1 Curs Bpoc 2014

CURS 1BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC(BPOC)

Dr. Mara Balteanu

DEFINIIIBPOC = BronhoPneumopatia Cronica Obstructiva

Conform Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) BPOC este o boal progesiva, dar care poate fi prevenit i tratat i care se caracterizeaz prin declinul accelerat al functiei pulmonare; efectele extrapulmonare ale bolii pot contribui la severitatea acesteia.

Componenta sa pulmonar - obstrucia bronsica - este de regul progresiv caracterizata prin limitarea, numai parial reversibil, a fluxului aerian i se asociaz cu un rspuns inflamator pulmonar anormal la noxe, gaze i n special la fumatul de igarete.

Obstrucia cilor aeriene se datoreaz unei combinaii de leziuni inflamatorii ale cilor respiratorii i ale parenchimului pulmonar

Este o boala sistemica, cu efecte extrapulmonare semnificative, variabile individual.

BPOCObstructie bronsicaExacerbarehipersecretie de mucusContinuarea fumatuluiInflamatie bronsicaDistructie alveolaraHipertrofia glandelor din submucoasaExacerbareExacerbarehipoxemieDECESFrom the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.SPIRALA DESCENDENTA A BPOC

DEFINIIICuprinde emfizemul, bronita cronic i boala cilor aeriene mici, afeciuni care se ntlnesc uneori n combinaie, i care au ca numitor comun obligatoriu obstrucia bronsica cronic. Emfizemul se definete pe criterii anatomice: dilatarea permanent a spaiilor aeriene distal de bronhiola terminal cu pierderea arhitecturii normale prin distrugerea pereilor alveolari. Bronita cronic are o definiie clinic: tuse productiv persistent cel puin trei luni pe an, timp de doi ani consecutiv. Boala cilor aeriene mici este o entitatea patologic ce se caracterizeaz prin ngustarea bronhiolelor mici.

EPIDEMIOLOGIE la nivel mondialBolile respiratorii cronice precum BPOC, rinita si astmul bronsic afecteaza peste un miliard de persoane din intreaga lume si reprezinta o problema majora datorita morbiditatii, mortalitatii si costurilor pe care le implica. Prevalenta acestora este in continua crestere. Dimensiunile exacte ale problemei insa nu sunt cunoscute datorita lipsei unor programe coerente de screening al acestor afectiuni.Estimari la nivel mondial: in anul 2000 BPOC afecta 210 milioane de persoane; in perioada 1996 2006 prevalenta estimata la nivel mondial era de 400 milioane de persoane afectate.Meta-analiza realizata pe 38 studii din 28 tari, arata ca prevalenta BPOC-ului este estimata la 6,4% BPOC este a patra cauz de deces att n America ct i n Europa i singura din primele 10 cauze de deces pentru care mortalitatea este nc n cretere.BPOC este cea mai important cauz de morbiditate i mortalitate respiratorie. Cel mai important factor patogenic este fumatul de igarete, ntlnit n 80% din cazuri. Frecven mai mare la brbai dect la femei, precum i o prevalen mai mare la persoanele cu un nivel socio-economic mai sczut i cu greutatea sczut la natere. Mortalitatea la femei s-a dublat n ultimii 20 de ani. 50-75% din costurile pentru servicii sunt asociate exacerbrilor.

>12milioane de persoane diagnosticate cu BPOC; alte 12 milioane se estimeaza a fi nediagnosticate

70% din pacientii nediagnosticati au varste

EPIDEMIOLOGIE la nivel nationalIn Romania, din datele Centrului National de Statistica pentru anul 2008 (14), reiese ca anual exista inte 6,2 si 7,7 milioane de pacienti cu boli respiratorii fara a putea preciza cati anume dintre acestia sunt afectati de BPOC.Tot in anul 2008 a demarat Studiul de prevalenta a bolior respiratorii cronice in populatia Romaniei, studiu efectuat cu finantare de la Fondul Global de Lupta Impotriva HIV/SIDA, Malariei si TB.Acest studiu a gasit o prevalenta a BPOC-ului de 8,15% (apropiata de studiul din cele 28 tari), cu o valoare de 8,7% la sexul masculin si 7,7% la sexul feminin.

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Available from: http://www.goldcopd.org.FACTORI DE RISC - expunerea cumulativa la noxe este factorul de risc cheie in BPOC

FACTORI DE RISC (1)FUMATUL - cel mai important factor de risc pentru BPOC peste tot nlume, ceilali factori de risc joac numai un rol secundar.

EFECTELE FUMATULUI inhib micarea cililor epiteliului respiratorproduce hipertrofia i hiperplazia glandelor mucoase cu hipersecreie bronic de mucusfavorizeaz acumularea macrofagelor i neutrofilelorelibereaz enzime proteolitice din macrofage i neutrofile i inhib antiproteazeleproduce o cretere a rezistenei la fluxul de aer datorat constriciei muchilor netezi mediat vagal

FACTORI DE RISC (2)

Hiperreactivitatea cilor aeriene a fost asociata cu declinul longitudinal crescut al functiei pulmonare

Factorii genetici

Numai 15-20% dintre fumtori au VEMS susceptibilitatea la efectele fumatului este determinat genetic. Deficitul de 1AT - singurul factor de risc genetic identificat n BPOC.Nivelul seric normal al 1AT este de 20-48 mol/l90% din populaia cu nivele serice normale de 1AT - fenotip PiMM. 95% din cei cu deficit sever de 1AT - fenotipurile PiZZ, Pinullnull sau PinullZ. Alela Z este frecvent la rasa alb i rar la negri i orientali. Deficitul sever de 1AT:emfizemul pulmonar instalat prematur, bronita cronic,broniectaziile.

FACTORI DE RISC (3)Declinul rapid al functiei pulmonare

pierderea medie a 110ml/an din VEMS valoare prognostica pentru morbiditate, mortalitate si rata spitalizarilor. Exista:25 markeri plasmatici diferentiaza declinatorii rapizi vs control;4 markeri plasmatici diferentiaza declinatorii lenti vs control;10 markeri plasmatici diferentiaza declinatorii rapizi vs lenti, Dintre acestia, 1-antitrpsina (1AT), Proteina C Reactiva (PRC), Fibrinogenul si o serie de citokine intre care IL-4,sunt semnificativ crescuti la declinatorii rapizi.

