Patologia dentare Alexandru Bucur,Manuela Popescu,Octavian 106PATOLOGIA ERUPTIEIDENTARE , de Pentrua aveao imagine asupra fenomenelor patologice care survin uneori ncur-sul esteo descriere siste- a normalului n este cade alt, felia majoritatea mamiferelor, fiind prin succesive,(20de (32de Cei20 de temporari(incisivicentrali,incisivilaterali,ca-nini,molari) vorfi ncursul aparatuluidento-maxilarde succesionali(incisivicentrali,inci-sivilaterali,canini,premolari),iarposteriorde ultimul dinte de lapte se accesio-nali, ceitrei molarimolarul de ani,molaruldedoisprezeceani molarulde minte,esteastfel molarii avndonzonaa ar-cadelor,la acest nivel neexistndn

nperioadade o mare parte din fenomenelepatologice care even-tual survin, nembrio- or- Vomface,astfel, otrecere n a principalelor etapepecareleparcurge dintele ndezvoltareasa,dinperioadaembrio-genezeilaconstituirea ocluziei, Dintele areorigine ec-si n a 6-a de intra apareo multiplicarecelu- mugurilor dentari Figura3.1.Lamina tem porari, a ectodermuluistomodeal,rezul-tndonde Epi-teliuldin se mezenchimulsubiacentprininvaginare,for-mndu-selamina dincarese mugurii temporarj2, zeceastfel de zonedeac-tivitate maxi-larului,respectivmandibuleindezvoltare, dispuseuna alta prefigurnd celor 10 temporari, lamaxilar (Fig,3,1), Acesteexpansiuniepiteliale nceputul ciclului de aldinteluP, Prolifera-rea sefenomenul de iar mugureledentar van-corporasimezodermal nstructura sa, na 16-a aintrauterine, adiacent muguredentartemporar,se o prelungire,laminasecun- din care se vor formamugurii per- (Fig,3,2), Astfel,mugurii incisivilor centrali, laterali, caninilor,molarilorunu doitemporarifor-fiecare nparte laminaa incisivii centrali, in-cisiviilaterali, caninii,premolariiunu doi, n a laminei dentare co- apareo din carese vor formamugurii celor treimolariparticularitate de formare multe din accidentele de specifice mola-rilor deminte,maialeslanivelinferior, Mugure dentar (dinte temporar) Lamina Lamina pentru cei3 molariFigura3.2.Muguriitemporarilamina Pinkham3), cumvomvedea nsubcapitolul rezervatpatolo gieidea molarilor trei. Organuldentar parcurgen sa, patruetapededezvoltare,descrisedeMa/as-sez Galippe,sistematizatedeSchourMass/er, mairecentdeHe/d4S: 1. a) proliferarea b) conjunctivo - epi c)organogeneza 2.Mineralizarea dentare (calcifierea); 3. cuformarea 4.Uzura atrofia a paro Aceste etapenu sunt strict determinate n timp, cisesuprapun acestei schemededezvol tare,fiecare dinte vatrece, astfel, prin relestadiiprincipale: clopot dentar; mugure dentar,din: organul adamantin (deorigine papila(deorigine sacul folicular (de origine mineralizarea coroanei; debutul formarea mineralizarea apexificarea. n normalede succesiu nea fazelor princare trece organul dentarn cur-sul sale,dintelui oproprie,ncaresepotdistingetrei etapediferite, avndcarezultat finalreadinteluipe nrapoarte deocluzie: 1.Etapa ansamblul npro-funzimeale organuluidentar, delaconstituirea epiteliale, carezultat al ec-todermului embrionar, formareamugurelui den-tar terminndcumineralizarea coroanei. II. Etapa debutul deci, nceputul ascensionale a dintelui. Dinncarese coroana pe cese ososadiacent n cazul succesionali,simultancurizaliza temporari perfornd gingia, vaajungencavitatea contincuintervalul clinic ncare dinteleerupencavitatea laatin-gereaplanului de ocluzie stabilirea raportului cudintele antagonist. Esteetapa dentareactive,care are carezultat final constituirea ocluziei dentare. III. Etapa Dinmomentul ncarese contac-tulcudinteleantagonist,dinteledevine se progresivuzura den- subnumele de Efectele asupraocluzieisuntcompen sate,celnparte,dea dintelui. Etapele dentareauo cronolo-gie dinte, n attdetipul sauperma- localizare, superior sauinferior, ct de tipul dentar propriu-zis. ncontextul so-maticea organismului,ansamblulcaracteristi-cilordedezvoltare dintrecare momentul critic I ncavitatea constituie vrstaa individului. Astfel,vrstacuindi-cii de evaluare a somatice greutate, ca racteristicilor sexuale secundare) pa rametri naprecierea somaticegeneralea individului,nraportcu vrsta108PATOLOGIA ERUPTIEIDENTARE , Cronologiadentare o a cronologieiprinci-palelor etapeale dentare aprecierea normalesaupatologicea aparatuluidento-maxilarnperioadade Lundnconsiderareeventualele fiziologice,este astfel dignosti-careaprecocea dentareinstituireaunuitratamentprofilacticsauinter-ceptiv specific acestui tip depatologie, nbene-ficiul pacientului, Marea majoritate a schemelor cronologiei dentare vrstalacaredintele erupe nca-vitatea pentru undiagnosticcomplet pentruorientareaati-tudinii terapeutice,descriereacronologieiprin-cipalelor momente ale dentare, pentru cumsunt eleelaboratedeLogan Kronfe/d (1933)mai de Schour Mass/er (1944)6: temporari ncepformarean a 7-aaintrauterine, nprimul ande muguriiaudejacoroaneleminerali-zate,pe se ntre6 30luni,ordinea fiind:incisivicentrali, incisivilaterali,molariprimi,canini,molarise-cunzi, Ca inferiorierup nainteaomologilor superiori, Tabel 3.1. Cronologia temporari nceputul Stadiul coroaneiCoroana lacomplet intra (38-42 de (luni) (lun i) intra Incisiv 713-16 5/6maxilar 1-36-9 central,3/5 Incisiv 714-16 2/3maxilar 2-37-10 lateral3/5 Canin7,515-181/3916-20 Primul Cuspizii molar 814,5-17 612-16 1/2-1/3 din Aldoilea 1016-23 Cuspizii 10-1223-30 molar1/4 din n molarul de ani esteprimulcare ncepeformarea,la3,5-4 lunide Totnperioadain- apar muguriiincisivilor centralilaterali,caninilor.Premolariiunu ncepfor-mareala Premolariidoi,molariidoitreiaudebutul pe se ntre6-7 ani 12-13 ani, cu molarului deminte, careerupentre17 25ani.Primii care erup sunt rnolarii de aniuneori, incisivii centralisuperiori.Ordineadencavita-tea este lamaxilar deman- Maxilar: molariprimi incisivi centrali incisivi laterali premolariunu premolaridoi canini molaridoi molariprimi incisivi centrali incisivilaterali canini premolariunu premolaridoi molaridoi Acestescheme ale cronologieidentare utilitatea nspecial ndiagnosticarea pa-tologiei de dezvoltare dar trebuie contdefaptul o foartemare variabili-taten nde factori6 (Tab_3.2). Tabel 3.2. Cronologia CoroanacompletI I nceputul (ani)(ani) Mandibula Incisiv central5-5,25luni i.u.3-4luni4-56-7 Incisiv lateral5-5,25luni Lu.3-4luni4-57-8 Canin5,5-6luni i.u_4-5luni6-79-11 Primul premolar1,75-2 ani5-610-12 Al doileapremolar7,5-8luni2,25-2,5 ani6-711-12 Primul molar3,5-4lun i i.u.2,5-36-7 Aldoilea molar8,5-9luni2,5-3ani7-811-13 Altreilea molar3,5-4 ani8-10ani12-1617-25 Maxilar Incisiv central5-5,25luni i.u.3-4luni4-57-8 Incisiv lateral5-5,25luni i.u_11luni4-58-9 Canin5,5-6lun i i.u.4-5luni6-711-12 Primul premolar1,25-1,75 ani5-610-11 Al doileapremolar7,25-8luni2-2,5 ani6-710-12 Primul molar3,5-4luni Lu.2,5-36-7 Al doileamolar8,5-9 luni2,5-3ani7-812-13 Al treileamolar3,5-4 ani7-9 ani12-1617-25 110PATOLOGIA ERUPTIEIDENTARE . dentare nprocesulfiziological dez- ncavitatea este etapa cucelmaimare clinic pentrucopilsauadolescent chiarpentru Aceasta,din cauzasimptomatologieipe care o pot nro-luluilorestetic dar pentru sunt markeriai somaticea copilului. ncursul dentare,maialesa temporari,potapareo seriedemani-clinice: congestie re- sensibilitate de prurit gingival, stare de Presiunile exer-citatecudegetelesaucualteobiecte,prinde-congestiona re,simptomatologia. Toateacestesemneclinicesuntconsideratefi-ziologice. Abaterile de lanormal constituie capitolul vastalpatologiei dentare,lacarene vomreferi ncontinuare. Dinpunctdevedereal cli-nice,patologia dentare sen: Tulburari cronologice de precoce; Tulburari topografice de ectopia heterotopia de a incluzia reincluzia asociate dentare in-cluziei dentare septice mecanice trofice nervoase tumorale O partedinacestepatologiceale dentaresuntpropriiatt tem-porari,ctUnele ncadrulunuitipde saual celuilalt, pe acesteale vom caatare. ale temporari dateledinliteratura de specialitatecelemaifrecvente patologicecaresurvin ncursul temporari. cronologice de Suntreprezentatedeprecocetardiva. Apar att n temct n sub unor factorietiopatogenicilocali saugenerali. cum variabilitate marea vrsteidea se consideraprecocesau Decala-jelede 6 lunisuntacceptatela tempo-rari6 Aceste normalesunt determinate de factori dintre careputemcita: greutateala sexul; vrstamamei de momentul - respectivpre-mature, prin lepatologice ncronologia temporarisunt nprimul rnd,de factorigenerali: rahitism; sifilis congenital; rubeola prenatala =>produc ntrzierimari n anomaliicromozomiale(nspecialsindromul Down) => de n-trzieri n febreleeruptive=> a gru-pelor dentare ncursde factorilocalicare cronologia,cumestecazul precocea temporari nzona natali sauneonata/i.Copilulsepoatecuun de delaptedeja na-tali).Cndareloc nprima de senumescneonata/i. nmajoritateaca-zurilor,precocea unuiincisiv temporar dinseriase superfi-cialea mugureluidentar, imediat submucoasa acestor suntincom-pletformate,auomobilitaterelativmare posibilitatea pierderiilor precoce. natali nzonaimpuno investigare a eifiind unor sindroamecongenitalesaualtor generale6 Atitudinea denatali neonatali fielor pefie aceastaavnd in- nusepoaterealizaadecvatnatu- snului; apar leziuni traumatice la nivelul ventrale a limbii; mobilitatea dintelui natal sauneo-natal,existndriscul saualas-

pentru nunumai a coroaneimineralizate, dintelefiindnetapadedezvoltarecores- vrstei,dar a pulpar. acesta intraosos, proce-suldedepunereadentinei se carevatrebui decioin- dintelenatalsauneonatalnuare mobilitate sau este poate fi pe dezvoltarea topografice de Ectopia, heterotopianu sunt specificetemporari. Ectopia temporariapareuneorin inter-esnd pelinia (Fig. 3.3). Figura3.3. labio-maxilo-pa la- ale temporari lani-velul zoneifrontale superioare (incluzii, ectopii, supra-numerari). (cazuisticaDr.M. Popescu) 112PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE , de a lnduzianuesteo a temporare,darpoatefin interesnd pelinia de- celmaifrecvent incisivii laterali ca-ninii temporari, Reincluziaeste temporare, reprezentndrentoarcereasau nprocesulalveolara unuidinteerupt complet sau ncurs de cel mai frecventmolaruldoitemporar inferior,dar poate afecta molari temporari: molarul doi tem-porar superior,molariiunutemporari,Foarterar, reincluziapoateapare n per- lanivelul molarilor unu doF, Caclinice,nreincluzia se dintelui de pe fide pacientsau nantecedente, cores- estefie fieredusprinnclina-rea vecini, iar lanivel gingival se unorificiuprincarese conturul ocluzalea molaruluitemporar,Examenulradio-logic dintelui nreincluzie, nreincluzia molaruldoitem-porar este vizibil, dar seo denivelare mai mult saumai a planului de oclu-zie,molarul fiind n(Fig,3,4, 3,5), Foarte nvedereaalegerii terapeutice,esteevaluarea a dintelui permanent succesional Cuctreincluziaestemai cuatt ris-culdea blocapremolaruluiestemai mare_Suntncaremugurele premolaru-luidoiestechiar mpinssprecorticala molarilor temporari nreincluzie este oridecteori,clinic radiologic, se audeterminat blocaje de sau de ale cteva ale nrein-cluzie de carepracticianul trebuie cont n alegereatehniciide frecvent se anchiloza procesulde seuneori, n molarilor tem-porarisuntlungi foarte maialesn treimea ceeace riscul ncursuliarfragmentul restant estedificil deFigura3.4. Reincluzia 65,75,85. 