100 REVISTA OLINlOA ESPAl\tOLA 15 agosto 19s1

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RESUMEN TERAPEUTICO DE ACTUALIDAD

VITAMINOTERAPIA D, NOR11AL Y MASIVA

F. MARCÉ MAURI.

Ya hemos visto cómo el complejo vitamínico D. de profunda acción sobre el metabolismo del calcio y del fósforo, contribuye de un modo poderoso a mantener la armonía que la fisiología celular re­quiere. YomtAXS destaca que si la aportación vita­mínica D inadecuada resulta hostil a la célula, un óptimo suministro favorece su perfecto desarrollo y su función, mientras que un exceso no produce ningún efecto, ya que es eliminado sin producir le­sión alguna, concepto que debemos tener en consi­deración ahora para volverlo a recoger cuando ha­blemos de toxicidad de la vit. D. La administración de dosis convenientes de vit. D no sólo restaura las proporciones de calcio y fósforo en la sangre y los tejidos, sino que facilita la función normal de otros procesos internos tales como el aprovechamiento del calcio intestinal, la menor eliminación fecal d.e estos cationes, la mayor eliminación urinaria, etc.

NORDFELDT ha demostrado que la adición de cal­cio o fósforo o de ambos juntos a una dieta com­puesta de cebada o avena y leche desnatada, dismi­nuye el contenido en grasa del fémur del cerdo. La adición sólo de vit. D aumenta el contenido graso. Si se simultanea calcio, fósforo y vit. D aumenta el contenido graso, pero mucho menos que con la vi­tamina sola.

De las experiencias, muy correctamente llevadas, de MACH, FABRE y DELLA SANTA, deducen los auto­res: 1.0

, que en los enfermos por ellos estudiados, afectos de lesiones óseas, con metabolismo defici­tario del calcio, la administración de vit. D trans­formó la tasa cálcica en positiva y permitió la re­cuperación de importantes cantidades de calcio cada día. 2.0 En los enfermos que no tenían tasa cálcica negativa, pero las lesiones óseas eran evidentes y típicas, la administración de la vit. D produjo un efecto poco acusado sobre el metabolismo del cal­cio, y 3.0 En los enfermos afectos de lesiones bana­les sin enfermedades del esqueleto ni alteraciones del metabolismo fosfocálcico la vit. D no aumentó el metabolismo cálcico e incluso provocó un déficit de calcio en los días siguientes a su administración.

La vit. D provoca rápidamente una disminución de fosfatasas y por lo tanto un mayor equilibrio iónico.

Según ALBRIGHT y BRULL, la vil. D actúa, como tamb1én ya hemos visto, mejorando la absorción del calcio en el tramo mtcstmal, de dondt> nace la te­rapéutica recalcificn.nte, y sobn· el metabolismo dt?l fósforo , provocando su excreción urinaria.

Todo el gran capítulo de las osteopatías calcipri· vas entra de lleno en el déficit vitamlllico D, y aun­que muchas son diagnosticadas claramente, otras adoptan formas más o menos solapadas que sólo un examen clínico muy atento pemutc senn conocidas o al menos sosvcchadas, constituyendo lns que Eouv y DALLFOHD llamaron formas subclinicnF. Slmilnr son las de ·a' ifi, ;¡,ion· s dd l·mb:.razo ut.llla:t por TOVERUD y ,m las que encontró un balance negativo del calcio. En las fracturas óseas, el retardo de consolidación hace sospechar un déficit de calcio y de vit. D. De un modo análogo se observa un equi­librio cálcico negativo en algunas enfermedades reu­máticas, y en general, en todos aquellos síndromes que llevan consigo una hiperexcitabilidad neuro­muscular con signo de Erb positivo y acompañados de ligera hipocalcemia con evidente déficit de vi­tamina D.

Sintetizando el síndrome de hipovitaminosis D encontramos clínicamente: balance negativo del cal· cío; hi¡::erexcitabilidad neuromuscular; hiperplasia con disfunción de las para tiroides; reabsorción ósea comprobable radiológicamente; cambios de la flora intestinal; alteraciones de la fun ción renal; hipo· galactia; astenia muscular, etc., etc. Constituye, pues, este complejo patológico el índice de un défi· cit vitamínico D, pero seguramente tiene aún más interés clínico el problema infeccioso desde que GREENE, W ASSON y SCHMIDT pusieron de manifiesto el poder bactericida del plasma rico en vil. D. Fue· ron los pediatras los que llegaron a este convenci­miento, y, entre ellos, SCIIMERTL demostró cómo en los niños fallecidos de diversas infecciones existían en grán proporción signos evidentes de raquitismo, que junto con la mayor l'liminación de elementos minerales en toda infección daban que pensar en un evidente estado deficitario vitamínico D. En 1946, HuLSE reafirmaba que la vil. D tiene acción bactericida lítica añadida a los cultivos tubercu· losos desarrollados en propilen-glicol o en aceite. También, dice, es bactericida para el proteus, el aerógenes, estafilococos y estreptococos no hemoli· ticos. 1 -- •

A idénticas conclusiones que SCHMERTL llegarop RAPPAPORT y REED en sus observaciones sobre artri·

'fohlO XLII ¡\!('hl.ER0 3

V IT AMINOTERAPIA DJ NORMAL Y MAS/ V A 197

tis crónicas y W ARNJ.m en las formas floridas de reumatismo poliarticular , a.gudo_. REED y DREYER han publicado casos de exlto, JUnto con fracasos tamb1én, de la vitaminoterapia D en reumatismos tórpidos. JIMÉNEZ DfAZ afirma que el reumatismo puberal tórpido responde bien a este tratamiento.

Toda contracción provocada por una corriente inferior a cinco miliamperios es patognomónica de tetania. Este hecho, practicado sobre todo según la técnica de cronaxia, es más seguro para el diagnós­tico de una hiperexcitabilidad por déficit vitamíni­co D que los signos de Chvoslek, Lust y otros.

La aparición de zonas de osleoporosis, acompa­ñadas o no de la alteración de la epífisis distal del cúbito o del radio, signos que denotan la gran ne­cesidad de calcio y fósforo del organismo, unidos a la aparición de zonas dolorosas en el esqueleto y radiográficamente, la comprobación de aumento de espacws trabeculares, muestran claramente que existe un balance negativo del calcio.

Estudios anatómicos minuciosos han afirmado el convencimiento de que la osteomalacia, al igual que el raquitismo, es una enfermedad debida a la ca­rencia de vitamina D. El raquitismo, la osteomala­cia y la osteoporosis, significarían denominaciones de cuadros morbosos basados en la misma ·altera­ción metabólica pero correspondientes a diferentes épocas de la vida. Si bien esto, a la osteomalacia se le ha llamado, impropiamente, raquitismo del adul­to; impropiamente, puesto que lo esencial del ra­quitismo es su aparición en el hueso en desarrollo.

BAUER y su escuela han demostrado cómo toda mujer gestante que se encuentra bajo un régimen precario de calcio y vil. D, transmite al hijo su dé­ficit, comprobable por signos radiológicos óseos así como por evidentes manifestaciones de hipoplasia dentaria. .. La vi t. D encuentra su máximo campo de aplica­

cJOn en el tratamiento y profilaxis del raquitismo. Según los autores americanos, la dosis preventiva de 200 u. i. diarias debe ya comenzarse a adminis­trar a la cuarta semana de vida, dando a la sexta semana 800 u. i. Estas dosis se aumentan en los casos prerraquílicos bien ostensibles.

