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山西医学科学院 山西大医院风湿科疑难病例讨论

2012-6-21

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病例摘要

•患者女性 61岁

•刺激性咳嗽 1 年，加重伴颜面部水肿 2 月

• 2012-6-14 入院

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病例摘要

1 年前出现刺激性咳嗽，咳白色粘痰 常因烟雾、反酸、鼻咽部分泌物刺激诱发 院外间断静点阿奇霉素、左氧氟沙星等抗生素治疗，咳嗽、咳痰可减轻

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病例摘要 2012 年 4 月 无明显诱因出现颜面部水肿，伴双颧部蝶形红斑

太原市中心医院 维生素 C+维生素 B6+地塞米松 + 左氧氟沙星

1 周后红斑消退，颜面部水肿减轻

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病例摘要 5 月 21 日 咳嗽、颜面部水肿加重，伴双眼睑水肿，眶周皮肤呈暗红色，双眼憋胀，分泌物增多，结膜充血

5 月 28 日 山西省中医院 静点氢化可的松 40mg 1/ 日 5 天 头孢呋辛 +氨茶碱 +氨溴索 +薄芝糖肽 7天 咳嗽明显减轻，出院

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病例摘要

6 月 12日 双眼睑肿胀再次加重，刺激性咳嗽增多

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•既往史： 鼻炎病史 20余年，有严重鼻后滴漏症状，常因此诱发咳嗽，经体味引流治疗后症状明显缓解

高血压病史 1 年，最高达 170/100mmHg，未予治疗，平素不测血压

2012年 4 月患带状疱疹，已治愈•个人史：（ - ）•家族史：母亲、弟弟患糖尿病

病例摘要

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病例摘要 查体 颜面部水肿 眶周及眼睑皮肤呈暗红色，双眼睑水肿，结膜充血，眼部分泌物多

双侧腮腺可触及肿大 双下肺可闻及 Vecrol啰音

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辅助检查

•血细胞分析：正常•尿液检查：未见异常 尿 PH5.7-6.0•便常规 + 潜血：未见异常• 24尿蛋白定量： 2L ， 0.54g/24h

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辅助检查• 肝炎抗原抗体、 HIV、梅毒（ - ）• 凝血检查： D-dimer 858ng/ml• 肝功能：正常 总蛋白 65.9g/L 白蛋白 30.2g/L• 肾功能： BUN、 SCr正常 β2微球蛋白 3.6mg/L• 血脂：总胆固醇 5.2mmol/L 甘油三酯 7.22 mmol/L• 心肌酶：正常

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辅助检查•痰培养 + 药敏：（ 6-15）草绿色链球菌 ++，咽部奈瑟菌 ++ ，白色念珠菌少许，阴沟肠杆菌

（ 6-16）草绿色链球菌 ++，咽部奈瑟菌 ++ ，白色念珠菌少许，革兰氏阴性杆菌极少

（ 6-17）草绿色链球菌 ++，咽部奈瑟菌 ++

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辅助检查•血沉 59mm/h• CRP 4.08mg/L•免疫球蛋白： IgG 17.2g/L IgA3.28g/L IgM2.5 g/L•补体 C3 0.6 g/L 补体 C4 0.11 g/L

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辅助检查•血气分析： PH 7.405 PCO2 38mmHg PO2 66.3 mmHg SO2 93.8%

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辅助检查•抗核抗体： 336.6• 抗 ENAs ：抗 U1-nRNP/Sm （ + ）•狼疮组合：抗核小体抗体 67.69RU/ml• ANCA1：周边型 P-ANCA （ + ） 1:40•自身肝组合： Sp100 （ + ）•自身免疫性肌炎抗体：抗 U1-snRNP

（ + ）

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辅助检查•唾液流率：基础 0.26ml/min 刺激后 0.7 ml/min•泪液分泌试验：左 5mm/5min 右 5mm/5min

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辅助检查•双侧腮腺造影： 双侧腮腺主导管粗细欠均匀，管壁欠光整，走形较僵直，双侧腮腺末梢导管显影，局部可见点状扩张，以左侧为著

符合干燥综合征改变

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辅助检查• 肌电图：未见异常

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辅助检查肿瘤标志物： CA125 42.8U/ml （ <35） CA199 50.5U/ml （ <25） CA153 19.1U/ml （ 0-14） CA724 52.33 U/ml （ <6） 铁蛋白 384ng/ml

