14 - PARTICULARITĂŢI DE ÎNGRIJIRE ALE COPIILOR CU AFECŢIUNI CARENŢIALE

Particularităţi de îngrijire a copiilor cu afecţiuni carenţiale

Constanţa–Titiana–Camelia Firulescu Pag. 154

ANEXĂ

DISTROFIA

MALNUTRIŢIA BEBELUSILOR

ŞI COPIILOR MICI (1÷3 ANI)

Deficitul ponderal sau greutatea sub media corespunzătoare vârstei şi/sau

înălţimii reprezintă o cauză frecventă pentru care părinţii se adresează medicului pediatru. De cele mai multe ori este vorba despre un uşor deficit ponderal frecvent secundar unor greşeli în alimentaţie, greşeli care determină un dezechilibru nutriţional ce poate avea consecinţe negative cu atât mai severe cu cât vârsta copilului este mai mică. În situaţii mai rare sunt boli asociate acute şi/sau cronice care cauzează şi întreţin acest deficit ponderal.

Se impune o clarificare a terminologiei medicale, în primii trei ani de viaţa frecvent se foloseşte termenul de DISTROFIE care semnifică o greutate sub valorile normale, pentru ca după vârsta de 3 ani sa fie utilizat mai frecvent termenul de deficit ponderal sau malnutriţie ( proteică/protein–calorică ). Sunt situaţii când se asociază şi un deficit statural (înălţime sub valorile considerate normale pentru vârstă şi sex) şi atunci frecvent se foloseşte termenul de hipotrofie staturo-ponderală.

Care sunt cauzele de malnutriţie?

A. CAUZE ALIMENTARE :

1. Cantitative:

- hipogalactie maternă – depistată tardiv şi incorect tratată ( pentru creşterea secreţiei lactate se recomandă punerea la sân a bebeluşului cât de des, creşterea consumului de lichide, folosirea ceaiurilor de stimulare a lactaţiei, şi/sau medicaţie doar la recomandarea medicului; nu se

recomandă tratamentul cu MOTILIUM pentru creşterea secreţiei

lactate); - malformaţii ale mamelonului (mamelon ombilicat), ragade, mastite –

influenţează indirect cantitatea de lapte pe care o consuma bebeluşul, prezenta lor de multe ori împiedecă un aport corespunzător;



- prematuritate, malformaţii congenitale, traumatism la naştere: prezenta lor poate interfera cu capacitatea, puterea bebeluşului de a suge.

- diluţii necorespunzătoare ale formulelor de lapte praf; - diete de tranziţie prelungite după boli diareice acute; nu se întrerupe

alăptarea în timpul bolii diareice; formulele de lapte praf pot fi înlocuite cu formule speciale, fără lactoză şi astfel se poate continua alimentaţia lactată.

- diversificare tardivă – după vârsta de 8÷10 luni; o alimentaţie lactată exclusivă după vârsta de 6 luni poate duce la diverse carenţe alimentare care pot determina stagnare sau chiar scădere în greutate, laptele nemaiputând asigura singur la această vârstă necesarul de care are nevoie bebeluşul.

2. Calitative:

- dieta hipoproteică – frecvent prin folosirea în exces a făinoaselor (cereale) aşa numita distrofie edematoasă prin exces de făinoase;

- folosirea laptelui degresat / semidegresat pe durată lungă poate duce la carenţe de grăsimi ce se vor reflecta şi în carenţe de vitamine, în special A, D, E, K, vitamine liposolubile pentru absorbţia cărora sunt necesare grăsimile;

- carenţe de glucide(zaharuri) – apare mai rar, atunci când se foloseşte lapte de vacă in locul formulelor de lapte praf iar acesta este insuficient zaharat (distrofia laptelui de vacă);

- erori în diversificarea alimentaţiei: absenta proteinelor de origine animală (carne, ou, peşte) cu o alimentaţie bogată în făinoase şi dulciuri; regimul vegetarian nu este unul potrivit unui organism în creştere chiar dacă sunt oferite proteine din surse vegetale;

B. Malformaţii congenitale, boli genetice:

- malformaţii bucofaringiene: buză de iepure, gură de lup, incoordonare

faringiană; - malformaţii cardiace: deficitul ponderal apare atât ca urmare a unui

aport insuficient secundar unor dificultăţi de alimentaţie cât şi hipoxiei generalizate ce apare în unele malformaţii cardiace;

- malformaţii gastro- intestinale: stenoză hipertrofică de pilor, volvulus gastric, atrezii duodenale, etc.

