1 Troubles anxieux chez lenfant et ladolescent Manifestation Hystériques Phobies TOC Inhibition Dr Sylvie Viaux - Service de Psychiatrie de lenfant et

11

Troubles anxieux chez l’enfant et Troubles anxieux chez l’enfant et l’adolescentl’adolescent

Manifestation Hystériques Manifestation Hystériques Phobies Phobies

TOCTOCInhibitionInhibition

Dr Sylvie Viaux - Service de Psychiatrie de Dr Sylvie Viaux - Service de Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent du Pr. Cohenl’enfant et de l’adolescent du Pr. Cohen

Cours OrthophonistesCours Orthophonistes

Dr S. VIAUXDr S. VIAUX 22

Généralités et Généralités et psychopathologiespsychopathologies

Anxiété : entre normal et pathologiqueAnxiété : entre normal et pathologique

Anxiété : Sentiment confus (à la différence de la peur), peur sans objet, crainte d’un danger imprécis sans manifestations somatiques

Angoisse : sensation de malaise intense, crainte sans objet associée à des manifestations somatiques


Caractéristiques pathologiques Caractéristiques pathologiques de l’angoissede l’angoisse

Critères pathologiques :Critères pathologiques :– IntensitéIntensité– DuréeDurée– FréquenceFréquence– Vécu de souffranceVécu de souffrance– Retentissement Retentissement

Anxiété pouvant être «transformée, Anxiété pouvant être «transformée, convertie» en tr névrotique convertie» en tr névrotique


Les théories étiopatogéniques Les théories étiopatogéniques (1)(1)

Théorie psychanalytique (S. Freund)Théorie psychanalytique (S. Freund)– Aménagement défensif face à Aménagement défensif face à

l’angoisse. l’angoisse. – Le symptôme est un signe d’appel d’un Le symptôme est un signe d’appel d’un

conflit inconscientconflit inconscient– Le S est le produit d’un déplacement Le S est le produit d’un déplacement

inconscient du conflit à rechercher et inconscient du conflit à rechercher et analyser pour lever la symptomatologieanalyser pour lever la symptomatologie


Les théories étiopatogéniques Les théories étiopatogéniques (2)(2)

Théorie de l’apprentissage (Pavlov)Théorie de l’apprentissage (Pavlov)– Le S est la conséquence d’un Le S est la conséquence d’un

apprentissage déviantapprentissage déviant– ConditionnementConditionnement– Travail thérapeutique sur les Travail thérapeutique sur les

mécanismes de renforcement des mécanismes de renforcement des conditionnements conditionnements


Particularités des névroses Particularités des névroses chez l’enfantchez l’enfant

Complexité de la notion de symptôme chez l’enfantComplexité de la notion de symptôme chez l’enfant

– Consultation sur impulsion des parents ou des enseignantsConsultation sur impulsion des parents ou des enseignants– L’enfant souffre souvent plus du retentissement, que du S lui-L’enfant souffre souvent plus du retentissement, que du S lui-

mêmemême– Persistance du S par présence de bénéfices secondairesPersistance du S par présence de bénéfices secondaires– S peut témoigner d’un dysfonctionnement familial : le S peut témoigner d’un dysfonctionnement familial : le

fonctionnement familial s’organise autour du S de l’enfant pour fonctionnement familial s’organise autour du S de l’enfant pour éviter de se confronter à ses conflits profondséviter de se confronter à ses conflits profonds

Aspect développementalAspect développemental

– Expressions cliniques banales à certains âges (anxiété de Expressions cliniques banales à certains âges (anxiété de séparation..)séparation..)

– S peuvent correspondre à des moments adaptatifsS peuvent correspondre à des moments adaptatifs– Contexte environnemental à intégrer (pérennisation des S)Contexte environnemental à intégrer (pérennisation des S)– Pas de névrose structurée avant l’âge de 8-12 ansPas de névrose structurée avant l’âge de 8-12 ans


Manisfestations anxieuses et peurs en fonction de Manisfestations anxieuses et peurs en fonction de l’l’âge (dâge (d’’apraprèès Carr, 1999)s Carr, 1999)

Âge Développement des compétences liées à l’anxiété

Principales sources de peur

Troubles anxieux correspondants

Naissance0-6 mois

Les habilités sensorielles fondent les capacités adaptatives de l’enfant

Stimuli sensoriels intensesPerte de soutien

6-12 mois Schèmes sensorimoteursRelation de cause à effetPermanence de l’objet

Figures étrangèresSéparation

Nourrisson2-4 ans

Pensée préopératoireCapacité à imaginerPas de distinction entre fantasmes et réalité

Créatures imaginairesAgresseurs potentielsLe noir

Anxiété de Séparation

Maternelle5-7 ans

Pensée opératoireCapacité à raisonner dans des termes concrets

Catastrophes naturellesAccidents corporelsAnimauxPeurs induites par les médias

Phobies des animaux, du sangTrouble obssessionnel compulsifPlaintes somatiques

Primaire8-11 ans

M’estime ses centre sur les réussites athlétique et scolaire

Piètres performances académiques ou athlétiques

Anxiété avant les contrôlesPhobie scolaire

Adolescence12-18 ans

Pensée opératoire formelleCapacité à anticiper les dangersL’estime se centre sur les relations aux pairs

Exclusion par les pairs Phobie socialeAgoraphobieTrouble panique

88

Troubles anxieuxTroubles anxieux

TAGTAG

Crise d’angoisse aigue Crise d’angoisse aigue

Anxiété de séparationAnxiété de séparation


TAGTAG 3 à 7 % avec une incidence plus élevée 3 à 7 % avec une incidence plus élevée

chez les premiers-nés et les enfants chez les premiers-nés et les enfants uniques.uniques.