Poluarea atmosferic, casnic i la locul de munc

Infeciile respiratorii - rol secundar, n meninerea i producerea excerbrilor acute

Rar nainte de 25 de ani, boala apare de regul n jurul vrstei de 40 de ani, fumatul fiind un cofactor precipitant extrem de important

Istoria naturala a BPOCIstoria naturala a BPOCEVOLUTIE ACCELERATA: VEMS cu > 50 ml / an PaO2 cu > 2mmHg / an (risc crescut de HTP)

*

Patogenia BPOCMicroparticule i gazeInflamaia pulmonarLeziuni morfopatologice BPOCMecanism reparatorProteazeAntiproteazeFactori ai gazdeiStres oxidativAntioxidaniPATOGENIE

PATOGENIE

Inflamaia

Teoria proteaze-antiproteaze

Stresul oxidativ

Dup The Lancet, Vol 364, Barnes PJ & Hansel TT, "Prospects for new drugs for chronic obstructive pulmonary disease", pp985-96. Fumatul de tigareteCelule epitelialeCD8+ Tc cellEmfizemProteazeHiperpersecretie de mucusMacrofage/ Celule dendriticeNeutrofilMonocitFibroblastObstrucie bronicFibrozaThis slide illustrates that COPD is a complex disease with many inflammatory pathways that initiate and potentiate the disease process.CD8+, Cigarette, Emphysema, Epithelial, Macrophage, Monocyte, Mucus, NeutrophilPATOGENIE (I) INFLAMATIA

PATOGENIE (I) INFLAMATIAMACROFAGELEn cile aeriene mari i mici i n parenchimul pulmonar, la emfizematoi n zona peretelui alveolar distrus 95% din numrul total de celule n lavajul bronho-alveolarelibereaz: mediatorii: TNF-, IL-8 i LTB4 care induc inflamaia neutrofilicenzime elastolitice (elastaza macrofagic, matrilizina, catepsinele S, L i K).

NEUTROFILELE n sput, lavajul bronho-alveolar, cile aeriene i parenchimul pulmonarcresc marcat n exacebrile acuteproteinazele secretate (elastaza, catepsina G, proteinaza-3, neutrofil-colagenaza, gelatinaza B i o metalproteinaz) distrucie parenchimatoas i hipersecreia cronic de mucus

LIMFOCITELEn special limfocitele CD8 citotoxicecontribuie la geneza BPOC prin eliberarea perforinei, granzymei-B i a TNF- citoliza i apoptoza celulelor epiteliale alveolare, fapt responsabil de persistena inflamaiei

CeluleNeutrofileMacrofageCD8+ T-cellCelule epitelialeIL-8, TGF- 1, IP-10, Mig, I-TAC, LTB4, GRO- , MCP-1, MMP-9Granzyme B, perforine, IFN-, TNF-IL-8, IL-6, TGF-1 TGF-, IP-10, Mig, I-TAC, LTB4, GRO-, MCP-1, ROS, MMP-9Proteaze serice, TNF-, ROS, IL-8, MPO, LTB4MediatoriNeutrophils, macrophages and CD8+ T-lymphocytes are all key to the inflammatory response in COPD. Each cell produces mediators that potentiate the inflammatory response, which leads to the destruction of pulmonary tissue.Epithelial Cell, CD8+, Macrophage, NeutrophilBarnes PJ. Curr Opin Pharmacol. 2004;4:263-272. Hill AT, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160: 893-898.Montuschi P, et al. Thorax. 2003;58:585-588.PATOGENIE (I) INFLAMATIA - mediatori

PATOGENIE (II) TEORIA PROTEAZE - ANTIPROTEAZE

PATOGENIE (II) TEORIA PROTEAZE - ANTIPROTEAZE

Distrugerea peretelui alveolar rezult dintr-un dezechilibru ntre proteaze i antiproteazele din plmn principala activitate anti-elastazic n ser i n esutul interstiial o are 1AT: cel mai puternic inhibitor pentru elastaza produs de neutrofile, dar nu i pentru cea produs de macrofageasigur 90% din capacitatea de inhibiie proteazic a serului sintetizat n ficat n ciroza hepatic, nivelul ei circulant scade pn la valori de 2,5-7 mol/lmod de aciune: neutrofilele stimulate elibereaz elastaz precum i radicali liberi de oxigen distrugerea elastic a plmnului emfizemul n acest mod, emfizemul apare drept urmare a efectului distructiv excercitat de o activitate proteazic crescut la subiecii cu o activitatea antiproteazic sczut.

Ipoteza proteaze/antiproteaze explic i efectul distructiv al fumatului

Fumtorii au un numr mai mare de neutrofile i macrofage n alveole.Rolul primordial al neutrofilelor este acceptat pentru bolnavii cu deficit de 1AT, n timp ce pentru emfizemul generat de fumat sunt implicate n principal macrofagele. Intre factorii chemotactici pentru neutrofile este IL-8, eliberat de ctre macrofagele stimulate, i nicotina. Stimuleaz eliberarea elastazei de ctre neutrofile.Poteneaz activitatea antiproteazic a elastazei macrofagice, activitate ce nu poate fi inhibat de 1AT.Oxidanii rezultai n urma fumatului precum i radicalii de oxigen liberi secretai de neutrofile, inhib 1AT i astfel scad activitatea antielastazic.

PATOGENIE (III) STRESUL OXIDATIV

PATOGENIE (III) STRESUL OXIDATIV

Creterea activitii oxidanilor combinat cu o scdere a activitii antioxidanilor fumul de igarete: concentraie nalt de molecule cu aciune oxidant: radicali de oxigen liberi, peroxizi i peroxinitrii catalizeaz formarea radicalilor de hidroxil de ctre eozinofile, neutrofile i macrofagele alveolare modificri induse de oxidani:oxideaz unele componente celulare (proteine, lipide, ADN, enzime ale metabolismului intermediar) i extracelulare (colagenul, acidul hialuronic) apoptoz i necroz celularaltereaz funcia de barier a celulelor endoteliale i epitelialeiniiaz producia de chemotaxine potente pot s creasc adeziunea leucocitar la endoteliu, pe calea activrii factorului nuclear de transcripie B inactiveaz 1AT favorizeaz hipersecreia de mucusantioxidani: glutationul i vitamina C sunt sczute n LBA, ascorbatul i vitamina E sunt sczute n plasma fumtorilor.