25, Blocajde35,45,(cazuis-ticaOr,M,Popescu) Figura3.5.multiple:14,15,24,25, Reincluzia55,85 n lor (cazuisticaOr.M,Popescu) poate filezat mugurele dintelui permanent co- accesullamolarul nreincluziepoate filimitat de nclinarea vecini, punctelordecontact, inter- prinalveolotomie. Adaptarea tehnicii de la specificereincluzieidentarerisculunor pierderimaride ce ar periclitadintelui succesional. Reincluzia molarilortemporari poate apare ncazulagenezieimugurilorpremolarilor doi impuneex-molaruluitemporarrespectivdeoarece, prinrentoarcereanprocesulalveolar,dintele produce o care,cuct este cuatt periclitnd mor-fologia Decizia deaplicare a unui im plant este,astfel, multncazul dinteluin reincluzie,estefoarte pe fie lapremo-larului,fie, premolarulesteabsentprin agenezie, laadoptarea terapeutice: tratament ortodonticdenchidereasau asociate temporari Acesteasuntnprimulrndprocesele Afectareasaculuipericoronar seproduce deobiceipeopermanent cuo exacerbare a florei microbiene, de-nmajoritateacazurilor sau Pericoronarita ndreptul din-telui careerupe apare o congestiea gingiei, du-rerimoderate, prurit gingival, o starede psihomotorie. Pericoronarita ndreptul dintelui n mucoasaestela nceput tu- Aceastapoateevoluaoricndspreformareaunei supurative. Aparepsihomotorie in- refuzul - factori care duc nfinal la alterarea generale. Gingivostomatita:Procesul gene-rat de sepoate de trofice,cuinstalareauneigingivostomatitelocali-zatesauextinse spremucoasa sau Copilul o stare depoliadenopatie, Febra starea ta-bloul clinic. Foliculita(CapdePont): ceseprinfenomenelorinflamatoriigingivaleasociatecu atoneprincarese temporari incompletmobili, cucoroane malformate nemineralizate, careseex- spontan,realizndtabloul clinic alfo-liculitei CapdePont. temporaripoateproduce peaceste locale o seriedeaccidenteregionalesaugenerale.n sa,dintele poate determina o serie de fe-nomenereflexevasomotorii,secretorii,simpa-tico-parasimpatice trigeminale care accidente regionale: fotofobie; congestie hiperemie herpes,etc. Accidentelegeneralesedatoresc nprin-cipal pot determina: nervoase convulsii); digestive (anorexie, diaree, respiratorii; de(sub)febrilitate; Tratament ncazulaccidentelor temporari se vainstitui de lacaz la cazun tratament medical, local general, sau untratament chirurgical. Tratamentulmedical,local general, n: igiena cuslabanti-septice colutoriice ngeneralvita-mina A,hidrocortizon, antibiotice; vitaminoterapie (e, A,D); sedative tranchilizanteminore; antialgice antiinflamatorii. Tratamentul chirurgical este indicat nfaza a pericoronaritei supurate. anes-tezie sau anestezie se o incizie la locul de bombare a gingivale, realizndu-seastfeldrenajul eva-cuarea purulente, fenomenele supurative rapid. Sepot administra antibiotice post-operator, nde gravitatea fenomenelor in-f1amatorii de stareaa copilului. 114PATOLOGIA ERUPTIEIDENTARE . ale eronologice de cumprecizamanterior, o va-riabilitatemarea cronologiei n fiindmaire-levantdapreciereavrsteidentare nraportcu vrsta lanivelulntregii dectlocalizatpentruundinte. de lan senlimite normale6 Factoriicareaceastdvariabi-litate su nt: sexulmaidevremecu3-5lunia lafete); clima; mediul urban/ rural, factoriisocio-economici; ras ia le; ereditatea. patologice ncronologia suntprodusedefactorige-nerali factorilocali. nprecoceasunt, astfel, Factori locali: a mugureluidentar; precocea dinteluitemporaraccele-uneoridinteluipermanentsuc-cesional; proceseinflamatoriiperiapicaleale temporari,cu excesde pearcadd:nman- poateficaracteristicd precoce maialesmandi-

Factori generali: endocrinopatii:hipertiroidism,hipergona-dism,hiperpituitarism; bolifebrile. nasunt Factori locali: temporaripe peste vrstanormalddeexfoliere; obstacole ncalea dentare su-pranumerari, osteoscle-roza tumorale); lipsa pe dealemugurelui dentar; angioamele viscero-craniului; amelogenezaimperfectd, formahipoplazicd6; fibromatoza

hiperplaziigingivale ntratamentelemedica-mentoase6 cu: anticonvulsivante ciclosporinaA ninter- transplanturi deorgan) blocantealecanalelordeCa(nifedi-pin,verapamil,utilizatelacopiipen-trua controlahipertensiunea deciclosporineadministrate transplanturi); Factori generali: endocrinopatii:hipotiroidism,hipoparatiroi-dism; alimentare vitaminice; metabolice:rahitism; bolidistrofianteosoase:disostozacleidocra- psihice (oligofrenia); iradieri alemamei ntimpul sarcinii(Fig.3.6). Figura3.6. aaspect clinic radiologic. (cazuisticaPrafOr.A.Bucur) topografice de grupaanomaliilor dentarede ncarese a dinteluipe Acesteabateridelanormal se la:ectopia he-terotopiaEctopia anomaliaca-prin unui dinte la de locul normalde deo partesaude alta a liniei arcadeidentare (ectopie sauectopie cuinversarea locului de pe a doi ve-cini. Celemai frecvente suntcanin-incisiv lateral canin-premolar unu. Heterotopiaesteanomaliadesediua unui dinte ceseinclus sauerupe la dearcada deexemplu,molarulde minte inferior inclus heterotopicn ramul ascen-dent mandibular sauchiarncondil. Pentruectopie nmajori-tatea cazurilor seo terapie de redresarea dintelui,cuo te-rapie de tipul: den-tare,alveolotomie etc. ncazulheteropieise di ntelu i interesat. de a Incluzia Incluzia in-sau a unui dinte complet dezvoltat, peste perioada sade aaveaposibilitateasau dea erupe4 nliteratura de specialitate diverse8: Brabant Adal{{ definesc incluziaprin fenomenulce deos sau moale,pentru a ajungelaexterior. Archer dinteleincluscafiind acelacareesteneeruptcomplet este nspatelealtuidinte,ossau moaleastfel nctsancontinuareeste Dechaume acei a cavitate nu nici o co-municarecumediulbucal, perioadacro- a eruptiei. Atunci cnddintele a osul dar s-a oprit n sasub avem de-afacecuo incluzie Incluzia ncare dintele a per-foratmucoasacuoparte dincoroanasas-aoprit nstare. Etiologie o seriede autori netio-patogenia incluziei dentare sunt fac-torilocali factorideordingeneral. Berger, factoriilocaliar fi: neregularitatea presiuniidintelui adiacent; densitatea osului cronicede careauca rezultat mucoaseiacope-ritoa re; lipsa pe datoratmandibulei saumaxilarului; de atempo-rari; necroza proceselor locale. Dintrefactoriigenerali,Bergersubli-a)cauze pre- si pastnatale: rahitismul; anemiile; sifilisul congenital; tuberculoza; endocrine; b)cauzerare: disostoza oxicefalia; labio-maxilo-palatine. Archer,ceamai n incluziaestereducerea a pro-cesuluievolutivalarcadelordentareculipsa depe pentru n acesteiteorii,autorul a molaruluideminteman-dibular saumaxilar sau lorpe subo decelemaimulte ori rudi- lalocul deBrabant drept cauze generale nincluzie: bolile endocrine; bolile distrofiante; avitaminozele. Factorii etiopatogenici diferd nde dintele interesat deincluzie.Deexemplu, deosebiri netiopatogeniaincluzieimolaruluide minte inferior de incluzia caninului superior. 116PATOLOGIA ERUPTI EIDENTARE , Pentrua avea o imaginedeansam-blua etiopatogeniei nincluzia seim-puneo descriere a factorilor posibil urmnd pentrufiecareentitatenparte, Cauzelocale: 1,caredintelen timpul perioadei de dezvoltare ngrosimea osului: plicaturareasaualungirealameidentarecare dintele nprofunzime (Brabant); a germen ului dentar; modificarea axuluidedezvoltare a dintelui; coronare,radicularesaucorono-radiculare recurbate etc); traumatismesau alegermenuluiden-tar(fracturialeoaselormaxilare,difuzarea dela temporari), 2,Obstacole ncalea eruptiei dintelui: pe pestelimita a dintelui temporar; ale vecini; unor supranumerari,saunincluzie,peloculdea dintelui permanent; unor tumoralencalea dintelui (osteoame,odontoame etc); hiperplazii gingivale, 3,Reducerea de pe prin di-versemecanisme: (macro- (prin ereditate dentare secundare precoce ale temporari; deficitede nanomaliile dento-maxilare(sindromulcompresieide maxilar,maxilare, man-dibulare etc); dereduceredimensio- a structurii osoasescheletale, 4,Osteoscleroza procesului alveolar, avnd drept traumatisme; proceseinflamatorii, nspeciallanivelul din-telui temporar Factorigenerali: endocrine: hipotiroidism, nanism hi-pofizar; avitaminoze (nspecial avitarninozaD); metabolice (rahitism, anem ii); factoriereditari; cauzetoxice (Razele X); anomalii cromozomiale (sindromul Down,sin-dromul Turner); disostoza procesedesecunda rehipoca 1-cemiei hiperfluorozei oaselor maxilare, Frecventaincluziei dentare , Incluziaeste cuceamai mare la rar la temporari,Celmaifrecvent nincluzie molarii deminte inferiori, caninii superiori,mo-larii de minte superiori, premolarii doi superiori inferiori,Incluziapoateinteresaincisivii centralisuperiori, supranumeraricu totulcaninul inferior,molarul de6 ani,celde12anisau Forme anatomo-patologice ale incluziei dentare Autoriiincluzia ndecri-terii diferite: Dehaumeincluzia incluziatemporari; incluzia incluzia supranumerari, Parantincluziilende tehnica cea fi (Fig,3,7): Figura3.7.Reprezentarea a Parant. Incluzie foarte multe ale incluziei molarului de minte, avndin vedere diversitatea clinice radiologice caresepot ntlni laacestnivel. Acestea vor fiexpuse nsubcapi-toiul rezervat molarului deminte. Multitudinea de forme clinice ale incluziei dentareperm iteclasificarea treicriterii: criteriul morfologic,sedescriu: cuanomalii deale coroanei cu incluzii ale temporari sau supranumerari; anchilozedentare ale criteriul topografic,incluziile potfi: incluzii dentare intraosoase; incluzii dentare submucoase; incluzii dentare simetrice sauasimetrice. criteriul etiologie, sedescriu: incluzie de incluzie de Semnele clinice diagnosticul incluziei dentare ndetipul dinteluiinclus simpto-matologiaincluzieidentareestesaunuspeci- Decelemaimulteori,semnelecliniceale incluziei dentare trec neobservate pentruindivi-dulrespectiv familiaacestuia,uneorichiar pentrumedic. Fie se prinfenome-nelepatologicesecundarepecarele fieincluziaesteacci-dental,cuocaziaunuiexamenradiologicalre-giunilor vecine. Simptomatologie Laexamenulclinicalarcadelordento-al-veolare sunt observate o serie decear puteasugera unei incluzii dentare: lipsadepe a dintelui definitivun timp maimare scurs de laperioada sa de pe adinteluitemporar delipsa dintelui definitiv); unuipe tremelor diastemelor; ale vecini (nincluzia caninului superior, incisivii laterali superiori suntn disto-nclinare); procese inflamatorii ale mucoasei (pericorona-rite gingivo-stomatite); unor fistulecronice, te-rapeutic; la palpare sepoate constata vesti-bularsauoral,o deformarede carear puteafisediul dintelui inclus (de- osoase). Semnelorclinice lisepoate simptomatologia defenomenele patologice secundare uneori de Incluziapoatedeterminaacci-dente cuclinice extrem devariate,unelefoarte cucele produse de deExamene complementare nincluzia Pentrustabilirea diagnosticului deinclu-zie examenul radiologic este indispen-sabil,acestaaducndelementedeosebitde utile.Dealtfel, cumprecizam,incluzia este,nmultecazuri, celmaifrecventcuocazia uneiradio-grafiideansamblua aparatuluidento-maxilar, ortopantomograma. Principalele date privind incluzia sunt furnizate de dintelui inclus; dintelui inclus; adncimeaincluzieiaxuluidintelui inclus; morfologia raporturile cu vecini; raporturile custructurile anatomice nvecinate: sinusul maxilar, foselenazale,canalul mandi-bular etc (nde topografiaincluziei); eventualecauzealeincluziei: supranu-merari, temporari(anchi- sau rizalizei),tumorale (odontoame,adamantinoame); eventualealeincluzieidentare: chisturifoliculare,focarede lezarea vecinietc; starea vecini. acestordateesteindispen- pentruelaborareadiagnosticuluin de tipul patologiei, alegerea conduitei te-rapeutice:(tehnicadeex- sautratamentulinterdisciplinar chirurgical-ortodonticdeaducerepe a dintelui inclus. Indiferent detipuldintelui nin-cluzie, este de preferat caaprecierea 118PATOLOGIA ERUPTIEIDENTARE . fie nansamblulaparatuluidento-maxilar nuizolat,nunumaipentruundiag-nosticcorect,dar pentrustabilireatipuluide Din ortopantomo-gramaeste caexamencomple-mentar,ntoatetipuriledeincluzie, medicalepecarele Astfel,pe sunt vizibile (Fig.3.8,3.9): dinteleinclus,indiferent delocalizareaaces-tuia; raporturiledinteluiincluscu vecinistructurile anatomice de arcadeledento-alveolare: - pe -n- intraosos,nperioadade formare; - alte anomalii dentare asociate; - starea vecini; - eventualeobstacolencaleadintelui inclus; structurileanatomicescheletaleaferentear-cadelor dento-alveolare dintelui in-clus, ndelocalizarea acestuia: - mandibula:corpulmandibuleicucana-lulmandibular,ramulmandibuleizona temporo-mandibulare; - maxilarul; Figura3.8.Dintesupranumerardistomolar,inclus, ncadranul1.Conglomeratintraososde supranumerarinanicilanivelul lui34, nincluzie.