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辅助检查•胸部高分辨 CT ： 1 双肺间质性改变； 2纵隔内及双侧腋窝多发小淋巴结； 3 心包少量积液。双侧胸腔少量积液； 4 双侧胸膜增厚，右侧斜裂局限性增厚。

•腹部 CT ： 1 、肝脏左叶点状钙化灶； 2 、双肾被膜欠光整，周围炎性渗出。左侧肾周筋膜明显增厚。 3 、双侧髂腰部皮下脂肪层内小点状钙化。

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辅助检查•肺功能： FEV1 占 80.6%预计值， FEV1/FVC 82.47% ， MEF50 、 MEF25降低。 DLCO占 76.9%预计值

提示 小气道功能障碍。 弥散量轻度降低。

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辅助检查•甲状腺彩超：甲状腺右侧叶小结节—良性•淋巴结彩超：双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大。均为多发椭圆形低回声结节，边界清，皮质增厚，内可见淋巴结结构。

•腹部彩超、妇科彩超：未见异常

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辅助检查•胃镜：胃息肉（山田 I 型），慢性浅表性胃炎

• 13碳幽门螺杆菌检测：（ + ）•喉镜：鼻腔粘膜水肿，会厌、会厌谷、双侧梨状窝未见异常，双侧声带光滑、活动良好

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目前诊断混合型结缔组织病？ 肺间质纤维化肿瘤待除外高脂血症慢性浅表性胃炎胃息肉

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目前治疗

• 乙酰半胱氨酸泡腾片 0.6， 1/日• 罗红霉素胶囊 150mg， 1/日• 氨溴索雾化• 左氧氟沙星 0.4， 1/日• 甲泼尼龙 24mg， 1/日• 硫酸羟氯喹 0.2， 1/日• 白芍总肝胶囊 0.6， 3/日• 奥美拉唑• 左卡尼丁• 非诺贝特 0.2,1/日• 制霉菌素、庆大霉素漱口

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病例特点总结• 颜面部、眼睑水肿，眶周皮肤呈暗红色，眼憋胀，分泌物多 泪腺 ？ 眼超声

• 刺激性咳嗽• 腮腺肿大• 唾液流率阳性• 腮腺造影阳性• 抗 U1-nRNP/Sm、抗核抗体、抗核小体抗体、周边型 P-ANCA 、 Sp100、抗 U1-snRNP （ + ）

• 肺间质纤维化• 多浆膜腔积液• 肿瘤标志物升高

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诊断思路• 眼部症状• 肺脏受累• 唾液流率阳性• 腮腺造影阳性• 抗 U1-nRNP/Sm、抗核抗体、抗核小体抗体、周边型 P-ANCA 、 Sp100、抗 U1-snRNP （ + ）

原发性干燥综合征？ 系统性红斑狼疮？ 硬皮病？ 多发性肌炎 / 皮肌炎？ 混合性结缔组织病？

结缔组织病

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Ⅰ. 口腔症状： 3项中有 1项或 1项以上 1. 每日感口干持续 3个月以上 2. 成年后腮腺反复或持续肿大 3. 吞咽干性食物时需用水帮助Ⅱ.眼部症状： 3项中有 1项或 1项以上 1. 每日感到不能忍受的眼干持续 3个月以上 2. 有反复砂子进眼或砂磨感觉 3. 每日需人工泪液 3次或 3次以上Ⅲ.眼部体征：下述检查有 1项或 1项以上阳性 1. Schirmer （滤纸）试验 ≤ 5mm/5min

2002 年干燥综合征国际分类（诊断）标准 2. 角膜染色（ +）（ >4van Bijsterveld 计分法）Ⅳ.组织学检查： 下唇腺病理示淋巴细胞灶≥ 1 （ 4mm2

组织内至少 50个淋巴细胞聚集于唇腺间质为一灶）Ⅴ.涎腺受损：下述检查有 1项或 1项以上阳性 1. 涎腺流率（ +）（ ≤ 1.5ml/15min ） 2. 腮腺造影（ +） 3. 涎腺同位素检查（ +）Ⅵ自身抗体：抗 SSA 抗体或抗 SSB 抗体（ +）双扩散法

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美国风湿病学院 1997 年修订的 SLE 分类标准 1. 颊部红斑 固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位

2. 盘状红斑 片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕

3. 光过敏 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到

4. 口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性

5. 关节炎 非侵蚀性关节炎，累及 2 个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液

6. 浆膜炎 胸膜炎或心包炎

7. 肾脏病变 尿蛋白 >0.5g/24小时或 +++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）

8. 神经病变 癫痫发作或精神病， 除外药物或已知的代谢紊乱

9. 血液学疾病 溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少

10.免疫学异常 抗 ds-DNA抗体阳性，或抗 Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续 6 个月的梅毒血清试验假阳性三者之一）

11.抗核抗体 在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常

该分类标准的 11项中，符合 4 项或 4 项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后可诊断 SLE

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主要条件：近端皮肤硬化：手指及掌指（跖趾）关节近端皮肤增厚、紧绷、肿胀。这种改变可累及整个肢体、颜面、颈部和躯干（胸、腹部）

次要条件：①指硬化：上述皮肤改变仅限手指。②之间凹陷性瘢痕或指垫消失。③双肺基底部纤维化：在立位胸部 X线上可见条状或结节状 致密影，以双肺底为著，也可呈弥漫斑点或蜂窝状肺，但应除外原发性肺疾病所引起的这种改变。

判定：具备主要条件或 2条或 2条以上次要条件者，可诊断为 SSc

系统性硬化病诊断标准（ 1980ACR ）

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Bohan & Peter (1975) PM/DM 诊断标准1.对称性近端肌无力2.血清酶谱升高，特别是 CK升高3.肌电图异常4.肌活检异常5.特征性的皮肤损害 : ①眶周皮疹：眼睑呈淡紫色，眶周

水肿； ② Gottron征：掌指及近端指间关节背面的红斑性鳞屑疹；③膝、肘、踝关节、面部颈部和上半身出现的红斑性皮疹

判断标准：确诊 PM应符合所有 1-4条标准；拟判定标准：确诊 PM应符合 1-4条中任何 3 条标准；可疑 PM符合 1-4 条标准中任何 2 条标准。确诊 DM应符合第 5 条加 1-4条中任何 3 条；拟诊 DM应符合第 5 条及 1-4条中任何 2条；可疑 DM应符合第 5 条及 1-4条中任何 1 条标准

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MCTD （诊断）标准

血清学标准 抗 u1RNP≥1:1600 （血凝 法）临床标准 1.手肿胀 2.滑膜炎 3.肌炎 4.雷诺现象 5.肢端硬化确诊标准 血清学标准及至少 3 条临床 标准，必须包括滑膜炎或 肌炎

存在高滴度抗 u1RNP抗体，相应斑点型 ANA滴度≥ 1:1200

1.手指肿胀2.滑膜炎3.肌炎4.雷诺现象

血清学标准及至少 3 条临床标准，必须包括滑膜炎或肌炎

项目 Kahn 标准Alarcon-Segovia 标准

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肿瘤标志物意义

• 1. AFP• 　　主要相关肿瘤：肝细胞癌和生殖细胞癌。 　　其它相关肿瘤：胚胎细胞癌、卵巢畸胎瘤、胃癌、胆道癌、胰腺癌等。 　　其他影响因素：良性疾病包括肝炎、肝硬化、肠炎以及遗传性酪氨酸血症等会升高；怀孕时也可一时性升高。

• 2. CEA• 　　主要相关肿瘤：广谱的肿瘤标志物。 　　其它相关肿瘤：常见于肺癌、

大肠癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、甲状腺髓样癌等。 　　其他影响因素：吸烟者假阳性较多，妊娠期妇女和心血管疾病、糖尿病、非特异性结肠炎等疾病患者中约有 15%~53%的血清 CEA也会升高。

• 3. CA242• 　　主要相关肿瘤：胰腺癌、胃、结肠癌。 　　其它相关肿瘤：肝癌、食管癌、肺癌。 　　其他影响因素：良性胃肠疾病如胰腺癌、肝炎、肝硬化患者会有所升高。

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• 4. CA125• 　　主要相关肿瘤：卵巢癌。 　　其它相关肿瘤：肺癌、胰腺癌、乳腺癌、肝癌、胃肠道恶性肿瘤、子宫癌。 　　其他影响因素：女性盆腔炎、子宫内膜异位、行经期、卵巢囊肿、子宫肌瘤、慢性肝炎、胰腺炎、胆囊炎、肺炎等会升高。