ANATOMIE PATOLOGIC(I) BRONSITA CRONICA

CAILE AERIENE MARIhipersecreie de mucus hipertrofia glandelor submucoase n trahee i bronhiicelulele mucipare 30-40% (N=4-5%) indicele Reid 0,4metaplazie scuamoasinflux de neutrofileCAILE AERIENE MICImetaplazia celulelor mucipare nlocuirea celulelor Clara ce secret surfactant cu celule muco-secretoare infiltraie inflamatorie cu celule mononucleate proteazehipertrofia muchilor netezifibroza peretelui bronhiolar

ANATOMIE PATOLOGIC(I) BRONSITA CRONICA

ANATOMIE PATOLOGIC (II)EMFIZEMULCENTRO-ACINAR (CENTRO-LOBULAR)afectate prile centrale sau proximale ale acinilor mai frecvent n lobii superioripereii spaiilor emfizematoase conin frecvent pigmeni negriinflamaie prezent n jurul bronhiilor, bronhiolelor i n septuriposibile bule apicalela marii fumtori, ades n asociere cu bronita cronicPANACINAR (PANLOBULAR)acinii sunt uniform lrgii, ncepnd de la nivelul bronhiolelor respiratoriiprefixul pan- se refer la ntregul acin, nu la ntregul plmnmai frecvent n lobii inferiori, i mai sever la bazemacroscopic plmni voluminoi, hiperinflai, care pot ascunde cordulasociat cu defictul de 1AT

ANATOMIE PATOLOGIC

ANATOMIE PATOLOGIC (III) modificari la nivelul vaselor

Pentru ca aerul nu mai poate fi eliminat corect, plamanii se umplu tot mai mult, in special la efort.Aerul nu mai poate sa intre, pentru ca aerul incarcat cu dioxid de carbon nu are cum sa mai iasa din plaman. Respiratia devine tot mai scurta si mai dificila. Capacitatea de a efectua activitatile zilnice este afectata si limitata.FIZIOPATOLOGIE

FIZIOPATOLOGIElimitarea fluxului aerian (generat n cea mai mare parte de modificri anatomice ireversibile); hiperinflaia pulmonar - creterea CRF i a VR; modificri ale gazelor sngelui prin:neuniformitatea distribuiei intrapulmonare a aerului inspirat, scderea capacitii de difuziune prin membrana alveolo-capilar, numai tardiv mecanismul este de hipoventilaie. hipertensiunea pulmonar prin: vasoconstricie pulmonar hipoxic, acidemia, hipercapnia, efectele mecanice ale volumelor pulmonare mari asupra vaselor pulmonare, pierderea de vase pulmonare mici, distruciile parenchimatoase din emfizem. cordul pulmonar cronic.

Systemic Inflammation and ComorbiditiesCOPDOSTEOPOROSISDIABETESBODYCOMPOSITIONINFLAMMATIONAdapted from Agusti AG, et al. Eur Respir J. 2003;21:347-360.Adapted from Agusti A. Proc Am Thorac Soc. 2007;4:522-525.CARDIOVASCULARDISEASEGASTROINTESTINALDISORDER

Systemic Inflammation and Comorbidities in COPDSystemic Inflammation => Comorbidities in COPDCardiovascular DiseaseOsteoporosisAnxiety and DepressionMetabolic Abnormalities and Diabetes in COPDSkeletal Muscle DysfunctionAnaemia of Chronic DiseaseGastrointestinal DiseaseLung CancerInfections

FIZIOPATOLOGIE EFECTE SISTEMICEDISFUNCII RENALE I HORMONALEhipoxemia cronic i hipercapnia norepinefrina, renina i aldosteronul, hormonul antidiureticmodificri ale endoteliului arterial renal similare celui pulmonar afectarea rezervei funcionale renalemodificarea excreiei srurilor i a apei aspect pletoric i cianozaCAEXIAscderea indicelui masei corporale sub 21 kg/m2cauze: scderea aportului caloric pentru a ine pasul cu energia cheltuit pentru creterea travaliului ventilator, creterea nivelului TNF- indus de hipoxie.DISFUNCIA MUCHILOR PERIFERICIcaexie pierderea proteinelor musculare pierderea elasticitii i a forei de contraciemuchii ambelor centuri, scapular i pelvin acentuarea dispneiimodificrile sunt proporionale cu valoarea VEMS-ului i independente de utilizarea corticosteroizilor (CS), care pot i ei cauza miopatie i slbiciune muscularOSTEOPOROZA fracturi osoase, n special vertebrale. Este favorizat de CS.

CLINICA BPOC (I) ISTORICProgresie lent i relativ stabilitate punctat de exacerbri periodice la un bolnav de vrst medie, n jur de 50 de ani, cu lung istoric de fumat, cel puin un pachet/zi de cel puin 20 de aniTUSE CRONICintermitent la debut sau zilnic n formele mai avansatecel mai ades pe parcursul ntregii zilerar numai noapteaades sub forma tusei matinale a fumtorului PRODUCIA CRONIC DE SPUT sput n cantitate mic, dar tenace, zilnic, de regul mucoid i devenind purulent n cursul exacerbrilor. DISPNEEprogresiv i care se agraveaz n timppersistent (prezent n fiecare zi)agravarea ei n cursul exerciiului,agravarea n timpul infecilor respiratoriipercepia ei de ctre pacient coreleaz slab cu msurtorile spirometrice, n special la vrstnici

CLINICA BPOC (II) CHESTIONARUL CATCAT = COPD ASSESSMENT TEST Cuantificarea simptomatologiei

Necesitatea CAT:Simptomatologia BPOC apare tarziu, cand modificarile anatomo-patologice sunt in stadiu avansat si rezerva functionala pulmonara este compromisaPana in acele stadii pacientul se obisnuieste cu simptomatologia, pe care nu o percepe ca atareCAT contribuie la:Diagnosticul clinic,Masurarea caliatii vietii unui pacient cu BPOC deja diagnosticatMasurarea impactului tratamentului la un pacient cu BPOC deja diagnosticat

Care sunt pacientii potriviti pentru completarea CAT?CAT se adreseaza tuturor pacientilor deja diagnosticati cu BPOCCAT a fost elaborat si validat la pacientii cu grade diferite de sevaritate a BPOC conform definitiei GOLD

Interpretarea scorului CAT:Intervalul de scor CAT este intre 0 40Se asteapta ca pacientii cu BPOC mai sever sa aiba scoruri CAT mai mari

CLINICA BPOC (III) EXEMPLIFICAREA GRADELOR DE IMPACT CLINIC SI INTERVENTIILE RECOMANDATE

SCOR CATNIVELUL DE IMPACTIMAGINEA CLINICA A BPOC IN FUNCTIE DE SCORUL CATPOSIBILE CONSIDERATII DESPRE MANAGEMENT

CLINICA BPOC (IV) SEMNE FIZICE (1).Apar la reduceri de peste 50% ale VEMSsemne de hiperinflaie: mrirea diametrului antero-posterior toracic, orizontalizarea coastelor, semnul Hoover (retracia inspiratorie a marginilor coastelor inferioare), asurzirea zgomotelor cardiace expir prelungit cu apropierea buzelor n expirdiminuarea murmurului vezicular, raluri bronice, n special la baze poziia caracteristic n trepied (gtul n fa, sprijin toracic pe coate i pe brae) utilizarea musculaturii respiratorii accesorii