(cazuisticaDr.M.Popescu) Figura3.9.lncluziea caninilor superiori. (cazuisticaDr.M.Popescu) - foselenazale,septulnazal sinusurile maxilare; structuri anatomice la util a fiobser-vate nincluziile dentare heterotopice11: - orbitele; - coloana- osul hioid; - apofizele pterigoide; - apofizelestiloide; - apofizele ascendente ale osului maxilar; - apofizele zigomatice ale osuluimaxilar; - conductul auditiv extern. Ortopantomograma,o multi-tudinededateprivindstareaaparatuluidento-maxilar, nueste ntotdeauna foarte n ceeace topografiadinteluiinclus, custructurile de dentare sau anatomice:nupoatepreciza saunraport cuacestestructuri. Seimpune utilizarea a altortipuri de in- radiologice, ndenatura inclu-zieidentare. Examenul radiologic cufilmoeluzal o imagine nplantransversal a arcadei.Estein-dispensabil nincluziile lanivelul zoneifrontale superioare: canini,incisivi centrali, supra-numerari,pentrua preciza saua dinteluiinclus,ceeacepeortopan-nuestevizibil.Se astfel, caleadeabordchirurgicala dinteluiinclusderedresare Sepoateuti-liza pentruincluziile nzonasau chiar tehnicafiind pentrure-giuneaa arcadelor (Fig.3.10). Figura3.10.Radiografiacufilmoeluzal a caninilor super-iori (cazuisticaDr.M.Popescu) Belota fostpentru evaluarearaportului ntremolaruldemintesu-perior sinusulmaxilar.Filmuleste n planul ocluzal prinde pacient.Fascicolulsevaorientacentratpe molar,ununghi de 60cufilmul. introduceungraddedistorsiune (Fig. 3.11). figura3.11. Be\otpentru he-mimaxilarul stng. 120PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE : Donovaneste ninclu: ziamolarului de minte inferior1o, pentruevalua-rearapoartelornsens transversal aleacestuia, nspecial cucorticala carepoate fifrac- ndeodontectomie a molaru-luitreiinferioLPentrua o radiografie de calitate, filmul radiologic, care are dimensiunirelativ mari,trebuie introdus foarte profund:TehnicaDonovanacestincon-venient Filmul esteplasat oblic lanivelul regiu-niiretromolare,sprijinitntrea molarului doi sau a molarului de anilacopii margineaa ramului ascendent Fas-cicolul derazese nregiunearetroan- se sprecentrul filmului perpendicular peel(Fig:3:12): o dincencemai mult ndiagnosticul terapiaincluzieidentare este oa tomografiei computerizate (en, cone-beamcomputerized tomo-graphy (CBCT),cone-beamvolumetricto-mography (CBVT)12: eBeT o imagine cuo foarte ntr-unsingur plan,cel cuinteres pentru medicavantajulplanurile anatomice nusesuprapun,deci,o n evaluarea a rapoartelor de aledinteluiinclus:nplus, detehnicile k . deCT,graduldeiradierea pa-cientuluiestemult maimic:50 ceeacere- 1/10dindozade a uneiCT clasice, este echivalentul iradierii lacareeste expuspacientul cndse statusul ge-neralizatPermite,deasemenea, 3D,peimaginean medicullocaliznd exact dintele inclus12 (Fig:3: 13): Astfel,privindexamenelecom-plementarecetrebuieefectuateseparticulari-nraportcutipulincluzieicarese este nstabilireaunuidiagnosticcorectcomplet ndedinteleafectatdeincluzie, molar trei,canin,premolardoi,incisiv central, dintesupranumerarsau dife- mari care nunumai decli-nice,darmaialesdealegereaterapeutice: nincluzia molarului de minte sevapractica nincluziacanin uluise va ncerca aducerea pe dedescope-rire ancorare: Principaleletipurideincluzievor fi, astfel, descrise pernd, ncepndcucapitolul vast al patologiei molarului de minte inferior, din-tele cuceamai nincluzie celemaifrecventeefecte patogenice secundare: Figura Donovan- filmului, fascicoluluiBeryl O): L L 3D MODEL LEFT INSIDE MODEL LEFT INSIDE g Figura3.13.Persistentamolarului doi temporar,65,pe laode13 ani: a - aspect clinic; 'u - 15, c - DVTn 25inclus palatinal; d, e - foartea mugurilor mo\ari\oreleminte superiori; f,g - 3DpebazaDVT:vizualizarea 25inclus. (cazuistica Dr.M.Popescu,PrafDr.A.Bucur) 122PATOLOGIA ERUPTIEIDENTARE . asociate incluziei dentare septice Prima ceamai estepericoronarita,prininfec-tareasaculuipericoronar.Pericoronaritasau operculitaLaskin) constituiepunctulde plecare al altor cornseptice n moi perimaxilare, nos, nganglioni la mecanice,specificeincluzieiden-tare, includ o patologie lanivelulvecini: tor- Iezi uni ca-rioase,mergnd laprinlezarea pachetuluivasculo-nervos.Unexempluclasic este rizaliza incisivului lateral superior disto-nclinarea acestuia, n incluzia cani-nului superior. Incluzia molarului de minte poate genera Iezi unicarioasesaurizaliza distale a molarului doi permanent; fracturimandibulare- incluziamolaruluide minteinferior poatefiunfactorfavorizant n producereafracturilor mandibulare,deoarece incluzia constituie ode nproteza rea undefe-nomenulde poateprovoca a fapt ceducelaaleprotezelor saule-ziunidedecubit provocate de acestea. trofice - sunt vasomotorii le-gatede deo a unuidinte inclus. nervoase: Celmaifrecventnsauincluzia molaruluideminte,potaparesen-zitivedetipulnevralgiilor dentare,algiilor cer-vico-faciale,saumotorii,detipul trismusuluicontracturiimusculare. tumorale- incluziapoate fin unortumo-rale:chisturimandibulare,chisturifoliculare, chisturi marginale sauadamantinoame. ngeneral,atitudinea de vafinraport cusauaccidentele pecarele-auprovocat. Acestefeno-menepatologice secundare sunt celmaifrecvent incriminate n incluzia sau n procesul de a molarului de minte inferior, uneori a celui super-ior, vor fidescrisepelarg, att dinpunct de ve-derealsimptomatologiei,ct alterapeutice, n subcapitolul rezervat patologiei mo-larului de minte. Bolnavii sela medic pen-tru una din prezentate mai sus. Patologia molarului de minte Molariidemintesunt cuceamai mare varietate a fenomenelor pato-logice secundare care pot surveni nprocesul de formare,dezvoltare proceseinflama-toriilocalizate sauextinse,mergnd lale-ziuni degenerative, patologie nervoase, afectarelanivelul moi,patologie de a molarilor de minte are o pentrumediculstomatolog,indiferent despe-cialitate.Este,astfel, o atitudine tera- sau ntr-o patologiecu clinicesiterapeutice uneori dificile. Cuatt mai mult cuct, aceste fe-nomene apar mai des la tineri cu vrste ntre 17-25ani,intervalul cronologic ncaremolarulde minte nplus,rareorineutru ncadrulaparatu-luidento-maxilar,statutulmolaruluitreipoate fitransformat,printr-o din depatolo-gie, ndinte cuutilitate Este cazul tratamentelor protetice sauortodontice n caremolarul de minte apare ca nschema pe care le produce adesea mo-larul treisuntrezultatul topografice ncarese este ultimul dinte al arcadei dento-alveolare cronologic,ultimul dinte care erupe; alveolar deestelimitat pentru molaruldeminte superior,darmaialespen-tru cel inferior; frecvent in nincluzie sau amolarilordeminte,la perioadeilor deformare,esterezulta-tul unui cumul de factori, printre care ceimai im- sunt de: caracteristicilede sidezvoltareale acestui dinte; caracteristicilede aleregiuniimaxi-Iare ncarese raportul molarului trei cu structurile anatomice nvecinate. apardin perioada de em- - in-cisivicentrali, incisivi laterali, canini,premolari unu doise fiecareseparat,dincte aregiuniimolare Figura3.14. Reprezentarea a laminei dentare a regiuniimolare Racadot Wei//lO). o prelungire a lamineidentareprimare,ceitrei molari se dintr-o nzonaa lamineiden-tareprimare2 (Fig.3.14). Mugnier2,na 16-a in- din se vor formamu-gurii molarilor de6 ani. Spre vrsta de 9 luni de din proliferarea cores- molarilor de6 anisevor mugurii molarilor de 12 ani, iarnspre 4-5 ani, din prelungirea molarilor de12ani,aparmuguriimolarilor de minte. Astfel,mugurelemolaruluideminte dinlamaa molarului doi, acesta formndu-sedinlama a molarului unu. Molarii doi molarii trei vor aveauniter dentis ungubernaculumdentiscare inu direct de gingie (cumsepentru res-tulcide gubernaculum-ul molarului de 6ani.Astfel, mugurelemolaruluide minte almolaruluidoiauo de formare. ncursul intraosoase, ceidoi molari progresivaxulprintr-o deversiunepentrumolarulde minte inferior pentru molarul de minte superior. nmodsugestiv,Bercher,citatdeMu-gnier2, mugurelemolaruluideminte este pentru molarul de12aniceeacemugurele unui dinte succesional sau de nlocuire este pen-trudinteledelapte.Lafel,mugurelemolarului de12aniar fimugurele de nlocuire almolaru-luide6 ani. seaicipentru nuvaexistao nici a mo-larului de6 ani nici a molarului de12ani. cum depinde decaracteristicilede sche- sia regiuniiosoase ncarese deraportulcuregiunile vecine.Din acest punct de vedere ntremo-lariidemintesuperiori inferiori,deunde clinice terapeuticediferite,astfel ncontinuare, vor fi separat. 