- boli genetice de metabolism: deficit congenital de lactază (intoleranţă congenitală la lactoză), fibroză chistică (mucoviscidoza), boala celiacă (intoleranţa la gluten), aminoacidopatii, etc.



C. Infecţii acute/cronice:

Infecţiile din primii ani de viaţa determina şi întreţin deficitul ponderal

indiferent dacă sunt respiratorii, intestinale sau cu alte localizări. Mecanismele prin care apare deficitul ponderal sunt multiple de la inapetenţă, anorexie, până la vărsături, diaree, malabsorbţie intestinală secundară, etc. De asemenea este important un tratament corect al fiecărui episod infecţios. Excesul de antibiotice atât de frecvent şi deseori nejustificat are un rol major în tulburările de natura digestivă, putând conduce chiar la atrofia mucoasei intestinale cu imposibilitatea absorbţiei principiilor nutritive.

D. Boli cronice asociate:

- tulburări de deglutiţie; - sindroame de malabsorbţie; - suferinţe neurologice cronice; - boli organice cronice (cord, plămân, ficat, rinichi); - tulburări de alimentaţie de origine psihică: anorexie, bulimie,etc. E. Carente psiho-sociale:

- igienă deficitară, camera insalubră, supraaglomerată; - expunere insuficienta la aer ( foarte mulţi copii sunt privaţi de aer curat

în special în anotimpul rece de frica infecţiilor); - neglijarea orarului de masă; - carenţe afective; sunt dovezi clare în acest sens, foarte mulţi dintre

copiii instituţionalizaţi chiar dacă sunt hrăniţi corespunzător au diverse tulburări de alimentaţie ce derivă din lipsa de dragoste şi afecţiune.

Toate cauzele enumerate au efect maxim în primele luni de viaţă, atunci

când ritmul de creştere este unul alert, necesarul de nutrienţi maxim. De asemenea există o predilecţie crescută pentru infecţii în primii ani de viaţă secundar imaturităţii sistemului imun la care se adaugă o labilitatea neuro-endocrină şi metabolică precum şi absenţa unor depozite energetice care să fie utilizate în situaţiile critice.



Cum se apreciază starea de nutriţie ?

Sunt mai multe criterii utilizate de medici pentru aprecierea creşterii şi

dezvoltării, aşa-numitele criterii antropometrice care iau in calcul cei mai fideli parametrii :

- greutatea; - lungimea / înălţimea; - perimetrul cranian, perimetrul toracic, abdominal; - raportul între lungimea trunchiului (în poziţie şezândă) şi lungimea

membrelor inferioare; - vârsta osoasă; - variaţia curbei de creştere sau mai exact determinarea vitezei de creştere

(daca se monitorizează evoluţia lungimii de la naştere); - talia genitorilor. Aceşti parametrii ar trebui determinaţi la fiecare evaluare a copilaşului

(lunar în primul an de viaţa, trimestrial până la 3 ani) putând astfel depista din timp eventualele variaţii atât în sensul deficitului ponderal cat şi al excesului ponderal. De asemenea se recomandă înscrierea acestor valori pe curbele de creştere pentru o apreciere globală a stării de nutriţie şi/sau a dezvoltării staturale.

GREUTATEA:

- este de departe cel mai des parametru folosit pentru monitorizare atât în perioada de sugar cât şi după aceea. Este important ca nou-născutul să fie cântărit de 2÷3 ori pe săptămână, urmând ca din cea de-a doua lună de viaţă, cântărirea să se facă săptămânal până la vârsta de 6 luni, bineînţeles dacă nu există situaţii când se impune o monitorizare mai frecventă a greutăţii. După vârsta de 6 luni şi până la 1 an cântărirea se face de două ori pe lună, urmând ca după primul an de viaţă şi până la 3 ani să se efectueze trimestrial. După vârsta de 3 ani copilaşul trebuie cântărit semestrial dacă nu sunt probleme legate de obezitate sau deficit ponderal. Este importantă cântărirea periodica tocmai pentru a sesiza variaţiile care pot să apară şi astfel să fie luate măsurile care se impun.

