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SECRETARÍA DE EDUCACIÒN Y CULTURACOORDINACIÒN DE EDUCACIÒN MEDIA SUPERIOR Y SUPERIOR
ESCUELA DE ENFERMERÌA
“Beatriz González Ortega”
TESIS PROFESIONAL
“CUIDADOS DE ENFERMERIA EN NEONATOS MENORES DE 1500 g.”
COMO REQUISITO PARCIAL PARA OBTENER EL TITULO DE:
“ENFERMERO GENERAL”
PRESENTAN:
RUBEN HERRERA HERNANDEZ
FRESNILLO, ZAC. GENERACIÓN 2006-2009
SECRETARIA DE EDUCACION Y CULTURA
COORDINACION DE EDUCACION Y CULTURA MEDIA SUPERIOR Y
SUPERIOR
ESCUELA DE ENFERMERÍA
“BEATRIZ GONZALEZ ORTEGA”
TESIS PROFESIONAL
“CUIDADOS DE ENFERMERIA EN NEONATOS MENORES DE 1500G.”
COMO REQUISITO PARCIAL PARA OBTENER EL TITULO DE
“ENFERMERO GENERAL”
PRESENTA:
RUBEN HERRERA HERNANDEZ
FRESNILLO, ZAC. GENERACIÓN 2006-2009
SECRETARIA DE EDUCACION Y CULTURA
COORDINACION DE EDUCACION MEDIA SUPERIOR Y SUPERIOR
ESCUELA DE ENFERMERIA
“BEATRIZ GONZALEZ ORTEGA”
NOMBRE DE TEMA:
“CUIDADOS DE ENFERMERIA EN NEONATOS MENORES DE 1500G.”
QUE PRESENTA:
RUBEN HERRERA HERNANDEZ
QUE SOMETE A CONSIDERACION DEL HONORABLE CUERPO DE
SINODALES COMO REQUISITO PARA OBTENER EL TITULO DE:
APROBADA POR:
Directora de la Escuela Sub directora
_____________________________ ____________________________M.C.S. Verónica Sosa Arredondo L.E. y S.P. Irma Rentaría Lazalde
Asesor de Científico
________________________M.S.P. Dr. Mario Pérez Mejía
Asesor Metodológico Lector de tesis________________________
________________________Dra. I.E. Angélica Meza Montalvo L.S.C María Eugenia
Herrera Montellano
DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTO
Primeramente, quisiera agradecer a Dios por todas sus bendiciones que hasta el día de hoy me ha dado, ya que sin El no sería posible el haber podido concluir este gran paso en mi vida, ya que esta carrera es un milagro de Dios,
A mis padres por siempre creer en mí y tener la fuerza para siempre apoyarme sin importar que por cómo me educaron y por los valores que siempre me inculcaron que sin ellos no hubiera crecido como persona.A mis maestros que siempre estuvieron en disposición para resolver mis dudas y darme la preparación mejor posible para el mundo real de esta bella profesión.
A la escuela que siempre estuvo en condiciones óptimas y en agradable ambiente que me impulsaba a seguir adelante.A mis asesores que siempre me brindaron su ayuda de una manera muy atenta y amable resolviendo todas mis dudas y me las aclaraban fácilmente.
RUBEN HERRERA HERNANDEZ
INDICE
I. Resumen…………………………………………………………………9
II. Abstract……………………………………………………………….......12
III. Introducción………………………………………………………………14
IV. Justificación………………………………………………………………18
V. Planteamiento del problema y formulación de la pregunta de
investigación……………………………………………………………...26
VI. Objetivos...…………………………………………………………………28
Objetivo general………………………………………………………28
Objetivos específicos………………………………………………...28
VII. Marco teórico……………………………………………………………...29
Antecedentes……………………………………………………………...29
Marco teórico conceptual…………………………………………………115
VIII. Hipótesis……………………………………………………………………124
IX. Metodología………………………………………………………………..125
Tipo de estudio……………………………………………………………125
Diseño metodológico……………………………………………………...125
Límites de tiempo y espacio……………………………………………...125
Universo de estudio………………………………………………………..125
X. Criterios de selección……………………………………………………...126
Criterios de inclusión………………………………………………………126
Criterios de exclusión…………………………………………………......126
Criterios de eliminación……………………………………………………126
7
XI. Diseño muestral……………………………………………………………127
Tipo de muestreo……………………………………………………….....127
Tamaño de la muestra……………………………………………………127
XII. Operacionalización de las variables…………………………………….128
Variables independientes………………………………………………...128
Variables dependientes…………………………………………………..129
XIII. Instrumento de recolección de datos…………………………………...133
XIV. Procedimiento de recolección de datos………………………………...134
XV. Análisis estadístico……………………………………………………….
XVI. Recursos……………………………………………………………………134
Recursos humanos………………………………………………………..134
Recursos materiales………………………………………………………134
Recursos financieros……………………………………………………...134
XVII. Cronograma de actividades……………………………………………...136
XVIII. Resultados…………………………………………………………………
XIX. Conclusiones………………………………………………………………150
XX. Discusión…………………………………………………………............
XXI. Recomendaciones………………………………………………………..152
XXII. Consideraciones éticas y legales……………………………………….153
XXIII. Bibliografía………………………………………………………………...154
XXIV. Anexos…………………………………………………………………….156
8
RESUMEN
Cuidados de enfermería a neonatos menores de 1500 gr.
Sandra Rubí Viedma Esparza, Karen Lizbeth Zambrano Rodríguez, Rubén
Herrera Hernández. Escuela de Enfermería Beatriz González Ortega,
Fresnillo Zacatecas México 2010.
Introducción: Conjunto de acciones que debe realizar el personal de
enfermería para proporcionar atención al paciente neonato menor de 1.500
mg. En los servicios de la especialidad correspondiente.
Objetivos: Evaluar la aplicación de los cuidados al neonato menor de
1,500g. por el personal de Enfermería en el servicio de UCIN II del Hospital
General Fresnillo del 01 de Agosto 2009 al 31 de Julio de 2010
Ámbito de estudio: El estudio se realizará en el ámbito del área de UCIN I y
II del Hospital Regional Fresnillo.
Metodología: Diseño de investigación cuantitativo, observacional descriptivo
prospectivo y transversal.
Métodos: Se aplicó dos encuestas directas a 29 profesionales, que
cumplieron los criterios de inclusión, en la cual una contenía 8 preguntas
sobre los datos generales de la enfermera y 11 preguntas enfocadas a
analizar los conocimientos sobre los cuidados de enfermería en neonatos
menores de 1500gr.
Resultados: Solo 77% de todos los profesionales cumplieron con la
normativa, dentro de este grupo las enfermeras generales son las que más
cumplieron con la normatividad seguido delas enfermeras licenciadas. Las
enfermeras auxiliares son las que por preguntas individuales poseen bajo
conocimiento sobre la normatividad.
9
Conclusiones: La aplicación de los cuidados en neonatos menores de
1500gr. fueron aceptables, aunque prestando atención a las
recomendaciones podrá haber una favorable respuesta.
Palabras Claves: Neonatos menores de 1500gr. Cuidados. Enfermería.
During the first two decades, nurses who functioned in this new advanced-
practice role were forced to overcome interprofessional isolation, variable
educational preparation, underutilization, and title ambiguity.However, after
nearly 30 years of evolution influenced by the changing health care
environment, technological advancements in newborn care, medical
personnel shortages, and the advanced-practice nurse movement, the NNP
is now a recognized member of the neonatal health care team nationwide.
10
ABSTRACT
Nursing care to infants less than 1500 grams.
Sandra Ruby Viedma Esparza, Karen Zambrano Lizbeth Rodriguez, Ruben
Herrera Hernandez. School of Nursing Beatriz Gonzalez Ortega, Zacatecas
Fresnillo Mexico 2010.
Introduction: A set of actions to be performed by the nursing staff to provide
care at the lowest infant patient than 1,500 mg. Services in the relevant
specialty.
Objectives: Assess the implementation of the child care neonate 1,500g. by nursing staff
in the NICU Service General Hospital Fresnillo II of August 1, 2009 to July 31,
2010.
Field of study: The study will be conducted in the field area UCIN I and II of
Fresnillo Regional Hospital.
Methodology: Design of quantitative, prospective observational descriptive
cross-sectional research.
Methods: Two direct surveys to 29 professionals, who met the inclusion
criteria, in which a contained 8 questions on the general data of the nurse and
11 questions aimed to analyze the knowledge of nursing care in infants less
than 1500gr was applied.
Results: Only 77% of all professionals comply with the regulations, within this
group general nurses are most satisfied with the standards followed delas
licensed nurses. Auxiliary nurses are individual questions that have low
knowledge about the regulations.
Conclusions: The application of care in infants less than 1500gr. They were acceptable, but
paying attention to the recommendations may have a favorable response.
11
INTRODUCCION
La mortalidad neonatal es uno de los indicadores de salud más importantes
de un país, refleja el grado de desarrollo de una nación y el estado de salud
de la población; por lo tanto, conocerla permite plantear políticas y
estrategias específicas de salud.
Los procedimientos invasivos y dolorosos, así como la sobre-
estimulación ambiental, dan cuenta del proceso de adaptación del RN en la
UCIN donde Enfermería es responsable del cuidado, debiendo poseer
conocimientos sólidos, amplia experiencia y gran capacidad resolutiva a fin
de garantizar una atención humanizada y de calidad, orientada a satisfacer
en lo posible las demandas del recién nacido prematuro.
Por lo anterior, la coordinación de Enfermería es de vital relevancia con el
equipo de salud, pues el personal enfermero es el que permanece la mayor
parte del tiempo al lado del recién nacido y puede interpretar mejor las
respuestas del prematuro a los estímulos y tratamientos y decidir cuál es el
momento adecuado para efectuar sus intervenciones desde que el neonato
ingresa.
Las intervenciones de enfermería, realizadas de manera correcta, permiten
reducir el riesgo potencial de alteraciones en el crecimiento y desarrollo del
prematuro, así como las complicaciones inmediatas y mediatas relacionadas
con su internamiento a UCIN.
Existen Políticas de Calidad señaladas en el Plan Nacional de Salud que son
acciones que favorecen a una evolución positiva en el desarrollo del neonato
12
menor a 1500gr las cuales son las siguientes: Seguridad
ambiental, Termorregulación, Disminución de ruidos innecesarios, Brindar
confort mediante nidos y cambios de posición, Mínima manipulación,
Cuidados de la piel por mencionar algunos.
Esta dinámica hace del cuidado un reto y una oportunidad para estandarizar
los planes de cuidados para la estabilización fisiológica y la recuperación del
neonato, por lo cual nos planteamos como objetivo evaluar la aplicación de
los cuidados de enfermería a los neonatos menores de 1,500 g como
indicador de calidad en la UCIN.
13
JUSTIFICACIÓN
El recién nacido pre-termino o prematuro es aquel neonato que nace
antes de las 37 semanas de gestación presenta una alta morbilidad y
mortalidad debido a la inmadurez de sus diferentes órganos y sistemas, los
cuales no están preparado
s para responder a las exigencias de la vida extrauterina.
En la actualidad nacen cada vez más prematuros, y son los menores de
1500 gr (muy bajo peso al nacer) los que más demandan atención médica.
Por lo anterior en este tema se realiza porque es importante tener
información respecto a los cuidados aplicados a los neonatos menores de
1500gr por el personal de enfermería e la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN).
También se considera importante tratar de identificar en cuáles
normativas tienen más errores en omitir los cuidados a los neonatos menores
de 1500gr por el personal de enfermería.
Este tema es muy importante porque los neonatos menores de 1500g
son las persona más frágiles y susceptibles a contraer enfermedades y si el
cuidado de enfermería no es lo suficientemente bien realizado las
enfermedades e infecciones pueden contraerlas en el mismo hospital.
Al identificar las deficiencias y/o errores durante la aplicación de los
cuidados al neonato menor de 1500gr, se da pie para contribuir en la
implementación de medidas que eviten o que disminuyan la aplicación
inadecuada de los cuidados al neonato menor de 1500gr.
14
Si se conocen las causas que originan la inadecuada aplicación de los
cuidados al neonato menor de 1500gr. se podría disminuir en gran medida la
morbilidad y mortalidad de los neonatos.
Un neonato con una técnica correcta y bien aplicada de sus cuidados
será un niño sano con todas sus capacidades motrices y sensoriales y dicho
cuidado no le dejará secuelas ni le afectará en su vida futura.
15
PLATEAMIENTO DEL PROBLEMA
En el Hospital General Fresnillo se considera falta de conocimiento en el
personal de enfermería hacia los cuidados intrahospitalarios de los neonatos
menores de 1500g. Es importante reafirmar dichos conocimientos, para
manejar mejor el cuidado de los neonatos de 1500gr. con esto estimulara la
mejoría reforzando los cuidados y facilitara más rápidamente el alta del
neonato, además de que mientras menos tiempo el neonato dure en el
hospital, menos riesgo tiene de contraer cualquier otra enfermedad
nosocomial o complicación.
La estancia hospitalaria del neonato es muy importante para
determinar de ahí, en cuanto tiempo será dado de alta según el grado de
conocimiento que tenga el personal, siempre y cuando, lo sepan aplicar en la
mayoría de los casos. Los neonatos prematuros no tienen su sistema
respiratorio maduro por completo lo que hace más susceptible al neonato
ante cualquier enfermedad.
Es por eso que se crea la necesidad de tener un plan de cuidados que
nos pudiera facilitar y hacer que mejoremos los cuidados por parte del
16
personal de salud y por lo anterior consideramos que en Hospital
General Fresnillo no existen reforzamientos constantes para mejorar el
cuidado hacia los neonatos y tener una meta hacia los cuidados y
conocimientos del personal de enfermería.
Por lo anterior surge la siguiente pregunta de investigación:
¿Cómo son los cuidados de Enfermería hacia los neonatos menores
de 1500g?
17
OBJETIVOS
Objetivos Generales:
- Evaluar la aplicación en los cuidados al neonato menor de 1,500g. por el
personal de Enfermería en el servicio de UCIN II del Hospital General
Fresnillo del 01 de agosto 2009 al 31 de Julio de 2010.
Objetivos específicos:
- Valorar el conocimiento que tiene el personal de enfermería hacia el
neonato menor de 1500gr.
- Identificar en que normativa el personal de enfermería omite los cuidados
hacia el neonato menor 1500gr.
- Determinar si el personal de enfermería conoce la aplicación de los
cuidados a los neonatos menores de 1500gr.
18
MARCO TEORICO
Antecedentes Internacionales:
El tema del cuidado de enfermería hacia el neonato menor de 1500grs.
Es un tema muy interesante que nos llegó a conmover ya que el trato hacia
el neonato es muy importante y son seres humanos muy frágiles que
requieren de un cuidado extremo y de total precaución hacia cualquier
intervención. Este tema nos terminó convenciendo, ya que ayuda al
conocimiento práctico y teórico sobre el tratado de estos neonatos; conocer
sus causas mortalidad y tratamiento adecuado del neonato.
Los primeros pasos en la rama de la neonatología datan de 1892, con las
observaciones de Pierre Budin, médico de origen francés, considerado el
padre de la Neonatología el cual escribió un libro para lactantes con
problemas nacidos de un parto prematuro y diferenció a los lactantes en
pequeños y grandes para la edad gestacional.
En 1914 el Dr. Julius Hess en Chicago, inició Unidades de Cuidados para
Recién Nacidos Prematuros en el Hospital Michael Reese.
En 1924 Al Brecht-Peiper se interesó en la maduración neurofisiológica de
los recién nacidos prematuros.
En la década de 1940 comenzó la unificación de criterios para el manejo de
los Recién Nacidos Prematuros, aparecieron las primeras incubadoras para
la estabilización térmica. Son clásicas las observaciones de Budin sobre la
influencia de la temperatura ambiente en la mortalidad de los prematuros,
siendo el primero en usar botellas de vidrio con agua caliente para
termorregulación durante el traslado neonatal.
19
En 1953 Virginia Apgar contribuyó con la escala para evaluación del grado
de asfixia perinatal y de adaptación a la vida extrauterina.
En 1957 Ethel Dunham escribió el libro "El Prematuro".
Desde 1960 se inició el crecimiento de las Unidades de Cuidado Intensivo
Neonatal (UCIN) para neonatos gravemente enfermos también, la cirugía
neonatal ha sido cada día más agresiva, lográndose en la actualidad hacer
cirugía intrauterina.
En 1967 el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia reconoció la
necesidad de la estrecha relación entre el Obstetra y el Neonatólogo para
disminuir la morbi mortalidad perinatal, iniciándose en 1973 el primer Servicio
de Cuidados Perinatales en EEUU.
En la década de los 70 hubo progresos importantes en la nutrición, la
alimentación por sondas, la alimentación parenteral.
En el período reciente, Volpe ha contribuido con la fisiopatología y
clasificación de la hemorragia intracraneana y las convulsiones neonatales;
Sarnat con la fisiopatología de la encefalopatía hipóxico-isquémica.
Desde la década de 1970 se insiste cada vez más en el cuidado especial de
enfermería, en los cuidados de asepsia, antisepsia y lavado de manos para
prevención de infecciones intrahospitalarias.
Uno de los cambios más destacados en la Neonatología ha sido la
atención intensiva para el Recién Nacido Prematuro y la vigilancia estrecha
de los problemas respiratorios, junto al uso de la ventilación mecánica. En
1887; Dwyer utilizó el primer ventilador rudimentario de presión positiva y
Egon Braun y Alexander Graham Bell introdujeron la presión negativa en
1888. En 1953 Donald y Lord introdujeron el uso del ventilador ciclado. En
20
1971 Gregory, Kitterman y Phibbs introdujeron la Presión Positiva Continua
en las vías aéreas (CPAP). Poco después Bird con la colaboración de Kirby,
desarrollaron el primer ventilador neonatal a presión positiva, el "Baby Bird".
Posteriormente se conoció aún más sobre la fisiología respiratoria
neonatal y mejoraron notablemente los resultados en la asistencia
respiratoria mecánica de los Recién Nacidos. Destacan las contribuciones de
Downes, Anderson, Silverman, Gregory y Fuji Wara en la actualidad con el
uso de surfactante exógeno.
La enfermera neonatal (NNP) surgió en la década de 1970. Durante las
dos primeras décadas, las enfermeras que funcionaban en este nuevo rol
avanzado la práctica se vieron obligadas a superar el aislamiento
interprofesional, preparación educativa variables, subutilización y el título
ambigüedad. Sin embargo, después de casi 30 años de evolución de la
influencia de la evolución del entorno de atención de salud, los avances
tecnológicos en el cuidado del Recién Nacido, la escasez de personal
médico, la enfermera y el movimiento avanzado la práctica, el NNP es ahora
un reconocido miembro del equipo de atención de la salud neonatal en todo
el país.
El bebé prematuro es el que no ha cumplido con el proceso de
maduración biológica. En 1961 el Comité de Expertos de la Organización
Mundial de la Salud propuso definir bebé prematuro como: “Recién nacido de
peso inferior a 2500 gr. y nacido antes de 37 semanas de gestación”.
Aunque también nos basamos en la edad gestacional para valorar la
inmadurez y hablamos de prematuro cuando el nacimiento ocurre antes de
21
las 37 semanas de gestación, pero además realizamos una clasificación
según la semana en la que nace. Diremos Prematuro límite: 37 semanas;
Prematuro moderado: entre 32 y 36 semanas; prematuro extremo: entre 24 y
31 semanas.
Aquellos que nacen antes de 25 semanas tienen menos posibilidades
de supervivencia.
Son muchos los factores que determinan la probabilidad de sobrevivir
de un bebé prematuro, como son: el número de semanas con las que nace el
niño (edad gestacional), el peso del bebé, la presencia de problemas
respiratorios, la existencia de anomalías congénitas e infecciones.
Hace 40 años, sólo 1 de cada 10 bebés que al nacer pesaba menos de
1 kilo lograba salir adelante. Actualmente los que pesan más de 1000 gr.
sobreviven en un 90 a 95%. Sin embargo, los que pesan entre 500 y 750g.
Sobreviven solamente un 50%. Los Recién Nacidos de más de 1500 gr.
tienen una mortalidad similar a los Recién Nacidos a Término.
Cada año hay alrededor de 13 millones de partos pre-término en el mundo.
La mayoría de estos nacimientos se presenta en países emergentes. Se
estima que la prematurez afecta entre 5 y 10% de los nacimientos a nivel
internacional. En los Estados Unidos ocurre de 8 a 11%, en tanto que en
Europa varía de 5 a 7%.5-10 En países subdesarrollados el problema tiene
mayores repercusiones. En Bangladesh, la incidencia de prematurez
reportada es de 17%; en Cuba, 38.4%.
22
Antecedentes Nacionales:
En México se registran 2 millones 200 mil nacimientos al año de los cuales
170 mil casos son prematuros. El Instituto Nacional de Perinatología reporta
una incidencia de prematurez de 19.7% que contribuye con 38.4% de
muertes neonatales, por lo que se ubica como la primera causa de
mortalidad perinatal.
El Instituto Mexicano del Seguro Social reporta una frecuencia de
prematurez de 8%, con cifras que van desde 2.8% en Sinaloa hasta 16.6%
en Hidalgo.7,13 En el Hospital General de México, la incidencia de
prematurez reportada fue 4.1%, con 2.8% de ingresos a la Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).
La morbilidad asociada a pacientes prematuros es elevada. Las principales
causas de ingreso reportadas son enfermedad de membrana hialina, sepsis,
neumonía y asfixia. Las tasas de mortalidad neonatal se encuentran
estrechamente ligadas con la incidencia de la prematurez. Los nacimientos
pre-término representan tres cuartas partes de todas las muertes neonatales
no asociadas con malformaciones.
