PM-07 HERNIA DE DISC.pdf

PROTOCOL MEDICAL PM - 07

HERNIA DE DISC Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.1/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

APROBAT

MANAGER

SEPTIMIU BOURCEANU

PROTOCOL MEDICAL

F-PM-07.01

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

HERNIA DE DISC

Numele şi

prenumele:

Elaborat Verificat Data aprobarii

initiale

Dr. Mihaela Mihai STEFANESCU ADRIAN

Functia Medic primar Responsabil Managementul

Calitatii

Semnătura:

Data: 07.02.2019 07.02.2019 07.02.2019


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.01.2019 Rev:0

Pag.2/34 Ex.nr.:

Complex Balnear și de Recuperare C.A.A. S.R.L.

CUPRINS

F-PM-07.02

1 F-PM-07.01 Pagina de garda 1

2 F-PM- 07.02 Pagina de cuprins 2

3 F-PM- 07.03 Formular evidenta modificari 3

4 F-PM- 07.04 Continutul protocolului 4 - 30

5 F-PM- 07.05 Formular de analiza si validarea protocolului 31

6 F-PM- 07.06 Lista de difuzare a protocolului 32

7 F-PM- 07.07 Valorificarea protocolului prin raport anual

de analiza

33


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.3/34 Ex.nr.:


3. FORMULAR DE EVIDENTA A MODIFICARILOR

F-PM-07.03

Nr.crt. Editia Data editiei Revizia Data

reviziei

Pagina Descriere modificare

1 1 07.02.2019


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.4/34 Ex.nr.:


4. CONTINUTUL PROTOCOLULUI

F-PM- 07.04

1. SCOP

Prezentul protocol reglementeaza modul de diagnostic si tratament in herniei de disc.

2. DEFINIŢII ŞI PRESCURTĂRI

Termenii utilizaţi în procedură sunt în conformitate cu standardul SR EN ISO 9000:2015 .

3. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ

SR EN ISO 9000: 2015 – Sisteme de Management al calităţii. Principii fundamentale

şi Vocabular;

SR EN ISO 9001: 2015 – Sisteme de management al calităţii. Cerinţe;

SR EN ISO 9004: 2001 – Sisteme de management al calităţii. Linii directoare pentru

îmbunătăţirea performanţelor;

SR ISO IWA 1: 2009 – Sisteme de management al calitatii. Linii directoare pentru

imbunatatiri de proces in organizatiile de servicii de sanatate;

SR CEN/TS 15224: 2007 Servicii medicale. Ghid pentru utilizarea standardului SR

EN ISO 9001: 2001.

SR EN ISO 9004:2010 –Conducerea unei organizatii catre un succes durabil. O

abordare bazata pe managementul calitatii;

Radu Paun - Tratat de medicina internă – Reumatologie vol I, II, Editura Medicală,

București, 1999

Iaroslav Kiss – Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală –Editura Medicală 1999

Andrei Radulescu – Electroterapie – Editura Medicală 2004

I.D.A. Nemes, M. Dragoi, C. Moldovan, etc – Ghid de electroterapie și fototerapie –

EOU., Timișoara 2000

I.D.A. Nemes – Masoterapie – masaj si tehnici complementare - Editura Orizonturi

Universitare, Timisoara 1999

Tudor Sbenghe – Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare – Editura

Medicala, Bucuresti, 1987

Viorel Lucescu – Afecţiunile degenerative ale coloanei vertebrale- Clinica,

diagnosticul şi tratamentul de recuperare. Editura Dobrogea,Constanţa, 2009


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.5/34 Ex.nr.:


Sdic Laurian – Tratamentul de recuperare prin kinetoterapie al afecţiunilor algice

lombare.Editura Medicală,Bucureşti,1982


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.6/34 Ex.nr.:


4. MODUL DE LUCRU

ALGORITMI DE CONDUITĂ

- Anamneză

- Examen obiectiv

- Tratament

ANAMNEZA

Hernia de disc lombară reprezintă cauza cea mai frecventă a sindromului

lomboradicular. Referindu-se la această situație, aproape toți autorii susțin că hernia de disc

lombară se află la originea a 80% din sindroamele lomboradiculare de tip mecanic, sau de tip

degenerativ; restul durerilor de tip lombosciatic având alte cauze vertebrale sau extra-

vertebrale.

Această suferință pare a fi specifică omului, poate ca preț al câștigării poziției verticale,

a ortostatismului bipodal. În mod firesc, toți autorii acceptă ideea că această boală are o

vechime egală cu cea a ființei umane.

Clasificarea anatomo-patologică

Hernia discului intervertebral prezintă, din punct de vedere anatomopatologic, mai

multe variante, care, după criteriul sensului de deplasare, pot fi de tipul:

1 - hernie anterioară: variantă foarte rară, care, dacă se produce, este stopată de

ligamentul vertebral comun anterior și rămâne cantonat sub acesta. Această migrare

discală nu are expresie clinică, dar poate constitui baza de dezvoltare a unui viitor

osteofit anterior pe corpul vertebral.

2 - hernie laterală: deplasarea laterală a materialului discal herniat nu are răsunet

clinic la nivelul coloanei lombare, spre deosebire de coloana cervicală, la nivelul

căreia o hernie laterală poate provoca compresiuni asupra arterei vertebrale sau

asupra unei rădăcini cervicale;

3 - hernia posterioară a discului intervertebral lombar este responsabilă de

producerea simptomatologiei algofuncționale de tip compresiune radiculară. Tipurile

de hernie de disc posterioară sunt:

a. herniile intraspinale: părăsind spațiul intradiscal materialul nuclear migrează spre

canalul spinal, dar migrarea sa poate fi oprită de ligamentul longitudinal comun

posterior; este hernia subligamentară, dar de cele mai multe ori materialul herniat

rupe această barieră ligamentară, sunt herniile de disc extraligamentare. Cele ce rup


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.7/34 Ex.nr.:


ligamentul vertebral longitudinal comun posterior se pot deplasa: fie pe linia mediană,

fie pe un traiect paramedian, în ambele situații nucleul pulpos herniat migrează spre

canalul vertebral;

b. herniile intraforaminale: sunt herniile de disc în cazul cărora fragmentul de nucleu

pulpos se deplasează spre gaura de conjugare intervertebrală,

c. herniile extraforaminale: sunt cazuri foarte rare în care materialul nucleului pulpos

migrează în foramen și depășește orificiul extern al acestuia ajungând sub mușchii

șanțurilor vertebrale,

d. herniile excluse: sunt cele la care materialul nuclear herniat se rupe de restul

nucleului pulpos ce rămâne în DIV. Acest fragment rupt poate să rămână pe loc sau

poate să migreze în sens cranial sau caudal, afectând astfel o altă rădăcină rahidiană

decât cea de la nivelul discului la care s-a produs hernierea.

Cunoașterea acestor variante anatomopatologice ale herniei de disc lombare este

necesară pentru înțelegerea mecanismului prin care se produce compresiunea radiculară și

a particularităților tablourilor clinice ale diverselor tipuri de hernie de disc.

Hernia de disc ce se deplasează perfect pe linia posteromediană poate realiza, de la

început, un tablou clinic de suferință radiculară la nivelul ambelor membre inferioare, chiar cu

aspect de imagine “în oglindă”, prin interceptarea ambelor rădăcini (dreaptă și stângă) din

segmentai vertebral respectiv, aspect care nu are o existență clinică de durată, deoarece

durerile radiculare se vor localiza ulterior, după o durată variabilă de timp, numai la nivelul

unui membru inferior prin interesarea doar a uneia din cele două rădăcini rahidiene.

Hernia de disc posterolaterală, varianta cea mai frecventă, provoacă o compresiune

numai pe o rădăcină rahidiană, realizând tabloul clinic de lomboradiculalgie unilaterală.

Aceste două tipuri de hernie de disc la nivelul coloanei lombare realizează

compresiunea asupra rădăcinii rahidiene prin intermediul durei mater, care fonnează sacul

dural al “cozii de cal”. Această particularitate are o mare importanță, deoarece ea poate

explica mecanismul apariției durerii lombosacrate și al contracturii musculare reflexe a

musculaturii paralombare, prin iritarea filetelor nervoase derivate din nervul sino-vertebral

Luschka care asigură inervația senzitivă a feței anterioare a durei mater.

Sindromul de lomboradiculalgie provocat de o hernie discală ce se deplasează în

foramen aduce prejudicii unei rădăcini rahidiene, care, în acest spațiu restrâns, nu mai

conservă învelișul dural, pe care l-a pierdut după ieșire din coletul dural. Din această cauză,

și aspectul clinic al bolii are particularități care o deosebesc de lomboradiculita provocată de

hernia intracanaliculară (sau intraspinală).


