Upload
tudoritza-sugailo
View
1.693
Download
855
Embed Size (px)
Citation preview
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
Compendiu de chirurgie
oro-maxilo-facial
Sub redacia:
Alexandru Bucur
Coordonatori:
Carlos Navarro Vila
John Lowry
Julio Acero
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facial / Alexandru
Bucur, Carlos Navarro Vila, John Lowry, Julio Acero. -
Bucureti: Q. Med Publishing, 20092 voi.
ISBN 978-973-88553-7-3
Voi. 1. - Bibliogr. - Index. - ISBN 978-973-88553-8-0
I. Bucur, Alexandru
II. Navarro Vila, Carlos
III. Lowry, John
IV. Acero, Julio
616.28-089
616.31-089
616.51-089
2009Q Med Publishing
Q Med Publishing S.R.L., Bucureti
Sector 1, os. Nordului, nr. 62, parter, ap. 0-1, 014104
tel: 021.232.26.28, email: [email protected]
Execuie grafic a ilustraiilor: Dan Cojocaru
Graphic designer: Irina Caraivan
Coperta: Irina Caraivan, Dan Cojocaru
Toate drepturile aparin Q Med Publishing SRL. Aceast lucrare este protejat prin
lege. Orice valorificare a acesteia fr acordul expres al editurii va fi pedepsit conform
legii. Acest lucru este valabil n cazul multiplicrilor, traducerilor, ecranizrilor i a salvrii
i prelucrrii n format electronic. Reproducerea integral sau parial a textului, tabelelor
sau figurilor din aceast carte este posibil numai cu acordul prealabil al editurii.Drepturile de distribuie aparin n exclusivitate editurii.
ISBN
ISBN vol.1
978-973-88553-7-3
978-973-88553-8-0
Tiprit n Romnia - Tipografia Art Group
Publishing COD CNCSIS 304
mailto:[email protected]:[email protected]5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
Compendiu de chirurgie
oro-maxilo-facialvolumul I
Sub redacia:t
Alexandru Bucur
Coordonatori:
Carlos Navarro Vila
John Lowry
Julio Acero
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
Autori si coordonatori:9
Prof. Dr. Alexandru Bucur
eful Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila
Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar
Preedintele Societii Romne de Chirurgie Oro-Maxilo-FacialExaminator al Boardului European de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial al UEMS
Consilier pentru Romnia al Asociaiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Facial
Prof. Dr. Carlos Navarro Vilaeful Clinicii de Chirurgie Maxilo-Facial, Spitalul Gregorio Maranon, MadridProfesor Universitar (Full Profesor), Universitatea Complutense Madrid, Spania
Preedintele Comisiei Naionale Spaniole de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial
Doctor Honoris Causa al al Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti
Profesor de Onoare al Universitilor din Napoli (Italia), Budapesta (Ungaria), La Plata (Argentina),
Santiago (Chile), Havana (Cuba), Lima (Peru), La Paz (Bolivia), Santiago de Los Cabballeros
(Republica Dominican).Preedintele Boardului European de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial al UEMS
Prof. Dr. Julio AceroDepartamentul de Chirurgie Maxilo-Facial, Spitalul Gregorio Maranon, Madrid
Profesor Asociat al Universitii Complutense Madrid, Spania
Profesor Asociat de Onoare al Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti
Doctor Honoris Causa al Universitii Gr.T.Popa, laiTraining and Education Officer al Asociaiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Facial
Prof. Dr. John Lowry
ef Catedra Cercetare Interdisciplinar
Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Spitalul Regal Bolton, Marea BritanieSecretar general al Asociaiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Facial
Profesor Asociat de Onoare al Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti
Doctor Honoris Causa al Universitii Gr.T.Popa, lai
Membru de Onoare al Asociaiei Americane de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
Autori
Dr. Horaiu Bodnar
Medic primar chirurgie oro-maxilo-facialef de lucrri, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-
Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie
Carol Davila Bucureti, Facultatea deMedicin Dentar
Dr. Mihai Bogdan Bucur
Medic specialist chirurgie dento-alveolar
Asistent universitar, Catedra de Tehnologia
Protezelor Dentare, Universitatea
Titu Maiorescu Bucureti,Facultatea de Medicin Dentar
Conf. Dr. Ion Canavea
Medic primar ATI
ef Compartiment Anestezie i Terapie
Intensiv, Spitalul Clinic de Chirurgie
Oro-Maxilo-Facial Dan TheodorescuBucureti
Dr. Alberto CarrenoProfesor Onorific, Medic ortodont,
Universitatea Autonom, Madrid
eful colii Postuniversitare de Ortodonie i
Tratament Ortognatic, Universitatea
Alfonso X El Sabio Madrid, Spania
Dr. Lucian Toma Ciocan
Medic specialist chirurgie dento-alveolar
Asistent universitar, Catedra de Tehnologia
Protezelor si Materiale Dentare, Universitateade Medicin i Farmacie Carol Davila
Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar
Conf. Dr. Bogdan Dimitriu
ef Catedr Endodonie, Universitatea de
Medicin i Farmacie Carol Davila" Bucureti,
Facultatea de Medicin Dentar
Dr. Octavian Dinc
Medic specialist chirurgie oro-maxilo-facialAsistent universitar, Clinica de Chirurgie
Oro-Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin
i Farmacie Carol Davila Bucureti,
Facultatea de Medicin Dentar
Prof.Dr. Nicolae Gnu
Profesor Consultant, Clinica de Chirurgie
Oro-Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin
i Farmacie Carol Davila Bucureti,
Facultatea de Medicin DentarMembru al Academiei de tiine Medicale
Dr. Victor Ghi
Medic primar chirurgie oro-maxilo-facial
ef de lucrri, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-
Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie
Carol Davila Bucureti,
Facultatea de Medicin Dentar
Dr. jose Luis Gil-DiezMedic chirurg oro-maxilo-facial
Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial,
Spitalul Universitar La Princesa, Madrid,Spania
Dr. Horia lonescu
Medic specialist chirurgie oro-maxilo-facial
Asistent universitar, Clinica de Chirurgie Oro-
Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin i
Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultateade Medicin Dentar
Doctorand Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-
Facial, Universitatea Ruprecht Karl
Heidelberg, Germania
Prof. Dr. Rudiger Marmulla
Medic chirurg oro-maxilo-facial,
Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial,
Universitatea Ruprecht Karl Heidelberg,
Germania
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
Dr. Alina Nichifor Dr. Francisco Rodrguez-Campo
Medic primar ATI
Compartimentul de Anestezie i Terapie
Intensiv, Spitalul Clinic de ChirurgieOro-Maxilo-Facial Dan TheodorescuBucureti
Dr. Tiberiu Ni
Medic primar chirurgie oro-maxilo-facial
ef de lucrri, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-
Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie
Carol Davila Bucureti, Facultatea de
Medicin Dentar
Dr. Cristina Pdurariu
Medic specialist chirurgie oro-maxilo-facial
Asistent universitar, Clinica de Chirurgie
Oro-Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin
i Farmacie Carol Davila Bucureti, Faculta
tea de Medicin Dentar
Dr. Manuela Popescu
Medic primar ortodonie i ortopedie dento-
facial, Medic primar stomatologie generalef de lucrri, Catedra de Ortodonie i Ortope
die dento-facial, Universitatea de Medicin i
Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea
de Medicin Dentar
Dr. Florin Popovici
Medic specialist chirurgie oro-maxilo-facial
Asistent universitar, Clinica de Chirurgie
Oro-Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin
i Farmacie Carol Davila Bucureti,
Facultatea de Medicin Dentar
Dr. Liviu Preda
Medic primar chirurgie oro-maxilo-facial
Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial,
Spitalul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial
Dan Theodorescu, Bucureti
Medic chirurg oro-maxilo-facial
Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial,
Spitalul Universitar La Princesa, Madrid,Spania
Prof. Dr. Drago Stanciu
Profesor Universitar Catedra de Ortodonie i
Ortopedie dento-facial,
Universitatea de Medicin i
Farmacie Carol Davila Bucureti,
Facultatea de Medicin Dentar
Decan Facultatea de Medicin Dentar,
Universitatea de Medicin i
Farmacie Carol Davila Bucureti,
Dr. Cosmin Totan
Medic specialist chirurgie oro-maxilo-facial
Asistent universitar, Clinica de Chirurgie
Oro-Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin
i Farmacie Carol Davila Bucureti,
Facultatea de Medicin Dentar
Dr. Roxana Ulici
Medic specialist ATI
Compartimentul de Anestezie i Terapie
Intensiv, Spitalul Clinic de Chirurgie
Oro-Maxilo-Facial Dan Theodorescu
Bucureti
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
Prefai
Chirurgia oro-maxilo-facial a nceput s se defineasc ca specialitate, de-a lungul timpului,
odat cu progresele realizate de chirurgia general, avnd astzi un teritoriu bine delimitat, ce cu
prinde n aria sa structuri anatomice complexe ale capului i gtului, fapt ce condiioneaz o patolo
gie extrem de divers, cu impact funcional i estetic major.
n Romnia, chirurgia oro-maxilo-facial s-a dezvoltat concomitent i n acelai curent de opinie cu celelalte ri europene. n 1935, Prof. Dr. Dan Theodorescu preia conducerea nvmntului
stomatologic i nfiineaz, la Bucureti, prima Clinic de chirurgie oro-maxilo-facial, la Spitalul
Colea, mutat ulterior la Spitalul Colentina.
Din 1948i pn n prezent, aceast specialitate i desfoar activitatea nentrerupt n Spita
lul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Bucureti, care poart numele Profesorului Dr. Dan Theodo
rescu, tradiia fiind dus mai departe i clinica fiind condus ulterior de nume de prestigiu n domeniu
precum: Prof. Dr. Valerian Popescu - membru al Academiei Romne, Prof. Dr. Corneliu Burlibaa - mem
bru al Academiei de tiine Medicale, Prof. Dr. Nicolae Gnu - membru al Academiei de tiine Medi
cale, crora le pstrez un respect deosebit i le exprim toat gratitudinea pentru tot ce ne-au nvat.
n lumea medical european, specialitii n chirurgia oro-maxilo-facial trebuie s posede
dubl licen - medicin dentar i medicin general - tocmai pentru a putea aborda ntreaga patologie specific, tratamentul chirurgical urmrind s restabileasc funcionalitatea aparatului dento-maxilar i implicit estetica dento-facial.
Aceast lucrare este rezultatul experienei de peste 50 de ani a colectivului Clinicii de Chirur
gie Oro-Maxilo-Facial din Bucureti dar i a numeroaselor schimburi de experien pe plan naional
i internaional din ultimii 15 ani, fapt ce ne-a permis o actualizare i o abordare n contextul concep
telor moderne medico-chirurgicale.
Urmrind aceast linie, unele capitole au necesitat o colaborare interdisciplinar fireasc cu ortodonia - Prof.
crora le mulumim pentru nelegere i profesionalism. Majoritatea autorilor romni reprezint un
colectiv tnr, competent i de perspectiv, ce a reuit s mbine experiena acumulat n sala de
operaie cu activitatea didactic, cazuistica prezentat fiind original i reprezentnd doar o secven
din ceea ce realizm zi de zi n clinic.Coordonatorii acestei lucrri, Prof. Dr. Carlos Navarro Vila, Prof. Dr. john Lowry i Prof. Dr.Julio
Acero sunt nume de prestigiu n chirurgia oro-maxilo-facial internaional i reprezint o garanie c
prin participarea lor, coala de chirurgie oro-maxilo-facial din Bucureti se ridic la standardele noi
lor cerine europene. Nu pot dect s le mulumesc pentru modul prietenesc i colegial n care au
ajutat specialitatea noastr.