Su empleo en la profilaxis y tratamiento de la caries dentaria con un correcto aporte cálcico fué ｵｾｯ＠ d.e los primeros en proponerse al conocerse la v1tamma D. Sin embargo, investigaciones posterio­ｲｾｳ＠ van dando importancia mayor, en la etiopatoge­ｮｾ｡＠ de la caries, a otros factores que no al de la h1povitaminosis D. ｾ｡＠ vil. D en pequeñas dosis y antes de ésta, los

a.ceites ､ｾ＠ hígados de pescados que la llevan, habían Sido ｣ｯｮｳｾｾ･ｲ｡､ｯｳ＠ por más de un autor susceptibles de ｳｾｲＮ＠ utlhzados en los tuberculosos. ROGERS utilizó los .ac1dos grasos del aceite de hígado de bacalao, ､ ･ｳ ｩｧｮ｡､ｯｾ＠ con el nombre de ácido morrhuoico, para ･ ｾ＠ trataffilento de la lepra. Por el mismo tiempo, a gunos autores sudamericanos, aplicando el mo­rrhuato de cobre al tratamiento de la tuberculosis rulmonar, creyeron alcanzar resultados interesan-es. Otros autores, como DROUIN, FIESSINGER, Do­

fAT?, JACQUOT, etc., pusieron su confianza en la vi­ｯｾｾｭＮ｡＠ D ｵｾｩｬｩｾ｡､｡＠ en pequeñas dosis, viendo que

man meJorJas en tuberculosos con diversas cla-ses de les· s· ' . . IOnes. m embargo, de los hechos chmcos registrados no se demostraba pasar los límites de ｾｮｾ＠ ｾｵｹ＠ ligera mejoría, del terreno sobre el que ｖｾ＠ UC!Onaba la enfermedad PATTISON y GORDON

bno aro1 n efectos sorprenden.tes en enfermos tu­

ercu osos d · · . a mtmstrando dosis fuertes pero toda-VIa no masivas, de vit D ,

SEYDERHEILl\1 y ｇｒｅｾｅ＠ ｩｾ､ｩ｣｡ｮ＠ que la administra-

ción de vit. D provoca una reticulocitosis por au­mento de la eliminación de las células de la médula ósea, por lo que el primer autor afirma que la vit. D cura anemias asociadas a una hipovitaminosis D secundaria. JuRGENS ha afirmado que la vit. D no ｾ ｩ ･ｮ･＠ efecto sobre la hipoprotrombinemia experi­:nental.

Como la vit. D se indica en todas las enfermeda­des en que se persigue un aumento de la calcemia, se ha propuesto su empleo, asociada al calcio, en las enfermedades alérgicas, habiéndose preconiza­do en el asma bronquial, fiebre del heno y, con más ahinco, en el eczema, sin que JIMÉNEZ DIAZ, con su gran experiencia en estos procesos, esté bien con­vencido de su eficacia, salvo, si acaso, en el asma infantil y en las formas próximas por sus caracte­res a la broncotetania, y en ciertas urticarias.

Muchos ginecólogos recomiendan el empleo de la vit. D como medida coadyuvante en el tratamiento de la leucorrea. Y se dice que, en dosis prudentes y asociada al ｾ｡ｬ｣ｩｯ＠ y a medidas dietéticas generales, es eficaz en el flujo no específico de las niñas. LEINZINGER, recientemente, se pregunta si la vit. D tiene propiedades estrogénicas. Ya quedaron des­critas las aiinidades qmmicas de los estrógenos y aquélla.

En este repaso queda someramente indicado el cuadro de enfermedades y síndromes en los que se utiliza la vit. D para su curación, puesto que en todos ellos se ha demostrado, o a lo menos su­puesto, la importancia etiológica de la a o hipovi­taminosis D. Como acción farmacológica de la vita­mina D se ha citado su beneficioso efecto terapéu­tico en ciertas enfermedades, que citaremos al re­ferirnos, a seguido, a la vitaminoterapia D masiva, acción farmacológica que se dice independiente de la que le corresponde como tal factor vitamínico. Hagamos, por tanto, un repaso de todo lo que hasta aquí venimos diciendo y con él sabremos, en defini­tiva, cuáles son las indicaciones apropiadas del em­pleo de la vit. D normal.

Vitaminoterapia D m.asiva.-Hasta 1928 a ningún autor se le había ocurrido curar el raquitismo con dosis únicas de vit. D, aun cuando se tenía cier­to temor a la posibilidad de aparición de fenómenos de hipervitaminosis. Este año, VOLI.l\IER publicó dos casos de raquitismo tratados con 120 miligramos de vit. D. (Vigantol), sin que el autor quedara sa­tisfecho. En 1930, GoERTCHE hizo la crítica de estos trabajos enfocándolos desde un punto de vista opti­mista y se decidió a tratar nueve casos de raqui­tismo con dosis altas de vit. D2, concluyendo que dosis de 375.000 unidades no curan la enfermedad, pero que 750.000 u. i. sí son suficientes para ello. HARNAPP, en 1935, ensayó en ratas el tratamiento vitamínico D masivo y seguidamente en clínica hu­mana, con franco éxito, llamando la atención de los pediatras alemanes. En 1936, GOERTCHE trata nue­vos casos de tetania con dosis mativas de vit. D y poco después SCIIIRl\IER estudia 30 casos, con 27 cu­raciones. En 1937 se juntaban en la literatura mé­dica 60 casos de raquitismo tratados con dosis ma­sivas de vit. D y a partir de entonces se multipli­can ya las observaciones, tomando posición en el arsenal terapéutico médico, en lugar destacado, el que se llama choque vitamínico D, en el tratamién­to del raquitismo, empleado del mismo modo con mucho éxito en la profilaxis de esta enfermedad.

Seguidamente, como resulta lógico suponer, se amplió la utilización del método de choque vitamí­nico D en el tratamiento de los procesos que hemos apuntado al referirnos a la vitaminoterapia D nor­mal, apuntándose asimismo sus beneficiosos efectos.

..

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Y así llegamos a la que podemos llamar vitamina­terapia D hipermasiva, cuya adquisición es de muy pocos años y tiene su arranque en el tratamiento de las poliartritis cutáneas.

CHARPY, en Francia; FANIELLE, en Bélgica, y DOWLL'\'G y PROSSER THOMAS, en Inglaterra, son los propugnadores del método de empleo de vit. D hipermasiva en la tuberculosis cutánea. Se han planteado algunas discusiones acerca de la priori­dad en la descripción del método, habiendo quien propone la denominación de método de Fanicllc­Charpy. FANIELLE publicó su trabajo en Le Scalpcl en diciembre de 1942 y CHARPY los primeros suyos en comunicaciones a la Sociedad Francesa de Der­matología y Sifiliografía, en julio de 1943. Hay aquí una prioridad a favor del belga FANIELLE, pero es que este autor, aunque comenzó sus trabajos en 1930, tal dice en su primer artículo, utilizando en el hombre la vit. D asociada al gluconato cálcico en el tratamiento de diversas afecciOnes, en cuyos an­tecedentes personales del enfermo se encontraba la tuberculosis, y posteriormente la utilizó en procesos tuberculosos propiamente dichos así como en lesio­nes cutáneas del mismo origen, empleaba el factor vitamínico en sus dosis clásicas, y fué CHARPY el que propugnó el método que se viene empleando, salvo pequeñas modificaciones, tal como él lo indi­có, que venia utilizando desde el año 1940, publi­cando, en la fecha antes citada, el resumen de 28 casos curados por esta terapéutica, de lupus l'Ul­

gari.s. Como antecedente, mejor que el de FA.'\'IELLE, puede citarse el de ｅｾｉｅｒｙ Ｌ＠ que en 1849 demostró que podía curarse el lupus tuberculoso con el aceite de hígado de bacalao, siempre que se administrara a dos1s enormes, de mil gramos diarios, punto de vista que fundamentaba en 74 obEervaciones posi­tivas, si bien no prosperó esta ｴ￩ｾｮｩ｣｡Ｎ＠

Debe, pues, concederse a CHARPY la paternidad científica del método, como reconocen caballerosa­mente los ingleses PROSSER THOMAS y DOWLING que

. en el mismo año 1943 trataron, pnmero DOWLING un caso y el otro autor después, hasta 38, de lupus vulgar con dosis masivas muy repetidas de vit. D.

