Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων
ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΕΞΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΩΝ 2009-2010
Μάθημα 5ο
09 Φεβρουαρίου 2010
ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ:
Θεόφιλος Χρυσανθίδης & Ισιδώρα ΜπακαΐμηΠαθολόγοι, Εξειδικευόμενοι Λοιμωξιολογίας, Α’ Παθολογική Κλινική – ΜονάδαΛοιμώξεων, Π.Γ.Ν.Θ. «ΑΧΕΠΑ»
Λυδία ΛεωνίδουΠαθολόγος, Εξιδικευόμενη Λοιμώξεων, Τμήμα Λοιμώξεων Π.Γ.Ν. Πατρών
Διοργάνωση: Focus on Health
Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας
1
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
ΑΑ’’ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗΚΛΙΝΙΚΗΜΟΝΑΔΑΜΟΝΑΔΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
ΠΓΝΘΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑΑΧΕΠΑ
ΘΕΟΦΙΛΟΣΘΕΟΦΙΛΟΣ ΧΡΥΣΑΝΘΙΔΗΣΧΡΥΣΑΝΘΙΔΗΣ
ΙΣΙΔΩΡΑΙΣΙΔΩΡΑ ΜΠΑΚΑΪΜΗΜΠΑΚΑΪΜΗ
ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙΕΞΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙ ΛΟΙΜΩΞΙΟΛΟΓΙΑΣΛΟΙΜΩΞΙΟΛΟΓΙΑΣ
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥΆρρενΆρρεν 29 29 ετώνετών
ΟμοφυλοφιλικέςΟμοφυλοφιλικές σχέσειςσχέσεις
ΑΤΟΜΙΚΟΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟΒρογχικόΒρογχικό άσθμαάσθμα ((υπόυπό αγωγήαγωγή μεμε ββ22--διεγέρτεςδιεγέρτες))ΚαπνιστήςΚαπνιστής απόαπό 1515ετίαςετίας
10/2008
ΝοσηλείαΝοσηλεία σεσε ιδιωτικήιδιωτική κλινικήκλινική γιαγια άτυποάτυποκοιλιακόκοιλιακό άλγοςάλγος-- απώλειααπώλεια βάρουςβάρους-- εμπύρετοεμπύρετο
ΓαστροσκόπησηΓαστροσκόπηση : : ΧρόνιαΧρόνια γαστρίτιδαγαστρίτιδαΚολονοσκόπησηΚολονοσκόπηση : : ΧρόνιαΧρόνια ενεργόςενεργός εντερίτιδαεντερίτιδα((ειλεόςειλεός, , ειλεοτυφλικήειλεοτυφλική βαλβίδαβαλβίδα))ΙστολογικήΙστολογική εξέτασηεξέταση: : μημη ειδικήειδική εντερίτιδαεντερίτιδα
CT CT ΘΩΡΑΚΟΣΘΩΡΑΚΟΣ--ΚΟΙΛΙΑΣΚΟΙΛΙΑΣ: : χωρίςχωρίς ιδιαίτεραιδιαίτεραευρήματαευρήματα
HIV(+) HIV(+) μεμε ElisaElisa
2
ΕπιβεβαίωσηΕπιβεβαίωση HIVHIV--1 1 λοίμωξηςλοίμωξης μεμε WB(+)WB(+)
ΕισαγωγήΕισαγωγή στηστη ΜονάδαΜονάδα ΕιδικώνΕιδικώνΛοιμώξεωνΛοιμώξεων λόγωλόγω παρατεταμένουπαρατεταμένουεμπυρέτουεμπυρέτου ((απόαπό ~~μηνόςμηνός, , μέχριμέχρι 383800CC, , χωρίςχωρίς ρίγοςρίγος))
11/200811/2008
ΚΛΙΝΙΚΗΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗΕΞΕΤΑΣΗ
ΑΠΑΠ::140/80140/80mmHg, mmHg, ΣφύξειςΣφύξεις: 95/min: 95/minSS11,S,S22: : ευκρινείςευκρινείς, , ρυθμικοίρυθμικοί, , χωρίςχωρίς φυσήματαφυσήματαΑκρόασηΑκρόαση πνευμόνωνπνευμόνων: : ήπιοςήπιος βρογχόσπασμοςβρογχόσπασμος, , παράτασηπαράταση εκπνοήςεκπνοήςΚοιλίαΚοιλία: : μαλακήμαλακή, , ευπίεστηευπίεστη, , ανώδυνηανώδυνη στηνστηνψηλάφησηψηλάφηση, , ήπαρήπαρ((--), ), σπληνσπλην((--) ) περισταλτισμόςπερισταλτισμός κφκφΚενώσειςΚενώσεις: : κφκφΜυκητίασηΜυκητίαση στόματοςστόματος, , τριχωτήτριχωτή λευκοπλακίαλευκοπλακία
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑΕΥΡΗΜΑΤΑ--11
VL : 528571 cop/mlCD4 : 100 cells/uLWBC : 4,65 K/Μl (53,8/34/4,5/7,5)CRP: 0,765 mg/dl (< 0,8)CRP: 0,765 mg/dl (< 0,8)Ht : 28,6 % Hb : 9,4 g/dl MCV:81,9fL MCH:26,9Βιοχημικός έλεγχος: χωρίς ιδιαίτερα ευρήματαHBsAg(-), antiHCV(-), antiHAV IgM(-), antiHAV IgG(-)CMV IgG(+) IgM(-)EBV(-), HSV(-), VZV(-)Toxo (-), VDRL (-), RPR (-)
3
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗΔΙΑΓΝΩΣΗ
ΤΒΤΒCC
CMV CMV λοίμωξηλοίμωξη
ΛοίμωξηΛοίμωξη απόαπό κοινάκοινά παθογόναπαθογόνα
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑΕΥΡΗΜΑΤΑΑΑ//αα θώρακοςθώρακος: : κκ..φφ..ΚαλλιέργειεςΚαλλιέργειες ούρωνούρων ((--))ΚαλλιέργειεςΚαλλιέργειες αίματοςαίματος γιαγια κοινάκοινά ((--))ΚαλλιέργειεςΚαλλιέργειες πτυέλωνπτυέλων ((--))Echo Echo καρδιάςκαρδιάς : : μικρήμικρή συλλογήσυλλογή περικαρδιακούπερικαρδιακούυγρούυγρού, , EFEF ~~65%65%MantouxMantoux: (: (--))ΕλήφθηΕλήφθη PCR PCR γιαγια CMV DNACMV DNAΕλήφθηΕλήφθη γαστρικόγαστρικό υγρόυγρό καικαι εστάλησανεστάλησαν::
ΧρώσηΧρώση γιαγια οξεάντοχαοξεάντοχαPCR PCR γιαγια μυκοβακτηρίδιομυκοβακτηρίδιο
4
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑΕΥΡΗΜΑΤΑ
CT CT ΕΓΚΕΦΑΛΟΥΕΓΚΕΦΑΛΟΥ: : χωρίςχωρίς παθολογικάπαθολογικάευρήματαευρήματα
CT CT ΘΩΡΑΚΟΣΘΩΡΑΚΟΣ : : παχυπλευριτικάπαχυπλευριτικά στοιχείαστοιχείαβάσεωνβάσεων άμφωάμφω, , απουσίααπουσία παθολογικάπαθολογικάδιογκωμένωνδιογκωμένων λεμφαδένωνλεμφαδένων στοστομεσοθωράκιομεσοθωράκιο
CT CT ΚΟΙΛΙΑΣΚΟΙΛΙΑΣ : : ΛιθίασηΛιθίαση ((δεδε) ) νεφρούνεφρού
ΕΜΠΕΙΡΙΚΗΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΑΓΩΓΗΑΓΩΓΗ
4ΠΛΗ ΑΝΤΙ- TBC ΑΓΩΓΗ
GANCICLOVIR 5mg/kgΒΣ ανά12ωρο
ΜΟΞΙΦΛΟΞΑΣΙΝΗ 400mg iv ημερησίως
ΠΟΡΕΙΑΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥΝΟΣΟΥCMV DNA: 270 copies/ml
Οφθαλμολογική εξέταση: χωρίςευρήματα χοριοαμφιβληστροειδίτιδας
Ασθενής απύρετος και σε σταθερήαιμοδυναμική κατάσταση επί 6ημέρου
5
ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΑΓΩΓΗΣΑΓΩΓΗΣ
ΔιακοπήΔιακοπή ganciclovirganciclovir
ΣυνέχισηΣυνέχιση αντιφυματικήςαντιφυματικής αγωγήςαγωγήςΈναρξηΈναρξη HAARTHAART
ΕξιτήριοΕξιτήριο μεμε προγραμματισμένηπρογραμματισμένηεπανεξέτασηεπανεξέταση σεσε 10 10 ημέρεςημέρες
ΈναΈνα μήναμήνα αργότερααργότερα…… 01/200901/2009
ΕμπύρετοΕμπύρετο ((έωςέως 38,5 38,5 °°C)C) απόαπόεβδομάδοςεβδομάδοςΈντονηΈντονη καταβολήκαταβολήΉπιαΉπια επιγαστρικάεπιγαστρικά ενοχλήματαενοχλήματα
…… νέανέα εισαγωγήεισαγωγή
ΚΛΙΝΙΚΗΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗΕΞΕΤΑΣΗ
θθ : 38,2 : 38,2 °°CCΑΠΑΠ: 125/75: 125/75 mmHgmmHg, , ΣφΣφ : 88/: 88/minminΑναπνευστικόΑναπνευστικό : : ΉπιοςΉπιος βρογχόσπασμοςβρογχόσπασμοςΚαρδιάΚαρδιά: : καρδιακοίκαρδιακοί τόνοιτόνοι ευκρινείςευκρινείς, , ρυθμικοίρυθμικοί, , απουσίααπουσία φυσήματοςφυσήματοςΚοιλίαΚοιλία : : ήπιαήπια ευαισθησίαευαισθησία στοστο επιγάστριοεπιγάστριο καικαι((δεδε) ) πλάγιαπλάγια κοιλιακήκοιλιακή χώραχώραΚενώσειςΚενώσεις κκ..φφ
6
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑΕΥΡΗΜΑΤΑ
WBC : 4,55k/WBC : 4,55k/μμLL (77/11/6/5)(77/11/6/5)
Ht : 29,6% Ht : 29,6% HbHb 9,8 g/dl9,8 g/dl
PLT : 140 K/PLT : 140 K/μμLL
ΒιοχημικέςΒιοχημικές εξετάσειςεξετάσεις : : κκ..φφ..