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.8/34 Ex.nr.:


În majoritatea cazurilor, hernia unui disc intervertebral aduce injurii unei singure

rădăcini lombare, dar herniile lombare joase pot determina și afectarea mai multor rădăcini,

de cele mai multe ori rădăcinile S4 si S5 .Acest lucru este posibil mai ales în cazul herniilor

voluminoase sau al celor la care materialul nuclear herniat s-a rupt și se deplasează în

canalul spinal pe un traiect ascendent sau descendent. Este cazul herniilor excluse, la care

se pot întâlni și forme de suferință pluriradiculară, cu consecințe clinice grave. Există și

cazuri la care nu se produce nici o compresiune pe vreo rădăcină - materialul herniat

găsindu-și loc între rădăcinile rahidiene fără să comprime nici una, situație în care tabloul

clinic este foarte modest și doar o anamneză bine făcută sau o explorare RMN poate explica

substratul simptomelor evocate de bolnav.

Cele mai frecvente hernii de disc se produc la nivelurile inferioare ale coloanei

vertebrale lombare: la L4-L5 și la L5-S1 cu atingerea rădăcinilor L5. și, respectiv, S1.

Clasificarea discopatiei lombare de fază III în subgrupele stadiale se prezintă

astfel:

Stadiul 1: sindromul de iritație radiculară; poate fi denumită și forma nevralgică de

suferință radiculară, simptomul radicular dominant fiind durerea, altfel spus: hernie de disc

doar cu radiculalgie, traducând vechea clasificare formulată ca discopatie lombară faza III -

stadiul 1.

Stadiul 2: sindromul de compresiune radiculară; sau forma nevritică a radiculopatiei,

expresia clinică cea mai frecventă fiind prezența durerilor, a paresteziilor în teritoriul radicular

respectiv, cu sau fără alterarea ROT, adică o formă algo-parestezică de suferință radiculară,

stadiul cunoscut ca discopatie lombară faza III stadiul 2.

Stadiul 3: sindromul de întrerupere radiculară; întreruperea conductibilității nervoase

putând fi foarte gravă, cu apariția paraliziei mușchilor inervați de respectiva rădăcină

rahidiană, sau mai puțin gravă, situație în care survine doar pareza radiculară a mușchilor

respectivi, este discopatia lombară faza III stadiul 3.

Severitatea suferinței radiculare este corelată, de cele mai multe ori, cu această

schemă anatomică a gravității compresiunii radiculare. Acest parametru anatomopatologic

depinde, însă, și el, de mai mulți factori, mai ales mecanici: dimensiunile fragmentului de disc

antrenat în migrare, topografia zonei unde se exercită compresiunea, duritatea fragmentelor

ce constituie masa herniară, dimensiunile canalului spinal sau ale foramenului în care a

pătruns materialul nuclear herniat, dar mai intervin și alte fenomene fiziopatologice - gradul

de suferință a tecii durale și mai ales importanța suferinței circulației sanguine de nutriție a


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.9/34 Ex.nr.:


structurilor nervoase (“vasa nervorum”), elemente prezentate în fiziopatologia discopatiilor

lombare.

Consecințele clinice multiple ale acestor mecanisme fiziopatologice sunt foarte

importante pentru corecta evaluare atât a prognosticului, cât și pentru alcătuirea programului

de tratament și de recuperare.

Simptomatologia clinică a herniei de disc lombare:

Vârsta subiecților care pot fi afectați de această boală este considerată, de către cei mai

mulți autori, a fi cea reprezentând decadele 3 și 4. Apariția unei hernii de disc la copii este o

raritate, deși nu este total exclusă și această posibilitate. La subiecții mai vârstnici, debutul

unei hernii de disc, în sensul conceptului său clasic, este, de asemenea, o raritate, și

aceasta, probabil, din cauza fenomenelor de degenerescență discală, care nu mai permit

deplasări importante ale nucleului pulpos în interiorul D1V.

Sexul cel mai afectat este cel masculin, deși observațiile clinice din ultima vreme nu

consemnează diferențe prea mari între cele două sexe privind susceptibilitatea declanșării

unei hernii de disc. Sc parc că implicarea mai frecventă a bărbaților în eforturile fizice

profesionale are un rol mai mare în afectarea acestora printr-o hernie de disc lombară. La fel

de importantă pare a fi și starea de antrenament la eforturi fizice. Decondiționarea omului

modern la efort pare a fi o explicație a creșterii numărului îmbolnăvirilor ce se remarcă în

ultima vreme.

Clinica herniei de disc lombare a fost prezentată în modalități destul de varietate în

diverse tratate medicale, în funcție de tradiția autorilor, precum și de canoanele unor școli

medicale. Cele mai multe lucrări consacrate acestei maladii optează pentru prezentarea

simptomatologiei herniei de disc lombare, grupând semnele clinice subiective și obiective pe

care le prezintă bolnavul în mai multe sindroame. In această optică, principalele sindroame

clinice ale herniei de disc lombare în etapa puseului acut sunt următoarele:

1. Sindromul rahidian

2. Sindromul radicular

3. Sindromul durai

4. Sindromul miofascial

5. Sindromul psihic.

Prezența primelor trei sindroame este obligatorie pentru susținerea diagnosticului clinic

pozitiv, mai ales în puseul acut, pe când prezența celorlalte două sindroame este posibilă,

dar nu obligatorie (ele ar putea fi considerate, într-o anumită măsură, chiar complicații ale


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.10/34 Ex.nr.:


bolii de bază, cu atât mai mult cu cât instalarea lor depinde foarte mult de durata de evoluție

a puseului actual, precum și de existența altor pusee în anamneza bolnavului examinat).

1. Sindromul rahidian

Reprezintă o formulare curentă și sintetică a unui grup de simptome și semne clinice

subiective și obiective, care se instalează la debutul sau în cursul evoluției bolii și care

cuprinde următoarele elemente: durerea lombară, starea musculaturii paralombare,

tulburările de statică și tulburările de dinamică ale coloanei lombare.

Durerea lombară. După De Seze, o caracteristică a clinicii herniei de disc lombare

este conferită de caracterul “bipolar” al durerii, care afectează atât coloana lombară, cât și un

membru inferior.

Apariția durerii lombare poate fi precedată de efectuarea unui efort fizic mai mare, de o

mișcare executată în condiții dinamice proaste, mai ales prin redresarea din flexie simultan

cu o răsucire a coloanei vertebrale, cu sau chiar fără deplasarea unei greutăți, de o expunere

prelungită la frig și umezeală (în care instalarea unei contracturi musculare para vertebrale

modifică parametrii unei dinamici lombare normale și apar cupluri de forțe agresive pentru

discul intervertebral), de microtraumatisme exercitate repetat asupra coloanei lombare.

Această listă de factori ce pot declanșa un puseu algic la nivelul coloanei vertebrale

lombare nu lipsește din nici un tratat clasic de medicină, dar prezența lor nu este deloc

obligatorie, multe pusee de hernie de disc având un debut ce nu poate fi corelat cu nici unul

din factorii enunțați mai sus.

Durerea lombară poate deschide scena clinică a herniei de disc lombare în 68% din

cazuri, după Young, 75% din cazuri, după Arseni, și în 78% din cazuri după școala ieșeană.

Mult mai rar, debutul bolii poate fi marcat prin apariția durerii la nivelul membrului inferior (24

%, după Young, 18%, după Arseni, și 9 %, după școala ieșeană). Doar în cazuri extrem de

rare, 1-2%, debutul clinic poate fi marcat prin apariția mai mult sau mai puțin dramatică a

semnelor neurologice grave: pareză în teritoriul unei rădăcini rahidiene, paraplegie sau de

semnele instalării sindromului de “coadă de cal”.

Durerea lombară poate avea ca sediu o zonă mai largă, afectând regiunea

lombosacrată. Alteori, ea este situată paramedian, în sectorul lombosacrofesier drept sau

stâng. Lombalgia poate fi de intensitate mai mare sau mai mică, dar, de cele mai multe ori,

ea se calmează în decubit dorsal sau lateral (în “cocoș de pușcă”). În cazuri foarte rare,

durerea este mare, continuă, fără găsirea unei poziții antalgice (G. Guyot descrie “sindromul

leului în cușcă”).


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.11/34 Ex.nr.:


Durerile lombare pot avea o evoluție progresivă, lentă, și sc pot extinde treptat pe arii

mai largi. Cazurile în care durerea lombară la debut devine de mare intensitate, în intervalul

a câtorva ore, sunt foarte rare. O caracteristică a durerilor lombare este intensificarea lor la

orice tentativă de mobilizare a coloanei lombare. Deseori, chiar mobilizarea în pat este

extrem de dureroasă, mai mult, chiar simplul ortostatism este dificil de realizat. Este necesar

să se rețină și faptul că mulți bolnavi preferă să rămână în ortostatism decât în poziție

așezat, situație aparent paradoxală, dar foarte ușor de înțeles dacă ne amintim de funcția

mușchilor abdominali în realizarea “chingii musculare” a coloanei lombare. Anteflexia sau

extensia coloanei lombare sunt foarte dureroase limitând mult aceste sensuri de mișcare.