CHARPY se inspiró para su método en la observa­ción repetida del buen efecto de la helioterapia en los tuberculosos cutáneos, pareciéndole lógico que la mejoría fuera debida a la transformación en vi­tamina D de los esteroles cutáneos. Consideró que esta producción de vitamina a nivel de más de un metro cuadrado de superficie cutánea sería muy grande, en cantidad mucho mayor que la que se administraba con fines terapéuticos. Como conse­cuencia de estos razonamientos se preguntó si no sería posible conseguir buenos resultados adminis­trando cantidades mucho mayores que hasta en­tonces de la vit. D2 pura. A esta pregunta con res­puesta positiva, podría objetarse solamente indi­cando debiera obrarse con la previa seguridad de que esa hiperdosificación no iba a ocasionar efectos tóxicos o peligrosos y de ellos, esencialmente, que no fuera a dar lugar a trastornos del metabolismo cálcico, contraproducentes. Precisamente CHARPY, y en contra de lo que era entonces comúnmente aceptado, ni intentaba, ni quería que se produjera una calcificación de las lesiones tuberculosas cutá­neas ya que sostenía en sus puntos de vista sobre esta cuestión que le helioterapia no ejercía su ac­ción terapéutica por este mecanismo. Lo que este autor busca con su método es un estado persistente de acidosis tisular que fomenta un clima poco apto para el desarrollo de la lesión tuberculosa, y la acción acidósica de la vit. D sería, según CHARPY, fundamental en el mecanismo de su acción terapéu-

tica. Posteriormente, BRETT y ｅ｣ｭ ｾｳ＠ sostienen los efectos curativos del método de Charpy ha que buscarlos en una modificación local del ｴ･ｲｲ･ｮｾ＠ que dificulta el desarrollo del bacilo de Koch en la Pqule La dieta dcclorurada propugnada para el ｴｲ｡ｾ･＠ · miento de las tuberculosis cutáneas, tendría ua. efecto terapéutico a causa también de la modific n ción local del terreno, con su acción acidificant' Así, ambos procedimientos tendrían semejanza clr· nicoterapéut1ca, si biC'n la vil. D produce una rem¡: neralización de l.a. I?icl más intensa que la dieta . dcclorurada y ac1d1flcante, aumentando la elimina. ción urinaria de ｣ｾ＿ｲｯ＠ y disminuyendo este último en el suero. Tamb1en para RIEIIL el mecanismo de acción de la vil. D <'n el método de Charpy parece tratarse de un efecto farmacodinúmico desconocido de la vitamina, dirigido específicamC'ntc contra los procesos tuberculosos. Para ｍｴｾ ｣ｮＬｵ［＠ la acción cura. tiva de la vit. D se obtiene por un fenómeno de agudización local con aumento de la vasculariza. ción y reacción ligera polimorfonuclear. reacción inicial que pasa luego al estado de fibrosis en que terminan todos los procesos inflamatorios cuando regresan a la normalidad después dp haberse hecho crónicos. To:-.ILiso:-.- no aceptn totalmente la idea de CHARPY por la que niega toda ('(icacia a la calci· ficación lesiona! que puede coadym·ar a productr o que produce la vi t. D. Este auto r· tr·nta de ver El

la actividad curativa de ésta en l'l lupM 1'!1lyans tiene alguna relación con el depósito de calcio en la piel enferma y efectivamente, C'n estudios por biop­sia ha podido confirmar que sin variaciones de 1ng· nificación en el calcio sanguíneo, la ¡1iel del lu¡r.¡ ya curado contiene una cantidad de calcio mayu que la piel correspondiente n una zona no enferma. por lo q ;; 1h n 1 ll h vi· r ¡ depósito de calciO en el tej1do enfermo. HORACHEK, en 1949, dice que el tratamiento de Charpy, que modifica, según indicaremos luego, probablemente aumenta la capacidad defensiva de la piel de una manera desconocida hoy. Para PowsiL, PEARSALL y WIGLEY, el efecto de la vit. D en el tratamiento de la tuberculosis cutánea parece consistir en un au· mento de la resistencia del organismo, más que por acción directa sobre el bacilo tuberculoso.

El empleo de la vit. D sintética tiene lugar en una de estas tres formas: solución oleosa por vía bucal, solución oleosa en inyección intramuscular y solu· ción alcohólica por vía oral. Para JESSERER, a dosis masivas, la vit. D desarrolla una actividad farma· cológica diferente a la acción biológica de las pe· queñas dosis que cumplen su !lapel de ergona. Este autor aconseja que en los casos de afecciones en que la vit. D obra por mecanismos que no ｩｮｦｬｵｹｾｮ＠sobre la calcemia (lupus, psoriasis, esclerodermia, reumatismos, etc.) debe ser inyectada por vía intra· muscular. La solución alcohólica se relega a los ca· sos de indicación por vía oral, pero con ｴｲ｡ｳｴｯｲｾｯｳ＠simultáneos en la reabsorción intestinal (dispepsias. esprue). Cuando simultáneamente se le administran al enfermo preparados de calcio, la cantidad de este último, para JESSERER, nunca deberá sobrepa.sar una dosis de 10 gramos. Para LICIITBOUND, la vila· mina D por vía intramuscular supera a la vía oral por los resultados más rápidos, no hay ｰｩｧｭ･ｮｾﾷ＠ciones, no hay síntomas tóxicos, no se ｰｲｯｾｵｾｾ＠ I·

percalcemia y es menor, por tanto, la posibilidad de calcificación de las partes blandas, no hay alte· raciones sanguíneas y la urca en sangre se eleva sólo en una pequeña proporción de casos.

El método de Charpy para el tratamiento del lu· pus vulgaris con dosis masivas de vit. D consiste en la administración, durante la primera semana, tres

TOMO XJ,U NOM.PJRO 3

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es a la semana, de 600.000 u. i. de la vitamina vecmedio vaso de agua después de la comida: de la en 1 · d · d gunda a la cuarta semanas, a m1sma os1s, os se ces a la semana, v a partir de la quinta semana, ｶｾ｡＠ sola dosis de 600.000 u. i. semanal, durante un u ño DoWLING prescribe inyección intramuscular de ｾＰＰ＠ .. 000 u. i. dos veces a ｬｾ＠ semana ､ｵｲ｡ｾｾ･＠ un año. FouRESTIER da preferencia a la solucwn oleosa, mientras que CIIARPY emplea la alcohólica. Durante la cura se ordena un régimen pobre en grasa, car­ne y sal, exento de especias y con prohi?ición abso­luta de alrohol. PROSSER TII0;\1AS trato sus casos con dosis diarias de 150.000 u. i. de vit. D.

HoRACIIEK modifica recientemente el método de Charpy recomendando una terapéutica más inten­siva durante las primeras cinco semanas del trata­miento, usando 600.000 u. i. tres veces a la semana, durante dos semanas, y dos veces semanales du­rante las tres siguientes. Emplea una dieta declo­rurada y durante las dos primeras semanas da 500 miligramos diarios de vitamina C.

GRANDBOis da dosis de 240.000 u. i. de solución alcohólica, diaria m en te, por vía oral, durante el primer mes, y 120.000 u. i. diarias durante los me­ses siguientes.

POWELL, PEARSALL y WIGLEY emplean dosis de 50.000 u. i. diarias dr vil. D durante nueve meses seguidos.

CORNBLEET rmplea la dosis, por vía oral, de 100.000 a 150.000 u. i. diarias, hasta que deja de ocasionar benrficios, asociándola a la estreptomi­cina y prnsando en un sinergismo de ambos. ｗｅｉｾｓｔｅｉｾＮ＠ ALTIIAU<:;EN y ｔａｔｉａｾＧｬｎ＠ emplean dosis

diarias de 100 a 200.000 u. i. en solución alcohólica, durante cuatro a seis meses.

.MERCADAL PEYRI inyecta gluconato cálcico al 1 por 100 en días alternos, a dosis de 5 c. c., intra­muscularmente, al tiempo que emplea el método de Charpy.

NoGUER MoRE añade al método unos sellos de fosfatos cálcico y sódico y citrato magnésico, y cada veinte días administra 400.000 u. i. de vitamina A, sometiendo al enfermo a la dieta de Gerson.

AzuA y ZUBIRI añaden rubrofén y gluconato cál­cico al Charpy.

ALVAREZ SAINZ DE AJA emplea siempre la vía oral, y durante dos semanas da dos ampollas por ｳ･ｾ｡ ｮ｡＠ de 600.000 u. i. cada una, y después una dos1s semanal durante tiempo variable, asociando gluconato de cal y cacodilato de sosa, tres días por semana, dieta de Gerson o un régimen declorurado.

Nosotros hemos asociado el método clásico de CHARPY con la estreptomicina en dos casos y con el Tb-1 en un caso, con resultado totalmente super­ponible al descrito por los autores anteriores con sus métodos r espectivos.