CLINICA BPOC (V)SEMNE FIZICE (2).Semne cardiace de cord pulmonar cronic i HTP: semn Harzer, accentuarea zgomotului II la focarul pulmonarei, suflu sistolic de insuficien funcional tricuspidian, galop protodiastolic cu originea n VD, semne de staz venoas edeme la nivelul membrelor inferioare, hepatomegalie de staz, turgescena jugular cianozasemne i simptome extratoracicecefaleea matinal marker al reteniei de CO2scdere ponderal anxietate, depresie, tulburri ale somnului

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Available from: http://www.goldcopd.org.SIMPTOMETuseSputaDispneeEXPUNERE LAFACTORI DE RISCFumatFactori ocupationaliPoluare SPIROMETRIEDIAGNOSTIC

SpirometrySe efectueaza dupa administrarea unei dose adecvate de bronchodilator beta 2 adrenergic de scurta durata (ex. 400 g salbutamol) FEV1/FVC

INVESTIGATII PARACLINICE IN BPOC (I) PROBE FUNCIONALE VENTILATORIIVEMS=Volum Expirator Maxim / SecundaVEMSx100/CV=Indicele TiffneauxMEF50%, MEF25%CRF, VRTLCO hipoxemie hipercapnie

CLASIFICAREA SPIROMETRIC A BPOC

SEVERITATEA VEMS/CV POST-BRONHODILATATORVEMS % DIN PREZIS UOR 0,7 80 MODERAT 0,7 50 - 80 SEVER 0,7 30 - 50 FOARTE SEVER 0,7 30

INVESTIGATII PARACLINICE IN BPOC (II) RADIOGRAFIA PULMONARnormal n stadiile iniialen stadiile avansate modificrile sunt expresia emfizemului, hiperinflaiei i hipertensiunii pulmonare:creterea difuz a transparenei pulmonarereducerea desenului vascularprezena de bule coborrea diafragmuluide profil: creterea spaiului retrosternal, unghiul sterno-diafragmatic peste 90 de gradesemnele de HTP preced dilatarea VD: artere pulmonare dilatate la nivelul hilului ( 16 mm n dr. i 18 mm n stg.), arterele pulmonare din zona medie i periferic normale, nedilatate, sau devin nguste (uneori brusc) n HTP severe mrirea VD, vizualizat n stadiile tardive

SUSPECTAT la: orice pacient cu dispnee, tuse cronica sau expectoratie si/sau istoric de expunere la factori de risc

CONFIRMAT de: spirometrie. A post-bronchodilator Raportul FEV1/FVC

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL BPOC

ASTM BRONICVrst tnr (uneori chiar n copilrie)Simptomele variaz de la o zi la altaExistena simptomelor n cursul nopii i dimineaa devremePrezena i a altor semne de alergie, rinite i/sau eczemeIstoric familial de astmLimitarea reversibil a fluxului de aer INSUFICIENA CARDIACCONGESTIVFine raluri alveolare bazaleRg pulmonar: cord global mrit, edem pulmonarTestele funcionale indic restricie (reducerea volumelor pulmonare), nu limitarea fluxului de aerBOLI ALE INTERSTITIULUI PULMONAR: PID, Sarcoidoza: (Dispnee, tuse, limitarea capaciatii de efort)

BRONIECTAZIILESput purulent n cantitate mareInfecii bacteriene asociate de regul Raluri groase la auscultaie,Rg. pulm/CT: dilataie bronic, ngroarea peretelui bronic BRONIOLITA OBLITERANTMajoritatea bolnavilor sunt brbai nefumtoriAproape toi asociaz sinuzit cronicRg. pulmonar/CT: mici opaciti difuze nodulare centro-lobulare i hiperinflaie TUBERCULOZToate vrsteleLeziuni specifice (caverne, infiltrate)Confirmare bacteriologicPrevalen ridicat a tuberculozei n teritoriul respectivNEO BRONHOPULMONAR!Leziuni radiologice macronodulareConfirmare histo-anatomo-patologica

TRATAMENT OBIECTIVE I MIJLOACE

OBIECTIVEPrevenirea progresiei boliiAmeliorarea simptomelorCreterea toleranei la exerciiumbuntirea calitatii vietiiPrevenirea i tratamentul complicaiilorPrevenirea i tratamentul exacerbrilorReducerea mortalitii

MIJLOACEAbandonarea fumatuluiBronhodilatatoareleGlucocorticoizii Tratamentul deficitului de 1AT Oxigenoterapia pe termen lung i ventilaia asistat la domiciliu Program multidisciplinar complex de reabilitare Transplantul pulmonar Chirurgia de reducere a volumului pulmonar

Tratamentul BPOCControlul expunerii:oprirea fumatuluicontrolul expunerii profesionale si ambientaleTratament de fond:bronhodilatatoarecorticosteroiziterapie adjuvantaoxigenoterapiereabilitareTratamentul exacerbrilorTRATAMENT ETAPE

ASK Systematically identify all tobacco users at every visitADVISEStrongly urge all tobacco users to quitASSESS Determine willingness to make a quit attemptASSISTAid the patient in quittingARRANGESchedule follow-up contactFrom the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Available from: http://www.goldcopd.org.Patients should also be empowered to help them stop smokingTRATAMENT. ABANDONAREA FUMATULUI

TRATAMENT. ABANDONAREA FUMATULUIMIJLOACE NEFARMACOLOGICEVoina proprieSfatul medicului Materiale educative i de sprijinTerapie comportamentalHipnozAcupunctura MIJLOACE FARMACOLOGICETratament cu produi de substituie ai nicotinei (TSN): gum, plasture transdermic, inhalator, tablet sublingualBupropion - primul tratament non-nicotinic, inhibitor selectiv de receptori de catecolamine. Doze: 150 mg de dou ori pe zi timp de 7 sptmni. Rat de abstinen la un an: 22,5%. Efecte adverse: insomnie, gura uscat, convulsiiVareniclina: tratament non-niciotnic de generatie superioara (0,5-1mg/zi), 3 luni

Benefit of Smoking Cessation:Lung Health Study 11-year ResultsAnthonisen NR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:675-679. Reproduced with permission from American Thoracic Society. Copyright 2002.