124PATOLOGIA ERUPTIEIDENTARE . Molarul deminte inferior Molarul de minte inferiorceamai mare de nincluzie.Spre deosebire de molarul treisuperior care,lanive-lul maxilarenuarenicio limitare molarul treiinferior se n zonaunghiului dintre marginea an- a ramului ascendent marginea super-a ramuluiorizontal.Orientarealui depinde,astfel,nmare de laacest nivel (Fig.3.15). Molaruldeminte inferior ncepedez-voltarea ntr-o lanivelulramului ascendent mandibular, cu sa formndununghicuplanulmandibular,avnd o orientareDezvoltarea mandibulei n zona se prinrecululposterior alramuluias-cendentdeterminatde antero-poste- a mandibulei. modalitate de mandibu- a fostde(Scatt,Weimann Sicher,Cauhepe,Mu-gnier, deBertrand ca/ab.15) serea-pebazaafenomeneceauloc simultan: marginii anterioare a condilului, apo-fizeieoronoide a ramuluiascendent; straturilor succesive osoase periostale lanivelul marginilor posterioare alecondilului, apofizei coronoide ramului ascendent mandi-bular (Fig.3.16). Dezvoltareamandibuleispreposterior, care formarea coroaneimolarului zonei fertile posterioare Figura3.15.Reprezentare fiecare molarpermanentinferiorse ntr-un antero-posterior cuprins ntre a dintelui care l marginea a ramului ascendent Mugnier2). Figura3.16. Alungireaa arcadei mandibulare Mugnier2) . deminte,vaantrenaspreposterior le vacurba. nde careapareprin recululposterior alra-muluiascendent vapermitemolarilor re-dresezenclinarea muguriiavndo oblicitate nsus nainte,sepla-seze nMuguriimolarilor doi treivorfi n jos napoi prin n zona a ram ului orizontal al mandibulei. estede pachetul vasculo-nervos alveo-Iar inferior, a se de ase-menea, napoi. Bercher2 asfel sa-culuidentar primitiv i se oblicitatea de-de dea mandibulei. Conformcelor deTait Williams, de Bertrand colab.1S,orientarea geodei arfide conturul osoase dedesubtulapare germenul dentar. n timp,tot Mugnier2 nperioada de formare mai ales de dezvoltare a molaruluideminte, de a organismului este mult redus,nacest sens de oa individului.deci,undecalajfiziologicntrepuseelede puseele de careduc la dintre molarul de doisprezece ani ramul vertical mandibular. Mandibulamaiareoverti- oaselor lungi,princartilajul condilian, activla vrstade18-20 deani, iar lanivelul ramului orizontal, prin re- se tardiv, procesul fiind indus de dezvoltarea molarilor, inclusiv a molarului deminte. netiologia molaruluide minte inferior, a incluziei acestuia,cauzelecare decaracteristicilede vor fideci: insuficient ntre molarul doi ramul as-cendent; ncurbareaspredistal a molarului deminte; deplasareamolaruluidemintesubcoletul molarului de doisprezece ani. Mugnier2 descrieincluzieichiar atuncicnds-ar fi dintre mola-rul dedoisprezece ani marginea a ramuluiascendentestesuficient. nacestcaz, este vorba de incluzie prin epiteliale nperioada de formare nilor. Prognosticul evolutiv axul de al molarului deminte inferior Avnd n vedere mare a incluziei molaruluitreiinferior,s-ancercatelaborarea unormetodedea acestui dinte ncursulprocesuluideformare dezvol-tare. Metodeleelaborateau nu numai nstabilireadiagnosticului,dar a pla-nuluidetratament,orientnddecizia terapeu- nsensul sau al molarului deminte pe Sepoate face,astfel,profi-laxiasaunumeroaselor pe care le pot molarii de minte inferiori. Niciunadinschemeledenu certitudini, ele avnd o valoare Aceasta pentru a molarului trei este rezultatul nunumaial disponibil, dar a axului ncarese a di-namiciideredresare ncursul dinte-lui.Pestefactorii se alte afecta reaaltor dinseria agenezii,Iezi unicoronare ntinse),ti-parul scheletal de Un suficientpe nueste n-totdeaunaoa simolarului deminte. Unul din criteriile principale utilizate pen-tru estededezvoltarea molarului de minte. Richardson16,n1970,unstu-diu longitudinal al molarului de minte inferior, pe unlot de 162 de copii, cu radiografice ntre8 13,7 ani,cuo mediede 11,1ani,lacare disponibil, pemodelele de studiu. Pentru aprecierea radio- teleradiografiideprofil ninci- de600 ,attpentruprofilul drept, ct pentru profilul stng. Pemodele de ntrelungimea a arcadei di-mensiuneaaRichardson16 deci,nstadiile precocedeformare,molaruldeminteinferior estenclinatmezial,cuo valoaremediea un-ghiului mezial dintrea mola-rului trei inferior planul mandibular de 38, cu cuprinse ntre 11 83. acest grad de angulare nu de-pinde semnificativ de forma dimensiunea man-dibulei Dar nu exclude posibilitatea ca gradul deangulare ocu 126PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE , Risc Figura 3.18. mola-ruluitreimandibular reprezentareagradului deriscde ninduzie Richard-son17) . Figura3.17.Reprezentare a efectuateperadiografii: Y1 =un-ghiul formatde almolarului treiinferior planulmandibular; Y2 = unghiul format de a molarului trei in-ferior planul oduzal Richardson16J . a molarului de minte inferior sau cu nghesuireacarepoate npe-rioada medie sau trzie an82 % din cazuri,molarul deminte infe-rior esteplasat demolaruldoiinferior lao medie de 1,2 mm, cu o nintervalul 0-7 mm. ntr-unaltstudiu,efectuat n1974,Ri-chardson17 factori careau asupramolaruluideminte in-feriorcompletndcercetarea cuun noustudiulongitudinal asupra celui de-altreileamolar(Fig.3.17).Printrealtele, conchide unghiul dintre axulmolaruluide minte axul molarului doi poate decide de Astfel,cndunghiul estecuprinsintre 0si30, prognosticulestesever,molarul avnd mare risc de aninduzie. Cndunghiul estecuprins ntre30si60, risculestemediu, iarlaunghiuriintre60si90, molarul treiare maride(Fig.3.18). Richardson17 de asemenea,oprecoce de a molarului de minte inferior este de factori: o valoare mai a (de dez-voltare)a molaruluideminte nraportcupIa-nul bazat mandibular; molarului trei inferiorn tim-pul acestuia; unuidintedepehemiarcadacores-unuimolarfavoriznd maimult molarului de minte dect ex-unuipremolar; ungradmare degraduldeschimbarea an-a molarului trei inferiorn timpul perioadei de observare este mult mai mare la cei cumolarii deminte dect laceicumola-riideminte nincluzie_ Richardson17 ,n1974, descrie treimo-duri dea incluziei molarului de minte in-ferior: molarul demintepeuntraseunor-mal,dar insuficient pentru a permite a mugureluimolaruluide minte molarul deminte o angulare inclus n apare decioa unghiuluidintre molarul trei inferior planul bazal mandibular. Haaviko,citat deBertrand colabY , utilizndradiografiipanoramice, axuluiverticalpentrucelde-altreilea molar inferior,raportndnclinareaacestuiala celuide-al doilea molar. La13,5 ani, unghiul este: maimic de10 o,este deseori ntre 10 o 20o ,incluzie ntre20o 30o ,incluzie Haaviko este o a molarului de minte mai de50onraport cuplanul deocluzie_ de a molarului de minte bazatepe disponibil,pe prognozaratei de de lapremisa molarului trei pe este suficient. astfel, autoripentru care, esteprincipalares-n molaruluideminte,mai alesnceeace molaruluide minte inferior. Studiile lor senprincipal pe: evaluarea disponibil retromolar; evaluarea creat prin Unuldintreprimelestudiiestecelallui Henry Moran, deBroadbent18,publi-cat n1936, careconcepodeapreciere a molarilordeminte mandibulari. Definesc astfel: "third molar space index"caprocentulreprezentatdediametrul mezio-distalalmolaruluideminteinferior din dimensiunea existent ntre molarul doi marginea a ramuluiascendent. l oa incluzieimola-ruluideminteinferior lade22deani saumaimult (Fig.3.19). B Figura3.19. co- molaruluideminte inferior Broadbent1B). De asemenea, Bjork colabY , n1956, contrazic, nmare parte, prin concluziile lor, au-torii aiteorieia mola-rului3, nicio ntrenclinareamolaruluideminteinferiordealeacestuia. Bjork19 90%din de incluziea molaruluidemintese cu alveolarredus,distaldemolarulde12 ani. deasemenea, 3 factorischele-tali de dezvoltare pecare icu retromolar deficitar: de a condilului; deficitul de nlungime a mandibulei; de aasuprafaptului probabilitatea incluzieimolaruluideminteinferior esteinvers cu disponibillamandi- determinarea disponibil molaruluideminteinferior trebuind se peteleradiografiadeprofil.El acest ntremarginea a ramuluias-cendent molarul doi. 128PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE . Bjork colabY o ntreincluziamolaruluidemintevrsta trzie de formare mineralizare a acestuia. In1972,Ricketts20vaemiteconcluzii cuBjork19,nurma unui studiu pe 200 de craniide indieni cu El probabilitatea nor-malea molaruluideminteinferior estedirect de diametrului mezio-distal den-tar al molarului deminte care margi-nea a ramuluiascendent, pe teleradiografiile deprofil. 19 ani 20 ani Ricketts20 50% din dimen-siunea a molaruluideminte inferior se n afara liniei oblice externe la maturitate, 50% de a molarului de minte. Studiile lui Ricketts aufost confirmate de cele ale lui Turley, citat de BerylO(Fig.3.20). El astfel trei grupede ndedimensiunea dintre a molarului doi punctul Xj= 21mm:molarul trei inclus; 25mm:molarul treierupt darn malocluzie; 30mm:molarul treierupt nnormale deocluzie. 20 ani lamaturitate Figura 3.20. Reprezentareaa Beryl0).Urmare a analizelor lui Turley, Schulhofl a determinat probabilitatea molarului de minte inferior, concluziile sale fiind:"Probabilitatea molarului deminte inferior este de disponibil. este o previziune cu100% certitudine, statistic am ntre punctul Xi a molaruluidoieste valoriide20mm,la probabilitatea este dedoar 10%. Pentru25mmdisponibili, probabilitatea ajunge la50%, iar pentru 30 mmla90%. acestende individ." nzona Merrifield22 dintre a primuluimolarmarginea a ramuluiascendent,de-a lungul planuluideocluzie1,5mmla fiecareande ncepndcuvrstade8 aniconsiderndcalimite:17 anipentru 15 ani pentru fete. Cei1,5mm pe an marginii anterioare a ramului vertical. Pentru Merrifield estimarea posterior depinde de: graduldemigrare a molarului de aniinferior; gradul dea marginiianterioare a ra-mului ascendent; momentul molare; momentul ncheierii ramuluiascen-dent; sex; Richardson23 nu ntotdeauna regula disponibileste molarului 3 depinde de de formareale acestuia.El astfel dezvoltareamolaruluidemintenuse ntotdeauna simultan egal nre-giunile coronare lanivelul o o alemolarului treiinferior pot fideter-minate de o a meziale coronare a meziale nraport cucorespondenteledistale, n exis- suficientde nfinal, are apexul curbat distal. Iar inegalitate ndezvoltare poate a molarilor de minte inferiori.De altfel,Salzmann,deMoorres,Fanning Hunt, deRi-chardson23, undecalajalvrsteide apexificare ntre ale molarului de minte inferior. Acest decalaj este la fetede0,2ani de0,8 anila n necesar ascensionale ale molarului trei inferior vordeterminao incluzienmezio-nclinarea acestuia. Incluzia ndisto-nclinare se ex-printr-o predominantameziale, ntimp cecoroana, nzona este apare maidistal. areo dezvoltaremult pesteceaa me-ziale,apar incluzii nseveresau chiar incluzii orizontale. Cel mai adesea, este mai mezial. studiicare determine rapoartelor dento-scheletale transver-saledelanivelul trigonuluiretromolar inferior n etiologiaincluzieimolaruluideminteinferior. n 1966, Wil/is, citat de Olive24, impor- vestibulo-linguale a procesului alveolar inferiordistaldemolaruldedoisprezeceani.El un molar doi care apare pe o imagine ra-de profil prea aproape de ramul ascendent pentru a de molarului de minte, poate fiseparat de ramdeunjgheab larg osos de-terminatdeprofilulbuccinatorului, care poate oferi molarului de minte posibilitatea Esteunanimrecunoscut sau altor depe cresc Figura3.21. zoneincarese faceasupra molaruluide minte Langlade26). 