ΤΤ..ΚΚ..ΕΕ. 64. 64mmmm
CRP:2.5 mg/dl (CRP:2.5 mg/dl (φτφτ έωςέως 0,8)0,8)
ΓαλακτικόΓαλακτικό οξύοξύ: 23,9 : 23,9 mg/dl (<19,8)mg/dl (<19,8)
ΑΑ//αα ΘώρακοςΘώρακος : : διαύγασηδιαύγαση πνευμόνωνπνευμόνων κκ..φφ..
Echo Echo καρδιάςκαρδιάς : : κκ..φφ..
CT CT θώρακοςθώρακος: : πάχυνσηπάχυνση διάμεσουδιάμεσου δικτύουδικτύου, , κυρίωςκυρίως στουςστους άνωάνω καικαι τοτο μέσομέσο λοβόλοβό. . ΧωρίςΧωρίς άλλαάλλα παθολογικάπαθολογικά ευρήματαευρήματα απόαπό τοτοπνευμονικόπνευμονικό παρέγχυμαπαρέγχυμαΚαλλιέργειεςΚαλλιέργειες αίματοςαίματοςΚαλλιέργειεςΚαλλιέργειες ούρωνούρων
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑΕΥΡΗΜΑΤΑ
33ηη μέραμέρα νοσηλείαςνοσηλείαςΑιμωδίεςΑιμωδίες ((δεδε) ) άνωάνω καικαι κάτωκάτω άκρουάκρουΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗΕΞΕΤΑΣΗ::
ΔΕΔΕ ημιπάρεσηημιπάρεσηΠάρεσηΠάρεση προσωπικούπροσωπικού νν. . κεντρικούκεντρικού τύπουτύπου ΔΕΔΕBarreBarre (+) (+) ΔΕΔΕ άνωάνω καικαι κάτωκάτω άκρουάκρουBabinskiBabinski (+) (+) ΔΕΔΕ
MRIMRI :: εμπλουτιζόμενηεμπλουτιζόμενη δακτυλιοειδήςδακτυλιοειδής βλάβηβλάβηβρεγματικάβρεγματικά ΑΡΑΡ καικαι δεύτερηδεύτερη εστίαεστία παράπαρά τοτο μετωπιαίομετωπιαίοκέραςκέρας ΑΡΑΡ, , μεμε συνοδόσυνοδό περιεστιακόπεριεστιακό οίδημαοίδημα
ΔΔ..ΔΔ: : ΦΥΜΑΤΩΜΑΦΥΜΑΤΩΜΑ, , ΜΥΚΗΤΩΜΑΜΥΚΗΤΩΜΑ, , ΤΟΞΟΠΛΑΣΜΩΣΗΤΟΞΟΠΛΑΣΜΩΣΗΚΝΣΚΝΣ, , ΛΕΜΦΩΜΑΛΕΜΦΩΜΑ ΚΝΣΚΝΣ
7
MRI ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ21/01/2009
MRI ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ21/01/2009
8
ΠΟΡΕΙΑΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥΝΟΣΟΥ
ΈναρξηΈναρξη αποιδηματικήςαποιδηματικής αγωγήςαγωγής ((μανιτόλημανιτόλη, , δεξαμεθαζόνηδεξαμεθαζόνη))
ΠρογραμματισμόςΠρογραμματισμός ΟΟ..ΝΝ..ΠΠ..
ΠρογραμματισμόςΠρογραμματισμός βιοψίαςβιοψίας
ΕμπειρικήΕμπειρική αγωγήαγωγή έναντιέναντι τοξοπλάσμωσηςτοξοπλάσμωσης????
ΟΣΦΥΟΝΩΤΙΑΙΑΟΣΦΥΟΝΩΤΙΑΙΑ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ
ΕΝΥΕΝΥ : : άχρωμοάχρωμο, , διαυγέςδιαυγέςκύτταρακύτταρα 11--2 2 κκχκκχλεύκωμαλεύκωμα 15 15 mg/dlmg/dlσάκχαροσάκχαρο 39 mg/dl39 mg/dlPCR EBV DNA 150 cop/mlPCR EBV DNA 150 cop/ml
ΕστάληΕστάλη PCR PCR γιαγια ToxoplasmaToxoplasma gondiigondiiΕστάληΕστάλη PCR TBPCR TBLatex Latex κρυπτοκόκκουκρυπτοκόκκουΚαλλιέργειεςΚαλλιέργειες ((αερόβιααερόβια , , αναερόβιααναερόβια) : ) : αρνητικέςαρνητικέςΚαλλιέργειεςΚαλλιέργειες γιαγια μύκητεςμύκητες
ΠΟΡΕΙΑΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥΝΟΣΟΥΈναρξηΈναρξη εμπειρικήςεμπειρικής αντιαντι--ToxoToxo αγωγήςαγωγής
ΜΜ εε ττ άά 10 10 ηη μμ έέ ρρ εε ςς ……
ΑσθενήςΑσθενής παραμένειπαραμένει αιμοδυναμικάαιμοδυναμικά σταθερόςσταθερός αλλάαλλάχωρίςχωρίς ιδιαίτερηιδιαίτερη βελτίωσηβελτίωση τηςτης νευρολογικήςνευρολογικήςσημειολογίαςσημειολογίας
ΝέαΝέα MRI MRI ΕΓΚΕΦΑΛΟΥΕΓΚΕΦΑΛΟΥ(9(9/2/09)/2/09):: επιδείνωσηεπιδείνωση τωντωνευρημάτωνευρημάτων
ΠρογραμματισμόςΠρογραμματισμός στερεοτακτικήςστερεοτακτικής βιοψίαςβιοψίας
9
2 2 μέρεςμέρες αργότερααργότερα εμφάνισηεμφάνιση νέαςνέαςσυμπτωματολογίαςσυμπτωματολογίας
ΔιαρροϊκέςΔιαρροϊκές κενώσειςκενώσειςΉπιοΉπιο διάχυτοδιάχυτο άλγοςάλγος στηνστην κοιλιακήκοιλιακή χώραχώρα
ΚΛΙΝΙΚΑΚΛΙΝΙΚΑΚοιλίαΚοιλία ευπίεστηευπίεστη, , χωρίςχωρίς αντίστασηαντίσταση--σύσπασησύσπαση, , ήπιαήπια ευαισθησίαευαισθησία στηνστην ψηλάφησηψηλάφηση, , εντερικοίεντερικοίήχοιήχοι κκ..φφ..
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣΕΛΕΓΧΟΣWBC, CRPWBC, CRP κκ..φφ..