Cartea se adreseaz nu numai studenilor Facultii de Medicin Dentar, medicilor spe
cialiti/rezideni de chirurgie oro-maxilo-facial, chirurgie dento-alveolar, medicilor dentiti, dar i
colegilor din specialitile conexe: ORL, Chirurgie plastic i reparatorie, Neurochirurgie, Dermatolo
gie etc. Ea completeaz i reactualizeaz lucrarea aprut n 2008n editura Academiei Romne, in
titulat Chirurgie Oro-Maxilo-Facial", vol.lll, coordonator Alexandru Bucur n Tratat de Chirurgie",
sub redacia Irinel Popescu.
Alturi de colectivul de autori, am ncercat o abordare fireasc dar complex a ntregii patologii, astfel nct i specialitatea de chirurgie dento-alveolar (practicat numai n cabinetul stomato
logic) i va regsi printre capitolele acestei cri, patologia comun, cred eu, arbitrar desprins din
specialitatea de chirurgie oro-maxilo-facial.
Doresc s mulumesc i pe aceast cale colegilor mei, n special Dr. Octavian Dinc i Dr. Horia
lonescu pentru nelegere, rbdare, profesionalism i deosebitul efort depus n apariia crii. O cola
borare de excepie i mulumiri pentru desenele realizate se cuvin cu prisosin Dlui. Dan Cojocaru,
dar i tnrului nostru coleg Dr. Cristian Vldan pentru participarea la tehnoredactarea lucrrii.Sper i cred c specialitii n domeniu ne vor aduce bine meritatele critici, ce vor face viitoarea
ediie s fie mult mai bun.
Bucureti
27ianuarie
2009
Prof.Dr. Alexandru Bucur
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
Cuvnt nainte
mi revine deosebita onoare de a scrie Cuvantul nainte al acestei deosebite lucrri, sub redaciaProf. Dr. Alexandru Bucur. Acest lucru se datoreaz i unei deosebite relaii dintre mine i domnia
sa, pe lng argumentele de nalt clas tiinific i profesional.
Domnul Prof. Dr. Alexandru Bucur i echipa redacional au avut ca obiectiv elaborarea unui mo
dern Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, avnd un caracter comprehensiv, didactic i ex
trem de bine ilustrat. Lucrarea n dou volume cuprinde optsprezece capitole de patologie, care
acoper ntreaga sfera de activitate n domeniul chirurgiei oro-maxilo-faciale: chirurgia dento-alveo-
lara, traumatologia facial, sfera oncologic oro-maxilo-facial, chirurgia reconstructiv, chirurgia or-
tognatic, cea a despicturilor labio-maxilo-palatine i cea a malformaiilor cranio-faciale, patologiaglandelor salivare, a articulaiei temporo-mandibulare etc.
Fiecare capitol este mprit n diferite subcapitole relevante, ceea ce permite o citire facil i
o nelegere cat mai structurat a aspectelor descrise. Numeroasele cazuri clinice prezentate vin ncompletarea aspectelor terapeutice descrise.
Lucrarea realizeaz o aducere la zi a aspectelor clinice i terapeutice, n concordan cu datele
din literatura internaional actual, fapt pentru care o consider ca fiind un ghid practic extrem de util
clinicianului i chirurgului de specialitate, avnd in vedere faptul c sunt stabilite clar liniile de
conduit terapeutic pentru patologia specific. Totodat, sunt prezentate pe larg indicaiile, contrain-
dicaiile, avantajele i dezavantajele diferitelor abordri terapeutice, ntr-o manier detaliat, pre
cis i bine structurat.
Aceast lucrare, care cuprinde o important colaborare internaional, este n primul rnd re
zultatul experienei deosebite a Prof. Dr. Alexandru Bucur i a echipei sale, de-a lungul anilor, n Cli
nica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial a Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila" din
Bucureti, de care sunt foarte legat i fa de care mi exprim nc odat gratitudinea pentru c mi-aacordat titlul de Doctor Honoris Causa.
A dori n ncheiere s subliniez faptul c actualul Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-
Facial reprezint rspunsul fa de necesitatea reactualizrii noiunilor scrise n ceea ce privete
patologia complex a regiunii capului i gtului, att pentru Romnia, ct i pentru ntreaga Europde Est.
Lucrarea de fa reprezint esena unei abordri moderne n domeniu, util att pentru stu-
denti, medicii rezideni, ct i pentru tinerii specialiti de chirurgie oro-maxilo-facial, dar totodatutil i medicilor cu experien.
mi face o deosebit plcere s v recomand aceast lucrare, care aduce la zi ultimele tendine
n domeniul chirurgiei oro-maxilo-faciale, acestea fiind prezentate ntr-un mod abordabil i coerent.
Doresc s l felicit pe Prof. Dr. Alexandru Bucur i pe toi colaboratorii si pentru realizarea
acestui excelent Compendiu.
Madrid
27 ianuarie 2009Prof. Dr. Carlos Navarro Vila
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
Nota coordonatorului
Apariia Compendiului de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial nu ar fi fost posibil fr profesiona
lismul si entuziasmul Prof. Dr. Alexandru Bucur. Doresc i pe aceast cale s i mulumesc pentrumodul n care a realizat aceast lucrare, oferind cititorului o viziune modern n chirurgia oro-maxilo-
facial. Este de apreciat n mod deosebit impactul unei colaborri internaionale i interdisciplinare
n redactarea crii, si doresc de asemenea s adresez mulumiri echipei din Clinica de Chirurgie Oro-
Maxilo-Facial a Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila" Bucureti, care a participat la rea-
lizarea acestei carti,fapt ce reflectexperiena deosebit aautorilor n specialitatea noastr.
Doresc s mi exprim gratitudinea si fa de autorii-coordonatori ai lucrrii: Prof. Dr. John Lowryi Prof. Dr. Carlos Navarro-Vila.
Regretatul Prof. Lowry a fost un dascl i un profesionist, care a reuit ntotdeauna s ne aduc
ceva diferit n viaa profesional, promovnd cooperarea tiinific european. El este cel care m-a ncurajat
i m-a sprijinit n realizarea programelor educaionale ale Asociaiei Europene de Chirurgie Cra-
nio-Maxilo-Facial (EACMFS) n estul Europei. Am fost mpreun implicai n aceste programe, care au
avut un impact deosebit n Romnia (programul de la lai) - i de altfel am primit mpreun titlurile
ce Profesori Asociai de Onoare ai Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila" Bucureti.
Din pcate, Prof. Dr. John Lowry a plecat dintre noi cu puin timp nainte de apariia acestui compendiu.
Sunt convins c ar fi fost mndru de rezultatul muncii sale, dar i al nostru n echip.
Prof. Dr. Carlos Navarro-Vila, este persoana de maxim importan n chirurgia oro-maxilo-
facial european, fiind de altfel si Doctor Honoris Causa al Universitii de Medicin i Farmacie
Carol Davila Bucureti. De-a lungul ntregii sale activiti a creat o coal de tradiie, dar i nu-
meroi specialiti n domeniu, astzi medici de renume pe plan internaional. Contribuia sa la acest
Compendiu reprezint n mod evident o garanie de excelen i ca urmare a frecventelor schimburi
de experien realizate ntre Madrid i Bucureti.
A dori de asemenea s mulumesc tuturor autorilor capitolelor acestor lucrri: Dr. Horaiu
Bodnar, Dr. Lucian Toma Ciocan, Conf. Dr. Bogdan Dimitriu, Dr. Octavian Dinc, Prof. Dr. NicolaeGnu, Dr. Victor Ghi, Dr. Horia lonescu, Dr. Tiberiu Ni, Dr. Cristina Pdurariu, Dr. Manuela
Popescu, Dr. Florin Popovici, Prof. Dr. Drago Stanciu, Dr. Cosmin Totan (Universitatea de Medicin
i Farmacie Carol Davila Bucureti, Romnia), Dr. Mihai Bucur (Universitatea Titu Maiorescu Bu-
cureti, Romnia), Conf. Dr. Ion Canavea, Dr. Alina Nichifor, Dr. Liviu Preda, Dr. Roxana Ulici (Spita-
lul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Dan Theodorescu Bucureti), Dr. Alberto Carreno
Universitatea Alfonso X El Sabio Madrid, Spania), Prof. Dr. Rudiger Marmulla (Ruprecht KarlUniversity Heidelberg, Germania), Dr. Jose Luis Gil-Diez i Dr. Francisco Rodriguez-Campo (Spitalul Uni-
versitar La Princesa Madrid, Spania). Cu aceast ocazie imi exprim gratitudinea i aprecierea fa
de nivelul lor de pregtire profesional, teoretic i practic, n diferitele domenii ale chirurgiei
oro-maxilo-faciale.
Mulumesc ntregii echipe tehnice implicate n editarea acestei cri. Efortul lor a fost unul deosebit n realizarea acestei lucrri, cred eu de referin pe plan internaional.
Nu n ultimul rnd a dori s mulumesc familiilor noastre, pentru nelegerea i sprijinul lor,
fr de care aceast realizare a noastr nu ar fi fost posibil.
Madrid
27 ianuarie 2009Prof. Dr. Julio Acero
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
Cuprins
1. Anestezia n medicina dentar...............................................................................................1
Alexandru Bucur, Nicolae Gnua, Ion Canavea, Roxana Ulici, Alina Nichifor
2. Extracia dentar................................................................................................................63
Nicolae Gnua, Horaiu Bodnar, Alexandru Bucur
3. Patologia erupiei dentare................................................................................................105
Alexandru Bucur, Manuela Popescu, Octavian Dinc
4. Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale............................................................... 173
Alexandru Bucur, Bogdan Dimitriu
5. Tratamentul chirurgical preprotetic..................................................................................197Alexandru Bucur
6. Tratamentul chirurgical preimplantar...............................................................................223
Julio Acero
7. Infecii oro-maxilo-faciale................................................................................................ 241
Victor Ghi, Julio Acero, Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia lonescu,
Liviu Preda, Cosmin Totan, Cristina Pdurariu
8. Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar............................................................ 291
Octavian Dinc
9. Traumatologie oro-maxilo-facial.................................................................................... 311
Alexandru Bucur, John Lowry, Octavian Dinc, Horia lonescu
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
Anestezianmedicinadentara
Anestezicul local utilizat n medicina dentar, sigur i eficient, trebuie sa ndepli-
neasc urmtoarele caliti:
efect anestezic puternic, care s asigure o anestezie complet pentru toate tipurile de tra-
tament stomatologic;
inducie suficient de scurt; durata adecvat a anesteziei, ce trebuie s varieze ntre 30 i 60 de minute pentru tra-
tamentele stomatologice standard;
toxicitate sistemic redus; s nu produc iritaii locale;
raport bun eficien/toxicitate;
inciden sczut a efectelor adverse.
Prima tehnic de anestezie utilizat n chirurgie, n general i n chirurgia oromaxilofacial n special, a fost anestezia general.
Dentistul Horace Wells, din Connecticut, reuete prima anestezie general cu pro-
toxid de azot n anul 1844, pentru o extracie dentar, iar William Morton, un alt dentist dinBoston, practic n1846prima anestezie cu eter, tot pentru o extracie dentar.
n acest fel, anestezia ca metod de eliminare a durerii n timpul interveniei chirur-gicale, a fost descoperit de dentiti. Acest lucru poate constitui un motiv de mndrie pro-
fesional pentru medicina dentar i profesionitii acestei specialiti.
