PRESENTASI KASUSRETENSI URIN

Untuk memenuhi syarat dalam mengikuti

Program Pendidikan Profesi Stase Bedah

di RSUD Kebumen

Disusun oleh:Putri Karina Widyasari (06711113)

Pembimbing:dr. H. Daroji, Sp. B

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA

2011

KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Tn. M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 49 Tahun

Alamat : Sidomulyo I/4 Petanahan, Kebumen

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Tanggal Masuk : 28-10-2011 jam 07.10

No. RM : 834120

II. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Tidak bisa kencing

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluh tidak bisa kencing dan perut terasa penuh dari jam 4 subuh dini

hari. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada perut bagian bawah. Sebelumnya pasien

juga mengeluh anyang-anyangan ± sejak 1 bulan yang lalu. Sejak itu pasien juga

mengaku air kencingnya terkadang berwarna merah, terkadang berwarna kuning

jernih. Pasien tidak merasakan sakit saat kencing ataupun sesudah kencing. Sejak

dulu pasien sering mengkonsumsi minuman instan penambah stamina seperti extra

joss dan kuku bima, sehari bisa sampai 2 kali minum. Keluhan pasien ini belum

pernah diobati ke RS ataupun ke dokter terdekat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Belum pernah merasakan keluhan serupa

- Tidak pernah operasi

- Tidak pernah mondok di RS

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Adik kandung pasien menderita penyakit batu saluran kemih

ANAMNESIS SISTEM

Cerebrospinal : Pusing (-), demam (-)

Cardiovascular : Nyeri dada (-), berdebar-bedar (-)

Respirasi : Sesak nafas (-)

Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), BAB (N)

Urogenital : BAB tidak bisa keluar

Integumentum : Ikterik (-), Sianosis (-)

Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), pegel-pegel (-)

KEBIASAAN

- Suka minum minuman instan penambah stamina seperti extra joss dan kuku bima,

2 kali sehari sejak pasien masih muda

- Jarang minum air putih

- Makan teratur, suka makan sayuran

- Tidak pernah berolahraga

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : CM, Baik

Vital sign : TD : 100/70 mmHg

Nadi : 71 x/menit

RR : 18 x/menit

Suhu : 36oC

Kepala : Edem palpebra (-/-)

Conjungtiva anemis (-/-)

Sklera ikterik (-/-)

Reflek pupil (+/+)

Leher : Limfonodi membesar (-)

JVP meningkat (-)

Massa abnormal (-)

Thorax - Cor : I = ictus cordis tidak tampak

P = ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula

sinistra bergeser ke lateral

P = kesan batas jantung melebar

A = BJ I-II regular, intensitas N, bising (-)

- Pulmo : I = simetris kanan-kiri, ketinggalan gerak (-/-)

P = fremitus kanan-kiri simetris, nyeri tekan (-/-),

massa (-/-)

P = sonor diseluruh lapang paru

A = SDV (+/+), RBH (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen I = dinding perut sejajar dengan dinding dada

A = peristaltic (+) N, bising usus (-)

P = Timpani 4 kuadran

P = supel, nyeri tekan (-), massa abnormal (-)

Extremitas :Superior = oedem (-/-), sianosis (-/-), ikterik (-/-)

Inferior = oedem (-/-), sianosis (-/-), ikterik (-/-)

B. STATUS LOKALIS

Regio : penis

Inspeksi :Tidak terdapat perubahan warna gland penis, ataupun

bekas luka

Palpasi : tidak teraba massa

Perkusi : -

Auskultasi : -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Darah Rutin : dalam batas normal

- Kimia darah : dalam batas normal

- USG : Kesan : Suspek pielonefritis sinistra

Cystitis

Vesicolithiasis ukuran ±5mm

BPH ukuran ± 21 gr

V. DIAGNOSIS

BPH

Cystitis

Vesicolithiasis

VI. TERAPI

Terapi yang diberikan dari RS adalah :

Cefotaxim 2X1 gr

Ranitidin 2x1 amp

Ketorolac 2x30 mg

Infus RL 18 tpm

PEMBAHASAN

DEFINISI

Retensi urin adalah keadaan di mana seseorang tidak dapat berkemih spontan sesuai

kehendak. Retensi urin bisa dibagi menjadi 2 keadaan yaitu akut dan kronik. Retensi urin yang

akut adalah ketidak mampuan berkemih yang tiba-tiba dan disertai rasa sakit meskipun kandung

kemih terisi penuh, berlangsung kurang dari 24 jam. Berbeda dengan kronis, tidak ada rasa sakit

karena sedikit demi sedikit menimbunnya, dan berlangsung lebih dari 24 jam. Kondisi yang

terkait adalah tidak dapat berkemih sama sekali, kandung kemih penuh, terjadi tiba-tiba, disertai

rasa nyeri, dan keadaan ini termasuk kedaruratan dalam urologi. Kalau tidak dapat berkemih

sama sekali segera dipasang kateter.

Normalnya manusia memproduksi urin dalam waktu 24 jam adalah sebanyak 1000-

1500cc. sedangkan kapasitas buli-buli secara umum adalah sebanyak 300cc saja dan dalam

sehari manusia dapat berkemih 4-5kali.

PATOFISIOLOGI

Traktus urinarius bagian bawah memiliki dua fungsi utama, yaitu: sebagai tempat untuk

menampung produksi urine dan sebagai fungsi ekskresi. Proses berkemih melibatkan 2 proses

yang berbeda yaitu pengisian dan penyimpanan urine dan pengosongan kandung kemih. Hal ini

saling berlawanan dan bergantian secara normal. Aktivitas otot-otot kandung kemih dalam hal

penyimpanan dan pengeluaran urin dikontrol oleh sistem saraf otonom dan somatik. Selama fase

pengisian, pengaruh sistem saraf simpatis terhadap kandung kemih menjadi bertekanan rendah

dengan meningkatkan resistensi saluran kemih. Penyimpanan urin dikoordinasikan oleh

hambatan sistem simpatis dari aktivitas kontraktil otot detrusor yang dikaitkan dengan

peningkatan tekanan otot dari leher kandung kemih dan proksimal uretra. Pengeluaran urine