La casuística, desde las publicaciones de CHARPY, DOWLING, PROSSER THOMAS, etc., ha aumentado de modo considerable, por lo que no r esulta posible agotar la bibliografía pertinente, por lo que en lo que antecede y en lo que sigue nos limitamos a hacer las citas más interesantes.

Han empleado el método con mayor o menor exactitud y positivo éxito, FREEMAN, RIIOADS, YEA­GER, DANOWSKI, WINI<LER y PETERS. MACRAE afirma la ｧｲ｡ｾ＠ eficacia del Charpy en 20 casos de lupus vulgans; CORNBLET; ZELLER, que ha llegado a dar hasta 1.300 mg. de vitamina D en un tratamiento, xatando más de 300 enfermos. ALVAREZ SAINZ DE

JA afirma la eficacia del método en el lupus tu­berculoso. PROSSER THOMAS, MENJ y PODGAEZI<AJA;

WEINSTEIN, ALTHAUSEN y TATIANI trataron 50 ca­sos, con 33 curaciones absolutas; RoBERTSON, BAUER Y FREYBERG; DOWLING, GAUVAIN y MACRAE tratan 44 casos de lupus tuberculoso con estudio clínico meticulosísimo: MACII, FABRE y DELLA SANTA; Rou­QUEs; WORI<MAN; FEENY; DEBRE y BRISSAUD; LOM:­HOLT y LOMHOLT tratan 67 enfermos de lupus tu­berculoso con todo éxito; ANNING, DAWSON, DOLBY e l NGRAl\1; FEENY, SANDILAND y FRANI<LIN, etcétera, etcétera, ya aue no debemos, repito, ni pr etendemos agotar la bibliografía. A muchos de estos autores volveremos a referirnos con algún detalle al hablar de la toxicidad de las hiperdosis de la vitamina D.

La hiperdosificación vitamínica D, al igual que la dosificación masiva anterior a CHARPY, se ha em­pleado para el tratamiento de otros varios procesos. Ya dejamos indicados cómo se empleó, antes que en el lupus tuberculoso, en las poliartritis crónicas, lo que ya ha caído en el desuso. Se ha empleado tam­bién, en manos de MACRAE, en adenitis cervicales. en tenosinovitis tuberculosas, en la enfermedad de Ba­zin, tuberculosis ósea, peritonitis y cistitis tubercu­losas, con resultados, para este autor, esperanzado­res. ALVAREZ SAINZ DE AJA ha comnrobado que el método fracasa en el tratamiento del lupus erite· matoso y ha hecho la observación en una enferma con tuberculides ule:erosa en piernas, asociada a tuberculosis pulmonar y peritoneal, teniendo aue interrumoir el tratamiento vitamínico por s11frir un notable empeoramiento en su estado general.

RIEHL indica la terapéutica por la vitamina D a dosis muy elevadas en todos los procesos acompa­ñados de trastornos del metabolismo cálcico, como las enfermedades de Paget, Recklinghau¡:en, esteo­porosis de génesis diversas, formación deficiente de rallo de fracturas, etc. Cabe aquí destacar lo extra­ño que resulta que siendo aquélla la causa de esta indicación , en la tuberculosis cutánea, Precisamen­te, esta acción sobre el metabolismo cálcico, como antes dejamos exPuesto, auede relegada a segundo término, tanto más cuando se ha demostrado que la administración adicional de calcio resulta inne­ces::tria.

KRAFI<A utilizó las dosis altas de vitamina D en el tratamiento del psoriasis, siendo muy abundan­les las romunicaciones posteriores (CLARI<E, BRUNS­TING, GOTARREDONA, LEBORGNE, HURIEZ, J AEGER, MERCADAL PEYRI. ALVAREZ SAINZ DE AJA, etc .. etc.). Recientemente. ZUBIRI VIDAL hace una recopilación de estos estudios, concluyendo aue la vitaminote­rapia D masiva en el psoriasis debe ser estudiada con detenimiento, ya que es posible sea capaz de favorecer a ciertos enfermos, a lo menos temporal­mente.

Para HORACHEI<, la vitaminoterapia a que nos venimos r efiriendo está contraindicada en la tu­berculosis pulmonar activa, enfermedad renal vascu­lar, hipercalcemia y en la senilidad.

ROBERTSON la ha empleado en el síndrome cutá­neo de la enfermedad de Besnier , Boeck, Schau­mann, con mejoría dramática de las lesiones en un caso. Otras indicaciones, además de las citadas, se­rían: úlceras tuberbulosas, gomas tuberculosos, tu­berculides pápulo-necróticas y. en menor grado, la tuberculosis verrucosa de Riehl y Paltauf. Se ha empleado en orquiepidimitis tuberculosas, tubercu­losis oculares, osteoarticulares, de las serosas, con resultados dispares. En un trabajo nuestro anterior hidmos uso de la hipervitaminoterapia en 50 casos de tuberculosis pleural, reritoneal y pulmonar, con­cluyendo que como terapia "in sensu estrictu" era inútil totalmente en tales procesos, aceptándola sólo como terapia coadyuvante.

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INTOXICACIÓN POR LA HIPERDOSU'ICACIÓN VITAMÍ­NICA D.

En la experimen tación animal se conocen desde antiguo los efectos nocivos de la dosificación ex­cesiva de vitamina D: movilización del calcio de los huesos, su deoósito en los te.iidos, detención del cr ecimiento. pérdida de peso y alteraciones degene­rati\·as de diYersos parénquimas. En clínica, claro está, resultó raro hallar esto hasta recientemente. más habiendo como había un margen de seguridad en el empleo de la Yitamina D muy amplio (más de 200 veces la dosis normal, hasta entonces usada. era bien tolerada) .

RoSEXBERG ha afirmado que de los estudios des­tinados a determinar la toxicidad de las vitaminas se puede deducir que para lograr manifestaciones hirervitaminósicas se requiere administrar dosis de varios millares y aun millones de veces superiores a los requerimientos diarios. y destaca que la dosis letal de la mayor parte de las vitaminas es desco­nocida por la sencilla razón que tales factores rs­tán esencialmente desprovistos de toxicidad. En este terreno. ｾｉｏｌｉｔｏｒ＠ y E:.IERSOX admiten el escaso po­der tóxico de las vitaminas, pero establecen la única excepción de las vitaminas D a dosis ele\·adas.

:Mot:JRIQUAXD. en 1922. presentó en la Soc1eté de Biolog-ie el resultado de sus investigaciones sobre la toxicidad del aceite de híe-ado de bacalao en coba­yas. COLLAZO y S:\XCHEZ RODRÍQL'EZ, en 1933, des­criben las alteraciones apreciables en las ratas so­metidas a hiperdosificación de aceite de hígado de bacalao, caracterizadas principalmente por altera­ciones cutáneas y pilosas, rarefacciones óseas y trastornos he...,orrágicos. La intoxicación en clínica humana ha r do observada en los últimos sict <1ñoc: como lógko es suponer, con mucha mayor frecuen­cia. Nosot ros vamos a repasar la bibliografía sobre el tema, también esta vez sin pretensiones de ago­tarla, pero citando las opiniones más r eleva ntes so­bre el t ema y siguiendo un orden cronológico a pa rtir del año 1943. Desde que inició y propuso su técnica , ya previó CHARPY la posibilidad de apari­ción de accidentes con el método, accidentes que englobaba en dos clases: 1.", polidipsia, poliuria, h i­percalciuria sin hioercalcemia, y 2.", anorexia, náu­seas, vómitos, adelgazamiento, ma nifest aciones ner­viosas depresivas. Todo ello aislado del o asociado al grupo 1.0

PROSSER THOMAS comunica. sobre 38 casos, ocho enfermos tratados con dosis diarias de 150.00 u. i. y que acusaron manifestaciones de int olerancia, con vértigos, inapetencia y aba timiento, que regresaron al r educir la dosis a 100.090 u. i.

RouQUES, en 1945, comunica una ausencia abso­luta de fenómenos hipervitaminósicos.

MACRAE observó toxicidad en el 50 por 100 de sus casos, aunque en la ma yoría los síntomas tóxicos fueron livianos. Como máximas desventaias descri­be : diseminación ocasional de la tuberculos is y ac­tivación de focos quiescentes.