ΤηνΤην επόμενηεπόμενη ημέραημέρα
ΕπιδείνωσηΕπιδείνωση άλγουςάλγους
ΚοιλίαΚοιλία : : έντονηέντονη ευαισθησίαευαισθησία στοστο επιγάστριοεπιγάστριο–– ((δεδε) ) υποχόνδριουποχόνδριο, , αντίστασηαντίσταση στηνστηνψηλάφησηψηλάφηση, , ↓↓ περισταλτισμόςπερισταλτισμόςΑΑ..ΠΠ. : 100/60 . : 100/60 mmHg mmHg ΣφΣφ : 98/: 98/minmin
ΑΑ//αα κοιλίαςκοιλίας : : παρουσίαπαρουσία ελεύθερουελεύθερου αέρααέραυποδιαφραγματικάυποδιαφραγματικά
10
ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟΤΟΜΙΑΛΑΠΑΡΟΤΟΜΙΑ
ΠολλαπλέςΠολλαπλές αλλοιώσειςαλλοιώσεις λεπτούλεπτού εντέρουεντέρου((πιθπιθ. . έλκηέλκη))
ΔιάτρησηΔιάτρηση 3 3 αλλοιώσεωναλλοιώσεων στονστον τελικότελικόειλεόειλεό--συρραφήσυρραφή, , τοποθέτησητοποθέτησηπαροχέτευσηςπαροχέτευσηςΛήψηΛήψη βιοψιώνβιοψιών απόαπό ελκωτικέςελκωτικές βλαβεςβλαβεςεντέρουεντέρουΛήψηΛήψη βιοψιώνβιοψιών απόαπό βλάβεςβλάβες στοστο ήπαρήπαρ
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗΔΙΑΓΝΩΣΗCMV CMV εντερίτιδαεντερίτιδαΛέμφωμαΛέμφωμα
ΕΛΗΦΘΗΕΛΗΦΘΗ PCR PCR ΓΙΑΓΙΑ CMV DNACMV DNA
ΑΓΩΓΗΑΓΩΓΗΈναρξηΈναρξη GanciclovirGanciclovir 250mg x 2 iv250mg x 2 iv
((5mg/kgΒΣ ανά 12ωρο)
44ηη μετεγχειρητικήμετεγχειρητική ημέραημέρα
ΥποτροπήΥποτροπή τουτου άλγουςάλγουςΤαχύπνοιαΤαχύπνοια: 30/min: 30/minΑΑ..ΠΠ. : 95/50 . : 95/50 mmHg mmHg ΣφΣφ : 120/: 120/minminΕκροήΕκροή εντερικούεντερικού υγρούυγρού απόαπό τηντην παροχέτευσηπαροχέτευσηCTCT ΘΩΡΑΚΟΣΘΩΡΑΚΟΣ: : υπεζωκοτικήυπεζωκοτική συλλογήσυλλογή άμφωάμφωμεμε ατελεκτασίεςατελεκτασίεςCTCT ΚΟΙΛΙΑΣΚΟΙΛΙΑΣ: : διάτασηδιάταση εντερικώνεντερικών ελίκωνελίκων, , υδραερικάυδραερικά επίπεδαεπίπεδα, , μικρήμικρή συλλογήσυλλογή πέριξπέριξ τουτουσπληνόςσπληνός μεμε επέκτασηεπέκταση στηστη σύστοιχησύστοιχηπαρακολικήπαρακολική αύλακααύλακα
11
ΝέαΝέα χειρουργικήχειρουργική επέμβασηεπέμβαση
ΣφηνοειδείςΣφηνοειδείς εκτομέςεκτομές ελκωτικώνελκωτικών βλαβώνβλαβώνστοστο λεπτόλεπτό έντεροέντερο, , συρραφήσυρραφή, , πλύσηπλύσηκοιλίαςκοιλίας, , παροχέτευσηπαροχέτευση δουγλασσείουδουγλασσείουΚΚ//αα περιτοναϊκούπεριτοναϊκού υγρούυγρού: : E.coliE.coli
ΔιακομιδήΔιακομιδή στηστη ΜΕΘΜΕΘΣυνέχισηΣυνέχιση γκανσικλοβίρηςγκανσικλοβίρης
↑ CMV viral load: 98000copies/mlΒιοψίες εντέρουαλλοιώσεις εντερίτιδας από CMV, μεεξελκώσεις και διάτρηση
Βιοψίες ήπατοςΠαρουσία πυρηνικών και κυτταροπλασματικώνεγκλείστων σε περιορισμένο αριθμόηπατοκυττάρων , όπως παρατηρείται σεσυστηματική λοίμωξη από CMV.
ΔΙΑΓΝΩΣΗΔΙΑΓΝΩΣΗ ΛΟΙΜΩΞΗΣΛΟΙΜΩΞΗΣ ΑΠΑΠOO CMVCMV
θετικά κύτταρα στη χρώσηγια CMV-EA (early Ag)
πυρήνες κυττάρων με χαρακτηριστικήεικόνα ματιού κουκουβάγιας
ΒΙΟΨΙΑΒΙΟΨΙΑ ΛΕΠΤΟΥΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥΕΝΤΕΡΟΥ
12
ΒΙΟΨΙΑΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣΗΠΑΤΟΣ
Εστία ενδολόβιας φλεγμονής με παρουσία κυττάρου με πυρηνικό έγκλειστο CMV.
ΠαραγγελίαΠαραγγελία φοσκαρνέτηςφοσκαρνέτης γιαγια συνδυαστικήσυνδυαστικήθεραπείαθεραπεία μεμε γκανσικλοβίρηγκανσικλοβίρηΣυνεχιζόμενοΣυνεχιζόμενο εμπύρετοεμπύρετοΔιαδοχικάΔιαδοχικά σχήματασχήματα αντιβιοτικήςαντιβιοτικής αγωγήςαγωγής…… αλλάαλλάΟΟ ασθενήςασθενής κατέληξεκατέληξε τηντην 3232ηη
μετεγχειρητικήμετεγχειρητική μέραμέρα μεμε πολυοργανικήπολυοργανικήανεπάρκειαανεπάρκεια
ΝΟΣΗΛΕΙΑΝΟΣΗΛΕΙΑ ΓΙΑΓΙΑ ΕΝΑΕΝΑ ΜΗΝΑΜΗΝΑ ΣΤΗΣΤΗ ΜΕΘΜΕΘ
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΟΑΠΟ ΜΕΓΑΛΟΜΕΓΑΛΟΚΥΤΤΑΡΟΪΟΚΥΤΤΑΡΟΪΟHUMAN CYTOMEGALOVIRUSHUMAN CYTOMEGALOVIRUS
Ανήκει στην ομάδα των ερπητοϊώνΕίναι ο μεγαλύτερος ιός που προσβάλλει τονάνθρωποΠροκαλεί λοιμώξεις τόσο σε υγιείς όσο και σεανοσοκατεσταλμένουςΌπως και οι άλλοι ερπητοϊοί, έχει την ικανότητανα παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση στονξενιστή μετά την πρώτη μόλυνση και να προκαλείνέα λοίμωξη όταν ελαττώνεται η άμυνα τουοργανισμού
13
HUMAN CYTOMEGALOVIRUSHUMAN CYTOMEGALOVIRUS
HUMAN CYTOMEGALOVIRUSHUMAN CYTOMEGALOVIRUS
Αρχικά απομονώθηκε από ανθρώπινο σιελογόνο αδένα(salivary gland virus)Το γονιδίωμα του ιού αποτελείται από ένα γραμμικό DNA διπλής έλικας (230 kbp) που κωδικοποιεί 230 πρωτεΐνεςΈνα γονίδιο κωδικοποιεί τη DNA πολυμεράση του ιού, ηοποία αποτελεί στόχο των αντιρετροϊκών φαρμάκωνΕίσοδος του ιού στο κύτταρο-ξενιστής με ενδοκύττωση →μεταφορά του DNA του ιού στον πυρήνα του κυττάρου →σύνθεση της ιικής DNA πολυμεράσης →πολλαπλασιασμός του CMV στον πυρήνα τουπροσβεβλημένου κυττάρου → σχηματισμόςενδοπυρηνικών εγκλείστων
ΕΝΔΟΠΥΡΗΝΙΚΑΕΝΔΟΠΥΡΗΝΙΚΑ ΕΓΚΛΕΙΣΤΑΕΓΚΛΕΙΣΤΑ ΣΤΟΝΣΤΟΝΠΝΕΥΜΟΝΑΠΝΕΥΜΟΝΑ
14
Μετά τη μόλυνση του ανθρώπου ο ιόςανευρίσκεται σε λανθάνουσα μορφή στακυκλοφορούντα μονοπύρηνα, μακροφάγα, πολυμορφοπύρηνα, ενδοθηλιακά κύτταρα τωναγγείων, επιθηλιακά κύτταρα του νεφρού και τουπνεύμονα, σιελογόνους αδένεςΣτα όργανα αυτά ο ιός μπορεί να διατηρηθεί σεφάση αργού πολλαπλασιασμού ή μηπολλαπλασιασμού (λανθάνουσα λοίμωξη) και ναπροκαλείται αναζωπύρωση όταν ελαττώνεται ηάμυνα του οργανισμού.