Antecedentes Estatales:
En Zacatecas de cada 36,182 nacimientos el 8.8 % son prematuros. En el
Hospital de la Mujer el índice de nacimientos prematuros ha ido al alza, pues
de 40 alumbramientos que hay en el hospital, 15 menores son pre-término,
es decir, alrededor de 45 por ciento de éstos.
23
Antecedentes Locales:
En Fresnillo en el Hospital General “Dr. José Haro Ávila”, durante 2013 se
atendieron 5 mil 500 partos, 507 abortos espontáneos, 33 casos de
hipertensión gestacional o pre-eclampsia, 71 amenazas de aborto, 293
embarazos con complicaciones por diabetes y otras enfermedades crónico
degenerativas y 48 partos prematuros, entre otros casos alusivos a los
eventos obstétricos, principal emergencia que se presenta en el lugar.
Hoy en día el 80% de la morbi mortalidad neonatal lo constituyen los nacidos
pre-término menores de 1500gr.
Cada año aumenta de manera preocupante la cifra de Recién Nacidos
Prematuros. De ellos un 20 a 30%, padecen algún tipo de secuela que
necesitará atención de por vida.
DesarrolloUn embarazo humano completo dura 40 semanas. Se considera nacimiento
prematuro o pre-término todo parto que se produce antes de completarse la
semana 37 de gestación, independientemente del peso al nacer
(Organización Mundial de la Salud). Aunque todos los nacimientos que se
producen antes de completar 37 semanas de gestación son nacimientos
prematuros, la mayor parte de las muertes y los daños neonatales
corresponden a los partos que se producen antes de la semana 34 de
gestación. Por lo tanto, con frecuencia es conveniente considerar que los
nacimientos prematuros pueden clasificarse a su vez en diversas categorías
24
de prematuridad: prematuro muy extremo, prematuro extremo, prematuro
moderado y, en ocasiones, prematuro tardío.
Un recién nacido de bajo peso (BP) es todo aquel que pesa menos de 2.500
gramos al nacer, independientemente de la edad gestacional. Esta
afirmación implica que no todos los recién nacidos de bajo peso
invariablemente son bebés prematuros, aunque existe una relación obvia
entre el peso al nacer y la prematuridad.
Los pesos bajos al nacer pueden dividirse a su vez en subcategorías: bajo
peso al nacer, muy bajo peso al nacer y bajo peso extremo al nacer.
Los recién nacidos de bajo peso engloban tanto a los bebés nacidos pre-
término como a los bebés cuyo crecimiento en el útero ha sido deficiente.
Todo recién nacido cuyo peso al nacer es notablemente inferior a la norma
de la población general se denomina recién nacido pequeño para la edad
gestacional (PEG). El nivel de corte normalmente se establece en un peso
inferior al percentil 10 correspondiente a la edad gestacional. Por lo tanto,
puede deducirse que un recién nacido PEG es más pequeño que el 90 por
ciento de todos los bebés nacidos con la misma edad gestacional. En
algunas publicaciones, PEG se define con relación a la longitud, en lugar de
hacerlo con relación al peso. Asimismo, también se han aplicado otros
niveles de corte, como el percentil 5, e incluso el 3, correspondiente a la
edad gestacional. La causa de que un recién nacido sea PEG puede ser
patológica o no patológica. El retraso del crecimiento uterino (RCI) es una
deficiencia del crecimiento fetal normal. Lo causan diversos efectos adversos
en el feto que impiden que éste desarrolle su potencial de crecimiento
normal. Aunque RCI y PEG son términos relacionados, no son sinónimos. No
todos los recién nacidos con RCI son tan pequeños como para cumplir los
25
criterios que determinan que efectivamente son recién nacidos PEG, y no
todos los recién nacidos PEG son pequeños como consecuencia de un
proceso restrictivo del crecimiento para el cual el término RCI sería
adecuado.
El parto prematuro se produce por una serie de razones. La mayoría de los
partos prematuros ocurren de forma espontánea, si bien algunos se
desencadenan a resultas de la inducción precoz de las contracciones
uterinas o del parto por cesárea, ya sea por razones médicas o no médicas.
Factores de riesgo
Si bien es cierto que el parto y nacimiento pre-término pueden producirse en
cualquier embarazo, también es cierto que algunas mujeres son más
propensas que otras. Se han identificado diversas características
demográficas asociadas a un mayor riesgo de nacimiento prematuro.
• Antecedentes personales de nacimiento prematuro Se trata del principal
factor de riesgo del parto pre-término espontáneo. Las mujeres con
antecedentes de nacimiento prematuro presentan un riesgo
considerablemente mayor de que esto se repita.
• Gestación multifetal (gemelos, trillizos o más).
• Nivel socioeconómico bajo.
• Ascendencia afroamericana (aunque puede resultar difícil separar los
factores étnicos de los socioeconómicos).
• Peso extremo (bajo peso u obesidad).
• Edad extrema (< 16 o > 35).
• Tabaquismo.
• Estrés.
• Infección del tracto genital.
• Rotura prematura de las membranas (RPM).
• Hemorragia ante-parto.
26
• Insuficiencia cervical.
• Anormalidades uterinas congénitas.
Los mecanismos por los que las características demográficas de la madre
están relacionadas con el nacimiento prematuro se desconocen. Los factores
de riesgo de la RPM son los mismos que los del parto pre-término, aunque
en este caso, las infecciones y la exposición al tabaco desempeñan un papel
decisivo. Los motivos más comunes del parto pre-término son la pre-
eclampsia y otros trastornos médicos padecidos durante el embarazo, el
retraso del crecimiento intrauterino, anormalidades congénitas y
traumatismos.
La etiología del nacimiento prematuro, al igual que sucede con el mecanismo
del parto a término, no está del todo clara. Se cree que se trata de un
complejo trastorno multifactorial en el que intervienen factores
fisiopatológicos, genéticos y ambientales. El “síndrome de parto pre-término”
sugiere que el parto pre-término es el resultado de diversas causas, como
infección/inflamación, distensión uterina y trastornos vasculares. Sin
embargo, se desconoce si el parto pre-término es el resultado de un proceso
fisiológico similar al de un parto a término, pero que tiene lugar en una etapa
más temprana de la gestación, o si se trata de un proceso patológico
resultado de una serie de señales anormales.
Parece que, en algunos casos de nacimiento pre-término, existe la
intervención de una infección. Se ha señalado la posibilidad de que una
infección bacteriana que se extienda al útero y al líquido amniótico puede
provocar una inflamación y, como consecuencia ulterior, un parto pre-término
o la rotura prematura de las membranas. Goldenberg et al. determinaron que
el 80% de las mujeres que dan a luz antes de cumplir 30 semanas de
gestación presentan pruebas de infección bacteriana del líquido amniótico
27
y/o de las membranas, frente al 30% de las mujeres que dan a luz después
de 37 semanas de gestación.
Los RNPT presentan una importante inmadurez anatómica y funcional
de sus órganos y sistemas, en especial del sistema nervioso central (SNC), y
sus capacidades de adaptación al medio se encuentran limitadas. El entorno
de las UCIN no les proporciona una estimulación extrauterina apropiada,
sometiéndolos a un ambiente estresante y difícil de sobrellevar.
Para comprender mejor el problema de adaptación que experimentan
estos niños, es importante reconocer el ambiente en el cual se deberían
desarrollar, y evaluar dicho contraste con el ambiente extrauterino.
El feto inicia su vida en un medio ambiente que modula todos los
estímulos que actúan sobre él, mientras transcurre su desarrollo en el útero
materno. Este medio ambiente intrauterino se caracteriza por ser un
ambiente líquido, tibio, oscuro, que proporciona contención y comodidad,
además de los nutrientes y hormonas necesarias para el desarrollo normal
del niño en desarrollo.
El feto percibe los ruidos fisiológicos de su madre, los latidos cardiacos
entre otros. Además, funciones básicas como la nutrición, termorregulación y
modulación del ciclo sueño vigilia se desarrollan a través de esta matriz,
como medio de conexión con su progenitora.
Desde el punto de vista postural, el útero materno le proporciona al feto
la flexión global de su cuerpo, favorece el desarrollo en la línea media, la
contención y la comodidad necesaria, posicionándolo correctamente.
28
Los niños que nacen prematuros son privados de este medio ambiente
y pierden la estimulación intrauterina necesaria para completar el adecuado
desarrollo.
La mortalidad neonatal es el indicador que habitualmente se usa para
expresar el riesgo de fallecer de los Recién Nacidos (RN) antes de los
primeros 28 días de vida, en un determinado país, región o población
atendida en un Centro Perinatal. La mortalidad neonatal debe comprenderse
en el contexto de la modalidad infantil y perinatal, ya que son importantes
indicadores del nivel de desarrollo y de la atención médica en un país o
región. Para que las cifras de mortalidad neonatal entre los distintos países
sean comparables es necesario tener definiciones comunes y un registro
confiable de los nacimientos y muertes neonatales.
El uso de las definiciones de la Organización Mundial de la salud (OMS)
permite que las tasas de mortalidad sean comparables y posibles de evaluar
con un mismo criterio. Cuando no se sigue esta norma es indispensable
señalar en que y por qué se modificó.
Nacimiento vivo, la OMS adopto en la Tercera Asamblea Mundial del
año 1950 la siguiente definición es la expulsión o extracción completa del
cuerpo de la madre independiente de la duración del embarazo, de un
producto de concepción que después de dicha separación, respire o de
cualquier otra señal de vida, tal como palpitaciones del corazón pulsaciones
del cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción
voluntaria, tanto si se le ha cortado o no el cordón umbilical, está o no
desprendida la placenta. “Cada producto de su nacimiento que reúna estas
condiciones se considera como un RN vivo”. Esta definición considera al RN
vivo independientemente de la edad gestacional y del peso de nacimiento. La
29
OMS recomendó en 1970 incluir algún criterio de viabilidad porque en esos
años, niños muy prematuros y claramente no viables quedaron incluidos en
la definición. Por esta razón, varios países han considerado que los RN vivos
para fines estadísticos son aquellos niños que cumplen con esta definición y
tienen un peso menor de 500g.
La mortalidad neonatal se divide en: Precoz; antes de los 7 días de vida, y
Tardía; de 7 a 27 días (0 < 28 días).
Según Tapia, la valoración es la fuente principal de información y de la
comunicación con otros miembros del equipo de salud, la recopilación de
datos de la historia clínica y la realización detallada del examen físico.
Se valora la perspectiva integral del Recién Nacido que incluye: tiempo
de gestación, su grado de madurez, crecimiento y desarrollo, factores de
riesgo antes, durante y después del parto, adaptación a la vida extrauterina
según la afección que presente y sus complicaciones. Según lo explorado en
el examen físico y la recopilación de datos, se identifican la necesidad
afectada en el Recién Nacido, se establece prioridades, y se procede a la
identificación de los Diagnósticos de Enfermería, que se organizan en torno a
las características fisiológicas, psicológicas, socioculturales y de desarrollo
que interactúan en el Recién Nacido según las necesidades afectadas.
La Enfermera neonatóloga debe trazarse expectativas para
contrarrestar los factores que afectan la supervivencia del Recién Nacido en
un tiempo prudencial, acorde con su afección.
30
Cuidados generales
Todos los RNMBPN deben ser tratados en unidades de cuidados intensivos
neonatales cercanos, en condiciones óptimas de termorregulación y asepsia
y provistas de equipos que permitan una monitorización estricta de sus
parámetros cardiorrespiratorios, hemodinamia y brindar el apoyo respiratorio
que el RN necesite. Por esto, cuando se enfrenta a una amenaza de parto
prematuro de muy bajo peso, debe internarse el nacimiento en un centro
terciario (derivación o transporte máximo). Además de los recursos humanos
y tecnológicos especializados que se requieren en el cuidado de estos niños,
los mejores resultados se obtienen conociendo y anticipándolo lo más
precozmente posible las distintas patologías o problemas que ellos suelen
presentar: Depresión cardiorrespiratoria al nacer. En la Red Neocosur, el
22% de los RNMBPN presentan un test de Apgar a los 3 minutos de vida y el
7% después de los 5 minutos, por lo tanto, es muy importante la presencia
de un pediatra Neonatólogo y una enfermera especializada entrenados en
reanimación en la sala de partos. Si se requiere de incubación y ventilación
en la sala de partos, deben monitorearse las presiones empleadas para que
sean las menores posibles, ya que los volúmenes corrientes y/o presiones
excesivas, dañan los pulmones inmaduros. Idealmente emplear un aparato
de ventilación que permita mantener una presión positiva continua, como una
bolsa de anestesia u otros sistemas que permiten a delimitar la presión
inspiratoria. En la actualidad se recomienda ventilar con el 100% de 02 a los
RNMBPN deprimidos durante la reanimación. Se debate si esto es lo más
apropiado o debiera emplearse FiO2 baja. Lo antes posible debe instalarse
un monitor de 5802 para ajustar la FiO2 a lo necesario. En lo posible evitar el
uso de bicarbonato, dado el mayor riesgo de hemorragia intracraneana en
este grupo.
Alteración en termorregulación, vigilar posibles pérdidas de calor desde
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el nacimiento y trasladar empleando incubadora de transporte. El uso de
calefacción radiante debe reservase solo para los casos más graves, en los
que se planea efectuar varios procedimientos invasivos. En caso contrario es
preferible emplear una incubadora con servo-control y alta humedad, que
facilitan la termorregulación. Debe cubrirse al RN con un cobertor tanto para
el beneficio en su termorregulación como para disminuir las pedidas
insensibles de agua.
La piel del RNMBPN, en particular la del menor de 1.000 g, es muy fina y
delicada, 81 tener una epidermis muy poco desarrollada, en especial el
estrato corneo. Esto la hace susceptible a erosiones, infecciones y grandes
pedidas insensibles de agua. Para protegerla se emplea Una incubadora de
alta humedad, al menos los primeros días. Afortunadamente se produce Una
aceleración en la maduración de la epidermis y hacia las 2 semanas de edad
se asemeja a la del RN de término.
Es importante el cambio de posiciones y la rotación de la cabeza para evitar
escoriaciones; cambiarlo solemos emplear piel de cordero, aunque no se
puede usar con alta humedad porque se moja.
El problema de estos bebés es la inmadurez. Al nacer antes de tiempo no
han podido completar las funciones de los distintos sistemas de su
organismo y enfrentarse a las demandas metabólicas que exigen el
crecimiento y la adaptación al medio extrauterino. Estos son generalmente
más significativos en los prematuros menores de 1500 gr.
32
Los problemas que pueden presentar son diversos, van desde problemas
sencillos, fáciles de superar, hasta complicaciones que ponen en peligro su
calidad de vida y hasta su supervivencia. Algunos de ellos son:
Dificultades para mantener la temperatura corporal.
Dificultad para respirar por la inmadurez de su centro respiratorio (apnea
primaria) o por procesos patológicos: infecciones, hemorragias,
hipotermia, etc. (apnea secundaria).
Sus pulmones inmaduros nos son capaces de captar el oxígeno del aire,
para realizar el intercambio de gases. Presentándose Síndrome de distrés
respiratorio o Enfermedad de la membrana hialina.
Elevado riesgo de contraer infecciones debido a la poca eficacia de sus
sistemas defensivos, al estar privado de las defensas maternas, la
necesidad de técnicas invasivas de diagnóstico y tratamiento, etc.
Hemorragia cerebral debido a la inmadurez de los tejidos que soportan
los vasos de sangre y la fragilidad de estos vasos que existen en los
ventrículos del cerebro. Entre un 25 a un 40% de los Recién Nacidos con
menos de 1500g. pueden presentar este problema. El diagnóstico y
control se realiza mediante la ecografía cerebral.
Otros problemas como cardíacos, anemia, alteraciones de la glucemia,
retinopatía, ictericia, etc.
El prematuro que presenta patología grave puede pasar un tiempo sin
poder recibir leche, por lo que es necesario aportarle sus necesidades
energéticas por vía intravenosa (nutrición parenteral). Cuando sea posible
la alimentación por vía digestiva (nutrición enteral), se recomienda
siempre la lactancia materna que es la que mejor se adapta a las
necesidades del niño.
Para poder superar estos problemas que se pueden presentar, la
contribución de enfermería es fundamental. Estamos preparadas para
manejar todo el aparataje necesario que ayuda a mantener la temperatura
33
del bebe prematuro, como las incubadoras, controlar su situación
hemodinámica, con el manejo de los diferentes monitores, controlar los
respiradores cuando necesitan de ayuda respiratoria. Tenemos una gran
habilidad para realizar técnicas específicas de enfermería como canalizar
una vena para poder suministrar los aportes necesarios tanto energéticos
como medicamentosos y otras muchas técnicas y labores necesarias para el
cuidado de los prematuros.
Educación para la salud: Proporcionamos educación para la salud,
enseñando a los padres el manejo y cuidados que necesitan estos bebes:
La enfermera promociona y educa sobre la lactancia materna, indicándole
como debe de actuar para la obtención de la leche y apoyando a la madre,
principalmente.
Durante su estancia en el hospital es muy relevante la aportación del
personal de enfermería para ayudar a la adaptación de los padres y del
propio bebé. Es un momento difícil, donde acompañar en este proceso de
una manera saludable puede ser un importante factor preventivo.
La enfermera acompaña en el hospital a estas personas durante las 24 horas
del día y es uno de los profesionales de salud con mayores oportunidades de
recoger toda la información relevante que la familia desee transmitir al equipo
de salud. Las enfermeras son testigos de las angustias, miedos y emociones
vividas por los padres y pueden ayudar a que la relación entre estos y su
bebé sea lo más beneficiosa posible y permita establecer lazos de cariño y
afecto que terapéuticamente son altamente beneficiosos para ambos.
Gracias a la tecnología y al buen trabajo realizado por los profesionales
del equipo de Neonatología se obtienen excelentes resultados en
supervivencia y calidad de vida de los niños prematuros. Seguimos en
34
constante renovación.
Los Recién Nacidos internados en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal
(UCIN) reciben estímulos sonoros continuos. Los avances tecnológicos han
reducido significativamente la mortalidad en recién nacidos pre-término
(RNPT), pero a su vez, el manejo habitual de estos pacientes es el
responsable de numerosas morbilidades que se detectan cerca del alta y
después de ella, especialmente en el área neurológica. Ya no sólo preocupa
la supervivencia de estos niños, sino también la calidad de vida posterior. De
ahí ha surgido la tendencia hacia un abordaje distinto, en el manejo de los
RNPT, conociendo y comprendiendo los potenciales efectos dañinos del
ambiente de la UCIN.
El Sistema Nacional de Indicadores de Calidad en Salud es una
herramienta que permite registrar y monitorear indicadores de calidad en las
unidades de los servicios de salud, además de darles seguimiento y la
oportunidad de establecer comparaciones entre las unidades de atención
médica en el país.
Los Indicadores de calidad para la atención de enfermería tiene como
objetivo mejorar la calidad de los servicios de enfermería, definiendo criterios
que se traduzcan en herramientas de medición, que garanticen las
condiciones indispensables para que los cuidados que proporciona el
personal de enfermería se brinden con oportunidad, en un ambiente seguro,
eficiente y humano en todo el sistema nacional de salud.
Indicadores de calidad para la atención de enfermería:
1. Ministración de medicamentos por vía oral.
2. Vigilancia y control de la venoclisis instalada.
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3. Trato digno.
4. Prevención de caídas en pacientes hospitalizados.
5. Prevención de úlceras por presión en pacientes hospitalizados.
6. Prevención de infecciones por sonda vesical instalada.
7. Registros Clínicos y notas de enfermerías.
8. Cuidados de enfermería al neonato menor de 1500 gr.
9. Vigilancia y control de la hiperbilirrubinemia neonatal.
El Indicador de cuidados de enfermería al neonato menor de 1500 gr. fue
implementado en nuestro país en el acuerdo con el Plan Nacional de
Desarrollo 2007-2012 (PND), publicado en el Diario Oficial de la Federación
el 31 de mayo de 2007, uno de los objetivos centrales de la política pública
en salud es brindar servicios de salud eficientes, con calidad y seguridad
para el paciente.
Como instrumento operativo se establece el Sistema Integral de Calidad en
Salud (SICALIDAD), encargado de elevar la calidad de los servicios de salud
con un enfoque en la mejora de la calidad técnica y seguridad del paciente,
la calidad percibida por los usuarios y la calidad en la gestión de los servicios
de salud.
En el Indicador de cuidados de enfermería al neonato menor de 1500 gr.
integra varios puntos en específico los cuales son los siguientes:
1. Proporciona medidas para disminuir la intensidad de luz.
2. El ambiente que rodea al prematuro se encuentra libre de estímulos
auditivos innecesarios.
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3. Ejecuta intervenciones que propicien un ambiente térmico neutro.
4. Utiliza apoyos para contención y cambios de posición.
5. Emplea medidas específicas para el cuidado de la piel del prematuro.
6. Utiliza medidas para la disminución de riesgos de infección durante la
atención al prematuro.
7. Efectúa acciones de estimulación temprana que el estado de salud del
prematuro permite.
8. Proporciona medidas de orientación a los padres.
9. Anota en los registros de enfermería las actividades realizadas de
acuerdo. al proceso de atención de enfermería.
A continuación, se desglosará cada uno de los puntos anteriores.
Proporciona medidas para disminuir la intensidad de la luz.
Las normas de la American Academy of Pediatrics y The American Collage
of Obstectric and Gynecologists recomiendan la introducción de ciclos día-
noche en la Unidad de cuidados intensivos neonatales y en cuidados
intermedios.
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Algunos estudios refieren que la exposición a la luz muy intensa puede
producir daño al ojo inmaduro.
