UNIVERSITATEA “OVIDIUS” CONSTANŢA

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

SPECIALIZAREA BALNEO-FIZIOKINETOTERAPIE ŞI

RECUPERARE

DISCIPLINA BIOCHIMIE

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Îndrumători ştiinţifici:

Prof.univ. dr. Roşoiu Natalia

S.L. univ. dr. Verman Irinel-Georgeta

Absolvent:

Bucureşteanu Alina

Constanţa 2009

CUPRINS

Introducere……………………………………………………………………......................... 1A. PARTEA GENERALĂ I. Boli articulare degenerative: 1.1. Generalităţi asupra artrozelor........................................................................................ 4 1.2. Istoric............................................................................................................................... 4 1.3. Incidenţă .......................................................................................................................... 4 1.4. Clasificarea artrozelor .................................................................................................... 7 II. Articulaţiile –structură , fiziologie

2.1. Articulaţia ..................................................................................................................... 92.2. Cartilajul articular ....................................................................................................... 102.3 Membrana sinovială ...................................................................................................... 132.4. Lichidul sinovial ............................................................................................................ 152.5. Capsula articulară şi structurile periarticulare ..................................................... 18

III. Ţesutul conjunctiv ................................................................................................................ 21 IV.Ţesutul cartilaginos ....................................................................................... ........................ 23 V.Ţesutul osos ............................................................................................................................ 25 VI.Osul- structură şi funcţii ..................................................................................................... 28 VII. Artroza ................................................................................................................................... 29

7.1. Etiologie ............................................................................................................... 297.2. Aspecte patogenice în artroză ............................................................................ 337.3. Morfopatologie ................................................................................................... 377.4. Simptomatologie ................................................................................................. 407.5. Semne radiologice .............................................................................................. 427.6. Diagnostic ............................................................................................................ 44

a.Parametri clinici .......................................................... ......................... 44b.Parametri radiografici ......................................................................... 44c.Parametri terapeutici ........................................................................... 45

VIII. Explorări biochimice - reactanţii de fază acută ................................................................ 47 8.1. Măsurarea VSH ......................................................................................................... 48 8.2. Măsurarea PCR ......................................................................................................... 50 8.3. Electroforeza proteinelor plasmatice ....................................................................... 51

IX. Principii de tratament în artroză ....................................................................................... 549.1.Măsuri cu caracter general ....................................................................................... 549.2.Măsuri cu caracter particular .................................................................................. 56 9.3. Alte măsuri utilizate în tratamentul artrozelor ..................................................... 65

B. PARTEA SPECIALĂ- CONTRIBUŢII PERSONALE ........................................................ 68 I. Material de studiu...................................................................................................................... 69II. Metode şi tehnici de laborator cu semnificaţie clinică în

reumatismul degenerativ....................................................................................................... 70 2.1. Anticorpii antinucleari.................................................................................................. 70 2.2. Factorul reumatoid ....................................................................................................... 74 2.3. Testul Waaler-Rose ...................................................................................................... 77 2.4. Determinarea vitezei de sedimentare a hematiilor prin

metoda Westergreen ........................................................................ ....................... 80 2.5. Proteina C reactivă ....................................................................................................... 81 2.6. Determinarea turbidimetrică a fibrinogenului .......................................................... 83 2.7. Componentele organice azotate proteice .................................................................... 84 2.8. Hemoleucograma .......................................................................................................... 91

III. Rezultate şi discuţii .................................................................................................................. 105IV. Concluzii ........................................................................................................... ....................... 111 Bibliografie ............................................................................................................................... 113

OBIECTIVELE ŞI SCOPUL LUCRĂRII

Incidenţa bolii artrozice degenerative este foarte crescută.

Aportul investigaţiilor biochimice pentru depistarea dereglărilor metabolice,

pentru fundamentarea fenomenelor normale şi patologice, pentru diagnosticarea,

tratamentul şi chiar profilaxia unor afecţiuni este astăzi de necontestat.

De asemea, creştea numărului de sanatorii şi clinici de recuperare ne arată

importanţa tratamentului fizioterapeutic în profilaxia şi tratamentul afecţiunilor

reumatismale.

În scopul unei bune cunoaşteri a bazelor moleculare ale etipatogeniei şi

fiziopatologiei, am propus urmărirea unor parametri de laborator clinic specifici în

vederea unui diagnostic precoce, a unui prognostic corect şi pentru orientarea

terapiei.

Monitorizarea evoluţiei patogeniei pe timpul tratamentului fizioterapeutic are

ca obiectiv evidenţierea importanţei unei bune diagnosticări, în baza parametrilor

clinici şi paraclinici, şi a unui tratament fizioterapeutic corect şi complet executat.

INTRODUCERE

Cuvântul rheumatism vine din grecesul rheo, care înseamnă a curge, tradus

ulterior prin latinescul gutta care înseamnă picătură, şi mult timp a definit bolile

care se manifestă printr-o scurgere de lichid în cavităţile naturale ale corpului, în

special cavităţile articulare. Denumirea grecească sugerează că persoanele atinse de

această boală aveau articulaţiile tumefiate, cauzate de un agent patogen.

Reumatismele înglobează şase grupe principale de boli:

• artritele, date de inflamaţia membranei sinoviale,

• artrozele, date de atingerea iniţială a cartilajului articular,

• bolile coloanei vertebrale (lombalgia, hernia de disc, sciatica,

torticolis),

• tendinitele (cele mai comune reumatisme nearticulate),

• bolile osului şi

• bolile metabolice (guta).

Artroza este una din cele mai vechi boli din lume, fiind caracteristică

vertebratelor, pe care le afectează pretutindeni. Dovezi ale acţiunii sale se regăsesc

încă din perioada jurasică. Unii dintre cei mai îndepărtaţi strămoşi ai noştri au

suferit urmările acestei boli: pitecantropul de Java (din specia homo erectus) este

purtător de exostoze pe femur, iar omul de Neanderthal prezintă semnele unei

artroze post traumatice a cotului.

Primele descrieri ale artrozei sunt cele ale lui John Hunter, care, în urma unei

autopsii, a descris, în secolul al XVIII-lea, artrita uscată a şoldului. În 1802,

Heberden descrie nodozităţile artrozice ale articulaţiilor interfalangiene distale ale

degetelor, care-i poartă de atunci numele. În 1824, Bell descrie culoarea şi duritatea

de fildeş a capului femural. Primele descrieri anatomo-clinice pentru coxartroză sunt

date de Robert Adams în 1857, la Londra, şi Jean-Martin Charcot, la Paris, în 1890.

În 1884, Bouchard descrie nodozităţile artrozice ale articulaţiilor interfalangiene

proximale, care poartă de atunci numele de nodozităţi Bouchard.

Termenul de artroză a fost propus în 1913 de Friederich von Müller. În 1929,

Weissenbach şi Françon au descris lipoartrita uscată a genunchiului. În 1931, Coste,

Forestier şi Lacaper definesc clar artroza, distingând-o de artrită. De atunci, în

numele său au fost enunţate numeroase adevăruri.

Prea adesea, chiar în zilele noastre, artroza pare să definească durerile

articulare banale, neglijate de bolnavii în vârstă.

În realitate aceasta este responsabilă de o alterare importantă a calităţii vieţii

în toate dimensiunile sale, prin durerile şi reducerea mobilităţii pe care le antrenează.

În consecinţă, dificultăţile familiale şi sociale pe care artroza le antrenează şi

repercusiunile sale psihologice sunt foarte importante.

Artroza este o boală aticulară bine definită, care pune zilnic probleme practice:

de definiţie, de diagnostic şi de tratament. În acelaşi timp, artroza este şi o problemă

majoră de sănătate publică, fiind necesar să se determine exact nivelul cunoştinţelor

actuale.

Frecvenţa îmbolnăvirilor este ridicată, însă poate fi dificil de estimat, deoarece

criteriile utilizate nu sunt mereu aceleaşi în studiile de specialitate. Artroza

reprezintă primul motiv de consultaţie în Europa la persoanele de peste 60 de ani.

Este de departe cea mai frecventă dintre bolile reumatologice şi se situează pe locul

doi în clasamentul bolilor cronice, în urma bolilor cardio-vasculare.

Deteriorarea iniţială a cartilajului articular în artroză provoacă o alterare a

structurii acesteia. Cauzele artrozelor primitive sunt multiple şi incomplet cunoscute.

Oricare ar fi acestea, artroza nu este sinonimă cu îmbătrânirea, chiar dacă frecvenţa

îmbolnăvirilor creşte cu vârsta. Artroza nu mai trebuie confundată cu îmbătrânirea

articulară şi nici acceptată cu fatalism. Bărbaţii sunt mai des atinşi decât femeile,

înainte de cincizeci de ani, apoi tendinţa se inversează, sugerând o influenţă a

perturbărilor hormonale caracteristice menopauzei în anumite localizări artrozice.

Factorii genetici intervin mai puţin.

A. PARTEA GENERALĂ

I. BOLI ARTICULARE DEGENERATIVE

1.1.Generalităţi asupra artrozelor

Artrozele sunt artropatii cronice care afectează articulaţiile periferice sau

vertebrale, caracterizate morfopatologic prin leziuni regresive degenerative ale

cartilajului hialin articular, cu interesarea osului subcondral, sinovialei şi ţesuturilor

moi periarticulare şi clinic prin dureri, deformări şi limitarea mişcărilor articulaţiilor

respective.

În literatura anglosaxona artrozele sunt descrise sub numele de osteoartrite

sau artrite deformante.

1.2.Istoric

Artrozele sunt la fel de vechi ca şi omul. Semne de leziuni artrozice au fost

găsite pe scheletele primilor oameni cunoscuţi, dar şi la Australopitecus-ul Lucy care

a trăit acum 2,5 milioane de ani. Abia în 1877 Weichselbaum a definit artroza ca un

proces degenerativ propriu, iar în 1913 F. von Müller a stabilit distincţia între

afecţiunile degenerative şi inflamatorii articulare.

1.3.Incidenţă

Artroza este una din cele mai frecvente afecţiuni cronice şi totodată cea mai

frecventă afecţiune a aparatului locomotor.

După vârsta de 35 de ani, circa 50% din populaţie prezintă leziuni artrozice,

iar după vârsta de 55 de ani, peste 80% din populaţie.

O evaluare corectă a frecvenţei artrozei numai după anamneză nu poate fi

făcută, deoarece există şi artroze mute simptomatic şi doar o mică parte din bolnavii

cu artroze consultă medicul din cauza suferinţelor artrozice.

O evaluare mai reală o dau studiile epidemiologice care arată că actualmente

mai mult de 80% din persoanele în vârstă de peste 60 de ani au modificări artrozice

în una sau mai multe articulaţii şi că 60% din bolnavii reumatici sunt artrozici care

suferă şi au o capacitate de muncă limitată, fapt care subliniază şi importanţa

socioeconomică a artrozelor.