HUMAN CYTOMEGALOVIRUSHUMAN CYTOMEGALOVIRUS
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ––ΤΡΟΠΟΙΤΡΟΠΟΙ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣΜΕΤΑΔΟΣΗΣ
Από τη μητέρα στο έμβρυο ή νεογνό:• διαπλακουντιακή• κατά τον τοκετό• κατά το θηλασμόΣεξουαλική επαφή, σίελος, ούραΜεταμοσχεύσεις οργάνων απόοροθετικούς δότεςΜεταγγίσεις αίματος ή παραγώγων (προτου ελέγχου για παρουσία αντισωμάτων)
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗΔΙΑΓΝΩΣΗ--11
ΗΗ διάγνωσηδιάγνωση τηςτης CMV CMV λοίμωξηςλοίμωξης σχεδόνσχεδόν πάνταπάντα στηρίζεταιστηρίζεταιστηνστην εργαστηριακήεργαστηριακή επιβεβαίωσηεπιβεβαίωση καικαι δενδεν μπορείμπορεί νανα γίνειγίνειμόνομόνο μεμε κλινικάκλινικά κριτήριακριτήριαΑΜΕΣΕΣΑΜΕΣΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙΜΕΘΟΔΟΙ
ΑπομόνωσηΑπομόνωση σεσε καλλιέργειεςκαλλιέργειες βιολογικώνβιολογικών υγρώνυγρών ((αίμααίμα, , ΕΝΥΕΝΥ, , ούραούρα, , βρογχικέςβρογχικές εκκρίσειςεκκρίσεις) ) καικαι ιστώνιστών
ΚαλλιεργείταιΚαλλιεργείται μόνομόνο σεσε ανθρώπιναανθρώπινα κύτταρακύτταρα((ινοβλάστεςινοβλάστες))
ΑπαιτείταιΑπαιτείται μεγάλομεγάλο χρονικόχρονικό διάστημαδιάστημα (1(1--4 4 εβδομάδεςεβδομάδες))
γιαγια νανα αναπτυχθούναναπτυχθούν οιοι τυπικέςτυπικές αλλοιώσειςαλλοιώσεις ((ταταμολυσμέναμολυσμένα απόαπό τοντον ιόιό κύτταρακύτταρα είναιείναι μεγάλαμεγάλα, , αποστρογγυλωμένααποστρογγυλωμένα μεμε ““groundground--glassglass”” έγκλεισταέγκλειστα))
15
ΟΡΟΛΟΓΙΚΟΣΟΡΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣΕΛΕΓΧΟΣΠροσδιορισμόςΠροσδιορισμός τουτου τίτλουτίτλου τωντων αντισωμάτωναντισωμάτωνIgG καικαι IgM στο αίμαΠροοδευτική ↑ του τίτλου των IgGαντισωμάτων σε διαδοχικές μετρήσεις είναιενδεικτική επανενεργοποίησης παλαιάς CMVλοίμωξηςΠροσδιορισμός CMV IgG avidity
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗΔΙΑΓΝΩΣΗ--22ΕΜΜΕΣΕΣΕΜΜΕΣΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙΜΕΘΟΔΟΙ
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗΔΙΑΓΝΩΣΗ--33ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗΕΞΕΤΑΣΗ ΥΛΙΚΩΝΥΛΙΚΩΝ ΒΙΟΨΙΑΣΒΙΟΨΙΑΣ::
ΑνίχνευσηΑνίχνευση κυττάρωνκυττάρων μεμε τατα χαρακτηριστικάχαρακτηριστικάενδοπυρηνικάενδοπυρηνικά έγκλεισταέγκλειστα
ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣΒΙΟΨΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ
16
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗΔΙΑΓΝΩΣΗ--44
ΑΜΕΣΗΑΜΕΣΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΤΟΥΤΟΥ DNA DNA ΤΟΥΤΟΥ ΙΟΥΙΟΥΜΕΜΕ PCR PCR ΣΕΣΕ ΥΓΡΑΥΓΡΑ ΉΉ ΥΛΙΚΑΥΛΙΚΑ ΒΙΟΨΙΑΣΒΙΟΨΙΑΣ-- ΠολύΠολύ ευαίσθητηευαίσθητη τεχνικήτεχνική-- ΑνιχνεύειΑνιχνεύει ακόμηακόμη καικαι μικρέςμικρές ποσότητεςποσότητες DNADNAτουτου ιούιού
ΑΜΕΣΗΑΜΕΣΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΑΝΤΙΓΟΝΩΝΑΝΤΙΓΟΝΩΝ ΤΟΥΤΟΥΙΟΥΙΟΥ ΣΕΣΕ ΟΥΔΕΤΕΡΟΦΙΛΑΟΥΔΕΤΕΡΟΦΙΛΑ ΜΕΜΕ ΧΡΗΣΗΧΡΗΣΗΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΩΝΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΩΝ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝΕΝΑΝΤΙΕΝΑΝΤΙ ΤΗΣΤΗΣ ΠΡΩΤΕΪΝΗΣΠΡΩΤΕΪΝΗΣ ΤΟΥΤΟΥ ΙΟΥΙΟΥ pp65pp65
ΚΛΙΝΙΚΗΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑΕΙΚΟΝΑCMV CMV ΛΟΙΜΩΞΗΣΛΟΙΜΩΞΗΣ ΣΕΣΕ ΑΝΟΣΟΕΠΑΡΚΕΙΣΑΝΟΣΟΕΠΑΡΚΕΙΣΑσυμπτωματική λοίμωξηΜονοπυρηνικό σύνδρομο του CMV(ΔΔ από λοιμώδη μονοπυρήνωση- EBV):- πυρετός, καταβολή, αρθραλγίες, μυαλγίες- λεμφαδενοπάθεια- σπάνια ηπατοσπληνομεγαλία- σπάνια κυνάγχη και εξιδρωματική αμυγδαλίτιδα (πιοσυχνά σε EBV λοίμωξη)
- εργαστηριακά : σχετική λεμφοκυττάρωση (>50%) με
>10% άτυπα λεμφοκύτταρα, αύξηση SGOT-SGPT
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣΕΠΙΠΛΟΚΕΣ CMV CMV ΛΟΙΜΩΞΗΣΛΟΙΜΩΞΗΣ--1 1
Μπορεί να αποτελούν την αρχική εκδήλωσηακόμη και σε ανοσοεπαρκείς ξενιστέςΔΙΑΜΕΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΗ συχνότερη λοίμωξη από CMV στουςανοσοκατεσταλμένουςΥψηλή θνητότητα σε ασθενείς μεμεταμόσχευση μυελού ή νεφρούΚλινική εικόνα: πυρετός, ξηρός βήχας, δύσπνοια, υποξία
17
ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣτοΣτο μονοπυρηνικόμονοπυρηνικό σύνδρομοσύνδρομο είναιείναι συνήθωςσυνήθως ήπιαήπια καικαιασυμπτωματικήασυμπτωματικήΠυρετόςΠυρετός,, αύξησηαύξηση ηπατικώνηπατικών ενζύμωνενζύμων, , ίκτεροςίκτερος
ΣΥΝΔΡΟΜΟΣΥΝΔΡΟΜΟ GUILLAINGUILLAIN--BARRBARRĒĒΜΗΝΙΓΓΟΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑΜΗΝΙΓΓΟΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑ
ΚεφαλαλγίαΚεφαλαλγία, , φωτοφοβίαφωτοφοβία, , λήθαργοςλήθαργος, , πυραμιδικήπυραμιδικήσυνδρομήσυνδρομή
ΜΥΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑΜΥΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑ-- ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑΑΝΑΙΜΙΑΔΕΡΜΑΤΙΚΑΔΕΡΜΑΤΙΚΑ ΕΞΑΝΘΗΜΑΤΑΕΞΑΝΘΗΜΑΤΑ
ΚηλιδοβλατιδώδεςΚηλιδοβλατιδώδες ήή ερυθηματώδεςερυθηματώδεςΕνίοτεΕνίοτε μετάμετά χορήγησηχορήγηση αμπικιλλίνηςαμπικιλλίνηςΣυνήθωςΣυνήθως ήπιαήπια, , σπάνιασπάνια σοβαρήςσοβαρής μορφήςμορφής
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣΕΠΙΠΛΟΚΕΣ CMV CMV ΛΟΙΜΩΞΗΣΛΟΙΜΩΞΗΣ--22
CMV CMV ΛΟΙΜΩΞΗΛΟΙΜΩΞΗ ΣΕΣΕΑΝΟΣΟΚΑΤΕΣΤΑΛΜΕΝΟΥΣΑΝΟΣΟΚΑΤΕΣΤΑΛΜΕΝΟΥΣ
ΜεταμόσχευσηΜεταμόσχευση οργάνωνοργάνων καικαι μυελούμυελού τωντων οστώνοστών((αυξημένοςαυξημένος κίνδυνοςκίνδυνος τιςτις πρώτεςπρώτες 100 100 ημέρεςημέρες απόαπό τητημεταμόσχευσημεταμόσχευση))ΛοίμωξηΛοίμωξη απόαπό HIVHIVΛήψηΛήψη ανοσοκατασταλτικώνανοσοκατασταλτικών::