130PATOLOGIA ERUPTIEIDENTARE . dealemolarului deminte. PentruKap!an25,primilor pre-molariva cumaxim25%de alemolarilor deminte.Lungimeaarca-dei lanivelul molarului trei va cumaxim + 2la + 3 mmde fiecareparte. premolarilor doiva cu 50%dealemolarilor deminte. lungimiiarcadei nzona vafide+4 la+6mmpentrumolarulde minte de fiecareparte. primului molarvacu90% dealemolaruluideminte. nzonaeste de +8 la +10mmpentrumolaruldemintedefiecare parte (Fig.3.21). autori scheletaleprognatesauretrognate n etiologia incluziei molarului deminte. Topografiamolarului deminte inferior. Aspectenormale patologice Molaruldeminteinferior aproape invariabil careiestedestinat: trigonul retromolar, nspatele molarului dedoisprezece ani, fiind erupt sau total, sau nin-cluzie. Rapoarteleanatomicede ale molarului deminte inferior sunt: nainte - cumolarul de12ani; njos - cucanalul mandibular; nsus napoi- cu njos cu pterigomandibu-Iar; n napoi;curegiunea n nainte - cufundul de sac vestibular. cazurideincluzie a molarului de minte inferior la de locul normal de for-mare (heterotopie), mai nunghiul mandibular; aproape de marginea a mandibulei, nmarginea nramul ascendent; la nivelul condilului; napofiza Figura3.22. Incluzie a molarului trei inferior, 38, nramulascendent. (cazuisticaDr.M.Popescu) Etiopatogen ia accidentelor molarului de minte inferior accidentelor de-terminate de incluzia molarului de minte inferior este deo seriedefactorideordinlocal sau general. Factoriilocalisunt n cu: a) Topografia locului de morfologia mo-larului inclus: incluzie lalocul normal de incluziecununghiul mandi-bulei,ramul ascendent etc; n cu nax (mezial,distal) cudeviere sauvesti- coroane globuloase asociate culipsa de n raportul cumolarul doi. b) pericoronar,cavitatevir- njurulcoroaneidintelui,care,sub factori,sepoatetransforma ncavitate EllisB, germenii nin-teriorul acestei unmediu prielnic dedezvoltare de- astfel septicealeinclu-ziei. c)de(operculum) cerepre-elementulprincipal favorizant, n accidentelor septicealeinclu-zieimolarului deminte inferior. Acest un "buzunar", iar n dintrea molarului in-clus prin deresturialimen-tare,se optimededezvoltarea germenilor patogeni (nspecial anaerobi), favori-znd septice. de poatefi ntins,acoperindsu- ca"o de saupoate fi gros, acoperind cao d)Deschiderea nmediul oral a sacului folicular grefarea procesului septic de la molarul de 12 ani. Factorii de ordin general nspecial infectareasaculuifolicular cesepoateproduce pecale nspecial ncursul bolilor cescadpragul imunitar. Clasificarea de in-cluzie a molarului de minte infe-rior Avndnvedere marea acci-dentelor incluzieimolaruluide minteinferior,ceimpune,adesea,necesitatea acestuidinte, nclasificareasisteme-lor de incluziectevarepere(decelemai multeoriradiologice),reperecenepermito apreciereasupragraduluidedificultate a asupra accidentelor posibile asu-pratehniciideabordare a dintelui inclus. Acestereperefolosite nclasificareain-cluzieimolarului deminte sunt89: 1. Angularea; 2.curamul mandibular; 3.cuplanul ocluzal; 4.Morfologia 5.Dimensiunea saculuifolicular; 6.Densitatea osului 7.Natura acoperitor; 8.cumolarul de12ani; 9.cucanalulmandibular. 1. Angularea Prima clasificare angularea axului molaruluideminte incluslaaxul mo-larului de 12 ani, nplansagital nplan trans-versal.Deoareceunele de iar altele presupunpentru sacrificiu osos, acest permit o evaluare a nplan sagital,Peterson9 se descriu: incluzia (35%dintre cazuri)-odontectomie relativ incluzia(35% dintre cazuri) - odon-tectomie incluzia (38%dintre cazuri)- odon-tectomie incluzia (6-8%dintre cazuri)-odontectomie foarte (Fig.3.23). Oclasificareesteceaa luiWinter, careare nvedereunghiulformat ntreorizon-talacaretreceprinplanulocluzalal axullung al molarului inclus: unghinegativ 0) - incluzie cuax inversat; unghi ntre 0 30- incluzie unghi ntre31 60- incluziemezio-angu- unghi ntre 61 90- incluzie unghi mai mare de 90- incluzie132PATOLOGIA ERUPTIEIDENTARE I Figura3.23. a,b - incluzie c,d - incluzie e,f - incluzie verti- cuaxullung al M2; g,h - incluzie(cazuistica Dr M.Popescu, Praf.Dr.A.Bucur) nplantransversal,sedescriu rele molar inclus aliniat pe chiarnspatele molarului dedoisprezece ani; molar inclusdeviat sprelingual sauspreves-tibular (Fig.3.24). a b c Figura3.24. deincluzie a mola-rului de minte, nplantransversal. Corticala se spre posterior, majoritatea molarilor de minteinferioriprezentndo lingo-versiune.Ex-trem de rar poate incluzia cuaxullung almolaruluiorientat nsensvesti-bulo-oral. 2. Relatia cu ramul mandibular oclasificare a molarului de minte inferior inclus sepeaces-tuidintecuramulascendentmandibular,vi-znd, Pell Gregor'l,gradulde acoperirea molarului inclus. Clasificarea cuprinde3 clase, anume: Clasa1:diametrul mezio-distal al coroanei este complet liber de margineaa ra-mului mandibular; Clasaa II-a: a coroaneieste demarginea a ramului mandibular; Clasa a III-a: coroanamolarului inclus este total deramulmandibular (Fig.3.25). 3.cu planul acluzal Profunzimeadintelui inclusla planul ocluzal al molarului de 6 12 ani permite clasificare,pentruevaluareadifi- de Dificultatea este degrosimeaosuluisupraiacent (Pell Gregor'l), rezultnd3 clase, anume: ClasaA:molaruldeminteestelanivelulpla-nuluiocluzalalmolaruluidoi(sau sub acesta); ClasaB:a molarului trei este ntre planul ocluzal linia a molarul doi; ClasaC:a molarului treieste sub linia a molarul doi (Fig.3.26). 134PATOLOGIA ERUPTIEIDENTARE , . . c Figura3.25. a,b - incluzie declasaI d u p Pell iGregory; c,d - incluzie declasaa II-ad u p Pell iGregory; e,f - incluzie de clasaa III-a d u p Pell iGregory, (cazuisticaDr.M.Popescu, Praf.Dr. A.Bucur) Figura3.26. a,b - incluzie declasa APell Gregory; c,d - incluzie de clasaBPell Gregory; e,f - incluzie de clasaCPell Gregory. Dr.M.Popescu,Praf.Dr.A.Bucur) 136PATOLOGIA ERUPTIEIDENTARE . 4.Mor{ologiangeneral,morfologia in- dificultatea molaruluide minte prin: lungimea curbura -dificultatea deex-curburii - estemai unui dinte nincluzia cu curbatedistaldectex-unui dinte cu recurbate mezial, carede se dimensiuneaa - cu ctdimensiune estemai lanivel cervical, cuatt estemai periodontal- cnd este mai larg, sepoateefectuamai Acest se cuvrsta,determinnd n5.Dimensiunea sacului {oU-cular Unsacfolicular binereprezentatducela unui declivajntrecoroanamo-larului inclus osul adiacent. Acestfaci- instrumentelor un relativ suficient pentru fapt pen-tru care odontectomia este unsacfolicularminimodontecto-mia. 6.Densitatea osului ncon- Densitateaosuluidinjurul molaruluiin-clus acestuia. La18ani celemaibune pentrumolarului inclus; osul estemai dens, are loc o refacere mai a zone-lor osoase pe care s-a cuinstrumentarul rotativ sau elevatorul.35 ani, osul este mai dens, flexibilitate,fiindmailabo- 7.Natura acoperitor clasificare ntr-o oare-care unfactor dedificultate a dentare: a) Incluzie n moale C,molar inclus submucos"); b)Incluzie c)Incluzie ("molar totalinclus") (Fig.3.27). a b c Figura3.27. Clasificarea incluziei molarului deminteinferior, ndenatura acoperitor:a - incluzie nmoale; b - inclu-zie c - incluzie 8.cu molarul de 12 ani ntre molarul de minte molarul de 12ani molaruluide minte estemult mai incluzia estesau ori- adeseaceidoimolarisunt ncontact. molaruluideminteinferior sevarea-liza folosind elevatoarele sau trepanarea pentru a crea necesar; trepanare se varealiza folosindfrezelesferice. Cndmolarul de 12 ani unproces cariossauo lucrare mo-laruluiinclus sevarealizacu pentrua nuproducefractura rea sau decimentarea protetice. vL vL vL v v v 9.cu canalul mandibular (nervul alveolar inferior) Se nervulalveolar inferior, cupachetul vascularadiacent,trece pe sub apexul molarului trei la o oarecare dis- de acesta_ nrealitate, raportul dintre mo-larul de minte inferior pachetul vasculo-nervos alveolar inferior este extremde variabil. nplus, demulte oriacestanuesteconstituit dintr-un singur trunchi nervos, cidin mai multe fascicule independente (Fig_3_28)_ Evaluareaa raportuluinerv-dinte sepoaterealizapebazaradiografiei OPG, cuungradmaredesubiectivitate_Pentru evaluare, trebuie avute n vedere o serie de aspectepractice: L LvL L Figura3.28.deincluzie a molarului deminte, nplan transversal Parant15). 138PATOLOGIA ERUPTIEIDENTARE , v L a a,b -imagineaa canaluluieste slab abia esteprobabil canervulfiesituat lingual de v L c c,d -unadintreliniile deconturalcanaluluimandibular sauambelesunt ntrerupte, uneori prezentnd oa canalului, este probabildinteleo o prin care trecepachetul vasculo-nervos_ v L e e,f - cu(c),(d),dar la apexul molaruluideminte_ v L g g,h -apexul este alungitlacanalul mandibular o pe- unui granulom, esteprobabil caapexulplonjeze ncanal. v L i, j -limitele canalului apar ca linii radioopace nete, careconturul din-telui, esteprobabil canervulfiesituat vestibular dedinte. v L v L k k,1- ncarenervul estesituat ntre saupoatechiar traversezeblocul format din molarului. Figura3.29. EvaluareapeOPGa raportuluidintre molarul deminte canalul mandibular. (cazuisticaPraf.Dr.A.Bucur) 140PATOLOGIA ERUPTIEIDENTARE , (1)modul ncaresesuprapunstructurile anatomice peOPG; (2)filmulradiologic(sausenzoruldigital OPG)se peunarcdecerc situat an-terior (conul desenzona oc- (3) o mai aproape de film este maiclar, PebazadescrieriioferitedeParant a acestor aspecte deordinpractic,sepot facec-teva privindevaluarea OPG: imagineaa canalului este slab abia esteprobabil canervul fiesituatlingualde (Fig, 3,29 a,b), unadintreliniile decontur alca-nalului mandibular sauambele sunt ntrerupte, uneoriprezentndoa canalului,este probabil dintele o o princare trecepachetul vasculo-nervos, Uneori, ndreptul dintelui, canalul se discret (Fig,3,29c,d), cu(2),darraportul dinte-nerv este la nivelul apexului (Fig, 3,29 e, O, apexulestealungitlacana-lui mandibular o unuigranulom,este probabil caapexulplonjeze ncanal (Fig, 3,29 g,h) , limitelecanaluluiaparca linii radioopace nete, careconturul dintelui, este probabil canervulfie situat ves-tibular dedinte (Fig,3,29 i, j), 6,liniile de contur ale canalului man-dibular sunt ntrerupte,practic este probabilcanervul fiesituatntre poate chiartraverseze blocul format din molarului(o sevaefectuacumari (Fig, 3,29 k,1) , Este foarte importantse nvedere faptulnradiografiile retroalveolare, conul de se anterior,iar filmulpe versantullingual al mandibulei, Dinacest motiv, 1 5 suntpracticinversate ntreele, astfel: imagineaa canalului esteslab abia esteprobabil canervulfiesituat vestibu/arde limitelecanaluluiaparca linii radioopace nete, care conturul dintelui, este probabil canervulfie situat lin-gual dedinte, nmodevident, deeva-luarearecaracterpurorientativ sesupune unui gradsporit de subiectivitate, Case poate recurgelaradiografia cu"film caremaimultedateprivindraporturile dinte-nervnplantransversal(orizontal),O de evaluare a raportului dintre molarul de minte canalul mandibular este cea (CBCT- Cone-BeamComputerized Tomography) (Fig,3,30), Figura3.30.Evaluarepen-truunmolar de minte inferior: a - aspect OPG;b - aspect DVTnplan transversaL Praf.Or,ABucur) Factoricare dificul-tatea odontectomieiM3inferior Carezultatalacestorsistemedeclasifi-care,Petersono serie de factori caresau odontectomia molarului deminte inferior. Astfel: Factori careodon-tectomia M3 inferior clasaIPell Gregory; clasa APell Gregory; formate pe1/3 sau2/3; conicesaufuzionate; parodontallarg; os"elastic"; demolarul doi; la decanalul alveolar inferior; incluzie nmoale_ Factori care odontectomia M3 inferior clasa a "I-aPell Gregory; clasaCPell Gregory; lungi curbe divergente; parodontal ngust/anchilozadento-al- osdens,rigid; contact strns cumolarul doi; raport direct cucanalulmandibular; incluzie asociate incluziei molarului de minte inferior cesau incluziamolaruluideminteinferior pot ducela unorcliniceextremdeva-riate astfel, ntlnim: septice; mecanice; Corntrofice; nervoase; tumorale_ septice Acestea aucapunct de plecare infectarea saculuipericoronaralmolaruluiinclusprovo-cndpericoronarita (operculita),sep- caresepoatecomplicasauagrava ducndla septice, unele deosebit de grave (Fig_3.31)_ Prima ceamai demolaruluide minte inferior este pericoronaritade Laskin8 Esteunproces septic al saculuipericoronar careconstituiepunctulde plecare al altor septice n moi perimaxilare, nos, nganglioni la saculuipericoronaralmolarului inclus sepoate face: printr-un