3

1 INTRODUÇÃO

Os principais avanços científicos e tecnológicos são

as principais causas de mudanças na pratica da moderna

hematologia, influindo especialmente no diagnostico

laboratorial e nos procedimentos terapêuticos de algumas

patologias com destaque para anemias falciformes,

hemofilias e leucemias. O progresso obtido pela imunologia

tem alavancado o desenvolvimento do diagnostico

laboratorial de doenças hematológicas mielo e

linfoproliferativas, bem como determinando especificidades

da fisiologia leucocitária diante das toxicidades de

proveniências bacterianas e virais. Essas conquistas

ultrapassaram as fronteiras das aplicações laboratoriais e

forneceram conhecimentos (ANDRIOLO, 2000).

A anemia é considerada a doença mais prevalente em

todo o mundo sendo consequência da incapacidade do setor

hematopoiético em manter a concentração de hemoglobina

acima de 12 g/dL. Ocorre como problema de ocorrência de

saúde pública em diversos países (principalmente naqueles

em desenvolvimento como o Brasil), com importantes

consequências para a saúde humana e desenvolvimento das

nações (ADAMSON, 2006).

Estima-se que na América Latina aproximadamente 10-30%

das mulheres em idade fértil apresentem algum tipo de

anemia, principalmente associada à deficiência de ferro.

Reduções nos níveis de hemoglobina disponíveis promovem

alterações morfológicas, bioquímicas e estruturais, com

4

sérias conseqüências para o desenvolvimento do indivíduo

(CANÇADO; JESUS, 2007).

De acordo com estimativa do Ministério da Saúde, cerca

de 45% das crianças brasileiras de até 5 anos (10 milhões

de pessoas) tem anemia (ANVISA, 2006). O Brasil tem uma

alta incidência de anemia por deficiência de ferro: 50 por

cento em crianças (menores de 2 anos de idade) e 35 por

cento em gestantes. (ADAMSON, 2006).

O hemograma constitui um importante exame laboratorial

que permite avaliar o estado de saúde geral de um

indivíduo. As alterações observadas neste exame permitem ao

médico avaliar patologias relacionadas às séries vermelha

(anemias, policitemia, malária), branca (leucemias,

infecções diversas) e plaquetas (púrpuras,

trombocitopenias) e relacioná-las aos achados clínicos

observados no paciente (TEIXEIRA JUNIOR; SILVA; MAGALHAES,

2011).

Na interpretação do hemograma, atenção especial deve

ser dada ao número de eritrócitos, valores de hemoglobina,

hematócrito, assim como aos índices hematimétricos (VCM,

HCM, CHCM), possibilitando ao médico vislumbrar as

possibilidades diagnósticas (TERRA, 2000).

A partir dos dados do hemograma, as anemias podem ser

classificadas em três tipos fundamentais: normocítica

normocrômicas, microcítica hipocrômica e macrocítica.

Anemia normocítica pode ocorrer em diversas patologias como

nas anemias hemolíticas ou ser causada por perda sanguínea

5

aguda, doença crônica, problemas hepáticos e renais (MOURA;

WADA; PURCHIO, 2006).

A avaliação diagnóstica do paciente com anemia inclui

uma história e exame físico detalhados, e um mínimo de

exames laboratoriais. O primeiro exame a ser solicitado é o

hemograma, o qual deve ser sempre acompanhado da contagem

de reticulócitos, para definirmos a causa da anemia como

secundária; a diminuição de produção ou aumento de

destruição de dos glóbulos vermelhos (ADAMSON, 2006).

Segundo a Organização Mundial da Saúde, considera-se

anêmico um indivíduo com nível de hemoglobina menor que 12

g/dL. Laboratorialmente, a anemia caracteriza-se por

diminuição do hematócrito, queda na concentração de

hemoglobina no sangue ou variação dos índices

hematimétricos, que dependem de fatores como fase de

desenvolvimento individual, estimulação hormonal, à tensão

de oxigênio no ambiente, idade e sexo (LIMA; GROTTO, 2004).

DESENVOLVIMENTO

2.0 Leucócitos

6

Os leucócitos são as principais células sanguíneas

envolvidas na resposta inflamatória, embora plaquetas e

eritrócitos também participem. Os leucócitos são

classificados em neutrófilos (40%-75%), linfócitos (20%-

50%), monócitos (2%-10%), eosinófilos (1%-6%) e basófilos

(<1%). Destes, os neutrófilos são os mais importantes na

patogênese da inflamação. São as células predominantes nas

primeiras 6 a 24 horas nas inflamações agudas. Medem de 12

a 18 micrômetros, duram de 7-10 horas na circulação e

sofrem apoptose em 24 horas. (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004).

Os leucócitos são produzidos por hematopoiese, na fase

fetal esse processo ocorre no timo, baço, fígado e medula

óssea, porém na fase pós fetal, somente a medula óssea é

que realiza o processo, ativando os outros órgãos somente

se a medula tiver alguma deficiência ou em caso de

urgência. Os leucócitos são são originados na hematopoiese

através de uma única célula, a célula tronco pluripotencial

e liberados na corrente sanguínea, são células grandes que

possuem núcleo e podem mudar de forma e atravessar os

capilares e também se direcionar aos tecidos para fazer

resposta imunológica. (FAILACE, 1992).

