62 | Vaše zdravlje #80 listopad/studeni 2011.

Ortopedija KOLJENO

Tjelesni amortizeri na udaru ozljede

Den

is T

ršek

, d

r. m

ed

., s

pe

c.

ort

op

ed

,

AK

RO

MIO

N -

Sp

eci

jaln

a b

oln

ica

za

ort

op

ed

iju

i t

rau

ma

tolo

gij

u,

Lju

de

vita

Ga

ja 2

, K

rap

insk

e T

op

lice

, w

ww

.ak

rom

ion

.hr

Oštećenja meniska među najčešćim su ozljedama koljenskog

zgloba i čine oko 75 posto unutarzglobne patologije koljena

Važnost meniska u koljenskom zglobu najbolje pokazuje

podatak kako je artroza (oštećenje zglobne hrskavice)

nakon meniscektomije (djelomična ili potpuna uklanja-

nja meniska) znatno učestalija nego na zdravom, neo-

periranom koljenu.

Koljenski menisci su dvije elastične, srpolike (polu-

mjesečaste), vezivno-hrskavične tvorbe koje ostvaruju

sukladnost zglobnih površina bedrene i goljenične kosti

(slika 1). Menisci su građeni od 70 posto vode i 30 posto

organske tvari, koju većinom čine vezivna kolagena vla-

kna (75 posto). Kolagena vlakna na površnim slojevima

postavljena su radijalno, u dubokom sloju uzdužno ili

cirkularno, a na periferiji tvore mrežu. Takav raspored

kolagenih niti, kao i njihova valovitost i uzdužna usuka-

nost, daju meniscima čvrstoću i elastičnost (slika 1). Pri

rođenju su potpuno vaskularizirani (prokrvljeni), a do

desete godine vaskularizacija se smanjuje na 10 do 30

posto periferije (dio uz čahuru) obaju meniska.

Zahvaljujući njihovu obliku i građi, menisci imaju važne

funkcije u koljenskom zglobu. Oni raspršuju opterećenje

na cijelu zglobnu površinu koljenskog zgloba, apsorbira-

ju udarce, stabiliziraju zglob, olakšavaju klizanje (kre-

tnje u zglobu), poboljšavaju lubrifikaciju (podmaziva-

nje) zglobnih tijela, a samim time i prehranu hrskavice,

sprje čavaju hiperekstenziju (pretjerano ispružanje) i

imaju proprioceptivnu ulogu (povratne informacije moz-

gu). Preuzimaju otprilike 50 posto opterećenja, koje se

prenosi kroz koljenski zglob u ekstenziji (ispružanju) i

oko 85 posto pri fleksiji (pregibanju) koljena. U slučaju

djelomična ili potpuna uklanjanja meniska, smanjuje se

kontaktna površina i raste opterećenje:

• djelomična meniscektomija (samo 10 posto površine

meniska) - rezultira 65-postotnim povećanjem

opterećenja na mjestu kontakta

• uklanjanje medijalnog meniska - rezultira od 50

do 70-postotnim smanjenjem kontaktne površine i

povećanjem opterećenja na mjestu kontakta za 100

posto

• potpuna lateralna meniscektomija - uzrokuje od 40 do

50 posto manju kontaktnu površinu i čak 200 do 300

posto veće opterećenje na mjestu kontakta.

Iz svega je jasno kako je funkcija neoštećenog meniska

iznimno važna za očuvanje hrskavičnog pokrova i funk-

cije koljena, tj. sprječavanje ili usporavanje nastanka

osteoartritisa.

Ozljede meniska su među najčešćim ozljedama koljen-

skog zgloba i čine oko 75 posto unutarzglobne pato-

logije koljena. Nastaju kao posljedica degeneracije ili

traume, ili njihove kombinacije. Ozljeda meniska naj-

češće se događa mehanizmom rotacije u laganoj flek-

listopad/studeni 2011. Vaše zdravlje #80 | 63

KOLJENO Ortopedija

siji. Mehanizmom vanjske rotacije potkoljenice ozljeđuje se

medijalni menisk, a mehanizmom vanjske rotacije lateralni.

Medijalni menisk, osobito njegov stražnji rog, stradava četiri

puta češće nego lateralni. Nije rijetkost da se istim mehaniz-

mom ozlijede i ligamenti koljena, pa i hrskavica.

Najčešće dovoljan samo pregled

Ruptura (puknuće) meniska može biti poprečna, horizontal-

na, uzdužna, kosa i njihova kombinacija. Kod dužih uzduž-

nih ruptura slobodan dio meniska može se „ubaciti“ među

zglobna tijela i blokirati koljeno, koje se tada ne može ispru-

žiti. Uz blokadu, klinički simptomi rupture meniska su bol u

razini zglobne pukotine, osjećaj preskoka, lagani otok koljen-

skog zgloba, a može biti prisutan i osjećaj nestabilnosti.

Dijagnoza rupture meniska postavlja se uzimanjem anamne-

ze, često tipične, te kliničkim pregledom, koji se sastoji od

niza specifičnih testova, koji u pravilu nisu bolni. Pretraga

se može nadopuniti magnetskom rezonancom, ali tek nakon

pregleda ortopeda ili traumatologa. Preporučuje se učiniti i

nativnu radiološku snimku koljena.

Što poštedniji zahvat

Razvojem artroskopske tehnike i ostalih tehničkih predu-

vjeta ostvarili su se uvjeti za minimalno invazivno liječenje

rupture meniska. Prvo artroskopsko šivanje izveo je Hirosho

Ikeuchi 1969. godine. Vremenom je taj način liječenja postao

opće prihvaćena metoda, tako da se danas liječenje rupture

meniska sastoji od artroskopske meniscektomije ili šivanja

meniska (slika 2).