secara normal timbul akibat dari kontraksi yang simultan otot detrusor dan relaksasi saluran

kemih. Hal ini dipengaruhi oleh sistem saraf parasimpatis yang mempunyai neurotransmitter

utama yaitu asetilkholin, suatu agen kolinergik. Selama fase pengisian, impuls afferen

ditransmisikan ke saraf sensoris pada ujung ganglion dorsal spinal sakral segmen 2-4 dan

diinformasikan ke batang otak. Impuls saraf dari batang otak menghambat aliran parasimpatis

dari pusat kemih sakral spinal. Selama fase pengosongan kandung kemih, hambatan pada aliran

parasimpatis sakral dihentikan dan timbul kontraksi otot detrusor. Hambatan aliran simpatis pada

kandung kemih menimbulkan relaksasi pada otot uretra trigonal dan proksimal. Impuls berjalan

sepanjang nervus pudendus untuk merelaksasikan otot halus dan skelet dari sphincter eksterna.

Hasilnya keluarnya urine dengan resistensi saluran yang minimal.

ETIOLOGI

Berkemih yang normal melibatkan relaksasi uretra yang diikuti dengan kontraksi otot-

otot detroser. Pengosongan kandung kemih secara keseluruhan dikontrol didalam pusat miksi

yaitu diotak dan sakral. Terjadinya gangguan pengosongan kandung kemih akibat dari adanya

gangguan fungsi di susunan saraf pusat dan perifer atau didalam genital dan traktus urinarius

bagian bawah. Dalam hal ini terdapat penyebab akut dan kronik dari retensi urine. Pada

penyebab akut lebih banyak terjadi kerusakan yang permanen khususnya gangguan pada otot

detrusor, atau ganglion parasimpatis pada dinding kandung kemih. Pada kasus yang retensi urine

kronik, perhatian dikhususkan untuk peningkatan tekanan intravesical yang menyebabkan reflux

ureter, penyakit traktus urinarius bagian atas dan penurunan fungsi ginjal. Bila pada pasien Tn.

M yang dapat menyebabkan dia mengalami retensi urin adalah karena penyakit penyertanya

yang diketahui melalui pemeriksaan penunjang, diantaranya yaitu BPH, vesicolithiasis, cystitis

dan pielonefritis.

GAMBARAN KLINIS

Retensi urine memberikan gejala gangguan berkemih, termasuk diantaranya kesulitan

buang air kecil; pancaran kencing lemah, lambat, dan terputus-putus; ada rasa tidak puas, dan

keinginan untuk mengedan atau memberikan tekanan pada suprapubik saat berkemih. Suatu

penelitian melaporkan bahwa gejala yang paling bermakna dalam memprediksikan adanya

gangguan berkemih adalah pancaran kencing yang lemah, pengosongan kandung kemih yang

tidak sempurna, mengedan saat berkemih, dan nokturia. Hal ini juga sama dengan apa yang

dirasakan oleh pasien Tn. M.

DIAGNOSIS

Pada pasien dengan keluhan saluran kemih bagian bawah, maka anamnesis dan

pemeriksaan fisik yang lengkap, pemeriksaan rongga pelvis, pemeriksaan neurologik, jumlah

urine yang dikeluarkan spontan dalam 24 jam, pemeriksaan urinalisis dan kultur urine,

pengukuran volume residu urine, sangat dibutuhkan. Fungsi berkemih juga harus diperiksa,

dalam hal ini dapat digunakan uroflowmetry, pemeriksaan tekanan saat berkemih, atau dengan

voiding cystourethrography. Dikatakan normal jika volume residu urine adalah kurang atau sama

dengan 50ml, sehingga jika volume residu urine lebih dari 200ml dapat dikatakan abnormal dan

biasa disebut retensi urine. Namun volume residu urine antara 50-200ml menjadi pertanyaan,

sehingga telah disepakati bahwa volume residu urine normal adalah 25% dari total volume

vesika urinaria.

PENATALAKSANAAN

Ketika kandung kemih menjadi sangat menggembung diperlukan kateterisasi, kateter

Foley ditinggal dalam kandung kemih selama 24-48 jam untuk menjaga kandung kemih tetap

kosong dan memungkinkan kandung kemih menemukan kembali tonus normal dan sensasi. Bila

kateter dilepas, pasien harus dapat berkemih secara spontan dalam waktu 4 jam. Setelah

berkemih secara spontan, kandung kemih harus dikateter kembali untuk memastikan bahwa

residu urine minimal. Bila kandung kemih mengandung lebih dari 100 ml urine, drainase

kandung kemih dilanjutkan lagi.

KOMPLIKASI

Karena terjadinya retensi urine yang berkepanjangan, maka kemampuan elastisitas vesica

urinaria menurun, dan terjadi peningkatan tekanan intra vesika yang menyebabkan terjadinya

reflux, sehingga penting untuk dilakukan pemeriksaan USG pada ginjal dan ureter atau dapat

juga dilakukan foto BNO-IVP.

BPH

DEFINISI

Benign Prostate Hyperplasia (BPH) sebenarnya adalah suatu keadaan dimana kelenjar

periuretral prostat mengalami hiperplasia yang akan mendesak jaringan prostat yang asli ke

perifer dan menjadi simpai bedah.

KELENJAR PROSTAT

Gambar 1. kelenjar prostat dan uretra

Anatomi

Prostat merupakan kelenjar berbentuk konus terbalik yang dilapisi oleh kapsul

fibromuskuler,yang terletak disebelah inferior vesika urinaria, mengelilingi bagian proksimal

uretra (uretra pars prostatika) dan berada disebelah anterior rektum. Bentuknya sebesar buah

kenari dengan berat normal pada orang dewasa kurang lebih 20 gram, dengan jarak basis ke apex

kurang lebih 3 cm, lebar yang paling jauh 4 cm dengan tebal 2,5 cm. Pada bagian anterior

didukung oleh ligamentum pubo-prostatika yang melekatkan prostat pada simpisis pubis. Pada

bagian posterior prostat terdapat vesikula seminalis, vas deferen, fasia denonvilliers dan rectum.