Os Monócitos possuem grânulos no citoplasma que tem

cor azulada, tem o núcleo muito denso que ocupa quase toda

a célula, é o leucócito de maior tamanho, aparecem no

sangue no caso de infecções, recuperação de infecções e

outras doenças como lupus e artrite reumatóide. Os

monócitos ficam cerca de 8 horas no sanguem e migram para o

tecido dando origem aos macrófagos, que são responsáveis

7

por fagocitar microorganismos, células mortas, células

tumorais, partículas estranhas e participa da imunidade

humoral como célula apresentadora de antígeno ao linfócito

T. (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004).

Já os Linfócitos são célula menor, com núcleo esférico

cobrindo 90% da célula. Tem variação de três tipos de

linfócitos: linfócito T, B e Nk. Os linfócitos NK ou

Natural Killer liberam grânulos citotóxicos que destróem

células tumorais e células virais. Os linfócitos B são

responsáveis por reconhecer o antígeno e liberar

imunoglobulinas ou anticorpos que defenderão o organismo de

infecções no m omento do contato com o antígeno e

reservarão esses anticorpos para toda a vida no caso de

novo contato com o mesmo antígeno. Por fim, os linfócitos T

destróem o antígeno através da apoptose, essas células

ajudam a evitar as doenças auto imune. São encontrados no

leucograma em um valor aproximado de 24 a 32%. (LOURENZI,

1999).

Os Basófilo são encontrados em menor número do

leucograma representando de 0 a 1%, possuem o núcleo com

forma de S com grânulos no citoplasma, produzem histamina e

heparina, podem agir em processos alérgicos, sinusite,

nefrose, anemia, entre outros. E os Neutrófilos tem duas

variações entre eles, os segmentados e os bastonetes. São

células que apresentam o citoplasma rosa claro e estão em

maior quantidade no sangue por volta de 65% considerando os

segmentados, pois os bastonetes se apresentam de 3 a 6%.

(JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004).

8

Os bastonetes se apresentam com um núcleo em forma de

U e o segmentado tem a cromatina do núcleo com invaginações

com três a quatro segmentos. São células especializadas em

fagocitose principalmente de microorganismos. Eosinófilo

possuem citoplasma abundante com grânulos alaranjados e

possuem núcleo bilobulado. Podem aparecer em processos

alérgicos ou em casos de parasitoses. Encontram se em um

leucograma de 2 a 4%., todos podem ser observados na

Fig.01. (FAILACE, 1992).

O leucograma é a parte do hemograma que avalia os

leucócitos. Estes são também conhecidos como série branca

ou glóbulos brancos. São as células de defesa responsáveis

por combater agentes invasores. Os leucócitos são, na

verdade, um grupo de diferentes células, com diferentes

funções no sistema imune. Alguns leucócitos atacam

diretamente o invasor, outros produzem anticorpos, outros

apenas fazem a identificação e assim por diante. A contagem

de leucócitos indica a quantidade de leucócitos em um

microlitro (milímetro cúbico) de sangue total. (FAILACE;

FERNANDES, 2009).

As contagens de leucócitos podem variar até em 2.000,

em qualquer dia em particular, em função de exercício

desgastante, tensão ou digestão. A contagem de leucócitos

pode aumentar ou diminuir significativamente em

determinadas doenças, porém é diagnosticamente útil somente

quando o diferencial de glóbulos brancos e o estado clínico

do paciente são levados em consideração. (VERRASTRO, 2005).

9

O diferencial de leucócitos é usado para avaliar a

distribuição e morfologia dos glóbulos brancos, fornecendo

informação mais específica sobre o sistema imune do

paciente do que a contagem de leucócitos isoladamente. Os

glóbulos brancos são classificados de acordo com os cinco

tipos principais – neutrófilos, eosinófilos, basófilos,

linfócitos e monócitos – sendo determinada a porcentagem de

cada tipo. A contagem diferencial é o valor percentual de

cada tipo de glóbulo branco no sangue. O número absoluto de

cada tipo de glóbulo branco é obtido por meio da

multiplicação do valor percentual de cada tipo pela

contagem total de glóbulos brancos. Os altos níveis desses

glóbulos brancos estão associados com diversas respostas

imunes e anormalidades. Algumas vezes é solicitada uma

contagem de eosinófilos como um teste de acompanhamento,

quando é relatado um nível elevado ou deprimido de

eosinófilos. (VALLADA, 1999).

FIGURA 1: Tipos de leucócitos da espécie humana.

Fonte: iceb.ufop.br.

10

3. Doenças Hematológicas

3.1 Anemias

A anemia é definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS)

como a redução da taxa de hemoglobina sanguinea abaixo de

13 g/dL para homens adultos, de 12 g/dL para mulheres

adultas, São vários os tipos de anemia, as quais podem ser

dever à destruição excessiva ou prematura de hemácias, ou

mesmo, em caso de pseudo-anemia, pelo simples aumento do

volume plasmático. Existem outros fatores que podem afetar

a normalidade da proporção dos glóbulos vermelhos e de seus

conteúdos hemoglobínico, como deficiência de nutrientes,

fatores hereditários, doenças crônicas e perda de sangue –

fator muito importante para redução no estoque de ferro do

organismo, visto que não existe um mecanismo de excreção de

ferro que não este. (HOFFBRAND; PETTIT; MOSS,2008).