- evoluţia greutăţii: în primul an de viaţă are loc o creştere extraordinară, teoretic la vârsta de 1 an ajung să-şi tripleze greutatea de la naştere: în prima lună cresc în medie 500g/lună (se ia în calcul greutatea de la naştere şi nu cea cu care iese din maternitate), în următoarele 3 luni sporul este de aproximativ 750g/lună, pentru ca în următoarele 4 să scadă la 500 g/luna, iar în ultimele 4 luni ajung să crească doar



250g/luna. După vârsta de 1 an ritmul de creştere scade, în medie copilaşii crescând cu 200-250g/lună. De la 2 şi până la 6 ani cresc în medie cu 2 kg/an, pentru ca după vârsta de 6 ani şi până la 10 ani la băieţi, respectiv 12 ani la fete plusul să fie de 3÷3,5kg/an. Există şi o formulă mai simplă de calcul, mai mult orientativă, dar care se poate folosi pentru o valoare estimativă a greutăţii pentru o anumita vârstă: G=

9+2 x vârsta(ani). Acestea sunt nişte valori medii şi niciodată nu se interpretează singure ci corelate în primul rând cu talia copilului, “bagajul” genetic şi/sau eventualele afecţiuni asociate.

In primii ani (0÷30/36luni) de viaţă se folosesc doi indici pentru a aprecia

greutatea, unul dintre ei Indicele Ponderal reprezintă raportul între greutatea actuala a copilaşului şi greutatea ideală raportată la greutatea de la naştere, valorile normale ale indicelui încadrându-se în intevalul 0,9÷1,1. În funcţie de valorile acestui indicator, malnutriţia (distrofia) se împarte în 3 grade:

Grad I : Indice ponderal – 0,89÷0,76 Grad II: Indice ponderal – 0,75÷0,61 Grad III:Indice ponderal – mai mic de 0,60 Celalalt indice folosit, se numeşte Indice Nutriţional şi reflectă mult mai

fidel dezvoltarea copilului deoarece ia în calcul şi lungimea acestuia, corelându-se mult mai bine cu suprafaţa corporală şi cu metabolismul bazal; acest indice poate fi calculat doar de medic pe baza unor tabele în care sunt redate greutăţile ideale ce corespund anumitor lungimi. Acest indicator permite o mai bună clasificare a copiilor cu malnutriţie semnificativă:

Grad I : Indice nutriţional – 0,89÷0,81 Grad II: Indice nutriţional – 0,80÷0,71 Grad III: Indice nutriţional – mai mic de 0,7 Valorile normale se încadrează între 0,9 şi 1,1. Pentru valori situate între

1,1 şi 1,2 se foloseşte termenul de suprapondere iar valorile ce depăşesc 1,2 permit formularea diagnosticului de obezitate (paratrofie este termenul medical folosit în primii ani de viaţa).

Pe lângă determinarea greutăţii şi calculul acestor indici există şi alţi

indicatori antropometrici care se folosesc în evaluarea stării de nutriţie însă aceştia constituie de departe baza care se foloseşte atunci când în cabinet se prezintă un copil cu probleme de greutate în primii trei ani de viaţă.



Pe lângă examinarea clinica uneori sunt necesare şi analize de sânge, scaun, urină pentru a evalua eventualele deficiente nutriţionale:

- hemoleucograma completa, sideremie (fier), feritină – utile pentru a obiectiva o eventuala anemie nutriţională;

- proteine totale, electroforeza proteinelor; - evaluarea funcţiei ficatului (transaminaze, fosfataza alcalina, etc) şi

rinichiului (uree, creatinină, ionograma urinară, examen sumar de urină, etc.);

- ionograma serică (sodiu, potasiu, calciu, magneziu, clor, fosfor); - colesterol, trigliceride; - status imunologic: IgA, IgM, IgG. - examen de scaun, probă de digestie, examen coproparazitologic,

coprocultura, etc. Aceste determinări sunt necesare de la caz la caz, în funcţie de aspectul

clinic, de alimentaţia până în prezent, de eventualele boli asociate. În formele severe acestea sunt mult mai complexe pentru a decela toţi factorii favorizanţi / predispozanţi.

Care sunt formele de malnutriţie?

