa bentuk tertentu, hanya pada satu jenis kanker sajayaitu kanker darah atau leukemia.

II. Gambaran Mikroskopis

Gambaran Mikroskopis tergantung dari :

1. Histogenesis atau asal sel tumor

a. Jaringan epitel : - kulit - adnexa kulit

- mukosa

- kelenjar

Adenoma Carsinoma - otot

- saraf

- gonad, dan lain-lain

b. Jaringan mesenchymalJaringan lunak :

- Jaringan ikat : Fibroma / fibrosarkoma

- Jaringan lemak : lipoma / liposarkoma

- Jaringan otot : myoma / myosarkoma

- Campuran : fibrolipoma

Jaringan synovium dan mesotelium

Pembuluh darah, pembuluh limfa

Tulang / tulang rawan

Jaringan limfoid, hemopoetik

c. Jaringan tropoblastik dan embrional

d. Campuran

2. Sifat tumor

a. Jinak

22

b. Ganas : Karsinoma insitu Karsinoma invasif

c. Jinak ganas ( boderline ) : Basalioma, Adamantinoma

3. Derajat diferensiasi selG1 = Diferensiasi baik

G2 = Diferensiasi sedang

G3 = Diferensiasi jelek

G4 = Tanpa diferensiasi (anaplastik)

SIFAT-SIFAT TUMOR GANAS :

1. Bentuk tidak teratur

2. Kapsul tidak jelas atau tidak ada

3. Batas tidak tegas

4. Hipervaskularisasi atau neovaskularisasi

5. Rapuh dan mudah berdarah

6. Ada bagian-bagian yang nekrosis atau menunjukkan ulserasi

7. Ada infiltrasi atau perlengketan keorgan sekitarnya.Pembelahan sel di atur oleh :1. Protoonkogen2. Supresor gen Carcinogen : Sesuatu yang mampu menimbulkan karsinogenesis,

antara lain :

1. Kimia 2. Radiasi.

3. Virus ( DNA / RNA ) 4. Helicobacter Pylori

90 -95 % Cancer : Sporadic Cancer

5 – 10 % : Familial Cancer.

Sporadic Cancer Environment Factors

23

Oncogene : Gen yang bertanggung jawab terhadap perubahan

sel normal menjadi sel kanker.

Anti Oncogene / Supresor Gene : Gen yang bertanggung jawab

terhadap hambatan perubahan

sel

normal menjadi sel kanker.

Patobiologi Kanker : Perubahan biologis yang terjadi pada sel

normal sehingga berubah perilaku

menjadi sel kanker yang selanjutnya mengalami pertumbuhan baru

yang maligna.

Perubahan Didasari peristiwa :

1. Genetik : Mutasi.

2. Epigenetik. : Tidak mutasi.

3. Proteomic.

Epigenetic : Perubahan perilaku gene yang bukan

disebabkan oleh mutasi (urutan tidak

berubah ). Contoh : Metilasi.

DNA Repair Gene : Gen yang bertanggung jawab terhadap perbaikan

DNA yang rusak.

Apoptosis Gene : Gen yang bertanggung jawab terhadap

apoptosis.

NYERI KANKER :1. Nyeri Visceral : nyeri akibat rangsangan reseptor Nosiseptik

(organ paru,jantung, ginjal, hati serta gastrointestinal )misalnya peregangan Organ.

2. Nyeri Somatik : nyeri akibat rangsangan reseptor nosiseptik( tulang,otot,jaringan lunak). Jaringan yang rusak akibatinfiltrasi tumor mengeluarkan zat mediator (asetilkolin,prostaglandin,bradikinin) merangsang reseptor

24

nosiseptik.

3. Nyeri Neuropatik : Disebabkan oleh karena kerusakan jaringansaraf sentral maupun perifer.

Pengelolaan nyeri menurut W H O :1. Nyeri ringan   NSAID : aspirin Bila perlu digabungdengan ansiolitik & anti-depresi.

2. Nyeri Sedang Narkotika ringan : kodein 6 x 10 – 60mg.

dapat digabung denganterapi 1.

3. Nyeri Berat Morfin oral : 6 x 5 mg/hari(titrasi). Seperti : Morfin CR(ControlRelease 2 x 10 mg/hari.

KLASIFIKASI JENIS SITOSTATIKA

Klasifikasi berdasarkan cara kerja obat dalam fase siklus

pertumbuhan sel, antara lain :

1. Anti alkilasi

            penggantian satu atom H dengan satu radikal alkil

terjadi alkilasi asam amino

                pada DNA rusak.

Contoh :

☞ Cyclophosphamide ☞ Tenozolamide☞ Ifosfamide☞ Hexamethylelamine☞ Procarbazine

☞Thio-TEPA

2. Anthracyclin

           Kesanggupannya untuk mengikat diri pada sel DNA &

menghentikan sintesis asam

25

               nukleat..

Contoh :

➢ Doxorubicin.➢ Farmorubicin.➢ Epirubicin➢ Idarubicin

3. Inhibitor Topoisomerase II

        Menghentikan sintesis asam nukleat dan DNA .

Contoh :

✏ Amonafida. ✏ Comphothecin S. ✏ Irinotecan.

4. Anti Metabolik

       Bekerja pada enzim tertentu terbentuk molekul

abnormal sehingga tidak dapat

digunakan lagi oleh sel.

Strukturnya analog dengan molekul abnormal yang

tidak digunakan oleh sel.

Contoh :

➝ 5- Fluorouracil Methotreksat➝ Methotreksat➝ 6 – mercaptopurine➝ BCNU – CCNU➝ Imidazole carboxamide➝ Hydroxyurea➝ 6- Thioguanine➝ Cytosine arabinose

5. Antibiotik – Anti Tumor

Membentuk ikatan yang stabil dengan DNA RNA terhambat

sel tumor rusak.

Berasal jamur tanah tertentu.

Contoh :

26

➮ Actinomycin – D➮ Bleomycin➮ Mitomycin – C➮ Mithramycin

6. Golongan Alkaloid

merusak kumparan mitosis & kromosom. Berasal dari

tumbuh-tumbuhan vinca.

Contoh :

Vincristine

Vinblastine

Vindestine

Golongan Obat LainRETINOIDS : 〩 All – trans – retinoic – acid 〩 Taxane

> Paclitaxel ( Taxol )- Di isolasi dari kulit batang tanaman : Pacifik yew ( Taxus breviola

). - Mencegah pertumbuhan sel-sel kanker mempengaruhi

struktur sel (microtubules) yang mempunyai peranan pentingdalam fungsi sel.

- Dalam pertumbuhan sel normal, microtubules terbentuk padasaat sel mulai membelah dan ketika sel berhenti membelahmicrotubules akan pecah ( hancur ). Paclitaxel menghentikanmicrotubules dari kehancuran. Dengan demikian microtubules akanmenyumbat sel-sel kanker yang berakibat tidak dapat tumbuhdan membelah.

> Docetaxel ( Taxotere )- Taxoid semisintetik yang mempengaruhi pembentukan microtubules

dan menghambat depolimerasasi microtubules , sehinggamengganggu proses replikasi dan mitosis sel-sel kanker.

- Docetaxel mempunyai response rate yang lebih baik biladigunakan sebagai free-line therapy.

7. Hormon

27

Hormon mempunyai khasiat sitostatika pada tumor ganas tertentu- Androgen : Testosteron, Durabolin, Primobolan.- Estrogen : Diethylstilbestrol, Lynoral.- Anti estrogen : Tamoxifen ( Nolvadex ), Toremifene.- Progestativa : Provera, Delalutin.- Corticosteroid : Prednison, Prednisolon, hydrocortisone,

Dexamethasone.

Pembagian ini hanya pembagian yang bersifat relatif dan bukan absolut

Hubungan Siklus pembelahan sel dengan sensitifitas obat sitostatika

28

Pengaruh obat sitostatika terhadap sintesa DNA

6 – Mercaptopurine6 – Thioguanine Methotrexate (Anti Metabolit)

Sintesis Purine

Ribonucleatides

Deoxyribonucleotides

DNA RNA Protein

Hydroxyurea

Vinca Alkaloids

L-Asparaginas

M sintesa Pyrimydine

Azaribine 5-

Fluorouraci

Cytarabine

Alkylating agentAntibiotik :- Bleomycin D- Actinomycin D- Adriamycin

(Cerubidin)- Mithramycin

BleocynActinomycin D

Vincristine VinblastinColchichin

G 2 M

G 1

S

HydroxycortisoneChalones

Actinomycin D6-

Mercaptopurine Thioguanine

5-FluorouracilMethotrexateHydroxyurea

6-MercaptopurineHydroxyureaMethotrexateEndoxan 5-

Cara Pemberian Kemoterapi :1. Adjuvant Kemoterapi2. Konsolidasi Kemoterapi3. Induksi Kemoterapi4. Intensifikasi Kemoterapi5. Maintenance Kemoterapi6. Neo Adjuvant Kemoterapi7. Paliatif Kemoterapi8. Salvage Kemoterapi

Respon Pengobatan :1. Complete Respon(CR) : Hilangnya penyakit > 4 minggu /setelah 6 siklus.2. Partial Respon (PR) : Tumor mengecil > 50% selama 4minggu / setelah minimal 3 siklus.3. Minimal Respon (MR) : Tumor mengecil 25 – 50% setelahminimal 3 siklus.4. No Change (NC) : Tumor mengecil < 50% / membesar< 25% / dilihat setelah 3 siklus.5. Progressive Disease(PD) : Tumor membesar 25% / timbul lesibaru / dilihat setelah 2 siklus.

Macam-macam Ulkus :

29

G 2 M

G 1

S

1.Ulkus Septik. 2.Ulkus DM 3.Ulkus Carcinomatosum - berbenjol-benjol. - mudah berdarah. - bau busuk. 4.Ulkus TB.Hipertrofi : Besar sel bertambah, jumlah dan susunan seltetap.Hiperplasia : Jumlah sel bertambah, besar dan dan susunan seltetap.

TUJUAN THERAPI PALIATIF :1. Menghilangkan sumber metastasis.2. Menghilangkan rekurensi.3. Menghilangkan perdarahan.4. Menghilangkan bau busuk.

SYARAT" METASTASEKTOMI PADA CA :1. Tumor Single nodule.2. Tidak ada metastasis.3. Resektabel/operabel.4. Tumor Soliter : paru tidak di hillus.5. Jauh dari organ vital.

Oedema : penimbunan cairan di interstitial.

Peau d' Orange : sumbatan distal kelenjar limfe subdermal.

Kevin Saving : mengambil beberapa tempat sebagai sample.

Moh's : mengambil jaringan seperti wide excisi bebas tumor (incisi ellips).

Macam-Macam STAGING : C = Klinis. P = Patologis. A = Autopsi. R = Radiologis. R = Recurensi.

5 Tahap Proses Metastase :

Tahap Intravasasi.

30

Tahap Transport. Tahap Adhesi. Tahap Extravasasi. Tahap Proliferasi.

LEUKOSIT ADA 3: -- PMN : >>> sebagai Fagositosis. -- LYMPHOSIT. -- MONOSIT.

Cytocain anti inflamasi : IL 4, 10, 13. Monitor pemberian kemoterapi :ANC ( ABSOLUTE NEUTROFIL COUNT ) 1500 bisa full dose. 70% dari nilai diff count WBC, minimal 1500.Bila neotrofil kurang R/ Neupogen.Alasan Neutofil jadi patokan :

- usia neutrofil singkat ( 4 - 5 hari )- komponen terbesar yang menyusun WBC.- merupakan granulosit yang berperan pada proses pengeluaran

makrofag

Leukosit tinggi tidak boleh diberi kemoterapi :Kemoterapi itu menekan sumsum tulang Infeksi timbulkanleukositosis sehingga akan dibentuk leukosit baru (12 hari)sehingga bisa menjadi septikemia.

Mastitis karsinomatosa : < 3 bulan kemerahan sebelum timbulnya tumor

Premedikasi : menekan pusat muntah di reseptor, terus dikasih oralok/ reseptor terlepas, biasa hari 1 - 5, ok masih ada di darahbelum di eliminasi.

Antasida Menetralisir asam + melapisi mukosa. Sebaiknya yang suspensi.

Tumor supaya tidak berdarah :1. Kompres basah + tampon adrenalin.2. Curiga gangguan pembekuan darah.

Perdarahan pada kanker: Tekan 20 menit, retraksi pembuluh darahtidak berfungsi Sehingga perdarahan

31

berhenti ok adanya suatu Trombus.

INDICATION FOR PLEURODESIS :1. Subjective symtoms of the effusion [breathlessness,pain,cough]2. Effusions refractory to systemic chemotherapyeventuallly,hormonal therapy.3. Ipsilateral bronchial obstruction exluded.

Bleomycin 60mg or 50-100ml of 0,9% saline--> Fever (rare).Daily production < 100-200ml/d=indication for the administrationof an therapeutic agent.

Hb dan Neutrofil rendah mungkin oleh karena depresi sumsumtulang.

COMPLETE RESPONS : Clinical respons. Patological respons.

Therapi Paliatif :- Mengurangi sakit- Therapi suportif seperti nutrisi, roborantia, antibiotika.- Doa – meninggal dengan iman ( RIP )

Karnofsky < 60 % tidak layak untuk Sitostatika.

NEUTROPENIC FEVER :Neutropenia : Absolute Neutrophil Count ( ANC < 1500 )Leukopenia : Low WBC ( may be due to lympopenia as well asneutopenia )Granulocytopenia : Reduced number of granulocytes ( neutrophils,eosinophils, and basophils )Agranulocytosis : Absence of granulocytes ( term often used toindicate severe neutropenia ).Fever : Single oral temperature of > 38,30C ( 1010F ) ortemperature of 380C ( 100,40F ) for more than 1 hour in 3measurement )

KLASIFIKASI NEUTROPENIA :

32

Mild : 1000 - 1500 cell/mm3 Moderate : 500 - 1000 cell/mm3 Severe : < 500 cells /mm3

ANC = WBCs X % ( PMNs + Bands ) 100

P E T : Positron Emition Tomografi : Lebihsensitive daripada MRI

CT- Scan : Lebih sensitive untuk osteolitik.

Bone Scintigrafi : Lebih sensitive untuk osteoblastik.Bila foto Roengent tidak terdapat kelainan Bone scintigrafi( BSC ) Ctscan.

Kerugian CT Scan tulang : - hanya melihat gambaran tulang yang dicurigai.- bila dilakukan untuk semua tulang maka harganya lebih mahal.

Keuntungan BSC : Bisa melihat semua gambaran tulang Biaya lebih murahdibandingkan dengan CT-Scan.Bone Scintigrafi :

- Melihat ganbaran pemecahan glukosa/glukogenolisis oleh massatumor dan mengumpul disekitar tulang yang dicurigai.