As anemia de doença crônica representa uma defesa do

organismo contra a proliferação de microrganismos e de

células neoplásicas e pode estar envolvida, juntamente com

a febre, como estratégia complementar que o organismo

emprega para se proteger da doença. O baixo nível de ferro

plasmático inibe o crescimento bacteriano. Desta forma, as

anormalidades no metabolismo de ferro podem representar um

mecanismo evoluído de defesa do hospedeiro contra a invasão

bacteriana, tal fenômeno é denominado imunidade

nutricional. (CANÇADO & CHIATTONE, 2002).

11

Baixos VCM e CHCM indicam anemias microcíticas

hipocrômicas causadas por anemia por deficiência de ferro,

anemia sideroblástica ou talassemia. Um VCM alto sugere

anemias macrocíticas causadas por anemias megaloblásticas,

devido à deficiência de ácido fólico ou vitamina B12,

desordens congênitas de DNA ou reticulocitose. Em razão de

o VCM refletir o volume médio de muitas células, um valor

dentro da faixa normal pode ocorrer em pacientes cujo

tamanho de glóbulos vermelhos varia, e inclui células

microcíticas e macrocíticas. (FAILACE; FERNANDES, 2009).

FIGURA 2 : Fluxograma de classificação das anemias

Fonte: Revista Adolescência e Saúde, Vol. 6 nº 3 - Jul/Set – 2009.

3.2 Carências Hipoproliferativas

12

A anemia ferropriva é o estágio final de um longo

período de balanço negativo do ferro. Com o início da queda

do nível total de ferro corpóreo, uma sequência

característica de eventos aparece: primeiro, os estoques de

ferro dos hepatócitos e macrófagos do fígado, baço e medula

óssea são detectados; esta fase é denominada de deficiência

de ferro pré-latente ou depleção de ferro. A anemia tem se

destacado mundialmente como uma das carências nutricionais

mais prevalentes, constituindo assim um grave problema de

saúde pública. A Organização Mundial da Saúde (OMS), o

Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) e a

Organização das Nações Unidas (ONU) publicaram dados que

mostram prevalência de 20,1% de anemia em crianças menores

de quatro anos em países industrializados, e de 39,0% em

países em desenvolvimento. (FAILACE; FERNANDES, 2009).

O diagnóstico é geralmente fácil, realizado por meio

de um hemograma que caracteriza a presença de glóbulos

vermelhos com tamanho menor que o normal, em sinal de

microcitose por faltar-lhes conteúdo hemoglobinico no caso

das anemias por deficiência torna se necessário a

realização paralela de exames específicos como no caso de

anemia por deficiência de ferro, deve-se avaliar o perfil

do ferro,com dosagens plasmáticas da ferritina, por

deficiência de Vitamina B12, deve-se avaliar os níveis de

vitamina B12 sérica e acido fólico sérico, o teste de

Schilling para avaliar a suspeita de anemia perniciosa,

conforme observamos na Fig.2 podemos classificar a anemia

com um auxilio de Fluxograma. (ADAMSON; et al, 2006).

13

Habitualmente as anemias hipoproliferativas

apresentam-se como normocíticas e normocrômicas, mas podem

ser observadas células microcíticas hipocrômicas com

anemias por deficiência leve de ferro e inflamação de longa

duração. Ambas apresentam-se com ferro sérico baixo, mas

com diferentes padrões para o restante da cinética do

ferro, Apesar de pouco utilizada na prática clínica com

esse intuito, a coloração para ferro na MO pode elucidar o

diagnóstico. (VENTURELLA; PASQUOLOTO, 2002).

A análise do sangue periférico nos fornece dados

quanto à presença de RDW (variações no tamanho),

pecilocitose (variações na forma) e policromasia, como já

citado. Valiosas informações podem ser obtidas no achado de

células afoiçadas e em alvo, fragmentos eritrocitários,

corpúsculos de Howell-Jolly, alterações em outras séries,

como blastos, e outras alterações que nos sugiram

específicas patologias. (CANÇADO; JESUS, 2007).

Pode-se avaliar a cinética do ferro por meio

da sua dosagem sérica, do valor da capacidade ferropéxica

(TIBC), da porcentagem da saturação da transferrina e da

dosagem de ferritina, lembrando que essa, além de estimar

as reservas de ferro, é também um reagente de fase aguda,

podendo aumentar várias vezes na presença de inflamação

aguda ou crônica. (ADAMSON; et al, 2006).

Outros exames podem ser solicitados conforme as

hipóteses diagnósticas, como dosagem de desidrogenase

14

lática (LDH) e bilirrubinas indiretas (que costumam estar

elevadas em episódios hemolíticos), teste de falcização,

eletroforese de hemoglobina, dosagem de G6PD (lembrando que

logo após o evento hemolítico os valores podem estar

normais, por ter havido destruição da coorte de hemácias

com deficiência enzimática), teste de Coombs direto (para

anemia hemolítica autoimune), dosagens séricas de ácido

fólico e vitamina B12, aspirado e biópsia de MO, entre

outros. (MOURA; WADA; PURCHIO; et al, 2006).

A prevenção deve ser planejada priorizando-se a

educação nutricional e condições ambientais satisfatórias e

envolvendo-se: o incentivo ao aleitamento materno exclusivo

até o sexto mês; a não utilização do leite de vaca no

primeiro ano de vida; a suplementação medicamentosa

profilática; a fortificação de alimentos de consumo

massivo; o controle de infecções; acesso a água e esgoto

adequados; e o estímulo ao consumo de alimentos que

contenham ferro de alta biodisponibilidade na fase de

introdução da alimentação complementar e em fases de maior

vulnerabilidade a essa deficiência, como a adolescência.