traumatismcareproduce o de continuitate o comunicare a sacului coronar cucavitatea delao avecini; delao de delaunfocar de printr-oatrofiemarea procesuluialveolarla carepoateduceladeschidereasa-culuicoronar; printr-oleziunededecubitdeo pro- pecale ncursulbolilor Dinpunctdevederemicrobiologic,ger-meniicarepericoronaritasuntsa- carese nsulcusul gingival.Eisunt speciide cociaerobi grampozi-tivi cocianaerobi gram negativi. Deoarece floraeste oa bacteriiloraerobe anaerobe,nuestesur- ncelemaimultedintre odontogene att a floreiaerobe,cta celei anaerobe. Peterson ntr-un studiu statistic cauzatedegermeniaerobi aproximativ5%dintotalitatea odon-togene,celecugermenianaerobi35%,iar cele mixte 60%. Pericoronaritapoate forme clinice anume: pericoronarita pe-ricoronarita142PATOLOGIA ERUPTIEIDENTARE , 1 peri coronarita congestiva...., .. -pericoronarita supurata ""1 I i 'O c: "ti u ::::l t-'O septicero o, E septice o u n moi Q) ....,. '" o o, Q) Vl -,-septice osoase , severe - septice gangli onare Figura3.31.Reprezentareasche- a septice asociate septice molarului trei inferior.laPericoronarita Este leziunea a septice sau, cuma fost "accident de Easurvinecumaimare ntre 18 25ani. ...... ...... ...... r--+ I J alefasciale: - primare - secundare - o steite - osteomielite adenite: ' acute - cronice - tro mbofleb ita sinusului cav erno s - pulmonare - septicemii Bolnavuldurerispontanesaupro-vocate de intensitate n discret trismus, Obiectiv, sedistal de molarulde12ani,nregiunea o La presiune, de sub de apare o iar lapalpareacu sondasepoatepercepecoroanamola-ruluideminte,Este adenitasubman- (Fig,332), Figura3.32. Aspectclinic alpericoronaritei congestivelanivelul lui38,(cazuistica Praf.Or.A.Bucur) Fenomeneleinflamatoriipotretroceda cteva zile, fie spontan, fie printr-un trata-ment antiseptic locaLDemulte ori o supura- instalndu-se pericoronaritaPericoronarita Bolnavul poateprezentao stare maimult saumai(38-39,SOC), ina- n trismus. Cusonda sepoate palpa coroana molaruluideminte.Prinevacuarea a purulentedesubdemu- pericoronaritapoateceda, mucos sepoate retrageprogresiv,iar dintelepoate continua fapt ntlnit atuncicnd dintele este inclus submucos, cu suficient pe ntr-oincluzienaxvertical,iar deesteDe cele mai multeori procesul de ducela unor septicen moiperimaxilare,noasele maxilare, nganglioni saula Difuzarea procesului septicnfasciale primare sau secundaremandibularepoateducela unorale acestor(Fig.3.33). Figura3.33. Abcesmaseterin avnddrept pericoronarita a molarului de minte inferior (48).(cazuistica Praf.Dr.A.Bucur) asociate pericoronaritei Mecanismelepatogeneprincareprocesul septic cu punct de plecare pericoronarita molarului de minte inferior sunt descrise ncapito-lul deoro-maxilo-faciale. de localizare, debut ale proceselor supura-tive avnddrept pericoronarita a molarului de minte inferior sunt determinate de: caracteristicile morfologice ale regiunii - orien-tarea nraportcutableleosoase, unor loji care ntre ele; ti pul germenilor cauzali; reactivitatea terenul bolnavului. Pericoronarita, prinprocesul septic pe care lpoate constituipunctuldeplecareal osteitei osteomieli teimandibulare. Aceste osoasedestul de rare. Pro-cesul septi c sepoate propaga la ospecale: -nurma unorale perimandibulare; propagndu-se de-alun-gul prinligamentelealveolo-den-tare disociate; direct prin sacul pericoronarn incluziile profunde. Sub procesului cronic se poate produce o cu sauch iar osteomImplicareaa ganglionilorsub-mandibulari, genieni uneoripretragieni npro-cesulsepticdatoratpericoronariteisupurate adenitelor acutesaucronice (Fig. 3.34). nafara re-gionale n care,propagarea sefacedin aproapenaproape,sepotmanifesta multe septicela cumar fitrombo-flebita sinusului cavernos, septice pul-monare sau septicemii. .."........--,.."......,..----,.---.., Figura3.34. avnd drept pericoronarita a molaru-lui deminte inferior (48).(cazuistica Praf.Dr.A.Bucur) 144PATOLOGIA ERUPTIEIDENTARE . mecanice Molaruldeminteinferiornsau nincluziepoateprovocao serie de accidente la nivel dentar, la ni-velul mucoasei jugale sau la nivelul limbii, pe care le vomgrupa nde tipul patologiei induse. Lanivelulveciniputem ntlni pa-tologie prinpresiunea decoroanamolaru-luidemintepe a molaruluide12 anipotleziuni carioase (Fig.3.35); pulpare radiculareale molarului de12 aniprin mecanism. Figura3.35.Leziune la nivelullui47, incluzieiorizontale 48.(cazuistica Or.M.Popescu) Molarul de minte este responsabil pen-trusauagravareapatologieiorto-dontice: cu nghesuire n regiuneafrontalilor inferiori; dentare cu sauves- factor deblocare a molarului doi; malocluziidento-alveo-Iare; factor de a proalveoliilor. Laacestease se-cundare,reprezentatedeparodontopatiidato-ratedento-alveolarendinamica ATM26. Lanivelulmucoaseijugale limbii,prin pot Iezi uni ulcerative, fie lanivelul mucoasei jugale, fielanivelul regiunii presulcalea limbii. Acesteleziuniulcerative se adeseori la confuzii cudiverse tipuri de tumorimaligne nperioada de debut. trofice Aceste sunt reprezentate de gin-givo-stomatitasau Aparebrusc nlipsa pericoro-nare,departeamolaruluideminte nEste prin acoperitededepozitealb- aderente, constituite din resturi de Lalor areloco hemoragie. sepe mucos, dar pemucoasa obrazului stlpii pa-latin, leziunea fiindstrict poate o darpoatemerge laoulcero-membra-sauchiar Gingivo-stomatitaestepro- printr-o tulburare vasomotoriede de prin a molarului de minte inferior, care troficitatea mucoasei. Astfel se debutul brusc alleziunilor un ilateralitatea lor. nervoase ncursul dificile a molaruluide minte inferior, saunude inflamatorii,pot diversener-voase. Regiuneaundeultimul molar, prin saucontiguitateasacunervul alveolar inferior, este oAstfel potsenzitive, cum ar fi: nevralgii dentare; sinalgii dento-cutanate; otalgii; algii cervico-faciale. motorii: trismus; contracturimusculare ale paralizii faciale. salivareprinparticiparea siste-mului simpatic: sialoree; asialie. tumorale Incluziamolaruluideminte inferior este uneori sau unor chisturi sau tumoralebenigne odon-togene, localizate frecvent lanivelul unghiului ramuluimandibular (Fig.3.36): chist folicular; keratoch ist; ameloblastom; odontometc. acestorchisturisau tumoraleodontogenepoateprovocao seriede cumar fi: ale fasciale fistule prin in-fectareachistului; ulcerareatumoriiprintraumatismprodusde fracturi de unghi mandibular (fracturi nospato-logic) datorate ntinse a osului. Atitudinea Atitudinea demolarul de minte inferior inclus vafi unexa-menclinic radiologic princare se vapreciza: profunzimeaincluziei,formacoroanei a axuluilongitudinal almolarului; raporturile molaruluideminte demolarulde12ani ramulascendental mandibulei; accidentelor pro-vocate demolarul deminte inferior inclus. De putemntlni clinice: molar deminteinferior cenua provocatacci-dente sau molar de minte inferior cea provocat inflamatorii molar deminte inferior cea determinat com- inflamatorii severe; molardeminteinferiorcea provocatcom- diverse,neinflamatorii. Molar de minte inclus ce nu a provocat accidente sau com- Sunt autori carepro-a molarului inclus justificnd profilaxia graveulterioare. autorireco-bolnavuluisub la primelor semnedea in-cluziei.Peterson8 chiar a acestor molari atunci cndeste diag-incluzia, n ncarenu demoment. Figura 3.36. tumorale ale incluziei molarilor de minte inferiori: a - keratochist odontogen den-tiger bilateral, cupunct de plecare 38,48; b, c - keratochist odontogendentiger la nivelul bazilarei man-dibulei - aspect radiologic intraoperator (abordchirurgical cervical). (cazuisticaPraf.Dr.A.Bucur) 146PATOLOGIA ERUPTIEIDENTARE , Molar de minte inferior ce a provocat inflamatorii Incluzia molarului de minte inferior inclus poate determina producereaunor accidente su-purative cumar fipericoronarita conges- saucea npericoronarita sere- orale cuantiseptice, sau tratamentcu fizici(ultrasunete,diater-mie,laserterapiede intensitate),Pentru combatereadurerii congestieisepotadmi-nistra antiinflamatoare antialgice, npericoronarita trata-mentulconservatorchirurgicalindicat ncazul molarilor de minte inferiori poate fiefec-tuat printr-una dintre metodele descrise nconti-nuare: Drenajul sacului pericoronar esteun procedeuchirurgical de ncazulperico-ronariteisupurate,Se drenarea supuratedesubdemu- Drenajul sepoaterealizaprintr-o incizie caretoatestraturile saculuiperico-ronarpelungimeaacestuia,plagafiind cuajutorul unei iodo-formate, Subanestezie se o incizie deaproximativ 1,5cm,cu anteroposte- folosindbisturiul, de plastie sau electrocauteruLIncizia vainteresagrosi-meade lamolarul de minte, Plaga este apoi cuo an-iar drenajul se cuo io-Pecaleseantial-gice antiinflamatorii, Se astfel dre-najul desubde astfel molarului deminte, esteprocedeulchirur-gicalcare nexciziadefi - cecoroanamolaruluide minte,nusevapractica dect remitereafenomenelorinflamatorii sausupurative, Decapusonareaeste n carepermit a mola-ruluideminte: de care a molaruluideminte/incluziesub- incluzie suficient pe pentru ulte- sunt, nmodsimilar,legatedefactoriicarengreu-a molarului deminte: retromolar insuficient; anomaliidesaudevolumalecoroanei molaruluideminte; degros; incluzie sau incluzii ectopice, Tehnica anestezie se o incizie (cubisturiul sau elec-trocauterul) carecircumscriecoroanamolarului deminte,Incizia depe distolin-a molaruluide12ani, napoi lali-mita orizontalea retromolar revinede-alungulversantuluivestibular, laa molaruluide12 ani, defibromu-se se astfel oclu- odin coroanamolarului de minte dejur-mprejurul acesteia,Seapoise resturilesaculuipericoronar existente njurul coroaneimolarului deminte, Seplagacuo sepoate practica o electrocauterizare strict mar- a fibromucoasei restantea atinge co-roana Marginile suntmpinse apoictmaimultsprecoletuldintelui sunt astfelcu ceaco- ntreaga a Postoperator seantialgice antiinflamatoare, se la48deore,iar plagaestecu antiseptice, Uneori mucoasa are dea burjona,Inacestcazsepotrealizacaute- chimice, Latineri, nperioadade a molarului de minte, cndnu sunt pro-cese evolutive,sepoate practica noricemoment,efectundu-seastfel o profilaxie a eventualelor nprezent, majoritatea ca de tratament,avnd nvederefaptul demulte orimucoasagingi- are de a prolifera a reacoperimo-larul inclus submucos, Molar de minte ce a provocat sau accidente inflamatorii severe Pericoronarita maialescea sepot complica cuprocese septice se-vere la nivelulmoi, oaselor, ganglionilor saula nacestecazuri,se timpul 1: se untratament local gene-ralantiseptice,administraredeanti-biotice antiinflamatoare); timpul2:incizia drenajul supura-tive carepot ca inflamato-rii (vezicapitolul oro-maxilo-faciale"); timpul3: cedareafenomenelorinflama- se cauza- se odontectomia saumolarului deminte. Molar de minte inferior ce a provocat diverse, neinflamatorii ncazul chisticesautumo-rale,tratamentulestenumaichirurgical, constnd nchistectomiecureamolarului de minte care a produsrespectiva ncazul ameloblastoamelor, se tra-tamentul chirurgical cuextirparea ntotalitate a tumorii cumolaruldeminteinclus (vezicapitolul"Chisturi, tumoribenigne os-teopatii ale oaselor maxilare"). Cndincluzia molarului de minte a provo-cat nevralgii, sinalgii, mecanice