TRATAMENT (I) BRONHODILATATOARELEPRINCIPII GENERALE DEFOLOSIRE N BPOC-ul STABIL:Medicaia de elecieSe prefer terapia inhalatorieAlegerea ntre cele trei grupe de bronhodilatatoare sau o terapie combinat depinde de disponibilul de medicamente, precum i de rspunsul individualSe prescriu la nevoie, sau cu administrare regulat pentru a preveni sau reduce simptomeleSe prefer cele cu durat lung de aciuneCombinaia dintre ele poate s amelioreze eficacitatea i s scad riscul efectelor adverse

N BPOC SE PREFER: 2-agonitii cu durata scurta de actiune: salbutamol sau terbutalina 2-agonitii de lung durat de actiune: salmeterol, formoterolAnticolinergicele: ipratropium, tiotropiumteofilinele retard, de regul n asociere

TRATAMENT (I) BRONHODILATATOARELE

TRATAMENT (I) BRONHODILATATOARELE ADRENERGICE

TRATAMENT (I) BRONHODILATATOARELE ADRENERGICE2-agonitii de scurt durat cei mai frecvent utilizai: fenoterolul (Berotec), salbutamolul sau albuterolul (Salbutamol, Ventolin), terbutalina (Aironyl);aciunea lor se instaleaz rapid, n 5-15 min, i efectul bronhodilatator dureaz 4-6 ore utilizabili pentru criza de bronhospasm; prezint efecte secundare minime la supradozaj asupra frecvenei cardiace i a presiunii arteriale; 2 pufuri de 3-4 ori/zi este doz suficient pentru controlul bronhospasmului. Folosirea de mai multe ori semnific lipsa controlului bolii i necesitatea introducerii sau creterii tratamentului antiinflamator. 2-agonitii de lung duratformoterolul (Oxis turbuhaler, Pneumera) i salmeterolul (Serevent); efectul bronhodilatator dureaz 12 ore mare selectivitate pentru receptorii 2 efecte secundare reduse;indicate n special la pacienii care necesit adminstrare zilnic de 2-mimetice cu durat scurt de aciune, n astmul cu manifestri nocturne i n cel indus de efort.salmeterol: 25 si 50 g/puf; aciunea se instaleaz relativ lent, n 15-30 min, nu se utilizeaz n criza de bronhospasm; doza zilnic: 50-100 g formoterol: 4,5 si 9 g/puf Oxis si 12 g/puf Pneumera) actiunea se instaleaza ceva mai rapid, in 1 3 min; se utilizeaza si ca medicatie de criza; doza zilnica: 9 24, max 36 g.

Potential Side Effects of COPD Therapy:2-AgonistsSide effects include:Resting sinus tachycardiaVentricular arrhythmias (rare)Somatic tremorHypokalemiaMild falls in PaO2Rennard SI. Lancet. 2004;364:791-802.

TRATAMENT (I) BRONHODILATATOARELE ANTICOLINERGICEacioneaz n mod direct ca medicaie inhibitoare prin blocarea receptorilor M1-M3 i n mod indirect (aciune valabil numai pentru anticolinergicele de lung durat) activeaz M2; efect bronhodilatator mai slab i mai tardiv; indicate la pacienii cu afeciuni cardiace coexistente la care 2-mimeticele i metilxantinele pot fi periculoase, n formele cu hipersecreie bronic sau cu manifestri nocturne;efecte secundare: uneori gust metalic, retenie urinar, constipaie, uscarea secreiilor bronice, acutizarea glaucomului.Bromura de ipratropium (Atrovent 20 g /puf, Ipravent 20 g ) este un anticolinergic cu durat scurt de aciune al crei efect se instaleaz n 30-60 min i dureaz 6-8 ore. Mod administrare, 1-2 pufuri de 3-4ori/ziTiotropiumul (Spiriva) este un anticolinergic de lung durat, al crui efect dureaz 24 ore. Se administreaza o singura data pe zi, in doza de 18 g.

Potential Side Effects of COPD Therapy: Anticholinergic AgentsSide effects are less common versus systemic agents (e.g., atropine)1Dry mouth is most commonly reported adverse event (related to local deposition of agent)1Possible worsening of glaucoma2Occasional prostatic symptoms11. Rennard SI. Lancet. 2004;364:791-802.2. Spiriva Respimat 2.5 micrograms solution for inhalation prescribing information. 2010. Available at: http://www.medicines.org.uk/emc/document.aspx?documentId=20134;accessed 04.03.2011

TRATAMENT (I) BRONHODILATATOARELE METILXANTINE

TRATAMENT (I) BRONHODILATATOARELE METILXANTINEInhibitori nespecifici ai tuturor subtipurilor de fosfodiesteraz cu creterea AMPc. Poten medie i efecte antiinflamatorii discutabile (activeaz enzima nuclear histon-deacetilaza-2, care are un rol cheie n comutarea sensului de activare al genelor inflamatorii).Alte efecte dect cele bronhodilatatoare: stimuleaz ventilaia, poteneaz contractilitatea diafragmului, cresc debitul cardiac, cresc funcia musculaturii inspiratorii. Efecte secundare: cefalee, insomnie, nervozitatea, grea, vrsturi, anorexie, atac cerebral, tulburri acute de ritm, exitus (la 30 g/ml). Dozele terapeutice eficace (10-20 g/ml) sunt apropiate de dozele toxice (30 g/ml). Doza necesar pentru a atinge nivelul terapeutic variaz n limite largi de la pacient la pacient, ca urmare a diferenelor de metabolizarea a drogului. n administrare cronic se prefer preparatele retard, cu indicaie special n astmul cu manifestri nocturne (una sau dou administrri pe zi). Administrarea i.v. se va face numai atunci cnd nu s-a obinut efectul scontat cu 2-mimetice pe cale inhalatorie sau subcutanat.

TRATAMENT (II) GLUCOCORTICOIZII

Indicaii controversate n BPOCstabil:Inflamaia este diferit de cea din astmRspuns discutabil: influenare modest a nivelului VEMS, reducere a frecvenei exacerbrilor, ameliorarea subiectiv, apreciat cu chestionare de calitatea vieii Indicaiile CS inhalatori:Bolnavi simptomatici cu rspuns dovedit spirometricBolnavi cu VEMS 50%,Bolnavi cu exacerbri repetateTratamentul cu corticoizi orali:Rezultate contradictoriiBalan defavorabil ntre efectele terapeutice i cele adverse Cca 20-30% au un rspuns favorabil (efect pe VEMS) Pe termen lung: nu are efecte benefice dovedite, efecte adverse serioase, miopatia cortizonic agraveaz IRpConcluzii:CS inhalatori: la bolnavii stabili (reducerea gravitii exacerbrilor i a numrului de internri, creterea toleranei la efort), efect mai bun la cazuri cu BPOC severCS orali: utili n exacerbri, tratament cronic nerecomandat

Potential Side Effects of COPD Therapy: ICSCataractsRhinitisSore throatIncreased bruisingAdverse effects on bone density/fractureIncreased intraocular pressure/glaucomaOral CandidiasisUpper respiratory infectionPneumonia

Gartlehner GG, et al. Ann Fam Med. 2006;4:243-262.Sing S, Loke YK. J COPD. 2010;5:189-195.

