2019 Manual del participante - RiverSpring FIDA

2019

Manual del participante

Plan RiverSpring FIDA

(Plan de Medicare-Medicaid)

1 de enero de 2019 – 31 de diciembre de 2019

Para comunicarse con Servicios para el participante, llame al 1-800-950-9000 (TTY: 711). Brindamos atención telefónica los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del

Este (Eastern Standard Time, EST).

H6435_FIDAParticipantHandbook_Approved_09/24/2018

Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de

la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más

información, visite RiverSpringFIDA.org. 1

Manual del participante del Plan RiverSpring FIDA

1 de enero de 2019 – 31 de diciembre de 2019

Su cobertura de salud y medicamentos en virtud del Plan RiverSpring FIDA

Introducción al Manual del participante Este manual le informa sobre su cobertura en virtud del Plan RiverSpring FIDA (Plan de Medicare-

Medicaid) desde la fecha de su inscripción en el Plan RiverSpring FIDA hasta el 31 de diciembre de

2019. Explica de qué forma el Plan RiverSpring FIDA ofrece cobertura para los servicios de Medicare

y Medicaid, incluida la cobertura de medicamentos con receta, sin costo alguno para usted. Explica

los servicios de atención médica, de salud conductual, medicamentos con receta y servicios y apoyo

a largo plazo cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA. Los servicios y el apoyo a largo plazo incluyen

atención basada en el centro a largo plazo y servicios y apoyo basados en la comunidad a largo

plazo. Los servicios y el apoyo basados en la comunidad a largo plazo le proporcionan la atención

que necesita en el hogar y en la comunidad para reducir sus probabilidades de acudir a un hogar de

atención médica especializada u hospital. Los términos clave y sus definiciones aparecen, en orden

alfabético, en el último capítulo del Manual del participante. Es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. El Plan RiverSpring FIDA es un Plan de Ventaja Doble Completamente Integrado (Fully Integrated

Duals Advantage, FIDA) ofrecido por ElderServe Health, Inc. Cuando este Manual del participante

dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, hace referencia a ElderServe Health, Inc. Cuando dice “el plan” o

“nuestro plan”, hace referencia al Plan RiverSpring FIDA. ATTENTION: If you speak Creole, French, Spanish, Korean, Chinese, Russian, or Italian, language

assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-950-9000 (TTY 711), 7 days a

week from 8 a.m. to 8 p.m. ET. The call is free. Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele nan 1-800-950-9000 ak nan

TTY/TDD: 711 ant 8:00 am ak 8:00 pm., Lè Zòn Lès, 7 jou pa semèn. Koutfil la gratis. Vous pouvez obtenir ces informations gratuitement dans d’autres langues. Appelez le 1-800-

950-9000 ou notre numéro TTY/TDD: 711 - 7 jours sur 7 de 8 a.m. à 8 p.m. EST. L’appel est

gratuit. Usted puede obtener esta informacion en otros idiomas de forma gratuita. Llame al 1-800- 950-

9000 y TTY/TDD: 711 8:00 am a 8:00 pm Hora del Este, los 7 días de la semana. La llamada es

gratuita.

이 정보는 다른 언어로도 제공됩니다(무료). 주 7 일 8:00 am – 8:00 pm(EST) 중 1-800-950-

9000 나 TTY/TDD: 711 으로 전화 주십시오. 통화료는 무료입니다.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 1: Su introducción como participante




您可免費取得以其他語言撰寫的資訊。請於週一至週日美國東部標準時間上午 8 時至下午 8 時致電：

1-800-950-9000，TTY/TDD 使用者: 711。每週 7 天服務。此為免付費電話。 Данная информация доступна бесплатно на других языках. Звоните по номеру 1-800-

950-9000 или 711 (линия TTY/TDD) с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени 7

дней в неделю. Звонок бесплатный. È possibile ricevere queste informazioni in altre lingue gratuitamente. Contatta il 1-800-950-

9000 e TTY/TDD: 711 dalle ore 8:00 alle ore 20:00 EST (ora standard orientale degli Stati

Uniti), 7 giorni su 7. Il servizio è gratuito. You can get this document for free in other formats, such as large print, braille, or audio. Call 1-800-

950-9000 (TTY 711), 7 days a week from 8 a.m. to 8 p.m. ET. The call is free. If you require any of the Plan materials, now or in the future, in your preferred language or

alternative format, please call Participant Services at 1-800-950-9000 (TTY 711) -- we’d be happy to

help you.




ÍNDICE Esta lista de capítulos y números de las páginas son su punto de partida. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo. Capítulo 1: Su introducción como participante ...................................................................................... 5

Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes ................................................................... 15

Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su atención médica y otros servicios y productos cubiertos ............................................................................................................................ 29

Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos ........................................................................................ 48

Capítulo 5: Cómo obtener medicamentos con receta para pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a través del plan ...................................................................... 113

Capítulo 6: Comprender la cobertura de medicamentos del plan ..................................................... 131

Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos una factura que recibió por servicios, productos o medicamentos cubiertos .................................................................................................. 137

Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades ................................................................................. 143

Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) ......................................................................................................................... 160

Capítulo 10: Cómo finalizar su participación en nuestro Plan FIDA .................................................. 215

Capítulo 11: Avisos legales ............................................................................................................... 224

Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes ........................................................................... 228

Limitación de responsabilidad El Plan RiverSpring FIDA es un plan de atención administrada que tiene contratos con Medicare y

el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para brindar beneficios de

ambos programas a sus participantes a través de la Demostración del Plan de Ventaja Doble

Completamente Integrado (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA).

La cobertura a través del Plan RiverSpring FIDA califica como cobertura esencial mínima

(minimum essential coverage, MEC). Cumple con el requisito de responsabilidad compartida

individual de la Ley de Protección al Paciente y la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio

(Affordable Care Act’s, ACA). Visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (Internal

Revenue Service, IRS) en www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para obtener

más información sobre el requisito de responsabilidad compartida individual para la MEC. La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar

durante el año. Le enviaremos un aviso antes de realizar una modificación que lo afecte.

www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families





Los proveedores fuera de la red/no contratados no tienen ninguna obligación de tratar a los

miembros del Plan RiverSpring FIDA, excepto en casos de emergencia. Llame a nuestro número

de Servicio al Cliente o consulte ElderServe Health, Inc. cumple con las leyes federales de derechos civiles vigentes y no

discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available

to you. Call 1-800-950-9000 (TTY 711).

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-950-9000 (TTY 711).

El estado de Nueva York ha creado un programa de defensores del participante denominado

Red de Defensoría del Consumidor Independiente (Independent Consumer Advocacy Network,

ICAN) para brindar a los participantes asistencia gratuita y confidencial sobre todos los

servicios ofrecidos por el Plan RiverSpring FIDA. Puede comunicarse con la ICAN al número

gratuito 1-844-614-8800 o en línea en icannys.org. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711 y

seguir las instrucciones para marcar 844-614-8800).





Capítulo 1: Su introducción como participante

Introducción

Este capítulo incluye información sobre el Plan RiverSpring FIDA, un plan de salud que cubre todos

sus servicios de Medicare y Medicaid, y su participación en este plan. También le informa qué

esperar y qué otra información recibirá del Plan RiverSpring FIDA. Los términos clave y sus

definiciones aparecen, en orden alfabético, en el último capítulo del Manual del participante.

Índice

A. Bienvenida al Plan RiverSpring FIDA ............................................................................................. 6

B. Información sobre Medicare y Medicaid ......................................................................................... 6

B1. Medicare .................................................................................................................................... 6

B2. Medicaid .................................................................................................................................... 6

C. Ventajas de este Plan FIDA ........................................................................................................... 7

D. Área de servicio del Plan RiverSpring FIDA ................................................................................... 8

E. ¿Qué hace que sea elegible para ser participante del plan? ......................................................... 8

F. ¿Qué debe esperar al inscribirse por primera vez en un Plan FIDA? ............................................ 9

G. Su Plan de servicios centrado en la persona ............................................................................... 10

H. Prima mensual del Plan RiverSpring FIDA ................................................................................... 10

I. El Manual del participante ............................................................................................................ 10

J. Otra información que recibirá de nuestra parte ............................................................................ 10

J1. Su tarjeta de identificación de participante del Plan RiverSpring FIDA ................................... 11

J2. Directorio de Proveedores y Farmacias ................................................................................... 11

J3. Lista de medicamentos cubiertos ............................................................................................ 12

J4. La Explicación de Beneficios ................................................................................................... 13

K. Cómo mantener su registro de participante actualizado .............................................................. 13

K1. Privacidad de información médica personal (PHI) privada ...................................................... 14





A. Bienvenida al Plan RiverSpring FIDA El Plan RiverSpring FIDA es un Plan de Ventaja Doble Completamente Integrado (FIDA). Un Plan

FIDA es una organización de médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y apoyo a

largo plazo, y otros proveedores. También cuenta con administradores de atención y equipos

interdisciplinarios (Interdisciplinary Team, IDT) que lo ayudarán a administrar todos sus proveedores

y servicios. Todos trabajan juntos para brindarle la atención que necesita.

El Plan RiverSpring FIDA fue aprobado por el estado de Nueva York y los Centros de Servicios de

Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) para brindarle servicios como

parte de la Demostración del FIDA.

El FIDA es un programa de demostración administrado en conjunto por el estado de Nueva York y el

gobierno federal a fin de brindar una mejor atención médica a las personas que tienen Medicare y

Medicaid. En virtud de esta demostración, tanto el gobierno estatal como el federal desean probar formas

nuevas de mejorar la manera en que recibe sus servicios de atención médica de Medicare y Medicaid.

Por ahora, la duración de esta demostración está programada hasta el 31 de diciembre de 2018.

B. Información sobre Medicare y Medicaid B1. Medicare

Medicare es el programa de seguro de salud federal para:

personas de 65 años o más;

algunas personas menores de 65 años con determinadas discapacidades;

personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).

B2. Medicaid

Medicaid es un programa administrado por el gobierno federal y el estado de Nueva York que ayuda

a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los servicios y el apoyo a largo plazo, y los

costos médicos. Cubre servicios y medicamentos adicionales que no están cubiertos por Medicare.

En Nueva York, Medicaid se llama New York Medicaid.

Cada estado decide:

Qué cuenta como ingresos y recursos.

Quién califica.

Qué servicios están cubiertos.

El costo de los servicios.

Los estados pueden decidir cómo administrar sus programas, siempre y cuando sigan las reglas federales.





Medicare y el estado de Nueva York deben aprobar el Plan RiverSpring FIDA cada año. Puede

recibir los servicios de Medicare y Medicaid a través de nuestro plan si cumple con lo siguiente:

Es elegible para participar en la Demostración del FIDA.

Decidimos ofrecer el Plan FIDA.

Medicare y el estado de Nueva York aprueban la participación del Plan RiverSpring

FIDA en la Demostración del FIDA.

Si en algún momento nuestro plan deja de funcionar, su elegibilidad para los servicios de Medicare

y Medicaid no se verá afectada.

C. Ventajas de este Plan FIDA En la Demostración del FIDA, obtendrá todos los servicios cubiertos de Medicare y Medicaid por

parte del Plan RiverSpring FIDA, incluidos los servicios y el apoyo a largo plazo (Long-Term

Services and Supports, LTSS), y medicamentos con receta. No tiene que pagar ningún costo

para inscribirse o recibir los servicios de este plan. Sin embargo, si usted tiene Medicaid con

“responsabilidad económica” o “ingreso excesivo”, tendrá que continuar pagando su

responsabilidad económica al Plan FIDA.

El Plan RiverSpring FIDA lo ayudará a que sus beneficios de Medicare y Medicaid funcionen mejor

en conjunto y para usted. Estas son algunas de las ventajas de tener el Plan RiverSpring FIDA:

Podrá trabajar con un plan de salud para todas sus necesidades de seguro médico.

Tendrá un equipo interdisciplinario que usted ayudará a armar.

o Un equipo interdisciplinario (IDT) es un grupo de personas que conocerá sus

necesidades y trabajará con usted para desarrollar y llevar un Plan de servicios

centrado en la persona específico para sus necesidades.

o Su IDT puede incluir al administrador de atención, médicos, proveedores de servicios u

otros profesionales de la salud que le ayudarán a recibir la atención que necesita.

Tendrá un administrador de atención. Esta persona trabajará con usted, el Plan

RiverSpring FIDA y sus proveedores de atención para asegurarse de que reciba la

atención que necesita.

Podrá dirigir su propia atención con ayuda de su IDT y de su administrador de atención.

El IDT y el administrador de atención trabajarán con usted para idear un Plan de

servicios centrado en la persona específicamente diseñado para satisfacer sus

necesidades. El IDT estará a cargo de coordinar los servicios que necesite. Esto

significa, por ejemplo:





o Su IDT se asegurará de que sus médicos sepan qué medicamentos toma para

que puedan reducir los efectos secundarios.

o Su IDT se asegurará de que sus médicos y otros proveedores conozcan los

resultados de sus pruebas.

o Su IDT lo ayudará a coordinar y programar citas con médicos y otros proveedores.

D. Área de servicio del Plan RiverSpring FIDA Nuestra área de servicio incluye estos condados de Nueva York: los condados del Bronx, Kings,

Nueva York, Nassau, Queens, Richmond y Westchester.

Solo las personas que viven en nuestra área de servicio pueden inscribirse en el Plan RiverSpring FIDA.

Si se muda fuera del área de servicio, no podrá conservar este plan. Consulte el Capítulo 8 para

obtener más información sobre los efectos de mudarse fuera del área de servicio.

E. ¿Qué hace que sea elegible para ser participante del plan? Usted será elegible para nuestro plan si cumple con lo siguiente:

Vive en nuestra área de servicio.

Tiene derecho a recibir los servicios de la Parte A de Medicare, está inscrito en la

Parte B de Medicare y es elegible para la Parte D de Medicare.

Es elegible para Medicaid.

Es ciudadano de los Estados Unidos o reside legalmente en los Estados Unidos.

Tiene 21 años o más al momento de la inscripción.

Necesita 120 días o más de LTSS basados en la comunidad o un centro, o cumple con

los criterios clínicos para ingresar en un hogar de atención médica especializada y

obtener servicios y apoyo a largo plazo basado en un centro.

No está excluido de la inscripción de acuerdo con una de las exclusiones que se

enumeran a continuación.

No podrá inscribirse en nuestro plan si:

Es residente de un centro de la Oficina de Salud Mental (Office of Mental Health,

OMH) del estado de Nueva York o de un centro psiquiátrico.

Recibe los servicios del sistema de la Oficina para Personas con Discapacidades del

Desarrollo (Office for People with Developmental Disabilities, OPWDD) del estado,





independientemente de si recibe servicios en un centro de OPWDD o tratamiento, si

recibe servicios a través de una exención de OPWDD, si puede recibir servicios en un

centro de atención a mediano plazo para personas con discapacidades intelectuales

(Intermediate Care Facility for Individuals with Intellectual Disabilities, ICF-IID), pero

eligió no hacerlo o tomó otra decisión.

Se espera que sea elegible para Medicaid durante menos de seis meses.

Es elegible para recibir los beneficios de Medicaid solo en el caso de servicios

relacionados con la tuberculosis, servicios para pacientes con cáncer de mama o

servicios para pacientes con cáncer de cuello de útero.

Recibe servicios de cuidados paliativos (al momento de la inscripción).

Es elegible para el programa de expansión de planificación familiar.

Es residente de un programa de tratamiento residencial a largo plazo de abuso de

alcohol/sustancias.

Es elegible para Medicaid de emergencia.

Está inscrito en el programa de exención 1915(c) para lesión cerebral traumática

(Traumatic Brain Injury, TBI).

Participa y es residente de un programa de vivienda asistida.

Forma parte de la Demostración de atención de familias adoptivas.

F. ¿Qué debe esperar al inscribirse por primera vez en un Plan FIDA?

Cuando se inscriba en el plan por primera vez, le harán una evaluación integral de sus necesidades

dentro de los primeros 90 días o dentro de los seis meses de su última evaluación si se transfirió de

RiverSpring at Home al Plan RiverSpring FIDA. La evaluación será realizada por un enfermero

registrado del Plan RiverSpring FIDA.

Durante un período determinado, podrá continuar visitando a los médicos que visita ahora y

recibiendo los servicios actuales si es nuevo en el Plan RiverSpring FIDA. Esto se denomina

“período de transición”. En la mayoría de los casos, el período de transición durará 90 días o hasta

que finalice y se implemente el Plan de servicios centrado en la persona, lo que ocurra más tarde.

Después del período de transición, deberá ver a médicos y otros proveedores de la red del Plan

RiverSpring FIDA. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el Plan RiverSpring

FIDA. Para obtener más información sobre cómo recibir atención, consulte el Capítulo 3.

Existen dos excepciones al período de transición que se menciona anteriormente:

Si es residente de un hogar de atención médica especializada, puede continuar

viviendo allí durante la Demostración del FIDA, incluso si dicho hogar no participa en la





red del Plan RiverSpring FIDA.

Si al momento de su inscripción está recibiendo servicios de un proveedor de salud

conductual, podrá continuar recibiendo los servicios de ese proveedor hasta que se

complete el tratamiento, pero no durante más de dos años. Este será el caso incluso si

el proveedor no participa en la red del Plan RiverSpring FIDA.

G. Su Plan de servicios centrado en la persona Dentro de los primeros 90 días después de la fecha de entrada en vigencia de su inscripción, se

reunirá con los miembros de su equipo interdisciplinario (IDT) para hablar sobre sus necesidades y

desarrollar su Plan de servicios centrado en la persona (PCSP). Su PCSP es el plan que indica qué

servicios de salud, servicios y apoyo a largo plazo y medicamentos con receta recibirá y de qué forma.

Le harán una nueva evaluación integral cuando sea necesario, pero, al menos, cada seis meses.

En un plazo de 30 días posteriores a la nueva evaluación integral, su IDT trabajará con usted para

actualizar su PCSP. En cualquier momento, puede solicitar una nueva evaluación o actualizar su

PCSP llamando a su administrador de atención.

H. Prima mensual del Plan RiverSpring FIDA No hay ninguna prima mensual del plan y tampoco hay otros costos por participar en el Plan

RiverSpring FIDA. Sin embargo, si usted tiene Medicaid con “responsabilidad económica” o “ingreso

excesivo”, tendrá que continuar pagando su responsabilidad económica al Plan FIDA.

I. El Manual del participante Este Manual del participante forma parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que debemos

seguir todas las reglas de este documento. Si cree que hemos infringido estas reglas, usted podrá

presentar una apelación u oponerse a nuestra medida. Para obtener información acerca de cómo

presentar una apelación, consulte el Capítulo 9, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o

llame a la Red de Defensoría del Consumidor Independiente al 1-844-614-8800. También puede

presentar una queja sobre la calidad de los servicios que prestamos llamando a Servicios para el

participante al 1-800-950-9000.

Puede solicitar un Manual del participante llamando a Servicios para el participante al 1-800-950-9000.

También puede consultar el Manual del participante en RiverSpringFIDA.org o descargarlo de este

sitio web.

El contrato tiene vigencia durante los meses que se encuentre inscrito en el Plan RiverSpring FIDA

entre el 1 de enero de 2019 y el 31 de diciembre de 2019.

J. Otra información que recibirá de nuestra parte





Ya debe haber recibido una tarjeta de identificación de participante del Plan RiverSpring FIDA, un

Directorio de Proveedores y Farmacias y una Lista de medicamentos cubiertos.

J1. Su tarjeta de identificación de participante del Plan RiverSpring FIDA

Con nuestro plan, usted tendrá una tarjeta para sus servicios de Medicare y Medicaid, incluidos los

servicios y el apoyo a largo plazo y medicamentos con receta. Debe mostrar esta tarjeta cuando

reciba los servicios o medicamentos con receta. A continuación, encontrará una tarjeta de muestra

para que verifique cómo se verá la suya:

Si su tarjeta se daña, se pierde o se la roban, llame de inmediato a los Servicios para el participante

y le enviaremos una nueva.

Mientras sea un participante de nuestro plan, no será necesario que use su tarjeta roja, blanca y

azul de Medicare ni su tarjeta de Medicaid para recibir servicios. Guarde esas tarjetas en un lugar

seguro en caso de que las necesite en el futuro. Si muestra su tarjeta de Medicare en lugar de su

tarjeta de identificación de participante del Plan RiverSpring FIDA, es posible que el proveedor le

facture a Medicare en lugar de a nuestro plan y es posible que reciba una factura. Consulte el

Capítulo 7 para saber qué hacer si recibe una factura de un proveedor.

J2. Directorio de Proveedores y Farmacias

El Directorio de Proveedores y Farmacias es una lista de proveedores y farmacias de la red del Plan

RiverSpring FIDA. Mientras sea participante de nuestro plan, deberá usar proveedores de la red

para recibir los servicios cubiertos. Existen algunas excepciones cuando recién se inscribe en

nuestro plan (consulte la página 8). También hay algunas excepciones si no puede encontrar un

proveedor en nuestro plan que pueda satisfacer sus necesidades. Deberá analizar esta situación

con su equipo interdisciplinario (IDT).

Puede solicitar un Directorio de Proveedores y Farmacias llamando a Servicios para el participante

al 1-800-950-9000. También podrá consultar el Directorio de Proveedores y Farmacias en

RiverSpringFIDA.org o descargarlo de este sitio web.

El Directorio de Proveedores y Farmacias contiene información, como los idiomas hablados,

accesibilidad, días y horarios de atención, número de teléfono, si se aceptan pacientes nuevos y

otras habilidades especiales.

Definición de proveedores de la red

Los proveedores de la red del Plan RiverSpring FIDA incluyen los siguientes:





o Médicos, enfermeros y otros profesionales de atención médica que puede

consultar como participante de nuestro plan.

o Clínicas, hospitales, hogares de atención médica especializada y otros lugares

que proporcionan servicios de salud en nuestro plan.

o Agencias de atención médica domiciliaria, proveedores de equipo médico

duradero y otros que proporcionan productos y servicios que usted recibe a

través de Medicare o Medicaid.

Los proveedores de la red acordaron aceptar el pago de nuestro plan para los servicios cubiertos como

pago total. Al visitar estos proveedores, no tendrá que pagar ningún costo por los servicios cubiertos.

Definición de farmacias de la red

Las farmacias de la red son farmacias que han aceptado surtir recetas a los

participantes de nuestro plan. Use el Directorio de Proveedores y Farmacias para

encontrar la farmacia de la red que desee usar.

Excepto durante una emergencia, usted deberá surtir sus recetas en una de las

farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan las pague. No habrá costos para

usted cuando surta sus recetas en farmacias de la red.

Puede llamar a Servicios para el participante al 1-800-950-9000 para obtener más información.

Tanto los Servicios para el participante como el sitio web del Plan RiverSpring FIDA podrán

brindarle la información más actualizada sobre los cambios en las farmacias y los proveedores de

nuestra red.

J3. Lista de medicamentos cubiertos

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. De forma abreviada, la llamamos la “Lista de

medicamentos”. Indica qué medicamentos con receta están cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA.

La Lista de medicamentos también indica si existen reglas o restricciones para algún medicamento,

como, por ejemplo, límites en la cantidad que puede comprar. Consulte el Capítulo 5 para obtener

más información sobre estas reglas y restricciones.

Cada año le enviaremos una Lista de medicamentos, pero es posible que ocurran algunos cambios

durante el año. Para conocer la información más actualizada sobre qué medicamentos están

cubiertos, visite RiverSpringFIDA.org o llame al 1-800-950-9000.





J4. La Explicación de Beneficios

Cuando utilice sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe

a modo de resumen que lo ayudará a comprender y realizar un seguimiento de los pagos para sus

medicamentos con receta de la Parte D. Este informe a modo de resumen se denomina Explicación

de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB).

La Explicación de Beneficios le indica el monto total que hemos pagado por cada uno de sus

medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 le brinda más información

sobre la Explicación de Beneficios y sobre cómo puede ayudarlo a realizar un seguimiento de su

cobertura de medicamentos.

Una Explicación de Beneficios también está disponible cuando solicita una. Para recibir una copia,

comuníquese con Servicios para el participante.

K. Cómo mantener su registro de participante actualizado

Puede mantener su registro de participante actualizado al informarnos cuando se modifique su

información.

Los proveedores y las farmacias de la red del plan necesitan contar con información correcta sobre

usted. Ellos utilizan su registro de participante para saber qué servicios y medicamentos

recibe y cuánto le costarán. Por este motivo, es muy importante que nos ayude a mantener su

información actualizada.

Háganos saber lo siguiente:

Si se realizan cambios en su nombre, dirección o número de teléfono.

Si se realizan cambios en alguna otra cobertura de seguro de salud, como la de su

empleador, el empleador de su cónyuge o la indemnización de los trabajadores.

Si tiene alguna reclamación de responsabilidad, como reclamaciones por un accidente

automovilístico.

Si es ingresado en un hogar de atención médica especializada u hospital.

Si recibe atención en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red.

Si su cuidador o la persona responsable de usted cambian.

Si participa o piensa participar en un estudio de investigación clínica.

Si se modifica alguna información, infórmenoslo llamando a Servicios para el participante al

1-800-950-9000.





K1. Privacidad de información médica personal (PHI) privada

La información de su registro de participante puede incluir información médica personal (Personal

Health Information, PHI). Las leyes exigen que mantengamos su PHI en privado. Nos aseguramos

de que su PHI esté protegida. Para obtener más información sobre cómo protegemos su PHI,

consulte el Capítulo 8.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes




Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Introducción

Este capítulo le proporciona información de contacto para obtener recursos importantes que pueden

responder a sus preguntas sobre el Plan RiverSpring FIDA y sus beneficios de atención médica.

También puede usar este capítulo para obtener información sobre cómo comunicarse con su

coordinador de atención y con otras personas que pueden interceder en su nombre. Los términos clave

y sus definiciones aparecen, en orden alfabético, en el último capítulo del Manual del participante.

Índice

A. Cómo comunicarse con Servicios para el participante del Plan RiverSpring FIDA ...................... 16

A1. Cuándo comunicarse con Servicios para el participante ......................................................... 16

B. Cómo comunicarse con su administrador de atención ................................................................. 19

B1. Cuándo comunicarse con su administrador de atención ......................................................... 19

C. Cómo comunicarse con la Línea de asesoramiento de enfermería ............................................. 20

C1. Cuándo comunicarse con la Línea de asesoramiento de enfermería ..................................... 20

D. Cómo comunicarse con la Línea para crisis de salud conductual ................................................ 21

D1. Cuándo comunicarse con la Línea para crisis de salud conductual ........................................ 21

E. Cómo comunicarse con el agente de inscripción ......................................................................... 22

E1. Cuándo comunicarse con New York Medicaid Choice ............................................................ 22

F. Cómo comunicarse con el Programa Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos (SHIP) ............ 23

F1. Cuándo comunicarse con el HIICAP ....................................................................................... 23

G. Cómo comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) ....................................................................................................................... 24

G1. Cuándo comunicarse con Livanta ........................................................................................... 24

H. Cómo comunicarse con Medicare ................................................................................................ 25

I. Cómo comunicarse con Medicaid ................................................................................................ 26

J. Cómo comunicarse con la Red de Defensoría del Consumidor Independiente ........................... 27





K. Cómo comunicarse con el Defensor de Atención a Largo Plazo del estado de Nueva York ....... 28

A. Cómo comunicarse con Servicios para el participante del Plan RiverSpring FIDA

LLAME AL

1-800-950-9000 Esta llamada es gratuita.

Los 7 días a la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este.

Ofrecemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no

hablan inglés.

TTY

711 Esta llamada es gratuita.

Este número es para personas con problemas de audición o de habla. Debe

tener un equipo de telefonía especial para poder llamar a este número.

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

ESCRIBA A

RiverSpring FIDA Plan

80 West 225th Street

Bronx, NY 10463

SITIO WEB

www.RiverSpringFIDA.org

A1. Cuándo comunicarse con Servicios para el participante

Preguntas acerca del plan

Preguntas acerca de reclamaciones, facturación o tarjetas de identificación del participante

Decisiones de cobertura acerca de sus servicios y productos

o Una decisión de cobertura es una decisión sobre:

– Si puede obtener cobertura para ciertos servicios y productos.

– Qué cantidad puede obtener de ciertos servicios y productos cubiertos.

o Llámenos o llame a su administrador de atención si tiene alguna pregunta acerca de

una decisión de cobertura tomada por el Plan RiverSpring FIDA o por su equipo

interdisciplinario (IDT) con respecto a sus servicios y productos.

o Para conocer más acerca de las decisiones de cobertura, consulte la Sección 4 del

Capítulo 9.

Apelaciones acerca de sus servicios y productos

http://www.riverspringfida.org/





o Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos una decisión

que nosotros o su IDT hemos tomamos con respecto a su cobertura y de

pedirnos que la cambiemos si piensa que cometimos un error.

o Para conocer más acerca de cómo realizar una apelación, consulte la Sección 4 del

Capítulo 9.

Reclamos relacionados con sus servicios y productos

o Puede presentar un reclamo (lo que también se denomina “presentar una queja”)

sobre nosotros o cualquier proveedor (incluido un proveedor de la red o que no

forme parte de la red). Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el

Plan RiverSpring FIDA. También puede presentar un reclamo sobre la calidad de

atención que recibió ante nosotros o ante la Organización para la Mejora de la

Calidad (consulte la Sección G a continuación).

o Nota: Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura tomada por el Plan

RiverSpring FIDA o por su IDT en relación con sus servicios o productos, puede

presentar una apelación (consulte la sección anterior).

o También puede enviar un reclamo relacionado con el Plan RiverSpring FIDA

directamente a Medicare. Puede usar el formulario en línea que aparece en

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar al

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para solicitar ayuda.

o Para obtener más información acerca de cómo presentar un reclamo, consulte la

Sección 10 del Capítulo 9.

Decisiones de cobertura acerca de sus medicamentos

o Una decisión de cobertura es una decisión sobre:

– Si puede obtener cobertura para ciertos medicamentos.

– Qué cantidad puede obtener de ciertos medicamentos cubiertos.

o Esto se aplica a los medicamentos de la Parte D, los medicamentos con receta de

Medicaid y los medicamentos de venta libre de Medicaid, según la cobertura del

Plan RiverSpring FIDA. Consulte el Capítulo 5 y la Lista de medicamentos

cubiertos para obtener más información acerca de sus beneficios de medicamentos

y sobre cómo obtener medicamentos cubiertos.

o Para conocer más acerca de las decisiones de cobertura de medicamentos con

receta, consulte la Sección 6.4 del Capítulo 9.

Apelaciones acerca de sus medicamentos

o Una apelación es una manera de pedirnos que cambiemos una decisión de cobertura.

http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx





LLAME AL




hablan inglés.

TTY





FAX

1-855-898-1483

ESCRIBA A

MeridianRx

1 Campus Martius, Suite 750

Detroit, MI 48226

SITIO WEB


o Para conocer más acerca de cómo presentar una apelación sobre sus

medicamentos con receta, consulte la Sección 6.5 del Capítulo 9.

Reclamos relacionados con sus medicamentos

o Puede presentar un reclamo (lo que también se denomina “presentar una queja”)

sobre nosotros o cualquier farmacia. Esto incluye un reclamo acerca de sus

medicamentos con receta.

o Nota: Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura relacionada con sus

medicamentos con receta, puede presentar una apelación (consulte la sección anterior).

o También puede enviar un reclamo relacionado con el Plan RiverSpring FIDA

directamente a Medicare. Puede usar el formulario en línea que aparece en

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar al

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para solicitar ayuda.

o Para conocer más acerca de cómo presentar un reclamo sobre sus

medicamentos con receta, consulte la Sección 10 del Capítulo 9.

Pagos por atención médica o medicamentos que ya realizó

o Para conocer cómo pedirnos que le reembolsemos un monto que ya pagó,

consulte la Sección B del Capítulo 7.







B. Cómo comunicarse con su administrador de atención El administrador de atención del Plan FIDA coordina a su equipo interdisciplinario (IDT). El

administrador de atención garantizará la integración de sus servicios y el apoyo a largo plazo

(LTSS), ya sean médicos, de salud conductual, de abuso de sustancias, basados en la

comunidad o basados en el centro, y de sus necesidades sociales. El administrador de

atención coordinará estos servicios según lo especificado en su Plan de servicios centrado en

la persona. La asignación o selección de su administrador de atención ocurre por primera vez

cuando se inscribe en el Plan RiverSpring FIDA. Puede comunicarse con este o solicitar un

cambio de administrador de las siguientes formas:

LLAME AL


Los 7 días a la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este.


hablan inglés.

TTY





ESCRIBA A



Bronx, NY 10463

SITIO WEB


B1. Cuándo comunicarse con su administrador de atención

Preguntas acerca de su atención y servicios, productos y medicamentos cubiertos

Asistencia para programar citas y acudir a ellas

Preguntas acerca de cómo obtener servicios de salud conductual, transporte, y

servicios y apoyo a largo plazo (LTSS)

Solicitudes de servicios, productos y medicamentos

Solicitudes de reevaluación integral o cambios en un Plan de servicios centrado en la persona






C. Cómo comunicarse con la Línea de asesoramiento de enfermería La Línea de asesoramiento de enfermería proporciona acceso a enfermeros para que respondan

preguntas sobre problemas médicos relacionados y proporcionen información sobre los recursos

disponibles para usted.

LLAME AL


La Línea de asesoramiento de enfermería se encuentra disponible las

24 horas del día, los 7 días de la semana.


hablan inglés.

TTY




La Línea de asesoramiento de enfermería se encuentra disponible las

24 horas del día, los 7 días de la semana.

C1. Cuándo comunicarse con la Línea de asesoramiento de enfermería

Preguntas inmediatas acerca de su salud





D. Cómo comunicarse con la Línea para crisis de salud conductual

LLAME AL




hablan inglés.

TTY





D1. Cuándo comunicarse con la Línea para crisis de salud conductual

Preguntas sobre servicios de salud conductual

Cualquier problema que pueda estar teniendo





E. Cómo comunicarse con el agente de inscripción New York Medicaid Choice es el agente de inscripción del estado de Nueva York para el programa

FIDA. New York Medicaid Choice ofrece asesoramiento gratuito sobre las opciones de su Plan FIDA

y puede ayudarlo a inscribirse en un Plan FIDA o cancelar su inscripción en este.

New York Medicaid Choice no está relacionado con ninguna compañía de seguros, plan de

atención administrada ni el Plan FIDA.

LLAME AL

1-855-600-FIDA Esta llamada es gratuita.

El agente de inscripción se encuentra disponible de lunes a viernes, de

8:30 a. m. a 8:00 p. m., y los sábados de 10:00 a. m. a 6:00 p. m.

TTY




ESCRIBA A

New York Medicaid Choice

P.O. Box 5081

New York, NY 10274

SITIO WEB

http://www.nymedicaidchoice.com

E1. Cuándo comunicarse con New York Medicaid Choice

Preguntas sobre las opciones de su Plan FIDA

o Los asesores de New York Medicaid Choice pueden responder sus preguntas

sobre cómo cambiar a un plan nuevo y ayudarlo a:

– Comprender sus derechos.

– Comprender las opciones de su Plan FIDA.

– Realizar reclamos sobre su tratamiento o atención médica.

– Solucionar problemas con sus facturas.

http://www.nymedicaidchoice.com/





F. Cómo comunicarse con el Programa Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos (SHIP)

El Programa Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program,

SHIP) brinda asesoramiento gratuito en seguros de salud a las personas con Medicare. En el

estado de Nueva York, el SHIP se denomina Programa de Información, Asesoramiento y Ayuda

sobre Seguros de Salud (HIICAP).

El HIICAP no está relacionado con ninguna compañía de seguros, plan de atención administrada ni

Plan FIDA.

LLAME AL


SITIO WEB

http://www.aging.ny.gov/healthbenefits

También puede comunicarse directamente con su oficina local del HIICAP:

OFICINA LOCAL

LLAME AL

ESCRIBA A

Condado de Nassau

516-485-3754

Office of Children and Family Services

400 Oak Street, Suite 104

Garden City, New York 11530

Ciudad de

Nueva York

212-602-4180

Department for the Aging

2 Lafayette Street, 17th Floor

New York, NY 10007-1392

Condado de Suffolk

631-979-9490

RSVP Suffolk

811 West Jericho Turnpike, Suite 103W

Smithtown, NY 11787

Condado de

Westchester

914-813-6100

Department of Senior Programs & Services

9 South First Avenue, 10th Floor

Mt. Vernon, NY 10550

F1. Cuándo comunicarse con el HIICAP

Preguntas sobre su seguro de salud de Medicare

o Los asesores del HIICAP pueden hacer lo siguiente:

– Ayudarlo a comprender sus derechos.

– Ayudarlo a comprender las opciones de su plan de Medicare.

http://www.aging.ny.gov/healthbenefits





– Responder a sus preguntas acerca de cómo cambiarse a un nuevo plan de

Medicare.

G. Cómo comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO)

En nuestro estado contamos con una organización denominada Livanta. Consiste en un grupo de

médicos y otros profesionales de atención médica que ayudan a mejorar la calidad de atención de

las personas con Medicare. Livanta no está relacionada con nuestro plan.

LLAME AL


Livanta se encuentra disponible de lunes a viernes, de 9:00 a. m. a

5:00 p. m., y los sábados de 11:00 a. m. a 3:00 p. m.

TTY

711

Este número es para personas con problemas de audición o de habla.

Debe tener un equipo de telefonía especial para poder llamar a este

número.

ESCRIBA A

BFCC-QIO Program

9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701

CORREO

ELECTRÓNICO

[email protected]

SITIO WEB

http://bfccqioarea1.com

G1. Cuándo comunicarse con Livanta

Preguntas sobre su seguro de salud

o Puede presentar una queja sobre la atención que recibió si sucede lo siguiente:

– Tiene un problema con la calidad de atención.

– Piensa que su hospitalización está finalizando demasiado pronto.

– Piensa que sus servicios de atención médica domiciliaria, centro de

enfermería especializada o Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes

Ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF)

están terminando demasiado pronto.

mailto:[email protected]

http://bfccqioarea1.com/





H. Cómo comunicarse con Medicare Medicare es el programa federal de seguros de salud destinado a personas mayores de 65 años de

edad, determinadas personas menores de 65 años de edad con discapacidades y personas que

padecen enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o

trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o

CMS.

LLAME AL

1 800 MEDICARE (1 800 633 4227)

Las llamadas a este número son gratuitas las 24 horas del día, los

7 días de la semana.

TTY


Este número es para personas con problemas de audición o de habla.

Debe tener un equipo de telefonía especial para poder llamar a este

número.

SITIO WEB

http://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial de Medicare. Le brinda información

actualizada sobre Medicare. También ofrece información sobre

hospitales, hogares de atención médica especializada, médicos,

agencias de atención médica domiciliaria y centros de diálisis. Incluye

folletos que puede imprimir desde su computadora. También puede

encontrar contactos de Medicare en su estado seleccionando “Forms,

Help & Resources” (Formularios, ayuda y recursos) y luego, haciendo

clic en “Phone numbers & websites” (Números de teléfono y sitios web).

Este sitio web de Medicare tiene la siguiente herramienta para ayudarlo

a encontrar planes en su área:

Buscador de planes de Medicare: brinda información personalizada

respecto de los planes de medicamentos con receta de Medicare, los

planes de salud de Medicare y las pólizas Medigap (el seguro

complementario de Medicare) en su área. Seleccione “Find health &

drug plans” (Buscar planes de salud y medicamentos).

Si no tiene una computadora, su biblioteca o centro para adultos

mayores locales pueden permitirle que visite este sitio web desde sus

computadoras. O puede llamar a Medicare al número que figura

anteriormente y decirles qué está buscando. El personal encontrará la

información del sitio web, la imprimirá y se la enviará.

http://www.medicare.gov/





I. Cómo comunicarse con Medicaid Medicaid ayuda con los servicios médicos y a largo plazo, y ayuda con los costos a las personas

con ingresos y recursos limitados.

Usted está inscrito en Medicare y Medicaid. Si tiene preguntas acerca de la ayuda que recibe de

Medicaid, llame a la Línea de ayuda de Medicaid.

LLAME AL


La Línea de ayuda de Medicaid se encuentra disponible de lunes a viernes,

de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., y los sábados de 9:00 a. m. a 1:00 p. m.

TTY








J. Cómo comunicarse con la Red de Defensoría del Consumidor Independiente

La Red de Defensoría del Consumidor Independiente (ICAN) ayuda a personas inscritas en un Plan

FIDA y trabaja como defensor en su nombre. Pueden responder preguntas si tiene algún problema o

alguna queja, y pueden ayudarlo a comprender qué hacer. La ICAN también ayuda a personas

inscritas en Medicaid con problemas relacionados con el servicio o la facturación. No está relacionada

con nuestro plan ni con ninguna compañía de seguros ni plan de salud. Sus servicios son gratuitos.

LLAME AL


La ICAN se encuentra disponible de lunes a viernes de 8:00 a. m. a

8:00 p. m.

TTY

Llame al 711 y, luego, siga las instrucciones para marcar el 844 614 8800.

CORREO

ELECTRÓNICO

[email protected]

SITIO WEB

http://www.icannys.org

mailto:[email protected]

http://www.icannys.org/





K. Cómo comunicarse con el Defensor de Atención a Largo Plazo del estado de Nueva York

El Programa del Defensor de Atención a Largo Plazo es un programa de defensores que ayuda a

las personas a informarse sobre hogares de atención médica especializada y otros entornos de

atención a largo plazo. También ayuda a resolver problemas entre estos entornos y los residentes o

sus familias.

LLAME AL


SITIO WEB

http://www.ltcombudsman.ny.gov

También puede comunicarse directamente con su defensor local de atención a largo plazo. La

información de contacto del defensor de su condado puede encontrarse en el directorio del

siguiente sitio web: http://www.ltcombudsman.ny.gov/Whois/directory.cfm.

http://www.ltcombudsman.ny.gov/

http://www.ltcombudsman.ny.gov/Whois/directory.cfm

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su atención

médica y otros servicios y productos cubiertos




Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su atención médica

y otros servicios y productos cubiertos

Introducción Este capítulo contiene términos y reglas específicas que debe conocer para obtener atención médica

y otros servicios cubiertos con el Plan RiverSpring FIDA. También le proporciona información sobre

su administrador de atención, sobre cómo obtener atención de distintos tipos de proveedores y en

ciertos casos especiales (incluso de proveedores o farmacias fuera de la red), sobre qué hacer

cuando le facturan directamente por servicios cubiertos por nuestro plan, y sobre las reglas para ser

propietario de equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME). Los términos clave y sus

definiciones aparecen, en orden alfabético, en el último capítulo del Manual del participante.

Índice

A. Información acerca de los “servicios y productos”, los “servicios y productos cubiertos”, los “proveedores” y los “proveedores de la red” ................................................................................ 31

B. Reglas generales para obtener su atención médica, salud conductual y servicios y apoyo a largo plazo cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA .............................................................................. 31

C. Su equipo interdisciplinario (IDT) ................................................................................................. 33

D. Su administrador de atención ....................................................................................................... 34

D1. Qué es un administrador de atención ...................................................................................... 34

D2. Quién tiene un administrador de atención ............................................................................... 34

D3. Cómo puede comunicarse con su administrador de atención ................................................. 34

D4. Cómo puede cambiar su administrador de atención ............................................................... 34

E. Atención de proveedores de atención primaria, especialistas, otros proveedores de la red y proveedores fuera de la red ......................................................................................................... 35

E1. Atención de un proveedor de atención primaria (PCP) ........................................................... 35

E2. Atención de especialistas y otros proveedores de la red......................................................... 36

E3. Qué hacer cuando un proveedor abandona nuestro plan ....................................................... 36

E4. Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red ......................................................... 37

F. Cómo obtener la aprobación de los servicios y productos que requieren autorización previa ..... 37






F1. Servicios que puede obtener sin una autorización previa ....................................................... 38

G. Cómo obtener servicios y apoyo a largo plazo (LTSS) ................................................................ 39

H. Cómo obtener servicios de salud conductual ............................................................................... 39

I. Cómo recibir atención autogestionada ......................................................................................... 40

J. Cómo obtener servicios de transporte .......................................................................................... 40

K. Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia médica o necesita atención de urgencia, o durante un desastre ................................................................................................... 41

K1. Atención cuando tiene una emergencia médica ...................................................................... 41

K2. Atención de urgencia ............................................................................................................... 42

K3. Atención durante un desastre .................................................................................................. 43

L. Qué sucede si le facturan directamente servicios y productos cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA ............................................................................................................................................. 43

L1. Qué hacer si los servicios o productos no están cubiertos por nuestro plan ........................... 43

M. Cobertura de servicios de atención médica cuando se encuentra en un estudio de investigación clínica ........................................................................................................................................... 44

M1. Definición de estudio de investigación clínica ......................................................................... 44

M2. Pago de los servicios cuando forma parte de un estudio de investigación clínica .................. 44

M3. Más información sobre los estudios de investigación clínica ................................................... 45

N. Cómo se cubren sus servicios de atención médica cuando se encuentra en una institución religiosa de atención de salud no médica .................................................................................... 45

N1. Definición de institución religiosa de atención de salud no médica ......................................... 45

N2. Cómo obtener atención en una institución religiosa de atención de salud no médica ............ 45

O. Equipo médico duradero (DME) ................................................................................................... 46

O1. DME como participante de nuestro plan .................................................................................. 46

O2. Propiedad del DME cuando pierde su cobertura de Medicaid y cambia a Original Medicare o Medicare Advantage ............................................................................................. 47

O3. Propiedad del DME si cambia su Plan FIDA o lo abandona y se inscribe en un Plan MLTC .. 47






A. Información acerca de los “servicios y productos”, los “servicios y

productos cubiertos”, los “proveedores” y los “proveedores de la red”

Los servicios y productos representan atención médica, servicios y apoyo a largo plazo, suministros,

salud conductual, medicamentos de venta libre y con receta, equipos y otros servicios. Los servicios

y productos cubiertos son cualquiera de estos servicios y productos que paga el Plan RiverSpring

FIDA. La atención médica y los servicios y el apoyo a largo plazo cubiertos incluyen los que figuran

en la Tabla de productos y servicios cubiertos del Capítulo 4, y cualquier otro servicio que el Plan

RiverSpring FIDA, su equipo interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) o un proveedor

autorizado decidan que son necesarios para su atención.

Los proveedores son médicos, enfermeros y otras personas que le brindan servicios y atención. El

término “proveedores” también incluye a los hospitales, las agencias de atención médica

domiciliaria, las clínicas y otros lugares que le brindan servicios, equipos médicos y servicios y

apoyo a largo plazo.

Los proveedores de la red son proveedores que trabajan con el plan de salud. Estos proveedores

de la red acordaron aceptar nuestro pago como pago total. Los proveedores de la red nos facturan

directamente a nosotros por la atención que le brindan. Cuando consulta a un proveedor de la red,

no paga nada por los servicios o productos cubiertos.

B. Reglas generales para obtener su atención médica, salud conductual y

servicios y apoyo a largo plazo cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA

El Plan RiverSpring FIDA cubre todos los servicios y productos cubiertos por Medicare y Medicaid,

más algunos servicios y productos adicionales disponibles a través del Programa FIDA. Estos

incluyen servicios de salud conductual y servicios y apoyo a largo plazo.

Por lo general, el Plan RiverSpring FIDA pagará los servicios y productos que necesita si sigue las

reglas del plan sobre cómo obtenerlos. Para tener cobertura de nuestro plan:

La atención que reciba debe ser un servicio o producto cubierto por el plan. Esto

significa que debe estar incluido en la Tabla de productos y servicios cubiertos del plan.

(La tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este manual). Otros servicios y productos que

no figuran en la tabla también pueden estar cubiertos si su equipo interdisciplinario (IDT)

determina que son necesarios para usted.

La atención debe ser médicamente necesaria. Médicamente necesario significa que

dichos servicios y productos son necesarios para evitar, diagnosticar, corregir o curar

afecciones que provocan un sufrimiento agudo, ponen en peligro la vida, dan como

resultado una enfermedad o un trastorno, interfieren con su capacidad para realizar

actividades normales o pueden causar una discapacidad significativa. Esto incluye la

atención que evita que ingrese a un hospital u hogar de atención médica especializada.

También incluye los servicios, suministros o medicamentos que cumplen con los






estándares de práctica médica aceptados.

Deberá cooperar con un equipo interdisciplinario (IDT); se espera que lo haga. Su

IDT evaluará sus necesidades, trabajará con usted y/o con la persona designada por

usted para planificar su atención y servicios, y se asegurará de que reciba la atención

y los servicios necesarios. Puede encontrar más información acerca del IDT en la

Sección C.

o En la mayoría de los casos, debe obtener la autorización del Plan RiverSpring FIDA,

de su IDT o de un proveedor autorizado antes de poder acceder a los servicios y

productos cubiertos. Esto se denomina autorización previa. Para conocer más

acerca de la autorización previa, consulte la página 36.

o No necesita una autorización previa para la atención de emergencia o de urgencia,

ni para consultar a un proveedor de servicios de salud para mujeres. Puede obtener

otros tipos de atención sin autorización previa. Para conocer más acerca de esto,

consulte la página 37.

Tendrá un administrador de atención, que será su punto principal de contacto con

su IDT. Puede encontrar más información acerca del administrador de atención en la

Sección D.

Debe elegir un proveedor de la red que actúe como su proveedor de atención

primaria (Primary Care Provider, PCP). También puede elegir que su PCP forme

parte de su IDT. Para conocer más acerca de cómo elegir o cambiar un PCP, consulte

la página 34.

Debe obtener sus servicios y productos de proveedores de la red. En general, el

Plan RiverSpring FIDA no cubrirá los servicios ni los productos de un proveedor que

no forma parte de la red del Plan RiverSpring FIDA. Estos son algunos casos en los

que no se aplica esta regla:

o El plan cubre la atención de emergencia o de urgencia de un proveedor fuera de la

red. Para obtener más información y conocer qué significa la atención de

emergencia o de urgencia, consulte la Sección K, página 40.

o Si necesita atención que nuestro plan cubre y que nuestros proveedores de la red

no pueden brindarle, puede obtener dicha atención de un proveedor fuera de la red.

En este caso, cubriremos la atención como si la hubiera recibido de un proveedor de

la red y sin ningún costo para usted. Para conocer cómo obtener la aprobación para

consultar a un proveedor fuera de la red, consulte la Sección E4, página 36.

o El plan cubre servicios y productos de proveedores y farmacias fuera de la red

cuando un proveedor o una farmacia no se encuentran disponibles a una distancia

razonable de su hogar.






o El plan cubre los servicios de diálisis de riñón cuando se encuentra fuera del área

de servicio del plan durante un período breve. Puede obtener estos servicios en un

centro de diálisis certificado por Medicare.

o Al inscribirse en el plan, puede seguir consultando a los proveedores que consulta

ahora durante el “período de transición”. En la mayoría de los casos, el período de

transición durará 90 días o hasta que finalice y se implemente el Plan de servicios

centrado en la persona, lo que ocurra más tarde. Sin embargo, su proveedor fuera

de la red debe acordar brindar un tratamiento continuo y aceptar el pago con

nuestras tarifas. Después del período de transición, ya no cubriremos su atención si

sigue consultando a proveedores fuera de la red.

o Si es residente de un hogar de atención médica especializada, puede continuar

viviendo allí durante el Programa del FIDA, incluso si dicho hogar no participa en la

red del Plan RiverSpring FIDA.

o Si al momento de su inscripción está recibiendo servicios de un proveedor de salud

conductual, podrá continuar recibiendo los servicios de ese proveedor hasta que se

complete el tratamiento, pero no durante más de dos años.

C. Su equipo interdisciplinario (IDT) Cada participante tiene un equipo interdisciplinario (IDT). Su IDT incluirá a las siguientes personas:

Usted y sus personas designadas.

Su administrador de atención.

También puede decidir que las siguientes personas participen en alguna de sus reuniones con el

IDT o en todas:

Su proveedor de atención primaria (PCP), incluido un médico, un enfermero practicante, un

asistente médico o un especialista que haya aceptado ser su PCP, o una persona designada

del centro de su PCP que tenga experiencia clínica (como un enfermero registrado, un

enfermero practicante o un asistente médico) y que conozca sus necesidades.

Su profesional de salud conductual (Behavioral Health, BH), en caso de que tenga uno,

o una persona designada con experiencia clínica del consultorio de su profesional de

salud conductual que conozca sus necesidades.

Su asistente de atención domiciliaria o una persona designada con experiencia clínica de la

agencia de atención domiciliaria que tenga conocimientos sobre sus necesidades, si está

recibiendo atención domiciliaria.