- Bila (+) maka curiga adanya suatu metastasis. Sekarang dikerjakan Bone Marrow Puncture, BMP (+) makaprognostik buruk 40 %

M R I : - Lebih sensitive untuk mendeteksi massa tumor yang banyak sel –sel darah.- Lebih baik untuk gambaran Vertebrae dibandingkan BSC

M O H S (micrographic surgery), Indikasi :1. Basalioma atau skuamous sel karsinoma recurent.2. Cancer telah diterapi inadekuat(morpheaform).3. Carsinoma besar dan dalam.

Evidence Base :Level I : R C TLevel II : Kohor Study.

33

Level III : Cross sectional methode.Level IV : Expert opinion / Consensus.

T I R O I D

Embriologi : - Merupakan kelenjar endokrin, berkembang pada minggu ke 3 - 4

intra uterine.- Asal dari penebalan entoderm dasar faring, lalu memanjang ke

kaudal disebut Divertikulum tiroid dihubungkan oleh duktustiroglosus yang bermuara pada lidah di Foramen cecum.

- Mulai berfungsi pada akhir minggu ke 7 mensekresi TSHdari sel folikel dan sel parafolikuler (sel C /kalsitonin ).

- Terletak pada cincin trachea ke 2 - 4, terdiri 2 lobus,dipisahkan oleh isthmus, ukuran 4 x 2 cm dgn berat 15 – 25gram.

Fungsi kelenjar tiroid :1. Sintesa 2. Menyimpan.3. Sekresi dikeluarkan tapi masih dalam sirkulasi.

Fungsi hormon tiroid :1. Pertumbuhan.2. Metabolisme.

Metabolisme absorpsi - distribusi - metabolisme - sekresi (pada semuatingkat sel)

1. Katabolisme : dipecahkan.2. Anabolisme : pembentukan.

Hormon : suatu glikoprotein yang dihasilkan oleh organ endokrin.

Organ Endokrin : tidak punya duktus / jalan keluar.

Organ Eksokrin : Punya duktus / ada jalan keluar.

Tiroid Aberans : - tiroid yang tidak menempati tempatsemestinya. - bertendensi malignancy

- Lingual tiroid : bisa intra lingual, sublingual 2/3 ant.& 1/3 post. foramen caecum.

34

- Substernal aberant tiroid.- Prelaryngeal tiroid : perkembangan lobus piramid yang

panjang.- Intratracheal tiroid.

Kista Duktus Tiroglosus :- Gagalnya obliterasi duktus tiroglosus.- Khas : ikut bergerak waktu menelan dan akan tertarik kedalampada waktu penderita disuruh menjulurkan lidah yang maksimal ( dalamkeadaan mulut terbuka)- Terapi : Eksisi Modifikasi Prosedur Sistrunk.

Ductus Tiroglossus : pasien diminta keluar & masukkan lidah secara cepat. Saat menjulurkan lidah, tumor akan masuk. Tidak ikut bergerak saat menelan. USG tiroid > jelas.METABOLISME IODIUM Baca di bawah.Darah beku lengkap plasma sel plasma ( limfosit B yang matang) disentrifuse jadi serum, diikat oleh : Ig G, Ig M, Sitokin,TNF, Interferon sistem kekebalan.Serum sebagai standar ada dalam cairan ekstra seluler.

Metabolisme Yodium : Yodium asal dari makanan dan minuman masuk keperedaran darah serum / Plasma dikatalis oleh enzim yodida peroksidasemenjadi yodium ( di sel folikulare ) Yodium + molekul tirosin ( organifikasiyodium ) MIT + DIT di Tiroglobulin T4 + T3 disimpan di Koloid( Proses Pinositosis ) dilepaskan ke Sirkulasi.

Kebutuhan Iodium : 150 - 200 ug / hari. T4 : hanya di bentuk di tiroid. meningkat pada ♀ hamil dan KB. menurun steroid anabolik, penyakit hati,salisilat dan sulfonamid. T3 : 20 % dibentuk di tiroid, 80 % dibentuk dalam darahkonversi T4 T3.

Iodium ( I 2- ) : Tiroid Binding Albumin dan Tiroid BindingPrealbumin.FT4 : Free T4 = Karena ada dalam darah.

35

T4 = Ada didalam kelenjar tiroid

Morfologi :1. Struma nodosa.2. Struma difus.3. Struma kistik.

Fungsional :1. Hipotiroid.2. Hipertiroid.

Jadi untuk mengatakan struma itu toksis atau non toksik dilihatgabungan gabungan morfologi dan fungsionalnya.

* Sign : kelihatan. *Simptom : tidak kelihatan.

Klasifikasi Ca Tiroid :I. EPITHELIAL :

1. Adenokarsinoma Papiller.2. Adenokarsinoma Follikuler.3. Undifferentiated Karsinoma / Anaplastik :

ボ Small Cell Carcinomaボ Giant Cell Carcinoma.ボ Spindle Cell Carcinoma.

4. Karsinoma Meduller.5. Squamous Cell Carcinoma.

II. NON EPITHELIAL :1. Limphoma.2. Sarcoma.3. Metastatic Tumor.4. Malignant Teratoma.5. Unclassified Tumor.

A. Well Differentiated :1. Type Papillare : Limfogen, Ground glass appearance, Psamoma bodies

(kalsifikasi kecil dalam tangkai, Pseudoinklusi.Prognosis paling baik. Tall dan Kolumnar sel

2. Type Folliculare : Hematogen, Endemis, Well developed accini,

Oxyphilic cell type, Insular sel

36

3. Type Medullare : Limfogen, Autosomal Dominan Herediter, Produksi

Calcitonin / sel C ( sel parafolikuler )

B. Undifferentiated :1. Type Anaplastik : Limfogen & hematogen, Giant cell Ca.

Prognosis jelek.

CHVOSTEK SIGN : Tanda tetani ( Hipotiroid ) : kontraksi yang cepat dari ototwajah ipsilateral mengetok nervus facialis pada angulus mandibula.

TROUSSEAU SIGN : Tanda tetani ok spasme otot ekstremitas atas yang menyebabkanfleksi pergelangan tangan dan ibu jari dengan ekstensi jari tangan. Pada tetani yangringan, tempat spasmenya tidak terbukti,maka tanda Trousseau kadang dapat ditimbulkandengan menutup sirkulasi selama beberapa menit dengan manset tekanan darah.

Carsinoma dilihat dari gejala klinis dan patologi anatomi.

Pemeriksaan untuk mengetahui keganasan Tiroid Pre Operasi :1. SCANNING / SIDIK TIROID I131 Microcurie :

1. Cold Nodule : Nodul menangkap yodium lebih sedikit darijaringan tiroid normal.

afinitasnya kurang.Sebagian besar suatu keganasan 10 - 17 %.

2. Warm Nodule : Affinitasnya sama Normal.3. Hot Nodule : Affinitasnya lebih Keganasan ( ˂ 1

%. ) Sidik Tiroid : dosis untuk terapi lebih besar dari pada dosisuntuk diagnostik.

2. Whole Body Scaning.Pada waktu desinfeksi operasi, jangan menggunakan Iodium / betadine,karena akan mempengaruhi pada waktu radiasi.

Penderita diminta minum I 131 oral dalam dosis yang rendah.1. Uji tangkap Iodium + Sidik tiroid berikan I 131 30 - 50 mCi (

37

milli Curie ), sedangkan bila hanya uji tangkap iodium : 5 -10 mCi, diukur persentase penangkapan dengan mengukurradioaktivitas di leher dalam ruangan khusus 2, 4, 6 jamserta 24 jam, 48 jam.

2. Uji tangkap Pertechnetate : menyuntikkan Tc 99m sebanyak 2- 5 mCi2

Catt : Tc 99m lebih baik, lebih teliti, efek karsinogeniklebih kecilPenanganan Carsinoma Tiroid :

1. Total Thyroidektomi.2. Radikal Neck Dissection.3. Radiasi Interna / Eksterna.

Komplikasi Operasi :1. Hematom.2. Tracheomalasia.3. Hipokalsemia.4. Suara parau / hilang.5. Tersedak.

Kelainan Tiroid :1. Kelainan bawaan.2. Kekurangan iodium.3. Infeksi 4. Neoplasma.5. Trauma

Pembesaran Kelenjar Tiroid :1. Basedow Disease = Grave's Disease : Struma diffusa

toksid.2. Plummer Disease = Struma nodosa Toxic.3. Struma endemic : - Uni nodosa = soliter.

- Multinodosa. 4. Tiroiditis :

- Akut : bakteri pathogen Staphylococcus, Pneumococcus. - Sub Akut : De - Quervains's / Giant-cellThyroiditis. - Kronis : Hashimoto's disease = strumalymphomatosa = Lymphocytic thyroiditis.

Riedel's Struma =

38

ligneous thyroiditis.

5. Neoplasma : Jinak -- Adenoma. Ganas -- Karsinoma.

MULTIPLE ENDOKRIN NEOPLASIA ( M E N )

1. MEN I ( Wermer Syndrome ) Tumor / Hyperplasia pada :- Korteks adrenal- Tiroid.- Paratiroid.- Pancreatic Islet Cells.- Pituitary.

2. MEN II A ( Sipple Syndrome ) :- Phaecromocytoma.- Medullary Thyroid Carcinoma ( MTC ).- Hyperplasia Paratyroid.- Glioma- Glioblastoma.- Meningioma.

3. MEN II B ( Mucosal Neuroma Syndrome )- M T C- Phaecromocytoma- Neuroma pada : Konjungtiva, labial, mucosa buccal,

lidah, laryng, saluran cerna.

MIKROKALSIFIKASI RO.CERVICAL PADA TIROID :* karena adanya nekrosis pada bagian central neovascularisasi bagianLuar Retrosternal Goiter :Leher pendek, normal tidak tampak struma tapi kalau batuk ada masa tumoryang "meloncat" : PLUNGING GOITER.

Kepala hiperekstensi raba bagian bawah s/d incisurajugularis, apakah jari masih dapat masuk atau tertahan massatumor.

Rὄ : Leher lateral. Pakai CT Scan > pasti.

PAMBERTON SIGN : Angkat kedua lengan tinggi disamping kepala, tampak kongesti

39

pada muka & sianosis, ada obstruksi pd thoracic outlet ( Vcava superior )

BERRY SIGN : Pulsasi arteri karotis teraba dari arah tepi belakangm.sternokleidomastoideus karena terdesak oleh tumor.

Horner Syndrome (suara parau ): - ptosis- miosis- enophthalmus ada infiltrasi/metastase ca ke

jaringan sekitar.

Kocher Test : Cara untuk mengetahui adanya pendesakan trakea yang bisamenyebabkan sesak napas, sianosis sehingga penderita gelisah.Caranya : Tekan lobus lateralis yang membesar dari arahlateral pelan-pelan sambil diikuti, bila ada obstruksi maka akan terdengarstridor.

Penyempitan trakhea bisa terjadi pada :1. Karsinoma tiroid yang menginfiltrasi trakhea.2. Retrosternal goiter.3. Struma multinodosa yang bertahun-tahun.4. Riedel struma (Riedel tiroiditis).

Paradoxa Muller : Penderita banyak makan tetapi badan tetapkurus.

Antibodi antitiroid :1. Antibodi CA2 (Cell surface antibodi).2. Thyroid stimulating antibodies (TSAb).3. Antibodi tiroglobulin.4. Antibodi mikrosomal.5. Antibodi permukaan sel.

CA2 banyak pada tiroiditis de Quervain (Tiroiditis subakut /giant cell thyroiditis ).

Phyloides status : pemeriksaan DNA pada sel tiroid

Lobus Sooker Candle, terletak diatas n.recurrent : Kelenjarmedulare tiroid

40

Pemeriksaan Antibodi Tiroglobulin : Miksedema, Graves,Tiroiditis Hashimoto, Ca. Tiroid.

1. Test presipitin.2. Tes TRC (tanned red cell ).3. Test Immunofloresen.4. Competitive binding radioassay paling sensitive.5. Test Lateks.

Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid :1. RIA ( radioimmuno-assay ).2. ELISA ( enzyme-linked immunoassay ) -- dalam serum /

plasma darah.3. IRMA ( Immunoradio-metricassay ) lebih sensitive.

Basal Metabolisme Rate (BMR)

- Menggunakan Spirometri ( Oxygen Comsumption Rate ) atau secaraklinis dengan menggunakan rumus empiris / Rumus Reed :

% BMR = 0,75 {0,74 (s-d) +n} - 72%

Harga Normal BMR (-) 10 % sampai (+) 10 %.

Indeks New Castle : Eutiroid : -11 s/d 23. Meragukan : 24 s/d 39. Toksik : 40 s/d 80.

Tremor halus pada Hipertiroid berbeda dengan Parkinson dengan tremorkasar :

- Frekuensi cepat 10 - 15 x / detik.- Bertambahnya kepekaan sinaps saraf di daerah medulla yang mengatur

tonus otot.Penderita Hipertiroid cepat lelah sulit tidur Efek melelahkan dari hormone tiroid pada otot dan susunan saraf pusat,dimana penderita cepat lelah tapi oleh karena efek eksitasi pada hormonetiroid pada sinaps sehingga penderita jadi sulit tidur.Penderita Hipotiroid Khas Somnolen berat oleh karena waktu tidurnyayang sangat lama 12 - 24 jam/hari.

Efek Hormon tiroid pada metabolisme :1. Meningkatkan glikolisis glukogenesis sekresi insulin ↑

absorpsi di saluran cerna ↑. 2. Mempercepat proses oksidasi asam lemak bebas oleh sel.

41

3. Meningkatnya hormon tiroid jumlah kolesterol, fosfolipid dan trigliserida dalam darah ↓, asam lemak bebas ↑.4. Meningkatkan kebutuhan akan vitamin.5. Meningkatkan metabolisme basal sampai setinggi 60 - 100 % diatas

normal.6. Hipertiroid penurunan berat badan, karena terjadi perubahan

kecepatan metabolisme.

Durante operasi terjadi tirotoksikosis (Tiroid Storm) : berikan lugol i.v. steril, propanolol dan dexametasone.

Bila FT4 dan TSH normal tapi curiga hipertiroid SilentTirotoksikosis.

TSH / Tirotropin : Glukoprotein BM 28.000., meningkatkan T3 dan T4.

Hipothalamus : TRH merangsang hipofisis anterior untukmengeluarkan TSH

Anti Tiroid : - Tiosianat.

- PTU / metimazol, karbimazol.- Yodida inorganik.

PTU Mencegah pembentukan hormon tiroid dari iodidadan tirosin dengan cara :

- Menghambat enzim peroksidase yang diperlukan untukproses iodinasi tirosin.

- Menghambat proses penggandengan / coupling 2 tirosinteriodinasi untuk membentuk tiroksin (T4) atautriiodotironon (T3).

Indikasi Operasi Tiroid : 1. Malignancy. 2. Gangguan penekanan.

3. Ganguan fungsi.4. Kosmetik.

LUGOLISASI diberikan 3 X 10 tetes/hari selama 10 hari. Pada pasien post hipertiroid lalu jadi euthyroid. Fungsi lain adalah mengurangi vaskularisasi.