ROFLUMILAST = DAXAS

Primul antiinflamator oral specific BPOCReduce inflamatia cronica din BPOCIn tratamentul de fond al stadiilor III si IV si istoric de exacerbari frecvente, in asociere cu tratamentul bronhodilatator

Se administreaza o data pe zi, oral, 1 cp de 500mgTRATAMENT (III) INHIBITORI DE FOSFODIESTERAZA 4

Terapie adjuvantaVaccinarea: antiinfluenza (anuala) : scade nr. exacerbarilor severe si reduce rata decesului in BPOC cu 50%

Antipneumococic polizaharidic : reduce frecventa pneumoniilor comunitare; recomandat la pacientii cu BPOC si >65 ani sau la cei

Terapie adjuvanta

Antibiotice: doar in tratam. exacerbarilor infectioase sau al altor infectiiMucolitice (agenti mucokinetici, mucoregulatori) ambroxol, erdosteina, carbocisteina, glicerol iodinat: la pacientii care elimina sputa; nu in tratam. BPOC stabil

N-acetilcisteina are si propr. antioxidante: poate scadea frecventa exacerbarilor la pacientii netratati cu CSI

TRATAMENT (IV) TERAPIE ADJUVANTA

Terapie adjuvantaAntitusive: nu in tratam. BPOC stabil

Reabilitarea (ameliorarea simptomelor, reantrenarea la efort, corectarea strii de nutriie, suport psihoterapic)

Antagonisti de receptori de leucotriene/cromone : nu exista date care sa sustina administrarea lor in BPOC

Terapie antibiotica la pacierntii colonizati : nu exista date care sa sustina eficienta lor in BPOC


Terapie adjuvantaImunoreglatoare : studii izolate au arata ca ar putea reduce severitatea simptomelor, dar nu frecventa exacerbarilor

Vasodilatatoare (oxid nitric inhalat, blocanti de calciu) : reduc presiunea in arterele pulmonara, pot reveni progrsia HTP

Stimulante respiratorii (Almitrine ) : nu are licenta de utilizare in SUA sau in multe tari ale UE.

Steroizi anabolizanti


TRATAMENT (V) OXIGENOTERAPIAObiectivele n BPOC stabil:Fiziologic: creterea PaO2 la cel puin 55 mm Hg fapt ce conduce la prezervarea funciilor vitale prin asigurarea unui aport adecvat de O2 Clinic: SaO2 de cel puin 90% n cursul repausului, efortului i al somnului Beneficiile pe termen lung ( 15h/zi):Creterea duratei de supravieuire, Prevenirea agravrii (progresiei ) HTP i a CPCCombaterea policitemiei secundareCreterea greutii corporaleAmeliorarea toleranei la efort, a somnului i a performanelor cognitive Indicaiii:PaO2 55 mm Hg sau SaO2 88% indiferent de nivelul capnieiPaO2 ntre 55-59 mm Hg cu SaO2 89% dar cu semne de HTP sau policitemie secundar (Ht 55%)PaO2 60 mm Hg cu SaO2 90% dar cu hipoxie n cursul exerciiului sau al somnului Metode:Sursa: concentrator de oxigen (gaz sau lichid comprimat)Livrat printr-o canul nazal cu un debit n general de 2-5 l/min Sursa poate fi: 1) staionar, la domiciliul bolnavului; 2) portabilScopuri: meninerea constant a SaO2 90% n cursul somnului, mersului i activitilor uzuale zilnice.

Dispozitive pentru oxigenoterapie si ventilatie non-invaziva (jos)TRATAMENT (V) OXIGENOTERAPIA

TRATAMENT (VI)REABILITAREOBIECTIVEDiminuarea simptomelor mbuntirea calitii vieii Reantrenarea la efortCorectarea strii nutriionaleOptimizarea performanelor psihice i sociale.EFICIENA REABILITRIIAmeliorarea calitii vieii i dispneiiCombaterea depresiei i a marginalizriiReducerea ratei exacerbrilor/spitalizrilorCreterea speranei de via Durat 3-6 sptmni, efect 2-4 ani. COMPONENTELE PROGRAMULUIProces multidisciplinar Exerciiul fizic exerciii de for, de rezisten, tehnici respiratorii/tuse, drenaj secreii; Sfaturi privind nutriia diet cu supliment caloric adecvat pentru a corecta starea de denutriie;Educaia informarea asupra conceptelor de baz ale bolii i ale tratamentului.

TRATAMENT (VII) TRATAMENTUL DEFICITULUI DE 1-ANTITRIPSIN

1-AT exogen derivat din plasm umani.v. n doz sptmnal de 60 mg/kgPreul i limiteaz indicaiile!Indicaiibolnavi peste 18 ani,nivel al 1AT sub 11 mol/l,care au abandonat fumatul,VEMS ntre 35-49% din prezis.

TRATAMENT (VIII) TRANSPLANTINDICAIIVEMS 25% din prezisPaO2 55 mm HgPaCO2 50 mm HgHipertensiunea pulmonar secundarLIMITENumrul redus de donatoriComplicaiile, altele dect mortalitatea operatorie:rejecia acut, broniolita obliterant, infeciile (CMV, Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Pneumocystis carinii, Psudomonas, specii de Stafilococ), limfoameCosturi ridicate: 110 000-200 000 $

TRATAMENT (IX) CHIRURGIA DE REDUCERE A VOLUMULUI PULMONARProcedur chirurgical prin care o parte din plmn este rezecatREZULTATEReducerea hiperinflaiei mbuntirea funciilor diafragmului Creterea reculului elastic al parenchimului rmas i a fluxului aerian cu 25-50% Creterea capacitii de efort INDICAII: Bolnavi cu BPOC foarte sever, sub 75 de ani, cu hiperinflaie i dispnee sever n ciuda tratamentului medical optim LIMITE I CONTRAINDICAIIFumtori activiObezitate marcat sau caexieInabilitatea de a urma un program de reabilitare post-operatorBeneficii pe o durat limitat, 1-3 aniMortalitate post-operatorie mare 5-18%Cost ridicat: 33 000 $ - 70 000 $ fiecare caz

TRATAMENTUL BPOC STABIL

Se realizeaza in trepte, in functie de severitatea BPOC

Pana in 2011, severitatea se aprecia numai in functie de disfunctia ventilatorie (valoarea VEMS)- se exprima in stadii

Din 2011, se ia in calcul - disfunctia ventilatorie, dar si- simptomatologia (apreciata prin chestionarul CAT sau mMRC -Modified British Medical Research Council )- istoricul de exacerbariSe exprima in grade.