Un representante clínico de su hogar de atención médica especializada, si recibe atención






de un hogar de atención médica especializada.

Otras personas, que incluyen los siguientes:

o Otros proveedores, ya sea los solicitados por usted o su persona designada, o los

recomendados por los miembros de su IDT según sea necesario para la planificación

adecuada de la atención y esté aprobado por usted o por su persona designada.

o El enfermero registrado (Registered Nurse, RN) que realizó su evaluación.

El administrador de atención del Plan FIDA es el líder del IDT. Su IDT realiza la planificación de

servicios y desarrolla el Plan de servicios centrado en la persona (PCSP). Su IDT autoriza todos los

servicios de su PCSP o algunos de ellos, dependiendo de si su PCP participó en el proceso de

desarrollar su PCSP. Estas decisiones no pueden ser modificadas por el Plan RiverSpring FIDA.

D. Su administrador de atención

D1. Qué es un administrador de atención

El administrador de atención del Plan FIDA coordina a su equipo interdisciplinario (IDT). El

administrador de atención garantizará la integración de sus servicios y el apoyo a largo plazo

(LTSS), ya sean médicos, de salud conductual, de abuso de sustancias, basados en la comunidad

o basados en el centro, y de sus necesidades sociales. El administrador de atención coordinará

estos servicios según lo especificado en su Plan de servicios centrado en la persona.

D2. Quién tiene un administrador de atención

Todos los participantes tienen un administrador de atención. La asignación o selección de su

administrador de atención ocurre por primera vez cuando se inscribe en el Plan RiverSpring FIDA.

D3. Cómo puede comunicarse con su administrador de atención

Cuando se asigna o selecciona un administrador de atención, el Plan RiverSpring FIDA le brindará

la información de contacto de su administrador de atención. Los Servicios para el participante

también pueden brindarle esta información en cualquier momento durante su participación en el

Plan RiverSpring FIDA.

D4. Cómo puede cambiar su administrador de atención

Puede cambiar su administrador de atención en cualquier momento, pero tendrá que elegir entre una

lista de administradores de atención del Plan RiverSpring FIDA. Si tiene un administrador de atención

existente (por ejemplo, de la atención administrada a largo plazo [Managed Long-Term Care,

MLTC]), puede solicitar que la misma persona sea su administrador de atención del Plan FIDA. Si el

administrador de atención también se encuentra disponible en el Plan FIDA y la cantidad de casos

del administrador de atención así lo permite, el Plan RiverSpring FIDA debe cumplir con su solicitud.

Para cambiar de administrador de atención, comuníquese con Servicios para el participante al






1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.

E. Atención de proveedores de atención primaria, especialistas, otros

proveedores de la red y proveedores fuera de la red

E1. Atención de un proveedor de atención primaria (PCP)

Debe elegir un proveedor de atención primaria (PCP) para que le brinde y administre su atención. El

Plan RiverSpring FIDA le ofrecerá la opción de, al menos, tres proveedores de atención primaria

entre los que podrá elegir. Si no elige un PCP, se le asignará uno. Puede cambiar su PCP en

cualquier momento comunicándose con Servicios para el participante al 1-800-950-9000 (711), los

7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.

Definición de “PCP”, y qué hace un PCP por usted

Su proveedor de atención primaria (PCP) es su médico principal y será responsable de brindarle

muchos de sus servicios preventivos y de atención primaria. Su PCP será parte de su equipo

interdisciplinario (IDT), si así lo decide. Si su PCP forma parte del IDT, participará en el desarrollo de

su Plan de servicios centrado en la persona, tomará determinaciones de cobertura como miembro de

su IDT y recomendará o solicitará muchos de los servicios y productos que su IDT o el Plan

RiverSpring FIDA autorizarán.

Su elección de PCP

Le daremos a elegir entre, al menos, tres PCP. Si no elige un PCP, le asignaremos uno. Para la

asignación de un PCP, tendremos en cuenta a qué distancia está el PCP de su hogar y cualquier

necesidad especial de atención médica o de idioma que tenga.

Si ya tiene un PCP cuando se una al plan, podrá continuar consultando a su PCP durante el

período de transición (consulte las páginas 33 y 34 para obtener más información). Después del

período de transición, puede continuar consultando a ese PCP si forma parte de nuestra red.

Cuándo una clínica puede ser su PCP

Su PCP no puede ser una clínica y debe ser un tipo específico de proveedor que cumpla con

determinados requisitos. Si el PCP trabaja en una clínica y, de otra manera, cumple con todos los

criterios, ese proveedor puede ser designado como PCP.

Opción de cambiar de PCP

Puede cambiar su PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. Solo debe llamar al Plan

RiverSpring FIDA y solicitar un PCP nuevo. El plan procesará su solicitud y le dirá la fecha de

entrada en vigencia del cambio, que será en el plazo de cinco días hábiles desde su solicitud.

Si su PCP actual abandona nuestra red o deja de estar disponible, el Plan RiverSpring FIDA le

brindará la oportunidad de elegir un nuevo PCP.






E2. Atención de especialistas y otros proveedores de la red

Un especialista es un médico que brinda atención médica para una enfermedad o una parte del

cuerpo específicas. Existen muchos tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos:

Los oncólogos tratan a pacientes que padecen cáncer.

Los cardiólogos tratan a los pacientes con problemas cardíacos.

Los ortopedistas tratan a los pacientes con problemas de huesos, articulaciones o músculos.

El Plan RiverSpring FIDA o su IDT autorizarán las visitas al especialista que sean adecuadas para

sus afecciones. El acceso a los especialistas debe estar aprobado por el Plan RiverSpring FIDA o

por su IDT mediante una autorización válida o a través de la aprobación previa de una cantidad fija

de visitas al especialista. Esta información se incluirá en su Plan de servicios centrado en la

persona (PCSP).

E3. Qué hacer cuando un proveedor abandona nuestro plan

Es posible que un proveedor de la red al que esté consultando abandone nuestro plan. Si uno de sus

proveedores abandona nuestro plan, tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación:

Si bien es posible que nuestra red de proveedores cambie durante el año, debemos

brindarle acceso ininterrumpido a proveedores calificados.

Le daremos un aviso de buena fe con, al menos, 15 días de anticipación de manera

que tenga el tiempo suficiente para seleccionar un proveedor nuevo.

Lo ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para que continúe

administrando sus necesidades de atención médica.

Si está atravesando un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar (y trabajaremos

para asegurarnos de que así sea) que el tratamiento médicamente necesario que

está recibiendo no se interrumpa.

Si cree que no hemos reemplazado a su proveedor anterior con un proveedor

calificado o que su atención no se está administrando de forma adecuada, tiene

derecho a apelar nuestra decisión.

Si se entera de que uno de sus proveedores va a abandonar nuestro plan, comuníquese con

nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un proveedor nuevo y a administrar su atención.

Si necesita ayuda para encontrar un proveedor nuevo, llame a Servicios para el participante al

1-800-950-9000 (TTY: 711) o pida hablar con su administrador de atención.






E4. Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red

Si necesita atención que nuestro plan cubre y que nuestros proveedores de la red no pueden

brindarle, puede obtener el permiso del Plan RiverSpring FIDA o de su IDT para recibir dicha

atención de un proveedor fuera de la red. En este caso, cubriremos la atención como si la hubiera

recibido de un proveedor de la red y sin ningún costo para usted. Hable con su administrador de

atención de enfermería o llame a Servicios para el participante al 1-800-950-9000 para obtener más

información sobre cómo recibir atención de un proveedor fuera de la red.

Recuerde que, al inscribirse en el plan, puede seguir consultando a los proveedores que consulta

ahora durante el “período de transición”. En la mayoría de los casos, el período de transición durará

90 días o hasta que finalice y se implemente el Plan de servicios centrado en la persona, lo que

ocurra más tarde. Durante el período de transición, nuestro administrador de atención se

comunicará con usted para ayudarlo a encontrar y cambiar a proveedores que forman parte de

nuestra red. Después del período de transición, no pagaremos su atención si sigue consultando a

los proveedores fuera de la red, a menos que el Plan RiverSpring FIDA o su IDT le hayan

autorizado seguir consultando a dicho proveedor fuera de la red.

Si necesita consultar a un proveedor fuera de la red, trabaje junto con el Plan RiverSpring FIDA o

con su IDT para obtener la aprobación a fin de consultar a un proveedor fuera de la red y para

encontrar uno que cumpla con los requisitos aplicables de Medicare o Medicaid.

Si consulta a un proveedor fuera de la red sin obtener antes la aprobación del Plan o

de su IDT, es posible que deba pagar la totalidad del costo de los servicios que reciba.

Los proveedores deben decirle si no son elegibles para participar en Medicare.

F. Cómo obtener la aprobación de los servicios y productos que requieren autorización previa

Su equipo interdisciplinario (IDT) es responsable de autorizar todos los servicios y productos que

pueden anticiparse durante el desarrollo de su Plan de servicios centrado en la persona (PCSP). No

obstante, su IDT quizás no pueda autorizar todos los servicios si su PCP no forma parte del IDT.

Por ejemplo, si no hay un PCP u otro médico que participe en una reunión determinada del IDT, el

IDT no puede autorizar nuevos medicamentos con receta. En esos casos, su IDT agregará la lista

de medicamentos con receta solicitados al PCSP. El Plan RiverSpring FIDA revisará y aprobará

posteriormente los medicamentos con receta si son médicamente necesarios.

Además, el Plan RiverSpring FIDA y determinados proveedores autorizados son responsables de

autorizar la mayoría de los servicios y productos de atención médica que puede necesitar entre las

reuniones de planificación de servicio del IDT y las actualizaciones al PCSP. Estos son servicios y

productos que pueden no haber sido planificados o predichos y que, por lo tanto, no se incluyeron

en su PCSP.






F1. Servicios que puede obtener sin una autorización previa

En la mayoría de los casos, necesitará la aprobación del Plan RiverSpring FIDA, de su IDT o de

determinados proveedores autorizados antes de consultar a otros proveedores. Esto se denomina

“autorización previa”. Puede obtener servicios como los que se detallan a continuación sin obtener

una autorización previa:

Servicios de emergencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red.

Atención de urgencia de proveedores de la red.

Atención de urgencia de proveedores fuera de la red cuando no puede consultar a

proveedores de la red debido a que se encuentra fuera del área de servicio del plan.

Servicios de diálisis de riñón que recibe en un centro de diálisis certificado por

Medicare cuando se encuentra fuera del área de servicio del plan. (Llame a Servicios

para el participante antes de abandonar el área de servicio. Podemos ayudarlo a que

reciba la diálisis mientras está de viaje).

Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, la hepatitis B y la neumonía, siempre

y cuando las reciba de un proveedor de la red.

Atención médica de rutina para mujeres y servicios de planificación familiar. Esto

incluye exámenes de mamas, mamografías de detección (radiografía de las mamas),

pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre y cuando los reciba de un

proveedor de la red.

Visitas al proveedor de atención primaria (PCP).

Cuidados paliativos.

Otros servicios preventivos.

Servicios en centros de las agencias de salud pública para exámenes de detección,

diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis, incluida la terapia de observación directa

(Tuberculosis directly observed therapy, TB/DOT).

Servicios de la vista proporcionados a través de las clínicas del Artículo 28 que

brindan servicios de optometría y que están afiliadas al Colegio de Optometría de la

Universidad Estatal de Nueva York para obtener servicios de optometría cubiertos.

Servicios odontológicos proporcionados a través de las clínicas del Artículo 28

operadas por los Centros Odontológicos Académicos.

Rehabilitación cardíaca para el primer ciclo de tratamiento (se necesita la autorización

de un médico o de un enfermero registrado [Registered Nurse, RN] para los

tratamientos posteriores al primer ciclo).






Educación complementaria, bienestar y servicios de administración de salud.

Además, si es elegible para recibir servicios de proveedores de salud indígenas,

puede consultar a estos proveedores sin obtener la aprobación del Plan RiverSpring

FIDA o de su IDT.

Administración de casos (atención a largo plazo) y administración de casos.

G. Cómo obtener servicios y apoyo a largo plazo (LTSS) Los LTSS basados en la comunidad son una variedad de servicios médicos, de habilitación, de

rehabilitación, de atención domiciliaria o sociales que necesita una persona durante meses o años a

fin de mejorar o mantener la función o la salud. Estos servicios se brindan en el domicilio de la

persona o en un entorno basado en la comunidad, como centros de vivienda asistida. Los LTSS

basados en el centro son servicios proporcionados en un hogar de atención médica especializada u

otro entorno de atención residencial a largo plazo.

Como participante del Plan RiverSpring FIDA, se le realizará una evaluación integral de sus

necesidades, incluida su necesidad de LTSS basados en la comunidad o en el centro. Todas sus

necesidades, según lo identificado en su evaluación, se abordarán en su Plan de servicios centrado en

la persona (PCSP). Su PCSP detallará qué LTSS recibirá, quién los realizará y con qué frecuencia.

Si tiene un plan de servicios preexistente antes de su inscripción en el Plan RiverSpring FIDA,

seguirá recibiendo los LTSS basados en la comunidad o en el centro que se incluyen en el plan

preexistente. Su plan de servicios preexistente se cumplirá durante 90 días o hasta que su PCSP se

termine o se implemente, lo que suceda después.

Si tiene alguna pregunta sobre los LTSS, comuníquese con Servicios para el participante o con su

administrador de atención.

H. Cómo obtener servicios de salud conductual Los servicios de salud conductual son una variedad de servicios que pueden complementar las

necesidades que pueda tener relacionadas con la salud mental y el abuso de sustancias. Este

apoyo puede incluir servicios emocionales, sociales, educativos, vocacionales, de autoayuda y

recuperación, además de servicios psiquiátricos o médicos más tradicionales.

Como participante del Plan RiverSpring FIDA, se le realizará una evaluación integral de sus

necesidades, incluida su necesidad de servicios de salud conductual. Todas sus necesidades, según

lo identificado en su evaluación, se abordarán en su Plan de servicios centrado en la persona (PCSP).

Su PCSP detallará qué servicios de salud conductual recibirá, quién los realizará y con qué frecuencia.

Si al momento de su inscripción en el Plan RiverSpring FIDA está recibiendo servicios de un

proveedor de salud conductual, podrá continuar recibiendo los servicios de ese proveedor hasta

que se complete el tratamiento, pero no durante más de dos años. Este será el caso incluso si el






proveedor no participa en la red del Plan RiverSpring FIDA.

Si tiene alguna pregunta sobre los servicios de salud conductual, comuníquese con Servicios para

el participante o con su administrador de atención.

I. Cómo recibir atención autogestionada Tiene la oportunidad de dirigir sus propios servicios mediante el programa de Servicios de asistencia

personal dirigidos al consumidor (Consumer Directed Personal Assistance Services, CDPAS).

Si tiene una discapacidad crónica o física, y necesita asistencia médica con las actividades de la

vida diaria (Activities of Daily Living, ADL) o los servicios de enfermería especializados, puede

obtener dichos servicios a través del programa CDPAS. Los servicios pueden incluir cualquiera de

los servicios proporcionados por un asistente de atención personal (ayudante domiciliario), asistente

de salud domiciliaria o enfermero. Tiene la flexibilidad y libertad de elegir a sus cuidadores.

Debe poder y estar dispuesto a tomar decisiones informadas respecto de la administración de los

servicios que recibe, o debe tener un tutor legal, un pariente designado u otro adulto que pueda y

esté dispuesto a ayudarlo a tomar decisiones informadas.

Usted o la persona designada también deben ser responsables del reclutamiento, la contratación, la

capacitación, la supervisión y el despido de los cuidadores, y deben coordinar la cobertura de

respaldo en caso de que sea necesaria, organizar y coordinar otros servicios, y mantener los

registros de nómina de pago.

Su administrador de atención y el equipo interdisciplinario (IDT) revisarán la opción de CDPAS con

usted durante sus reuniones con el IDT. Puede seleccionar esta opción en cualquier momento

comunicándose con su administrador de atención.

J. Cómo obtener servicios de transporte

El Plan RiverSpring FIDA le proveerá transporte de emergencia y que no sea de emergencia. Su

equipo interdisciplinario (IDT) analizará sus necesidades de transporte y planificará cómo

cumplirlas. Llame a su administrador de atención en cualquier momento que necesite transporte

para visitar a un proveedor a fin de obtener servicios y productos cubiertos.

La cobertura de transporte incluye un asistente de transporte que lo acompañará a cualquier lugar,

en caso de que sea necesario.

El transporte también se encuentra disponible para eventos o servicios que no sean médicos, como

servicios religiosos, actividades comunitarias o visitas a supermercados.






K. Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia médica o necesita atención de urgencia, o durante un desastre

K1. Atención cuando tiene una emergencia médica

Definición de emergencia médica

Una emergencia médica o de la salud conductual es una afección con síntomas graves, dolor agudo

o lesiones graves. La afección es tan grave que, si no recibe atención médica de inmediato, una

persona con un conocimiento promedio de salud y medicina esperaría los siguientes resultados:

un grave peligro para su salud (o, con respecto a una mujer embarazada, la salud de

la mujer o de su bebé) o, en el caso de una afección conductual, un grave peligro

para su salud o la de otros;

daño grave a las funciones corporales;

disfunción grave de un órgano o de una parte del cuerpo;

desfiguramiento grave;

en el caso de una mujer embarazada en parto activo en las siguientes situaciones:

o No se cuenta con tiempo suficiente para trasladarla de manera segura a otro hospital

antes del parto.

o El traslado a otro hospital podría representar una amenaza para su salud o seguridad, o

la de su bebé.

Qué hacer si tiene una emergencia médica

Si tiene una emergencia médica, haga lo siguiente:

Obtenga ayuda lo más pronto posible. Llame al 911 o vaya a la sala de

emergencias o al hospital más cercanos. Llame a una ambulancia, en caso de que la

necesite. No es necesaria la aprobación del Plan RiverSpring FIDA o de su IDT.

Tan pronto como sea posible, asegúrese de informar a nuestro plan sobre la

emergencia. Debemos realizar un seguimiento de su atención médica de

emergencia. Usted u otra persona debe llamarnos para avisarnos sobre la

atención médica de emergencia, por lo general, en el plazo de 48 horas. Sin

embargo, si demora en informarnos la emergencia, no tendrá que pagar por los

servicios de emergencia. Puede llamarnos al 1-800-950-9000 (TTY: 711), las

24 horas del día, para informarnos sobre su emergencia.

Servicios cubiertos en una emergencia médica

Puede recibir atención de emergencia cubierta cada vez que la necesite, en cualquier lugar de los






Estados Unidos o de sus territorios. Si necesita una ambulancia para llegar a la sala de

emergencias, el Plan RiverSpring FIDA cubre su costo. Para obtener más información, consulte la

Tabla de productos y servicios cubiertos que aparece en el Capítulo 4.

Si tiene una emergencia, su administrador de atención hablará con los médicos que le brindan la

atención de emergencia. Estos médicos le informarán al administrador de atención cuando su

emergencia médica se haya resuelto.

Después de que termine la emergencia, es posible que necesite atención de seguimiento para

asegurarse de que mejore. El Plan RiverSpring FIDA cubrirá su atención de seguimiento. Si obtiene

atención de emergencia de proveedores fuera de la red, su administrador de atención tratará de

que los proveedores de la red se hagan cargo de su atención lo antes posible.

Obtención de atención de emergencia que no se trataba de una emergencia después de todo

A veces, puede ser difícil saber si tiene una emergencia médica o de la salud conductual. Es posible

que llegue a la sala de emergencias para obtener atención de emergencia y que el médico le diga

que, en realidad, no era una emergencia. Siempre y cuando usted haya pensado razonablemente

que su salud estaba en grave peligro, cubriremos su atención.

Sin embargo, después de que el médico diga que no era una emergencia, cubriremos su atención

adicional únicamente en los siguientes casos:

Si asiste a un proveedor de la red.

Si la atención adicional que obtiene se considera “atención de urgencia” y si sigue las

reglas para la obtención de esta atención. (Consulte la próxima sección).

K2. Atención de urgencia

Definición de atención de urgencia

La atención de urgencia es la atención que recibe debido a una enfermedad, lesión o afección

repentina que no es una emergencia pero que necesita atención de inmediato. Por ejemplo, es

posible que experimente la exacerbación de una afección existente y necesite tratamiento.

Atención de urgencia cuando se encuentra en el área de servicio del plan

En la mayoría de las situaciones, cubriremos la atención de urgencia únicamente en los siguientes casos:

Si recibe esta atención por parte de un proveedor de la red.

Si sigue todas las demás reglas descritas en este capítulo.

Sin embargo, si no puede acudir a un proveedor de la red, cubriremos la atención de urgencia que

obtenga de un proveedor fuera de la red.

Para acceder a servicios de urgencia, debe ir al centro de atención de urgencia más cercano

que esté abierto. También puede llamar a la Línea directa de asesoramiento de enfermería al






1-800-950-9000, las 24 horas del día, los 7 días de la semana para solicitar ayuda y buscar el

centro de atención de urgencia más cercano.

Atención de urgencia cuando se encuentra fuera del área de servicio del plan

Cuando se encuentre fuera del área de servicio del plan, es posible que no pueda obtener atención

de un proveedor de la red. En ese caso, nuestro plan cubrirá la atención de urgencia que obtenga

de cualquier proveedor.

Nuestro plan no cubre la atención de urgencia ni ninguna otra atención que reciba fuera de los

Estados Unidos.

K3. Atención durante un desastre

Si el gobernador de su estado, el secretario de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos o

el presidente de los Estados Unidos declara un estado de desastre o emergencia en su área

geográfica, todavía tiene derecho a recibir atención del Plan RiverSpring FIDA.

Visite nuestro sitio web para obtener información sobre cómo obtener atención necesaria durante un

desastre declarado: www.RiverSpringFIDA.org.

Durante un desastre declarado, si no puede usar un proveedor de la red, le permitiremos obtener

atención de proveedores fuera de la red sin ningún costo. Si no puede utilizar una farmacia de la

red durante un desastre declarado, podrá surtir sus medicamentos con receta en una farmacia fuera

de la red. Para obtener más información, consulte el Capítulo 5.

L. Qué sucede si le facturan directamente servicios y productos cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA

Los proveedores deben facturarle únicamente al Plan RiverSpring FIDA el costo de sus servicios y

productos cubiertos. Si un proveedor le envía una factura en lugar de enviársela al Plan RiverSpring

FIDA, puede enviarnos la factura a nosotros para que la paguemos.

No debe pagar la factura. Si lo hace, el Plan RiverSpring FIDA puede reembolsarle el dinero.

Si ha pagado por servicios o productos cubiertos, o si recibió una factura por servicios o productos

cubiertos, consulte el Capítulo 7 para saber qué hacer.

L1. Qué hacer si los servicios o productos no están cubiertos por nuestro plan

El Plan RiverSpring FIDA cubre todos los servicios y productos que:

son médicamente necesarios;

figuran en la Tabla de productos y servicios cubiertos del plan o que su equipo

interdisciplinario (IDT) determina que son necesarios para usted (consulte el Capítulo 4);

usted recibe cumpliendo las reglas del plan.







Si recibe servicios o productos que no están cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA, debe pagar la

totalidad del costo.

Si desea saber si tiene que pagar por cualquier servicio o producto, tiene derecho a preguntarnos.

También tiene derecho a preguntarnos por escrito. Si decidimos que no pagaremos los servicios o

productos, tiene derecho a apelar nuestra decisión.

En el Capítulo 9, se explica qué hacer si desea que el plan cubra un servicio o producto médico.

También se explica cómo apelar una decisión de cobertura. También puede llamar a los Servicios

para el participante para conocer más sobre sus derechos de apelación.

Si no está de acuerdo con una decisión tomada por el plan, puede comunicarse con la Red de

Defensoría del Consumidor Independiente (ICAN) para que lo ayude a apelar la decisión. La ICAN

ofrece información y asistencia gratuita. Puede llamar a la ICAN al 1-844-614-8800, de lunes a

viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711 y seguir las

instrucciones para marcar 844-614-8800).

M. Cobertura de servicios de atención médica cuando se encuentra en un estudio de investigación clínica

M1. Definición de estudio de investigación clínica

Un estudio de investigación clínica (también denominado ensayo clínico) es una manera en que los

médicos prueban nuevos tipos de atención médica o de medicamentos. Solicitan voluntarios para

que los ayuden con el estudio. Este tipo de estudio ayuda a los médicos a decidir si un nuevo tipo

de atención médica o de medicamento funciona y si es seguro.

Luego de que Medicare apruebe un estudio en el que desee participar, una de las personas que

trabajan en el estudio se comunicará con usted. Esa persona le informará acerca del estudio y verá

si usted califica para participar. Puede participar en el estudio siempre y cuando cumpla con las

condiciones necesarias. También debe comprender y aceptar lo que debe hacer para el estudio.

Mientras forme parte del estudio, puede seguir inscrito en nuestro plan. De esa forma, sigue

recibiendo atención de nuestro plan que no está relacionada con el estudio.

Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no es necesaria la

aprobación del Plan RiverSpring FIDA, de su IDT ni de su proveedor de atención primaria. No es necesario

que los proveedores que le brindan atención como parte del estudio sean proveedores de la red.

Usted debe informarnos que participará en un estudio de investigación clínica antes de

comenzar a hacerlo. Si planea participar en un estudio de investigación clínica, usted o su

administrador de atención deben comunicarse con los Servicios para el participante para

informarnos al respecto.

M2. Pago de los servicios cuando forma parte de un estudio de investigación clínica

Si se ofrece como voluntario para un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no

pagará nada por los servicios cubiertos en virtud del estudio y Medicare pagará los servicios cubiertos






en virtud del estudio, así como los costos de rutina relacionados con su atención. Una vez que se

inscriba en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, estará cubierto para la mayoría

de los productos y servicios que reciba como parte del estudio. Estos incluyen los siguientes:

Habitación y comida para la internación que Medicare pagaría incluso si no participara

de un estudio.

Una operación u otro procedimiento médico que forma parte del estudio de investigación.

Tratamiento de cualquier efecto secundario y complicación que se produzca como

resultado de la atención nueva.

Si forma parte de un estudio que Medicare no ha aprobado, deberá pagar cualquier costo

relacionado por su participación en el estudio.

M3. Más información sobre los estudios de investigación clínica

Puede obtener más información acerca de cómo inscribirse en un estudio de investigación clínica

leyendo el documento “Medicare & Clinical Research Studies” (Estudios de investigación clínica y

de Medicare) en el sitio web de Medicare: (https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/02226-Medicare-

and-Clinical-Research-Studies.pdf). También puede llamar al 1 800 MEDICARE (1-800-633-4227)

las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

N. Cómo se cubren sus servicios de atención médica cuando se encuentra en una institución religiosa de atención de salud no médica

N1. Definición de institución religiosa de atención de salud no médica

Una institución religiosa de atención de salud no médica es un lugar que ofrece atención que

normalmente recibiría en un hospital o centro de enfermería especializada. Si la obtención de

atención en un hospital o centro de enfermería especializada va en contra de sus creencias

religiosas, cubriremos la atención en una institución religiosa de atención de salud no médica.

Puede elegir recibir atención médica en cualquier momento, por cualquier motivo. Este beneficio se

aplica únicamente a los servicios para pacientes hospitalizados de la Parte A de Medicare (servicios

de atención de salud no médica). Medicare pagará solo los servicios de atención de salud no

médica provistos por instituciones religiosas de atención de salud no médica.

N2. Cómo obtener atención en una institución religiosa de atención de salud no médica

Para obtener atención en una institución religiosa de atención de salud no médica, debe firmar un

documento legal donde se explica que no está de acuerdo con recibir un tratamiento médico que

sea “no obligatorio”.

El tratamiento médico “no obligatorio” es cualquier tipo de atención voluntaria y no

exigida por ninguna ley federal, estatal o local.

https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/02226-Medicare-and-Clinical-Research-Studies.pdf

https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/02226-Medicare-and-Clinical-Research-Studies.pdf






El tratamiento médico “obligatorio” es cualquier tipo de atención no voluntaria y exigida

por la ley federal, estatal o local.

Para estar cubierta por nuestro plan, la atención que reciba en un centro religioso no médico

dedicado a la salud debe cumplir con las siguientes condiciones:

El centro que ofrece la atención debe estar certificado por Medicare.

La cobertura de servicios del Plan RiverSpring FIDA se limita a los aspectos no

religiosos de la atención.

Si obtiene servicios por parte de esta institución que le son proporcionados en un centro,

se aplica lo siguiente:

o Debe tener una afección médica que le permitiría obtener servicios cubiertos para

atención hospitalaria para pacientes hospitalizados o atención en un centro de

enfermería especializada.

o Debe obtener la aprobación del Plan RiverSpring FIDA o de su IDT antes de ingresar en

el centro o su internación no estará cubierta.

No se impone un límite para la cantidad de días cubiertos para cada internación aprobada. Consulte

el Cuadro de beneficios médicos en la Sección D del Capítulo 4.

O. Equipo médico duradero (DME)

O1. DME como participante de nuestro plan

DME significa determinados productos solicitados por un proveedor para el uso en su propio hogar.

Algunos ejemplos de estos artículos incluyen sillas de ruedas, muletas, sistemas de colchón

motorizado, suministros para diabéticos, camas de hospital solicitadas por un proveedor para usar

en el hogar, bombas de infusión intravenosa (i.v.), dispositivos generadores de habla, equipos y

suministros de oxígeno, nebulizadores y andadores.

Siempre será el propietario de determinados productos que el Plan RiverSpring FIDA compre para

usted, como las prótesis.

En esta sección, analizamos los DME que debe alquilar. Como participante del Plan RiverSpring

FIDA, por lo general no será dueño de los equipos alquilados, sin importar durante cuánto tiempo lo

alquilemos para usted. Algunos ejemplos de DME que deben alquilarse son las sillas de ruedas, las

camas de hospital y los dispositivos de presión positiva continua en las vías respiratorias

(Continuous Positive Airway Pressure, CPAP).

En algunas situaciones, transferiremos la propiedad del DME. Llame a los Servicios para el participante

para conocer más sobre los requisitos que debe cumplir y los documentos que debe proporcionar.






O2. Propiedad del DME cuando pierde su cobertura de Medicaid y cambia a Original

Medicare o Medicare Advantage

En el programa Original Medicare, las personas que alquilan determinados tipos de DME pasan a

ser propietarios de dichos equipos después de 13 meses. En un plan de Medicare Advantage, el

plan puede definir la cantidad de meses que las personas deben alquilar determinados tipos de

DME antes de pasar a ser propietarios de dichos equipos.

Nota: Puede encontrar definiciones de los planes Original Medicare y Medicare Advantage en el

Capítulo 12. También puede encontrar más información al respecto en el manual Medicare y Usted 2019.

Si no tiene una copia de este manual, puede obtenerla en el sitio web de Medicare

(http://www.medicare.gov) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7

días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Si pierde su cobertura de Medicaid y abandona el Programa FIDA, deberá cambiarse a Original

Medicare o a un plan de Medicare Advantage. Deberá realizar 13 pagos seguidos en Original

Medicare, o la cantidad de pagos seguidos establecida por el plan de Medicare Advantage, para

poder ser propietario del producto de DME si:

No pasó a ser el dueño del DME mientras formaba parte de nuestro plan.

Abandona nuestro plan y recibe sus beneficios de Medicare fuera de cualquier plan de

salud del programa Original Medicare o de un plan de Medicare Advantage.

Si realizó pagos por el DME en virtud de Original Medicare o de un plan de Medicare Advantage

antes de inscribirse en el Plan RiverSpring FIDA, dichos pagos a Original Medicare o a un plan

de Medicare Advantage no cuentan para los pagos que debería realizar después de que

finalice su cobertura de Medicaid.

Deberá realizar otros 13 pagos seguidos en Original Medicare, o una cantidad de pagos

nuevos seguidos establecida por el plan de Medicare Advantage, para poder ser

propietario del DME.

No hay excepciones para esta situación cuando vuelve a formar parte de Original

Medicare o de un plan de Medicare Advantage.

Si se inscribe en un plan de salud de Medicare (como el plan de Medicare Advantage)

en lugar de Original Medicare, debe consultar al plan acerca de su cobertura de DME.

O3. Propiedad del DME si cambia su Plan FIDA o lo abandona y se inscribe en un Plan MLTC

Si se inscribe en otro Plan FIDA o en un Plan de atención administrada a largo plazo (Managed

Long-Term Care, MLTC), el administrador de atención de su nuevo plan trabajará con usted para

asegurarse de que continúe teniendo acceso al DME que está recibiendo a través del Plan

RiverSpring FIDA.


MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos




Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos

Introducción Este capítulo proporciona información acerca de los servicios que cubre el Plan RiverSpring FIDA y

de cualquier restricción o límite a esos servicios. También proporciona información acerca de los

beneficios que no están cubiertos en virtud de nuestro plan. Los términos clave y sus definiciones

aparecen, en orden alfabético, en el último capítulo del Manual del participante.

Índice

A. Sus productos y servicios cubiertos ............................................................................................. 49

B. Reglas que prohíben que los proveedores le cobren por servicios y productos cubiertos .......... 49

C. La Tabla de productos y servicios cubiertos de nuestro plan ....................................................... 49

D. La Tabla de productos y servicios cubiertos ................................................................................ 51

E. Beneficios cubiertos fuera del Plan RiverSpring FIDA ............................................................... 109

E1. Tratamiento diurno ................................................................................................................. 109

E2. Servicios en centros de maternidad independientes ............................................................. 109

E3. Servicios de planificación familiar fuera de la red .................................................................. 109

E4. Programa de tratamiento de mantenimiento con metadona (Methadone Maintenance Treatment Program, MMTP) .................................................................................................. 109

E5. Terapia de observación directa para tuberculosis (TB) ......................................................... 109

E6. Servicios para pacientes con enfermedades terminales ....................................................... 110

F. Beneficios no cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA, Medicare ni Medicaid ........................... 111





A. Sus productos y servicios cubiertos Este capítulo le indica los productos y servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA. También podrá

conocer cuáles son los servicios que no están cubiertos. La información sobre los beneficios de

medicamentos se proporciona en el Capítulo 5. Este capítulo también explica los límites para

algunos servicios.

Debido a que usted es participante de FIDA, no tendrá que pagar ningún costo por los productos y

servicios cubiertos siempre y cuando siga las reglas del Plan RiverSpring FIDA. Consulte el

Capítulo 3 para conocer detalles sobre las reglas del plan.

Si necesita ayuda para comprender qué servicios están cubiertos, llame a su administrador de

atención y/o a Servicios para el participante al 1-800-950-9000.

B. Reglas que prohíben que los proveedores le cobren por servicios y productos cubiertos

No permitimos que sus proveedores le cobren por los productos o servicios cubiertos. Les pagamos

a nuestros proveedores en forma directa y le evitamos a usted todos los cargos. Esto es así incluso

si le pagamos al proveedor una cantidad menor de la que el proveedor cobra por un servicio.

Nunca recibirá una factura por productos y servicios cubiertos por parte de un proveedor. Si

la recibe, consulte el Capítulo 7 o llame a Servicios para el participante.

C. La Tabla de productos y servicios cubiertos de nuestro plan Esta Tabla de productos y servicios cubiertos le indica los productos y servicios que paga el Plan

RiverSpring FIDA. Enumera los productos y servicios en orden alfabético y explica los productos y

servicios cubiertos.

Pagaremos por los productos y servicios enumerados en la Tabla de productos y servicios

cubiertos solo si se cumplen las siguientes reglas. No tendrá que pagar ningún costo por los

productos y servicios enumerados en la Tabla de productos y servicios cubiertos siempre que

cumpla con los requisitos de cobertura que se detallan a continuación.

Sus productos y servicios cubiertos por Medicare y Medicaid deben ser

proporcionados según las reglas establecidas por Medicare y Medicaid.

Los productos y servicios (incluida la atención médica, los servicios, los suministros, los

equipos y los medicamentos) deben ser médicamente necesarios. Médicamente necesario

significa que usted necesita productos y servicios para evitar, diagnosticar, corregir o curar

afecciones que provocan un sufrimiento agudo, ponen en peligro la vida, dan como

resultado una enfermedad o un trastorno, interfieren con su capacidad para realizar

actividades normales o pueden causar una discapacidad significativa; o para mantener su





estado de salud actual. Esto incluye la atención que evita que ingrese a un hospital o a un

hogar de atención médica especializada. También incluye los servicios, suministros o

medicamentos que cumplen con los estándares de práctica médica aceptados.

Recibe la atención de un proveedor de la red. Un proveedor de la red es un proveedor

que trabaja con el Plan RiverSpring FIDA. En la mayoría de los casos, el Plan

RiverSpring FIDA no pagará por la atención que reciba de un proveedor fuera de la red,

a menos que lo apruebe su equipo interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) o el

Plan RiverSpring FIDA. El Capítulo 3 tiene más información acerca del uso de

proveedores dentro y fuera de la red.

Usted tiene un equipo interdisciplinario (IDT) que coordinará y administrará su

atención. Para obtener más información sobre su IDT, consulte el Capítulo 3.

La mayoría de los productos y servicios enumerados en la Tabla de productos y

servicios cubiertos se cubren solamente si su IDT, el Plan RiverSpring FIDA o un

proveedor autorizado los aprueba. Esto se denomina autorización previa. La Tabla de

productos y servicios cubiertos le indica cuándo un producto o servicio no necesita

autorización previa.

Todos los servicios preventivos están cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA. Verá esta

manzana junto a los servicios preventivos en la Tabla de productos y servicios cubiertos.





D. La Tabla de productos y servicios cubiertos

Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe

pagar

Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal

Una única ecografía de detección para personas en

riesgo. El plan solo cubre este examen si tiene ciertos

factores de riesgo y si obtiene una derivación para este

por parte de su médico, asistente médico, enfermero

profesional o especialista en enfermería clínica.

$0

Adquisición, mantenimiento y mejora de habilidades para

realizar actividades de la vida diaria (ADL) y actividades

instrumentales de la vida diaria (Instrumental Activity of

Daily Living, IADL)

Estos servicios y este apoyo están diseñados para ayudarlo a

sacar el mayor provecho posible de su independencia y/o su

participación en la comunidad. Abordan las habilidades que

necesita para realizar ADL e IADL.

Estos servicios pueden incluir evaluación, capacitación,

supervisión, señalización o asistencia práctica para ayudarlo

con tareas específicas, como:

cuidado personal;

seguridad de vida;

administración de la medicación;

comunicación;

movilidad;

transporte en la comunidad;

Este beneficio continúa en la página siguiente

$0






pagar

Adquisición, mantenimiento y mejora de habilidades para

realizar actividades de la vida diaria (ADL) y actividades

instrumentales de la vida diaria (Instrumental Activity of

Daily Living, IADL) (continuación)

integración en la comunidad;

conductas sociales inadecuadas;

administración del dinero;

mantenimiento del hogar.

Según sus necesidades evaluadas y cuándo puede esperarse,

razonablemente, que aprenda a realizar las tareas de forma

independiente, estos servicios pueden:

tener una duración limitada;

prolongarse;

cambiar de alcance, de asistencia práctica a supervisión y

señalización.

Para obtener estos servicios de opciones prioritarias en la

comunidad (Community First Choice Option, CFCO), debe:

Ser elegible para la cobertura comunitaria con atención a

largo plazo basada en la comunidad.

Estar en un nivel de atención en un hogar de atención

médica especializada basado en el sistema uniforme de

evaluación de Nueva York (Uniform Assessment System for

New York, UAS-NY).

Vivir en su propia residencia o en la residencia de un familiar.

Puede obtener estos servicios en cualquier entorno que no le

esté ofreciendo actualmente algún tipo de asistencia humana

paga. Por ejemplo, dicho entorno puede ser su hogar o un

entorno laboral.

Los trabajadores de atención directa, como asistencia médica

en el hogar, proveedores de atención personal, ayudantes

personales y asistentes personales en virtud de la Agencia

con modelo de opción (CDPAS) pueden proporcionarle estos

servicios. Los proveedores deben tener la capacitación,

certificación o licencia adecuada para ofrecerle los servicios

que se autorizaron en su caso.

Nota: Estos servicios no pueden reemplazarse por servicios

de rehabilitación vocacional en virtud de la Ley de

Rehabilitación de 1973.






pagar

Atención médica diurna para adultos.

El Plan RiverSpring FIDA pagará la atención médica diurna

para adultos de aquellos participantes con discapacidad

funcional, que no estén confinados al hogar y que necesiten

algunos productos o servicios preventivos, de diagnóstico,

terapéuticos, de rehabilitación o de cuidados paliativos.

La atención médica diurna para adultos incluye los siguientes

servicios:

Médicos.

De enfermería.

De alimentación y nutrición.

Servicios sociales.

Terapia de rehabilitación.

Actividades de tiempo libre que integran un programa

planeado de diversas actividades significativas.

Odontológicos.

Farmacéuticos.

Otros servicios complementarios.

$0






pagar

Atención médica diurna para adultos con SIDA

El Plan RiverSpring FIDA pagará por programas de atención

médica diurna para adultos (Adult Day Health Care Programs,

ADHCP) con SIDA para participantes con VIH.

El ADHCP incluye los siguientes servicios:

asesoramiento/educación individual y grupal proporcionada

en el entorno de un programa estructurado;

atención de enfermería (incluye la

determinación/evaluación de nuevos síntomas);

asistencia para cumplir con la toma de medicamentos;

servicios nutricionales (incluye desayuno y/o almuerzo);

servicios de rehabilitación;

servicios por abuso de sustancias;

servicios de salud mental;

servicios de reducción de riesgos de VIH.

$0

Evaluación y asesoramiento por consumo excesivo de

alcohol

El plan pagará una evaluación de abuso de alcohol para

adultos que consumen alcohol en exceso pero que no son

alcohólicos. Esto incluye a mujeres embarazadas.

Si los resultados de su evaluación de abuso de alcohol

son positivos, podrá recibir hasta cuatro sesiones de

asesoramiento breves en forma personal todos los años

(si es capaz y está alerta durante el asesoramiento) con

un proveedor de atención primaria calificado o un médico

en un centro de atención primaria.

Este servicio no requiere autorización previa.

$0






pagar

Servicios de ambulancia

Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de

ambulancia aérea de ala fija, ambulancia aérea de ala

rotatoria y ambulancia terrestre. La ambulancia lo llevará al

lugar más cercano que le brinde atención.

Su afección debe ser lo suficientemente grave como para

que otras formas de llegar a un lugar donde le brinden

atención pongan en peligro su salud o su vida. Los servicios

de ambulancia para otros casos deben ser aprobados por

su IDT o por el Plan RiverSpring FIDA.

En los casos que no sean emergencias, es posible que su

IDT o el Plan RiverSpring FIDA autoricen el uso de una

ambulancia. Su afección debe ser lo suficientemente grave

como para que otras formas de llegar a un lugar donde le

brinden atención pongan en peligro su salud o su vida.

$0

Servicios en centros quirúrgicos para pacientes ambulatorios

El Plan RiverSpring FIDA pagará los procedimientos

quirúrgicos cubiertos prestados en centros quirúrgicos para

pacientes ambulatorios.

$0

Visita de bienestar/examen físico de rutina anual

Si ha participado de la Parte B de Medicare durante más de

12 meses, podrá realizarse un chequeo de bienestar anual.

Esto tiene por objetivo el desarrollo o la actualización de un

plan de prevención basado en su estado de salud y los

factores de riesgo actuales. El Plan RiverSpring FIDA

pagará este servicio una vez cada 12 meses.

Nota: No podrá realizarse su primer chequeo anual dentro

de los 12 meses siguientes a su visita preventiva de

“Bienvenida a Medicare”.

Tendrá cobertura para chequeos anuales después de que

haya tenido la Parte B durante 12 meses. No es necesario

que se realice una visita de “Bienvenida a Medicare” primero.


$0






pagar

Tratamiento asertivo comunitario (ACT)

El Plan RiverSpring FIDA pagará los servicios de tratamiento

asertivo comunitario (Assertive Community Treatment, ACT).

El ACT es un enfoque móvil basado en el equipo que ofrece

tratamiento integral y flexible, rehabilitación, administración de

casos y servicios de apoyo a personas en su entorno de vida

habitual.

$0

Programa de vivienda asistida

El Plan RiverSpring FIDA pagará los servicios del Programa de

vivienda asistida prestados en un hogar para adultos o un

entorno de vivienda con servicios.

Los servicios incluyen lo siguiente:

Atención personal.

Tareas del hogar.

Supervisión.

Asistencia médica en el hogar.

Servicios de respuesta a emergencias personales.

De enfermería.

Fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla.

Suministros y equipos médicos.

Atención médica diurna para adultos.

Diversos servicios de salud domiciliaria.

Servicios de administración de casos de un enfermero

profesional registrado.

$0






pagar

Tecnología de asistencia

El Plan RiverSpring FIDA pagará las adaptaciones físicas en la

residencia privada del participante o de la familia del

participante. Las adaptaciones deben ser necesarias para

garantizar la salud, el bienestar y la seguridad del participante

o para permitirle al participante desempeñarse con mayor

independencia en el hogar.

Las adaptaciones cubiertas incluyen las siguientes:

instalación de rampas y barras de soporte;

ampliación de puertas;

modificaciones de baños;

instalación de sistemas de plomería y electricidad

especializados.

$0

Examen de densitometría ósea

El Plan RiverSpring FIDA pagará determinados

procedimientos para los participantes que califiquen (por lo

general, alguien que corra el riesgo de perder masa ósea o

que pueda padecer osteoporosis). Estos procedimientos

identifican la masa ósea, detectan la pérdida ósea o

determinan la calidad ósea.

El Plan RiverSpring FIDA pagará por los servicios una vez

cada 24 meses o con mayor frecuencia si son médicamente

necesarios. El Plan RiverSpring FIDA también pagará para

que un médico evalúe y opine acerca de los resultados.


$0

Examen de detección de cáncer de mama (mamografías)

El Plan RiverSpring FIDA pagará los siguientes servicios:

Una mamografía inicial entre los 35 y 39 años

Una mamografía de detección cada 12 meses para

mujeres de 40 años y más

Exámenes de mama clínicos cada 24 meses


$0






pagar

Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón)

El Plan RiverSpring FIDA pagará servicios de

rehabilitación cardíaca, como ejercicios, educación y

asesoramiento. Los participantes deben reunir ciertas

condiciones con la orden de un proveedor. El Plan

RiverSpring FIDA también cubre programas de

rehabilitación cardíaca intensiva, que son más intensos

que los programas de rehabilitación cardíaca.

$0

Visita de reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular

(cardíaca) (terapia para enfermedad cardíaca)

El Plan RiverSpring FIDA paga una consulta al año con su

proveedor de atención primaria (PCP) para ayudar a

reducir el riesgo de enfermedades cardíacas. Durante

esta visita, su médico podrá hacer lo siguiente:

Discutir el uso de aspirinas.

Controlar su presión arterial.

Darle consejos para asegurarse de que se esté alimentando

bien. Este servicio no requiere autorización previa.

$0

Pruebas y exámenes de detección para enfermedades

cardiovasculares (cardíacas)

El Plan RiverSpring FIDA paga análisis de sangre para

controlar las enfermedades cardiovasculares una vez cada

cinco años (60 meses). Estos análisis de sangre también

buscan detectar defectos causados por un riesgo elevado a

padecer una enfermedad cardíaca.


$0

Administración de la atención (coordinación de servicios)

La administración de la atención es una intervención diseñada

individualmente para ayudar al participante a acceder a los

servicios que necesita. Las intervenciones de la administración

de la atención ayudan a garantizar la salud y el bienestar del

participante y, a su vez, aumentan la independencia y calidad

de vida del participante.

$0






pagar

Examen de detección de cáncer de cuello de útero o vaginal


Para todas las mujeres: pruebas de Papanicolaou y

exámenes pélvicos una vez cada 24 meses.

Para mujeres con riesgo elevado de padecer cáncer

vaginal o de cuello de útero: una prueba de Papanicolaou

cada 12 meses.

Para mujeres que hayan tenido resultados anormales en

su prueba de Papanicolaou en los últimos 3 años y que

estén en edad fértil: una prueba de Papanicolaou cada

12 meses.


$0

Quimioterapia

El Plan RiverSpring FIDA pagará la quimioterapia de

pacientes con cáncer. La quimioterapia tiene cobertura

cuando es proporcionada en la unidad de internación o

ambulatoria de un hospital, el consultorio de un proveedor o

una clínica independiente.

$0

Servicios quiroprácticos


ajustes de la columna para una correcta alineación.

$0






pagar

Examen de detección de cáncer colorrectal


Enema de bario

o Cubierto una vez cada 48 meses si tiene más de

50 años o una vez cada 24 meses si tiene un

riesgo elevado de padecer cáncer colorrectal,

cuando esta prueba se realiza en lugar de una

sigmoidoscopia flexible o una colonoscopia.

Colonoscopia

o Cubierta una vez cada 24 meses si tiene un

riesgo elevado de sufrir cáncer colorrectal. Si no

tiene un riesgo elevado de sufrir cáncer

colorrectal, Medicare cubre esta prueba una vez

cada 120 meses, o 48 meses después de una

sigmoidoscopia flexible anterior.

Examen de detección colorrectal basado en ADN

Cubierto una vez cada 3 años si tiene 50 años o más.

Prueba de sangre oculta en heces

o Cubierta una vez cada 12 meses si tiene más de 50 años.

Análisis de sangre oculta en heces basada en Guaiac o

prueba inmunoquímica fecal

o Cubierta una vez cada 12 meses si tiene más de 50 años.

Sigmoidoscopia flexible

o Cubierta una vez cada 48 meses para la mayoría

de las personas de más de 50 años. Si no tiene

un riesgo elevado, Medicare cubre esta prueba

120 meses después de una colonoscopia de

detección anterior.


$0






pagar

Asesoramiento para la integración en la comunidad

El Plan RiverSpring FIDA pagará asesoramiento para la

integración en la comunidad. Es un servicio de asesoramiento

prestado a los participantes que están lidiando con habilidades y

destrezas alteradas, una revisión de las expectativas a largo plazo

o cambios en los roles en relación con personas importantes.

Este servicio se presta principalmente en el consultorio del

proveedor o el hogar del participante. Los servicios de

asesoramiento para la integración en la comunidad

generalmente se prestan en sesiones de asesoramiento

individualizado. Sin embargo, hay ocasiones en las que es

apropiado prestar este servicio al participante en un entorno

de asesoramiento grupal o familiar.

$0

Servicios de transición comunitarios

El Plan RiverSpring FIDA pagará los servicios de transición

comunitarios (Community Transitional Services, CTS). Estos

servicios ayudan al participante durante su transición de vivir

en un hogar de atención médica especializada a la vida en la

comunidad.

Los CTS incluyen lo siguiente:

El costo de la mudanza de muebles y otras pertenencias.

La compra de ciertos artículos básicos como ropa blanca

y vajilla.

Depósitos de seguridad que incluyen los honorarios del

agente inmobiliario necesarios para arrendar un

departamento o casa.

La compra de muebles básicos.

Comisiones de apertura o depósitos por servicios públicos

o el acceso a servicios (por ejemplo, teléfono, electricidad

o calefacción).

Garantías de salud y seguridad como exterminación de

plagas, control de alérgenos o limpieza única antes de la

ocupación.

Los CTS no pueden utilizarse para la compra de productos

recreativos o de distracción, como televisores, reproductores de

VCR/DVD o sistemas de audio.

$0






pagar

Programas de emergencias psiquiátricas integrales

(Comprehensive Psychiatric Emergency Programs, CPEP)

El Plan RiverSpring FIDA pagará programas autorizados de la

Oficina de Salud Mental que directamente brindan una amplia

gama de servicios de emergencia psiquiátrica o ayudan a

obtener estos servicios. Estos servicios se prestan las

24 horas del día, los siete días de la semana.

$0

Servicios de asistencia personal dirigidos al consumidor

(CDPAS)

El Plan RiverSpring FIDA pagará por los CDPAS, que

proporcionan servicios a personas con afecciones crónicas o

con discapacidades físicas que tengan la necesidad médica

de recibir ayuda para realizar actividades de la vida cotidiana

(ADL) o servicios de enfermería especializada. Los servicios

pueden incluir cualquiera de los servicios proporcionados por

un asistente de atención personal (ayudante domiciliario),

asistente de salud domiciliaria o enfermero.

