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Conception d’un modèle d'évaluation médico-administrative de la protection

maternelle et infantile

Etienne THERESE

Colloque Economie Solidaire

2006

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Sommaire

Objectifs de l'étude

Structure de l'étude

Système PMI, Hypothèses et modèle

Construction du modèle PMI

Délimitation du modèle

Choix des variables PMI

Mise en cohérence des relations

Tests de structure du modèle

Premier test : Etude comparée de population Deuxième test : Etudes descriptives Troisième test : Etudes type cohorte Quatrième test: Evaluation en termes coût-efficacité Evaluation en termes coût-bénéfice Evaluation en termes coût-utilité Cinquième test: Evaluation de l'offre de consultation sur un territoire Sixième test : Evaluation de la distribution spatiale des actions PMI Septième test : Evaluation de la distribution spatiale des ressources Huitième test : Optimisation des ressources par territoire Neuvième test : Optimisation de la localisation des structures Dixième test : Evaluation d'une procédure de dépistage Onzième test : Modélisation d'un groupe à risque Douzième test : Evaluation des consultations de psychologie Treizième test : Le modèle de simulation Quatorzième test : Etude comparée Classification des procédures évaluatives en sous-modèles

Etudes descriptives Etudes d'incidences Etudes analytiques Evaluation de programme de prévention ou de dépistage Evaluation des structures en termes de coût-efficacité Evaluation des structures en termes de coût-bénéfice Evaluation des structures en termes de coût-utlité Evaluation des structures en termes de coût-efficience Evaluation des procédures en général Evaluation des procédures en termes de coût-efficacité/bénéfice Evaluation des procédures en termes de coût-utilité Evaluation des résultats en termes d'hospitalisation/décés…. Evaluation des résultats en termes de morbidité, poids de naissance… Evaluation de l'efficacité populationnelle d'un accompagnement Evaluation de l'efficacité populationnelle d'un accompagnement en termes coût-efficacité

Evaluation de l'efficacité populationnelle d'un accompagnement en termes coût-bénéfice

Evaluation de l'efficacité populationnelle d'un accompagnement en termes coût-utilité

Evaluation administrative des structures Evaluation administrative des procédures

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OBECTIFS DE L'ETUDE

L'objectif de l'étude préliminaire de l’outil d’évaluation est de

fournir un cadre théorique au recueil des informations existantes en protection maternelle et infantile et de construire le graphe conceptuel qui servira de support au modèle conceptuel puis physique de la base de données.

L'objectif assigné à l'outil est non seulement de fournir des

indicateurs ou de simples ratios pour une évaluation purement administrative mais de tenir compte, dans l'évaluation des actions et des structures de la PMI, de la dimension qualitative des consultations et des divers types d'accompagnement.

Les indicateurs ou ratios classiques de l'évaluation administrative

permettent de comparer deux situations, l'une étant la réalité, en terme d'équipements, de personnels, d'organisation, l'autre étant la référence théorique et réglementaire. En restant dans ce seul cadre, le domaine des situations à comparer est réduit à l'extrême.

L'outil analytique de l'évaluation administrative en terme de ratio

ou d'indicateurs de fréquentions est également simplifié à l'extrême, puisqu'il s'agit de mesurer un écart entre une mesure observée dans la réalité et un niveau théorique souhaité, sur chacun des critères retenus.

L'étude préliminaire du projet d'OBSERVATOIRE a pour objectif

opérationnel d'établir un modèle permettant de lister et de structurer toutes les informations disponibles actuellement à la PMI mais aussi de construire un métamodèle implémentable sous forme de base de données qui supprime l'opposition tout à fait artificielle entre évaluation de la qualité des soins et des accompagnements proposés par la PMI associée pour beaucoup à des méthodes qualitatives et évaluation administrative ou économique, associée à des méthodes de comptage et quantitatives. Les indicateurs ne sont pertinents et décrivent la situation réelle que si le qualitatif et le quantitatif sont mêlés, par le choix des variables définissant le sous-modèle employé, d'une part, et par les mesures faites sur ces variables d'autre part.

L'objectif que s'assigne l'étude est de construire un Meta-Modèle

général où les aspects qualitatifs et quantitatifs des accompagnements et des soins de la PMI ne soient pas opposées ou opposables mais relèvent d'une même logique.

La différence entre la recherche évaluative et la recherche purement administrative d'indicateurs repose essentiellement sur la façon dont S, ensemble de situations à comparer est générée.

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L'évaluation administrative concerne un ensemble S = ( SI,... S2, Sn } où SI, modèle normatif, sert de référence sur laquelle peuvent être mesurés les écarts de s2...sn.

La recherche évaluative concerne un ensemble S = (SI,... S2, Sn ) où chacune des situations est un modèle particulier du même modèle cognitif déterminant le modèle d'évaluation auquel on s'adresse. Le nombre des situations à comparer est défini par le nombre de modalités de la variable de commande faisant l'objet de l'évaluation. Par dérivation les variables deviendront des tables et les modalités des variables des enregistrements des tables. L'étude globale de l'outil d'évaluation de la PMI comporte donc 3 phases : ►1 L'étude systémique ou préalable qui permet de construire le graphe conceptuel c'est à dire le métamodèle permettant de structurer les variables et les relations. Les tests de structures permettront de vérifier que l e modèle répond aux différentes demandes en termes d'évaluation de la PMI ►2 L'étude informatique qui consiste en la construction du modèle conceptuel et du modèle physique de la base de données. ►3 L'étude statistique qui permet de lisser les variables et d'ajuster les corrélations par rapport aux hypothèses et aux exigences de l'évaluation souhaitée.