(ADAMSON; et al, 2006).

5.3 Anemias Hemolíticas e Hemorrágicas

A anemia falciforme é uma das doenças hereditárias

mais comuns no Brasil e apresenta, já nos primeiros anos de

vida, manifestações clínicas importantes, o que representa

15

um sério problema de saúde pública no país. A doença

falciforme é resultante de alteração genética caracterizada

pela presença de um tipo anormal de hemoglobina denominada

Hemoglobina S (HbS). Ela faz com que as hemácias adquiram a

forma de foice (daí o nome falciforme), em ambiente de

baixa oxigenação, dificultando sua circulação e provocando

obstrução vascular. (CANÇADO; JESUS, 2007).

  As hemácias têm a função de carregar oxigênio para os

tecidos, principal combustível para os órgãos. No caso da

doença falciforme, pelo fato de as hemácias apresentarem a

forma de foice são destruídas precocemente, além de se

agregarem e diminuir a viscosidade do sangue nos pequenos

vasos do corpo. Com isso, ocorre lesão nos órgãos

atingidos, causando dor, destruição dos glóbulos vermelhos,

icterícia e anemia. (MOURA; WADA; PURCHIO; et al, 2006).

  A forma mais frequente da doença, e também a mais

grave, é a homozigótica, que é denominada Anemia Falciforme

ou Drepanocitose (Hb SS) e ocorre quando a criança herda de

ambos os pais o gene S. Quando a criança herda o gene S de

um dos pais e, do outro, o gene para a Hemoglobina A

normal, ela será apenas portadora do Traço Falciforme

(HbAS). Nesse caso, não apresentará a doença, podendo, no

entanto, transmiti-la aos filhos. (VALLADA, 1999).

A anemia falciforme é caracterizada por uma anemia

hemolítica por toda a vida, ocorrência de exacerbações

agudas ou repentinas chamadas de crises, e diversas

complicações resultantes de uma propensão aumentada a

infecções e dos efeitos deletério do repetido bloqueio

16

vascular. Os indivíduos com o caráter falcêmico exibem

maior resistência à malária do que os sem este caráter, e

esta característica dá conta da prevalência continuada da

anemia falciforme na população. (CANÇADO; JESUS, 2007).

A púrpura trombocitopênica idiopática (PTI), também

conhecida como púrpura trombocitopênica imunonológica,

autoimune ou isoimune, é uma doença adquirida e geralmente

benigna, de causa desconhecida, que se caracteriza por

trombocitopenia (baixas contagens de plaquetas), e o

resultado é um aumento da tendência para as hemorragias.

(FAILACE; FERNANDES, 2009).

Apesar da etiologia desconhecida, reconhecem-se

autoanticorpos, geralmente da classe IgG, direcionados a

antígenos da membrana plaquetária. Uma vez que a plaqueta

apresenta um anticorpo aderido à sua membrana, é

reconhecida por macrófagos localizados no baço e em outras

áreas de tecido reticulo endotelial, onde são destruídas,

levando a um menor tempo de vida médio plaquetário e,

consequentemente, a menores contagens de plaquetas

circulantes, o diagnostico diferenciado da anemia

hemolítica são através dos exames: eletroforese proteica,

LDH sérico, teste de Coombs, entre outros. (VERRASTRO,

2005).

Pode ser classificada, de acordo com a faixa etária

acometida, como infantil ou adulta e, quanto ao tempo de

evolução, como aguda ou crônica. A púrpura trombocitopênica

aguda é mais comum em crianças com uma incidência anual em

torno de 3-8 casos por 100.000, com maior número de casos

17

entre os 2-5 anos de idade e com leve predomínio no sexo

masculino. Em cerca de 75% dos pacientes, o episódio segue

vacinação ou infecção, como varicela ou mononucleose

infecciosa. A maioria dos casos deve-se a ligação de

imunocomplexos inespecíficos. As remissões espontâneas são

usuais, mas em cerca de 5 a 10% dos casos a doença fica

crônica (duração superior a 6 meses). Felizmente a

morbidade e a mortalidade na PTI aguda são muito baixas.

(CANÇADO; JESUS, 2007).

Já na PTI crônica, existem incidências mais altas em

mulheres com idade entre 15 e 50 anos, mas alguns relatos

recentes sugerem haver aumento da incidência com o passar

dos anos. É a causa mais comum de trombocitopenia sem

anemia ou neutropenia. Geralmente é idiopática (por isso a

sigla PTI, também serviria para púrpura trombocitopênica

imunológica), mas pode ser vista em associação com outras

doenças como lúpus eritematoso sistêmico, infecção por

vírus (HIV, HCV), leucemia linfocítica crônica, doença de

Hodgkin e anemia hemolítica auto-imune. O início é quase

sempre incidioso, com petéquias, equimoses fáceis e, em

mulheres, menorragia. Sangramento das mucosas, como

epistaxe ou sangramento gengival, ocorre em casos graves,

mas, felizmente, a hemorragia intracraniana é rara. (MOURA;

WADA; PURCHIO; et al, 2006).