Los participantes que elijan los CDPAS tienen la flexibilidad y

la libertad de escoger a sus cuidadores. El participante o la

persona que actúa en su nombre (como el padre de un hijo

discapacitado o con una enfermedad crónica) es responsable

del reclutamiento, la contratación, la capacitación, la

supervisión y, de ser necesario, la desvinculación de los

cuidadores que proporcionan los servicios de CDPAS.

$0






pagar

Tratamiento diurno continuo

El Plan RiverSpring FIDA pagará la continuidad del tratamiento

diurno. Este servicio ayuda a los participantes a mantener o

mejorar sus niveles actuales de funcionamiento y habilidades,

continuar la vida en comunidad y desarrollar autoconocimiento y

autoestima.


evaluación y planificación del tratamiento;

planificación del alta hospitalaria;

terapia de medicamentos;

educación sobre los medicamentos;

administración de casos;

examen de detección médica y remisión;

desarrollo de preparación para rehabilitación;

determinación de preparación para rehabilitación

psiquiátrica y remisión;

administración de síntomas.

$0

Servicios de intervención en crisis

Si tiene una crisis de salud mental, el Plan RiverSpring

FIDA pagará la intervención clínica a través de una clínica

de intervención en crisis. No es necesario que los servicios

en caso de crisis estén incluidos en su plan de tratamiento

para tener cobertura.

Estos servicios pueden ser prestados por teléfono o en

persona, con algunas excepciones. Como mínimo, cada

clínica tendrá un médico que puede ayudarlo

telefónicamente las 24 horas del día, los siete días de la

semana. A opción de la clínica, puede ofrecer servicios

personales ante crisis las 24 horas del día, los siete días

de la semana.

$0






pagar

Desfibrilador (automático implantable)

El Plan RiverSpring FIDA pagará desfibriladores para

determinadas personas a quienes se les haya

diagnosticado insuficiencia cardíaca, dependiendo de si la

cirugía se realiza en un hospital a modo ambulatorio o

como paciente hospitalizado.

$0

Servicios odontológicos

El Plan RiverSpring FIDA pagará los siguientes servicios

odontológicos:

Exámenes bucales cada seis meses.

Limpieza cada seis meses.

Radiografías dentales cada seis meses.

Servicios de diagnóstico.

Servicios reconstructivos.

Endodoncia, periodoncia y extracciones.

Prótesis dentales y aparatos ortopédicos necesarios para

corregir una afección grave, incluida una que afecte la

empleabilidad del participante.

Otra cirugía bucal.

Emergencias odontológicas.

Otra atención odontológica necesaria.

Los exámenes bucales y las limpiezas necesitan autorización

previa del plan o de su IDT. Las radiografías y otros servicios

odontológicos deben ser autorizados por su odontólogo. Sin

embargo, los servicios odontológicos proporcionados a través

de las clínicas del Artículo 28 operadas por los Centros

Odontológicos Académicos no necesitan autorización previa.

$0

Examen de detección de depresión

El Plan RiverSpring FIDA pagará un examen de detección

de depresión al año. El examen de detección debe

realizarse en un centro de atención primaria que pueda

proporcionar un tratamiento de seguimiento y

recomendaciones para tratamientos adicionales.


$0






pagar

Examen de detección de diabetes

El Plan RiverSpring FIDA pagará este examen de detección

(incluye análisis de glucosa en ayunas) si tiene alguno de los

siguientes factores de riesgo:

presión arterial alta (hipertensión);

antecedentes de niveles anormales de colesterol y

triglicéridos (dislipidemia);

obesidad;

antecedentes de azúcar en sangre elevada (glucosa).

Las pruebas pueden estar cubiertas en algunos otros casos,

como si tiene sobrepeso o tiene antecedentes familiares de

diabetes.

Según los resultados de la prueba, es posible que califique,

como máximo, para dos exámenes de detección de diabetes

cada 12 meses.


$0






pagar

Capacitación, servicios y suministros para el autocontrol de

la diabetes

El Plan RiverSpring FIDA pagará por los siguientes servicios

para todas las personas que tengan diabetes (sin importar si

usan o no insulina):

Suministros para controlar su glucosa sanguínea,

incluidos los siguientes:

o un monitor de glucosa sanguínea;

o tiras reactivas para glucosa sanguínea;

o dispositivos de lanceta y lancetas;

o soluciones de control de la glucosa para verificar la

precisión de las tiras reactivas y los monitores.

Para personas con diabetes con pie diabético grave, el

Plan RiverSpring FIDA pagará lo siguiente:

o Un par de zapatos terapéuticos hechos a medida (incluye

plantillas) y dos pares de plantillas adicionales por año

calendario.

o Un par de zapatos de profundidad y tres pares de

plantillas cada año (sin incluir las plantillas removibles no

hechas a medida proporcionadas con esos zapatos).

El Plan RiverSpring FIDA también pagará la prueba de los

zapatos terapéuticos hechos a medida o de los zapatos de

profundidad.

En algunos casos, el Plan RiverSpring FIDA pagará la

capacitación para ayudarlo a manejar su diabetes.

$0

Pruebas de diagnóstico

Consulte “Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros

terapéuticos ambulatorios” en esta tabla.

$0






pagar

Equipo médico duradero (DME) y suministros relacionados

El DME incluye productos, como los siguientes:

Silla de ruedas.

Muletas.

Sistemas de colchón motorizado.

Suministros para pacientes diabéticos.

Camas de hospital solicitadas por un proveedor para usar

en el hogar.

Bombas de infusión intravenosa (i.v.).

Dispositivos de generación del habla.

Equipos y suministros de oxígeno.

Nebulizadores.

Andadores.

Otros productos pueden tener cobertura.

Pagaremos por todos los DME que sean médicamente

necesarios que Medicare y Medicaid suelen pagar. Si

nuestro proveedor en su área no trabaja con una marca o

con un fabricante en particular, podemos solicitarle que haga

un pedido especial para usted.

$0






pagar

Atención de emergencia

Atención de emergencia hace referencia a servicios que son:

brindados por un proveedor capacitado para proporcionar

servicios de emergencia;

necesarios para tratar una emergencia médica o de la

salud conductual.

Una emergencia médica o de la salud conductual es una

afección con síntomas graves, dolor agudo o lesiones

graves. La afección es tan grave que, si no recibe

atención médica de inmediato, una persona con un

conocimiento promedio de salud y medicina esperaría los

siguientes resultados:

un grave peligro para su salud (o, con respecto a una

mujer embarazada, la salud de la mujer o de su bebé) o,

en el caso de una afección conductual, un grave peligro

para su salud o la de otros;

daño grave a las funciones corporales;

disfunción grave de un órgano o de una parte del cuerpo;

desfiguramiento grave;

en el caso de una mujer embarazada en parto activo en

las siguientes situaciones:

o No se cuenta con tiempo suficiente para trasladarla

de manera segura a otro hospital antes del parto.

o El traslado a otro hospital podría representar una

amenaza para su salud o seguridad, o la de su bebé.

Esta cobertura solo se brinda dentro de los Estados Unidos

y sus territorios.


$0

Si recibe atención

de emergencia en

un hospital que no

pertenece a la red

y necesita

cuidados

hospitalarios

después de que se

estabiliza su

emergencia, debe

regresar a un

hospital de la red

para continuar con

el pago de la

atención. Puede

permanecer en el

hospital fuera de la

red para recibir

atención

hospitalaria solo si

el Plan

RiverSpring FIDA

aprueba la

internación.






pagar

Modificaciones y dispositivos de adaptación del entorno

El Plan RiverSpring FIDA pagará las adaptaciones físicas

internas y externas en el hogar que sean necesarias para

garantizar la salud, el bienestar y la seguridad del participante.

Las modificaciones del entorno pueden incluir lo siguiente:

instalación de rampas y barras de soporte;

ampliación de puertas;

modificación de las instalaciones sanitarias;

instalación de sistemas de tuberías o eléctricos

especializados para acomodar el equipo médico que

sea necesario;

cualquier otra modificación necesaria para garantizar la

salud, el bienestar o la seguridad del participante.

$0






pagar

Servicios de planificación familiar

La ley le permite elegir cualquier proveedor para que le preste

determinados servicios de planificación familiar. Esto significa

cualquier médico, clínica, hospital, farmacia o consultorio de

planificación familiar.


Examen de planificación familiar y tratamiento médico.

Pruebas de laboratorio y de diagnóstico para la

planificación familiar.

Métodos de planificación familiar (píldoras, parche, anillo,

dispositivo intrauterino [DIU], inyecciones, implantes

anticonceptivos).

Suministros de planificación familiar con receta

(preservativos, esponja, espuma, película, diafragma,

capuchón cervical, anticonceptivo de emergencia,

pruebas para la detección del embarazo).

Asesoramiento y diagnóstico de infertilidad y servicios

relacionados.

Asesoramiento y pruebas para infecciones de transmisión

sexual (ITS), SIDA y otras afecciones relacionadas con el

VIH como parte de la visita de planificación familiar.

Tratamiento de infecciones de transmisión sexual (ITS).

Esterilización voluntaria (debe ser mayor de 21 años y

firmar un formulario de consentimiento de esterilización

federal. Debe transcurrir un mínimo de 30 y un máximo

de 180 días entre la fecha que firma el formulario y la

fecha de la cirugía).

Abortos.

Estos servicios no requieren autorización previa.

$0






pagar

Programas de educación de salud y bienestar

El Plan RiverSpring FIDA pagará la educación de salud y

bienestar para los participantes y sus cuidadores, lo cual

incluye lo siguiente:

clases, grupos de apoyo y talleres;

recursos y materiales educativos;

comunicaciones a través del sitio web, correo electrónico o

aplicación móvil.

Estos servicios se proporcionan para temas que incluyen,

entre otros: prevención de ataques cardíacos y accidentes

cerebrovasculares, asma, vivir con afecciones crónicas,

cuidado de la espalda, manejo del estrés, alimentación

saludable y control del peso, higiene bucal y osteoporosis.

Este beneficio también incluye recordatorios de atención

preventiva anual y recursos para los cuidadores.


$0






pagar

Servicios de audición

El Plan RiverSpring FIDA paga por las pruebas de audición

y equilibrio que realice su proveedor. Estas pruebas le

indicarán si necesita recibir tratamiento médico. Se cubren

como atención ambulatoria cuando los recibe de parte de

un médico, audiólogo u otro proveedor calificado.

Los productos y servicios de audición se cubren cuando son

médicamente necesarios para atenuar la discapacidad

causada por la pérdida o disminución de la audición.


selección, prueba y entrega de audífonos;

controles de los audífonos después de la entrega;

evaluaciones de conformidad y reparación de audífonos;

servicios de audiología que incluyen exámenes y

pruebas;

evaluaciones y recetas de audífonos;

productos para la audición, que incluyen audífonos,

moldes auditivos, pruebas especiales y piezas de

repuesto cuando los autoriza un audiólogo.

$0

Examen de detección de VIH

El Plan RiverSpring FIDA paga por un examen de detección

de VIH cada 12 meses para las personas que:

pidan realizarse una prueba de detección de VIH;

tienen un riesgo más elevado de contraer VIH.

Para las mujeres embarazadas, el Plan RiverSpring FIDA paga

hasta tres pruebas de detección de VIH durante el embarazo.


$0






pagar

Servicios de apoyo en el hogar y la comunidad (HCSS)

El Plan RiverSpring FIDA pagará los servicios de apoyo en el

hogar y la comunidad (home and community support services,

HCSS) para los participantes que:

requieran asistencia con tareas de servicios de atención

personal;

cuya salud y bienestar en la comunidad estén en riesgo

porque se requiere la supervisión del participante cuando

no se está realizando una tarea de cuidado personal.

$0

Comidas a domicilio y en instituciones

El Plan RiverSpring FIDA pagará comidas a domicilio y en

instituciones. Este es un servicio diseñado individualmente

que ofrece comidas a los participantes que no pueden

preparar ni obtener comidas nutricionalmente adecuadas

para ellos o cuando la prestación del servicio de comidas

reduzca la necesidad de preparación de comidas en el hogar

con mayor apoyo para los costos. Este beneficio incluye tres

comidas por día durante 52 semanas por año.

$0

Servicios de salud domiciliaria

Antes de que pueda recibir servicios de salud domiciliaria, un

proveedor deberá indicarnos que usted los necesita y deberán

ser proporcionados por una agencia de salud domiciliaria.

El Plan RiverSpring FIDA pagará los siguientes servicios y

posiblemente otros que no se indican aquí:

Enfermería especializada de tiempo parcial o intermitente

y servicios de asistencia para la salud domiciliarios.

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.

Servicios médicos y sociales.

Suministros y equipos médicos.

$0

Infusión domiciliaria

El Plan RiverSpring FIDA pagará por la administración de

suministros y medicamentos de infusión domiciliaria.

$0






pagar

Servicios de mantenimiento del hogar

El Plan RiverSpring FIDA pagará los servicios de mantenimiento

del hogar. Dichos servicios incluyen servicios y tareas en el

hogar que se requieren para mantener el entorno domiciliario de

un paciente de manera sanitaria, segura y viable. Los servicios

domésticos se prestan en dos niveles:

Tareas livianas: limpieza o lavado de ventanas, paredes

y cielorrasos; retiro de nieve o trabajo de jardinería;

remoción de alfombras flojas o colocación de azulejos y

limpieza de azulejos en baños o cocinas. Las tareas

livianas se realizan cuando es necesario.

Tareas pesadas: limitadas a una sola vez, incluyen

tareas/limpieza intensivas, excepto en situaciones

extraordinarias. Los servicios de tareas pesadas pueden

incluir (entre otras) tareas como remoción o limpieza de pisos.

$0

Visitas domiciliarias por parte del personal médico

El Plan RiverSpring FIDA cubrirá las visitas domiciliarias de

personal médico para proporcionar un diagnóstico,

tratamiento y control del bienestar. El objetivo de estas

visitas domiciliarias es preservar la capacidad funcional del

participante para permanecer en la comunidad. El control del

bienestar incluye la prevención de enfermedades, educación

sobre la salud y la identificación de factores de riesgo que

pueden ser reducidos.

$0






pagar

Atención para pacientes con enfermedades terminales

Podrá recibir atención de cualquier programa para pacientes con

enfermedades terminales certificado por Medicare. Tiene el

derecho a elegir atención para pacientes con enfermedades

terminales si su proveedor y el director médico de atención para

pacientes con enfermedades terminales determinan que tiene un

pronóstico terminal. Esto significa que usted tiene una afección

terminal y que su expectativa de vida es de seis meses o menos.

Su médico de atención para enfermedades terminales puede ser

un proveedor de la red o un proveedor que no pertenezca a la red.

Mientras reciba atención para pacientes con enfermedades

terminales, el plan pagará lo siguiente:

medicamentos para tratar los síntomas y el dolor;

atención de relevo a corto plazo;

atención domiciliaria.

Los servicios de atención para pacientes con

enfermedades terminales y los servicios cubiertos por las

Partes A o B de Medicare son facturados a Medicare.

Consulte la Sección F de este capítulo para obtener más

información.

Para los servicios cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA

pero que no están cubiertos por las Partes A o B de Medicare:

El Plan RiverSpring FIDA cubrirá los servicios cubiertos por el

plan que no estén cubiertos por las Partes A o B de Medicare.

El plan cubrirá los servicios sin importar si están relacionados

con su pronóstico terminal o no. No pagará ningún costo por

estos servicios.

Para medicamentos que pueden estar cubiertos por el

beneficio de la Parte D de Medicare del Plan RiverSpring FIDA:

Los medicamentos nunca están cubiertos por el centro para

pacientes con enfermedades terminales y por nuestro plan al

mismo tiempo. Para obtener más información, consulte el

Capítulo 5.

Nota: Si necesita atención que no sea para pacientes con

enfermedades terminales, llame a su administrador de atención

para coordinar los servicios. La atención que no es para pacientes

con enfermedades terminales es aquella que no se relaciona con

su pronóstico terminal. Puede llamar a nuestro personal de

administración de atención al 1-800-950-9000 para obtener más

detalles.






pagar

Vacunas


Vacuna contra la neumonía.

Vacunas contra la gripe, una vez al año en el otoño o invierno.

Vacuna contra la hepatitis B si corre un riesgo alto o

intermedio de contraer hepatitis B.

Otras vacunas si está en riesgo y si cumplen las reglas

de cobertura de la Parte B de Medicare.

El Plan RiverSpring FIDA pagará por otras vacunas que

cumplan las reglas de cobertura de la Parte D de Medicare. Lea

el Capítulo 6 para obtener más información.


$0

Habilidades de vivienda independiente y capacitación

Los servicios de desarrollo y capacitación en habilidades de

vivienda independiente (Independent Living Skills Training and

Development, ILST) están diseñados individualmente para mejorar

o mantener la capacidad del participante de vivir de la manera

más independiente posible en la comunidad. Los ILST pueden

prestarse en la residencia del participante y en la comunidad.

Los servicios pueden incluir evaluación, capacitación y

supervisión o asistencia con lo siguiente:

cuidado personal;

administración de la medicación;

realización de tareas;

habilidades de comunicación;

habilidades interpersonales;

sociabilización;


$0






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Habilidades de vivienda independiente y capacitación

(continuación)

habilidades motoras/sensoriales;

movilidad;

habilidades de transporte en la comunidad;

reducción/eliminación de conductas de falta de

adaptación;

habilidades de resolución de problemas;

administración del dinero;

habilidades prevocacionales;

capacidad de mantener una casa.

Cuidados agudos para pacientes hospitalizados en un

hospital que incluyen servicios de rehabilitación y abuso de

sustancias



Habitación semiprivada (o una habitación privada si es

médicamente necesaria).

Comidas, incluidas dietas especiales.

Servicios de enfermería regular.

Costos de unidades de cuidados especiales (como las

unidades de cuidados intensivos o las unidades de

cuidados coronarios).

Fármacos y medicamentos.

Análisis de laboratorio.

Radiografías y otros servicios radiológicos.

Suministros quirúrgicos y médicos necesarios.

Aparatos, como sillas de ruedas.

Servicios de quirófano y sala de recuperación.


$0

Debe obtener la

aprobación del

Plan RiverSpring

FIDA para seguir

recibiendo atención

como paciente

hospitalizado en un

hospital fuera de la

red después de

que se controle su

emergencia.






pagar

Cuidados agudos para pacientes hospitalizados en un

hospital que incluyen servicios de rehabilitación y abuso de

sustancias (continuación)


Servicios por abuso de sustancias para pacientes

hospitalizados.

Análisis de sangre, incluido el almacenamiento y la

administración.

Servicios del médico.

En algunos casos, los trasplantes de córnea, de riñón, de

riñón/pancreático, de corazón, de hígado, de pulmón,

cardiopulmonar, de médula ósea, de células madre e

intestinal/multivisceral.

Si necesita un trasplante, un centro de trasplantes aprobado

por Medicare revisará su caso y decidirá si es candidato para

recibir un trasplante. Los proveedores que realicen el

trasplante pueden ser locales o externos al área de servicio. Si

los proveedores locales que realizan el trasplante están

dispuestos a aceptar la tasa de Medicare, podrá recibir los

servicios de trasplante localmente o fuera del área de servicio

de su comunidad. Si el Plan RiverSpring FIDA proporciona

servicios de trasplante fuera del área de servicio de su

comunidad y usted decide recibir su trasplante allí,

coordinaremos o pagaremos el alojamiento y los gastos de

traslado para usted y un acompañante.

Atención de la salud mental como paciente hospitalizado

El Plan RiverSpring FIDA pagará por los servicios de atención de

salud mental que requieran una internación en el hospital,

incluidos los días que superen el máximo de 190 días de por

vida de Medicare.

$0






pagar

Internación para pacientes hospitalizados: los servicios

cubiertos en un hospital o centro de enfermería

especializada (skilled nursing facility, SNF) durante una

internación para pacientes hospitalizados no cubierta

Si su internación no es razonable y necesaria, el Plan

RiverSpring FIDA no pagará por ella.

Sin embargo, en algunos casos, el Plan RiverSpring FIDA

pagará por los servicios que reciba mientras permanezca

en el hospital o en un centro de enfermería especializada

(SNF). El Plan RiverSpring FIDA pagará los siguientes

servicios y posiblemente otros que no se indican aquí:

Servicios de proveedores.

Pruebas de diagnóstico, como análisis de laboratorio.

Radiografías, terapia con radio e isótopo, incluidos

materiales y servicios técnicos.

Apósitos quirúrgicos.

Férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para

fracturas y luxaciones.

Dispositivos protésicos y ortopédicos que no sean

odontológicos, incluido el reemplazo o la reparación de

esos dispositivos. Se trata de dispositivos que:

o reemplazan la totalidad o parte de un órgano

interno del cuerpo (incluido el tejido contiguo);

o reemplazan la totalidad o parte de la función de

un órgano interno del cuerpo que no funciona o

que funciona incorrectamente.

Aparatos ortopédicos para piernas, brazos, espalda y

cuello, trusas y piernas, brazos y ojos artificiales. Esto

incluye el ajuste, la reparación y el reemplazo necesario

debido a la rotura, el desgaste, la pérdida o un cambio en

la afección del participante.

Fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional.

$0






pagar

Programas de tratamiento de rehabilitación psiquiátrica

intensiva

El Plan RiverSpring FIDA pagará una rehabilitación psiquiátrica

activa de tiempo limitado diseñada para lo siguiente:

ayudar al participante a formar y alcanzar objetivos acordados

mutuamente de vida, aprendizaje, trabajo y entornos sociales;

intervenir con tecnologías de rehabilitación psiquiátrica para

ayudar al participante a superar discapacidades funcionales.

$0

Servicios y suministros de enfermedad renal, incluidos

servicios para enfermedad renal en etapa terminal (End-Stage

Renal Disease, ESRD)


Servicios de educación para enfermedad renal con el objetivo

de enseñar sobre los cuidados del riñón y ayudar a los

participantes a tomar buenas decisiones sobre su atención.

Debe tener enfermedad renal crónica en etapa IV y su IDT o

Plan RiverSpring FIDA deben autorizarlo. El Plan RiverSpring

FIDA cubrirá hasta seis sesiones de servicios de educación

para la enfermedad renal de por vida.

Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios (incluidos

los tratamientos de diálisis cuando se está temporalmente fuera

del área de servicio, como se explicó en el Capítulo 3)

Tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados (si lo

admiten como paciente hospitalizado en un hospital para

cuidados médicos especializados)

Capacitación para autodiálisis, incluida capacitación tanto para

usted como para cualquiera que lo ayude con sus tratamientos

de diálisis domiciliaria.

Equipo y suministros para diálisis domiciliaria.

Algunos servicios de apoyo domiciliario, como visitas necesarias

por parte de trabajadores de diálisis capacitados que verificarán

su diálisis domiciliaria, lo ayudarán en emergencias y

controlarán su equipo de diálisis y suministro de agua.

Su beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare

pagará algunos medicamentos para diálisis. Para obtener

información, consulte “Medicamentos con receta de la

Parte B de Medicare” en esta tabla.

Los servicios de educación para enfermedad renal no requieren


$0






pagar

Examen de detección de cáncer de pulmón

El plan pagará un examen de detección de cáncer de pulmón

cada 12 meses en estos casos:

Usted tiene entre 55 y 77 años.

Usted tiene una visita de asesoramiento y toma de decisiones

compartidas con su médico u otro proveedor calificado.

Usted fumó, al menos, 1 paquete por día durante 30 años

sin signos ni síntomas de cáncer de pulmón o fuma ahora

o ha dejado en los últimos 15 años.

Después del primer examen de detección, el plan pagará otro

examen de detección cada año con una orden escrita de su

médico u otro proveedor calificado.

$0

Terapia de nutrición médica

Este beneficio corresponde a los participantes con diabetes

o enfermedad renal sin diálisis. Cuando su proveedor lo

remita, también corresponde al período posterior a un

trasplante renal.

El Plan RiverSpring FIDA pagará tres horas de servicio de

asesoramiento privado durante el primer año que reciba los

servicios de la terapia de nutrición médica de Medicare.

(Esto incluye el Plan RiverSpring FIDA, un plan de Medicare

Advantage o Medicare). A partir de eso, pagamos dos horas

de servicios de asesoramiento privado cada año. Si su

afección, tratamiento o diagnóstico se modifican, es posible

que reciba más horas de tratamiento si un proveedor lo

solicita y su IDT o Plan RiverSpring FIDA lo aprueban. Un

proveedor deberá recetarle estos servicios y renovar la

solicitud al IDT o al Plan RiverSpring FIDA cada año si

necesita el tratamiento durante el próximo año calendario.


$0






pagar

Servicios médicos sociales

El Plan RiverSpring FIDA pagará por los servicios médicos

sociales, que incluyen la evaluación de factores sociales y

ambientales relacionados con la enfermedad del participante y

su necesidad de atención.


Visitas domiciliarias a la persona, su familia o ambos.

Visitas para preparar el paso del participante a la comunidad.

Asesoramiento para el paciente y su familia, lo cual

incluye servicios de asesoramiento personal, financiero y

de otros tipos.

$0

Programa de prevención de la diabetes de Medicare (MDPP,

en inglés)

El plan pagará por los servicios del MDPP. El MDPP está

diseñado para ayudarlo a aumentar sus conductas saludables.

Proporciona capacitación práctica sobre:

cambios dietarios a largo plazo;

aumento de la actividad física;

formas de mantener el peso ideal y de tener un estilo de

vida saludable.

$0






pagar

Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare

Estos medicamentos están cubiertos por la Parte B de Medicare.


Medicamentos que normalmente no se autoadministran y

que se inyectan o se administran por infusión mientras

recibe servicios de un proveedor, ambulatorios de hospital o

de un centro quirúrgico para pacientes ambulatorios.

Medicamentos que toma por medio de un equipo médico

duradero (como nebulizadores) que fueron autorizados

por su IDT o por el Plan RiverSpring FIDA.

Factores de coagulación que se autoadministran por

inyección si tiene hemofilia.

Medicamentos inmunosupresores, si estaba inscrito en la

Parte A de Medicare al momento en que se efectuó el

trasplante de órganos.

Medicamentos inyectables para la osteoporosis. Estos

medicamentos se pagan si está confinado al hogar, tiene una

fractura ósea que un proveedor certifica que se relaciona con

osteoporosis posmenopáusica y no puede autoinyectarse.

Antígenos.

Ciertos fármacos anticancerosos orales y fármacos para

las náuseas.

Ciertos medicamentos para la diálisis en el hogar, como la

heparina, el antídoto para la heparina (cuando sea necesario

desde el punto de vista médico), la anestesia local y los

agentes estimulantes de la eritropoyesis (como Epogen,

Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp o Darbepoetin Alfa).

Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento

domiciliario de inmunodeficiencias primarias.

El Capítulo 5 explica el beneficio de medicamentos con receta

para pacientes ambulatorios. Explica las reglas que debe seguir

para que se cubran sus medicamentos con receta.

El Capítulo 6 proporciona información adicional sobre su cobertura

de medicamentos con receta como paciente ambulatorio.

$0






pagar

Servicios de administración de terapia de medicamentos

(MTM)

El Plan RiverSpring FIDA proporciona servicios de

administración de terapia de medicamentos (Medication

therapy management, MTM) para los participantes que

tomen medicamentos por diferentes afecciones médicas.

Los programas de MTM ayudan a los participantes y a sus

proveedores a asegurarse de que los medicamentos que

toman los participantes estén mejorando su salud.

El Capítulo 5 proporciona información adicional sobre los

programas de MTM.

$0

Tratamiento de salud mental móvil

El Plan RiverSpring FIDA pagará un tratamiento de salud

mental móvil, que incluye terapia individual que se proporciona

en el hogar. El servicio está disponible para los participantes

que tengan una afección médica o discapacidad que limite su

habilidad de acercarse al consultorio para recibir sesiones de

terapia ambulatoria regulares.

$0

Asistencia para mudanza

El Plan RiverSpring FIDA pagará los servicios de asistencia

para mudanza. Son servicios diseñados individualmente con

la intención de mudar las pertenencias y los muebles de un

participante cuando este se ha mudado de una vivienda

insegura o inadecuada a un entorno que satisface más

adecuadamente las necesidades de salud y bienestar del

participante, y reduce el riesgo de asignación no deseada a

un hogar de atención médica especializada.

La asistencia para mudanza no incluye artículos, como

depósitos de seguridad, incluidos los honorarios del agente

necesarios para arrendar un departamento o una casa, los

cargos de instalación o depósitos para acceso a servicios (por

ejemplo, teléfono, electricidad, calefacción) y las garantías de

salud y seguridad, como exterminación de plagas, control de

alérgenos y limpieza antes de la ocupación.

$0






pagar

Residencias comunitarias autorizadas de la Oficina de

Salud Mental del Estado de Nueva York

El Plan RiverSpring FIDA pagará los programas

residenciales de salud conductual en estos entornos que

prestan servicios de apoyo y rehabilitación. Estos servicios

se centran en la intervención intensiva orientada a los

objetivos dentro de un entorno de programa estructurado

para abordar las necesidades de los residentes respecto de

su integración en la comunidad. También incluyen

intervenciones orientadas a los objetivos que se centran en

mejorar o mantener las habilidades de los residentes para

permitirles vivir en una vivienda comunitaria.

$0

Línea de asesoramiento de enfermería

El Plan RiverSpring FIDA tiene una línea de asesoramiento de

enfermería, que es un servicio telefónico gratuito al que los

participantes pueden llamar las 24 horas del día, los 7 días de la

semana. Los participantes pueden llamar a la línea de

asesoramiento de enfermería con el objetivo de consultar sus

dudas relacionadas con la salud general y para recibir asistencia

para acceder a servicios a través del Plan RiverSpring FIDA.

$0

Atención en un hogar de atención médica especializada

El Plan RiverSpring FIDA pagará por los hogares de atención

médica especializada para aquellos participantes que

necesiten cuidados de enfermería las 24 horas y supervisión

fuera de un hospital.

$0

Nutrición (incluye asesoramiento nutricional y servicios

educativos)

El Plan RiverSpring FIDA pagará por los servicios de

nutrición proporcionados por un nutricionista calificado.


evaluación de necesidades nutricionales y patrones

alimentarios;

planificación de la entrega de alimentos y bebidas

apropiadas para las necesidades físicas y médicas de la

persona y sus condiciones ambientales.


$0






pagar

Examen de detección de obesidad y terapia para mantener

el peso

Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más, el Plan

RiverSpring FIDA pagará por asesoramiento para ayudarlo a

bajar de peso. Deberá recibir el asesoramiento en un centro de

atención primaria. De esta manera, podrá ser administrado con

su plan de prevención completo. Hable con su administrador

de atención o su proveedor de atención primaria (PCP) para

obtener más información.


$0

Otros servicios de apoyo que el IDT considere necesarios

El Plan RiverSpring FIDA pagará por productos o servicios de

apoyo adicionales, o que el IDT del participante determine que

son necesarios para el participante. Esto está destinado a cubrir

los productos y servicios que tradicionalmente no se incluyen en

los programas de Medicare o Medicaid pero que son necesarios

y adecuados para el participante. Un ejemplo es el pago por

parte del Plan RiverSpring FIDA de una licuadora para triturar

alimentos para participantes que no puedan masticar.

$0

Servicios de sangre ambulatorios

Sangre, incluidos su almacenamiento y administración a partir de

la primera pinta que necesite.

$0






pagar

Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros

terapéuticos ambulatorios



Exploraciones por CT, imágenes por resonancia

magnética, electrocardiogramas (ECG) y radiografías

cuando los indica el proveedor como parte del

tratamiento de un problema médico.

Radioterapia (con radio e isótopo), incluidos suministros y

materiales técnicos.

Suministros quirúrgicos, como apósitos.

Férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para

fracturas y luxaciones.

Pruebas y servicios de laboratorio clínicos médicamente

necesarios ordenados por un proveedor para ayudar a

diagnosticar o descartar una presunta afección o condición.


administración.

Otras pruebas de diagnóstico ambulatorias.

$0






pagar

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios

El Plan RiverSpring FIDA paga por los servicios

médicamente necesarios que recibe en el departamento

ambulatorio de un hospital para el diagnóstico o

tratamiento de una enfermedad o lesión.

El Plan RiverSpring FIDA pagará los siguientes servicios

y posiblemente otros que no se indican aquí:

Servicios en un departamento de emergencias o clínica

para pacientes ambulatorios, como servicios de

observación o cirugía para pacientes ambulatorios.

Pruebas de diagnóstico y laboratorio facturadas por el

hospital.

Atención de salud mental, incluida la atención en un

programa de hospitalización parcial si un proveedor

certifica que sin este tipo de programa sería necesario

realizar un tratamiento como paciente hospitalizado.

Radiografías y otros servicios radiológicos facturados por el

hospital.

Suministros médicos, como férulas y yesos.

Exámenes y servicios preventivos que aparecen en toda

la Tabla de productos y servicios cubiertos.

Algunos medicamentos que no puede autoadministrarse.

Nota: A menos que el proveedor haya escrito una orden

para ingresarlo como paciente en el hospital, usted será un

paciente ambulatorio. Incluso si permanece una noche en

el hospital, igualmente se lo puede considerar “paciente

ambulatorio”. Si no está seguro de ser un paciente

ambulatorio, consulte al personal del hospital.

$0






pagar

Atención de la salud mental para pacientes ambulatorios

El Plan RiverSpring FIDA pagará por los servicios de salud

mental proporcionados por:

un psiquiatra o médico con licencia estatal;

un psicólogo clínico;

un trabajador social clínico;

un especialista en enfermería clínica;

un enfermero practicante;

un asistente médico;

cualquier otro profesional de atención de la salud mental

calificado por Medicare según lo permitan las leyes

estatales correspondientes.


sesiones de terapia individual;

sesiones de terapia grupal;

servicios clínicos;

tratamiento diurno;

servicios de rehabilitación psicosocial.

Los participantes pueden acceder directamente a una

evaluación de un proveedor de la red en un período de doce

(12) meses sin obtener una autorización previa.

$0






pagar

Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios

El Plan RiverSpring FIDA pagará la fisioterapia (Physical

Therapy, PT), la terapia ocupacional (Occupational Therapy,

OT) y la terapia del habla (Speech Therapy, ST).

Podrá recibir servicios de rehabilitación como paciente

ambulatorio en departamentos ambulatorios de hospitales,

consultorios de terapeutas independientes, Centros de

Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios

(Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities, CORF)

y otros centros.

Los servicios de OT y ST están limitados a veinte (20)

visitas por terapia por año calendario, y los servicios de PT

están limitados a cuarenta (40) visitas por año calendario,

excepto para las personas con discapacidades

intelectuales, personas con lesión cerebral traumática y

personas menores de 21 años.

$0

Cirugía ambulatoria

El Plan RiverSpring FIDA pagará la cirugía y los servicios

ambulatorios en centros ambulatorios de hospitales y centros

quirúrgicos para pacientes ambulatorios.

$0

Suministros de venta libre

El Plan RiverSpring FIDA pagará hasta $25 al mes por productos

de venta libre. Estos productos solo pueden ser comprados por el

participante. Comuníquese con el plan para obtener instrucciones

específicas sobre cómo usar este beneficio.

$0






pagar

Cuidados paliativos

El Plan RiverSpring FIDA pagará por consultas y cuidados

interdisciplinarios para el final de la vida con el participante y sus

familiares. Estos servicios ayudan a prevenir o aliviar el dolor y el

sufrimiento y a mejorar la calidad de vida del participante.


educación sobre cuidados paliativos para la familia;

manejo de dolor y síntomas;

servicios de asistencia al duelo;

masoterapia;

terapias expresivas.


$0






pagar

Hospitalización parcial

La hospitalización parcial es un programa estructurado

de tratamiento psiquiátrico proporcionado como un

servicio ambulatorio de hospital o por un centro de salud

mental comunitario. La hospitalización parcial es más

intensa que la atención recibida en el consultorio de un

proveedor o terapeuta y funciona como una alternativa a

la hospitalización del paciente.

El Plan RiverSpring FIDA pagará por una hospitalización

parcial para que sirva como una alternativa a la

hospitalización o para reducir la duración de la internación

en el hospital dentro de un programa supervisado

médicamente. Los servicios incluyen lo siguiente:

evaluación y planificación del tratamiento;

examen de detección médica y remisión;

administración de síntomas;

terapia de medicamentos;

educación sobre los medicamentos;

terapia verbal;

administración de casos;

determinación de preparación para rehabilitación psiquiátrica;

remisión e intervención durante una crisis.

$0

Servicios de autoayuda

El Plan RiverSpring FIDA pagará servicios de autoayuda

prestados por un proveedor de servicios de autoayuda. Es una

persona que ayuda a otras en su recuperación de

enfermedades mentales y trastornos por abuso de sustancias.

$0






pagar

Acompañamiento

El Plan RiverSpring FIDA pagará el acompañamiento para

participantes que recientemente se han mudado de un hogar de

atención médica especializada a la comunidad o durante un

período de crisis. Es un servicio diseñado individualmente con el

fin de mejorar la autosuficiencia, la confianza en sí mismo y la

capacidad del participante de acceder a los servicios necesarios,

los bienes y las oportunidades en la comunidad. Se logrará a

través de la educación, la enseñanza, la instrucción, el

intercambio de información y la capacitación en autodefensa.

$0

Servicios de cuidados personales (PCS)

El Plan RiverSpring FIDA pagará por los servicios de cuidados

personales (Personal care services, PCS) para asistir a los

participantes con actividades, como higiene personal,

vestimenta, alimentación y tareas funcionales de apoyo

ambiental y nutricional (preparación de comidas y tareas del

hogar). Los PCS deben ser médicamente necesarios, estar

ordenados por el médico del participante y ser proporcionados

por una persona calificada según un plan de atención.

$0

Servicios de respuesta a emergencias personales (PERS)

El Plan RiverSpring FIDA pagará por los servicios de respuesta

a emergencias personales (Personal emergency response

services, PERS), que se trata de un dispositivo electrónico que

permite que ciertos participantes en riesgo elevado se

comuniquen para pedir ayuda durante una emergencia.

$0

Servicios personalizados orientados a la recuperación (PROS)

El Plan RiverSpring FIDA pagará por los servicios

personalizados orientados a la recuperación (Personalized

recovery oriented services, PROS) para que asistan a personas

en su recuperación de efectos incapacitantes de enfermedades

mentales. Esto incluye la entrega coordinada de un conjunto

personalizado de servicios de rehabilitación, tratamiento y apoyo

en entornos tradicionales y ubicaciones externas.

$0






pagar

Beneficios de farmacia (ambulatorios)

El Plan RiverSpring FIDA pagará ciertos medicamentos

genéricos, de marca y sin receta para tratar la enfermedad o

afección del participante. Los Capítulos 5 y 6 proporcionan

información adicional sobre sus beneficios de farmacia.

$0

Servicios del médico/proveedor, incluidas visitas al

consultorio del proveedor de atención primaria (PCP)


Atención médica o servicios quirúrgicos médicamente

necesarios prestados en sitios como los siguientes:

o consultorio del médico;

o centro quirúrgico para pacientes ambulatorios certificado;

o departamento ambulatorio de hospital.

Consulta, diagnóstico y tratamiento de un especialista.

Exámenes básicos de audición y equilibrio realizados por

su PCP o un especialista, si su médico los indica para

determinar si necesita o no tratamiento.

Segunda opinión por parte de otro proveedor de la red

antes de un procedimiento médico.

Los participantes pueden ver a sus PCP sin antes obtener una


$0

Servicios de podiatría


Cuidados para afecciones médicas que afectan las

extremidades inferiores, incluidos el diagnóstico y el

tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades

del pie (como dedo en martillo o espolón calcáneo).

Cuidados de rutina de los pies para participantes con

afecciones que afectan las piernas, como la diabetes.

$0






pagar

Intervenciones y apoyos conductuales positivos (Positive

behavioral interventions and support, PBIS).

El Plan RiverSpring FIDA pagará los PBIS para participantes que

tengan dificultades conductuales importantes que pongan en

riesgo su capacidad de permanecer en la comunidad. El enfoque

principal de este servicio es reducir la intensidad o frecuencia de

las conductas específicas y enseñar conductas más seguras o

más apropiadas socialmente.

Entre los ejemplos de PBIS, se incluyen los siguientes:

evaluación integral del participante;

desarrollo e implementación de un plan de tratamiento

conductual estructurado holístico;

capacitación de la familia, los apoyos naturales y otros

proveedores;

nueva evaluación regular de la efectividad del plan de

tratamiento conductual del participante.

$0

Servicios preventivos

El Plan RiverSpring FIDA pagará por todas las pruebas y

exámenes de detección preventivos cubiertos por Medicare y

Medicaid para ayudarlo a prevenir, detectar o manejar un

problema médico. Esto incluye, entre otros, todos los servicios

preventivos enumerados en esta tabla. Verá esta manzana

junto a los servicios preventivos en esta tabla.

$0

Servicios de enfermería privada

El Plan RiverSpring FIDA pagará por los servicios de

enfermería privada cubiertos para servicios de enfermería

especializada continuos o intermitentes. Estos servicios se

prestan en el hogar del participante y tienen mayor alcance

que los proporcionados por una agencia de salud domiciliaria.

$0






pagar

Exámenes de detección de cáncer de próstata

Para los hombres de más de 50 años, el Plan RiverSpring

FIDA pagará por los siguientes servicios cada 12 meses:

un examen de tacto rectal;

una prueba de antígenos prostáticos específicos

(Prostate specific antigen, PSA).


$0

Dispositivos protésicos y suministros relacionados

Dispositivos protésicos para el reemplazo total o parcial de

una parte o función corporal. El Plan RiverSpring FIDA

pagará por los siguientes dispositivos protésicos y


bolsas de colostomía y suministros relacionados con los

cuidados de colostomía;

marcapasos;

aparatos ortopédicos;

zapatos ortopédicos;

brazos y piernas artificiales;

prótesis mamarias (incluido un sujetador quirúrgico para

después de una mastectomía);

aparatos y dispositivos ortóticos;

medias de compresión;

calzado ortopédico.

El Plan RiverSpring FIDA también pagará por algunos de

los suministros relacionados con los dispositivos

protésicos. También pagará la reparación o el reemplazo

de los dispositivos protésicos.

$0






pagar

Servicios de rehabilitación pulmonar

El Plan RiverSpring FIDA pagará por los programas de

rehabilitación pulmonar para aquellos participantes que

padezcan enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(EPOC) moderada a muy grave. El participante deberá

tener una orden del proveedor que está tratando la EPOC

aprobada por el IDT o por el Plan RiverSpring FIDA para la

rehabilitación pulmonar.

$0

Servicios residenciales contra la adicción

El Plan RiverSpring FIDA pagará los servicios de tratamiento de

adicciones prestados por un programa residencial aprobado.

$0

Servicios de atención respiratoria

El Plan RiverSpring FIDA pagará por la terapia respiratoria,

que es un servicio diseñado individualmente y prestado en el

hogar. La terapia respiratoria incluye técnicas y

procedimientos preventivos, de mantenimiento y de

rehabilitación relacionados con las vías respiratorias.

$0

Servicios de atención de relevo

El Plan RiverSpring FIDA pagará servicios de atención de relevo

para brindar un alivio programado para personas que brindan

apoyo y atención primaria al participante de forma gratuita. El

servicio puede prestarse en un período de 24 horas según sea

necesario.

La ubicación principal de este servicio es el hogar del

participante, pero los servicios de relevo también pueden

ser proporcionados en otro centro o instalación de la

comunidad que el participante acepte.

$0






pagar

Examen de detección y asesoramiento para infecciones de

transmisión sexual (ITS)

El Plan RiverSpring FIDA pagará por exámenes de

detección de clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estos

exámenes de detección se encuentran cubiertos para

mujeres embarazadas y para algunas personas con un

riesgo mayor de contraer una ITS. Un PCP, u otro médico

de atención primaria, deberá ordenar las pruebas.

Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en

momentos determinados durante el embarazo.

El Plan RiverSpring FIDA también pagará hasta dos

sesiones privadas de asesoramiento conductual de alta

intensidad cada año para adultos sexualmente activos con

mayor riesgo de contraer una ITS. Cada sesión puede

durar entre 20 y 30 minutos. El Plan RiverSpring FIDA

pagará por estas sesiones de asesoramiento como servicio

preventivo solo si las indica un PCP. Las sesiones deben

desarrollarse en un centro de atención primaria, como un

consultorio médico.


$0






pagar

Atención en un centro de enfermería especializada (SNF)

El Plan RiverSpring FIDA cubre una cantidad ilimitada de

días de atención en un centro de enfermería especializada

(SNF) y no es necesaria una internación hospitalaria previa.



Una habitación semiprivada, o una habitación privada si

es médicamente necesaria.

Comidas, incluidas dietas especiales.

Servicios de enfermería.


Los medicamentos que obtiene como parte de su plan de

atención, incluidas las sustancias que se encuentran

naturalmente en el cuerpo como la sangre y los factores

de coagulación de la sangre.


administración.

Suministros médicos y quirúrgicos proporcionados por

hogares de atención médica especializada.

Análisis de laboratorio indicados por los hogares de

atención médica especializada.

Radiografías y otros servicios radiológicos proporcionados

por hogares de atención médica especializada.

Aparatos, como sillas de ruedas, generalmente

proporcionados en hogares de atención médica especializada.

Servicios del médico/proveedor.

Generalmente recibirá su atención en centros de la red. Sin

embargo, es posible que pueda recibir su atención de un

centro que no forme parte de nuestra red. Si aceptan

montos del Plan RiverSpring FIDA como pago, usted puede

recibir atención de los siguientes lugares:

Un hogar de atención médica especializada o una

comunidad de retiro de atención continua donde vivía

antes de ir al hospital (siempre que proporcione atención

de hogar de atención médica especializada).

Un hogar de atención médica especializada donde su

cónyuge viva cuando usted deje el hospital.

$0






pagar

Tabaquismo y programa para dejar de fumar (asesoramiento

para dejar de fumar o de consumir tabaco)

Si consume tabaco, pero no tiene señales o síntomas de

enfermedades relacionadas con su uso, consume tabaco y se

le ha diagnosticado una enfermedad relacionada con el tabaco,

o toma un medicamento que puede ser afectado por el tabaco:

El Plan RiverSpring FIDA pagará por dos intentos para

dejarlo con asesoramiento en un período de 12 meses

como servicio preventivo. Este servicio no tiene costo

para usted. Cada intento con asesoramiento incluye un

máximo de cuatro visitas personales.

El Plan RiverSpring FIDA pagará por el asesoramiento para

dejar de fumar para mujeres embarazadas y mujeres hasta seis

meses después de dar a luz. El asesoramiento para dejar de

fumar se suma a los beneficios de productos para dejar de fumar

con receta y de venta libre.


$0

Apoyos ambientales y sociales

El Plan RiverSpring FIDA pagará servicios y productos para

apoyar las necesidades médicas de un participante. Los

servicios pueden incluir los siguientes:

tareas de mantenimiento del hogar;

servicios de tareas domésticas;

mejora de la vivienda;

atención de relevo.

$0

Atención social diurna

El Plan RiverSpring FIDA pagará los servicios de atención

social diurna para participantes con discapacidad funcional

que duren menos de 24 horas por día.

Los servicios incluidos en este beneficio ofrecen a los

participantes socialización, supervisión y control, cuidado

personal y nutrición en un entorno de protección.

$0






pagar

Transporte a los centros de atención social diurna

El Plan RiverSpring FIDA pagará el transporte entre el hogar de

un participante y los centros de atención social diurna.

$0

Programa diurno estructurado

El Plan RiverSpring FIDA pagará los servicios de un programa

diurno estructurado prestados en un entorno institucionalizado

ambulatorio o en la comunidad. Los servicios están diseñados

para mejorar o mantener las habilidades y la capacidad del

participante de vivir de la manera más independiente posible en

la comunidad.

Los servicios pueden incluir los siguientes:

evaluación;

capacitación y supervisión en cuidado personal para una

persona;

realización de tareas;

habilidades de comunicación;

habilidades interpersonales;

habilidades de resolución de problemas;

sociabilización;

habilidades motoras/sensoriales;

movilidad;

habilidades de transporte en la comunidad;

reducción/eliminación de conductas de falta de adaptación;

habilidades de administración de dinero;

capacidad de mantener una casa.

$0






pagar

Servicios por abuso de sustancias: servicios de tratamiento

de opioides

El Plan RiverSpring FIDA pagará por servicios de tratamiento

de opioides para ayudar a los participantes a manejar su

adicción a opioides, como la heroína. Los programas de

tratamiento de opioides administran medicamentos, por lo

general metadona con receta, junto con una variedad de otros

servicios clínicos.

Estos programas ayudan a los participantes a controlar los

problemas físicos asociados con la dependencia al opio y

ofrecen la oportunidad de que, con el tiempo, los participantes

realicen grandes cambios en su estilo de vida. Este servicio no

incluye el mantenimiento con metadona, que se encuentra

disponible a través de Medicaid, pero no a través del Plan

RiverSpring FIDA.

$0

Servicios por abuso de sustancias: abstinencia

médicamente supervisada ambulatoria

El Plan RiverSpring FIDA pagará por una supervisión médica de

los participantes que:

atraviesen una abstinencia leve a moderada;

estén en riesgo de abstinencia leve a moderada;

experimenten complicaciones físicas o psiquiátricas no

agudas asociadas con su dependencia química.

Los servicios deben ser proporcionados bajo la supervisión y

dirección de un médico certificado.

$0

Servicios por abuso de sustancias: servicios por abuso de

sustancias para pacientes ambulatorios

El Plan RiverSpring FIDA pagará los servicios por abuso de

sustancias para pacientes ambulatorios, incluidas visitas

grupales e individuales.

Los participantes pueden acceder directamente a una

evaluación de un proveedor de la red en un período de doce

(12) meses sin obtener una autorización previa.

$0






pagar

Servicios por abuso de sustancias: programa para el abuso

de sustancias

El Plan RiverSpring FIDA pagará por los servicios de un

programa para el abuso de sustancias que proporciona

intervenciones diseñadas individualmente para

reducir/eliminar el uso de alcohol y/u otras sustancias por

parte del participante, ya que, en caso de no ser manejadas

de forma efectiva, podrían interferir en la capacidad del

individuo de permanecer en la comunidad.

$0

Servicios de telesalud

El Plan RiverSpring FIDA pagará por servicios de telesalud

para los participantes con afecciones que requieran un control

frecuente y/o la necesidad de recibir servicios frecuentes de

un médico, enfermero especializado o de cuidados intensivos

para reducir la necesidad de visitas al consultorio.

Los participantes elegibles para este servicio incluyen a

quienes padezcan las siguientes afecciones: insuficiencia

cardíaca congestiva, diabetes, EPOC, cuidado de heridas,

polifarmacia, problemas mentales o conductuales que limitan

el autocontrol y cuidados que dependen de la tecnología,

como suministro continuo de oxígeno, respirador artificial,

nutrición parenteral total o alimentación enteral.


$0






pagar

Servicios de transporte (de emergencia y que no son de

emergencia)

El Plan RiverSpring FIDA pagará el transporte de emergencia

y que no sea de emergencia. Se proporciona transporte para

citas médicas y servicios. El transporte también se encuentra

disponible para eventos o servicios que no sean médicos,

como servicios religiosos, actividades comunitarias o visitas a

supermercados a través de los siguientes medios de

transporte, entre otros:

taxi;

autobús;

subterráneo;

furgoneta;

transporte médico;

ambulancia;

transporte aéreo de ala fija o en avión;

vehículos para inválidos;

vehículos en alquiler;

otros medios.

$0






pagar

Atención de urgencia

La atención de urgencia es atención proporcionada para tratar

lo siguiente:

Una situación que no es de emergencia.

Una enfermedad médica repentina.

Una lesión.

Una afección que requiere atención de inmediato.

Si necesita atención de urgencia, primero debe intentar

recibirla de un proveedor de la red. Sin embargo, puede

usar proveedores fuera de la red cuando no pueda acceder

a un proveedor de la red.

La atención de urgencia no incluye servicios de atención

primaria o servicios proporcionados para tratar una afección

médica de emergencia.

Esta cobertura solo está disponible dentro de los Estados

Unidos y sus territorios.


$0






pagar

Atención oftalmológica: exámenes de los ojos y la vista y

atención oftalmológica

El Plan RiverSpring FIDA pagará por el diagnóstico y el

tratamiento de defectos visuales, enfermedades de los ojos

y lesiones oculares. Por ejemplo, esto incluye los exámenes

oculares anuales para detectar la retinopatía diabética en

personas con diabetes y el tratamiento para la degeneración

macular relacionada con la edad. Los exámenes de

refracción se limitan a uno cada dos (2) años a menos que

sean médicamente necesarios.