TUJUAN DISEKSI KELENJAR LIMFE :1. Profilaksis : klinis kelenjar (-)2. Terapeutik : klinis kelenjar (+)

42

RADICAL NECK DISSECTIONMRND (Modified Radical Neck Dissection), terdiri dari : Tipe 1 : RND + preservasi N.XI. Tipe 2 : RND + preservasi N. XI & V. Jugularis interna. Tipe 3 : RND + preservasi N. XI, V. Jugularis interna & M.Sternokleidomastoideus. ( MRND Fungsional )

Ada 3 macam :1. Fungsional Neck Dissection. Mempertahankan fungsi leher & kosmetik. Mencegah carotid blow out. Tidak untuk metastase leher dengan tumor primer tipe squamous

cell carcinoma. Dilakukan pada Ca. tiroid diff. baik yang bermetastasis ke

kgb.

2. Sparing Accesory Nerve (preservasi N.XI). Tekhnik sama dengan RND Preservasi N.XI. Dianjurkan pada metastase klinis terbatas pada anterior

triangle.

3. Regional Neck Dissection. Hanya ½ group kgb di diseksi. Etc ; suprahyoid

dissection,meliputi kgb group submentale, carotid triangle,jadi meliputi group lig.jugulodigastrik dan upper & midjugular. (misalnya Ca Rongga mulut dengan N0)

Operasi ini bersifat staging prosedur bukan terapeutik.Eg : - Ca.Parotis dengan N0 dilakukan diseksi submandibula. - Ca.Tiroid dengan N0 dilakukan diseksi paratrakheal.

ELECTIVE NECK DISSECTION = PROFILAKSIS NECK DISSECTIONDiseksi KGB dilakukan,walaupun klinis KGB tidak teraba.Tujuan : Profilaksis.

CONSERVATIF NECK DISSECTION := "MRND" bertujuan mempertahankan fungsi & mencegahperluasan penyakit.

PRIMARY THERAPEUTIC NECK DISSECTION : Bila klinis ada metastasis & sekaligus pengangkatan tumor

43

primer. Kombinasi dengan radiasi ( pre atau post operasi )

SECONDARY / DELAYED THERAPEUTIC NECK DISECTION : dilakukan setelah pengangkatan tumor primer ditemukanmetastasis pada kgb. (follow up) sebaiknya dikombinasi dengan radiasi (pre/post operasi).

INDIKASI MRND : 1. N0 (-) klinis, tapi secara persentase bernakna mengandungmetastasis ( > 25 % ). 2. N1 (oral cancer,oropharing,hypopharing) dengan T3 T4 yangsudah dioperasi & disinar ( Oldhof). 3. Ca. tiroid diff. baik klinis multiple metastase leher(Oldhof).

KONTRA INDIKASI MRND :1. Operator tidak berpengalaman.2. Kgb (+) klinis, tetapi :

- tumor primernya melanoma.- telah mendapat radiasi leher.- sebelumnya sudah dilakukan regional atau modified neckdissection.

RADICAL NECK DISSECTION : Mengangkat seluruh kgb leher secara enblock dengan jaringanlunak sekitarnya, m. sternokleidomastoideus, m. omohioid, v. jugularis,kelenjar submandibular, pool bawah glandula parotis. Batas diseksi : - anterior -- garis tengah - kranial-- marga inferior mandibula - lateral -- m. trapezius - caudal-- klavikula.

INDIKASI RND :o Tumor kepala atau leher dengan kgb klinis (+).o Lesi primer terkontrol metastasis regional di leher.o Post radiasi, klinis kgb (+)o Kgb (+) & operasi satu-satunya modalitas terapi.

44

o Kgb (+) (-) post kemoterapi / radiasi.KONTRAINDIKASI RND :

1. Tumor primer tidak terkontrol.2. Metastasis jauh.3. Harapan hidup < 6 minggu.4. Kgb fixed ( N3 ) tidak berubah dengan radiasi.5. Multiple nodul di kulit.6. Invasi ke tulang vertebrae / dasar otak.7. Kontra indikasi medis.

LYMPHATIC ANATOMY OF THE NECK Level 1 : Submental & submandibular group. Level 2 : Upper jugular group. Level 3 : Middle jugular group. Level 4 : Lower jugular group. Level 5 : Posterior triangel group. Level 6 : Tracheooesophageal group Level 7 : Superior mediastinal lymph

SELECTIVE NECK DISSECTION :1. Supraomohyoid neck dissection ( SOHND ). :

Level I - III remove.2. Lateral neck dissection ( Jugular node dissection ). :

Level II - lV remove.3. Posterolateral neck dissection ( PLND ).

: Level II - V removed.

MACAM – MACAM INSISI NECK DISSECTION :1. HAYES MARTIN'S ( Double Y ) INCISION.2. MAC FEE' ( Ladder ) INCISION.3. BARBARA INCISION.4. Z INCISION.5. Crile Incision( T incision ).***6. Ward ( Y incision ).

INDIKASI AJUVAN RADIOTHERAPI PADA LEHER POST RND :1. Kgb metastasis > 1 buah.2. Diameter Kgb > 3 cm.3. Pertumbuhan ekstrakapsuler.4. High grade malignancy.

45

KT Papilare & Folikulare :

Klasifikasi AMES ( Age, Metastatic, Extension, Size ) :Resiko rendah : A M < 41thn, F < 51thn.

Tidak ada metastasis jauh. B M > 41 thn, F > 51 thn. - Tidak ada metastasis jauh. - Ukuran tumor primer < 5 cm. - Tumor primer masih terbatas di dalam tiroiduntuk Ca. papilare. Invasi kapsul minimal untuk Ca. folikulare.Resiko Tinggi: Metastasis jauh. M < 41 thn, F < 51thn dengan invasi kapsul yang luas pada

Ca. folikulare. M > 41 thn, F > 51thn dengan Ca. papilare invasi

ekstratiroid / Ca. folikulare dengan invasi kapsul yang luas &ukuran tumor primer > 5cm.

Post Total Thyroidektomi : diberikan thyrax 50 – 100 mg, bergunasebagai subsitusi & supresi. Merupakan feed back mechanisme,dimana T3 & T4 yang rendah. Diberikan thyrax sebagai subsitusisehingga menjadi sedikit hyperthyroid,sehingga hipothalamus -hipofisis anterior - mensupresi thd TSH.

Total Tiroidektomi : FT4 rendah sedangkan TSH meningkat.

Penderita Post total Tiroidektomi : - Berikan thyrax dengan dosis yang rendah dahulu : 25 mg.

Diberikan bertahap ke dosis yang lebih tinggi sampai terjadi sedikithipertiroid.- Penderita harus minum obat seumur hidup karena ditakutkan

terjadi miksedema.- Penderita dianjurkan untuk Ablasi Interna ( Bandung /

Jakarta ) di dalam ruangan khusus, karena penderita minumtablet I131 yang mengandung radioaktif dalam dosis yangrendah.

Ca Folikulare Tiroid : Dari sediaan histopatologis ok/ sudah invasi ke kapsul /

46

pembuluh darah. Tidak bisa dengan FNA. Sudah infiltrasi ke pembuluh darah. Sudah menembus kapsul.

Tiroid ikut bergerak pada waktu menelan :Cartilago tiroid melekat pada trachea waktu menelan bergerakke atas epiglotis tertutup sehingga tiroid bergerak pada waktumenelan.

STRUMA ADOLESENCE : ( s/d usia 23 tahun )Oleh karena pertumbuhan yang membutuhkan metabolisme yang besar, tetapitidak diikuti kemampuan tiroid untuk memproduksinya pembesarankelenjar tiroid.

TIROID CURIGA GANAS :1. Laki-laki2. Wanita > 45 tahun.3. Gangguan obstruksi.4. Metastase jauh.5. Pembesaran kelenjar limfe.6. Rὄ : kalsifikasi (+) tidak pasti.

Kalsifikasi : karena adanya sentral nekrosis neovascularisasi penimbunan calcium di intra sel.Gambaran radiologis lebih radio opaque

Guna Hormon Tiroksin :1. Sebagai Subsitusi.2. Sebagai Supresi feed back mechanism, dimana menekanhormon TSH di kel. Pituitary.

Hipertiroid : T3 & T4 tinggi tapi TSH rendah.

Incidentalioma ditemukannya nodul pada tiroid secarakebetulan.

3 D : Disfagia, Disfonia, Dispnoe.(JP).

ADENOCARCINOMA FOLIKULARE : Secara Hematogen sering bermetastasis kekepala.Adenocarcinoma Papilare sering terjadi pembesaran kelenjar,

47

karena metastase secara Limfogen.

Tindakan :- Bone Scan --- (lebih baik dari pada Bone Survey). - Filmnya kecil.- Total Tiroidektomi.- Radiasi eksterna paliatif.- Metastasektomi.- Sidik tiroid / scan tiroid.- Radiasi Interna Iodium 131.- Therapi Thyrax : untuk Subsitusi dan Supresi.- Evaluasi : - Prognosis & follow up

- Rekonstruksi.

Thyroid Ektopik ( Kelainan letak kelenjar thyroid ) :1. Lingual thyroid : Intralingual, sublingual.2. Substernal aberant tiroid3. Prelaryngeal thyroid.4. Intratracheal thyroid.

Tiroiditis Sub-akut (de Quervains’s ) atau Giant-CellThyroiditis :

Self limited desease e/ ?? infeksi ISPA. Nyeri -- menjalar sampai rahang bawah, telinga, nyeri

tekan. Penurunan uptake I131 dan TSH juga menurun. LED meningkat, leukositosis neutrofil atau limfosit. Beda dengan grave disease dengan sisikan tiroid :

Grave’s desease terjadi peningkatan uptake yang difusdari kelenjar tiroid, sedangkan pada tiroiditissubakut didapatkan penurunan yang difus dari uptakeI131. Beda dengan Hashimoto, pada tiroiditis subakuttidak selalu berhubungan dengan antitiroid antibodi.

Tiroidis Kronis :1. Hashimoto’s desease = struma lymphomatosa = lymphadenoid

goiter = lymphocytic thyroiditis.2. Riedel Struma = Ligneous thyroiditis.

Hashimoto’s Disease :- Gangguan immunologis.- Laki : Wanita = 1 : 15 ( >> 30 – 50 tahun).

48

- Erat hubungannya dengan T-cell mediated faktor.- Klinis : struma multinodosa, batas tidak jelas, nyeri

(-), febris (-), BB turun, sering menimbulkan penekanan pada vena kavasuperior, padat dan keras.- Terapi medika mentosa : hormon tiroksin ( R/ Thyrax ).

Struma Riedel’s :o Proses peradangan tiroid.o Usia 30 - 60 tahun, wanita > laki.o Pembesaran sangat cepat, gangguan pada trakea /

esofagus. Konsistensi keras seperti kayu, bentukirreguler, tanpa rasa nyeri.

o Patologi : fibrosis menyeluruh pada kelenjartiroid, padat, tidak didapatkan

infiltrasi limfosit, dijumpaiperivaskulitis limfositik

Hurtle Cell Carcinoma Variant dari Ca. follikulare. Bentuk lebih besar daripada sel follikuler, poligonal,

nukleus yang pleomorfik, hiperkromatik, eosinofilik sehinggapewarnaan tampak pink.

Nama lain : Oncocytic cells, Oxyphillic cells, Azkanazycells

Insidensi 4 – 5 % dari Ca tiroid. Wanita : pria = 2:1. Usia 20 -85 tahun Overexpresi gen P53, onkogen N-myc, TGF alfa, beta, IGF-1,

reseptor somatostatin.

KARSINOMA PARATIROID- Insiden 2% - 3 %.- Usia > 30 tahun ( rata-rata 45 tahun ), laki = perempuan- Curiga keganasan bila didapatkan Hiperkalsemia ( > 14

mg/dl ), teraba massa di cervical, paralysis pita suaraunilateral.

- Pasien meninggal karena komplikasi tumor pada jantung,ginjal, efek metabolik.

- Patologi : bentuk trabekula, gambaran mitosis, pita fibrosisyang tebal dan invasi kapsuler dan pembuluh darah.

- Anamnesis : Benjolan pada leher disertai rasa haus,polidipsi, penurunan BB.

- Gejala Hiperkalsemia secara umum :

49

Ginjal : poliuria, kolik batu ginjal.Gastrointestinal : konstipasi, anoreksia, mual, muntah,nyeri abdomen.Neurologi : letargi, kelemahan otot proksimal, neuropatisaraf tepi, depresi, insomnia.Muskoloskeletal : nyeri tulang, arthralgia.Kardiovaskuler : hipertensi, blok jantung.

Gambaran Radiologis :- Foto tangan : gambaran resorpsi tulangsubperiosteal pada phalank distal.- Foto kepala : gambaran ”Ground glass” atau ” Saltand papper appearance ”- Thoraks & USG Abdomen : metastasis paru, hepar, pancreas.

Penatalaksanaan :1. Medikamentosa (paliatif / sementara) : CALCIMETIC : agentmengikat kalsium diperedaran darah, mengatur sensitivitas reseptor kalsium, meningkatkansensitivitas dari kalsium ekstraseluler dan menurunkan sekresi hormon paratiroid.2. Operatif : Preoperatif : Kontrol hiperkalsemia denganmenggunakan volume expansion dengan saline isotonicdan diuretic dengan furosemid.

Operatif : mengangkat tumor dan memblok denganjaringan adherent, lobus tiroid ipsilateral danlymphonodus.

Post Operatif : survey serum kalsium, scan isotop thalium201. Pemberian kemoterapi cyclophospamide,decarbazine,5FU remisi sempurna dalam 5 bulan.

Prognosis :- Rekuren dalam 2 tahun prognosis yang buruk. - 72 % Ca paratiroid dengan hiperkalsemia, metastasis,penyakit ginjal meninggal.

Hormon Adrenokortikal :

50

- Kedua kelenjar adrenal terletak di kutub superior kedua ginjal.- terdiri dari korteks adrenal dan medulla adrenal.- Medulla adrenal : mensekresi hormon epinefrin dan norepinefrinsebagai respons terhadap rangsangan simpatis.- Korteks adrenal : mensekresi hormon kortikosteroid. Hormon iniseluruhnya disintesis dari kolesterol steroid. Ada 2 jenis yang berguna untuk fungsi endokrin manusia :Aldosteron yang merupakan mineralkortikoid utama dan kortisol yang merupakanglukokortikoid utama.

Zona Glomerulosa : mensekresi Aldosteron.

Zona Fasikulata dan Zona Retikularis : mensekresi Kortisol danAndrogen.