Anxiété ChroniqueAnxiété Chronique– Tension quasi permanenteTension quasi permanente– Anxiété d’anticipationAnxiété d’anticipation– Présentation : enfant hypersensible, d’humeur Présentation : enfant hypersensible, d’humeur

labile, nécessité de réassurance permanentelabile, nécessité de réassurance permanente– Expression : par le langage, plaintes somatiques, Expression : par le langage, plaintes somatiques,

décharges motrices (tics), indirectement dans décharges motrices (tics), indirectement dans ses rêves, ses jeux, ses dessinsses rêves, ses jeux, ses dessins


Crise d’angoisse AiguëCrise d’angoisse Aiguë Plus rare chez l’enfant, prévalence < 1 %. Plus rare chez l’enfant, prévalence < 1 %. pic d’incidence entre 15 et 19 ans pic d’incidence entre 15 et 19 ans

Début imprévisible et spontané, très rapidement maximale Début imprévisible et spontané, très rapidement maximale (moins de 10 minutes)(moins de 10 minutes)

Développemental : évolution de l’expression anxieuse du Développemental : évolution de l’expression anxieuse du somatique, au langage, aux pathologies de l’agir (fugues, somatique, au langage, aux pathologies de l’agir (fugues, hétéro agressivité)hétéro agressivité)

Manifestations subjectives de la criseManifestations subjectives de la crise : impression de : impression de malaise interne, de catastrophe imminente, accompagnée malaise interne, de catastrophe imminente, accompagnée de peur (de mourir, de devenir fou, de perdre le contrôle de de peur (de mourir, de devenir fou, de perdre le contrôle de soi même)soi même)


Crise d’angoisse aigueCrise d’angoisse aigue Manifestations somatiquesManifestations somatiques souvent au souvent au

premier plan chez le très jeune enfant : premier plan chez le très jeune enfant :

– CardiaquesCardiaques :Tachycardie avec palpitations, douleurs :Tachycardie avec palpitations, douleurs précordiales, une oppression thoraciqueprécordiales, une oppression thoracique

– DigestifsDigestifs : nausée, douleurs abdominales, crise : nausée, douleurs abdominales, crise diarrhéique ou polyurique à la sédation de la crisediarrhéique ou polyurique à la sédation de la crise

– PulmonairesPulmonaires : Sensation d’étouffement, striction : Sensation d’étouffement, striction pharyngée, hyperventilationpharyngée, hyperventilation Neurologiques Neurologiques : : paresthésies, céphalées, tremblements, crampes, paresthésies, céphalées, tremblements, crampes, sensations d’étourdissement, de vertiges, parfois sensations d’étourdissement, de vertiges, parfois évanouissementévanouissement

– SNA SNA : hypersudation, bouffées de chaleur, froideur des : hypersudation, bouffées de chaleur, froideur des extrémitésextrémités


Anxiété deAnxiété deséparation (1)séparation (1)

2 à 8 % des enfants pré-pubères2 à 8 % des enfants pré-pubères dès les premiers mois de vie dès les premiers mois de vie pic vers l’âge de 11 ans, à l’entrée en 6ème.pic vers l’âge de 11 ans, à l’entrée en 6ème.

Normale dans les premières années de vie, Normale dans les premières années de vie, pathologique : excessive et empêche pathologique : excessive et empêche

l’épanouissement de l’enfant et son ouverture sur l’épanouissement de l’enfant et son ouverture sur le monde extérieur.le monde extérieur.

relation avec des liens anxieux enfant-parents.relation avec des liens anxieux enfant-parents.


Anxiété de séparation (2)Anxiété de séparation (2) angoisse excessive lorsque l’enfant se sépare des personnes angoisse excessive lorsque l’enfant se sépare des personnes

auxquelles il est attaché et/ou lorsqu’il est éloigné des siens. auxquelles il est attaché et/ou lorsqu’il est éloigné des siens.

anticipation de la séparation avec une angoisse se majorant anticipation de la séparation avec une angoisse se majorant progressivement pour atteindre son paroxysme au moment de la progressivement pour atteindre son paroxysme au moment de la séparation.séparation.