Para las personas con riesgo elevado de sufrir glaucoma, el

Plan RiverSpring FIDA pagará un examen de detección de

glaucoma por año. Entre las personas con riesgo elevado de

sufrir glaucoma se incluyen las siguientes:

personas con antecedentes familiares de glaucoma;

personas con diabetes;

afroamericanos de 50 años o más;

hispanoamericanos de 65 años o más.

Es posible acceder directamente a los servicios de clínicas del

Artículo 28 sin autorización previa del Plan RiverSpring FIDA o

de su IDT.

$0






pagar

Atención oftalmológica: anteojos (lentes y marcos) y lentes

de contacto

El Plan RiverSpring FIDA pagará por anteojos, lentes de

contacto y lentes de policarbonato médicamente necesarios,

ojos artificiales (genéricos o a medida), accesorios y servicios

para corregir la visión defectuosa cuando los autorice un

optometrista u oftalmólogo. La cobertura también incluye la

reparación o el reemplazo de piezas.

Los anteojos y lentes de contacto se proporcionan una vez cada

dos años a menos que sea médicamente necesario cambiarlos

con más frecuencia o si se pierden, dañan o destruyen.

El Plan RiverSpring FIDA pagará por un par de anteojos o

lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas

cuando el médico inserte lentes intraoculares. (Si tiene dos

cirugías de cataratas separadas, debe obtener un par de

anteojos después de cada cirugía. No podrá recibir dos

pares de anteojos después de la segunda cirugía, aunque

no haya recibido un par de anteojos después de la primera).

El Plan RiverSpring FIDA también pagará por lentes

correctivos, marcos y reemplazos si los necesita después

de la remoción de cataratas sin un implante de lente.

Es posible acceder directamente a los servicios de clínicas

del Artículo 28 sin autorización previa del Plan RiverSpring

FIDA o de su IDT.

$0






pagar

Visita preventiva de “Bienvenida a Medicare”

El Plan RiverSpring FIDA cubre una visita única preventiva de

“Bienvenida a Medicare”. La visita incluye lo siguiente:

Una revisión de su salud.

Educación y asesoramiento sobre los servicios preventivos

que necesita (incluidas evaluaciones y vacunas).

Remisiones para otra atención si la necesita.

Nota: Cubrimos la visita preventiva de “Bienvenida a

Medicare” solamente durante los primeros 12 meses que

tenga la Parte B de Medicare. Cuando programe su cita,

indíquele al consultorio de su médico que desea programar

su visita preventiva de “Bienvenida a Medicare”.

$0

Asesoramiento de bienestar

El Plan RiverSpring FIDA pagará por asesoramiento de

bienestar que ayude a los participantes médicamente

estables a mantener su estado óptimo de salud.

Un enfermero profesional registrado (registered nurse, RN)

trabaja con el participante para reforzar o enseñar hábitos

saludables, como la necesidad de ejercitarse a diario,

controlar su peso o evitar fumar. El RN también puede ofrecer

apoyo para el control de enfermedades o trastornos como

presión arterial alta, diabetes, obesidad mórbida, asma o

colesterol alto. El RN podrá ayudar al participante a identificar

señales y síntomas que posiblemente requieran la

intervención para evitar otras complicaciones de la

enfermedad o el trastorno.


$0





E. Beneficios cubiertos fuera del Plan RiverSpring FIDA Los siguientes cuatro servicios no están cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA, pero se encuentran

disponibles a través de Medicare o Medicaid. Su equipo interdisciplinario (IDT) lo ayudará a acceder

a estos servicios.

E1. Tratamiento diurno

El tratamiento diurno es una combinación de procedimientos de diagnóstico, tratamiento y

rehabilitación que brinda los servicios del programa de tratamiento clínico, así como también

capacitación social, capacitación en tareas y habilidades, y actividades de socialización.

E2. Servicios en centros de maternidad independientes

Los servicios en centros de maternidad independientes están cubiertos por Medicaid.

E3. Servicios de planificación familiar fuera de la red

Los servicios de planificación familiar fuera de la red son pagados directamente por Medicaid.

Incluyen el diagnóstico y todo el tratamiento médicamente necesario, la esterilización, la detección y

el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, y la detección de enfermedades y

embarazo. También se incluye asesoramiento y pruebas de VIH cuando se realizan como parte de

una visita de planificación familiar. Además, la atención médica reproductiva incluye la cobertura de

todos los abortos médicamente necesarios. Los servicios de fertilidad no están cubiertos.

E4. Programa de tratamiento de mantenimiento con metadona (Methadone Maintenance Treatment Program, MMTP)

El Programa de tratamiento de mantenimiento con metadona (Methadone Maintenance Treatment

Program, MMTP) comprende desintoxicación farmacológica, asesoramiento en dependencia

farmacológica y servicios de rehabilitación, que incluyen el manejo químico del paciente que usa

metadona. No incluye servicios de tratamiento con opioides, que están cubiertos por el Plan RiverSpring

FIDA (consulte la Tabla de productos y servicios cubiertos anterior). Los centros que ofrecen tratamiento

de mantenimiento con metadona lo hacen como misión principal y están certificados por la Oficina de

Servicios para Abuso de Alcohol y Sustancias (Office of Alcohol and Substance Abuse Services,

OASAS) conforme al Título 14 de los Códigos, las Normas y los Reglamentos del Estado de Nueva York

(New York Codes, Rules, and Regulations, NYCRR), parte 828.

E5. Terapia de observación directa para tuberculosis (TB)

La terapia de observación directa para tuberculosis (tuberculosis directly observed therapy,

TB/DOT) es la observación directa de la toma oral de medicamentos para la tuberculosis a fin de

garantizar que el paciente cumpla con el régimen de medicamentos indicado por el médico. Si bien

el manejo clínico de la TB está cubierto por el Plan RiverSpring FIDA, la TB/DOT está cubierta por

Medicaid cuando sea prestada por un proveedor de TB/DOT aprobado.





E6. Servicios para pacientes con enfermedades terminales

Medicare paga directamente los servicios para pacientes con enfermedades terminales

proporcionados por proveedores de servicios para pacientes con enfermedades terminales

aprobados por Medicare a los participantes. Los servicios para pacientes con enfermedades

terminales son un programa coordinado entre el hogar y la internación que ofrece servicios médicos

no curativos y de apoyo. El participante tiene derecho a optar por recibir servicios para pacientes

con enfermedades terminales si su proveedor y el director médico del centro de servicios para

pacientes con enfermedades terminales determinan que el participante tiene un pronóstico terminal.

Esto significa que el participante tiene una afección terminal y que su expectativa de vida es de seis

meses o menos. Los programas de servicios para pacientes con enfermedades terminales

proporcionan a los participantes y sus familias cuidados para pacientes con enfermedades

terminales y de apoyo para satisfacer necesidades básicas que surgen del estrés físico, psicológico,

espiritual, social y económico que se experimentan durante las etapas finales de una enfermedad y

durante la muerte y el duelo.

Los centros de servicios para pacientes con enfermedades terminales son organizaciones que

deben contar con la certificación del Artículo 40 de la Ley de Salud Pública del Estado de Nueva

York y con la aprobación de Medicare. Todos los servicios deben ser prestados por empleados o

voluntarios calificados del centro de servicios para pacientes con enfermedades terminales o por

personal calificado a través de disposiciones contractuales en la medida en que lo permitan los

requisitos federales y estatales. Todos los servicios deben prestarse de acuerdo con un plan de

atención por escrito, que debe incorporarse al Plan de servicios centrado en la persona (Person-

Centered Service Plan, PCSP) y reflejar las necesidades cambiantes del participante o su familia.

Si un participante del Plan FIDA recibe servicios para pacientes con enfermedades terminales,

podrá permanecer inscrito y continuar accediendo al paquete de beneficios del Plan FIDA.

Consulte la Tabla de productos y servicios cubiertos en la Sección D de este capítulo para obtener

más información sobre qué paga el Plan RiverSpring FIDA cuando recibe servicios para pacientes

con enfermedades terminales. Los servicios para pacientes con enfermedades terminales y los

servicios cubiertos por las Partes A y B de Medicare que se relacionan con el pronóstico terminal

del participante son pagados por Original Medicare.

Para los servicios para pacientes con enfermedades terminales y los servicios cubiertos por

las Partes A y B de Medicare que se relacionan con el pronóstico terminal del participante:

El proveedor de servicios para pacientes con enfermedades terminales facturará a

Medicare por los servicios brindados al participante. Medicare pagará por los servicios

para pacientes con enfermedades terminales relacionados con su pronóstico terminal. El

participante no pagará ningún costo por estos servicios.

Para los servicios cubiertos por las Partes A o B de Medicare que no se relacionen con el

pronóstico terminal del participante (excepto para atención de emergencia o de urgencia):

El proveedor facturará a Medicare por los servicios brindados al participante. Medicare

pagará por los servicios cubiertos por las Partes A o B de Medicare. Los participantes no

pagarán ningún costo por estos servicios.





Para medicamentos que pueden estar cubiertos por el beneficio de la Parte D de Medicare

del Plan RiverSpring FIDA:

Los medicamentos nunca están cubiertos por el centro para pacientes con

enfermedades terminales y por nuestro plan al mismo tiempo. Para obtener más

información, consulte el Capítulo 5.

Nota: Si necesita atención que no sea para pacientes con enfermedades terminales, llame a su

administrador de atención para coordinar los servicios. La atención que no es para pacientes con

enfermedades terminales es aquella que no se relaciona con su pronóstico terminal. Puede llamar a

nuestro equipo de administración de atención al 1-800-950-9000.

F. Beneficios no cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA, Medicare ni Medicaid

Esta sección le indica qué tipo de beneficios están excluidos del Plan RiverSpring FIDA. Excluidos

significa que el Plan RiverSpring FIDA no paga por estos beneficios. Tampoco pagarán por ellos

Medicare ni Medicaid.

La siguiente lista describe algunos productos y servicios que no están cubiertos por el Plan

RiverSpring FIDA bajo ninguna circunstancia y algunos que quedan excluidos del Plan RiverSpring

FIDA solo en algunos casos.

El Plan RiverSpring FIDA no pagará por los beneficios médicos excluidos que se enumeran en esta

sección (ni en cualquier otra parte de este Manual del participante) excepto bajo las condiciones

específicas mencionadas. Si cree que debemos pagar por un servicio que no está cubierto, puede

presentar una apelación. Para obtener información acerca de las apelaciones, consulte el Capítulo 9.

Además de las exclusiones o limitaciones descritas en la Tabla de productos y servicios cubiertos,

los siguientes productos y servicios no están cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA:

Servicios que no se consideren médicamente necesarios según los estándares de

Medicare y Medicaid a menos que esos servicios se enumeren en nuestro plan como

servicios cubiertos.

Tratamientos, productos y medicamentos médicos y quirúrgicos experimentales, a menos

que estén cubiertos por Medicare o que se administren como parte de un estudio de

investigación clínica aprobado por Medicare o por el Plan RiverSpring FIDA. Consulte el

Capítulo 3, páginas 43 y 44, para obtener más información sobre los estudios de

investigación clínica. Los tratamientos y productos experimentales son aquellos que, por

lo general, no están aceptados por la comunidad médica.

Tratamiento quirúrgico para la obesidad mórbida, excepto cuando es médicamente

necesario y Medicare lo paga.

Una habitación privada en un hospital, excepto cuando es médicamente necesaria.





Artículos personales en su habitación de hospital o de un hogar de atención médica

especializada, como teléfono o televisión.

Costos cargados por sus familiares directos o miembros de su grupo familiar.

Procedimientos o servicios de mejoramiento voluntario o electivo (incluso pérdida de

peso, crecimiento de cabello, desempeño sexual, desempeño deportivo, fines estéticos,

antienvejecimiento y desempeño mental), excepto cuando sea médicamente necesario.

Cirugía plástica u otros trabajos estéticos, a menos que sea necesario por una lesión

accidental o para mejorar una parte del cuerpo que no tiene la forma correcta. Sin

embargo, el Plan RiverSpring FIDA sí pagará la reconstrucción mamaria después de

una mastectomía y el tratamiento del otro seno con el propósito de igualarlos.

Atención quiropráctica que no sea la manipulación manual de la columna de acuerdo con

las pautas de cobertura de Medicare.

Dispositivos de soporte para los pies, excepto en el caso de zapatos ortopédicos o

terapéuticos para personas con pie diabético.

Queratotomía radial, cirugía LASIK (Laser assisted in Situ Keratomileusis) o terapia de la

visión y otros accesorios para corregir una visión defectuosa.

Reversión de procedimientos de esterilización y suministros anticonceptivos sin receta.

Acupuntura.

Servicios de naturopatía (el uso de tratamientos naturales o alternativos).

Servicios proporcionados a veteranos en centros de Administración de Veteranos (Veterans

Affairs, VA). Sin embargo, cuando un veterano recibe servicios de emergencia en un hospital

de VA y el costo compartido del VA es superior al costo compartido de nuestro plan, le

reembolsaremos la diferencia al veterano. Los participantes seguirán siendo responsables de

sus montos de costo compartido.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 5: Cómo obtener medicamentos con receta para

pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a

través del plan



información, visite RiverSpringFIDA.org.

113

Capítulo 5: Cómo obtener medicamentos con receta para

pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a través

del plan

Introducción En este capítulo, se explican las normas para obtener los medicamentos con receta para pacientes

ambulatorios y otros medicamentos cubiertos. Estos son los medicamentos que su proveedor le

receta y que usted obtiene en una farmacia o a través del pedido por correo. Estos incluyen los

medicamentos cubiertos en virtud de la Parte D de Medicare y de Medicaid. Los términos clave y

sus definiciones aparecen, en orden alfabético, en el último capítulo del Manual del participante.

El Plan RiverSpring FIDA también cubre los siguientes medicamentos, a pesar de que no se

abordarán en este capítulo:

Los medicamentos cubiertos por la Parte A de Medicare. Estos incluyen algunos

medicamentos que usted recibirá mientras está en el hospital o en un hogar de

atención médica especializada.

Los medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare. Estos incluyen algunos

medicamentos para quimioterapia, algunas inyecciones de medicamentos

administradas durante una visita al consultorio del médico u otro proveedor y los

medicamentos que recibe en una clínica de diálisis. Para conocer más acerca de qué

medicamentos de la Parte B de Medicare están cubiertos, consulte la Tabla de

productos y servicios cubiertos, que aparece en la Sección C del Capítulo 4.

Normas para la cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios del plan Por lo general, el plan cubrirá sus medicamentos siempre y cuando siga las normas de esta sección.

1. Un médico u otro proveedor deben emitirle una receta. La receta por escrito es necesaria

tanto para los medicamentos con receta como para los de venta libre.

2. Por lo general, debe acudir a una farmacia de la red para surtir su receta, a menos que el

Plan RiverSpring FIDA o su equipo interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) lo haya

autorizado a utilizar una farmacia fuera de la red.

3. Su medicamento con receta debe figurar en la Lista de medicamentos cubiertos del plan.

De forma abreviada, la llamamos la “Lista de medicamentos”.

Si no está en la Lista de medicamentos, es posible que podamos cubrir su

medicamento mediante una excepción.

Consulte la Sección 6.2 del Capítulo 9 para informarse sobre cómo solicitar una excepción.

4. Su medicamento debe ser usado para una indicación médicamente aceptada. Esto

significa que el uso del medicamento debe estar aprobado por la Administración de



través del plan




Alimentos y Medicamentos o respaldado por determinados libros de referencia.

Índice

A. Cómo surtir sus recetas .............................................................................................................. 116

A1. Cómo surtir su receta en una farmacia de la red ................................................................... 116

A2. Cómo usar su tarjeta de identificación del participante cuando surta una receta .................. 116

A3. Qué debe hacer si cambia a otra farmacia de la red ............................................................. 116

A4. Qué debe hacer si su farmacia sale de la red ....................................................................... 116

A5. Cómo utilizar una farmacia especializada ............................................................................. 117

A6. Cómo utilizar los servicios de pedido por correo para obtener sus medicamentos ............... 117

A7. Cómo obtener un suministro a largo plazo de medicamentos ............................................... 119

A8. Cómo usar una farmacia que no se encuentra en la red del plan ......................................... 119

A9. Cómo obtener un reembolso si usted paga una receta surtida en una farmacia que no forma parte de la red del plan ................................................................................................ 119

B. La Lista de medicamentos del plan ............................................................................................ 120

B1. Medicamentos en la Lista de medicamentos ......................................................................... 120

B2. Cómo encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos ........................................... 120

B3. medicamentos que no están en la Lista de medicamentos ................................................... 120

B4. Niveles de la Lista de medicamentos .................................................................................... 121

C. Límites para algunos medicamentos .......................................................................................... 122

D. Motivos por los cuales es posible que su medicamento no esté cubierto .................................. 123

D1. Cómo obtener un suministro temporal ................................................................................... 124

E. Cambios en la cobertura de sus medicamentos ........................................................................ 126

F. Cobertura de medicamentos en casos especiales ..................................................................... 127

F1. Si vive en un centro de atención a largo plazo ...................................................................... 127

F2. Si se encuentra en un programa de servicios para pacientes con enfermedades terminales certificado por Medicare ....................................................................................... 128



través del plan




G. Programas de seguridad de los medicamentos y administración de medicamentos ................. 128

G1. Programas para ayudar a los participantes a utilizar los medicamentos de manera segura . 128

G2. Programas para ayudar a los participantes a administrar sus medicamentos ...................... 129

G3. Programa de administración de medicamentos para ayudar a los participantes a usar sus opioides de forma segura ...................................................................................................... 130



través del plan




A. Cómo surtir sus recetas

A1. Cómo surtir su receta en una farmacia de la red

En la mayoría de los casos, el plan pagará los medicamentos con receta únicamente si se obtienen

en las farmacias de la red del plan. Una farmacia de la red es una farmacia que ha aceptado surtir

recetas a los participantes de nuestro plan. Usted puede acudir a cualquiera de las farmacias de la

red.

Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en el Directorio de Proveedores y Farmacias,

visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicios para el participante o con su administrador de

atención.

A2. Cómo usar su tarjeta de identificación del participante cuando surta una receta

Para surtir su receta, muestre su tarjeta de identificación del participante en la farmacia de la

red. La farmacia de la red le facturará al plan por sus medicamentos con receta o de venta libre

(over-the-counter, OTC) cubiertos.

Si no tiene su tarjeta de identificación del participante con usted al surtir una receta, pídale a la

farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.

Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, quizá deba pagar el costo

completo del medicamento con receta cuando lo retire. Luego puede pedirle al Plan RiverSpring

FIDA que le reembolse el dinero. Si no puede pagar el medicamento, comuníquese con Servicios

para el participante de inmediato. Haremos lo posible por ayudarlo.

Para conocer cómo pedirnos que le reembolsemos un monto que ya pagó, consulte la

Sección B del Capítulo 7.

Si necesita ayuda para surtir una receta, puede comunicarse con Servicios para el

participante o con su administrador de atención.

A3. Qué debe hacer si cambia a otra farmacia de la red

Si cambia de farmacia y necesita volver a surtir una receta, puede pedirle a su farmacia que

transfiera la receta a la farmacia nueva.

Si necesita ayuda para cambiar su farmacia de la red, puede comunicarse con Servicios para el


A4. Qué debe hacer si su farmacia sale de la red

Si la farmacia que utiliza sale de la red del plan, tendrá que encontrar una nueva farmacia de la red.

Para encontrar una nueva farmacia de la red, puede buscar en el Directorio de Proveedores y

Farmacias, visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicios para el participante o con su




través del plan




A5. Cómo utilizar una farmacia especializada

En algunos casos, se deben surtir las recetas en una farmacia especializada. Las farmacias

especializadas incluyen las siguientes:

Farmacias que suministran fármacos para terapia de infusión domiciliaria.

Farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de atención a

largo plazo, como un hogar de atención médica especializada.

o Por lo general, los centros de atención a largo plazo tienen sus propias farmacias.

Si es residente de un centro de atención a largo plazo, debemos asegurarnos de

que reciba los medicamentos que necesita en la farmacia del centro.

o Si la farmacia de su centro de atención a largo plazo no forma parte de nuestra

red o si tiene dificultades para acceder a sus beneficios de medicamentos en un

centro de atención a largo plazo, comuníquese con su administrador de atención o

con Servicios para el participante.

Farmacias que ofrecen servicios al Programa de Servicio de Salud

Indígena/Tribal/Urbano. Excepto en casos de emergencia, solo los nativos

estadounidenses o los nativos de Alaska pueden utilizar estas farmacias.

Farmacias que suministran medicamentos que requieren un manejo especial e

instrucciones sobre su uso.

Para encontrar una farmacia especializada, puede buscar en el Directorio de Proveedores y

Farmacias, visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicios para el participante o con su


A6. Cómo utilizar los servicios de pedido por correo para obtener sus medicamentos

Para obtener ciertos tipos de medicamentos, usted puede utilizar los servicios de pedidos por correo

de la red del plan. Generalmente, los medicamentos disponibles a través del pedido por correo son

medicamentos que toma regularmente para tratar una afección médica crónica o a largo plazo. Los

medicamentos disponibles a través del servicio de pedido por correo de nuestro plan están

marcados como medicamentos de “pedido por correo” en nuestra Lista de medicamentos.

Nuestro servicio de pedido por correo del plan le permite pedir un suministro para 90 días.

Cómo surtir las recetas por correo

Para obtener información sobre cómo surtir sus medicamentos con receta por correo, llame a

Servicios de farmacia para el participante al 1-855-898-1482.

En general, un medicamento con receta de pedido por correo llegará a su domicilio en un lapso de

14 días. Si se demora el pedido por correo, le permitiremos surtir el medicamento en una farmacia

de la red local. Si es necesario, podemos enviarle su pedido mediante entrega nocturna. Puede

comunicarse con Servicios de farmacia para el participante llamando al 1-855-898-1482.



través del plan




Proceso de pedido por correo

El servicio de pedido por correo tiene diferentes procedimientos para los pedidos de medicamentos

con receta nuevos que le llegan de su parte, medicamentos con receta nuevos que recibe

directamente del consultorio de su proveedor y resurtidos de sus medicamentos con receta de

pedido por correo:

1. Medicamentos con receta nuevos que la farmacia recibe de su parte

La farmacia surtirá y entregará automáticamente medicamentos con receta nuevos que le llegan de

su parte.

2. Medicamentos con receta nuevos que la farmacia recibe directamente del consultorio de

su proveedor

Después de que la farmacia recibe una receta de un proveedor de atención médica,

se comunicará con usted si usted desea que el medicamento con receta se surta de

inmediato o en una fecha posterior.

Esto le dará la oportunidad de asegurarse de que la farmacia entregue el

medicamento correcto (lo cual incluye la concentración, la cantidad y la formulación)

y, si es necesario, permitirle suspender o demorar el pedido antes de su envío.

Es importante que responda cada vez que la farmacia se comunique con usted para

informarle qué hacer con la receta nueva y evitar cualquier demora en el envío.

3. Cómo volver a surtir los medicamentos con receta pedidos por correo.

Para los resurtidos de sus medicamentos, tiene la opción de suscribirse en un programa de

resurtido automático. Conforme a este programa, comenzaremos a procesar el próximo resurtido

automáticamente cuando nuestros registros muestren que está próximo a quedarse sin

medicamento.

La farmacia se comunicará con usted antes del envío de cada resurtido para

asegurarse de que necesita más medicamento; usted puede cancelar resurtidos

programados si tiene suficiente medicamento o si hubo cambios en su medicamento.

Si decide no usar nuestro programa de resurtido automático, comuníquese con

su farmacia 14 días antes de que considere que los medicamentos que tiene se

acabarán para asegurarse de que se le envíe el próximo pedido a tiempo.

Para dejar de participar en el programa que prepara automáticamente los resurtidos de pedidos

por correo, comuníquese con nosotros llamando al 1-855-898-1482.

De esta forma, la farmacia podrá comunicarse con usted para confirmar su pedido antes del envío;

asegúrese de informarle a la farmacia cuáles son los mejores medios de contacto con usted. Puede

establecer sus preferencias de comunicación con la farmacia de pedido por correo llamando al

1-855-898-1482.



través del plan




A7. Cómo obtener un suministro a largo plazo de medicamentos

Puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento de la Lista de

medicamentos de nuestro plan. Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que toma

regularmente para tratar una afección médica crónica o a largo plazo.

Algunas farmacias de la red le permiten obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de

mantenimiento. El Directorio de Proveedores y Farmacias le indica qué farmacias pueden darle un

suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar a Servicios

para el participante o a su administrador de atención para obtener más información.

Para determinados tipos de medicamentos, puede usar los servicios de pedido por correo de la red

del plan para obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Consulte la

sección anterior para obtener más información sobre los servicios de pedido por correo.

A8. Cómo usar una farmacia que no se encuentra en la red del plan

Por lo general, pagamos por los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red únicamente

cuando no puede acudir a una farmacia de la red. Tenemos farmacias de la red fuera de nuestra

área de servicio en las que puede surtir sus recetas como participante de nuestro plan.

Pagaremos las recetas surtidas en una farmacia fuera de la red en los siguientes casos:

Si no puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro de nuestra

área de servicio porque no hay farmacias de la red a una distancia de manejo

razonable que preste servicio las 24 horas.

Si está tratando de surtir un medicamento con receta cubierto que habitualmente no está

en existencia en una farmacia de pedido por correo o minorista de la red elegible (estos

medicamentos incluyen medicamentos huérfanos u otras especialidades farmacéuticas).

Todos los programas de administración de medicamentos de la red, como autorizaciones

previas y límites que rigen la cantidad, se aplican a las compras fuera de la red.

Recetas que obtiene en relación con la atención de emergencia cubierta fuera del área.

Recetas que obtiene en relación con la atención de urgencia cubierta fuera del área.

Cuando primero obtiene aprobación del plan, antes de surtir su receta.

En estos casos, consulte en primer lugar con Servicios para el participante para saber si hay una

farmacia de la red cerca.

A9. Cómo obtener un reembolso si usted paga una receta surtida en una farmacia que no forma parte de la red del plan



través del plan




A veces, una farmacia que no forma parte de la red del plan le solicitará que pague el costo

completo del medicamento o nos solicitará el pago a nosotros. Puede pedirle al Plan RiverSpring

FIDA que le reembolse el dinero.

Para conocer más acerca de esto, consulte la Sección B del Capítulo 7.

B. La Lista de medicamentos del plan El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. De forma abreviada, la llamamos la “Lista de

medicamentos”.

Los medicamentos de la Lista de medicamentos son seleccionados por el plan con la ayuda de un

equipo de médicos y farmacéuticos. En la Lista de medicamentos también se indica si existen

normas que debe cumplir para obtener los medicamentos.

Por lo general, cubriremos un medicamento que esté en la Lista de medicamentos del plan siempre

y cuando cumpla con las normas explicadas en este capítulo.

B1. Medicamentos en la Lista de medicamentos

La Lista de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare y algunos

medicamentos con receta y de venta libre cubiertos en virtud de sus beneficios de Medicaid.

La Lista de medicamentos incluye medicamentos tanto de marca como genéricos. Los

medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca.

Por lo general, tienen la misma eficacia que los medicamentos de marca y suelen ser más

económicos. Nuestro plan también cubre determinados medicamentos de venta libre. Algunos

medicamentos de venta libre son menos costosos que los medicamentos con receta y tienen la

misma eficacia. Para obtener más información, llame a Servicios para el participante o a su


B2. Cómo encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos

Para saber si un medicamento figura en la Lista de medicamentos, puede hacer lo siguiente:

Consulte la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo.

Visite el sitio web del plan en RiverSpringFIDA.org. La Lista de medicamentos que

aparece en el sitio web siempre es la más actualizada.

Llame a Servicios para el participante para saber si un medicamento se encuentra en

la Lista de medicamentos o para solicitar una copia de la lista.

Hable con su administrador de atención.

B3. medicamentos que no están en la Lista de medicamentos

El plan no cubre todos los medicamentos con receta ni todos los medicamentos de venta libre. Algunos



través del plan




medicamentos no figuran en la Lista de medicamentos debido a que la ley no permite que el plan los

cubra. En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en la Lista de medicamentos.

El Plan RiverSpring FIDA no pagará por los medicamentos detallados en esta sección. Estos se

denominan medicamentos excluidos. Si le emiten una receta para un medicamento excluido,

debe pagarlo de su bolsillo. Si piensa que deberíamos pagar un medicamento excluido debido a su

situación, puede presentar una apelación. (Para conocer cómo presentar una apelación, consulte la

Sección 6 del Capítulo 9).

Estas son las tres normas generales para los medicamentos excluidos:

1. La cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios de nuestro plan (la cual

incluye medicamentos de la Parte D y Medicaid) no puede pagar un medicamento que ya

estaría cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare. Los medicamentos cubiertos por

la Parte A o la Parte B de Medicare tienen cobertura gratuita en virtud del Plan RiverSpring

FIDA, pero no se consideran parte de sus beneficios de medicamentos con receta para

pacientes ambulatorios.

2. Nuestro plan no puede cubrir un medicamento adquirido fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

3. El uso del medicamento debe estar aprobado por la Administración de Alimentos y

Medicamentos o respaldado por determinados libros de referencia como tratamiento para

su afección. Su médico puede recetarle un determinado medicamento para tratar su

afección, aunque no esté aprobado para tratar esa afección. Esto se denomina uso no

autorizado. Por lo general, nuestro plan no cubre medicamentos cuando están recetados

para el uso para una indicación no autorizada.

Además, según la ley, los tipos de medicamentos detallados a continuación no están cubiertos por

Medicare ni Medicaid.

Medicamentos utilizados para estimular la fertilidad.

Medicamentos utilizados con fines cosméticos o para estimular el crecimiento del cabello.

Medicamentos utilizados para el tratamiento de disfunción sexual o eréctil, como

Viagra®, Cialis®, Levitra® y Caverject®.

Medicamentos utilizados para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o el

aumento de peso.

Medicamentos para pacientes ambulatorios cuando la compañía que fabrica los

medicamentos indica que usted debe someterse a pruebas o servicios que solamente

ellos proporcionan.

B4. Niveles de la Lista de medicamentos

Cada medicamento de la Lista de medicamentos del plan se encuentra en uno de tres niveles. Un

nivel es un grupo de medicamentos que, generalmente, son del mismo tipo (por ejemplo, de marca,

genéricos o de venta libre).



través del plan




En el Nivel 1, se encuentran los medicamentos genéricos cubiertos por la Parte D de Medicare.

Es el nivel más bajo.

En el Nivel 2, se encuentran los medicamentos de marca cubiertos por la Parte D de Medicare.

En el Nivel 3, se encuentran los medicamentos no cubiertos por Medicare y medicamentos y

productos de venta libre (OTC) no cubiertos por Medicare. Es el nivel más alto.

Para saber en qué nivel está su medicamento, búsquelo en la Lista de medicamentos del plan.

C. Límites para algunos medicamentos En el caso de determinados medicamentos con receta y medicamentos de venta libre cubiertos,

existen normas especiales que limitan cómo y cuándo el plan los cubre. En general, las reglas tienen

como fin que usted reciba un medicamento que funcione para su problema de salud, y que sea seguro

y efectivo. En caso de que un medicamento seguro y de menor costo funcione de igual manera que un

medicamento de mayor costo, los planes esperan que su proveedor le recete el más económico.

Si existe una norma especial para su medicamento, por lo general, esto significa que el

proveedor que emite recetas deberá brindarnos información adicional a nosotros o a su

equipo interdisciplinario (IDT), o usted o su proveedor deberán realizar pasos adicionales a

fin de que podamos cubrir el medicamento. Por ejemplo, es posible que, en primer lugar, su

proveedor deba informarnos su diagnóstico o brindarnos los resultados de los análisis de sangre. Si

usted o su proveedor piensan que la norma no debería aplicarse a su situación, deben solicitarle al

Plan RiverSpring FIDA o a su IDT que hagan una excepción. El Plan RiverSpring FIDA o su IDT

pueden o no estar de acuerdo en que usted utilice el medicamento sin realizar pasos adicionales.

Para conocer más acerca de cómo solicitar una excepción, consulte la Sección 6.2 del Capítulo 9.

1. Limitar el uso de un medicamento de marca en caso de que exista una versión genérica

disponible

Por lo general, un medicamento genérico tiene la misma eficacia que un medicamento de marca

y suele ser más económico. En la mayoría de los casos, si existe una versión genérica de un

medicamento de marca, las farmacias de la red le ofrecerán la versión genérica.

Por lo general, no pagaremos el medicamento de marca si existe una versión genérica.

Sin embargo, si su proveedor nos ha informado a nosotros o a su IDT el motivo médico por el

que el medicamento genérico y otros medicamentos cubiertos que tratan la misma afección no

funcionarán para usted y su receta para un medicamento de marca dice “DAW” (Dispensar

según se indica), el Plan RiverSpring FIDA o su IDT aprobarán el medicamento de marca.

2. Obtener la aprobación del plan o del IDT por adelantado

En el caso de algunos medicamentos, usted o su médico deben obtener la aprobación del plan o

de su IDT antes de surtir la receta. Si no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos el

medicamento. Su IDT puede aprobar medicamentos como parte de su Plan de servicios



través del plan




centrado en la persona (PCSP) o puede pedirle aprobación al Plan RiverSpring FIDA.

Durante los primeros 90 días de su participación en el plan, no es necesario que el plan o el IDT

aprueben una solicitud de resurtido para una receta existente, incluso si el medicamento no

figura en nuestra Lista de medicamentos o tiene alguna limitación. Consulte la página 123 para

obtener más información acerca de cómo obtener un suministro temporal.

3. Probar primero un medicamento distinto

En general, el plan le solicitará que pruebe medicamentos más económicos (que, generalmente,

tienen la misma eficacia) antes de cubrir medicamentos más costosos. Por ejemplo, si el

medicamento A y el medicamento B tratan la misma afección médica y el medicamento A cuesta

menos que el medicamento B, es posible que las normas del Plan RiverSpring FIDA le exijan

que pruebe primero el medicamento A.

Si el medicamento A no funciona bien en su caso, el plan cubrirá el medicamento B. Esto se

denomina terapia escalonada.

4. Límites que rigen la cantidad

En el caso de algunos medicamentos, limitamos la cantidad que puede recibir. Esto se denomina

límite que rige la cantidad. Por ejemplo, es posible que el plan limite la cantidad de medicamento

que puede recibir cada vez que surte una receta.

Para saber si alguna de las normas anteriores corresponde a un medicamento que toma o que

desea tomar, consulte la Lista de medicamentos. Para obtener la información más actualizada,

llame a Servicios para el participante o visite nuestro sitio web en RiverSpringFIDA.org.

D. Motivos por los cuales es posible que su medicamento no esté cubierto

Tratamos de que su cobertura de medicamentos cumpla con sus necesidades, pero, a veces, es

posible que un medicamento no esté cubierto de la forma en que querría que lo estuviera. Por ejemplo:

El medicamento que desea tomar no está cubierto por el plan. El medicamento

puede no estar en la Lista de medicamentos. Existe una versión genérica del

medicamento cubierta, pero la versión de marca que desea tomar no lo está. Es

posible que un medicamento sea nuevo y aún no lo hayamos controlado para

verificar su seguridad y efectividad.

El medicamento está cubierto, pero existen normas o límites especiales

respecto de la cobertura de dicho medicamento. Como se explicó en la sección

anterior, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen normas que

limitan su uso. En algunos casos, usted o su médico que emite recetas pueden

consultar al Plan RiverSpring FIDA o a su equipo interdisciplinario (IDT) para obtener

una excepción a una norma.

Existen medidas que puede tomar en caso de que su medicamento no esté cubierto de la forma en



través del plan




que querría que lo estuviera.

D1. Cómo obtener un suministro temporal

En algunos casos, el plan puede darle un suministro temporal de un medicamento cuando dicho

medicamento no figure en la Lista de medicamentos o cuando tenga alguna limitación de algún tipo.

Esto le da tiempo para que hable con su proveedor acerca de recibir otro medicamento o para que

le pida al Plan RiverSpring FIDA o a su IDT que aprueben el medicamento.

Para obtener un suministro temporal de un medicamento, debe cumplir con las dos normas

que figuran a continuación:

1. El medicamento que estaba tomando debe reunir una de las siguientes condiciones:

Ya no figura en la Lista de medicamentos del plan.

Nunca figuró en la Lista de medicamentos del plan.

Tiene alguna limitación.

2. Usted debe estar en una de las siguientes situaciones:

Estuvo en el plan el año anterior.

o Cubriremos un suministro temporal (o más de uno) de su medicamento durante

los primeros 90 días del año calendario.

o Estos suministros temporales serán de 90 días, como máximo.

o Si su receta se emite para menos días, permitiremos múltiples resurtidos para

brindarle hasta un máximo de 90 días de medicamento. Debe surtir su receta en

una farmacia de la red.

o Las farmacias de atención a largo plazo pueden brindarle cantidades más

pequeñas del medicamento con receta para evitar que se desperdicie.

Es nuevo en el plan.

o Cubriremos un suministro temporal (o más de uno) de su medicamento durante

los primeros 90 días de su participación en el plan.

o Este suministro temporal será de 90 días, como máximo.

o Si su receta se emite para menos días, permitiremos múltiples resurtidos para

brindarle hasta un máximo de 90 días de medicamento. Debe surtir su receta en

una farmacia de la red.

o Las farmacias de atención a largo plazo pueden brindarle cantidades más



través del plan




pequeñas del medicamento con receta para evitar que se desperdicie.

Usted ha sido miembro del plan durante más de 90 días, vive en un centro de atención a

largo plazo y necesita un suministro de inmediato.

o Cubriremos un suministro de 31 días o menos, en caso de que su receta se emita

para menos días. Esto es además del suministro temporal mencionado anteriormente.

o Para solicitar un suministro temporal de un medicamento, llame a Servicios para

el participante.

Cuando reciba un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para

decidir qué hacer cuando su suministro se acabe. Estas son las opciones:

Puede cambiar a otro medicamento.

Puede haber un medicamento distinto que esté cubierto por el plan y que funcione en su

caso. Puede llamar a Servicios para el participante para solicitar una lista de

medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica. La lista puede ayudar a su

proveedor a encontrar un medicamento cubierto que funcione para usted.

O BIEN

Puede pedir que hagan una excepción.

Usted y su proveedor pueden solicitarle al Plan RiverSpring FIDA o a su IDT que

hagan una excepción. Por ejemplo, puede solicitarle al Plan RiverSpring FIDA o a su

IDT que aprueben un medicamento, incluso si no figura en la Lista de medicamentos.

O bien, puede solicitarle al Plan RiverSpring FIDA o a su IDT que aprueben y cubran

el medicamento sin restricciones. Si su proveedor indica que usted tiene un motivo

médico válido para solicitar una excepción, puede ayudarlo a solicitar una.

Si un medicamento que está tomando será excluido de la Lista de medicamentos o está limitado de

cierto modo para el año próximo, le permitiremos solicitar una excepción antes del año próximo.

Le informaremos sobre cualquier cambio en la cobertura para su medicamento el año

próximo. Puede solicitarnos a nosotros o a su IDT que haga una excepción y cubra el

medicamento de la manera en que lo necesita para que tenga cobertura para el año próximo.

El Plan RiverSpring FIDA o su IDT responderán su solicitud de excepción dentro de

las 72 horas después de recibir su solicitud (o declaración de respaldo del profesional

que emitió la receta).

Para conocer más acerca de cómo solicitar una excepción, consulte la Sección 6 del Capítulo 9.

Si necesita ayuda para solicitar una excepción, puede comunicarse con Servicios para el




través del plan




E. Cambios en la cobertura de sus medicamentos La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos suceden el 1 de enero, pero el Plan

RiverSpring FIDA puede agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el

año. Es posible que también cambiemos nuestras normas acerca de los medicamentos. Por

ejemplo, podemos hacer lo siguiente:

Decidir que se requiera o no la aprobación previa para un medicamento. (La

aprobación previa es un permiso que otorga el Plan RiverSpring FIDA antes de que

obtenga un medicamento).

Agregar o cambiar la cantidad de un medicamento que puede obtener (esto se conoce

como límites que rigen la cantidad).

Agregar o cambiar las restricciones de terapia escalonada de un medicamento.

(Terapia escalonada significa que debe probar un medicamento antes de que el plan

cubra otro medicamento).

Para obtener más información sobre estas normas relacionadas con los medicamentos, consulte la

Sección C anteriormente en este capítulo.

Si toma un medicamento que estaba cubierto al principio del año, por lo general, no lo

eliminaremos de la lista ni cambiaremos la cobertura de ese medicamento durante el resto del

año, a menos que:

Surja un medicamento nuevo y menos costoso que funcione tan bien como un

medicamento de la Lista de medicamentos actual.

Descubramos que un medicamento no es seguro.

Se retire un medicamento del mercado.

Para obtener más información sobre lo que sucede cuando hay cambios en la Lista de

medicamentos, siempre puede:

Consultar la Lista de medicamentos actualizada del Plan RiverSpringFIDA.org en

línea en RiverSpringFIDA.org.

Llamar a Servicios para el participante al 1-855-898-1482 para consultar la Lista de

medicamentos actual.

Algunos cambios en la Lista de medicamentos sucederán de inmediato. Por ejemplo:

Hay un nuevo medicamento genérico disponible. A veces, surge un medicamento

nuevo y menos costoso que funciona tan bien como un medicamento de la Lista de

medicamentos actual. Cuando eso sucede, es posible que eliminemos el

medicamento actual, pero su costo por el medicamento nuevo será el mismo o menor.



través del plan




Cuando agreguemos el medicamento genérico nuevo, también podemos decidir mantener

el medicamento actual en la lista, pero cambiar sus normas o límites de cobertura.

o Es posible que no le avisemos antes de hacer este cambio, pero sí le enviaremos

información sobre el cambio o los cambios específicos que hagamos.

o Usted o su proveedor pueden solicitar una “excepción” para estos cambios. Le

enviaremos un aviso con los pasos a seguir para solicitar una excepción. Consulte

el Capítulo 9 de este manual para obtener más información sobre excepciones.

Se retira un medicamento del mercado. Si la Administración de Alimentos y

Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) dice que un medicamento que

está tomando no es seguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado,

eliminaremos ese medicamento de la Lista de medicamentos. Si está tomando el

medicamento, se lo haremos saber. Si recibe un aviso que dice que su medicamento

se retiró del mercado, debe comunicarse con el médico que emite recetas para

obtener un medicamento de reemplazo.

Es posible que hagamos otros cambios que afecten los medicamentos que toma. Le

informaremos con anticipación sobre estos otros cambios en la Lista de medicamentos. Estos

cambios pueden suceder si:

La FDA proporciona nuevas pautas o hay nuevas pautas clínicas sobre un medicamento.

Agregamos un medicamento genérico que no es nuevo en el mercado.

o Reemplazamos un medicamento de marca que actualmente está en la Lista de medicamentos.

o Cambiamos las normas o los límites de cobertura para el medicamento de marca.

Cuando ocurran estos cambios, le informaremos, al menos, 30 días antes de hacer el cambio

en la Lista de medicamentos o cuando usted solicite un resurtido. Esto le dará tiempo para

hablar con su médico u otro médico que emita recetas. Él o ella podrá ayudarlo a decidir si

existe un medicamento similar en la Lista de medicamentos que pueda tomar en lugar de

solicitar una excepción. Entonces, puede:

Obtener un suministro del medicamento para 30 días, antes de que se realice el

cambio en la Lista de medicamentos.

Solicitar una excepción para estos cambios. Para conocer más acerca de cómo

solicitar una excepción, consulte la Sección 6.2 del Capítulo 9.

F. Cobertura de medicamentos en casos especiales

F1. Si vive en un centro de atención a largo plazo

Por lo general, un centro de atención a largo plazo, como un hogar de atención médica



través del plan




especializada, tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos para todos sus

residentes. Si vive en un centro de atención a largo plazo, debemos asegurarnos de que reciba los

medicamentos con receta a través de la farmacia del centro, si forma parte de nuestra red.

Consulte su Directorio de Proveedores y Farmacias para saber si la farmacia de su centro de

atención a largo plazo forma parte de nuestra red. Si no forma parte de esta red o si necesita más

información, comuníquese con su administrador de atención o con Servicios para el participante.

F2. Si se encuentra en un programa de servicios para pacientes con enfermedades terminales certificado por Medicare

Los medicamentos nunca están cubiertos por el centro para pacientes con enfermedades

terminales y por nuestro plan al mismo tiempo.

Si está inscrito en un centro para pacientes con enfermedades terminales de Medicare

y necesita medicamentos para el dolor, medicamentos contra las náuseas, un laxante

o un medicamento para tratar la ansiedad que no está cubierto por su centro para

pacientes con enfermedades terminales porque no está relacionado con su

diagnóstico de enfermedad terminal y las afecciones relacionadas, nuestro plan debe

recibir una notificación por parte del médico que emite recetas o del proveedor de su

centro para pacientes con enfermedades terminales respecto de que el medicamento

no está relacionado antes de que nuestro plan pueda cubrir el medicamento.

A fin de evitar los retrasos en la recepción de cualquier medicamento no relacionado

que debería estar cubierto por nuestro plan, puede solicitarle al proveedor del centro

para pacientes con enfermedades terminales o al médico que emite recetas que se

asegure de tener la notificación que indica que el medicamento no está relacionado

antes de pedirle a una farmacia que surta su receta.

Si abandona el centro para pacientes con enfermedades terminales, nuestro plan debe cubrir todos

sus medicamentos. Para evitar cualquier demora en una farmacia cuando finalicen los beneficios

del centro para pacientes con enfermedades terminales de Medicare, debe llevar a la farmacia

documentación para verificar que abandonó el centro para pacientes con enfermedades terminales.

Consulte las partes anteriores de este capítulo, donde se informa sobre las normas para obtener

cobertura de medicamentos en virtud de la Parte D.

Para conocer más acerca del beneficio de centro para pacientes con enfermedades terminales,

consulte la Sección D del Capítulo 4.

G. Programas de seguridad de los medicamentos y administración de medicamentos

G1. Programas para ayudar a los participantes a utilizar los medicamentos de manera segura

Cada vez que surte una receta, buscamos posibles problemas, como errores en el medicamento o

medicamentos que:



través del plan




Posiblemente no sean necesarios porque está tomando otro medicamento para la

misma afección.

Posiblemente no sean seguros para su edad o sexo.

Pueden hacerle daño si los toma al mismo tiempo.

Están hechos con ingredientes a los que es alérgico.

Si vemos cualquier posible problema en su uso de los medicamentos con receta, se lo notificaremos

a su administrador de atención y haremos que su equipo interdisciplinario (IDT) trabaje junto con su

proveedor para corregir el problema.

G2. Programas para ayudar a los participantes a administrar sus medicamentos

Si toma medicamentos para distintas afecciones médicas, es posible que reúna las condiciones

para obtener servicios gratuitos a través de un programa de administración de terapia de

medicamentos (medication therapy management, MTM). Este programa lo ayuda a usted y a su

proveedor a asegurarse de que sus medicamentos estén actuando para mejorar su salud. Un

farmacéutico u otro profesional de la salud le brindarán una revisión integral de todos sus

medicamentos y hablarán con usted sobre los siguientes temas:

Cómo aprovechar al máximo los medicamentos que toma.

Cualquier inquietud que tenga, como los costos y las reacciones entre medicamentos.

Cómo tomar sus medicamentos de la mejor manera.

Cualquier pregunta o problema que tenga con sus medicamentos con receta y de venta libre.

Recibirá un resumen por escrito de este análisis. El resumen contiene un plan de acción de

medicamentos que le recomienda qué puede hacer para utilizar sus medicamentos de la mejor

manera. También recibirá una lista de medicamentos personalizada que incluirá todos los

medicamentos que está tomando y el motivo por el que los toma.

Le recomendamos programar una revisión de sus medicamentos antes de la visita anual “de bienestar”,

de manera que pueda hablar con su médico sobre el plan de acción y la lista de medicamentos. Lleve

su plan de acción y su lista de medicamentos a la consulta o en cualquier momento en que quiera

hablar con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de atención médica. Además, lleve su lista

de medicamentos consigo si acude al hospital o a la sala de emergencias.

Los programas de administración de terapia de medicamentos son voluntarios y gratuitos para los

participantes que reúnan los requisitos. Si tenemos un programa que se adapta a sus necesidades,

su equipo interdisciplinario (IDT) analizará si debe inscribirse en el programa.

Si tiene cualquier pregunta acerca de estos programas, comuníquese con Servicios para el




través del plan




G3. Programa de administración de medicamentos para ayudar a los participantes a usar sus opioides de forma segura

El Plan RiverSpring FIDA tiene un programa que puede ayudar a los participantes a utilizar, de

forma segura, sus opioides con receta u otros medicamentos de cuyo uso se abusa

frecuentemente. Este programa se llama Programa de Administración de Medicamentos (Drug

Management Program, DMP).

Si utiliza opioides que obtiene de varios médicos o farmacias, es posible que hablemos con sus

médicos para asegurarnos de que su uso es adecuado y médicamente necesario. Si, mientras

trabajamos con sus médicos, decidimos que usted corre el riesgo de realizar un uso indebido de los

opioides o de abusar de los mismos, es posible que limitemos su acceso a esos medicamentos. Las

limitaciones pueden incluir:

Exigirle que obtenga todas las recetas para esos medicamentos de una sola

farmacia y/o de un solo médico.

Limitar la cantidad de esos medicamentos que cubriremos en su caso.

Si decidimos que una de estas limitaciones, o más de una, se aplican en su caso, le enviaremos una

carta con anticipación. La carta explicará las limitaciones que consideramos que deben aplicarse.

Tendrá la posibilidad de informarnos qué médicos o farmacias prefiere utilizar. Si cree

que cometimos un error, si está en desacuerdo con que se encuentra en riesgo de abusar de

los medicamentos con receta o si está en desacuerdo con la limitación, usted y su médico

que emite recetas pueden presentar una apelación. (Para conocer cómo presentar una

apelación, consulte la Sección 6.2 del Capítulo 9).

Puede que el DMP no se aplique en su caso si usted:

Tiene determinada afección médica, como cáncer.

Recibe atención para pacientes con enfermedades terminales.

Vive en un centro de atención a largo plazo.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 6: Comprender la cobertura de medicamentos

del plan




131

Capítulo 6: Comprender la cobertura de medicamentos del plan

Introducción En este capítulo, se analiza su cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios a través del

Plan RiverSpring FIDA. Con la palabra “medicamentos”, queremos decir lo siguiente:

medicamentos con receta de la Parte D de Medicare;

medicamentos y productos cubiertos en virtud de Medicaid;

medicamentos y productos cubiertos por el plan como beneficios adicionales.

Debido a que está inscrito en la Demostración del Plan de Ventaja Doble Completamente Integrado

(Fully Integrated Duals Advantage, FIDA), recibirá todos los medicamentos cubiertos sin costo alguno.

Otros términos clave y sus definiciones aparecen, en orden alfabético, en el último capítulo del

Manual del participante.

Para conocer más acerca de los medicamentos con receta, puede buscar en los siguientes recursos:

Lista de medicamentos cubiertos del Plan RiverSpring FIDA.

o La llamamos la “Lista de medicamentos”. En ella, encontrará la siguiente información:

– Qué medicamentos paga el Plan RiverSpring FIDA.

– En cuál de los tres niveles se encuentra cada medicamento.

– Si existe cualquier límite sobre los medicamentos.

o Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame a Servicios para el

participante. También puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web en

RiverSpringFIDA.org. La Lista de medicamentos que aparece en el sitio web siempre es

la más actualizada.

Capítulo 5 de este Manual del participante.

o En el Capítulo 5, se indica cómo obtener sus medicamentos con receta para pacientes

ambulatorios a través del Plan RiverSpring FIDA.

o Incluye las normas que debe seguir. También indica qué medicamentos con receta no

están cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA.

Directorio de Proveedores y Farmacias del Plan RiverSpring FIDA.


del plan




o En la mayoría de los casos, debe acudir a una farmacia de la red para recibir sus

medicamentos cubiertos. Las farmacias de la red son farmacias que han aceptado

trabajar con el Plan RiverSpring FIDA.

o El Directorio de Proveedores y Farmacias tiene una lista de farmacias de la red. Puede

leer más acerca de las farmacias de la red en la Sección A del Capítulo 5.