A Hemofilia é um distúrbio de coagulação sanguínea

geneticamente determinado quase que exclusivamente aos

homens (doença recessiva ligada ao cromossomo X). Em 85%

dos casos é causada por deficiência do fator VIII, sendo

18

denominada hemofilia tipo A ou hemofilia clássica. Em

aproximadamente 15% dos casos, ocorre deficiência do fator

IX (hemofilia tipo B). A redução dos níveis funcionais dos

FVIII e FIX resulta em prolongamento do tempo de

sangramento. (VALLADA, 1999).

As hemofilias têm a mesma apresentação clínica, sendo

a dosagem específica dos fatores a única forma de distinção

entre as mesmas. A diferenciação é importante, pois o

tratamento é específico com relação ao tipo do fator a ser

reposto. Historicamente, a mortalidade dos portadores de

hemofilia e outros distúrbios congênitos de coagulação era

devida à hemorragia incontrolada associada à severa

deficiência de fatores de coagulação VII e IX. (VERRASTRO,

2005).

Dependendo dos níveis de fatores mensurados no

plasma, a hemofilia pode ser classificada em leve (6 – 25%

de atividade de fator), moderada (1 – 5% de atividade) e

grave (< 1%). Todos os membros com hemofilia de uma mesma

família têm o mesmo grau de deficiência de fator. Os

pacientes com hemofilia podem apresentar sangramentos

espontâneos ou relacionados a traumas. O sangramento

espontâneo é mais comum na hemofilia grave. As articulações

são geralmente as mais afetadas, mas qualquer outra parte

do corpo, inclusive o sistema nervoso central (SNC), pode

estar sujeito à hemorragia espontânea. (FAILACE; FERNANDES,

2009).

Na infância, um sangramento pode se manifestar como

mancha ou hematoma, mas à medida que a criança vai ficando

19

mais velha a hemorragia intra-articular ou a hemartrose

ocorre com maior freqüência. O quadro clínico da hemofilia

mostra que o sucesso do tratamento é a prevenção de

hemorragias associando o tratamento precoce de reposição e

a fisioterapia como parte dos cuidados integrais ao

indivíduo hemofílico. Somente o conjunto desses dois

acompanhamentos pode reduzir a incidência de artropatias

hemofílicas. Esses derrames articulares são sempre

provocados por microtraumas e são mais frequentemente

notados nas grandes articulações, apenas nos casos mais

graves da doença ocorrem hemorragias espontâneas.

(VERRASTRO, 2005)

4.0 Leucemias

A palavra leucemia deriva do grego Leukós (branco) e

haêma (sangue), significando sangue branco. O termo foi

criado em 1847 pelo médico alemão Rudolf Virchow,

considerado hoje como o pai da patologia moderna. É um

termo muito amplo que se refere a um grupo de tumores que

geralmente afetam a medula óssea, o órgão responsável pela

formação das células do sangue. Parecem doenças misteriosas

por não apresentarem uma causa evidente ou comum, pelo

menos na maioria das vezes. Crianças e adultos,

independente do sexo, cor ou grupo social podem ser

afetadas (CAVALCANTI JR; et al, 1997).

As leucemias são neoplasias derivadas de células

hematopoéticas que proliferam a princípio na medula óssea,

20

antes de se disseminarem para o sangue periférico, baço,

linfonodos e outros tecidos.O quadro clínico das leucemias

está relacionado com a queda do número de células

sanguíneas, decorrente da proliferação de células

neoplásicas (blastos) na medula óssea, ou com a

imunossupressão causada pelas drogas citotóxicas no

tratamento (YAMAMOTO, 1997)

As leucemias constituem 30% das doenças hemato-

oncológicas da infância, e na ampla maioria são leucemias

agudas. Resultam da proliferação clonal de precursores

anormais, os linfoblastos, na medula óssea. A

subcategorização das leucemias agudas é necessária para

estabelecer-se uma terapêutica apropriada, fatores

prognósticos e a presença de doença residual mínima

(ANDRIOLO, 2000).

4.1 Tipos de Leucemias

As leucemias agudas são caracterizadas por uma

progressão rápida e afetam a maioria das células imaturas

(ainda não totalmente diferenciadas ou desenvolvidas) da

medula óssea,podendo ser observada na Fig.1, que perde sua

capacidade de produzir células sanguíneas saudáveis. Podem

ocorrer em adultos jovens e crianças e o tratamento deve

ser imediato, pois com o acúmulo, as células leucêmicas

podem se espalhar para outras partes do corpo. Sem

tratamento, a pessoa invariavelmente morre em alguns meses

ou semanas. (ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2001).

21

A classificação em se tratando de tipos de leucemia é

feita pelo tipo celular especificado (linfóide, mielóide

ou monocítica) e, secundariamente, pelo chamado sub-tipo,

relativo ao quadro clínico de evolução (aguda, crônica ou

subaguda). As leucemias codificadas apenas como aguda,

subaguda ou crônica, sem os tipos celulares explicitados,

são consideradas leucemias de tipo celular não-

especificado. (ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2001).