Cette anxiété excessive se manifeste par :Cette anxiété excessive se manifeste par :– -des pleurs et des crises de colère, -des pleurs et des crises de colère, – une résistance active à la séparation,une résistance active à la séparation,– manifestations somatiques (céphalées, nausées, douleurs manifestations somatiques (céphalées, nausées, douleurs

abdominales…),abdominales…),– ruminations avec perception d’un danger, d’une menace (mal ruminations avec perception d’un danger, d’une menace (mal

définie…),définie…), AssociationAssociation

– cauchemars cauchemars – attitudes de régression : quête permanente et excessive d’attention, attitudes de régression : quête permanente et excessive d’attention,

besoin d’être toujours en contact avec le parent, demande de dormir besoin d’être toujours en contact avec le parent, demande de dormir dans la chambre parentale…dans la chambre parentale…

1414

Trouble conversif/Trouble conversif/névrose hystérique névrose hystérique


Trouble hystériqueTrouble hystérique

Manifestations cliniques d’allure Manifestations cliniques d’allure somatique et d’origine psychogène. somatique et d’origine psychogène.

Plus fréquents chez la fillePlus fréquents chez la fille « Hystéro » : utérus« Hystéro » : utérus


HistoriqueHistorique depuis l’depuis l’antiquité antiquité : :

– Maladies propres aux femmes, Symptômes rapportés à la migration Maladies propres aux femmes, Symptômes rapportés à la migration de l’utérus dans le corpsde l’utérus dans le corps

HippocrateHippocrate : migration due à l’absence de rapport sexuel : migration due à l’absence de rapport sexuel Galien Galien : après dissection constate que l’utérus ne migre pas. : après dissection constate que l’utérus ne migre pas.

Corruption du sang par le liquide séminal féminin qui Corruption du sang par le liquide séminal féminin qui s’accumule en raison de la continence sexuelles’accumule en raison de la continence sexuelle

Moyen âgeMoyen âge : N’est plus considéré comme un phénomène : N’est plus considéré comme un phénomène médical, ni individuel. Phénomène religieux : origine médical, ni individuel. Phénomène religieux : origine démoniaquedémoniaque

Charcot Charcot : Utilise l’hypnose (Mesmer) : technique diagnostique. : Utilise l’hypnose (Mesmer) : technique diagnostique. Sous hypnose le symptôme disparaît. « Tous les hystériques Sous hypnose le symptôme disparaît. « Tous les hystériques sont hypnotisables »sont hypnotisables »

Babinski Babinski : « simulacre = conversion », invente le : « simulacre = conversion », invente le pithiatisme : pithiatisme : guérit par la suggestionguérit par la suggestion

FreudFreud : apprend et utilise l’hypnose ; Cas Anna O, cas princeps : apprend et utilise l’hypnose ; Cas Anna O, cas princeps


Théorie psychanalytiqueThéorie psychanalytique : : Transformation inconsciente du conflit Transformation inconsciente du conflit

intrapsychique source d’angoisse en intrapsychique source d’angoisse en symptomatologie somatique avec anéantissement symptomatologie somatique avec anéantissement de l’angoissede l’angoisse

Chez l’enfant le conflit concerne svt un des Chez l’enfant le conflit concerne svt un des proches et peut avoir valeur communicationnelle proches et peut avoir valeur communicationnelle et induire des bénéfices secondaireset induire des bénéfices secondaires

Abord familial importantAbord familial important

Stress collectifs : « épidémies» de symptômes Stress collectifs : « épidémies» de symptômes conversifs dans les écolesconversifs dans les écoles


Manifestations hystériquesManifestations hystériques Critères des symptômes hystériquesCritères des symptômes hystériques

– Absence de systématisation organiqueAbsence de systématisation organique– Absence de simulation, ni pathomimieAbsence de simulation, ni pathomimie– La suggestibilitéLa suggestibilité– La labilité, la variabilité dans le temps, La labilité, la variabilité dans le temps,

réversibilité du symptômeréversibilité du symptôme– Existence de facteurs déclenchants, le Existence de facteurs déclenchants, le

symptôme n’est pas choisi par hasard (en symptôme n’est pas choisi par hasard (en rapport avec le conflit sous-jacent)rapport avec le conflit sous-jacent)

– Bénéfices primairesBénéfices primaires– Bénéfices secondairesBénéfices secondaires– La « belle indifférence » par rapport à ces La « belle indifférence » par rapport à ces

symptômessymptômes


Manifestations aiguës : crises tétaniformes, Manifestations aiguës : crises tétaniformes, pseudo-convulsives, à caractère spectaculairepseudo-convulsives, à caractère spectaculaire

Manifestations durables : paralysies, Manifestations durables : paralysies, contractures, mvts anormaux, tr sensoriels, contractures, mvts anormaux, tr sensoriels, mutisme, tr mnésiquesmutisme, tr mnésiques

Troubles de la conscience : états seconds ou Troubles de la conscience : états seconds ou crépusculaires, amnésies, fuguescrépusculaires, amnésies, fugues

Tjs éliminer une pathologie somatique!Tjs éliminer une pathologie somatique!