FREEMAN, RHOADS y YEAGER, en dos casos tra ta­dos por el método de Charpy, observaron calcifica­ciones anormales en estructuras periarticulares , en próstata, etc., e insuficiencia renal, junto a una s in­tomatología de anorexia, ast enia, debilidad, eosino­filia , a nemia, bursitis, exantema cutáneo, conjunti­vitis e hipotermia.

DANOWSKI, WINKLER y PETERS, en 1945, han co­municado casos de calcificaciones de la capa media de las arterias, de nefrocalcinosis y de insuficiencia renal grave.

BAUER y FREIBERG, en 1946, recogen en la Jit tura cinco casos en los que la vitamina D e:rf. responsable de la muerte drl enfermo. En un e a , de estos autort's, una enferma dr Vt'intinucve /so ｨｾ｢￭Ｎ｡＠ sido tratada durantr ｾｮ＠ año co.n ｾｯｯ Ｎ ｯｯｯ＠ ｾｾｳ＠dwnas, con temporadas dt' oOO.OOO d1anas, a cau de un síndrome reumático En la autonsia se esa contraron calcificaciones rn arterias. riñón, Pllilll n. nes. miocar.dio. rstómago, l'tc .. Los .síntomas ｯ｢ｳ･ｾＺ＠vados en v1da fueron: anorexia, nau¡;ens. vómito diarrea. poliuria, debilidad muscular, (:efalca, etc:. trra. Afirman q-1e en otros casos .estudiados no son ｾ＠

constantrs, a p(sar de ello, las c1fras altas dC' ca!. ce mi a.

GRAXOROIS. en 191í. a ll'Snr di' las grandrs dos¡s que administró (véasP nnt('s). no obsPrvó nin"ún signo de intolrr 'lncia. Durante las primera!; ｳ･ｾＮ＠nas, rl calcio rn sangre y la ｣［Ｍｾｬ｣ｩｵｲｩ｡＠ aumentaron En los últimos mrsPs hubo espontánea ｲ＼Ｇ､ｵｲＮ｣ｩｾ＠

dr la excreción de calcio. ALVAREZ SAI','Z m: A .JA cita como incidentes en

el curso de es'e tratamiento: ｮｾｵ､ｩｺ｡｣ｩｮ＠ de tu. berculosis nulntonar y peritoneal y un cuadro de hipen' xcitabilirhd. inquit'tucl. insomnio y malestar grande.

LO:\IIIOLT y Lo:o.IIIOTI. trntan fi7 lupus ｜Ｇｕ｝ｧ｡ｲｾ＠

con el Charpy ｾ＠ dict•n encontrnr un aumento s!g· nificativo dr In 'nlccmin. pero no hnhlnn de lOXl· cidad.

WoruC\L\X refiere>, en 1H47, un trntntmento pro­long-ado con \'ita 11ina D duran le 239 dins. ｡､ｭｾ＠nistrando dosis m as \'cces diadas v otrns alterna! de 100.000 u. i.. hasta un total de ·16 millones. oir servando como principales ｦｾＺｮｭ･ｮｯｳ＠ rcnctiv palidez d piel v rt ucosns. ｳｾ､Ｎ＠ poliurin y sensacl l J sadt z 0 't 1

ANDERSON cita como síntomas tóxicos de la hi· pervitaminosis D la sed, pérdida de peso, náuseas\' vómitos, anorexia, sabor dulzón de boca, conjunti· vitis, sinovitis, artralgias y somnolencia.

SANDILAND, FRANKLIK y FEENY, empleando el Cha rpy en el lupus v ulgaris, dan una incidencia de in toler ancia del 23 por 100, pero sólo en un 6 por 100 de casos hubo síntomas claramente tóxicos.

Nosotros, en 1947, come los anteriores, en 55 casos tratados con el Charpy o modificaciones del mismo, 50 de ellos r ecogidos en un trabajo publi· cado ese año, no hert os encontrado nu nca síntomas de intolerancia. y en lO de ellos, buscando la acción del método sobre tuttt'rculosis pulmonares activas, no observamos empeoramiento o diseminaciones del proceso achacables a l<t acción tóxica dr la hiper· dosis v itamínica D.

FEENY, asimi!lmo en 1947, observó intoleranci.a en el 25 por 100 de los casos nor él tratados SI·

g-uiendo estos métodos, y aconseja el uso de la solu· ción alcohólica cuando la vitamina S<> administra por la boca.

WEINSTEIN, ALTHAUREN y TATIANIN, en 1948, di· cen que en el 40 por 100 de los casos C]Ut' ｴ ｲ ｡ ｴ ｡ ｲｯｾ＠

por este método hubo complicaciones gastrointcstl· nales v disturbios urinarios, pero todos f u<>ron de naturaleza transitor ia .

P OWELL, P EARSALL y WIGU;Y, en SUS estudios sdo· bre la t oxicidad de la vitamina D t'n los casos .e hinf' rdosificación. ob!lervaron como síntomas atn· buíbles a la acción tóxica del factor: gusto dr boca salado. sed, a norexia. náusras y vómitos, ｦｬ ｾ ｴｵ ｬ｣ｮ ﾷ＠cia, dolores abdominales, diarrea, vérti gos, ｣Ｎ｡ｾｳｾ ｾＺ＠cio y polaquiuria. La calcemia la h allan, miC19

mente, por bajo de lo normal (9 a 11 miligramos

ｔｯｾｲｯ＠ XLII NúMERO 3

VITAMINOTERAPIA D) NORMAL Y MAS/V A 201

. por 100 c. c. de sangre), para alcanzar los 11 mili­gramos a los dos o tres meses de tratamiento, casi siempre aque.iando el enfermo sed, y aun elevarse a 14 y 15 miligramos por 100, siempre asociado a ¡0 s síntomas de intolerancia, pero su intensidad sin relación estrecha con el grado elevado de caleemia. La fosfatasemia antes del tratamiento fué de 5 a 8.5 unidades, nara descender a 4,5 al aparecer sín­tomas de intolerancia.

CIIARPY, en un trabajo de este año 1948, y a la vista de su experiencia de cinco años de aplicación drl método de su nombre, dice que las mutaciones cálcicas en el curso del tratamiento son más fuga­ces v de menor importancia con las soluciones al­cohólicas que con las oleosas, y que los factores que tienden a favorecer la existencia de esas muta­ciones son. esencialmente, la acidez del régimen, la inactividad física o nermanencia en cama de los enfermos, la inestabilidad tiroidea, el exceso de aci"Ylinistración de sales de calcio. sobre todo por ,.( endovenosa. y cierta susceptibilidad individual.

rWBERTW)I, tratando el caso de sarcoidosis cu­tánea al qur antrs nos hemos referido, tuvo que suspendrrlo, por intoleranf'ia, a los auinee días; pero observando acción favorable, siguió dando 50 000 u. i. cada dos días, apareciendo también in­tl)l<>rancia.

DoWLI"<G, GATJVAIN y MACRAE ｨ｡ｾ＠ observado que duranll' las primrras semanas de tratamiento de los lupus en adultos con vitaminolerapia D hiper­mllsiva S!.' presentaron unas a modo de reacción de Hrrxheimer rn forma. de enroierimiento v abulta­miento l!.'sional y aún ulceración espontánea. De 44 enfrrmos tratados, 21 presentaron síntom11s tó­xicos, nrro drstacan aue dnrante el dec;arrollo de <'!!OS síntomas la meioría clínica fnf. más acentua­da. F.ntre taks síntomas cit::m: oalidez intensa, sed v poliuria. estreñimiento. cefalalgia. cansancio, ano­rrxia, malrc;b>r. v aparecieron cuando lle'!aron a la dosis de 19 000 000 de u. i. como término medio, nero con vari::1"iones, en los casos vistos, entre los 2 v los 63 millones.

SECRETA'< dice aue los riñones son partif'lllar­rnrnte sensibles frentr al trastorno del equilibrio fósforo-calrio, que p11ede ser determinado por la terania masiva con vit::1.mina D.

ALVAREZ LOWELL sólo cita en su casuística un Cll"lO con ｭｾｮｩｦ･ｳｴ｡｣ｩｯｮ･ｳ＠ tóxicas. consistentes en nán"eas, ｣･ｦｾｬｲＺＺｬＮ＠ y anorrxia, sin hipercalcrmia.