Un exemplu concludent este cel al evaluării epidemiologice a celei mai

frecvente artroze, gonartroza (fig. 1)

_____ radiolog.(1500) _ _ _ _ _ clin W. (773)

_____ subj. W (773) _ _ _ _ _ anat. Pat. H. (1002)

Figura 1. Frecvenţa epidemiologică a gonartrozelor

Frecvenţa anatomo-patologică pe 1002 autopsii (Heine); frecvenţa epidemiologică a artrozelor clinic

manifestate în populaţia adultă (773 persoane) a unui sat (Wagenhäuser); frecvenţa gonartrozelor cu

manifestări subiective şi tulburări gonartrotice corespunzătoare în populaţia din satul studiat

(Wagenhäuser); frecvenţa radiologică într-o grupă de populaţie (1 500 persoane) din Anglia

(Lawrence).

Analiza curbelor de frecvenţă din figura 1 conduce la câteva constatări:

• artroza nu este exclusiv o boală a vârstei înaintate;

• frecvenţa cea mai reală a artrozelor este dată de examenul

anatomopatologic, urmat îndeaproape de examenul clinic;

• artroza poate fi obiectivată abia într-un stadiu mai înaintat, prin

aspectele radiologice caracteristice (examenul radiologic devine pozitiv

abia când procesele anatomopatologice ajung la o anumită intensitate);

• cu înaintarea în vârstă aproape toate persoanele prezintă o artroză, fără

însă ca aceasta să fie obligatorie pentru toată populaţia.

Rezultatele cercetărilor epidemiologice arată că artroza nu este o noţiune

unitară şi că în cadrul ei se pot distinge câteva subdiviziuni:

• noţiunea anatomopatologică de artroză, ce include procesele

degenerative morfostructurale şi cele umoralobiologice în teritoriul

cartilajului articular, osului subcondral, capsulei sinoviale şi lichidului

sinovial, ce pot fi constatate prin diverse mijloace tehnice (microscopie

electronică, biochimie); morfopatologic artroza este caracterizată prin

pierderea de cartilaj cu modificări concomitente osoase ce includ

scleroza şi osteofitoza;

• noţiunea radiologică de artroză care oglindeşte modificările

anatomostructurale avansate;

• noţiunea clasică de artroză, care poate include două substadii:

a) stadiul clinic obiectiv manifest, în care modificările

anatomopatologice ajunse la un anumit grad pot fi recunoscute de

medic prin examenul obiectiv (inspecţie, palpare, funcţie), dar care

nu-l fac pe bolnav să sufere;

b) stadiul de artroză subiectiv manifestă, în care boala se traduce prin

dureri, disfuncţii şi deformări articulare.

Articulaţiile mai frecvent afectate la populaţia peste 50 ani sunt :

- articulaţiile mici ale mâinilor şi picioarelor, interfalangiene distale ale

degetelor mâinii, trapezo-metacarpiană a policelui şi metatarso-falangiană

a halucelui;

- articulaţiile coloanei verebrale (spondiloza sau spondilartroza ) ;

- articulaţiile coxofemurale;

- articulaţiile genunchilor;

- compartimentul femuro-tibial (45 – 50%) ;

- compartimentul femuro-patelar (35 –40%);

- ambele compartimente: femuro-patelo-tibial (15 –20%).

Cel mai puţin afectate sunt articulaţiile cotului şi gleznei .(5)

1.4.Clasificarea artrozelor

Cea mai utilizată clasificare a diverselor forme de artroză este CLASIFICAREA

CLINICĂ PE BAZA ETIOLOGIEI PREDOMINANTE DETERMINABILE (după

Harrison). Pe baza acestui criteriu se disting două grupe principale de artroze:

• artrozele primare - în formele primare nu este posibilă identificarea

unui mecanism

etiopatogenic specific. Aceste forme ar fi expresia unui defect intrinsec

(constituţional) al cartilajului articular, probabil de natură metabolică, condiţionat

genetic. În această categorie sunt incluse artrozele de cauză nedeterminată. În funcţie

de localizare se disting:

- forme localizate - topografic, procesul artrozic afectează anumite articulaţii

(artroza mâinilor, artroza piciorului, artroza articulaţiei şoldului, artrozele coloanei

vertebrale etc.), cu forme excentrice (superioare), concentrice (axial, medial) sau

difuze;

- forme generalizate - cuprind trei sau mai multe forme localizate (Kelgren-

Moore);

• artrozele secundare - în care este evident raportul de dependenţă cu

condiţiile sau stările morbide care au favorizat iniţierea procesului degenerativ la

anumite niveluri. În acest grup sunt incluse :

- artroze secundare traumatismelor acute şi cronice :

- artroze secundare traumatismelor acute: fracturi, luxaţii habituale,

leziuni meniscale, hemartroza, sinovite posttraumatice;

- artroze secundare suprasolicitării articulare datorate: displaziilor

articulare, subluxaţiilor articulare, instabilităţii articulare, hiperactivităţii

profesionale sau sportive, încărcării articulare de tip ponderal, deformări în valg sau

var, inegalitatea membrelor inferioare.

- artrozele secundare deformărilor congenitale sau dobândite ale capetelor

osoase: luxaţia congenitală (şold), osteocondroza, osteocondrite disecante,

osteonecroze (inclusiv maladia Legg-Calve-Perthes).

- artrozele metabolice : în aceste forme degenerescenţa cartilajului articular este

datorată unei tulburări metabolice. Forme de artroze dismetabolice:

- artroza ocronotică - depunerea pigmentului chininic în cartilaj

(consecutiv unui defect autosomal-recesiv al enzimei oxidative a acidului

homogentizic) induce o degenerescenţă precoce a cartilajului articular;

- artroze microcristaline:

- artroza urică – depunerea cristalelor de urat monosodic în cartilajul

articular;

- artroza condrocalcinozică – depunerea cristalelor de pirofosfat de

calciu în cartilajul articular, boala Wilson.

- artroze endocrine :

- acromegalia – osteopatie consecutivă unei producţii excesive de hormon

de creştere, are aspect similar artrozei;

- diabetul zaharat – prin producerea artropatiei de tip neurogen şi

probabil prin interferarea metabolismului glucidic şi sintezei de

glicozaminoglicani;

- hiperparatiroidismul;

- hipotiroidismul;

- obezitatea;

- artroze secundare artritelor :

- artrite bacteriene;

- artrite reumatismale: poliartrita reumatoidă, spondilita

anchilopoetică, artropatia psoriazică;

- artroze secundare altor afecţiuni :

- boli neurologice sau tulburări nervoase (hipoestezie sau

anestezie, tulburări de sensibilitate profundă);

- tulburări circulatorii: insuficienţa veno-limfatică, arteriopatiile,

degerături, hemoglobinopatii.

II. ARTICULAŢIILE - STRUCTURĂ, FIZIOLOGIE

2.1.Articulaţia

Articulaţia este o formaţiune anatomică unind două segmente osoase, care

permite mobilizarea acestora în diferite grade.

În raport de mobilitatea lor, articulaţiile se împart în două tipuri de bază:

1. sinoviale (diartroidale), care permit mişcări relativ ample;

2. sinoartroidale, la care mişcările sunt foarte mici.

La rândul lor articulaţiile sinoartroidale se clasifică în patru tipuri:

• simfize (un disc fibrocartilaginos desparte cele două

suprafeţe osoase, unite însă prin ligamente ferme; exemplu: simfiza

pubiană);

• sincondroze (capetele osoase sunt acoperite de cartilaj, dar

lipseşte cavitatea articulară şi sinovia; exemplu: articulaţia sterno-

manubrială);

• sindesmoze (extremităţile osoase se află în contact prin

ligamente fibroase; exemplu: articulaţia tibio-fibulară inferioară);

• sinostoze (punţi osoase unesc piesele osoase, producând

anchiloza; exemplu: articulaţiile oaselor craniului). (2)

Evoluţia embriologică a articulaţiilor diartroidale se face după două

gradiente:

- proximo-distal (cele proximale primele);

- cranio-caudal (extremitatea cranială se dezvoltă cu 24 de ore

înaintea celei caudale).

Ipoteza actuală, generatoare totuşi de întrebări, acceptă fibronectina ca

moleculă condrogenică, având ca inhibitor hialuronatul.

Etapele formării articulaţiilor diartroidale (O’Rahilly R. şi Gardner E., 1978)

sunt:

• condensarea – mezenchimul se condensează prin agregare celulară,

formând blastemul;

• condrificarea – apare în zona viitorului os prin acumulare de material

sulfatat;

• formarea interzonei – spaţiu avascular apărut între două segmente de

condrificare, conţinând polizaharide, care va fi viitoarea cavitate articulară;

• formarea mezenchimului sinovial – la periferia interzonei celulele

blastemului se individualizează în ţesut sinovial, bogat vascularizat; capsula

include unele fragmente mezodermale vascularizate;

• formarea cavităţii articulare – fantă centrală în interzona care se

extinde rapid spre periferie;

• dezvoltarea articulaţiei. În etapa fetală sinoviala se îmbogăţeşte cu

macrofage şi conţine enzime (fosfataze acide, β-glucuronidază, ATP-ază).

Articulaţia diartroidală asemănătoare celei adulte se dezvoltă în 4,5 până la 7

săptămâni după fertilizare, vascularizarea cartilajului epifizar la 8-12 săptămâni,

apariţia vililor sinoviali la 10-12 săptămâni, iar dezvoltarea burselor la 3-4 luni.

2.2. Cartilajul articular

Cartilajul articular este un ţesut intens diferenţiat, avascular şi cu proprietăţi

fizice ce permit aplicarea unor presiuni mari, deosebită velocitate şi rezistenţă la

frecare. Acest ţesut protejează extremităţile osoase, îşi menţine structura şi

metabolismul condrocitar şi al matricei în afara vaselor sanguine şi are capacitate

proprie de regenerare.

Cartilajul articular este organizat în patru straturi:

٠ zona superficială (5-10 % din total), având o limitantă numită lamina

spledens, compusă din acid hialuronic şi glicoproteine absorbite; conţine condrocite

numeroase, fibrile orientate tangenţial cu suprafaţa, proteoglicani imunoreactivi,

proteine;

٠ zona intermediară (40-45 %) cu celule puţine şi fibre dispuse neorientat;

٠ stratul mijlociu (40-50 %) cu fibre orientate perpendicular pe suprafaţa şi

condrocite agregate în “cuiburi” orientate la fel;

٠ stratul profund calcifiat (5-10 %), adiacent osului subcondral, limitat la o

“tidemark”, conţinând calcificări insulare.

Pe suprafaţa cartilajului articular se remarcă electronomicroscopic mici

depresiuni (10-40 μm în diametru, 1-6 μm în profunzime) care reprezintă lacune

condrocitare cu rol important în lubrifierea articulară.

Compoziţia globală a cartilajului articular cuprinde în primul rând colagen

(67%), pe lângă care mai apar: hexoze (10%), hexozamine (5%), acid uronic (1,5%),

acid sialic (0,6%).

Matricea cartilaginoasă conţine fibre şi substanţă fundamentală. Ea este

constituită din molecule de proteoglicani, hidrofile, foarte solubile, încărcate negativ,

încarcerate şi mascate de o reţea fibrilară bogată în colagen tip II, din apă şi săruri

sinoviale.