Fasia denonvilliers berasal dari fusi tonjolan dua lapisan peritoneum, fasia ini cukup keras dan

biasanya dapat menahan invasi karsinoma prostat ke rectum sampai suatu stadium lanjut. Pada

bagian posterior ini, prostat dimasuki oleh ductus ejakulatorius yang berjalan secara oblique dan

bermuara pada veromentanum didasar uretra prostatika persis dibagian proksimal spingter

eksterna. Pada permukaan superior, prostat melekat pada bladder outlet dan spingter interna

sedangkan dibagian inferiornya terdapat diafragama urogenitalis yang dibentuk oleh lapisan kuat

fasia pelvis, dan perineal membungkus otot levator ani yang tebal. Diafragma urogenital ini pada

wanita lebih lemah oleh karena ototnya lebih sedikit dan fasia lebih sedikit.

EPIDEMIOLOGI

Hiperplasia prostat merupakan penyakit pada pria tua dan jarang ditemukan sebelum usia

40 tahun. Prostat normal pada pria mengalami peningkatan ukuran yang lambat dari lahir sampai

pubertas, waktu itu ada peningkatan cepat dalam ukuran, yang kontinyu sampai usia akhir 30-an.

Pertengahan dasawarsa ke-5, prostat bisa mengalami perubahan hyperplasia.

Pada usia lanjut beberapa pria mengalami pembesaran prostat benigna. Keadaan ini

dialami oleh 50% pria yang berusia 60 tahun dan kurang lebih 80% pria yang berusia 80 tahun.

ETIOLOGI

Belum diketahui secara pasti, saat ini terdapat beberapa hipotesis yang diduga sebagai

penyebab timbulnya hiperplasia prostat antara lain:

Teori Hormonal

Teori ini dibuktikan bahwa sebelum pubertas dilakukan kastrasi maka tidak terjadi BPH,

juga terjadinya regresi BPH bila dilakukan kastrasi. Selain androgen (testosteron/DHT), estrogen

juga berperan untuk terjadinya BPH. Dengan bertambahnya usia akan terjadi perubahan

keseimbangan hormonal, yaitu antara hormon testosteron dan hormon estrogen, karena produksi

testosteron menurun dan terjadi konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di

perifer dengan pertolongan enzim aromatase, dimana sifat estrogen ini akan merangsang

terjadinya hiperplasia pada stroma, sehingga timbul dugaan bahwa testosteron diperlukan untuk

inisiasi terjadinya proliferasi sel tetapi kemudian estrogenlah yang berperan untuk perkembangan

stroma. Kemungkinan lain ialah perubahan konsentrasi relatif testosteron dan estrogen akan

menyebabkan produksi dan potensiasi faktor pertumbuhan lain yang dapat menyebabkan

terjadinya pembesaran prostat.

Dari berbagai percobaan dan penemuan klinis dapat diperoleh kesimpulan, bahwa dalam

keadaan normal hormon gonadotropin hipofise akan menyebabkan produksi hormon androgen

testis yang akan mengontrol pertumbuhan prostat. Dengan makin bertambahnya usia, akan

terjadi penurunan dari fungsi testikuler (spermatogenesis) yang akan menyebabkan penurunan

yang progresif dari sekresi androgen. Hal ini mengakibatkan hormon gonadotropin akan sangat

merangsang produksi hormon estrogen oleh sel sertoli. Dilihat dari fungsional histologis, prostat

terdiri dari dua bagian yaitu sentral sekitar uretra yang bereaksi terhadap estrogen dan bagian

perifer yang tidak bereaksi terhadap estrogen.

Teori Growth Factor (faktor pertumbuhan)

Peranan dari growth factor ini sebagai pemacu pertumbuhan stroma kelenjar prostat.

Terdapat empat peptic growth factor yaitu; basic transforming growth factor, transforming

growth 1, transforming growth factor 2, dan epidermal growth factor.

Teori Sel (stem cell hypothesis)

Seperti pada organ lain, prostat dalam hal ini kelenjar periuretral pada seorang dewasa

berada dalam keadaan keseimbangan “steady state”, antara pertumbuhan sel dan sel yang mati,

keseimbangan ini disebabkan adanya kadar testosteron tertentu dalam jaringan prostat yang

dapat mempengaruhi sel stem sehingga dapat berproliferasi. Pada keadaan tertentu jumlah sel

stem ini dapat bertambah sehingga terjadi proliferasi lebih cepat. Terjadinya proliferasi abnormal

sel stem sehingga menyebabkan produksi atau proliferasi sel stroma dan sel epitel kelenjar

periuretral prostat menjadi berlebihan.

Teori Dihidro Testosteron (DHT)

Testosteron yang dihasilkan oleh sel leydig pada testis (90%) dan sebagian dari kelenjar

adrenal (10%) masuk dalam peredaran darah dan 98% akan terikat oleh globulin menjadi sex

hormon binding globulin (SHBG). Sedang hanya 2% dalam keadaan testosteron bebas.

Testosteron bebas inilah yang bisa masuk ke dalam “target cell” yaitu sel prostat melewati

membran sel langsung masuk kedalam sitoplasma, di dalam sel, testosteron direduksi oleh enzim

5 alpha reductase menjadi 5 dyhidro testosteron yang kemudian bertemu dengan reseptor

sitoplasma menjadi “hormone receptor complex”. Kemudian “hormone receptor complex” ini

mengalami transformasi reseptor, menjadi “nuclear receptor” yang masuk kedalam inti yang

kemudian melekat pada chromatin dan menyebabkan transkripsi m-RNA. RNA ini akan

menyebabkan sintese protein menyebabkan terjadinya pertumbuhan kelenjar prostat.

Teori Reawakening

Mc Neal tahun 1978 menulis bahwa lesi pertama bukan pembesaran stroma pada kelenjar

periuretral (zone transisi) melainkan suatu mekanisme “glandular budding” kemudian bercabang

yang menyebabkan timbulnya alveoli pada zona preprostatik. Persamaan epiteleal budding dan

“glandular morphogenesis” yang terjadi pada embrio dengan perkembangan prostat ini,

menimbulkan perkiraan adanya “reawakening” yaitu jaringan kembali seperti perkembangan

pada masa tingkat embriologik, sehingga jaringan periuretral dapat tumbuh lebih cepat dari

jaringan sekitarnya.