Inflexiunile laterale lombare sunt, de regulă, dureroase în ambele sensuri de mișcare, dar

sunt și bolnavi la care se remarcă o accentuare mare a durerilor la inflexiunea spre membrul

inferior afectat de durerile iradiate, situație în care prezența unei importante suferințe de tip

radicular este în afara oricăror dubii.

Dispariția bruscă a durerilor lombare sau a celor iradiate poate reprezenta momentul

instalării sindromului de întrerupere a conductibilității nervoase la nivelul rădăcinii rahidiene

afectată de hernia de disc.

Exacerbarea durerilor la palparea unui anumit nivel al coloanei lombare, de regulă cel

corespunzător discului hemiat, fie pe ligamentele interspinoase, fie paramedian, este un

semn clinic ce poate fi frecvent întâlnit. Exacerbarea durerii la percuția unei apofize spinoase

este un semn mai rar întâlnit și cu o semnificație clinică de mică valoare pentru diagnosticul

clinic, dar poate fi luat în seamă la bolnavii cu elemente de suspiciune a unei suferințe de tip

psihosomatic.

Contractura musculară

Prezența contracturii musculare la nivelul coloanei lombare este un semn clinic întâlnit

cu foarte mare frecvență: 98% după Katz, 92%, după Regii Franco. Mecanismul declanșării

acestei contracturi este, cu siguranță, un act reflex, având ca punct de plecare iritarea durei

mater, de la care pleacă impulsurile nervoase pe traseul nervului recurent spinal. Localizarea

contracturi! musculare de o parte a coloanei lombare este situația cea mai frecventă. Mulți

autori au și denumit-o “contractură musculară antalgică”. Mulți autori au căutat să stabilească

o corelație între sediul și tipul herniei, pe de o parte și sediul contracturii musculare

paralombare, pe de altă parte, dar în practică acest raport nu a convins. Uneori, contractura

musculară paralombară este de simetrică (situație în care, cu marc probabilitate, există o

hernie de tip posteromedian pe centru, mai ales dacă nu se instalează și o scolioză

lombară).


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.12/34 Ex.nr.:


Contractura musculară nu este totdeauna foarte evidentă în ortostatism, la inspecție

sau la palpare, dar poate fi ușor pusă în evidență, dacă bolnavul este examinat în ortostatism

cu brațele ridicate în prelungirea corpului, sau la efectuarea mișcării de anteflexie a coloanei

lombare. Intensitatea contracturii musculare și extinderea ei paravertebrală par să depindă

de gravitatea conflictului discoradicular, dar nu există cercetări care să confirme această

observație clinică.

Sc poate, însă, considera că evoluția acestui semn clinic este un martor al evoluției

conflictului discoradicular, ameliorarea contracturii musculare însoțind frecvent o evoluție

clinică favorabilă a bolii, după cum și faptul că o contractură musculară rezistentă în timp și

rezistentă la tratament evoluează de multe ori la bolnavii cu o hernie de disc gravă.

Sindromul rahidian static

Sub acest nume este cunoscut ansamblul modificărilor care perturbă statica coloanei

vertebrale. C. Arseni le descrie sub numele de “atitudini antalgice” și consideră apariția

scoliozelor sau a cifozelor coloanei lombare ca reacție de apărare comună tuturor

articulațiilor afectate de un proces morbid.

Modificarea staticii coloanei lombare în plan frontal constă în apariția scoliozei lombare.

In definirea sensului scoliozei lombare există unele controverse între diverși specialiști, mai

ales între ortopezi și neurochirurgi.

In practica clinică este mai ușor de reținut sensul convexității coloanei lombare, spre

dreapta sau spre stânga, modalitate curentă de a consemna sensul scoliozei în FOC:

scolioză levoconvexă sau scolioză dextroconvexă. Denumirea de scolioză dextră, referindu-

se la scolioza ce are convexitatea spre partea sănătoasă (coloana fiind înclinată spre partea

bolnavă), iar cea de scolioză încrucișată, la cea care are convexitatea spre partea bolnavă

(coloana fiind înclinată spre partea sănătoasă) este o variantă de consemnare a sensului

scoliozei coloanei lombare, dar care este mult prea complicată și fără avantaje în folosul

diagnosticului clinic.

Prezența unei scolioze lombare este însoțită de producerea unei alte scolioze la nivel

lombar înalt și la nivelul coloanei dorsale, fiind vorba de scolioza de compensare. Severitatea

scoliozei lombare poate fi mai mare sau mai mică, dar nu se poate afirma că o scolioză mare

are o semnificație de gravitate lezională, deoarece, în unele cazuri, scolioze monstruoase au

cedat ori s-au ameliorat mult, în scurt timp.

In cursul examinării clinice, este bine să se verifice prezența scoliozei prin efectuarea

testului în ortostatism cu brațele ridicate, sau în anteflexie, poziții în care este foarte puțin

probabil să nu se sesizeze prezența și sensul scoliozei.


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.13/34 Ex.nr.:


Merită să fie făcută o remarcă privind absența scoliozei lombare, fapt care nu trebuie

considerat ca un factor de benignitate a conflictului discoradicular, pentru că, de multe ori,

această situație corespunde unei hernii pe linia posteromediană. Același tip de leziune pe

centrul canalului spinal mai poate determina o particularitate a comportării scoliozei lombare,

și anume, modificarea bruscă a sensului scoliozei în timpul efectuării examenului clinic în

ortostatism când o scolioză levoconvexă cu câteva secunde mai înainte devine brusc

dextroconvcxă.

In plan sagital, modificarea lordozei lombare fiziologice este un alt semn frecvent

întâlnit, sensul acestei modificări patologice fiind însă diferit: se poate consemna doar o

ștergere a lordozei lombare, cu instalarea unei “rectitudini lombare” sau, uneori, chiar o

inversare a curburii lombare și apariția cifozei lombare, semn ce poate avea semnificația

unui prognostic sever. Asocierea scoliozei lombare cu cifoza lombară, deci cu o cifoscolioză

lombară, nu este o raritate clinică, având și ea o semnificație de prognostic rezervat privind

șansele tratamentului de tip conservator de a rezolva aceste cazuri. Tot ca valoare

prognostică se prezintă și un alt fapt de observație clinică și anume: instalarea unei

hiperlordoze la mișcarea de anteflexie pe o coloană prezentând cu câteva secunde mai

înainte o ștergere a lordozei lombare în poziție de ortostatism, aceste cazuri având slabe

șanse de rezolvare sub un tratament de tip conservator.

Au existat opinii conform cărora sensul scoliozelor ar putea fi raportat la sediul leziunii

discale (nucleu discal așezat sub o rădăcină sau peste o rădăcină lombară) și la afectarea

uneia sau alteia dintre rădăcinile lombare, dar aceste păreri nu au fost confirmate.

Sindromul rahidian dinamic

Afectarea toleranței coloanei lombare la mobilizare este unul dintre semnele clinice

cele mai frecvente ale herniei de disc a coloanei lombare. Acest semn nu lipsește niciodată,

dar el poate avea o severitate diferită. Mulți autori folosesc termenul de redoare lombară,

pentru a defini această tulburare de dinamică a coloanei lombare, termen ce pare să

aparțină mai mult patologiei neurologice, ca și termenul de “spasm muscular” lombar,

termeni ce sugerează mai degrabă o suferință a sistemului nervos decât o patologie de tip

disco-radicular. Ar fi poate mai corect termenul de blocaj funcțional lombar, care reflectă mai

corect starea funcțională a coloanei lombare, termen mai adecvat unei discipline terapeutice

de recuperare funcțională. Oricum ar fi definit acest deficit de dinamică a coloanei lombare,

cl este, de cele mai multe ori. foarte sever și foarte constant prezent clinic. Tentativa de

mobilizare a coloanei lombare declanșează apariția unor dureri foarte vii, care limitează

mișcarea de anteflexie (care poate fi cuantificată prin măsurarea distanței degete-sol), fiind


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.14/34 Ex.nr.:


blocată și mișcarea de extensie, mai ales în formele clinice ce evoluează cu cifoză în

segmentul lombar al coloanei. Limitarea inflexiunii laterale spre partea bolnavă se întâlnește

foarte des în clinică, inflexiunea laterală spre partea sănătoasă putând fi liberă, sau mai puțin

limitată.

în cele mai multe cazuri, intensitatea durerii nu limitează numai mișcările la nivelul

coloanei lombare, ci determină și o marc accentuare a durerilor din membrul inferior odată cu

efectuarea mișcării de anteflexie, situație în care orice tentativă de mișcare este blocată

aproape reflex.

Evoluția în timp a severității blocajului funcțional lombar poate fi considerată un test al

evoluției conflictului discoradicular, fapt ce ar putea fi integrat între factorii de apreciere a

prognosticului maladiei discale, deoarece în cazurile cu o evoluție bună a durerilor

persistența blocajului lombar este un semn de prost augur privind viitorul lombar al

bolnavului. In aceste cazuri recidivele sunt mult mai frecvente și, de multe ori, tratamentul

conservator are slabe (mici) șanse de reușită.