Au final l'outil permettra de produire des indicateurs simples et

pertinents pour évaluer les actions de la PMI par rapport à une situation de référence [ taux de couverture réglementaire…), réduire la subjectivité des choix (études coût-bénéfice, coût-efficacité, coût-utilité, territoire-moyen, taux d'optimisation territorial, …), caractériser une situation (études descriptives) et effectuer des comparaisons dans le temps ou dans l’espace (études analytiques de type cohorte, exposés - non exposés, cas témoins…).

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STRUCTURE DE L'ETUDE

Les deux démarches généralement utilisées pour modéliser l'évaluation sont l'économétrie et la systémique. Notre approche sera systémique. Nous commencerons par délimiter le système PMI en reprenant la démarche systémique classique de recherche des variables de commande, d'environnement, internes et de sortie. Nous délimiterons ensuite un modèle en choisissant les variables du système PMI. Ensuite nous réfléchirons sur la mise en cohérence des relations entre variables. Une fois la phase de modélisation globale du Système PMI délimité, nous ferons des tests de structures. Dans cette étude nous annoncerons des tests qui ne seront pas tous vérifiés. Les tests de structures ont pour objectifs de tester certes le modèle mais de voir en quoi ce modèle répond aux demandes des utilisateurs en termes d'évaluation. A travers les tests, nous verrons si nous retrouvons en créant des sous-modèles les indicateurs classiques de l'évaluation médico-administrative. Un sous modèle est une sélection de variables et de relations censé modéliser simplement mais de manière systémique une situation à évaluer. En termes de base de donnée cela revient à choisir les tables et les enregistrements d'une ou de plusieurs occurrences de la base. L'intérêt du métamodèle est de formater "en dur" les requêtes et processus permettant par exemple de faire une évaluation coût bénéfice d'une structure (centre de PMI) sur un territoire, d'évaluer la localisation optimale d'un centre ou de comparer un accompagnement en centre de PMI ou en VAD …. Dans tous les cas, la difficulté n'est pas technique ou statistique mais simplement conceptuel, d'où la nécessité de construire un graphe conceptuel cohérent en amont de toute modélisation et implémentation de tables.

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SYSTEME PMI, HYPOTHESES ET MODELE La définition "systémique" de la PMI qui servira de cadre théorique à notre démarche est la suivante: La PMI est un ensemble de structures, de moyens et de prestations liés entre eux dans une finalisation en interférence avec un environnement.

En intégrant dans une approche systémique les variables administratives, économiques et médicales, nous pourrons évaluer dans un même modèle les structures, les procédures et prestations, les résultats et leurs impacts sur un territoire ou une population-cible.

Appréhender en tant que système, l'évaluation de la "performance" de la PMI devient alors relativement simple : on compare les sorties ou les modifications du système PMI, à ses entrées (ressources allouées, caractéristiques des populations suivies, objectifs réglementaires, objectifs internes…).

L'approche systémique implique un modèle permettant de lister et de "structurer" les variables et les relations entre variables.

La PMI-PE dispose actuellement d'une multitude d'informations dans des dossiers papiers, des tableaux XLS, des bases de données Access…le rôle du modèle est de proposer des hypothèses de relations entre ces informations pour décrire les états du système PMI ( flux d'entrée, gestion des prestations, flux de sortie, les résultats obtenus).

Toutes les informations actuellement disponibles dans la direction sont actuellement recueillies et structurées (d'après les hypothèses du modèle) avant d'être exploitées selon différentes techniques statistiques propres à révéler la véracité et la robustesse des relations.

Les hypothèses servant à la construction du modèle ne peuvent être disjointes de l'observation, elles porteront sur la façon dont les objets (prestations, moyens, populations d'usagers, …) du système PMI sont structurés. Il s'agit d'identifier les relations entre les modalités des variables décrivant les caractéristiques des variables afin d'expliquer certains phénomènes repérés.

Notre démarche consistera donc en un aller-retour permanent entre

les questions que l'on se pose : 1) sur l'organisation, l'efficacité, l'utilité...de la PMI, 2) la réalité décrite par les informations recueillies et actuellement accessibles (INSEE, DDASS, INSERM, CREDOC) et 3) le modèle systémique qui "structure" ces informations.

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CONSTRUCTION DU MODELE

Les étapes successives de l'élaboration du modèle partent du système en passant par un modèle symbolique qualitatif qui servira de méta modèle pour construire les modèles conceptuels (puis physiques) de données pour aboutir à un modèle quantitatif.

La première étape est la délimitation du modèle, suivie d'une étape

de recensement des variables, puis une mise en cohérence des relations complétée par une estimation des variables et des relations, et enfin une série de tests du modèle.

DELIMITATION DU MODELE

La modélisation que l'étude se propose de réaliser et d'implémenter concerne le système PMI dans son acception la plus large. Si nous considérons donc un système au sens le plus large, nous obtenons des variables de commandes, associées à des variables d'environnement qui, par un ensemble de relations caractéristiques, déterminent des variables de sorties.

Le domaine d'analyse que le groupe de travail s'est proposé de

modéliser est l'ensemble des prestations de la PMI : Les activités administratives, médicales et d'accompagnement de la PMI, ce qui nous conduira à définir parfois des sous-systèmes faisant l'objet chacun de sous-modèles plus ou moins autonomes.

Si nous progressons dans la définition qualitative du système PMI nous distinguons au niveau des variables de commande des effecteurs de "protection maternelle et infantile" pouvant être aussi bien des consultations, des actions d'accompagnement, des actions de prévention, des actions de dépistage, que des moyens en personnel et en structures. Ces variables sont en définitive des ressources allouées à la Direction de la PMI-PE.

Ces effecteurs de protection maternelle et infantile agissent dans différents domaines d'intervention pouvant être une population ou un territoire cible en centre de PMI ou en VAD.