Ada 2 jenis hormon Adrenokortikal yang utama :

Mineralkortikoid dan Glukortikoid yang disekresikan oleh Korteksadrenal. Selain itu korteks adrenal juga mensekresi hormonkelamin terutama Hormon Androgen yang efeknya hampir sama denganTestosteron.Mineralokortikoid : mempengaruhi elektrolit / mineralekstraseluler tu. natrium dan kalium.Glukokortikokol : meningkatkan konsentrasi glukosadarah. Penting pada metabolismeprotein, lemak

Kelenjar Hipofisis Anterior :- Growth hormon ( Somatotropik / hGH )- Adrenokortikotropin( Kortikotropin / ACTH )- Tirotropin ( TSH ) - Prolaktin.- Hormon perangsang folikel dan hormon lutein ( FSH,LH )Kelenjar Hipofisis Posterior :- Hormon antidiuretik ( ADH )- Oksitoksin

Lobus Intermediate / isthmus : Lobus ke III Tiroid.

Hipotiroid dioperasi : - Bila sudah ada penekanan

51

Konsistensi :1. Padat : Padat keras dan padat kenyal.2. Lunak.3. Kistik.

Pemeriksaan Tumor ( DSP ) :1. Konsistensi.2. Hubungan dengan sekitar / infiltrasi dengan jaringan

sekitar.3. Batas tumor.

Total Tiroidektomi : Paratiroid hormon / Parathormon : Calcium,

FT4, TSH :

Ringan : Kram – kram.

Besar : Capopedal.

Punctum Nervosum / Pes anserinus / Pleksus cervicalis : ada 5

nervus.

Hipertiroid FT4 & TSH ↓ sel folikel merangsang untuk

berproliferasi.

Follow Up : - Ablasi interna : Radiasi Interna untuk

menghilangkan mikro metastasis.

INDIKASI TRAKHEOSTOMI

Moseley dan Grillow menyebutkan indikasi trakheostomi adalah:

1. Trauma kepala dengan gangguan kesadaran, denganbatuk tidak elektif.

2. Keradangan hebat pada muka leher dan faring.

52

3. Trakeobronkitis dengan edema dan sekret yangbanyak.

4. Perlukaan trakea.5. Prosedur operasi kepala leher yang berat.6. Tumor saluran nafas yang menekan saluran

pernapasan.7. Operasi tiroid, dengan komplikasi perdarahan atau

paralise n.rekurent bilateral.8. Radioterapi pada leher.9. Trauma thoraks dengan pernafasan yang tidak

efektif.10. Pasca pembedahan dengan batuk tidak adekuat.11. Penggunaan respirator jangka panjang setelah

intubasi > 48 jam.12. Trauma muka dengan fraktur multipel.

Indikasi Pelepasan Kannul Trakheostomi :1. Secara klinis ada kemampuan mempertahankan jalan nafas

dari sekret, batuk adekuat.2. Higiene pulmo dan keperluan ventilator sudah tidak

diperlukan lagi maka segera dilepas.3. Indikasi pelepasan sesuai dengan indikasi saat

memasang, bila obstruksi telah diatasi maka dapatdilepas, perlindungan jalan nafas sudah dapatkompensasi.

Komplikasi Operasi / trakheostomi :I. Komplikasi Intra Operatif :- Perdarahan- Trauma nervus laringeal rekurren- Pneumothoraks- Pneumomediastinum- Trauma kartilago cricoid- Perforasi Esofagus- Fistel Trakheoesophageal- Cedera Corda Vokalis-II. Komplikasi Pasca Operatif :

53

1. Komplikasi Dini :- Efek samping dari cuff trakheostomi dapat mengganggu

mekanisme menelan, karena menghambat elevasi dan rotasi

anterior dari larynx, dan kegagalan spingter

hypopharyng dalam membuka sempurna.

- Perdarahan, karena hemostasis yang kurang adekuat,

sehingga tekanan pembuluh darah meningkat, terjadi

kebocoran pembuluh darah.

- Infeksi luka operasi.

- Empisema subkutan.

2. Komplikasi Lambat :- Formasi Granuloma- Fistel Trakeoesophageal- Fistel Trakeokutaneous- Stenosis Laringotracheal

B R E A S T C A N C E R

Tahap Operasi Pada Breast Tumor :1. Eksisional Biopsi / Lumpektomi / Tumorektomi.2. Quadranektomi.3. Subcutan mastektomi.4. B C T 5. Simple Mastektomi.6. M R M Meyer 7. R M Halstedt

Lumpektomi 1 kali oleh : Feroniz

T A R T : Tumorektomi, Axillary Desection, Radioterapi.

QUART : Quadrantectomi, Axillary Desection, Radioterapi.

Quadrenektomi ( indikasi = BCS ) :

54

- Ukuran tumor > 3 – 4 cm.- lebih luas dari lumpektomi atau segmenektomi.

M R M : Patey : m. pektoralis minor ditinggal.Madden : m. pektoralis minor diangkat.

SYARAT BREAST CONCERVING SURGERY (BCS / BCT) : 1. Tumor < 3 cm. 2. Payudara ingin dipertahankan3. Dapat kontrol rutin secara teratur setelah

pengobatan.4. Tumor tidak terletak di sentral.5. Tidak gravid.6. Pemeriksaan biomolekuler BRCA 1 / BRCA 2 (-)7. Perbandingan ukuran tumor dengan volume payudara cukup

baik.8. Mammografi mikrokalsifikasi/tanda keganasan yang

luas (-).9. Belum pernah mendapat radiasi di dada.10. Tidak menderita penyakit LE atau kolagen.11. Sarana radioterapi ada.

Kontra Indikasi BCT :

1. T3 – 4 N2 M1 / stadium lanjut.2. Multisentris ( ≥ 2 tumor dalam kwadran yang berbeda )3. Ekstensi mikrokalsifikasi4. Pernah menjalani radiasi daerah payudara.5. Gravid.

Kontra Indikasi Relatif BCT :1. Rasio besar tumor dengan payudara.2. Lokasi tumor terhadap nipple.

Faktor terpenting Batas atau tepi tumor harus jelas, tidakdifus atau batas yang samar-samar.BCS : Medial : metastasis ke mamaria interna. Incisi jadi menguncup.

Lateral : Metastasis mamaria interna dan aksilla.

Hormonal Terapi - E R / P R - Her2/neu :

Reseptor Estrogen yang berlebih ( Overekspresi ) pada sel tumor :

55

Prognosis yang lebih baik daripada ER (-). Bila ER (+) berespon terapi anti estrogen ( Tamoxifen ).

Faktor prognosis yang dapat membantu klinisi / tumor markerpemeriksaan rutin untuk Ca.mamma : ER / PR, P53, BRCA1,HER2 / neu, Ki 67, Capthensin D.Catt : BRCA 1 juga pada Ca. Ovarium.

Faktor Prognostik adalah : Suatu faktor yang memberikan informasitentang kemungkinan hasil akhir dari perjalanan penyakitpenderita Ca. mamma secara klinis pada saat diagnosis Ca mammaditegakkan atau pada saat operasi.

Faktor Prediktif : Faktor yang memprediksi apakah penderita ca.mamma mempunyai respon terhadap suatu modalitas terapi adjuvanatau tidak ( Van Slooten, 2001). Pasien dengan overekspresi Her2 / neu kurang berespon terhadapkemoterapi tertentu

Her 2 / neu : Protoonkogen yang menghasilkan reseptor proteinpada membran sel dengan BM 185 KD. Merupakan golongan dari EGFR (Epidermal Growth Factor Reseptor ). Pada Ca mamma overekspresiHer2 20 - 30 %.Cara pemeriksaan Her2 : FISH (Fluorescence InsituHybridization) atau IHC.Her2 Ligand non spesifik. Spesifik Her 1, 3 dan 4.FISH mendeteksi amplifikasi gen Her 2 pada kromosom 17.Evaluasi dengan menghitung ratio antara sinyal orange (gen Her2)dengan sinyal hijau (centromere kromosom 17). Apabila ratio < 2amplifikasi negatif, bila > 2 amplifikasi positif.IHC mengevaluasi secara semikuantitatif overekspresi proteinHer2 pada membran sel.Prinsip : teknik pulasan dengan dasar ikatan antigen antibodiyang diberi warna, sehingga Her2 yang dicari pada sel tumor akanterlihat berwarna. Keuntungan Pemeriksaan cepat, nonradioaktif,sedikit jaringan, mikroskop cahaya biasa.Petanda yang digunakan adalah Monoklonal antibodi antiprotein Her2.

56

Metode Skor Pada I H C adalah : Skor 0 : negatif/tidak ada overekspresi Her2, tidak

tampak warna pada membran sel atau terwarna ˂ 10 % sel tumor. Skor + 1 : negatif, tampak terwarna secara fokal pada >

10 % membran sel. Skor + 2 : positif yaitu membran sel tumor tampak

terwarna lemah sampai sedang pada > 10 % sel tumor. Skor + 3 : positif yaitu tampak seluruh membran sel

tumor terwarna kuat pada > 10 % sel tumor.

Keakuratan hasil IHC : skor +3, negatif (0,+1) : 98,7%. Skor IHC+2 36%.Maka apabila hasil IHC +2 dilanjutkan pemeriksaan FISH, sehinggahasil IHC +2 disebut sebagai border line. Kegunaan Pemeriksaan Her2 / neu :ER / PR (-) maka tumor lebih agresif dan menunjukkan hasilHer2 / neu (+).Penderita dengan Her2/neu (+) telah terbukti tidak beresponterhadap kemoterapi yang biasa diberikan yaitu CMF dan lebihberespon terhadap golonganAnthracyclin.

Pemeriksaan Her2.neu digunakan untuk berbagai indikasi :1. Her2 / neu merupakan faktor prognostik untuk ca. mamma dan

digunakan untuk memilih penderita mana yang tidak diberikan adjuvankemoterapi. Catt : Her 2 / neu (-) mempunyai prognosis yang lebihbaik dari Her 2 / neu (+).2. Her2 / neu merupakan faktor prediksi untuk memilih terapi

yang spesifik, dengan kemungkinan yang telah dilaporkan adalah : a. Her2 (+) kurang berespon terhadap terapi endokrin

dibanding yang (-) untuk rencana adjuvan maupun metastase. b. Her2 (+) kurang berespon terhadap non doxorubicin,

kemoterapi alkilating seperti CMF atau phenylalanine mustard dan 5 FU didalam

rencana adjuvan terapi.

57

c. Her2 (+) dapat / lebih berespon terhadap doxorubicindaripada yang (-) dalam

terapi adjuvan. d. Her2 (+) lebih berespon terhadap dosis eskalasi dari

doxorubicin daripada yang (-) dalam terapi adjuvan. e. Her2 (+) dapat lebih ataupun kurang berespon terhadap

terapi Taxane dibanding yang (-) dalam terapi adjuvan maupun metastase. f. Her2 (+) lebih berespon terhadap terapi Trastuzumab

dibanding yang (-) dalam terapi adjuvan maupun metastase.

Penderita stadium awal Ca mamma yang tidak diberikan adjuvanterapi dengan Her2 yang overekspresi akan mempunyai ketahananhidup yang buruk.

Herceptin / Trastuzumab Mouse monoclonal antibodi terhadap Her2 / neu yang kemudian dihumanized dengan mengganti gen yang mengkode antibodi dengansekuens DNA human.Herceptin adalah imunoterapi yang secara spesifik membidikprotein HER2 pada permukaan sel kanker payudara yang positifHER2.Protein HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2) adalahreseptor yang terdapat dipermukaan beberapa sel dan berfungsidemi pertumbuhan sel normal dan pembelahan sel

Antibodi Monoklonal hasil rekayasa genetika antibodi alamiah yang ditujukanterhadap struktur spesifik sel tumor

Cara Kerja Herceptin - Berikatan pada protein HER2 pada permukaan sel kanker yangpositif HER2 menghalangi dan mencegah faktor pertumbuhan tubuh berikatan dengan reseptor menghambat pertumbuhan tumor.- Mengaktifkan sistem kekebalan untuk membunuh sel kanker yang positifHER2. Sel khusus sistem kekebalan, seperti NK sel, makrofag mengenaliherceptin yang menempel pada sel kanker dan menandai sel positif kanker HER2 sebagai abnormal.

58

Tugas sel kekebalan ini membunuh sel-sel tumor. Jadi herceptin mampu memperlambatpertumbuhan tumor dan mendukung sistem kekebalan tubuh dalam memerangi jenis kankerini.Trastuzumab ( R/ Herceptin )berfungsi :

1. Memblok pertumbuhan sel tumor : Mengikat reseptor Her2 protein di permukaaan sel. ProteinHer2 dengan herceptin yang melekat akan kembali kedalam sel jika Her2 protein tidak lagi berada pada permukaan sel,fungsi untuk pertumbuhan dan pembelahan sel hilang.

2. Mensinyal sistem imune : Herceptin yang terikat dengan reseptor pada sel tumormenyebabkan NK sel menempel pada herceptin membunuh seltumor.

3. Bekerja bersama kemoterapi : Herceptin dan kemoterapi bekerja dalam cara yang berbedatetapi bila diberi bersamaan akan bekerja sinergis. Contoh : padasaat kemoterapi merusak DNA pada inti sel tumor, Herceptinakan menghentikan perbaikan sel sehingga selpun mati. Halini akan menyebabkan pertumbuhan yang lambat dari sel tumor.

Siapa yang diberi Herceptin ? Penderita ca. mamma lanjut (metastase) dan overekspresiHer2 protein, pada 235 wanita herceptin + kemoterapi tampakpertumbuhan tumor melambat dan mengecil sampai 50%. Survivalrate 1 tahun meningkat dibanding yang hanya diberi kemoterapi( 79% : 68 % ). Respon terjadi dalam 6 bulan - 18 bulansetelah terapi herceptin selesai.1. Herceptin dalam kombinasi dengan paclitaxel diberikan

untuk wanita dengan tumor Her2/neu +3 yang belum mendapat kemoterapi untuk

metastase dan bila terapi anthracyclin tidak cukup.

2. Herceptin sebagai monoterapi untuk penderita Her2 +3yang sudah mendapat

regimen kemoterapi untuk metastase tumornya. Sebelumkemoterapi haruslah

mendapat anthracyclin dan taxane yang cukup. Juga dapatterapi hormonal pada

penderita dengan ER (+).

59

Efek samping Herceptin - Fever - Chills - Gangguanjantung - Weakness, - Nausea (25%) - Anemia (10%)

3 Sumber utama suplai estrogen pada Ca mamma :1. Exogenous supplies.2. Extraglandular synthesis.3. Glandular synthesis.

Di ovarium follikel dan corpus luteum berperan penting atassintesis estrogen 2 macam sel : sel theca dan sel granulose.

Estrogen yang ada dalam sirkulasi wanita postmenopouseterutama dihasilkan dari aromatisasi di ekstraglandular darihormon androgen dalam bentuk androstenedione yang ditemukan dibeberapa jaringan ekstraglandular, seperti lemak, otot, kulit danliver serta jaringan tumor payudara.

Estrogen yang klasik adalah golongan steroid C18.Penggunaan estrogen dari luar dalam jumlah besar :

1. Untuk mencegah kehamilan Diethylstilbestrol.2. Pada kehamilan untuk mencegah terjadinya abortus.3. Pada Post menopouse untuk mengurangi keluhan.