Traits de personnalitéTraits de personnalité

– FragilitéFragilité– SuggestibilitéSuggestibilité– RégressifRégressif– Dépendant de l’entourage, des évènements et Dépendant de l’entourage, des évènements et

incidents récentsincidents récents– Original, excessif, théâtralOriginal, excessif, théâtral– Séducteur, manipulateurSéducteur, manipulateur

Entourage familial : instable, crédule, naïf, Entourage familial : instable, crédule, naïf, sans distance, hyperprotecteursans distance, hyperprotecteur


EvolutionEvolution

Début de l’âge adulte voire à Début de l’âge adulte voire à l’adolescence, pas chez l’enfantl’adolescence, pas chez l’enfant

Manifestations variables selon le sexeManifestations variables selon le sexe Facteurs défavorables :Facteurs défavorables :

– Mécanismes de défense du moiMécanismes de défense du moi– Réponse de l’entourage : bénéfices Réponse de l’entourage : bénéfices

secondairessecondaires Evolution spontanément favorable rare, Evolution spontanément favorable rare,

personne utilisant leur personnalité pour personne utilisant leur personnalité pour réussirréussir


ComplicationsComplications

Extension du symptôme de conversion chroniciséExtension du symptôme de conversion chronicisé Handicap chronique sur tout les plans : affectif, Handicap chronique sur tout les plans : affectif,

familial, professionnel, socialfamilial, professionnel, social PsyPsy

– Apparition d’autres symptômes névrotiques (phobiques, Apparition d’autres symptômes névrotiques (phobiques, obsessionnel, hypochondriaque)obsessionnel, hypochondriaque)

– Aggravation des traits de personnalité Aggravation des traits de personnalité psychopathologiques, paranoïaquespsychopathologiques, paranoïaques

– dépressions graves, TS, dépressions graves, TS, – addictionsaddictions

Complications « iatrogène » : médicales ou Complications « iatrogène » : médicales ou chirurgicaleschirurgicales


Principes thérapeutiquesPrincipes thérapeutiques Examen clinique et paraclinique : Examen clinique et paraclinique :

– éliminer toute pathologie somatique et éliminer toute pathologie somatique et psychique avéréepsychique avérée

– Éviter la surenchère des examens : effets Éviter la surenchère des examens : effets secondaires, confirment le sujet dans sa secondaires, confirment le sujet dans sa conversionconversion

Abord familial, séparation, voir isolement du Abord familial, séparation, voir isolement du sujet par l’ hospitalisationsujet par l’ hospitalisation

Abord individuel psychothérapeutiqueAbord individuel psychothérapeutique chimiothérapie type anxiolytique ou anti-chimiothérapie type anxiolytique ou anti-

obsessionnelobsessionnel

2424

PhobiesPhobies


Manifestations phobiquesManifestations phobiques De « phobos » : crainte soudaine, effroi, peur De « phobos » : crainte soudaine, effroi, peur

irréfléchie, irrationnelle d’une situation ou d’un irréfléchie, irrationnelle d’une situation ou d’un objet ne présentant pas de caractère objet ne présentant pas de caractère objectivement dangereux objectivement dangereux – Peur disparaissant en dehors de l’objet ou de la situationPeur disparaissant en dehors de l’objet ou de la situation– L’enfant au développement cognitif suffisant est L’enfant au développement cognitif suffisant est

conscient du caractère excessif et irrationnel de sa peurconscient du caractère excessif et irrationnel de sa peur– Anxiété anticipatoireAnxiété anticipatoire

Stratégies défensivesStratégies défensives– Objet contra-phobiquesObjet contra-phobiques– évitementévitement


Notion développementale :Notion développementale :– Eléments phobiques physiologiques : peur du Eléments phobiques physiologiques : peur du

noir à 2, 3 ans, des gros animaux, des ogres à noir à 2, 3 ans, des gros animaux, des ogres à 3 ans3 ans

– Angoisses de séparation avec rituels du Angoisses de séparation avec rituels du coucher…coucher…

– Dysmorphophobie : phobies du corps et de son Dysmorphophobie : phobies du corps et de son apparence à l’adolescence apparence à l’adolescence

– Pathologiques si : se prolongent, intensité Pathologiques si : se prolongent, intensité inhabituelle, souffrance morale, retentissement inhabituelle, souffrance morale, retentissement sur la vie quotidiennesur la vie quotidienne


Quatre formes cliniques : Quatre formes cliniques : – Phobies simplesPhobies simples– Phobies socialesPhobies sociales– Agoraphobies Agoraphobies – Phobie scolairePhobie scolaire


Phobies simples ou spécifiques

7-11 ans : 3 à 9%7-11 ans : 3 à 9% Peur d’un objet ou d’une situation n’ayant aucun Peur d’un objet ou d’une situation n’ayant aucun

caractère menaçant.caractère menaçant.– Phobie d’animalPhobie d’animal– Phobie de phénomènes naturels (orage, eau…)Phobie de phénomènes naturels (orage, eau…)– Phobie situationnelles (transport public, avion, ascenseurPhobie situationnelles (transport public, avion, ascenseur– Phobie du sangPhobie du sang– Phobies du sang, familiales, troubles vagaux jusqu’à la Phobies du sang, familiales, troubles vagaux jusqu’à la

syncope syncope

Apparition précoce dans l’enfance, mais souvent Apparition précoce dans l’enfance, mais souvent découverte tardivement découverte tardivement

Associations à des troubles paniquesAssociations à des troubles paniques

Patient peu gêné dans sa vie quotidienne grâce aux Patient peu gêné dans sa vie quotidienne grâce aux conduites d ‘évitement et de réassuranceconduites d ‘évitement et de réassurance