2. Sindromul radicular

Prezenta acestui sindrom are o mare valoare diagnostică în definirea herniei de disc

lombare, pentru că și frecvența lui în tabloul clinic al herniei de disc al coloanei lombare este

foarte mare. In literatura de specialitate se face frecvent afirmația că durerile de tip

lomboradicular sunt rezultatul unui conflict discoradicular clasic prin hernie de disc lombară.

Astfel, Franko Regii consideră hernia de disc drept cauză a lombosciaticii în 75-90 % din

cazuri, iar Tillier susține că sciatica este de origine discală în 90 % din cazuri. La fel,

Frymorgen și L. Simon. Originea nediscală a lombosciaticilor atipice este apreciată ca având

o frecvență de 10-15 %.

Simptomatologia clinică a suferinței radiculare este foarte variată și are caracteristici

clinice bine definite, caracteristici ce trebuie analizate și interpretate atent, după ce au fost

corect identificate.

Varietatea formelor clinice sub care se prezintă sindromul de suferință radiculară poate

fi corelată cu clasificarea stadială a discopatiei lombare din faza a Hl-a a lui De Seze-Arseni.

Succesiunea lor secvențială nu trebuie înțeleasă, însă, ad litteram, deoarece un bolnav

poate să prezinte brusc un tablou clinic de paralizie radiculară, deci o discopatie de faza III

stadiul 3, fără ca bolnavul să fi suferit vreodată de o afecțiune lombară, cu atât mai puțin de

una radiculară.


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.15/34 Ex.nr.:


a. Forma iritativă a lomboradiculopatiei. Această formă corespunde discopatiei de

faza III- stadiul 1 după de Seze, sau formei nevralgice a sciaticii. Aspectul clinic întâlnit este

reprezentat de o durere iradiată din regiunea lombară a coloanei spre un membru inferior,

iradierea fiind de tip neural, nu miotomal sau sclerotomal. Această durere are un caracter net

radicular, definit prin respectarea unui traiect dermatomal tipic pentru fiecare rădăcină

nervoasă supusă injuriei discale la nivel lombar. Topografia acestor dermatoame la nivelul

membrelor inferioare este bine cunoscută și descrisă în toate tratatele medicale de

specialitate. O hernie de disc la L4-L5 va produce un proces iritativ al rădăcinii L4, care va fi

sesizat de către bolnav ca o durere lombară, ce coboară spre fesă, încrucișând articulația

sacroiliacă, iradiind pe fața posterioară a coapsei, ajungând în loja anteroexternă a gambei

de sub capul peroneului până în zona premaleolară, de unde iradiază, mai departe, pe fața

dorsală a labei piciorului, până la haluce și primul spațiu interdigital al piciorului.

Hernia de disc la L5-S1 va afecta, de regulă, rădăcina S1 situație în care durerile

lombare vor iradia în membrul inferior, traversând fesa, apoi fața posterioară a gambei, vor

ajunge la nivelul călcâiului, după care vor iradia pe jumătatea externă a plantei până la

ultimele 2-3 degete ale piciorului. Afectarea rădăcinii L, sau L4, filete componente ale nervului

crural, va declanșa un sindrom dureros lombar, iradiat pe fața posteroextemă a coapsei, care

va traversa “în eșarfa” fața anterioară a coapsei spre fața internă a genunchiului, de unde

poate iradia, mai mult sau mai puțin, pe fața anterointernă a gambei.

Examenul clinic prin palpare-presiune asupra punctelor Valleix va exacerba durerea

resimțită spontan de bolnav în membrul inferior respectiv.

Testele de elongație radiculară sunt descrise în toate tratatele. Ele simt numeroase, cel

mai frecvent verificat în clinică fiind testul de elongație radiculară efectuat cu membrul inferior

în extensie, test considerat pozitiv, dacă durerile din lombă și din membrul inferior se

intensifică mult la ridicarea membrului inferior, până la un unghi de 30°-50° față de planul

patului, la adultul tânăr. Apariția durerilor în membrul bolnav, la efectuarea manevrei

Lasegue de partea membrului sănătos la un unghi de 50°-60°, așa- numitul Lasegue

contralateral, are mare valoare de diagnostic pozitiv, dar și o semnificație de severitate a

conflictului discoradicular, cu prognostic mai sever, acesta asociindu-se frecvent cu hernii

voluminoase, ce au și o migrare frecvent posteromediană.

b. Forma compresivă a lomboradiculopatiei. în clasificarea lui De Seze, această

formă corespunde discopatiei de faza III-stadiul 2, adică formei nevritice, în care suferința

radiculară este de tip compresiv, în membrul inferior apărând semne de deficit neurologic


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.16/34 Ex.nr.:


senzitiv. Tulburările de ordin motor se vor traduce clinic prin diminuarea sau abolirea

reflexelor osteotendinoase, care pot explora rădăcina St (reflexul achilian) sau rădăcinile L3

sau L4 (reflexul rotulian). Tulburările de ordin senzitiv au ca expresie clinică apariția

paresteziilor în membrul inferior, mai ales în teritoriul distal al rădăcinilor afectate,

respectând, cu mare precizie, distribuția dermatomală a rădăcinilor. Amorțelile, furnicăturile,

criesteziile, au o foarte mare valoare în precizarea rădăcinii afectate, mult mai mare decât

afectarea prin durere a dermatomului respectiv, în această formă clinică, durerile există, sunt

supărătoare, semnul Lasegue este pozitiv, dar severitatea compresiunii discoradiculare

poate fi considerată mare în situația în care intensitatea paresteziilor distale este foarte

mare, aspect pe care neurochirurgii îl consideră antecamera instalării sindromului de

întrerupere pe rădăcina respectivă.

Acuzele bolnavului privind paresteziile vor fi verificate prin teste obiective de

determinare a tulburărilor de sensibilitate tegumentară superficială sau profundă. Persistența

tulburărilor de sensibilitate pe o perioadă îndelungată, uneori toată viața, după rezolvarea

puseului acut, prin tratament conservator sau chirurgical, este o realitate și ea demonstrează

marea importanță a ischemiei la nivelul rădăcinii posterioare în fiziopatologia sindromului

lomboradicular prin hernie de disc, cu atât mai mult, cu cât este cunoscută fragilitatea irigației

acestor rădăcini.

c. Forma paretică sau paralizantă a radiculopatiei. Stadiul 3 al discopatiei lombare

de faza a Hl-a, după clasificarea clasică, corespunde stadiului anatomopatologic de

întrerupere a conduc Abilității nervoase, care are drept expresie clinică apariția deficitului

muscular motor distal în teritoriul miotomului rădăcinii respective și apariția deficitului

senzitiv, care poate fi foarte mare, până la anestezie dermatomală, în teritoriul respectiv.

Conform criteriilor de notație a valorilor funcționale musculare cu care operăm curent în

practica de recuperare medicală, aceste deficite valorice funcționale musculare vor fi

considerate de tip paretic, dacă mușchii au o cotație de cel puțin 3, și se va considera că

aceștia din urmă sunt în stadiul de paralizie, dacă valoarea lor funcțională este sub nivelul

cotației 3.

Deficitul motor cel mai des întâlnit afectează rădăcina L5, determinând pareza sau

paralizia mușchilor extensori ai degetelor piciorului, extensorul halucelui, gambierul anterior.

Bolnavul va efectua greu sau nu va putea realiza deloc mersul pe călcâiul piciorului (unele

forme clinice prezentând chiar picior balant), mersul bolnavului va fi “stepat”.


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.17/34 Ex.nr.:


Afectarea rădăcinii S1 va provoca un deficit funcțional la nivelul mușchiului triceps

sural. Bolnavul nu va putea merge pe vârful piciorului, nu se va putea ridica pe vârful

piciorului în sprijin monopodal, mersul va fi de tip “talonat”.

Deficitul motor al rădăcinilor de origine ale nervului crural va provoca un grad mai mare

sau mai mic de impotență funcțională la nivelul mușchiului cvadriceps, bolnavul având

dificultăți la extensia genunchiului; mult mai rar va fi afectat și mușchiul psoasiliac, bolnavul

va avea dificultăți la flexia coapsei pe bazin sau chiar o instabilitate a șoldului în ortostatism.

Examinarea clinică a bolnavilor, sub aspectul decelării celor mai mici tulburări de ordin

funcțional muscular, trebuie șă apeleze la efectuarea unor verificări suplimentare adică a

“testelor de încărcare”, prin solicitarea unui sprijin pe un singur călcâi sau la ridicarea pe

vârful unui singur picior. Aceste teste sunt absolute necesare mai ales în identificare formelor

fruste de deficit muscular la nivelul piciorului.

Odată cu producerea întreruperii conductibilității, intensitatea durerii poate să scadă

brusc chiar să dispară complet.