Índice

A. La Explicación de Beneficios (EOB) ........................................................................................... 133

B. Cómo realizar el seguimiento de sus medicamentos ................................................................. 133

C. Resumen de su cobertura de medicamentos ............................................................................. 134

C1. Los niveles del plan ............................................................................................................... 134

C2. Cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento............................................ 134

C3. Su cobertura para un suministro a largo plazo de un mes de un medicamento con receta .. 135

D. Vacunas ..................................................................................................................................... 135

D1. Lo que debe saber antes de vacunarse ................................................................................ 136


del plan




A. La Explicación de Beneficios (EOB)

El Plan RiverSpring FIDA realiza el seguimiento de sus medicamentos y los costos totales de sus

medicamentos, incluido el monto que paga Medicare.

Cuando recibe medicamentos con receta a través del Plan RiverSpring FIDA, le enviamos un

informe denominado Explicación de Beneficios. De forma abreviada, la llamamos EOB. La

Explicación de Beneficios (The Explanation of Benefits, EOB) incluye lo siguiente:

Información del mes. El informe le indica qué medicamentos con receta recibió.

Muestra los costos totales de los medicamentos, qué parte pagó el plan y qué parte

pagó Medicare. La EOB no es una factura. Sirve para tenerla con sus registros.

Información “hasta la fecha”. Estos son los medicamentos utilizados durante el año y los

pagos totales realizados por el Plan RiverSpring FIDA y Medicare desde el 1 de enero.

Ofrecemos cobertura de medicamentos que no están cubiertos por Medicare.

También pagamos algunos medicamentos de venta libre.

Para saber qué medicamentos cubre el Plan RiverSpring FIDA, consulte la Lista de

medicamentos.

B. Cómo realizar el seguimiento de sus medicamentos

Para realizar el seguimiento de sus medicamentos, utilizamos los registros que obtenemos de usted

y de su farmacia. Esta es la manera en que puede ayudarnos:

1. Utilice su tarjeta de identificación del participante.

Muestre su tarjeta de identificación del participante del Plan RiverSpring FIDA cuando surta una

receta. Esto nos ayudará a saber qué recetas está surtiendo.

2. Asegúrese de que tengamos la información necesaria, en caso de que debamos hacerle

un reembolso.

No debe pagar por ningún medicamento cubierto en virtud del Plan RiverSpring FIDA. En caso

de que se produzca una confusión en la farmacia o que, por otro motivo, deba pagar por un

medicamento cubierto, entréguenos copias de los recibos. Puede solicitarnos que le hagamos un

reembolso por el medicamento.

Estas son algunas situaciones en las que debe brindarnos copias de sus recibos:

Cuando adquiera un medicamento cubierto en una farmacia de la red por un precio

especial o con una tarjeta de descuento que no forme parte de los beneficios del Plan

RiverSpring FIDA.

Cuando pague un copago por medicamentos que recibe en virtud de un programa de


del plan




asistencia para pacientes de un fabricante de medicamentos.

Cuando adquiera medicamentos cubiertos en una farmacia fuera de la red.

Cuando pague el precio completo de un medicamento cubierto.

Para conocer cómo pedirnos que le reembolsemos el costo de un medicamento, consulte la


3. Verifique los informes que le enviamos.

Cuando reciba una Explicación de Beneficios por correo, asegúrese de que esté completa y de

que sea correcta. Si piensa que hay algún error u omisión en el informe, o si tiene alguna

pregunta, llame a Servicios para el participante. Asegúrese de guardar estos informes.

C. Resumen de su cobertura de medicamentos

C1. Los niveles del plan

Los niveles son grupos de medicamentos. Cada medicamento de la Lista de medicamentos del plan

se encuentra en uno de tres niveles. Usted no deberá pagar nada por ninguno de los medicamentos

que se encuentran en cualquiera de estos niveles.

Los medicamentos del Nivel 1 son medicamentos genéricos.

Los medicamentos del Nivel 2 son medicamentos de marca.

Los medicamentos del Nivel 3 son medicamentos de venta libre.

C2. Cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento

En el caso de algunos medicamentos, puede obtener un suministro a largo plazo (también

denominado “suministro extendido”) cuando surta su medicamento con receta. Un suministro a

largo plazo es un suministro de 90 días. Su suministro a largo plazo no le genera ningún costo.

Para obtener detalles sobre dónde y cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento,

consulte la Sección A del Capítulo 5 o el Directorio de Proveedores y Farmacias.


del plan




C3. Su cobertura para un suministro a largo plazo de un mes de un medicamento con receta

Una farmacia

de la red

Un suministro

de un mes o de

hasta 90 días.

El servicio de

pedido por

correo del plan

Un suministro

de un mes o de

hasta 90 días.

Una farmacia

de atención a

largo plazo de

la red

Un suministro

de hasta

90 días.

Una farmacia

fuera de la red

Un

suministro de

hasta

31 días. La

cobertura es

limitada en

determinado

s casos.

Consulte la

Sección A

del

Capítulo 5

para obtener

detalles.

Nivel 1

$0

$0

$0

$0

(medicamentos

genéricos)

Nivel 2

$0

$0

$0

$0

(medicamentos de

marca)

Nivel 3

$0

$0

$0

$0

(medicamentos de

venta libre/con

receta no cubiertos

por Medicare)

Para obtener más información sobre qué farmacias pueden proporcionarle suministros a largo

plazo, consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias del plan.

D. Vacunas El Plan RiverSpring FIDA cubre las vacunas de la Parte D de Medicare. No deberá pagar nada por

las vacunas cubiertas por el Plan RiverSpring FIDA.


del plan




D1. Lo que debe saber antes de vacunarse

Le recomendamos que hable con su administrador de atención cada vez que necesite una vacuna.

Su equipo interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) analizará las vacunas adecuadas.

Lo mejor es acudir a un proveedor y una farmacia de la red para recibir sus vacunas. Si

no puede utilizar un proveedor y una farmacia de la red, es posible que deba pagar el

costo completo tanto de la vacuna como de su administración.

Por ejemplo, algunas veces podrá recibir la vacuna como una inyección administrada por

su proveedor. Si se encuentra en esta situación, le recomendamos que llame a su

administrador de atención en primer lugar. Si paga el costo de la vacuna en el consultorio

del proveedor, podemos decirle qué debe hacer para solicitarnos un reembolso.

Para conocer cómo pedirnos que le reembolsemos un monto que ya pagó, consulte la


MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos una factura que

recibió por servicios, productos o medicamentos cubiertos




137

Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos una factura que recibió por

servicios, productos o medicamentos cubiertos

Introducción Este capítulo le indica cómo y cuándo debe enviarnos una factura para solicitar un pago. También le

informa cómo presentar una apelación si no está de acuerdo con una decisión de cobertura. Los términos

clave y sus definiciones aparecen, en orden alfabético, en el último capítulo del Manual del participante.

Índice

A. Cómo pedirle al Plan RiverSpring FIDA que pague sus servicios, productos o medicamentos 138

B. Cómo enviar una solicitud de pago ............................................................................................ 140

C. Decisiones de cobertura ............................................................................................................. 141

D. Apelaciones ................................................................................................................................ 142






A. Cómo pedirle al Plan RiverSpring FIDA que pague sus servicios, productos o medicamentos

No debería recibir una factura por ningún servicio, producto o medicamento de la red. Nuestros

proveedores de la red deben cobrarle a RiverSpring FIDA por los servicios, productos y

medicamentos que ya recibió. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el Plan FIDA.

Si recibe una factura por atención médica o medicamentos, no la pague. En lugar de esto,

envíe la factura al Plan RiverSpring FIDA o a su equipo interdisciplinario (Interdisciplinary Team,

IDT). Para enviar una factura al Plan RiverSpring FIDA o a su IDT, consulte la página 139.

Si los servicios, productos o medicamentos están cubiertos, el Plan RiverSpring FIDA

le pagará directamente al proveedor.

Si los servicios, productos o medicamentos están cubiertos y usted ya pagó la

factura, tiene derecho a recibir un reembolso.

Si los servicios, productos o medicamentos no están cubiertos, el Plan RiverSpring

FIDA o su IDT se lo informarán. Usted puede apelar la decisión.

Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicios para el participante o con su administrador de

atención. Si recibe una factura y no sabe qué hacer con ella, Servicios para el participante puede

ayudarlo. También puede llamar si desea ofrecer más información acerca de una solicitud de pago

que ya envió al Plan RiverSpring FIDA o a su IDT.

La Red de Defensoría del Consumidor Independiente (Independent Consumer Advocacy Network,

ICAN) también puede brindarle información y asistencia de forma gratuita sobre su cobertura y sus

derechos en virtud del Plan FIDA. Para comunicarse con la ICAN, llame al 1-844-614-8800. (Los

usuarios de TTY deben llamar al 711 y seguir las instrucciones para marcar 844-614-8800).

Estos son algunos ejemplos de las ocasiones en las que puede recibir una factura y es posible que

deba solicitarle al Plan RiverSpring FIDA o a su IDT que decidan si el plan le devolverá el dinero

que pagó o si pagará la factura que usted recibió:

1. Cuando reciba atención médica de emergencia o de urgencia por parte de un proveedor

fuera de la red

Debe pedirle al proveedor que le facture al Plan RiverSpring FIDA.

Si paga el monto completo al momento de recibir la atención, pídanos que le devolvamos el

dinero. Envíe la factura al Plan RiverSpring FIDA o a su IDT y la evidencia de cualquier pago

que haya realizado.

Puede recibir una factura del proveedor en la que se le solicite un pago que usted cree que

no debería realizar. Envíe la factura al Plan RiverSpring FIDA o a su IDT y la evidencia de

cualquier pago que haya realizado.

o Si debe pagarse al proveedor, el Plan RiverSpring FIDA lo hará directamente.






o Si usted ya pagó el servicio, el Plan RiverSpring FIDA le devolverá este monto.

2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura

Los proveedores de la red siempre deben facturarle al Plan RiverSpring FIDA. Muestre su

tarjeta de identificación del participante del Plan RiverSpring FIDA cuando reciba cualquier

servicio o medicamento con receta.

Una facturación incorrecta/indebida se produce cuando un proveedor (como un médico u

hospital) le factura más del monto de costo compartido del plan por servicios. Llame a

Servicios para el participante si recibe alguna factura.

Dado que el Plan RiverSpring FIDA le paga el costo total por sus servicios, usted no

es responsable de pagar ningún costo. Los proveedores no deben facturar ninguno

de estos servicios.

Cada vez que reciba una factura de un proveedor de la red, envíenos dicha factura. El

Plan RiverSpring FIDA se comunicará directamente con el proveedor y se encargará

del problema.

Si ya pagó una factura de un proveedor de la red, envíele la factura al Plan

RiverSpring FIDA o a su IDT y la evidencia de cualquier pago que haya realizado. El

Plan RiverSpring FIDA le reembolsará el costo de los servicios, productos y

medicamentos cubiertos.

3. Cuando acude a una farmacia que no forma parte de la red para surtir un

medicamento con receta

Si acude a una farmacia fuera de la red, tendrá que pagar el costo completo de su receta.

En algunos casos, el Plan RiverSpring FIDA o su IDT aprobarán las recetas surtidas

en farmacias fuera de la red. Envíe al Plan RiverSpring FIDA o a su IDT una copia de

su recibo cuando le pida al Plan RiverSpring FIDA que le reembolse el dinero.

Consulte la Sección A del Capítulo 5 para conocer más acerca de las farmacias fuera de la red.

4. Cuando paga el costo completo por un medicamento con receta porque no tiene

con usted su tarjeta de identificación del participante del Plan RiverSpring FIDA

Si no tiene su tarjeta de identificación del participante con usted, puede pedirle a la farmacia

que llame al Plan RiverSpring FIDA para obtener su información de inscripción en el plan.

Si la farmacia no puede obtener la información necesaria de inmediato, es posible que

deba pagar el costo completo de la receta.

Envíe al Plan RiverSpring FIDA o a su IDT una copia de su recibo cuando le pida al

Plan RiverSpring FIDA que le reembolse el dinero.






5. Cuando paga el precio completo de la receta de un medicamento no cubierto

Es posible que deba pagar el precio completo de una receta debido a que el

medicamento no está cubierto.

Es posible que el medicamento no figure en la Lista de medicamentos cubiertos del

Plan RiverSpring FIDA (Lista de medicamentos) o que tenga requisitos o restricciones

que no conocía o que no pensaba que debían aplicarse a usted. Si decide adquirir el

medicamento, es posible que deba pagar su costo completo.

o Si usted no paga el medicamento, pero piensa que debería estar cubierto, puede

pedir una decisión de cobertura al Plan RiverSpring FIDA o a su IDT (consulte la

Sección 6.1 del Capítulo 9).

» Si usted y su médico u otro médico que emite recetas piensan que necesita el

medicamento de inmediato, puede pedir una decisión de cobertura rápida al Plan

RiverSpring FIDA o a su IDT (consulte la Sección 6.4 del Capítulo 9).

Envíe al Plan RiverSpring FIDA o a su IDT una copia de su recibo cuando le pida al

Plan RiverSpring FIDA que le reembolse el dinero. En algunas situaciones, el Plan

RiverSpring FIDA o su IDT pueden necesitar más información por parte de su médico

u otro médico que emite recetas a fin de que el Plan RiverSpring FIDA le reembolse

el costo del medicamento.

Cuando usted envía una solicitud de pago al Plan RiverSpring FIDA o a su IDT, dicha solicitud será

revisada y se tomará una decisión respecto de si el servicio, producto o medicamento debería estar

cubierto. Esto se denomina tomar una “decisión de cobertura”. Si el Plan RiverSpring FIDA o su IDT

decide que debe tener cobertura, el Plan RiverSpring FIDA pagará el servicio, producto o medicamento.

Si el Plan RiverSpring FIDA o su IDT rechazan su solicitud de pago, usted puede apelar la decisión.

Para conocer cómo presentar una apelación, consulte la Sección 6.5 del Capítulo 9.

B. Cómo enviar una solicitud de pago Envíe la factura al Plan RiverSpring FIDA o a su equipo interdisciplinario (IDT) y la evidencia de

cualquier pago que haya realizado. La evidencia de pago puede ser una copia del cheque que

escribió o un recibo del proveedor. Se recomienda hacer una copia de su factura y de los

recibos para conservarlos en sus registros. Puede pedirle ayuda a su administrador de atención.

Para asegurarse de estar dando a su Plan RiverSpring FIDA o a su IDT toda la información

necesaria para tomar una decisión puede llenar nuestro formulario de reclamaciones para presentar

su solicitud de pago.

No es necesario que use el formulario; sin embargo, ayudará al Plan RiverSpring

FIDA o a su IDT a procesar la información más rápidamente.

Puede obtener una copia del formulario en nuestro sitio web (RiverSpringFIDA.org) o






puede llamar a Servicios para el participante y pedirles el formulario.

Envíenos su solicitud de pago por correo junto con cualquier factura o recibo a la siguiente dirección:

Para servicios o productos:


80 West 225th Street,

Bronx, NY 10463

Para medicamentos:

MeridianRx

1 Campus Martius, Suite 750

Detroit, MI 48226

Debe presentar su reclamación dentro de los 365 días de la fecha en que recibió el servicio,

producto o medicamento.

C. Decisiones de cobertura Cuando el Plan RiverSpring FIDA o su equipo interdisciplinario (IDT) reciben su solicitud de

pago, esta se revisará y se tomará una decisión de cobertura. Esto significa que el Plan

RiverSpring FIDA o su IDT decidirán si su atención médica o medicamento estarán cubiertos

por el plan. El Plan RiverSpring FIDA o su IDT también decidirán el monto, en caso de que

corresponda, que debe pagar por la atención médica o el medicamento.

El Plan RiverSpring FIDA o su IDT le informarán si necesitan más información de su parte.

Si el Plan RiverSpring FIDA o su IDT deciden que el servicio, producto o

medicamento están cubiertos y que usted cumplió con todas las normas, el plan

pagará los costos. Si ya pagó el servicio, producto o medicamento, el Plan

RiverSpring FIDA le enviará por correo un cheque por el monto que usted pagó. Si

aún no ha pagado el servicio, producto o medicamento, el Plan RiverSpring FIDA le

pagará directamente al proveedor.

En la Sección B del Capítulo 3, se explican las normas para recibir los servicios cubiertos. En el

Capítulo 5, se explican las normas para obtener sus medicamentos con receta cubiertos de la Parte D.

Si el Plan RiverSpring FIDA o su IDT deciden que el plan no debería pagar el servicio,

producto o medicamento, el plan le enviará una carta en la que se le explicará por qué

no pagará. En la carta, también se explicará su derecho de presentar una apelación.

Para conocer más acerca de las decisiones de cobertura, consulte las Secciones 5.2

y 6.4 del Capítulo 9.






D. Apelaciones Si piensa que el Plan RiverSpring FIDA o su equipo interdisciplinario (IDT) cometieron un error al

rechazar su solicitud de pago, puede solicitarle al Plan RiverSpring FIDA que revierta la decisión.

Esto se denomina presentar una apelación. También puede presentar una apelación si no está de

acuerdo con el monto que el Plan RiverSpring FIDA o su IDT deciden que pagará el plan.

El proceso de apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos importantes.

Para conocer más acerca de las apelaciones, consulte las Secciones 5.3 y 6.5 del Capítulo 9.

Si desea presentar una apelación acerca de la devolución del monto pagado por un

servicio o producto, vaya a la página 172.

Si desea presentar una apelación acerca de la devolución del monto pagado por un

medicamento, vaya a la página 189.

La Red de Defensoría del Consumidor Independiente (ICAN) también puede brindarle

información y asistencia de forma gratuita sobre cualquier apelación que presente ante el

Plan RiverSpring FIDA. Para comunicarse con la ICAN, llame al 1-844-614-8800. (Los


MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades




143

Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

Introducción Este capítulo incluye sus derechos y responsabilidades como participante de nuestro plan.

Debemos respetar sus derechos. Los términos clave y sus definiciones aparecen, en orden

alfabético, en el último capítulo del Manual del participante.

Índice

A. Su derecho a obtener información de manera que cumpla con sus necesidades ..................... 145

B. Nuestra responsabilidad de tratarlo con respeto, imparcialidad y dignidad en todo momento .. 147

C. Nuestra responsabilidad de garantizarle que obtenga acceso oportuno a los servicios, productos y medicamentos cubiertos .......................................................................................................... 148

D. Nuestra responsabilidad de proteger su información médica personal (PHI) ............................ 149

D1. Cómo protegemos su PHI ..................................................................................................... 150

D2. Tiene derecho a consultar sus registros médicos .................................................................. 150

E. Nuestra responsabilidad de proporcionarle información acerca del Plan RiverSpring FIDA, los proveedores de la red y sus servicios cubiertos ......................................................................... 151

F. Incapacidad de los proveedores de la red de facturarle directamente a usted .......................... 152

G. Su derecho a abandonar el Plan RiverSpring FIDA en cualquier momento .............................. 152

H. Su derecho a tomar decisiones sobre su atención médica ........................................................ 153

H1. Su derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a tomar decisiones sobre sus servicios ................................................................................................................................. 153

H2. Su derecho a decir qué quiere que suceda si no puede tomar decisiones de atención médica por sí mismo .............................................................................................................. 154

H3. Qué hacer si no se cumplen sus instrucciones...................................................................... 155

I. Su derecho a pedir ayuda .......................................................................................................... 155

J. Su derecho a presentar un reclamo y a pedirnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado ....................................................................................................................................... 156





J1. Qué hacer si siente que lo están tratando de manera injusta o si sus derechos no están siendo respetados ................................................................................................................. 156

J2. Cómo obtener más información acerca de sus derechos...................................................... 156

J3. Cómo obtener ayuda para comprender sus derechos o para ejercerlos ............................... 157

K. Su derecho a sugerir cambios .................................................................................................... 157

L. Sus responsabilidades como participante del Plan RiverSpring FIDA ....................................... 157





A. Su derecho a obtener información de manera que cumpla con sus necesidades

We must tell you about RiverSpring FIDA Plan benefits and your rights in a way that you can

understand. We must tell you about your rights each year that you are a Participant in RiverSpring

FIDA Plan. We must also tell you about all of your rights and how to exercise your rights in writing

prior to the effective date of coverage.

You have the right to get timely information about RiverSpring FIDA Plan changes. This includes the

right to get annual updates to the Marketing, Outreach and Participant Communications materials.

This also means you have the right to get notice of any significant change in the way in which

services are provided to you at least 30 days prior to the intended effective date of the change.

You have the right to have all plan options, rules, and benefits fully explained,

including through the use of a qualified interpreter if needed. To get information in a

way that you can understand, please call Participant Services. RiverSpring FIDA Plan

has people who can answer questions in different languages.

Our plan can also give you materials in languages other than English and in formats

such as large print, braille, or audio. Materials are available in Spanish. Please call

Participant Services at 1-800-950-9000 (TTY 711) during 8:00 a.m. and 8:00 p.m., 7

days a week to request materials in Spanish, large print, braille, or audio.

Your preferred language and/or format request is captured at the time of enrollment

and we will keep your language/preference on file for future requests. You can also

make a standing request for materials. The call is free. Please note that this process

is voluntary, and you have the option to change your preference at any time by calling

Participant Services at 1-800-950-9000 (TTY 711) during 8:00 a.m. and 8:00 p.m., 7

days a week.

If you are having trouble getting information from RiverSpring FIDA Plan because of

language problems or a disability and you want to file a grievance, call Medicare at

1- 800-MEDICARE (1-800-633-4227). You can call 24 hours a day, 7 days a week.

TTY users should call 1-877-486-2048. You can also file a grievance with Medicaid by

calling 1-866-712-7197 or writing to:

NYS Department of Health

Bureau of Managed Long Term Care

Attn: TAC Unit

99 Washington Avenue

1 Commerce Plaza, 16th Floor Albany, NY 12210





Debemos informarle sobre los beneficios de RiverSpring FIDA Plan y sus derechos de una

manera que usted pueda comprender. Debemos informarle sobre sus derechos cada año

que usted sea participante de RiverSpring FIDA Plan. También debemos informarle por

escrito sobre todos sus derechos y cómo ejercerlos antes de la fecha de entrada en vigencia

de su cobertura.

Tiene derecho a recibir información sobre los cambios en el plan RiverSpring FIDA Plan en

forma oportuna. Esto incluye el derecho a recibir actualizaciones anuales de los materiales

de Comercialización, Extensión y Comunicaciones para los participantes. Esto también

significa que tiene derecho a recibir un aviso por cualquier cambio importante en la manera

en la que se le proporcionan los servicios, al menos, 30 días antes de la fecha prevista de

entrada en vigencia del cambio.

Tiene derecho a contar con la explicación de todas las opciones, las reglas y los

beneficios del plan, incluso a través de un intérprete calificado si fuera necesario.

Para obtener información de una manera que usted pueda comprender, llame a

Servicios para participantes. RiverSpring FIDA Plan cuenta con personas que pueden

responder preguntas en diferentes idiomas.

Nuestro plan también puede proporcionarle materiales en otros idiomas que no sean

inglés y en formatos como letra grande, braille o audio. También contamos con

material escrito en idioma español. Llame al Departamento de Servicios para

participantes al 1-800-950-9000 (TTY 711) para solicitar materiales en español, letra

grande, braille o audio.

Su solicitud de idioma o formato de preferencia se registra al momento de la

inscripción y mantendremos su idioma/preferencia en nuestros registros para

solicitudes futuras. También puede realizar una solicitud permanente para los

materiales. La llamada es gratuita. Tenga en cuenta que este proceso es voluntario y

que tiene la opción de cambiar su preferencia en cualquier momento, llamando a

Servicios para participantes al 1-800-950-9000 (los usuarios de TTY deben llamar al

711) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana.

Si tiene dificultad para obtener información sobre RiverSpring FIDA Plan debido a

problemas relacionados con el idioma o una discapacidad y desea presentar un reclamo,

llame a Medicare al 1800-MEDICARE (1-800-633-4227). Puede llamar las 24 horas del

día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1877- 486-2048.

También puede presentar un reclamo a Medicaid llamando al 1-866-712- 7197 o por

escrito a:

NYS Department of Health

Bureau of Managed Long Term Care

Attn: TAC Unit

99 Washington Avenue

1 Commerce Plaza, 16th Floor Albany, NY 12210





B. Nuestra responsabilidad de tratarlo con respeto, imparcialidad y dignidad en todo momento

El Plan RiverSpring FIDA debe cumplir con las leyes que lo protegen de la discriminación o del trato

parcial. No discriminamos a los participantes debido a ninguna de las siguientes condiciones:

edad;

apelaciones;

comportamiento;

experiencia con reclamaciones;

color;

etnia;

evidencia de asegurabilidad;

identidad de género;

información genética;

ubicación geográfica dentro del

área de servicio;

estado de salud;

estado civil;

antecedentes médicos;

capacidad mental;

discapacidad mental o física;

nacionalidad;

raza;

recepción de atención médica;

religión;

sexo;

orientación sexual;

uso de servicios.

En virtud de las normas del Plan RiverSpring FIDA, tiene derecho a estar libre de cualquier forma de

limitación física o aislamiento que pueda utilizarse como medio para la coerción, fuerza, disciplina,

conveniencia o represalia. Tiene derecho a no ser desatendido, intimidado, abusado física o

verbalmente, maltratado ni explotado. También tiene derecho a ser tratado con consideración,

respeto y reconocimiento total de su dignidad, privacidad e individualidad.

No podemos negarle servicios ni castigarlo por ejercer sus derechos. El ejercicio de sus derechos

no afectará de manera negativa la forma en que el Plan RiverSpring FIDA y sus proveedores, el

estado de Nueva York o los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare &

Medicaid Services, CMS) le brindan servicios o coordinan la provisión de sus servicios.

Para obtener más información o si tiene alguna inquietud acerca de la discriminación o el

trato parcial, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios

Humanos al 1-800-368-1019 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-537-7697).

También puede visitar el sitio web http://www.hhs.gov/ocr para obtener más información.

También puede llamar a su Oficina de Derechos Civiles local al (212) 264-3313 (los usuarios

de TTY deben llamar al 212-264-2355).

http://www.hhs.gov/ocr





Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para obtener atención o comunicarse con

un proveedor, llame a Servicios para el participante. Si tiene un reclamo por hacer,

como un problema con el acceso a las sillas de ruedas, el personal de Servicios para

el participante puede ayudarlo. Puede comunicarse con los Servicios para el

participante al 1-800-950-9000 los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.,

hora del Este. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

C. Nuestra responsabilidad de garantizarle que obtenga acceso oportuno

a los servicios, productos y medicamentos cubiertos

Como participante del Plan RiverSpring FIDA, estos son sus derechos:

Tiene derecho a recibir servicios, productos y medicamentos médicamente necesarios

según lo requiera para cumplir con sus necesidades, de manera adecuada para su idioma y

cultura, y en un entorno de atención adecuado, incluido el hogar y la comunidad.

Tiene derecho a elegir un proveedor de atención primaria (PCP) de la red del Plan

RiverSpring FIDA. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el Plan

RiverSpring FIDA. También puede solicitarnos que un especialista sea su PCP. Puede

encontrar más información sobre cómo elegir un PCP en la Sección E del Capítulo 3.

o Llame a Servicios para el participante o busque en el Directorio de Proveedores y

Farmacias para obtener más información sobre qué médicos están aceptando

pacientes nuevos.

Tiene derecho a tomar decisiones acerca de los proveedores y la cobertura, lo que incluye el

derecho a elegir y cambiar de proveedores dentro de nuestra red.

Tiene derecho a acudir a un especialista de salud para la mujer sin obtener una remisión o


o Una remisión es una aprobación de su PCP para consultar a un proveedor

diferente que no sea su PCP. Las remisiones no son obligatorias en el Plan

RiverSpring FIDA.

o Autorización previa significa que debe obtener una autorización por parte de su

equipo interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT), el Plan RiverSpring FIDA u

otro proveedor específico antes de poder obtener determinados servicios,

productos o medicamentos, o de consultar a un proveedor fuera de la red.

Tiene derecho a acceder a otros servicios que no requieran autorización previa, como la

atención de emergencia o de urgencia, los servicios de diálisis fuera del área y las consultas

al proveedor de atención primaria. Consulte la Sección D del Capítulo 4 para obtener más

información sobre los servicios que requieren autorización previa y los que no la necesitan.

Tiene derecho a obtener servicios cubiertos por parte de proveedores de la red dentro de un





plazo razonable.

o Esto incluye el derecho a obtener los servicios de especialistas de manera oportuna.

Tiene derecho a tener acceso telefónico a sus proveedores mediante los servicios de

llamada. También tiene derecho a acceder a la Línea de asesoramiento de

enfermería del Plan RiverSpring FIDA, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, a

fin de obtener cualquier atención o asistencia de emergencia o de urgencia.

Tiene derecho a surtir sus recetas en cualquiera de nuestras farmacias de la red sin

demoras largas.

Tiene derecho a acceder a la atención sin enfrentar barreras físicas. Esto incluye el

derecho a poder entrar y salir del consultorio de un proveedor, incluido el acceso sin

barreras en caso de que tenga una discapacidad u otra afección que limite su

movilidad, de acuerdo con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades.

Tiene derecho a obtener acceso a una red adecuada de proveedores primarios y

especializados que pueden cumplir con sus necesidades con respecto al acceso

físico, así como la comunicación y las necesidades de programación.

Tiene derecho a disponer de arreglos adecuados para el acceso a la atención, en

la interacción con el Plan RiverSpring FIDA y sus proveedores, y en la recepción

de información acerca de su atención y cobertura.

Tiene derecho a que se le informe dónde, cuándo y cómo recibir los servicios que

necesita, incluido cómo obtener los beneficios cubiertos de proveedores fuera de la

red en caso de que los proveedores que necesita no estén disponibles en la red del

Plan RiverSpring FIDA. Para conocer más acerca de los proveedores fuera de la red,

consulte la Sección E del Capítulo 3.

En la Sección 10 del Capítulo 9, se explica qué puede hacer si piensa que no está recibiendo sus

servicios, productos o medicamentos dentro de un plazo razonable. En las Secciones 9.1 y 9.2 del

Capítulo 9, también se informa qué puede hacer si hemos rechazado la cobertura de sus servicios,

productos o medicamentos, y no está de acuerdo con nuestra decisión.

D. Nuestra responsabilidad de proteger su información médica personal (PHI)

Protegemos su información médica personal (PHI) según lo exigido por las leyes federales y estatales.

Tiene derecho a tener privacidad durante el tratamiento y a esperar confidencialidad en todos los

registros y las comunicaciones.

Su PHI incluye la información que nos brindó cuando se inscribió en el Plan RiverSpring FIDA.





También incluye sus conversaciones con proveedores, sus registros médicos y otra información

médica y de salud.

Tiene derecho a obtener información y a controlar cómo se utiliza su PHI. Le brindamos un aviso

por escrito denominado “Aviso de Prácticas de Privacidad”, donde se informa acerca de estos

derechos. En el aviso, también se explica cómo protegemos la privacidad de su PHI.

Tiene derecho a solicitar que cualquier comunicación que contenga PHI protegida por parte del Plan

RiverSpring FIDA sea enviada por otros medios o a una dirección alternativa.

D1. Cómo protegemos su PHI

Nos aseguramos de que ninguna persona no autorizada vea ni cambie sus registros.

En la mayoría de las situaciones, no revelamos su PHI a ninguna persona que no le provea

atención ni pague por ella. Si lo hacemos, estamos obligados a obtener su permiso por escrito antes

de hacerlo. El permiso por escrito puede ser proporcionado por usted o por alguien que tenga el

poder legal de tomar determinadas decisiones en su nombre.

Existen determinados casos en que no tenemos que obtener su permiso por escrito antes de revelar

información. Estas excepciones están permitidas o son exigidas por ley.

Estamos obligados a divulgar PHI a las agencias gubernamentales que controlan la

calidad de nuestra atención.

Estamos obligados a divulgar su PHI e información de medicamentos a Medicare y

Medicaid. Si Medicare o Medicaid divulga su PHI con fines de investigación o para

otros usos, será divulgada de acuerdo con las leyes federales. Tiene derecho a

solicitar información sobre cómo ha divulgado su información médica y de otro tipo el

Plan RiverSpring FIDA.

D2. Tiene derecho a consultar sus registros médicos

Tiene derecho a consultar sus registros médicos y a obtener una copia de dichos registros.

Tiene derecho a solicitarnos que actualicemos o corrijamos sus registros médicos. Si nos solicita hacer

eso, trabajaremos con su proveedor de atención médica para decidir si se deben realizar los cambios.

Tiene derecho a saber si su PHI se ha compartido con otras personas y cómo ha sido compartida.

Si tiene preguntas o inquietudes acerca de la privacidad de su PHI, llame a Servicios para el

participante al 1-800-950-9000, los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.

Los usuarios de TTY deben llamar al 711.





E. Nuestra responsabilidad de proporcionarle información acerca del Plan RiverSpring FIDA, los proveedores de la red y sus servicios cubiertos

Como participante del Plan RiverSpring FIDA, tiene derecho a que le enviemos información y

actualizaciones de manera oportuna. Si no habla inglés, debemos brindarle información de

forma gratuita en un idioma que pueda comprender.

También debemos brindarle un intérprete calificado, de forma gratuita, si necesita uno

durante sus consultas con los proveedores.

Si tiene preguntas acerca del Plan RiverSpring FIDA o si necesita los servicios de un

intérprete, llámenos al 1-800-950-9000 (TTY: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los

7 días de la semana. Este es un servicio gratuito.

Hay materiales redactados en español. Llame a Servicios para el participante al

1-800-950-9000 (TTY: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, para

solicitar materiales en español.

También podemos brindarle información en otros formatos, como en letra grande, braille o

audio. Llame a Servicios para el participante al 1-800-950-9000 (TTY: 711), de 8:00 a. m. a

8:00 p. m., los 7 días de la semana, para solicitar materiales en otros formatos.

Si desea obtener información sobre cualquiera de los siguientes temas, llame a los Servicios para el

participante:

Cómo elegir o cambiar de plan.

Nuestro plan, incluido lo siguiente:

o información financiera;

o calificación del Plan RiverSpring FIDA por parte de sus participantes;

o la cantidad de apelaciones presentadas por los participantes;

o cómo abandonar el Plan RiverSpring FIDA.

Nuestros proveedores y farmacias de la red, incluido lo siguiente:

o Cómo elegir o cambiar el proveedor de atención primaria.

o Calificaciones de nuestros proveedores y farmacias de la red.

o Cómo les pagamos a los proveedores de la red.

o Para obtener una lista de proveedores y farmacias de la red del Plan RiverSpring

FIDA, consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias. Para obtener

información más detallada acerca de nuestros proveedores o farmacias, llame a

Servicios para el participante o visite nuestro sitio web: RiverSpringFIDA.org.





Los servicios, productos y medicamentos cubiertos, y las normas que debe seguir,

incluido lo siguiente:

o Servicios, productos y medicamentos que cubre el Plan RiverSpring FIDA.

o Límites a su cobertura y sus medicamentos.

o Normas que debe cumplir para obtener servicios, productos y medicamentos cubiertos.

Por qué un servicio, producto o medicamento no está cubierto en su caso y qué

puede hacer al respecto, incluido pedirnos lo siguiente:

o Que le informemos por escrito por qué algo no está cubierto.

o Que cambiemos una decisión que tomamos.

o Que paguemos una factura que usted recibió.

F. Incapacidad de los proveedores de la red de facturarle directamente a usted

Los médicos, hospitales y otros proveedores de la red no pueden hacerle pagar por los servicios,

productos o medicamentos cubiertos. Tampoco pueden cobrarle si pagamos menos de lo que el

proveedor nos cobró a nosotros o si no le pagamos en absoluto. Tiene derecho a que no le cobren

ningún copago, prima, deducible ni otro costo compartido. Para saber qué hacer si un proveedor de

la red trata de cobrarle por servicios, productos o medicamentos cubiertos, consulte la Sección A

del Capítulo 7 o llame a los Servicios para el participante.

G. Su derecho a abandonar el Plan RiverSpring FIDA en cualquier momento

Nadie puede obligarlo a permanecer en nuestro plan si no quiere hacerlo.

Tiene derecho a obtener la mayoría de sus servicios de atención médica a través de

Original Medicare o de un plan de Medicare Advantage.

Puede obtener sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare a

través de un plan de medicamentos con receta o de un plan de Medicare Advantage.

Consulte la Sección C del Capítulo 10 para obtener más información acerca de

cuándo puede unirse a un nuevo plan de Medicare Advantage o a un plan de

beneficios de medicamentos con receta.

También tiene derecho a obtener sus servicios de Medicaid a través de otros

programas, que incluyen el Programa de Atención Integral para Personas de la





Tercera Edad (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE), Medicaid

Advantage Plus, atención administrada a largo plazo o tarifa por servicio de Medicaid

(Original Medicaid).

H. Su derecho a tomar decisiones sobre su atención médica

H1. Su derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a tomar decisiones sobre sus servicios

Tiene derecho a obtener información completa por parte de sus médicos y otros proveedores de

atención médica cuando recibe los servicios. También tiene derecho a tener acceso a médicos y

otros proveedores que pueden cumplir con sus necesidades. Esto incluye los proveedores que

pueden ayudarlo a cumplir con sus necesidades de atención médica, comunicarse con usted de

manera que pueda comprender y brindarle servicios en lugares a los que pueda acceder

físicamente. También puede elegir que un miembro de su familia o un cuidador se involucren en los

servicios y las discusiones de tratamiento. Tiene derecho a designar a alguien para que hable por

usted sobre la atención que necesita. Tiene derecho a:

Conocer sus opciones. Tiene derecho a que se le informe acerca de todos los tipos de

tratamiento.

Tiene derecho a hablar con los proveedores y a recibir información sobre todas las

opciones y alternativas de tratamiento disponibles, sin importar su costo, y a hacer que

se presenten todas estas opciones de manera que pueda comprender.

Conocer los riesgos. Tiene derecho a que se le informen todos los riesgos

involucrados. Se le debe explicar por adelantado si cualquier servicio o tratamiento

forma parte de un experimento de investigación. Tiene derecho a negarse a participar

en cualquier tratamiento experimental.

Conseguir una segunda opinión. Tiene derecho a consultar a otro proveedor antes

de decidirse por un tratamiento.

Decir que “no”. Tiene derecho a aceptar o rechazar cualquier tratamiento. Esto

incluye el derecho a abandonar el hospital o cualquier otro centro médico, incluso si

su proveedor le aconseja que no lo haga. También tiene derecho a dejar de tomar un

medicamento. Si rechaza el tratamiento o deja de tomar un medicamento, no dejará

de formar parte del Plan RiverSpring FIDA. Sin embargo, si rechaza un tratamiento o

deja de tomar un medicamento, usted acepta la responsabilidad completa por lo que

le suceda.

Pedirnos que le expliquemos por qué un proveedor rechazó brindarle atención.

Tiene derecho a recibir una explicación de parte nuestra en caso de que un proveedor

se haya negado a brindarle la atención que usted cree que debería recibir.

Recibir una explicación por escrito. En caso de que se rechacen los servicios,

productos o medicamentos cubiertos, tiene derecho a recibir una explicación por





escrito sin necesidad de solicitarla.

Pedirnos que cubramos un servicio, producto o medicamento que se rechazó o

que, por lo general, no se cubre. Esto se denomina decisión de cobertura. En las

Secciones 5.2 y 6.4 del Capítulo 9, se informa cómo pedirle al Plan RiverSpring FIDA

o a su equipo interdisciplinario (IDT) una decisión de cobertura.

Participar en la planificación de su atención. Como participante del Plan

RiverSpring FIDA, le harán una evaluación integral personal dentro de los primeros

90 días de su inscripción o dentro de los seis meses de su última evaluación si se

transfirió de RiverSpring at Home al Plan RiverSpring FIDA.

o También se encontrará con su IDT para desarrollar su Plan de servicios centrado en

la persona (PCSP) y para actualizarlo, cuando sea necesario.

o Tiene derecho a solicitar una evaluación integral nueva o una actualización a su

PCSP en cualquier momento. Para obtener más información, consulte la Sección G

del Capítulo 1.

Obtener información completa y precisa relacionada con su salud y su condición

funcional por parte de su proveedor, su IDT y el Plan RiverSpring FIDA.

H2. Su derecho a decir qué quiere que suceda si no puede tomar decisiones de atención médica por sí mismo

A veces, las personas no pueden tomar decisiones de atención médica por sí mismas. Antes de que

esto le suceda a usted, puede hacer lo siguiente:

Completar un formulario por escrito para otorgarle a alguien el derecho a tomar

decisiones relacionadas con su atención médica en su nombre.

Brindar a sus proveedores instrucciones por escrito acerca de cómo quiere que se

maneje su atención médica en caso de que no pueda tomar decisiones por sí mismo.

El documento legal que puede utilizar para brindar sus instrucciones se denomina instrucción

anticipada. Existen distintos tipos de instrucciones anticipadas y distintos nombres para ellas.

Algunos ejemplos son el testamento en vida y el poder para atención médica. Cuando se inscribe en

el plan, le informaremos acerca de su derecho de realizar una instrucción anticipada. También se le

informará acerca de este derecho cuando se actualice su Plan de servicios centrado en la persona.

No es obligatorio que utilice una instrucción anticipada, pero puede hacerlo si así lo desea. Esto es

lo que debe hacer:

Obtenga el formulario. Puede obtener un formulario por parte de su proveedor de

atención primaria, un abogado, una agencia de servicios legales o un asistente social.

Las organizaciones que brindan información acerca de Medicare o Medicaid, como el

Programa de Información, Asesoramiento y Ayuda sobre Seguros de Salud (Health





Insurance Information, Counseling and Assistance Program, HIICAP) de Nueva York,

también pueden tener formularios de instrucción anticipada. También puede

comunicarse con los Servicios para el participante para solicitar los formularios.

Complete y firme el formulario. El formulario es un documento legal. Puede pedirle

a un abogado que lo ayude a completarlo.

Entrégueles copias a las personas que necesitan saber la instrucción. Debe

entregarle una copia del formulario a su proveedor de atención primaria. También

debe entregarle una copia a la persona que nombre para tomar las decisiones por

usted. También puede entregarles copias a amigos cercanos o miembros de su

familia. Asegúrese de tener una copia en su casa.

Si deben internarlo y ha firmado una instrucción anticipada, lleve una copia del

documento al hospital.

En el hospital, se le preguntará si ha firmado un formulario de instrucción anticipada y si lo tiene consigo.

Si no ha firmado un formulario de instrucción anticipada, el hospital tiene formularios disponibles y

se le preguntará si desea firmar uno.

Recuerde que es su decisión completar una instrucción anticipada o no hacerlo.

H3. Qué hacer si no se cumplen sus instrucciones

El Plan RiverSpring FIDA y nuestros proveedores deben cumplir con sus instrucciones. Si ha

firmado una instrucción anticipada y cree que un proveedor no siguió las instrucciones que

aparecen en ella, puede presentar una queja llamando a la Línea de quejas de hospitales del

Departamento de Salud del Estado de Nueva York (1-800-804-5447) o al Centro de asistencia

técnica sobre salud administrada a largo plazo (1-866-712-7197).

I. Su derecho a pedir ayuda

En el Capítulo 2, encontrará los números de contacto de muchos recursos útiles. Tiene derecho a

pedir ayuda sin interferencia por parte del Plan RiverSpring FIDA. Puede pedir ayuda a agencias

tales como la Red de Defensoría del Consumidor Independiente (ICAN) o el Defensor de Atención a

Largo Plazo del estado de Nueva York.

La ICAN puede brindarle información y asistencia relacionadas con la cobertura de su Plan

RiverSpring FIDA. Puede comunicarse con la ICAN al 1-844-614-8800. (Los usuarios de

TTY deben llamar al 711 y seguir las instrucciones para marcar 844-614-8800).

El Defensor de Atención a Largo Plazo del estado de Nueva York puede brindar información

y asistencia respecto de sus derechos como residente de un centro de atención a largo

plazo. Llame al 1-800-342-9871 para obtener información acerca de cómo comunicarse con

su defensor de atención a largo plazo.





Tiene a su disposición otros recursos, incluidos los que se detallan en el Capítulo 2. Tiene derecho

a pedir ayuda a las entidades detalladas en el Capítulo 2 o a cualquier otra entidad que identifique.

J. Su derecho a presentar un reclamo y a pedirnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado

En la Sección 3 del Capítulo 9, se explica qué puede hacer si tiene problemas o inquietudes acerca

de sus servicios cubiertos o de su atención. Por ejemplo, puede pedirnos que tomemos una

decisión de cobertura, presentar una apelación ante nosotros para que cambiemos una decisión de

cobertura o presentar un reclamo.

Tiene derecho a obtener información sobre las apelaciones y los reclamos que otros participantes

han presentado ante el Plan RiverSpring FIDA. Para obtener esta información, llame a Servicios

para el participante.

J1. Qué hacer si siente que lo están tratando de manera injusta o si sus derechos no están siendo respetados

Si cree que lo han tratado de forma injusta (y no tiene que ver con la discriminación por los motivos

detallados en la página 145), puede obtener ayuda si llama:

A Servicios para el participante y presenta un reclamo ante el Plan RiverSpring FIDA

como se describe en la Sección 10 del Capítulo 9.

Al Programa de Información, Asesoramiento y Ayuda sobre Seguros de Salud (HIICAP) al

1-800-701-0501.

A Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete


A Medicaid al 1-800-541-2831. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-898-5849.

La Red de Defensoría del Consumidor Independiente (ICAN) al 1-844-614-8800. (Los


En cualquier circunstancia, tiene derecho a presentar un reclamo interno ante el Plan RiverSpring

FIDA, un reclamo externo ante Medicare o el Departamento de Salud del Estado de Nueva York

(New York State Department of Health, NYSDOH) o una apelación respecto de cualquier decisión

de cobertura. Los procesos para presentar cualquiera de estos recursos se describen en la

Sección 10 del Capítulo 9.

J2. Cómo obtener más información acerca de sus derechos

Existen distintas maneras de obtener más información acerca de sus derechos:

Llame a los Servicios para el participante.





Llame al Programa de Información, Asesoramiento y Ayuda sobre Seguros de Salud

(HIICAP) al 1-800-701-0501.

Comuníquese con Medicare.

» Visite el sitio web de Medicare para leer o descargar el documento “Medicare Rights

& Protections” (Derechos y protecciones de Medicare) (visite

https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534-Medicare-Rights-and-Protections.pdf).

» Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la

semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Llame a Medicaid al 1-800-541-2831. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-898-5849.

Llame a la Red de Defensoría del Consumidor Independiente (ICAN) al 1-844-614-8800. (Los


J3. Cómo obtener ayuda para comprender sus derechos o para ejercerlos

También puede llamar a la Red de Defensoría del Consumidor Independiente (ICAN) al

1-844-614-8800. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711 y seguir las instrucciones para marcar

844-614-8800). La ICAN ofrece información y asistencia gratuitas. No está afiliada a nuestro plan.

K. Su derecho a sugerir cambios Tiene derecho a recomendar cambios en las pólizas y los servicios al Plan RiverSpring FIDA, a

Medicare, al Departamento de Salud del Estado de Nueva York o a cualquier representante externo

de su elección.

L. Sus responsabilidades como participante del Plan RiverSpring FIDA Como participante del Plan RiverSpring FIDA, tiene la responsabilidad de hacer lo que se detalla a

continuación. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para el participante.

Lea el Manual del participante para saber qué está cubierto y qué normas debe

seguir para obtener los servicios, productos y medicamentos cubiertos. Esto incluye la

elección de un proveedor de atención primaria y el uso de los proveedores de la red

para los servicios, productos y medicamentos cubiertos. Si hay algo que no

comprende, llame a los Servicios para el participante. Para obtener detalles acerca de:

» Sus servicios y productos cubiertos, consulte los Capítulos 3 y 4. En dichos

capítulos, se explica qué está cubierto, qué no está cubierto, qué normas debe

seguir y cuánto debe pagar.

» Los medicamentos cubiertos, consulte los Capítulos 5 y 6.

https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534-Medicare-Rights-and-Protections.pdf





Díganos sobre cualquier otra cobertura de salud o de medicamentos con receta

que tenga. Estamos obligados a asegurarnos de que esté utilizando todas sus

opciones de cobertura al recibir servicios. Llame a Servicios para el participante si

tiene otra cobertura.

Dígales a su proveedor de atención primaria y a los demás proveedores que está

inscrito en el Plan RiverSpring FIDA. Muestre su tarjeta de identificación del participante

del Plan RiverSpring FIDA cada vez que reciba servicios, productos o medicamentos.

Ayude a que su proveedor de atención primaria y los demás proveedores le

brinden la mejor atención.

o Llame a su proveedor de atención primaria o a su administrador de atención si

está enfermo o lesionado para obtener instrucciones de inmediato. Cuando

necesite atención de emergencia por parte de proveedores fuera de la red,

notifique esto al Plan RiverSpring FIDA tan pronto como sea posible. En caso de

emergencia, llame al 911.

» Brinde a sus proveedores la información que necesitan acerca de usted y de su salud.

Aprenda todo lo que pueda acerca de sus problemas de salud. Siga los planes de

tratamiento y las instrucciones que usted y sus proveedores han acordado.

» Asegúrese de que su proveedor de atención primaria y los demás proveedores

sepan todos los medicamentos que toma. Esto incluye los medicamentos con

receta, los medicamentos de venta libre, las vitaminas y los suplementos.

» Si tiene alguna pregunta, no dude en hacerla. Sus proveedores deben explicarle

las cosas de manera que pueda comprender. Si usted hace una pregunta y no

comprende la respuesta, pregunte nuevamente.

» Entienda el rol de su proveedor de atención primaria, su administrador de atención

y su equipo interdisciplinario (IDT) en la provisión de su atención y en la

coordinación de otros servicios de atención médica que pueda necesitar.

» Participe en el desarrollo de su Plan de servicios centrado en la persona (PCSP)

con su IDT y cumpla con las consultas o notifique a su administrador de atención o

su IDT si no puede acudir a alguna consulta.

Sea considerado. Esperamos que todos nuestros participantes respeten los

derechos de los demás participantes. También esperamos que respete el consultorio

de su proveedor de atención primaria, los hospitales, los consultorios de otros

proveedores y a los empleados del Plan RiverSpring FIDA.

Pague lo que adeuda. Como participante del Plan RiverSpring FIDA, usted es

responsable de pagar el costo completo de cualquier servicio, producto o

medicamento que no esté cubierto por el plan.

o Si no está de acuerdo con la decisión de RiverSpring o de su IDT de no cubrir un





servicio, producto o medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el

Capítulo 9 para aprender cómo presentar una apelación.

Infórmenos si se muda. Si se va a mudar, es importante que nos informe esto de

inmediato. Llame a los Servicios para el participante.

» Si se muda fuera del área de servicio, no podrá conservar este plan. Solo las

personas que viven en nuestra área de servicio pueden acceder al Plan

RiverSpring FIDA. En la Sección D del Capítulo 1, encontrará información sobre

nuestra área de servicio.

» El agente de inscripción puede ayudarlo a descubrir si se muda fuera de nuestra

área de servicio y a identificar una cobertura de Medicare y Medicaid alternativa.

» Además, asegúrese de informar a Medicare y Medicaid cuál es su dirección nueva

y cuándo se mudará. Consulte las Secciones H e I del Capítulo 2 para saber los

números de teléfono de Medicare y Medicaid.

» Si se muda dentro de nuestra área de servicio, aun así debemos saberlo.

Debemos mantener su registro de participación actualizado y saber cómo

comunicarnos con usted.

Díganos si su información personal sufre cualquier cambio, incluidos sus

ingresos o activos. Debe brindar información completa y precisa al Plan

RiverSpring FIDA.

» Es importante que nos informe de inmediato si su información personal sufre

cualquier cambio, como su número de teléfono, dirección, estado civil, integrantes

nuevos en su familia, elegibilidad u otra cobertura de seguro de salud.

» Si sus activos en cuentas bancarias, dinero en efectivo en mano, certificados de

depósito, acciones, pólizas de seguro de vida o cualquier otro activo cambia,

notifique esto a Servicios para el participante y al estado de Nueva York.

Llame a Servicios para el participante para obtener ayuda en caso de tener alguna

pregunta o inquietud. Infórmenos sobre cualquier problema de inmediato.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja

(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)




160

Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja


¿Cuál es el contenido de este capítulo?

Este capítulo contiene información sobre decisiones de cobertura y su derecho a presentar

reclamos o apelaciones. Lea este capítulo para saber qué hacer en los siguientes casos:

Tiene un problema con su plan o una queja relacionada con este.

Si necesita un servicio, producto o medicamento que su equipo interdisciplinario

(Interdisciplinary Team, IDT) o el plan le han dicho que el plan no pagará.