Eterul (dietilic) este cunoscut nc din 1540, cnd Valerius Cordius l sintetizeaz, iarprotoxidul de azot este obinut n 1773 de ctre Priestley. Era astfel firesc, ca prima tehnic
de anestezie descoperit, s fie anestezia general. Anestezia local este introdus n me-
dicina chirurgical ceva mai trziu.
Cocaina, prima substan de anestezie local cunoscut, a fost preparat din frun-
zele arborelui Eritroxilon Coca de ctre Mac Lagan n 1875, iar Nieman reuete s o sin-
tetizeze n 1859. Din acest moment, se poate vorbi de nceputurile tehnicii de anestezielocal. n 1884, oftalmologul Kollereste primul care folosete cocaina ca anestezic local nchirurgia oftalmologic.
n 1884, chirurgul Halsted este primul care folosete anestezia local cu cocain n
cavitatea oral, pentru extracia unui molar de minte. Totui au fost observate o serie deefecte adverse ca urmare a folosirii cocainei. Prin urmare, trebuiau descoperite alte subs-
tane anestezice folosite pentru anestezia local.
n 1905, Einhorn raporteaz sinteza procainei, primul anestezic local din grupa esterilor. Procaina a fost cel mai utilizat anestezic local, mai mult de patru decenii.
n 1943, Lofgren sintetizeaz lidocaina, primul anestezic local modern, un derivatamidic (dietilaminoNdimetilacetamid). Lidocaina a fost comercializat ncepnd cu
1948 i este nc unul din cele mai uzitate anestezice locale la nivel mondial, chiar dac altesubstane au fost sintetizate dea lungul timpului: mepivacaina n 1957, prilocaina n 1960,bupivacaina n1963.
n 1969, este sintetizat articaina de ctre chimistul Muschaweck i este aprobatca anestezic local n 1975. Articaina este astzi unul din cele mai folosite anestezice lo-
cale, n special n medicina dentar i chirurgia oromaxilofacial.
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
Noiuni de fiziologiea transmiterii nervoase
Pentru o mai bun nelegere a mecanis-
melor intime ale anesteziei locale, reamintim c-teva noiuni de fiziologie a transmiterii nervoase1.
Procesul de conducere prin fibra nervoas de-pinde n principal de schimbrile potenialuluielectric al membranei nervoase. Cnd nervul esteinactiv, exist un potenial electric negativ de re-
paus de 50 mV pn la 70 mV n celul (ncomparaie cu suprafaa exterioar a membranei
celulare); apariia excitaiei determin un
potenial de aciune distinct transmembranal.
Excitaia determin o prim faz relativlent de depolarizare n care potenialul electricdin celul devine n mod progresiv mai puin ne-
gativ, iar n momentul n care diferena depotenial dintre interiorul i exteriorul membra-nei celulare ajunge la un nivel critic, depolariza-
rea inverseaz potenialul astfel nct nervuleste ncrcat pozitiv n interior n comparaie cu
exteriorul membranei celulare care devine ne-gativ. La nivelul maxim al aciunii, potenialulpozitiv intracelular ajunge la 40 mV.
Figura 1. 1. Distribuia ionic i potenialul de repaus membranal.
Figura 1. 2. Reprezentarea schematic a fenomenului de depolarizare membranar.
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
Figura 1. 3. Reprezentarea schematic a fenomenului de repolarizare membranar.
Dup aceea, un proces de repolarizare n-
cepe i continu pn cnd potenialul de re-
paus intracelular ajunge din nou la 50 ~ 70mV.
Interiorul unui nerv periferic n repaus(citoplasma) este saturat cu ioni de potasiu (K+)i srac n ioni de sodiu (Na+), stare opus me-
diului extracelular. n repaus raportul ioni deK+ intracelular/ioni de K+ extracelular este de
aproximativ 27, acest raport fiind rspunztorde ncrcarea electric negativ a interioruluicelulei.
n repaus, membrana celular este rela-
tiv impenetrabil la ioni, ns la excitare per-meabilitatea celular crete i apare iniial unaflux de ioni de sodiu n celul, ceea ce deter-
min faza de depolarizare, care dureaz circa0, 3 milisecunde. Cnd celula este depolarizatla maxim, se nchid canalele de Na+i ionii de K+
ies din celul, cu efect de repolarizare a mem-branei celulare. Micarea ionilor de K+i Na+ntimpul excitaiei este pasiv, deoarece ambiiioni se mic dup un gradient de concentraie,
de la concentraie mare la concentraie mic.Dup repolarizare, apare un dezechilibru intracelular n comparaie cu starea de repaus preamuli ioni de Na+intracelular i prea muli ioni
de K+extracelular. n aceast situaie, micarea
ionilor trebuie s fie activ, deoarece are loc mpotriva gradientului de concentraie. Na+esteextras de pompa de Na+, energia necesar fiind
derivat din metabolismul oxidativ al ATP. Oalt pomp metabolic reface concentraia de
ioni de K+de repaus. Procesul de repolarizaredureaz 0, 7 milisecunde.
Schimbrile punctiforme n potenialul
electric al membranei nervului iniiaz o reacien lan care produce o serie de depolarizri sec-
veniale dea lungul fibrei nervoase. Aceastserie de depolarizri succesive este responsa-
bil de propagarea impulsului dea lungul fibreinervoase. n fibrele mielinizate aceste schimbri
de potenial apar n nodurile Ranvier, impulsulnervos circulnd dea lungul fibrei saltatoriu,dintrun nod Ranvier ntraltul. n fibrele nemie
linizate, nu exist noduri Ranvier; n aceste fibreimpulsul se mic de la zone depolarizate iniial
la segmentul de nerv urmtor, astfel nct unsegment depolarizat de nerv activeaz zona po-larizat nvecinat.
Blocarea conducerii nervoase determinatde anestezicul local va fi o suprimare a transmi-terii influxului nervos, ceea ce determin pier-
derea reversibil a sensibilitii dureroase ntrozon limitat. Acest fenomen are loc prin mpie-dicarea procesului de excitaieconducere, frlezarea fibrei nervoase. Procesul intereseaz maiuor fibrele nervoase cu diametru mai mic (da-torit suprafeei mai mari de contact), fibreledeloc sau puin mielinizate (teaca de mielinstopnd ptrunderea anestezicului) i fibrele cu
axonii scuri (distana ntre nodurile Ranvier maimic). De asemenea, sunt interesate preferenialfibre cu frecven de descrcare mare i
potenial de aciune durabil. Acest fapt explicde ce blocarea transmiterii se face iniial pentrufibrele vegetative, durere i temperatur i abia
apoi pentru cele proprioceptive, senzaii tactile,presiune i n sfrit pentru fibrele motorii so-
matice. Corespunztor apare mai nti o senzaiede cldur (prin paralizia fibrelor simpatice vasoconstrictoare), apoi dispar pe rnd senzaia
termic, dureroas, propriocepia, sensibilitateatactil i de presiune, funcia motorie.
Toate anestezicele locale utilizate n modcurent au o structur format din 3 pri: inelul
aromatic, lanul intermediar i gruparea amino.Lanul intermediar, care cuprinde fie un ester,
fie o legtur amidic, determin clasificareaanestezicelor locale n esteri i amide.
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
Figura 1. 4. Structura chimic a unui anestezic local
Gruparea ester (COO) legtura estericeste relativ instabil i aceste anestezice sunt
hidrolizate uor, att n soluie ct i dup in-jectare, n plasm, prin pseudocolinesteraze.Aceste substane au o durat de via relativscurt i sunt dificil de sterilizat deoarece nupoate fi utilizat cldura. Fiind descompuse
rapid n plasm, sunt relativ netoxice, dar i du-rata de aciune n aceste cazuri este mai redus.
Gruparea amidic (NHCO) legturaamidic este mult mai stabil dect cea esteric,iar substanele n soluie suport sterilizareaprin cldur i schimbrile de pH (care pot fi ne-
cesare la adugarea de vasoconstrictor). De ase-menea, nu sunt dezactivate n plasm i semetabolizeaz n ficat, astfel nct puin, sau
chiar deloc din anestezic, este eliminat ca atare.Anestezicele locale nu influeneaz
potenialul de repaus al membranei, dar deter-min schimbri electrochimice n membrananervoas care previn depolarizarea, blocnd ast-
fel propagarea influxului nervos. Fenomenul des-cris se numete stabilizarea membranei. Acestlucru se realizeaz prin blocarea deschiderii ca-nalelor de sodiu cu meninerea polarizrii celu-
lei. Cele mai multe anestezice locale sunt relativinsolubile n ap i sunt preparate ca o sare aacidului clorhidric.
n momentul injectrii, substana (sarea)disociaz n anioni pozitivi de anestezic local iioni negativi ai clorului: AHCl = AH+ i CI, unde
A este anestezicul local. Forma ionic trebuie sdisocieze i ea din nou la pHul corpului: AH+ =A(baz) + H+. Dup injectarea srii acidului clor-hidric apare rapid att forma anionic ncrcatpozitiv (ionizat), care este hidrofil, ct i forma
bazic, nencrcat electric (neionizat), careeste lipofil. Proporia ntre aceste dou forme,cea ncrcat electric i cea neutr (AH+/A) de-
pinde de pKaul anestezicului. Anestezicele lo-
cale au un pKa n jur de 7, 4 i cu ct pKaul estemai mare, cu att cantitatea de form bazic (ne-ionizat) este mai mic.
Numai forma liposolubil neutr a anes-
tezicului local poate penetra epinervul i mem-brana nervului. Membrana este format dintrunstrat dublu lipidic i din molecule proteice care
conin canale de sodiu. Mediul intracelular (axo
plasma) este apos i, dup traversarea mem-branei nervoase, forma de baz neutr,nencrcat electric, trebuie s disocieze din noui s formeze o combinaie de form ncrcatelectric i neutr. Formele ncrcate electric(anionii) ale anestezicelor locale capt acces lanivelul canalelor de sodiu i le blocheaz, fcndionii de Na* incapabili s traverseze axolema
(membrana nervoas). Cu ajutorul acestui me-canism, impulsul nervos nu se mai poate pro-paga. Pe msur ce blocajul se dezvolt,
depolarizarea este iniial ncetinit i n final pre-venit.
Acest tip de aciune este comun majo-ritii anestezicelor locale. Unele ns, ca deexemplu benzocaina, nu ionizeaz la pHul cor-pului i deci exist doar n forma de baz. Potpenetra membrana nervului dar nu ajung n axoplasm. Se pare c acioneaz prin expansiunea
membranei nervoase ce va nchide mecanic ca-nalele de Na*, un mecanism de aciune similarcelui al anestezicelor generale asupra creierului.
Structura chimic determin n mare parteproprietile anestezicelor locale.
Puterea (potena) depinde de liposolubilitatea lor. Bupivacaina i etidocaina sunt extremde liposolubile i deci au o putere anestezic
mare; sunt urmate de cele cu o putere medie, cumar fi lidocaina, mepivacaina, prilocaina, clorprocaina i n sfrit cele cu putere mic procaina.
Intensitatea efectului depinde de con-
centraia anestezicului.Timpul de instalare a anesteziei depinde
de liposolubilitatea anestezicului. n pHul dinnerv, forma de baz (sare) a anestezicului pre-domin. Forma de sare penetreaz bariera con-
junctiv pentru a ajunge la nerv, aceastcapacitate fiind dependent de tiposolubilitate.
Durata aciunii anestezicului depinde decapacitatea substanei de a se lega de proteine.Fraciunea liber, nelegat de proteine, deter-min intensitatea i durata aciunii anestezice.