Depistarea precoce a instalării procesului de compresiune poate fi efectuată eficient cu

mijloace clinice curente în condițiile unei supravegheri atente a evoluției clinice a bolnavului.

d. Hernia de disc lombară cu sindrom de coadă de cal. Condițiile

anatomopatologice în care poate să apară acest sever tablou sunt realizate de o hernie de

disc care are un traiect posteromedian și care exercită o presiune mare asupra sacului durai,

cu o compresiune mare pe mai multe rădăcini aflate la acest nivel. Cel mai frecvent sunt

afectate rădăcinile inferioare (S1, S2 sau S3). In alte cazuri se produce o hernie mare, ce

pierde contactul cu spațiul intervertebral de domiciliu, survenind ceea ce se numește o

hernie exclusă (sau migratorie).

Unii autori consideră că poate surveni un sindrom de coadă de cal și în cazul existenței

unei hernii clasice, dacă aceasta se produce într-un canal vertebral anterior stenozat

congenital sau printr-o stenoză câștigată.

Simptomele sindromului de coadă de cal pot să apară spontan la un bolnav ce se află

într-un puseu de hernie de disc în evoluție, alteori acest sindrom poate să apară chiar ca

formă de debut a HDL, mai ales la un individ cu antecedente algice lombare, mai ales după

un efort fizic mare sau după un traumatism lombar.

Sindromul de coadă de cal poate să se manifeste clinic sub două forme principale:

sindrom de coadă de cal de tip senzitiv și sindrom de coadă de cal de tip motor, dar nu sunt

rare nici formele clinice în care coexistă ambele tipuri de sindrom, realizându-se aspectul

clinic de sindrom mixt senzitivo-motor.


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.18/34 Ex.nr.:


Sindromul senzitiv de coadă de cal este caracterizat prin apariția tulburărilor de

sensibilitate, atât de ordin subiectiv, cât și de ordin obiectiv. Topografic, aceste tulburări de

sensibilitate afectează tegumentele perineului, “în șa”. De obicei, această localizare este

simetrică, mai rar este afectat doar un hemiperineu, iar uneori tulburările de sensibilitate pot

fi prezente și la nivelul unui membru inferior sau la ambele membre inferioare. Bolnavii

afectați de acest tip de boală nu prezintă totdeauna și tulburări de ordin motor la nivelul

membrelor inferioare sau la nivelul sfincterelor.

Sindromul de coadă de cal de tip motor este caracterizat de apariția paraparezei de tip

hipoton, foarte rar cu fenomene de claudicație intermitentă de tip nervos la membrele

inferioare, alteori poate să apară semnele tipice ale mini sindrom piramidal. Se

consemnează abolirea unuia sau a mai multor R.O.T. De asemenea, apar tulburări motorii la

nivelul sfincterelor, anal, vezical sau la ambele, ele putând fi de tip spastic sau cu

incontinență.

Sindromul de coadă de cal de tip mixt prezintă ambele tipuri de afectare radiculară, de

tip motor și de tip senzitiv, de gravitate diferită.

3. Sindromul dural

Acest sindrom reprezintă consecința creșterii presiunii lichidului cefalorahidian în

canalul medular, în interiorul sacului durai. Creșterea presiunii va accentua și mai mult

compresiunea ce se exercită asupra rădăcinii rahidiene și, ca urmare, se accentuează criza

de spațiu, deja existentă.

Apariția acestei suprapresiuni intradurale poate fi consecința unor factori naturali de

creștere a presiunii lichidului cefalorahidian, fenomen care poate avea loc în cazul creșterii

presiunilor în marile cavități (abdomen, torace, craniu). Această supratensionare produce o

stază, sau o încetinire a circulației venoase, ceea ce va face să crească și presiunea

venoasă din sistemul intracranian, la nivelul ventriculelor, realizându-se, astfel, mecanismul

de creștere a presiunii lichidului cefalorahidian la nivelul craniului, dar și la nivelul spațiului

intradural. Aceste mecanisme se declanșează cu ocazia unor eforturi de tuse, strănut,

sughiț, vomă), a unor eforturi de micțiune sau de defecație. Testele medicale se rezumă la

verificarea pozitivității semnului cefei sau al probei Naffzieger (prin compresiunea bilaterală a

jugularelor), manevre prin care se determină o creștere a presiunii LCR urmată de o

exacerbare a durerilor lombare și a celor din membrul inferior.

4. Sindromul miofascial


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.19/34 Ex.nr.:


Prezența durerilor de tip miofascial cu localizare lombofesieră cu sau fără iradieri

specifice acestui sindrom în coapsă, poate crea condiții pentru complicarea tabloului clinic al

sindromului lombosacrat sau lomboradicular deja instalat. De cele mai multe ori, sindromul

miofascial există cu mult înainte de apariția puseului actual de hernie de disc lombară, sau el

poate să se adauge simptomelor de hernie de disc, aproape ca o complicație, dacă actualul

puseu al herniei de disc a avut o evoluție de o durată mai îndelungată și au fost create

elementele etiopatogenice propice apariției acestui sindrom miofascial.

Fără a intra în detalii, este necesar să precizăm aici că simptomelor specifice acestui

sindrom (prezența punctelor “trigger” active, cu iradierile lor de tip pseudoradicular, răspunsul

pozitiv la testul infiltrației anestezice) sunt elemente suficiente de diagnosticare a acestui

sindrom, care, prin simptomele lui particulare, poate parazita tabloul clinic al herniei de disc.

Acest lucru poate îngreuna interpretarea clementelor clinice de lomboradiculită.

5. Sindromul neuropsihic

în literatura de specialitate, se poate remarca faptul că un număr redus de autori

abordează problematica celui de-al cincilea sindrom din tabloul clinic al herniei de disc

lombare.

Este foarte adevărat că manifestările clinice ale acestui sindrom nu sunt nici foarte

pronunțate, nici foarte frecvente, de cele mai multe ori ele reprezentând o simptomatologie

specifică pentru cazurile cu o evoluție trenantă.

Simptomele neurovegetative pot să se asocieze celor clasic descrise în clinica HDL.

Ele se prezintă sub forma unor tulburări de tip vasomotor distal la nivelul membrului inferior

afectat de sindromul radicular. Aceste fenomene sunt reprezentate de apariția unor

modificări de colorație a tegumentelor, de cele mai multe ori bolnavii acuzând senzația de

frig la nivelul gambelor și picioarelor. In unele cazuri simptomele vasculare mimează chiar

elemente clinice de neuroalgodistrofie simpatică reflexă.

Unii bolnavi prezintă fenomene de iritație motorie de tip paroxistic la nivelul

musculaturii membrelor inferioare, caracterizate prin mioclonii în musculatura gambelor sau

chiar crampe musculare dureroase, ce apar fie în repaus, fie la mers.

Tulburările de ordin psihic pot suplimenta tabloul clinic prezentat anterior, mai ales la

bolnavii care au un teren psihic mai labil și la cei cu o reactivitate de tip anxiodepresiv

crescută. Aceste tulburări pot să se instaleze și la bolnavii echilibrați psihic, dacă suferința

lomboradiculară a avut o expresie clinică violentă sau a survenit în urma unui traumatism,

sau a avut o durată mare de evoluție.


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.20/34 Ex.nr.:


Psihizarea bolnavilor, sau instalarea unui comportament de tip dureros cronic, poate fi

recunoscută cu ușurință, în acest caz ridicându-se dificile probleme de tratare a acestora.

Diagnosticul pozitiv al herniei de disc lombare. In procesul de elaborare a

diagnosticului pozitiv al sindromului lomboradicular discogen se impun metodele clasice de

investigație.

Anamneză va studia: modalitatea de apariție a sindromului dureros lomboradicular

bipolar, caracterul durerilor lombare, caracterul durerilor iradiate, topografia durerii iradiate.

Va fi analizat comportamentul durerii în condiții de repaus și în condiții de solicitare dinamică

lombară, vor fi studiate simptomele asociate: paresteziile, prezența sau absența semnelor ce

pot evoca existența unui deficit neurologic, afectând musculatura membrului inferior sau pe

cea a sfincterelor și perturbând dinamica acestora. Se va acorda atenție analizării efectului

repausului și al administrării unei medicații simple asupra durerii (testul terapiei de probă

conservându-și valoarea diagnostică).

Analiza evoluției în timp a simptomelor are o mare valoare pentru diagnostic.

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV va fi efectuat cu mare atenție, pentru aceasta

rămânând valabilă afirmația că este nevoie de: timp, tehnică corectă de examinare și

experiență clinică.

Examinarea clinică a bolnavului va fi orientată spre identificarea elementelor

componente ale celor cinci sindroame clinice specifice herniei de disc lombare. In cea mai

mare parte a cazurilor, acest examen poate preciza:

- diagnosticul de entitate nosologică, cel de lomboradiculopatie de origine discogenă,

- diagnosticul topografic, de sediu al discului afectat și al rădăcinii nervoase afectate,

care poate fi apreciat, cu mare probabilitate, în cea mai mare parte a cazurilor, în proporție

de 75-80%,

- diagnosticul formei clinice și al stadiului evolutiv.