Cele mai frecvente forme, sunt formele uşoare şi medii care sunt relativ

bine suportate şi care nu necesită intervenţie medicală foarte agresivă. Astfel este vorba despre:

1. Malnutriţia protein-calorică – este prezent un deficit atât caloric cât şi

de proteine ce afectează în primul rând ţesutul adipos, mai exact slabă reprezentare a acestuia corelat cu un ţesut muscular mai puţin dezvoltat; înălţimea nu este afectată decât atunci când se prelungeşte foarte mult în timp carenţa protein-calorică; aspectul general este cel al unui copil slab; la deficitul ponderal se asociază frecvent şi o carenta de fier (anemie nutriţională), anemie megaloblastică (prin deficit de acid folic) şi rahitism carenţial/sechelar. Este crescută şi susceptibilitatea la infecţii, tegumentele sunt mai aspre, pot să apară distrofii unghiale, precum şi o fragilitate a firului de păr, toate acestea frecvent se datorează unor carenţe polivitaminice.

a) Malnutriţia protein-calorică grad I :

- Indice ponderal (IP): 0,89÷0,76, Indice nutriţional (IN): 0,89÷0,81; - deficitul ponderal este sub 25% raportat la greutatea ideală; - curba ponderală este staţionară sau lent ascendentă;



- talia este normală pentru vârsta şi sex; - ţesut adipos redus pe abdomen şi torace (“se văd coastele”); pliu cutanat

abdominal sub 1,5 cm; aspectul general este cel al unui copil slab; - tonus muscular uşor diminuat (muşchi moi); - tegumente normal colorate sau uşor palide; - activitate psiho-motorie normală, fără retard în achiziţiile motorii; - prognostic favorabil cu recuperare completă. b) Malnutriţie protein-calorică grad II:

- Indice ponderal (IP): 0,75÷0,6, Indice nutriţional (IN): 0,80÷0,71; - deficitul ponderal este cuprins între 25 şi 40% raportat la greutatea

ideală; - curba ponderală este lent descendentă (scade în trepte); - talia este normală pentru vârsta şi sex; - ţesut adipos aproape absent pe abdomen şi torace, redus la nivelul

membrelor; pliu cutanat abdominal sub 0,5cm; aspectul general este cel al unui copil foarte slab;

- tonus muscular diminuat (copil hipoton); pot fi prezente unele ticuri motorii;

- tegumente palide, frecvent uscate; - rezistenta scăzuta la infecţii; infecţiile au o evoluţie lentă, frecvent

trenantă, îngreunând recuperarea nutriţională; - prognostic favorabil însă recuperarea este de durată. c) Malnutriţia protein-calorică grad III : – forma severă de malnutriţie

care necesită obligatoriu internare în spital. Prognosticul nu este favorabil întotdeauna iar recuperarea poate lăsa sechele în special neurologice.

2. Malnutriţia proteică – este o situaţie particulară în care cauză

principală o constituie calitatea alimentelor consumate, numărul de calorii per 24 de ore fiind unul corespunzător; în această situaţie nu există repercursiuni asupra creşterii staturale, pentru ca, caloriile provenite prin alimentaţie sunt consumate în procesul de creştere. Şi în această situaţie imunitatea are de suferit.

Formele severe de malnutriţie (marasm, kwashiorkor) sunt impresionante

şi se întâlnesc frecvent în ţările subdezvoltate sau în curs de dezvoltare dar si în ţările dezvoltate acolo unde nu se pot asigura condiţii socio-economice adecvate.



Forme particulare de malnutriţie: - distrofia de făinos: apare frecvent datorita excesului de făinoase din

dieta (cereale introduse precoce în alimentaţie, gris în lapte, mucilagiu de orez, biscuiţi cu lapte/ceai, pâine cu lapte/ceai, etc.) în detrimentul altor nutrienţi; iniţial dezvoltarea ponderală este una corespunzătoare însă cu timpul apar edemele hipoproteice (retenţie de apă secundar unor deficite proteice), astenia, adinamia iar în formele severe anorexia.

- malnutriţia edematoasă: apare frecvent atunci când sunt asociate tulburări de absorbţie; aspectul tipic este de copilaş foarte slab însa cu un abdomen proeminent; tipice sunt intoleranţa la gluten (boala celiacă) şi fibroza chistică (mucoviscidoza);

- distrofia laptelui de vacă: apare în special în mediul rural unde bebeluşii sunt hrăniţi exclusiv cu lapte de vacă (nediluat, nezaharat), la care diversificarea se face fie precoce (duce la tulburări digestive cu malabsorbţie consecutivă) fie tardivă, foarte mulţi dintre bebeluşi consumând exclusiv lapte de vacă până la 1 an, uneori chiar şi mai mult. Iniţial copilul are un aspect paratrofic (mai grăsuţ) însă tegumentele sunt palide, există transpiraţii abundente şi o susceptibilitate crescută la infecţii.

Cum se tratează?