Aceast fraciune crete cu ct concentraiaanestezicului este mai mare, dar crete astfel i
riscul accidentelor generale. Durata aciunii de-pinde i de concentraia de forme cationice din
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
jurul axonului, iar aceast concentraie depindede capacitatea de difuzibilitate a anesteziculuii de rata lui de eliminare. Eliminarea este con-secina difuziunii pasive a anestezicului dea
lungul gradientului de concentraie de la nivelulnervului la spaiul extraneural i de absorbia nvasele de snge din nerv i din jurul acestuia.
Efectul vasodilatator este aproape universal pen-tru anestezicele locale.
Din punct de vedere clinic, anestezicelelocale anuleaz progresiv, pe msura instalriianesteziei, transmiterea durerii, variaiei ter-mice, propriocepiei i n final a tonusului mus-cular.
Substane anestezice
utilizate n anestezia local
Structural, substanele anestezice localesunt fie aminoesteri (derivai aminici teriari aminoalcooli ai acizilor aromatici), fie amide
(combinaii ntre dou amine), n acest ultim caz
existnd o grupare aminic (NH2) i la nivelullanului intermediar.
n structura oricrui anestezic local, suntprezente astfel dou grupri chimice eseniale.
Radicalul aromatic (componenta anionic
H) i gruparea aminic teriar (componenta cationic B+).
Aceste dou componente, rezultate dupdisocierea intratisular a substanei anestezice,au roluri diferite i foarte importante privindaciunea substanei anestezice. Prin compo-nenta lor cationic, anestezicele locale sunt de-rivai cuaternari de amoniu i pot bloca
transmiterea sinaptic neuronal.Radicalul aromatic confer substanelor
anestezice locale caracterul lipofil, care face po-
sibil traversarea membranei perinervoase axonale, pentru aciunea direct asupra celulelor ifibrelor nervoase.
Amina teriar realizeaz mediul alcalincare favorizeaz puterea anestezic a substanei.
O ilustrare practic a acestui fapt este dificultateade realizare a anesteziei locale n zonele cuinfecii acute, unde pHul este sczut (acid).
Pentru anestezie, o cantitate relativ cres-cut de anestezic local este injectat n imediata
apropiere a mnunchiului nervos. Legarea deesuturile nespecifice (grsime, esut conjunctiv,
fibre musculare) i absorbia n snge reduc can-titatea de anestezic disponibil de a difuza nesutul nervos. Odat absorbite n fluxul sanguin,anestezicele locale sunt distribuite la esuturi n
general, fiind metabolizate n ficat n compuicare vor fi eliminai n primul rnd renal.
n fluxul sanguin, substana anesteziclocal circul sub dou forme: forma legat,
transportat de o protein circulant (acidglicoprotein AGP) i forma liber (nelegat de
protein). Forma liber nelegat de protein areefect anestezic dar i toxic, dac depete anu-mite concentraii.
n circulaie, glicoprotein transport ialte substane medicamentoase, cum sunt betablocantele (propranolol), blocante de calciu (ve
rapamil), antiaritmice (chinidin). Astfel, lapacienii cu suferine cardiace, care se trateaz cu
unele din aceste medicamente, fraciunea liber(nelegat) de anestezic local va crete n circulaiei pot apare accidente generale de supradozare,chiar n limita dozelor uzuale de anestezic, inter-pretate ca accidente de intoleran, alergice etc.
Din punctul de vedere al compoziiei chi-mice se descriu2:
Esteri:
1. ai acidului paraaminobenzoic: Procaina (novocaina, neocaina) Clorprocaina (nescaina) Propoxicaina
2. ai acidului benzoic: Cocaina
Tetracaina Benzocaina Piperocaina Hexylcaina Butacaina Butamben
Amide: Lidocaina Mepivacaina Bupivacaina Etidocaina Prilocaina
Ropivacaina
Articaina Cincocaina
Chinoline: Centbucridine
Substanele anestezice locale folosite n
medicina dentar sunt numeroase.Linele dintre acestea, derivai esterici,
cum ar fi: Procaina (Novocaina) Ametocaina (Tetracaina) Clorprocaina
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
Piperocaina Benzocaina au fost nlocuite n practic de sub-
stane cu caliti superioare, avnd n prezentnumai interes documentar.
Altele:
Bupivacaina
Hostacaina Prilocaina Unacaina Primacaina, din grupa amidelor, mai cunoscnumai o uilitizare ocazional n medicina den-tar.
Astzi, n medicina dentar modern,sunt utilizate substane anestezice locale cu
caliti superioare.
Substane anestezice localefolosite n mod curent nmedicina dentar i chirurgiaoromaxilofacial
Lidocaina (xilina)
Lidocaina este din punct de vedere chimico acetamid de tip 2(dietilamino)N(2, 6dimetilfenil)monohidroclorid, cu masa molecu-lar de 270, 8 i cu formula generalc
14h
22n
2 ' (lidocain clorhidrat). Soluiaare un pH de aproximativ 6, 5 (5, 07, 0).Lidocaina se comercializeaz sub form
de soluii apoase, izotone, sterile, apirogene,care conin agent anestezic, cu sau fr adrena-lin, i care se administreaz parenteral, prin in-filtraii anestezice (Tab. 1. 1).
Soluia conine de cele mai multe ori unconservant numit metilparaben (care poate avea
efect alergenic). Produsele care nu conin acestconservant sunt marcate MPF (MethylParabenFree). Produsele de tip xilin cu adrenalin
conin i metabisulfit de sodiu, conservant sulfitcare poate induce reacii severe la persoanelealergice, sau episoade astmatice la pacieniisusceptibili. Incidena acestor accidente este re-
lativ sczut.
Efectul anestezic
Puterea anestezic este de dou ori maimare dect cea a procainei procaina a fost con-
siderat etalon pentru toate celelalte anestezice
locale, n ceea ce privete potena anestezic itoxicitatea (notare: procaina = 1); n prezent seconsider etalon pentru celelalte anestezice li-
docaina (notare: lidocaina = 1), dar se menine i
raportarea la procain. Instalarea anestezieieste mai rapid dect la procain (circa 25 mi-nute), iar durata anesteziei eficiente pentru actulterapeutic este variabil, dar relativ redus (2045 de minute). Toxicitatea ei este de 2 ori maimare fa de procain.
Farmacologie
Mecanism de aciune: Lidocaina stabili-zeaz membrana neuronal prin inhibarea flu-xurilor ionice responsabile pentru iniierea iconducerea impulsurilor nervoase; astfel, are
efect anestezic local.Hemodinamic: [innivel plasmatic ridicat
de lidocain poate induce modificri ale fraciei
de ejecie cardiac, ale rezistenei vasculare pe-riferice i implicit ale tensiunii arteriale. Asupracentrilor de control cardiovascular din sistemul
nervos central, are un efect depresor. Apareastfel o uoar hipotensiune la administrarea
unei doze uzuale de lidocain fr adjuvant vasoconstrictor.
Farmacocinetic i metabolism: Clorhidratul de lidocain este complet absorbit dupadministrarea parenteral, rata de absorbie nfluxul sanguin fiind dependent n primul rnd
de prezena sau absena agentului vasoconstrictor. Proporia de lidocaina clorhidrat legatplasmatic depinde de concentraia soluiei ad-
ministrate; proporia de lidocain legat estemai sczut n cazul unei soluii mai concen-trate. Lidocaina clorhidrat trece bariera hematoencefalic, cel mai probabil prin difuziune
pasiv.Substana este metabolizat rapid n pro-
porie de aproximativ 90% la nivel hepatic, iar metaboliii i restul de 10% din substananemetabolizat sunt eliminate renal. Perioada de
njumtire este redus, la aproximativ 1, 52 ore.Avnd n vedere metabolizarea hepatic,
majoritatea afeciunilor hepatice influeneazmai mult sau mai puin farmacocinetica acesteisubstane perioada de njumtire se poatedubla sau tripla. Afeciunile renale nu in-
flueneaz farmacocinetica lidocainei, dar potduce la acumularea de metabolii.
Manifestrile sistemice apar de la niveluriplasmatice de lidocain nelegat de peste 6, 0Hg/ml. Acidoza, precum i substanele cu efect
stimulator sau depresor SNC, influeneaz pra-gul de concentraie plasmatic la care apar
efecte sistemice.
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
Tabel 1. 1 Produse comerciale pe baz de lidocain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate
Firma
productoare
Denumirea
produsului
Prezentare
Substane active/fiol, carpul
Observaii
Clorhidrat delidocain Adjuvant
Sicomed Xilin 1% Fiole a10 ml/20 ml
1%100 mg/200 mg
(10 mg/ml)
Rar folosite nanestezia localstomatologic
Xilin 2% Fiole a 2 ml 2%40 mg (20 mg/ml)
Fiole din sticlincolor
Xilin 2% cuadrenalin
Fiole a 2 ml 2%40 mg (20 mg/ml)
Adrenalin1: 200. 000
10 mg
Fiole din sticlcolorat
Xilin 4% Fiole a 2 ml 4%80 mg (40 mg/ml) Rar folosit nanestezia localstomatologic
3IVI ESPE XylestesinA Carpule a1, 7 ml
2%34 mg (20 mg/ml)
Adrenalin1: 80. 00021, 25 mg
Septodont Lignospan Carpule a 1, 8ml
2%36 mg (20 mg/ml)
Adrenalin1: 100. 000
18 mg
Marcaj verde
Lignospanspecial
Carpule a 1, 8ml
2%36 mg (20 mg/ml)
Adrenalin1: 80. 000
22, 5 mg
Marcaj albastru
Lignospanforte
Carpule a 1, 8ml
2%36 mg (20 mg/ml)
Adrenalin1: 50. 000
36 mg
Marcaj rou
Astra Zeneca Xylocain 2% Fiole a 2 ml 2%40 mg (20 mg/ml)
Diferiiproductori
Lidocain,Xylocain
Spray
Spray 10% Pentru anestezietopic
Diferiiproductori
Lidocain,Xylocain,
Topicain Gel
Gel 2% Pentru anestezietopic
Posologie i mod de administrare
Se recomand injectarea unei doze mi-nime de anestezic care s permit obinereaunei anestezii eficiente. n medicina dentar i
chirurgia oromaxilofacial, doza uzual pentru
anestezia local este de 20100 mg lidocain,deci 15 ml soluie 2%. Se va avea n vedere snu se depeasc doza maxim pentru o
edin.
Astfel, la adulii sntoi: doza maxim de lidocain fr adrenalin este
de 4, 5 mg/kgcorp, fr a depi 300 mg; doza maxim de lidocain cu adrenalin este
de 7 mg/kgcorp, fr a depi 500 mg.La copiii peste 3 ani, cu dezvoltare nor-
mal, doza maxim de lidocain fr adrenalin
este de 34 mg/kgcorp.
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
Contraindicaii i precauii
Lidocaina HCl este contraindicat la pacienii cunoscui cu hipersensibilitate la aneste-zice locale de tip amidic. Se va evita injectareaintravascular, fapt pentru care este necesaraspiraia nainte de injectarea substanei. Se re-
comand administrarea unei doze minime efi-ciente de anestezic. Reamintim riscul alergenic
datorat conservanilor de tip paraben i respec-tiv sulfit din produsele cu adrenalin.
Se vor monitoriza permanent dup ane-stezie ritmul cardiac i cel respirator, precum i
starea de contien a pacientului. Semnele pre-coce de neurotoxicitate central sunt agitaia,anxietatea, tinitusul, ameeala, tulburrile de
vedere, tremurturile, strile depresive i som-nolena.