RlEHr.. todavía Pn 1948. !"e rPfiere tan sólo a ma­nifestacione<; ｰ｡ｳ｡Ｎｩ･ｲＺＺｾｳ＠ de intolerancia.

AWJING, DAWSON. DOLBY e lNGRAM han estudia­do 200 casos de afecciones cutáneas tratadas con vitamina D hipermasiva. y en 38 (19 por 100) ob­servaron signos de intoxicación. Los síntomas son muy variados en los casos de estos autores y com­prenden: sed, anorexia , vómitos. estreñimiento o diarrea, cansanrio. malestar. dolores abdominal<'s, poliuria. excitabilidad. fotofobia. insomnio, etcéte­ra. existiendo una variabilidad ｩｮ､ｩｶｩ､ｮｾｬ＠ conside­rable en lo aue se refiere a la suscePtibilidad para Presentar síntomas tóxiros, hasta el punto clP que la dosis productora osciló entre 1.4 y 35 millones de u. i. ｌｾ＠ intoxicación se manifiesta esnerialmente sobre el riñón v puede cursar durante algún tiemoo en forma asintomática, aunque se revela en los cambios bioquímicos.

Ya en 1949. MENJ v PonGAEZKAJA ob!"ervaron en 14 de 118 nacientes. tratados con rl Charpy, reac­cion<'s fof'ales de su tubl:'rculosis cutánea con aumen­to dC'] eritema, exudarión y alg-una vez aumento de la ulceración, al comienzo del tratamiento. En 11 . pacientes observaron reacciones perifocalcs alrede-

dor de sus lesiones pulmonares, ejerciendo la vita­mina D también efectos tóxicos sobre el hígado y los riñones.

DEBRE y BRISSAUD comunican, en 1949, 27 obser­vaciones personales de hipervitaminosis D y 68 ca­sos de intoxicación grave. De éstos, 16 casos mor­tales y 12 de ellos en el niño y especialmente 9 en el niño de uno a dos años. Afirman que el cuadro anatomoclínico de la intoxicación es muy particular Y los síntomas deben ser bien conocidos: anorexia, palidez, adelgazamiento. deshidratación, vómitos, dolores abdominales, fi ebre, hiperte::1sión, azoemia, hipercalcemia y trastornos del funcionalismo renal. Los niños de poca edad parecen ser los más sensi­bles, según estos autores, afirmando que el régimen lácteo, la exposición al sol y a los rayos ultraviole­tas aumentan el peligro de intoxicación.

KINDLER, tratando el psoriasis, en tres casos, de 31, hubo de suspender el tratamiento con vitami­na D hipermasiva. por intolerancia.

ZELLER, en 1950, describe en un material de 3CO casos, ocho de reactivaciones tuberculosas con el método de Charpy.

LIGHTBOUND afirma, en el estudio de sus casos, que la función renal se emneora en todos ellos.

BAUER y FRF:YBERG, en 1950. revisan otros cinco cflsos de caleifica.::ión metastác::ica observados en niños que recibieron do"lis de vitamina D que osci­laban entre 400 y 30.000 u. i. diarias.

D::1.mos por terminado este árido r epaso biblio­gráfico y pasamos a estudiar cuáles pueden ser las causas y la patoúnesis de la intoxicación vitamí­nica D. destacando solamente la gran variabilidad de síntomas tóxicos descritos, pero dentro de ella la relativa unanimidad en su descripción, que casi estereotina tales deseripcciones.

Al principio, la intoxicación por vitamina D se atribuyó a impurezas por otros productos más tó­xicos de la irradiación del ergosterol. pero el empleo de doc::is altas de vitamina muy purificada da lugar también a la aparición de síntomas tóxicos, sin que hasta la fecha se haya logrado encontrar una ex­ｰｬｩ｣ＺＺｾ｣ｩｮ＠ sobre las causas de tal toxicidad con tal doc:;ificación masiva. La suposición que abonaba la existencia de impurezas no aisladas en la vitamina, como oriP."en de los fe11ómeno tóxi,os, databa de la tesis elPborada nnr HOLTZ en 1930. según la cual no nodríamos hablar con propiedad ne una intoxi­ca"ión por la vitamina D. y aue aquellos fenómenos habría aue atribuirlos al "factor ealcinó::;ico", ori­ginado al lado de la vitamina D. al irradiar la er­gosterina, cuvo factor, sin facultades antirraquíti­cas, naba origen a una hioe!'calcemia. El caso es que HOLTZ. ｰｾｲ｡＠ fundamentar su tesis. no aportaba pruehas científicas fielrs a este resf'ecto. v a pesar de ello su teorí::1. del "factor calcinó<>ico" fué ｡ｾＧｯＡ ﾭ

da f'On ｾ｣･ｰｴ｡｣ｩｮ＠ casi e-eneral. AcPbamos de deiar dicho cómo la existencia de vitaminas D, que po­demos aceotar como quími"11mente ouras. !"on ea­naces de originar los rrretidos fenómenos tóxico::;. Revisando. pues. el problema con el empleo actual de la vitamina D •. Pura. cristalizada. ｾ･＠ puede de­ducir aue tal vitamina. la más purifirada de ellas, permite. al hrnal clUe la dihidrotaquisterina ("fac­tor caleinésiro"), la eliminación de una hipocalf'e­mia paratireógena, siempre que se administre a l::1.s mismas dosis que éste y por vía oral. ocurrienrlo exactamente lo mismo con la vitamina D .. De a011í Clne pned" ｡ ｦｩｲｭ ｡ｲｾ･＠ rotundamente eme e::; del todo falsa la icle1. df' onoPPr a una vitamina D. inofe11-siva. un ｾｮｴ｡ｧｮｩｎｬ＠ "factor ralrinósico", orio-en de la toxicida<l. Ambas sustancias. en condiciones iguales, se distinguen por su actividad ante el ra-

202 REVISTA CLINICA ESP A'EJ"OLA 11! agoato ¡¡¡1

quitismo, pero no f r ente a la calcemia. ｾｳ￭Ｌ＠ pu.es, la explicación del orig-en o causa de la acc1ón tóx1ca habría que bu scarlo por otro lado. Y aquí hace su aparición la teor ía (JESSERER) por la que se afirma que dicha acción tóxica estribaría esencia.lmente en la influencia de la vitamina D y sus denvados so­bre el metabolismo del calcio. El procE>so que funda­menta esto tiene este desarrollo: las vitaminas D2, D

3 y la dihidrotaquisterina (A. T. 10, calcamina) ,

administradas por vía bucal en dosis elevadas jun­to a un apropiado aporte cálcico alimentario, dan lugar a un considerable aumento de la absorción d el mismo en el tracto intestinal. Este calcio se va a fijar de primera intención en los huesos, pero en asimilación distinta según la sustancia emplea­da, pareciendo ser más actiYa . ＼Ｇｾ＠ este ｳ･Ｎｮｾｩ､ｯ＠ la vi tamina D,. y la de menor act1v1dad la dlhldrota­qu isterina. Y aquí hallaríamos la causa de la ｳｵｰｾﾭrioridad antirraquítica de la una y la mayor toxi­cidad de la segunda : la distinta infiu<'ncia sobre la fi jación del calcio en los huesos.

La reabsorción cálcica aumentada eu una persona normal se compensa por el aumento de la elimina­ción renal, y si ésta se ve retrasada o hay in­capacidad renal aparecerá la hipercalcemia y los s íntomas tóxicos con ella r elacionados y que hemos r epetidamente citado. De esta forma se puede com­prender que un aporte alto de calcio en la alimen­tación y una disminución de la capacidad elimina­toria del riñón origine un estado tóxico en el curso de una larga medicación vitamínica D. Y al con­trario, que dosis altas de vitamina D pueden ser toleradas sin trastornos siempre auc las condicio­nes de eliminación guarden el equilibrio nece!'ario. La administración intramuscular de estas sustan­cias no ejerce influencia sobre la r eabsorción intes­tinal del calcio, lo que explica su mejor tolerancia. por esta vía.

En algunos casos la aparición de síntomas nefrí­ticos, tal como hematuria más o menos acent uada y que cesan al suspender la administración de la vitamina, si bien algunas veces se lleguen a produ­cir lesiones irrepa rables, tienen una patogenia in­dependiente de las alteraciones met abólicas del cal­cio que llevan a la producción de hipercalcemia y nefrocalcinosis y que es a t ribuible, tal patogenia, a una lesión vascular r ena l provocada directamente por la vitamina.