Agoraphobie

Femme de 18 – 35 ansFemme de 18 – 35 ans Def : Def :

– anxiété liée à des endroits ou des anxiété liée à des endroits ou des situations d’où il est difficile de situations d’où il est difficile de s’échapper ou dans lesquelles on s’échapper ou dans lesquelles on pourrait ne pas trouver de secours en pourrait ne pas trouver de secours en cas d ‘attaque de paniquecas d ‘attaque de panique

Anxiété anticipatoire ++Anxiété anticipatoire ++


Phobies sociales

Homme, début plus précoce que l’agoraphobie : Homme, début plus précoce que l’agoraphobie : adolescence, jeune adulte adolescence, jeune adulte

7-11 ans : 1%7-11 ans : 1% Phobies sociales partielles :Phobies sociales partielles :

– Liées à des situations particulières (prendre la parole en Liées à des situations particulières (prendre la parole en public, peur de manger en public, peur d’écrire en public, peur de manger en public, peur d’écrire en publicpublic

– Phobies sociales généralisées : peur du regard des Phobies sociales généralisées : peur du regard des autresautres

Anxiété anticipatoireAnxiété anticipatoire Conduites d’évitement conduisant à une Conduites d’évitement conduisant à une

restriction progressive de la vie sociale, retrait restriction progressive de la vie sociale, retrait massif avec isolementmassif avec isolement

Distorsions cognitives : perte de l’estime de soi, Distorsions cognitives : perte de l’estime de soi, crainte d’être critiqué, jugécrainte d’être critiqué, jugé


Phobie scolaire EpidémiologieEpidémiologie

– A partir de 8-9 ansA partir de 8-9 ans– 3% pop3% pop– Sex ratio :1Sex ratio :1

Difficulté insurmontable d’aller à l’école pouvant présenter Difficulté insurmontable d’aller à l’école pouvant présenter une cause durable et grave d’absentéismeune cause durable et grave d’absentéisme

Comorbidité :Comorbidité :– angoisse de séparation, angoisse de séparation, – agoraphobieagoraphobie– phobie socialephobie sociale

ComplicationsComplications– dépression (isolement, repli social)dépression (isolement, repli social)– Tr des conduitesTr des conduites– Position hystériquePosition hystérique


Prise en chargePrise en charge

Psychothérapies cognitivo-comportementalesPsychothérapies cognitivo-comportementales– Désensibilisation systématique : patient ne pouvant pas Désensibilisation systématique : patient ne pouvant pas

éviter la situation phobogèneéviter la situation phobogène– Désensibilisation « in vitro », « in vivo », Désensibilisation « in vitro », « in vivo »,

« flooding » :Techniques d’exposition progressive ou rapide « flooding » :Techniques d’exposition progressive ou rapide à la situation phobogène : phobies simples, agoraphobiesà la situation phobogène : phobies simples, agoraphobies

– Restructurations cognitives (correction des systèmes de Restructurations cognitives (correction des systèmes de pensées erronés qui sous-entendent les phobiespensées erronés qui sous-entendent les phobies

– Techniques d’affirmation de soi et d’amélioration des Techniques d’affirmation de soi et d’amélioration des compétences sociales + /- thérapie cognitive centrée sur les compétences sociales + /- thérapie cognitive centrée sur les distorsions cognitives inhérentes au tableaudistorsions cognitives inhérentes au tableau

Psychothérapie d’inspiration psychanalytique Psychothérapie d’inspiration psychanalytique

Chimiothérapies Chimiothérapies – Traitement de fond : antidépresseurs type IRS (déroxat), AD Traitement de fond : antidépresseurs type IRS (déroxat), AD

tricycliques (tofranil) tricycliques (tofranil) bloquant surtout phobies sociales bloquant surtout phobies sociales partiellespartielles

– Traitement aigu : BZD, attention à l’addictionTraitement aigu : BZD, attention à l’addiction

3333

TOCTOC


EpidémiologieEpidémiologie

Prévalence : 1-2% de la pop (adolescents+ Prévalence : 1-2% de la pop (adolescents+ Adultes)Adultes)

0,25% chez les moins de 15 ans0,25% chez les moins de 15 ans Sex-ratio : 1Sex-ratio : 1 Age de début précoceAge de début précoce

– 10 ans : 10%10 ans : 10%– <15 ans 20%<15 ans 20%– <20ans : 40%<20ans : 40%

Âge du Dg : homme, 17 ans ; femme, 21 ansÂge du Dg : homme, 17 ans ; femme, 21 ans Première consultation 8/10 ans après le début des Première consultation 8/10 ans après le début des

troublestroubles Pas de catégorie socioprofessionnelle plus Pas de catégorie socioprofessionnelle plus

touchée, touchée, transcultureltransculturel


Trouble Obsessionnel Trouble Obsessionnel CompulsifCompulsif

(1)(1) Latin, « obsessio » : siège, action Latin, « obsessio » : siège, action

d’assiégerd’assiéger

Obsession Obsession : pensée assiégée par des idées : pensée assiégée par des idées dont le patient va tenter de se défendre dont le patient va tenter de se défendre par des actionspar des actions

3 types d’obsessions : 3 types d’obsessions : – Obsessions idéativesObsessions idéatives– Obsessions phobiquesObsessions phobiques– Obsessions impulsivesObsessions impulsives


TOC (2)TOC (2) Obsessions idéatives (folie du doute) : Obsessions idéatives (folie du doute) : Ruminations Ruminations

obsédantes, incoercibles portant sur une idée, une image, obsédantes, incoercibles portant sur une idée, une image, un nom, un chiffre ou une pensée abstraite. un nom, un chiffre ou une pensée abstraite.