Portanto, as leucemias são classificadas em leucemia

linfóide aguda (LLA), afeta células linfoides e agrava-se

rapidamente. É o tipo mais comum em crianças pequenas, mas

também ocorre em adultos. leucemia linfóide crônica (LLC)

afeta células linfoides e se desenvolve vagarosamente. A

maioria das pessoas diagnosticadas com esse tipo da doença

tem mais de 55 anos. Raramente afeta crianças, leucemia

mielóide aguda (LMA), afeta as células mieloides e avança

rapidamente. Ocorre tanto em adultos como em crianças.

leucemia mielóide crônica (LMC) afeta células mieloides e

se desenvolve vagarosamente, a princípio. Acomete

principalmente adultos. (ANDRIOLO, 2000).

Embora a LLA possa ocorrer em qualquer idade, sua

incidência é maior em crianças entre 2 a 5 anos, em uma

porcentagem de cerca de 70%, diminuindo entre adolescentes

e adultos jovens, entre os quais a incidência de leucemias

aguda é de 20%, sendo mais comum entre crianças de cor

branca e do sexo masculino. (LORENZI, 1999).

22

A LMA possui uma célula neoplasia que se espalha

rapidamente no sangue e medula óssea. Devido a origem das

células leucêmicas, a medula óssea produz rapidamente um

grande número de células, que na maioria das vezes não

funcionam corretamente e substituem as células normais.

(ANDRIOLO, 2000).

4.2 Diagnóstico Clínico

Geralmente, o diagnóstico de LMA inicia-se a partir de

uma suspeita clínica e se baseia na avaliação do sangue

periférico e da medula óssea. Embora a morfologia continue

sendo o fundamento para o diagnóstico, técnicas adicionais,

incluindo imunofenotipagem, avaliação citogenética e

estudos de genética molecular, tornaram-se essenciais e, em

alguns casos específicos, são ferramentas complementares

obrigatórias. O uso de procedimentos diagnósticos permite a

identificação do tipo celular envolvido na leucemogênese, o

que é fundamental para orientar a terapêutica e determinar,

até certo ponto, o prognóstico das leucemias. (YAMAMOTO,

1997).

Podem ser detectados outros sintomas como dor nos

ossos ou articulações e febre persistente. Ainda dentro do

quadro de manifestações clínicas das leucemias, pode haver

infltração, por células leucêmicas, de tecidos como

amígdalas, gânglios linfáticos (ínguas), pele, baço, rins e

outros. No entanto, vale lembrar que todos esses

sintomas quase nunca são causados por leucemia já que

23

inúmeras outras doenças podem causá-los. Portanto, o médico

deve sempre ser procurado para investigar a origem de

qualquer sintoma novo. (FARIAS; CASTRO, 2004).

Quando o médico suspeita de leucemia o paciente é

encaminhado ao especialista em Hematologia e geralmente é

feito um exame de mielograma. Neste procedimento que deve

ser feito sob sedação, o hematologista insere uma agulha

através do osso (frequentemente a bacia) até a medula óssea

e então aspira uma pequena parte do seu conteúdo para

análise. No mesmo ato pode ser retirado um pequeno

fragmento de osso e medula óssea, denominado de biópsia. As

análises feitas ao microscópio do fragmento e do conteúdo

líquido permitem frmar na maior parte dos casos um

diagnóstico inicial. Análises pormenorizadas são

necessárias para avaliar prognóstico e inclusive para ditar

o tratamento em alguns casos. (VERRASTRO, 1996).

4.3 Diagnóstico Laboratorial

As colorações citoquímicas é usadas no diagnóstico e

na classificação das leucemias podem ser aplicadas tanto à

medula óssea quanto ao sangue periférico, auxiliando na

confirmação da origem mielóide e/ou monocítica. Apesar dos

progressos da imunofenotipagem, as reações citoquímicas

ainda são úteis no diagnóstico das LMA Os linfoblastos T

revelam atividade paranuclear na esterase inespecífica logo

que realizada em pH ácido, tendo uma atividade maior de 75%

na fosfatase ácida. Na periódica ácida de Schiff (PAS), os

24

linfoblastos da LLA freqüentemente demonstram uma evidente

coloração e forma de anéis concêntricos de grânulos

grosseiros ou blocos maciços. Uma reação PAS negativa é

mais freqüente na LLA de linhagem T que na linhagem B.

(MARTINS; FALCÃO, 2000).

As leucemias agudas o acúmulo de células anormais na

medula óssea gera os principais sintomas da leucemia.

Diante da diminuição da produção de células vermelhas

desenvolve-se um quadro anêmico, que pode estar associado à

falta de ar, palpitações ou batedeira e fadiga ou cansaço.

A deficiência de plaquetas favorece o sangramento excessivo

na pele e mucosas (nariz e gengivas) de pessoas com

leucemia. A supressão dos leucócitos, envolvidos no

combate a agentes patogênicos, coloca o paciente

leucêmico sob risco de graves infecções que podem levar à

morte. (RIZZATTI; ZAGO, 2002).

O mielograma é um dos exames para avaliação da medula

óssea. Como a medula óssea está localizada anatomicamente

no interior dos ossos, o mielograma é realizado através de

uma punção óssea, seguida de aspiração, sendo realizada

sob anestesia local (pode-se também

usar sedação e/ou analgesia sistêmica), O diagnóstico da

LLA fundamenta-se na demonstração de mais de 25% de

linfoblastos na medula óssea A medula encontra-se

hipercelular com substituição dos espaços adiposos e

elementos medulares normais por células leucêmicas, com

precursores mielóides e eritróides residuais de aspecto

25

normal e megacariócitos diminuídos ou ausentes. (BOLUFER,

et al, 2002).