Selain teori-teori di atas masih banyak lagi teori yang menerangkan tentang penyebab terjadinya

BPH seperti; teori tumor jinak, teori rasial dan faktor sosial, teori infeksi dari zat-zat yang belum

diketahui, teori yang berhubungan dengan aktifitas hubungan seks, teori peningkatan kolesterol,

dan Zn yang kesemuanya tersebut masih belum jelas hubungan sebab-akibatnya.

PATOFISIOLOGI

Pada BPH terdapat dua komponen yang berpengaruh untuk terjadinya gejala yaitu

komponen mekanik dan komponen dinamik. Komponen mekanik ini berhubungan dengan

adanya pembesaran kelenjar periuretra yang akan mendesak uretra pars prostatika sehingga

terjadi gangguan aliran urine (obstruksi infra vesikal) sedangkan komponen dinamik meliputi

tonus otot polos prostat dan kapsulnya, yang merupakan alpha adrenergik reseptor. Stimulasi

pada alpha adrenergik reseptor akan menghasilkan kontraksi otot polos prostat ataupun kenaikan

tonus. Komponen dinamik ini tergantung dari stimulasi syaraf simpatis, yang juga tergantung

dari beratnya obstruksi oleh komponen mekanik.

Berbagai keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan dan resistensi uretra. Selanjutnya hal ini

akan menyebabkan sumbatan aliran kemih. Untuk mengatasi resistensi uretra yang meningkat,

otot-otot detrusor akan berkontraksi untuk mengeluarkan urine. Kontraksi yang terus-menerus ini

menyebabkan perubahan anatomik dari buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi,

terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Fase penebalan otot detrusor ini disebut fase

kompensasi.

Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada saluran

kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan

gejala-gejala prostatismus.

Dengan semakin meningkatnya resistensi uretra, otot detrusor masuk ke dalam fase

dekompensasi dan akhirnya tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi urin.

Tekanan intravesikal yang semakin tinggi akan diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak

terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan

aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesico-ureter. Keadaan ini jika

berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh

ke dalam gagal ginjal.

GEJALA

Gejala hyperplasia prostat menurut Boyarsky, dkk (1977) dibagi atas gejala obstruktif

dan gejala iritatif. Gejala obstruktif disebabkan karena penyempitan uretra pars prostatika karena

didesak oleh prostat yang membesar dan kegagalan otot detrusor untuk berkontraksi cukup kuat

dan atau cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus. Gejala-gejalanya antara lain:

- Harus menunggu pada permulaan miksi (Hesistency)

- Pancaran miksi yang lemah (Poor stream)

- Miksi terputus (Intermittency)

- Menetes pada akhir miksi (Terminal dribbling)

- Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of incomplete bladder emptying)

Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaris yang tidak sempurna

pada saat miksi atau disebabkan oleh karena hipersensitifitas otot detrusor karena pembesaran

prostat menyebabkan rangsangan pada vesica, sehingga vesica sering berkontraksi meskipun

belum penuh., gejalanya ialah :

1. Bertambahnya frekuensi miksi (Frequency)

2. Nokturia

3. Miksi sulit ditahan (Urgency)

4. Disuria (Nyeri pada waktu miksi)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan colok dubur atau Digital Rectal Eamination (DRE) sangat penting.

Pemeriksaan colok dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan tonus spingter ani, reflek

bulbo cavernosus, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan pada di dalam rektum

dan tentu saja teraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan:

a. Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal)

b. Simetris/ asimetris

c. Adakah nodul pada prostate

d. Apakah batas atas dapat diraba

e. Sulcus medianus prostate

f. Adakah krepitasi

Colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan konsistensi prostat kenyal seperti meraba

ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul. Sedangkan pada

carcinoma prostat, konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat

tidak simetris. Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi.

Pemeriksaan fisik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian atas kadang-

kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi pielonefritis akan disertai sakit pinggang dan

nyeri ketok pada pinggang. Vesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi total, daerah

inguinal harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia eksterna harus pula

diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain yang dapat menyebabkan

gangguan miksi seperti batu di fossa navikularis atau uretra anterior, fibrosis daerah uretra,

fimosis, condiloma di daerah meatus.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Darah

Ureum, kreatinin, elektrolit, Blood urea nitrogen, Prostate Specific Antigen (PSA),

Gula darah

Urine

Kultur urin dan test sensitifitas, urinalisis dan pemeriksaan mikroskopis, sedimen

Pemeriksaan pencitraan

a. Foto polos abdomen (BNO)

Dari sini dapat diperoleh keterangan mengenai penyakit penyerta misalnya batu saluran kemih,

hidronefrosis, atau divertikel kandung kemih juga dapat untuk menghetahui adanya metastasis

ke tulang dari carsinoma prostat

b. Pielografi Intravena (IVP)

Pembesaran prostat dapat dilihat sebagai filling defect/indentasi prostat pada dasar kandung

kemih atau ujung distal ureter membelok keatas berbentuk seperti mata kail (hooked fish).

Dapat pula mengetahui adanya kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter ataupun

hidronefrosis serta penyulit (trabekulasi, divertikel atau sakulasi buli – buli). Foto setelah miksi

dapat dilihat adanya residu urin.

c. Sistogram retrograde

Memberikan gambaran indentasi pada pasien yang telah dipasang kateter karena retensi urin.

d. Transrektal Ultrasonografi (TRUS)

Deteksi pembesaran prostat dengan mengukur residu urin

e. MRI atau CT scan

Jarang dilakukan. Digunakan untuk melihat pembesaran prostat dan dengan bermacam –

macam potongan

DIAGNOSIS

Diagnosis hiperplasia prostat dapat ditegakkan melalui:

1. Anamnesis : adanya gejala obstruktif dan gejala iritatif

2. Pemeriksaan fisik : terutama colok dubur ; hiperplasia prostat teraba sebagai prostat yang

membesar, konsistensi kenyal, permukaan rata, asimetri dan menonjol ke dalam rektum.