Otros estudios demuestran que la disminución de la intensidad de luz
facilita el descanso, mejora los patrones de comportamiento, aumenta los
periodos de sueño, disminuye la actividad motora, la frecuencia cardiaca, las
fluctuaciones de la tensión arterial y aumenta la ganancia de peso.
Recomendaciones Utilizar de preferencia la luz natural, gradual con una transición suave, en
ciclos de oscuridad.
Proteger al niño de la luz cubriendo parte de su incubadora con una
sábana o dispositivo adecuado (manta acolchada); Es importante que
también existan periodos de claridad moderada para la estimulación y
maduración de la retina.
Emplear luces individuales, para observaciones y procedimientos.
Utilizar luces progresivas que permitan un paso gradual, oscuridad/luz,
para reducir el estrés potencial causado en el niño, por el cambio súbito
en la iluminación ambiental.
Evitar luces intensas y brillantes.
Utilizar cortinas o persianas para reducir la exposición a la luz directa del
sol.
Siempre que haya niños en fototerapia, utilizar pantallas parar separar
los niños adyacentes.
No tapar los ojos más del tiempo necesario.
El ambiente que al prematuro se encuentra libre de estímulos auditivos innecesarios
Las unidades de cuidado intensivo se caracterizan por ambientes ruidosos,
sin ritmo diurno y con actividad intensa por parte de los profesionales.
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El niño prematuro tiene una extrema sensibilidad al ruido. El ruido
excesivo o los ruidos fuertes y agudos pueden dañar las delicadas
estructuras auditivas, con riesgo de pérdida auditiva neurosensorial,
irreversible.
La Academia Americana de Pediatría recomienda que los sonidos crónicos
de una Unidad no deben sobrepasar los 45 decibelios.
Recomendaciones: Cerrar las puertas y ventanillas de la incubadora con suavidad.
No apoyar objetos ni golpear con los dedos sobre la incubadora.
Cambiar el tono de voz e instalar señales de advertencia cerca de la
unidad para recordar al personal ser cuidadoso.
Vaciar agua de los nebulizadores, ventiladores, retirar aspirador de
dentro de la incubadora.
Cubrir la incubadora con manta o dispositivo adecuado.
Bajar volumen de las alarmas.
Reparar equipos ruidosos.
No despertarlo bruscamente y no interrumpir el sueño profundo,
facilitando la transición gradual del sueño a la vigilia, hablándole antes de
iniciar alguna intervención.
Hablarle con voz suave.
Disminuir el sonido del teléfono, impresoras y retirar radios.
Colocar a los niños más lábiles en el lugar más tranquilo de la sala.
Pero no todos los sonidos son perjudiciales para el prematuro. Hay
algunos, como la voz humana suave (en especial la voz de los padres), que
son beneficiosos.
A veces se utilizan grabaciones con la voz de la madre/padre, de sonidos
uterinos o latidos del corazón y música clásica para estimulación de éstos
niños en los estados de alerta.
Ejecuta intervenciones que propicien un ambiente térmico neutro
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La pérdida de agua trans-epidermal tiene lugar en función de algunos
parámetros, entre ellos, la humedad del ambiente y la temperatura, edad
gestacional y edad pos- natal, estado del niño y temperatura corporal. En
prematuros con menos de 1000g, con edad gestacional inferior a 30
semanas, la pérdida de agua trans-epidermal puede ser de 80 a 200
ml/Kg/día. Las pérdidas por evaporación son la principal causa de pérdida de
calor en prematuros.
Los recién nacidos internados en la Unidad de Cuidados Críticos corren
mayor riesgo de inestabilidad térmica ya que están presentes ciertos factores
como: prematuridad, anomalías congénitas, sepsis, asfixia e hipoxia,
compromiso del sistema nervioso central, disminución de los movimientos
involuntarios, inmadurez del sistema de termorregulación, debido a la
cantidad deficiente de tejido subcutáneo.
Recomendaciones Mantener al recién nacido en la incubadora de paredes dobles, ya que la
cuna de calor radiante (o incubadora abierta) aumenta la pérdida de agua
a través de la epidermis.
Durante las dos primeras semanas utilizar humedad caliente a través de
la incubadora.
- La humidificación deberá estar alrededor de 40 a 60%.
- Humidificación mayor del 70% sólo está indicada si la piel se encuentra
íntegra, porque existe riesgo de colonización bacteriana.
- La humidificación de la incubadora deberá hacerse con la ayuda de
reservorios de agua, exteriores, lavables y des infectables, con filtros que
disminuyen la contaminación bacteriana.
- Cambiar el agua cada 24 horas.
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Cubrir al niño con película de plástico transparente, no adhesiva, para
contener el calor, si éste se encuentra en cuna de calor radiante
Aplicar emolientes cada 6 horas en prematuros con edad gestacional
inferior a 30 semanas, en una capa fina en todo el cuerpo, excepto en la
cara.
Mantener un ambiente térmico neutral
Favorecer el contacto piel a piel – método canguro
Si fuera necesario, utilizar manoplas protectoras en las ventanillas para
evitar cambios bruscos de temperatura al abrirlas. Comprobar que
nuestras manos están calientes antes de tocar al niño.
Vestir al niño tan pronto como sea posible. Si no cubrirlo con una
compresa de tela o sabanita.
Utiliza apoyos para contención y cambios de posición
Los recién nacidos tienen tendencia a permanecer en la posición que los
hemos colocado, aunque ésta sea des confortable, lo que puede conducir a
modificaciones en la extensión y elasticidad de los músculos, así como
contracturas musculares. Como sus tejidos cartilaginosos se encuentran en
un proceso de maduración y como los huesos, músculos y tendones son
estructuras vivas y dinámicas cuando les sujetamos con fuerzas externas
inadecuadas pueden sufrir deformidades y provocar alteraciones en el
desarrollo neuro-motor. En esta situación no se produce equilibrio entre la
flexión y la extensión lo que puede conducir a un retraso en el desarrollo
motor normal y a la aparición de varias alteraciones:
Hipertonía de los miembros inferiores
Retracción y abducción del hombro
Aumento de la extensión del cuello, de preferencia para uno de los lados
Aumento de la extensión del tórax con arqueo del cuello y del dorso
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Problemas en las caderas debido a la posición “de rana”, cuando
permanecen durante un tiempo considerable sin contención.
Todas estas alteraciones pueden ser prevenidas por medio del equilibrio
entre la flexión y la extensión, que se consigue con la adopción de un
posicionamiento correcto e individualizado del recién nacido juntamente con
un frecuente cambio de posición.
El posicionamiento afecta a los parámetros fisiológicos y
comportamentales. Con un posicionamiento correcto facilitaremos:
La flexión
El mantenimiento en la línea media
La noción del cuerpo en el espacio
El desarrollo visual y auditivo
La prevención de lesiones de la piel y deformidades óseas
Una mejor digestión
La interacción padre/hijo
La capacidad de autorregulación
La prevención del stress
Dispositivos para acomodar y manejar al recién nacidoRollos
Dispositivo moldeable para acomodar el recién nacido y que mantiene su
forma hasta que se moldea de nuevo. Los hay de varios tamaños y
materiales su principal función es la contención postural en flexión.
También podemos utilizar una sábana o una toalla como rollito
Nidos
Favorecen la estabilidad fisiológica.
El tejido es muy suave, el rollo del pie es almohadillado y las bandas de
sujeción son blandas y ajustables lo que permiten el movimiento
conservando la posición y flexión apropiadas.
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Estos niditos reducen el estrés y mantienen al bebé caliente durante el
ingreso hospitalario, los procedimientos y el transporte.
Deben ser lavables.
Cuando no se dispone de nidos confeccionados, se pueden hacer con
toallas o mantas pequeñas, éstos deben ser proporcionales al tamaño del
niño, pues mantiene al recién nacido en posturas adecuadas sin
inmovilizarlo.
Colchones y almohadas
Los rellenos de gel atóxico pueden moldearse y acomodarse para crear un
nido y lograr una flexión apropiada, una posición correcta y el alivio de los
puntos de presión. Manipulando el gel es posible cambiar de posición al niño
y desplazar los puntos de presión, sin manipular al bebé. Puede utilizarse
con ventiladores de alta frecuencia y durante la oxigenación por membrana
extracorpórea (ECMO). Las investigaciones han mostrado que el colchón
reduce con particular eficacia las vibraciones durante el transporte, la
incidencia de apneas, las deformidades de la cabeza y estimulan el sistema
vestibular y propioceptivo.
Existen colchones de agua y otros de esferas de poli-estireno (colchón
ondulado), más accesibles y de bajo precio, que contribuyen a la
organización y posicionamiento adecuados, favoreciendo la estimulación
táctil a través del contacto con una superficie suave y cómoda,
proporcionando confort y seguridad.
Los cojines con forma de cuña también rellenos de gel fueron pensados
para proporcionar un soporte flexible, además de estable, que puede
utilizarse en unidades individuales o múltiples para todas las necesidades de
colocación del recién nacido.
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También pueden utilizarse como soporte del circuito del ventilador, para
reducir la presión sobre la boca y la piel. Si se coloca debajo de la mejilla del
niño y se cambia de posición periódicamente, puede usarse para desplazar
los puntos de presión y mejorar la comodidad del niño.
La almohadilla escapular aumenta la capacidad torácica y la ventilación,
evita la retracción de los hombros y promueve comodidad en posición prono.
La piel de borreguito puede ajustarse a las incubadoras o cunas y ayuda a
distribuir la presión de manera uniforme y permite la circulación del aire.
Una posición corporal inapropiada contribuye a molestias y dolor.
La posición de supino es la más utilizada en cuidados críticos, ya que facilita
los procedimientos, la visualización del niño y la acomodación de catéteres.
Promueve la simetría, evita el achatamiento del cuerpo contra la superficie,
pero lo desorganiza, porque se dificulta la flexión y se facilita la extensión,
además aumenta la incidencia de apneas. También puede ocurrir
hiperextensión del cuello y retracción escapular anormal que reduce la
habilidad de rotar los hombros hacia delante.
La posición prona es la posición más cómoda, favoreciendo la utilización de
los músculos extensores del cuello y tronco, facilita la flexión, disminuye el
área corporal, facilita el control de la cabeza y la oxigenación, favorece el
agotamiento gástrico disminuyendo el efecto del reflujo gastroesofágico y el
riesgo de aspiración. El inconveniente es que el bebé no tiene una
visualización adecuada y si permanece en esta posición durante largo tiempo
puede aumentar el trabajo respiratorio.
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El decúbito lateral permite mantener los miembros superiores en la línea
media, llevar las manos a la boca, y facilita la flexión activa del tronco y
pelvis. Posibilita la auto-organización y la simetría y favorece el des
vaciamiento gástrico.
Principios del cuidado postural del niño:
Asegurar los miembros del niño para ayudar el mantenimiento de la
estabilidad y el control.
Evitar mantener los niños en decúbito supino, especialmente cuando se
encuentran con oxigenoterapia.
Durante la alimentación por sonda, el decúbito lateral derecho es el más
recomendado.
Posicionar de forma que el niño desarrolle la mirada, en el sentido
ascendente, permitiendo que visualice las manos y desarrolle sus
capacidades motoras. Facilitar el contacto mano-cara-boca.
Promover siempre el alineamiento cabeza-cuerpo.
Evitar el estiramiento de los músculos en fase de desarrollo.
Utilizar almohadilla para mantener la permeabilidad de la vía aérea.
Cambiar la posición, siempre que la situación lo permita, de dos en dos
horas con la finalidad de evitar: ulceras de presión, estaje de secreciones,
deformidades en la cabeza.
Presentar un estímulo de cada vez ya que el recién nacido prematuro
non es capaz de procesar múltiples interacciones pudiendo llegar al límite
del estrés.
Utilizar los nidos y barreras desde el primer día de vida, éstos deben ser
proporcionales al peso del recién nacido.
La contención del cuerpo es una medida que proporciona la sensación
de seguridad, quietud y autocontrol. Mejora la tolerancia al estrés.
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Pueden hacerse maniobras de contención mientras son manipulados,
durante las intervenciones y después de los procedimientos que ayudan a
la autorregulación.
- Envolverlos (contener las extremidades en posición de flexión con las
manos o envolturas).
- Sujetarles los dedos o las manos u ofrecer la posibilidad de agarrar a
algún elemento como dedos de la persona que lo cuida o extremo de una
sábana.
- Cruzarles las manos en la línea media.
No levantar al niño en posición supina, dejándole desamparado pues
puede producirle sobresalto, apnea o hiperextensión de la cabeza.
El posicionamiento no busca sólo la postura funcional sino también el confort
del niño. La postura ideal es la que permita:
El mejor sueño cuando él lo desee;
Comunicar sus necesidades;
Interactuar con sus cuidadores cuando esté dispuesto;
Ser más competente en la regulación de sus funciones fisiológicas para
conseguir estabilidad y conservación de energía.
Emplea medidas específicas para el cuidado de la piel del prematuro
La piel del recién nacido tiene algunas diferencias con la del adulto y las
principales son:
La falta de desarrollo del estrato córneo.
La disminución de la cohesión entre la dermis y la epidermis.
Las uniones intercelulares epidérmicas más débiles
El pH neutro de la piel.
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El pH de la piel al nacimiento es de 6.34, durante los cuatro primeros días
disminuye a 4.95, este manto ácido protege frente a microorganismos.
Aproximadamente a las 2 semanas de vida, la función protectora de la piel
de los prematuros es parecida a la del RN término, debido a un incremento
en el proceso de maduración de la epidermis.
La conservación de la integridad de la piel es un aspecto fundamental en los
cuidados de enfermería de todos los pacientes, pero es de particular
importancia durante el período de transición neonatal.
La función epidérmica más importante es la de barrera, proporcionada por
el estrato corneo.
En el niño prematuro, la resistencia de la epidermis al trauma es limitada, la
epidermis fácilmente se separa de la dermis, dejando áreas expuestas de
dermis húmeda, a bacterias e infecciones nosocomiales.
Baño Las consecuencias del baño de rutina incluyen la sequedad, la irritación, y
la desestabilización de signos vitales y temperatura. Algunos estudios han
observado cambios en la saturación de oxígeno, el color de la piel y la
conducta durante y después del baño. Hay que añadir que el frotamiento de
la piel es muy doloroso para el RN. El primer baño del RN debería ser
realizado después de que la temperatura se hubiera estabilizado. No es
necesario limpiar todo el vernix caseoso, ya que tiene, según algunos
autores, una función protectora contra las infecciones y nutritiva para la piel,
que favorece la cura de lesiones cutáneas.
En la primera semana de vida lavar se recomienda con toques suaves y
solamente con agua destilada templada y gasas estériles suaves, sin
jabones.
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Por otra parte, algunas guías de cuidado señalan que el aseo no es
necesario durante los primeros días de vida: 7 a 10 días en los menores de
1500 g y 14 días en los menores de 800 g.
El área del pañal
Cambiar el pañal frecuentemente.
Utilizar agua y gasas suaves para el aseo.
Mantener la piel del área lo más limpia y seca posible.
Realizar alimentación con leche materna.
Usar emolientes que contengan petrolato o barreras que contengan
óxido de zinc.
No utilizar productos que no sean recomendados para neonatos.
Se pueden emplear pomadas anti-fúngicas en caso de colonización por
hongos.
Uso de emolientes
Los emolientes previenen la descamación del estrato córneo, la capa externa
de las células que forman la barrera epidérmica.
Hay estudios que relacionan la aplicación de emolientes en el cuidado
sistemático de la piel del prematuro con una mejoría de su apariencia y una
disminución de la pérdida transepidérmica de agua.
El tipo de emoliente que se debe utilizar no tiene que contener productos
perfumados, colorantes y conservantes. Se debe comprobar la composición
y calidad de todos los agentes de uso tópico y si es posible emplear envases
de un solo uso.
El ungüento puede ser usado para tratar la sequedad y prevenir el
requiebre de la piel.
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El emoliente es usado tanto en los recién nacidos de término como en los
prematuros.
Aplicación y remoción de adhesivos
En el recién nacido aumentan las pérdidas por evaporación después de
retirar cintas adhesivas. Los pegamentos se hacen más agresivos con el
tiempo. Este es el factor de riesgo primario para la herida traumática en el
recién nacido.
Con el uso de solventes se produce irritación química.
Recomendaciones
Limitar el uso de adhesivos en la piel a lo estrictamente necesario
Utilizar preferentemente métodos de fijación alternativos, pero seguros
(ex. Cintas de velcro o de espuma).
Utilizar solamente adhesivos adecuados a la piel sensible del recién
nacido, utilizando la mínima cantidad para fijar vías venosas.
Para fijaciones de larga duración (ejemplo: TET) y si optamos por
adhesivos, colocar primero sobre la piel limpia, cintas adhesivas semis-
permeables (Tegaderm), sobre la cual se coloca la cinta más fuerte.
En los prematuros menores de 1000g debemos usar protectores o
barreras cutáneas a base de pectinas como segunda piel para evitar la
retirada de la epidermis
No usar agentes ligantes (tintura de benjuí), pues agrava el peligro de
que se desprenda la epidermis al retirar el adhesivo.
Para la retirada de los adhesivos utilizar toda la paciencia posible, la
tracción paralela a la piel y gasa embebida en agua templada, aceite
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mineral, vaselina líquida u otro emoliente. No utilizar nunca solventes
para la remoción de los adhesivos.
Usar hidrogel para los electrodos.
Retirar los electrodos sólo en caso de no precisar más de ellos.
Protección de la piel a nivel nasal
Hay enfermedades asociadas a la solución de continuidad de la piel a nivel
nasal que incluye infección, cicatrización, re-intubación y tiempo prolongado
de intubación. Para algunos autores la forma de mejorar la calidad de la
atención es disminuir la presión sobre la piel y el tabique nasal, debido al uso
de todo tipo de cánulas nasales (CPAP, TET, SNG, sonda oxígeno,):
Ajustar la altura y el nivel de las cunas de procedimientos o incubadora al
circuito de CPAP, para mantenerlo directo a la cánula ubicada en las
narinas, conforme a evitar la presión sobre las narinas y proporcionar un
mejor drenaje del agua hacia el exterior, disminuyendo la necesidad de
aspiración.
Para la fijación de tubo Endo-traqueal, sondas gástricas y vías, utilizar
telas muy pequeñas.
Usar pautas de chequeo en la unidad del niño que incluyen: posición,
evaluación de la piel y colocación del gorro CPAP, así como la manera de
fijación de las cánulas.
Utilizar cánulas de tamaño adecuado.
No crear el sello presionando sobre las fosas nasales.
Inspección de la piel cada 4 horas.
Masaje de la piel en cada atención.
Utiliza medidas para la disminución de riesgos de infección durante la atención al prematuro
50
Los prematuros son especialmente susceptibles a ciertas enfermedades, sus
sistemas inmunitarios no están suficientemente maduros para hacer frente a
las bacterias, virus y parásitos que provocan las infecciones.
Consecuentemente, los prematuros necesitan pasar tiempo en la unidad de
cuidados intensivos neonatales (UCIN) para recuperarse.
La infección nosocomial es el más frecuente y grave fallo de la Seguridad del
Paciente en las Unidades Neonatales.
Es el mayor factor de riesgo, no presente al ingreso que afecta a los
prematuros de muy bajo peso, aumentando su morbi-mortalidad a corto y
largo plazo, su estancia hospitalaria y el costo de su atención.
Existen varias medidas para la disminución de riesgo de infecciones durante
la atención al prematuro, entre ellas están:
1. Lavado de manos en los 5 momentos de atención al neonato:
Antes y después de tener contacto y de la atención básica de un
paciente.
Antes y después de realizar procedimientos invasivos, aunque se utilicen
guantes.
Después del contacto con materiales contaminados con fluidos corporal.
Entre un paciente y otro.
Antes de preparar medicación o soluciones parenterales.
2. Protocolo de mínima manipulación.
El cual establece las horas contacto, evitando aumento en el número de
manipulaciones durante la estancia hospitalaria en donde el personal de
enfermería después de realizar una valoración determina el momento y
tiempo oportuno para realizar las intervenciones que requiere el neonato.
51
3. Manejo de catéteres intravenosos.
El uso de dispositivos intravenosos (DIV), periféricos y centrales, en las
unidades de cuidados intensivos pediátricos y neonatales es un proceso
habitual, siendo de gran utilidad para la administración de fármacos
intravenosos y monitorización del paciente. La inserción de los DIV puede ser
realizada por personal médico o por enfermeras, dependiendo en cada caso
del acceso venoso que se utilice.
Las complicaciones infecciosas (contaminación, infección local y sepsis
relacionada con catéter) representan el principal problema relacionado con
los DIV.
Los gérmenes pueden llegar al catéter a través de diferentes vías: fluidos
intravenosos, desde otro foco infeccioso por vía hematógena, desde la piel
que rodea la entrada del catéter, y desde la conexión.
Para mantener un buen funcionamiento de los DIV, mejorar la calidad de los
cuidados y reducir la tasa de infección, es necesario que la enfermera tenga
protocolizado la preparación, inserción y mantenimiento de estas vías
venosas.
Recomendaciones: Inserción aséptica.
Desinfección.
Fijación del catéter
Llaves de tres vías y protegerlas con apósitos o gasas estériles.
Vigilar los signos de infección del área canalizada (rubor, calor,
inflamación, flebitis), en caso de existir, retirarlo inmediatamente.
4. Lactancia materna exclusiva.
Fomentar la alimentación al seno materno evitando el uso de biberón que
puede ser un vector en infecciones gastrointestinales.
52
5. Mantener circuito cerrado durante la aspiración de secreciones, efectuar
este procedimiento disminuye en gran medida el ingreso de
microorganismos a la vía respiratoria.
6. Aislamientos de pacientes con padecimientos infectocontagiosos
tomando todas las medidas de seguridad para evitar posibles infecciones
nosocomiales dentro de las áreas neonatales, en donde la unidad del
paciente contará con todo el equipo y material necesario para el cuidado
individualizado que éste requiere.