Estos conceptos que acaba mos de expo ner están suficientemente fundamentados en la pr áctica clí­nica y experimental. F'REEMAN, RHOADS y YEAGER y DANOWSKI, WINKLER y P ETERS r efier en en SUS es­critos el dato de la abundante ingestión de leche en los casos de intoxicación por ellos estudiados, como prueba de la influencia de la dieta en el de­terminismo de est a intoxicación. La ex perimenta­ción animal ha demostrado que la dieta rica en calcio favorece la hipervitaminosis. La eliminación fecal de calcio er a disminuida por la vita mina D si la ing-estión de calcio er a esca sa y anmentaba la pérdida fecal, cuando la cantidad ingerida er a gran­de. También la exnerimenta ción animal , en m anos de otros autores (BAUER, FREYBERG) , h a demos tra­do que la calcificación ｯ ｡ ｴｯｬ ｾ ｩ ｣ ｡＠ p ar ece depender más de fluctuaciones del calcio en el suero que de la hiper calcemia "per se".

DOWLING y THOMAS, con otros autores que ha n quedado antes r eferidos, insisten en ｾ ｦｩｲｭ ｡ ｲ＠ aue la evaluación de las dos is tóxicas r esulta difícil, ya que deoende de mnchos f actor es, entre ellos la sus­ceotibilidad individual.

Ya vimos también cómo ALBRIGIIT y BRULL des­tacaban la acción de la vitamina D sobre el met a -

bolismo del fósforo, provocando su excreción ur· naria. Esta acción, algo menos conocida, producirt un desperdicio de fósforo y de calcio poco acusada con la dosificación usual de vitamina D, pero quo tendría un papel indudablE> en los sobredosajes. e

Y no dejemos de destacar la afirmación que hac ROBERTSOX de que la mejoría que observó en un: sarcoidosis por él tratada con el Charpy apareció en un p<'ríodo de tres semanas de intensos <'fectoo tóxicos no relacionados con el nivel de la ｣｡ ｬ｣ｾｭｩ｡ｾ＠

ALTIIAUSE'\ introduce, en 1919, en medicina c]¡. nica E>l conc<'pto de ln "absorción intestinal aumen. tada anormalmente", y en el futuro hay que con. siderar la posibilidad de una absorción intestinal patológicamente acelrrada que conduce a la ínun. dación de la coiTicnlt' sanguínea con l'icrtns sus. lancias y posiblemente a la sobrecarga d<' órganos afectados l'n la asimilación de las mismas. Un sin· drome aquí incluíble podría spr el de la hipPrvita· minosis D.

Personalmentt•, como tesis teóri<>a. sin ninguna fundamentación objetiva, emitimos la opiuión d que la intoxicación D no -sería en su fondo una re hipervitaminosis D. sino (¡uc la vitamina, por ncdv" cuya causa ha de ､｣ｳ｣ｮｴｲ｡ｾ ｡ｲｳ｣Ｌ＠ (lada lugar a um remoción dl' los posibh•s fo cos locales tuberculosos latentes o no. ｯｲｩｾｩｮ｡ｮ､ｯ＠ una sepsis mom ntán supcrponiblc n un estado toxémico, pot· lo dcmá! bien conocido en ln consideración de In tub<'rcul como l'nfct·mednd gcnet·nl. :\u strn nrJJum ntacio teórica se npoyn, por un lado, en los datos que la bibliografía nos ofrece. P/JY abundantes como h mos visto, en el ｳ･ｮｾｩ､ｯ＠ dt• <¡u : 1 .• hnn sido obs r \·ados indudables reactivacionps d tub rculo 1s p monarcs o cxlmnulmonnres en \'itnminol rnpia D V 2 \ j , tuberculosos, coincidiendo con la aparición de la sintomatología tóxica (¿exaltación de defensas?): a este respecto hay que citar, sólo de pasada. ｬｾｳ＠ideas acerca de un tratamiento de la tuberculosts pulmonar por infectación cutánea. específica y la indudable eficacia, en indicación corr<'cta, d<' la tu· ber culinoterapia. Y, por otro lado, en la ｣ｯｮｳｩ､ｾｲ｡ﾷ＠ción de la sintomatología: ¿No corresponde esta a la existente en las toxemias tuberculosas y en lo.s brotes estacionales, ambientales, etc.? Repetimos que nada más podemos argüir en apoyo de esta siempre teoría lucubrativa.

Llegamos al final de nuestro plan previo, de tra· bajo par a esta revisión de conjunto, quedandonos sólo hablar de los posibles ...

MEDIOS EXISTENTES PARA EVITAR LA ｉｉｉｐｉ［ｒｖ ｉ ｔａｾｬｬﾷ＠

N OSI S.

Par a ello debemos dar ot ro repaso, ahora más br eve, a la literatura. CIIARPY, en sus primeras co· municaciones, decía que era imprescindible un ｡ｰｯｾｪ＠te regula r de calcio junto a la vitamina D. C.on e se activaría la curación de las lesiones y se ¡mpe· dirían ciertas m a ni festacioncs tóxicas, que de no adicionarlo se presentaban en los paciantes, Y tam· bién aconseja u n régimen poco clorurado, con ｾｾｯ＠a t r es días consecutivos por ｳ･ｭ｡ｮｾ＠ de ｳｾ ｴ ｰ ｲ ･ｳ ｴ ｯｲ＠absoluta de sal; nada d<' alcohol m pa n mtegra · DOWLING, THOMAS, WATRIN y otros muchos ya no lo considera n necesario, y es m ás, afirman que ro cier tos casos hasta puede ser peligroso su cmplro; Ya h emos visto cómo el criterio hoy imperante esl3

conforme con esto último. . J ESSERER afirma que si se sospecha cualquier lO·

ToMO XLII Nt\IERO 3

VIT AMINOTERAPIA D) NORMAL Y MAS/V A 203

suficiencia en la función renal o de arterioesclerosis debe proscribirsc la medicación con dosis altas de vitamina D, o en todo caso administrarla sólo con un severo control de la calcemia y fosfatemia. Re­comienda también el empleo de la vía intramuscu­lar para la administración de la vitamina D.

ZELLER aconseja dar dosis menores que las usua­les en el Charpy en los tratamientos ambulatorios, invigilables, en pacientes débiles, con moderada hi­pcrtonía y en los niños. El tratamiento, dice, puede ser discontinuo, ya que puede ser reanudado sin inconveniente para su éxito favorable después de descansos que evitan la intoxicación. En los casos de complicaciones renales, la sintomatología (albu­minuria, hematuria, cilindruria, hipcrcalciuria, et­cétera) cedía espontáneamente en los dos tercios de los casos, y el otro tercio retrogradaba después de una pausa de una a tres semanas. Este autor maneja un material, como ya hemos dicho, de 300 enfermos. Recomienda una vigilancia de la veloci­dad de sedimentación de los eritrocitos y la explo­ración radiológíca.

ALVAREZ SAINZ DE AJA recomienda el uso de la vía parenteral y aconseja la vigilancia de las cifras de ｵｲ･ｾ＠ en sangre, ya que su aumento es la señal de alarma de la intoxicación incipiente por la vita­mina D.

RIEHL prescinde de toda administración adicional de calcio, aue afirma coadyuvaría a la intoxicación y eme no disminuiría la acción curativa del método.

HORACIIEK contraindica la hiperdosificación D en tuberculosis pulmonar activa, enfermedad renal vascular, hinrrcalcemia v en la senilidad.

POWELL, PEARSALL V WIGLEY indican también la suspensión temporal de la administración de la vi­tamina al aparecer los primeros signos tóxicos.

Para DOWLING, GAUVIN y MACRAE el control de la velocidad de sedimentación de los hematíes es lo mejor para fijar la aparición de la toxicidad, y en los niños, el de la urea sanguínea, sin precisar el de la calcemia.

Según W ORKMAN, la sed es el signo más evidente de que se está alcanzando la dosis máxima de to­lerancia.

FEENY vigila la posible hiperdosificación median­te control radiológico de los riñones v arterias para atisbar cualquier calcificación patológica. Sin afir­marlo de modo general, indica este autor que el empleo simultáneo de calcio aumentó la tolerancia a la hiperdosificación vitamínica D sin influir sobre su eficacia.