sauul-alemucoaseise molarului deminte. Tratamentulstomatiteiodontiazicese nprimulrnddepozi-telemoifolosindslabantiseptice ad-ministrareaunor colutoriice antiinflamatoare,antiseptice analgezice,iar ceIezi unile s-auremis, obligatoriu seprac- odontectomiamolarului de minte. Odontectomiamolarului de minte inferior n toate cazurile cndnuposibilita-teauneinormalea molaruluideminte saucndacestaa provocatdiverseaccidente sau seimpunetratamentulchirur-gical, anume odontectomia. Aceasta va fi obli-gatoriudeunexamenclinicradiologic,de uzualeprivind constantele biologice TS, TC, VSH, glicemie, uree,probehepatice etc.). Radiografia nu ntot-deauna o imaginea molarului de minte. radiografienuexpuneraportulmolaru-luicuramulmandibular, cucanalulmandibular sau cumolarul de 12 ani. De aceea sunt indicate maifrecvent radiologicecranio-fa-ciale (cel mai adesea ortopantomograma). ncazurile de vestibulo- sau esteuneori o radiografie cu filmocluzalpentrua vedearaporturile cu tablasau precum cucanalulmandibular.Unexamendetip "Cone-beam computerized tomography" celemaicomplete privindraporturile tridimensionale ale dintelui inclus. Pentruodontectomie,sevorrespecta5 principii de anume: Expunerea a ariei dintelui inclus, ceea cepresupunerealizareaunuilambousuficient demare; Ostectomia,cepermiteaccesulreamolarului inclus; -este cazul, pentrua limitapectposibildefectulososre-zultat prinostectomie; Plagava ficu o se eschilele osoase, fragmenteledentareposibilrestante care formasaculpericoronar ntotalitate; Sutura se va realiza ntr-un plan, cu fire separate. Principial,catimpioperatori,odontecto-miacuprinde: incizia decolareaunuilamboumucoperios-tai, cudescoperirea corticalei osoase; trepanareacorticalei osoase; coroaneimolaruluiinclusprin osoase; degajarea coroaneide osos; este cazul); luxa rea molarului; restantealesacului folicular; 148PATOLOGIA ERUPTIEIDENTARE J regularizareaplanului OSOS; reaplicarealamboului sutura. Nevomreferi, ncontinuare,lacelemai frecventeformeclinicedeincluziea molarului deminteinferior ori- la odontectomiei acestor molari. Uneori, incluzieiprofundea mo-laruluideminte,acestaavndcoroana submolarului de 12 ani sau ncontact direct cuaceste unii autori denecesitate a molaruluide12an i apoi molarului de minte inclus. sepoate justifica printr-un sacrificiuctmaimic al osului ntr-oman- de Credem sacrificndo dincorticalaex-apoimolaruldeminte,ra-reorieste denecesitatea molarului de12 ani. Incizia decolarea Sunt descrise maimulte tipuri deincizie, cesunt abordatede nde molarului,raportulcuramulmandibular mo-larul de12ani. Astfel sepot practica: Incizia "plic" - care de la papila a molaruluide6 aniinferior, njurul coletuluimolaruluide6 12 ani launghiul distovestibular al molarului de12ani apoiposterior lateral nsuspe marginea a ramuluiascendent.Inci-ziasefacenumaipe cusubstrat osossu-biacent, palpndu-se nprealabil zona trigonului retromolar. Decolarea lamboului spre lateral evi- osul alveolar (Fig.3.37). Figura3.37. Incizia "plic" ridicarea lamboului rezultat. Incizian esteceamaifrec-vent pentruodontectomiamolarului deminte inferior. Sencepeprintr-o incizie ver- de-alungulmarginiianterioarea ramului mandibular, pe mijlocul crestei ntrigonul retromolar, apoi dis- a molaruluide12ani.Se cuo in-ciziedenjos, nvestibul, n dreptul distalea molaruluide12ani (Fig.3.38 a). Incizia cu decolarea unui lambou "cu trei laturi"esteoa inciziei"n nspecial ncazul ncaredinteleeste inclusintraososprofund;practicinciziaare traseu,darseextindeanterior la nivelul distale a molarului de 6 ani (Fig. 3.38 b). Indiferentdetipuldeinciziepracticat, aceastasevapractica cubisturiul direct laos, dintr-omu-coasa periostul. Decolarealambouluisefacecudecolato-rulsprelateral,iarpentru lui sefolosesc Langen-beck,expunndu-se astfel planul osos. Figura3.38. a - incizia nb - in-cizia cudecolarea unuilambou "cu treilaturi". Trepanarea osului alveolar, narea,luxa rea dintelui Se vaefectua cuinstrumentar rotativ pen-tru os,la sub per-(serfiziologic),cuajutorulfrezelor sferice. trepanare eli-minarea unei rondele osoase pentru a coroanamolarului inclus (Fig.3.39). Figura3.39. Trepanarea nve-dereaexpunerii coroaneimolarului inclus. ncazul incluziei mezio-angulare,ce coroanaeste aproape delinia co-letului spredistal vestibular,se (sau caz, a co-roaneicuo o din Seapoiunele-vator pe a molarului de minte prin ridicare, seextrage molarul (Fig.3.40). Figura3molarului inferior inclus cuajutorul elevatorului, reaunei coronare. nincluzia osului dinspre ocluzal, vestibular distal se evi- coroanamolarului de minte_Se apoicoroanacuo separndu-seastfel decea sefaceastfel nct din vizibil unsegmentradicular deaproximativ2 mm.Se extrage ntr-unprim timp iar ntimpul al doilea vafiseparat (sau cuajutorulunuielevator(Fig. 3.41). .. .. . ....... "' .. a&.. b .. .. . . ....... ..... ::....... .... . ...... :::::::::::::::::: ..... . Figura3.41.molaruluiinferior inclus ori zontal, a - cufrezadetur- b - sepa-rat,cuelevatorul. nincluzia ncazul ncare mola-rul drepte,paralele saudiver-gente,care sepoate practica o a molarului, de acelor rezultate (Fig.3.42). 150PATOLOGIA ERUPTIEIDENTARE . .. . . . . ' . , ........ ... .. .. ........... ..... :::: ... Figura3.42.molaruluiinferior inclus verticalseparareaFigura3.43.Odontectomianincluzia se o ostectomie distal, de coroanei apoiase-parat sau(prinpracticareaunui orifi-ciu nblocul radicular, care inserarea elevatorului curb). nincluzia estedemulte ori o ostectomiespredistal, dedintelui. aceastanu estese poate proceda ca ncazul mo-larilor orizontali, maintico-roana. separarea este mai nti caapoi fieextrasesauseparat. Lanevoie,sepoatepracticaunmicorificiu n bloculradicular,care aplicareaele-vatoruluicurbmonobloca (Fig.3.43). sacului folicular,regula-rizarea sutura molarului, este obligatorie (princhiuretaj)a (resturilor) sacu-luifolicular.Marginileosoasese cupensaciupitoaredeossaucuo dedimensiunemare.Seapoiplagacuo deserfiziologic,sereaducelamboulpe planul osos secufire separate. ngrijiripostoperatorii postoperatorii ngrijirile odontectomia molarului sela aspecte: tamponamentulsupraalveolarfie 1-2 ore pentru a preveniunei pentru a proteja formarea cheagului alveolar; posibilitatea unui edemde saua uneiechimozeperiangulomandibulare. atingemaximumla48-72 ore scade dina patra zidela Se aplicareade recepezonatu-nprimazilatemperatura camerei na doua,a treia a patra zi; sepoate instala un trismus moderat, rezultatul traumatism uluioperatorprininflama-torie lanivel muscular; dieta: seo latemperaturacamereinprimele24-48de ore; periajuldentarsereiadea douazi,evitnd zonade Deasemeneasereco-de sauspraycuanti-septice pacientul trebuieavertizatasupra durerii a unei de disconfort, de aceeaseanalgetice antiinflama-toare. laborioase,cusacrificiu osos important, se poate institui antibioterapia. Accidente ale odontectomiei molorului trei inferior AccidAenteintraoperatorii Inodontectomiamolaruluideminte infe-rior sepot produceo seriedeaccidenteintrao-peratorii,datorate anatomice loco-regionale,morfologieimolaruluideminte, unor tehniciincorectesaufolosiriiunuiinstru-mentar inadecvat, coroborate cu o examinare cli- superficiale.Astfel,se descriu: fractura molarului deminte; saufracturamolarului de12 ani; deschidereacanaluluimandibular lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior; fracturatableiosoaselinguale lezareaunor elemente anatomice ale lui lingual- n special nervullingual; mpingereamolaruluin bucal, pterigomandibular saulaterofaringian; fracturamandibulei; mandibulei. postoperatorii odontectomia molaru-lui de minte inferior sunt legate de: durerea,edemul trismusulpostoperator-prezente ntr-omai mare saumai la hemoragia(precoce sau tar- vindecarea fracturadeunghimandibular, postoperator. Aceste accidente aufost pe larg descrise ncapitolul Molarul de minte superior Laetapeidemineralizarecoro- molarul treisuperior vafisituat n intratuberozitar, juxtaorbitar vaavea o napoi n(vestibulo-disto nclinare). Spredeosebire demolarul deminte infe-rior,npatologiamolaruluidemintesuperior, factorul numaiesteatt dein-criminat, obstacolul posterior fiind absent, deoa-rece lanivelul suturiipalato-maxilare pterigo-maxilare molarului deminte, o dezvoltare 152PATOLOGIA ERUPTIEIDENTARE . Pedeparte, formaa tubero- permite de mai variate cala Molarul deminte superior erupe fie n fien n a incluziilemolarilordemintesu-periori suntchiar frecvente, mult mairarecala Daraici,obstacolul posterior nu este osos,ci musculo-tendinos.Este vorbadeo musculo-tendi-dintrei (pterigoidianex-tern,pterigoidianintern,buccinator), aponevrozabuccinatorului unligament (liga-mentul pterigo-maxilar). se pe poste- a fiind posterior deelementelestilo-faringienestilo-maxilarealebuchetuluiluiRiolan,iar n defibreleanterioareale ma-seter,exercitndpresiuni njos nainte (Mu-gnier2) . Pentru autori(Cauhepesi ca/ab.), de Bertrand co/ab. 15,acest an-samblumuscularestecelcare dea osului alveolartuberozitar care,mpinge nainte,deo ultimul molar. Prognosticul axul de al molarului deminte su-perior Unadinmetodele clasiceesteceaelabo- de Chateau27 Autorul pe modelul destudiuperimetruldisponibil actualsaucu-loarul dentar launplanvertical,frontal, tangentlamargineaa nde vrstaa pa-cientului deci, contde vii-toare, ladimensiune:16mmla 8 ani,8 mmla12 ani,4mmla16 ani, perimetruldisponibil. nece-sar, deci, volumul dentar, se va gradul de nghesuire evaluarea posibi- de amolaruluide minte. Ricketts20 nghesuireaposte- peo teleradiografiedeprofil, ntrea molaruluide ani planulpteri-goidian vertical, tangent lamarginea a fanteipterigo-maxilare. tre-buie fie nmodnormal,cuvrstapa-cientului + 3mm(2mm). Schu/hof1 estedemini-mum18mmlavrsta pentrua per-miteamolaruluideminte. Atunci cnd estevalorii de llmm este chiarmolaruluide12 ani. Pentru Lejoyeux Fontenel/e', unul din semnele precoce ale lipsei depentru mo-laruldemintesuperior,consideratsemnpato-gnomonic,este distalea molaruluidoitemporar ncursul mola-ruluide ani(Fig.3.44). Totlamaxilarulsuperior,Fieux,citatde Bertrand1S,descriealtsemnradiologicaldi-zarmoniei - dispunerea celor trei molari perma- "n de (Fig.3.45). Figura3.44. distale a 65prin26 nmezio-nclinare, subco-roanamolarului doi temporar,semnal deficitu-luiposterior de launpacientde8 ani. (cazuisticaDr.M.Popescu) Figura3.45.Laarcada se raportul n de al celor treimolarilaode 12 an i. (cazuisticaDr.M.Popescu) asociate incluziei molarului de minte superior septice- pericoronarita; comseptice severe: ale fascialeprimare maxilare; sinuzita osteita osteomielita maxilarului; neNoase:algii spasme faciale; trofice: stomatita mucoasei jugale prin n a molarului; chistice/tumorale:rare(uneori chisturifoliculare). Topografiamolarului de minte superior. Aspectenormale patologice Molaruldemintesuperior estesituat n zonaa maxilare, nspa telemolaruluidedoisprezeceani,fiinderupt total sau nincluzie (Fig.3.46). Rapoartele anatomice desunt: nainte:cumolarul de12ani; nsus anterior: cusinusul maxilar; nsus posterior: cufosa n cumucoasaMolarul deminte superior poate inclusntuberozitatea nincluzie sau ocupndcelemaivariate Poate fiinclus la (heterotopic): deasupramolarului de12ani; nsinusuluimaxilar; npodeaua orbitei. Figura3.46. Incluzie a molarului treisuperior, 18, nperetele sinusului maxilar (cazuisticaDr.M.Popescu). 