Avnd n vedere metabolizarea hepatic aanestezicelor de tip amidic, este necesar ad-ministrarea cu precauie la pacienii cu afeciunihepatice severe.
Administrarea n timpul graviditii ilactaiei:
efect teratogen: lidocaina clorhidrat se nca-
dreaz n clasa de toxicitate B. Riscul terato-gen pare a fi relativ sczut, dar se recomandtemporizarea administrrii la gravide n primultrimestru de sarcin, n care are loc organogeneza;
monitorizarea cardiac fetal este recomanda-bil, avnd n vedere faptul c lidocaina pene-treaz bariera fetoplacentar;
hipotensiunea de sarcin poate aprea n raresituaii la paciente cu sarcin avansat, dupadministrarea de lidocain;
nu sa dovedit clar faptul c lidocaina ar fi eli-
minat n laptele matern; se recomand totuinlocuirea alimentaiei la sn pentru 24 de ore,n cazul pacientelor la care sa practicat aneste-zie local cu lidocain cu sau fr adrenalin.
Interaciuni medicamentoase
Administrarea de soluii anestezice localecu adrenalin sau noradrenalin la pacieni subtratament cu IMAO sau antidepresive triciclicepoate induce hipertensiune sever persistent.
Fenotiazinele i butirofenonele pot reducesau anula efectul vasoconstrictor al adrenalinei.
Interaciunea cu medicaia vasopresoare(pentru tratamentul hipotensiunii de cauz ob-
stetric) sau cu medicaia ocitocic ergotaminicpoate duce la hipertensiune persistent sau
chiar la accidente vasculare cerebrale.
Reacii adverse i supradozaj
Reaciile adverse sunt similare celor de-scrise pentru toate anestezicele amidice. Ace-stea sunt rare i au legtur cu nivelurilecrescute de lidocain liber plasmatic, cauzatede supradozaj, absorbie rapid, injectare intra-vascular, sau fenomene idiosincrazice.
Manifestri SNC:Manifestrile sunt de tipexcitaie sau/i inhibiie cortical, caracterizate
prin senzaie de cldur sau frig, parestezii, fotofobie, nervozitate, euforie, confuzie, ameeal,
tinitus, somnolen, vedere dubl sau neclar,grea i vom, tremurturi, convulsii, stare deincontien i chiar stop cardiorespirator.
Manifestrile clinice de excitaie corticalpot lipsi sau pot fi de foarte scurt durat n
acest caz tabloul clinic evolueaz direct cu som-nolen, incontien i stop cardiorespirator.Este de reinut faptul c moleeala/somnolenadup administrarea lidocainei reprezint unsemn clinic pentru nivel plasmatic ridicat.
Manifestri cardiovasculare:Manifestrile
clinice au caracter cardiodepresor, cu bradicardie, hipotensiune i n cazuri rare, colaps car-diovascular i stop cardiorespirator.
Manifestri alergice: Reaciile alergicesunt rare i se datoreaz mai degrab conservantului metilparaben (i a sulfitului n cazulproduselor cu adrenalin); reaciile alergice la li-docaina HCl n sine sunt excepionale. Evaluareaclinic a sensibilitii la anestezic prin injectare
intradermic sau subcutanat are valoare di-
scutabil. Clinic, manifestrile alergice constaun urticarie, edem sau reacii anafilactoide.
Atitudinea terapeutic n supradozaj
n primul rnd este necesar o atitudinepreventiv, cu limitarea cantitii de substaninjectat, monitorizarea cardiorespiratorie i
cea a strii de contien. La apariia oricrorsemne de supradozaj, se va recurge n primulrnd la oxigenoterapie, cu continuarea monito-rizrii semnelor clinice. Dac simptomele nu se
remit, se va apela de urgen la un serviciu spe-
cializat.
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
Mepivacaina
Mepivacaina este un anestezic local ami
dic, cu formula 2piperidincarboxiamid, N(2, 6
dimetilfenil)lmetil monohidroclorid, cuformula structural C1 5 H2 2N2 0 HCl (mepivacain clorhidrat). Produsele anestezice locale pebaz de mepivacain sunt disponibile ca soluiiizotonice sterile pentru administrare parente-
ral, prin infiltraie (Tab. 1. 2).Mepivacaina HCl este nrudit chimic i
farmacologic cu toate celelalte anestezice localeamidice.
Efectul anestezic
Are o potent de 2 n comparaie cu pro-caina (fa de lidocain) i o toxicitate de 1, 52fa de procain. Durata de instalare a aneste-ziei este scurt (23 minute), iar durata aneste-ziei eficiente este crescut (23 ore).
Farmacologie
Mecanismul de aciune:este similar celor-
lalte anestezice amidice, prin blocarea potenia-lului de aciune membranar la nivel neuronal.
Hemodinamic:Absorbia sistemic a mepivacainei produce unele efecte minore asupra
aparatului cardiovascular i SNC. n concentraiiplasmatice uzuale pentru anestezia local, aparmodificri nesemnificative ale excitabilitii, conductibilitii i contractilitii cardiace, iar modi-ficrile de rezisten vascular periferic suntminime. Din aceste motive, efectul vasodilatator
este redus, fapt pentru care mepivacaina poatefi administrat eficient i fr vasoconstrictor.
Farmacocinetic i metabolism:Rata de ab-
sorbie sistemic a anestezicului local este de-pendent de doz, concentraie i de prezenasau absena adjuvantului vasoconstrictor. Este deremarcat faptul c agenii vasoconstrictori nu pre-
lungesc semnificativ anestezia cu mepivacain!Mepivacaina se leag n proporie de
aproximativ 75% de proteinele plasmatice. Este
rapid metabolizat hepatic, i doar 510% dinanestezic este eliminat renal ca atare. Peste 50%dintre metaboliii hepatici ai mepivacainei suntexcretai biliar; se pare ns c sunt din nou re-sorbii la nivel intestinal, fiind eliminai apoi
renal (un procent foarte mic se regsete n fe-cale). Perioada de njumtire este de 23 orela adult i 89 ore la copilul mic. Cea mai mareparte a anestezicului i metaboliilor si sunt eli-
minai n aproximativ 30 de ore. Mepivacaina
traverseaz uor bariera hematoencefalic i
fetoplacentar.
Posologie i mod de administrare
Se recomand injectarea unei doze deanestezic minime care s permit obinerea uneianestezii eficiente. Mepivacaina se va admini-
stra n doze reduse la pacienii n vrst sau/icu afeciuni cardiace, hepatice sau renale. In-
jectarea rapid a unui volum mare de anesteziceste de evitat, prefernduse fracionarea dozei.
La pacienii aduli, normoponderali, fr
afeciuni generale asociate, doza maxim pentru oadministrare este de 400 mg (Imi soluie injecta-
bil conine 30 mg clorhidrat de mepivacain). Aufost administrate doze de pn la 7 mg/kgcorp,
fr efecte adverse, dar o astfel de doz maximeste nerecomandabil, fiind acceptat doar nsituaii excepionale. O administrare suplimentarde mepivacain este permis numai dup celpuin 90 de minute. Doza total pentru 24 de ore
nu va depi 1 0 0 0 mg.La copiii sub 15 kg, doza maxim va fi de
0, 5 mg/kgcorp. O alt variant de calcul adozrii Mepivacainei pentru copii este:
Greutatea copilului (kg) doza maxim------------------------------- x recomandat pentru
7 5 adult (400 mg)
Contraindicaii i precauii
Mepivacaina HCl este contraindicat la pa
cineii cunoscui cu hipersensibilitate la anestezicelocale de tip amidic sau la alte componente ale
soluiei anestezice. Sunt valabile de altfel toate ce-lelalte atenionri i precauii descrise pentru lido-cain (risc alergen datorat conservantului sulfit dinprodusele cu vasoconstrictor; risc de inducere aunor aritmii cardiace la pacieni sub anestezie ge-neral; risc de neurotoxicitate central). Avnd nvedere metabolizarea hepatic i eliminarea
renal, este necesar administrarea cu precauie
la pacienii cu afeciuni hepatice sau renale severe,n cazul administrrii anestezicului la sportivi, te-stul antidoping se poate pozitiva datorit unui prin-cipiu activ coninut de carpula anestezic.
Administrarea n timpul graviditii i lactaiei:
efect teratogen: mepivacaina HCl se ncadreazn clasa de toxicitate C. Nu se va folosi mepi-
vacaina ca anestezic local n primul trimestrude sarcin dect n anumite cazuri, n care be-
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
Tabel 1. 2 Produse comerciale pe baz de mepivacain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate
Firmaproductoare
Denumireaprodusului
Prezentare
Substane active/fiol, carpul
ObservaiiClorhidrat de
mepivacainAdjuvant
3MESPE Mepivastesin Carpule a1, 7 ml
3%51 mg (30 mg/ml)
-
Septodont Scandonest 3%Plain
Carpule a1 , 8ml
3%54 mg (30 mg/ml)
-
Scandonest 2%Noradrenaline
Carpule a1 , 8ml
2%36 mg (20 mg/ml)
Noradrenalin36 mg
-
Scandonest 2%Special
Carpule a1 , 8ml
2%36 mg(20 mg/ml)
Adrenalin1 : 1 0 0 . 0 0 0
18 mg
Astra Zeneca Carbocaine 3% Carpule a1, 7 ml 3%51 mg (30 mg/ml) - -
Carbocaine 2%NeoCobefrin
Carpule a1, 7 ml
2%34 mg (20 mg/ml)
Levonordefrin(neocorbefrin)
1 : 2 0 . 0 0 0
DentsplyPolocaine 3% Carpule a
1 , 8ml3%
54 mg (30 mg/ml)- -
Polocaine 2%sau 3%, MPF
Carpule a1 , 8ml
2% sau 3% 36 mg( 2 0 mg/ml)sau 54 mg(30 mg/ml)
Methylparabenfree
(frconservant)
neficiul este mult mai mare dect riscul, deoa-rece 70% se leag de proteinele plasmatice i30% trece bariera fetoplacentar.
eliminarea mepivacainei n laptele matern esteincert; se recomand totui nlocuirea ali-
mentaiei la sn pentru 24 de ore, pentru pa-cientele la care sa practicat anestezie localcu mepivacain cu sau fr adrenalin.
Interaciuni medicamentoase
Dac se administreaz concomitent aprindina(antiaritmic clasa la) i mepivacain, esteposibil o cumulare a reaciilor adverse. APRINDINA are reacii adverse similare datorit struc-
turii sale chimice asemntoare cu aceea aanestezicelor locale.
Reacii adverse i supradozaj
Reaciile adverse sunt similare celor de-scrise pentru toate anestezicele amidice i se da-
toreaz unor niveluri crescute de mepivacainliber plasmatic, cauzate de supradozaj, ab-
sorbie rapid, injectare intravascular, sau feno-mene idiosincrazice. Aceste reacii sunt, n general,
dependente de doz: nervozitate, agitaie, tremor,nistagmus, cefalee, logoree, grea, tahipneeurmat de apnee, efect inotrop negativ i hipotensiune arterial. Dozele mari pot produce vasodilataie, colaps, tulburri de conducere, bradicardie,bloc atrioventricular i chiar aritmii ventriculare.Reaciile alergice, foarte rare, sunt reprezentate deerupii cutanate, prurit, edeme sau reacii de tip
anafilactic. n caz de supradozaj poate s aparmethemglobinemie i stimulare nervoas central(tremor, dezorientare, vertij, creterea metaboli-
smului i a temperaturii corporale i, n cazul do-zelor foarte mari, contractur spastic i convulsii).