Pemberian estrogen pada pil kontrasepsi menggunakan derivatesynthetic estradiol-17b (ethnil estradiol atau derivate 3-methylether, mestranol ).Diethylstilbestrol : peningkatan clear cell adenokarcinoma darivagina & cervix bayi perempuan dan Ca mamma pada ibunya ( 35 % )

Terapi Endokrin Pada Kanker Payudara :1. ABLASI OVARIUM

- Ovarektomi efektif 30-40% dengan durasi remisi rata-rata 9 bulan.

- Destruksi folikel penghasil estrogen.- Penurunan mortalitas 28 % pada ca. mamma dini,

premenopouse ER (+) dan adanya perinodal invasi padakgb.

2. ABLASI ADRENAL DAN PITUITARIA- Adrenalektomy dan hypophysectomi durasi respon 15 bulan: 8 bulan.- Efektif pada ER (+).

3. ANTI ESTROGEN

60

- ER (+) respon 60 % terhadap ablasi endokrin, tp ER(–) respon 10 %.

- Tamoxifen memberikan reduksi 39% insiden ca. mammakontralateral.

- Pola resiko kekambuhan sangat berhubungan denganstatus menopouse. Pada pasien premenopouseterlihat kurva double-peaked, sedangkan pasien postmenopouse kurva single.

- Pre-menopouse residif mulai terlihat bulan ke-3,meningkat maksimum bulan ke 8, menurun bulan ke 18,lalu meningkat lagi bulan ke 28 – 30.

4. AROMATASE INHIBITOR- Konversi androstenedione dan testosterone estrone dan estradiol.- Efektif pada Ca mamma ER / PR (+) , tidak padaER / PR (–).- Bekerja dengan cara menghambat pembentukan estrogendan efek karsinogenik dari metabolit dan cathecolamin.- Diberikan secara oral. Efek samping sedikit sekali

terhadap kadar cortisol dan aldosterone. Mengurangi kadar estrogen plasma pada

wanita post menopouse dan menghambat inhibisi aromatase pada jaringan normal

payudara dan jaringan Ca mamma.- Efek samping : sakit kepala, mual, edema perifer,

fatique, muntah, dyspepsia. Pada postmenopouse : hot flashes, vaginal dryness

Ada 3 Generasi Aromatase Inhibitor :1. Generasi I : Aminoglutethimide.

menghambat sintesis adrenocorticosteroid menyebabkanpengurangan suplemen dari hidrokortison. Bekerja tidak selektif,dengan efek samping yang tidak mengenakkan.

2. Generasi II : Formestane. Inhibitor selektif . Pemberian intramuskular.

3. Generasi III : Nonsteroidal. Anastrozole ( R/ Arimidex ) dan Letrozole (R/Femara ),

dan jenis Steroidal exemestane ( R/Aromasine ).

61

5. L H R H AGONIS ANALOGS- Regulasi dan sintesis dari hormon gonad- Dulu diberikan injeksi subkutan tiap hari atau lewat

hidung. Sekarang penyuntikan sebagai depo. - Menekan produksi estrogen wanita premenopouse danmempunyai efek ”Medical Castration ”

6. ADDITIVE THERAPY WITH ESTROGEN- Down regulation dari reseptor estrogen - Preparat : diethylstilbestrol,ethinyl estradiol dan

conjugated estrogens

Mastitis Carcinomatosa ( T4D) :1. Edema.2. Merah, cepat 3 bulan.3. Nodul seluruh permukaan.4. Hangat.5. Nyeri (>>)

Type Ca mama :1. Ductal Type : DCIS ( Invasif, Non Invasif )2. Lobular Type : LCIS ( Invasif, Non Invasif )

Wanita tidak punya anak : tipe lobular . Rentan terkena Camamma, karena pengaruh estradiol.

Ca Mamma : IHC Cytokeratin.

Haagensen kriteria non operable pada Mastitis Karsinomatosa : Edema luas kulit payudara ( >1/3 luas kulit payudara). Adanya Nodul Satelit. Mastitis Karsinomatosa. Adanya Nodul Parasternal. Adanya Nodul Supraclavicula. Adanya Edema Lengan. Adanya Metastase Jauh. Adanya 2 tanda locally advanced : # Ulcerasi Kulit.

62

# Fixed pada dinding thoraks. # KGB aksila > 2,5 cm. # KGB aksila fixed.------------------------ untuk mengetahui apakah tumor operable atautidak.

Beda Mastitis Karsinomatosa(T4) dengan proses peradangan : Mastitis Ca : kemerahan < 3 bulan, lambat. Proses Radang : kemerahan > 3 bulan, agresif.

Petanda Tumor (tumor marker) kanker payudara :1. MCA ( Mucin-Like Carcinoma Associated Antigen )

Senyawa glikoprotein untuk pemantauan adanya sel kankerpayudara. Kadar normal < 11 U/ml.

2. CA 15-3 Senyawa Glikoprotein, pada Ca mamma kadar dalam serumakan meningkat pada 31% kanker payudara. Kadar Normal < 30 U/l.

Ovarektomi Bilateral paling baik di lakukan pada waktu faseluteal.Wanita Menoupose ( lebih 5 tahun ) Sel epitel Skuamous.Wanita premenopose Sel epitel Kuboid.Insidens : Familial Cancer 5 - 10 %, sporadiks 90 %.Kelenjar parasternal / mammaria interna : di belakang sternum,bisa dilihat dengan USG dan CT Scan.Mucinous Ca mamma : gambaran pulau-pulau warna merah muda, prognostikbaik.

Kemoterapi anti metabolik : Menghambat pembentukan purin dan pirimidinyang merupakan bahan baku pembentukan DNA.Penderita yang dikemoterapi terjadi penurunan Leukosit :Leukosit merupakan sistem imunologi seluler bersifatimediate/cepat . Penderita kanker mempunyai sistem imun rendah,rentan terhadap infeksi, sehingga leukosit akan menurun.Batas leukosit yang dapat diberikan kemoterapi adalah 70 % dariANC, dengan batas 1500/m3. ANC = Absolute Neutrophyl Count. Kenapa Neutrophyl :

1. Karena Neutrophyl persentase jumlahnya paling besar.2. Umur neurophyl itu singkat beberapa jam.

Tubuh mempunyai kemampuan untuk mengganti sel yang rusak 10 – 12hari. Jadi bila kurang dari 12 hari belum terdeteksi/efek sangat

63

minimal.ANC 1000 : dosis kemoterapi bisa diturunkan 75 % dari dosisstandard.

Tujuan pemberian Neoadjuvan Kemoterapi :1. Kemungkinan sudah ada mikrometastasis.2. Down size.3. Mengetahui tumor sensitif/tidak terhadap kemoterapi.4. Bila sudah ada metastasis tidak akan tumbuh lagi, oleh karenatumor primer sudah menghasilkan profilaktik.

Post Mastektomi kenapa di kemoterapi ( DSP ) :1. Menghambat metastasis kelenjar regional pada aksilla.2. Penting untuk terapi menurut hasil grading / derajat

differensiasi.

Metastasis untuk tumbuh :1. Perlu vaskularisasi.2. Menghasilkan zat angiotensin untuk memberikan cabang.Angiotensin ditekan oleh tumor primer. Sehingga waktu tumor primer diangkat angiotensin meningkat sehingga tumor bertambah cepat tumbuh.

Taxane : menghambat spindle mitotic sehingga kromosomtidak dapat dipisahkan sehingga sel tidak bisamembelah.

Cyclophospamide ------------ merusak ovarium 20 %.

Recurent : Tumor sudah diangkat bersih lalu timbulkembali.Residif : Tumor belum diangkat bersih lalutimbul lagi.Post MRM : mobilisasi lengan dini 2 hari post operasi.Pemakaian elastis 1 minggu.

Cystoma Phyloides 3 – 9 % bisa menjadi ganas.Phyloides = Giant fibroadenoma. = Cystosarcoma phyloides bentuk kistik

64

Phyloides gambaran histopatologis seperti phyllie (daun) gambaran khas : Venektasi (pelebaran vena).

Terapi : Simple Mastektomi.

TERAPI UTAMA CA. MAMMA STADIUM LANJUT : TERAPI HORMONAL.

Yang perlu diperhatikan penderita dengan terapi hormonal : - Osteoporosis. - Vaginaldischarge - Hot flashes / Skin rash / muka kemerahan -Disfungsi seksual. - Paps smear Ca. Servix (jarang) ? . -Tromboemboli

Bila pdrt. masih menstruasi : Ooverektomi bilateral / Radio Kastrasi. Adjuvan Kemoterapi.

Escort C Breast :- Menopause : amenorea > 12 bulan pada semua umur.- Menopause : amenorea > 6 bulan pada umur > 50 tahun –

57 tahun.

Menopause : Periksa FSH dan LH.Supresi ovarium : LHRH agonis ( R/ Goserelin, buserelin ).Ablasi ovarium : OB / Radio kastrasi Post kemoterapi 2 - 3 siklus Lihat respon yang terjadi.

Triple Diagnostic :1. CBE ( Clinical Breast Cancer ) : sensitifitas 43,5 %,spesifitas 75,4 %.2. USG : sensitifitas 89 %, spesifisitas 78%.3. Cytologi / FNAB : sensitifitas 98 – 99 %,spesifitas : 92 – 96 %, PPV 99%, NPV 86 – 99 %.

M A M M O G R A F I

65

Dikenal : “ The Science of Imaging and The Art of Positioning “

Pemeriksaannya memerlukan alat dan film khusus yang tidak

bisa dipergunakan untuk pemeriksaan organ lain.

Sensitifitas : 75%, Spesifisitas : 90 %,

False negatif : 8 -10 %.

American College of Radiology 1998 membuat standard definisi

dan menentukan 6 kategori mammografic BI-RADS = Breast

Imaging Reporting And Data System yang penting dalam

perencanaan terapi.

Posisi CC, MLO, Cranio caudal, Medio lateral

oblique, Latero medial.

Posisi lain dapat ditambahkan sesuai dengan letak lesi.

- Cleopatra Position : untuk lesi yang sangat

lateral.

- Cleavage Position : untuk lesi yang sangat

medial.

Penilaian :

C-0 : Perlu evaluasi imaging lebih lanjut :

magnifikasi, USG.

C-1 : Tidak ditemukan kelainan.

C-2 : Di temukan kelainan jinak.

C-3 : Di temukan kelainan yang mungkin jinak. Follow

up ketat diperlukan.***

C-4 : Mencurigakan kelainan ganas, disarankan

dilakukan biopsi.

66

C-5 : Sangat mencurigakan keganasan. Harus dilakukan

biopsi.

Birad 5 : 75 – 99 % keganasan

Birad 1 : 5 – 10.000 screening tiap tahun

Birad 1 – 3 : Tidak perlu biopsi.

Birad 4 – 5 : Perlu biopsi.

Minimal : 7,5 mHz, Operator dependent, guide untuk prosedur

FNA/Core needle.

Scintimammography : bisa diterapkan pada payudara yang

padat.

PERABOI 2005 : Risk of malignancy and care plan by BI-RADScategory. Category Description, Risk of Malignancy, CarePlan and Comments : 1. Negative. 5 in 10,000. Continue annual screeningmammography for women 40 years or older. 2. Benign finding, noncancerous 5 in 10,000. Continue annualscreening mammography for women 40 years or older. This category is for caseswith a characteristically benign finding (eg, cyst, fibroadenoma). 3. Probably benign finding. < 2% Usually, 6-month follow-upmammography is performed. Most category 3 abnormalities are notevaluated with biopsy. 4. Suspicious abnormality. 25 – 50 % . Most category 4abnormalities are benign but may require biopsy. 5. Highly suggestive of malignancy. 75-99%, depending on howindividual radiologists define categories 4 and 5. Classic signs of cancer areseen on the mammogram. All category 5 abnormalities are typically evaluatedwith biopsy; if the results are

67

benign, repeat biopsy is done to ensure correctsampling. Sumber: Dongola N, Breast Cancer, Mammography, 2005

Peranan Mammografi pada Payudara :

1. Screening : deteksi kanker pada stadium dini,menurunkanmortalitas pada wanita post menopouse sampai 40%.2. Diagnostik : membuktikan itu lesi ganas / jinak dan untukmelihat ekstensi lesi serta mamma kontralateral.3. Membantu ahli bedah untuk perencanaan operasi : dapatkahdilakukan BCT atau mastektomi, letak tumor dari nipple, tumor single ataumultiple. Juga sebagai guide untuk melakukan biopsi jarum ( FNAB ).

Jika ditemukan adanya mikrokalsifikasi pada screening

mammografi maka harus dikonfirmasi dengan USG.

Mikrokalsifikasi yang bagian yang mencurigakan proses ganas

”Cluster Microcalcifications“ : berupa group mikrokalsifikasidengan bentuk, ukuran dan densitas yang bermacam-macam /

pleimorfik.

Keterbatasan mammografi :

1. Hanya untuk wanita diatas usia 40 tahun. Karena gambaran pada

mamma adalah kontras dari

glandular (putih) dan lemak (hitam). Sedang pada wanita < 35

tahun, glandular masih sangat

68

tebal sehingga gambaran pada mamma jadi “Dense Breast“

(putih semua).

2. Lesi yang kecil atau yang terletak agak jauh didalam

glandular, sulit dievaluasi.

EVALUASI MAMMOGRAFI :

1. Kualitas layak baca, kontras antara lemak dan

glandular harus jelas.

2. Simetris antara kanan dan kiri densitas m. pektoralis.

3. Lesi bentuk tepi, letak lesi terhadap nipple maupun

terhadap m. pektoralis.

4. Adanya speculated sign atau stellata merupakan reaksi

dari jaringan sekitar terhadap

tumor.

5. Bila mikrokalsifikasi luas, walau lesi kecil maka tidak

bisa dilakukan BCT.

MAMMOGRAFI PITFALL :

Yang sering menimbulkan problem adalah C-3***, dimana gambarannya

biasanya hanya ada asymetry density, architectural distortion

atau stellate lesion yang bisa merupakan scar post operasi. Harus

dikorelasikan dengan temuan klinis dan dilanjutkan dengan imaging

yang lain.

ULTRASONOGRAFI (USG)

- Frekwensi tinggi 7,5 mhz

69

- Dapat menentukan lesi kecil jinak / ganas < 1 cm, sehingga over

terapi dapat diminimalkan.

EVALUASI USG PADA LESI MALIGNA :

1. Ukuran tumor, letak terhadap nipple.

2. Jarak tumor dengan m. pektoralis yang ada dibawahnya.

3. Adanya limfatic oedema disekitar tumor seberapa luas.

4. Evaluasi axilla, lymphnodes.

5. Evaluasi liver : adakah metatasis ?

EVALUASI USG PADA LESI BENIGN :

1. Lesi kistik atau solid, tepi rata halus atau tidak.

2. Pada multikistik, evaluasi harus ketat, adakah lesi solid

intrakistik diantaranya ?