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Au niveau des variables d'environnement, nous délimitons un ensemble de facteurs d'environnement liés à la population et à l'espace, qu'ils soient des facteurs pronostiques - particularités "x." de la population - ou des facteurs de risques sanitaires tels que alcool, tabac, drogue, pollution atmosphérique ou sociaux tels que la précarité …

Ces facteurs de risque, comme les effecteurs de protection maternelle

et infantile voient leur niveau d'activité conditionnés par une allocation de ressources.

Leurs actions conjuguées sur les populations-cible et les territoires-

cible déterminent des effets de protection maternelle et infantile s'exprimant à travers différents des indicateurs que le modèle doit faire ressortir .

Cette représentation du système PMI apparaît dans le schéma

classique suivant :

Effecteurs PrMI

Facteurs

d'environnement

Domaine de

pratique

Effets de

PrPMI

Population

Ressources

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CHOIX DES VARIABLES

II s'agit dans cette deuxième phase de construction du modèle de

recenser les variables, ainsi que les relations les unissant à l'intérieur du modèle.

C'est l'étude théorique du domaine à modéliser qui nous permet de

dégager les concepts pertinents. Ceux-ci, confrontés aux données disponibles, conduisent à là définition de variables ou indicateurs, entretenant entre eux des relations pouvant être plus ou moins complexes.

A partir de la représentation du système PMI que nous venons de réaliser, nous recenserons les variables en distinguant :

• les variables de commande, opérant sur différents centres de décision, sur lesquelles les décideurs peuvent agir.

• les variables d'environnement, qui sont (les variables que l'homme ne peut contrôler le plus souvent. Parfois, les variables de commande sont contrôlées par un si grand nombre de décideur que l'effet global ne peut être attribué clairement à tel ou tel acteur. Elles deviennent alors des variables d'environnement

• les variables de sortie, qui sont la résultante des transformations

opérées à l'intérieur du système.

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Les variables de commande

Nous identifierons donc tout d'abord le centre de décision où agit la variable de commande "ressources allouées". Nous noterons cette

variable VR(.).

Le deuxième centre de décision concerne les effecteurs de PrMI, où agissent les variables de commande suivantes :

- la variable "procédure consultation" dont les modalités

qualitatives constituent également un ensemble théoriquement fini, mais modifiable d'un jour à l'autre.. Nous la noterons Vcons (.). Dans la base cette variable sera un objet avec des sous-types correspondant à l'ensemble des consultations effectuées en PMI

- la variable "procédure diagnostique" dont les modalités

qualitatives constituent un ensemble fini : les techniques propres aux consultations PM et PI. Ce qui permettra de monétariser les actes et de caractériser plus précisément les différentes consultations…

- la variable "procédure préventive" notée VPrév(.) décrit par ses

modalités l'ensemble fini des procédures hors consultation utilisées dans le domaine de la prévention correspondant ou pouvant être couplée aux différentes procédures diagnostiques, dont les caractéristiques de coût, d'acceptabilité, .. permettent d'envisager un dépistage des groupes à risque.

- la variable "procédure accompagnement" notée VPrév(.) décrit par ses modalités l'ensemble fini des procédures hors consultation utilisées dans le domaine de l'accompagnement des enfants, de la femme enceinte ou de la famille.

- la variable "procédure proc" notée Vproc(.)reprend l'ensemble des

procédures.

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- les variables "structures" décrivent les installations et les

équipements disponibles et utilisés pour les consultations et les actions de prévention, d'accompagnement et de dépistage . Ce sont des variables quantitatives, dont les modalités correspondent à un nombre de centres par territoire, de personnel d'un type donné, d'ordinateurs disponibles, de logiciels utilisés… Nous distinguerons les variables :

- structure en personnel, notée Vpers(.) - structure en équipement, notée Vequ(.)

- structure organisationnelle, notée Vorg(.), cette dernière variable, de, type quantitatif, également, pouvant correspondre a un score attribué selon la plus ou moins bonne qualité d'une organisation et de l'informatisation.

- le domaine d'intervention est décrit par la variable Vdom(.) et présente deux modalités : En centres PMI ou VAD .

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Les variables d'environnement

Les variables d'environnement, correspondant aux facteurs

d'environnement se répartissent en trois types : facteurs pronostiques - ou caractéristiques particulières d'une population ou d'un territoire- les facteurs de risque sanitaires- les structures d'environnement.

Si les facteurs pronostiques sont vraiment des variables d'environ-nement parce que contrôlées par aucun centre de décision, il n'en est pas de même pour les facteurs de risque. En effet, l'allocation de ressource émanant du centre de décision politique influe sur les facteurs de risque tels que pollution atmosphérique, exposition aux plomb, consommation de tabac et d'alcool...

C'est donc le parti prix que nous prendrons en ne retenant que la variable d'environnement Venv(.) dont les modalités correspondent aux facteurs pronostiques ou facteurs de risque Vtrisq. déjà cités, la liste des modalités n'étant valide là aussi que temporairement, de nouveaux facteurs potentiellement "à risque" pouvant être suspectés et analysés dans le cadre des études épidémiologiques en particulier.

Pour pondérer les indicateurs de la PMI, nous prenons également comme variables les structures en personnel et en équipement, les variables d'offre de consultation et d'accompagnement hors PMI d'un territoire. En effet l'analyse de l'accessibilité ou la fréquentation d'un centre de PMI se situant dans un espace où se trouve une maternité ou appartenant à un réseau périnatal ne peut ne pas prendre en compte ces éléments de l'environnement.

Les autres modalités de la variable environnement sont donc les variables de structures liées à l'environnement : Vtpers; Vtequip, Vtorg

La notion de validité spatio-temporelle du modèle systémique nécessite d'introduire deux autres variables d'environnement :

* Vlieu dont les modalités décrivent les lieux où sont réalisées les évaluations

* Vtps(.), dont les modalités décrivent les périodes durant lesquelles les évaluations sont conduites.