Semakin berat derajat hiperplasia prostat batas atas semakin sulit untuk diraba.

3. Pemeriksaan laboratorium : berperan dalam menentukan ada tidaknya komplikasi

DIAGNOSIS BANDING

Pada pasien dengan keluhan obstruksi saluran kemih di antaranya:

1. Struktur uretra

2. Kontraktur leher vesika

3. Batu buli-buli kecil

4. Kanker prostat

5. Kelemahan detrusor, misalnya pada penderita asma kronik yang menggunakan obat-

obat parasimpatolitik.

Pada pasien dengan keluhan iritatif saluran kemih, dapat disebabkan oleh :

1. Instabilitas detrusor

2. Karsinoma in situ vesika

3. Infeksi saluran kemih

4. Prostatitis

5. Batu ureter distal

6. Batu vesika kecil.

KOMPLIKASI

Dilihat dari sudut pandang perjalanan penyakitnya, hiperplasia prostat dapat menimbulkan

komplikasi sebagai berikut1

a. Inkontinensia Paradoks

b. Batu Kandung Kemih

c. Hematuria

d. Sistitis

e. Pielonefritis

f. Retensi Urin Akut Atau Kronik

g. Refluks Vesiko-Ureter

h. Hidroureter

i. Hidronefrosis

j. Gagal Ginjal

PENATALAKSANAAN

Terapi BPH dapat berkisar dari watchful waiting di mana tidak diperlukan teknologi yang

canggih dan dapat dilakukan oleh dokter umum, hingga terapi bedah minimal invasif yang

memerlukan teknologi canggih serta tingkat keterampilan yang tinggi. Berikut ini akan dibahas

penatalaksanaan BPH berupa watchful waiting, medikamentosa, terapi bedah konvensional, dan

terapi minimal invasif.

Watchful Waiting

Watchful waiting dilakukan pada penderita dengan keluhan ringan (skor IPSS <>3.

1. Pasien diberi nasihat agar mengurangi minum setelah makan malam agar mengurangi

nokturia.

2. Menghindari obat-obat parasimpatolitik (mis: dekongestan).

3. Mengurangi kopi.

4. Melarang minum minuman alkohol agar tidak terlalu sering buang air kecil. Penderita

dianjurkan untuk kontrol setiap tiga bulan untuk diperiksa: skoring, uroflowmetri, dan

TRUS.

5. Bila terjadi kemunduran, segera diambil tindakan.

Terapi Medikamentosa

Pilihan terapi non-bedah adalah pengobatan dengan obat (medikamentosa). Terdapat tiga macam

terapi dengan obat yang sampai saat ini dianggap rasional, yaitu dengan penghambat adrenergik

a-1, penghambat enzim 5a reduktase, dan fitoterapi.

Penghambat adrenergik a-1

Obat ini bekerja dengan menghambat reseptor a-1 yang banyak ditemukan pada otot polos

ditrigonum, leher buli-buli, prostat, dan kapsul prostat. Dengan demikian, akan terjadi relaksasi

di daerah prostat sehingga tekanan pada uretra pars prostatika menurun dan mengurangi derajat

obstruksi. Obat ini dapat memberikan perbaikan gejala obstruksi relatif cepat.

Efek samping dari obat ini adalah penurunan tekanan darah yang dapat menimbulkan keluhan

pusing (dizziness), lelah, sumbatan hidung, dan rasa lemah (fatique).

Pengobatan dengan penghambat reseptor a-1 masih menimbulkan beberapa pertanyaan, seperti

berapa lama akan diberikan dan apakah efektivitasnya akan tetap baik mengingat sumbatan oleh

prostat makin lama akan makin berat dengan tumbuhnya volume prostat. Contoh obat: prazosin,

terazosin dosis 1 mg/hari, dan dapat dinaikkan hingga 2-4 mg/hari. Tamsulosin dengan dosis 0.2-

0.4 mg/hari2.

Penghambat enzim 5a reduktase

Obat ini bekerja dengan menghambat kerja enzim 5a reduktase, sehingga testosteron tidak

diubah menjadi dehidrotestosteron. Dengan demikian, konsentrasi DHT dalam jaringan prostat

menurun, sehingga tidak akan terjadi sintesis protein. Obat ini baru akan memberikan perbaikan

simptom setelah 6 bulan terapi.

Salah satu efek samping obat ini adalah menurunnya libido dan kadar serum PSA2. Contoh

obat : finasteride dosis 5 mg/hari.

Kombinasi penghambat adrenergik a- 1 dan penghambat enzim 5a reduktase

Terapi kombinasi penghambat adrenergik a-1 dan penghambat enzim 5a reduktase pertama kali

dilaporkan oleh Lepor dan kawan-kawan pada 1996. Terdapat penurunan skor dan peningkatan

Qmax pada kelompok yang menggunakan penghambat adrenergik a-1. Namun, masih terdapat

keraguan mengingat prostat pada kelompok tersebut lebih kecil dibandingkan kelompok lain.

Penggunaan terapi kombinasi masih memerlukan penelitian lebih lanjut.

Terapi Bedah Konvensional

Prostatektomi digolongkan dalam 2 golongan:

1. Prostatektomi terbuka :

a. Prostatektomi suprapubik transvesikalis (Freyer)

b. Prostatektomi retropubik (Terence Millin)

c. Prostatektomi perinealis (Young)

2. Prostatektomi tertutup :

a. Reseksi transuretral.

b. Bedah beku

Terapi laser

Terdapat dua sumber energi yang digunakan, yaitu Nd YAG dan holmium YAG. Tekniknya

antara lain Transurethral laser induced prostatectomy (TULIP) yang dilakukan dengan bantuan

USG, Visual coagulative necrosis, Visual laser ablation of the prostate (VILAP), dan interstitial

laser therapy.

Keuntungan terapi laser adalah perdarahan minimal, jarang terjadinya sindrom TUR, mungkin

dilakukan pada pasien yang menjalani terapi antikoagulan, dan dapat dilakukan tanpa perlu

dirawat di rumah sakit.