Atitudinea terapeutic n supradozaj
La apariia oricror semne de supradozaj,
este necesar instituirea de urgen a oxigenoterapiei pe masc, cu oxigen 1 0 0%, fiind prefe-rabil chiar un sistem care s permit presiunea
pozitiv a oxigenului administrat. Se monitori-zeaz semnele clinice, iar dac simptomele de
insuficien respiratorie nu se remit, seva apelade urgen la un serviciu specializat.
n caz de convulsii se administreaz i. v.Diazepam 510 mg; se vor evita barbituricele.
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
Articaina
Articaina este considerat un anesteziclocal amidic, dar care conine att o grupare ami
dic, ct i una esteric. Are formula metil 4metil3(2propilaminopropanolamino)tiophen2carboxilat monohidroclorid, formula structural fiindC13H20N23S(articain clorhidrat).
Articaina se comercializeaz sub form desoluie izotonic steril pentru administrare pa-renteral, prin infiltraie i este nrudit chimic ifarmacologic att cu anestezicele locale amidice,ct i cu cele esterice (Tab. 1. 3).
Articaina este indicat numai pentru ane-stezia locoregional n medicina dentar sauchirurgia oromaxilofacial i se livreaz numai
cu adrenalin 1 / 2 0 0 0 0 0 (forma simple) sau1 / 1 0 0 0 0 0 (forma forte).
Efectul anestezic
Are o poten de 45 n comparaie cu pro-caina (2 fa de lidocain) i o toxicitate de 11, 5fa de procain. Durata de instalare a aneste-ziei este scurt (23 minute), iar durata aneste-ziei eficiente este de aproximativ 6075 deminute pentru cele cu vasoconstrictor.
Farmacologie
Mecanismul de aciune:blocarea potenia-lului de aciune membranar la nivel neuronal.
Farmacocinetic i metabolism: Dupanestezia la nivelul prilor moi orale, peakulplasmatic de articain apare la aproximativ 30de minute de la injectare. Timpul de njumtireplasmatic este de 100110 minute. Articaina
este hidrolizat rapid de colinesterazele pla-
smatice n proporie de 90%. Metabolizarea articainei este hepatic, n proporie de 8% iareliminarea din organism are loc n 1224 de ore,
n urin 95% sub form de metabolii, iar 25% sub form de articain nemetabolizat.
Posologie i mod de administrare
Se recomand injectarea unei doze deanestezic minime care s permit obinerea uneianestezii eficiente. n general, o carpul de 1, 71 , 8ml de soluie anestezic este suficient pen-
tru anestezia plexal i 1 - 2 carpule pentruanestezia troncular. Se recomand injectareact mai lent a soluiei (1 ml/min). Nu este per-mis n niciun caz injectarea intravascular de
articain din acest motiv este obligatorieaspiraia nainte de injectare.
Articaina se va administra n doze redusela pacienii n vrst sau/i cu afeciuni cardiace,
hepatice sau renale.La pacienii aduli, normoponderali, fralte afeciuni generale, doza maxim pentru oadministrare este de 7 mg/kgcorp, fr a depi500 mg ntro edin, echivalent a 12, 5 ml arti-
cain cu adrenalin 1/1 0 0 . 0 0 0 , tiut fiind c 1ml soluie injectabil conine 40 mg clorhidratde articain i 0 , 0 1 2 mg clorhidrat de epinefrin. n acest caz, doza maxim exprimat n mleste de 0, 175 ml soluie injectabil pe kg/corp.
Este contraindicat administrarea articaineila copii sub 4 ani. n cazul copiilor peste 4 ani cu
greutate medie de 2030 kg sunt suficiente dozede 0, 251 ml soluie injectabil. Pentru copii cu
greutate ntre 3045 kg sunt necesare doze de 0, 52 ml soluie anestezic. Doza maxim la copii peste4 ani este de 7 mg articain pe kg/corp (0, 175 mlsoluie anestezic pe kg/corp).
Contraindicaii i precauii
Articaina HCl este contraindicat la pacineii cunoscui cu hipersensibilitate la aneste-
zice locale de tip amidic sau la alte componenteale soluiei anestezice. Se va evita n special ad-ministrarea la pacienii care au prezentat bronhospasm n antecedente, deoarece anestezicelelocale cu articain conin n general conservani
de tip sulfit (pentru adrenalin). Articaina estede asemenea contraindicat la: pacieni cunoscui cu deficit de colinesteraz
plasmatic; pacieni cu tulburri de conducere atrioven
tricular severe; pacieni epileptici fr tratament; porfirie acut recurent.
Avnd n vedere metabolizarea hepatici eliminarea renal, este necesar administra-rea cu precauie la pacienii cu afeciuni hepa-tice sau renale severe.
La sportivii de performan, trebuie avutn vedere faptul c articaina poate da un fals re-zultat pozitiv la testele de dopaj.
Administrarea n timpul graviditii ilactaiei:
efect teratogen: articaina HCl se ncadreaz n
clasa de toxicitate C. Nu exist rezultate certeale studiilor efectelor articainei n sarcin, darse cunoate faptul c trece bariera fetopla
centar; din acest motiv, se recomand evita-
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
Tabel 1. 3 Produse comerciale pe baz de articain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate
Firmaproductoare
Denumireaprodusului
Prezentare
Substane active/fiol, carpul
ObservaiiClorhidrat de
articainAdjuvant
3IVI ESPE Ubistesin Carpule a1, 7 ml
4%6 8 mg (40 mg/ml)
Adrenalin1 : 2 0 0 . 0 0 0
UbistesinForte
Carpule a1, 7 ml
4%6 8 mg (40 mg/ml)
Adrenalin1 : 1 0 0 . 0 0 0
Septodont Septocaine Carpule a1, 7 ml
4%6 8 mg (40 mg/ml)
Adrenalin1 : 1 0 0 . 0 0 0
Aventis UltracaineDS
Carpule a1, 7 ml
4%6 8 mg (40 mg/ml)
Adrenalin1 : 2 0 0 . 0 0 0
UltracaineDS Forte Carpule a1, 7 ml 4%6 8 mg (40 mg/ml) Adrenalin1 : 1 0 0 . 0 0 0-
UltracaineDS
Fiole a2 ml
4%80 mg (40 mg/ml)
Adrenalin1 : 2 0 0 . 0 0 0
AstraPharma
Astracaine4%
Carpule a1, 7 ml
4%6 8 mg (40 mg/ml)
Adrenalin1 : 2 0 0 . 0 0 0
Astracaine4% Forte
Carpule a1, 7 ml
4%6 8 mg (40 mg/ml)
Adrenalin1 : 1 0 0 . 0 0 0
rea pe ct posibil a folosirii articainei la femeiagravid, n primul trimestru de sarcin.
Articaina se leag n procent de 90% deproteinele plasmatice, deci numai 1 0% poatetrece n circulaia fetal. eliminarea articainei n laptele matern este in-
cert; se recomand totui nlocuirea alimentaiei
la sn pentru 24 de ore, pentru pacientele la caresa practicat anestezie local cu articain.
Interaciuni medicamentoase
Efectul simptomatic al vasoconstrictorului
poate fi intensificat prin administrarea simultana inhibitorilor de monoaminooxidaz (IMAO) sau
antidepresivelor triciclice. Dac nu se poate evitaasocierea cu guanetidin, administrarea trebuie
fcut cu precauie, datorit creterii importantea tensiunii arteriale. Injectarea concomitent a ar-ticainei cu betablocante noncardioselective poateconduce la o cretere a tensiunii arteriale prin in-
termediul vasoconstrictorului.Anumite anestezice inhalatorii cum ar fi
halotanul pot sensibiliza cordul la catecolamine,
ceea ce poate induce aritmii n cazul utilizriiacestora pentru anestezie general, la scurt timp
dup administrarea unei soluii de articain cuvasoconstrictor 1/1 0 0 . 0 0 0.
Reacii adverse i supradozaj
Reaciile toxice apar n relaie cu concentraii
plasmatice crescute de articain, fie prin injectareintravascular, fie prin supradozaj; mai rar apar fe-nomene de absorbie rapid sau idiosincrazii.
Manifestri SNC:nervozitate, cefalee, tremurturi, nistagmus, logoree, ameeal, grea,
tinitus;Manifestri respiratorii:tahipnee, urmat
de bradipnee i n final apnee;Manifestri cardiovasculare: reducerea
puterii de contracie a miocardului, cu scderea
aiurii ventriculare i prbuirea tensiunii arte-riale;
Manifestri alergice:sunt foarte rare i semanifest prin rash, prurit, urticarie, sau chiar
reacie anafilactic.Alte efecte adverse, tardive:
risc crescut de necroz local, corelat n spe-cial cu injectarea rapid i n cantitate mare aanestezicului;
tulburri persistente de sensibilitate pe tra-
iectul nervului anesteziat se remit progresiv,
n aproximativ 8 sptmni; methemoglobinemie la administrarea n doze
mari, la pacienii cu methemoglobinemie subclinic.
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
Atitudinea terapeutic n supradozaj
Semnele clinice clasice de supradozaj
pot fi neltoare i pot avea o durat foartescurt urmate rapid de stop cardiorespirator.Este necesar instituirea de urgen a oxigenoterapiei pe masc, cu oxigen 1 0 0%, precum iadministrarea la nevoie de medicaie anticon
vulsivant. Seva apela de urgen la un serviciu
specializat.
Alte substane anestezicef
utilizate n anestezia local
Prilocainaeste un anestezic local aminoamidic, folosit mai rar n medicina dentar i chi-
rurgia oromaxilofacial. Instalarea anestezieieste rapid, iar efectul este de durat medie.Efectele asupra sistemului cardiovascular suntreduse, n schimb exist un risc (minim) de methemoglobinemie n situaiile de supradozaj.Prezint un risc teratogen clas C. Doza maximpentru o edin este de 6 mg/kgcorp, maxi-mum 400 mg. Produsul comercial pentru uz sto-
matologic este Citanest (AstraZeneca)
prilocain 3% cu felipresin.
Bupivacaina este un anestezic localaminoamidic, folosit mai ales n anestezia epi
dural, dar uneori i n teritoriul oromaxilofacial. Anestezia se instaleaz n 2 -1 0 minute ise menine eficient aproximativ 90 de minute,
n schimb o relativ anestezie (i chiar akinezie! )se poate menine multe ore. Bupivacaina pre-zint o cardiotoxicitate crescut, toxicitate SNC
n doze mari i risc teratogen clas C. Doza
maxim admis pentru o edin este de 918mg. Pentru chirurgia oromaxilofacial se reco-mand bupivacaina 0, 5%, cu sau fr adrena-lin. Se comercializeaz sub denumirilecomerciale (Astra Zeneca) de Marcain, Sensorcaine sau Vivacaine.
Adjutani vasoconstrictori
Majoritatea anestezicelor locale au un oa-
recare efect vasodilatator, care are ca rezultat oabsorbie rapid a anestezicului n circulaie, di-minund durata efectului anestezic local i cre-
scnd concentraia plasmatic a substaneianestezice. Din acest motiv, majoritatea prepa-ratelor anestezice locale conin un agent vaso-
constrictor, care permite: o resorbie mai tent a anestezicului n cir-
culaie; efect anestezic local cu poten i durat sem-
nificativ crescute; risc mai sczut de toxicitate sistemic;
diminuarea sngerrii locale.
Clasificarea vasoconstrictorilor
Agenii vasoconstrictori din anestezicele
locale sunt n marea majoritate a cazurilor catecolamine adrenalina i noradrenalina , mai rarfiind folosite felipresin (analog sintetic al vaso
presinei) sau neocobefrinul.