3. Pada suspek fibroadenoma : harus dicari dengan benar jumlah

lesi yang ada.

4. Adakah tanda-tanda infeksi pada mamma yang kita periksa.

5. Tanda-tanda abses harus jelas dibedakan dengan mastitis, ini

menyangkut terapi.

6. Benign breast change : penebalan setempat dari glandular,

yang pada palpasi teraba tumor

mirip dengan FAM.

7. Evaluasi jaringan sekitar lesi, adakah lesi architectural

distortion, pastikan bahwa tanda

maligna tidak ada.

PERANAN USG PADA PAYUDAR A :

1. Guiding fine needle aspiration biopsy / FNAB : cepat, murah

dan nyaman untuk penderita.

70

2. Core Biopsy.

3. USG guiding preoperative atau durante operasi.

KETERBATASAN USG :

1. Sangat tergantung pada operator ( Operator dependent ) / SDM.

2. Membutuhkan waktu dan ketelitian karena pemeriksaan tidak

dapat diulang.

Pada mammografi, hasil foto bisa dicermati berulang –ulang .

3. Kesulitan pada pemeriksaan payudara yang besar ( fatty

breast ).

4. Tidak bisa melihat mikrokalsifikasi, tidak untuk screening.

KORELASI ANTARA MAMMOGRAFI DAN USG :

@ Posisi saat mammografi : berdiri atau duduk, sehingga kompresi

pada payudara terlihat lesi

akan menjauh dari dinding dada dan juga ukuran akan terlihat

lebih besar. Sedangkan pada

USG posisi pasien terlentang, dimana kompresi pada USG akan

mendapatkan lesi pada dinding

dada.

@ Ukuran lesi pada USG lebih tepat dari pada ukuran pada

mammogram.

Posisi pada mammogram yang mirip dengan posisi USG adalah CC

/ Craniocaudal.

Gabungan antara USG dan Mammografi merupakan ” Complementary

Breast Imaging ”

Scintimammography : sensitifitas 90 %, specificitas 93,8

%. Memakai radioactive tracer,

71

Technetium 99m MIBI ( Miraluma ). Pasien diberikan kontras

20 – 30 mCi ( 740 - 1,110

MBq ) pada lengan untuk payudara kontra lateral

( unilateral ) yang dicurigai abnormal.

Pada payudara bilateral yang abnormal diberikan injeksi

pada vena dorsalis pedis.

P 53 (21 KD) : tumor supresor gen. Mutasi 80%, Protein rest20 %. Menghambat CDK ( cyclin dependent kinase ) BRCA 1 & 2 mutasi pada germline.

Mammografi : Sensitifitasnya 87 %, spesifisitasnya 88%, False negatif 10 – 20 % FNAB : sensitifitas 96 – 99 %, spesifisitas100%, PPV : 100%, NPV : 60% -90 %. Ductography : 60 %. Ductoscopy : sensitifitas untuk malignancy 81 – 100 %.

Nipple discharge : Spontan, single duct, unilateral. Mammograpi :57 %

- persisten / trouble some- bloody / conten blood- disertai dengan massa.

ERB 2 : 185 Kda kromkosom 17Q 21. 2

Komplikasi Xeloda : Hand foot syndrome, pain, edema.

Sel Epitel ada 2 jenis : Epitel Kelenjar jinak : Adenoma ; ganas :

Adenokarsinoma. Epitel Penutup jinak : Epitelioma ; ganas : Karsinoma.

Ca. mamma Stad III A/B tetap diberikan neoadjuvan kemoterapi,walaupun operable, karena : Dianggap stadium III sudah terjadi mikrometastase. Bila ada tumor ditempat lain akan tumbuh, sehingga ada

72

generasi baru yang resisten thd kemoterapi.

KENAPA BISA TERJADI " MIKROMETASTASIS " :

Karena adanya sel gen nol (G0) yang tumbuh di sumsum tulangdalam kondisi yang tidak aktif sehingga metabolisme tidakada / minimal. Tapi bila kondisi pasien baik, sel G0 akanmasuk ke sistem vaskular sehingga akan terjadimikrometastasis di tempat lain.

Kenapa sel G0 tidak bisa ditembus oleh kemoterapi : Karenapada G0 terjadi metabolisme yang minimal. Normal reseptoritu ada di permukaan mengelilingi sel dan ada juga di dalamsel dimana terjadi pompa keluar masuk untuk kemoterapi kedalam sel bila metabolisme normal. Bila terjadi metabolismeminimal maka proses pompa itu tidak terjadi sehingga sel G0tidak bisa ditembus oleh regimen kemoterapi.

Aromatase Inhibitor Menghambat pembentukan Estradiol menjadiEstrogen.Terdiri dari : 1. Steroidal : R/ anastrozole, Letrozole Mengikat seterusnya 2. Non Steroidal (Exemestane) : R/Aromasine Mengikatestrogen tapi bisa lepas.

Produksi hormon estrogen pada wanita :1. Ovarium.2. Adrenal.3. Lemak perifer Kolesterol Estradiol Estrogen.

ER/PR : - DEPENDENT tumor berkembang >cepat bila kadar estrogentinggi. - INDEPENDENT.

Estrogen ada 3 :- Estradiol Karsinogenik (paling jelek)- Estrone Karsinogenik.- Estriol Protektor kanker payudara.

ER/PR (-) tumor lebih agresif.Her2/neu (+) tidak respon terhadap CMF & lebih berespon

73

terhadap anthracyclin.

ER/PR (+) 58 %, ER/PR(-) 5 % respon sensitif terhadap terapisistemik / kemoterapi.

ER ada diseluruh tubuh tapi paling banyak di endometrium agonis hiperplasia ca. endometrium

SERMs : Selective Estrogen Receptor Modulator.

5% (-) : Mixed reseptor Beta yang masih sensitif. Estrogen reseptor alpha bisa berubah sehinggaterjadi resistensiAdjuvan kemoterapi : Non Anthracyclin : C M FAnthracyclin : A E, E C Kolesterol merupakan Precursor pada pembentukan estrogen.

Metastasis : Sel kanker lepas dari indukbisa( hematogen,limfogen) jumlahnya sangat banyak,tapi yangsurvive cuma 0,1%.

Metastasis tergantung dari: Lingkungan cocok / tidak. Ada reseptor yang menempel & berkembang.

Kemoterapi tidak ada manfaatnya :1. Dilihat respon secara Klinis.2. Siklus ke 3 tidak ada respon.

3 siklus tidak ada perubahan :1. Sudah ada metastasis2. Belum Ooverektomi.3. Lihat kerja titik tangkap masing'' kemoterapi

Antimetabolite :Menghambat bahan baku yang membentuk purine/ protein DNA.

Kemoterapi Tidak ada respon :1. Dosis tidak adekuat.2. Prinsip pembemberian : berikan dosis semaksimal mungkinTandanya : sampai ada tanda'' Toksik : sianosis, muntah,penurunan laboratorium Followup.

74

Penderita tidak alopesia, berarti obat belum toksik. 3 Komponen darah : Hb, Leukosit, Neutrofil.

Mastektomi : Makin besar tumor, dosis kemoterapi makin besar

Keuntungan kemoterapi dahulu :Ok ada hubungan antara tumor dengan mikrometastasis,sehingga biladiangkat angiostatin sebagai anti metastasis hilang. Malignancy mungkin dicurigai disebabkan oleh mutasi 7 gena.FNA : tidak ada laporan yang menyebabkan metastasis, walaupunsecara teoritis bisa terjadi saat FNA ada sel tumor yang lepasdan melekat pada jaringan sekitarnya.Phyloides jarang bentuk Giant Fibroadenoma.

Gynecomastia : 1% menjadi ca mama, peranan estrogen Payudara ada reseptor estrogen; reseptor Alpha & Beta, Betareseptor lebih berperan daripada Alpha reseptor.

Untuk terjadi Ca, perlu banyak mutasi gena yang berinteraksi. Gena protoonkogen & Supresor.Gena yang bersifat mencegah pembelahan sel.Tumor Marker Mama : Ca 153, hanya membantu memperkuat diagnosisdan memperkirakan Prognosis.

Bila Tumor Marker meningkat : Residif / atau tidak,jadi kitaharus memperketat Follow up. Jadi belum menentukan suatuDiagnosis.Tapi bisa oleh karena keganasan organ yang lain.

Hormonal therapy pada breast cancer :1. Hypopisektomi.2. Adrenalektomi.3. Ooverektomi.4. Pemberian obat anti estrogen.

Metastasis pd fetus tidak ada : Ada barier plecenta. Reseptor imun belum berkembang.

Ca Mamma Pada Kehamilan :Therapi semester I : agent kemoterapi mempengaruhiOrganogenesis Terminasi kehamilan.

75

Therapi semester II : Tunggu aterm 28 minggu di terminasikehamilan atau ada yang mengatakan bisa dilakukan pemberiankemoterapi.Therapi semester III : Terminasi kehamilan + overektomi bilateral Kemoterapi.Kehamilan : estrogen & Progesteron ↓ maturasi epitel.

Advice buat pasien : Sudah punya anak : pakai KB spiralBelum punya anak : tidak boleh hamil selama 2 tahun, karena tahun1 untuk melihat adanya residif atau tidak. Kehamilan memicuresidif dari Ca mamma.

Gambaran radiologis Metastases Ca mama & Ca Tiroid pada Paru :Ca Mama CaTiroid : Multiple Coin Lession. - Multiple coin

lession. Ukuran Sama Besar - Ukuran tidak

sama besar/heterogen.

Soft Tissue Tumor : Coint lession besar-besar.

Perbedaan Neoadjuvan & Adjuvan therapi :Neoadjuvan Therapi : Belum ada tindakan sebelumnya( pembedahan / radioterapi ).Adjuvan Therapi : Therapi tambahan/sudah ada tindakansebelumnya.Kurabel : Menyembuhkan = kuratif therapi.

Incisional Biopsi = Incisi Baji

L A B C : Mikrometastasis kira-kira 50 – 80 %

Radioterapi : terjadi nekrosis jaringan, sehingga pasien yangakan diberikan kemoterapi terjadi kerusakan pembuluh darah makabila akan diberikan kemoterapi secara bersamaan hasil tidakadekuat.

Radioterapi : memacu apoptosis dari sel kanker sehingga P53sangat berperan penting.

76

Radioterapi Resistent pada jaringan :- Syaraf- Otak PALIATIF

SSM : Skin Spreading Mastektomi : Flap diisi oleh otot.

Pemeriksaan IHC sebagai Penentu Prognosis dan Terapi pada KankerPayudara :

1. ER /PR : menentukan respon terhadap terapi hormonal. 2. HER2 : menentukan respons terapi hormonal dan kemoterapi

berkaitan dengan overekspresi.3. P53 : menentukan respons kemoterapi bersama HER2 berkaitan

dengan prognosis yang buruk.4. Capthensin D : ikut menentukan respons terhadap terapi

hormonal.

Dasar pemeriksaan IHC : Pengikatan antigen ( yang terkandungdalam sel ) dengan antibodi spesifiknya yang diberi labelkromogen, dilihat dengan mikroskop cahaya.

1. ER / PR :ER + : biasa dijumpai pada usia post menopouse, jenis tumordengan derajat diferensiasi baik, aktivitas mitosis rendah, dandesease free survival (DFS ) atau overall survival (OS) yangbaik.

ER + : respons terapi hormonal sekitar 60% kasus, namun jikadisertai dengan PR + respons terapi meningkat menjadi 80%, karenaPR adalah protein yang dibentuk melaui ”ER Pathway” sehinggamerupakan representasi dari ER yang berfungsi dan ER pathway yangutuh.ER ada 2 macam : ER alpha (lazim dikenal) dan ER beta mempunyaiaktivitas menekan fungsi ER alpha sehingga ikut mempengaruhirespon terhadap manipulasi hormonal.Tumor dengan ER/PR yangpositif akan disertai HER2 negatif. Bila HER2 +, respon terapihormonal buruk.Kaitan antara ER dan HER2: estrogen melalui ikatannya dengan ERakan menekan overekspresi HER2. Sebaliknya overekspresi HER2 akanmenyebabkan fosforilasi pada domain-domain yang mempengaruhiaktivitas ER, sehingga manipulasi hormonal tidak menyebabkanrespons. Penelitian lain menunjukkan bahwa ada mediator dalam

77

’HER2 signalling pathway’ yang mengaktifkan ER dan mengubah efektamoxifen menjadi agonist.

Kanker payudara dengan HER2 + lebih responsif terhadapkemoterapi yang mengandung Antrasiklin daripada CMF, sedangkanpada HER2 negatif, kedua regimen berefek sama. Hal ini disebabkankarena lokasi gen penyandi HER2 dan Topoisomerase II alfa sangatberdekatan pada kromosom 17. Jika terjadi amplifikasi gen HER2,pada umumnya terjadi pula amplifikasi gen topoisomerase.Sedangkan diketahui bahwa molekul target dari Doxorubicin adalahtopoisomerase, oleh sebab itu pada keadaan dimana terjadiamplifikasi HER2, maka tumor akan berespon baik terhadapdoxorubicin. HER2 positif berkaitan dengan pertumbuhan yangagresif, dan dengan DFS dan OS yang buruk. HER2 positif biasanyadijumpai pada derajat histologik yang buruk dengan sel yang besardan mitosis, serta usia muda.

2. Capthensin D ( C D ) :Enzim proteolitik yang dibentuk melaui ER pathway yang utuh. CDjuga berfungsi sebagai faktor pertumbuhan. Estrogen meningkatkanproduksi dan sekresi CD lalu CD akan di ’capture’ olehfibroblast. CD dapat dianggap sebagai indikator ER fungsional,sehingga dapat meramalkan responivitas terhadap manipulasihormonal. Penilaian CD pada sel stroma disekitar sel tumormempunyai makna karena sel fibroblast mempunyai kemampuan untukmenangkap CD yang disekresikan oleh sel tumor dan dapat membantumencerna matriks ekstra seluler dalam tahap metastasis.

3. Gen Supresor Tumor P53Berkaitan dengan ER/PR negatif, HER2 positif, diferensiasi burukserta DFS dan Os yang buruk. Koekspresi P53 dan HER2 dilaporkansebagai faktor prognosis yang kuat dan berkaitan dengan tingginyarekurensi dan cepatnya kematian. P53 positif juga dilaporkansebagai faktor prediktif respons yang buruk terhadap kemoterapi.

Quality Control : Prosedur validasi internal yang dilakukanuntuk menjamin bahwa tes yang dilakukan adalah benar dan valid.Pelaksanaannya adalah dengan menerapkan prosedur standard /protokol dan protokol ini ditera dengan tehnik yang lain.Quality Assurance : Evaluasi tehnik dengan cara melakukanpemeriksaan silang dengan laboratorium rujukan / standard yangdilakukan secara berkala.