Rituels de vérificationsRituels de vérifications

Obsessions phobiques Obsessions phobiques : Craintes obsédantes, assiégeant : Craintes obsédantes, assiégeant l’esprit et concernant un objet ou une situation (même en l’esprit et concernant un objet ou une situation (même en dehors de leur présence contrairement à la phobie), Thème dehors de leur présence contrairement à la phobie), Thème ++ : maladies, microbes, saleté (folie du toucher)++ : maladies, microbes, saleté (folie du toucher)

Défenses secondaires : compulsions de lavage ou de vérificationDéfenses secondaires : compulsions de lavage ou de vérification

Obsessions impulsives ( phobies d’impulsions) : Obsessions impulsives ( phobies d’impulsions) : Crainte angoissante et assiégeante d’être amené de façon Crainte angoissante et assiégeante d’être amené de façon irrésistible et contre sa volonté à réaliser un acte ridicule, irrésistible et contre sa volonté à réaliser un acte ridicule, répréhensible ou immoralrépréhensible ou immoral

Importante lutte anxieuse, grande culpabilité, mais passage à Importante lutte anxieuse, grande culpabilité, mais passage à l’acte exceptionnell’acte exceptionnel


TOC (3)TOC (3) CompulsionsCompulsions

– Actes répétitifs qui s’imposent au sujet et qu’il ne peut Actes répétitifs qui s’imposent au sujet et qu’il ne peut s’empêcher d’accomplirs’empêcher d’accomplir

– Lutte anxieuse (-) intense en partie soulagée par l’acte, Lutte anxieuse (-) intense en partie soulagée par l’acte, mais intense si l’acte ne peut pas être effectuémais intense si l’acte ne peut pas être effectué

Rituels Rituels – Formes plus élaborées, plus complexes d’actes Formes plus élaborées, plus complexes d’actes

compulsifs, valeur quasi magique de l’acte (annulation)compulsifs, valeur quasi magique de l’acte (annulation)– Séquences d’actes élémentaires, portant sur des Séquences d’actes élémentaires, portant sur des

actions quotidiennes, que le sujet s’oblige à effectuer :actions quotidiennes, que le sujet s’oblige à effectuer :– Rituels intériorisés ; effectuer des calculs mentaux, Rituels intériorisés ; effectuer des calculs mentaux,

arythmomaniesarythmomanies– Rituels extériorisés : lavage, habillage, rangements, Rituels extériorisés : lavage, habillage, rangements,

vérificationsvérifications


Traits de personnalitéTraits de personnalité Régression pulsionnelle au Régression pulsionnelle au stade sadique-stade sadique-

anal (théorie Freudienne) : anal (théorie Freudienne) : – Retenir ou offrir des matièresRetenir ou offrir des matières

traitstraits– Soucis d’économie (argent, sentiment)Soucis d’économie (argent, sentiment)– Parcimonieux, collectionneur, perfectionnisteParcimonieux, collectionneur, perfectionniste– Soucis de l’ordre, horreur de la saleté, du Soucis de l’ordre, horreur de la saleté, du

gaspillage, de l’imparfaitgaspillage, de l’imparfait– Autoritaire, obstiné, perfectionnisme, dévotion Autoritaire, obstiné, perfectionnisme, dévotion

pour le travail/loisirpour le travail/loisir– Aspiration à la maîtrise de soi-même et des Aspiration à la maîtrise de soi-même et des

autresautres


TOC (4)TOC (4) Développement :Développement :

– Selon le niveau de dvpt reconnaît le caractère égodystonique Selon le niveau de dvpt reconnaît le caractère égodystonique des troubles : honte, peut masquer les S.des troubles : honte, peut masquer les S.

– L’enfant plus jeune : manifestations non spé d’agitation, de L’enfant plus jeune : manifestations non spé d’agitation, de colère, de repli, difficultés scolairescolère, de repli, difficultés scolaires

Rituels physiologiques : Rituels physiologiques : – Faire tomber des objets de manières répétitives, jeux Faire tomber des objets de manières répétitives, jeux

d’apparition et disparitiond’apparition et disparition– Rituels de l’apprentissage sphinctérienRituels de l’apprentissage sphinctérien– Rituel du coucherRituel du coucher

Critères pathologiques :Critères pathologiques :– Apparition tardive, angoisse, mal-être si rituel incomplet, Apparition tardive, angoisse, mal-être si rituel incomplet,

retentissement sur la vie de l’enfant et de sa familleretentissement sur la vie de l’enfant et de sa famille