7. Implementación de Programa Madre Canguro, el apego con su mamá
estimula el sistema inmunológico, además se incrementa en peso del
neonato de forma rápida dando pauta a un alta hospitalaria precoz
evitando el riesgo de posibles infecciones nosocomiales.
Aplicar los lineamientos específicos de seguridad en el neonato hospitalizado
debe ser una prioridad del profesional de enfermería con el fin de garantizar
una cultura de calidad en la atención. Omitir alguno de ellos lo expondrá a
riesgos innecesarios que pueden originar eventos adversos, situación que
afectaría al paciente y a su familia.
Efectúa acciones de estimulación temprana que el estado de salud del prematuro permite
Los bebés prematuros pierden tiempo de maduración dentro del ámbito
materno. Además, por su bajo peso, requieren periodos prolongados en las
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unidades de cuidados neonatales. Todo ello altera el desarrollo normal del
niño, quien necesitará de una estimulación adecuadamente balanceada en
cada caso y de medidas que impidan la sobre-estimulación de un pequeño
todavía no preparado para el ambiente en el que se encuentra.
La estimulación temprana se trata de interactuar con el bebé mediante el
tacto, los sonidos y la vista. De esta forma se consigue un refuerzo del
vínculo afectivo. Es importante evitar la sobre-estimulación. Si no se es
prudente, se puede excitar demasiado al pequeño y desestabilizarlo.
Existen varias técnicas para ayudar a la estimulación de los prematuros.
Lo ideal, cuando iniciamos la estimulación con los prematuros, es
comenzar con el masaje infantil. Hay que tener presente que al
principio no tolerarán bien el contacto físico por eso es importante que
comencemos con la técnica de manos que reposan y contención. Esta
técnica consiste en tomar cada parte del cuerpo del prematuro, una
pierna, un brazo, el abdomen y sostenerlo con nuestras manos, sin
moverlas y tratando de trasmitir relajación y tranquilidad. Una vez que
los bebés vayan asimilando este contacto podremos iniciar todos los
movimientos de masaje infantil que van desde la cabeza a los pies.
Con este masaje podemos estimular todos los sistemas del
prematuro, endocrino, respiratorio, inmunológico, vestibular etc…
ayuda al desarrollo, mejora el crecimiento y tono muscular.
Masaje por contención. Se arropa al bebé con las manos, tocándolo
muy sutilmente. Si lo acepta, se le pueden mecer los pies. La ventaja
es que produce en el niño una sensación de cobijo, como en el
claustro materno.
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Método canguro/piel a piel. Se coloca al bebé desnudo –sólo con el
pañal– encima del pecho desnudo de su padre o madre, tapándolo
con la ropa del adulto o un arrullo… Ayuda a no romper el vínculo
materno-filial. Favorece el aumento de producción de leche materna y
contribuye a regular la temperatura y el ritmo cardíaco y respiratorio
del niño. Es ideal antes de empezar con el masaje.
Tacto terapéutico. Es un masaje sin contacto, en el que la imposición
de manos se produce a 5-10 centímetros del cuerpo del bebé. Se trata
de acariciar al pequeño, pero sin tocarlo. Es ideal para bebés muy
pequeños o muy inestables que no soportan otras manipulaciones.
Aunque esta técnica puede parecer poco fiable, está refrendada por el
Consejo Nacional de Enfermeras de Inglaterra.
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Mecanismos de pérdida de calor:•Radiación: Transferencia de calor desde
un objeto o sujeto caliente a otro con menor temperatura sin que haya
contacto directo.
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•Convección: Es la transferencia de calor
del recién nacido al aire que lo rodea
•Conducción: es la transferencia de energía que se produce entre dos objetos en
contacto directo.
•Evaporación: Se pierde 0.58 calorías porcada mm 3 de agua que se evapora.
Los cuidados de enfermería planeados y realizados:
Signos Vitales.
Control de temperatura.
Control de humedad.
Posturas: Prono, Lateral, Supino, Nidos y barreras.
Posición de la cabeza.
Control de Peso diario.
Cuidado de la piel.
Luz.
Ruido.
Lavados de catéteres Intra-arteriales o intravenosos.
Compresión vesical.
Duración de los procedimientos.
Intubación Endo-traqueal.
Oxigenoterapia.
Ventilación asistida.
Aspiración de la vía aérea.
Fisioterapia Respiratoria.
Manejo de las apneas.
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Acceso Vascular.
Muestras de Laboratorio.
Transfusiones.
Hipotensión.
Administración de medicamentos.
Ictericia; Se recomienda usar fototerapia sobre 5 mg/dl en prematuros con
peso de nacimiento menor a 1.000 gr o cuando el nivel de bilirrubinemia
alcance el 50% de aquel al cual un neonato puede potencialmente
requerir exsanguíneo-transfusión para prevenir kernicterus.
Exsanguíneotransfusión: En caso de requerirse, utilizar la técnica
isovolumétrica, es decir a través de un catéter arterial y otro venoso
umbilicales Idealmente utilizar una bomba de infusión continua,
extrayéndose por arteria e infundir por la vena.
Rayos-X.
Contacto con los padres.
Técnicas de Alimentación:
1. Sonda oro-gástrica, deberá elegirse el mejor método de alimentación en
cada recién nacido tomando en cuenta:
a. ¿Es posible iniciar la succión?
b. Considerar la edad gestacional.
c. Presencia de patología.
d. No existe diferencia significativa en el crecimiento de los recién nacidos
prematuros alimentados con sonda en forma continua o en bolo, hay que
considerar que el tiempo que se emplea en la alimentación en infusión
e. Continua es mucho más larga.
f. El prematuro menor de 32 semanas no tiene succión coordinada, la
alimentación por succión consume mucha energía por lo que es
conveniente alimentarlo por sonda oro-gástrica. Después de las 32
semanas puede iniciarse la succión cada tres horas, siempre y cuando el
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prematuro sea capaz de coordinar la succión, la deglución y la
respiración.
Alimentación por goteo por sonda oro-gástrica (Gastroclisis continua); Esta
forma de alimentación puede ser mejor tolerada en RN < 750 gramos, en
ventilación mecánica asistida y en aquellos con resección intestinal, durante
la transición de nutrición parenteral a la alimentación enteral.
El contenido intestinal es aspirado cada hora para detectar volúmenes
residuales anormales. Cuando se alcanza la cantidad total de aporte enteral
es recomendable cambiar por la administración en bolo.
Alimentación en Bolos; La alimentación por bolos con sonda oro-gástrica es
el tipo de alimentación más utilizado, generalmente el alimento es
administrado en volúmenes iguales. La alimentación de la leche en bolos se
recomienda en las siguientes condiciones:
Recién nacidos con peso menor de 1500 gramos cada 2 horas.
Recién nacidos con peso menor a 2500 gramos, cada 3 horas.
Recién nacidos a término, cada 3 a 4 horas.
Estimulación enteral trófica; Es el aporte de pequeñas cantidades de leche
por vía enteral, menos de 20 ml/kg/día. Los datos disponibles no se pueden
excluir efectos beneficiosos o perjudiciales y son insuficientes para informar
la práctica clínica. Además de grandes ensayos controlados aleatorios
pragmáticos son necesarios para determinar cómo la alimentación trófica
temprana en comparación con el ayuno enteral, afecta resultados clínicos
importantes en los Recién Nacidos bajo peso al nacer. Debido a que la
evidencia respecto al uso de estimulación enteral trófica no es concluyente ni
a favor ni en contra de su uso, se deja a juicio del médico tratante el uso o no
de esta. Si se decide su uso este deberá ser de acuerdo a las
recomendaciones delos autores que apoyan su uso.
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Succión no nutritiva: Se recomienda el uso de succión no nutritiva en los
Recién Nacidos Prematuros con edad gestacional entre 32-34 semanas,
previa valoración integral por parte de su médico, con la finalidad de ayudar
al Recién Nacido Prematuro en la transición a la alimentación por succión.
PLAN DE CUIDADOS DIVIDIDO EN 8 PROTOCOLOS:
1- CONTROL DE TEMPERATURA Y HUMEDAD.
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN
I. Mantener Temperatura corporal del neonato dentro de 36. 5º a 37 º.
II. Colocando bajo calor radiante o incubadora.
III. La incubadora Es el elemento de uso más común para calentar al niño.
Calienta el aire (convección), disminuyendo la gradiente de temperatura
entre el ambiente y el niño.
IV. Solo un ambiente térmico neutro permitirá mantener la temperatura
interna normal, con un consumo de oxígeno y un gasto calórico mínimos.
2. Prevenir la hipotermia y el estrés por frío.
I. Monitorizando la temperatura y saturación O2.
II. La hipotermia y la hipertermia origina graves consecuencias fisiológicas
en el neonato como:
- Aumento la tasa metabólica.
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- Gasto de las reservas de grasa parda.
- Descarga de adrenalina.
- Aumento la frecuencia cardiaca.
- Aumento el consumo de oxígeno.
- Mayores demandas de oxígeno por los tejidos, disminuyen la habilidad
compensatoria del niño.
- Fatiga causada por el gran esfuerzo respiratorio
- Respiración lenta y superficial
- Bradicardia, Hipoxia
- Retención de CO2
- Acidosis respiratoria
- Depresión del SNC
- Disminución de reflejos
- Disminución de la capacidad de coagulación sanguínea
- Muerte si no hay control.
3. Conseguir un ambiente:
I. Térmico neutro (ATN): rango de temperatura de aire en el que el
consumo de O2 es mínimo.
II. Cubrir al neonato con plástico transparente para evitar la pérdida calor
por evaporación, además esto favorece poder observarlo.
III. Controlando periódicamente la temperatura axilar, cada media hora hasta
que se estabilice, después de dos controles normales sucesivos el control
será cada 2 a 3 horas.
IV. Colocando al RN en postura de flexión para disminuir la superficie
corporal y la pérdida de calor.
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V. Cubriendo la cabeza con un gorro.
VI. Manteniendo puertas y ventanas cerradas.
VII. En los prematuros, el metabolismo del tejido adiposo pardo y la
producción de calor están muy disminuidos. Son propensos a
sobrecalentamiento debido a su escaso aislamiento, limitada capacidad
de sudoración y gran área de superficie. El sobrecalentamiento aumenta
las pérdidas de agua, la frecuencia respiratoria y cardiaca, la tasa
metabólica y por tanto el consumo de O2.
VIII. La hipotermia produce letargia e intolerancia digestiva. Si persiste
provoca apnea, bradicardia, acidosis y distrés respiratorio; en condiciones
extremas aparecen signos de shock y coagulación Intra-vascular
diseminada (CID) La producción de calor obliga al consumo de O2, el
tono motor y la actividad están disminuidas.
IX. La cabeza del neonato sobre todo del neonato pre-término tiene mayor
superficie corporal en relación a su peso, pierde fácilmente calor por
evaporación.
X. Las corrientes de aire provenientes de puertas, ventanas, aire
acondicionado, ventiladores, corredores.
XI. Sala fría, corredores, aire exterior. Producen pérdida de calor por
convección.
XII. Evitar las pérdidas insensibles.
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XIII. Controlando la humedad.
- Mantener humedades altas durante una semana; los tres primeros días de
vida el grado de humedad debe estar por encima del 80%. Programar
humedad al máximo sin que se produzca condensación.
Comprobar niveles de agua y temperatura del calentador de gases.
IX. En el RN de muy bajo peso, las pérdidas de agua por evaporación están
muy aumentadas por el escaso desarrollo de su epidermis; las
consecuencias iatrogénicas y fisiológicas de las altas pérdidas de agua son:
deshidratación, desbalance de líquidos y electrolitos, lesión del estrato
córneo superficiales y posible absorción percutánea de tóxicos.
2.- VALORACIÓN DE LA OXIGENACIÓN
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION
El neonato estabilizará y mantendrá su función respiratoria al recibir aire
enriquecido con o2 lo que facilitará su oxigenación tisular.
a) Valorando al neonato en reposo, las características de la
respiración y la necesidad de oxigenación.
b) Valorando la edad gestacional, mediante las características
externas y el examen neurológico. a través del examen físico, utilizando los
test de Capurro o de Ballard.
c) Limpieza de las vías aéreas superiores.
d) Colocando en Posición prona.
e) Administrando O2 Complementario, a través de sistemas ya sea de
bajo o alto flujo según el caso lo amerite.
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f) Evitando factores que pueden empeorar la dificultad respiratoria
como: Hipertermia, postura de flexión o extensión máximas del cuello.
g) Valorando el hematocrito, el cual debe mantenerse entre 40- 60 %.
h) Monitoreo y valoración de gases sanguíneos.
1) El RN pre termino no son capaces de mantener una adecuada
respiración. La inmadurez pulmonar, la falta de respuesta del Sistema
nervioso y de algunos sistemas enzimáticos específicos hace que se
produzcan con frecuencia problemas respiratorios como la enfermedad
de la membrana hialina (EMH).
2) La valoración a través del examen físico y neurológico, permite
determinar la madurez neuro- muscular y física del Neonato lo que facilita
dar un cuidado acorde con sus necesidades, prestando los cuidados y
tratamientos de manera más específica.
3) La presencia de secreciones en las vías respiratorias altas dificulta el
pasaje del oxígeno a los pulmones, evitando la ventilación pulmonar de
manera adecuada.
4) La posición prona facilita la mayor distensibilidad de la caja torácica
permitiendo mejor ventilación.
5) La administración de 02 deberá hacerse si existe una indicación
específica que la justifique (presencia de cianosis, dificultad respiratoria).
situaciones de pausa respiratoria, apnea, (mantener valores de P02 40-60
mm/Hg o saturación de 02(88-93%) y medida continúa de Fi02.
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6) El exceso de calefacción produce un aumento del oxígeno y de calorías;
así como una postura inadecuada producirá dificultad para el ingreso libre
de oxigeno hacia los pulmones.
7) Un hematocrito inferior a 30%. Dificulta el transporte de 02 hacia los
tejidos.
8) Los valores deseables de los gases en sangre son: PaO2 de 45- 60
mm/Hg, PaCO2 de 45- 55 mm/Hg. PH 7.25- 7.32, UNA alteración en ellos
puede significar una sobre expansión pulmonar y diafragma descendido
por debajo de la 9a costilla, lo que indica exceso de presión inspiratoria.
3.- CUIDADOS EN LA NUTRICIÓN:
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN
1. El neonato iniciará lo más precoz posible la alimentación con LM E y
fortificada.
2. El neonato aumentará el peso entre 10 - 15gr por día. Después de iniciada
la alimentación con LME y fortificada.
a) Observación de vómitos, aspirado gástrico, presencia de ruidos
hidro- aéreos, frecuencia respiratoria.
b) Controlando peso, crecimiento del perímetro cefálico y talla.
c) Colocando una SOG para alimentación.
d) Iniciando la alimentación enteral cuando el sistema gastrointestinal
esté listo para recibir la alimentación a base de LME y fortificada el primer día
se iniciará con 2 ml, espaciados según la tolerancia.
e) Administrando la LME y fortificada. A través de la SOG a gravedad
en 20- 30 minutos. O a infusión continua a través de una jeringa infusota.,
según necesidad e indicación médica.
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f) Observando características del contenido gástrico, si es mayor del
30% del vº total administrado o es de color verdoso, amarillento, o
sanguinolento suspender la alimentación y comunicar al médico.
g) Evaluando el perímetro abdominal cada 12 horas.
h) Disminuyendo las actividades innecesarias: controlar la irritabilidad.
Una observación minuciosa por parte de la enfermera es fundamental
para determinar la evolución del niño y la toma de decisiones.
Las medidas antropométricas, más los niveles de electrolitos, calcio,
fósforo, proteína total, albúmina y hemoglobina, permiten realizar un plan
nutricional para atender las necesidades del niño. Un déficit nutricional
prolongado puede llevar a efectos adversos irreversibles en el crecimiento
del cerebro.
La colocación de SOG es preferible, ya que el RN respira
fundamentalmente por la nariz y la presencia de una sonda nasal
interfiere el pasaje del aire.
Todo niño pre término debe ser alimentado a través de una sonda porque
tienen pobre reflejo de succión y deglución, además debemos ahorrarle al
máximo sus energías., para la ganancia de peso.
La alimentación rápida a través de la SOG puede producir vómitos, por
distensión brusca del abdomen.
Las características del residuo gástrico pueden indicar si la leche no está
siendo digerida correctamente, o si existe disminución de la motilidad
gastrointestinal.
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El vaciamiento gástrico es lento en el niño pre término, por la motilidad
intestinal lenta, debido inmadurez muscular de las paredes intestinales, a
la perístasis incardinada y a la disminución de las hormonas y enzimas
gastrointestinales.
La actividad muscular máxima puede aumentar el consumo energético en
un 70% por encima del valor del gasto en reposo y el llanto puede
aumentar el metabolismo en un 49%.
4. MÍNIMA MANIPULACION:
En nuestra Unidad estamos trabajando con Mínima Manipulación desde el
año 2000, agrupando los cuidados, exploraciones e intervenciones, en
periodos de tiempo estipulados cada tres horas. Con esta revisión
establecemos un nuevo horario (4 horas) para evitar despertares sucesivos
al RN que alteren su patrón de sueño; las manipulaciones serán más
frecuentes durante el día y más espaciadas por la noche. El resto del tiempo
la observación será por métodos no invasivos.
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION;
• Incrementar los periodos de descanso.
• Mayor tiempo de sueño profundo.
• Mantener al RN lo más relajado posible.
• Mínimo estrés. Menor gasto Procurar cuidados de enfermería de la manera
menos agresiva y en el menor tiempo posible.
67
• Las manipulaciones se harán de forma estéril, siempre entre dos personas,
una en contacto directo y la otra de apoyo.
• El material que se vaya a utilizar estará preparado previamente para
disminuir el tiempo de la manipulación, procurando que ésta no exceda de 30
minutos.
• Entre manipulaciones se anotará en gráfica la temperatura de piel y las
constantes del monitor, saturación de O2 y parámetros del respirador. Con el
fin de facilitar la relación de los padres con el RN se les informará sobre el
horario preestablecido y, si fuera necesario, se modificará.
• Alimentación: introducción precoz, la alimentación trófica coincidirá con
horario de manipulaciones, la nutritiva será alimentación enteral continua
calórico.
• Evitar fluctuaciones de presión arterial e intracraneal.
• Reducir el estrés térmico y la sobre estimulación.
• Mínimas fluctuaciones en la situación ventilatoria.
• Menor consumo de O2.
• Disminuir el riesgo de hemorragia interventricular, retinopatía del prematuro,
displasia broncopulmonar y sepsis.
a) Procurar cuidados de enfermería de la manera menos agresiva y en
el menor tiempo posible.
b) Las manipulaciones se harán de forma estéril, siempre entre dos
personas, una en contacto directo y la otra de apoyo.
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c) El material que se vaya a utilizar estará preparado previamente para
disminuir el tiempo de la manipulación, procurando que ésta no exceda de 30
minutos.
d) Entre manipulaciones se anotará en gráfica la temperatura de piel y
las constantes del monitor, saturación de O2 y parámetros del respirador.
e) Con el fin de facilitar la relación de los padres con el RN se les
informará sobre el horario preestablecido y, si fuera necesario, se modificará.
f) Alimentación: introducción precoz, la alimentación trófica coincidirá
con horario de manipulaciones, la nutritiva será alimentación enteral a través
de una sonda oro-gástrica, en forma continua por medio de una jeringa.
El sueño facilita el crecimiento, porque durante este se produce la hormona
del crecimiento. La carencia del sueño también limita la producción de
leucocitos y de la hormona llamada cortisol, haciendo más propenso a
infecciones y enfermedades cardiovasculares. Los neonatos duermen
periodos cortos pero frecuentes que suman más o menos 18 horas al día, si
hay variaciones en el patrón del sueño del RNPT puede producir
desaceleración en el metabolismo.
5. CUIDADOS DE LA PIEL:
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION.
Mantener la integridad de la piel;
a) Utilizar guantes y material estéril hasta que la piel esté íntegra
(mínimo una semana).
b) Baño: lavar con toques suaves y solamente con agua destilada
templada y gasas estériles suaves. Durante las dos primeras semanas no es
aconsejable el baño diario. Cuando la piel esté íntegra es aconsejable el
baño por inmersión. A partir de los quince días se puede utilizar jabón neutro.
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c) Cremas hidratantes específicas: para evitar sequedad, fisuras y
descamación, previniendo la aparición de dermatitis. No aplicar sobre
lesiones ya existentes. Sólo algunas se pueden utilizar con fototerapia.
d) Esparadrapos y apósitos: utilizarlos siempre del tamaño más
pequeño posible y para retirarlos humedecer antes con agua destilada
templada o aceite vegetal; procurar esperar 24h. Antes de retirar un
esparadrapo, es menos doloroso. Para la fijación de tubo Endo-traqueal,
sondas gástricas y vías, utilizar esparadrapo de tela. Para los sensores de
temperatura y pulsioxímetro, usar de papel. No utilizar bolsas colectoras
adhesivas.
e) Prevención de úlceras por presión (UPP): utilizar colchón suave,
forrado con tela polar, o lo ideal un colchón de gel (además facilita los
cambios posturales).
f) Desinfección de lesiones: utilizar antiséptico no yodado y sin alcohol.
Se puede aplicar después agua estéril para retirarlo y evitar la absorción.
g) Monitorizar cambios posturales frecuentes. La piel es la primera
línea de defensa frente a la infección, cualquier lesión puede generar
además problemas de termorregulación, balance electrolítico, etc., afectando
directamente a la mortalidad y morbilidad del RN < 1500g. En estos
prematuros el estrato córneo está poco desarrollado, lo que facilita la pérdida
de calor, de agua y de protección frente a toxinas y agentes infecciosos.