Terapi Hormonal Pada Kanker Payudara Metastatik :

78

1. Premenopouse :1.Tamoxifen 2. Ablasi Ovarium3. Megestrol Asetat Aromatase Inhibitor ( Anastrozole, Letrozole,Exemestane ) tidak aktif pada penderita Premenopuse.2. Postmenopouse : 1. Tamoxifen 2. Aromatase Inhibitor3.Megestrol

ER Klasik ( ER alpha ) terletak di dalam kromosom 6, terdiri dari595 asam amino dengan central DNA-binding domain . Domaintransaktivasi AF-1 dan AF-2 pada estrogen merupakan bagianestrogen responsif.ER Beta pada kromosom 6 terdiri dari 530 asam amino

Tamoxifen mengurangi angka rekurensi (annual odd recurrence 47%), Kematian (annual odd of death) 26 % pada penderita pre danpostmenopouse dengan ER Positif. Dan mengurangi insidensiterjadinya tumor kontralateral.ER negatif penurunan recurensi 10 %.

Epitel Cadherin ( Glikoprotein ) : Pada Ca Mamma Jarang.

Sel Parakrin : 1 sel merangsang sel yang lain.

B R E A S T T U M O R

Radical Mastectomi : William Halsted ( 1882 ).Extended Radical Mastectomi : Urban.M R M : Pattey dan Auchinloss procedure(1983 ).1. Incisi / Eksisi Biopsi2. Tumorektomi.3. Lumpektomi.4. Segmenektomi.5. Kwadranektomi.6. M R M 7. R M8. Extended Mastectomi.

Terapi Radiasi Pada Kanker Payudara :Indikasi :

1. Stadium dini dengan BCT.2. Adjuvan radiasi sebelum pembedahan / setelah pembedahan.

79

3. Radiasi pada kanker payudara lanjut lokal.4. Radiasi pada kekambuhan dan metastase.

Tujuan Radiasi :1. Kuratif, eradikasi tumor primer dan KGB sekitarnya. ( 75-80%

dosis kuratif )2. Paliatif : menghilangkan keluhan pasien akibat tumor dan

memperbaiki kualitas hidup

Ada 3 bentuk pengobatan radioterapi :1. Radiasi eksterna ( Teleterapi ). Misalnya : Orthovoltage,

Linier Accelerator ( LINAC ) dan Radioisotop ( Cobalt 60, Cesium 137 ).

2. Brakiterapi ( sealed radioactive source ). Misalnya : Ir 192, I 125.

3. Radiasi Interna (unsealed radioactive source). Misalnya I131, Sr 90.

Waktu Pemberian Radiasi :1. Setelah pembedahan : 4-6 minggu setelah pembedahan dengan

tujuan menurunkan angka kekambuhan, diberikan pada keadaan radikalitas pembedahan tidak dapat dicapai.

2. Sebelum pembedahan : meningkatkan resektibilitas sehingga meningkatkan resektibilitas, mengurangi implantasi tumor, menurunkan sejumlah sel viable dalam lapangan operasi.

3. Kombinasi dengan kemoterapi : Dapat berupa konkuren, konkomitan maupun sebagi radiosensitizer.

Pasien resiko rendah metastasis : terapi pertama radiasi, sedangkan resiko tinggi : kemoterapi dahulu.

Indikasi Radiasi setelah Mastektomi :1. Bila ditemukan 4 atau lebih KGB yang positif.2. Adanya extra capsular extension ( ECE ).3. Besar tumor 5 cm atau lebih.4. Tepi sayatan positif / closed margin.5. Tumor telah menginvasi kekulit atau muskulus.

Kapan radiasi pada KGB Regional diberikan :Indikasi radiasi pada aksila :

1. Ditemukan 4 atau lebih KGB aksila positif.2. Adanya ekstra nodal atau invasi kapsul.

80

3. Inadequate axillary sampling.4. Unknown axillary status.5. Apabila KGB > 2,5 cm.6. Involve of the apex axilla.

Radiasi pada Mammaria Interna pada sebagian pasien tidak diperlukan kecuali : apabila tumor di central, kuadran medial danukuran lebih dari 3 cm.

Berapa Dosis yang Harus Diberikan :1. Sesudah mastektomi : 46 – 50 Gy ; 1.8 – 2 Gy / fraksi. 2. BCT, seluruh payudara : 50 Gy ( 1,8 – 2 Gy/fraksi ), booster

pada tumor bed : 10 -15 Gy bila batas sayatan bebas tumor dan 20 Gy bila closed margin / tidak bebas tumor.

3. Bila payudara besar atau kombinasi dengan kemoterapi dosis perfraksinya 1,8Gy.

4. Radiasi preoperatif 45Gy ( 2Gy/fraksi ) dan bila tidak dilakukan operasi maka dosis sampai dengan 60 Gy.

5. Radiasi pada kekambuhan 50 Gy lokal. Metastasis tulang 10x3Gy, 5x4Gy, single dose : 8 Gy atau 10 Gy. Sedangkan metastasis otak dapat diberikan whole brain atau lokal dengan dosis 15x2 Gy.

TUMOR / KEGANASAN RONGGA MULUT

Jaringan kelenjar liur berasal dari Ektoderm maupunEndoderm. Pada umumnya terdiri dari Kelenjar liur mayor :Kelenjar Parotis, Kelenjar Submandibula/submaksila, Kelenjarsub lingual. Kelenjar liur minor : tersebar diseluruh mukosabukal, lidah, orofaring, palatum sampai Sinus Paranasal.Sekitar 80 % tumor kelenjar liur mayor terdapat padakelenjar parotis.

Nervus Fasialis Keluar dari Foramen Stilomastoideus berjalanmengarah kebawah, memberikan cabang kecil post aurikuler dandigastrik, lalu berjalan melengkung ke anteromedial. Setelahkeluar dari kranium di depan m.digastrikus dan lateral dariprosesus stiloideus, nervus fasialis terbenam didalam jaringanparotis.

81

Parotis tidak boleh di FNA : oleh karena takut terkena N VII( neuropraxia ).Nervus Fasialis terbagi atas bagian Superior ( Temporo facial )dan Inferior ( Cervico facial ) :

1. Bagian Superior : Temporal, Zygomatikus dan Bucal.2. Bagian Inferior : Mandibula dan Cervical.

Landmark pangkal Parotis : - Kartilago meatus akustikus eksternus.- Prosesus stiloideus dan mastoideus

Komplikasi : Sindroma Frey ; akibat inervasi silang yang terjadiantara cabang saraf simpatis kulit dan parasimpatis kelenjarliur. Gejalanya berupa kemerahan dan rasa panas pada kulitdisertai keluarnya keringat didepan telinga dan sekitarnya ( 10 –60 % ) . Berikan topikal antiperspirasi (20% amonium klorid dalamalkohol/air) atau anti kolinergik seperti atropin ,skopolamin,dan glikopironium. Tindakan operasi : eksisi kulit, interposisisubkutan dengan otot, lemak atau fasia atau pemotongann.aurikolotemporalis, n.glossofaringeus intrakranial atau n/pltimpanikus di dalam telinga tengah. Radioterapi dapat jugadiberikan pada penanganan sindroma Frey.Paling banyak Adenoma Pleimorfik ( Mixed tumor ).

Jenis Jinak ( Benign ) :1. Benign Mixed Tumor ( adenoma pleimorfik ).2. Cyst Adenoma Papilliferum Lymphomatosa ( Tumor Wathin ).3. Benign Lympho Epitelial Lesion : penyakit Mickulicz, Sindrom

Sjorgen.4. Onkositoma.5. Sel basal Adenoma.

Jenis Ganas ( Malignant ) :I. Low Grade malignancy ( keganasan derajad rendah ) : - Karsinoma mukoepidermoid - Karsinoma sel asinik. - Karsinoma adenoid kistik ( silindroma ).

II. High Grade Malignancy ( keganasan derajad tinggi ) :- Malignant Mixed tumor. - Karsinoma

mukoepidermoid.

82

- Adeno karsinoma. -Karsinoma sel skwanosa.PERBEDAAN BEDA ADAMANTINOMA VS KISTA :

ADAMANTINOMA / AMELOBLASTOMA : Asal dr sel Ameloblast Ro/ gbr Honey comb appearance/uni/multilobulated kistik Asimetri pada wajah ( 1 ) Tumbuh lambat ( 2 ) Dewasa muda ( 3 ) Perubahan struktur gigi sampai deformitas gigi ( 4 ) Pingpong phenomen ( bila sudah lanjut ) ok/ tumor mendesak

tulang sehingga menjadi tipis ( 5 ) Kerusakan/ destruksi lokal mandibula Tidak nyeri kecuali ada ulkus/penekanan. Berisi cairan Jelly. Maksila <<< mandibula. Batas reseksi 1cm dari batas sehat sampai dengan tulang yang

keras. Tdk perlu di Ct Scan,cukup ro polos cranium Ap/lat. >>> bagian Ramus Preoperasi penting : Higiene mulut & Oklusi gigi Post operasi : NGT selama 5-7 hari. Jenis Operasi : - Reseksi Segmental. - Hemi mandibulektomi. - Sub total mandibulektomi.Kista : berkapsul, berisi cairan jernih.

perabaan KISTIK( bukan kenyal ).

Operasi pada Adamantinoma ada 2 Tahap :1. 1 Tahap Vascular Bone Graff / AV Fascialis.2. 2 Tahap dengan protesa Arcus Costa--> lebih baik dari 1 tahap,karena pencegahan infeksi lebih minimum.

# Tumor Maksila 40% keganasan.

Unknown Cancer pada Head & Neck : 5 - 10 %.- Cari di Thoraks---> paru !- Cari di Abdominal --->lambung !

# 1/3 posterior otot scm : ca naso pharyng.

83

# 1/3 anterior otot scm ( kelenjar Virchow): lambung/paru !

Lihat tanda - tanda sel Ganas :- Sel Polimorphik - Mitosis- Hiperkromasi. - kohesi Sel kurang rapat.

PA: bisa melihat sifat + derajat differensiasi/grading. - bisa dari kelenjar: Lymphoma maligna. - bisa dari luar : mama, thyroid, paru.Tanda-Tanda keganasan Kanker Rongga Mulut :1. Pertumbuhan cepat.2. Perabaan keras & Berbenjol".3. Infiltrasi ke jaringan sekitar.4. Adanya ulkus Carcinomatosa.5. Hipersalivasi ( patognomonis ).

Pemberian Cisplastin ( Nefrotoksik ) pada KRM periksalaboratorium :1. Ureum & creatinin.2. Fungsi jantung / EKG.3. LFT.4. CCT*** --> paling penting.

CA NASOFARING :1. Epistaksis.2. Strabismus.3. Eksoftalmus.4. Tinitus.5. Rinolalia.6. Parese N.VI,III,IV,V ( Sindrom Petrosfenoidal ).7. Tuli.

INDIKASI RADIOTHERAPI PASCA BEDAH TU.GANAS KEL LIUR :1. High grade malignancy.2. Residu(+) makros/mikroskopis.3. Tu.menempel pd syaraf(n.Vll,VIII,IX,X).4. Setiap T3 & T4.5. Karsinoma Residif.6. Karsinoma Parotis lobus profundus.@. Dimulai 4-6 mg post opr:- Roth/ lokal 50 Gy dlm 5 minggu.- Roth/ regional pd T3,T4/ high grade malignancy.

84

SYMPTOM KANKER RONGGA MULUT :1. Adanya Ulkus Carcinomatosa.2. Tumor berbenjol".3. Pertumbuhan cepat.4. Nyeri.5. Mudah berdarah.6. HIPERSALIVASI ****

Bila ada metastasis dari kelenjar SupraClavicula :@.Kita harus cari " VIRCHOW'S NODES ". Cysterna Cylie-->DuctusThoracicus--> Supra Clavicula.

Sindroma Parafaringeal :- Gangguan N.IX,X,XI,XII- Gangguan N.Simpatis Servikal.

Sindoma Horner :1. Miosis.2. Enoftalmos.3. Ptosis.

SINUS MAXILLARY STAGE :T1 = mucosaT2 = bone erosion/destruction,hard palate,middle nasal meatus.T3 = posterior bony wall sinus maxillary, subcutaneoustissues,floor/medial wall of orbit,pteryangoid fossa, ethmoid sinus.T4a = anterior orbit,cheek skin pteryangoid plates,infra temporalfossa,cribiform plate,sphenoid/frontal sinus.T4b = Orbital apex,dura,brain, middle cranial fossa,cranial nerves otherthan V2,nasopharynx,clivus.N1 = Ipsilateral single < 3 cm.N2 = (a)Ipsilateral single >3 to 6cm. (b)Ipsilateral multiple < 6cm. (c)Bilateral,contralateral < 6cm.N3 = > 6cm.

Stage 0 Tis N0 M0Stage I T1 N0 M0Stage II T2 N0 M0Stage III T1,T2 N1 M0

85

T3 N0,N1 M0Stage IVA T1,T2,T3 N2 M0

T4a N0,N1,N2 M0Stage IVB T4b Any N M0 Any T N3 M0Stage IVC Any T Any N M1

LIMPHOMA MALIGNUM + HEAD & NECK

Anamnesa Curiga Malignancy Kelenjar Limfe : Demam type Pel Ebstein fever ( 2 minggu naik turun tidak

pernah normal ). Keringat malam. Pruritus. Penurunan BB >10% dalam 6 bulan terakhir tanpa sebab yang

jelas.

*BACOP > responsif dari pada COP pada Limfoma Malignum.*

Patologic & Clinical Hodgkin's desease subtype :1. Lymphocyte predominant ( LP).2. Nodular Sclerosis ( NS ).3. Mixed cellularity ( MC ).4. Lymphocyte depletion ( LP ).

Patologic Non Hodgkin menurut Rappaport :1. Limfositik, differensiasi baik.2. Limfositik, differensiasi buruk.3. Sterm Cell ( termasuk Limfoma Burkit ).4. Limfositik Histiositik.5. Mixed Cell.

Guna Excisi Biopsi pada LIMFOMA MALIGNUM :1. Mengetahui Tu. Sudah menembus kapsul / belum.2. Prognostik ***.

Stadium I : dianjurkan radiokemoterapi

Histopatologis Hodgkin menurut Rappaport :1.Reed Sterenberg sel : Giant cell, binuklei cell2.Limfosit Sel.3.Granulosit Sel.4.Plasma Sel.5.Histiosit Sel.

86

6.Giant sel

Ca Nasopharyng yang menyerupai LM, dan pertumbuhan lambat: type Kripping.

GATAL PADA KULIT --->Sindroma H U I D D :1. Hodgkin Desease. 2. Uremia. 5. D M3. Ikterus. 4. Dermatitis.

Dulu Kemoterapi CHOPP : Cyclopospamid, adriamicin, oncopin,procarbazine, prednisone.Anti CD 20 Untuk Limfoma Malignum.Benjolan pada Leher : 1. Kulit : kista epidermoid. 2. Jaringan ikat : fibroma. 3. Ductus Tiroglossus. 4. Tiroid. 5. Kelenjar limfe. 6. Kelenjar air liur. 7. Paratiroid.