Si no está de acuerdo con una decisión que su IDT o el plan han tomado con respecto a su

atención.

Si piensa que sus productos y servicios cubiertos finalizarán demasiado pronto.

Si tiene algún problema o inquietud, solo necesita leer las partes de este capítulo que

se apliquen a su situación. Este capítulo se divide en diferentes secciones para ayudarlo a

encontrar fácilmente información sobre lo que debe hacer ante su problema o inquietud.

Si usted enfrenta un problema con sus servicios y el apoyo de

salud a largo plazo

Usted debe recibir la atención médica, los medicamentos y los servicios y el apoyo de salud a largo

plazo que su equipo interdisciplinario (IDT) determine que son necesarios para su atención, ya sea

que estén incluidos en su Plan de servicios centrado en la persona (Person-Centered Service Plan,

PCSP) o porque surgió una necesidad fuera de su PCSP. Si tiene algún problema con su

atención, puede llamar a la Red de Defensoría del Consumidor Independiente (Independent

Consumer Advocacy Network, ICAN) al 1-844-614-8800 para obtener ayuda. Este capítulo

explicará las diferentes opciones que tiene para diferentes problemas y quejas, pero siempre puede

llamar a la ICAN para que lo guíe con su problema. Para ver recursos adicionales para abordar sus

preocupaciones y las formas de comunicarse con dichos recursos, consulte la Sección J del

Capítulo 2, donde encontrará más información sobre programas de defensoría.






Índice

¿Cuál es el contenido de este capítulo? ........................................................................................... 160

Si usted enfrenta un problema con sus servicios y el apoyo de salud a largo plazo ........................ 160

Sección 1: Introducción ..................................................................................................................... 164

Sección 1.1: Qué hacer si tiene un problema ........................................................................ 164

Sección 1.2: ¿Qué significan los términos legales? .............................................................. 164

Sección 2: Dónde llamar para obtener ayuda ................................................................................... 165

Sección 2.1: Dónde puede obtener más información y ayuda .............................................. 165

Sección 3: Problemas con su cobertura ............................................................................................ 166

Sección 3.1: Cómo decidir si debe presentar una apelación o un reclamo ........................... 166

Sección 4: Decisiones y apelaciones de cobertura ........................................................................... 167

Sección 4.1: Resumen de las decisiones de cobertura y apelaciones .................................. 167

Sección 4.2: Cómo obtener ayuda con las decisiones de cobertura y las apelaciones ........ 167

Sección 4.3: ¿Qué sección de este capítulo lo ayudará? ..................................................... 168

Sección 5: Problemas sobre servicios, productos y medicamentos (excepto medicamentos de la

Parte D de Medicare) ....................................................................................................... 171

Sección 5.1: Cuándo usar esta sección ................................................................................ 171

Sección 5.2: Solicitud de una decisión de cobertura ............................................................. 172

Sección 5.3: Apelación de Nivel 1 sobre servicios, productos y medicamentos (excepto

medicamentos de la Parte D de Medicare) ........................................................................... 174

Sección 5.4: Apelación de Nivel 2 sobre servicios, productos y medicamentos (excepto


Sección 5.5: Problemas con los pagos ................................................................................. 180

Sección 6: Medicamentos de la Parte D de Medicare....................................................................... 183

Sección 6.1: Qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si

desea que le reembolsemos el costo de un medicamento de la Parte D ............................. 183






Sección 6.2: ¿Qué es una excepción? .................................................................................. 185

Sección 6.3: Datos importantes sobre las solicitudes de excepciones ................................. 185

Sección 6.4: Cómo solicitar una decisión de cobertura sobre un medicamento de la Parte

D o su reembolso por un medicamento de la Parte D, incluida una excepción .................... 187

Sección 6.5: Apelación de Nivel 1 para medicamentos de la Parte D .................................. 191

Sección 6.6: Apelación de Nivel 2 para medicamentos de la Parte D .................................. 193

Sección 7: Cómo solicitarnos una internación más extensa ............................................................. 195

Sección 7.1: Conocimiento de sus derechos de Medicare .................................................... 195

Sección 7.2: Apelación de Nivel 1 ante una Organización para la Mejora de la Calidad

(QIO) para cambiar su fecha de alta hospitalaria .................................................................. 196


(QIO) para cambiar su fecha de alta hospitalaria .................................................................. 198

Sección 7.4: ¿Qué sucede si excedo un plazo de apelación? .............................................. 200

Sección 8: Lo que debe hacer si piensa que sus servicios de atención médica domiciliaria, atención

en un centro de enfermería especializada o en un Centro de Rehabilitación Integral para

Pacientes Ambulatorios (CORF) finalizan demasiado pronto .......................................... 202

Sección 8.1: Le informaremos por adelantado cuándo finalizará su cobertura ..................... 202


(QIO) para continuar su atención .......................................................................................... 203


(QIO) para continuar su atención .......................................................................................... 205

Sección 8.4: ¿Qué sucede si excede el plazo para presentar su Apelación de Nivel 1? ...... 206

Sección 9: Llevar su apelación más allá del Nivel 2 ......................................................................... 209

Sección 9.1: Siguientes pasos para servicios, productos y medicamentos (excepto


Sección 9.2: Siguientes pasos para medicamentos de la Parte D de Medicare ................... 209






Sección 10: Cómo presentar un reclamo .......................................................................................... 210

Sección 10.1: Reclamos internos .......................................................................................... 211

Sección 10.2: Reclamos externos ......................................................................................... 212






Sección 1: Introducción

Sección 1.1: Qué hacer si tiene un problema

Este capítulo le dirá qué hacer si tiene un problema con su plan o con sus servicios o su pago.

Medicare y Medicaid han aprobado estos procesos. Cada proceso tiene un conjunto de reglas,

procedimientos y plazos que usted y nosotros debemos seguir.

Sección 1.2: ¿Qué significan los términos legales?

Hay términos legales difíciles en algunas de las reglas y los plazos de este capítulo. Muchos de

estos términos pueden ser difíciles de comprender, por lo que hemos usado palabras más simples

en lugar de determinados términos legales. Usamos la menor cantidad de abreviaciones posible.

Por ejemplo, diremos:

“Decisión de cobertura” en lugar de “determinación de la organización”, “determinación

de beneficios”, “determinación en riesgo” o “determinación de cobertura”.

“Decisión de cobertura rápida” en lugar de “determinación expedita”.

Comprender y conocer el significado de los términos legales adecuados puede ayudarlo a

comunicarse de manera más clara, por lo que también se los proporcionamos.






Sección 2: Dónde llamar para obtener ayuda

Sección 2.1: Dónde puede obtener más información y ayuda

A veces, comenzar o seguir el proceso de tratar un problema puede ser confuso. Esto puede ser

así, especialmente, si usted no se siente bien o tiene energía limitada. Otras veces, puede que no

cuente con el conocimiento que necesita para dar el próximo paso.

Puede obtener ayuda de la Red de Defensoría del Consumidor Independiente

Si necesita ayuda, siempre puede llamar a la Red de Defensoría del Consumidor Independiente

(ICAN). El estado creó la ICAN para ayudarlo con las apelaciones y otros problemas. La ICAN es un

programa de defensoría que puede responder sus preguntas y ayudarlo a comprender qué hacer

para manejar su problema. Consulte la Sección J del Capítulo 2 para obtener más información

sobre programas de defensoría.

La ICAN no está relacionada con nosotros ni con ninguna compañía de seguros ni plan de salud. La

ICAN puede ayudarlo a comprender sus derechos y cómo compartir sus inquietudes o su

disconformidad. La ICAN también puede ayudarlo a comunicarnos sus inquietudes o su

disconformidad. El número de teléfono gratuito de la ICAN es 1-844-614-8800. Los servicios son

gratuitos.

Puede obtener ayuda del Programa Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos

También puede llamar al Programa Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos (State Health

Insurance Assistance Program, SHIP). El SHIP es un programa estatal que recibe financiación del

gobierno federal. En el estado de Nueva York, el SHIP se denomina Programa de Información,

Asesoramiento y Ayuda sobre Seguros de Salud (HIICAP). El Programa de Información,

Asesoramiento y Ayuda sobre Seguros de Salud (Health Insurance Information, Counseling, and

Assistance Program, HIICAP) puede responder sus preguntas y ayudarlo a comprender qué hacer

para manejar su problema. El HIICAP no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía

de seguros ni plan de salud. El HIICAP cuenta con asesores capacitados y los servicios son

gratuitos. El número de teléfono del HIICAP es 1-800-701-0501.

Cómo obtener ayuda de Medicare

También puede llamar directamente a Medicare para solicitar ayuda con sus problemas. Las

siguientes son dos maneras de obtener ayuda de Medicare:

Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la

semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. La llamada es gratuita.

Visite el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).







Sección 3: Problemas con su cobertura

Sección 3.1: Cómo decidir si debe presentar una apelación o un

reclamo

Si tiene un problema o una inquietud, solo debe leer las partes de este capítulo que

describen el proceso para su tipo de inquietud. El siguiente cuadro lo ayudará a encontrar la

sección adecuada de este capítulo para las apelaciones y los reclamos.

¿Su problema o inquietud es sobre su cobertura?

(Esto incluye problemas respecto de si servicios, productos o medicamentos con receta

particulares están cubiertos o no, la manera en la que están cubiertos y los problemas

relacionados con el pago del servicio, los productos o los medicamentos con receta).

Sí. Mi problema es sobre la cobertura.

Vaya a la Sección 4: “Decisiones de

cobertura y apelaciones” en la página 165.

No. Mi problema no es sobre la cobertura.

Salte a la Sección 10: “Cómo presentar un

reclamo” en la página 208.






Sección 4: Decisiones y apelaciones de cobertura

Sección 4.1: Resumen de las decisiones de cobertura y

apelaciones

El proceso para solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones trata problemas

relacionados con sus beneficios y su cobertura. También incluye problemas con el pago.

¿Qué es una decisión de cobertura?

Una decisión de cobertura es una decisión inicial que toma su equipo interdisciplinario (IDT), el plan

o un especialista autorizado sobre sus beneficios y su cobertura o sobre el monto que el plan

pagará por sus servicios médicos, productos o medicamentos. El IDT, el plan o un especialista

autorizado toman una decisión de cobertura cada vez que deciden qué está cubierto para usted y

cuánto pagará el plan. Los especialistas autorizados incluyen odontólogos, optometristas,

oftalmólogos y audiólogos.

Si usted o su proveedor no están seguros de si un servicio, producto o medicamento está cubierto

por el plan, cualquiera de los dos puede solicitar una decisión de cobertura antes de que el

proveedor proporcione el servicio, el producto o el medicamento.

¿Qué es una apelación?

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos una decisión tomada por su

IDT, el plan o un especialista autorizado y la cambiemos, si usted cree que se ha cometido un error.

Por ejemplo, el IDT, el plan o un especialista autorizado pueden decidir que un servicio, producto o

medicamento que usted desea no está cubierto. Si usted o su proveedor no están de acuerdo con

esa decisión, pueden apelar.

NOTA: Usted es miembro de su IDT. Puede apelar incluso si participó de las conversaciones que

dieron lugar a la decisión de cobertura que desea apelar.

Sección 4.2: Cómo obtener ayuda con las decisiones de

cobertura y las apelaciones

¿A quién puedo llamar para obtener ayuda para solicitar decisiones de cobertura o

presentar una apelación?

Puede solicitar ayuda a cualquiera de las siguientes personas:

Llame a Servicios para el participante al 1-800-950-9000 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a

8:00 p. m., los 7 días de la semana.

Llame a su administrador de atención al 1-800-950-9000 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a

8:00 p. m., los 7 días de la semana.

Llame a la Red de Defensoría del Consumidor Independiente (ICAN) para obtener

ayuda gratuita. La ICAN es una organización independiente. No está relacionada con






este plan. El número de teléfono es 1-844-614-8800.

Llame al Programa de Información, Asesoramiento y Ayuda sobre Seguros de Salud

(HIICAP) para obtener ayuda gratuita. El HIICAP es una organización independiente. No

está relacionada con este plan. El número de teléfono es 1-800-701-0501.

Hable con su proveedor. Su proveedor puede solicitar una decisión de cobertura o

apelar en su nombre.

Hable con un amigo o miembro de su familia y pídale que actúe en su lugar. Puede

nombrar a otra persona para que actúe en su lugar como su “representante” para

solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación.

o Cualquier persona puede ayudarlo a solicitar una determinación de cobertura o una apelación.

o Solo una persona que usted haya designado por escrito puede representarlo

durante su apelación. Si desea que un amigo, familiar u otra persona sea su

representante durante su apelación, puede completar un formulario de

“Designación de representante” o bien, puede escribir y firmar una carta que

indique quién desea que sea su representante.

– Para obtener un formulario de “Designación de representante”, llame a

Servicios para el participante y solicite el formulario. También puede obtener el

formulario en el sitio web de Medicare https://www.cms.gov/Medicare/CMS-

Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf. El formulario le da a la persona el

permiso para actuar en su lugar. Debe proporcionarnos una copia del

formulario firmado.

– O bien, puede escribir una carta y enviárnosla a nosotros o que la persona que

la carta indica que es su representante nos la envíe.

También tiene el derecho de solicitarle a un abogado que actúe en su lugar.

Puede llamar a su propio abogado u obtener el nombre de un abogado del colegio

de abogados local o de otro servicio de referencia. Algunos grupos legales le

proporcionarán servicios legales gratuitos si califica. Si no desea que un abogado lo

represente, deberá completar el formulario de Designación de representante.

o Sin embargo, no es necesario que tenga un abogado para solicitar algún tipo de

decisión de cobertura o presentar una apelación.

Sección 4.3: ¿Qué sección de este capítulo lo ayudará?

Hay cuatro tipos diferentes de situaciones que involucran decisiones de cobertura y apelaciones.

Cada situación tiene diferentes reglas y plazos. Dividimos este capítulo en diferentes secciones

para ayudarlo a encontrar las reglas que debe seguir. Solo es necesario que lea la sección que

se aplica a su problema:

La Sección 5, página 169, le proporciona información sobre qué hacer si tiene

https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf







problemas respecto de servicios, productos o medicamentos (excepto medicamentos

de la Parte D de Medicare). Por ejemplo, use esta sección en los siguientes casos:

o Si no recibe la atención médica que desea y cree que el plan cubre esta atención.

o Si el equipo interdisciplinario (IDT), el plan o el especialista autorizado no

aprueban los servicios, productos o medicamentos que su proveedor desea

proporcionarle, y usted cree que esta atención debería estar cubierta.

– NOTA: Solo use la Sección 5 si estos son medicamentos no cubiertos por la

Parte D. Los medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos con un

asterisco (*) no están cubiertos por la Parte D. Consulte la Sección 6,

página 181, para conocer las instrucciones sobre el proceso de apelaciones

para medicamentos de la Parte D.

o Si recibió servicios o productos que cree que deberían estar cubiertos, pero su

IDT, el plan o el especialista autorizado decidieron que el plan no pagará por esta

atención.

o Si usted recibió y pagó servicios o productos que creyó que estaban cubiertos, y

desea que el plan le haga un reembolso.

o Si le dicen que la cobertura por la atención que ha estado recibiendo se reducirá o

finalizará y usted no está de acuerdo con la decisión.

– NOTA: Si la cobertura que se interrumpirá es para atención hospitalaria,

atención médica a domicilio, atención en un centro de enfermería especializada

o servicios de un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes

Ambulatorios (CORF), debe leer otra sección de este capítulo porque se

aplican normas especiales en estos tipos de atención. Consulte las Secciones

7 y 8 en las páginas 193 y 200.

La Sección 6, página 181, le proporciona información sobre los medicamentos de la

Parte D. Por ejemplo, use esta sección en los siguientes casos:

o Si desea solicitarle al plan o a su IDT que hagan una excepción y cubran un

medicamento de la Parte D que no se encuentra en la Lista de medicamentos

cubiertos (Lista de medicamentos) del plan.

o Si desea solicitarle al plan o a su IDT que no aplique los límites en la cantidad de

medicamento que puede obtener.

o Si desea solicitarle al plan o a su IDT que cubra un medicamento que requiere

aprobación previa.

o Si el plan o su IDT no han aprobado su solicitud o excepción, y usted o su

proveedor creen que deberíamos haberlo hecho.






o Si desea solicitarle al plan que pague un medicamento con receta que usted ya compró

(Esto es solicitarle al plan o a su IDT una decisión de cobertura sobre el pago).

La Sección 7, página 193, le proporciona información sobre cómo solicitarnos que

cubramos una internación más extensa para pacientes hospitalizados si cree que el

proveedor le está dando el alta hospitalaria demasiado pronto. Use esta sección en el

siguiente caso:

o Usted está en el hospital y cree que el proveedor le solicitó que deje el hospital

demasiado pronto.

La Sección 8, página 200, le proporciona información si piensa que sus servicios de

atención médica domiciliaria, atención en un centro de enfermería especializada o en

un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF) finalizan

demasiado pronto.

Si no está seguro de qué sección debería usar, llame a Servicios para el participante al 1-800-950-9000

(TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.

Si necesita otra ayuda o información, llame a la Red de Defensoría del Consumidor Independiente

(ICAN) al 1-844-614-8800.






Sección 5: Problemas sobre servicios, productos y medicamentos

(excepto medicamentos de la Parte D de Medicare)

Sección 5.1: Cuándo usar esta sección

Esta sección se trata de qué hacer si tiene problemas con su cobertura de servicios médicos, de

salud conductual o de atención a largo plazo. También puede usar esta sección para problemas con

medicamentos que no están cubiertos por la Parte D. Los medicamentos de la Lista de

medicamentos cubiertos con un asterisco (*) no están cubiertos por la Parte D. Consulte la Sección 6

de este capítulo para obtener información sobre las apelaciones para medicamentos de la Parte D.

Esta sección le dice qué puede hacer si se encuentra en alguna de las siguientes cinco situaciones:

1. Cree que el plan cubre un servicio médico, de salud conductual o a largo plazo que

usted necesita, pero no recibe.

Lo que puede hacer: Puede solicitarle al equipo interdisciplinario (IDT), al plan o a un

especialista autorizado que tomen una decisión de cobertura. Vaya a la Sección 5.2,

página 170, para obtener información sobre cómo solicitar una decisión de cobertura. Si

no está de acuerdo con esa decisión de cobertura, puede presentar una apelación.

2. El IDT, el plan o el especialista autorizado no aprobaron la atención que su proveedor

desea proporcionarle, y usted cree que deberían haberlo hecho.

Lo que puede hacer: Puede apelar la decisión de no aprobar sus servicios. Vaya a la

Sección 5.3, página 172, para obtener información sobre cómo presentar una apelación.

3. Recibió servicios o productos que cree que el plan cubre, pero su IDT, el plan o el

especialista autorizado decidieron que el plan no pagará por esto.

Lo que puede hacer: Puede apelar la decisión sobre lo que el plan no pagará. Vaya a la


4. Recibió y pagó servicios o productos que creyó que estaban cubiertos, y desea que el

plan le reembolse los servicios o productos.

Lo que puede hacer: Puede solicitarle al IDT, al plan o al especialista autorizado que

autorice al plan a hacerle un reembolso. Vaya a la Sección 5.5, página 178, para obtener

información sobre cómo solicitar un pago.

5. El IDT, el plan o un especialista autorizado cambiaron o finalizaron su cobertura por un

determinado servicio, y usted no está de acuerdo con la decisión.

Lo que puede hacer: Puede apelar la decisión de cambiar o finalizar el servicio. Vaya a la







NOTA: Si la cobertura que finalizará es para atención hospitalaria, atención médica

domiciliaria, atención en un centro de enfermería especializada o servicios en un Centro de

Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF), se aplican reglas especiales.

Lea las Secciones 7 u 8 en las páginas 193 y 200 para obtener más información.

Sección 5.2: Solicitud de una decisión de cobertura

Cómo solicitar una decisión de cobertura para obtener un servicio médico, de salud

conductual o de atención a largo plazo

Si hay un servicio, producto o medicamento que cree que necesita, solicítele a su equipo

interdisciplinario (IDT), al plan o al especialista autorizado que aprueben ese servicio, producto o

medicamento para usted. Para hacerlo, puede comunicarse con su administrador de atención y

decirle que desea una decisión de cobertura. O puede llamarnos, escribirnos, o enviarnos un fax

o pedirle a su representante o proveedor que se comuniquen con nosotros y nos soliciten una

decisión de cobertura.

Puede llamarnos al 1-800-950-9000. Los usuarios de TTY deben llamar al 711, los

7 días a la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Puede enviarnos un fax al 1-866-451-2245.

Puede escribirnos a la siguiente dirección: RiverSpring FIDA Plan, 80 West 225th St.,

Bronx, NY 10463

Cuando lo haya solicitado, el IDT, el plan o el especialista autorizado tomarán una decisión de cobertura.

¿Cuánto tiempo toma obtener una decisión de cobertura?

Por lo general toma hasta 3 días hábiles después de su solicitud. Si no recibe una decisión dentro

de los 3 días hábiles, puede apelar.

A veces, el IDT, el plan o el especialista autorizado necesitan más tiempo para tomar una decisión.

En este caso, recibirá una carta que le explicará que puede tomar hasta 3 días calendario más. La

carta explicará por qué se necesita más tiempo.

Hay tres excepciones para el plazo de la decisión descrito anteriormente:

Para decisiones de cobertura sobre continuar o ampliar sus servicios de atención

médica actuales, recibirá una decisión dentro de 1 día hábil.

Para decisiones de cobertura sobre servicios de atención médica domiciliaria después

de una internación, recibirá una decisión dentro de 1 día hábil. Sin embargo, si el día

después de su solicitud es un fin de semana o día festivo, recibirá la decisión dentro de

las 72 horas.

Para decisiones de cobertura sobre un servicio, producto o medicamento que ya ha

recibido, recibirá una decisión dentro de los 14 días calendario.






¿Puedo recibir una decisión de cobertura más rápido?

Sí. Si necesita una respuesta más rápido debido a su salud, solicite una “decisión de cobertura

rápida”. Si el IDT, el plan o el especialista autorizado aprueban la solicitud, recibirá una decisión

dentro de las 24 horas.

Sin embargo, a veces, el IDT, el plan o el especialista autorizado necesitan más tiempo. En este

caso, recibirá una carta que le explicará que puede tomar hasta 3 días calendario más. La carta

explicará por qué se necesita más tiempo.

El término legal correspondiente a “decisión de cobertura rápida” es “determinación expedita”.

Si desea solicitar una decisión de cobertura rápida puede hacerlo de una de las tres

siguientes maneras:

Llame a su administrador de atención.

Llame a Servicios para el participante al 1-800-950-9000 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a

8:00 p. m., los 7 días de la semana, o envíenos un fax al 1-866-451-2245.

Haga que su proveedor o su representante llamen a Servicios para el participante.

Estas son las reglas para solicitar una decisión de cobertura rápida:

Debe cumplir con los siguientes dos requisitos para obtener una decisión de cobertura rápida:

1. Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si solicita cobertura para un servicio,

un producto o un medicamento que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de

cobertura rápida si su solicitud es sobre el pago de un servicio, un producto o un medicamento

que ya recibió).

2. Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el plazo estándar de 3 días hábiles

podría poner en grave peligro su vida, su salud, o su capacidad de lograr, mantener o

recuperar la función máxima.

Si su proveedor dice que necesita una decisión de cobertura rápida, obtendrá una

automáticamente.

Si solicita una decisión de cobertura rápida sin el apoyo de su proveedor, el IDT, el

plan o el especialista autorizado decidirán si usted obtendrá una decisión de

cobertura rápida.

o Si el IDT, el plan o el especialista autorizado deciden que su salud no cumple con

los requisitos para una decisión de cobertura rápida, recibirá una carta. El IDT, el

plan o el especialista autorizado también usarán el plazo estándar de 3 días

hábiles en su lugar.






o Esta carta le dirá que, si su proveedor solicita la decisión de cobertura rápida,

usted obtendrá una decisión de cobertura rápida automáticamente.

o La carta también le dirá la manera en la que puede presentar un “reclamo rápido”

sobre la decisión de proporcionarle una decisión de cobertura estándar en lugar

de la decisión de cobertura rápida que solicitó. Para obtener más información

sobre el proceso de presentación de reclamos, incluidos los reclamos rápidos,

consulte la Sección 10, página 208.

Si la decisión de cobertura es un Sí, ¿cuándo obtendré el servicio, producto o

medicamento?

Si la decisión de cobertura es un Sí, significa que el servicio, el producto o el medicamento han sido

aprobados. De ser posible, recibirá o comenzará a recibir el servicio, producto o medicamento

aprobado dentro de los 3 días hábiles desde la fecha de nuestra decisión. Si el servicio, producto o

medicamento no pueden proporcionarse razonablemente dentro de los 3 días hábiles, su IDT

trabajará con el proveedor para asegurarse de que usted obtenga el servicio, producto o

medicamento aprobado lo más rápido posible.

Si la decisión de cobertura es un No, ¿cómo lo sabré?

Si la respuesta es No, recibirá una carta en la que se le explicará el motivo. El plan o su IDT

también le notificarán por teléfono.

Si el IDT, el plan o el especialista autorizado dicen que no, usted tiene derecho a

pedirnos que reconsideremos y cambiemos la decisión. Para hacerlo, puede realizar

(o “presentar”) una apelación. Presentar una apelación significa solicitarle a nuestro

plan que revise su decisión de negar la cobertura.

Si decide que presentará una apelación, esto significa que avanzará hasta el Nivel 1

del proceso de apelaciones (Lea la siguiente sección para obtener más información).

Sección 5.3: Apelación de Nivel 1 sobre servicios, productos y

medicamentos (excepto medicamentos de la Parte D de Medicare)

¿Qué es una apelación?

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos la decisión de cobertura y la

cambiemos si cree que se ha cometido un error. Si usted o su proveedor no están de acuerdo con

la decisión, pueden apelar. En todos los casos, debe comenzar su apelación en el Nivel 1.

Si necesita ayuda durante el proceso de apelaciones, puede llamar a la Red de Defensoría del

Consumidor Independiente (ICAN) al 1-844-614-8800. La ICAN no está relacionada con nosotros ni

con ninguna compañía de seguros ni plan de salud.

¿Qué es una Apelación de Nivel 1?

Una Apelación de Nivel 1 es la primera apelación al Plan RiverSpring FIDA. Nuestro plan revisará su






Resumen: Cómo presentar una

Apelación de Nivel 1

Usted, su médico o su representante

pueden poner su solicitud por escrito y

enviárnosla por correo o por fax.

También puede solicitar una apelación

llamándonos.

Solicítela dentro de los 60 días

calendario desde la decisión que

está apelando. Si no cumple con el

plazo por una buena razón, es

posible que aún pueda apelar.

Si apela porque le dijeron que un

servicio que obtiene actualmente se

cambiará o finalizará, tiene menos

días para apelar si desea continuar

recibiendo ese servicio mientras la

apelación está en proceso.

Continúe leyendo esta sección

para obtener más información

sobre qué plazo se aplica a su

apelación.

decisión de cobertura para determinar si es correcta. El revisor será una persona de nuestro plan que

no sea parte de su equipo interdisciplinario (IDT) y que no haya estado involucrado en la decisión de

cobertura original. Cuando completemos la revisión, le comunicaremos nuestra decisión por escrito.

Si necesita una decisión rápida debido a su salud, también intentaremos notificarle por teléfono.

Si no resolvemos la Apelación de Nivel 1 a su favor, enviaremos automáticamente su apelación a la

Oficina de Audiencias Administrativas Integradas para una Apelación de Nivel 2.

¿Cómo realizo una Apelación de Nivel 1?

Para comenzar su apelación, usted, su

proveedor o su representante deben

comunicarse con nosotros. Puede

llamarnos al 1-800-950-9000 (TTY: 711)

de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de

la semana, o puede apelar por escrito.

Para obtener detalles adicionales sobre

cómo hacernos llegar apelaciones,

consulte la Sección A del Capítulo 2.

Puede solicitarnos una “apelación

estándar” o una “apelación rápida”.

Si solicita una apelación rápida, debe

llamarnos al 1-800-950-9000. Los

usuarios de TTY deben llamar al 711 de

8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la

semana.

Si solicita una apelación estándar,

realice su apelación por escrito o

llámenos.

o Puede presentar una solicitud a la

siguiente dirección:


A/A: Grievance and Appeals


Bronx, NY 10463

También puede solicitar una apelación llamándonos al 1-800-950-9000. Los

usuarios de TTY deben llamar al 711.

El término legal correspondiente a “apelación rápida” es “apelación expedita”.






¿Puede otra persona presentar la apelación en mi lugar?

Sí. Cualquier persona puede apelar en su lugar, pero solo alguien que usted haya designado por

escrito puede representarlo durante su apelación. Para que alguien se convierta en su

representante, debe completar un formulario de “Designación de representante” o escribir y firmar

una carta que indique quién quiere que sea su representante. El formulario o la carta le dan a la otra

persona el permiso para actuar en su lugar.

Para obtener un formulario de “Designación de representante”, llame a Servicios para el participante y

solicite el formulario. También puede obtener el formulario en el sitio web de Medicare

https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf. El formulario le da a

la persona el permiso para actuar en su lugar. Debe proporcionarnos una copia del formulario firmado.

O bien, puede escribir una carta y enviárnosla a nosotros o que la persona que la carta indica que

es su representante nos la envíe.

NOTA: Algunas veces, un proveedor puede presentar una apelación sobre una decisión del plan

acerca del pago de su atención. Esto difiere de una apelación hecha en su nombre. No es

necesario que se involucre en la apelación del proveedor.

¿Cuánto tiempo tengo para presentar una apelación?

Debe solicitar una apelación dentro de los 60 días calendario desde la fecha de la carta que

recibió en la que le informaban la decisión de cobertura.

Si no cumple esta fecha límite y tiene un buen motivo, le podemos dar más tiempo para presentar

su apelación. Estos son ejemplos de buenas razones: tuvo una enfermedad grave o le

proporcionamos información errónea sobre el plazo de solicitud de apelaciones.

NOTA: Si apela porque le dijeron que un servicio que obtiene actualmente se cambiará o finalizará,

tiene menos días para apelar si desea continuar recibiendo ese servicio mientras la apelación está

en proceso. Lea “¿Mis beneficios continuarán durante las Apelaciones de Nivel 1?” en la página 176

para obtener más información.

¿Puedo obtener una copia de mi expediente?

Sí. Llame a Servicios para el participante al 1-800-950-9000 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.,

los 7 días de la semana., y solicite una copia de su expediente. Le proporcionaremos una copia de

su expediente sin costo alguno para usted.

¿Mi proveedor puede proporcionarles más información sobre mi apelación?

Sí, usted y su proveedor pueden proporcionarnos más información para respaldar su apelación.

¿Cómo tomaremos la decisión sobre la apelación?

Revisamos cuidadosamente toda la información sobre su solicitud de cobertura de servicios o

productos. Luego, revisamos que se hayan seguido todas las reglas en el momento en que el IDT,

el plan o el especialista autorizado dijeron que No a su solicitud. El revisor será alguien que no

forma parte de su IDT y que no haya estado involucrado en la toma de la decisión original.







Si necesitamos más información, podemos solicitársela a usted o a su proveedor.

¿Cuándo tendré noticias de una decisión de apelación “estándar”?

Si su apelación es sobre medicamentos con receta de Medicaid, debemos informarle nuestra

respuesta dentro de los 7 días calendario desde la fecha en que recibimos la apelación. Para todas

las demás apelaciones, debemos informarle nuestra respuesta dentro de los 30 días calendario

desde la fecha en que recibimos la apelación. Le informaremos nuestra decisión antes si su estado

de salud así lo requiere.

Sin embargo, si solicita más tiempo, o si necesitamos recopilar más información,

podemos tomarnos hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomarnos tiempo

adicional para tomar la decisión, le enviaremos una carta en la que explicaremos por

qué necesitamos más tiempo.

Si cree que no deberíamos tomarnos tiempo adicional, puede presentar un “reclamo

rápido” sobre nuestra decisión de tomarnos tiempo adicional. Cuando presenta un

reclamo rápido, responderemos su reclamo dentro de las 24 horas. Para obtener más

información sobre el proceso de presentación de reclamos, incluidos los reclamos

rápidos, consulte la Sección 10, página 208.

Si no respondemos su apelación “estándar” dentro de los 7 días calendario (para

apelaciones de medicamentos con receta de Medicaid) o 30 días calendario (para

todas las demás apelaciones), o al final del tiempo adicional (si se tomó), enviaremos

automáticamente su caso al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Le notificaremos

cuando esto suceda. Para obtener más información sobre el proceso de Apelaciones

de Nivel 2, vaya a la Sección 5.4, página 176.

Si nuestra respuesta es Sí a una parte o a la totalidad de lo que usted solicitó, debemos aprobar la

cobertura dentro de los 7 días calendario después de recibir su apelación por medicamentos con

receta de Medicaid o 30 días calendario después de recibir otro tipo de apelación de parte suya.

Si nuestra respuesta es No a una parte o a la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos una

carta. La carta le informará que enviamos su caso a la Oficina de Audiencias Administrativas

Integradas para una Apelación de Nivel 2. Para obtener más información sobre el proceso de

Apelaciones de Nivel 2, vaya a la Sección 5.4, página 176.

¿Cuándo tendré noticias de una decisión de apelación “rápida”?

Si solicita una apelación rápida, le proporcionaremos una respuesta dentro de las 72 horas después

de recibir su apelación. Le proporcionaremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere.

Sin embargo, si solicita más tiempo, o si necesitamos recopilar más información,

podemos tomarnos hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomarnos tiempo

adicional para tomar la decisión, le enviaremos una carta en la que explicaremos por

qué necesitamos más tiempo.






Si cree que no deberíamos tomarnos tiempo adicional, puede presentar un “reclamo

rápido” sobre nuestra decisión de tomarnos tiempo adicional. Cuando presenta un

reclamo rápido, responderemos su reclamo dentro de las 24 horas. Para obtener

más información sobre el proceso de presentación de reclamos, incluidos los

reclamos rápidos, consulte la Sección 10, página 208.

Si no respondemos su apelación dentro de las 72 horas, o al final del tiempo

adicional (si se tomó), enviaremos automáticamente su caso al Nivel 2 del proceso

de apelaciones. Le notificaremos cuando esto suceda. Para obtener más información

sobre el proceso de Apelaciones de Nivel 2, vaya a la Sección 5.4, página 176.

Si nuestra respuesta es Sí a una parte o a la totalidad de lo que usted solicitó, debemos autorizar

o proporcionarle cobertura dentro de las 72 horas después de recibir su apelación.

Si nuestra respuesta es No a una parte o a la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos una

carta. La carta le informará que enviamos su caso a la Oficina de Audiencias Administrativas

Integradas para una Apelación de Nivel 2. Para obtener más información sobre el proceso de

Apelaciones de Nivel 2, vaya a la Sección 5.4, página 176.

¿Mis beneficios continuarán durante las Apelaciones de Nivel 1?

Si el IDT, el plan o el especialista autorizado deciden cambiar o finalizar la cobertura de un servicio,

producto o medicamento que haya estado recibiendo, le enviaremos un aviso antes de tomar la

medida propuesta.

Si no está de acuerdo con la medida, puede presentar una Apelación de Nivel 1. Continuaremos

cubriendo el servicio, producto o medicamento si usted solicita su Apelación de Nivel 1 dentro de

los 10 días calendario desde la fecha del matasellos de nuestro aviso o antes de la fecha de

entrada en vigencia estimada de la medida, lo que ocurra más tarde.

Si cumple con este plazo, puede continuar recibiendo el servicio, producto o medicamento sin

cambio alguno mientras su apelación esté pendiente. Todos los demás servicios, productos o

medicamentos (que no sean objeto de su apelación) también continuarán sin cambio alguno.

Sección 5.4: Apelación de Nivel 2 sobre servicios, productos y

medicamentos (excepto medicamentos de la Parte D de

Medicare)

Si el plan dice NO al Nivel 1, ¿qué ocurre después?

Si decimos No a una parte o a la totalidad de su Apelación de Nivel 1, enviaremos

automáticamente su caso al Nivel 2 del proceso de apelaciones para la revisión de la

Oficina de Audiencias Administrativas Integradas.

¿Qué es una Apelación de Nivel 2?

Una Apelación de Nivel 2 es la segunda apelación, que es llevada a cabo por la Oficina de






Audiencias Administrativas Integradas (Integrated Administrative Hearing Office, IAHO). La IAHO es

una organización independiente que no está relacionada con el Plan RiverSpring FIDA. La IAHO es

parte de la Unidad de Audiencias Administrativas de FIDA de la Oficina de Asistencia Temporal y

para Discapacidad del Estado (State Office of Temporary and Disability Assistance, OTDA).

¿Qué sucederá en la Apelación de Nivel 2?

Enviaremos automáticamente las negaciones del Nivel 1 (en su totalidad o en parte) a la IAHO para

una Apelación de Nivel 2. Le notificaremos que su caso se envió al Nivel 2 y que la IAHO se

comunicará con usted. El aviso también proporcionará la información de contacto de la IAHO en el

caso de que usted no tenga noticias de ellos para programar su audiencia de Apelación de Nivel 2.

Usted debería recibir un aviso de audiencia administrativa de la IAHO al menos 10 días calendario

antes de la fecha de su audiencia. Un funcionario de audiencias llevará a cabo la audiencia en

persona o por teléfono. Puede solicitarnos una copia de su expediente llamando a Servicios para el

participante al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Su Apelación de Nivel 2 será una apelación “estándar” o será una apelación “rápida”. Si tuvo una

apelación rápida en el Nivel 1, automáticamente tendrá una apelación rápida en el Nivel 2. Además,

si la IAHO determina que usted necesita una apelación rápida, se la proporcionarán. De lo contrario,

tendrá una apelación estándar.

Apelación de Nivel 2 estándar: si su apelación estándar es sobre medicamentos con receta de

Medicaid, la IAHO debe proporcionarle una respuesta dentro de los 7 días calendario desde el

momento en que reciba su apelación. Para todas las demás apelaciones estándar, la IAHO debe

proporcionarle una respuesta dentro de los 62 días calendario desde la fecha en la que solicitó una

apelación a nuestro plan. La IAHO le informará una decisión antes si su estado de salud así lo

requiere.

Apelación de Nivel 2 rápida: la IAHO debe proporcionarle una respuesta dentro de las 72 horas

desde el momento en que reciba su apelación.

¿Mis beneficios continuarán durante las Apelaciones de Nivel 2?

Si calificó para la continuación de los beneficios cuando presentó su Apelación de Nivel 1, sus

beneficios para el servicio, producto o medicamento también continuarán durante el Nivel 2. Vaya a

la página 176 para obtener información sobre la continuación de sus beneficios durante las

Apelaciones de Nivel 1.

Todos los demás servicios, productos y medicamentos (que no sean objeto de su apelación)

también continuarán sin cambio alguno.

¿Cómo sabré cuál es la decisión?

Cuando la IAHO tome una decisión, le enviará una carta que explique su decisión y proporcione

información sobre sus derechos de apelación adicionales. Si usted calificó para una apelación

rápida, la IAHO también le comunicará su decisión por teléfono.






Si la IAHO dice que Sí a una parte o a la totalidad de lo que usted solicitó, debemos

autorizar los productos o servicios inmediatamente (dentro de no más de 1 día hábil

desde la fecha de la decisión).

Si la IAHO dice que No a una parte o a la totalidad de lo que usted solicitó, significa

que están de acuerdo con la decisión del Nivel 1. Esto se llama “defender la decisión”.

También se denomina “rechazar su apelación”. Puede apelar la decisión de la IAHO.

Si la decisión de la IAHO es No a una parte o a la totalidad de lo que he solicitado,

¿puedo presentar otra apelación?

Si no está de acuerdo con la decisión de la IAHO, puede apelar esa decisión ante el Consejo de

Apelaciones de Medicare (Medicare Appeals Council, MAC) para una Apelación de Nivel 3. La

decisión de la IAHO no se envía automáticamente al MAC. En su lugar, usted deberá solicitar esa

apelación. Las instrucciones sobre cómo presentar una apelación ante el MAC se incluirán en el

aviso de decisión de la IAHO.

Consulte la Sección 9, página 207, para obtener más información sobre niveles adicionales de

apelación.

Sección 5.5: Problemas con los pagos

El Plan RiverSpring FIDA tiene reglas para obtener servicios, productos y medicamentos. Una de las

reglas es que los servicios, productos y medicamentos que recibe deben estar cubiertos por nuestro

plan. Otra regla es que usted debe recibir los servicios, productos y medicamentos de proveedores

que trabajen con nuestro plan. Además, en ocasiones, hay reglas que requieren que usted obtenga

la aprobación para recibir un producto o servicio antes de recibirlo. En la Sección B del Capítulo 3, se

explican las reglas, incluidas las reglas especiales para el momento en que se une al plan por

primera vez. Si sigue todas las reglas, entonces pagaremos los servicios, productos y medicamentos.

Si no está seguro de si pagaremos por un servicio, producto o medicamento, consulte a su

administrador de atención. Su administrador de atención podrá informarle si es probable que

paguemos el servicio, producto o medicamento o si necesitará solicitarnos una decisión de cobertura.

Si elige recibir un servicio, producto o medicamento que no está cubierto por nuestro plan, o si

recibe un servicio, producto o medicamento de un proveedor que no trabaja con nuestro plan,

entonces no pagaremos automáticamente por el servicio, producto o medicamento. En ese caso, es

posible que usted deba pagar los servicios, productos y medicamentos.

Si desea solicitarnos el pago, comience por leer el Capítulo 7: “Cómo pedirnos que paguemos una

factura que recibió por servicios, productos o medicamentos cubiertos”. El Capítulo 7 describe las

situaciones en las que es posible que necesite solicitar un reembolso o pagar una factura que

recibió por parte de un proveedor. También le informa cómo enviar la documentación que nos

solicita el pago.

¿Qué sucede si seguí las reglas para recibir servicios, productos y medicamentos,

pero me llegó una factura de un proveedor?






No permitimos que los proveedores le envíen facturas por los servicios, productos y medicamentos

cubiertos. Esto es así incluso si le pagamos al proveedor una cantidad menor de la que el

proveedor cobra por un servicio, producto o medicamento. Nunca tiene la obligación de pagar el

saldo de una factura.

Si recibe una factura por servicios, productos o medicamentos cubiertos, envíenos la factura a

nosotros. No debe pagar la factura. Nos comunicaremos directamente con el proveedor y nos

encargaremos del problema.

¿Puedo solicitar un reembolso por un servicio, producto o medicamento que pagué?

Recuerde que, si recibe una factura por un servicio, producto o medicamento cubierto, usted no

debe pagar esta factura. Sin embargo, si le facturan por error y usted la paga, puede obtener un

reembolso si siguió las normas para recibir servicios, productos y medicamentos.

Si usted solicita que le hagan un reembolso, le solicita al plan o a su equipo interdisciplinario (IDT)

una decisión de cobertura. El plan o su IDT decidirán si el servicio, producto o medicamento que

pagó está cubierto y revisarán si usted siguió todas las reglas de uso de su cobertura.

Si los servicios, productos o medicamentos que pagó están cubiertos y siguió las

reglas, le reembolsaremos el costo de esos servicios, productos o medicamentos

dentro de los 60 días calendario después de recibir su solicitud.

Si aún no ha pagado por los servicios, productos o medicamentos, le enviaremos el

pago directamente a su proveedor. Cuando enviamos el pago, es lo mismo que decir

que Sí a su solicitud de una decisión de cobertura.

Si los servicios, productos o medicamentos no están cubiertos, o usted no siguió todas

las reglas, le enviaremos una carta en la que se le informará que no pagaremos los

servicios, productos o medicamentos y se le explicarán los motivos.

¿Qué ocurre si el plan o su IDT dicen que el plan no pagará?

Si no está de acuerdo con la decisión del plan o de su IDT, puede presentar una apelación. Siga

el proceso de apelaciones descrito en la Sección 5.3, página 172. Cuando siga estas instrucciones,

tenga en cuenta lo siguiente:

Si realiza una apelación para obtener un reembolso, debemos proporcionarle

una respuesta dentro de 60 días calendario después de recibir su apelación.

Si nos solicita un reembolso por servicios, productos o medicamentos que ya ha

recibido y ha pagado, no puede solicitar una apelación rápida.

Si respondemos que No a su apelación, enviaremos automáticamente su caso a la

Oficina de Audiencias Administrativas Integradas (IAHO). Le notificaremos por carta si

esto sucede.

Si la IAHO revierte la decisión y dice que debemos pagarle, debemos enviarle el

pago a usted o a su proveedor dentro de los 30 días calendario. Si la respuesta a






su apelación es Sí en cualquier etapa del proceso de apelaciones después del

Nivel 2, debemos enviarle el pago que solicitó a usted o a su proveedor dentro de

los 60 días calendario.

Si la IAHO dice que No a su apelación, significa que están de acuerdo con la

decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se denomina “defender la decisión”.

También se denomina “rechazar su apelación”). Puede apelar esta decisión ante el

Consejo de Apelaciones de Medicare, como se describe en la Sección 9, página 207.






Sección 6: Medicamentos de la Parte D de Medicare

Sección 6.1: Qué hacer si tiene problemas para obtener un

medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos el

costo de un medicamento de la Parte D

Su cobertura como participante de nuestro plan incluye muchos medicamentos con receta. La

mayoría de estos medicamentos son “medicamentos de la Parte D”. Hay algunos medicamentos

que la Parte D de Medicare no cubre pero que es posible que Medicaid cubra. Esta sección se

aplica a apelaciones sobre medicamentos de la Parte D.

La Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) incluye algunos medicamentos con un

“*”. Estos medicamentos no son medicamentos de la Parte D. Las apelaciones o decisiones de

cobertura sobre medicamentos con el “*” siguen el proceso descrito en la Sección 5, página 169.

¿Puedo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación sobre

medicamentos con receta de la Parte D?

Sí. Los siguientes son ejemplos de decisiones de cobertura que puede solicitarle al Plan

RiverSpring FIDA o a su equipo interdisciplinario (IDT) sobre sus medicamentos de la Parte D:

Puede solicitarle al plan o a su IDT que hagan una excepción, como las siguientes:

o Solicitarle al plan o a su IDT que cubran un medicamento de la Parte D que no se

encuentra en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos).

o Solicitarle al plan o a su IDT que no apliquen una restricción a nuestra cobertura de un

medicamento (como los límites en la cantidad de medicamento que puede obtener).

Usted le consulta al plan o a su IDT si un medicamento está cubierto para usted (por

ejemplo, cuando su medicamento está en nuestra Lista de medicamentos, pero

requerimos que obtenga nuestra aprobación antes de que le brindemos esa cobertura).

NOTA: Si su farmacia le dice que no se puede surtir su receta, recibirá un aviso que le explicará

con quién debe comunicarse para solicitar una decisión de cobertura.

Le solicita al plan o a su IDT que decidan si el plan debe pagar por un medicamento

con receta que ya compró. Esto es solicitar una decisión de cobertura sobre un pago.

El término legal para una decisión de cobertura sobre sus medicamentos de la Parte D

es “determinación de cobertura”.

Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura tomada por el plan o por su IDT, puede apelar.

Esta sección le informa cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación.






Use el siguiente cuadro para que lo ayude a determinar qué sección tiene información para su situación:

¿En cuál de estas situaciones se encuentra?

¿Necesita un

medicamento que no

está en nuestra Lista

de medicamentos o

necesita que no

apliquemos una regla

o restricción sobre un

medicamento que

cubrimos?

Puede solicitarle al

plan o a su IDT que

hagan una

excepción. (Este es

un tipo de decisión de

cobertura).

Comience con la

Sección 6.2,

página 183. Además,

consulte las

Secciones 6.3 y 6.4,

páginas 183 y 185.

¿Desea que

cubramos un

medicamento de

nuestra Lista de

medicamentos y cree

que cumple con

algunas de las reglas

o restricciones del

plan (como obtener la

aprobación por

adelantado) para el

medicamento que

necesita?


plan o a su IDT una

decisión de

cobertura.

Salte a la Sección

6.4, página 185.

¿Desea solicitarnos

que le reembolsemos

el costo de un

medicamento que ya

recibió y pagó?


plan o a su IDT que

el plan le haga un

reembolso. (Este es

un tipo de decisión de

cobertura).

Salte a la Sección

6.4, página 185.

¿Ya le hemos

informado que no

cubriremos ni

pagaremos un

medicamento de la

forma que usted

desea que esté

cubierto o que se

pague?

Puede presentar

una apelación.

(Esto significa que

usted le pide al plan

que reconsidere su

decisión).

Salte a la Sección

6.5, página 189.






Sección 6.2: ¿Qué es una excepción?

Una excepción es un permiso para obtener la cobertura de un medicamento que, habitualmente, no

está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos o para usar el medicamento sin determinadas

reglas y limitaciones. Si un medicamento no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos o si

no está cubierto de la forma que a usted le gustaría, puede pedirle al plan o a su equipo

interdisciplinario (IDT) que hagan una “excepción”.

Cuando solicita una excepción, su médico que emite recetas deberá explicar las razones médicas

por las que usted necesita la excepción.

Estos son algunos ejemplos de las excepciones que usted o su médico que emite recetas pueden

solicitarle al plan o a su IDT:

1. Que cubran un medicamento de la Parte D que no está en nuestra Lista de medicamentos

cubiertos (Lista de medicamentos).

2. Que elimine una restricción de nuestra cobertura. Hay reglas o restricciones adicionales que

se aplican a determinados medicamentos de nuestra Lista de medicamentos (para obtener

más información, consulte la Sección C del Capítulo 5).

Las reglas y restricciones adicionales sobre la cobertura para determinados

medicamentos incluyen las siguientes:

o Exigencia de usar la versión genérica de un medicamento en lugar del

medicamento de marca.

o Que se obtenga una aprobación antes de que el plan cubra su medicamento. (A

veces, esto se denomina “autorización previa”).

o Que se requiera que pruebe otro medicamento antes de que el plan cubra el

medicamento que usted solicita. (A veces, esto se denomina “terapia escalonada”).

o Límites que rigen la cantidad. En el caso de algunos medicamentos, el plan limita

la cantidad que puede recibir.

El término legal correspondiente a solicitar la eliminación de una restricción en la cobertura

de un medicamento a veces se denomina solicitar una “excepción de formulario”.

Sección 6.3: Datos importantes sobre las solicitudes de

excepciones Su médico que emite recetas debe informarnos las razones médicas

Su médico que emite recetas debe proporcionarle al plan o a su equipo interdisciplinario (IDT) una

declaración que explique las razones médicas por las que solicita una excepción. La decisión sobre






la excepción será más rápida si incluye esta información de su médico que emite recetas cuando

solicita la excepción.

Normalmente, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para el tratamiento

de una afección en particular. Estos se denominan medicamentos “alternativos”. Si un medicamento

alternativo puede ser igual de efectivo que el medicamento que usted solicita y no causa más

efectos secundarios u otros problemas de salud, el plan o su IDT por lo general no aprobarán su

solicitud de excepción.

El Plan RiverSpring FIDA o su IDT dirán Sí o No a su solicitud de excepción

Si el plan o su IDT dicen que Sí a su solicitud de excepción, la excepción generalmente

dura hasta el fin del año calendario. Esto es así siempre y cuando su proveedor

continúe recetándole el medicamento y que ese medicamento continúe siendo seguro

y efectivo para el tratamiento de su afección.

Si el plan o su IDT dicen que No a su solicitud de excepción, puede solicitar una

revisión de la decisión por medio de una apelación. La Sección 6.5, página 189, le

indica cómo presentar una apelación.

La próxima sección le indica cómo solicitar una decisión de cobertura, inclusive una excepción.






Resumen: Cómo solicitar una decisión

de cobertura sobre un medicamento o

un pago

Llame, escriba o envíe un fax a su

administrador de atención o a Servicios

para el participante. O pídale a su

representante o a su médico que emite

recetas que soliciten una decisión de

cobertura en su nombre. Recibirá la

respuesta a una decisión de cobertura

estándar dentro de las 72 horas. Recibirá

una respuesta sobre el reembolso de un

medicamento de la Parte D que usted ya

pagó dentro de los 14 días calendario.

Si solicita una excepción, incluya la

declaración de su médico que emite

recetas que la respalde.

Usted o su médico que emite recetas

pueden solicitar una decisión rápida.

(Las decisiones rápidas

generalmente llegan dentro de las

24 horas).

Lea esta sección para asegurarse de

que califica para una decisión rápida.