ΚυκλοφωσφαμίδηΚυκλοφωσφαμίδηΑζαθειοπρίνηΑζαθειοπρίνηΚυκλοσπορίνηΚυκλοσπορίνη
ΟιΟι κακοήθειςκακοήθεις όγκοιόγκοι καικαι ηη ουδετεροπενίαουδετεροπενία μετάμετάχημειοθεραπείαχημειοθεραπεία ΔΕΔΕ συνδέονταισυνδέονται μεμε αυξημένοαυξημένο κίνδυνοκίνδυνοCMV CMV λοίμωξηςλοίμωξης
CMV CMV ΛΟΙΜΩΞΗΛΟΙΜΩΞΗ ΣΕΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΜΕAIDSAIDS
Η πιο κοινή ιογενής ευκαιριακή λοίμωξηΑυξημένος κίνδυνος για σοβαρή νόσησησε ασθενείς με HIV-1 λοίμωξη καιCD4<100/mm3
Οφείλεται σε διαταραχές της κυτταρικήςανοσίαςΟ ίδιος ο ιός προκαλεί ανοσοκαταστολή
18
ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ CMVCMV ΛΟΙΜΩΞΗΣΛΟΙΜΩΞΗΣ ΣΕΣΕHIV(+) HIV(+) ΑΣΘΕΝΕΙΣΑΣΘΕΝΕΙΣ
1. CMV ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΙΤΙΔΑ- Η πιο συχνή λοίμωξη που απειλεί την όραση- Συνήθως όταν CD4<50/mm3
- Σπάνια σε μεταμοσχευθέντες ασθενείς- Διαταραχές όρασης, σκοτώματα, αμαύρωση και
προοδευτική απώλεια όρασης στον ένα ή και τουςδύο οφθαλμούς (προοδευτική καταστροφή τουαμφιβληστροειδούς με αποτέλεσμα την τύφλωσηεντός 4-6 μηνών)
- Η διάγνωση είναι κατά βάση κλινική (στηβυθοσκόπηση: κοκκιώδεις λευκές διηθήσεις μεπεριοχές αιμορραγίας)
CMV ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΙΤΙΔΑ
CMV ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΙΤΙΔΑ
19
2.2.ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟΑΠΟ ΤΟΤΟ ΚΝΣΚΝΣ
Η πιο συχνή είναι η πολυριζονευροπάθειαΧαρακτηριστική έναρξη με αδυναμία κάτω άκρων, απώλεια τενόντιων αντανακλάσεων, απώλεια ελέγχουτου εντέρου και της κύστηςΟΝΠ: ↑πολυμορφοπύρηνων, ήπια ↑πρωτεϊνών, μέτρια↓σακχάρου [ΔΔ από βακτηριακή μηνιγγίτιδα, κ/α ΕΝΥ(-)]Διάγνωση: ανίχνευση CMV DNA με PCR στο ΕΝΥ Ήκ/α CMV στο ΕΝΥ
Άλλες εκδηλώσεις: πολλαπλή μονονευρίτιδα, επώδυνη περιφερική νευροπάθεια, εγκάρσιαμυελίτιδα, εστιακή εγκεφαλίτιδα
3. 3. CMV CMV ΠΝΕΥΜΟΝΙΤΙΔΑΠΝΕΥΜΟΝΙΤΙΔΑ
ΒήχαςΒήχας μεμε σχετικάσχετικά πτωχήπτωχή απόχρεμψηαπόχρεμψη, , δύσπνοιαδύσπνοιαRRöö θώρακοςθώρακος: : ευρήματαευρήματα διάμεσηςδιάμεσηςπνευμονίαςπνευμονίαςΠιοΠιο συχνήσυχνή σεσε μεταμοσχευθέντεςμεταμοσχευθέντες μεμε υψηλήυψηλήθνητότηταθνητότηταΣπανιότερηΣπανιότερη σεσε ασθενείςασθενείς μεμε AIDSAIDS
Σε HIV ασθενείς το γαστρεντερικό σύστημααποτελεί τη δεύτερη πιο συχνή εντόπιση τηςνόσου μετά τον οφθαλμόΟιΟι θέσειςθέσεις προσβολήςπροσβολής τουτου πεπτικούπεπτικού συστήματοςσυστήματοςκατάκατά σειράσειρά συχνότηταςσυχνότητας είναιείναι::
ΚόλονΚόλονΛεπτόΛεπτό έντεροέντεροΟισοφάγοςΟισοφάγοςΣτόμαχοςΣτόμαχος
Σε προσβολή του γαστρεντερικού συστήματοςθα πρέπει να γίνεται οφθαλμολογική εξέτασηγια CMV αμφιβληστροειδίτιδα
4. 4. ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟΑΠΟ ΤΟΤΟΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ
20
ΟΙΣΟΦΑΓΙΤΙΔΑΟΙΣΟΦΑΓΙΤΙΔΑ -- ΕΛΚΗΕΛΚΗ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥΟΙΣΟΦΑΓΟΥ(5(5--10%)10%)Δυσκαταποσία, οδυνοφαγίαΔιάγνωση: ενδοσκόπηση, ανεύρεσηενδοπυρηνικών εγκλείστων σε βιοψίες απότα έλκη, κ/α του ιού σε ιστικές βιοψίες
ΠΡΟΣΒΟΛΗΠΡΟΣΒΟΛΗ ΤΟΥΤΟΥ ΛΕΠΤΟΥΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥΕΝΤΕΡΟΥΕικόνα φλεγμονώδους νόσου του εντέρουΕξέλκωσηΔιάτρηση
CMV CMV ΚΟΛΙΤΙΔΑΚΟΛΙΤΙΔΑ (5(5--10% 10% τωντων περιπτώσεωνπεριπτώσεων))Κοιλιακό άλγος, πυρετός, διάρροια, αιματοχεσία, απώλεια βάρουςΔιάγνωση: σιγμοειδοσκόπηση (ψευδομεμβράνες, διαβρώσεις, έλκη), ανεύρεση ενδοπυρηνικώνεγκλείστων σε βιοψίες, κ/α του ιού σε ιστικές βιοψίεςΜπορεί να εμφανιστεί ως μάζα που προκαλείαπόφραξη ή ως βλάβες με εικόνα σαρκώματοςKaposiΣε σοβαρές περιπτώσεις έχουν αναφερθεί διάτρησηκαι γαγγραινοποίηση
ΟΞΕΙΑ CMV ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ (σπάνια)ΜΗ ΛΙΘΙΑΣΙΚΗ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑ, ΣΚΛΗΡΥΝΤΙΚΗΧΟΛΑΓΓΕΙΪΤΙΔΑ (σπάνια)
CMV CMV ΚΟΛΙΤΙΔΑΚΟΛΙΤΙΔΑ
21
ΕΞΕΛΚΩΣΕΙΣΕΞΕΛΚΩΣΕΙΣ ΣΤΟΣΤΟ ΤΥΦΛΟΤΥΦΛΟ
ΔΙΑΤΡΗΣΗΔΙΑΤΡΗΣΗ ΕΝΤΕΡΟΥΕΝΤΕΡΟΥ ΣΕΣΕ CMVCMVΛΟΙΜΩΞΗΛΟΙΜΩΞΗ
ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑυποβλεννογόνια αγγεΐτιδα → θρόμβωση →ισχαιμία → εξέλκωση → γάγγραινα →διάτρησηΑΠΟΦΡΑΞΗ ΚΑΙ ΔΙΑΤΡΗΣΗ:
σπάνιες επιπλοκές (2-5%)απαιτούν επείγουσα χειρουργικήαντιμετώπισηυψηλή νοσηρότητα και θνητότητα
Rafiq A. Shiekh, MB, MD, MRCP, FACP; Sagufta Yasmeen, MD, MRCOG; Thomas P. Prindiville,MD; Boris H. Ruebner, MD
22
Η ΔΙΑΤΡΗΣΗ ΠΑΡΑΤΗΡΕΙΤΑΙ ΣΥΧΝΟΤΕΡΑ ΣΤΟΤΜΗΜΑ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ ΜΕΤΑΞΥ ΕΙΛΕΟΥ ΚΑΙΣΠΛΗΝΙΚΗΣ ΚΑΜΠΗΣ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣυνήθως τμηματική εκτομή και ειλεοστομία ήκολοστομίαΑποφεύγεται η πρωτοπαθής αναστόμωση, γιατί οιασθενείς αυτοί είναι επιρρεπείς σε επιπλοκές απότην αναστόμωση (όπως ρήξη της αναστόμωσηςκαι περιτονίτιδα ή διάτρηση σε άλλα τμήματα τουεντέρου)
JK - Practitioner 2004; 11(4):248-256
CMV CMV ΚΟΛΙΤΙΔΑΚΟΛΙΤΙΔΑ : : ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΘΝΗΤΟΤΗΤΑ
23
JOURNAL OF THE NATIONAL MEDICAL ASSOCIATION, VOL. 86, NO. 2
Τα αντιικά φάρμακα αναστέλλουντην DNA πολυμεράση του ιού
GanciclovirGanciclovir
ValganciclovirValganciclovir
FoscarnetFoscarnet
CidofovirCidofovir
ΑΝΤΙΙΚΗΑΝΤΙΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΘΕΡΑΠΕΙΑ
Νουκλεοσιδικό ανάλογο τηςγουανοσίνηςΠρώτης γραμμής θεραπείαΔοσολογία: 5mg/kg ΒΣ ανά 12ωροΔιάρκεια θεραπείας: 14-21 μέρεςΑναστέλλει όλους τους ερπητοϊούςΦαρμακολογικές ιδιότητες :μικρήβιοδιαθεσιμότητα 8-9%, Τ1/2 πλάσματος 2,5 ώρες, Τ1/2 ενδοκυττάρια12 ώρες.