Explorările paraclinice, în condițiile și limitele lor de exploatare și de sensibilitate

diagnostică, reprezintă elemente de diagnostic de certitudine sub aspect nosologic,

topografic și de evaluare a severității compresiunii discale. TC și RMN pot furniza importante

informații privind starea canalului vertebral, factor de mare importanță în evaluarea

prognosticului (un canal lombar strâmt este foarte puțin tolerant la o invazie a materialului din

nucleul pulpos), în alegerea tratamentului: conservator sau indicație chirurgicală, sau chiar în

evaluarea evoluției ulterioare, postterapeutice, a afecțiunii prezente.


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.21/34 Ex.nr.:


Diagnostic diferențial al lomboradiculopatiei discogene. în literatura consacrată

patologiei coloanei lombosacrate și sindromului lombo-radicular sunt prezentate cauzele

durerilor de tip lombosciatic, care diferă, ca număr, de la autor la autor.

Arseni expune 53 de afecțiuni, Frymorgen 28 de cauze, Lindsay acuză 34 de afecțiuni

responsabile de aceste dureri, Kennet Mills, ortoped, descrie 23 de cauze principale, la fel ca

Șuțeanu, care prezintă tot 23 de cauze principale, în timp ce Resnik, reumatolog, comunică

15 forme clinice “mai rare”, apte de a declanșa un sindrom dureros lombosciatic.

în acest cadru, este necesar de făcut un prim pas în a deosebi durerile de tip '

“sciatică”, ce pot să apară în membrul inferior, de cauză locală (arterite, tromboflebite), de

bolile localizate la nivelul coloanei vertebrale sau de afecțiunile extravertebrale, ce pot

declanșa dureri cu localizare lombară, cu sau fără iradieri dureroase în membrul inferior.

Afecțiunile vertebrale cu care trebuie făcut diagnostic diferențial, de relativă urgență,

sunt:

1. Afecțiuni neoplazice de tip primar sau metastazele lombare ale altor neoplazii

situate la distanță. Această grupă de neoplazii este destul de numeroasă, având sediul pe

structurile osoase ale coloanei sau pe cele din interiorul canalului vertebral.

Sunt de reținut câteva situații sau asocieri de simptome care atrag atenția asupra

posibilității prezenței unei neoplazii:

- lombalgie rebelă cu spasm muscular și scolioză, instalate recent la tineri,

- dureri cu caracter continuu, cu exacerbări nocturne, necalmate de repaus, de

postură, sau de medicație, evoluând la vârstnici,

- lombalgii apărute la subiecții cu antecedente recente, sub 2 ani, de neoplazii cu

localizare extravertebrală,

- lombalgii cu deficit funcțional al mușchilor flexori ai șoldului (neoplazic de mic

trohanter, ce afectează inserția distală a mușchiului psoasiliac),

- lombalgie cu debut spontan, la vârstnici,

- prezența unor tulburări senzitive difuze, nedermatomale, în membrul inferior, fără

existența unor lombalgii semnificative,

- sindrom de tip meralgie parestezică cu accentuări în cursul nopții,

- lombalgii cu tulburări severe la mers, în cadrul cărora examenul clinic al membrelor

inferioare evidențiază articulații normale,

- lombalgii însoțite de clonusul piciorului, dar cu semnul Lasegue negativ

- lombalgii cu semnul Babinski pozitiv și semnul Lasegue negative,

- lombalgii + slăbire + tulburări sfincteriene.


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.22/34 Ex.nr.:


2. Afecțiuni discovertebrale de natură inflamatorie. Acestea pot fi de tip

specific (producând discite de diverse etiologii sau osteomielite) sau idiopatice (din clasa mai

largă a spondiloartropatiilor).

Existența unui tablou clinic evidențiind rahialgiile cu caracter inflamator, asociat cu

modificări ale examenelor de laborator (leucocitoză, VSH crescut, pozitivitatea unor probe

imunologice), cu modificări tipice ale radiografiilor, va putea tranșa diagnosticul;

3. Afecțiuni discovertebrale de natură traumatică. Se va ține seama de faptul

că unele traumatisme pot provoca veritabile hernii de disc lombare, dar că cele mai multe din

acestea determină fracturi ale arcului vertebral, cu lezarea uneia sau mai multor rădăcini

rahidiene, clinic întâlnindu-se semne neurologice grave, inclusiv parapareze sau sindrom de

coadă de cal. Explorarea prin radiografii clasice este necesară, dar cu grija de a nu cădea în

capcana unei false explicații a durerilor prin banalele modificări radiografice de tip

degenerative vertebrale cc pot coexista cu o reală fractură vertebrală neidentificată precoce.

TC sau RMN nu este numai indicată, dar și foarte utilă, mai ales pentru diagnosticul

diferențial în cazurile cu tablori clinica particulare.

4. Afecțiuni metabolice. Osteoporoza, osteomalacia, boala Paget,

hiperparatiroidismul, pot determina suferințe de tip lombosciatalgic, particularitățile lor clinice,

radiologice și de laborator demascând existența unei boli generale, care pot declanșa și

dureri de tip lomboradicular pe lângă semnele clinice specifice maladiei respective.

5. Afecțiuni degenerative ale coloanei vertebrale lombare pot fi compatibile cu

producerea unei sciatici, la care doar unele particularități ale expresiei sale clinice o pot

deosebi de lomboradiculopatia din hernia de disc pură. Este cazul lomboradiculitelor. precum

și al suferințelor mono- sau pluriradiculare, ce apar în sindroamele de canal lombar stenozat

sau în unele forme clinice ale spondiiolistezisului lombar. In cadrul acestei grupe de afecțiuni,

de cele mai multe ori, simptomatologia poate atrage atenția asupra etiologiei radiculitei, în

timp ce investigațiile imagistice, având o mare specificitate, sunt cele ce vor permite

diferențierea necesară pentru un diagnostic de certitudine.

Afecțiuni extravertebrale au uneori posibilitatea de a evolua cu dureri ce pot fi

confundate cu o suferință de tip sciatică: este cazul unor boli ce se dezvoltă în micul bazin

(afecțiuni ale tubului digestive sau ale aparatului genitor-urinar), în aceste cazuri, un examen

clinic complet, de ordin general, conduce la elucidarea diagnosticului.

Afectarea articulațiilor sacroiliace printr-un proces inflamator poate provoca uneori o

iritare a trunchiului nervului sciatic ce încrucișează această articulație determinând aparița

unei “sciatici în basculă”, mai ales la debutul spondilitei ankilopoietice.


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.23/34 Ex.nr.:


O problemă particulară de diagnostic diferențial o reprezintă identificarea sindroamelor

dureroase lomboradiculare de natură psihosomatică. Această diferențiere este frecvent

necesară, diagnosticul de boală psihosomatică în sine trebuind să fie ultimul la care sc

apelează, și aceasta numai după înlăturarea tuturor celorlalte posibilități de suferință

organică. în identificarea originii psihosomatice a suferinței lomboradiculare, poate fi utilă

examinarea unor elemente de diagnostic diferențial între suferința reală și cea

psihosomatică.

TRATAMENTUL ÎN HERNIA DE DISC LOMBARA

Tratamentul în hernia de disc lombară

I. Stadiul acut

Contraindicație pentru tratament conservator

A. HDL cu indicație operatorie certă

- HDL cu sindrom radicular de tip “întrerupere a conductibilității nervoase" cu paralizie

distală,

- HDL cu deficit motor radicular de tip pareză, dar instalat recent (de 1-7 zile),

- HDL cu sindrom de coadă de cal recent instalată.

B. HDL cu indicație operatorie la limită

HDL cu debut acut, recent, cu dureri intense și cu grave modificări de statică

vertebrală: cu cifoscolioze lombare mari; pot fi internați pentru o durată mică pentru un

tratament de probă sau vor fi îndrumați de la început către neurochirurgie.

Etapele tratamentului în puseul acut

In stadiul acut conduita terapeutică are două etape: etapa I-a de cruțare (sau de

maximă protecție) ce durează 9-10 zile și etapa a II-a de tratament și inițierea programului de

recuperare.

A. Tratamentul în etapa de cruțare

B. Obiectivele de tratament

-combaterea durerilor și a inflamației,

-relaxare generală nervoasă și musculară,

-combaterea hipersimpaticotoniei,

-protecție radiculară.

Metodologia de tratament


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.24/34 Ex.nr.:


1 - Repaus total la pat pe plan nedeformabil, în postură de repaus lombar (postura

Fowler pentru decubit dorsal, poziție “cocoș de pușcă“ pentru decubit lateral, sau orice altă

postură adoptată de bolnav, care nu-i provoacă dureri sau nu determină lordozarea coloanei

lombare în pat.