Kerugiannya di antaranya tidak didapatkan jaringan untuk pemeriksaan histopatologi, diperlukan

waktu pemasangan kateter yang lebih lama, keluhan iritatif yang lebih banyak, dan harga yang

mahal1,2. Efek samping yang pernah dilaporkan di Indonesia adalah perdarahan (2%), nyeri

pasca operasi (3%), retensi (19%), ejakulasi retrograd (3%), dan disfungsi ereksi (1%).

Batu saluran kemih

Definisi

Batu saluran kemih adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran

kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi. Batu ini

bisa terbentuk di dalam ginjal (batu saluran kemih), ureter (ureterolithiasis) maupun di dalam

kandung kemih (vesicolithiasis).

Epidemiologi

Insidensi batu saluran kemih pada negara sedang berkembang dan negara sudah maju

berbeda. Banyak faktor yang mempengaruhi, antara lain industrialisasi, urbanisasi, derajat

ekonomi dan social. Di samping itu faktor jenis kelamin, ras, pekerjaan juga mempengaruhi

insidensi batu saluran kemih. Pernah dilaporkan bahwa pada musim panas kasus batu saluran

kemih, khususnya batu jenis kalsium dan oksalat, kasusnya meningkat di daerah Eropa. Pada

musim itu kasus kolik ginjal meningkat.

Kasus ini lebih banyak diderita oleh laki-laki dari perempuan. Disebutkan ratio antara

3:1. Terdapat kecenderungan familier. Pada bangsa kulit hitam lebih sering terkena daripada

bangsa kulit putih, hal ini ada hubungannya dengan faktor diet. Umur yang sering terdapat

penyakit ini, pada anak-anak ldi bawah 5 tahun sedang pada dewasa sekitar umur 30 – 50 tahun.

Batu saluran kemih lebih sering diketemukan pada ginjal sebelah kanan jika dibanding dengan

ginjal sebelah kid, dimana 15 – 20% didapatkan bilateral.

Patogenesis

Dengan pemeriksaan yang teliti pada penderita dengan batu akan dapat ditunjukkan

faktor penyebabnya pada 40–50% kasus. Teori terjadinya batu saluran kemih masih belum dapat

dipastikan. Pada urin normal sendiri dijumpai satu atau beberapa zat penghambat (fisiologis)

yang mencegah terjadinya kristalisasi zat yang ada sehingga tak terbentuk batu. Diperkirakan

dengan membentuk suatu komplek yang selalu larut dalam urin. Zat penghambat tersebut adalah

magnesium pirofosfat, sitrat dan penghambat peptida. Zat-zat inilah yang mencegah

perkembangan batu pada area kalsifikasi pada papilla ginjal (Randall's plaque) dari kristal

tunggal atau agregatagregat kecil lain, yang umum terdapat pada urin, untuk kemudian

berkembang menjadi besar dan menempatkan diri pada sistem pelvikalik ginjal untuk kemudian

menjadi batu.

Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya batu:

a. Faktor di luar urin

Diet, misalnya diet yang banyak mengandung oksalat. – intake cairan ke dalam tubuh,

sehingga diduga adanya dehidrasi berpengaruh terhadap pembentukan batu pada daerah

tropis. – familier, khususnya untuk terbentuknya batu sistin.

b. Faktor dalam urin :

infeksi pada ginjal.

kelainan aliran urin sehingga terjadi stasis.

komposisi urin.

kejenuhan urin.

reaksi keasaman urin.

Jenis Batu

a. Menurut komposisi kimia

batu urat; radiolusen, mudah mengalir ke dalarn vesica urinaria, dijumpai pada urin dengan

suasana asam. Serihg dijumpai pada pasien yang mendapat terapi zat uricosuric, intake purin

yang tinggi baik sekunder atau idiopatik, pasien yang mendapat terapi antikanker yang

menyebabkan perusakan jaringan/sel, sehingga terjadi kenaikan ekskresi asam urat, pada

penyakit myeloproliferative.

batu garam oksalat; kecil, keras, berlapis, bentuk seperti jarum dan dijumpai pada urin dengan

suasana netral. Dijumpai pada pasien dengan oksaluria, baik kongenital maupun familier,

pada reseksi ileum, anestesi dengan metoksifluran dan orang dengan diet oksalat yang tinggi.

batu fosfat; mudah pecah dan dijumpai pada urin dengan suasana basa.

b. Menurut ada tidaknya kalsium :

batu yang mengandung kalsium, seperti batu kalsium oksa lat, kalsium fosfat. Biasa dijumpai

'pasien dengan hiperkalsiuria idiopatik, renal tubular acidosis, hiperparatiroid primer, intake

vitamin D berlebihan, intake susu berlebihan, sarkoidosis, penyakit dengan kerusakan pada

tulang (tiroksikosis, ekses dari kortikosteroid), immobilisasi yang lama.

batu tanpa kalsium, misalnya batu sistin yang biasanya dijumpai riwayat familier.

c. Menurut asal batu :

batu endogen, yang terjadi karena hasil metabolisme.

batu eksogen, yang akibat benda asing.

d. Menurut kejadian batu :

batu primer, tak mempunyai nidus, terjadi pada urin yang steril dan berbentuk lapisan yang

radier.

batu sekunder, mempunyai nidus, berlapis-lapis dan kebanyakan pada urin non steril.

Gejala

Batu, terutama yang kecil, bisa tidak menimbulkan gejala. Batu di dalam kandung

kemih bisa menyebabkan nyeri di perut bagian bawah. Batu yang menyumbat ureter, pelvis

renalis maupun tubulus renalis bisa menyebabkan nyeri punggung atau kolik renalis (nyeri kolik

yang hebat). Kolik renalis ditandai dengan nyeri hebat yang hilang-timbul, biasanya di daerah

antara tulang rusuk dan tulang pinggang, yang menjalar ke perut, daerah kemaluan dan paha

sebelah dalam.

Gejala lainnya adalah mual dan muntah, perut menggelembung, demam, menggigil dan

darah di dalam air kemih. Penderita mungkin menjadi sering berkemih, terutama ketika batu

melewati ureter. Batu bisa menyebabkan infeksi saluran kemih. Jika batu menyumbat aliran

kemih, bakteri akan terperangkap di dalam air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan,

sehingga terjadilah infeksi. Jika penyumbatan ini berlangsung lama, air kemih akan mengalir

balik ke saluran di dalam ginjal, menyebabkan penekanan yang akan menggelembungkan ginjal

(hidronefrosis) dan pada akhirnya bisa terjadi kerusakan ginjal.