Catecolamine: adrenalina i noradrenalina
Catecolaminele adrenalina (numit n li-teratura anglosaxon i epinefrin) i noradre-nalina (numit n literatura anglosaxon i
norepinefrin) sunt substane de tip monoamin, avnd n mod obinuit rol de hormoni destress i de neurotransmitori.
Adrenalina este o monoamin simpatomimetic derivat din fenilalanin i tirozin;are formula structural C9H1 3NO3 . Noradrena-lina este un derivat de tirozin rezultat din dopamin, avnd formula structural CgH^NC^.
Catecolaminele endogene sunt secretatede medulosuprarenal, n special n situaii destres sau efort, crescnd aportul de oxigen iglucoz n creier i musculatura striat, cu limi-
tarea temporar a fluxului sanguin la nivelul tu-bului digestiv sau la nivel cutanat. Adrenalina
sau noradrenalina exogen are aceleai efecte.Adrenalina este cel mai eficient vasocon-
strictor folosit n soluiile anestezice locale. Seprezint sub form de sare hidrosolubil, n con-centraii de 1: 50. 000 pn la 1: 200. 000, fiind
necesar i adugarea unui conservant de tip bisulfit.
Noradrenalina are efecte similare, dar pre-
zint o serie de dezavantaje, unele generale cumar fi hipertensiunea arterial marcat, altele ce
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
privesc anestezia local i se refer la o vasoconstricie la locul injectrii mult mai redus.
Rata risc/beneficiu pentru noradrenalin este de9 ori mai mare dect pentru adrenalin.
Efecte generale ale catecolaminelor
Efectele catecolaminelor sunt mediateprin receptorii adrenergici, conform Tab. 1. 4.
Efecte locale
Adrenalina i noradrenalina au efect vasoconstrictor la locul injectrii, prin stimularea
receptorilor din pereii arteriolari. Constricia
sfincterelor precapilare este cea responsabil
pentru limitarea fluxului sanguin la nivelul locu-lui de injectare, inducnd o hemostaz rapid ieficient. Totodat, vasoconstricia reduce ratade absorbie a anestezicului n fluxul sanguin,ceea ce induce o putere anestezic mai mare iun efect mai ndelungat.
Farmacocinetic
Dup injectarea n teritoriul oromaxilofacial de anestezic local cu vasoconstrictor,peakul plasmatic apare la 1 0 -2 0 de minute. Ma-
joritatea catecolaminelor sunt absorbite i redi-
stribuite, fiind ulterior inactivate decatecholometiltransferaz (prezent n majori-tatea esuturilor). Eliminarea metaboliilor seface la nivel renal.
Contraindicaii i precauii
Pacieni cu afeciuni cardiovasculare:
efectul sistemic al adrenalinei din anestezicelelocale este n primul rnd cel asupra aparatului
cardiovascular. Efectele sunt dependente dedoza administrat adrenalina induce hiper-tensiune arterial (sistolic) i tahicardie.
Spre deosebire de adrenalin, n cazul noradrenalinei efectul simpatomimetic este maisemnificativ. Apare o vasoconstricie periferic
Tabel 1. 4 Produse comerciale pe baz de articain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate
Receptori Efecte Adrenalin vs.Noradrenalin
al Contracia musculaturii netede de la nivelul ureterelor, uretrei,muchilor erectori ai foliculilor piloi, uterului (la gravide), bron-hiolelor (efect bronhospastic);Stimularea glicogenolizei i gluconeogenezei, la nivel hepatic i nesutul adipos;Stimularea secreiei sudoripare;Stimularea reabsorbiei renale de Na+;
A m a r e s a u e g a l N A
cx2 Inhibarea eliberrii de insulin la nivelul pancreasului;Stimularea eliberrii de glucagon de la nivelul pancreasului;Contracia sfincterelor tractului gastrointestinal;
A m a r e s a u e g a l N A
|31 Creterea debitului cardiac: creterea aiurii ventriculare (efect ta-
hicardie); creterea fraciei de ejecie;Eliberarea de renin din celulele juxtaglomerulare renale;Lipoliza n esuturile adipoase;
A= N
f32 Relaxarea musculaturii netede bronice minim efect bronhodilatator; compensat de efectul pe receptorii al astfel c efectul glo-bal al catecolaminelor i simpatomimeticelor neselective estebronhospastic;Relaxarea uterului la femei care nu sunt gravide;Vasodilataie arteriolar la nivelul musculaturii scheletale;Glicogenoliz i gluconeogenez;Contracia sfincterelor tractului gastrointestinal;Secreie vscoas a glandelor salivare;
Inhibarea eliberrii de histamin din mastocite efect antialergic;Secreie de renin din celulele juxtaglomerulare renale;
A N A
P3 Lipoliz n esutul adipos;Stimulare SNC.
A < N A
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
generalizat i o bradicardie prin reflex com-pensator vagal, care determin apariia unei hi-
pertensiuni arteriale marcate, nensoit de
tahicardie. Pacienii cu vasculopatii periferice i
cei cu hipertensiune arterial pot prezenta unrspuns local exagerat la administrarea de va-soconstrictor. Preparatele cu vasoconstrictor vor
fi de asemenea administrate cu precauie la pa-cienii sub anestezie general, deoarece pot in-duce aritmii cardiace.
Pacieni cu astm bronic:se va evita ad-ministrarea de adjuvani catecolaminici la ceicare au prezentat bronhospasm n antecedente,din cauza conservanilor de tip sulfit.
Pacieni diabetici:catecolaminele au efect
hiperglicemiant semnificativ, fapt pentru care se
va evita pe ct posibil anestezia local cu sub-stane cu vasoconstrictor.
Pacieni alergici:dei teoretic adrenalinaare efect antihistaminic, se va evita administra-rea de anestezice cu vasocorectiv la aceti pa-cieni, datorit riscului alergogen al
conservantului bisulfit.Paciente gravide:adrenalina i noradre-
nalina sunt considerate cu efect teratogen clasaC, fapt pentru care sunt de evitat n primul tri-mestru de sarcin. De asemenea, avnd n ve-
dere efectul de contracie a uterului gravid, nuse administreaz n ultimul trimestru de sarcin
(risc de declanare a travaliului).
Ali vasoconstrictori
Felipresineste un vasoconstrictor localnoncatecolaminic, derivat de vasopresin. Nuare efecte directe de tip adrenergic asupra mio-
cardului, fapt pentru care riscurile folosirii felipresinei la pacienii cu afeciuni cardiovasculare
este semnificativ redus. Felipresin are nsefect ocitocic, fiind contraindicat la gravide.Este de obicei folosit n combinaie cu prilocain 3%.
Levonordefrinul este un vasoconstrictorlocal noncatecolaminic, de tip aminoetildihi
droxibenzil. Are efecte (3adrenergice, asociinddeci aceleai riscuri ca i catecolaminele. Are cadenumiri comerciale alternative NeoCorbefrinsau Nordefrin, i se regsete uneori ca adjuvantvasoconstrictor pentru produsele anestezice pe
baz de mepivacain.
Instrumentarul folosit pentruanestezia loco-regional
n vederea efecturii anesteziei locale, sevor folosi seringi, pentru fiole sau pentru car-pule. Seringile pentru fiole au un corp, un piston
i un ac, fiind confecionate din material plastic,de unic folosin. Seringile pentru carpule pot
fi confecionate fie din plastic i sunt de unicfolosin, fie din metal i se pot steriliza.
Seringile de plastic de unic folosin auo capacitate de 25 ml i ac atraumatic cu dia-metrul de 0, 60, 8mm cu lungime de 2550 mm.Aceste seringi au posibilitatea de aspiraie prinretragerea pistonului naintea injectrii sub-
stanei anestezice.
Figura 1. 5. Seringa de plastic de unic folosin.
Seringile pentru carpule au obligatoriu undispozitiv de aspiraie, care penetreaz dia-
fragma de cauciuc ce ine loc de piston. Carpulase introduce fie prin deplasarea posterioar a
pistonului, fie prin deschiderea n dou jumti
a corpului seringii.
Figura 1. 6. Seringa pentru carpule.
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
Un tip special de seringi este reprezentatde cele pentru injectri sub presiune (intraligamentare), care au o form de pix, au un arc pu-
ternic care mpinge uor anestezicul n spaiul
alveolodentar, dozndul foarte bine. n acesteseringi carpula este complet acoperit pentru a
minimaliza riscul rnirii n cazul spargerii fiolei,dat fiind presiunea mare cu care se injecteaz.Dezavantajul este dat de introducerea foarterapid a anestezicului, ceea ce poate determinaun disconfort al pacientului la injectare, precumi posibilitatea apariiei mai frecvente a alveolitei, prin ischemia produs de presiune.
Carpulele sunt cilindrii de sticl care au laun capt un dop de cauciuc ce reprezint pisto-nul i la cellalt capt un capac, de obicei de alu-miniu, care are n centru o deschidere prin care
se vede diafragma de cauciuc ce nchide fiola iprin care va penetra acul. Toate carpulele au in-
scripionat pe ele felul anestezicului i concen-traia, precum i vasoconstrictorul asociat iconcentraia lui, volumul de substan, i ter-menul de valabilitate.
Pe unele carpule este reprezentat o scalcare indic volumul lichidului la diverse nivele,de obicei din 0, 3 n 0, 3 ml. Altele au elementele
de identificare inscripionate pe o folie transpa-
rent autoadeziv ce nfoar carpula cu sco-pul de a preveni spargerea acesteia. Uneori n
carpul apare o bul de aer.Cnd bula are un diametru mic, aceasta
este considerat o bul normal, de azot, care
constituie mediul n care se ncarc soluia anes-tezic pentru a nu ptrunde oxigen n ea, acesta
putnd inactiva vasoconstrictorul.Bulele de dimensiuni mai mari se dato
resc fie unor defecte de fabricaie, fie depiriitermenului de garanie, fie stocrii necores-punztoare a carpulelor (n frigider i au
ngheat). n toate aceste cazuri carpulele nu se
mai pot utiliza.Pe lng sering, ac i substan aneste-
zic avem nevoie de o trus de consultaie(pens i oglind), comprese sterile i un anti-septic pentru mucoas.
Figura 1. 8. Carpul cu substan anestezic.Figura 1. 7. Seringa special cu carpulepentru anestezie intraligamentar.
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
Anestezia local prin infiltraie se efec-tueaz dup o anumit tehnic, urmnd cu
strictee o serie de cerine:
Utilizai ace sterile, de unic folosin.
Verificai permeabilitatea acului i micai pis-tonul (scoatei aerul).
Poziionai corect pacientul pe scaunul stoma-tologic cu capul fixat adecvat anesteziei pecare intenionai s o facei.
Uscai locul punciei, folosii un antiseptic pen-
tru mucoas, i eventual un anestezic de con-tact pentru a diminua durerea punciei.
Stabilii un contact ferm al minilor: cea cu se-
ringa, sprijiniio de pacient iar cu cea cealaltmn fixai reperele i punei esuturile n ten-
siune. Seringa este bine s nu stea n cmpul vizual
al pacientului. Nu atingei cu acul dect locul punciei, fr a
atinge buzele, obrajii, dinii, limba, masa deoperaie.
Acul se introduce cu bizoul spre os. Acul se introduce ferm, lent, putnd fi injectate
cteva picturi de anestezic pe msur ceavansai n profunzime.
Aspirai (obligatoriu la anesteziile tronculare
periferice).
Injectai lent anestezicul, rata optim fiind de1 ml/minut.
Retragei seringa ncet pn la ieirea din esu-turi.
inei pacientul sub observaie.