154PATOLOGIA ERUPTIEIDENTARE , V I I I v V I a Figura 3.47. Variante de incluzie ale molarului de minte superior, nde a,b - in-cluzie c,d - incluzie e, f - incluzie Dr.M. Popescu) Clasificarea incluziei molarului deminte superior Clasificareaincluzieimolaruluideminte superiorngeneral principii fo-losite nincluziamolarului deminte inferior. Unelese fac doar pentru a spe-cifica dificultatea odontectomiei acestui molar in-clus. n cu celetreitipuride incluzie alemolarului deminte superior sunt: incluzie incluzie incluzie(Fig.3.47). Rareoripot incluziitransversale, orizontalesauincluziiinverse.des-criselamolaruldeminteinferior n cazul molarului de minte superior, grade inverse dedificultate n Astfel,incluzia verti- presupunde o ex-relativ n cuincluzia unde este foarteClasificareaPell GregoryB nsistemul A,B,Cpentruadncimeaincluzieimo-larului 3 inferior este pentrumolarul deminte superior, fiindastfel: clasaA -a molaruluide minte superior este aproximativ la nivel cu a molarului de 12 ani superior; clasaB -a molaruluide minte superior este ntre planul ocluzal linia a molarului de12 ani superior; clasa C- molarul de minte superior este inclus subnivelulliniei cervicalea molaruluide12 anisuperior (Fig.3.48). v V I Factoricare dificultatea odonteetomiei molarului treisuperior c Factoriidedificultatepentruodontecto-miamolarilor deminte superioripot fisistema- nde: morfologia -divergente orientate diferit; -conice; ligamentulparodontal- estemailarglavrs-tele tinere,favoriznd sacul folicular coronar - cuctestemaimare, cuatt estemai densitateaosului-cuvrsta,ngreu-nnd cumolarulde12ani- odontectomia,determinnduneoripierderi osoase importante. acoperitor: - incluzia - incluzia - incluzia molarului deminte cusinusul maxilar. v b Figura3.48.Reprezentarea a Pell Gregory pentru molarul de minte superior: a - clasaA;b - clasaB; c - clasaC. Odontectomia molarului de minte superior Odontectomiamolaruluidemintesuper-ior timpi operatori ca ncazul odontectomieimolarului trei inferior, astfel: Inciziasepoaterealizasimilarcelei"n pentruabordulmolaruluiin-ferior, crendu-se un lambou "n L", extins retro-dentar pemijlocul cresteilanivelul cuo incizie de ndreptul molarului de6 anisaude12 ani.O este folo-sireauneiincizii "plic" - practiccucea "n dar a prezentao inciziede acest tip deincizie aredezavantajul unui acces relativ limitat la substratul osos, fiind de obicei doarn cazul unei incluzii submu-coasea molarului(Fig.3.49).Sedescriu alte tipuri de incizii, cumar ficea"n T" (cuformarea alambouri"nL",unul vestibular unul palatinal), sauo incizie cucon cavitatea n jos,lalimita mucoaseimobile; acesteultime in-ciziisunt rar folosite nprezent n Decolarealambouluimuco-periostalse cudecolatorulsaucuajutorulunei comprese mbibate nser fiziologic, expunndu-seastfel tabla Lamboul tre-buie o vafi cu un (Fig.3.50). 156PATOLOGIA ERUPTIEIDENTARE , ab v ! c Trepanarea tablei osoase se cu instrumentar rotativde os),seapoio pentrucoroanei molarului inclus, insinuarea elevatoruluL ncazul molarului de minte super-ior,rareorieste dintelui, faptului osuleste relativ elastic' Luxarea dintelui se facecuajutorul eleva-toruluidrept,nsensuldisto-vestibular,O vafi ele-vatorului pentru a evita dereacuelevatorulnsinusulmaxilar, mpingerea dintelui nsinussaufracturarea tu- maxilare (Fig,3,51), Se princhiuretajeschilele asaase, sacul, Cuunstilet buta-nat se sauoro-sinuzale ncazul ncare este o comunicare se vor lua descrisepentrucom- (vezicapitolele deoriginea sinusuluimaxi-lar"), nua se continuacureaplicarealambouluimucoperios-taIpesteplanul osos secufirese-parate, Figura3.49. Reprezentarea a inciziilorpentruodontectomiamolaruluide minte superior:a - incizia"plic"; b - incizia n cu lanivelul molarului doi;c - incizia ncu la nivelul molarului unu. V, I Figura3.50.Decolarealambouluimuco-periostal expunereacorticalei osoase, v , Figura3.51.Luxareadintelui disto-vesti-bular Accidente ale odontectomiei molarului trei superior Accidente intraoperatorii ncursulodontectomieimolaruluide minte superior sepot produce acci-dente: fractura molarului deminte; luxarea saufracturareamolarului de12 ani; fractura maxilare; comunicarea mpingereadintelui nsinusul maxilar; mpingereadintelui n pterigomaxilar. postoperatorii odontectomia molaru-lui deminte superior sunt practic capentrumolaruldemintesuperior,avndparti- de localizare lamaxilar: durerea,edemul trismusulpostoperator-de intensitate mai dect pentru molarul inferior; hemoragia(precoce sau tar- vindecarea comunicarea Acesteaccidente aufost pe larg descrise ncapitolul asupradeciziei terapeutice privind odontectomia sauextractia , molarului de minte foarte multe controverse privind ati-tudinea demolarii de minte, cu attmaimult cuct incluzieisale n estefoartemare,ma-joritatea autorilor plasnd-o,cumici njurul valoriide20%(Bjork'9,Haralabakis citat deRichardson23). PentruLanglade26 caortodont,molarul deminteesteodeconflict ntre:pacient sau acestuia,stomatolog, ortodont chirurguloro-maxilo-facial.Decizia mediculuieste destatutul aparte deja consacrat al acestui dinte n viziuneapa-cientului: molarii deminte nuservesc lanimic; sefrecvent; lor este o du-Molaruldemintepoatefio be- proteticencaremolarulde mintedevinestlpuldistal al prinpier-derea molarului doi, sau este elementul de echi-librare a unui dinte antagonist. Dar este o de patologie: carii,pulpite, gingivite, pericoronarite, chisturi etc. Cutoateacestea,Schulhofl se ajunge lamolarului de minte ntr-ode75%ntr-ocare ngrijiri stomatologice. Chirurgiioro-maxilo-facialiauo maiprivindmolariideminte:majorita-tealisecndmolariiau deja patologia Decizia de ex-pare atuncimult mai multesemnedentrebarereferi-toare lastabilirea unor principii terapeutice pri-vinddeciziadesau a molarului de minte. o tre-cere na principalelor momente clinice n care molarul trei este implicat, ncuati-tudinea pecareo propunem: Molaruldeminte, dinperioada a somatice (11-13anilafete 13-15 la netapade adult, etapeinormalede a acestuia (17 -2 5ani), trebuie dispensa-rizat,indiferent de specialitateamedicului care pacientul. Se au n vedere criteriile pri-vitoarela prognosticulde a molarului trei, pe care le-am prezentat. Oricecupri-virela molaruluideminte estebine fien ortodontuleventualele ortodontice; chirurgulriscul unor com- chirurgicale. nplus,maialesncazul acestei categorii de n de patologiasau molaruldemintepoateaveaunrolterapeutic activ. nacest context, germec-tomiei odontectomieimolaruluideminte cumaufostelesubliniate deBishara2829 reali-o poateun"ndreptar": cndplanul de tratament ortodontic sau odon-tai prevede molarilor unu sau doi per- odontale, tratamentelorincorectesaucndaufost timpuriu, molarul deminte vafiutili-158PATOLOGIA ERUPTIEIDENTARE , zat caelement de nlocuire,contribuind astfel lareechilibrarea ocluziei (Fig,3,52), cndprimii premolari au fost sau premolarilor secunzi, va fi n-chisprinmigrareaa molariloL LaacesteLaskin30 ncaremediculortodontarenevoiede molarii de minte, nplus, nmultiple, molarul de minte,este prezent, poate contri-builareducerea de Deplasa-reaa molarilor vapermite compensarea rezultat prin agenezie sau respectiviausuferitex-de nscoportodontic, deeventualredresare,sunt mult maimari, Adoptareaatitudinii deexpecta- demolarul deminte esteunfactor de-terminant pentru tratamentului, poatelipsi aparatul dento-maxilar, deo

Figura3.52.a - odontalelanivelul26,46,restradicular36.Sedecideex-celor treimolaride6 ani tratament ortodontic de nchiderea lor de mo-larii de minte fiindb - nchiderea molarilor unu prin deplasarea a molarilor doi, Molarii deminte erupmezial, continuitatea arcadei, asupralOL(cazuisticaDr.M.Popescu) se molaruluitrei pentru a evitadiverse efecte odontale, ortodon-ticesauchirurgicalesecundare,estepreferabil caaceasta se laolacarestadiul molaruluitreinusacrificiu maredeosos:lavrstepreamici,mugu-relemolaruluieste n intrao- iarn etapemaiavansate, volumul mare corono-radicular al molarului de minte poate, de asemenea, lapierderiimportantede Astfel sau estecndmolarul de minte are dezvoltate 2/3 din lungimea nceeace atitu-dinea demolarul deminte este mult mai semolarului trei numai a determinatunadin septice,mecanice,trofice,nervoasesautumo-raledescrise anterior. nacest caz, mo-larul deminteareo utilitate prin molarilor vecini,este acestuia,sepot elimina efectele secundaregeneratesepoatesperan aducerealuipe n unormani-patologicesecundare,nu a molarilor de minte Se dispensarizarea acestora. Incluzia caninului superior Incluziacaninuluisuperior poatefiunila- sau de Unia arcadei dento-alveolare,nsensvestibulo-oral,caninuln incluzie se ntr-o ves- (ceamai sau inter- anomalie de se maifrecventlasexulfeminin mai frecventpehemiarcada(Fig.3.53). Figura3.53. Incluzia caninilor superiori a premolarului doiinferior stnga,laode 13 ani.Se frontale superioare, disto-nclinarea incisivilor laterali superiori, semn patognomonic al incluziei decanin.(cazuisticaOr.M.Popescu) 160PATOLOGIA ERUPTIEIDENTARE , asociate incluziei caninului superior Accidentele provocatede incluzia caninului superior sunt, n general, ace- ca pentrucuunele particu- legate dedinteluin maxilarul superior a raporturilor de aleacestuidinteincluscu anato-mice, supurativereprezen-tate de pot evolua spre: rinite supurate; sinuzite supurate odontogene; osteitamaxilarului; abceseale fascialeprimaresause-cundare,fistule, Accidentelenervoasepotproducerelativ frecventsenzorialeoculare poli ne-vralgii de spasme faciale, Unaspect par-ticularl fizionomice induse deincluzia caninuluisuperior ca bas-culareaunor protezemobile launbolnav eden-taLmecanice,trofice tumorale sunt careaufostdescrise nincluzia a molarilor deminte, Atitudinea I\l\lud\"ea" \"c.\\lI\a c.a,,\,,\-lor superiori poate fi sau conservatoare, aceasta nraport cu: profunzimea incluziei; anomaliide volumalecanin uluiin-clus; existent pe pe carele-aprovocat incluzia; vrstapacientului, Stabilireaconduiteiterapeutice ninclu-ziadecanintrebuie obligatoriuinter-disciplinar,de chirurguloro-maxilo-facial ncolaborare cu ortodontuL Prin sale estetice majore,caninulesteun dinte indispensabil pentruasigurareaunei de echilibru a aparatului dento-maxilar, Astfel caninu\uise numai n extreme, cndnueste redresarealui pe morfologiei, saucom- pe care acestale-adeterminat. Pentru stabilirea tratamentului a tehni-cii chirurgicale adecvate este indispensabil exa-menulradiologiL cum n subcapitolul referitor la nincluzia acestexamentrebuie ofere date ct maiprecise n cu: profunzimea incluziei; raportulcaninuluicucele corticale osoase; raportul cuincisivii premolarii; raportul cusinusul maxilar fosele nazale; lalocul de aspectul structurii osoase, Suntindicateortopantomograma,radio-grafiile cufilmmuscat, radiografiile n Clark,radiografiileperiapicalesau,pentrupre-cizareamai a canin uluiinclus, DVT(DigitalVolumeTomography),Ortopanto-mogramaareavantajulo imagine com-asupraraporturilorcustructurile anatomice de Se maipot folosi ra-diografiile pentru sinusurile anterioare ale n Cla