Diagnosis

Kadangkala batu saluran kemih ini tanpa keluhan sama sekali. Maka tak jarang kelainan

ini ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan rutin tahunan atau pada pembuatan, foto polos

abdomen untuk keperluan lain. Kejelian seorang klinisi berperanan panting sekali apabila sudah

timbul kecurigaan adanya kelainan ini.

Pada penderita kolik ginjal karena batu, maka kemungkinan hal ini terjadi sumbatan pada

ureteropelvik dalam kalik ginjal, yang mana terjadi distensi parenkim dan kapsul ginjal. Hal ini

menyebabkan hiperperistaltik dan mengejangnya otot-otot polos pada pelvik dan kalik ginjal

yang akan menimbulkan rasa nyeri mendadak dan intermiten pada daerah angulus

kostovertebralis, yang menjalar ke inguinal dan skrotal.

Anamnesis akan ditemui adanya sakit pinggang/pinggul, di mana rasa sakit pinggang

yang menjalar ke inguinal dan skrotal atau riwayat pernah mengeluarkan batu. Atau riwayat

kencing berdarah. Riwayat keluarga dengan batu saluran kemih dan pada usia berapa terdapat

gejala batu saluran kemih mulai tampak. Riwayat sakit sebelumnya, apakah pernah mengalami

patah tulang dan imobilisasi yang cukup lama. Riwayat sakit saluran kencing. Riwayat diet

tinggi vitamin D, susu dan alkali.

Pemeriksaan fisik diagnostik biasanya tak dijumpai adanya kelainan yang khas.

Terkecuali apabila ada infeksi pada ginjal, maka akan dijumpai adanya nyeri ketok pada daerah

angulus kostovertebralis. Mungkin dijumpai adanya renal tenderness, atau mungkin ada

pembengkakan dari abdomen.

Laboratoris yang paling sederhana adalah pemeriksaan urin midstream, yang kemudian

dilakukan pengendapan dengan pemusingan. Dari hasil endapan ini akan dijumpai adanya kristal

zat tertentu, butir darah baik leukosit atau eritrosit, dan kadangkala bakteri. Urin midstream ini

sebaiknya dibiakkan. dan dilakukan sensitivitas tes untuk penanganan lebih lanjut.

Pemeriksaan kimia darah meliputi kandungan fosfor, fosfatase alkali, total protein dan

albumin, asam urat, kreatinin, dan elektrolit. Semuanya itu dimaksudkan untuk mencari adanya

penyakit yang menumpangi timbulnya batu saluran kemih, seperti hiperparatiroid, renal tubular

asidosis tipe I, gout, myeloproliferative disease dan yang lainnya. Pemeriksaan lain yang tak

kalah pentingnya adalah pemeriksaan rontgen, yaitu fotopolos abdomen danpielografi.

Kadangkala perlu dilakukan retrograde urogram untuk mengetahui adanya sumbatan atau

memastikan adanya batu yang radiolusen.

Diagnosis Banding

Penyakit ini perlu dibedakan dengan:

pielonefritis akut

tumor ginjal

tuberkolosis ginjal

infark ginjal.

Pengobatan

Batu kecil yang tidak menyebabkan gejala, penyumbatan atau infeksi, biasanya tidak

perlu diobati. Minum banyak cairan akan meningkatkan pembentukan air kemih dan membantu

membuang beberapa batu; jika batu telah terbuang, maka tidak perlu lagi dilakukan pengobatan

segera. Kolik renalis bisa dikurangi dengan obat pereda nyeri golongan narkotik.

Batu di dalam pelvis renalis atau bagian ureter paling atas yang berukuran 1 sentimeter

atau kurang seringkali bisa dipecahkan oleh gelombang ultrasonik (extracorporeal shock wave

lithotripsy, ESWL). Pecahan batu selanjutnya akan dibuang dalam air kemih. Kadang sebuah

batu diangkat melalui suatu sayatan kecil di kulit (percutaneous nephrolithotomy, nefrolitotomi

perkutaneus), yang diikuti dengan pengobatan ultrasonik.

Batu kecil di dalam ureter bagian bawah bisa diangkat dengan endoskopi yang

dimasukkan melalui uretra dan masuk ke dalam kandung kemih. Batu asam urat kadang akan

larut secara bertahap pada suasana air kemih yang basa (misalnya dengan memberikan kalium

sitrat), tetapi batu lainnya tidak dapat diatasi dengan cara ini. Batu asam urat yang lebih besar,

yang menyebabkan penyumbatan, perlu diangkat melalui pembedahan. Adanya batu struvit

menunjukkan terjadinya infeksi saluran kemih, karena itu diberikan antibiotik.

Pencegahan

Tindakan pencegahan pembentukan batu tergantung kepada komposisi batu yang

ditemukan pada penderita. Batu tersebut dianalisa dan dilakukan pengukuran kadar bahan yang

bisa menyebabkan terjadinya batu di dalam air kemih.

Batu kalsium

Sebagian besar penderita batu kalsium mengalami hiperkalsiuria, dimana kadar kalsium

di dalam air kemih sangat tinggi. Obat diuretik thiazid (misalnya trichlormetazid) akan

mengurangi pembentukan batu yang baru.

1. Dianjurkan untuk minum banyak air putih (8-10 gelas/hari).

2. Diet rendah kalsium dan mengkonsumsi natrium selulosa fosfat.

Untuk meningkatkan kadar sitrat (zat penghambat pembentukan batu kalsium) di dalam

air kemih, diberikan kalium sitrat. Kadar oksalat yang tinggi dalam air kemih, yang menyokong

terbentuknya batu kalsium, merupakan akibat dari mengkonsumsi makanan yang kaya oksalat

(misalnya bayam, coklat, kacang-kacangan, merica dan teh). Oleh karena itu sebaiknya asupan

makanan tersebut dikurangi. Kadang batu kalsium terbentuk akibat penyakit lain, seperti

hiperparatiroidisme, sarkoidosis, keracunan vitamin D, asidosis tubulus renalis atau kanker.