Fibrele de colagen sunt formate din colagen tip II (50%) şi componente minore

de tip III, V, VI, IX şi XI. Componenta de bază a colagenului este un monomer

compus din 3 lanţuri de polipeptide numit tropocolagen. Pericondrocitar, în capsulele

“cuiburilor” se găseşte colagen tip V. Ele reprezintă în jur de 55% din greutatea

cartilajului uscat.

Reţeaua de colagen conferă cartilajului rezistenţa la tensiune şi împiedică

expansiunea proteoglicanilor vâscoelastici, asigurând rigiditate la presiune şi

permiţând cartilajului să sufere o deformare rapid reversibilă.

Substanţa fundamentală cuprinde proteoglicani (condroitinsulfat şi

keratansulfat) dispuşi pe o moleculă de tip filar, glicoproteine [lizozim, glicoproteine

cationice cu rol inhibitor (proteaza-inhibitor, colagenaza-inhibitor, antiosteoclastice,

inhibitori ai neovascularizării tumorale)], apă (70-75% per total, 80% în zona

superficială) şi electroliţi (pH 7,1-7,2 , mai alcalin în stratul profund facilitând

calcificarea).

Proteoglicanul principal, numit agrecan, este constituit dintr-o proteină

centrală de care sunt legate covalent peste 150 de lanţuri încărcate negativ de

condroitin şi keratansulfat, precum şi oligozaharide. În matrice, pe lângă agrecan, se

găsesc şi cantităţi mai mici de alţi proteoglicani, cum sunt două varietăţi cu lanţuri de

condroitin-dermatansulfat, numite decorina şi biglican, şi o varietate cu lanţuri de

keratansulfat numit fibromodulina.

În matrice au mai fost identificate şi alte proteine (ancorina, condrocalcina,

trombospondina) cu rol încă neprecizat, unele în concentraţii superioare faţă de alte

ţesuturi posibil utilizabile ca markeri de modificări precoce ale metabolismului

cartilajului în unele boli, ca de exemplu artrozele.

Proteoglicanii sunt deosebit de hidrofili (1g proteoglicani uscaţi fixează 30-50 g

apă tisulară) şi legaţi de hialuronat formează agregate în matrice, care fixează apa şi

asigură prin aceste complexe rezistenţa elastică la presiune (compresibilitatea). De

asemenea, complexele amintite realizează şi tensionarea fibrelor de colagen, care nu

au puncte celulare de inserţie.

Sinteza “inimii” proteice a proteoglicanilor ca şi a lanţurilor de condroitin-4- şi

condroitin-6-sulfat ori keratansulfat are loc în condrocite.

Condrocitele. Celulele ţesuturilor cartilaginoase se găsesc fie izolate, fie

perechi, fie grupate în “cuiburi”.

În zona superficială ele se dispun mai mult izolate, numeroase, în cea

intermediară mai rare, apărând şi perechi, iar în cea medie-profundă în cuiburi

orientate vertical pe suprafaţă.

Condrocitul este înalt specializat în sinteza componentelor matricei (fibre de

colagen, proteoglicani, glicoproteine acide, condronectina, polipeptide cationice mici)

şi a unor enzime (colagenaze, proteinaze neutre, catepsine). Aria de dispunere

(“cuiburi”) a condrocitelor este bogată în substanţă fundamentală şi săracă în fibre.

Cantitativ, condrocitele reprezintă 0,4-2% din masa cartilajelor. Densitatea

condrocitelor în ţesutul cartilaginos la nivelul condilului femural adult a fost evaluat

la aproximativ 500/mm3.

În microscopia electronică, celula prezintă un nucleu oval, reticul endoplasmic

rugos şi aparat Golgi, bine reprezentate de zona intermediară şi medie , elemente care

atestă funcţii pinocitare şi chiar fagocitare. În paralel cu celulele aflate în mitoză se

remarcă şi celule moarte. În cartilajul adult nu apar mitoze condrocitare.

Nutriţia cartilajului se face primordial energetic pe calea glicolizei anaerobe.

Mecanismele hrănirii cartilajului sunt:

• difuziunea (electrostatică, pentru moleculele mai mici de 60 000 G.M.);

• compresiunea de tip pompă (microvezicule atrase de matrice);

• transferul activ (condrocitar).

Pătrunderea substanţelor active se face atât dinspre polul sinovial cât şi

dinspre cel osos.

Cartilajul se modelează în timpul vieţii. Creşterea sa este controlată de o serie

de factori de creştere, dintre care mai cunoscuţi sunt factorul de creştere fibroblastic,

factorii transformatori de creştere şi factorul de creştere insulin-like.

Proprietăţile mecanice ale cartilajului permit suportarea unei forţe de presiune

de circa 25 kg/cm2. Pentru protecţia articulaţiei concură patru mecanisme: unul activ

(contracţia musculară) şi trei pasive: transferul forţei în ţesuturile moi - capsulă,

ligamente, muşchi, neregularitatea articulaţiei - care modifică forţa de apăsare,

difuzând-o, complianţa cartilaj-os spongios epifizar. Disiparea forţei într-o articulaţie

mare (şold, umăr) se face prin preluarea sa în ţesuturile moi periarticulare şi masa

musculară adiacentă.

Cea mai importantă funcţie mecanică a cartilajului este compresibilitatea,

urmată de o revenire a volumului în doi timpi – rapid şi lent, datorită în primul rând

conţinutului său în apă. În acest fel se produce o absorbţie a şocului mecanic (la care

contribuie şi lubrifierea). Experimental, pierderea de proteoglicani (incubare cu

tripsina) are ca urmare reducerea revenirii cartilajului după compresie.

Lezarea degradativă a cartilajului se datoreşte interacţiunii mai multor

enzime. Ea începe prin degradarea proteoglicanilor de către anumite proteinaze

eliberate de condrocite (metalproteinază neutră, proteoglicanază neutră), de

fibroblaşti sinoviali, de granulocite neutrofile (elastază, catepsină G), de macrofage

(metaloproteinază neutră). Odată proteoglicanii degradaţi, fibrele de colagen

protejate de aceştia sunt “demascate” şi sunt atacate de colagenaze specifice şi de

enzime colagenolitice nespecifice şi fragmentele de tropocolagen (TC) libere (TCA şi

TCB) sunt în continuare degradate uşor de diferite proteinaze.

Reparaţia cartilajului defect se realizează greoi, cu ţesut fibrocartilaginos

afuncţional.

Îmbătrânirea duce la subţierea asimetrică a cartilajului, “fibrilarea” în focare

superficiale (fisurarea fibrelor de colagen). Matricea suferă o depleţie în

glucozaminoglicani, raportul condroitin/keratansulfat creşte şi conţinutul în apă este

crescut. Condrocitele nu diminuează ca număr, dar au tendinţă de grupare în

“cuiburi” multicentrice. Din punct de vedere biochimic, moleculele de proteoglicani

pierd lanţurile de glucozaminoglicani şi se îmbogăţesc în keratani; creşte procentul 6-

sulfatării în comparaţie cu 4-sulfatarea, “inima” proteică îşi modifică conţinutul în

aminoacizi la nivelul regiunii de legare cu acidul hialuronic. Procese degradative de

vârstă se datorează şi enzimelor proteolitice condrocitare (colagenaze), ca şi acţiunii

interleukinei-1 (IL-1) secretată de macrofagele sinoviale (Roughley). Aceste fenomene

de îmbătrânire se întâlnesc cu intensitate mai mare în procesul artrozogenetic.

Aspectul macroscopic se schimbă şi el odată cu înaintarea în vârstă, astfel încât

după 30 de ani culoarea cartilajului devine galben-brună şi luciul său dispare, el

devenind mat. (10)

2.3. Membrana sinovială

Ţesut de origine conjunctivă, derivând embriologic din blastomul scheletic

primordial, membrana sinovială nu posedă structură epitelială, deci nici membrană

bazală între lichidul sinovial şi sângele vaselor sinoviale. Ea se dispune în articulaţiile

diartroidale acoperind toate structurile interne cu excepţia cartilajului articular, a

porţiunilor centrale ale fibrocartilajelor meniscale şi a unor arii limitate de expunere

intraarticulară a oaselor.

Membrana sinovială este alcătuită din două straturi principale: profund (lângă

capsula articulară) şi bordant (la contactul cu lichidul sinovial).

Stratul profund conţine matricea, bogată în fibrocite, fibre de colagen tip I şi

III, adipocite, capilare numeroase, prelungindu-se în axul franjurilor sinoviale.

Capilarele din apropierea stratului bordant posedă pori circulari, “închişi” de o

diafragmă fină.

Stratul bordant prezintă un aspect franjurat şi este constituit din 1-3 porţiuni

de sinoviocite, despărţite de spaţii relativ mari de substanţă fundamentală în care se

regăsesc rare celule conjunctive. Nu se remarcă sisteme tipice de joncţiune

intercelulară, iar matricea este bogată în hialuronaţi.

Între cele două straturi, ca şi la limita de joncţiune cu structurile capsulare, nu

se recunoaşte o structură bazală.

Sinoviocitele sunt de trei tipuri: A (macrofagic-asemănătoare), B (fibroblast-

asemănătoare), C (intermediare, Bassler).

Sinoviocitele tip A conţin numeroase microvezicule, incluziuni heterogene,

lizozomi şi un aparat Golgi proeminent. În citoplasmă se remarcă numeroase

microfilamente axiale, iar periferia prezintă fine prelungiri în matricea adiacentă.

Nucleul este bogat în cromatină densă.

Sinoviocitele tip B posedă un reticul endoplasmic rugos abundent, iar nucleul,

cu cromatina mai puţin densă, conţine nucleoli dezvoltaţi. Celula prezintă rar vacuole

şi vezicule.

Sinoviocitele tip C conţin în mod egal reticul endoplasmic şi aparat Golgi, ca şi

vacuole.

Aparent sinoviocitele A, cu rol evident macrofagic şi cele B cu activitate

predominant sintetizatoare de proteine par înalt specializate. Prezenţa sinoviocitelor

C, cu caractere intermediare, adaptarea populaţiei sinoviocitare la diverşi stimuli (de

exemplu: după traumatisme cresc celulele tip A (Roy, 1966), evidenţierea activităţii

pinocitare la sinoviocitele B (Norton, 1966) şi a sintezei de hialuronat la celulele A

(Roy, 1967 - citat de C. Sledge) demonstrează capacitatea multifuncţională a celulelor

membranei sinoviale (posibilităţi fenotipice multiple). Cu alte cuvinte, diferenţele

morfologice A-B reflectă capacităţile funcţionale ale monocitului.

Sinoviocitele marginale prezintă antigene din clasa II HLA.

Celulele sinoviale secretă fibronectină şi laminină, glicoproteine care ajută la

fixarea celulară în matrice. Un rol asemănător joacă colagenul tip IV.

În cultura de sinoviocite acestea secretă colagenul tip I şi III, colagenază,

proteinaze latente, inhibitori şi activatori de metalproteinaze, acid hialuronic şi

proteoglicani. Sinoviocitele normale pot produce interleukină-1 (IL-1) care stimulează

condrocitele să elibereze enzime care degradează matricea cartilaginoasă, ca şi

producţia de PGE2, fibronectină şi colagen tip I şi II.