Existe además edema en la dermis por lo que se reduce el flujo de sangre
pudiendo ocasionar necrosis por presión. Hay menor número de fibras que
conectan dermis y epidermis, la grasa del tejido conectivo está casi ausente.
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El pH de la piel al nacimiento es de 6'34, durante los cuatro primeros días
disminuye a 4'95, este manto ácido protege frente a microorganismos.
Aproximadamente a las 2 semanas de vida, la función protectora de la piel
de los prematuros es parecida a la del RN a término, debido a un incremento
en el proceso de maduración de la epidermis.
6-. CONFORT. IMPACTO AMBIENTAL:
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN
Disminuir el impacto ambiental para favorecer el desarrollo neuromotor, la
relajación, la orientación espacial, el desarrollo del control de la cabeza, la
habilidad visual, el desarrollo auditivo y la integridad de la piel.
a) Disminuir la contaminación acústica y visual, proporcionando horas
tranquilas con ciclos de días y noches, utilizando cobertores de colores
suaves sobre las incubadoras. Cerrar despacio las puertas de las
incubadoras, manteniendo tonos de voz suaves alrededor, y evitando en todo
lo posible ruidos innecesarios.
b) Manipulaciones, se observará la respuesta del RN cuando se
produzca una situación de estrés, proporcionándole "tiempo muerto" hasta
que vuelva al estado de equilibrio. Utilizar técnicas de consuelo: caricias en
la frente desde la línea del pelo hasta las cejas, o en la parte superior de la
cabeza; poner la mano derecha, previamente calentada, suavemente sobre
el cuerpo del niño y la izquierda sobre la cabeza.
c) Posturas: las intervenciones en la postura pueden provocar un
estado de calma y estabilidad psicológica para el RN de alto riesgo.
Utilizaremos posturas en flexión, cambios posturales y nidos acolchados que
71
les proporcionaran límites en sus movimientos de búsqueda de contacto con
superficies estables.
d) Prono: es la posición más cómoda para el RN, facilita la flexión,
disminuye el área corporal, facilita el control de la cabeza y la oxigenación.
Técnica: caderas y rodillas dobladas con las rodillas debajo de las caderas,
éstas más altas que los hombros, brazos flexionados con las manos cerca de
la boca para facilitar la succión, y almohadilla escapular debajo de los
hombros.
e) Lateral: facilita la flexión, favorece la actividad de la mano en la
boca y evita la posición de arqueo. Técnica: caderas y rodillas flexionadas,
brazos suavemente flexionados hacia los hombros y la cabeza en línea con
el cuerpo o un poco flexionada.
f) Supino: necesaria para intervenciones médicas y de enfermería,
con esta postura se dificulta la flexión y se facilita la extensión. Técnica:
caderas y rodillas un poco flexionadas hacia el abdomen, hombros doblados
con manos sobre el pecho o el abdomen, brazos y piernas simétricas,
cabeza en línea media o cómodamente vuelta a un lado.
g) Nidos y barreras: serán proporcionales al tamaño del prematuro,
así mantendremos al niño en posturas adecuadas sin impedirle el
movimiento.
• El recién nacido < 1500g es incapaz de adaptarse al ambiente, es el
ambiente el que debe adaptarse a sus capacidades para darle apoyo.
• El RN es capaz de demostrar un comportamiento adecuado cuando está en
un estado organizado, tranquilo y estable. La misión de enfermería es
72
proporcionar y mantener un ambiente equilibrado para el desarrollo de este
estado. Se partirá de una observación previa del RN y de la respuesta de
éste a los diferentes estímulos.
7. TÉCNICAS AGRESIVAS:
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN
Prevención del sufrimiento innecesario, mantenimiento de un ambiente
seguro y retorno a un estado de equilibrio.
a) Evitar movilizaciones bruscas y mantener la cabeza en línea media.
b) Uso preferente del sistema CPAP.
c) Mantener sonda oro-gástrico abierta y permeable, para evitar la
distensión abdominal.
d) Aspiración de secreciones, espaciándolas según necesidades.
e) Canalización de vía, prioridad de la vía central umbilical, arterial o
venosa, y en su defecto epicutáneo.
f) Vigilar fenómenos isquémicos y posibles extravasaciones: las
bombas de perfusión tendrán un límite de presión no superior a 40 mm Hg.
g) No utilizar lijaduras de látex para coger vías periféricas.
h) Evitar el uso de férulas.
i) Extracciones de muestras: Agruparemos los análisis para evitar
extracciones innecesarias.
73
Venosa: es menos dolorosa que la punción de talón y se debe dar
preferencia.
Capilar: punción en el talón, el pinchazo debe hacerse en las superficies
laterales para evitar lesionar el calcáneo.
j) Sonda vesical. Sólo para la recogida de muestras, utilizando sondas del
menor calibre posible, lubricando con anestésico urológico, tanto la sonda
como el principio de la uretra.
k) Sonda oro-gástrica. Se recomienda el sondaje oro-gástrico. Utilizar
sonda nº 6, comprobando su colocación antes de fijarla. Nunca se pondrá
una sonda oro-gástrica al RN recién extubado.
l) Para los lavados gástricos usaremos suero tibio, salvo indicación
contraria, y con una presión adecuada. No introducir más de 2cc en cada
embolada. Aspirar el contenido de forma suave y continúa punciones.
m) Cirugía. Heridas quirúrgicas. Drenajes. Heridas sólo las curas
necesarias con la mínima agresión.
n) Prevenir el dolor después de la cirugía.
o) Mantener los drenajes permeables.
• Entendemos por técnica agresiva aquella actuación -generalmente
invasiva- que provoca en mayor o menor grado molestia, sufrimiento y sobre
todo dolor en el RN. Estas actuaciones son necesarias en los cuidados
intensivos, pero se debe valorar siempre la relación riesgo beneficio, la
74
posibilidad de analgesia y/o sedación, si disponemos de vía, y otras
alternativas menos dolorosas.
• Las experiencias adversas del RN prematuro en el hospital pueden ser
causadas por dolor, molestia y/o incomodidad. Muchas de estas experiencias
son intercambiables, dependiendo del niño, de su edad gestacional,
condición física y de su estado de consciencia (lo que un niño puede percibir
como doloroso, puede que sólo sea incómodo para otro).
• "Un ambiente invasor produce sufrimiento"
8.- FORTALECIENDO EL VÍNCULO MATERNO FILIAL:
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION
El neonato y la madre establecerán relación de encariñamiento y apego.
El neonato y sus padres se integrarán precozmente.
a) Estimulando las visitas lo más precoz posible.
b) Informando oportunamente el estado del niño.
c) Permitiendo a la madre tocar y acariciar al niño.
d) Permitiendo la participación progresiva a los cuidados del niño, hasta que
puedan asumir en forma completa la atención en el momento del alta.
Reforzando aspectos sobre el cuidado del RN, enseñando a los padres
mediante la educación individual en el transcurso de la hospitalización, con el
fin de garantizar la continuidad de los cuidados del niño en el hogar.
• Cuando ocurre la separación binomio madre-hijo hay interferencia en el
periodo de apego, lo que afectará la futura relación madre-hijo. De allí la
75
importancia de Guiar a los padres para que reasuman la relación con su hijo
y ayudarlos a pasar por este período estresante de la hospitalización, es muy
importante de esta manera los padres son participes activos desde la
admisión hasta el alta , para que haya una interacción verdadera y duradera
de la familia, es importante conocer los mecanismos involucrados en el
establecimiento del vínculo materno y el apego de los padres con el hijo, así
se podrá proporcionar un ambiente que incentive y apoye la integración de
los padres en el cuidado y la recuperación de su hijo.
Características de la prematurez:
Nacidos vivos: es la expulsión o extracción de un producto de la
concepción, independientemente de la duración del embarazo, que
después de la separación del cuerpo de la madre respire o dé cualquier
otra señal de vida, tanto si se ha cortado o no el cordón umbilical, como si
se ha desprendido o no de la placenta.
Recién nacido a término: es el que nace entre las 37 y menos de 42
semanas de edad gestacional.
Recién nacido pre-término: es el que nace antes de las 37 semanas de
edad gestacional.
Recién nacido inmaduro: nacido vivo con menos de 1000g de peso, por lo
general con menos de 28 semanas de edad gestacional.
Recién nacido pos término: nacido de una edad gestacional de 42
semanas o más, embarazo prolongado.
76
Recién nacido de gran peso: es el que nace con peso de 4000g o más
(macrosómico).
Recién nacido de bajo peso al nacer: es el que pesa al nacer menos de
2500g independientemente de la edad gestacional.
Recién nacido de bajo peso para su edad gestacional: es el que nace con
un peso por debajo del percentil 10 de la curva de peso intrauterino, de
acuerdo con su edad gestacional, independientemente de la duración de
esta.
Crecimiento intrauterino acelerado: nacido con un peso mayor que el 90
percentil de la curva de peso intrauterina, de acuerdo con su edad
gestacional, independientemente de la duración de esta.
Defunción neonatal: todo nacido vivo fallecido antes de los 28 días de
vida.
Defunción neonatal precoz: todo nacido vivo fallecido antes de los 7 días
de vida.
Defunción neonatal tardía: todo nacido vivo fallecido entre los 7 y 27 días
de vida.
Defunción pos neonatal: es la que ocurre en un niño entre los 28 días y
menos de los 12 meses de edad.
Defunción fetal: es la muerte de un producto de la concepción antes de su
expulsión o extracción completa del cuerpo de la madre,
independientemente de la duración del embarazo.
77
Aborto: nacimiento de un feto muerto con un peso inferior a 500 g y
menos de 20 semanas de edad gestacional.
Defunción fetal intermedia: es la defunción fetal en que el feto pesa al
nacer de 500 a 900g, lo que equivale a 20 - 27 semanas de edad
gestacional.
Defunción fetal tardía: es aquella defunción fetal en la que el feto pesa
1000g o más, equivalente a 28 semanas de edad gestacional.
Feto macerado: es aquel que presenta cambios post mortem de autolisis
que se produce Intra-útero.
Mortalidad perinatal: abarca las defunciones fetales de 1 000 g y más de
peso, y los neonatos fallecidos antes de los 7 días de vida, con 1 000 g o
más de peso al nacer.
Mortalidad infantil: todo nacido vivo que fallece antes de cumplir el primer
año de edad.
Las características más comunes de los prematuros:
Bebe pequeño, frecuentemente con un peso menor de 2,500g.
Piel delgada, brillante, rozada o enrojecida que permite ver las venas.
Tejido adiposo escaso.
Poca cantidad de cabello en el cuero cabelludo, aunque mucha cantidad
de lanugo (vello corporal suave).
78
Llanto y tono muscular débiles.
Genitales pequeños y subdesarrollados.
Puede presentar 3 formas clínicas: Recién nacido pre-termino de peso
acuerdo para su edad gestacional, Recién nacido pre-termino de bajo peso
para su edad gestacional y Recién nacido de pre-termino de alto peso para
su edad gestacional.
Objetivos terapéuticos:
1. Mantener el equilibrio hidroelectrolítico.
2. Evitar el enfriamiento.
3. Prevenir complicaciones metabólicas y respiratorias.
Las características de la prematurez pueden parecerse a las de otros
trastornos o problemas médicos. Los factores infecciosos maternos son la
causa más comuna de nacimientos prematuros, con un alto porcentaje de
mortalidad.
Tratamiento no farmacológico:
Todo prematuro debe ser colocado en incubadora en decúbito prono o lateral
derecho, manteniendo una temperatura cutáneo abdominal de 36ª C o rectal
de 37ª C. Se debe aislarlo de las variaciones térmicas ambientales y
mantenerlo bajo visión directa. Los controles de la incubadora son
automáticos. El prematuro requiere mayor temperatura mientras sea de
menor peso.
El aporte calórico mínimo para mantenimiento es de 60 a 75 calorías/Kg.
/día. 50 el primer día, con aumento progresivo hasta 120 kilocalorías/día.
79
Precauciones: Es mejor mantener restringidos los líquidos, sin aporte de
electrolitos durante las primeras 49 horas de vida. Para el cálculo posterior
de líquidos debemos tomar en cuenta la valoración del peso corporal, los
ingresos de las últimas 24 horas.
Efectos indeseables: Flebitis, Presencia del conducto arteriosos, edema
agudo de pulmón, hemorragia intracraneana por sobre hidratación,
Hiperglucemia, desequilibrio hidroelectrolítico.
INTERVENSIONES: PERSONAL DE ENFERMERÍA
Conocer su función: La función de la enfermera en los servicios de
neonatología está fundamentada en la identificación, el seguimiento y
control de los cuidados de salud de los neonatos. La piedra angular de
esta definición viene definida por el concepto de cuidados y definimos
estos como "todas aquellas intervenciones de salud y promoción de esta,
específicas de los niños recién nacidos". Estas intervenciones deben de
ser normalizadas y estructuradas adecuadamente, actualmente la NIC
(Nursing Intervencions Classification) que traducido al español CIE
(Clasificación de intervenciones de Enfermería) es el organismo que se
encarga de esta tarea.
Conocer sus límites: Los límites del profesional de Enfermería en los
servicios de neonatología deben de ir definidos por el nivel de
preparación y pericia del profesional. Comienzan desde que el neonato
toma contacto con el mundo exterior, hasta que cumple un mes de edad.
Conlleva cuidados desde los más básicos de protección e higiene de la
salud hasta los más específicos de mantenimiento de la vida en
condiciones óptimas.
80
Tener conocimientos de aplicabilidad de los cuidados: Los
conocimientos de los profesionales de Enfermería en un porcentaje muy
elevado vienen dados por su experiencia, pero sin duda alguna, con el
desarrollo de estos profesionales debe de venir dado por el nivel de
adquisición de conocimientos científicos que redunden en las
intervenciones que se aplican a los neonatos. Estos conocimientos se
adquieren por medio de:
o Lectura de bibliografía adecuada a los cuidados neonatales
o Lectura crítica de revistas científicas referentes a los cuidados neonatales
o Revisiones sistemáticas de problemas específicos de los cuidados
neonatales
Tener capacidad para mejorar: Esta capacidad viene dada por el grado
de implicación que el profesional tiene con su paciente, no viene dada
como muchos autores dicen enfocando todo a incentivos, los incentivos
profesionales no deben de ser económicos, se supone que los
profesionales cualificados deben de percibir un salario digno y equiparado
a su nivel de conocimiento y responsabilidad. Para mejorar en los
cuidados es importante que se cumplan las premisas anteriores y
después de cumplidas, el grado de implicación con tus pacientes es el
que nos va a dar los vectores de mejora de los cuidados, desde luego
estos vectores son las fuentes más adecuadas a la investigación en el
campo de los cuidados en general.
El ambiente de una UCIN II está diseñado para sostener las necesidades
fisiológicas del recién nacido prematuro y contrasta ampliamente con el
ambiente intrauterino.
81
Estas características tan distintas pueden interferir en el desarrollo, en sus
estados conductuales y en la capacidad de desarrollar respuestas
adaptativas.
Muchos de los problemas críticos en los sistemas respiratorio y
cardiocirculatorio que presentan los neonatos mientras se encuentran en la
UCIN II, son el resultado de intentos que realizan para poder adaptarse a
este ambiente y a la agresión que significa la mayoría de los procedimientos
a los que deben ser sometidos para su supervivencia.
El ruido, la iluminación excesiva y la manipulación permanente del recién
nacido interrumpen los estados de sueño y determinan que el neonato utilice
le energía necesaria para su crecimiento y desarrollo en hacer frente a los
estímulos.
Todo esto impide al RN crítico, y especialmente al prematuro, establecer
respuestas organizadas, y afectan el desarrollo cerebral. Este desarrollo se
lleva a cabo mediante los mecanismos de crecimiento y maduración y la
influencia de factores biológicos y ambientales.
Es aquí, donde comienza la participación del personal de enfermería de
UCIN, tratando de crear un medio ambiente similar al útero materno.
En cambio, el ruido es el conjunto de sonidos desarticulados y confusos.
El tratamiento analgésico para procedimientos dolorosos es de uso limitado
en algunas unidades. Existen varios procedimientos de enfermería durante el
cuidado neonatal diario que producen dolor, éste debe ser prevenido y
tratado.
82
Existen abordajes no farmacológicos que pueden ser fácilmente realizados
por las enfermeras antes de esos procedimientos.
Resultados: No existieron diferencias entre grupos. Ambos procedimientos
mostraron eficacia similar para tratar y prevenir el dolor.
Tareas relacionadas con el ingreso en neonatología: De todos los
ingresos en neonatología un alto porcentaje de ellos son niños RN (recién
nacidos) que provienen del área obstétrica, por regla general prematuros
de menos de 36 semanas de gestación. Procedemos de la siguiente
forma:
1. Proceder a la correcta identificación del RN, comprobando que las
muñequeras están correctamente y corresponde con los documentos de
identificación.
2. Procedemos a obtener datos de somato métricos (peso, talla, perímetro
craneal, perímetro torácico), comprobar la permeabilidad de las fosas
nasales, se le aplica intramuscular 1mg de vitamina K, se procede a la
profilaxis ocular con una gota de cloranfenicol en las conjuntivas oculares.
Comprobamos que los genitales tienen un aspecto normal. Lo colocamos
bajo una fuente de calor, a ser posible en una incubadora si su peso es
inferior a 2,2Kg.
3. Si el RN por cualquier motivo presenta un estado crítico, se procede a la
monitorización de la constante vital (Frecuencia Cardiaca, Frecuencia
Respiratoria y Saturación de Oxigeno) y si se ve conveniente se coloca
en una cuna térmica en previsión de hacer técnicas invasivas como por
ejemplo la canalización de vasos umbilicales.
83
4. Se realiza la primera valoración de enfermería, habitualmente
identificando los problemas principales de salud y estableciendo un plan
de actuación.
5. Complementación de la Historia Clínica, compuesta básicamente en:
1. Hoja de Valoración
2. Hoja de Problemas / Diagnósticos
3. Hoja de Evolución
4. Hoja de Intervenciones
5. Hoja de Evaluación
6. Hoja de Resultados
Tareas relacionadas con el desarrollo: Lo primero que hacemos es
identificar la edad gestacional y comprobar que esta corresponde con su
somato tipo, posteriormente establecemos las medidas para su control
(peso diario, talla cada semana, perímetro cefálico cada dos días,
perímetro torácico cada 2 días, perímetro del abdomen cada 2 días. El
material que utilizamos es: peso en forma de balanza bien calibrada que
tenga la capacidad de pesar hasta un nivel de precisión gramal y cinta
métrica de un metro, calibrada en milímetros.
Tareas relacionadas con la higiene de la piel y mucosas: Cuando
llega a nuestra unidad procedemos a la higiene básica de la piel,
limpiando aquellas zonas imprescindibles para proceder a su
monitorización si es que procede, entre las 12 y 24 horas del nacimiento
procedemos a hacer un lavado de la piel, utilizando un jabón neutro para
la piel (pH 5.5), aclarando con agua tibia a 37ºC y secando con un paño
de tacto suave, secando por contacto si previamente no se calentado el
paño. La higiene de los genitales se realiza cundo se a pertinente, es
decir cuando este manchado de heces o de orina de manera habitual en
84
las primeras horas de vida se debe de controlar cada 3 horas, anotando
cuando se produce la primera micción y la primera emisión de heces
(meconio).
Tareas relacionadas con la unidad familiar: La unidad es un objetivo
muy importante para nuestro entorno, pensamos que los neonatos son un
miembro más que se incorpora a la unidad familiar y nosotros debemos
de proporcionar el ambiente para que este acogimiento sea el idóneo, es
para ello necesario que se habiliten espacios adecuados para recibir a los
familiares y poder charlar con ellos respecto a las características, logros o
complicaciones del neonato.
Tareas relacionadas con el control y la calidad: Estas cada día más
auge, pero he de reconocer que estamos muy lejos de implantar sistemas
de control eficaces. Hablar de calidad es muy complicado en muchas
ocasiones, dado por las expectativas, para unos la calidad será excelente
y para otros pésima, en entornos similares, claro esto es posible porque
cada uno de los individuos tiene unas expectativas diferentes a los que
considera ideal, posiblemente este concepto esté muy ligado al nivel de
conocimiento; considero que a más conocimiento más exigencia con
respecto a lo que consideran óptimo.
TAREAS ESPECÍFICASEn las unidades de neonatología hay muchas tareas específicas, que solo se
suelen realizar en estos servicios, algunas de las más habituales:
Alimentación por lactancia materna.
Alimentación artificial.
Obtención de gases capilares.
Canalización de vías periféricas.
85
Canalización de vías centrales de acceso periférico.
Curas de cordón umbilical.
Aseo e higiene de la piel y mucosas del neonato.
Garantizar la permeabilidad de la vía aérea.
Garantizar el bienestar del neonato: medidas de control del nivel de dolor.
Procedimientos e intervencionesCuidados de EnfermeríaProcurar acceder al prematuro de la manera menos agresiva y en el menor
tiempo posible.
Las manipulaciones se harán siempre entre dos profesionales (1 enfermera y
a auxiliar o 2 enfermeras), una en contacto directo y la otra de apoyo. El
material que se vaya a utilizar estará preparado previamente para disminuir
el tiempo de la manipulación, procurando que ésta no exceda de 30 minutos.
Entre manipulaciones se anotará en gráfica la temperatura de piel y las
constantes del monitor, saturación de O2 y parámetros del respirador.
Con el fin de facilitar la relación de los padres con el prematuro se les
informará sobre el horario preestablecido y, si fuera necesario, se adecuará
un horario para ellos.