Kelainan : - organ. - sistim.

1.Kongenital : * Tiroid : - Kista duct.tiroglosus. - Struma lingualis ( dekat foramen caecum ).

2. Infeksi : akut : Struma hashimoto. khronis : Tbc, jamur.

3.Trauma.4.Neoplasma : jinak : adenoma.

ganas : carcinoma.5.Hormon : hipo / hipertyroid.

KELENJAR LIMFE :1. Kongenital : higroma colli.2. Infeksi : limadenitis : abses,TB3. Trauma : post diseksi leher.4. Neoplasma : - lymangioma

- LMNH/H - 15% unknown-primary cancer.

5. Hormon.

87

Eksisional Biopsi pada kelenjar harus utuh : ok/ untukmelihat tumor sudah menembus kapsul`/`belum. Dan untukprognostik faktor

CCT : harus diukur urin tampung 24 jam, hidrasi dulu 2 liter.

Macam-macam inicisi pada soft tissue tumor :1. Incisional biopsy / incisi baji.2. Wide Eksisi.3. Marginal eksisional.

Ductus Stenson : pada M 1 atas.

Kelenjar Submandibula : Ductus Whartoni.

SCC = Planocellullare : 70 – 80 %. Asal dari Keratin selS OFT TISSUE TUMOR

Soft Tissue Sarcoma : Sarkoma jaringan lunak ( SJL ) adalahkeganasan yang berasal dari jaringan embrional mesoderm yang adadi seluruh tubuh (jaringan penunjang,otot,lemak) dan termasukjaringan saraf perifer yang asalnya dari ektoderm.

Prevalensi : SJL orang dewasa 1 % dari seluruh keganasan, 15 %dari seluruh keganasan anak paling banyak Rhabdomyosarkoma. Usiaterbanyak > 30 tahun.

Etiologi : Genetik : - Ekspresi myc gene rhabdomyosarkoma, perubahan ge p53pada 1/3 SJL, amplifikasi gen MDM 2 dan Inhibisi p53 pada 1/3kasus SJL lainnya serta peranan gen retinoblastoma.Ex : Neurofibromatosis Von Recklinghausen, Sindroma Li Fraumeni,Sindroma Gardner, Sindroma Nevus Sel Basal, Sindroma Werner.

SJL membentuk masa tumor yang padat dan tumbuh secara sentrifugaldengan komposisi daerah perifer terdiri dari sel yang tidakmatang, pada bagian tepi akan terbentuk pseudocapsule yangmerupakan kapsul palsu yang terbentuk akibat penekanan sel normal

88

oleh tumor. Kapsul palsu atau disebut Zona Reaktif ( Reactive Zone )terdiri dari :

1. Sel tumor yang terdorong akibat pertumbuhan tumor.2. Zona fibrovaskuler dari jaringan yang reaktif.3. Komponen jaringan inflamasi yang berinteraksi dengan

jaringan normal.

SJL Low Grade : massa tumor akan jelas batasnya dengan kapsulpalsu. Pertumbuhan tumor kadang-kadang dapat merobek kapsul palsudan terbentuk Satelittes Lesions di daerah zona reaktif.SJL High Grade : tumor dapat menembus kapsul palsu pada satukompartemen dan membentuk metastasis lokal di luar zona reaktifyang disebut Skip Lesions. Lesi ini merupakan suatu metasysis lokoregional yang tidak melalui pembuluh darah.

SJL metastasis secara Hematogen ke paru untuk tumor primer diekstremitas dan badan. SJL retroperitoneum dan intra abdomen kehati.Penyebaran regional ke KGB sangat jarang 5% - 10 % dan hanya tipehistologik tertentu : Synovial Sarcoma, Epitheloid Sarcoma,Rhabdomyosarcoma embrional dan Malignant Fibrous Histiocytoma.

Terapi :1. Pembedahan : prinsip ” Radical Wide Excison ”

Evaluasi : - Intra lesion, Eksisi Marginal, Eksisi Luas,Eksisi Kuratif.Sesuai Standar operasi : The Surgical Society For Musculoskeletal

Sarcoma2. Radio terapi.3. Kemoterapi.

INDIKASI OPERASI FORT QUARTER1. Dekat persendian.2. Tumor sangat besar.3. Mengenai pembuluh darah besar.4. Tumor residifGambaran paru thoraks foto metastasis Soft tissue tumor : coinlession soliter besar sekali.

Soft tissue tumor cara metastasisnya :1. Hematogen.2. Perkontinuitatum : Intrafascia, perineural.

89

3. Limfogen : jarang sekali.

Setelah dilakukan amputasi : Stump atau punctumnya harusdiradiasi oleh karena sifat selnya dapat menyebar ke intrafasciadan ada yang lewat saraf/perineural. Intrafascia karena faktorkompresi/tekanan sewaktu berjalan. Ada sel tumor mengikuti celahsaraf dan otot.

Isolated Limb Perfusion Kemoterapi / Limb Sparring : memasukkanregiment kemoterapi melalui perfusi pembuluh darah di sekitarmassa tumor, bila tumor sudah resektabel /mengecil baru dilakukanwide eksisi.Soft Tissue tumor jarang sekali metastasis ke kelenjar ( < 5 % ).

Soft Tissue tumor Tidak layak di FNA :1. Tidak bisa menentukan grading.2. Mo. Adanya Spindle cell yang bentuknya memanjang, jadi tidakbisa tersedot semuanya. Kalau kelenjar bentuknya bulat sehingga bisatersedot semuanya.

Tumor di cruris 1/3 distal : Curiga rhabdomiosarkoma (otot lurik). Leiomiomiosarkoma (jarang): otot polos di pembuluh darah.

Tanda - tanda Ganas :1. Lokasi.2. Konsistensi : keras.3. Hubungan Sekitar : infiltrasi.

Soft Tissue Tumor : Coin lession Soliter. Nodul besar sekali.

Soft tissue tumor ada Zona Reaktif / Zona Kapsul :- Jaringan nekrotik.- Tumor.- Sel limfosit.- Sel radang.- Jaringan Sikatrik.- Degenerasi otot.

Skip Metastase : Metastase tapi masih dalam 1 kompartemen

Enneky System : G1 / G2 : Eksisi Intra lesi, Eksisi marginal,

90

Eksisi luas, Eksisi RadikalRydholm & Rooser, Kawaguchi/JOA, Prosedur LSS.

Eksisi Margin : eksisi melewati parenkhim tumor.Marginal margin : eksisi tumor melewati zona reaktif.Thick barrier : jaringan membraneus kuat 3 cmThin barrier : jaringan membraneus lemah 2 cm

MALIGNANT FIBROUS HISTIOCYTOMA

Malignant fibrous histiocytoma ( MFH ) adalah bagian dari sarcoma

jaringan lunak, merupakan suatu massa yang tanpa rasa nyeri,

paling sering terdapat pada ekstremitas, walaupun dapat tumbuh

dimana saja dalam tubuh.

Asalnya dari sel Histiosit dan muncul dalam jaringan lunak pada

bagian tubuh mana saja.

Sering ditemui pada dewasa, sangat jarang pada anak-anak.

Prevalensinya 20 - 30 % dari seluruh keganasan jaringan lunak.

Klasifikasi MFH :

1. Storiform Pleimorphic.

2. Myxoid.

3. Malignant giant cell tumor of the soft parts

4. Inflamatory malignant fibrous histiocytoma.

Etiologi

Penyebab pastinya tidak jelas etiologinya.

Faktor predisposisinya :

ボ Genetik autosomal dominan 8 - 9 %.

ボ Radiasi intensif

ボ Bahan kimia : paparan herbisida, insektisida

ボ Agent kemoterapi tertentu

ボ Protesa benda asing : plat / protesa sendi.

91

Gambaran Histopatologi

〩 Adanya Giant sel, bentuk sel yang storiform atau pleomorfik.

ボ Bentuk lain : angiomatoid, myxoid dan type inflamatori.

ボ Pada pewarnaan perak ditemukan serat retikulin yang

terbungkus oleh fibroblast.

Gambaran Klinis

〩 MFH biasanya menyerang jaringan yang elastis dan mudah

bergerak, awalnya tumor tidak terlihat yang kemudian menjadi

besar dan menekan jaringan sekitarnya dengan konsisitensi

yang umumnya keras.

ボ MFH biasanya tumbuh didaerah yang susah dijangkau atau

kurang kapsulasinya.

ボ Pertumbuhannya lambat dan kadang disertai masa akselerasi,

dimana terjadi percepatan pertumbuhan yang jauh lebih pesat

dibanding perjalanan sebelumnya.

〩 Gejala tergantung pada ukuran, lokasi dan penyebaran tumor.

〩 Gejala dapat berupa : pembengkakan, tidak nyeri, nyeri bila

menekan saraf atau otot, sulit bila berjalan, retriksi

gerakan sendi pada sendi yang terdekat.

〩 Efek sistemik yang terjadi : penurunan berat badan, demam,

malaise.

〩 Bila massa tumor tidak diketahui penyebabnya dilakukan

Biopsi incisi atau eksisi.

Diagnosis

1. Anamnesis :

ボ Letak pada persendian menyebabkan gangguan pergerakan.

92

ボ Nyeri dan gangguan aliran darah pada bagian distal dari

lesi.

ボ Riwayat paparan pekerjaan, radioterapi lama, bekas luka

lama.

2. Pemeriksaan Penunjang :

ボ X-ray : penurunan radiosensitivitas dan kalsifikasi.

ボ U S G

ボ CT - Scan

ボ M R I

Diagnosis pasti dengan Biopsi Histopatologis : terlihat bentuk sel yang

storiform atau pleimorfik.

Menentukan Stadium : memakai 2 sistem klasifikasi T N M :

1. Sistem M T S ( musculosceletal tumor society surgical

staging )

G1 = Low grade

G2 = High grade

2. Sistem AJC ( American comitee claification )

G1 = Diferensiasi baik

G2 = Diferensiasi sedang

G3 = Diferensiasi jelek

Staging :

T1 = Tumor < 5 cm.

T2 = Tumor > 5 cm.

T3 = Infiltrasi tumor ke tulang,pembuluh darah atau saraf utama.

No = Tidak ada pembesaran kelenjar limfe regional

N1 = Ditemukan pembesaran kelenjar limfe regional.

M0 = Tidak ditemukan metastasis jauh

M1 = Ditemukan metastasis jauh.

93

IA : G1 T1 N0 M0

IB : G1 T2 N0 M0

IIA : G2 T1 N0 M0

IIB : G2 T0 N0 M0

IIIA : G3 T1 N0 M0

IIIB : G3 T2 N0 M0

IIIC : Gx T1,2 N1 M0

IVA : Gx T3 Nx M0

IVB : Gx Tx Nx M1

Untuk menilai status penampilan pasien, digunakan sistem

Karnofsky.

T e r a p i

- Biopsi, wide eksisi, skin atau bone graft, rekonstruksi tulang.

1. Limb - salvage

2. Amputasi

3. Radioterapi

4. Kemoterapi

Prognosis

Tergantung pada :

1. Grading / stadium tumor.

2. Ukuran dan lokasi tumor

3. Ada tidaknya metastasis

4. Respon tumor terhadap metastasis

5. Umur dan karnofsky penderita

6. Toleransi penderita terhadap pengobatan

Five years survival rate :

Grade 1 : 90 %. Grade 2 : 70 %

Grade 3 : 45 %.

94

SKIN CANCER :Kanker Kulit : - Melanoma malignum

- Non Melanoma malignum : SCC, Basalioma, Ca.

Adnexa kulit

MelanomaDari sel melanosit. (>> kulit, tapi ada juga di mukosa)

Melanoma di mata : Non skin melanoma

Ukur melanoma : mikrometer

Stadium Clark dan Breslow berdasarkan Histoatologis.

Planocellulare = Epidermoid = SCC.

Sel Langhans :

Lesi Premaligna : Leukoplakia, Eritroplakia, Bowen desease

Therapi Skin Cancer : Wide and Deep Eksisi.

Prekursornya : Nevus jadi ganas.

Basalioma = Ulcus Rodens = Ulkus Yacob = Basal Cell

Carcinoma

K I S T A

KISTA : Tumor Kistik berisi cairan dilapisi Epitel.

95

Kista Epidermoid = kista traumatik= kista planoselullare : Tidak melekat pada kulit. Tidak melekat pada basal. Tidak berbau asam/sebum. Tidak ada puncta.

Kista Dermoid : Tidak melekat pada kulit. Melekat pada Basal. Tidak berbau asam/sebum. Biasa pada midline (`tidak selalu).

Kista Atheroma : Melekat pada kulit. Tidak melekat pada basal. Ada Puncta. Berbau asam/sebum.

Lipoma : Lunak. Batas jelas. Pseudo Lobus

Kista Folikuler = Kista Dentogen: Asal dari Folikel Gigi. Insisivus - premolar. Th/ : Ekskokleasi + ekstraksi gigi.

Kista Radikuler = kista infeksi Unilokuler : Asal dari gigi yang karies, karena iritasi kronik. Premolar dan Molar.

Eviserasi : Mengangkat mata dengan meninggalkan ototnya.Eksentrasi : Mengangkat mata dengan mengangkat ototnya.Enukleasi : Mengangkat jaringan / Tumor yang Padat Konsistensinya.Ekstirpasi : Mengangkat jaringan / Tumor yang Kistik ( Kista ).

96

Catatan :Evaluasi penderita untuk deteksi rekurens :

Plain Foto setiap 6 – 8 minggu CT Scan setiap 4 bulan dalam

2 tahun pertama. Bone Scan setiap 6 bulan

Respon klinik dan radiologi biasanya dinilai pada 6 minggu setelahnya

BIOPSI1. DEFINISI

Adalah pengambilan sejumlah kecil jaringan dari tubuh manusia untuk pemeriksaan patologis mikroskopik. Dari bahasa latin, bios : hidup dan opsi : tampilan

2. TUJUAN BIOPSI1. Mengetahui morfologi tumor

i. Tipe histologic tumorii. Subtipe tumoriii. Grading sel

2. Radikalitas operasi3. Staging tumor

i. Besar specimen dan tumor dalam centimeterii. Luas ekstensi tumoriii. Bentuk tumoriv. Nodus Regional

Banyak kelenjar limfe yang ditemukan Banyak kelenjar limfe yang mengandung

metastasis Adanya invasi kapsuler Metastase ekstranodal

3. SYARAT BIOPSI1. Tidak boleh membuat flap2. Dilakukan secara tajam3. Tidak boleh memasang drain4. Letaknya dibagian tumor yang dicurigai

97

5. Garis incisi harus memperhatikan rencana terapi definitif ( diletakkan dibagian yang akan diangkat saat operasi definitif )

“ DON’T PUT OFF THINGS TILL TOMORROW, WHAT YOU CAN DO TODAY “

( bhs1 @ Indosat.net.id )

“ Medicus Curat…GOD Natura Sanat….Amien “( Dokter hanya bisa mengobati…Tuhan Yang Menyembuhkan )

98