ANNING. DAWSON, DOLBYN e l NGRAM sostienen que la elevación del calcio difusible es el síntoma de más valor para conocer el comienzo de la intoxi­cación.

SANDILAND, FRANKLIN y FESNY recomiendan que la administración oral de las dosis masivas de vi­tamina D debe hacerse utilizando un vehículo alco­hólico. Contra el parecer de ANDERSON. piensan que la adición de vitamina B , no favorece la tolerancia a la vitamina D.

ANDERSON, acabado de citar, expone que la hiper­calr.emia hasta de 16,5 milig-ramos por 100 aue se halla en alg1mos casos es fácilmente r eversible en un tiempo de dos a seis semanas, sobrE> todo si se ｡ ｾ￩ｬ･ｮ＠ granélrs doc;is de vitamina B ,.

BRETT y E cKES dicen aue con una dieta decloru­rada se precisa. ｰ｡ｲｾ＠ un efecto igual, dar dosis más ba ias de vitamina D.

No existe conocida una antivit::1mina D, ya que ､ｾ＠ las liposolubles sólo la E y la K poseen antago­nistas o antivitaminas. Para aue se conceda eficacia a una sustancia como tal antivitamina, esa sustan-

cía debe parecerse estructuralmente a la vitamina correspondiente, en un parecido bastante para ha­cer posible su r eacción con el sistema enzimático y tener las convenientes diferencias, a fin de que el producto antivitamina H enzima no pueda conti­nuar el ciclo de las r eacciones normales.

Como resumen de este apartado, nosotros debe­mos aceptar que al enfermo en tratamiento con hiperdosificación vitamínica D conviene someter lo a una cuidadosa vigilancia médica, que permitirá una interrupción temporal de la medicación, que retrogradando la sintomatología tóxica consiente la actividad curativa en esta forma directamente dis­continua. Y vigilar asimismo las posibles contrain­dicaciones, sensatamente expuestas por HORACHEK.

RESU\1EN.

Se hace un estudio químico-fisiológico de la vita­mina D, previas unas citas acerca de su historia, para luego hacer una exposición de la acción tera­péutica de este factor, en dosis que podemos llamar normales y en dosis masivas y en las que damos el nombre de hipermasivas.

Todo ello por creerse indicada una revisión de conjunto acerca de estos problemas, ya que en los últimos años tanto se ha usado de esta terapéutica en múltiples procesos, esencialmente en el lupus tuberculoso.

Este uso ha puesto de actualidad la intoxicación por la vitamina D e hipervitaminosis D por dosis masivas, cuya r evisión bibliográfica acerca de la casuística y posibles causas lleva a cabo el autor, ya que en suya propia, de 55 casos así tratados, no ha observado signos de intolerancia.

Concluye exponiendo las normas prácticas que se recomiendan para la evitación de tal sintomatología tóxica.

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NOVEDADES TERAPEUTICAS

El tratamiento de la hipertensión arterial con las sales de penta y hexametoninm.- Aunque pri­meramente fué atraída la atención de Jos clínicoR por los efectos curarizantes de las salrs de meto­nium. ha sido su acción hi11otensora la que hn ocasionado más revuelo en el campo de la terapéu­tica. Cno de lo;; estudios más completos sobre el asunto ･ｾ＠ el publicado por ｾｬｩｈｒｬｻ＠ y AL'T\D ("Br.

Ied. J.", 1, 1217, 1951 ), en el que han comparado lo;:: efectOS - ' - :-· -:,' r de penta V de h( X 0-

n.ium en 150 caso:; de mpertenswne:; d1versas. Lu-; efectos de disminución de la presión arterial son ligeramente mayores · con el hexametonium y SC' manifiestan especialmente cuando el sujeto se pone en pie. La hipotensión es mucho mayor cuanto más elevada fuese su cifra previa. La hipotensión logra­da tiene una duración de cuatro a nueve horas, por lo que en cada caso es preciso ajustar la dosis ne­cesaria. Tal dosis suele ser progresiva, ya que pron­to se manifiesta una tolerancia del organismo a la dosis. La tolerancia creciente hace muy difícil <>1 tratamiento por vía oral, siendo, p;-.r el contrario, fácilmente realizable por vía subcutánea. Las dosis utilizadas por los autores variaron entre 15 y 225 miligramos, y los enfermos experimentaron pronto una desaparición de la cefalea y una mejoría de su disnea, así romo de las alteraciones oculares y elec­trocardiográficas. El efecto se potencia extraordi­nariamente por la restricción de sal en la dieta, lo cual debe tenerse en cuenta al ajustar las dosis en cada caso.

Extractos h epáticos intravenosos y bloqueo paravertebral e n las cirro"is hepáticas. - Repeti­das veces se ha propuesto el uso de extractos he­páticos intravenosos en el tratamiento de las cirrosis henáticas, obteniéndose resultados muy superiores a los que se consiguen con extractos hepáticos por vía intramuscular. La gravedad de la afección obli­ga, sin embargo, a asociar diferentes medidas (die­téticas, medicamentosas, reposo, etc.) en cada caso, por lo que resulta difícil valorar el efecto rC'spec­tivo de las mismas. GRAEF ("Dtsch. med. Wschr.", 76, 903, 1951) preconiza el empleo conjunto de una dieta de protección hepática, la iny"cción intrave­nosa de un extracto hepático y el bloqueo paraver­tebral, realizado entre las vértebras dorsales VII

y XI, m<'dtantc una sohtctón d<" novocaína ni O i5 por 100. Comumca dos cnsoo; cn los qu sc practi· cnron trC's y scis bloqu<>os, 1 C'spectivnm ntc, v en

llos sc manifiesta claramente In m jorín del ｾｳｴ｡､ｯ＠ｧｾｮ･ｲ｡ｬＮ＠ aumento de In diuresis, etc .. con prolong . ción d<' In vida d<' los enf rmos. ¡.;¡ bloqueo para· vertebral su le 01 ig-inar una gran hipot<'nsión, la cual se edtn pot In pr vin ndmin1 trnc16n de lm· pato!, v rito! o rornminn.

Ln nue\o tratamiento del ｬｬｾｯｲｩ｡ｾｴＡｯＡＮＭ El rso· riasis es una de las afeccione;; para la que Ee han propuesto mayor número de trfltnmientos. La ex­plicación de los éxitos de todos dios sr debería. según CHARPY (''Presse mcd.'', 59, 487, 1951), a que el psoriasis es una reacción cutánea de defensa a un trastorno neuro-endocrino primitivo. Se carac· terizaría especialmente por la inhibición funrional del sistema ACTH-11-oxistrroides, v toda teraJJéu­tica debe orientarsC' en lograr un estímulo duradero de tal sistema. Actuarían en tal sentido las implan· taciones tisulares (placenta), •las inyC'cciones de nucleoproteínas. la dcncrvación del srno rarotídeo. la insulinoterapin, los tratamiC'ntos psiquiátricos de choque, la exposición a la luz ultravioleta, después de sensibiliz::1r In piel, etc. El autor proponE' una nueva terapéutica. orientada en ('} mismo sentido. Administra 100.000 a 300.000 unidacl<'s de vitami· na A, con intervalos de tres a siete días; al princi­pio del tralamirnto la asocia a liroxina y vitam,i· na D; posteriormente hace un tratamiento simulta· neo con vitamina C y a veces DOCA. En tres o cuatro semanas se logra la desaparición de las le· siones. siendo aún nronto para juzgar sobre la dura· ción de los resultados.

Resinas de recambio catiónico <'n el trata­miento del síndrome nefrósico. - Las resinas dr recambio caliónico fueron primeramente ('mpleadas con fines industriales para el tralamiC'nto d9 .las aguas "gordas". Pronto se vió que podían ser utJlrs en la clínica, y yn. en esta sección se ha hecho men· ción de su empleo para combatir los C'demas. ｣ｳｲｾ ﾷ＠cialm<>nte los de orir:<'n cardíaco. LIPPJ\tAN ("Are · Int. Med.", 88, 9, 19!)1) las ha utilizado en .14 r fermos con síndrome nefrósico. La dosis inicial ｾ･＠de 8 gramos, cuatro veces al día; si la respUE'S 3