Prise en ChargePrise en Charge HabitusHabitus

– Maintien de l’insertion socialeMaintien de l’insertion sociale– Voyage, changement de cadre, pour éviter la ritualisation de Voyage, changement de cadre, pour éviter la ritualisation de

toute la vie activetoute la vie active PsychothérapiesPsychothérapies

Analytique, de soutienAnalytique, de soutien Comportementales (Comportementales (rituels prépondérants)rituels prépondérants)

– Exposition in vivoExposition in vivo– Prévention de la réponse (résister à la nécessité de ritualiser Prévention de la réponse (résister à la nécessité de ritualiser

en présence du thérapeuteen présence du thérapeute– FloodingFlooding

ChimiothérapieChimiothérapie– AD type AD tricycliques, SérotoninergiquesAD type AD tricycliques, Sérotoninergiques– Traitement adjuvants : Traitement adjuvants :

Anxiété importante : anxiolytiques BZD Anxiété importante : anxiolytiques BZD Ruminations obsessionnelles très invalidantes : neuroleptiquesRuminations obsessionnelles très invalidantes : neuroleptiques

4141

InhibitionInhibition


InhibitionInhibition

Tr névrotique fréquent chez l’adolescentTr névrotique fréquent chez l’adolescent

Rarement motif de cs, sauf retentissement Rarement motif de cs, sauf retentissement scolairescolaire

3 secteurs potentiellement atteints3 secteurs potentiellement atteints– Inhibition intellectuelleInhibition intellectuelle– Inhibition à fantasmerInhibition à fantasmer– Inhibition relationnelleInhibition relationnelle


Inhibition intellectuelleInhibition intellectuelle– Activité cognitive, « bêtise névrotique »Activité cognitive, « bêtise névrotique »

Inhibition à fantasmerInhibition à fantasmer– conformismeconformisme

Inhibition relationnelleInhibition relationnelle– TimiditéTimidité

Apparition dans l’enfance ou Apparition dans l’enfance ou préadolescence, avec renforcement à préadolescence, avec renforcement à l’adolescence.l’adolescence.


Inhibition intellectuelleInhibition intellectuelleCliniqueClinique

Difficulté ressentie devant le travail scolaire ou Difficulté ressentie devant le travail scolaire ou universitaireuniversitaire

Difficulté à être en rivalité, en compétition avec Difficulté à être en rivalité, en compétition avec l’un de ses parents ou dépasser le niveau scolaire l’un de ses parents ou dépasser le niveau scolaire qu’ils avaient atteints.qu’ils avaient atteints.

désinvestissement scolaire, désinvestissement scolaire, – désir de poursuivre ses étudedésir de poursuivre ses étude– Mais sentiment d’incapacitéMais sentiment d’incapacité– Peut amener secondairement à un rejet des Peut amener secondairement à un rejet des

investissements intellectuelsinvestissements intellectuels


Attention au réorientation scolaire Attention au réorientation scolaire trop hâtives (cf tests trop hâtives (cf tests psychométriques)psychométriques)

Possible association avec autres Possible association avec autres conduites névrotiquesconduites névrotiques– Type obsessionnel: méticulosité de Type obsessionnel: méticulosité de

préparation…préparation…– Conduite phobique d’évitement…Conduite phobique d’évitement…


Inhibition à fantasmerInhibition à fantasmerCliniqueClinique

Difficulté à développer au sein de son fonctionnement Difficulté à développer au sein de son fonctionnement psychique une aire de rêverie et de fantaisiepsychique une aire de rêverie et de fantaisie

A l’adolescence cette aire permet l’intégration dans le moi A l’adolescence cette aire permet l’intégration dans le moi de l’adolescent des pulsions libidinales et agressives, de l’adolescent des pulsions libidinales et agressives, modulées par le surmoi, constructrices de l’identité.modulées par le surmoi, constructrices de l’identité.

Ici, ces pulsions sont considérées comme trop dangereuses Ici, ces pulsions sont considérées comme trop dangereuses et destructriceset destructrices– Évacuation sur l’extérieur par des passages à l’acte; ouÉvacuation sur l’extérieur par des passages à l’acte; ou– Refoulement massif : comportement conformisteRefoulement massif : comportement conformiste

EvolutionEvolution– Effondrements subits après longues périodes de normalité Effondrements subits après longues périodes de normalité

superficiellessuperficielles– Maintien de relation de cette attitude conformiste avec Maintien de relation de cette attitude conformiste avec

maintien de relation de type infantile avec les images maintien de relation de type infantile avec les images parentales parentales


Inhibition relationnelleInhibition relationnelleCliniqueClinique

Inhibition portant sur les modalités relationnelles de Inhibition portant sur les modalités relationnelles de l’adolescent avec son environnementl’adolescent avec son environnement

Timidité fréquente à cet âge, souvent vie fantasmatique Timidité fréquente à cet âge, souvent vie fantasmatique riche sous-jacenteriche sous-jacente

L’ado craint que ses fantaisies/fantasmes soient découverts L’ado craint que ses fantaisies/fantasmes soient découverts ou devinés par l’autre, stt l’Autre, objet des pulsionsou devinés par l’autre, stt l’Autre, objet des pulsions