FIGURA 3: Coleta de Mielograma

Fonte: Instituto INCA

O hemograma pode revelar anemias normocítica e

normocrômica e trombocitopenia. A contagem de leucócitos

está ocasionalmente muito alta, mas freqüentemente normal

ou diminuída. Os blastos são raros ou ausentes em pacientes

leucopênicos, mas em casos de leucocitose podem ser

numerosos, chegando a constituir maioria. A maioria dos

pacientes apresenta blastos leucêmicos no sangue

periférico. Podem ser mieloblasto, monoblasto,

megacarioblasto ou uma população mista. (YAMAMOTO, 1997)

5.0 Lupus Eritematoso Sistêmico

26

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença

inflamatória crônica, multissistêmica, de causa

desconhecida e de natureza autoimune, caracterizada pela

presença de diversos autoanticorpos. Evolui com

manifestações clínicas polimórficas, com períodos de

exacerbações e remissões. De etiologia não esclarecida, o

desenvolvimento da doença está ligado à predisposição

genética e aos fatores ambientais, como luz ultravioleta e

alguns medicamentos.(TEIXEIRA JUNIOR, SILVA, MAGALHAES,

2011).

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença auto-

imune de etiologia desconhecida, na qual os auto-anticorpos

encontram-se universalmente presentes. Os mecanismos

responsáveis pela produção e pela perpetuação desta

resposta imune aberrante permanecem pouco esclarecidos1. A

doença apresenta distribuição universal, acomete todas as

classes sociais e sua incidência varia entre 2 e 8 por

100.000 habitantes para os Estados Unidos e entre 20 e 60

casos por 100.000 habitantes na Europa, não diferindo entre

a população urbana e rural.(JACOBSON, GANGE, ROSE, et al,

1997).

O LES possui como características epidemiológicas a

predominância de acometimento de indivíduos do sexo

feminino (cerca de 90% dos casos), maior incidência entre

15 e 45 anos de idade, comprome-timento mais grave da raça

negra. Sua etiologia é variada, estando incluídas

alterações imunológicas acarretando a produção de auto-

anticorpos, ação de fatores genéticos, fatores ambientais

27

(vírus, radiação ultravioleta, drogas), fisiológicos

(hormônios) e o stress. (VAUGHAN, 1997)

O LES é uma doença rara, incidindo mais frequentemente

em mulheres jovens, ou seja, na fase reprodutiva, numa

proporção de nove a dez mulheres para um homem, e com

prevalência variando de 14 a 50/100.000 habitantes, em

estudos norte-americanos. A doença pode ocorrer em todas as

raças e em todas as partes do mundo. (FORTE, 2003).

5.1 Diagnóstico

Na prática, costuma-se estabelecer o diagnóstico de

LES utilizando os critérios diagnósticos (também chamados

de critérios de classificação) do Colégio Americano de

Reumatologia (ACR), propostos em 1982 e modificados em

1997, que se baseiam na presença de pelo menos quatro

critérios dentre os onze estabelecidos.(GLADMAN, UROWITZ,

1997).

O LES é uma doença complexa e seu diagnóstico exige

cautela. Deve-se ter em mente que seu diagnóstico é de

exclusão, devendo-se afastar doenças mais prevalentes na

região, como a hanseníase, que é curável, antes de

considerar um indivíduo como lúpico. O LES é uma doença

crônica, sem cura, que apresenta complicações nos mais

variados sistemas, criando diversos temores e expectativas

que acompanharão toda a vida dos que dela são portadores.

(FORTE, 2003).

28

No LES são descritos como sinais e sintomas mais

freqüentes: fadiga, anemia, febre, perda ponderal,

artralgia, artrite, erupção tipo borboleta,

fotossensibilidade, alopécia, linfadenopatia, pleurite,

pericardite, diarréia, anemia, vasculite, síndrome

nefrítica, doenças do sistema nervoso central, distúrbios

da personalidade. São considerados critérios de doença

lúpica: eritema malar, eritema discóide,

fotossensibilidade, úlceras orais, artrites, serosites,

distúrbios renais, neurológicos, hematológicos,

imunológicos e presença de anticorpos antinucleares. No

hemograma de pacientes com doença lúpica podem ser

observados: anemia leve ou moderada, valores de hematócrito

30% abaixo do normal, leucopenia com 4.000 células por

milímetro cúbico, neutropenia, linfopenia e plaquetopenia.

(TAN, COHEN,FRIES, et al, 1982).

Entre os exames encontram-se: presença de

crioglobulina; anticorpos antinucleares em 95% dos casos em

atividade; anticorpos anti-DNA em 50% dos casos em

atividade; anticorpos anti-histona ou anti complexo ácido

desoxiribonucléico-histona em 70% dos pacientes;

complemento sérico total, componentes C2, C3, C4 muitas

vezes diminuídos e exames de atividade inflamatória

alterados nas fases de atividade da doença, sendo

considerados específicos achados de anticorpos anti-DNA de

dupla hélice. (FORTE, 2003).

Durante a evolução do LES, pode ocorrer uma série de

alterações imunológicas que favorecem o agravamento da

29

enfermidade. Como não é possível determinar quando tais

exacerbações ocorrerão, buscou-se relacionar esse evento

com o ciclo viral (latência ou replicação) no interior dos

linfócitos B circulantes de pacientes com LES. Isto foi

feito por meio da análise da avidez dos anticorpos de

classe IgG no soro desses pacientes. (FORTE, ALMEIDA,

1990).