Fibroblaştii sinoviali răspund prin creşterea expresiei antigenelor de clasa a II-

a HLA şi a moleculei 1 de adeziune intercelulară la stimularea cu IL-1, TNFα (tumor

necrosis factor α) şi interferon γ.

Principalele funcţii ale membranei sinoviale sunt:

• capacitatea macrofagică de debarasare a cavităţii articulare;

• “filtrarea” serului pentru constituirea parţială a fluidului sinovial;

• secretarea unor constituente ale matricei şi lichidului sinovial;

• reactivarea imunologică a componentelor celulare.

Traversarea membranei între polii plasmatic şi sinovial se face pasiv pentru

moleculele cu masă moleculară mică (albumine) sau prin pori dilataţi – în inflamaţie

(pentru fibrinogen). Permeabilitatea sinovială scade semnificativ în condiţiile creşterii

vilozităţilor sinoviale sau a conţinutului matricei în hialuronaţi (inflamaţia).

Sinoviala normală este traversată de apă, salicilat de sodiu sau iodură de

potasiu în 10-15 minute (în ambele sensuri). Albastrul de metil trece din plasmă în

lichidul sinovial în 12 ore, iar roşul de Congo, administrat intraarticular apare în

sânge după 60-120 de minute.

Talia moleculară minimă pentru pasajul sinovial este de 100 milimicroni.

2.4.Lichidul sinovial

Lichidul sinovial este prezent în articulaţiile normale în cantităţi foarte mici. El

este rezultatul unei filtrări a plasmei capilare din straturile profunde ale membranei

sinoviale, la care se adaugă componentele secretate de sinoviocite, îndeosebi acid

hialuronic .

Datele de referinţă asupra compoziţiei lichidului sinovial normal aparţin

autorilor Ropes şi Baeur (1953) şi Dittmer (1961) care au studiat articulaţia

genunchiului.

Constantele fizice ale lichidului sinovial sunt detaliate în tabelul 1.

Tabelul 1.

Constantele fizice ale lichidului sinovial

Constante fizice U.M. Media Limite Faţă de serVolum (genunchi) ml 1,1 0,13-4,00 ▲Densitate - - 1 008- 1 015 ▲Vîscozitate (370) - - 300 ▲Osmolaritate mmol/l 296 292- 300 =pH (in vivo) 7,434 7,31- 7,64 ▲Presiune parţială CO2 mm Hg - 35- 55 ▲Apă g/kg - 960- 988 ▼Masă uscată g/kg 34 12- 48 ▼

Substanţele anorganice din lichidul sinovial normal oscilează în general în limite mici

faţă de cele din ser (tab. 2.).

Tabelul 2.

Substanţe anorganice din lichidul sinovial

Substanţa anorganică U.M. Media Limite Faţă de serBicarbonaţi mmol/l 19,3- 30,6 ▲

Cloruri mmol/l 107,4 87- 138 ▲

Potasiu mg/l 156 =

Sodiu g/l 3,13 ▼

Calciu mg/dl 48- 96

Fier μg/kg 290 ▼◄

Cupru μg/kg 275

Zinc μg/kg 176 ▼

Aluminiu g/kg 290

Rubidiu g/kg 140 ▲

Azot anorganic g/l 0,84- 4,0

Uree mg/l 150 ▲

Acid uric mg/dl 39 ▼

Proteinele lichidului sinovial se află în concentraţii evident scăzute faţă de ser,

subliniind rolul filtrării în geneza fluidului (tab. 3).

Tabelul 3.

Compoziţia proteică a lichidului sinovial

Proteina U.M. Media Limite Faţă de ser

Proteine totale g/l 12 5- 18 ▼

Albumine g/l 8 6- 10 ▼

α1-antitripsina g/l 0,78 ▼

Ceruloplasmina mg/l 43 ▼

Haptoglobina g/l 0,09

α2-macroglobulina g/l 0,31 ▼

Lactoferina mg/l 0,44

Ig G g/l 2,62 1,47- 4,62 ▼

Ig A g/l 0,84 0,62- 1,15 ▼

Ig M g/l 0,14 0,09- 0,22 ▼

Ig E mg/l 14 4,7- 46 ▼

Fibrinogenul şi PDFF (produşi de degradare ai fibrinogenului şi fibrinei) nu

apar în lichidul sinovial normal, în care se remarcă însă urme de plasminogen.

Enzimele decelate în fluidul sinovial au activitate redusă şi provin din filtrarea

serului şi din secreţia sinoviocitelor şi a leucocitelor.

Glucoza sinovială este scăzută cu 10% faţă de cea serică. În schimb acidul lactic,

acidul piruvic şi acidul ascorbic se găsesc în concentraţii sensibil egale cu cele din ser.

Lipidele au fost urmărite numai în lichidul sinovial patologic.

Glucozaminoglicanii sunt reprezentaţi în primul rând de acidul hialuronic

(normal 2% din proteinele sinoviale).

Sedimentul sinovial, obţinut prin ultracentrifugare, conţine în medie 63 de

celule/μl (13-180 celule/μl). Formula celulară a acestuia este: 63% fagocite

mononucleare, 25% limfocite, 6,5% leucocite polimorfonucleare, 4% sinoviocite.

Hematiile apar foarte rar, ca o consecinţă a microtraumatismului de puncţie

articulară.

Lubrifierea articulaţiilor se realizează prin două mecanisme esenţiale: lamă

fină de fluid (film) între cele două suprafeţe cartilaginoase şi lubrifierea de contact

(molecule speciale scad forţa de frecare a celor două suprafeţe cartilaginoase aflate în

contact); această moleculă nu este hialunoratul (hialuronidaza intraarticular nu

reduce lubrifierea), ci o glicoproteină cu GM 225 000 D, sintetizată de sinoviocite,

numită lubricină. La procesul de lubrifiere contribuie în plus lipidele sinoviale.

Componentele lichidului sinovial patologic au valori diferite în funcţie de

procesul patologic articular (tab.4).

Tabelul 4.

Componentele lichidului sinovial patologic

Componenta Normal Inflamator Degenerati

v

Septic Hemoragic

Volum (ml) 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5

Aspect clar,incolor

neclar, galben citrin

clar, galben citrin

noros, galben

sângeriu

Vîscozitate mare scăzută mare scăzută variabilăCheag de fibrină absent prezent absent de

obiceiprezent

Cheag de mucină puternic friabil puternic friabil absent de obicei

Celule nucleate 200 2 000 – 100 000

2 000 – 5 000

20 000-200 000

variabil

Procent PMN 25 % 50 % 25 % 75 % 50 %Concentraţia glucozei sinovie/ser

100 250 100 210 250

Concentraţia O2

(mmHg)- 26,5 41,9 - 63,0

Culturi negative negative negative uneoripozitive

negative

2.5.Capsula articulară şi structurile periarticulare

Musculatura periarticulară asigură mobilitatea normală a unei articulaţii.

Tendoanele acţionează ca o punte anatomică între muşchi şi os. Ele se

compun din fibre longitudinale de colagen tip I intercalate de delicate fibre reticulare

de tip III, microvase sanguine şi limfatice, fibroblaşti.

Zona de contact a tendonului cu osul prezintă în numeroase cazuri un complex

de tranziţie foarte specializat. Fire perforante prin periost se continuă cu lamelele

osoase în osul mineral, iar unele fibre de colagen se leagă printr-o structură

fibrocartilaginoasă de os. Unele tendoane prezintă, în zona de inserţie, fascicule de

colagen mixte, cu celule de tip sinovial bogate în acid hialuronic, care permit un

mecanism de alunecare. Reducerea acestei glisări (postoperator, inflamator, după

imobilizări) conduce – alături de alte mecanisme (calcificare) - la rupturi tendinoase.

Inserţia tendonului pe os constituie o enteză care se poate inflama şi calcifia în

condiţii particulare.

Ligamentele sunt componente hipertrofiate ale capsulei fibroase articulare,

având faţă de tendoane o proporţie mai mare de elastină. Ele asigură stabilizarea

pasivă a articulaţiilor şi inserţia meniscurilor.

Capsula articulară este alcătuită din benzi mari de colagen care, în stratul

interior, devin progresiv structuri ale membranei sinoviale. (fig. 2)

Bursele sunt funduri de sac conţinând celule mezenchimale de tip sinovial care

asigură funcţia de glisare a tendoanelor în vederea ameliorării mobilităţii articulare.

Unele comunică cu articulaţiile în cursul vieţii (exemplu: bursa iliopsoică a şoldului,

bursa subacromială glenohumerală a umărului). Altele nu comunică niciodată cu

articulaţiile subiacente (bursa prerotuliană, bursa olecranului).

Meniscurile sunt fibrocartilaje care se găsesc în articulaţiile genunchilor,

acromioclaviculare, sternoclaviculare, ulnocarpale şi temporomandibulare. Matricea

lor este dominată de condroitin-6-sulfat, iar fibrele de colagen sunt în majoritate de

tip I (60-70%). Celulele meniscale (condrocite) pot iniţia procesul de separare şi

remodelare numai dacă traumatismul interesează aria periferică, vascularizată.

Inervaţia articulară este asigurată de nervi specifici (nervi periferici), cât şi de

ramuri articulare provenind din nervii musculari.

Presiunea intraarticulară este negativă în articulaţiile normale (-5,7 cm H2O),

cavitatea lor fiind virtuală. Acest fenomen fizic asigură stabilizarea suprafeţelor

articulare. Creşterea presiunii intraarticulare (exces de fluid) conduce la

compromiterea aportului de sânge capilar, formarea de chisturi subcondrale, rupturi

şi chisturi capsulare. (3)

Figura 2- Structura articulaţiei genunchiului (uşor flectat, articulaţie deschisă),

după Netter

III. ŢESUTUL CONJUNCTIV

Ţesutul conjunctiv şi matricea extracelulară realizează structurile de suport ale

organismului uman şi asigură legăturile între celule, organe şi ţesuturi. Deşi toate

organele conţin ţesut conjunctiv, reprezentanţii majori ai acestuia sunt: oasele, pielea,

ligamentele, tendoanele, cartilajele, vasele sanguine, ţesutul sinovial.

Trăsăturile comune ale diverselor variante de ţesut conjunctiv sunt:

• compoziţia generală tristructurală – fibre, substanţă fundamentală, celule;

• capacitate mare plastică şi de regenerare;

• limitare prin ţesuturi epiteliale;

• origine mezenchimală.

Histogenetic, ţesutul conjunctiv se dezvoltă în trei etape:

1. Celule iniţiale, care secretă mai întâi substanţa fundamentală şi apoi elemente

fibrilate.

2. Ţesuturile conjunctive embrionare (de tranziţie) dispar la vârsta adultă.

3. Ţesuturile conjunctive permanente (adulte) se împart în trei categorii după

caracteristicile substanţei fundamentale (tab. 5):

Tabelul 5.