Tehnici folosite n anestezialoco-regional
Anestezia topic(anestezia de contact)
Anestezia topic se bazeaz pe permea-
bilitatea mucoasei pentru o serie de substaneanestezice cu posibilitatea de a determina in-
sensibilitatea stratului superficial al mucoaseii a esutului submucos (circa 23 milimetri submucoas). Concentraia anestezicului folosit
este mai mare dect pentru injectare. Se fo-losete un produs avnd ca ingredient activ xi
lina n concentraie de 510%, sau mai rartetracaina 2%, butacaina 4%, benzocaina 14%.Anestezia de contact se utilizeaz pentru mici in-
tervenii pe fibromucoas gingival (detartraj,adaptarea unei coroane la colet, finisarea unei
obturaii de colet, naintea punciei anestezice)sau pentru suprimarea reflexului de vom ncazul folosirii materialelor de amprent sauaplicrii filmului radiologie distal n cavitatea
oral. De asemenea, sub anestezie de contact semai pot extrage dini temporari mobili, cu riza
liza accentuat, sau se pot inciza abcese superficializate la mucoas.
Anestezia topic se poate utiliza i n
cazul unui nerv situat relativ submucos. Tehnicapoart numele de imbibiie (D. Theodorescu)i se folosete pentru3: anestezia nervului lingual n anul mandibulo
lingual, n dreptul molarului de minte; anestezia nervului nazopalatin al lui Scarpa
pe podeaua fosei nazale, anterior de cornetul
inferior (Procedeul Escat).
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
Tehnica de utilizare a anesteziei topicepresupune uscarea prealabil a locului de apli-care a anestezicului, depunerea acestuia, atep-tarea instalrii anesteziei (23 minute pn la
1015 minute) i apoi efectuarea manoperelornecesare.
Figura 1. 9. Anestezie topic folosind spraype baz de lidocain.
Durata anesteziei este de la 1015 minutei poate dura uneori pn la 4560 minute. Apli-carea se poate face sub form de past (prin ba
dijonare) sau prin pulverizare. Cu toate c nultimul timp produsele sub form de aerosolisunt foarte folosite, se pare c cele sub form depaste sunt mai bune deoarece se poate apreciaexact cantitatea de anestezic folosit.
Aceste anestezii sunt relativ rar folosite nprezent att n medicina dentar ct i n chirur-gia oromaxilofacial deoarece intereseaz doar
prile moi, fiind mai frecvent folosite n sferaORL.
Anestezia local prininfiltratie
9
Reprezint modalitatea cea mai folosit
de anestezie n medicina dentar ct i n chi-rurgia oromaxilofacial. Presupune introduce-rea anestezicului n esuturi cu ajutorul seringii
i dispunerea lui n apropierea terminaiilor ner-voase sau lng un trunchi nervos (anestezietroncular).
Anestezia local prin infiltraie se poateefectua pentru mucoasa cavitii orale, punciaanestezic fiind efectuat submucos. Pentru te-gumentele cervicofaciale puncia anestezic se
poate efectua intradermic sau subcutanat, realiznduse astfel o anestezie superficial sauprofund.
La nivelul cavitii orale, n medicina den-tar i chirurgia oromaxilofacial sunt consi-derate tot anestezii prin infiltraie (specificeacestui domeniu medical): anestezia paraapi
cal supraperiostal, anestezia intraligamentar, anestezia intraosoas i anesteziatroncular periferic.
Anestezia submucoas a fost descris deDan Theodorescu4 i se aplic n cazul abce-selor superficializate, situate strict submucos.
Acul ptrunde strict submucos, deasupra proce-sului septic i anestezicul se infiltreaz dea lun-gul viitoarei linii de incizie; pe msur ce acul
nainteaz i anestezicul ptrunde se observ ischemierea (albirea) mucoasei. Incizia se efec-tueaz rapid, ct timp mucoasa rmne cuaspect ischemic, deoarece durata anestezieieste mic. Pe de alt parte, nefiind anesteziatperiostul, senzaia dureroas apare n momentulexercitrii unei presiuni asupra acestuia.
Anestezia intradermic este similar ca
tehnic anesteziei submucoase dar se adre-seaz tegumentelor, n timp ce anestezia sub-cutanat poate fi efectuat Re prin infiltraie nstraturi, fie prin tehnica tehnica n baraj. Cele
dou procedee sunt utilizate n interveniile lanivel tegumentar pentru excizia unor formaiuni
de mici dimensiuni, pentru corectarea unor de-fecte postexcizionale sau pentru plastii cu lam-bouri locale de mici dimensiuni.
Anestezia subcutanat n straturi serealizeaz ptrunznd cu acul n profunzime la
nivelul dermului infiltrnduse strat cu strat aria
viitoarei plgi operatorii.Anestezia subcutanat n baraj se rea-
lizeaz prin infiltraia anestezicului la distande leziune, crenduse astfel o arie cu aspect pa-
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
trulater ce circumscrie viitoarea plag. Aculptrunde subcutanat n dou puncte diametral
opuse, care constituie dou din cele patru vr-furi ale patrulaterului. Printro singur puncie,rotnd acul la 45, se realizeaz dou laturi ale
patrulaterului. Micarea este identic i pentrupunctul diametral opus.
Anestezia paraapical supraperiostal
(PAS, anestezia plexal) este anestezia cel maifrecvent utilizat la maxilar. Presupune injecta-
rea anestezicului supraperiostal i difuzarea luiprin canalele haversiene n grosimea osuluiunde anesteziaz ramurile dentare nainte ca eles ptrund n apexul dintelui. Acest tip de anes-
tezie se poate utiliza doar n regiunile cu corti-cal osoas subire pentru ca anestezicul s
poat difuza.Tehnica se poate aplica la maxilar pe
toat ntinderea sa, cu rezerve n ceea ceprivete molarul de ase ani unde structuraosoas a crestei zigomaticoalveolarempiedic
difuzarea optim a soluiei anestezice.La mandibul, numai zona frontal are o
structur osoas ce permite difuzarea transosoas a anestezicului prin aceast tehnic.
Anestezia plexal este mai eficient lacopii i la tineri avnd n vedere prezena uneicorticale osoase mai puin dense i o spongie cucanale haversiene mai largi.
Acest procedeu asigur anestezia a 12
dini, a mucoasei vestibulare, periostului i osu-lui n zona n care sa infiltrat substana aneste-
zic.n medicina dentar i chirurgia oroma-
xilofacial aceast tehnic este frecvent folosit
pentru (Fig. 1. 10): extracii dentare.
rezecii apicale inserarea implanturilor dentare intervenii chirurgicale parodontale extirparea tumorilor gingivale i a chisturilor
de mici dimensiuni.
Figura 1. 10. Anestezie paraapical supraperiostal (PAS): a maxilar; b, c mandibul
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
Anestezia plexal este contraindicat prin-cipial n afeciuni de tip supurativ situate la nive-
lul locului de puncie, existnd riscul dediseminare, ca i n cazul unor ulceraii sau tumori.
Puncia anestezic se efectueaz n vesti-
bulul bucal, n mucoasa mobil, deasupra ape-xului dintelui, acul avnd bizoul orientat spre
planul osos. Direcia oblic a acului permite in-jectarea supraapical supraperiostal a soluieianestezice. Retragerea acului se va face lsndatt mezial ct i distal o cantitate mic desoluie anestezic, procedeu care permite extin-derea teritoriului anesteziat.
Anestezia plexal a incisivilor centrali su-
periori necesit ca puncia anestezic s se efec-tueze trecnd cu acul din partea opus prin
frenul buzei superioare (anestezie transfrenular), deoarece permite abordul supraapical di-
rect i blocarea fibrelor nervoase contralaterale
(Fig. 1. 11).Cantitatea de anestezic folosit n mod
frecvent pentru anestezia plexal este de 1, 5
1, 7 ml.
Avantajele enumerate sunt ns contraba-lansate de dezavantaje la fel de notabile: necesit seringi speciale apare frecvent alveolita postextracional prin
ischemia dat de presiunea substanei anes-
tezice n spaiul alveolodentar, ct i prin pre-zena vasoconstrictorilor din anestezic.
durerea local postanestezic este mai frec-vent dect n cazul altor procedee anestezice.
Indicaiile acestui tip de anestezie serefer n mod special la pacienii cu risc hemo-ragie (hemofilici, pacieni sub tratament cu anticoagulante, pacieni cu tulburri hepatice, etc. ),
la care anestezia intraligamentar evit risculunor puncii profunde care pot determina leziunivasculare sau nervoase. Nu este indicat n cazul
dinilor temporari i atunci cnd exist infecii iinflamaii la locul de puncie.
Pentru realizarea anesteziei se utilizeazo sering special cu arc care la o apsare pe de-clanator elibereaz o cantitate prestabilit de0 , 2 0ml anestezic.
Se antiseptizeaz papilele interdentareale dintelui interesat i se utilizeaz un aneste-zic de contact.
Acul se introduce prin papila dentar cubizoul orientat spre dinte i se ptrunde nspaiul alveolodentar unde se las 0 , 2 0 mlsoluie anestezic. La dinii pluriradiculari (maxilari, mandibulari), anestezia intraligamentar
presupune i puncii vestibulare i palatinale/linguale (Fig. 1. 12).
Figura 1. 11. Anestezie paraapical supraperios-tal transfrenular.
Anestezia intraligamentar este o anes-tezie realizat n prezent cu ajutorul seringilor
speciale, care uureaz tehnica. Acest procedeuanestezic prezint o serie de avantaje certe,printre care:
posibilitatea localizrii anesteziei la un singurdinte.
durat scurt de instalare a anesteziei (2540secunde).
folosirea unei cantiti reduse de substananestezic (0, 150, 20 ml).
posibilitatea de a anestezia simultan mai muli
dini fr a supradoza anestezicul.
lipsa anesteziei la nivelul prilor moi (terito-riul anesteziat se reduce la fibromucoas gingival, osul alveolar i pachetul vasculonervosdentar).
Figura 1. 12. Anestezie intraligamentar.
5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I
Anestezia intraosoas este o anestezierar folosit, de obicei la mandibul3, prin care
se urmrete infiltraia soluiei anestezice nspongioasa osoas prin traversarea corticalei
(Fig. 1. 13).
Figura 1. 13. Anestezie intraosoas reprezen-
tare schematic.
Indicaiile i teritoriul anesteziat sunt si-
milare cu cele ale anesteziei intraligamentare. nfapt cele dou tehnici (intraligamentar i in-traosoas) sunt versatile, indicaia uneia sau al-teia fiind dat de posibilitile tehnice deinfiltraie. Dac n anestezia intraligamentar se
folosete o sering special cu arc, anestezia in-traosoas presupune un perforator cu mandrencare strbate cortical i permite substaneianestezice s ajung intraosos la nivelul spon-gioasei. Perioada de instalare este scurt (apro-ximativ 30 de secunde), iar durata anesteziei
variaz de la 15 la 45 de minute.
Anestezia troncular perifericAnestezia troncular periferic este o
anestezie locoregional prin infiltraie n care
soluia anestezic acioneaz pe traiectul unuinerv ntrerupnd conductibilitatea i determi-nnd anestezie n zona n care acesta se distri-buie. Spre deosebire de celelalte tipuri deanestezii discutate anterior care se adreseaz fi
letelor nervoase terminale, anestezia troncular
periferic vizeaz trunchiul nervos i ramurile
sale (Fig. 1. 14).
Figura 1. 14. Reprezentarea schematica nervului trigemen
Deoarece are o durat de aciune mai marei nu deformeaz r