O diagnóstico de Lúpus em atividade é importante, pois

esse diagnóstico é fundamental, uma vez que o prognóstico

depende do tratamento precoce da doença. A falta desse

diagnóstico pode levar a conseqüências graves como

insuficiência renal e até mesmo óbito. Assim, é de

fundamental importância tudo o que possa contribuir para a

detecção de LES em atividade. (FORTE, 2003).

Existem diversas manifestações cutâneas do lupus

eritematoso. Estas podem ser divididas em específicas e

inespecíficas, de acordo com suas características clínicas

e histológicas. As lesões cutâneas específicas do lupus

eritematoso são classificadas como: lesão aguda, subaguda e

crônica. Tal terminologia também reflete a duração e a

gravidade do quadro. Estas lesões ocorrem exclusivamente no

lupus eritematoso, diferentemente das lesões inespecíficas,

que são encontradas também em outras doenças. (TAN; COHEN;

FRIES, et al, 1982).

O diagnóstico de LED pode ser confirmado pela

histologia cutânea, embora esta tenha sido pouco estudada

na infância e adolescência. Os achados histológicos

30

encontrados foram semelhantes aos já descritos no adulto:

graus variados de hiperqueratose, rolha córnea folicular,

atrofia da epiderme, vacuolização das células da camada

basal da epiderme e infiltrado inflamatório de células

mononucleadas ao redor de vasos e anexos na derme, que pode

ser observadas na fig.02 em que mostra prevalência das

manifestações cutâneas do Lúpus. (KONTOS; JIRSARI;JACOBSEN;

et al, 2005).

5.2 Tratamento

O tratamento do LED visa melhorar aparência do

paciente e evitar o desenvolvimento de cicatrizes e

discromias. Os fotoprotetores e as medidas de proteção

solar, tais como uso de roupas e chapéus, são essenciais.

Os fotoprotetores precisam ser aplicados diariamente nas

áreas fotoexpostas, devem ser de amplo espectro e com alto

fator de proteção solar, de preferência acima de 15.

Recomenda-se que o paciente os aplique logo pela manhã e os

reaplique a cada duas horas, ou após contato com água ou

sudorese intensa, mesmo em dias nublados. (FREITAS;

PROENÇA; 2003).

Os corticosteróides tópicos são muito utilizados,

sendo sua potência escolhida de acordo com o local e

características da lesão. Eles podem ser aplicados uma a

duas vezes ao dia e, quando necessário, usá-los por tempo

prolongado, devendo-se intercalar intervalos curtos (alguns

dias) sem a medicação para evitar seus efeitos adversos

locais, como a atrofia cutânea. (FORTE, 2003).

31

Nas lesões da face são usados corticosteróides de

baixa e média potência; nas lesões do tronco e membros

podem ser utilizados os de média potência. Os

corticosteróides de alta potência são usados nas lesões das

plantas, palmas e nas lesões hipertróficas. Os

corticosteróides intralesionais podem ser aplicados em

lesões discóides crônicas refratárias aos corticosteróides

tópico. Outros agentes de uso tópico como os retinóides,

pimecrolimus e tacrolimus podem ser usados no LED, embora

ainda pouco estudados. (KONTOS;JIRSARI;JACOBSEN; et al,

2005).

FIGURA 4 : Prevalência das manifestações cutâneas do Lúpus

Fonte: U.S. Food and Drug Administration. FDA approves Benlysta® to treat lupus.

32

CONCLUSÃO

Os procedimentos dos testes devem ser realizados

cuidadosamente, analisando cada passo e observando

possíveis interferentes como sangue hemolisados, lipêmicos,

coagulados, sujidade e calibração dos aparelhos e outros,

os quais podem vir a levar alteração no resultado do exame,

assim faz-se necessário a padronização da execução dos

métodos para um resultado mais seguro e confiável.

O Biomédico deve ter conhecimento dos índices

hematimétricos, Torna-se fundamental o adequado

conhecimento dessa doença, assim como dos diferentes pontos

de corte para o seu diagnóstico, de acordo com o sexo e o

estágio de desenvolvimento Humano. As anemias carenciais

33

são as mais comuns em nosso meio, porém devemos ter em

mente as demais causas de anemia, não se podendo esquecer

de que as anemias muitas vezes representam manifestações de

outras doenças subjacentes presentes nessa população. Cada

tipo de anemia exige um tratamento especial pois depende do

seu tipo, causa e gravidade e isto pode significar mudanças

na dieta, suplementos alimentares, remédios ou

procedimentos médicos.

Os processos anêmicos relacionados à hereditariedade

vêm sendo 

esclarecidos por inúmeros estudos, que incluem a base

genética destas 

enfermidades, estes processos em geral, apresentam uma

grande dificuldade 

quanto ao tratamento. Hoje a terapia com células-tronco

oferece uma perspectiva para melhoria da qualidade de vida

dos portadores de alguns destes distúrbios.  Os estudos

relacionados às anemias têm uma importância relevante

para ampliar os conhecimentos sobre os mecanismos

envolvidos no seu desenvolvimento, elucidando os sinais

químicos, a base genética e molecular deste quadro,

proporcionando tratamentos mais adequados para cada tipo

de anemia.

 

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