Caracteristicile substanţei fundamentale din ţesuturile conjunctive

A. Ţesuturi conjunctive moi I. Ţesut conjunctiv lax (areolar)

(substanţă fundamentală II. Ţesut conjunctiv dens

vâscoasă) 1. Dermul

2. Corionul mucoaselor

3. Tendinos

4. Aponevrotic

5. Elastic

B. Ţesut cartilaginos I. Hialin

II. Elastic

III. Fibros

C. Ţesut osos I. Nehaversian (fibros)

II. Haversian Compact

Spongios

Ţesutul conjunctiv lax (areolar) formează stroma organelor, ocupă spaţiile

perivasculare, perinervoase, dintre organe şi este bogat vascularizat şi inervat.

Cele trei mari componente – celulele, fibrele şi substanţa fundamentală – se

găsesc în proporţii relative egale.

Populaţia autohtonă (proprie) este reprezentată de: fibroblaşti, fibrociţi,

histiociţi, celule mezenchimatoase, mastocite, plasmocite. Ţesutul conjunctiv este şi

gazda unor celule venite din circulaţia sanguină (“străine”): neutrofilele, eozinofilele,

limfocitele, monocitele.

Ţesutul conjunctiv dens neordonat se găseşte în derm, în capsule, în corionul

mucoaselor, în periost şi în pericondru, se caracterizează prin dispunerea

dezordonată a fibrelor de colagen.

Ţesutul conjunctiv dens ordonat posedă fibre de colagen dispuse în fascicule

ordonate, iar celular predomină fibroblaştii. Există în următoarele tipuri:

fibrotendinos (tendoane, ligamente), aponevrotic, fibros-lamelar (corneea),

conjunctiv elastic (ligamentele galbene vertebrale).

Ţesutul conjunctiv specializat are patru forme: reticular (substanţă

fundamentală minimă - stroma organelor limfoide şi a măduvei hematogene), adipos

(adipocite), pigmentar (coroida, irisul, dermul rasei negre), seromembranos

(mezotelii - membranele seroase de tapetare a unor organe).

IV. ŢESUTUL CARTILAGINOS

În această varietate de ţesut conjunctiv se observă o densitate relativ crescută

de celule şi o preponderenţă a materialului extracelular care are o consistenţă rigidă,

deşi ţesutul este mai puţin rezistent la presiune decât osul.

Cartilajul reprezintă un suport pentru ţesuturile moi şi realizează arii de

alunecare în articulaţii. Acesta este lipsit de reţea proprie de vascularizaţie (sanguină

şi limfatică) şi de inervaţie. Celulele cartilajului se numesc condrocite şi sunt

analoage fibroblaştilor. Ele se găsesc plasate în lacune ale matricei celulare. Fixarea

condrocitului de fibrele de colagen este realizată de condronectină.

Condrocitele sintetizează colagen (mai ales de tip IV) şi proteoglicani.

Cantitatea de matrice ca şi abundenţa relativă a fibrelor de colagen şi elastice

diferenţiază 3 tipuri principale de cartilaj: hialin, elastic şi fibrocartilaj.

Cartilajul hialin este cel mai bine studiat. El este distribuit în extremitatea

ventrală a coastelor, în inelele traheale, laringe, suprafaţa articulară a oaselor. Cu

excepţia suprafeţelor articulare, tot cartilajul hialin este acoperit de un strat de ţesut

conjunctiv dens numit pericondrium, esenţial pentru creşterea şi menţinerea lui.

Condrocitele care se găsesc în lacunele săpate în substanţa fundamentală

secretă cantităţi mari de colagen şi proteoglicani. Colagenul dominant în cartilajul

hialin este de tip II, spre deosebire de pericondrium care este bogat în colagen de tip

I. La nivelul suprafeţelor articulare, straturile de fibre superficiale ale cartilajului

hialin au o dispoziţie tangenţială, iar în zonele profunde, vecine osului, sunt orientate

perpendicular.

Cartilajul articular are un metabolism activ, în special în ceea ce priveşte

sinteza de proteoglicani. Deşi timpul de înjumătăţire al proteoglicanilor din cartilajul

articular depăşeşte 800 de zile, în unele zone el este de numai 5 zile, ceea ce

sugerează existenţa unei remodelări continue. Proteoglicanii cartilajului hialin conţin

în special polizaharide de tipul condroitin-4-sulfat. Se mai întâlnesc însă şi

condroitin-6-sulfat şi cheratan sulfat. Concentraţia relativă a acestor polizaharide

variază cu vârsta. În cartilajul imatur se găsesc mai mult condroitin-4-sulfat şi puţin

cheratan sulfat. Îmbătrânirea produce o creştere a cheratan sulfatului în detrimentul

condroitin-4-sulfatului.

Creşterea şi regenerarea cartilajului hialin impune existenţa unor condrocite

viabile.

Creşterea se poate face în două modalităţi: interstiţial şi apoziţional.

Diviziunea mitotică a condrocitelor preexistente produce dezvoltare interstiţială.

Importanţa ei este mică şi se produce mai ales la începutul procesului de creştere.

Diferenţierea celulelor din pericondrium în condrocite şi stimularea secretorie a

acestora determină creşterea apoziţională prin care noi straturi se adaugă la

suprafaţa cartilajului deja existent.

Cu excepţia copiilor, procesul de regenerare a unui cartilaj hialin alterat se

face deseori incomplet şi deficitar şi aceasta numai în condiţiile păstrării celulelor în

stare funcţională.

Cartilajul hialin este supus frecvent procesului de degenerare care începe prin

mărirea de volum şi apoi moartea condrocitelor. Urmează apoi modificarea

raportului polizaharidelor din compoziţia proteoglicanilor, după care apariţia de

calcificări în matrice. Dacă în cartilaj pătrund vase sanguine, acolo este posibilă

transformarea acestuia în ţesut osos.

Cartilajul elastic se caracterizează printr-o flexibilitate şi distensibilitate

superioare variantei hialine. El este bogat în fibre elastice şi nu se osifică. Se găseşte

în urechea externă, pereţii conductului auditiv, trompa lui Eustachio, epiglotă.

Fibrocartilajul are o structură dominantă de colagen de tip I. El este lipsit de

pericondrium. Fibrocartilajul este întâlnit la locul de fixare a unor tendoane pe os, în

ligamentul rotund al capului femural, simfiza pubiană, în asociere cu ţesutul

conjunctiv al capsulei şi ligamentelor articulare, în meniscurile intraarticulare

(radiocarpian, sternoclavicular, ale genunchiului) şi în discurile intervertebrale unde

este dispus în lame suprapuse ce formează o pătură externă densă în mijlocul căreia

se găseşte nucleul pulpos cu conţinut lichidian. În cazul herniilor discale, ruptura

inelului fibros se produce mai ales posterior, în zona în care numărul benzilor de

colagen este mai mic. În articulaţii, fibrocartilajul este de obicei în strânsă asociere cu

cartilajul hialin. (7)

V. ŢESUTUL OSOS

Osul este un ţesut viu cu o matrice de colagen impregnată cu săruri minerale,

în special fosfat şi calciu. Are rol în susţinerea organismului, în protecţia unor organe,

în homeostazia minerală. Osul este supus unui permanent proces de resorbţie şi

refacere, turn-overul calciului osos fiind de 20 % anual la adult, şi 100 % la copii.

Toate oasele au pe suprafaţa lor internă şi externă straturi de ţesut conjunctiv

denumite endosteum şi periosteum.

În structura ţesutului osos se identifică celulele osului şi matricea osoasă

formată din substanţa fundamentală preosoasă, fibre conjunctive şi cristale minerale.

Osteoblaştii. Osteoblaştii se găsesc pe suprafaţa ţesutului osos, acoperindu-l ca

un epiteliu unistratificat. O celulă are conexiuni puternice cu celulele vecine. La om,

viaţa activă a unui osteoblast ar fi de circa 15 zile. Celula sintetizează matricea osoasă

formată din colagen de tip I şi proteoglicani (fig. 3 ).

Figura 3. Osteoblaşti secretând matrice osoasă

Matricea nou formată, numită osteoid sau preos, nu este calcificată. Un

osteoblast activ sintetizează în jur de 1500 μm3 de matrice.

Procesul de mineralizare a osului nu este încă pe deplin elucidat. Acesta începe

la 10-15 zile după formarea osteoidului şi rapid se depun circa 70 % din cantitatea

totală de substanţe minerale. Depunerea restului de circa 30 % poate dura câteva luni.

Când osteoidul s-a format, osteoblastul se închistează într-o lacună devenind osteocit.

Osteoblastul în perioada activă secretă o mare cantitate de fosfatază alcalină.

Activitatea acestei celule este stimulată de o serie de factori de provenienţă celulară

locală (factori de creştere, somatomedine etc.)

Osteocitele. Osteocitele sunt celule mature încapsulate în osul mineralizat(fig.

4). Prelungirile lor, care sunt în contact cu ale altor celule, sunt plasate în canalele de

legătură care există între diversele alveole ce găzduiesc osteocitele. Se asigură astfel o

comunicare între celule şi între celule şi capilarele sanguine. Deşi s-a considerat că

osteocitele sunt celule inactive, s-a dovedit că, în condiţii de stimulare cu

parathormon sau în stări de hipocalcemie, ele produc osteoliza utilă refacerii nivelului

calcemiei. Osteocitele au o durată de viaţă variabilă, de la câteva zile în epifiza osoasă

la câteva luni în osul haversian.

Figura 4. Osteocit ovoid (săgeţile negre)

Osteclaştii. Osteoclaştii sunt celule foarte mari, ramificate, care pot avea până

la 60-100 nuclee. Celulele se află la suprafaţa osului în aşa-zisele lacune Howship.

Suprafaţa de contact cu osul este dantelată. Aici are loc resorbţia osului care se

produce mai întâi printr-o demineralizare locală, urmare a secreţiei de acizi organici

şi apoi printr-o digestie extracelulară a matricei produsă în principal prin colagenază

şi fosfatază acidă. Se consideră că osteclaştii nu aparţin liniilor celulare specifice

ţesutului conjunctiv, ci sunt derivate ale sistemului monocit-macrofag (fig. 5).

Figura 5. Osteoclast implicat în resorbţia osoasă

Matricea organică a osului (osteoidul) este compusă din fibre de colagen tip I

(90-95 %) şi dintr-o substanţă fundamentală amorfă care conţine glicozaminoglicani

şi o serie de proteine derivate din ser (albumine), osteocalcină, osteonectină,

proteoglicani, fosfoproteine, sialoproteine. În lungul fibrelor de colagen se găsesc

cristale de hidroxiapatită [Ca10(PO4)6(OH)2] ce oferă duritate şi rezistenţă osului. Pe

lângă ionii de calciu şi fosfor, faza minerală mai conţine şi bicarbonat, citrat, ioni de

magneziu, potasiu şi de sodiu. Orientarea fibrelor de colagen ca şi ditribuţia fazei

minerale se face după direcţii dictate de solicitarea mecanică.

Periosteum este o pătură de ţesut conjunctiv foarte fibros care are o dispoziţie

periferică. Din el pătrund în os fibre de ţesut conjunctiv prin care se creează aderenţa.

Este bogat în celule care au o morfologie de fibroblast şi care se pot diferenţia în

osteoblast cu rol în reparaţia şi creşterea osului. Periosteum se continuă cu

pericondru, stratul similar de ţesut conjunctiv care acoperă cartilajul.