Imprimarea posturii lombare delordozantă se realizează cel mai ușor așezând bolnavul

în decubit dorsal, pe un plan dur, nedeformabil, cu gambele flectate la 90° plasând sub ele

un sul din pături sau o cutie de carton. Acest repaus postural este obligatoriu pe toată durata

evoluției puseului acut. Fără acest repaus tratamentul medicamentos și cel fizical are șanse

mici de a fi eficient. Postura în decubit dorsal se va alterna cu postura în decubit lateral cu

genunchii flectați (poziția de „cocoș de pușcă"').

Pentru inducerea unei predominanțe a vagotoniei se recomandă așezarea intermitentă

a bolnavului în decubit ventral cu o pernă tare sub abdomen cu scopul de a realiza o

presiune crescută asupra plexului solar sau, o altă tehnică, cu bolnavul așezat în decubit

dorsal sc apasă manual, intermitent, în epigastru. Sedarea hipersimpaticotoniei se poate

realiza și printr-un masaj sedativ prelungit al musculaturii paravertebrale dorso-lombare

(datorită intervenției mecanismelor de acțiune a reflexelor specifice zonelor Head).

2 - Tratamentul medicamentos

- Tratament antialgic: se va selecționa cel mai eficient tratament adecvat stării clinice:

de la opiacee la Paracetamol; cele mai multe cazuri beneficiază de Tramadol (și variantele

sale), Piafen, Tador etc.

- Tratament antiinflamator: Corticoterapie (conform metodologiei expusă în cazul HD

cervicală) cu asocierea concomitentă a AINS, asigurând totodată protecția gastrică cu dietă

și medicația adecvată).

- Tratament sedativ general și simpaticolitic: Diazepam, Extraveral, Distonocalm,

Ergoceps (sau alte produse pe bază de D.H.Ergotoxină), etc,

- Tratament decontracturant muscular: Mydocalm, Lirica, Baclofen, etc.,

- Tratament vasculotrop: Pentoxifilin, Peptoxi-retard,

- Tratament neurotrop: Milgamma, etc.

3 - Tratament fizical

Se recomandă aplicarea procedurilor fizicale la patul bolnavului, dar dacă pentru

efectuarea acestora bolnavul trebuie deplasat într-o locație ce presupune un drum mai lung,

este mai bine să se renunțe la aceste proceduri.

A - Masajul: de tip sedativ, se aplică asupra musculaturii paravertebrale (nu numai

lombar) și pe membrul inferior afectat de dureri.


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.25/34 Ex.nr.:


B - Electroterapie:

- curenți de joasă frecvență;

- diadinamic: cu formulă antialgică, se aplică pe coloana lombară, fie transversal fie

longitudinal pe musculatura paralombară), sau se abordează traiectul dureros radicular din

membrul inferior prin aplicații succesive (într-o ședință sau în mai multe), cu formulă

antialgică, dar distanța dintre electrozi să nu fie mai mare de 20 - 25 cm,

- galvanic: aplicații lombare: transversale sau longitudinale (paralombar pentru efectul

decontracturant, pe musculatura contractată). Aplicații longitudinale, pentru efectele

antialgice, vasculo-trofice și neurotrofice, de tip: lombo-plantar sau aplicații transversale cu

electrozi lungi aplicați longitudinal pe coapsă (cu un electrod pe fața anterioară și alt electrod

pe fața posterioară) sau pe gambă pentru efectul antialgic (se recomandă intensitatea de 20

mA timp de 20 - 30 min., cu electrozi cât mai lungi),

- alte forme de curenți de joasă frecvență: TENS, curent Trabert etc., ușor de aplicat

mai ales pe coloana lombară,

- curent de medie frecvență: aplicație lombară transversală cu formulă antialgică, 20 -

30 min.

B - Tratamentul în etapa a II - a

Obiective terapeutice

Se mențin obiectivele din etapa I-a la care se adaugă:

- relaxarea musculaturii paralombare,

- ameliorarea staticii și dinamicii coloanei lombare,

- inițierea recuperării eventualelor deficite musculare radiculare distale.


Tratament medicamentos

Se continuă tratamentul antialgic, se administrează AINS, se continuă medicația

decontracturantă musculară și cea vasculo- și neurototropă, până la obținerea unor

ameliorări clinice semnificative și stabile.

Tratamentul fizical

- hidrotermoterapie moderată, cu băi generale de nămol, la 36,5°C - 37°C - 20 min,

- Electroterapie: se continuă procedurile din etapa I-a, la care se pot asocia:

- diadinamici: cu efecte antialgice și excito-motor (dc ex. RS: 4min. + 4 min, continuat

cu PS: 4 min. + 4 min., prin schimbarea polilor) pe musculatura gambei, dacă au apărut

deficiențe funcționale musculare sause apelează la curenți excitomotori de tip: trapezoidali

sau exponențiali,


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.26/34 Ex.nr.:


- curenții de înaltă frecvență (diatermia) va fi folosită cu prudență pentru evitarea unor

congestii la nivel lombar,

- ultrasunetele: 0,8 W / cm.2: 4-6 min. pe musculatura lombară contracturată sau pe

zone dureroase limitate,

- MDF - de tip sedativ: 20 min. - în cazul bolnavilor cu o reactivitate nervoasă foarte

crescută,

- Masajul: - de tip sedativ: pe musculatura paravertebrală și pe membrul inferior afectat

de durerile radiculare,

- dc tip trofic: pe musculatura membrelor superioare și a membrului inferior sănătos

(pentru a preveni instalarea atrofierilor musculare de inactivitate).

- Kinetoterapie individuală: se aplică exercițiile din faza I-a și faza II-a programului

Williams (pentru inițierea mobilizărilor coloanei lombare, pentru relaxarea musculaturii

paralombare), la care se adaugă exercițiile specifice pozițiilor finale din diagonalele pentru

flexie și pentru extensie ale tehnicii Kabat, pentru combaterea contracturii musculaturii

paralombare. Prezența unor pareze musculare (mai frecvent sunt afectați: m. gambier

anterior, m. triceps sural, m. cvadriceps): se indică exerciții active cu rezistență manuală

progresivă pentru tonifierea mușchiului deficitar și exerciții de asuplizare precum și posturi de

repaus pentru combaterea instalării retracturii tendonului achilian.

- Kinetoterapia pentru membrele superioare și membrul inferior sănătos: exerciții active

cu rezistență.

- Exerciții de gimnastică respiratorie.

Observații și recomandări:

După 3 săptămâni de tratament conservator se va efectua un bilanț de etapă după

care se va aprecia evoluția afecțiunii: evoluția pozitivă recomandă continuarea tratamentului

conservator (vezi protocolul stadiului subacut expus în continuare); dacă evoluția este

negativă: se recomandă intervenția neurochirurgicală. Doar în cazuri particulare (refuzul

intervenției sau eventuale contraindicații de intervenție) se poate relua tratamentul conform

protocolului pentru stadiul acut-etapa a II-a pentru o durată de încă 2 săptămâni, după care

un nou bilanț clinic va decide: intervenția chirurgicală absolută în cazul eșecului tratamentului

conservator, sau dacă evoluția a fost favorabilă se justifică începerea unei noi etape de

tratament conform protocolului pentru stadiul subacut al afecțiunii.

II. Stadiul subacut

Obiective de tratament


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.27/34 Ex.nr.:


- combaterea durerilor și a inflamației restante,

- combaterea contracturii musculare lombare,

- recuperarea tulburărilor de statică și de dinamică lombară,

- recuperarea eventualelor deficiențe funcționale musculare radiculare distale.


Tratament medicamentos: dacă este necesar se va continua administrarea

tratamentului antialgic (cu doze și ritm adaptate cazului clinic) și tratament antiinflamator cu

AINS (dacă este necesar).

Tratament fizical

A. Termoterapie

- Hidrotermoterapie generală: băi de nămol la 37°C - 38 °C - 20 min.,

- Băi de plante: generale, la 36 °C (pentru efecte sedative),

- Duș subacval: dorso-lombar și pe membrele inferioare (pentru efecte sedative și

relaxante generale și troficizante locale musculare),

- Termoterapie locală: pe coloana lombară, sau pe zone delimitate ale membrului

inferior. Se recomandă: Parafină, Solux, Diatermie cu doze la valori medii, Laser etc.

B. Electroterapie

- Curenți de joasă sau/și medie frecvență (conform protocolului indicat pentru stadiul

acut al afecțiunii),

- Ultrasunete: pe mușchii contracturați sau pe zonele dureroase de mai mică suprafață.

C. Masajul

- Masaj clasic: manevre de troficizare a musculaturii membrelor inferioare și de

asuplizare a musculaturii paralombare,

- Masaj conjunctiv, reflex, pe ligamentele interspinoase și pe apofizele spinoase

precum și pe crestele iliace,

- Masaj transversal (Cyriax), profund, pe musculatura paralombară.