ΓΚΑΝΣΙΚΛΟΒΙΡΗΓΚΑΝΣΙΚΛΟΒΙΡΗ
24
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣΔΡΑΣΗΣ ΤΗΣΤΗΣΓΚΑΝΣΙΚΛΟΒΙΡΗΣΓΚΑΝΣΙΚΛΟΒΙΡΗΣ
ΓιαΓια νανα είναιείναι δραστικήδραστική απαιτείταιαπαιτείται φωσφορυλίωσηφωσφορυλίωσητουτου μορίουμορίου τηςτηςUL97 UL97 γονίδιογονίδιο τουτου CMVCMV→→παράγειπαράγει μίαμία φωσφοτρανσφεράση→φωσφοτρανσφεράση→μετατροπήμετατροπή τηςτης γκανσικλοβίρηςγκανσικλοβίρης σεσεμονοφωσφορικήμονοφωσφορική →→περαιτέρωπεραιτέρω φωσφορυλίωσηφωσφορυλίωση απόαπό κυτταρικάκυτταρικάένζυμαένζυμα σεσε τριφωσφορικήτριφωσφορική γκανσικλοβίρηγκανσικλοβίρη
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣΔΡΑΣΗΣ ΤΗΣΤΗΣΓΚΑΝΣΙΚΛΟΒΙΡΗΣΓΚΑΝΣΙΚΛΟΒΙΡΗΣ
ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣΕΝΕΡΓΕΙΕΣΓΚΑΝΣΙΚΛΟΒΙΡΗΣΓΚΑΝΣΙΚΛΟΒΙΡΗΣ
ΜυελοκαταστολήΜυελοκαταστολή-- αναστρέψιμηαναστρέψιμη πανκυτταροπενίαπανκυτταροπενία((ηη πιοπιο συχνήσυχνή))
ΠυρετόςΠυρετόςΕξάνθημαΕξάνθημαΦλεβίτιδαΦλεβίτιδαΣύγχυσηΣύγχυσηΝεφρικήΝεφρική δυσλειτουργίαδυσλειτουργίαΨυχιατρικέςΨυχιατρικές διαταραχέςδιαταραχέςΕπιληπτικέςΕπιληπτικές κρίσειςκρίσεις
25
GANCICLOVIR IMPLANT
ΕστέραςΕστέρας τηςτης γκανσικλοβίρηςγκανσικλοβίρηςΜόνοΜόνο απόαπό τουτου στόματοςστόματος χορήγησηχορήγησηΠολύΠολύ καλύτερηκαλύτερη βιοδιαθεσιμότηταβιοδιαθεσιμότητα ((~~68%) 68%) απόαπότηντην per per osos γκανσικλοβίρηγκανσικλοβίρη ((~~8%) 8%)
ΔοσολογίαΔοσολογία: 900: 900mg per os ημερησίως(δημιουργεί επίπεδα ισοδύναμα μεχορήγηση iv γκανσικλοβίρηςγκανσικλοβίρης σεσε δόσηδόση55mg/kgΒΣ/d)Ανεπιθύμητες ενέργειες ίδιες με τηςγκανσικλοβίρηςγκανσικλοβίρης ((μυελοκαταστολήμυελοκαταστολή))
ΒΑΛΓΚΑΝΣΙΚΛΟΒΙΡΗΒΑΛΓΚΑΝΣΙΚΛΟΒΙΡΗ
ΑΝΤΟΧΗΑΝΤΟΧΗ ΣΤΗΣΤΗ ΓΚΑΝΣΙΚΛΟΒΙΡΗΓΚΑΝΣΙΚΛΟΒΙΡΗ
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΝΤΟΧΗΣΣημειακές μεταλλάξεις ή ελλείψεις στην UL97 πρωτεϊνική κινάση του ιού → αδυναμίαφωσφορυλίωσης του φαρμάκου (ΠροσδίδειΠροσδίδειαντοχήαντοχή μόνομόνο στηνστην ganciclovirganciclovir))Μεταλλάξεις στο γονίδιο της ιικής DNAπολυμεράσης(UL54) .ΜπορείΜπορεί νανα υπάρχειυπάρχειδιασταυρούμενηδιασταυρούμενη αντοχήαντοχή σεσε παρόμοιαπαρόμοια αντιικάαντιικάΈχουν αναφερθεί στελέχη με μεταλλάξεις τόσοστο γονίδιο της UL97 όσο και στο γονίδιο τηςDNA πολυμεράσης
26
ΝΕΟΤΕΡΑΝΕΟΤΕΡΑ ΑΝΤΙΙΚΑΑΝΤΙΙΚΑ: : ΦΟΣΚΑΡΝΕΤΗΦΟΣΚΑΡΝΕΤΗ
ΠυροφωσφορικόΠυροφωσφορικό ανάλογοανάλογο μεμε διαφορετικόδιαφορετικόμηχανισμόμηχανισμό δράσηςδράσης απόαπό τητη γκανσικλοβίρηγκανσικλοβίρηΆμεσηΆμεση δράσηδράση μεμε απευθείαςαπευθείας σύνδεσησύνδεση στηστη DNAπολυμεράση τουτου CMVCMV καικαι άλλωνάλλων ερπητοϊώνερπητοϊώνΑπαιτείταιΑπαιτείται υψηλήυψηλή ενδοκυττάριαενδοκυττάρια συγκέντρωσησυγκέντρωση γιαγιατηντην αναστολήαναστολή τουτου ενζύμουενζύμουΦαρμακολογικές ιδιότητες: βιοδιθεσιμότητα0%,Τ1/2 πλάσματος 6 ώρες, Τ1/2 ενδοκυττάρια6ώρεςΔραστικήΔραστική σεσε στελέχηστελέχη CMVCMV πουπου παρουσιάζουνπαρουσιάζουναντοχήαντοχή στηστη γκανσικλοβίρηγκανσικλοβίρη
ΦΟΣΚΑΡΝΕΤΗΦΟΣΚΑΡΝΕΤΗΔοσολογία: 90 mg/kg iv σε 2 δόσειςΜόνο ενδοφλέβια μορφήΑνεπιθύμητες ενέργειες: ίσως το τοξικότεροΝεφροτοξικότητα-Νεφρική ανεπάρκειαΗλεκρολυτικές διαταραχές ,ιδίωςυπασβεσταιμία, υπομαγνησιαιμίαυπομαγνησιαιμία, , υποφωσφαταιμίαυποφωσφαταιμίαΝαυτία, έμετοςΑναιμίαΈλκη πέουςΣπασμοί
ΝΕΟΤΕΡΑΝΕΟΤΕΡΑ ΑΝΤΙΙΚΑΑΝΤΙΙΚΑ::ΣΙΝΤΟΦΟΒΙΡΗΣΙΝΤΟΦΟΒΙΡΗ
Νουκλεοσιδικό ανάλογο της κυτοσίνηςΣημαντική in vitro δραστικότητα έναντι του CMVΜακρά ημιπερίοδο ζωής, χορήγηση άπαξεβδομαδιαίωςΔοσολογία: 5mg/kgmg/kgΒΣΒΣ iv iv ανάανά εβδομάδαεβδομάδαΔιάρκειαΔιάρκεια θεραπείαςθεραπείας:: 2 2 εβδομάδεςεβδομάδες καικαι στηστησυνέχειασυνέχεια μίαμία δόσηδόση κάθεκάθε 2 2 εβδομάδεςεβδομάδεςΕΓΚΡΙΣΗΕΓΚΡΙΣΗ ΜΟΝΟΜΟΝΟ ΓΙΑΓΙΑ CMV CMV ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΙΤΙΔΑΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΙΤΙΔΑ ΣΕΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΜΕAIDSAIDS
27
ΣΙΝΤΟΦΟΒΙΡΗΣΙΝΤΟΦΟΒΙΡΗ
Ανεπιθύμητες ενέργειες: νεφροτοξικότηταουδετεροπενίαμεταβολική οξέωση
Πρέπει να δίνεται με επαρκή ενυδάτωσηκαι από του στόματος προβενεσίδηΠρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς μενεφρική ανεπάρκεια
Eleftherios Mylonakis,1 Wendy M. Kallas,2 and Jay A. Fishman1
28
Λυδία ΛεωνίδουΕξιδικευόμενη ΛοιμώξεωνΤμήμα Λοιμώξεων ΠΓΝ Πατρών
17 ετώνΑθιγγανικής καταγωγήςΕτερόζυγη β‐μεσογειακή αναιμίαΑναφερόμενη επαφή με πρόβατο πουνοσούσεΕλεύθερο οικογενειακό ιστορικό
21/05/09 Γ.Ν. Μεσολογγίου
Συνεχές άλγος δεξιού υποχονδρίου, σταθερής έντασης, διάρκειας λεπτών, χωρίς αντανάκλαση, με αυτόματηύφεσηΠολτώδης κένωση χωρίς πρόσμιξηαίματος ή βλέννηςΑντικειμενική εξέταση χωρίς ιδιαίτεραευρήματα
29
Γενικήαίματος
Hct 31,5%
Hb 10,1 g/dl
RBC 5.250 M/μLMCV 60 fL
MCH 19,2 pg
MCHC 32,1 g/dL
PLT 351.000 K/μLWBC 19.480 K/μL
Προσκομίσθηκε στο τμήμα επειγόντωνπεριστατικών του ΠΓΝΠ με διάχυτων νυγμώδηκοιλιακών άλγη διάρκειας δευτερολέπτων από24ώρου, με αυτόματη ύφεση.Χωρίς άλλα συνοδά συμπτώματα.