Pada kasus ini sebaiknya dilakukan pengobatan terhadap penyakit-penyakit tersebut.

Batu asam urat

Dianjurkan untuk mengurangi asupan daging, ikan dan unggas, karena makanan tersebut

menyebabkan meningkatnya kadar asam urat di dalam air kemih. Untuk mengurangi

pembentukan asam urat bisa diberikan allopurinol. Batu asam urat terbentuk jika keasaman air

kemih bertambah, karena itu untuk menciptakan suasana air kemih yang alkalis (basa), bisa

diberikan kalium sitrat. Dan sangat dianjurkan untuk banyak minum air putih.

PIELONEFRITIS

DEFINISI

Pielonefritis adalah infeksi bakteri pada salah satu atau kedua ginjal.

PENYEBAB

Escherichia coli (bakteri yang dalam keadaan normal ditemukan di usus besar) merupakan

penyebab dari 90% infeksi ginjal diluar rumah sakit dan penyebab dari 50% infeksi ginjal di

rumah sakit. Infeksi biasanya berasal dari daerah kelamin yang naik ke kandung kemih.

Pada saluran kemih yang sehat, naiknya infeksi ini biasanya bisa dicegah oleh aliran air kemih

yang akan membersihkan organisme dan oleh penutupan ureter di tempat masuknya ke kandung

kemih.

Berbagai penyumbatan fisik pada aliran air kemih (misalnya batu ginjal atau pembesaran prostat)

atau arus balik air kemih dari kandung kemih ke dalam ureter, akan meningkatkan kemungkinan

terjadinya infeksi ginjal. Infeksi juga bisa dibawa ke ginjal dari bagian tubuh lainnya melalui

aliran darah.

Keadaan lainnya yang meningkatkan resiko terjadinya infeksi ginjal adalah:

- kencing manis

- kehamilan

- keadaan-keadaan yang menyebabkan menurunnya sistem kekebalan tubuh untuk

melawan infeksi.

GEJALA

Gejala biasanya timbul secara tiba-tiba berupa demam, menggigil, nyeri di punggung bagian

bawah, mual dan muntah. Beberapa penderita menunjukkan gejala infeksi saluran kemih bagian

bawah, yaitu sering berkemih dan nyeri ketika berkemih. Bisa terjadi pembesaran salah satu atau

kedua ginjal. Kadang otot perut berkontraksi kuat. Bisa terjadi kolik renalis, dimana penderita

merasakan nyeri hebat yang disebabkan oleh kejang ureter. Kejang bisa terjadi karena adanya

iritasi akibat infeksi atau karena lewatnya batu ginjal. Pada anak-anak, gejala infeksi ginjal

seringkali sangat ringan dan lebih sulit untuk dikenali. Pada infeksi menahun (pielonefritis

kronis), nyerinya bersifat samar dan demam hilang-timbul atau tidak ditemukan demam sama

sekali.

Pielonefritis kronis hanya terjadi pada penderita yang memiliki kelainan utama, seperti

penyumbatan saluran kemih, batu ginjal yang besar atau arus balik air kemih dari kandung kemih

ke dalam ureter (pada anak kecil). Pielonefritis kronis pada akhirnya bisa merusak ginjal

sehingga ginjal tidak dapat berfungsi sebagaimana mestinya (gagal ginjal).

DIAGNOSA

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejalanya yang khas. Pemeriksaan yang dilakukan untuk

memperkuat diagnosis pielonefritis adalah:

- pemeriksaan air kemih dengan mikroskop

- pembiakan bakteri dalam contoh air kemih untuk menentukan adanya bakteri.

- USG dan rontgen bisa membantu menemukan adanya batu ginjal, kelainan

struktural atau penyebab penyumbatan air kemih lainnya.

PENGOBATAN

Segera setelah diagnosis ditegakkan, diberikan antibiotik. Untuk mencegah kekambuhan,

pemberian antibiotik bisa diteruskan selama 2 minggu. 4-6 minggu setelah pemberian antibiotik,

dilakukan pemeriksaan air kemih ulang untuk memastikan bahwa infeksi telah berhasil diatasi.

Pada penyumbatan, kelainan struktural atau batu, mungkin perlu dilakukan pembedahan.

PENCEGAHAN

Seseorang yang sering mengalami infeksi ginjal atau penderita yang infeksinya kambuh setelah

pemakaian antibiotik dihentikan, dianjurkan untuk mengkonsumsi antibiotik dosis rendah setiap

hari sebagai tindakan pencegahan. Lamanya pengobatan pencegahan yang ideal tidak diketahui,

tetapi seringkali dihentikan setelah 1 tahun. Jika infeksi kembali kambuh, maka pengobatan ini

dilanjutkan sampai batas waktu yang tidak dapat ditentukan.

DAFTAR PUSTAKA

Mahummad A., 2008., Benigna Prostate Hiperplasia., http://ababar.blogspot

.com/2008/12/benigna-prostate-hyperplasia.html., 3 Maret 2009

Purnomo, Basuki B. Hiperplasia prostat dalam: Dasar – dasar urologi., Edisi ke – 2. Jakarta:

Sagung Seto. 2003. p. 69 – 85

McConnel JD. Epidemiology, etiology, pathophysiology and diagnosis of benign prostatic

hyperplasia. In :Wals PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ. Campbell’s urology. 7th ed.

Philadelphia: WB Saunders Company; 1998.p.1429-52.

Dorland, W. A. Newman, 2002, Kamus Kedokteran Dorland, Jakarta, EGC.

Rasjad C. Hernia. Dalam : Sjamsuhidajat R, Jong WD, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG; 2004; hal. 523-38

Sabiston. Buku ajar bedah (Essentials of surgery. Bagian 2, cetakan I : Jakarta, penerbit buku

kedokteran EGC. 1994.

Schwartz. et al.intisari prinsip-prinsip ilmu bedah.Ed. 6. jakarta: penerbit buku kedokteran EGC,

2000.