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Variables internes

Après avoir recensé les variables de commande et les variables d'environnement du système PMI, examinons quelles sont les variables "internes", correspondant au système passif.

La variable interne que nous retiendrons représente les tranches de population sur lesquelles les effecteurs de PrMI et l'environnement agissent.

Nous l'appellerons Vpop et lui attribuerons par exemple 7 modalités s e l o n q u ' i l s ' a g i s s e d'une population :

- de femmes enceintes - d'adoslescents - fictive, telle qu'on l'utilise dans un modèle de simulation

- d'enfants de moins de 1 mois ( cf. consultations postnatales)

- d'enfants de moins 2 ans - d'enfants de moins 6 ans - générale.

…/..

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Variables de sortie

Il nous faut pour terminer lister les variables correspondant aux effets de PrMI c'est-à-dire les résultats des différentes actions de la PMI sur les populations et territoires cibles. Elles sont au nombre de trois : - la variable "résultats médicaux", notée Vclin(..), dont les modalités correspondent à la qualification dichotomique "présent, absent" d'un critère de jugement. Nous simplifierons en parlant des modalités "guérison - absence de guérison" s'appliquant quel que soit le critère de guérison choisi.

- la variable "résultats prévention" y compris les vaccinations notés Vrp dont les modalités correspondent à la qualification dichotomique "effectuée, non effectuée" d'un critère réglementaire.

- la variable "résultats accompagnement" notée V acc qui correspond aux modalités de prises en charge et d'orientation - la variable "décès", notée Vdc ou Vhosp correspond à l'événement décès ou hospitalisationet donc aux modalités "oui-non". Elle sert à construire les indicateurs tels que taux de mortalité générale, taux de mortalité par cause, espérance de vie à la naissance, espérance de vie à un âge donné, courbes de survie., taux d'hospitalisation...

- la variable "monétarisation", notée Vmon correspond aux effets de PrMI monétaires : il s'agit des sommes d'argent dépensées et économisées du fait d'une intervention particulière. Les modalités sont continues, positives ou négatives.

- la variable "utilité", notée V util (.), correspond à des dimensions déjà évoquées de la santé telles que qualité de vie de la grossesse, qualité de vie dans les premières années de vie… Les modalités de cette variable prendront un sens différent là encore, selon que la fonction d'utilité construite pour la circonstance est ordinale, cardinale ou neumanienne. C'est pourquoi il semble logique d'attribuer à VutiI(.) trois modalités, correspondant à trois types d'échelles.

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MISE EN COHERENCE DES RELATIONS

Nous allons à présent construire le graphe structurel permettant de relier entre elles les variables recensées. Ceci conduit en principe à une certaine homogénéité du modèle PMI dans le choix des variables et la formation des relations. Les relations entre les tables de la base de données seront dérivées de ce graphe structurel.

La mise en cohérence des relations concerne l'espace de phase V c'est à dire englobant l'ensemble des variables du système = V1 x .., x Vi x Vn où Vi désigne l'ensemble des modalités de la variable Vi(.).

Dans le cas du modèle PMI à construire, nous aurons un espace PMI

constitué par :

Nous avons employé le terme de Méta-Modèle car l'espace de phase ainsi défini correspond à un ensemble de modèles imbriqués qu'il est impossible de détailler. En effet, certaines variables telles que Vpop(.), Vclin(.), V dom(.) ont un ensemble de modalités parfaitement limité et et stable. il n'en est pas de même pour Vdiag(.), Vcons(.), Vprev(.),dont l'ensemble des modalités varie dans le temps et dans l'espace.

La notion de Méta-Modèle permet de modéliser l'évaluation quelle que

soit la période de temps concernée, quel que soit lieu où l'on se trouve. Une validité spatio-temporelle restreinte serait obtenue en recensant à l'instant t, l'ensemble des modalités de Vdiag(.), Vcons(.) Vprev(.) Par exemple, pour l'état du système PMI sur un ST quelconque. La mise en relation de ces variables aux modalités bien définies permettraient alors de construire le modèle de l'évaluation médicale du ST en question à la date de référence choisie.

M = Vcons x Vdiag x Vprev x Vacc x Vpers x Vequ x Vorg x Vdom x Venv (Vtpers, Vtpop , Vtrisq, Vtequip, Vtorg) x V lieu x Vtps x Vpop x

Vclin x x Vacc x Vrp x Vdc x Vhosp x Vmon x Vutil x VR

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Le graphe structurel suivant montre comment les relations entre variables de commande ou d'environnement et les variables "population" et "effet" déterminent le type du sous-modèle d'évaluation.

Il manque à ce graphe structurel des informations quant à la nature et au sens des relations entre variables. Ces informations, pour des raisons de simplification, ne peuvent être introduites que dans chaque sous-modèle considéré.

C'est pourquoi nous allons formaliser à présent le méta-modèle en considérant successivement chacun des sous-modèles qui le constituent.

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Vtequip Vtpop Vtpers

Structures

Vacc Vrp

Vorg Vpers

Vdiag Vacc Vprev

Vdc/hosp

Vcons

Vclin

Vequ

Vtrisq

Domaine de pratique

VAD Centre de PMI

Procédures

Utilité Vutil Coût

Vmon Vpop

Environnement Résultats

Vlieu/Vtps

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TESTS DE STRUCTURE

Nous allons attribuer certaines valeurs ou modalités aux variables

du Métamodèle pour vérifier, compte-tenu des relations identifiées, si ce dernier prend une structure connue que l'on doit retrouver ( pour éviter des indicateurs farfelus) et si on peut répondre aux questions que se posent la PMI en termes d'évaluation..