Endosteum are aceeaşi compoziţie cu periosteum dar are o structură mai

subţire. Acesta reprezintă graniţa între ţesutul osos şi cavitatea medulară ocupată de

măduva osoasă.

VI. OSUL – STRUCTURĂ ŞI FUNCŢII

Ţesut cu o complexitate multifuncţională deosebită, osul combină două

domenii de bază: cel structural şi cel metabolic. El asigură astfel, pe de o parte,

protecţia unor organe interne şi locomoţia şi, pe de altă parte, rezerva minerală a

organismului [99 % din calciu, 85 % din fosfor şi 66 % din magneziu, adaptându-se

funcţional la diverse situaţii de solicitare (efort, repaus, stress metabolic, endocrin,

ş.a.)].

Oasele scheletului uman sunt de trei tipuri:

♦ lungi - diafiză centrală, epifize la extremităţi, periost, cartilaj articular epifizar;

irigarea osului lung se face prin artera nutritivă, arterele periostale şi arterele

epifizare;

♦ scurte - de obicei cuboide, cu multiple suprafeţe articulare, irigate prin reţeaua

superficială periostală;

♦ plate - late, irigate printr-o reţea profundă din artera nutritivă.

Arhitectura osului corespunde remarcabil rolului său structural. Formaţiunile

compacte sau spongioase, distribuite în aceste două faze ale compoziţiei matricei de

colagen şi minerale asigură rezistenţa optimă la presiune şi torsionare, prin

absorbirea şi eliberarea energiei aplicate. Osul are capacitatea particulară de

remodelare şi reparare.

Osul compact (dens, cortical) şi cel spongios (în interiorul diafizelor şi

epifizelor) au morfologie asemănătoare, care diferă prin proporţia şi orientarea

elementelor celulare şi a lamelelor osoase.

Histomorfologia osului compact haversian se caracterizează printr-o unitate

funcţională elementară, osteomul, care este format din lamele concentrice centrate de

un canal conjunctivo-vascular (Havers). Aceste canale sunt anastomozate între ele

prin canale perpendiculare şi comunică de asemenea cu mici loji preosteocitare din

lamele osoase, prin canalicule fine radiale. Osteomul are aproximativ 200-300 μm în

diametru şi conţine 6-7 cercuri de osteocite, între 15 şi 20 lamele.

Osul spongios conţine trabecule osoase formate din câteva lamele lipite,

desenând o reţea areolară în ochiurile căreia se distribuie măduva osoasă

hematogenă, bogat vascularizată. Întotdeauna osul spongios este înconjurat de os

haversian compact. Dispoziţia trabeculelor osoase se face în lungul liniilor de forţă pe

care le suportă osul prin dispunerea sa în schelet.

În structura osului intră componenta organică (30%, în care colagenul

reprezintă 85%), cea minerală (65%) şi apă (5%).

VII. ARTROZA

Artroza este o boală multifactorială cronică de cauză necunoscută ce

afectează articulaţiile periferice sau vertebrale, caracterizate morfopatologic prin

leziuni degenerativeale cartilajului hialin articular, cu interesarea osului subcondral,

a sinovialei,ţesuturilor moi periarticulare şi clinic prin dureri, deformări şi limitarea

mişcărilor articulaţiilor respective.

Este o afecţiune cu polietiologie şi polipatogenie.

Procesul degenerativ rezultă din interacţiunea complexă a unor factori

extrinseci, intrinseci şi genetici. Au fost studiaţi numeroşi factori: predispoziţie

genetică, traumatisme, inflamaţia, factori biochimici, factori metabolici, factori

mecanici, factori de mediu, vârsta.

7.1.Etiologia artrozelor

Prezenţa artrozei poate fi rezultatul unei serii numeroase de factori, în parte de

ordin general, în parte de ordin local, motiv pentru care fiecare artroză trebuie

considerată din perspectivă multifactorială.

Vârsta debutului, sediul, difuziunea şi evoluţia tabloului clinic artrozic depinde

de interacţiunea unei numeroase serii de factori, care favorizează apariţia artrozei fie

prin ruinarea eficienţei biologice a cartilajului articular, fie printr-o suprasolicitare

funcţională a articulaţiei.

Se pot distinge factori sistemici cu repercusiuni asupra majorităţii articulaţiilor

organismului şi factori locali având consecinţe asupra uneia sau numai câtorva

articulaţii.

7.1. a. Factori sistemici

Vârsta. Incidenţa manifestărilor artrozice creşte în raport cu vârsta, datorită

leziunilor mecanice şi eventualelor perturbări biochimice produse în timp, care

accentuează probabilitatea apariţiei manifestărilor artrozice evolutive (constituenţii şi

proprietăţile biologice ale cartilajului articular nu se modifică substanţial cu

înaintarea în vârstă).

Opinia prevalentă este că artroza este expresia mai mult a unei patologii a

senescenţei decât a senescenţei ca atare.

Factorii genetici. Pentru unele forme de artroză a fost evidenţiată o influenţă

genetică mai mult sau mai puţin importantă. Sunt dependente genetic anumite

condiţii morbide (ca luxaţia congenitală a şoldului sau ocronoza) care favorizează

apariţia artrozei secundare.

Sexul. Influenţa sexului asupra apariţiei şi dezvoltării diverselor forme de

artroză e dificil de stabilit, deşi există diferenţe vizibile ale incidenţei şi gravităţii

pentru anumite forme de artroză la cele două sexe. Sunt incriminate:

- diferenţele cromozomilor sexuali;

- diferenţele hormonale;

- diversele tipuri de solicitări, obiceiuri sau chiar încălţăminte;

- climacteriul (la femei) – datorită perioadei de vulnerabilitate şi mai ales prin

reducerea pragului de răspuns la durere.

Factorii vasculari implică modificări ale circulaţiei arteriale şi/sau venoase.

Tulburările circulatorii ar putea fi responsabile de apariţia şi agravarea unor forme

particulare de artroză, de exemplu: maladia Kashin-Beck - artropatia degenerativă a

articulaţiilor interfalangiene şi a pumnului datorată tulburărilor circulatorii prin

contact cu făina contaminată cu Fusaria sporotrichiella (în ţările Extremului Orient).

Artroza genunchiului este favorizată de alterările circuitului venos, prin tulburări

trofice ce afectează toate ţesuturile membrelor inferioare.

Obezitatea. Este frecvent întâlnită asocierea obezitate – artroză. Obezitatea are

o influenţă negativă asupra articulaţiilor datorită supraîncărcării funcţionale a

articulaţiilor portante (în particular a genunchiului). Dar obezitatea este frecvent

asociată şi cu alte condiţii morbide (diabet zaharat, dislipidemii) ce favorizează

dezvoltarea proceselor degenerative articulare.

Factorii endocrini:

• în acromegalie este frecventă o osteopatie cu aspect similar artrozei;

• în hipotiroidismul primitiv şi secundar sunt frecvente manifestările

artrozice prin tulburări ale metabolismului cartilajului;

• diabetul zaharat – admiţând repercusiunea perturbărilor metabolismului

glucidic la nivelul cartilajului articular (sinteza de glicozaminoglicani) dar şi

producerea artropatiei de tip neurogen.

Factorii metabolici:

• ocronoza - defect cu transmitere autozomal-recesivă a enzimei oxidative a

acidului homogentizic, urmat de acumularea în cartilaj a produşilor săi de metabolism

– cauza depunerii sărurilor de calciu şi a proceselor regresive;

• în hiperuricemie ( gută ) – depunerea cristalelor de urat monosodic;

• în condrocalcinoză – depunerea microcristalelor de pirofosfat de calciu în

cartilajul articular favorizează procesele degenerative; în ultimele două cazuri fiind

asociate şi reacţii inflamatorii caracteristice;

• dismetabolismele lipidice (hipercolesterolemia, hiperlipoproteinemia de

diverse tipuri) pot de asemenea favoriza apariţia manifestărilor artrozice.

Factorii climatici. Contrar opiniei curente, factorii climatici nu pot determina

modificări de natură artrozică dar pot favoriza exprimarea clinică a simptomelor

artrozice (frigul şi umiditatea crescută). Clima caldă şi uscată are o influenţă benefică

asupra artrozelor.

7.1. b. Factori locali

Utilizarea articulaţiilor este o condiţie subînţeleasă pentru dezvoltarea

procesului artrozic. Totuşi o activitate moderată şi continuă este utilă menţinerii

troficităţii şi lubrefierii articulare (cartilajul articular tinde să se atrofieze în

articulaţiile membrelor imobilizate timp îndelungat).

Factorii locali incriminaţi în procesul artrozic sunt:

1. Suprasolicitarea funcţională - există numeroase tablouri artrozice corelate cu

anumite condiţii, activităţi profesionale sau sportive :

- artroza mâinilor la culegătorii de bumbac;

- artroza cotului la lucrătorii ce utilizează instrumente vibratorii;

- artroza gleznei la fotbalişti;

- artroza consecutivă încărcării articulare de tip ponderal (obezitatea).

2. Modificarea arhitecturii articulare. Chiar în absenţa suprasolicitării, procesul

artrozic ar putea fi favorizat de modificarea arhitecturii articulare. Aceasta implică

distribuţia inegală a sarcinii pe suprafeţele articulare cu supraîncărcarea funcţională a

unor arii limitate care se vor uza precoce. Alterările arhitecturii articulare pot fi

congenitale sau dobândite.

a. În alterările congenitale este inclusă, de exemplu displazia congenitală a

şoldului responsabilă în mare parte de producerea coxartrozei.

b. Alterările dobândite ale arhitecturii articulare sunt întâlnite în corelaţie cu

variate procese patologice cu implicare osoasă, cartilaginoasă sau sinovială care pot

avea drept consecinţă deformarea articulară determinând incongruenţa suprafeţelor

articulare. Acestea pot fi:

• de natură traumatică: - fracturile ( în special cele cu traiect intraarticular);

- luxaţiile;

- leziunile meniscale;

- hemartrozele sau sinovitele posttraumatice;

• de natură infecţioasă specifică sau nespecifică: - osteomielita;

- artrite infecţioase;

• de natură distrofică: - osteocondroze;

- anomalii de dezvoltare;

• de natură vasculară – osteonecroza aseptică;

• de natură reumatică: - poliartrita reumatoidă;

- spondilita anchilopoetică;

- artropatia psoriazică.

3. Modificările dinamicii articulare. În anumite cazuri, deşi arhitectura articulaţiei

este normală, există totuşi condiţii responsabile de alterările dinamicii articulare, de

exemplu:

• subluxaţia recidivantă a rotulei;

• instabilitatea articulară prin laxitate ligamentară.

Aceste condiţii implică suprasolicitări funcţionale în arii limitate ale cartilajului

articular, favorizând apariţia modificărilor de natură artrozică (tab. 6).

Tabel nr. 6.