Având în vedere complexitatea tratamentului, mai ales în formele medii şi

severe nu am să insist foarte mult asupra acestuia cu atât mai mult cu cât acesta este unul individualizat, de la caz la caz, în funcţie de gradul deficitului ponderal şi/sau de eventualele boli asociate.

Principii generale:

- dieta hipercalorică cu 1/4÷1/2 mai mare decât necesarul pentru vârsta;

de asemenea frecvent este necesară o dieta hiperproteică, aplicate progresiv în funcţie de toleranţa digestivă; aceste diete se recomandă de medicul pediatru şi suferă variaţii pe măsură ce carenţele se corectează; uneori, în cazurile severe este necesară internarea în spital cu nutriţie pe sondă sau nutriţie enterală.

- orar regulat al meselor, cu mese dese, fracţionate cantitativ; - corectarea carentelor de vitamine şi minerale prin administrarea de

suplimente de Fier, Calciu, Magneziu, Zinc, diverse vitamine; aceste suplimente se recomandă a se administra strict la recomandările pediatrului în doze bine stabilite;



- corectarea cauzelor care au condus la instalarea deficitului ponderal, tratamentul prompt al infecţiilor, administrarea de medicamente ce cresc capacitatea de apărare a organismului;

- terapie emoţional-afectivă în situaţiile în care se impune. În formele uşoare, cele mai frecvente, este important un diagnostic corect

şi un tratament recuperator bine condus. Aşadar e foarte important dacă aveţi un copil mai slăbuţ să solicitaţi un consult pediatric în urma căruia se va stabili cu certitudine dacă este vorba sau nu de un deficit ponderal. Este important de asemenea să nu administraţi suplimente de vitamine sau minerale decât la recomandarea pediatrului.

Cum putem preveni instalarea deficitului ponderal ?

Profilaxia tulburărilor de nutriţie, atât a deficitului ponderal cât şi a

obezităţii este posibilă printr-o îngrijire şi alimentaţie corectă, sub atentă supraveghere a medicului care prin examinările de bilanţ poate evidenţia timpuriu situaţiile care necesită intervenţie medicală.

Pentru bebeluşii sănătoşi, fără malformaţii sau boli cronice asociate se recomandă:

- alimentaţie exclusiv naturală până la vârsta de 6 luni; nu se asociază formule de lapte praf fără un consult medical şi fără o evaluare corectă a secreţiei de lapte matern. Sunt rare situaţiile în care mămica nu poate alăpta însă de multe ori suprapunerea colicilor abdominale şi plânsul bebeluşului, precum şi presiunile anturajului sunt cauze frecvente de introducere prematură a formulelor de lapte praf;

- alimentaţia mixtă/artificială se administrează strict la recomandarea medicului; formula de lapte praf trebuie recomandată de medic, fiind situaţii când sunt necesare formule speciale şi de aceea sfatul medicului este cel care primează; diluţiile trebuie să fie corespunzătoare, respectând întocmai instrucţiunile de preparare; laptele de vacă nu se

recomandă în primii doi ani de viaţă; - diversificare corectă: începând cu vârsta de 6 luni la un bebeluş sănătos

cu greutate normală pentru vârsta. Până la vârsta de 6 luni nu au nevoie de suplimentare cu ceai, sucuri de fructe şi nici alte preparate, atât laptele de mamă cât şi formulele de lapte praf pot satisface necesarul energetic;

- evitarea excesului de lapte şi făinos; - tratament corect al episoadelor diareice, cele care prin natura evoluţiei

lor pot duce la scăderi în greutate şi la întreţinerea deficitului ponderal prin afectarea capacităţii de absorbţie a intestinului; nu se mai



recomandă dietele de tranziţie prelungite, laptele de mamă poate fi continuat pe durata episodului diareic (chiar se recomandă) iar formula de lapte praf trebuie înlocuită cu una fără lactoză; astfel se evită acele diete restrictive bazate doar pe supă clară de morcov şi mucilagiu de orez.

- alimentaţie echilibrată şi diversificată după vârsta de 1 an (alimentaţia

copilului mic: 1÷3 ani); - evitarea administrării de vitamine şi minerale şi prezentarea la medic în

situaţii de apetit capricios şi/sau redus, eventual stagnare în greutate sau chiar curba ponderală descendentă.



MALNUTRIŢIA

Documents

14 - PARTICULARITĂŢI DE ÎNGRIJIRE ALE COPIILOR CU AFECŢIUNI CARENŢIALE