Premier test de structure

Etude comparée de population de femmes enceintes Comme premier exemple, nous choisirons parmi les modalité de : - Vcons(.) : la modalité "gynéco/suivie X" - Vpop(.) : la modalité "population Femmes enceintes" - Vclin (.) : la modalité "oui/non" établie à partir du critère

intermédiaire de jugement propre aux effets attendus de X : si X est un D , par exemple, le critère de guérison est une D'

Nous obtenons donc le sous-modèle défini par :

V = Vcons x Vpop x V clin

Ce sous-modèle comprend lui-même tous les sous-modèles

correspondant aux différents modes de suivi. Mais il comprend aussi, ce qui nous intéresse davantage, les 4 sous-modèles correspondant à chacune des modalités de Vpop(.) soit : - population femmes enceintes avec un suivi k , notée Vk - population femmes enceintes avec un suivi e, notée Ve - population femmes enceintes avec un suivi l, notée Vl

- population du domaine de pratique, notée Vp

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Nous pouvons alors identifier les 3 sous-modèles suivants :

M1 tel que : V = Vcons x Vl x Vclin M2 tel que : V = Vcons x Ve x Vclin M3 tel que : V = Vcons x Vp x Vclin M 1 apparaît comme la modélisation du suivi des femmes enceintes à un risque pathologique a. M2 apparaît comme la modélisation du suivi des femmes enceintes un risque pathologique b. M3 apparaît comme la modélisation du suivi des femmes enceintes de la population générale

Deuxième test de structure

Etudes descriptives

Dans un second exemple, nous sélectionnerons à présent Vtps(.) et

V lieu(.), en attribuant à Vtps(.) la modalité "année n" et à V lieu(.) la modalité "commune Y". Pour Vpop(.) nous retenons la modalité V-2 mois correspondant à la population des nouveaux nés.

Nous mesurons les effets grâce à Vhosp(.) prenant en compte les événements d'hospitalisation d'urgence. Nous obtenons alors M tel que :

V= Vtps x Vlieu x V-2 mois x Vhosp

Ceci apparaît comme la modélisation plus générale des études épidémiologiques dites descriptives où sur une population donnée, sur une période donnée et un lieu donné, l'on étudie par exemple les taux d'hospitalisation d'urgence, en prenant la variable Vdc en lieu et place de V hosp l'on étudierait par exemple les taux de mortalité infantile ou par cause.

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Troisième test de structure

Etudes type cohorte

Comme troisième exemple nous choisirons VEN(.) et sa modalité "exposition à un toxique" comme le plomb. Vpop(.) prendra sa position V0-

6 ans et Vtps(.) décrira une période de prévention de n années, quant à Vclin(.), elle sera associée au critère de jugement "présence/absence" d'une plombémie. L'espace de phase :

V= Ven X V tps x V0-4 x Vclin

est la modélisation la plus générale des études épidémiologiques de type cohorte.

Quatrième test de structure

Evaluation en termes coût-efficacité en termes coût-bénéfice

en termes coût-utilité

Le quatrième exemple comporte VR(.), variable décrivant les ressources allouées, ainsi que les variables suivantes et leurs modalités :

- Vequ(.) décrivant l'équipement d'une structure - Vpers(.) décrivant le niveau d'un certain type de personnel d'une structure - Vorg(.) mesurant le niveau organisationnel de la structure - Vdom(.) prenant la position "Centre de PMI" - Vpop(.) et sa modalité Vp d'un domaine de pratique - Vclin(.) et sa modalité "présence/absence" d'un critère de jugement clinique - Vmon(.) et ses modalités "économie" ou "dépense" pour la structure, ce qui correspond à une valeur numérique et à un signe qui la précède

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- Vutil(.) correspondant à une mesure d'utilité, pouvant prendre une des modalités de l'ensemble Vutil = I V uo Vue,., Vu n I avec

Vuo : utilité ordinale

Vuc : utilité cardinale

V un : utilité neumanienne

Nous obtenons alors:

V = VR x Veq x VperS x Vorg x Vdom x Vp x Vclin qui correspond au modèle le plus général de l'évaluation d'une structure en terme de coût-efficacité.

V=VR x Veq x Vpers x Vorg x Vdom x Vp x Vmon

correspond également à l'évaluation d'une structure, mais en terme d'analyse coût-bénéfice.

V=VR x Veq x Vpers x Vorg x Vdom x Vp x Vutil

correspond encore à l'évaluation d'une structure, en termes cette fois d'analyse coût correspond coût utilité.

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Cinquième test de structure

Evaluation de l'offre de consultation sur un territoire

Le cinquième test comporte la variable Vlieu , les variables décrivant les ressources allouées au territoire et les ressources hors PMI du territoire, ainsi que les variables suivantes et leurs modalités :

- Vequ(.) décrivant l'équipement d'une structure en Vlieu - Vpcons et "offre théorique" de ses différentes modalités - VSpers(.) dont les modalités décrivant le niveau d'un certain type de personnel d'une structure - Vtpop(.) et sa modalité Vp d'un territoire X - Vt risques et sa modalité ΣVt

Nous obtenons alors:

V = VR x Vlieu x Vcons x Vtpop x ΣVt risques qui correspond au modèle le plus général de l'évaluation de l'offre de consultation sur un territoire. L'offre peut être pondérée par Vtpers c'est à dire l'offre en Vtcons du territoire.

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Sixième test de structure

Evaluation de la distribution spatiale des actions de al PMI

Cf " distribution spatiale des actions PMI" dont les modalités sont l'accessibilité des actions de la PMI, cette variable est pondérée par la variable équipement des territoires.