Alimentación: introducción precoz, la alimentación oral coincidirá con horario
de manipulaciones. Evitar el dolor con medidas de consuelo y de ser
necesario medidas farmacológicas.
Permitir que las manos del niño estén cerca de la cara.
Comprobar que nuestras manos están calientes y limpias antes de tocar
al niño.
86
Durante procedimientos o intervenciones: contener las extremidades en
posición de flexión con las manos o envolturas.
Ofrecer la posibilidad de coger a algún elemento: dedos de la persona
que lo cuida o extremo de una sábana.
Signos Vitales: Los signos vitales a través de manipulación deben ser
tomados cada 4 horas. Pueden hacerse excepciones en casos individuales.
Control de temperatura: Prevención de la hipotermia y el estrés por frío.
Conseguir un ambiente térmico neutro.
En los prematuros extremos, el metabolismo de la grasa parda y la
producción de calor están muy disminuidos. Es esencial realizar todos los
esfuerzos posibles para disminuir las pérdidas insensibles de agua. Estos RN
deben ser colocados en incubadoras tan pronto como ellos estén estables. Si
esto no es posible el niño debe transferirse desde la cuna de calo radiante a
una incubadora dentro de 2 horas desde el ingreso.
El paciente debe ser manejado en una incubadora con servo-control y que el
calentamiento del prematuro sea lento y progresivo. Mantener la temperatura
cutánea abdominal entre 36,5- 37,0ºC para disminuir consumo de oxígeno,
mantener la energía, y disminuir los requerimientos de líquidos.
El gradiente de temperatura entre el prematuro y el ambiente, no debe ser
superior a 1,5ºC.
Deben usarse cobertores plásticos para ayudar a conservar la temperatura y
disminuir las pérdidas insensibles de agua.
Cubrir las paredes de la incubadora con mantas para conservar el calor y
disminuir la exposición a la luz.
87
Mantener manguitos sobre las entradas de las incubadoras para prevenir la
bajada de temperatura cuando las puertas se abren.
Debe intentarse hacer todos los procedimientos a través de las entradas de
la incubadora excepto las inserciones de líneas, punciones lumbares, y otros
procedimientos importantes.
Colocación de sensor: alejado de las áreas de grasa parda, adherido a la piel
sin cubrir ni apoyar al prematuro, y siempre visible. La ubicación ideal es en
la línea media abdominal entre apéndices xifoides y ombligo. Para facilitar los
cambios posturales, se utilizará preferentemente el flanco izquierdo, evitando
zonas óseas. Los menores de 28 semanas carecen de grasa parda.
Programar la temperatura del calentador en el respirador a 38-39ºC. Vigilar el
nivel de agua.
Mantener a estos niños arropados o cubiertos y con gorros para prevenir
pérdidas excesivas de calor. También pueden usarse calcetines si el
prematuro no tiene un catéter arterial umbilical, en cuyo caso hay que dejar
los pies descubiertos para evaluar la perfusión.
Utilizar siempre material precalentado dentro de la incubadora.
Colocar al prematuro en postura de flexión para disminuir la superficie
corporal y la pérdida de calor.
Manejo de la temperatura de la incubadora: durante las manipulaciones
prolongadas se producen pérdidas de calor del prematuro y de la incubadora;
para evitarlas es conveniente pasar la incubadora a modo de control de aire
88
y subir la temperatura de ésta 0,5-ºC para evitar enfriamientos y/o
sobrecalentamientos Finalizada la manipulación, volver a servo-control.
Todas las manipulaciones necesarias se realizarán con el RN dentro de la
incubadora.
La utilización de chupón o el ofrecimiento de solución glucosada al 30% dos
minutos antes de la realización de procedimientos de enfermería como:
punción de talón, veno-punción y la aplicación de medicamentos
intramusculares disminuye en forma sustancial la presencia de dolor en
pacientes recién nacidos menores de 35 semanas evaluados mediante la
escala NIPS. Estas medidas son fáciles de aplicar y no tienen ningún costo
extra o efectos secundarios extra.
5.- Medidas de protección específica como vacunas, citas subsecuentes.
Adherencia a la vacunación del prematuro
El cumplimiento del programa de vacunación en niños prematuros con
frecuencia es sub-óptimo comparado con el niño de término. Se ha
demostrado que la mayoría de las desviaciones del esquema de
inmunización se producen en los primeros 6 meses de vida5. Esto puede
tener varias explicaciones; como contraindicaciones temporales de las
vacunas, debido a infecciones intercurrentes, enfermedades crónicas
secundarias a la prematurez, o a que un porcentaje alto de los prematuros de
muy bajo peso está aún hospitalizado al cumplir los dos meses.
Aspectos prácticos de la vacunación en el prematuro
89
Sitio de administración.
Una limitante en el uso de vacunas inyectables en prematuros es el sitio
anatómico para su administración. Los prematuros tienen una cantidad
reducida de tejido celular subcutáneo, por lo que en los primeros 6 meses de
vida las vacunas de administración intramuscular (DPT, DPT-Hib, VHB)
deben inyectarse en la cara antero lateral del muslo, donde existe mayor
cantidad de masa muscular6. Se recomienda asimismo usar agujas más
cortas que la habitual en otros niños.
Dosis.
Otro factor relevante y a veces causa de confusión es la dosis unitaria (o
carga antigénica) de cada vacuna; ella que debe ser siempre similar a la
empleada en un niño de término. No hay fundamento para el uso de dosis
reducida o fraccionada y, por el contrario, esta práctica puede resultar en una
respuesta inmune inadecuada.
Intervalos. Entre una y otra dosis del mismo antígeno (Ej. DPT-Hib, VHB)
deben existir, igual que en el resto de los niños, entre 6 y 8 semanas.
Calendario.
Como concepto general, los niños prematuros deben observar un esquema
similar al niño de término para las vacunas del PAI (Tabla 1), comenzando su
programa de vacunación a los dos meses de edad cronológica (post natal) y
cumpliendo el mismo programa que un niño de término.
Esquema adaptado de las recomendaciones para la vacunación del
prematuro. Manual de vacunación 2008- 2009 S.S.
VACUNACION EN RECIEN NACIDOS PREMATURO
90
La vacunación en la infancia es Una de las estrategias de mayor impacto en
la salud pública. Hoy en día Se disponen de vacunas eficaces y seguras
contra más de doce enfermedades graves; sin embargo, su uso aun es
limitado en ciertos grupos especiales como pacientes inmunocomprometidos,
portadores de enfermedades crónicas, adultos mayores, niños nacidos
prematuros. Esto es en gran parte atribuible al número limitado de
publicaciones científicas sobre la seguridad e inmunogenicidad de las
vacunas en estos grupos.
Los recién nacidos prematuros son muy vulnerables a procesos infecciosos y
con frecuencia resultan innecesariamente expuestos a infecciones cuyo
curso puede ser grave o eventualmente fatal.
Los reden nacidos con menos de las 37 semanas de gestación, con unas
cuantas excepciones, sistemáticamente deben de recibir todas las vacunas
en la misma edad cronológica que los productos a término. Diversos estudios
indican existe una disminución de la respuesta inmune para algunas
vacunas, principalmente aquellas Que son aplicadas a recién nacidos con
muy bajo peso aI nacer (<1500g) y con peso extremadamente bajo al nacer
(<1000 g), pero Casi todos los productos pre termino generan suficientes
anticuerpos protectores inducidos por la vacuna.
En este capítulo discutiremos las indicaciones y contraindicaciones para la
aplicación de vacunas del Programa Nacional de Inmunizaciones en
prematuros, concentrándonos principalmente en los dos primeros años de
vida ya que después de este periodo las características inmunológicas del
recién nacido pre termino o con bajo peso al nacer son iguales a los recién
nacidos de termino.
91
Generalidades
Conocemos como recién nacido prematuro a todo recién nacido que antes
de las 37semanas de edad gestacional, unas de las principales
características de estos recién nacidos es la morbilidad y mortalidad elevada
en relación con los recién nacido de termino, siendo las infecciones las
patologías más prevalentes la explicación de esta situación se debe a su
sistema inmunológico inmaduro Que les hace tener respuestas débiles a
procesos infecciosos.
Características del recién nacido prematuro:
Los recién nacidos prematuros tienen concentraciones séricas de
anticuerpos Recién Nacido de Termino debido a que el transporte por vía
placentaria de anticuerpos, desde la madre al feto, ocurre principalmente
en los últimos dos meses de gestación.
Otra de las características de los recién nacidos prematuros es la
predisposición a infecciones respiratorias bajas ocasionadas por el menor
calibre de la vía aérea y a la facilidad con lo que dichas vías aéreas
pueden ser obstruidas por edema, descamación de células epiteliales o
por células de inflamación.
A estos factores se agregan las patologías propias de los prematuros, como
la displasia broncopulmonar, que los hace especialmente susceptibles a
desarrollar complicaciones graves a infecciones no solo por virus sincitial
respiratorio (VRS), sino también por virus influyentes en el tracto digestivo.
Apego a la vacunación del prematuro.
Uno de los mayores retos en vacunación en prematuros es lograr el apego
optimo por parte del personal de salud y de los responsables del recién
nacido al esquema de vacunación. La mayoría de las desviaciones en el
esquema de vacunación en recién nacido prematuro se producen en los
92
primeros 6 meses de edad, como consecuencia de contraindicaciones
temporales (transfusiones sanguíneas, uso de esteroides), infecciones
recurrentes, enfermedades crónicas secundarias a la prematurez, o a que un
porcentaje alto de los recién nacidos prematuros de muy bajo peso aún
permanecen en el hospital cuando alcanzan la edad de dos meses.
Otros factores que influyen son el temor o desconocimiento sobre la
seguridad de las vacunas en estos grupos de Recién Nacidos. Sin embargo,
existe evidencia de que las oportunidades perdidas de vacunación con
frecuencia no son justificables por la presencia Aspectos prácticos para la
vacunación en el recién nacido. El sitio de aplicación es una de las grandes
limitantes para la aplicación de vacunas en prematuros debido a la escasa
cantidad de tejido celular subcutáneo; a igual medida utilizar agujas más
cortas que lo habitual.
Para ampliar la información de los sitios de aplicación ver el capítulo
referente a sitios de aplicación de este Manual.
Vacuna oral Polivalente: Se aplicará solamente en la Primeras y Segunda
Semanas Nacionales de Salud; Aplicar una dosis de 0.1 ml (2 gotas) a los
menores de cinco años de edad. En caso de los menores de un año
de edad solo se aplicará cuando ya hayan recibido aI menos dos dosis de la
vacuna pentavalente con componente a celular (DPaT/VPI/HiB) Se
exceptuará su aplicación en aquellos niños a los cuales les corresponda
recibir dosis de esquema con esta última vacuna.
Dosis:Otro factor relevante que pudiese causar gran confusión entre el personal
médico es la dosis a aplicar de los diferentes biológicos, no hay fundamento
para reducir las dosis o fraccionarlas y por el contrario esta práctica puede
93
resultar en una respuesta inmune inadecuada, por lo anterior es importante
en Recién Nacidos pre-término y con bajo peso al nacer no disminuir las
dosis ni fraccionar las vacunas. Las dosis deben de ser igual a las
empleadas en los recién nacidos de termino.
Intervalos: Los intervalos para los diferentes biológicos son los mismos Que para el
recién nacido de termino.
Los recién nacidos prematuros que se mantienen hospitalizados por más
de dos meses vacunados de acuerdo al grado de estabilidad clínica del
mismo, se coincidible recién nacido que tiene una evolución clínica de
recuperación
sostenida y crecimiento uniforme de acorde a su edad sin necesidad de
ventilación para infecciones graves, sin alteraciones metabólicas, renales,
cardiovasculares o respiratorias significativas.
En recién nacidos prematuros estables la recomendación es iniciar el
programa de inmunización en forma habitual.
Para Ios recién nacidos prematuros en condiciones inestables se
recomienda que la vacunación se difiera hasta que se encuentre estable
o hasta después de su egreso hospitalario.
Inmunogenicidad de las vacunas y protección a largo plazo.
En cuanto a este apartado existe escasa información sobre el tiempo de
protección de las vacunas aplicadas a Recién Nacidos Prematuros. Los
estudios disponibles sugieren una protección similar a la observada en niños
de término, excepto para la vacuna anti hepatitis B, en la que existe una
menor respuesta inmune y una baja seroconversión, la cual aumenta a
medida que se incrementa el peso de los pacientes y la cantidad de dosis de
vacuna que estos reciben, es por esto, que los recién nacidos con peso
94
menor de 2,000g deben recibir un esquema de cuatro dosis de vacuna anti
hepatitis B, al nacer la cual no contará como dosis de esquema, 2,4 y 6
meses de edad.
Eventos temporalmente asociados a la aplicación de vacunas en el
prematuro
Los eventos temporalmente asociados a la aplicación de vacunas en general
son similares en frecuencia e intensidad en los recién nacidos prematuros y
en los de término. No se han demostrado reacciones adversas
significativamente a vacunas en prematuros recuperados o aun enfermos.
Actualmente con el uso de vacuna antipertusis a celular, los eventos
temporalmente asociados como la apnea han disminuido en comparación
con el uso de vacunas de células completas.
Solamente se han reportado presencia de crisis convulsivas febriles en
Recién Nacido Prematuros que han recibido vacuna antineumocococcica
conjugada heptavalente junto con vacuna pentavalente de células completas.
No existen contraindicaciones en el Recién Nacido de Pre-término para el
uso de vacunas vivas atenuadas.
Tabla 1. Esquema Nacional de Vacunación para el bebé PrematuroEdad Vacuna
Nacimiento BCG/ Anti-hepatitis B
Dos meses DPT/ VIPI/ + Anti-hepatitis B
Anti-neumococcica conjugada heptavalente,
Anti-rotavirus.
Cuatro meses DPT/ VPI/ Hib
Anti-neumococcica conjugada heptavalente,
Anti-rotavirus.
95
Seis meses DPT/ VIPI/Hib + Anti-hepatitis B
Doce meses SRP, Anti-neumococcica conjugada
heptavalente.
Dieciocho meses DPT/ VIP/ Hib
Cuatro años DPT
De seis a 35 meses Vacuna contra influenza
BCG; Bacilo de Calmette-Guerin: 80% de los países del mundo la utilizan al
nacer. La recomendación es administrar la vacuna solo después de que los
R.N alcancen más de los 2kg.
Anti-hepatitis B; en los R.N con peso menor de 2Kg, la primera dosis se
aplicará al nacer, la cual no se cuenta como esquema y luego a los 2, 4 y 6
meses que son las que contarán como esquema.
Reacciones adversas a vacunas en el prematuro.Las reacciones adversas a vacunas en general son similares en frecuencia e
intensidad en los niños prematuros y en niños de término. No se han
demostrado reacciones adversas significativas a vacunas en prematuros
recuperados o aún enfermos8-10. Sin embargo, algunos datos sugieren que
niños de menos de 31 semanas de gestación tendrían mayor frecuencia de
apneas en las 72 horas posteriores a la vacunación con DTP de células
enteras. Otros estudios no han logrado confirmar esta asociación. Este
fenómeno no se ha observado con el uso de vacunas antipertusis acelulares.
En relación a convulsiones febriles benignas un estudio mostró que éstas
serían más frecuentes en niños prematuros que en los de término si se
administra DTP-anti-Hib con vacuna anti-neumococcica conjugada
heptavalente (Prevenar®) en forma simultánea. Este fenómeno no se ha
observado al utilizar vacunas anti-pertusis acelulares. Sin embargo, el costo
96
de las vacunas acelulares y la naturaleza benigna de las convulsiones
febriles hace discutible su uso sistemático en niños prematuros sin otros
factores de riesgo de convulsiones.
No existe contraindicación para el uso de vacunas vivas atenuadas como
Polio oral o vacuna Tres vírica (sarampión, parotiditis y rubéola) o anti-
varicela en niños nacidos de pre-término. Si bien la frecuencia de polio
paralítica asociada a vacuna es muy baja (1 caso en 2,5 millones de dosis)
no se recomienda su uso dentro de la Unidad de Neonatología por la
imposibilidad de controlar la circulación del virus Polio y la consecuente
vacunación inadvertida a niños aún no estables, inmunodeprimidos o bajo 2
meses de vida extrauterina.
Protección indirecta del niño de bajo peso de nacimiento.
La oportuna y completa inmunización de los contactos de niño prematuro es
un aspecto fundamental. Es necesario insistir en que los hermanos y otros
contactos con 6 años o menos de edad, cumplan en forma rigurosa con el
programa de vacunación habitual. Los padres, cuidadores y todos los
hermanos de estos niños debieran recibir además anualmente vacuna
antigripal.
Otra estrategia a considerar en este sentido es la vacunación de la mujer
embarazada en el segundo o tercer trimestre de gestación. La vacunación
anti-influenza en este período es una recomendación publicada en 1998 por
expertos. Esta medida no sólo protege a la mujer embarazada con alto riesgo
de complicaciones y de hospitalización, sino que puede proteger al lactante
durante los primeros meses de vida cuando la vacuna aún no puede ser
indicada en el niño.
97
Existe así mismo evidencia de que la vacunación de la mujer embarazada
retrasa el primer episodio de influenza y disminuye su gravedad en el niño.
Para lograr este efecto frente a eventuales partos prematuros, estas vacunas
debieran idealmente ser administradas durante el segundo trimestre del
embarazo.
Una estrategia pocas veces considerada es la vacunación de la mujer
durante el puerperio inmediato. Esta medida podría evitar la infección de la
madre y la consecuente exposición del lactante a variados agentes, en
especial los de transmisión aérea. El puerperio es un momento de alto nivel
de motivación de los padres y la atención institucional de más del 95% de los
partos en nuestro país hace factible esta forma de vacunación. Las vacunas
a considerar en el puerperio son vacuna anti-varicela indicada si no existe
historia de exantema vesiculoso en la madre, y vacuna anti-rubéola en
mujeres susceptibles (sin historia confiable de vacunación o con medición de
anti-rubéola negativa).
El uso de refuerzos de vacunas como toxoides (tetánicos y diftéricos) es
también factible y seguro en este período. La asociación de toxoides a una
vacuna antipertusis podría ser una herramienta útil en el intento de controlar
la persistencia de numerosos casos de coqueluche en lactantes menores,
período en el que la madre puede ser la fuente de infección para el neonato.
La duración de la inmunidad de las vacunas anti-pertusis de células enteras
es de 5 a 10 años, por lo que una importante proporción de los adultos en
nuestro país probablemente son susceptibles a B. pertusis. Para reducir la
reactogenicidad en adultos se debe siempre usar vacunas anti-pertusis con
componentes acelulares y en lo posible con contenido antigénico reducido
(llamadas dTpa). Estas vacunas, aún de limitada disponibilidad, pueden ser
una ayuda para controlar la infección por B. pertusis en lactantes.
98
Otra medida de protección indirecta del prematuro, en el ambiente
hospitalario, es la administración de vacuna anti-influenza anual, dTpa cada
10 años, hepatitis B y vacuna anti-varicela al personal susceptible que labora
en las Unidades de Neonatología.
En suma, el niño prematuro y de bajo peso de nacimiento debe ser vacunado
según el esquema habitual de acuerdo a la edad cronológica. Cabe
considerar el uso adicional de vacuna anti-influenza y anti-neumococcica. No
hay evidencias científicas que avalen el retrasar el esquema de vacunación
en estos niños por razones de seguridad o insuficiente inmunogenicidad. Los
pediatras y el personal del área de la salud deben fomentar la vacunación. La
protección indirecta del niño de BPN a través de vacunas del PAI y vacunas
especiales en los contactos del niño es una herramienta disponible que
debiera ser considerada en un futuro cercano.
99
MARCO CONCEPTUAL
Neonato: Recién nacido hasta las 6 semanas de edad.
Recién nacido a término o maduro: Nacido entre las 37 y 42 semanas de
edad gestacional.
Recién nacido pretermito, prematuro o inmaduro: Nacido antes de las 37
semanas de edad gestacional.
Recién nacido póster mino o post maduro: Nacido después de las 42
semanas de edad gestacional.
Alimentación por sonda: Alimentación a través de un tubo que pasa por la
boca o nariz del bebé hasta el estómago.
Anemia: Un número anormalmente bajo de glóbulos rojos en la sangre.
Anomalía: Malformación congénita de una parte del cuerpo.
Anoxia: Falta de oxígeno.
Apnea: Una pausa temporal en la respiración.
Asesor de la lactancia: Personal de cuidados de la salud con formación
avanzada y certificación en el manejo de la lactancia materna.
Aspiración: Inhalación de un líquido hacia el interior de los pulmones. Puede
causar neumonía por aspiración.
100
Aspiración de meconio: Inhalación de meconio encontrado en el líquido
amniótico.
Atelectasias: Condición en la que una parte de los pulmones ha colapsado.
Bajo peso al nacer: Un peso al nacer menor a 2500 gramos
Bililights: Lámparas especiales para el tratamiento de la ictericia.
Bilirrubina Pigmento rojo-amarillento que se produce cuando los glóbulos
rojos se destruyen.
Bomba IV de infusión: Permite al personal a cargo, programar la cantidad
exacta de nutrientes o de otros materiales que serán suministrados al R.N.
Bombeo: Bombear aire y/o oxígeno a los pulmones del R.N.
Bradicardia: Un latido cardíaco más lento de lo normal, inferior a 100 latidos
por minuto en los R.N.
Campana de oxígeno: Caja de plástico transparente que se coloca sobre la
cabeza del bebé.
Cánula nasal: Tubo hueco y flexible con dos pequeñas protuberancias que
se colocan justo por debajo de la nariz del bebé para suministrarle un flujo
constante de oxígeno.
Catéter: Un tubo delgado utilizado para administrar líquidos o drenar fluidos
del cuerpo.