Άριστη γενική κατάστασηΌψη‐ θρέψη καλήΖωτικά Ραρτ 110/70 mmHg Θ= 360 C Σφύξεις =80 bpm Αναπνοές= 20/min
Φυσιολογική χροιά δέρματος καιεπιπεφυκότων
30
Λεμφαδένες αψηλάφητοιΘυρεοειδής αψηλάφητοςS1‐S2 ευκρινείς, ρυθμικοί χωρίς φυσήματα ήπρόσθετους τόνουςΣαφής πνευμονικός ήχος επικρουστικά, συμμετρικήέκπτυξη ημιθωρακίων, φυσιολογικό αναπνευστικόψιθύρισμα άμφω χωρίς πρόσθετους ήχους.Κοιλία μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη. Φυσιολογικοίεντερικοί ήχοι. Ήπαρ ψηλαφητό σπλήν αψηλάφητος.Περιφερικές σφύξεις ψηλαφητές ομότιμα άμφωΝευρολογική εξέταση εφο
Γενική αίματοςHct 33,4%
Hb 10,7 g/dl
RBC 5.550 M/μLMCV 60,2 fL
MCH 19,3 pg
MCHC 32 g/dL
PLT 437.000 K/μLWBC 14.040 K/μL
18% 17% 5%
60%
0%
NEUTLYMPHMONO EO
BASO
31
Παράμετρος Τιμή
ΤΚΕ 45 mm
PT 14,7 sec
PTT 37,5 sec
INR 1,17
Ινωδογόνο 337 mg/dl
D‐Dimers 0,37 μg/ml
ΙGE 21
SACE 24,8
Παράμετρος Τιμή
K 4,5 mmol/l
Na 138 mmol/l
Ca 10,5 mg/dl
P 4,5 mg/dl
Mg 2,2 mg/dl
Glu 114 mg/dl
U 51 mg/dl
Cr 0,7 mg/dl
Ουρικό οξύ 3,9 mg/dl
TP 8,2 g/dl
Alb 4,4 g/dl
Σφαιρίνες 3,8 g/dl
Chol 185 mg/dl
Trg 124 mg/dl
Παράμετρος Τιμή
HDL 43 mg/dl
LDL 117 mg/dl
Bil total 0,58 mg/dl
Bil dir 0,09 mg/dl
Bil ind 0,49 mg/dl
SGOT 12 U/l
SGPT 33 U/l
γ‐GT 37 U/l
LDH 154 U/l
CPK 21 U/l
ALP 113 U/l
AMS 36 U/l
Fe 86 μg%TIBC 379 μg/dl
U/S άνω κάτω κοιλίας (ηπατομεγαλία κ/ο d ~ 18cm, υπόηχηπεριοχή dmax 5 cm στο ΔΕ λοβό του ήπατος)
Υπέρηχος καρδιάς εφοΑξονικές
τραχήλου θώρακος άνω‐ κάτω κοιλίας και οπισθοπεριτοναίου υπόπυκνηαλλοίωση d~5cm στον τετράπλευρο λοβό του ήπατος και 2 αλλοιώσεις με παρόμοιους χαρακτήρες d~4cm στο ΔΕ (τμήμαVII) και ΑΡ λοβό οι οποίες δεν ενισχύονται με το σκιαγραφικόκαι δεν εμφανίζουν ειδικούς χαρακτήρες.
Υγρό στην ελάσσονα πύελο και εξοίδηση του λίπους κατάμήκος του μείζονος επιπλόου που προκαλεί παρεκτόπιση τωνεντερικών ελίκων
Απεικονιστικός έλεγχος
17 ετώνΗωσινοφιλίαΉπια : 351‐1500 ηωσιν./mm3
Μέτρια : 1500‐5000 ηωσιν./mm3
Σοβαρή : >5000 ηωσιν./mm3
Παθολογική απεικόνιση ήπατοςΦυσιολογικά ηπατικά ένζυμα
32
Ησινοφιλική καιφαρρμακευτική ηπατίτιςΣαρκοείδωσηChurg Strauss syndromeΠρωτοπαθείς χολική κίρρωσηΣκληρυντική χολαγγείτιςΛευχαιμία / ΛέμφωμαΧολαγγειακό καρκίνωμαΥπερηωσινοφιλικό σύνδρομο
Βακτηριακές-ιογενεις λοιμώξειςΒρουκέλωσηΤΒC HIV
Μυκητιασικές λοιμώξειςCryptococcosisCoccidioidomycosisCandidiasisBlastomycosisHistoplasmosisBasidiobolomycosis
Παρασιτικές λοιμώξειςSchistosomiasisClonorchiasis‐OpisthorchiasisAscariasis‐FascioliasisToxocariasisToxoplasmosisEchinococcosisLeishmaniasisAmoebiasis
Αντιεπιληπτικά: phenytoin, carbamazepine, phenobarbital. ranitidinesulfonamide antibioticsασπιρίνηgranulocyte colony‐stimulating factoreosinophilia–myalgia syndrome and thetoxic‐oil syndrome
Ηωσινόφιλα > 1500/mm3Διάρκεια > 6 μήνεςΒλάβη οργάνωνΌχι εμφανής αιτιολογικός παράγωνΚάποιοι ασθενείς σε δεύτερο χρόνο εμφανίζουν λευχαιμία(έως 24 έτη!)Άνδρες (20‐50 ετών)ΘανατηφόροςΗωσινοφιλική διήθηση ή θρομβοεμβολικάΜυελός οστών, καρδιά (75%), νευρικό, δέρμα, βλεννογόνοιΗωσινοφιλία ± πολυμορφοπυρήνωση, ↑ ή ↓αιμοπεταλίων, Αναιμία (50%) με ↑ Β12Υπερσπληνισμός (40%)
33
Συστηματικά:Kimura’s disease : υποδόριες μάζεςShulman’s : Περιτονιίτιδα με σκλήρυνση υποδοριουChurg‐Strauss syndrome : Νεκρωτική ΑγγειίτιδαEosinophil‐myalgia syndromeDRESS syndrome: ηωσινοφιλία από φάρμακα με συστηματικέςεκδηλώσειςOmenn syndrome : ανοσοανεπάρκεια (SCID)Hyper IgE syndrome : ανοσοανεπάρκεια (SCID) +↑ IgE
Με εντόπιση σε όργανα : οισοφαγίτιδα, γαστρίτιδα, υποδερματίτιδα, κυτταρίτιδα,πνευμονίτιδα, ενδοκαρδίτιδα.
Chronic eosinophilic leukemia (CEL)Classical MPNwith eosinophiliaAtypical MPNwith eosinophiliaMDS/MPN overlap syndromes with eosinophiliaCMML, Stem cell leukemia/lymphomaMDSwith eosinophiliaUnclassifiable MDN, Systemic mastocytosis with eosinophilia
(a) πρωτοπαθές eosinophil neoplasm (CELμεμονωμένη σοβαρή ηωσινοφιλία καιυπερηωσινοφιλικό σύνδρομο), (b) a stem cell ήmyeloproliferative neoplasm(όχι ενδομυοκαρδιακή ίνωση)(c) lymphoid neoplasm (T cell lymphomas, Hodgkin’s, ALL)(d) mast cell neoplasm (δερματικέςεκδηλώσεις, υψηλή tryptase ορού).