Slika 2 – Prikaz djelomične meniscektomije i šivanja meniska

Slika 1 – Oblik i pozicija meniska

64 | Vaše zdravlje #80 listopad/studeni 2011.

Ortopedija KOLJENO

Meniscektomija – metoda liječenja

kojom se koljenski zglob ne otvara

nego se kroz mali otvor uvodi artroskop

(kamera) s jedne strane i posebno dizaj-

niran instrument s druge, te se odstrani

samo oštećeni dio meniska. Ako je ikako

moguće, ozlijeđeni dio meniska se šiva

(slika 6) i tako čuva njegov integritet, što

je povoljno za kasniju funkciju koljen-

skog zgloba.

Dugo je godina jedina metoda liječenja

bila djelomična ili totalna meniscekto-

mija, no ubrzo se uvidjelo da se menisk

ne regenerira, nego samo reparira i

može narasti najviše do jedne trećine

normalna volumena, što nije dovoljno

za njegovu normalnu funkciju (slika 3),

a izaziva i ranu degenerativnu promje-

nu koljena (slika 4). Sve to upućuje nas

na potrebu izbjegavanja meniscektomi-

je kad god je to moguće, a ako se ipak

mora učiniti, preporučuje se da bude što

poštednija, tj. da se ukloni samo ruptu-

rirani dio meniska (slika 5).

Šivanje meniska - U usporedbi s menis-

cektomijom, šivanje je tehnički zahtjev-

niji postupak koji produljuje operacijski

zahvat, zahtijeva poznavanje nekoli-

ko različitih tehnika šivanja meniska,

a pretpostavlja tehničke preduvjete

dostupnosti operacijskog instrumen-

tarija.

Nažalost, nije moguće zašiti svaku

rupturu meniska. Za šivanje rupturira-

nog meniska nužno je poznavati njego-

vu prokrvljenost. Kako je za cijeljenje

rupturiranog meniska prijeko potreb-

na opskrba krvlju, jasno je kako je za

šivanje najpogodnija periferija meniska,

koja je najbolje prokrvljena.

Pri donošenju odluke o šivanju meniska

važno je uzeti u obzir vrstu rupture. Za

šivanje su najpogodnije uzdužne rupture

u vaskularnoj zoni i rupture na menisko-

kapsularnom spoju. Indikacija je upit-

na kod poprečnih, horizontalnih ruptu-

ra, ruptura u obliku flapa, te različitih

degenerativnih ruptura. Bitna je i kvali-

teta meniska, koji ne smije biti rastrgan

ili degenerativno promijenjen.

Za šivanje meniska najpogodniji su mla-

đi pacijenti (mlađi od 40, a po nekim

autorima od 50 godina) sa svježom

ozljedom meniska (po mogućnosti sta-

rom do dva mjeseca), bez ozljede ukri-

ženih ligamenata ili uz rekonstrukci-

ju prednje ukrižene sveze, ako postoji

njezina ruptura. U praksi se pokazalo

da samo 10 posto oštećenih meniska

zadovoljava sve navedene kriterije za

šivanje.

Rehabilitacija nakon šivanja je kompleksna

Bitna je razlika u rehabilitacijskom

postupku nakon meniscektomije ili

nakon šivanja meniska. Rehabilitacijski

postupak nakon meniscektomije je brz,

u pravilu minimalno bolan, i bolesnici

se brzo vraćaju u punu radnu i sportsku

aktivnost, u pravilu nakon tri do četiri

tjedna.

Za šivanje meniska bolesnik mora biti

motiviran, jer dulje traje poslijeope-

racijska rehabilitacija. Nažalost, zbog

toga se mnogi profesionalni sporta-

ši ne odlučuju za ovaj način liječenja.

Rehabilitacija se nakon šivanja meniska

sastoji u ograničavanju fleksije (pregi-

banja) i sprječavanju rotacije koljena.

Prva dva tjedna kretnja se ograniči

ortozom na 0/30 ,̊ treći tjedan na 0/50 ,̊

a nakon toga 0/90 .̊ Nakon četiri tjed-

na postupno se dopušta puna fleksi-

ja, a zabranjeni su čučnjevi i klečanje.

Hodanje je dopušteno odmah nakon

operacije. Tri mjeseca nakon operacije

zabranjene su rotacije u koljenu, poput

skoka, doskoka i trčanja s promjenom

smjera. Trčanje bez promjene smjera

dopušta se nakon tri mjeseca, a kon-

taktni sport s rotacijom nakon šest mje-

seci.

Ako je uz šivanje meniska učinjena i

rekonstrukcija prednje ukrižene sve-

ze, tada se rehabilitacijski postupak ne

razlikuje u odnosu na ubrzanu rehabi-

litaciju nakon rekonstrukcije prednje

ukrižene sveze, i ortoza nije potrebna.

Slika 3 – Dugačka uzdužna ruptura medijalnog meniska s inkarceracijom (ukliješten menisk); učinjena subtotalna meniscektomija

Slika 4 – Izražena artroza koljenskog zgloba 12 godina nakon subtotalne meniscektomije

Slika 5 – Mala poprečna ruptura trupa vanjskog meniska liječena poštednom djelomičnom meniscektomijom

Slika 6 – Inkarceriran medijalni menisk; učinjena njegova repozicija i ponovna refiksacija šivanjem

listopad/studeni 2011. Vaše zdravlje #80 | 65