A développer

Septième test de structure

Evaluation de la distribution spatiale des actions de la PMI

Cf. "distribution spatiale des ressources PMI" dont les modalités sont les modes de répartition des ressources sur le département, cette variable est pondérée par les variables d'environnement

A développer

Huitième test de structure Optimisation des ressources humaines par territoire

A développer

Neuvième test de structure

Optimisation de la localisation des structures

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Dixième test de structure

Modélisation d'une procédure de dépistage

Pour commencer, l'estimation des qualités du test de dépistage en l'occurrence du saturnisme, nécessite l'élaboration d'un premier sous-modèle particulier avec l'introduction des variables suivantes et leurs modalités correspondantes :

Vdiag(.): dont la modalité est " recherche plombémie " Vtps(.): dont la modalité est la durée de suivi de la population de l'étude Vlieu : dont la modalité est la caractéristique géographique de la population étudiée. Vpop : : correspondant à une population Vp (enfants de moins de 6 ans) Vclin(.): dont le critère intermédiaire de jugement est la présence ou l'absence d'un strabisme

Nous obtenons donc le sous-modèle suivant noté M 1 :

Ml = Vdiag X Vtps X Vlieu x Vp X Vclin

qui est celui de l'évaluation d'une procédure diagnostique dans les conditions de la pratique quotidienne.

A l'intérieur de ce sous-modèle, nous pouvons élaborer un modèle M2, répondant au cadre méthodologique précis choisi pour évaluer cette procédure diagnostique. Il s'agit d'une enquête de cohorte permettant d'interpréter le résultat du test diagnostic comme un facteur de risque dans la survenue d'un plombémie.

Le Modèle M2 s'écrit:

M2 = Ven x Vtps X Vlieu X Vp x V cl in

où Ven(.) remplace Vdiag(.) , et où les modalités de Ven(.) sont des valeurs la densité plomb exprimées en quartile de leur distribution.

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Onzième test de structure

Modélisation d'un "groupe à risque"

Identifier un groupe à risque consiste tout d'abord à définir le risque en question ; il s'agit ici du risque accru de saturnisme. Il convient ensuite de recenser les facteurs connus dans la littérature pour être liés au risque étudié.

L'analyse a consisté à rechercher les liaisons significatives entre

saturnisme abaissée et facteur de risque. La modélisation réalisée correspond aux variables suivantes et à leurs

modalités correspondantes :

Vdiag(-) : et sa modalité "plomb" Ven(.) : et ses modalités correspondant à chacun des facteurs de risques étudiés : - Habitat - Précarité Vpop(.) : et sa modalité "population o - 6 notée Vp

Vclin(.): dont le critère intermédiaire de jugement est la présence de plomb dans le sang abaissée ou normale

Nous obtenons donc :

M6 = Vdiag x Ven x Vp x V clin

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Douzième test de structure

Modélisation de l'évaluation des consultations de psychologie

Préalable : codification des actes dans modalités de Vcons , Vprev ou Vdiag

Soit 3 catégories d'actes : CΨ1 CΨ2 CΨ3 codifiées tant sur le plan de la durée que des préconisations pour traiter un trouble B, et les attendus (modalités de Vclin, V acc, Vrp) également clairement établies.

Nous pouvons utilisé le modèle :

V cons, x Ve x Vclin dans lequel

Vcons prend la modalité : psychologie avec codification des actes préconisés pour traiter B

Ve(.) : correspond à la modalité "population suivi" Vclin(.) peut prendre une valeur Z (CΨ1 , CΨ2, CΨ3)

Si X désigne Z au temps t, alors : X = (1+ a) t Z

"Z" est l au temps = 0

"t" est exprimé en années "a" est l'amélioration de l'état B

Nous pouvons associer une valeur monétaire à CΨ1, CΨ2 , CΨ3 et avoir une évaluation coût bénéfice de la prise en charge du trouble B .

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Treizième test de structure

Le modèle de simulation

Des résultats fournis par le modèle M6 = Vdiag x Ven x Vp x V clin,

concernant la détermination d'un groupe à risque, nous ferons l'hypothèse d'un dépistage de masse, concernant toutes les femmes enceinte après un âge X, ou l'hypothèse d'un dépistage concernant seulement certaines d'entre elles.

Cette hypothèse concernera une population fictive de femmes arrivant

à l'âge X chaque année en FRANCE. A la distribution des trouvées chez ces femmes dépistées

correspondra un gradient de risque qui nous est donné par les résultats du modèle :

Ven x Vtps X Vlieu X Vp x V cl in. Ceci permet de calculer un nombre de femme, par tranche d'âge.

Les résultats de ce modèle M2 = Ven x Vtps X Vlieu X Vp x V cl in nous permettront également d'asseoir des hypothèses de conduite : à partir de quel seuil de risque faut-il proposer un suivi spécifique, soit quelle proportion de la population dépistée ?

Les résultats du modèle : V cons, X Ve X Vclin

permettent d'établir des hypothèses concernant les taux de" qualité de vie" probable en fonction du suivi et du mode d'accompagnement choisie. C'est l'élément clef de l'analyse de scénario qui peut être conduite à partir de ce modèle de simulation.

Le choix d'une action : accompagnement, VAD, consultation

détermine un taux annuel d'accroissement du bien être (Qaly), un coût de l'accompagnement, un nombre d'hospitalisation évité calculé sur la tranche d'âge.

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Les variables de sorties sont le nombre de d'hospitalisation, ou leur

équivalent monétaire, de décès… l'espace de phase correspondant à ce modèle de simulation écrit :

MS = VR X Vprev X Ven X Vclin X Vtps X Vlieu

correspondant alors à une analyse de type coût-efficacité ou bien:

MS = VR X Vprev X V en X

Vmon x Vtps X Vlieu

donnant lieu à une analyse de type coût-bénéfice.

Une particularité de la modélisation est que le bénéfice réalisé, en termes de d'hospitalisation s'améliore au fur et à mesure que la période de temps écoulée depuis le mise en place du suivi s'accroit.

L'ensemble de ces points parait important à souligner d'emblée car ils apportent une autre approche dans la dynamique de la modélisation.