34
Επίχρισμα περιφερικού αίματοςΣυγκολλήσεις ερυθρών (+)Μικροκυττάρωση (+++)Ανισοκυττάρωση (+++)Υποχρωμία (++)Ποικιλοκυττάρωση (+)Στοχοκυττάρωση (+)Σπανιότατα διεγερμένα
λεμφοκύτταρα
Μυελόγραμμα φυσιολογική εκπροσώπηση τωνσειρών χωρίς βλάστες ή δυσπλαστικές αλλοιώσειςΑνοσοφαινότυπος χωρίς βλαστικό πληθυσμόΜυελός με ικανού βαθμού αύξηση των ηωσινοφίλων, τα οποία ωριμάζουν ικανοποιητικά, χωρίς άλλεςιστοπαθολογικές αλλοιώσεις.Καρυότυπος χωρίς κυτταρικό κλώνο με αριθμητικέςή δομικές χρωματοσωμικές ανωμαλίεςΑνίχνευση
Bcr‐abl (‐)Jak2 V617F (‐)PDGFRA (‐)
Αλβουμίνη a1 a2 b gamma
35
ΗΚΓ SR 80 bpm χωρίς αλλοιώσειςU/S καρδιάς L.V. Φυσιολογικού μεγέθους χωρίςδιαταραχές συσπαστικότητας με ΚΕ 65%, χωρίςβαλβιδοπάθειες, χωρίς ενδοκαρδιακές μάζες ήπερικαρδιακή συλλογή υγρού
Γενική ούρων pH=6 ΕΒ=1015Π=0‐1 Ε=0‐1
κ/α ούρων αρνητικήκ/α αίματος αρνητική (3 σετ)
Οζώδης πολυαρτηρίτιδαSLERAChurg‐StraussΣκληρόδερμαΔερματομυοσίτιδα
Παράμετρος ΑποτέλεσμαC3 142
C4 20,8
ANA (‐)
anti‐Ro (‐)
anti‐La (‐)
anti‐Sm (‐)
anti‐RNP (‐)
anti‐scl70 (‐)
anti‐cenp‐B (‐)
anti‐histones (‐)
C‐ANCA (‐)
P‐ANCA (‐)
ΑΜΑ (‐)
ASMA (‐)
Παράμετρος ΑποτέλεσμαCRP 0,03
ferritin 58,4
Anti‐HAV IgM (‐)
Anti‐HAV IgG (+)
HBsAg (‐)
Anti‐HBs 197,6
Anti‐HBc (‐)
Anti‐HBe (‐)
Anti‐HCV (‐)
IgG 1130
IgA 152
IgM 377
IgE 21,8
36
Παράμετρος ΑποτέλεσμαHIV (‐)
Abs Εχινόκοκκου (+) 1/512
Abs vsτρανσγλουταμινάσης
(‐)
anti‐β2 GP (‐)
LA αρνητικόΑPA θετικάΑΡΑ‐IgG 5,5 GPL/ml
APA‐IgM 14,47 MPL/ml
Μοριακόςθρομβοφιλικόςέλεγχος
(‐)
Παράμετρος ΑποτέλεσμαCEA 1,02 ng/ml
α‐FP 1,97 ng/ml
Ca 15‐3 9 U/ml
Ca 19‐9 12 U/ml/
Ca 125 12,3 U/ml/
B12 760 pg/ml
Φυλλικό οξύ 4,8 ng/ml
MRI ήπατος
στο τμήμα VII τουήπατος περιοχή με ασαφή όρια καικατανομή, πιθανά φλεγμονώδους αρχής, πέριξ των χολαγγειακών κλάδωνΟφιοειδείς βλάβες από ηπατική κάψα προς κεντρικέςπεριοχές ηπατικού παρεγχύματος
ΜRCPΧωρίς παθολογικά ευρήματα
37
38
ΑσκαρίδεςΑγκυλόστομα δωδεκαδακτυλικόStrongyloides stercoralisTrichuris trichiuraEnterobius vermicularis
Νηματώδεις : Toxocara canis,Ascaris lumbricoides
Κεστώδεις :Echinococcus granulosus, Echinococcus multilocularis
Τρηματώδεις : Opisthoorchiide
Φασιολίδες : Fasciola hepatica, Fasciola gigantica
Τoxocara canisΝόσος κυρίως παιδιώνΚνιδωτικό εξάνθημα,βήχας, δύσπνοιαΉπαρ : πολλαπλές εστίες < 1 cmΟρολογική αντίδραση
Αscaris lubricoidesΚωλικός χοληφόρων, χολαγγειίτιδαΒακτηριακά αποστήματα ήπατοςΧαρακτηριστικήMRCPΉπια ηωσινοφιλία
Echinococus multilocularis> 50 ετώνΉπια ηωσινοφιλίαΗπατομεγαλία, παθολογική ηπατική βιοχημεία
39
Κόπρανα : ωα, κύστεις,παράσιταΑίμα : ΜικροφιλάριεςΥγρό δωδεκαδακτύλου : StrongyloidesstercoralisΟζίδια δέρματος : Cutaneous larva migransΒιοψία γαστροκνημίου: ΤριχίνωσηΟρολογικές αντιδράσεις
Γενική κοπράνων Λίγα λιποσφαίρια, άπεπτες μυϊκές ίνες
κ/α κοπράνων αρνητικές (> 10x)Παρασιτολογικές κοπράνων αρνητικές (> 10x)Γαστροσκόπηση χωρίς παθολογικά ευρήματαΠαρασιτολογική υγρού το οποίο ελήφθη από τηνπεριοχή του 12δακτύλου αρνητικήΑρνητικός έλεγχος γιαLeismaniaToxocara canisToxoplasma gondiiAbs Εχινόκοκκου (+) 1/512
40
• Ζωονόσος – προβάτων catle
• Ανθρωπονόσος στη Ν. Αμερική, Ευρώπη, Αφρική, Κίνα, Αυστραλία
• 2.4 εκατομμύρια περιστατικα σε >60 χωρες• 180εκ. σε κίνδυνο παγκόσμια
• Λοίμωξη από Τρηματώδεις σκώληκες των ζώων
Fasciola hepatica ‐ adult worm
Fasciola – 2 species of sheep liver fluke
41
• Μόλυνση• Κατάποση φρέσκων άπλυτων λαχανικών• Νερό που περιέχει μετακερκαρια
• Ενδιάμεσος ξενιστής το σαλιγκάρι• Κερκάρια εγκυστώνονται σε υδάτινηεκβλάστηση και στη συνέχειακαταναλώνονται από ζώα ή τον άνθρωπο
Life cycle of Fasciola hepatica (Sheep Liver Fluke)
42
Prepatent period 12 weeks– Egg in water takes 4 - 15 days to makemiracidium– Snail infection to cercaria is about 6 weeks– Adults live for up to 11 years in people– Adults live for about 2 years in cattleand many years in sheep
Fasciolamiracidium(from eggs in water; penetrate snail host)
Fasciola redia (emerge from sporocysts in snail)
Fasciola cercaria(penetrate vertebrate host in water)
Immature stages of Fasciola
Μετά την κατάποση ο fasciola hepatica διεισδύειστο εντερικό τοίχωμα πριν μεταναστεύσει στοήπαρ. Κατά τη διάρκεια αυτού του σταδίου προκαλείσυστηματικά αλλεργικά συμπτώματαΕγκαθίσταται στα χοληφόρα και τοποθετεί τααυγά του τα οποία περνούν στο έντερο καιαποβάλλονται στα κόπρανα για να συνεχίσουν τονκύκλο τους σε νερό
43
ΔΙΑΠΕΡΑΣΗ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ
ΔΙΕΙΣΔΥΣΗ ΣΤΗΝ ΗΠΑΤΙΚΗ ΚΑΨΑ
ΕΙΣΟΔΟΣ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΚΟΙΛΟΤΗΤΑ
ΕΙΣΟΔΟΣ ΣΤΟ ΗΠΑΤΙΚΟΠΑΡΕΓΧΥΜΑ
:2 κλινικές φάσεις αντίστοιχα με την μεταναστευτική πορεία και τηνπαρουσία των σκώληκων κατά την εγκατάσταση τους σταχοληφόρα
1η φάση3-5 μήνεςπυρετός, άλγος δεξιού υποχονδρίου, ηπατομεγαλίαθετικές ορολογικές εξετάσεις-αρνητική παρασιτολογικηΣημαντική ηωσινοφιλία σηνήθως, αυξημένη TKEυπεργαμασφαιριναιμιαCT τομογραφία ήπατοςΤο χαρακτηριστικό της νόσου τείνει να είναι οφιοειδείς περιοχές μεακανόνιστη κατανομήκαι με το ένα άκρο προς την κάψα του ήπατος
2η Φάση>6 μήνεςΜερικές εβδομάδες αργότερα οι σκώλικεςεισέρχονται στα χοληφόρα και τα συμπτώματαυφείονται ή εξαφανίζονταιΚωλικός χοληφόρων χολλαγγειιτις χολολιθίαση, αποφρακτικό ίκτεροΣκλυρηντική χολαγγειίτις και χολική κίρρρωσηως αποτέλεσμα παρατεταμένων και βαριώνλοιμώξεωνΗωσινοφιλία όχι σταθερό εύρημα
44
Πολύ σπάνιαΆγνωστος μηχανισμόςΠιο συχνά ο υποδόριος ιστός του εντερικούτοιχώματοςΠνεύμονες, καρδιά εγκέφαλος, μυςουροποιογεννητικό σύστημαΔέρμα: ερυθηματωδεις επώδυνοι οζοι (1-6 cm)Γενικευμένη λεμφαδενοπαθεια
1η φάση: ELISA ή/και ανταπόκριση σεTriclabendazole
2η φάση: Παρασιτολογική κοπράνων
MRI : ↓ T1 ↑T2, υποκάψιες έρπητοειδείςαλλοιώσεις, υποκάψια αιματώματα, αποτιτανώσεις σε 2η φάση
Ιστορικό (πρόβατο, κακή υγιεινή)Απεικονιστικός έλεγχος συμβατόςΚλωνική ηωσινοφιλίαΘετικά αντιεχινοκοκκικα absΟρολογικός έλεγχος?
ανέφιχτος στην Ελλάδα
45
Triclabendazole =θεραπευτικό κριτήριο(παραγγέλθηκε απόWHO)
10 ημέρες αναμονήΑσθενής χωρίς ιδιαίτερησυμπτωματολογία, απύρετη χωρίςεργαστηριακή επιδείνωση
Triclabendazole (10mg/kg για 1-2 ημέρες) Δεν είναι διαθεσιμη σε πολλές χώρεςNovartis (Egaten)Δράση σε ανώριμες και ενήλικες μορφέςΚαλά ανεκτό
Bithionol (30-50 mg/kg σε 3 δόσεις )Παρενεργειες ανορεξια, ναυτια,αποτελεσματικοτητα 50-
90%nitazoxanideΔεν ανταποκρίνεται στο praziquantel !Κορτικοστεροειδη σε βαριές περιπτώσεις
Triclabendazole 10 mg/kg ΣΒ εφ΄άπαξΣε 3‐5 ημέρες βελτίωση, σε 2 εβδομάδες 50% ηωσινοφίλων, σε 6‐8 εβδομάδες φυσιολογικά ηωσινόφιλαΜRI σε 4 μήνες
46
3 καταγεγραμμένα περιστατικά στηνΕλλάδαΠιο συχνό ?Βαριά ηωσινοφιλια και ηπατική βλάβη θαπρέπει να εγείρουν υποψίαΠαρασιτολογικες αρνητικές σε πρώτηφάσηΟρολογικά τεστ θα πρέπει να είναιδιαθέσιμα στη χώρα μαςΠρόληψη
Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας