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《中国甲状腺疾病诊治指南》中华医学会内分泌学分会

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亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎

内容

概 述 临床表现 诊断与鉴别诊断 治 疗

亚急性甲状腺炎（ subacute thyroiditis ）

亚急性肉芽肿性甲状腺炎 （假）巨细胞甲状腺炎 非感染性甲状腺炎 移行性甲状腺炎 De Quervain 甲状腺炎 等

亚急性甲状腺炎

自限性 最常见的甲状腺疼痛疾病 由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发 特征 全身炎症反应 短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤 永久性甲状腺功能减退症 5%-15%

患病情况

美国明尼苏达州某市 发生率 4.9/10 万 / 年 男 : 女 =1 ： 4.3 50 岁女性发病率最高 甲状腺疾患中约占 0.5%-6.2%

0

2

4

6

8

10

12

14

16

60年代 70年代 80年代 90年代

女性男性

亚急性甲状腺炎发病情况与性别

J Clin Endocrinol Metab 88: 2100–2105, 2003

*

* *

*P ＜ 0.01 各组女性 : 男性# P ＜ 0.01 60 年代与其它各年代* #

亚急性甲状腺炎年龄分布 ( 夏威夷 )

West J Med 1991,155(1):61-63

病因

病毒 柯萨奇病毒 腮腺炎病毒 流感病毒 腺病毒 等感染 已证明相关病毒抗体增加

非病毒疾病之后 如 Q 热或疟疾等

病毒抗体 实验方法 n

( 至少 4倍变化数*)

1:8 1:16 1:32 1:64 1:128 1:256

流感病毒 Complement Fixation

15(8) 1 3 2 7 2 0

腺病毒组 Complement Fixation

14(9) 2 1 5 4 2 0

麻疹病毒 Complement Fixation

12(4) 2 1 1 5 3 0

克萨奇病毒组

Neutralization Test

15(10) 0 3 4 1 1 6

埃可病毒组

Neutralization Test

2(1) 0 0 1 1 0 0

58 例亚急性甲状腺炎病毒抗体滴度 71 例亚急性甲状腺炎中 58 例病毒抗体阳性 32 例有意义

J Clin Endocr 1967,27:1275-1284* 病程中病毒抗体至少 4 倍变化有临床意义 即提示近期病毒感染

例亚急性甲状腺炎病毒抗

体变化

32

J Clin Endocr 1967,27:1275-1284

病因

遗传 可能参与发病 多项报道显示 HLA-B35 阳性者易感性高

亚急性甲状腺炎与 HLA( 日本 )

HLA-B35 抗原阳性 HLA-B67 抗原阳性

百分率 71.4 16.1

RR 18.02 11.20

典型甲状腺功能衍变过程( 毒症 - 甲减 - 恢复 )(%)

25 67

夏秋季发病 (%) 43( 全年发病 ) 89

J Clin Endocrinol Metab. 1995 Dec;80(12):3653-6.

病因

自身免疫 各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出

现 非特异 可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放

临床表现

病毒感染后 1-3 周发病 季节发病趋势 夏秋季 与肠道病毒高峰一致 地区发病聚集倾向

亚急性甲状腺炎发病与季节

国家 好发季节

日本 6-8月或全年

美国 不明显或仅有发病趋势(5月 8月 )

澳大利亚 12月 -5月

意大利 7-8月或 6-9月

中国 春 秋末

临床表现

上呼吸道感染前驱症状 肌肉疼痛 疲劳 倦怠 咽痛 等 发热 颈淋巴结可肿大

临床表现

甲状腺区特征性疼痛 逐渐或突然发生 加重因素 转颈 吞咽动作 放射部位 同侧耳 咽喉 下颌角 颏 枕 胸背部等处 触痛明显 少数声音嘶哑 吞咽困难

West J Med 1991,155(1):61-63

70 例亚急性甲状腺炎甲状腺疼痛持续时间

临床表现

甲状腺肿大 弥漫或不对称轻 / 中度肿大 伴或不伴结节 质地较硬 无震颤及血管杂音 甲状腺肿痛 常先累及一叶后 扩展到另一叶

与甲状腺功能变化相关的临床表现甲状腺毒症阶段 甲状腺功能减退阶段 甲状腺功能恢复阶段

发病时段

初期 中期 后期

发生率 50%-75% 25%

历时 3-8 周 - 数月 数月

症状 体重减轻怕热心动过速 等

水肿怕冷便秘 等

症状消失

T3 T4水平 增高 降低 正常

TSH水平 降低 增高 正常131I 摄取率 常＜ 2%

与 T3/T4 增高呈双向分离曲线

逐渐恢复至正常

实验室检查

红细胞沉降率（ ESR ） 早期增快 常＞ 50mm/1h 甲状腺功能与碘摄取率 如前的典型衍变

亚急性甲状腺炎典型病程

1,127 例亚急性甲状腺炎实验室检查分析 ( 日本北方 )

项目 测定值 P值

ESR(mm/1h) 1-7 日 &15-21 日组 64 ±35 & 75 ± 30 ＜ 0.001

TT4 (μg/dl ) 1-7 日 &15-21 日组 14.6 ± 5.5 & 17.6 ± 5.6 ＜ 0.001

TT3(ng/dl ) 1-7 日 &15-21 日组 218 ± 124 & 263 ± 109 ＜ 0.05

BMR( %) 21- 28 日 & 1 -7 日组 20 ± 15 & 24 ± 14% NS

24-h 131I摄取率 (%)

21- 28 日 & 1 -7 日组1.2 ± 1.5& 35.1 ± 6.7 ＜ 0.02

树脂摄取实验 (RSU)( %) 21- 28 日 & 1 -7 日组 2.0 ± 2.6 & 33.9 ± 7.9 NS

问卷调查形式 1967-1982 年间 按照未治疗前病程每 7-14 日分组 (1-7,8- 14,15-21,22-29,29-42,43-56,57 日以上共 7 组 ) 女：男 10.6:1, 好发时间 7月

Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi. 1985,20;61(5):554-70

实验室检查

甲状腺细针穿刺细胞学检查（ FNAC ） 早期典型细胞学涂片 多核巨细胞 片状上皮样细胞 不同程度炎性细胞 晚期往往见不到典型表现

亚急性甲状腺炎细胞病理图像

亚急性甲状腺炎细胞病理图像

实验室检查

甲状腺核素扫描（ 99mTc 或 123I ） 无摄取或摄取低下 其它 * 白细胞早期可增高 * TgAb TPOAb阴性或水平很低 * 血清甲状腺球蛋白 (Tg)水平明显增高 与甲状腺破坏程度相一致 且恢复很慢

94 例亚急性甲状腺炎实验室检查

J Clin Endocrinol Metab 88: 2100–2105, 2003

标记免疫分析与临床 1997,4(2):113-114

诊断

根据 * 急性起病 发热等全身症状 * 甲状腺疼痛 肿大且质硬 * ESR显著增快 *　血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离

可诊断本病

鉴别诊断

急性化脓性甲状腺炎 * 甲状腺局部或邻近组织红 肿 热 痛 * 全身显著炎症反应 * 临近或远处感染灶 * 白细胞明显增高 核左移 * 甲状腺功能及摄碘率正常 * 甲状腺自身抗体阴性

鉴别诊断

结节性甲状腺肿出血 * 突然出血可伴甲状腺疼痛 * 出血部位伴波动 * 无全身症状 * ESR升高不明显 * 甲状腺超声检查可确诊

鉴别诊断

桥本甲状腺炎 * 少数甲状腺疼痛 触痛 * 可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低 * 无全身症状 * ESR不升高 * TgAb TPOAb 高滴度

鉴别诊断

无痛性甲状腺炎 * 轻中度甲状腺肿 部分病人无肿大 * 甲状腺功能及 131I 摄取率衍变经过类似 * 无全身症状 * 无甲状腺疼痛 * ESR增快不显著 * 必要时甲状腺穿刺细胞学检查

鉴别诊断

甲亢摄碘率降低的情况 碘致甲亢 甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制 根据病程 全身症状 甲状腺疼痛 ESR增快和TRAb 阳性等鉴别

伴有低碘摄取率的甲状腺毒症

亚急性甲状腺炎 ( 肉芽肿或淋巴细胞性 )Graves 病 应用外源性碘碘诱发甲亢恶性病变浸润甲状腺 甲状腺转移癌 淋巴瘤医源或人为甲状腺毒症异源性高分泌甲状腺组织 卵巢甲状腺肿 实体 (Massive)转移甲状腺癌

Annals of Internal Medicine,1986,104:219-224

治疗

早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的 水杨酸 非甾体抗炎剂 乙酰水杨酸 1-3g/ 日 分次口服 可抑制炎性介质释放 减轻组织损伤 吲哚美辛 75-150mg/ 日 分次口服 环氧酶 -2抑制剂 如塞莱西布 (Celecoxib) 等

治疗

糖皮质激素 适用于病情较重者 可迅速 (24-48h 内 )缓解疼痛 改善甲状腺毒症症状 不能预防持久甲减的发生

糖皮质激素治疗与晚期甲减发生

分组 长期接受 L-T4 治疗

P值

糖皮质激素治疗组 25%

＜ 0.05非糖皮质激素治疗组 10%

J Clin Endocrinol Metab 88: 2100–2105

治疗

糖皮质激素 初始泼尼松 20-40 mg/ 日 维持 1-2 周 缓慢减少剂量 总疗程不少于 6-8 周 过快减量 过早停药 使病情反复

治疗

糖皮质激素后 放射性碘摄取率持续降低 提示炎症反应继续 应延长使用糖皮质激素 停药或减量过程中反复者 仍可使用糖皮质激素

治疗

β-受体阻滞剂 适用于甲状腺毒症明显者 不主张使用抗甲状腺药物治疗 ( 因甲状腺激素并未过量生成 ) 甲状腺激素 用于明显功能减低者短期 小量使用 ( 由于 TSH降低不利于甲状腺细胞恢复 ) 永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗

亚急性甲状腺炎治疗情况

美国明尼苏达某城队列研究 (1960-1997)

J Clin Endocrinol Metab 88: 2100–2105, 2003

( 对乙酰氨基酚 )

美国明尼苏达某城队列研究 (1960-1997)

J Clin Endocrinol Metab 88: 2100–2105, 2003

亚急性甲状腺炎治疗结局

(6-21yr)

不同治疗方法比较

糖皮质激素治疗组 水杨酸盐治疗组 其它抗炎药物治疗组

恢复时间( 日 )

57.2 ± 47.6 64.8 ± 50.5 78.2 ± 64.9 ** #

# 与水杨酸盐治疗组比较 P ＜ 0.05 ** 与糖皮质激素治疗组比较 P ＜ 0.01

Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi. 1985,20;61(5):554-70

亚急性甲状腺炎与复发

整个病程 6-12月 可反复加重 持续数月至 2 年不等 2%-4% 复发 可数次

亚急性甲状腺炎复发率

J Clin Endo Metab 1996 (81)466---469

日本 3,344 例亚急性甲状腺炎 随访 24 年 (1970 – 1993)复发率 1.4% 平均发病率 0.9%-2.3%/ 年

亚急性甲状腺炎与复发

J Clin Endo Metab 1996 (81)466---469

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无痛性甲状腺炎

内容

概 述 临床表现 诊断与鉴别诊断 治 疗

无痛性甲状腺炎（ silent Thyroiditis ）

1970S首次描述 淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解甲亢 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 寂静性甲状腺炎 散发无痛性甲状腺炎 自身免疫甲状腺炎的一个类型 甲状腺局灶性淋巴细胞浸润 浸润程度较桥本甲状腺炎轻 与 HLA 特殊组型相关

无痛性甲状腺炎

在甲状腺毒症中患病率 1-23% 任何年龄均可发病 以 30-50 岁居多 男女之比 1:2-15 有人也将产后甲状腺炎 胺碘酮致甲状腺炎 干扰素 -α 等药物致甲状腺炎归入此类甲状腺炎

N Engl J Med 2003;348:2646-55.

胺碘酮致甲状腺炎

临床表现

甲状腺肿大 50-60% 1/3 甲状腺持续肿大 轻中度 弥漫 无结节 质地较硬 无血管杂音 无疼痛及触痛

临床表现

典型临床经过类似亚急性甲状腺炎的三个阶段 * 甲状腺毒症期 * 甲减期 40% 2-9个月 严重程度与 TPOAb 滴度直接相关 甲减期持续 6 个月以上者 成为永久性甲减可能性较大 * 恢复期 50% 病人不进入甲减期甲状腺功能直接 恢复正常

N Engl J Med 2003 ,348(26):2646-2655

亚急性疼痛性甲状腺炎 无痛性产后甲状腺炎 无痛散发性甲状腺炎典型临床经过

临床表现

8% 无任何症状 10 年后约 20%存在持续性甲减 10%-15% 复发 少数复发数次

实验室检查

131I 摄取率 甲状腺毒症阶段多＜ 3% 恢复阶段逐渐回升 甲状腺激素 类似于亚急性甲状腺炎衍变过程 甲状腺毒症期 血清 T3 T4 增高 TSH降低 甲减期减低 T3 T4降低 TSH 增高 恢复期逐渐正常

实验室检查

甲状腺自身抗体 * 诊断时 TgAb TPOAb 增高 50-60%(产后病人

达 80%) TPOAb 增高常更明显 较桥本甲状腺炎升高程度低 * 19%存在阻滞或刺激TSH受体抗体（ TRAb-TS

Ab/TSBAb ） 与甲状腺功能之间关系不确定

无痛性甲状腺炎 TBII与 TSAb日本研究无痛性甲状腺炎 53 例 初始 TBII 阳性 15.1% 初始 TSAb 阳性 18.9%

初始TBII阳性

初始TSAb 阳性

发生一过性甲减 25% 33.3%

未发生甲减 12.5% 0

Clin Endocrinol Metab. 1990 Oct;71(4):1051-1055

实验室检查

甲状腺球蛋白（ Tg） 在甲状腺毒症症状出现之前即已明显升高 可持续多至 2 年 甲状腺核素扫描（ 99mTc 或 123I） 无摄取或摄取低下 FANC 淋巴细胞浸润

RadioGraphics 2001; 21:957–964

无痛性甲状腺炎组织学图像

治疗

甲状腺毒症阶段 甲状腺滤泡完整性受到破坏 使甲状腺激素溢出至血循环 非激素生成过多 * 避免应用抗甲状腺药物及放射性碘治疗

治疗

• β-受体阻断剂或镇静剂 可缓解大部分病人临床症状• 糖皮质激素虽可缩短甲状腺毒症病程 并不能预防甲减的发生 一般不主张使用

治疗

甲减期 一般不需要治疗 症状明显或持续时间久 可短期小量应用甲状腺激素 数月后停用 永久性者需终生替代治疗

治疗

本病有复发倾向 甲状腺自身抗体滴度逐渐升高 有发生甲减的潜在危险 强调在临床缓解数年内定期监测甲状腺功能

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Thanks

《中国甲状腺疾病诊治指南》中华医学会内分泌学分会