Culpabilité/ honte associéesCulpabilité/ honte associées CulpabilitéCulpabilité

– Désirs sexuels ou agressifs dirigés vers une personne de Désirs sexuels ou agressifs dirigés vers une personne de l’entouragel’entourage

Honte :Honte :– Craintes portant sur la personne même de l’adolescent, vécu Craintes portant sur la personne même de l’adolescent, vécu

dysmorphophobiquesdysmorphophobiques Retentissement : entrave à l’insertion socialeRetentissement : entrave à l’insertion sociale


Complications des névrosesComplications des névroses Troubles du comportement (opposition, Troubles du comportement (opposition,

agitation, instabilité)agitation, instabilité) Troubles de l’adaptation sociale (phobie Troubles de l’adaptation sociale (phobie

scolaire)scolaire) Troubles de l’attention (troubles déficitaires Troubles de l’attention (troubles déficitaires

de l’attention)de l’attention) Syndrome dépressifSyndrome dépressif Addictions, troubles des conduitesAddictions, troubles des conduites Autres névrosesAutres névroses Troubles de la personnalitéTroubles de la personnalité


Principes thérapeutiques des Principes thérapeutiques des névroses de l’enfantnévroses de l’enfant

Prévention Prévention – Le Le repérage précocerepérage précoce interventions chez le nourrisson et le jeune enfant interventions chez le nourrisson et le jeune enfant – L’L’accompagnement des parents : accompagnement des parents : environnement / interactions entre l’enfant et ses environnement / interactions entre l’enfant et ses

parents.parents.

Principes et moyens thérapeutiques :Principes et moyens thérapeutiques : Pas de traitement purement symptomatique +++ : Aborder exclusivement les Pas de traitement purement symptomatique +++ : Aborder exclusivement les

symptômes peut être la négation de la souffrance cachée de l’enfant et peut symptômes peut être la négation de la souffrance cachée de l’enfant et peut compromettre l’harmonie de sa personnalité.compromettre l’harmonie de sa personnalité.

o o Psychothérapies Psychothérapies : alliance thérapeutique avec les parents. : alliance thérapeutique avec les parents. – individuelle ou familiale, analytique ou cognitivo -comportementale.individuelle ou familiale, analytique ou cognitivo -comportementale.

o o Prescriptions médicamenteuses Prescriptions médicamenteuses : : – jamais isolées. jamais isolées. – Réservées aux formes d’angoisse intenseRéservées aux formes d’angoisse intense– durées courtes (ne dépassant pas quelques semaines).durées courtes (ne dépassant pas quelques semaines).

o o Hospitalisation Hospitalisation : après avis spécialisé. : après avis spécialisé. – une coupure du milieu habituel, une prise de distance, une évaluation desproblématiques et une coupure du milieu habituel, une prise de distance, une évaluation desproblématiques et

une réorganisation des relations intra-familiales.une réorganisation des relations intra-familiales.

o o Actions socio-éducatives Actions socio-éducatives : parents, famille, école… : parents, famille, école…


Principales caractéristiques cliniques des troubles anxieux simples chez l’enfant

Phobies Anxiété de séparation

Tr anxieux généralisé

Trouble panique

Etat de stress post traumatique

Conditions de survenue

Objets, situations ou évènements perçues comme effrayants

Séparation des figures d’attachement

L’ensemble de l’environnement est perçu comme dangereux

Peur de la récidive

Stimuli internes

Tout ce qui rappelle le trauma

Croyances associées de l’enfant

Craint une catastrophe si contact avec l’objet ou la situation phobogène

Craint d’être agressé ou que le proche le soit si séparés

Craint de nombreux petits évènements insignifiants

Craint que l’attaque de panique n’annonce une mort imminente

Craint la répétition inéluctable de la situation traumatique

Affect Peur intense, colères quand objet phobogène présent ou anticipé

Peur intense, colères avant, au moment ou après la séparation

Angoisse quasi permanente avec des fluctuations en intensité

Peur intense pendant les crises de paniques – Fond anxieux permanent possible entre les crises

Peur intense lors d’expériences de reviviscence – Difficultés à accepter la tendresse – Dépression

Conduites secondaires

Evitement de l’objet

Choix d’un objet contraphobique

Evitement de la séparation – Refus scolaire –Difficultés d’endormissemt

Difficultés d’endormissemt – Diminution des activités sociales

Evitement des situations où foules et publics secondaire à une agoraphobie

Difficultés d’endormissemt – Conduites à risque à l’adolescence – Tentatives de suicide

Conséquences sur l’épanouissement

personnel

Isolement social en cas d’agoraphobie

Pauvreté des relations aux pairs – Difficultés scolaires

Pauvreté des relations aux pairs – Difficultés scolaires

Isolement social en cas d’agoraphobie

Isolement social en cas de trauma vécu seul – Limitation des liens aux seules personnes impliquées dans le trauma quand collectif

Documents

1 Troubles anxieux chez lenfant et ladolescent Manifestation Hystériques Phobies TOC Inhibition Dr Sylvie Viaux - Service de Psychiatrie de lenfant et