D. Kinetoterapie

1 - Individuală: se efectuează exercițiile din faza a III-a a programului Williams, pentru

mobilizarea coloanei lombare și tonifierea musculaturii lombare, abdominale și a membrelor

inferioare, cu accent pe întinderea musculaturii cu tendință la scurtare

- retracție (m. psoas-iliaci, m. drepți anteriori ai coapselor, m. ischio-gambieri, m.

tricepși surali) și tonifiere musculaturii cu tendință la hipotonie (m. abdominali, m. mari fesieri

și m. cvadricepși), exerciții ce urmăresc realizarea unei “chingi musculare" de bună calitate

pe parcursul întregului program de recuperare a HDL.


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.28/34 Ex.nr.:


În cazurile particulare se efectuează exercițiile active cu rezistență pentru recuperarea

parezelor musculare radiculare distale.

Recuperarea staticii lombare:

- pentru cazurile prezentând ștergerea lordozei sau cifozarea coloanei lombare: posturi

de repaus în decubit dorsal cu pernă sub lombe, exerciții de mobilizare din poziție

“patrupedă”, exerciții de lordozare din genunchi și din ortostatism,

- pentru corectarea hiperlordozei lombară: se începe cu exerciții de relaxare

- întindere a musculaturii lordozante, odată cu exerciții de tonifiere a musculaturii

abdominale și se continuă cu exerciții de delordozare din “patrupedie”, din poziția așezat, din

ortostatism și continuate cu exerciții la spalier,

- pentru corectarea scoliozelor lombare: echilibrarea musculaturii paralombare

(exercițiile din pozițiile finale ale diagonalelor tehnicii Kabat), apoi exercițiile selectate pentru

coloana lombară din tehnica Klapp, continuate cu exerciții la spalier.

2 - Colectivă: la sala de CFM, se efectuează exercițiile de mobilizare a coloanei

lombare, de realizare a echilibrului muscular lombar, pentru mărirea stabilității coloanei

lombare.

3 - Hidrokinetoterapia la bazin: exerciții care urmăresc obținerea acelorași rezultate ca

și cele urmărite de protocolul de CFM.

Observații și recomandări. După 12 zile de tratament se efectuează un bilanț clinic,

după care se va decide conduita terapeutică: dacă rezultatul terapiei este favorabil se

recomandă să se continue tratamentul conservator cu programul stadiului subcronic: dacă

rezultatul bilanțului este negativ se va recomanda tratamentul chirurgical. Doar în cazurile în

care indicația chirurgicală este totuși la limită se poate relua programul indicat stadiului

subacut, dar după un interval de 2 săptămâni de repaus la pat.

III. Tratamentul în stadiul subcronic

Acest stadiu al afecțiunii se situează la 2 - 3 luni de la debut; în cazul acestor bolnavi

programul de recuperare se va desfășura în două etape: în prima etapă, preliminară, de 5 - 7

zile, se pregătesc structurile vertebrale pentru programul specific etapei a doua, cea de

kinetoprofilaxie secundară: „școala spatelui” (school back).

Etapa preliminară

Obiective terapeutice

- combaterea durerilor restante,

- combaterea contracturilor restante sau ale retracturilor musculare,


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.29/34 Ex.nr.:


- recuperarea tulburărilor de statică și de dinamică lombară,

- refacerea sinergismului muscular între mușchii agoniști și antagoniști

- recuperarea eventualelor deficiențe funcționale musculare distale.


Tratament medicamentos: poate fi necesară, uneori, o medicație antialgică sade tip

sedativ general.

Tratament fizical:

- Termoterapie generală și locală: conform protocolului din stadiul subacut.

- Electroterapie: antialgică și miorelaxantă: se vor selecționa proceduri necesare

obiectivelor fiecărui caz clinic.

- Masaj: trofic și de asuplizare a musculaturii paralombare sau a membrelor inferioare.

- Kinetoterapie:

a. Individuală: urmărește pregătirea structurilor lombare pentru etapa a dom. și

constă în: obținerea unui grad maxim posibil de mobilitate lombară, asuplizare: mușchilor

paralombari, ameliorarea forței și rezistenței mușchilor abdominali și ad membrelor

inferioare.

b. Colectivă: la sala de CFM și hidrokinetoterapie la bazin - în conformă cu

protocolul specific.

Etapa a II-a : kinetoprofilaxia secundară: “școala spatelui“

Obiectivele specifice „școlii spatelui”

- conștientizarea posturii coloanei vertebrale,

- „zăvorârea segmentară”,

- controlul mișcărilor,

- controlul efortului și readaptarea la efort,

- controlul pozițiilor corpului în timpul mișcărilor și în repaus.

Tehnicile de kinetoterapie

Kinetoterapie individuală

- conștientizarea poziției corecte vertebrale prin exerciții de dezvoltare a percepției

proprioceptive prin tehnica dublei percepții: din poziția culcat, așezat și din ortostatism,

- „zăvorârea segmentară” prin exerciții de menținere a chingii musculare activate în

condiții de mobilizare a bolnavului în spațiu (se va continua programul și la sala de CFM),

- controlul mișcărilor: educarea bolnavului pentru a efectua mobilizări ale coloanei

lombare controlând permanent viteza și amplitudinea mișcărilor,


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.30/34 Ex.nr.:


- controlul efortului: instruire privind exploatarea rațională a coloanei în timpul unor

solicitări lombare de tip dinamic sau static,

- controlul poziției: învățarea evitării menținerii prelungite a pozițiilor lombare fixe sau a

pozițiilor extreme ce vor fi înlocuite cu poziții de facilitare a efortului lombar.

Kinetoterapie colectivă: la sala de CFM și la bazin va continua kinetoterapia specifică,

cu accent pe:

- tehnici de mobilizare controlată,

- tehnici de stabilizare lombară,

- tehnici de antrenare la efort,

- exerciții de control lombar static și dinamic.

Bolnavii cu o patologie specifică stadiului subcronic stabilizată beneficiază de tratament

de recuperare în stațiunile cu profil de reumatologie.

RESURSE NECESARE

Baza materiala necesara

1. Baza de tratament

2. Medicamentele prescrise

RESPONSABILITĂŢI

Conform fiselor posturilor si protocoalelor in vigoare.

5. FORMULAR DE ANALIZA SI VALIDARE A PROTOCOLULUI

F-PM-07.05

Pentru evitarea situatiilor in care protocolul poate deveni neaplicabil, pentru

eliminarea confuziei responsabilitatilor si pentru eliminarea unor potentiale erori in procesul

de implementare compartimentele implicate in aplicarea procedurii, anterior intrarii in

vigoare, si-au exprimat punctul de vedere, astfel :


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.31/34 Ex.nr.:


Nr.

crt

compartiment Conducator

compartiment

nume si prenume

Aviz

favorabil

Aviz

nefavorabilv

semnatura

1. BMCSM Stefanescu Adrian Da

2. Departament

medical

Mihai Mihaela Da

3. Departament

medical

Mascan Alexandru Da

4. Departament

medical

Padurariu Mihaela Da

5

6

7

8

9

6. LISTA DE DIFUZARE A PROTOCOLULUI

F-PM-07.06

Nr.

crt.

Compartiment Nume si

prenume

Data primirii Semnatura Data intrarii in

vigoare

1.


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.32/34 Ex.nr.:


2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

7. VALORIFICAREA PROTOCOLULUI PRIN RAPORT ANUAL DE ANALIZA

F-PM-07.07

Indicatori de eficienta si eficacitate


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.33/34 Ex.nr.:


IPM-07 -1 = Numarul de situatii in care protocolul nu a produs rezultatele scontate /an

IPM-07 -1 = 0

Analiza riscurilor

Analiza riscurilor activitatiilor derulate in cadrul prezentului protocol medical se

realizeaza in baza metodologiei descrisa in procedura operationala PS-EC-04,

Managementul riscului. Riscurile inerente asociate activitatilor derulate in cadrul

activitatilor descrise in prezentul protocol medical sunt :

NR. ACTIVITATE RISC

1 Diagnosticul si tratamentul in hernia de disc Agravarea starii pacientului

Probabilitatea de aparitie a riscurilor identificare mai sus, a impactului (consecintelor)

acestora si a expunerii sunt redate in tabelul de mai jos:

Tabelul 2

NR. ACTIVITATEA PROBABILITATE IMPACT EXPUNERE

1 Diagnosticul si tratamentul in

hernia de disc

1 5 5

Pentru fiecare risc identificat in Tabelul 1 se stabileste un raspuns (acceptare,

supraveghere, evitare, transferare, tratare, conform nivelului de expunere detaliat in PS-EC-

04 in tabelul 3

Tabelul 3

NR. ACTIVITATEA TIPUL DE RASPUNS

1 Diagnosticul si tratamentul in hernia de disc Supraveghere

Masurile ce urmeaza a fi adoptate, pentru riscurile la care se impune un raspuns, termenele,

responsabilul sunt redati in Tabelul 4.

Tabelul 4

NR. ACTIVITATEA MASURI TERMEN RESPONSABIL


HERNIA DE DISC

Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.34/34 Ex.nr.:


ADOPTATE

1 Diagnosticul si tratamentul

in hernia de disc

Instruire 30.12.2019 Director medical

Documents

PM-07 HERNIA DE DISC.pdf