Tratamentul recomandat pentru fiecare treapta de severitate BPOC TRATAMENTUL BPOC STABIL (GOLD) - 2003

Clasificare 0: La risc I: Usor II: Moderat III: Sever IV: Foarte sever caracteristici Simptome cronice Expunere la factori de risc Spirometrie normala FEV1/FVC

TRATAMENTUL BPOC STABIL (GOLD) - 2010

TRATAMENTUL BPOC STABIL (GOLD) - 2013

*

Grup de riscTratament de prima intentieAlternativAlte tratamente posibile**AAnticolinergice cu durata scurta de actiunesauBeta2-agonist cu durata scurta de actiuneAnticolinergic cu durata lungasauBeta2-agonist cu durata lunga sauBeta2-agonist cu durata scurta si anticholinergic cu durata scurtaTheophyllineBAnticolinergic cu durata lungasauBeta2-agonist cu durata lungaAnticolinergic cu durata lungasiBeta2-agonist cu durata lungaBeta2-agonist cu durata scurta de actiune si/sau Anticolinergice cu durata scurta de actiune TheophyllineCCorticosteroid inhalator + Beta2-agonist cu durata lungasauAnticolinergic cu durata lungaAnticolinergic cu durata lungasauBeta2-agonist cu durata lungasauAnticolinergic cu durata lunga si inhibitor de fosfodiesteraza 4sauBeta2-agonist cu durata lungasi inhibitor de fosfodiesteraza 4Beta2-agonist cu durata scurta de actiune si/sau Anticolinergice cu durata scurta de actiune TheophyllineDCorticosteroid inhalator + Beta2-agonist cu durata lungasi/sauAnticolinergic cu durata lungaCorticosteroid inhalator + Beta2-agonist cu durata lunga siAnticolinergic cu durata lunga sauCorticosteroid inhalator + Beta2-agonist cu durata lungasi inhibitor de fosfodiesteraza 4sauAnticolinergic cu durata lunga siBeta2-agonist cu durata lungasauAnticolinergic cu durata lunga si inhibitor de fosfodiesteraza 4AcetilcisteinaBeta2-agonist cu durata scurta de actiune si/sau Anticolinergice cu durata scurta de actiune Theophylline

CAUZELE EXACERBRILORDEFINITIE: Exacerbarea reprezinta o agravare a procesului inflamator, determinata de: infecia traheobronic virala si/sau bacterianapoluarea aerianlipsa programelor de reabilitare utilizarea improprie a inhalatoarelor, nerespectarea programului terapeuticcauza in 1/3 cazuri este necunoscutCriterii de excludere a unei exacerbari: decelarea unor comorbiditi: pneumonie, pneumotorax spontan, tromboembolism pulmonar, fracturi costale/traumatism toracic, insuficien ventricular stg., aritmii, medicamente: tranchilizante, sedative, diuretice, -blocante. Comorbiditatile necesita atentie suplimentra, ca entitati patologice aparte!

APARIIA EXACERBRILOR - DIAGNOSTIC

Clinic: agravarea simptomelor la un bolnav considerat stabilagravarea dispneii tusea devine tenacevolum crescut de sput care poate deveni purulentFuncional: inrautaturea parametrilor functionali spirometriciagravarea schimburilor de gaze i a raportului V/Qcreterea hiperinflaiei i a travaliului ventilatorgrad variat de retenie hidro-salinhipercapnia i acidoza

*

Impactul exacerbarilor in BPOCAdapted from Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-796. Pacienti cu exacerbari frecventeMortalitate crescutaDeclin accelerat al functiei ventilatoriiDiminuarea calitatii vietii Accentuarea inflamatiei cailor aeriene

COMPLICAII

poliglobulia (mecanism compensator al hipoxiei) complicaii infecioase (pneumonii)accidentele tromboembolice pulmonarecaexia pneumotoraxul spontanaritmiile cardiace: tipuri: tahicardia sinusal, tahicardia supraventricular, tahicardia atrial multifocal, tahicardia atrial cu bloc atrio-ventricular, extrasistolele, flutterul i fibrilaia atrial. cauze: hipoxemie, medicaie (metilxantinele, simpaticomimeticele, digitala), complicaii infecioase, cardiopatia ischemic i CPC, tulburri metabolice (hipercapnie, acidoz, hipopotasemie, alcaloz metabolic), generate reflex prin manevre exploratorii sau terapeutice (aspiraia traheal, spirometria, bronhoscopia). insuficiena cardiac dreapt

INDICAII DE SPITALIZARE A BOLNAVILOR CU EXACERBRI ALE BPOCDECIZIA DE INTERNAREExacerbare suspect a fi severAbsena rspunsului la tratamentul iniialBPOC sever i foarte severVrstniciImposibilitatea de a se hrni i a dormi datorit simptomelorBoli asociate semnificative: pneumonii, aritmii cardiace, insuficiena cardiac, diabetul zaharat, insuficiena renal sau hepaticSuport insuficient la domiciliuCondiii socio-economice defavorizanteRisc de non-complianCRITERII DE EXACERBARESEVERTulburri de contien (scderea vigilenei, somnolen)Dispnee important de repausCianoza agravat sau nou instalatFolosirea muchilor accesoriMicri paradoxale abdominaleFrecvena respiratorie 25/minAlura ventricular 110/minSemne de insuficien cardiac dr.Instabilitate hemodinamicPEF 100 l/min sau VEMS 1 l (relativ)

MEDICAIA INDICATA N EXACERBRIMijloacele terapeutice sunt aceleai cu cele utilizate n tratamentul BPOC stabil, diferind dozele i uneori formele de administrare a medicamentelor. Bronhodilatatoarele de prima intenie sunt: 2-agonitii cu durat scurt de aciune, salbutamol sau terbutalina (primele 2 stadii GOLD2-agonitii cu durata lunga de actiune: salmeterol formoterol (incepand cu stadiul II GOLD)Anticolinergicele: ipratropium, tiotrpiumAminofilina iv este asociat n exacerbrile severe.CS inhalatori indicati din treapta a III-a de severitate GOLD: fluticazona, budesonidulCombinatii: CS inhalatori si 2-agoniti de lunga durata:Salmeterol/fluticazonaBudesonid/formoterolCS sistemici sunt indicai n exacerbri severe cu VEMS 50%:p.o. Prednison 20-40 mg/zi sau metilprednisolon 32 mg/zi, i.v. HSHC 200 mg/zi sau metilprednisolon 30-40 mg/zi.Tratamentul antibiotic este empiric iar antibioticele recomandate sunt: n ambulator: amoxicilina i doxicilina, n spital: -lactamine/inhibitori de -lactamaze, cefalosporine orale i parenterale, macrolide noi (claritro, azitro), fluorochinolone.Oxigenoterapia controlat i ventilaia asistat au indicaii bine cuantificate.

PROFILAXIE

NU antibioterapia profilactic! Se recomand:vaccinarea antigripalvaccinarea cu vaccin anti-pneumococic Antivirale la pacienii nevaccinai anti-gripal aflai n condiii de risc pentru infecia cu virus influenza A:Amantadina (100mgx2/zi, p. la 2 saptamani).Oseltamivir (Tamiflu - 75 mgx2 5 zile)

Speaker NotesCOPD is a progressive disease in which patients experience pulmonary inflammation, mucus hypersecretion, airway obstruction, and exacerbations. This cycle continues ultimately leading to disability and death.