Le Méta modèle peut nous permettre d'élaborer les phases déductive et prédictive de la modélisation. A partir d'un champ théorique, nous pouvons élaborer le modèle hypothétique qu'est le modèle de simulation, et la prévision nous permet d'établir les protocoles expérimentaux qui pourrait venir valider ce modèle.

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Quatorzième test de structure

Etude comparée : consultation sage femme en centre versus consultation en VAD

Il s'agit de comparer deux situations issues de l'évaluation conduite

sur la variable de commande Vdom(.), décrivant le domaine de pratique. Nous comparerons donc la situation "VAD" à la situation en "Centre

de PMI", les autres variables de commande étant les suivantes avec leur modalité correspondante:

- V cons(.) : il s'agit de consultation périnatale

- VR(.) : ce sont les ressources consommées, mesurées en unité naturelle et en euros

- Vclin(.) : ce sont les résultats cliniques exprimés en termes de taux de complication

- Vutil(.) : correspond à une mesure de qualité de vie réalisée cher les patients exprimée en QALY

- VPop : est positionnée sur la modalité V,

- Vmon.) : correspond à un résultat exprimé en EUROS, concernant les heures consommées

Le modèle de l'évaluation médico-économique correspondant à notre élude

s'écrit :

Vdom x Vcons x VR x Vfe x Vclin x Vutil x Vmon

Le type d'analyse que nous pouvons conduire sur cet "essai de pratique"; étant donné le choix des variables, serait :

- coût-efficacité - ou coût-utilité

à la condition que les ressources utilisées, mesurées en unités naturelles puissent être monétarisées.

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Tous les postes de ressources n'étant pas monaitarisable, nous oblige à négliger les analyses du type coût-efficacité ou coût-utilité pour privilégier une autre approche. Nous pouvons choisir de construire des ratios d'utilisation de ressources.

Chaque fois que l'écart des moyennes d'utilisation de la ressource considérée était significativement différent de zéro, nous construisons un ratio sur ces moyennes.

Ce ratio s'écrit :

RI = moyenne mesurée sur la ressource i dans le groupe "En Centre

moyenne mesurée sur la ressource i dans le groupe "VAD"

Nous obtenons ainsi un indicateur Ri fournissant un ordre de grandeur d u rapport (les coûts d'utilisation de la ressources i.

Dans la nomenclature que nous avons choisie pour comparer les situations VAD et Centre PMI figurent t r o i s grands groupes de critères:

- les coûts d'utilisation des ressources - les résultats cliniques ou

d'accompagnement - la satisfaction des femmes enceintes et de leur entourage, ainsi

que la qualité de vie des femmes enceintes mesurée en QALY

Ces quelques exemples montrent qu'un le Méta-Modèle permet de

faire figurer dans une même représentation de la réalité, le domaine épidémiologique et le domaine économique comme partie intégrante de l'évaluation de la PMI.

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CLASSIFICATION DES PROCEDURES EVALUATIVES EN SOUS-MODELES

Après ces tests de structure du méta-modèle, nous allons de façon exhaustive le décomposer selon les différents sous-modèles correspondant à un type de procédure évaluative.

Etudes descriptives: Vtps x Vlieu x Vg x V hosp (Vdc) : Etude d'hospitalisation ou étude de mortalité….)

Etudes d'incidences

Vtps x V lieu x Vg x Vclin :

Etude de tendance selon que les modalités de Vtps sont : un intervalle de temps, le temps t o u différents temps

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Etudes analytiques

Vtps x V lieu x Vg x Ven x Vclin : Etudes longitudinales si les modalités de Vtps = intervalle de temps ; Etudes transversales si les modalités de V tps = temps t

Evaluation de programme de prévention ou de dépistage

Vprev x Vg x Vclin

Essai non randomisé ou quasi expérimental

Etude d'évaluation de programmes de dépistage

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Evaluation des structures en termes de coût-efficacité

VR x Vdom x Veq x Vpers x Vorg x Vp x Vclin

L'analyse coûts-efficacité permet de comparer les coûts et les résultats de

différentes interventions, en tenant compte du principal paramètre d'efficacité.

L'efficacité étant le Rapport entre les résultats obtenus et les objectifs, les normes ou

standards à atteindre. Les résultats obtenus peuvent ici être les résultats de production

ou les résultats de santé ou de bien-être. Lorsqu'elle fait référence à l'état de santé,

l'efficacité fait appel à plusieurs distinctions comme l'efficacité clinique, opérationnelle,

potentielle, réelle, relative...

" L'efficacité correspond, de façon générale, dans le domaine de la santé, à la mesure dans laquelle une activité médicale (thérapeutique ou préventive), une intervention, un programme sanitaire, atteignent leurs objectifs. L'efficacité potentielle représente en économie de la santé ou en épidémiologie, l'avantage théorique ou le bénéfice attendu que présente pour un individu ou une population, une action de santé appliquée dans des conditions idéales. L'efficacité potentielle d'une action n'entraîne pas obligatoirement son efficacité réelle. L'efficacité réelle se distingue de l'efficacité potentielle par le fait qu'elle est mesurée sur la base de la mise en œuvre de l'activité médicale, du programme ou de l'intervention en situation de routine et sur une population non sélectionnée. C'est aussi le niveau de bénéfice obtenu par une intervention médicale donnée lorsqu'elle est effectuée par un médecin " moyen " à un patient " moyen " dans des conditions de pratique quotidienne. Les essais pragmatiques permettent d'aborder une mesure de l'efficacité réelle de moyens thérapeutiques ou préventifs. C'est cette efficacité réelle qui fait l'objet de l'évaluation des soins".