101
Catéter arterial umbilical: Pequeño tubo flexible de plástico que se
introduce a través de un vaso sanguíneo en el ombligo del R.N.
Catéter central de inserción periférica: Línea central que se inserta a
través de la piel, generalmente a través de una vena en el cuello.
Catéter de succión: Tubo pequeño utilizado para retirar el moco de la nariz
y la garganta.
Catéter venoso umbilical: Colocación de tubo flexible en una vena en el
ombligo del R.N.
Cianosis: Color de piel azulado u “oscuro” causado por una mala circulación
o bajos niveles de oxígeno en sangre.
Conducto arterioso: Un vaso sanguíneo, ubicado justo fuera del corazón,
que permite pasar la sangre a los pulmones en el feto.
Convulsiones: Los impulsos eléctricos del cerebro hacen “corto circuito”,
haciendo que el cuerpo se ponga tenso y puede producir movimientos
involuntarios y aparatosos.
CP AP (presión positiva continua en la vía aérea): Aire presurizado, a
veces con oxígeno adicional, que se suministra a los pulmones del R.N para
mantener los expandidos a medida que el bebé inhala y exhala.
Cuna térmica: Camilla que se calienta y ayuda a mantener tibio al bebé.
Disnea: Dificultad para respirar.
102
Edema: Retención de líquidos en los tejidos del cuerpo, que provoca
hinchazón o inflamación.
Enfisema pulmonar intersticial: Las burbujas de aire son forzadas a
abandonar los alvéolos pulmonares y hacia el área que se encuentra entre
las capas del tejido pulmonar.
Enterocolitis necrotizante: Problema con los intestinos debido a una
bacteria.
Esófago: El conducto que comunica la boca con el estómago.
Estudios imagenológicos: Radiografías y exámenes de ultrasonidos,
escaneos TAC (CAT) y resonancias magnéticas.
Fototerapia: Tratamiento de R.N con ictericia, con exposición a luces
brillantes.
Gases arteriales: Una muestra de sangre de una arteria, para ver su
contenido de oxígeno y dióxido de carbono o su acidez.
Gas ping: Respiración jadeante.
Glóbulos rojos: Células de la sangre que contienen hemoglobina, la cual
transporta el oxígeno.
Glucosa: Un tipo de azúcar que circula en la sangre y proporciona energía al
cuerpo.
103
Hematólogo: Un médico que se especializa en el tratamiento de los
problemas de la sangre.
Hemorragia-interventricular: Sangrado en el corazón.
Híper-alimentación: Un método para suministrar una solución que contiene
los nutrientes esenciales a través de una línea IV y complementar la ingesta
del bebé por la boca.
Hiperglicemia: Glucosa anormalmente alta en la sangre.
Hipertensión pulmonar: Incapacidad de los vasos sanguíneos de los
pulmones del R.N para relajarse y abrirse normalmente después del
nacimiento,
Hipoglicemia: Glucosa anormalmente baja en la sangre.
Hipovolemia: Volumen de sangre anormalmente bajo en el cuerpo.
Hipoxia: Oxígeno insuficiente.
Homeostasis: Conjunto de fenómenos de autorregulación que llevan al
mantenimiento de la constancia en las propiedades y la composición del
medio interno de un organismo.
Hemodinamia: Es una subespecialidad de la Cardiología que estudia en
forma invasiva, a través, de catéteres, las enfermedades Cardiovasculares.
Ictericia: El color amarillento de la piel y de la esclerótica de los ojos,
causada por niveles excesivos de bilirrubina en sangre.
104
Incubadora: Una pequeña cama cerrada de plástico que mantiene el cuerpo
del R.N a temperatura templada y constante.
Infiltración de IV: Acumulación de líquidos IV en los tejidos que rodean la
vena.
Infiltrados pulmonares: Fluidos u otras sustancias extrañas en los alvéolos
de los Pulmones.
Intubación: La inserción de un tubo en la tráquea del bebé para permitir que
el aire llegue a los pulmones.
Intravenoso(IV): Significa “dentro de una vena.”
Monitor transcutáneo: Mide la concentración de oxígeno y dióxido de
carbono en la sangre del bebé a través de la piel.
Neumograma: Un estudio que implica la supervisión de la respiración y la
frecuencia cardíaca del bebé durante el sueño, con el fin de detectar
patrones anormales de respiración.
Neumonía: Infección pulmonar que lleva a la acumulación de fluido
Neumotórax: Una colección de aire en el pecho, como consecuencia de una
ruptura en el pulmón.
Neonatal: Palabra que significa “cerca del momento del nacimiento.”
Neonatólogo: Pediatra con entrenamiento especializado en el cuidado de
R.N enfermos.
105
Neurólogo: Un médico especializado en los trastornos del cerebro y del
sistema nervioso.
Nasogástrica: Tubo pequeño y flexible que se introduce por la nariz y se
dirige por el esófago hasta el estómago.
NPO: Significa “nada por la boca.”
Nutricionista: Profesional de la salud con conocimiento especial sobre los
nutrientes necesarios para un crecimiento y desarrollo sano.
Nutrición parenteral total: Un método que suministra una solución con los
nutrientes esenciales a través de una línea IV para suplir la ingesta del bebé
por la boca.
Lanugo: El pelo fino y suave que cubre al feto entre el 4° y 5° mes y
desaparece poco después del nacimiento.
Línea arterial: Un catéter colocado en la arteria del bebé para enviar fluidos,
nutrientes, medicinas o sangre.
Línea central: Línea intravenosa que se inserta a lo largo de una vena hasta
que alcanza una posición lo más cercana posible al corazón.
Línea periférica: Es una línea IV que se coloca en el brazo, la mano, la
pierna, el pie.
Meconio: Un material de color verde oscuro que se encuentra en el intestino;
La primera evacuación del bebé.
106
Meningitis: Inflamación o infección de las membranas que rodean al cerebro
y la médula espinal.
Método de la madre canguro: Tomar al bebé cerca de su cuerpo, piel a
piel.
Oligo-hidramnios: Reducción de los niveles del líquido amniótico por debajo
de los 500 ml.
Punción lumbar: Introducción de una aguja hueca entre los huesos de la
parte inferior de la espalda para retirar líquido.
Punta nasal: Un tubo con dos pequeñas protuberancias que se ajustan en el
interior de la nariz del bebé para suministrar un flujo constante de oxígeno.
PEEP (presión positiva al final de la espiración): Un tratamiento utilizado
para evitar que ciertas partes del pulmón se colapsen cuando el bebé exhala.
Perinatal: Término utilizado para describir el breve período antes y después
del nacimiento.
Perinatólogo: Un médico que se especializa en embarazos y partos
complicados.
Persistencia del conducto arterioso: Un conducto arterioso que
permanece abierto.
Poli-hidramnios: Es la presencia excesiva de líquido amniótico.
Prematuro: Antes de las 37 semanas de gestación.
107
Retinopatía del prematuro: Un problema de los ojos, en el cual la retina
puede lesionarse y requerir un tratamiento especial.
Sepsis: Infección en la sangre y otros tejidos, que puede afectarla totalidad
del cuerpo del bebé.
Signos vitales: Ritmo cardíaco, ritmo respiratorio, presión arterial y nivel de
oxígeno en la sangre.
Síndrome de dificultad respiratoria: Un trastorno en el cual los alveolos
pulmonares se colapsan a medida que el bebé exhala.
Soplo: Sonido que se produce por el flujo anormal de sangre en el corazón
o los vasos sanguíneos.
Surfactante: Sustancia producida en los pulmones que ayuda a que los
alveolos no colapsen ni se queden pegados.
Tabla de inmovilización: Férula que ayuda a prevenir el desprendimiento
de las líneas IV.
TAC: Estudio por imagen que en 3D de los órganos y estructuras del cuerpo.
Taquicardia: Ritmo cardíaco anormalmente rápido.
Taquipnea: Respiración anormalmente baja.
Tráquea: Tubo con anillos cartilaginosos que se va desde la garganta hasta
los pulmones.
108
Traqueotomía: Abertura quirúrgica en la tráquea, por debajo de las cuerdas
vocales, que permite que el aire entre en los pulmones cuando se obstruye la
garganta.
Ultrasonido o ecografía: Estudio imagenológicos que utiliza el eco de
ondas de sonido para producir una fotografía de los tejidos del cuerpo.
Ventrículos: Espacios llenos de fluido en el cerebro, aunque en el corazón
también.
Virus sincitial respiratorio: Un virus común que puede llevar a una
enfermedad pulmonar grave en los bebés prematuros o con problemas
pulmonares.
Reflujo: Cuando los alimentos en el estómago del bebé regresan al esófago.
Resonancia magnética nuclear: Estudio por imágenes que se realiza para
complementar los estudios de gabinete.
Respiración periódica: Respiración interrumpida por pausas de hasta 10 a
20segundos.
Terapeuta respiratorio: Profesional de la salud capacitado en el cuidado de
los pulmones.
109
ESTUDIOS RELACIONADOS
Cuidado del desarrollo en recién nacidos prematuros en una Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales en Cd. Victoria Patricia Rivera Vázquez,
Diana Lara Murillo, Agustina Herrera Rodríguez, Elvira Salazar Urbina, Rosa
Isela Castro García, Gabriela Maldonado Guzmán.
Lugar de elaboración: Hospital General “Dr. N. Treviño Zapata”, Ciudad
Victoria Tamaulipas.
Introducción: Propiciar las condiciones favorables en la organización de los
cuidados del prematuro a fi n de contribuir a un adecuado crecimiento y
desarrollo pone de manifiesto esto la necesidad de implementar estrategias
de enfermería en la UCIN, lo que es un reto y una oportunidad para
estandarizar planes de cuidados. Objetivo: Evaluar la aplicación de cuidados
centrados en el desarrollo de RN < 1,500 g como indicador de calidad en la
UCIN. Material y métodos: Estudio pre-experimental donde se evaluó la
aplicación de los cuidados utilizando la cédula F1-CEN 1.5-2 indicador de
cuidados de enfermería al neonato menor. Se utilizó para su análisis
estadística descriptiva y prueba de rangos de Wilcoxon. Resultados: En la
medición de pre-intervención se encontró que el personal de enfermería
realizaba en un 33% cuidados centrados en el desarrollo en los RN < 1,500
g. Posterior a la sensibilización y capacitación, se mejoró hasta lograr un
89%, observándose significancia estadística p = 0.001. Conclusión: Se
verificó que las intervenciones de enfermería fueran ejecutadas a RN de <
1,500 g como recomienda la literatura; sin embargo, existen algunas
condiciones, especialmente administrativas, que propiciaron que no se
110
cumpliera al 100% y que nos abren nuevas oportunidades de gestión del
cuidado en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).
111
HIPOTESIS
Hipótesis alterna:
- El personal de Enfermería aplica de manera correcta los cuidados del
neonato menor a 1500gr.
Hipótesis nula:
- El personal de Enfermería no aplica de manera correcta los cuidados del
neonato menor a 1500gr.
112
METODOLOGIA
Tipo de estudio: observacional descriptivo, prospectivo transversal.
Diseño metodológico: se habla de un estudio observacional puesto que
únicamente se observó el fenómeno, es decir, los cuidados de enfermería
hacia el neonato menor de 1500gr.
Es descriptivo pues menciona en base a los cuidados de enfermería hacia el
neonato menor de 1500gr., las fortalezas y/o debilidades que se
evidenciaron.
Prospectivo ya que el fenómeno se estudió del presente al futuro.
Y transversal ya que se llevó a cabo una sola medición.
Límite de tiempo y espacio: el estudio se realizó en el Hospital General
Fresnillo “José Haro Ávila”, en la ciudad de Fresnillo Zacatecas, en los
turnos: Matutino, Vespertino, Nocturno A y B, Jornada acumulada del 01 de
Agosto 2009 al 31 de Julio de 2010.
Universo de estudio.- Del personal de enfermería del Hospital General Fresnillo y de los
diferentes turnos que cuentan con 329 enfermeras; de las cuales se
tomarán en cuenta solamente 29 del Personal del área de UCIN I y II.
113
Criterios de Selección
Criterios de inclusiónSe incluirá a todo el personal de enfermería que laboran en el servicio de
UCIN I y II de los diferentes turnos.
Criterios de ExclusiónSe excluirá a todas las enfermeras que no laboran en el servicio de UCIN I y
II de los diferentes turnos.
Criterios de eliminaciónPersonal de Enfermería que se encuentre de vacaciones y personal de
enfermería que no pertenezca a UCIN I y II.
114
DISEÑO MUESTRAL
Tipo de muestreo: Aleatorio conglomerado en el personal de Enfermería
Tamaño de la Muestra: Personal de los servicios de UCIN I y II del turno
matutino, vespertino, nocturno, jornada acumulada y suplentes para un total
de 29 enfermeras durante el periodo de 01 de Agosto 2009 al 31 de Julio de
2010.
115
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Variable Independiente:
Aplicación de los cuidados en los neonatos menores de 1500 gr.
Variable dependiente:
Escolaridad.
Lavado de manos.
Estímulos auditivos.
Estímulos luminosos.
Medidas de reposo.
Colocación de soportes para inmovilizarlo.
116
VARIABLE TIPO DE
VARIABLE
DEFINICION
CONCEPTUAL
ESCALA DE
MEDICION
Aplicación de los
cuidados a
los neonatos
menores de
1500gr. Por
el personal de
Enfermería.
Independiente
Es la habilidad
que tiene el
personal de
enfermería para
realizar los
cuidados de
neonatos de
1500g.
A) Si
B) No
A que categoría
pertenece Dependiente
Se evalúa el nivel
académico del
personal de
enfermería para
saber que tan
bien calificados
se encuentran
para realizar los
cuidados a los
neonatos.
A) Enf. Gral.
B) Lic. Enf.
C) Suplente.
Cuantos años
que lleva
laborando en la
institución.
Dependiente
Se evalúa el
tiempo que lleva
laborando en el
hospital el
personal de
enfermería y
cuanto llevan en
el cuidado de los
neonatos y sus
A) 1-5 Anos
B)5-10 Anos
C) Más de 10
años.
117
cuidados.
Realiza el lavado
de manos cada
vez que va a
tocar al
prematuro, antes
y después de
realizar algún
procedimiento.
Dependiente
Es de suma
importancia la
higiene en el
personal ya que
son un
transmisor de
enfermedades si
no hay lavado de
manos.
A) SI
B) NO
Evita estímulos
auditivos al
prematuro como:
moderación del
tono de la voz no
escuchar radio,
disminución del
tono de alarmas,
disminución del
timbre del celular
Dependiente
Al disminuir los
estímulos
auditivos reducirá
el efecto de
inquietud y miedo
en el neonato.
A) SI
B) NO
Evita estímulos
luminosos en el
ambiente como:
lámparas de luz
tenues o
apagadas,
protección
ocular, cubiertos
de tela en la
incubadora,
Dependiente
En neonatos con
temperatura les
eleva más aun
colocando
protección ocular
o apagando la
mayor cantidad
de luces que se
pueda disminuirá
su miedo y su
A) SI
B) NO
118
protección con
antifaz normal
ansiedad.
Realiza medidas
de actividad y
reposo en el
prematuro como:
realizar la
mayoría de las
actividades
cuando el
prematuro está
despierto, dejarlo
descansar
mínimo 2 horas
sin realizar
ningún
procedimiento
Dependiente
El dejar reposar
al neonato entre
cada
procedimiento le
brinda una
estancia más
confortable y sin
lastimarlo o
irritarlo tanto.
A) SI
B) NO
Le coloca al
prematuro
soporte para
inmovilizarlo
como:
almohadillas
suaves, nichos o
barreras para
que se sienta
protegido
Dependiente
Las almohadillas
le ayudan a tener
una posición más
cómoda y
disminuye el
riesgo de que
siempre este en
la orilla del
cunero
evitándose
golpes o
aplastamientos.
A) SI
B) NO
119
Sabe que la
musicoterapia en
la UCIN
disminuye
ansiedad, estrés,
mejora el umbral
del dolor y
mantiene
estabilizadas sus
constantes
vitales
Dependiente La música es uno
de los métodos
más sencillos y
relajantes que se
le puede brindar
al neonato
reduciendo su
nivel de estrés.
A) SI
B) NO
120
INSTRUMENTO DE RECOLECCÓN DE DATOS
Instrumento
Se recopiló la información, mediante la aplicación de encuestas: Cuidados de
Enfermería aplicados al neonato menor de 1, 500g. con el propósito de
obtener información relativa a las características predominantes de la
población seleccionada, aplicando el proceso de interrogación y registro de
datos.
Los Instrumentos seleccionados que se emplearán son los cuestionarios, que
comprenderán una serie de preguntas respecto a las variables, ordenadas de
forma coherente.
121
PROCEDIMIENTO DE RECOLECCION DE DATOS
El proyecto de investigación fue desarrollado en el Hospital General Fresnillo
“Dr. José Haro Ávila”, se acudió al departamento de enseñanza para solicitar
su autorización y así desarrollarlo en dicha institución.
Se evaluó la aplicación de cuidados a los neonatos menores de 1500gr por el
personal de enfermería en el area de UCIN I Y II.
El instrumento de medición es una lista de cotejo conformada por 19 ítems
en base a los cuidados de neonatos menores a un 1500gr. Se pidió al
profesionista que contestara correctamente y cuidadosamente cada una de
las preguntas que le habían formulado en la encuesta, tomando en cuenta si
realizaba o no correctamente cada uno de los cuidados que se le
proporcionan al neonato menor de 1500gr, así se determinó si el resultado
fue bueno o malo.
Se tomó en cuenta como variable independiente los cuidados de enfermería
en neonatos menores de 1500gr.
122
ANALISIS ESTADISTICO
Los Datos se analizarán mediante matrices de datos e información,
empleando tablas codificadas en columnas dependiendo de las variables en
estudio; para el procesamiento de los mismos se utilizará el programa
informático Microsoft Excel 2010; y para su presentación se emplearán
gráficos de pastel, dependiendo del tipo de variable que se esté analizan.
Se utilizó para el análisis el paquete estadístico SPSS versión 20 en
español.
123
RECURSOS
Recursos Humanos:
E.P.S.S.
Karen Lizbeth Zambrano Rodriguez
Sandra Rubí Viedma Esparza
Rubén Herrera Hernández
Asesor Científico: Dr. Mario Pérez Mejía.
Asesor metodológico: Dra. I.E. Angélica Meza Montalvo.
Lector de tesis: L.S.C. María Eugenia Herrera Montalvo.
Recursos Materiales:
4 Computadoras
2 Calculadoras
4 Plumas
Lápices
29 encuestas realizadas
Artículos de Internet
Hojas de maquina
Tinta
Ciber café
124
Presupuesto:
CONCEPTO UNIDAD DE MEDIDA PRECIO UNITARIO
Internet Explorer 22 harás. $215
Disco CD 3 $10
Hojas blancas 600 $180
Impresiones 500 $650
Copias 350 $185
Engargolado 2 $40
Empastados 7 $1600
TOTAL $2880 pesos
125
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Y TIEMPOS ESTIMADOS
AÑOS 2009 2010
ACTIVIDADES
MESES AG
OST
SEPT
.
OC
T.
NO
V.
DIC
.
ENER
O
FEB
.
MA
RZO
AB
R.
MA
YO
JUN
IO
JULI
O
Definición
del
problema
Investigació
n
bibliográfica
Elaboración
de protocolo
Revisión de
protocolo
Prueba
piloto
Recolección
de la
información
Redacción
de síntesis
ejecutiva
Redacción
del artículo
científico
Presentació
n de
126
resultados
Difusión de
resultados
127
RESULTADOS
Cuadro No. 1: Personal de Enfermería encuestado en el servicio de UCIN II,
en el Hospital General Fresnillo, según a su categoría al que pertenece.
A QUE CATEGORIA DE ENFERMERIA PERTENECE
NUMERO DE PERSONAS
PORCENTAJE
A) ENFERMERA GENERAL
15 53%
B) LICENCIADA EN ENFERMERIA
6 20%
C) SUPLENTE 8 27%Total 29 100%
Fuente: Encuestas Grafica No. 1
128
Fuente: Encuestas
Comentario:
Se observa la predominancia en el personal está en la Enfermera General en
un 53%.
129
Grafico No. 1: Personal de Enfermería
encuestado en el servicio de UCIN II, en el
Hospital General Fresnillo, según a su
categoría al que pertenece.
Grafico No. 1: Personal de Enfermería
encuestado en el servicio de UCIN II, en el
Hospital General Fresnillo, según a su
categoría al que pertenece.
Grafico No. 1: Personal de Enfermería
encuestado en el servicio de UCIN II, en el
Hospital General Fresnillo, según a su
categoría al que pertenece.
Grafico No. 1: Personal de Enfermería
encuestado en el servicio de UCIN II, en el
Hospital General Fresnillo, según a su
categoría al que pertenece.
Grafico No. 1: Personal de Enfermería
encuestado en el servicio de UCIN II, en el
Hospital General Fresnillo, según a su
categoría al que pertenece.
Cuadro No. 2: Personal de Enfermería encuestado en el servicio de UCIN II,
en el Hospital General Fresnillo, según sus años laborando en la institución.
CUANTOS AÑOS
LLEVA LABORANDO
EN LA INSTITUCION
NUMERO DE
PERSONAS
PORCENTAJE
A) 1 – 5 ANOS 17 60%
B) 5-10 ANOS 9 33%
C) MAS DE 10 ANOS 3 7%
Total 29 100%
Fuente: Encuestas
Fuente: Encuestas
130
Grafica No 2. Personal de Enfermería encuestado en el servicio de
UCIN II, en el Hospital General Fresnillo, según sus años laborando en
la institución.
Grafica No 2. Personal de Enfermería encuestado en el servicio de
UCIN II, en el Hospital General Fresnillo, según sus años laborando en
la institución.