También léala para encontrar

información sobre los plazos.

Sección 6.4: Cómo solicitar una decisión de cobertura sobre un

medicamento de la Parte D o su reembolso por un medicamento

de la Parte D, incluida una excepción

Qué debe hacer

Solicite el tipo de decisión de

cobertura que desee. Llame,

escriba o envíe un fax a su

administrador de atención o a

Servicios para el participante para

realizar su solicitud. Usted, su

representante o su médico que

emite recetas pueden hacer esto.

Puede comunicarse con los

Servicios para el participante al

1-800-950-9000 (TTY: 711) de

8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días

de la semana. Llame a su

administrador de atención al

1-800-950-9000.

Usted, su médico que emite recetas

o alguien más que actúa en su

nombre pueden solicitar una

decisión de cobertura. También

puede contratar a un abogado para

que actúe en su nombre.

Lea la Sección 4, página 165, para

saber cómo darle permiso a otra

persona para que actúe como su

representante.

No necesita proporcionarle a su

médico que emite recetas un

permiso escrito para que solicite

una decisión de cobertura en su

nombre.

Si desea solicitarle al plan que le haga un reembolso por un medicamento, lea la

Sección B del Capítulo 7 de este manual. El Capítulo 7 describe los momentos en los

que puede necesitar solicitar un reembolso. También le dice cómo enviarnos la

documentación que nos solicita que le hagamos un reembolso por el costo del

medicamento que ha pagado.






Si solicita una excepción, proporcione la “declaración de respaldo”. Su proveedor debe

proporcionarle al plan o a su equipo interdisciplinario (IDT) las razones médicas de la

excepción de medicamentos. A eso lo denominamos “declaración de respaldo”.

Su médico que emite recetas puede enviarnos la declaración por fax o por correo. O

bien, puede llamarnos por teléfono y luego enviar la declaración por fax o por correo.

Si su salud lo requiere, solicite una “decisión de cobertura rápida”

Se aplicarán los “plazos estándar” a menos que el plan o su IDT hayan acordado usar los “plazos rápidos”.

Una decisión de cobertura estándar significa que el plan o su IDT le proporcionarán

una respuesta dentro de las 72 horas después de recibir la declaración de su médico

que emite recetas.

Una decisión de cobertura rápida significa que el plan o su IDT le proporcionarán

una respuesta dentro de las 24 horas después de recibir la declaración de su médico

que emite recetas.

El término legal correspondiente a “decisión de cobertura rápida” es “determinación de

cobertura expedita”.

Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si solicita un medicamento que aún no ha

recibido. (No puede recibir una decisión de cobertura rápida si nos solicita el reembolso de un

medicamento que ya compró).

Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el uso de los plazos estándar puede

causar daños graves a su salud o dañar sus capacidades.

Si su médico que emite recetas requiere una “decisión de cobertura rápida”, el plan o su IDT

automáticamente aceptarán proporcionarle una decisión de cobertura rápida y la carta se lo informará.

Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el respaldo de su médico

que emite recetas), el plan o su IDT decidirán si recibirá una decisión de cobertura

rápida o no.

Si el plan o su IDT deciden que su afección médica no cumple los requisitos para

obtener una decisión de cobertura rápida, se usarán los plazos estándar en su lugar.

o Le enviaremos una carta en la que se le informará esto. La carta le informará cómo

presentar un reclamo sobre la decisión de proporcionarle una decisión estándar.






o Puede presentar un “reclamo rápido” y obtener una respuesta a su reclamo dentro

de las 24 horas. Para obtener más información sobre el proceso de presentación de

reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 10, página 208.

Plazos para una “decisión de cobertura rápida”

Si el plan o su IDT usan los plazos rápidos, recibirá una respuesta dentro de las

24 horas. Esto significa dentro de las 24 horas después de que el plan o el IDT

reciban su solicitud. O, si solicita una excepción, 24 horas después de que el plan o

su IDT reciban la declaración de respaldo de su médico que emite recetas. Recibirá

una respuesta antes si su salud así lo requiere.

Si el plan o su IDT no cumplen con este plazo, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del

proceso de apelaciones. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión Independiente

revisará su solicitud.

Si la respuesta es Sí a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, debemos

proporcionarle cobertura dentro de las 24 horas después de recibir su solicitud o la

declaración de respaldo de su médico que emite recetas.

Si la respuesta es No a una parte o a la totalidad de lo que usted solicitó, recibirá

una carta en la que le explicaremos los motivos. La carta también explicará cómo

puede apelar nuestra decisión.

Fechas límite para una “decisión de cobertura estándar” sobre un

medicamento que aún no ha recibido

Si el plan o su IDT usan los plazos estándar, recibirá una respuesta dentro de las

72 horas posteriores a la recepción de su solicitud. O, si solicita una excepción,

después de que se reciba la declaración de respaldo de su médico que emite

recetas. Recibirá una respuesta antes si su salud así lo requiere.




Si la respuesta es Sí a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, debemos aprobar

o proporcionar la cobertura dentro de las 72 horas después de su solicitud o, si

solicita una excepción, después de la declaración de respaldo de su médico que

emite recetas.

Si la respuesta es No a una parte o a la totalidad de lo que usted solicitó, recibirá

una carta en la que le explicaremos los motivos. La carta también explicará cómo

puede apelar la decisión.






Plazos para una “decisión de cobertura estándar” respecto de un

medicamento que usted ya compró

El plan o su IDT deben proporcionarle una respuesta dentro de los 14 días

calendario desde que se recibe su solicitud.




o Si la respuesta es Sí a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, le

realizaremos el pago dentro de los 14 días calendario desde que se reciba su

solicitud.

o Si la respuesta es No a una parte o a la totalidad de lo que usted solicitó,

recibirá una carta en la que le explicaremos los motivos. La carta también

explicará cómo puede apelar la decisión.








Usted, su médico que emite recetas o

su representante pueden poner su

solicitud por escrito y enviárnosla por

correo o por fax. También puede

solicitar una apelación llamándonos.







o su representante pueden

llamarnos para solicitar una

apelación rápida.





Sección 6.5: Apelación de Nivel 1 para medicamentos de la Parte D

Para comenzar su apelación,

usted, su médico que emite

recetas o su representante deben

comunicarse con nosotros.

Si solicita una apelación estándar,

puede presentar su apelación

enviándonos una solicitud por

escrito. Puede solicitar una

apelación llamándonos al

1-800-950-9000 (TTY: 711) de

8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días

de la semana.

Si desea una apelación rápida,

puede presentar su apelación por

escrito o puede llamarnos.

Presente su solicitud de apelación

dentro de los 60 días calendario

desde la fecha del aviso que le

comunica la decisión. Si excede

este plazo y tiene una buena

razón para excederlo, es posible

que le demos más tiempo para

presentar su apelación. Por

ejemplo, buenas razones para

exceder el plazo serían si usted tiene una enfermedad grave que le impide

comunicarse con nosotros o si le dimos información incorrecta o incompleta sobre el

plazo para solicitar una apelación.

El término legal correspondiente a una apelación sobre una decisión de cobertura de un

medicamento de la Parte D es “redeterminación” del plan.

Tiene derecho a solicitar una copia de la información de su apelación. Para solicitar

una copia, llame a Servicios para el participante al 1-800-950-9000 (TTY: 711) de

8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.

Si lo desea, usted y su médico que emite recetas pueden proporcionarnos información adicional

para respaldar su apelación.






Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”

Si usted apela una decisión del plan o de su IDT sobre un medicamento que aún no ha recibido,

usted o su médico que emite recetas deberán decidir si necesita una “apelación rápida”.

Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener

una “decisión de cobertura rápida” que aparecen en la Sección 6.4, página 185.

Nuestro plan revisará su apelación y le informará nuestra decisión

Volveremos a observar cuidadosamente toda la información de su solicitud de

cobertura. Controlamos que se hayan seguido todas las reglas cuando el plan o su IDT

dijeron que No a su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted o con su

médico que emite recetas para obtener más información. El revisor será alguien que no

tomó la decisión de cobertura original.

Plazos para una “apelación rápida”

Si usamos los plazos rápidos, le informaremos nuestra respuesta dentro de las

72 horas después de recibir su apelación, o antes si su salud así lo requiere.

Si no le proporcionamos una respuesta dentro de las 72 horas, enviaremos su solicitud

al Nivel 2 del proceso de apelaciones. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión

Independiente revisará su apelación.

Si nuestra respuesta es Sí a una parte o a la totalidad de lo que usted solicitó, debemos

proporcionarle cobertura dentro de las 72 horas después de recibir su apelación.

Si nuestra respuesta es No a una parte o a la totalidad de lo que usted solicitó, le

enviaremos una carta que explique por qué dijimos que No y cómo apelar nuestra decisión.

Plazos para una “apelación estándar”

Si usamos los plazos estándar, le proporcionaremos nuestra respuesta dentro de los

7 días calendario después de recibir su apelación, o antes si su salud así lo requiere,

excepto si nos pide que le reembolsemos el monto de un medicamento que ya compró.

Si nos pide que le reembolsemos el monto de un medicamento que ya compró, le

proporcionaremos nuestra respuesta dentro de los 14 días calendario después de recibir

su apelación. Si cree que su salud lo requiere, debe solicitar una “apelación rápida”.

Si no le proporcionamos una respuesta dentro de los 7 días calendario, o de 14 días si

nos pidió que le reembolsemos el monto de un medicamento que ya compró,

enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones. En el Nivel 2, una

Entidad de Revisión Independiente revisará su apelación.

Si nuestra respuesta es Sí a una parte o a la totalidad de lo que usted solicitó:

o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionarle la cobertura tan

rápido como su salud lo requiera, pero dentro de no más de 7 días calendario








Si desea que la Entidad de Revisión

Independiente revise su caso, debe

presentar su solicitud de apelación por

escrito.







o su representante pueden solicitar

la Apelación de Nivel 2.





El término legal para una apelación a la IRE acerca de un medicamento de la Parte D es

“reconsideración”.

después de recibir su apelación o de 14 días si nos pidió que le reembolsemos el

monto de un medicamento que ya compró.

o Si aprobamos una solicitud de reembolso de un medicamento que usted ya compró,

le enviaremos el pago dentro de los 30 días calendario después de recibir su

solicitud de apelación.

Si nuestra respuesta es No a una parte o a la totalidad de lo que usted solicitó, le

enviaremos una carta que explique por qué dijimos que No y cómo apelar nuestra decisión.

Sección 6.6: Apelación de Nivel 2 para medicamentos de la Parte D

Si decimos que No a una parte o a la totalidad de su apelación, usted elige si acepta esta decisión o

si continúa con otra apelación. Si decide avanzar hasta una Apelación de Nivel 2, la Entidad de

Revisión Independiente (Independent Review Entity, IRE) revisará nuestra decisión.

Si desea que la IRE revise su caso,

debe presentar su solicitud de

apelación por escrito. La carta que

le enviamos sobre nuestra decisión

en la apelación de Nivel 1 explica

cómo solicitar la Apelación de

Nivel 2.

Cuando presenta una apelación

ante la IRE, le enviamos su

expediente. Tiene derecho a

solicitarnos una copia de su

expediente llamando a Servicios

para el participante al

1-800-950-9000 (TTY: 711) de

8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días

de la semana.

Usted tiene derecho a

proporcionarle a la IRE otra

información que respalde su

apelación.

La IRE es una organización independiente contratada por Medicare. No está relacionada con

el plan y no es una agencia del gobierno.






Los revisores de la IRE observarán cuidadosamente toda la información en relación con

su apelación. La organización le enviará una carta en la que se explique su decisión.

Plazos para una “apelación rápida” en el Nivel 2

Si su salud lo requiere, solicítele a la Entidad de Revisión Independiente (IRE) una

“apelación rápida”.

Si la IRE acepta proporcionarle una “apelación rápida”, debe proporcionarle una

respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas después de recibir su


Si la IRE dice que Sí a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o

proporcionarle la cobertura del medicamento dentro de las 24 horas después de recibir

la decisión.

Plazos para una “apelación estándar” en el Nivel 2

Si tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la Entidad de Revisión Independiente

(IRE) debe proporcionarle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de los 7 días

calendario después de recibir su apelación o 14 días si nos pidió que le reembolsemos

el monto de un medicamento que ya compró.

Si la IRE dice que Sí a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o

proporcionarle la cobertura del medicamento dentro de las 72 horas después de recibir

la decisión.

Si la IRE aprueba una solicitud de reembolso de un medicamento que usted ya compró,

le enviaremos el pago dentro de los 30 días calendario después de recibir la solicitud.

¿Qué sucede si la Entidad de Revisión Independiente dice que No a su Apelación de

Nivel 2?

No significa que la Entidad de Revisión Independiente (IRE) está de acuerdo con nuestra decisión

de no aprobar su solicitud. Esto se llama “defender la decisión”. También se denomina “rechazar su

apelación”.

Si desea avanzar hasta el Nivel 3 del proceso de apelaciones, los medicamentos que solicita deben

cumplir con un valor mínimo en dólares. Si el valor en dólares es menor que el nivel mínimo, no

puede avanzar en el proceso de apelaciones. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto,

puede solicitar una Apelación de Nivel 3. La carta que reciba de la IRE le informará el monto en

dólares necesario para continuar con el proceso de apelaciones.






Sección 7: Cómo solicitarnos una internación más extensa Cuando es ingresado en un hospital, tiene derecho a recibir todos los servicios de hospital que

cubramos que sean necesarios para el diagnóstico y el tratamiento de su enfermedad o lesión.

Durante su internación cubierta, su médico, su equipo interdisciplinario (IDT) y el personal del

hospital trabajarán con usted para prepararse para el día en el que deje el hospital. También lo

ayudarán a coordinar cualquier servicio que pueda necesitar después de dejar el hospital.

El día en que sale del hospital se denomina “fecha del alta”.

Su médico, su IDT o el personal del hospital le informarán cuál es su fecha de alta.

Si cree que le solicitan que deje el hospital demasiado pronto, puede solicitar una internación más

extensa. Hay un proceso especial y más rápido para apelar decisiones de alta hospitalaria. La

Organización para la Mejora de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) designada por

Medicare se encarga de este proceso. Se recomienda que use el proceso más rápido en lugar del

proceso normal de apelaciones que se describe anteriormente en la Sección 5, página 169. Sin

embargo, ambos están disponibles para usted. Esta sección le informa cómo solicitar una apelación

a la QIO, y también le recuerda su opción de apelación con el plan.

Sección 7.1: Conocimiento de sus derechos de Medicare

Dentro de los dos días desde su ingreso en el hospital, un asistente social o enfermero le

proporcionarán un aviso denominado “Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos”. Si

no recibe este aviso, solicítelo a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, llame a

Servicios para el participante al 1-800-950-9000 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de

la semana. También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los

7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Lea cuidadosamente este aviso y haga las preguntas necesarias si hay algo que no comprende. El

Mensaje importante le informa sobre sus derechos como paciente de hospital, que incluyen los siguientes:

Su derecho a obtener servicios cubiertos por Medicare durante y después de su

internación. Tiene derecho a conocer cuáles son estos servicios, quién los pagará y

dónde puede obtenerlos.

A participar de cualquier decisión sobre la extensión de su internación.

A saber dónde informar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atención hospitalaria.

A apelar si cree que le están dando el alta hospitalaria demasiado pronto.

Debe firmar el aviso de Medicare para demostrar que lo recibió y que comprende sus

derechos. La firma del aviso no significa que usted está de acuerdo con la fecha de alta

hospitalaria que puede haberle informado su médico o el personal del hospital.

Conserve su copia del aviso firmado para tener la información que figura en él en caso de necesitarla.







Apelación de Nivel 1 para cambiar

su fecha de alta hospitalaria

Llame a la Organización para la

Mejora de la Calidad correspondiente

a su estado al 1-866-815-5440 y

solicite una “revisión rápida”.

Llame antes de dejar el hospital y de

su fecha de alta hospitalaria planeada.

Para ver una copia de este aviso por adelantado, puede llamar a Servicios para el

participante al 1-800-950-9000 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la

semana. También puede llamar al 1 800 MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del

día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. La

llamada es gratuita.

También puede ver el aviso en línea en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-

General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html.

Si necesita ayuda, llame a Servicios para el participante o a Medicare a los números

que figuran anteriormente.

Sección 7.2: Apelación de Nivel 1 ante una Organización para la

Mejora de la Calidad (QIO) para cambiar su fecha de alta

hospitalaria

Si desea que cubramos sus servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados durante un

período más extenso, debe solicitar una apelación. Esta sección le informa cómo solicitar una

Apelación de Nivel 1 a la Organización para la Mejora de la Calidad. La Organización para la Mejora

de la Calidad realizará una revisión de la Apelación de Nivel 1 para saber si su fecha de alta

hospitalaria planeada es médicamente adecuada para usted.

En Nueva York, la Organización para la Mejora de la Calidad se denomina Livanta. Para presentar

una Apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta hospitalaria, llame a Livanta al

1-866-815-5440.

¡Llame de inmediato!

Llame a la Organización para la Mejora de la Calidad antes de dejar el hospital y de su fecha de

alta hospitalaria planeada. “Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos” contiene

información sobre cómo comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad.

Si llama antes de irse, se le permite

permanecer en el hospital después de

su fecha de alta hospitalaria planeada

sin pagar mientras espera la decisión

sobre su apelación de la Organización

para la Mejora de la Calidad.

Si no llama para apelar y decide

permanecer en el hospital después de

su fecha de alta hospitalaria planeada,

es posible que deba pagar todos los

costos de la atención hospitalaria que

reciba después de su alta hospitalaria

planeada.

https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html







Si no cumple una fecha límite para comunicarse con la Organización para la Mejora de la

Calidad respecto a su apelación, en cambio, puede presentar la apelación directamente

ante nuestro plan. Para obtener detalles, consulte la Sección 7.4, página 198.

Deseamos asegurarnos de que comprende lo que necesita hacer y cuáles son los plazos.

Solicite ayuda si la necesita. Si en algún momento tiene preguntas o necesita ayuda, llame

a Servicios para el participante al 1-800-950-9000 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los

7 días de la semana. También puede llamar al Programa de Información, Asesoramiento y

Ayuda sobre Seguros de Salud (HIICAP) al 1-800-701-0501. También puede llamar a la Red

de Defensoría del Consumidor Independiente (ICAN) al 1-844-614-8800.

¿Qué es una Organización para la Mejora de la Calidad?

Es un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica pagados por el gobierno federal.

Estos expertos no son parte de nuestro plan. Medicare les paga para controlar y ayudar a mejorar la

calidad de la atención de las personas con Medicare.

Solicitar una “revisión rápida”

Debe solicitarle a la Organización para la Mejora de la Calidad una “revisión rápida” de su alta

hospitalaria. Solicitar una “revisión rápida” significa que usted le solicita a la organización que use

los plazos rápidos para una apelación en lugar de usar los plazos estándar.

El término legal correspondiente a “revisión rápida” es “revisión inmediata”.

¿Qué sucede durante la revisión rápida?

Los revisores de la Organización para la Mejora de la Calidad le preguntarán a usted o a

su representante por qué creen que la cobertura debería continuar después de la fecha

de alta hospitalaria planeada. No es necesario que prepare nada por escrito, pero puede

hacerlo si lo desea.

Los revisores observarán sus registros médicos, hablarán con su proveedor y revisarán

toda la información relacionada con su internación.

El mediodía del día siguiente de que los revisores nos informen acerca de su apelación,

recibirá una carta que le proporcionará su fecha de alta hospitalaria planeada. La carta

explicará las razones por las que su






El término legal correspondiente a esta explicación por escrito se denomina “Aviso

detallado de alta”. Puede obtener una muestra llamando a Servicios para el participante

al 1-800-950-9000 (TTY: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.

También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los

7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). También

puede ver el aviso en línea en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-

Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html.

proveedor, el hospital y nosotros creemos que es correcto que reciba el alta hospitalaria ese día.

¿Qué sucede si la respuesta es Sí?

Si la Organización para la Mejora de la Calidad dice que Sí a su apelación, debemos

continuar cubriendo sus servicios hospitalarios durante el tiempo que sea

médicamente necesario.

¿Qué sucede si la respuesta es No?

Si la Organización para la Mejora de la Calidad dice que No a su apelación, ellos

dicen que su fecha de alta hospitalaria planeada es médicamente adecuada. Si esto

sucede, nuestra cobertura de sus servicios hospitalarios para pacientes

hospitalizados finalizará al mediodía del día después de que la Organización para la

Mejora de la Calidad le proporcione su respuesta.

Si la Organización para la Mejora de la Calidad dice No y usted decide permanecer

en el hospital, entonces es posible que deba pagar su hospitalización continuada en

el hospital. El costo de la atención hospitalaria que probablemente deba pagar

comienza al mediodía del día después de que la Organización para la Mejora de la

Calidad le proporcione su respuesta.

Si la Organización para la Mejora de la Calidad rechaza su apelación y usted permanece

en el hospital después de su fecha de alta hospitalaria planeada, puede presentar una

Apelación de Nivel 2.


Mejora de la Calidad (QIO) para cambiar su fecha de alta

hospitalaria

Si la Organización para la Mejora de la Calidad rechazó su apelación, y usted permanece en el

hospital después de su fecha de alta prevista, puede presentar una Apelación de Nivel 2. Deberá

comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad nuevamente y solicitar otra revisión.

Solicite la revisión de Nivel 2 dentro de los 60 días calendario desde el día en que la Organización

para la Mejora de la Calidad dijo No a su Apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta revisión solo si

permaneció en el hospital después de la fecha en que finalizó la cobertura de su atención.









Apelación de Nivel 2 para cambiar

su fecha de alta hospitalaria



a su estado al 1-866-815-5440 y

solicite una nueva revisión.

En Nueva York, la Organización para la Mejora de la Calidad se denomina Livanta. Puede

comunicarse con Livanta al 1-866-815-5440.

Los revisores de la Organización para la

Mejora de la Calidad volverán a

observar cuidadosamente toda la

información en relación con su

apelación.

Dentro de los 14 días calendario de la

recepción de su solicitud de una

segunda revisión, los revisores de la

Organización para la Mejora de la

Calidad tomarán una decisión.

¿Qué sucede si la respuesta es Sí?

Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que recibió

desde el mediodía del día después de la fecha de su primera decisión de apelación.

Debemos seguir brindando cobertura de su atención hospitalaria para pacientes

hospitalizados durante el tiempo que sea médicamente necesario.

Debe continuar pagando su parte de los costos y pueden aplicarse limitaciones a la cobertura.

¿Qué sucede si la respuesta es No?

Significa que la Organización para la Mejora de la Calidad está de acuerdo con la decisión del

Nivel 1 y no la cambiará. La carta que recibirá le informará qué puede hacer si desea continuar con

el proceso de apelaciones.

Si la Organización para la Mejora de la Calidad rechaza su Apelación de Nivel 2, es posible que tenga

que pagar la totalidad del costo de su internación después de la fecha de alta hospitalaria planeada.






Resumen: Cómo presentar

una Apelación de Nivel 1

alternativa

Llame a Servicios para el

participante y solicite una “revisión

rápida” de su fecha de alta

hospitalaria.

Le informaremos nuestra

decisión dentro de las 72 horas.

Sección 7.4: ¿Qué sucede si excedo un plazo de apelación?

Si excede el plazo de Apelación de Nivel 1 con la Organización para la Mejora de la Calidad, aún

puede presentar una apelación directamente ante nuestro plan. Siga el mismo proceso descrito en

la Sección 5, página 169, que también se resume más abajo.

Apelación de Nivel 1 Alternativa para cambiar su fecha de alta hospitalaria

Si excede el plazo para comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad, puede

presentar una apelación ante nuestro plan. Solicítenos una “revisión rápida”. Una revisión rápida es

una apelación que usa los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar.

Durante esta revisión, observamos

toda la información sobre su

internación. Controlamos que la

decisión sobre cuándo debe dejar el

hospital haya sido justa y haya

seguido todas las reglas.

Utilizaremos las fechas límite “rápidas”

y no las “estándar” para darle la

respuesta sobre esta revisión. Esto

significa que le informaremos nuestra

decisión tan rápido como su afección

lo requiera, pero antes de las 72 horas

desde que solicitó una “revisión

rápida”.

Si decimos que Sí a su revisión rápida, significa que estamos de acuerdo con que

necesita estar en el hospital después de la fecha del alta hospitalaria. Continuaremos

cubriendo los servicios hospitalarios durante el tiempo que sea médicamente

necesario. También significa que estamos de acuerdo con reembolsarle nuestra parte

de los costos de la atención que recibió desde la fecha en la que dijimos que

finalizaría su cobertura.

Si decimos que No a su revisión rápida, decimos que su fecha de alta hospitalaria

planeada es médicamente adecuada. Nuestra cobertura de sus servicios hospitalarios

para pacientes hospitalizados finaliza el día que dijimos que finalizaría la cobertura.

o Si permaneció en el hospital después de su fecha de alta hospitalaria planeada, es

posible que deba pagar la totalidad de los costos de la atención hospitalaria que

haya recibido después de su alta hospitalaria planeada.

Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando dijimos que No a su

apelación rápida, le enviaremos su apelación a la Oficina de Audiencias Administrativas

Integradas. Cuando hacemos esto, significa que su caso pasa automáticamente al nivel 2

del proceso de apelaciones.







Apelación de Nivel 2 Alternativa

No es necesario que haga nada. El

plan enviará automáticamente su

solicitud a la Oficina de Audiencias

Administrativas Integradas (IAHO).

El término legal correspondiente a “revisión rápida” o “apelación rápida” es “apelación expedita”.

Apelación de Nivel 2 Alternativa para cambiar su fecha de alta hospitalaria

Si no estamos de acuerdo con usted en que su fecha de alta hospitalaria debería cambiarse, le

enviaremos la información de su Apelación de Nivel 2 a la Oficina de Audiencias Administrativas

Integradas (IAHO) dentro de los 2 días hábiles después de que se tome la decisión de Nivel 1. Si

cree que no cumplimos este plazo u otros plazos, puede presentar un reclamo. En la Sección 10,

página 208, se le indica cómo presentar un reclamo.

Durante la apelación de nivel 2, la IAHO revisa la

decisión que tomamos cuando dijimos que No a su

“revisión rápida”. Esta organización decide si la

decisión que tomamos debería cambiar.

La IAHO realiza una “revisión rápida” de su

apelación. Los revisores le proporcionan una

respuesta dentro de las 72 horas.

La IAHO no está relacionada con nuestro plan.

Un funcionario de audiencias de la IAHO observará cuidadosamente toda la información en

relación con su apelación de su alta hospitalaria.

Si la IAHO dice que Sí a su apelación, debemos reembolsarle nuestra parte de los

costos de la atención hospitalaria que usted haya recibido desde su fecha de alta

hospitalaria planeada. También debemos continuar proporcionándole cobertura para

sus servicios hospitalarios durante el tiempo que sea médicamente necesario.

Si la IAHO dice que No a su apelación, significa que están de acuerdo con nosotros

en que su fecha de alta hospitalaria planeada era médicamente adecuada.

La carta de la IAHO que recibirá le informará qué puede hacer si desea continuar con el

proceso de revisión. Le proporcionará los detalles sobre cómo avanzar hasta una

Apelación de Nivel 3, de la que se encarga el Consejo de Apelaciones de Medicare

(MAC). La Sección 9 de este capítulo contiene más información sobre los niveles

adicionales de apelación.






Sección 8: Lo que debe hacer si piensa que sus servicios de atención

médica domiciliaria, atención en un centro de enfermería

especializada o en un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes

Ambulatorios (CORF) finalizan demasiado pronto

Esta sección se refiere solo a los siguientes tipos de atención:

Servicios de atención médica domiciliaria.

Atención de enfermería especializada en un centro de enfermería especializada.

La atención de rehabilitación que usted recibe como paciente ambulatorio en un Centro

de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare.

Generalmente, esto significa que usted recibe el tratamiento por una enfermedad o un

accidente, o se está recuperando de una cirugía importante.

o Con cualquiera de estos tres tipos de cuidado, tiene derecho a continuar

recibiendo servicios cubiertos durante el tiempo que su proveedor o su equipo

interdisciplinario (IDT) digan que lo necesita.

o Cuando decidamos finalizar la cobertura de cualquiera de estos servicios, debemos

informarle antes de que finalicen sus servicios. Cuando finalice su cobertura para

esos servicios, dejaremos de pagar por sus servicios.

Si cree que finalizamos la cobertura de su atención demasiado pronto, puede apelar nuestra

decisión. Hay un proceso especial y más rápido para apelar este tipo de decisiones de cobertura.

La Organización para la Mejora de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) designada

por Medicare se encarga de este proceso. Se recomienda que use el proceso más rápido en lugar

del proceso normal de apelaciones que se describe anteriormente en la Sección 5, página 169. Sin

embargo, ambos están disponibles para usted. Esta sección le informa cómo solicitar una apelación

a la QIO, y también le recuerda su opción de apelación con el plan.

Sección 8.1: Le informaremos por adelantado cuándo finalizará

su cobertura

Recibirá un aviso al menos dos días antes de que dejemos de pagar por sus servicios. Esto

se denomina “Aviso de no cobertura de Medicare”.

El aviso por escrito le informará la fecha en la que dejaremos de cubrir sus servicios.

El aviso por escrito también le dirá cómo apelar esta decisión.

Usted o su representante deben firmar el aviso por escrito para demostrar que lo recibieron. Firmarlo

no significa que usted está de acuerdo con el plan en que es momento de dejar de recibir servicios.

Cuando finalice su cobertura, dejaremos de pagar por sus servicios.







Apelación de Nivel 1 para

solicitarle al plan que continúe su

atención



a su estado al 1-866-815-5440 y

solicite una “apelación por vía rápida”.

Llame antes de dejar la agencia o el

centro que le proporciona la atención

y antes de su fecha de alta

hospitalaria planeada.


Mejora de la Calidad (QIO) para continuar su atención

Si cree que finalizamos la cobertura de sus servicios demasiado pronto, puede presentar una

apelación. Esta sección le informa cómo solicitar una Apelación de Nivel 1 a la Organización para la

Mejora de la Calidad.

Antes de comenzar su apelación, comprenda lo que debe hacer y cuáles son los plazos.

Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de comprender y

seguir los plazos que se aplican a lo que debe hacer. También existen plazos que

nuestro plan debe seguir. (Si cree que no cumplimos con nuestros plazos, puede

presentar un reclamo. En la Sección 10, página 208, se le indica cómo hacerlo).

Solicite ayuda si la necesita. Si en algún momento tiene preguntas o necesita ayuda,

llame a Servicios para el participante al 1-800-950-9000 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a

8:00 p. m., los 7 días de la semana. O bien, llame al Programa de Información,

Asesoramiento y Ayuda sobre Seguros de Salud (HIICAP) al 1-800-701-0501.

Durante una Apelación de Nivel 1, la

Organización para la Mejora de la Calidad

revisará su apelación y decidirá si cambiará la

decisión que tomamos. En Nueva York, la

Organización para la Mejora de la Calidad se

denomina Livanta. Puede comunicarse con

Livanta al 1-866-815-5440. La información

sobre cómo presentar una apelación ante la

Organización para la Mejora de la Calidad

también aparece en el Aviso de no cobertura

de Medicare. Este es el aviso que recibió

cuando se le informó que finalizaríamos la

cobertura de su atención.

¿Qué es una Organización para la

Mejora de la Calidad?

Es un grupo de médicos y otros profesionales

de atención médica pagados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro

plan. Medicare les paga para controlar y ayudar a mejorar la calidad de la atención de las

personas con Medicare.

¿Qué debe solicitarles?

Solicíteles una “apelación por vía rápida”. Esta es una revisión independiente sobre si es

médicamente adecuado que finalicemos la cobertura de sus servicios.






¿Cuál es su plazo para comunicarse con esta organización?

Debe comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad antes del

mediodía del día después de recibir el aviso por escrito que le informa cuándo

dejaremos de cubrir su atención.

Si excede el plazo para comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad

sobre su apelación, puede presentar su apelación directamente ante nosotros en su

lugar. Para obtener más información sobre esta otra forma de presentar su apelación,

consulte la Sección 8.4, página 204.

El término legal correspondiente a aviso por escrito es “Aviso de no cobertura de

Medicare”. Para obtener una copia de muestra, llame a Servicios para el participante al

1-800-950-9000 (TTY: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, o al

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los

usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O bien, puede consultar una copia en línea

en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/MAEDNotices.html.

¿Qué sucede durante la revisión de la Organización para la Mejora de la Calidad?

Los revisores de la Organización para la Mejora de la Calidad le preguntarán a usted o

a su representante por qué creen que la cobertura de los servicios debería continuar.

No es necesario que prepare nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.

Cuando solicita una apelación, el plan debe escribirles una carta a usted y a la Organización

para la Mejora de la Calidad para explicarles por qué sus servicios deberían finalizar.

Los revisores también observarán sus registros médicos, hablarán con su proveedor y

revisarán la información que el plan les ha proporcionado.

Los revisores le informarán su decisión dentro del día siguiente de que reciban

toda la información que necesitan. Recibirá una carta que le explicará la decisión.

El término legal correspondiente a la carta que explica por qué deben finalizar sus servicios

es “Explicación detallada de no cobertura”.

¿Qué sucede si los revisores dicen que Sí?

Si los revisores dicen que Sí a su apelación, debemos continuar proporcionándole sus

servicios cubiertos durante el tiempo que sea médicamente necesario.

http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/MAEDNotices.html

http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/MAEDNotices.html






Resumen: Cómo solicitar una

Apelación de Nivel 2 para exigir

que el plan cubra su atención

durante más tiempo

Llame a la Organización para la Mejora

de la Calidad correspondiente a su

estado al 1-866-815-5440 y solicite una

nueva revisión.

Llame antes de dejar la agencia o el

centro que le proporciona la atención

y antes de su fecha de alta

hospitalaria planeada.

¿Qué sucede si los revisores dicen que No?

Si los revisores dicen que No a su apelación, su cobertura finalizará en la fecha que

le notificamos. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta atención.

Si decide continuar recibiendo la atención médica domiciliaria, la atención de

enfermería especializada o los servicios del Centro de Rehabilitación Integral para

Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fecha en la que finaliza su

cobertura, usted deberá pagar la totalidad del costo de esta atención.


Mejora de la Calidad (QIO) para continuar su atención

Si la Organización para la Mejora de la Calidad dice que No a la Apelación de Nivel 1 y usted elige

continuar recibiendo la atención después de que haya finalizado su cobertura de esta atención,

puede presentar una Apelación de Nivel 2.

Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización para la Mejora de la Calidad revisará nuevamente

la decisión que tomaron en el Nivel 1. Si dicen que están de acuerdo con la decisión en el Nivel 1,

usted deberá pagar la totalidad del costo de la atención médica domiciliaria, la atención de

enfermería especializada o los servicios del Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes

Ambulatorios (CORF) después de la fecha en que dijimos que finalizaría su cobertura.

En Nueva York, la Organización para la

Mejora de la Calidad se denomina Livanta.

Puede comunicarse con Livanta al

1-866-815-5440. Solicite la revisión de

Nivel 2 dentro de los 60 días calendario

desde el día en que la Organización para la

Mejora de la Calidad dijo No a su apelación

de Nivel 1. Puede solicitar esta revisión solo

si continuó recibiendo la atención después

de la fecha en que finalizó la cobertura de

su atención.

Los revisores de la Organización

para la Mejora de la Calidad

volverán a observar cuidadosamente

toda la información en relación con

su apelación.

La Organización para la Mejora de la

Calidad tomará una decisión dentro de los 14 días calendario después de recibir su


¿Qué sucede si la organización de revisión dice que Sí?

Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que recibió desde la

fecha en la que dijimos que finalizaría su cobertura. Debemos continuar








Llame a Servicios para el participante

y solicite una “revisión rápida”.

Le informaremos nuestra decisión

dentro de las 72 horas.

proporcionándole cobertura para la atención durante el tiempo que sea médicamente

necesario.

¿Qué sucede si la organización de revisión dice que No?

Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron en la Apelación de Nivel 1 y

no la cambiarán.

La carta que recibirá le informará qué puede hacer si desea continuar con el proceso de

revisión. Le proporcionará los detalles sobre cómo avanzar hacia el próximo nivel de

apelaciones, del que se encarga un juez.

Sección 8.4: ¿Qué sucede si excede el plazo para presentar su

Apelación de Nivel 1?

Si excede el plazo de Apelación de Nivel 1 con la Organización para la Mejora de la Calidad, aún

puede presentar una apelación directamente ante nuestro plan. Siga el mismo proceso descrito en

la Sección 5, página 169, que también se resume más abajo.

Apelación de Nivel 1 Alternativa para continuar con la atención durante más tiempo

Si excede el plazo para comunicarse con la

Organización para la Mejora de la Calidad,

puede presentar una apelación ante nuestro

plan. Solicítenos una “revisión rápida”. Una

revisión rápida es una apelación que usa los

plazos rápidos en lugar de los plazos

estándar.

Durante esta revisión, repasaremos

toda la información sobre su

atención médica domiciliaria, la

atención de enfermería

especializada o la atención que obtiene en un Centro de Rehabilitación Integral para

Pacientes Ambulatorios (CORF). Controlamos que la decisión sobre cuándo deben

finalizar sus servicios haya sido justa y haya seguido todas las reglas.

Utilizaremos las fechas límite “rápidas” y no las “estándar” para darle la respuesta sobre

esta revisión. Le informaremos nuestra decisión tan rápido como su afección lo requiera,

pero antes de las 72 horas desde que solicitó una “revisión rápida”.

Si decimos que Sí a su revisión rápida, significa que estamos de acuerdo con continuar

cubriendo sus servicios durante el tiempo que sea médicamente necesario.

También significa que estamos de acuerdo con reembolsarle nuestra parte de los costos

de la atención que recibió desde la fecha en la que dijimos que finalizaría su cobertura.








para exigir que el plan continúe

proporcionándole atención

No es necesario que haga nada. El

plan enviará automáticamente su

solicitud a la Oficina de Audiencias

Administrativas Integradas (IAHO).

Si decimos que No a su revisión rápida, decimos que fue médicamente adecuado

finalizar sus servicios. Nuestra cobertura finaliza el día que dijimos que la cobertura

finalizaría.

Si continúa recibiendo servicios después del día en que dijimos que finalizarían, es posible que

deba pagar la totalidad del costo de los servicios.

Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando dijimos que No a su apelación rápida,

le enviaremos su apelación a la Oficina de Audiencias Administrativas Integradas. Cuando hacemos

esto, significa que su caso pasa automáticamente al nivel 2 del proceso de apelaciones.

El término legal correspondiente a “revisión rápida” o “apelación rápida” es “apelación expedita”.

Apelación de Nivel 2 Alternativa para continuar con la atención durante más tiempo

Si no estamos de acuerdo con usted en que sus servicios deberían continuar, le enviaremos la

información de su Apelación de Nivel 2 a la Oficina de Audiencias Administrativas Integradas

(IAHO) dentro de los 2 días hábiles después de que se tome la decisión de Nivel 1. Si cree que no

cumplimos este plazo u otros plazos, puede presentar un reclamo. En la Sección 10, página 208, se

le indica cómo presentar un reclamo.

Durante la apelación de nivel 2, la IAHO revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que No a

su “revisión rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiar.

La IAHO realiza una “revisión rápida”

de su apelación. Los revisores le

proporcionan una respuesta dentro

de las 72 horas.

La IAHO no está relacionada con

nuestro plan.

Un funcionario de audiencias de la

IAHO observará cuidadosamente

toda la información en relación con

su apelación.

Si la IAHO dice que Sí a su

apelación, debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención. También

debemos continuar proporcionándole cobertura para sus servicios durante el tiempo

que sea médicamente necesario.

Si la IAHO dice que No a su apelación, significa que están de acuerdo con nosotros en

que fue médicamente adecuado finalizar la cobertura de los servicios.






La carta de la IAHO que recibirá le informará qué puede hacer si desea continuar con el proceso de

revisión. Le proporcionará los detalles sobre cómo avanzar hasta una Apelación de Nivel 3 con el

Consejo de Apelaciones de Medicare. La Sección 9, página 207, contiene más información sobre

los niveles adicionales de apelación.






Sección 9: Llevar su apelación más allá del Nivel 2

Sección 9.1: Siguientes pasos para servicios, productos y

medicamentos (excepto medicamentos de la Parte D de Medicare)

Si presentó una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2, como se describe en las

Secciones 5, 7 u 8, y ambas apelaciones fueron rechazadas, puede tener derecho a recurrir a

niveles adicionales de apelaciones. La carta que reciba de la Oficina de Audiencias Administrativas

Integradas (IAHO) le informará lo que debe hacer si desea continuar con el proceso de apelaciones.

El Nivel 3 del proceso de apelaciones es una revisión a cargo del Consejo de Apelaciones de

Medicare. Luego, puede tener derecho a solicitar que un tribunal federal revise su apelación.

Si necesita ayuda en cualquier etapa del proceso de apelaciones, puede comunicarse con la Red

de Defensoría del Consumidor Independiente (ICAN). El número de teléfono es 1-844-614-8800.

Sección 9.2: Siguientes pasos para medicamentos de la Parte D

de Medicare

Si presentó una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2 por medicamentos de la Parte D de

Medicare, como se describe en la Sección 6, y ambas apelaciones fueron rechazadas, puede tener

derecho a recurrir a niveles adicionales de apelaciones. La carta que reciba de la Entidad de Revisión

Independiente le informará qué debe hacer si desea continuar con el proceso de apelaciones.

El Nivel 3 del proceso de apelaciones es una audiencia con un juez de derecho administrativo

(Administrative Law Judge, ALJ). La persona que toma la decisión sobre una Apelación de Nivel 3

es un juez de derecho administrativo (Administrative Law Judge, ALJ) o un árbitro. Si desea que un

ALJ o un árbitro revise su caso, los medicamentos que solicita deben alcanzar un monto mínimo en

dólares. Si el valor en dólares es menor que el nivel mínimo, no puede avanzar en el proceso de

apelaciones. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, puede solicitarle a un ALJ o a un

árbitro que considere su apelación.

Si usted no está de acuerdo con la decisión del ALJ o del árbitro, puede recurrir al Consejo de Apelaciones

de Medicare. Luego, puede tener derecho a solicitar que un tribunal federal revise su apelación.

Si necesita ayuda en cualquier etapa del proceso de apelaciones, puede comunicarse con la Red

de Defensoría del Consumidor Independiente (ICAN). El número de teléfono es 1-844-614-8800.






Resumen: Cómo presentar un reclamo

Puede presentar un reclamo interno

ante nuestro plan o un reclamo

externo ante una organización que no

está relacionada con nuestro plan.

Para presentar un reclamo interno,

llame a Servicios para el participante

o envíenos una carta.

Existen distintas organizaciones que

manejan los reclamos externos. Para

obtener más información, lea la

Sección 10.2, página 210.

Sección 10: Cómo presentar un reclamo

¿Qué tipo de problemas deben ser reclamos?

“Presentar un reclamo” es otra forma de decir “presentar una queja”. El proceso de reclamos se usa

solo para determinado tipo de problemas, como los problemas relacionados con la calidad de la

atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente. Los siguientes son ejemplos de los tipos de

problemas de los que se encarga el proceso de reclamos.

Reclamos sobre la calidad

No está conforme con la calidad de la

atención, como la atención que recibió

en el hospital.

Reclamos sobre la privacidad

Piensa que alguien no respetó su

derecho a la privacidad, o que

compartió información sobre usted que

es confidencial.

Reclamos por mal servicio al cliente

Un proveedor de atención médica o el

personal fueron groseros o

irrespetuosos con usted.

El personal del Plan RiverSpring FIDA

lo trató de mala manera.

Piensa que lo están echando del plan.

Reclamos sobre la accesibilidad

No puede acceder físicamente a los servicios de atención médica ni a las instalaciones

del consultorio de un proveedor.

Su proveedor no le proporciona un ajuste razonable que necesita, como un intérprete del

lenguaje de señas estadounidense.

Reclamos sobre los tiempos de espera

Tiene problemas para obtener una cita o debe esperar demasiado para obtenerla.

Los proveedores, farmacéuticos, otros profesionales de atención médica, los Servicios

para el participante u otro personal del plan lo han hecho esperar demasiado.






Reclamos sobre la limpieza

Cree que la clínica, el hospital o el consultorio del proveedor no están limpios.

Reclamos sobre acceso al idioma

Su proveedor no le proporciona los servicios de un intérprete durante su cita.

Reclamos sobre nuestras comunicaciones

Piensa que no le hemos proporcionado un aviso o una carta que usted debería haber recibido.

Cree que la información que le enviamos por escrito es demasiado difícil de comprender.

Reclamos sobre la puntualidad de nuestras medidas relacionadas con decisiones de

cobertura o apelaciones

Cree que no cumplimos nuestros plazos para tomar decisiones de cobertura o para

responder su apelación.

Cree que después de obtener una decisión de cobertura o apelación a su favor, no

cumplimos los plazos para aprobar o proporcionarle los servicios o reembolsarle

determinados servicios.

Cree que no enviamos su caso a la Oficina de Audiencias Administrativas Integradas o a la

Entidad de Revisión Independiente a tiempo.

¿Hay diferentes tipos de reclamo?

Sí. Puede presentar un reclamo interno o un reclamo externo. Un reclamo interno se presenta ante

nuestro plan y es revisado por este. Un reclamo externo se presenta ante una organización no

afiliada a nuestro plan y es revisado por dicha organización. Si necesita ayuda para presentar un

reclamo interno y/o externo, puede llamar a la Red de Defensoría del Consumidor Independiente

(ICAN) al 1-844-614-8800.

Sección 10.1: Reclamos internos

Para presentar un reclamo interno, llame a Servicios para el participante al 1-800-950-9000 (TTY:

711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. Puede presentar un reclamo en cualquier

momento, a menos que sea sobre un medicamento de la Parte D. Si es por un medicamento de la

Parte D, el reclamo debe presentarse dentro de los 60 días calendario desde que tuvo el

problema por el que desea reclamar.

Si hay algo más que deba hacer, los representantes de Servicios para el participante se

lo informarán.

También puede enviarnos su reclamo por escrito. Si presenta su reclamo por escrito,

responderemos su reclamo por escrito.






Para presentar un reclamo interno, llame a Servicios para el participante al 1-800-950-9000

(TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. El reclamo se debe

presentar dentro de los 60 días calendario después de que haya tenido el problema por el

que desea reclamar. También puede enviarnos su reclamo por escrito a:


A/A: Grievance and Appeals


Bronx, NY 10463

Si presenta su reclamo por escrito, responderemos su reclamo por escrito.

La mayoría de los reclamos se responden dentro de los 30 días calendario. De ser posible, le

responderemos de inmediato. Si hace su reclamo por teléfono, es posible que le proporcionemos

una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su estado de salud requiere que le respondamos

rápidamente, lo haremos.

Si necesita una respuesta más rápida debido a su salud, le proporcionaremos una

respuesta dentro de las 48 horas después de obtener toda la información necesaria

(pero antes de los 7 días calendario después de recibir su reclamo).

Si presenta un reclamo porque rechazamos su solicitud de una “decisión de cobertura

rápida” o una “apelación rápida”, le proporcionaremos automáticamente un “reclamo

rápido” y responderemos a este en un plazo máximo de 24 horas.

Si presenta un reclamo porque nos tomamos tiempo adicional para tomar una

decisión de cobertura, le proporcionaremos automáticamente un “reclamo rápido” y

responderemos a este en un plazo máximo de 24 horas.

Si necesita más información y la demora es para su beneficio, o si solicita más tiempo, podemos

tomarnos hasta 14 días calendario o más para responder su reclamo. Le informaremos por escrito

por qué necesitaremos más tiempo.

Si no estamos de acuerdo con una parte o con la totalidad de su reclamo, se lo informaremos y le

daremos nuestros motivos. Le responderemos ya sea que estemos de acuerdo con el reclamo o no.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar un reclamo externo.

Sección 10.2: Reclamos externos

Puede informar a Medicare sobre su reclamo

Puede enviar su reclamo (queja) a Medicare. El formulario de reclamos de Medicare se encuentra

disponible en: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Medicare toma sus quejas seriamente y usa esta información para contribuir a la mejora de la

calidad del programa de Medicare.







Si tiene algún otro comentario o inquietud, o si considera que el plan no se está ocupando de su

problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al

1-877-486-2048. La llamada es gratuita.

Su reclamo se enviará al equipo de Medicare y Medicaid que supervisa nuestro plan y el Programa

FIDA.

Puede informarle al Departamento de Salud del estado de Nueva York sobre su

reclamo.

Para presentar un reclamo al Departamento de Salud del estado de Nueva York (New York State

Department of Health, NYSDOH), llame a la Línea de ayuda del NYSDOH al 1-866-712-7197. Su

reclamo se enviará al equipo de Medicare y Medicaid que supervisa nuestro plan y el Programa

FIDA.

Puede presentar un reclamo ante la Oficina de Derechos Civiles

Puede presentar un reclamo ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y

Servicios Humanos si cree que no recibió un trato justo. Por ejemplo, puede presentar un reclamo

sobre el acceso para discapacitados o una asistencia con el idioma. El número de teléfono de la

Oficina de Derechos Civiles es 1-800-368-1019. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-537-

7697. También puede visitar el sitio web http://www.hhs.gov/ocr para obtener más información.

También puede comunicarse con la Oficina de Derechos Civiles local al:

Office for Civil Rights

U.S. Department of Health and Human Services

Jacob Javits Federal Building 26 Federal Plaza, Suite 3312

Federal Plaza, Suite 3312

New York, NY 10278

Teléfono: (800) 368-1019

Fax: (212) 264-3039

TDD: (800) 537-7697

También puede tener derechos en virtud de la Ley de Estadounidenses con Discapacidades y la

Ley de Derechos Humanos de la Ciudad de Nueva York. Puede comunicarse con la Red de

Defensoría del Consumidor Independiente (ICAN) para solicitar ayuda. El número de teléfono es

1-844-614-8800.

Puede presentar un reclamo ante la Organización para la Mejora de la Calidad

Cuando su reclamo es sobre la calidad de la atención, también tiene dos opciones:

Si lo prefiere, puede presentar su reclamo sobre la calidad de la atención directamente a

la Organización para la Mejora de la Calidad (sin presentarnos el reclamo a nosotros).

O bien puede presentarnos su reclamo a nosotros y también a la Organización para la

Mejora de la Calidad. Si usted presenta un reclamo a esta organización, trabajaremos

con usted para resolver su reclamo.







La Organización para la Mejora de la Calidad es un grupo de médicos practicantes y otros expertos

en atención médica a quienes el gobierno federal les paga para verificar y mejorar la atención

suministrada a pacientes de Medicare. Para obtener más información sobre la Organización para la

Mejora de la Calidad, consulte el Capítulo 2.

En Nueva York, la Organización para la Mejora de la Calidad se denomina Livanta. El número de

teléfono de Livanta es 1-866-815-5440.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 10: Cómo finalizar su participación en nuestro

Plan FIDA




215

Capítulo 10: Cómo finalizar su participación en nuestro Plan FIDA

Introducción Este capítulo le dirá cuándo y cómo puede finalizar su participación en nuestro plan y cuáles son sus

opciones de cobertura médica después de abandonar nuestro plan. Si abandona nuestro plan, aún

estará dentro de los programas Medicare y Medicaid siempre y cuando sea elegible. Los términos

clave y sus definiciones aparecen, en orden alfabético, en el último capítulo del Manual del

participante.