Factori potenţial responsabili de instaurarea şi/sau agravarea

leziunilor artrozice

FACTORI SISTEMICI FACTORI LOCALI

Senescenţa

Ereditatea

Sexul

Factori vasculari

Obezitatea

Suprasolicitarea funcţională

Alterări arhitecturale articulare :

a. congenitale

b. dobândite (traumatice, infecţioase,

Factori endocrini

Factori dismetabolici

Factori climatici

distrofice, vasculare, reumatice)

Alterări ale dinamicii articulare

7.2. Aspecte patogenice în artroză

Principalele mecanisme implicate în procesul artrozic sunt:

A. Degradarea matricei cartilaginoase prin acţiunea enzimelor care

acţionează prevalent în sens proteolitic asupra constituenţilor - proteoglicani şi

colagen. Enzimele proteolitice sunt de origine condrocitară (catepsinele),

polimorfonucleară (catepsina şi elastaze) şi din celulele membranei sinoviale

(colagenaze şi metaloproteinaze).

B. Degradarea cartilajului în artroză este considerată leziunea primitivă.

Principalul rol în degradarea matricei cartilaginoase îl au condrocitele la care este

perturbat echilibrul dintre activitatea anabolică şi activitatea catabolică cu depleţia

consecutivă de proteoglicani şi slăbirea traumei fibrilare (teoria Freeman –

metabolismul proteoglicanilor este mai intens decât cel al colagenului şi deci

rezistenţa acestora este mai mică la cicluri de uzură asemănătoare, rezultând depleţia

proteoglicanilor).

Degradarea colagenului şi proteoglicanilor matricei este legată de creşterea

activităţii enzimatice condrocitare (stromelizina, colagenaza şi proteoglicanaza),

proporţională cu severitatea bolii. Scăderea sintezei inhibitorilor endogeni (TIMP şi

PAI- 1) ai acestor enzime, responsabile normal de menţinerea unui nivel fiziologic în

matrice, constituie un alt factor de degradare a elementelor din matrice.

IL-1 reprezintă în lichidul şi ţesutul sinovial substanţă imunoregulatoare, este

capabilă să stimuleze producţia de metalproteaze neutre de către sinoviocite şi

condrocite şi joacă un rol important în degradarea cartilajului. Experimental, IL-1

inhibă producţia de colagen şi stimulează pe cea de proteoglicani putând astfel

deregla producţia de macromolecule ale matricei şi contribui la destabilizarea

cartilajului. IL-1 este eliberată de monocitele-macrofage şi sinoviocitele (tip A) ca

răspuns la diferiţi stimuli: traumatism, fagocitoza particulelor osteocartilaginoase, a

microcristalelor, a macromoleculelor provenite din degradarea cartilajului (colagen–

II, IX, proteoglicani).

C. Alterările biochimice ale cartilajului articular, indiferent de cauzele şi

modalitatea de apariţie, implică modificarea proprietăţilor sale mecanice – în special

determină diminuarea acţiunii de amortizare a solicitărilor mecanice la care este

supus osul subcondral.

Alterările biochimice care apar în cartilajul artrozic privesc în special

proteoglicanii, molecule cu metabolism activ. Numărul şi dimensiunile agregatelor de

proteoglicani scad şi apar modificări cantitative (scăderea raportului

keratansulfat/condroitinsulfat) şi calitative (creşterea izomerului 4 imatur al

condroitinsulfatului) în compoziţia unora din moleculele lor constitutive.

Ca răspuns iniţial la alterările şi scăderea proteoglicanilor, condrocitele îşî

accelerează compensator sinteza de proteoglicani şi colagen. Cu timpul însă apare o

insuficienţă relativă a lor, cu pierderea activităţii compensatoare şi o deteriorare

progresivă a cartilajului. Primele modificări morfologice ale acestei deteriorări -

fibrilaţia focală a suprafeţei cartilajului - precede începutul alterării măsurabile a

proteoglicanilor şi, în momentul în care apar ulceraţii focale în cartilaj, alterările

proteglicanilor sunt deja constituite.

În timp ce celulele cartilajului articular normal al adultului nu se multiplică,

condrocitele din cartilajul artrozic suferă o importantă diviziune celulară; creşte

numărul de celule active, dar şi al celor necrozate. Noile condrocite dezvoltă o

activitate de biosinteză reparatorie şi produc cantităţi crescute de colagen, PG şi HA

care, deşi sunt de calitate inferioară, duc la o îngroşare a cartilajului. Factorii de

creştere (IGF-1, TGFβ) şi factorul de creştere al fibroblastelor (FGF) sunt implicaţi în

procesul de reparaţie alături de TIMP şi PAI-1, putând să stabilizeze procesul. Aceste

modificări caracterizează faza precoce de reparaţie hipertrofică din artroză, care

concordă şi cu faza de artroză stabilizată, „compensată”, fază ce poate persista

îndelungat, menţinând articulaţia într-o stare funcţională satisfăcătoare. Ulterior,

ritmul de sinteză al PG încetineşte, scade conţinutul în HA, se accentuează alterarea

dispoziţiei şi taliei fibrelor de colagen, cartilajul articular devine fibros, se subţiază şi

dispare, constituind artroza în stadiul terminal.

Acest lucru se întâmplă în ariile supuse solicitărilor, cu consecinţe asupra

osului subcondral care va evolua către un proces de condensare sau scleroză, având ca

rezultat creşterea rezistenţei sale în defavoarea elasticităţii.

Cartilajul articular se va afla între osul subcondral de duritate crescută şi

solicitările mecanice, situaţie care accelerează distrucţia cartilajului în ariile

interesate, determinând diminuarea capacităţii de distribuire a solicitărilor, cu

creşterea sarcinilor pe cartilajul învecinat şi progresiunea procesului chiar în ariile

iniţial neportante.

D. Contribuţia reacţiei inflamatorii a sinovialei. Dezagregarea cartilajului

articular implică eliberarea în cavitarea articulară de fragmente şi detritusuri celulare

care provoacă o reacţie inflamatorie din partea membranei sinoviale. Sinovita

contribuie la rândul său la evoluţia procesului artrozic prin enzimele proteolitice şi

mediatorii (catabolinele) care reaprind procesele inflamatorii şi degenerative

articulare.

E. Proceselor regresive ale cartilajului articular li se opun tentative de

reparare prin aşa-numita „modulare condroblastică ” a condrocitelor. Tentativa de

reparare a cartilajului degenerat în condiţiile regimului crescut de stress articular este

frecvent destinată eşecului; în asemenea cazuri se asistă la progresiunea leziunilor

articulare până la completa dezorganizare structurală şi anularea funcţiilor articulaţiei

interesate de boala artrozică.

F. Necroza condrocitară, antrenând diminuarea densităţii celulare a

cartilajului, este de asemenea unul din factorii degenerescenţei artrozice. Se consideră

că acumularea cu vârsta şi peroxidarea lipidelor nesaturate (acid arahidonic) în

straturile superficiale ale cartilajului ar juca un rol important în producerea necrozei

condrocitare în artroze. Peroxidarea lipidelor, spontană sau catalizată de unele metale

(fier, cupru) şi autoîntreţinută de autocataliză, determină formarea de radicali liberi,

care sunt agresivi pentru celulele şi macromoleculele substanţei fundamentale a

cartilajului. La aceasta se asociază şi prostaglandinele produse în cursul reacţiilor

inflamatorii, care rezultă din aceste distrucţii articulare, agravând boala prin

hiperactivitatea macrofagelor, care eliberează radicalii liberi.

G. Inflamaţia în artroze . Existenţa unei componente inflamatorii în artroze

este o certitudine. Artrozele prezintă frecvent „puseuri congestive”, manifestate prin

recrudescenţa durerii, creşterea temperaturii locale şi, uneori, epanşament cu caracter

mecanic. Agravările imaginilor radiologice în artroze, după puseuri congestive, sunt

cunoscute, ceea ce sugerează rolul posibil al inflamaţiilor sinoviale în degradarea

cartilajului. Leziunile sinoviale sunt precoce şi, în cazul coexistenţei unui epanşament,

prezintă histologic un aspect inflamator asemănător celui observat în poliartrita

reumatoidă. Există însă o diferenţă fundamentală: în artroză ţesutul sinovial nu

invadează niciodată cartilajul, aşa cum se întâmplă în poliartrita reumatoidă.

Factorii responsabili de puseurile congestive inflamatorii sunt diferiţi.

Mecanismul inflamaţiei în artroză este explicat prin reacţii imunitare legate de

eliberarea în articulaţie a produselor de degradare cartilaginoasă, care sunt flogogeni.

Mucopolizaharidele (condroitinsulfatul în special) eliberate prin degradarea

cartilajului, sunt capabile să activeze factorul XI, care ar acţiona asupra kininelor,

fibrinolizei şi complementului. Totodată eliberarea de colagen şi proteoglicani

determină producerea de anticorpi anticolagen şi antiproteoglicani. La suprafaţa

cartilajului apar depozite de imunoglobuline şi complement, care formează complexe

imune locale ce stimulează inflamaţia articulară. Condrocitele, fiind celule

imunocompetente, pot participa la răspunsul imun şi în plus, activate de IL-1, pot

produce prostaglandine (PGE2), activator al plasminogenului, colagenază şi alte

proteaze care distrug matricea, creând astfel un cerc vicios.

Microcristalele de pirofosfat de calciu sau hidroxiapatită, rezultate din

mineralizarea anormală a cartilajului artrozic, pot să declanşeze o reacţie inflamatorie

a sinovialei şi să producă distrucţii articulare. Fagocitarea cristalelor de către celulele

sinoviale bordante este urmată de producerea de enzime proteolitice, capabile să

atace cartilajul, eliberând astfel alte cristale.

Toate elementele amintite: fibre de colagen, proteoglicani, condrocite, dar şi

cristale de pirofosfat de calciu sau hidroxiapatită (provenind din os) pot să producă

direct sau prin intermediul metaboliţilor lor o sinovită secundară care se suprapune

procesului degenerativ primitiv. Din acest moment, articulaţia devine dureroasă,

prezintă semne de inflamaţie şi pe artoza de fond se suprapune un episod artritic.

Cele mai susţinute teorii patogenice sunt:

♦ teoria mecanică - exces de presiune exercitat pe un cartilaj normal;

♦ teoria tisulară - cartilaj alterat biochimic, cu scăderea rezistenţei la presiuni

mecanice normale.

Întrucât în majoritatea cazurilor sunt asociate tulburările biochimice şi

agresiunile mecanice, planul terapeutic va avea în vedere acest aspect, ca şi

coexistenţa unor cauze endocrine, metabolice, circulatorii sau genetice.

Vitalitatea cartilajului articular depinde de condrocite, adevărate „centre

metabolice vitale”, care asigură sinteza lentă a colagenului şi proteoglicanilor pe de o

parte şi degradarea matricei prin enzime (proteaze acide, neutre şi colagenaze) pe de

altă parte. Aşezarea lor iniţiază tulburări biochimice, care, în final, duc la artroză

(tab. 7).

Tabelul 7.