Grafica No 2. Personal de Enfermería encuestado en el servicio de
UCIN II, en el Hospital General Fresnillo, según sus años laborando en
la institución.
Grafica No 2. Personal de Enfermería encuestado en el servicio de
UCIN II, en el Hospital General Fresnillo, según sus años laborando en
la institución.
Grafica No 2. Personal de Enfermería encuestado en el servicio de
UCIN II, en el Hospital General Fresnillo, según sus años laborando en
la institución.
Comentario: En esta gráfica observamos que la predominancia está en el
personal que tiene menos de 5 años laborando con un 60%, y la mínima en
el personal con más de 10 años.
Cuadro No. 3: Personal de Enfermería encuestado en el servicio de UCIN II,
en el Hospital General Fresnillo, si lleva acabo el lavado de manos antes y
después de realizar algún procedimiento.
REALIZA EL LAVADO DE MANOS
CADA VEZ QUE VA ATOCAR AL
PREMATURO, ANTES Y
DESPUES DE REALIZAR
ALGUNPROCEDIMIENTO.
NUMERO DE
PERSONAS
PORCENTAJE
SI 29 100%
B) NO 0 0%
TOTAL 29 100%
Comentario:
El lavado de manos se práctica adecuadamente con un 100%.
131
Cuadro No. 4: Personal de Enfermería encuestado en el servicio de UCIN II,
en el Hospital General Fresnillo, según evita estímulos auditivos al
prematuro.
EVITA ESTIMULOS AUDITIVOS AL
PREMATURO COMO: MODERACION
DEL TONO DE LA VOZ, NO
ESCUCHAR RADIO, DISMINUCION
DEL TONO DE ALARMAS,
DISMUNUCION DEL TIMBRE DEL
CELULAR.
NUMERO DE
PERSONAS
PORCENTAJE
A) SI 10 33%
B) NO 19 67%
TOTAL 29 100%Fuente: Encuestas
132
33%
67%
PREGUNTA 4
SI
NO
Grafico No. 4: Personal de Enfermería encuestado en el servicio de UCIN II,
en el Hospital General Fresnillo, según evita estímulos auditivos al prematuro.
Grafico No. 4: Personal de Enfermería encuestado en el servicio de UCIN II,
en el Hospital General Fresnillo, según evita estímulos auditivos al prematuro.
Grafico No. 4: Personal de Enfermería encuestado en el servicio de UCIN II,
en el Hospital General Fresnillo, según evita estímulos auditivos al prematuro.
Grafico No. 4: Personal de Enfermería encuestado en el servicio de UCIN II,
en el Hospital General Fresnillo, según evita estímulos auditivos al prematuro.
Grafico No. 4: Personal de Enfermería encuestado en el servicio de UCIN II,
en el Hospital General Fresnillo, según evita estímulos auditivos al prematuro.
Fuente: Encuestas
Comentario:
En esta grafica hay una clara evidencia en la que el personal de enfermería
no cumple con la normativa de evitar estímulos auditivos en un 67% que
pueden afectar la salud del prematuro.
Cuadro No 5: Personal de Enfermería encuestado en el servicio de UCIN II,
en el Hospital General Fresnillo, según evita estímulos luminosos en el
ambiente del servicio.
EVITA ESTIMULOS LUMINOSOS EN EL AMBIENTE COMO: LAMPARAS DE LUZ TENUE O APAGADAS, PROTECCION OCULAR CUBIERTOS DE TELA EN LA INCUBADORA, PROTECCION CON ANTIFAZ NORMAL.
NUMERO DE PERSONAS
PORCENTAJE
A) SI 29 100%B) NO 0 0%
TOTAL 29 100%
Comentario:
El personal de enfermería del servicio de UCIN II realiza correctamente las
actividades para evitar los estímulos luminosos que afecten al neonato en un
100%.
133
Cuadro No. 6: Personal de Enfermería encuestado en el servicio de UCIN II,
en el Hospital General Fresnillo, según realiza medidas de actividad y reposo
en el prematuro.
REALIZA MEDIDAS DE ACTIVIDAD Y REPOSO EN EL NEONATO COMO: REALIZAR LA MAYORIA DE LAS ACTIVIDADES CUANDO EL PREMATURO ESTA DESPIERTO, DEJARLO DESCANSAR MINIMO 2 HORAS SIN REALIZAR NINGUN PROCEDIMIENTO.
NUMERO DE PERSONAS
PORCENTAJE
A) SI 3 7%B) NO 26 93%
TOTAL 29 100%Fuente: Encuestas
134
Fuente: Encuestas
Comentario:
En esta gráfica se observa claramente la predominancia en la que el
personal de Enfermería No realiza los intervalos necesarios de descanso entre procedimientos requeridos en el neonato en un 93%.
Cuadro No. 7: Personal de Enfermería encuestado en el servicio de UCIN II,
en el Hospital General Fresnillo, según le coloca soportes para inmovilización
al prematuro.
LE COLOCA AL PREMATURO
SOPORTES PARA
INMOVILIZARLO COMO:
ALMOHADILLAS SUAVES,
NUMERO DE PORCENTAJE
135
93%
7%
PREGUNTA 6
SI
NO
Grafica No. 6: Personal de Enfermería encuestado en el
servicio de UCIN II, en el Hospital General Fresnillo, según
realiza medidas de actividad y reposo en el prematuro.
Grafica No. 6: Personal de Enfermería encuestado en el
servicio de UCIN II, en el Hospital General Fresnillo, según
realiza medidas de actividad y reposo en el prematuro.
Grafica No. 6: Personal de Enfermería encuestado en el
servicio de UCIN II, en el Hospital General Fresnillo, según
realiza medidas de actividad y reposo en el prematuro.
Grafica No. 6: Personal de Enfermería encuestado en el
servicio de UCIN II, en el Hospital General Fresnillo, según
realiza medidas de actividad y reposo en el prematuro.
Grafica No. 6: Personal de Enfermería encuestado en el
servicio de UCIN II, en el Hospital General Fresnillo, según
realiza medidas de actividad y reposo en el prematuro.
NICHOS O BARRERAS PARA
QUE SE SIENTA PROTEGIDO. PERSONAS
A) SI 29 100%
B) NO 0 0%
TOTAL 29 100%
Comentario:
El personal de Enfermería realiza correctamente la colocación de soportes
de confort como nidos y barreras en el neonato en un 100%.
Cuadro No. 8: Personal de Enfermería encuestado en el servicio de UCIN II,
en el Hospital General Fresnillo, según su conocimiento de la musicoterapia.
SABE QUE LA MUSICO
TERAPIA EN LA UCIN II
DISMINUYE ANSIEDAD,
ESTRÉS, MEJORA EL
HUMBRAL DEL DOLOR Y
MANTIENE ESTABILIZADAS
SUS CONSTANTES.
NUMERO DE
PERSONAS
PORCENTAJE
A) SI 25 87%
B) NO 4 13%
TOTAL 29 100%Fuente: Encuestas
136
Fuente: Encuestas
Comentario:
La gráfica muestra que la mayoría del personal de enfermería tiene el
conocimiento de los beneficios de la musicoterapia en un 87%.
Resultado de la encuesta anexa a la anterior que trata de conocer
especialmente el nivel de conocimientos básicos en el cuidado de neonatos
menores de 1500g. del servicio de UCIN I y II en el hospital General
Fresnillo.
Cuadro No. 9
137
87%
13%
PREGUNTA 8
SI
NO
Grafica No. 8: Personal de Enfermería encuestado en el servicio de UCIN II, en el Hospital General Fresnillo, según su conocimiento de la musicoterapia.
Grafica No. 8: Personal de Enfermería encuestado en el servicio de UCIN II, en el Hospital General Fresnillo, según su conocimiento de la musicoterapia.
Grafica No. 8: Personal de Enfermería encuestado en el servicio de UCIN II, en el Hospital General Fresnillo, según su conocimiento de la musicoterapia.
Grafica No. 8: Personal de Enfermería encuestado en el servicio de UCIN II, en el Hospital General Fresnillo, según su conocimiento de la musicoterapia.
Grafica No. 8: Personal de Enfermería encuestado en el servicio de UCIN II, en el Hospital General Fresnillo, según su conocimiento de la musicoterapia.
PREGUNTA PERSONAS QUE CONTESTARON
SI
PERSONAS QUE CONTESTARON NO
OPCION CORRECTA
1. Es adecuada la toma de signos vitales en neonatos una vez por turno.
9 20 NO
2. Realiza colocación de emolientes y lubricación como aceite o crema para evitar resequedad en la piel del prematuro.
25 4 SI
3. Movilización 2 o 3 veces por turno.
27 2 SI
4. Realiza control de líquidos.
29 0 SI
5. Colocación de tela adhesiva o cinta con mucho adherible.
15 14 NO
6. Deberá estar el neonato monitorizado las 24 horas del día. 29 0 SI
7. Realizar aspiración de secreciones solo una vez. 6 23 NO
8. En la foto terapia debe de estar el neonato de separado de la lámpara de 30 cm o más.
19 10 SI
138
9. En la hipotermia deben colocarse colchones térmicos y compresas calientes.
21 8 SI
10. Aplicar medicamentos seguidos sin intervalo de descansos.
2 27 NO
11. Le da la leche al neonato con calma y respectivo tiempo. 12 17 SI
139
FUENTE: ENCUESTAS
Comentario: La grafica muestra que el 31% del personal de enfermería no
toma adecuadamente cada hora los signos vitales del neonato.
140
31%
69%
Grafica No. 1: Personal de Enfermería encuestado en el servicio de UCIN II, en el Hospital General Fresnillo, si es adecuada la toma de signos vitales en neonatos una vez
por turno.
Si No
88%
12%
GRAFICA No. 2: Personal de enfermería encuestado en el servicio de UCIN II, en el Hospital General Fresnillo, Si
realiza colocación de emolientes y lubricación al neonato.
Si No
FUENTE: ENCUESTAS
Comentario: La grafica muestra que el 12% del personal de enfermería
encuestado no realiza la colocación necesaria de emolientes y lubricación
como aceite o crema para evitar la resequedad en la piel del prematuro.
141
93%
7%
GRAFICA No. 3: Personal de enfermería encuestado en el servicio de UCIN II, en el Hospital General Fresnillo, si
cambia de posición 2 o 3 veces por turno al neonato.
Si No
FUENTE: ENCUESTAS
Comentario: La grafica muestra que el 7% del personal de enfermería
encuestado no realiza el adecuado cambio de posición del neonato.
142
Si100%
GRAFICA No. 4: : Personal de Enfermería encuestado en el servicio de UCIN II, en el Hospital General Fresnillo,
según si realiza el control de liquidos.
Si
FUENTE: ENCUESTAS
Comentario: La grafica muestra que el 100% del personal de enfermería
realiza el control de líquidos.
143
FUENTE: ENCUESTAS
Comentario: La grafica muestra que el 52% del personal de enfermería
encuestado hace mal uso de colocación de cinta adhesiva y cinta adherible
al prematuro.
144
52%48%
GRAFICA No. 5: Personal de Enfermería encuestado en el servicio de UCIN II, en el Hospital General Fresnillo, si hace la colocación de tela adhesiva o cinta con mucho
adherible.
Si No
100%
GRAFICA No. 6: Personal de enfermería encuestado en el servicio de UCIN II, en el Hospital General Fresnillo, si deberá estar el neonato monitorizado las 24 horas del
día.
Si
FUENTE: ENCUESTAS
Comentarios: La grafica muestra que el 100%del personal de enfermería si
sabe que el neonato debe de estar monitorizado las 24 horas del día.
145
Si21%
No79%
GRAFICA No. 7: Personal de enfermería encuestado en el servicio de UCIN II, en el Hospital General Fresnillo, si
realiza aspiración de secreciones solo una vez.
Si No
FUENTE: ENCUESTAS
Comentario: La grafica muestra que el 21% del personal de enfermería no
realiza solo una vez el aspirado de secreciones al neonato el cual debería
ser más una vez.
146
Si66%
No34%
GRAFICA No. 8: Personal de enfermería encuestado en el servicio de UCIN II, en el Hospital General Fresnillo, si el
neonato debe de estar separado 30 cm o más de la lampara de la foto terapia.
Si No
FUENTE: ENCUESTAS
Comentarios: La grafica muestra que el 34% del personal de enfermería
ignora que el neonato debe de estar separado 30 cm o más de la lámpara de
la foto terapia.
147
Si72%
No28%
GRAFICA No. 9: Personal de enfermería encuestado en el servicio de UCIN II, en el Hospital General Fresnillo, Si
en la hipotermia en el neonato deben colocarse col-chones térmicos y compresas calientes.
Si No
FUENTE: ENCUESTAS
Comentario: La grafica muestra que el 28% del personal de enfermería
desconoce que deben de colocarse colchones térmicos y compresas
calientes ala neonato en la hipotermia.
148
7%
93%
GRAFICA No. 10: Personal de enfermería en el servicio de UCIN II, en el Hospital General Fresnillo, Si se debene
de aplicar medicamnetos seguidos sin intervalo de descansos.
Si No
FUENTE: ENCUESTAS
Comentarios: La grafica muestra que el 7% del personal de enfermería no da
pauta para el descanso del neonato seguida de la aplicación de
medicamentos.
149
41%
59%
GRAFICA No. 11: Personal de enfermería encuestado en el servicio de UCIN II, en el Hospital General Fresnillo, Si le da leche materna al neonato con calma y respectivo
tiempo.
Si No
FUENTE: ENCUESTAS
Comentarios: La grafica muestra que el 59% del personal de enfermería no
se toma el tiempo y la calma para darle la leche materna al neonato como
debería de ser.
150
CONCLUSIONES
Los estudios analizados sobre la aplicación de cuidados en neonatos
menores de 1500g., fueron suficientemente útiles en la investigación en el
Hospital General Fresnillo, para identificar los factores que detonan la
mejoría del neonato de muy bajo peso al nacer. El hospital cuenta con una
demanda significativa sobre casos de prematurez, gran parte de ellos logran
sobrevivir con los cuidados pertinentes y gracias a estos se presenta una
disminución en la muerte de prematuros, por lo cual se considera que se
logró establecer una nueva línea de investigación sobre el tema, el cual
habría que darle continuidad en estudios posteriores que estén encaminados
a fomentar la mejor atención por parte del personal de enfermería a neonatos
menores de 1500g. En la aplicación de cuidados por el personal de
enfermería, se evaluó que el 77% de las preguntas fueron respondidas
correctamente con lo que se concluye la aplicación de los cuidados es
aceptable, aunque prestando atención a las recomendaciones podrá haber
una mejora. En la primera encuesta, sobresale que el personal de nuevo
ingreso es mayor a la del personal con mayor experiencia y años laborando.
Esto genera que el personal más antiguo y de mayor experiencia, relegue las
actividades en el personal de nuevo ingreso, sin tener la certeza de que
conozcan el procedimiento adecuado, ya que no se realizan evaluaciones en
el desempeño del personal.
Dentro de las encuestas, lo que más llamó la atención, fue que el personal
de Enfermería tiene un déficit en la aplicación de cuidados en lo siguiente:
o No evita estímulos auditivos menores a los 60 decibeles.
o No realiza en pautas de 30min. Como mínimo las medidas de actividad y
reposo en el neonato.
151
o No usa con moderación la colocación de cintas con demasiado adhesivo
en el neonato.
o No toma su respectivo tiempo en la alimentación asistida del neonato.
Gran parte del personal, están de acuerdo en que la principal limitante para
ellos es la falta de capacitación, no así de voluntad.
- Por lo anterior, se acepta la hipótesis alterna, El personal de Enfermería
aplica de manera correcta los cuidados del neonato menor a 1500gr.
152
DISCUSION
153
RECOMENDACIONES
- Se cuente con un protocolo de Cuidados en neonatos con bajo peso en el
servicio de UCIN I y II.
- Capacitar al personal de enfermería en cursos o dinámicas interactivas,
conferencias sobre el tema.
- Aplicar un módulo de información acerca de cómo realizar los cuidados
en neonatos menores de 1500g.Contando con folletos, videos y
diapositivas en el servicio.
- Se proporcionen al servicio de UCIN I y II materiales útiles para la
colocación de nidos acordes a la variación de tamaños del prematuro.
-Dar mayor importancia a la prevención y promoción a través de la educación
para la salud de las mujeres en edad fértil, principalmente la población
adolescente, para reforzar el ejercicio de una sexualidad responsable y
prevenir los embarazos no deseados y, secundariamente, disminuir la tasa
de partos pre término.
154
CONSIDERACIONES ETICAS
Se considera “Investigación sin riesgo” según el Reglamento de la ley
general de salud en materia de investigación para la salud (Secretaria de
Salubridad y asistencia {SSA}, 2004.
El presente estudio respeta los principios éticos que guía la investigación en
seres humanos, expuesta en la Declaración de Helsinki de 1964, última
revisión en Fortaleza, Brasil en 2013.
Toda información, en el presente estudio, fue manejada con confidencialidad
y los registros se utilizaron exclusivamente para fines de investigación.
155
BIBLIOGRAFIA
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MANUAL DE NEONATOLOGIA “TAPIA” 3°Horbar DJ, Onstad L, Wright E, The national Institutes if Health Neonatal Research Network report. Crit Care Med 1993; 21:12-17.
MANUAL DE NEONATOLOGIA “TAPIA” 3° Edición
156
Prólogo Páginas Int roducción Cap. 1 Mortalidad neonatal. Definición de conceptos perinatales (19 - 28 pág.)
9. TRATADO DE NEONATOLOGIA DE AVERY SEPTIMA EDICION.
11. TRATADO DE NEONATOLOGIA DE AVERY SEPTIMA EDICION
12. www.de.scribd.com/doc/509478/Prematurez.
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14.www.de.scribd.com/doc/509478/Prematurez .
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16.www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Documents/
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18.www.edumed.imss.gob.mx:8080/srv_med_bus/portaPdf.jsp?
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19. libro de vacunación del centro de salud.
20. www.pediatraselche.files.wordpress.com/2011/11/manual-de-
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21. Encuestas Obtenidas del Hospital General Fresnillo “José Haro Ávila”.
22.www.es.scribd.com/doc/74449284169/AMBIENTE-TERMICO-
NEUTRO-ATN.
23. Manual de Enfermería en Neonatología – Frank W. Castro López , Omayda Urbina Laza
Capítulo II – Cuidados de enfermería durante el nacimiento del neonato
Cuidados inmediatos en el recién nacido
Capítulo IV – Cuidados de enfermería en las principales afecciones
Recién nacido de alto riesgo
Recién nacido bajo peso paj-164 a 182
157
24. http://www.medigraphic.com/pdfs/enfneu/ene-2011/ene113i.pdf
158
ANEXOS
HOSPITAL GENERAL FRESNILLO
ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE ENFERMRIA ACERCA DE LOS CONOCIMIENTOS APLICADOS HACIA EL NEONATO MENOR DE
1500G. EN EL SERVICIO DE UCIN II.
Favor de contestar lo más sinceramente posible esta encuesta no lleva
nombre ni referencia así que se mantendrá su nombre en completo
anonimato.
ENCUESTA APLICADA AL PERSONAL DE “UCIN II”
Instrucciones
1.- ¿A qué categoría pertenece?
A) Enfermera General B) Licenciada en enfermería C) Auxiliar en
enfermería
2.- ¿Cuántos años lleva laborando en la institución?
A) 1-2 años B) 3- 5 años C) más de 5 años
3.- ¿Realiza el lavado de manos cada vez que va a tocar al prematuro, antes
y después de realizar algún procedimiento?
A) Si B) A veces C) No
4.- Evita estímulos auditivos al prematuro como: moderación del tono de voz,
no escuchar radio, disminución del tono de las alarmas, disminución del
timbre del celular.
159
A) Si B) A veces C) No
5.- Evita estímulos luminosos en el ambiente como: lámparas de luz tenues o
apagadas, protección ocular, cubiertos de tela en la incubadora, protección
con antifaz normal.
A) Si B) A veces C) No
6.-Realiza medidas de actividad y reposo en el neonato como: realizar la
mayoría de las actividades cuando el prematuro está despierto, dejarlo
descansar mínimo 2 horas sin realizar ningún procedimiento.
A) Si B) A veces C) No
7.-Le coloca al prematuro soporte para inmovilizarlo como: almohadillas
suaves, nichos, nidos o barreras para que se sienta protegido.
A) Si B) A veces C) No
8.- Sabe que la musicoterapia en la UCIN disminuye ansiedad, estrés,
mejora el umbral del dolor y mantiene estabilizadas sus constantes vitales.
A) Si B) No
ENCUESTA II
HOSPITAL GENERAL FRESNILLO
ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE ENFERMERIA COMO
EVALUACION DE SUS CONOCIMIENTOS.
160
1. Es adecuada la toma de signos vitales en neonatos una vez por turno.
A) SI B) NO
2. Realiza colocación de emolientes y lubricación como aceite o crema para evitar resequedad en la piel del prematuro.
A) SI B) NO
3. Movilización 2 o 3 veces por turno.
A) SI B) NO
4. Realiza control de líquidos.
A) SI B) NO
Colocación de tela adhesiva o cinta con mucho adherible.
A) SI B) NO
5. Deberá estar el neonato monitorizado las 24 horas del día.
A) SI B) NO
6. Realizar aspiración de secreciones solo una vez.
A) SI B) NO
7. En la foto terapia debe de estar el neonato de separado de la lámpara de 30 cm o más.
A) SI B) NO
161
8. En la hipotermia deben colocarse colchones térmicos y compresas calientes.
A) SI B) NO
9. Aplicar medicamentos seguidos sin intervalo de descansos.
A) SI B) NO
10.Le da la leche al neonato con calma y respectivo tiempo.
A) SI B) NO
162