Índice

A. Cuándo puede finalizar su participación en nuestro Plan FIDA ................................................. 216

B. Cómo finalizar su participación en nuestro Plan FIDA ............................................................... 217

C. Cómo inscribirse en un Plan FIDA diferente .............................................................................. 217

D. Cómo recibir servicios de Medicare y Medicaid a través de un solo plan .................................. 218

E. Cómo recibir sus servicios de Medicare y Medicaid por separado si abandona nuestro Plan FIDA y no quiere un Plan FIDA, PACE o MAP diferente ............................................................ 218

E1. Formas de obtener servicios de Medicare ............................................................................. 218

E2. Cómo recibir sus servicios de Medicaid................................................................................. 220

F. Continúe recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro Plan FIDA hasta que finalice su participación ....................................................................................................... 221

G. Otras situaciones cuando finaliza su participación ..................................................................... 221

H. Normas que prohíben que le solicitemos cancelar su inscripción a nuestro Plan FIDA por cualquier motivo relacionado con la salud .................................................................................. 223

I. Su derecho a solicitar una audiencia imparcial si el Programa FIDA finaliza su participación en nuestro Plan FIDA ...................................................................................................................... 223

J. Su derecho a presentar un reclamo ante el Plan RiverSpring FIDA si le solicitamos al Programa FIDA que finalice su participación en nuestro Plan FIDA ........................................................... 223

K. Cómo obtener más información acerca de cómo finalizar su participación en nuestro Plan FIDA ................................................................................................................................... 223


Plan FIDA




A. Cuándo puede finalizar su participación en nuestro Plan FIDA Los planes en estados que implementan los nuevos períodos de inscripción especial (Special

Enrollment Periods, SEP) dobles, en vigencia a partir de 2019, anexo: La mayoría de las personas

con Medicare pueden finalizar su participación durante determinados momentos del año. Como

usted tiene Medicaid, puede finalizar su participación en nuestro plan o cambiarse a un plan

diferente una sola vez durante cada uno de los siguientes Períodos de Inscripción Especial:

De enero a marzo

De abril a junio

De julio a septiembre

Además de estos tres Períodos de Inscripción Especial, puede finalizar su participación en nuestro

plan durante los siguientes períodos:

El Período de Inscripción Anual, que es del 15 de octubre al 7 de diciembre. Si elige un

plan nuevo durante este período, su participación en <nombre del plan> finalizará el 31

de diciembre y su participación en el plan nuevo comenzará el 1 de enero.

El Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage, que es del 1 de enero al

31 de marzo. Si elige un plan nuevo durante este período, su participación en el plan

nuevo comenzará el primer día del mes próximo.

Puede haber otras situaciones en las que sea elegible para cambiar su inscripción. Por ejemplo, cuando:

Medicare o Nueva York lo hayan inscrito en un Plan de Medicare-Medicaid.

Su elegibilidad para Medicaid o la Ayuda Adicional cambie.

Recibe atención en un hogar de atención médica especializada o en un hospital de

atención a largo plazo.

Se mudó. Su participación finalizará el último día del mes en que recibamos su solicitud de cambiar

su plan. Por ejemplo, si recibimos su solicitud el 25 de enero, su cobertura en virtud de nuestro plan

finalizará el 31 de enero. Su cobertura nueva comenzará el primer día del próximo mes (1 de

febrero, en este ejemplo). Si abandona nuestro plan, puede obtener información sobre sus:

Opciones de Medicare en la tabla de la página 217.

Servicios de Medicaid en la página 218.

Puede obtener más información acerca de cuándo puede finalizar su participación llamando:

Al agente de inscripción (New York Medicaid Choice) al 1-855-600-FIDA, de lunes a

viernes de 8:30 a. m. a 8:00 p. m., y los sábados de 10:00 a. m. a 6:00 p. m. Los usuarios

de TTY deben llamar al 1-888-329-1541.


Plan FIDA




Al Programa de Información, Asesoramiento y Ayuda sobre Seguros de Salud

(HIICAP). El número de teléfono del HIICAP es 1-800-701-0501.

A Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete


NOTA: Si participa en un programa de administración de medicamentos, es posible que no pueda

unirse a un plan diferente. Consulte la Sección G3 del Capítulo 5 para obtener información sobre los

programas de administración de medicamentos.


ICAN) también puede brindarle información y asistencia de forma gratuita con cualquier problema

que pueda tener con su Plan FIDA. Para comunicarse con la ICAN, llame al 1-844-614-8800. (Los


B. Cómo finalizar su participación en nuestro Plan FIDA Si decide finalizar su participación en el Plan RiverSpring FIDA, llame al agente de inscripción o a

Medicare y dígales que desea abandonar el Plan RiverSpring FIDA:

Llame al agente de inscripción (New York Medicaid Choice) al 1-855-600-FIDA, de lunes

a viernes de 8:30 a. m. a 8:00 p. m., y los sábados de 10:00 a. m. a 6:00 p. m. Los

usuarios de TTY deben llamar al 1-888-329-1541; O BIEN

Llame a Medicare al 1 800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los

siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Cuando llame al 1-800-MEDICARE, también puede inscribirse en otro plan de salud

o de medicamentos de Medicare. Puede obtener más información sobre cómo recibir

los servicios de Medicare cuando abandona el Plan RiverSpring FIDA en el cuadro

de las páginas 217-218.

C. Cómo inscribirse en un Plan FIDA diferente Si desea seguir obteniendo sus beneficios de Medicare y Medicaid juntos a través de un solo plan,

puede inscribirse en un Plan FIDA diferente. Puede finalizar su participación en nuestro plan en

determinados momentos del año, que se conocen como Períodos de Inscripción Especial. En

determinados casos, también puede ser elegible para abandonar el plan en otros momentos del año.

Consulte la Sección A para obtener más información sobre cuándo puede unirse a un plan nuevo.

Para inscribirse en un Plan FIDA diferente, haga lo siguiente:

Llame al agente de inscripción (New York Medicaid Choice) al 1-855-600-FIDA, de

lunes a viernes de 8:30 a. m. a 8:00 p. m., y los sábados de 10:00 a. m. a 6:00 p. m.

Los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-329-1541. Informe al agente de

inscripción que desea abandonar el Plan RiverSpring FIDA e inscribirse en un Plan


Plan FIDA




FIDA diferente. Si no está seguro respecto del plan en el cual quiere inscribirse, el

agente de inscripción puede informarle sobre otros planes de su área.

O bien, si conoce el nombre del Plan FIDA en el que desea inscribirse, envíe al

agente de inscripción un formulario de cambio de inscripción. Puede obtener el

formulario en http://www.nymedicaidchoice.com o llamando al agente de inscripción

al 1-855-600-FIDA si necesita que le envíen uno por correo. Los usuarios de TTY

deben llamar al 1-888-329-1541.

Si es elegible para un Período de Inscripción Especial, su cobertura a través del Plan

RiverSpring FIDA finalizará el último día del mes en que recibamos su solicitud. Consulte la

Sección A para obtener más información sobre cuándo puede unirse a un plan nuevo.

D. Cómo recibir servicios de Medicare y Medicaid a través de un solo plan

Si abandona el Plan RiverSpring FIDA y desea continuar recibiendo sus servicios de Medicare y

Medicaid juntos a través de un solo plan, puede inscribirse en el Programa de Atención Integral para

Personas de la Tercera Edad (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE) o el Programa

Medicaid Advantage Plus (MAP).

Para inscribirse en el PACE o MAP, haga lo siguiente:

Llame al agente de inscripción (New York Medicaid Choice) al 1-855-600-FIDA, de

lunes a viernes de 8:30 a. m. a 8:00 p. m., y los sábados de 10:00 a. m. a 6:00 p. m.

Los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-329-1541. Informe al agente de

inscripción que desea abandonar el Plan RiverSpring FIDA e inscribirse en el PACE o

MAP. Si no está seguro respecto del Plan PACE o MAP en el cual quiere inscribirse,

el agente de inscripción puede informarle sobre otros planes de su área.

E. Cómo recibir sus servicios de Medicare y Medicaid por separado si abandona nuestro Plan FIDA y no quiere un Plan FIDA, PACE o MAP diferente

Si no desea inscribirse en un Plan FIDA, PACE o MAP diferente después de abandonar el Plan

RiverSpring FIDA, volverá a recibir los servicios de Medicare y Medicaid por separado, tal como se

describe a continuación.

E1. Formas de obtener servicios de Medicare

Tendrá la opción de elegir cómo recibir sus beneficios de Medicare.

Tiene tres opciones para recibir sus servicios de Medicare. Al inscribirse en una de estas opciones,

finalizará automáticamente su participación en el Plan RiverSpring FIDA.

http://www.nymedicaidchoice.com/


Plan FIDA




1. Puede cambiar a:

Un plan de salud de Medicare,

como un plan de Medicare

Advantage o un Programa de

Atención Integral para Personas

de la Tercera Edad (PACE)

Esto es lo que debe hacer:

Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los

siete días de la semana. Los usuarios de

TTY deben llamar al 1-877-486-2048 para

inscribirse en el nuevo plan de salud único

de Medicare.

Si necesita ayuda o más información:

Llame al Programa de Información,

Asesoramiento y Ayuda sobre

Seguros de Salud (HIICAP) al

1-800-701-0501.

Cuando comience la cobertura de su

nuevo plan, se cancelará su

inscripción en el Plan RiverSpring

FIDA automáticamente.

2. Puede cambiar a:

Original Medicare con un plan de

medicamentos con receta de

Medicare por separado





TTY deben llamar al 1-877-486-2048.





1-800-701-0501.

Cuando comience la cobertura de Original

Medicare, se cancelará su inscripción en el

Plan RiverSpring FIDA automáticamente.


Plan FIDA




3. Puede cambiar a:

Original Medicare sin un plan de

medicamentos con receta de

Medicare por separado

NOTA: Si cambia a Original

Medicare y no se inscribe en otro

plan de medicamentos con receta

distinto de Medicare, Medicare

puede inscribirlo en un plan de

medicamentos a menos que usted

indique que no desea que así sea.

Debe abandonar la cobertura de

medicamentos con receta

únicamente si recibe la cobertura de

medicamentos por parte de un

empleador, sindicato u otra fuente.

Si tiene preguntas acerca de si

necesita la cobertura de

medicamentos, llame al Programa

de Información, Asesoramiento y

Ayuda sobre Seguros de Salud

(HIICAP) al 1-800-701-0501.





TTY deben llamar al 1-877-486-2048.





1-800-701-0501.

Cuando comience la cobertura de

Original Medicare, se cancelará su

inscripción en el Plan RiverSpring

FIDA automáticamente.

E2. Cómo recibir sus servicios de Medicaid

Si abandona el Plan FIDA, aún podrá recibir los servicios de Medicaid.

Tendrá la oportunidad de cambiarse a un plan de atención administrada a largo plazo de

Medicaid para recibir sus servicios y el apoyo a largo plazo, y sus servicios de salud física y

conductual de Medicaid a través del programa de tarifa por servicio de Medicaid. Puede

decidir dejar de recibir por completo los servicios y el apoyo a largo plazo. Sin embargo,

puede llevar más tiempo realizar un proceso de alta segura.

Si decide dejar de recibir por completo los servicios y el apoyo a largo plazo,

debemos asegurarnos de que esté seguro sin recibir estos servicios.

Para tal fin, realizaremos un proceso de alta segura. Este podría demorar algunas

semanas desde la fecha en que nos informe que quiere abandonar los servicios y

el apoyo a largo plazo.

Durante este período, estará inscrito en el plan de atención administrada a largo

plazo de Medicaid operado por la misma compañía que el Plan RiverSpring FIDA.

Su solicitud de cambio en la cobertura de Medicare no se retrasará y entrará en

vigencia el primer día del mes después de solicitar el cambio.


Plan FIDA




Si recibía los servicios a través de la exención 1915(c) de alternativa y transición a hogar de

atención médica especializada antes de inscribirse en un Plan FIDA, tendrá la oportunidad de

volver a solicitar dicha exención. Continuará recibiendo todo servicio existente de alternativa y

transición a hogar de atención médica especializada del Plan RiverSpring FIDA o deberá

inscribirse en un plan de atención administrada a largo plazo de Medicaid para recibir los

servicios de Medicaid hasta que se apruebe su solicitud para la exención 1915(c) de

alternativa y transición a hogar de atención médica especializada. El agente de inscripción

(New York Medicaid Choice) puede ayudarlo con su solicitud.

Recibirá una nueva tarjeta de identificación del participante de Medicaid, un nuevo

Manual del participante y un nuevo Directorio de Proveedores y Farmacias.

F. Continúe recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro Plan FIDA hasta que finalice su participación

Si abandona el Plan RiverSpring FIDA, es posible que transcurra un tiempo hasta que finalice su

participación y comience su nueva cobertura de Medicare y Medicaid. Consulte la página 219 para

obtener más información. Durante este tiempo, seguirá recibiendo sus servicios, productos y

medicamentos a través del Plan RiverSpring FIDA.

Debe usar las farmacias de nuestra red para surtir sus recetas. En general, sus

medicamentos con receta tienen cobertura solo si se surten en una farmacia de la

red, incluso a través de nuestros servicios de farmacias de pedido por correo.

Si lo internan el día que finaliza su participación, generalmente, la internación

estará cubierta por nuestro plan hasta que le den el alta hospitalaria. Esto sucederá

incluso si su cobertura nueva comienza antes de que le den el alta hospitalaria.

G. Otras situaciones cuando finaliza su participación Estos son los casos en que las normas del Programa FIDA exigen que su participación debe terminar:

Si existe una brecha en su cobertura de la Parte A y la Parte B de Medicare.

Si ya no califica para Medicaid.

Si se muda de forma permanente fuera de nuestra área de servicio.

Si se encuentra fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses consecutivos.

o Si se muda o realiza un viaje largo, debe llamar a Servicios para el participante para

saber si el lugar al que se está mudando o viajando está dentro del área de servicio

del Plan RiverSpring FIDA.

Si lo envían a la cárcel, a la prisión o un establecimiento correccional por un delito penal.


Plan FIDA




Si miente o retiene información acerca de otro seguro que tenga para la atención

médica o los medicamentos con receta.

Si no es ciudadano de los Estados Unidos ni reside legalmente en los Estados Unidos.

Debe ser un ciudadano de los Estados Unidos o residir legalmente allí para poder ser un

participante de nuestro plan. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid nos

notificarán si usted no es elegible para continuar siendo un participante sobre esta base.

Debemos cancelar su inscripción si no cumple con este requisito.

En cualquiera de las situaciones anteriores, el agente de inscripción (New York Medicaid Choice) le

enviará un aviso de cancelación de inscripción y estará disponible para explicar sus otras opciones

de cobertura.

Además, podemos solicitar que el Programa FIDA lo retire del Plan RiverSpring FIDA por los

siguientes motivos:

Si intencionalmente nos brindó información incorrecta al inscribirse en el Plan

RiverSpring FIDA y esa información afecta la elegibilidad para nuestro plan.

Si continuamente se comporta de manera perturbadora y nos dificulta brindarle

atención médica a usted y a otros participantes del Plan RiverSpring FIDA, incluso

después de realizar y documentar nuestro esfuerzo para resolver cualquier problema

que pueda tener.

Si usted, conscientemente, no completa ni entrega algún formulario de

consentimiento o divulgación que le permita al Plan RiverSpring FIDA y a los

proveedores tener acceso a la información de atención médica y servicio necesaria

para que le brindemos atención.

Si permite que otra persona utilice su tarjeta de identificación del participante para

recibir atención médica.

o Si finalizamos su participación por este motivo, es posible que Medicare le solicite al

inspector general que investigue su caso.

En cualquiera de las situaciones anteriores, le notificaremos nuestra inquietud antes de solicitar la

aprobación del Programa FIDA para la cancelación de su inscripción en el Plan RiverSpring FIDA.

Haremos esto de manera que tenga la oportunidad de resolver los problemas antes. Si los problemas

no se resuelven, le enviaremos una notificación nuevamente cuando hayamos enviado la solicitud. Si

el Programa FIDA aprueba nuestra solicitud, recibirá un aviso de cancelación de inscripción. El

agente de inscripción estará a su disposición para explicarle las otras opciones de cobertura.


Plan FIDA




H. Normas que prohíben que le solicitemos cancelar su inscripción a nuestro Plan FIDA por cualquier motivo relacionado con la salud

Si siente que estamos solicitando que se cancele su inscripción en el Plan RiverSpring FIDA por un

motivo relacionado con la salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las

24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

También debe llamar a Medicaid al 1-800-541-2831.

I. Su derecho a solicitar una audiencia imparcial si el Programa FIDA finaliza su participación en nuestro Plan FIDA

Si el Programa FIDA finaliza su participación en el Plan RiverSpring FIDA, dicho Programa deberá

notificarle los motivos por escrito. También deberá explicarle cómo puede solicitar una audiencia

imparcial acerca de la decisión de finalizar su participación.

J. Su derecho a presentar un reclamo ante el Plan RiverSpring FIDA si le solicitamos al Programa FIDA que finalice su participación en nuestro Plan FIDA

Si le solicitamos al Programa FIDA que finalice su participación en nuestro plan, debemos explicarle

los motivos por escrito. También debemos explicarle cómo puede presentar un reclamo acerca de

nuestra solicitud de finalizar su participación. Puede consultar la Sección 10 del Capítulo 9 para

obtener información sobre cómo presentar un reclamo.

Nota: Puede utilizar el proceso de reclamos para expresar su inconformidad con

nuestra solicitud de finalizar su participación. Sin embargo, si desea solicitar que se

revierta la decisión, debe presentar una solicitud para audiencia imparcial como se

describe en la Sección I que aparece anteriormente.

K. Cómo obtener más información acerca de cómo finalizar su participación en nuestro Plan FIDA

Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información acerca de cuándo podemos finalizar su

participación, puede llamar a Servicios para el participante al 1-800-950-9000, de 8:00 a. m. a

8:00 p. m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.


ICAN) también puede brindarle información y asistencia de forma gratuita con cualquier problema

que pueda tener con su Plan FIDA. Puede comunicarse con la ICAN al número gratuito

1-844-614-8800 o en línea en icannys.org. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711 y seguir las

instrucciones para marcar 844-614-8800).

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 11: Avisos legales




224

Capítulo 11: Avisos legales

Introducción Este capítulo incluye avisos legales que se aplican a su participación en el Plan RiverSpring FIDA.

Los términos clave y sus definiciones aparecen, en orden alfabético, en el último capítulo del

Manual del participante.

Índice

A. Aviso sobre las leyes .................................................................................................................. 225

B. Aviso sobre la no discriminación ................................................................................................ 225

C. Aviso sobre el Plan RiverSpring FIDA como pagador secundario ............................................. 225

C1. Derecho de subrogación del Plan RiverSpring FIDA ............................................................. 225

C2. Derecho de reembolso del Plan RiverSpring FIDA ................................................................ 226

C3. Sus responsabilidades ........................................................................................................... 226

D. Confidencialidad del participante y aviso acerca de las prácticas de privacidad ....................... 226

E. Aviso de acción .......................................................................................................................... 227





A. Aviso sobre las leyes Muchas leyes se aplican a este Manual del participante. Estas leyes pueden afectar sus derechos y

responsabilidades, incluso si las leyes no se incluyen ni se explican en este manual. Las leyes

principales que se aplican a este manual son leyes federales acerca de los programas Medicare y

Medicaid. Es posible que también se apliquen otras leyes federales y estatales.

B. Aviso sobre la no discriminación Toda compañía o agencia que trabaje con Medicare y New York Medicaid debe cumplir con la ley.

No puede recibir un trato diferente por su edad, experiencia con reclamaciones, color, creencia,

etnia, evidencia de asegurabilidad, género, información genética, ubicación geográfica, estado de

salud, antecedentes médicos, discapacidad física o mental, nacionalidad, raza, religión o sexo.

Tampoco puede recibir un trato diferente por su identidad de género u orientación sexual.

Si piensa que no ha sido tratado de manera justa por cualquiera de estos motivos, llame a la Oficina

de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019. Los

usuarios de TTY (personas sordas o con dificultades auditivas o del habla) deben llamar al

1-800-537-7697. También puede visitar el sitio web http://www.hhs.gov/ocr para obtener más información.

C. Aviso sobre el Plan RiverSpring FIDA como pagador secundario A veces, alguien más tiene que pagar primero por los servicios, productos y medicamentos que

brindamos. Por ejemplo, si tiene un accidente de tránsito o si se lesiona en el trabajo, el seguro o la

indemnización de los trabajadores deben pagar primero.

El Plan RiverSpring FIDA tiene el derecho y la responsabilidad de cobrar los pagos por los servicios,

productos y medicamentos cubiertos cuando alguien más debe pagar primero.

C1. Derecho de subrogación del Plan RiverSpring FIDA

La subrogación es el proceso por el que el Plan RiverSpring FIDA recibe parte o la totalidad de los

costos de su atención médica por parte de otra aseguradora. Algunos ejemplos de otras

aseguradoras incluyen las siguientes:

Su seguro de vehículo o vivienda.

El seguro de vehículo o vivienda de una persona que le provocó una enfermedad o lesión.

La indemnización de los trabajadores.

Si una aseguradora que no sea el Plan RiverSpring FIDA debe pagar por los servicios, productos o

medicamentos relacionados con una enfermedad o lesión, el Plan RiverSpring FIDA tiene derecho a

solicitarle a la aseguradora que le pague. A menos que la ley indique lo contrario, la cobertura en

virtud de esta póliza por parte del Plan RiverSpring FIDA será secundaria en caso de que otro plan,






incluido otro plan de seguro, le brinde cobertura para servicios, productos o medicamentos cubiertos

por el Plan FIDA.

C2. Derecho de reembolso del Plan RiverSpring FIDA

Si recibe dinero por una demanda o un acuerdo por una enfermedad o lesión, el Plan RiverSpring

FIDA tiene derecho a solicitarle que devuelva el costo de los servicios cubiertos que pagamos. No

podemos hacer que nos devuelva un monto superior al recibido a través de la demanda o el acuerdo.

C3. Sus responsabilidades

Como participante del Plan RiverSpring FIDA, acepta lo siguiente:

Informarnos sobre cualquier hecho que pueda afectar los derechos de subrogación o

reembolso del Plan RiverSpring FIDA.

Cooperar con el Plan RiverSpring FIDA cuando le solicitemos información y

asistencia para la coordinación de beneficios, la subrogación o el reembolso.

Firmar documentos para ayudar al Plan RiverSpring FIDA con sus derechos de

subrogación y reembolso.

Autorizar al Plan RiverSpring FIDA a investigar, solicitar y divulgar información

necesaria para llevar a cabo la coordinación de beneficios, la subrogación y el

reembolso en la medida de lo permitido por ley.

Si no está dispuesto a ayudarnos, es posible que deba devolvernos el monto de nuestros costos, incluidos

los honorarios razonables de los abogados, a fin de ejercer nuestros derechos en virtud de este plan.

D. Confidencialidad del participante y aviso acerca de las prácticas de privacidad

Nos aseguraremos de que toda la información, los registros y los datos relacionados con usted

utilizados por nuestra organización, nuestros empleados, subcontratistas y socios comerciales estén

protegidos de la divulgación no autorizada en virtud del Título 42 del Código de Regulaciones

Federales (Code of Federal Regulations, CFR), Parte 431, Subparte F; el Título 45 del CFR,

Parte 160; y el Título 45 del CFR, Parte 164, Subpartes A y E.

Estamos obligados por ley a entregarle un aviso en el que se describa cómo puede utilizarse y

divulgarse su información de salud y cómo puede obtener dicha información. Revise cuidadosamente

este Aviso de Prácticas de Privacidad. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para el participante

al 1-800-950-9000 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.





E. Aviso de acción Debemos utilizar un aviso de determinación de cobertura para notificarle sobre un rechazo, una

finalización y un retraso o una modificación en los beneficios. Si no está de acuerdo con nuestra

decisión, puede presentar una apelación ante nuestro plan. No deberá pagar por ninguno de estos

procedimientos. Para obtener más información acerca de las apelaciones, consulte el Capítulo 9.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes




228

Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes

Introducción Este capítulo incluye los términos clave utilizados en todo el Manual del participante y sus definiciones.

Los términos se enumeran en orden alfabético. Si no encuentra el término que busca o si necesita más

información que la que se incluye en la definición, comuníquese con Servicios para el participante.





Actividades de la vida diaria: las actividades que las personas hacen en un día normal,

como comer, ir al baño, vestirse, bañarse, caminar o cepillarse los dientes.

Ayuda pagada pendiente: puede seguir recibiendo sus servicios o productos que son

objeto de su apelación mientras espera una decisión sobre una Apelación de Nivel 1, 2 o 3.

Esta cobertura continua se denomina “ayuda pagada pendiente” o “beneficios continuos”.

Todos los demás servicios y productos continúan automáticamente con los niveles

aprobados durante su apelación.

Apelación: una forma de oponerse a una decisión de cobertura si considera que es

incorrecta. Puede pedirnos que cambiemos una decisión de cobertura presentando una

apelación. En las Secciones 5.3 y 6.5 del Capítulo 9, se explican las apelaciones, incluido

cómo presentar una apelación.

Medicamento de marca: medicamento con receta que es fabricado y comercializado por la

empresa que elaboró el medicamento originalmente. Los medicamentos de marca tienen los

mismos ingredientes activos que las versiones genéricas de los medicamentos. Los

medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otras empresas de medicamentos.

Administrador de atención: una persona que trabaja con usted, con el Plan FIDA, con sus

proveedores de atención y con su equipo interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) para

asegurarse de que reciba la atención que necesita.

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): la agencia federal a cargo de Medicare

y Medicaid. En la Sección H del Capítulo 2, se explica cómo comunicarse con los Centros de

Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS).

Evaluación integral: revisión de sus antecedentes médicos, sus necesidades y

preferencias, y sus afecciones actuales. Es utilizada por usted y su equipo interdisciplinario

(IDT) para desarrollar su Plan de servicios centrado en la persona (Person-Centered Service

Plan, PCSP). El término hace referencia tanto a la evaluación integral inicial que le harán

cuando se inscriba por primera vez en el Plan RiverSpring FIDA (o dentro de los seis meses

de su última evaluación si se transfirió de RiverSpring at Home al Plan RiverSpring FIDA)

como a las reevaluaciones integrales posteriores que se hará, al menos, cada seis meses,

pero, con más frecuencia, si es necesario debido a cambios en sus necesidades. La

evaluación y las reevaluaciones integrales estarán a cargo de un enfermero registrado en su

hogar, pero también se pueden realizar en un hospital, un hogar de atención médica

especializada u otro lugar en el que viva en el momento de realizarse la evaluación.

Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (Comprehensive

outpatient rehabilitation facility, CORF): centro que, principalmente, brinda servicios de

rehabilitación después de una enfermedad, un accidente o una cirugía importante. Brinda

una variedad de servicios, incluidos, fisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia

respiratoria, terapia ocupacional, terapia del habla y servicios de evaluación en el hogar.

Beneficios continuos: consulte la sección “Ayuda pagada pendiente”.

Decisión de cobertura: una decisión tomada por su IDT, el Plan RiverSpring FIDA u otro





proveedor autorizado acerca de si el Plan RiverSpring FIDA cubrirá un servicio para usted. Esto

incluye las decisiones relacionadas con los servicios, productos y medicamentos cubiertos. En

las Secciones 5.2 y 6.4 del Capítulo 9, se explica cómo pedirnos una decisión de cobertura.

Medicamentos cubiertos: el término que utilizamos para referirnos a todos los

medicamentos con receta y otros medicamentos cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA.

Servicios y productos cubiertos: el término general que utilizamos para referirnos a toda

la atención médica, los servicios y el apoyo a largo plazo, los suministros, los medicamentos

con receta y de venta libre, los equipos y otros servicios cubiertos por el Plan RiverSpring

FIDA. Los servicios y productos cubiertos se detallan individualmente en la Sección D del

Capítulo 4.

Capacitación en competencia cultural: capacitación que proporciona educación adicional

a nuestros proveedores de atención médica y que les ayuda a comprender mejor su

entorno, sus valores y sus creencias para adaptar los servicios con el fin de cumplir con sus

necesidades sociales, culturales e idiomáticas.

Cancelación de la inscripción: el proceso de finalizar su participación en el Plan

RiverSpring FIDA. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (si es su elección) o

involuntaria (si no es su elección).

Nivel del medicamento: grupo de medicamentos que, generalmente, son del mismo tipo

(por ejemplo, de marca, genéricos o de venta libre). Cada medicamento de la Lista de

medicamentos cubiertos se encuentra en uno de tres niveles.

Equipo médico duradero (Durable medical equipment, DME): determinados artículos que

solicita su médico para usar en su casa. Algunos ejemplos de estos artículos incluyen sillas de

ruedas, muletas, sistemas de colchón motorizado, suministros para diabéticos, camas de

hospital solicitadas por un proveedor para usar en el hogar, bombas de infusión i.v., dispositivos

generadores de habla, equipos y suministros de oxígeno, nebulizadores y andadores.

Emergencia: una emergencia médica se produce cuando usted o cualquier otra persona

que tenga un conocimiento promedio de salud y medicina crean que usted tiene síntomas

médicos que necesitan atención médica inmediata a fin de evitar la muerte, la pérdida de

una parte del cuerpo o la pérdida de función de una parte del cuerpo. Los síntomas médicos

pueden ser una lesión grave o un dolor intenso.

Atención de emergencia: servicios cubiertos brindados por un proveedor capacitado para

ofrecer servicios de emergencia necesarios para tratar una emergencia médica. El plan

cubre la atención de emergencia de los proveedores fuera de la red.

Agente de inscripción: entidad independiente (New York Medicaid Choice) que administra

las inscripciones y cancelaciones de inscripciones relacionadas con el Plan FIDA en el

estado de Nueva York.

Excepción: permiso para obtener la cobertura de un medicamento que, habitualmente, no

está cubierto o para usar el medicamento sin determinadas normas y limitaciones.





Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB): resumen de los

medicamentos que recibió durante un mes determinado. Aquí también se muestran los

pagos totales realizados por el Plan RiverSpring FIDA y Medicare desde el 1 de enero.

Ayuda Adicional: programa de Medicare que ayuda a personas con ingresos y recursos

limitados a reducir el costo de los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare,

como las primas, los deducibles y los copagos. El programa de Ayuda Adicional también se

denomina “Subsidio por ingresos bajos” (Low-Income Subsidy, LIS).

Audiencia imparcial: oportunidad de que le informe su problema a los tribunales del estado

de Nueva York y de demostrar que la decisión que tomamos acerca de su elegibilidad para

Medicaid o para el Programa FIDA es incorrecta.

Plan de Ventaja Doble Completamente Integrado (Fully Integrated Duals Advantage,

FIDA): organización de atención administrada con un contrato con Medicare y Medicaid

para brindarles a las personas elegibles todos los servicios disponibles a través de ambos

programas, así como servicios nuevos. Este plan está conformado por médicos, hospitales,

farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También cuenta con

administradores de atención que lo ayudarán a administrar a todos sus proveedores y

servicios. Todos trabajan juntos para brindarle la atención que necesita.

Programa de Ventaja Doble Completamente Integrado (FIDA): programa de

demostración administrado en conjunto por el estado de Nueva York y el gobierno federal a

fin de brindar una mejor atención médica a las personas que tienen Medicare y Medicaid.

En virtud de esta demostración, tanto el gobierno estatal como el federal están probando

formas nuevas de mejorar la manera en que recibe sus servicios de atención médica de

Medicare y Medicaid.

Medicamento genérico: medicamento con receta aprobado por el gobierno federal para

utilizarse en lugar de un medicamento de marca. Un medicamento genérico tiene los

mismos ingredientes activos que un medicamento de marca. Por lo general, es más

económico y tiene la misma eficacia que el medicamento de marca.

Reclamo: declaración verbal o escrita donde se indica que tiene un problema o una

inquietud relacionados con sus servicios o su atención cubiertos. Esto incluye cualquier

inquietud acerca de la calidad de su atención, nuestros proveedores de la red o las

farmacias de nuestra red.

Programa de Información, Asesoramiento y Ayuda sobre Seguros de Salud (HIICAP):

el HIICAP es el Programa Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos de Nueva York. El

HIICAP ofrece asesoramiento de seguros de salud gratuito a las personas que tienen

Medicare. El HIICAP no está relacionado con ninguna compañía de seguros, plan de

atención administrada ni Plan FIDA.

Atención para pacientes con enfermedades terminales: programa de atención y apoyo

para ayudar a las personas que tienen un diagnóstico terminal a vivir con mayor comodidad.

Un diagnóstico terminal significa que la persona tiene una enfermedad terminal y una

expectativa de vida de seis meses o menos.

Una persona inscrita que tiene un diagnóstico terminal tiene derecho a elegir el

centro de atención para pacientes con enfermedades terminales.





Un equipo de profesionales y cuidadores capacitados especialmente ofrecen

atención integral para la persona, incluidas sus necesidades físicas, emocionales,

sociales y espirituales.

El Plan RiverSpring FIDA debe proporcionarle una lista de los proveedores de centros

de atención para pacientes con enfermedades terminales en su área geográfica.

Facturación incorrecta/indebida: situación en la que un proveedor (como un médico u

hospital) le factura más del monto de costo compartido del plan por servicios. Muestre su tarjeta

de identificación del participante del Plan RiverSpring FIDA cuando reciba cualquier servicio o

medicamento con receta. Llame a Servicios para el participante si recibe alguna factura que no

comprenda. Dado que el Plan RiverSpring FIDA le paga el costo total por sus servicios, no

debe ningún costo compartido. Los proveedores no deben facturar ninguno de estos servicios.

Red de Defensoría del Consumidor Independiente (ICAN): oficina que lo ayudará si tiene

problemas con el Plan RiverSpring FIDA. Los servicios de la Red de Defensoría del Consumidor

Independiente (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) son gratuitos. Consulte la

Sección J del Capítulo 2 para obtener información acerca de cómo comunicarse con la ICAN.

Paciente hospitalizado: término utilizado cuando ha sido ingresado formalmente al hospital

para recibir servicios médicos especializados. Si no fue ingresado formalmente, es posible

que todavía se lo considere paciente ambulatorio en lugar de paciente hospitalizado, incluso

si pasa la noche internado.

Audiencia administrativa integrada: reunión ante la Oficina de Audiencias Administrativas

Integradas durante la que puede explicar por qué piensa que el Plan RiverSpring FIDA o su

equipo interdisciplinario (IDT) tomaron una decisión incorrecta.

Oficina de Audiencias Administrativas Integradas (Integrated Administrative Hearing

Office, IAHO): unidad dentro de la Oficina de Asistencia Temporal y para Discapacidad del

estado de Nueva York que se encarga de muchas de las Apelaciones de Nivel 2, como se

describe en la Sección 5.4 del Capítulo 9.

Equipo interdisciplinario (IDT): su IDT incluirá a su administrador de atención y los

profesionales de salud que usted elija (incluido su proveedor de atención primaria [Primary

Care Provider, PCP]) que están disponibles para ayudarlo a obtener la atención que

necesita. Su IDT también lo ayudará a crear un Plan de servicios centrado en la persona

(PCSP) y a tomar decisiones de cobertura.

Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos): lista de medicamentos con

receta cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA. El Plan RiverSpring FIDA elige los

medicamentos que figuran en esta lista con la ayuda de médicos y farmacéuticos. En la

Lista de medicamentos, se indica si existen normas que debe cumplir para obtener los

medicamentos. A veces, la Lista de medicamentos se denomina “formulario”.

Servicios y apoyo a largo plazo (LTSS): los servicios y el apoyo a largo plazo (Long-term

services and supports, LTSS) son servicios que ayudan a mejorar una afección médica a

largo plazo. La mayoría de estos servicios lo ayudan a quedarse en su hogar de modo que





no tenga que acudir a un hogar de atención médica especializada o a un hospital. A veces,

también se denomina a los LTSS como atención a largo plazo, apoyo y servicios a largo

plazo o servicios basados en el hogar y la comunidad.

Programa de atención administrada a largo plazo (MLTCP): el Programa de atención

administrada a largo plazo (Managed Long-Term Care Program, MLTCP) es el programa de

Medicaid a través del cual las personas elegibles pueden recibir servicios y apoyo a largo

plazo (LTSS) de un centro o de la comunidad a través de un plan de atención administrada

por contrato para prestar estos y otros servicios de Medicaid.

Medicaid (o Asistencia médica): programa administrado por el gobierno federal y el estado

que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar la atención médica, los

servicios y el apoyo a largo plazo, y los costos médicos.

Cubre servicios y medicamentos adicionales que no están cubiertos por Medicare.

Los programas de Medicaid varían entre los distintos estados, pero la mayoría de los

costos de atención médica están cubiertos si califica para Medicare y Medicaid.

Consulte la Sección I del Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse

con Medicaid en su estado.

Programa Medicaid Advantage Plus (MAP): programa de un plan de atención administrada

de Medicare y Medicaid que se encuentra disponible para las personas elegibles como

alternativa al Programa FIDA. Consulte la Sección D del Capítulo 10 para obtener más

información sobre cómo seleccionar el MAP.

Médicamente necesario: servicios y productos necesarios para evitar, diagnosticar,

corregir o curar afecciones que provocan un sufrimiento agudo, que ponen en peligro la

vida, que dan como resultado una enfermedad, que interfieren con su capacidad normal de

actividad o que pueden causar una discapacidad significativa. El Plan RiverSpring FIDA

brindará cobertura de acuerdo con las normas de cobertura actuales más favorables de

Medicare y del Departamento de Salud del Estado de Nueva York (New York State

Department of Health, NYSDOH), como se describe en las normas y pautas de cobertura

federales y del NYSDOH.

Medicare: programa de seguro de salud federal para personas de 65 años o más, algunas

personas menores de 65 años con determinadas discapacidades y personas con enfermedad

renal en etapa terminal (por lo general, personas con insuficiencia renal permanente que requieren

diálisis o un trasplante de riñón). Las personas que tienen Medicare pueden obtener su cobertura

de salud de Medicare a través de Original Medicare o de un plan de atención administrada.

Plan de Medicare Advantage: un programa de Medicare, también conocido como “Parte C

de Medicare” o “Planes de MA”, que ofrece planes a través de compañías privadas. Medicare

les paga a estas compañías para que cubran sus beneficios de Medicare.

Consejo de Apelaciones de Medicare: entidad que se encarga de las Apelaciones de Nivel 3,





como se describe en la Sección 5.4 del Capítulo 9.

Servicios y productos cubiertos por Medicare: servicios y productos cubiertos por la Parte

A y la Parte B de Medicare. Todos los planes de salud de Medicare, incluido el Plan

RiverSpring FIDA, deben cubrir todos los servicios y productos cubiertos por la Parte A y la

Parte B de Medicare.

Parte A de Medicare: programa de Medicare que cubre la mayor parte de la atención

médicamente necesaria en hospitales, centros de enfermería especializada, cuidados

domiciliarios y en centros de atención para pacientes con enfermedades terminales.

Parte B de Medicare: programa de Medicare que cubre servicios (como análisis de

laboratorio, cirugías y consultas al médico) y suministros (como sillas de ruedas y

andadores) que son médicamente necesarios para tratar una enfermedad o afección. La

Parte B de Medicare también cubre muchos servicios preventivos y de evaluación.

Parte C de Medicare: programa de Medicare que les permite a compañías de seguros de salud

privadas brindar los beneficios de Medicare a través de un plan de Medicare Advantage.

Parte D de Medicare: programa de beneficios de medicamentos con receta de Medicare.

(Llamamos a este programa “Parte D” en forma abreviada). La Parte D cubre los medicamentos con

receta, las vacunas y algunos insumos para pacientes ambulatorios no cubiertos por la Parte A ni la

Parte B de Medicare, ni por Medicaid. El Plan RiverSpring FIDA incluye la Parte D de Medicare.

Medicamentos de la Parte D de Medicare: medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D

de Medicare. El Congreso excluyó específicamente algunas categorías de medicamentos de la

cobertura como medicamentos de la Parte D. Medicaid puede cubrir algunos de estos medicamentos.

Farmacia de la red: farmacia que ha aceptado surtir las recetas de los participantes del Plan

RiverSpring FIDA. Las llamamos “farmacias de la red” porque han acordado trabajar con el Plan

RiverSpring FIDA. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas únicamente si se surten

en una de nuestras farmacias de la red.

Proveedor de la red: “proveedor” es el término general que utilizamos para los médicos, los

enfermeros y otras personas que le brindan servicios y atención. El término también incluye a los

hospitales, las agencias de atención médica domiciliaria, las clínicas y otros lugares que le brindan

servicios de atención médica, equipos médicos y servicios y apoyo a largo plazo.

Tienen licencias o certificaciones de Medicare y del estado para brindar servicios de

atención médica.

Los llamamos “proveedores de la red” cuando aceptan trabajar con el plan de salud y

aceptan nuestro pago, y no les cobran un monto adicional a nuestros participantes.

Mientras sea participante del Plan RiverSpring FIDA, debe utilizar los proveedores de la red

para recibir los servicios y productos cubiertos, a menos que esté en determinadas

condiciones, como en casos de atención de emergencia o urgencia. Los proveedores de la

red también se denominan “proveedores del plan”.





Hogar de atención médica especializada: un lugar que brinda atención a personas que no

pueden recibirla en sus hogares pero que no necesitan estar en el hospital.

Defensoría: una oficina en su estado que trabaja como defensor en su nombre. Pueden responder

preguntas si tiene algún problema o alguna queja, y pueden ayudarlo a comprender qué hacer. Los

servicios de los defensores son gratuitos. Puede obtener más información sobre los defensores en

los Capítulos 2 y 9 de este manual.

Determinación de la organización: el Plan RiverSpring FIDA ha tomado una

determinación de la organización cuando el plan o uno de sus proveedores toman una

decisión respecto de si los servicios y productos están cubiertos o de cuánto debe pagar por

los servicios y productos cubiertos. En este manual, las determinaciones de organización se

denominan “decisiones de cobertura”. En las Secciones 5.2 y 6.4 del Capítulo 9, se explica

cómo pedirnos una decisión de cobertura.

Original Medicare (Medicare tradicional o Medicare con tarifa por servicio): Original

Medicare es un programa ofrecido por el gobierno federal. En virtud de Original Medicare,

los servicios de Medicare están cubiertos por los médicos, hospitales y otros proveedores

de atención médica pagadores con montos establecidos por el Congreso.

Puede acudir a cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica que

acepte Medicare. Original Medicare tiene dos partes: la Parte A (seguro de hospital)

y la Parte B (seguro médico).

Original Medicare se encuentra disponible en cualquier lugar de los Estados Unidos.

Si no desea estar en el Plan RiverSpring FIDA, puede elegir Original Medicare.

Farmacia que no forma parte de la red: farmacia que no ha aceptado trabajar con el Plan

RiverSpring FIDA para coordinar o brindar medicamentos cubiertos a los participantes del

Plan RiverSpring FIDA. La mayoría de los medicamentos que obtiene de farmacias fuera de

la red no están cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA, a menos que se apliquen

determinadas condiciones.

Proveedor o centro que no forman parte de la red: proveedor o centro que no está

empleado, ni está operado por el Plan RiverSpring FIDA, ni es propiedad de este, y que no

celebró ningún contrato para brindar servicios y productos cubiertos a los participantes del

Plan RiverSpring FIDA. En la Sección E del Capítulo 3, se explican qué son los proveedores

o centros que no forman parte de la red.

Medicamentos de venta libre (OTC): medicamentos de venta libre (Over-the-counter,

OTC) se refiere a cualquier fármaco o medicamento que una persona puede comprar sin la

receta de un profesional de atención médica.

Parte A: consulte la sección “Parte A de Medicare”.

Parte B: consulte la sección “Parte B de Medicare”.

Parte C: consulte la sección “Parte C de Medicare”.

Parte D: consulte la sección “Parte D de Medicare”.





Medicamentos de la Parte D: consulte la sección “Medicamentos de la Parte D de Medicare”.

Plan parcial/de MLTC: programa de un plan de atención administrada de Medicaid que se

encuentra disponible para las personas elegibles como alternativa al Programa FIDA para

servicios y apoyo a largo plazo (LTSS) de Medicaid.

Participante (participante de nuestro plan o participantes del plan): una persona con

Medicare y Medicaid que califica para obtener servicios y productos cubiertos a través del

Programa FIDA, que se ha inscrito en el Plan RiverSpring FIDA y cuya inscripción ha sido

confirmada por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y el estado.

Manual del participante e información de divulgación: este documento, junto con su

formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, que explican su cobertura, qué

debemos hacer, sus derechos y qué debe hacer como participante del Plan RiverSpring FIDA.

Servicios para el participante: departamento dentro del Plan RiverSpring FIDA

responsable de responder las preguntas acerca de su participación, beneficios, reclamos y

apelaciones. Consulte la Sección A del Capítulo 2 para obtener información acerca de cómo

comunicarse con Servicios para el participante.

Plan de servicios centrado en la persona (PCSP): plan donde se indica qué servicios y

productos obtendrá, cómo los obtendrá y cuáles son sus metas de atención. Su PCSP es

desarrollado por su equipo interdisciplinario (IDT) con sus aportes.

Información médica personal (también llamada información médica protegida o PHI):

información sobre usted y su salud, como nombre, domicilio, número de Seguro Social,

visitas al médico y antecedentes médicos. Consulte el Aviso de Prácticas de Privacidad del

Plan RiverSpring FIDA para obtener más información sobre cómo el Plan RiverSpring FIDA

protege, utiliza y divulga su PHI, así como sobre sus derechos en relación con su PHI.

Proveedor de atención primaria (PCP): su médico principal u otro proveedor responsable

de brindarle muchos de sus servicios y productos preventivos y de atención primaria. Su

PCP será parte de su equipo interdisciplinario (IDT), si así lo decide. Si se encuentra en su

IDT, su PCP participará en el desarrollo de su Plan de servicios centrado en la persona

(PCSP), en la toma de determinaciones del plan respecto de los servicios y productos

solicitados por usted o para usted, y en la aprobación de autorizaciones de servicios y

productos que serán parte de su PCSP. Su PCP puede ser un médico de atención primaria,

un enfermero practicante o un asistente médico. Para obtener más información, consulte la

Sección E del Capítulo 3.

Autorización previa: autorización del Plan RiverSpring FIDA que debe obtener antes de

poder recibir un servicio o medicamento específico o poder consultar a un proveedor que no

forma parte de la red. Es posible que el Plan RiverSpring FIDA no cubra el medicamento si

no obtiene la aprobación.

Algunos servicios, productos o medicamentos están cubiertos únicamente si el Plan

RiverSpring FIDA, su IDT u otro proveedor específico los autoriza.

Los servicios y productos cubiertos que necesitan autorización previa de nuestro plan





están marcados en la Tabla de productos y servicios cubiertos en la Sección D del

Capítulo 4.

Algunos medicamentos están cubiertos únicamente si obtiene la autorización previa del Plan

RiverSpring FIDA o del IDT.

Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en la

Lista de medicamentos cubiertos.

Programa de Atención Integral para Personas de la Tercera Edad (PACE): programa de

un plan de atención administrada de Medicare y Medicaid que se encuentra disponible para

las personas elegibles como alternativa al Programa FIDA. Consulte la Sección D del

Capítulo 10 para obtener más información sobre cómo seleccionar el PACE.

Organización para la Mejora de la Calidad (QIO): grupo de médicos y otros expertos de

atención médica que ayudan a mejorar la calidad de atención de las personas con Medicare.

Reciben un pago del gobierno federal para verificar y mejorar la atención brindada a los

participantes. Consulte la Sección G del Capítulo 2 para obtener información sobre cómo

comunicarse con la QIO en su estado.

Límites que rigen la cantidad: límite sobre la cantidad de un medicamento que puede recibir.

Los límites pueden aplicarse sobre la cantidad de medicamento que cubrimos por receta.

Remisión: aprobación que otorga su proveedor de atención primaria (PCP) para consultar a

un proveedor diferente que no sea su PCP. Las remisiones no son obligatorias en el Plan

RiverSpring FIDA.

Atención autogestionada: programa que le da la flexibilidad de elegir y administrar sus

cuidadores. Usted (o su persona designada) es responsable de reclutar, contratar, capacitar,

supervisar a sus cuidadores y de cancelar sus servicios. Para obtener más información,

consulte los Capítulos 3 y 4.

Área de servicio: área geográfica donde un plan de salud acepta participantes. En el caso

de los planes que limitan qué médicos y hospitales puede usar, generalmente también se

trata del área donde puede obtener servicios de rutina (que no son de emergencia). Solo las

personas que viven en nuestra área de servicio pueden acceder al Plan RiverSpring FIDA.

Para obtener más información acerca del área de servicio del Plan FIDA, consulte la

Sección D del Capítulo 1.

Centro de enfermería especializada (Skilled nursing facility, SNF): hogar de atención

médica especializada con el personal y los equipos necesarios para brindar atención de

enfermería especializada y, en la mayoría de los casos, servicios de rehabilitación y otros

servicios de salud relacionados.

Atención en un centro de enfermería especializada (SNF): atención de enfermería

especializada y servicios de rehabilitación brindados de manera continua diariamente en un

centro de enfermería especializada. Algunos ejemplos de la atención en centros de

enfermería especializada incluyen la fisioterapia o las inyecciones intravenosas (i.v.) que





pueden administrar un enfermero registrado o un médico.

Especialista: médico que brinda atención médica para una enfermedad o una parte del

cuerpo específicas.

Agencia estatal de Medicaid: la Agencia de Medicaid del Estado de Nueva York es la

Oficina de Programas de Seguros de Salud (Office of Health Insurance Programs, OHIP) del

Departamento de Salud del Estado de Nueva York (NYSDOH).

Terapia escalonada: una norma de cobertura que le exige que primero pruebe otro

medicamento antes de que cubramos el medicamento que está solicitando.

Atención de urgencia: atención que recibe debido a una enfermedad, lesión o afección

repentina que no es una emergencia pero que necesita atención de inmediato. Puede recibir

atención de urgencia por parte de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la

red no estén disponibles o no pueda acudir a ellos.





Servicios para el participante del Plan RiverSpring FIDA

LLAME AL

1-800-950-9000

Las llamadas a este número son gratuitas. Atendemos los 7 días de

la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este.

Servicios para el participante también tiene servicios de

interpretación gratuitos disponibles para las personas que no

hablan inglés.

TTY

711

Este número requiere el uso de un equipo de teléfono especial y

solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del

habla.

Las llamadas a este número son gratuitas. Atendemos los 7 días de

la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este.

FAX

1-866-451-2245

ESCRIBA A RiverSpring FIDA Plan


Bronx, NY 10463

SITIO WEB







Aviso de no discriminación de ElderServe Health, Inc.

ElderServe Health, Inc. cumple con las leyes federales de derechos civiles vigentes y no

discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. ElderServe Health,

Inc. no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por motivos de raza, color,

nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

ElderServe Health, Inc.:

Ofrece ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que puedan

comunicarse efectivamente con nosotros, como, por ejemplo:

o Intérpretes calificados de lenguaje de señas.

o Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos

accesibles, otros formatos).

Ofrece servicios lingüísticos gratuitos a personas cuyo idioma principal no es el inglés,

como, por ejemplo:

o Intérpretes calificados.

o Información escrita en otros idiomas.

Si necesita estos servicios, comuníquese con el Coordinador de Derechos Civiles. Si considera que

ElderServe Health, Inc. no le ha proporcionado estos servicios o usted ha sido discriminado de

alguna otra manera por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede

presentar un reclamo con:

Civil Rights Coordinator


Bronx, NY, 10463

Teléfono: 1-347-842-3660, TTY: 711

Fax: 1-888-341-5009

Puede presentar un reclamo en persona o por correo postal, teléfono o fax. Si necesita ayuda para

presentar un reclamo, el Coordinador de Derechos Civiles está disponible para ayudarlo.

También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del

Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., por vía electrónica a través del portal de

reclamos de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf,

o por correo electrónico o teléfono al:

U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue, SW, Room 509F, HHH Building

Washington, D.C. 20201

1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD)

Los formularios de reclamos se encuentran disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html





Eslogan de idiomas

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to

you. Call 1-800-950-9000 (TTY 711).

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.

Llame al 1-800-950-9000 (TTY 711).

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-950-9000（TTY 711)。

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa

wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-950-9000 (TTY 711).

ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele

1-800- 950-9000 (TTY 711).

CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số

1- 800-950-9000 (TTY 711).

ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen

zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-950-9000 (TTY 711).

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-800-950-9000

(TTY 711).번으로 전화해 주십시오.

ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги

перевода. Звоните 1-800-950-9000 (телетайп: 711).

(9000-950-800-1 ب رقم اتص ل .بلامج ان ل ك تتواف ر ةیلالغ و لامس اعدة خدمات ف إن ،لالغ ة اذك ر تتح دث كن ت إذا :ملحوظ ة

ھ اتف لاص م ولابك م: (711). رق م

यान द: यद आप हदी बोलते ह तो आपकीेे िेे ◌लए मु त म भाषा सहायता स ेेवाए उपल ध ह। 1-800-950- 9000

(TTY 711). पर कॉल कर।

ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica

gratuiti. Chiamare il numero 1-800-950-9000 (TTY 711).

ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para

1- 800-950-9000 (TTY 711).

ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele

1-800- 950-9000 (TTY 711).

UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń

pod numer 1-800-950-9000 (TTY 711).





注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-800-950-9000 (TTY

711). まで、お電話にてご連絡ください。

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1-800-950-9000 (TTY: 711),

de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este (Eastern Standard Time, EST), los 7 días de

la semana.

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