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Evaluation des structures en termes de coût-bénéfice

VR x Vdom x Veq x Vpers x Vorg x Vcons x Vp x Vmon

L'étude coût-bénéfice consiste à valoriser tous les effets sous forme monétaire, les coûts étant les effets " monétarisés " négativement et les bénéfices les effets " monétarisés " positivement, puis à agréger ces effets par simple sommation. Elle est encore appelée dans certains cas analyse coût-bénéfice. "L'analyse coût-bénéfice est une extension au secteur des biens collectifs du calcul de rentabilité de projets d'investissements. Ce calcul consiste à comparer les dépenses et les recettes attendues de ces investissements, en les ramenant, pour les rendre homogènes, à l'année où doivent se faire les choix entre les divers projets. Un investissement est justifié si son bénéfice actualisé est positif. Toutefois si les crédits d'investissement sont limités, il faut choisir en priorité les investissements les plus rentables, c'est-à-dire ceux dont le rapport du bénéfice attendu à l'investissement initial est le plus grand. Les coûts représentent ceux de l'action à entreprendre et les bénéfices correspondent aux répercussions économiques du projet. Les coûts et les bénéfices sont obtenus par sommation algébrique des pertes et des gains de tous les agents concernés par l'opération. En l'absence d'un prix de marché pouvant juger la production de biens ou de services attendus de l'investissement, les conséquences des projets seront examinées du point de vue marchand, mais aussi d'un point de vue non-marchand, la transposition en monnaie étant parfois possible par analogie avec le comportement des agents placés en situation marchande. La notion de bénéfices d'un projet d'action en matière de santé peut se définir comme la réduction des écarts sur le plan individuel et social entre un individu malade et un individu sain, celui-ci servant de norme. Ce type d'évaluation permet non seulement de comparer plusieurs programmes entre eux, mais aussi de comparer les ressources utilisées aux ressources générées par un programme. Ce type d'analyse vise à comparer des actions de santé ayant des résultats cliniques ou de qualité de vie se traduisant par des bénéfices valorisables monétairement. Cependant, cette méthode se heurte à la difficulté de valorisation de certains bénéfices médicaux, comme le confort ou le gain en années de vie, c'est-à-dire à leur expression en unités monétaires. C'est pourquoi, plusieurs méthodes de valorisation ont été proposées, parmi lesquelles on peut citer la méthode dit du capital humain et celle de la disposition à payer.

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Evaluation des structures en termes de coût-utilité

VR x Vdom x Veq x Vpers x Vorg x Vproc x Vp x Vutil

L'analyse coût utilité permettant de comparer les coûts et les résultats de

différentes interventions, tant au chapitre de la morbidité que de la qualité de vie du patient. Le mot utilité fait référence à la fonction d'utilité des économistes. Cette fonction modélise les préférences des individus sur des situations. C'est en fait un codage des situations qui doit respecter certaines règles. Un codage dans l'ordre des préférences donne une utilité ordinale. Un codage selon l'intensité des préférences donne une utilité cardinale. Mesure de la satisfaction d'un individu. La fonction d'utilité des économistes montre comment la satisfaction d'un individu varie en fonction de la variation de certaines de ses variables explicatives. Cf.. la notion de Qaly

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Evaluation des structures en termes de coût-efficience

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(A l'étude !!!!!!) L'efficience est une mesure synthétique des résultats obtenus (potentiels ou réels), au regard des moyens mis en œuvre (coûts, ressources, temps). Il s'agit donc là d'un concept proche du rendement des investissements économiques. L'efficience ajoute à l'efficacité médicale une notion de bonne organisation et d'économie. Améliorer l'efficience des soins ne préjuge pas de l'amélioration de leur qualité. Cela revient à en diminuer le coût à résultat égal. C’est la capacité à produire au moindre coût. L'efficience n'implique pas l'efficacité. Un programme peut être plus efficient qu'un autre, mais moins efficace. Les méthodes coûts / résultats efficacité, bénéfice, utilité) mettent en œuvre différents critères d'efficience pour comparer des actions alternatives

Evaluation des procédures en général

VR x Vdom x Vdia x Vprev x Vproc x Vp x Vclin

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Evaluation des procédures en termes de coût-efficacité / bénéfice

VR x Vdom x Vdia x Vproc Vprev x Vp x Vmon

Evaluation des procédures en termes de coût-utilité

VR x Vdom x Vdia x Vproc x Vp x Vutil

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Evaluation des résultats en termes de mortalité et d'espérance de vie, d'hospitalisation….

Vcons, x Vdom x Vg x Vproc x Vdc

Vdia x Vdom x Vg x Vproc x Vdc

Vprev x Vdom x Vg x Vproc x Vdc

Evaluation des résultats en termes de morbidité

Vcons x Vdom x Vg x Vproc x Vclin

Vdia x Vdom x Vg x Vproc x Vclin

Vprev x Vdom x Vg x Vproc x Vclin

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Evaluation de l'efficacité populationnelle d'un accompagnement

VPrev x Vp x Vacc

Evaluation de l'efficacité populationnelle d'un

accompagnement en termes coût efficacité

VR x Vprev, x Vg x Vacc

Evaluation de l'efficacité populationnelle en termes de

coût-efficacité et/ou coût-bénéfice

VR x Vprev x Vp x Vmon x Vacc

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Evaluation de l'efficacité populationnelle, en termes de coût-

utilité

VR x Vprev x Vp x Vutil

Evaluation administrative des structures

Ms = Veq X Vper X V org X Vdom X Vg

Aucune variable d'effet de santé n'est prise en compte. Les situations sont comparées à un modèle normatif que nous pouvons écrire comme suit:

Ms = Veq X Vper X V org X Vdom X Vg

Evaluation administrative des procédures

L'évaluation administrative des procédures répond au sous modèle suivant

Mp=Vdiag x Vcons x Vdom x Vproc x Vp

que l'on comparera au modèle normatif suivant:

Mp = V diag x V cons x V dom x V proc x V p

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