• 5. CA199• 　　主要相关肿瘤：胰腺癌、胆管癌、结直肠癌。 　　其它相关肿瘤：肝癌、胆

囊癌、胆管癌等。 　　其他影响因素：很多消化系统的良性疾病患者中也有升高，据报道又近 10%的胰腺炎患者血清 CA19-9有中等度升高。

• 6. CA153• 　　主要相关肿瘤：乳腺癌的首选标志物。 　　其它相关肿瘤：肺癌、卵巢癌、肺腺癌、结直肠癌等均可增高。 　　其他影响因素：良性乳腺疾患、子宫内膜异位、卵巢囊肿等患者的血清 CA15-3也可超过正常值。

• 7. CA724• 　　主要相关肿瘤：胃癌的最佳肿瘤标志物之一。 　　其它相关肿瘤：对其他胃肠道癌、乳腺癌、肺癌、卵巢癌等也有不同检出率。 　　其他影响因素：良性疾病对 CA72-4影响较小。

• 8. CA50• 　主要相关肿瘤：胰腺和结、直肠癌的标志物。 　　其它相关肿瘤：胃癌、胆囊癌、肝癌、肺癌、乳腺癌。 　　其他影响因素：萎缩性胃炎、胰腺炎、结肠炎和肺炎发病时， CA50也会升高。

肿瘤标志物意义

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• 9. NSE• 　　主要相关肿瘤：小细胞肺癌。 　　其它相关肿瘤：肺腺癌、大细胞肺癌、神

经系统癌。 　　其他影响因素：若发生溶血或者采血后停滞时间过长在分离血浆血清或离心不当使细胞破坏，均可导致 NSE升高。

• 10. CYFRA21-1• 　　主要相关肿瘤：肺鳞癌、宫颈癌、食管癌。 　　其它相关肿瘤：膀胱癌、鼻

咽癌、卵巢癌、胃肠道癌。 　　其他影响因素：肝炎、胰腺炎、肺炎、前列腺增生也可有一定的升高。

• 11. f-PSA• 　　主要相关肿瘤：前列腺癌。 　　其它相关肿瘤：某些妇科肿瘤和乳腺癌。 　　其他影响因素：前列腺增生会引起升高。

• 12. t-PSA• 　　主要相关肿瘤：前列腺癌。 　　其它相关肿瘤：某些妇科肿瘤、多囊卵巢综

合症、乳腺癌。 　　其他影响因素：前列腺炎、前列腺肥大会引起升高。 • 13. Free β-hCG• 　　主要相关肿瘤：妇科肿瘤和非精原性睾丸癌。 　　其它相关肿瘤：乳腺癌、精原性睾丸癌、肺癌、肝癌等。 　　其他影响因素：患子宫内膜异位症、卵巢囊肿等非肿瘤状态、肺炎、前列腺增生时， Free β-hCG含量也会有有所升高。

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查房目的• 诊断？混合型结缔组织病• 进一步治疗？

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• 1水肿• 心源性水肿：主要见于右心衰竭。特点：首先出现于身体下垂部位。呈对称性、可凹性。能起床活动者最早出现于踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失；经常卧床者以腰骶部为明显。颜面部一般不肿。该患者水肿局限于颜面部，没有活动耐力下降，心脏杂音、肝大、等心衰表现，心脏彩超：各房室大小基本正常， EF61%，心功能未见异常。除外。

• 肝源性水肿：失代偿期肝硬化主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面及上肢常无水肿。该患者无肝功能减退及门脉高压表现。列肝功： ALT8.9IU/L ， AST19.6IU/L ， ALP49IUI/L ， GGT19.2IU/L，胆红素正常。

• 肾源性水肿：可见于各型肾炎、肾病。特点：从眼睑、颜面开始延及全身，发展常迅速，水肿软而移动性大。该患者肾功能： BUN4.2mmol/L ， SCr57umol/L ， CO2 23.9mmol/L正常。泌尿系彩超：双肾、输尿管、膀胱未见异常。不考虑。

• 营养不良性水肿：水肿前常有消瘦、体重减轻等表现。水肿常从足部开始蔓延至全身。

• 其他原因：粘液性水肿、经前期紧张综合征、药物性、特发性、妊娠中毒、硬皮病、干燥综合征、血清病、血管神经性等

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• 2.刺激性咳嗽• 呼吸道疾病• 胸膜疾病• 心血管疾病• 中枢神经因素• 其他：药物 ACEI、胃食管反流、习惯性、心理性