ReferenceFrom the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.

*Speaker NotesCOPD is common and often goes undiagnosed. Based on data from NHANES III, which reported on COPD prevalence in the US, approximately 24 million U.S. adults have evidence of impaired lung function, suggesting that COPD is underdiagnosed.1-3Both patients and healthcare providers may be responsible for the underdiagnosis of COPD. Patients often attribute symptoms to normal aging and do not recognise their significance. Additionally, patients often hesitate to seek help given the self-inflicted nature of the disease, especially if the patient is a current smoker. Limited use of spirometry and low clinical suspicion for COPD also contribute to the underdiagnosis or misdiagnosis of the disease.1,2

ReferencesPleis JR, Lethbridge-Cejku M. Summary health statistics for U.S. adults: National Health Interview Survey, 2005. Vital Health Stat. 2006;10:1-153.Mannino DM, Braman S. The epidemiology and economics of chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 2007;4:502-506. Mannino DM, Homa DM, Akinbami LJ, et al. Chronic obstructive pulmonary disease surveillance--United States, 1971-2000. MMWR Surveill Summ. 2002;51:1-16.*Speaker NotesIndividuals may be exposed to a variety of different types of inhaled particles over their lifetimes and the total burden of inhaled particles may be the key determinant for the development of COPD. Each type of particle, depending on its size and composition, may contribute a different weight to the risk, and the total risk will depend on the integral of the inhaled exposures.Only tobacco smoke and occupational dusts and chemicals (vapors, irritants, and fumes) have been demonstrated to be significant independent risk factors for the development of COPD.


**Graficul alaturat prazinta evolutia naturala si patologica a principalului parametru functional VEMS in functie de varsta.In partea de sus a graficului se poate observa cum nefumatorii si fumatorii nesusceptibili prezinta o scadere usoara a VEMS ului dupa varsta de 45 ani, involutie naturala, conform imbatranirii plamanilor.La fumatorii susceptibili se observa un declin accelerat al functiei pulmonare, acestia ajungand in jurul varstei de 55 60 ani la pragul de invaliditate de cauza respiratorie. La acesti pacienti oprirea fumatului scade morbiditatea si prelungeste supravietuirea.Daca se urmareste evolutia pacientilor dpdv al gazometriei, cei care prezinta o scadere a paO2 cu >2 mmHg/an prezinta risc crescut de a dezvolta hipertensiune arteriala pulmonara semnificativa in evolutia bolii.*Expunerea la particule si gaze impreuna cu factori ce tin de gazda vor determina la nivelul cailor aeriene, parenchimului si circulatiei pulmonare dezvoltarea unei reactii inflamatorii caracteristice, care se va autointretine si dupa incetarea expunerii la factorii de risc.Reactia inflamatorie va activa local si general cai enzimatice ale stresului oxidativ si va produce dezechilibre in balanta proteaze antiproteaze. Stressul oxidativ este definit ca producerea in exces de produsi oxidanti (i.e. radicali liberi de oxigen)Mecanismele enuntate vor genera leziunile morfopatologice caracteristice BPOC.Mecanismele de aparare (antioxidanti, antiproteaze) sunt depasite de continuitatea proceselor patologice si a actiunii factorilor de risc. *Speaker NotesThis slide illustrates that COPD is a complex disease with many inflammatory pathways that initiate and potentiate the disease process. Neutrophils, macrophages and CD8+ T-lymphocytes are the key inflammatory cell types involved in COPD.Airway inflammation in COPD is characterised by a neutrophilic inflammation with increased numbers of macrophages and CD8+ T-lymphocytes. These cells release the reactive oxygen species (ROS), chemokines (e.g. interleukin [IL]-8), cytokines (e.g. tumor necrosis factor [TNF]-) and proteases (e.g. neutrophil elastase and matrix metalloproteinase) that are instrumental in producing a chronic inflammatory state. The ongoing inflammatory process leads to enlargement of the alveolar spaces, fibrosis, destruction of the lung parenchyma, loss of elasticity and small airways obstruction (obstructive bronchiolitis). Mucous hypersecretion is a prominent feature of COPD. In contrast to asthma, airway hyper-responsiveness is not a routinely present feature of COPD.

ReferencesBarnes PJ. Mechanisms in COPD. Differences from asthma. Chest. 2000;117;(Suppl 2): 10S-14S.Barnes PJ. COPD: is there light at the end of the tunnel? Curr Opin Pharmacol. 2004;4: 263-272.Barnes PJ, Hansel TT. Prospects for new drugs for chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 2004;364:985-996.*Speaker NotesIn summary, neutrophils, macrophages and CD8+ T-lymphocytes are all key to the inflammatory response in COPD. Each cell produces mediators that potentiate the inflammatory response, which leads to the destruction of pulmonary tissue.NeutrophilsKey effector cells in COPD Increasing cell numbers correlate with declining lung function MacrophagesSecrete inflammatory proteins Contribute to structural lung damageRelease mediators involved in neutrophil, monocyte and CD8+ cell recruitment to the lung CD8+ T-cellsOrchestrate inflammatory process Effector cells that attract and enhance inflammatory function, e.g. in neutrophils and macrophagesIncreasing cell numbers correlate with loss of lung functionEpithelial cellsRelease multiple inflammatory mediators

Speaker NotesSystemic changes in patients with COPD, including changes in body composition, cardiovascular disease, osteoporosis, gastrointestinal disorders, and diabetes may all arise in part from inflammatory processes.

ReferencesAgusti AG, Noguera A, Sauleda J, Sala E, Pons J, Busquets X. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2003;21:347-360.Agust A. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease: what we know and what we don't know (but should). Proc Am Thorac Soc. 2007;4:522-525.*Speaker NotesA diagnosis of COPD should be considered in any patient who has cough, sputum production, or dyspnoea and/or a history of exposure to risk factors. The diagnosis is confirmed by spirometry.

ReferenceFrom the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Available from: http://www.goldcopd.org.*Speaker NotesA diagnosis of COPD should be considered in any patient who has cough, sputum production, or dyspnea and/or a history of exposure to risk factors. The diagnosis is confirmed by spirometry. To help identify individuals earlier in the course of disease, spirometry should be performed for patients who have chronic cough and sputum production even if they do not have dyspnoea. Spirometry is the best way to diagnose COPD and to monitor its progression and health care workers to care for COPD patients should have assess to spirometry.


*Speaker NotesThe diagnosis of COPD should be confirmed by spirometry. A post-bronchodilator forced expiratory volume in 1 second (FEV1)/forced vital capacity (FVC) ratio

Documents

1 Curs Bpoc 2014