Principalele modificări ale cartilajului articular în artroze

A. Morfologice B. BiochimiceFibrele de colagen Defibrilare Sinteza de Colagen Tip 1

Demascare Proteoglicani Substanţa fundamentală Metacromazie Keratansulfat Condrocite Regresiune Condroitin-4-sulfat

Proliferare Sinteza de ADN proteine şi glicozaminoglicani Fisuri Conţinut de H2O Ulceraţii Proteaze Denudarea osului Lezarea osului

subcondral spongios

şi a măduvii osoase

Complexe imune

C. BiomecaniceRugozitatea suprafeţei articulare Tulburare a filmului lubrifiantCompresibilitate Elasticitate Presiune exercitată pe suprafaţa articulară

7.3.Morfopatologie

Prelevarea (bioptică sau intraoperatorie ) a unor fragmente de cartilaj permite

evidenţierea ultramicroscopică a modificărilor degenerative iniţiale (discrete şi

reversibile) caracteristice fazei „preartrozice” sau de „condromalacie închisă”.

După HG Fassbender, faza întâi este caracterizată prin modificări regresive

ale condrocitelor cu scăderea producţiei de substanţă fundamentală, alterări ale

fibrelor de colagen de tip II şi fisuri la suprafaţa cartilajului, cu demascarea

(denudarea) parţială a fibrelor de colagen, cartilajul devenind rugos (faza de

„condromalacie deschisă” descrisă de P. Ficat), (fig. 6).

Figura 6. Stadiul I al gonartrozei (artroscopie)

În faza a doua fisurile se adâncesc, fibrele se rup în lambouri care plutesc în

cavitatea articulară, determinând sinovite secundare şi apar cuiburi de condrocite

care proliferează dar nu au capacitate funcţională (fig. 7).

Figura 7. Stadiul II în gonartroză (artroscopie)

În faza a treia ulceraţia cartilajului continuă (în zonele supuse presiunilor),

având ca expresie radiografică îngustarea interliniei articulare, osteoscleroză

subcondrală situată în centrul suprafeţei articulare şi osteofibroză marginală.

Simptomele clinice care apar acum sunt produse de reacţia sinovialei. Extinderea

dezintegrării cartilajului desprinde fragmente de matrice în spaţiul sinovial şi

provoacă reacţie inflamatorie care este responsabilă de simptomele ce apar. La

această perioadă participă şi produsele metabolice anormale secretate de condrocite,

cum sunt hidroxiapatită şi pirofosfat, care eliberate în spaţiul articular întreţin

inflamaţia. În cadrul inflamaţiei creşte şi producţia de lichid sinovial. Diagnosticul de

„artroză” care se pune în mod obişnuit în practica clinică corespunde de fapt fazei a

treia (în primele faze, termenul de „condromalacie” pare mai potrivit).(fig. 8)

Figura 8. Stadiul III în gonartroză (artroscopie)

În faza a patra , prin uzura osului subcondral, canalele Havers se deschid,

cavitatea articulară comunicând astfel cu spaţiul medular al osului, în care pătrunde

lichidul sinovial. În osul spongios, traveele se prăbuşesc, cu apariţia de formaţiuni

chistice. Chisturile sunt rezultatul transmisiei presiunii intraarticulare asupra

spaţiilor medulare din osul subcondral (fig. 9).

Figura 9. Stadiul IV în gonartroză (artroscopie)

În faza a cincea începe remodelarea conjunctivă a articulaţiei cu caracter

reparator, printr-un ţesut cicatriceal de granulaţie, care umple zonele erodate ale

cartilajului artrozic, adaptându-se treptat la geometria articulaţiei (sub acţiunea

presiunilor mecanice); prin acest proces reparator de remodelare fibrocicatriceală,

suprafaţa articulară redevine uneori parţial funcţională. Într-un procent important de

cazuri însă, leziunile artrozice determină o invaliditate, uneori gravă. Remodelarea

osoasă se produce la nivelul marginii articulaţiei cu formarea de osteofite care rezultă

din osificarea encondrală, atât a cartilajului rămas cât şi a cartilajului reparator de la

marginile articulaţiei.

În cursul procesului artrozic suprafaţa articulară devine progresiv deformată şi

incongruentă, fapt ce expune ţesutul sinovial la lezări mecanice care au ca urmare o

fibroză şi o hialinizare progresivă a acestuia. Hialinizarea are ca efect pierderea

asigurării cu sânge a sinovialei, condiţie în care are loc o metaplazie condroidă, cu

transformarea celulelor ţesutului conjunctiv în condrocite, singurele celule adaptate la

viaţa anaerobă.

Toate elementele structurale ale articulaţiei, fibrele de colagen, proteoglicanii,

condrocitele, precum şi cristalele de apatită din os, eliberate în decursul întregului

proces de degradare a cartilajului şi osului, constituie detritusuri care prin ele însele

sau prin metaboliţii lor (proteine, peptide antigenice, proteaze) pot provoca o

inflamaţie secundară a sinovialei care este substratul artrozei activate, în care

„artrozicul” devine un „reumatic”.

7.4. Simptomatologie

Simptomatologia artrozelor, dominată de durere şi functio lesa, este

dependentă de stadiul şi de localizarea artrozei, dar nu este întotdeauna corelată cu

intensitatea obiectivabilă (de exemplu radiologic) a leziunilor articulare. Între stadiile

iniţiale de degenerare a cartilajului şi apariţia simptomelor, în special a durerii, poate

exista un interval asimptomatic de mai mulţi ani, care se datorează în parte lipsei de

inervaţie a cartilajului.

Tabloul clinic include ca principale simptome şi semne: durere, redoare de

scurtă durată (10-15 minute), tumefacţie articulară, sinovită, deformări articulare şi

crepitaţii. În stadiul timpuriu al artrozei, manifestările sunt subiective: senzaţie de

înţepeneală, de scădere a puterii, de fatigabilitate anormală.

Diverşi factori asociaţi sunt: suprasolicitări mecanice (profesionale, sportive,

obezitatea), traumatisme, inflamaţii, stare psihică ş.a. Ei pot influenţa în mare măsură

tabloul clinic.

Durerile, de obicei de intensitate moderată, sunt mai vii în artrozele active.

Cum cartilajul este lipsit de terminaţii nervoase, durerea articulară din artroze

are ca sediu membrana capsulo-sinovială şi osul subcondral.

Durerea ce apare la mişcări ţine mai mult de entezopatii şi factori mecanici;

durerea în repaus este corelată cu prezenţa unei inflamaţii, iar durerea nocturnă (cu

prognostic mai sever) este produsă de hipertensiunea intraosoasă.

În raport cu evoluţia bolii, Wagenhäuser a descris două triade de dureri

artrozice:

1. triada precoce - durere la începutul mişcării (durere de start), durere de

oboseală şi durere de solicitare;

2. triada tardivă – durere durabilă, durere nocturnă şi durere musculară

(locală) „aparţinând” articulaţiei.

Durerea artrozică este deseori meteoromodulată.

Redoarea articulară după imobilizare este o caracteristică a mai multor

afecţiuni reumatice dar are în general o durată mult mai scurtă .

După repausul nocturn sau după imobilizarea pe o anumită perioadă de timp,

articulaţia interesată prezintă o incapacitate certă de reluare a mobilităţii sale

obişnuite care dispare în general după câteva minute (10 – 15 minute) de exerciţiu

(„încălzirea articulaţiei ”).

Limitarea mişcărilor articulare. În articulaţiile interesate de procesul artrozic

se observă o tendinţă de reducere a excursiei mişcărilor caracteristice, care se

instalează gradat, afectează în general puţine mişcări şi numai în cazurile grave

evoluează progresiv până la blocarea completă articulară.

Această limitare este în strânsă corelaţie cu un mecanism antalgic şi cu

fenomenele de contractură-retractură musculară, dar şi cu alterările arhitecturii

articulare şi prin structuri intraarticulare (corpi străini, meniscuri etc.) ce pot

determina blocajul articular.

Deformările articulare. Procesul artrozic poate conferi articulaţiei afectate un

aspect modificat în raport cu procesele distructive ale capetelor osoase. Osteofitele pot

determina apariţia nodozităţilor, vizibile la inspecţie şi mult mai bine evidenţiabile

prin palparea capetelor articulare. La deformările capetelor articulare se pot adăuga

dezaxările segmentelor scheletale; rezultă deformări caracteristice care justifică

denumirea, în cazurile respective, de „artroză deformantă” .

Alte semne de interesare articulară:

Zgomote articulare legate de mobilizare – degenerarea cartilajului articular

poate fi relevată de apariţia cracmentelor, crepitaţiilor sau altor zgomote articulare ce

se pot palpa sau auzi la mobilizarea articulaţiei.

Instabilitatea articulară poate avea aceleaşi cauze ca şi blocajul periarticular

dar este determinată în mod special de amiotrofie.

Semne obiective de interesare sinovială – participarea sinovialei la procesul

artrozic este sugerată obiectiv de tumefacţia ţesuturilor periarticulare şi nu rareori de

prezenţa unui revărsat articular (hidartroza); dacă componenta inflamatorie a artrozei

este deosebit de pronunţată la nivelul articulaţiei interesate poate apărea şi creşterea

temperaturii locale.

7.5. Semne radiologice

Semnele radiologice sunt cele mai des utilizate pentru obiectivarea artrozelor.

Se deosebesc semne radiologice primare şi secundare (fig. 10).

Semne radiologice primare:

♦ îngustarea interliniei articulare, uneori până la dispariţie;

♦ osteoscleroza subcondrală adesea cu chisturi sau pseudochisturi;

♦ prezenţa de osteofite.

Semne radiologice secundare :

♦ osteoporoza paraarticulară (de inactivitate);

♦ subluxaţii produse prin interpoziţia progresivă a osteofitelor ce se dezvoltă

(la coxofemurală) sau prin laxitatea aparatului capsulo-ligamentar (la rizartroză);

♦ dezaxări (cele mai frecvente fiind în poliartroza degetelor şi în gonatroză).

Cele trei componente importante ale artrozei: degenerarea elementelor

articulaţiei, repararea proliferativă şi inflamaţia, au fiecare expresie radiologică

proprie.

Figura 10. Modificări radiologice în gonartroză (modificări în genu valgum -

săgeţile negre, osteofite marginale - săgeata albă)

Evoluţia de lungă durată a artrozelor prezintă unele particularităţi,

condiţionate în parte de localizarea şi de gradul diferit al modificărilor

morfopatologice. Se apreciază că pentru coxartroze, circa jumătate au o evoluţie

progresivă. Pentru gonartroză, procentul modificărilor preogresive este mai mic, iar în

artrozele piciorului şi mâinii apar de obicei numai episoade dureroase cu durată de

zile sau săptămâni, cu excepţia rizartrozei carpometacarpiene, a cărei evoluţie este

mai lungă şi adesea progresivă.

O altă particularitate evolutivă a artrozei este că pe parcursul ei, perioade de

suferinţă pot alterna cu perioade pauci ac- sau chiar asimptomatice. Din punct de

vedere simptomatic artroza nu este o suferinţă continuă. Durerile şi „activările” sunt

de obicei episodice, după cum şi aspectul radiologic nu este obligatoriu să progreseze.

Pot exista intervale cu durată de ani în care artroza este „mută”.

Într-un studiu făcut pe gonartoze urmărit timp de 13 ani, Forestier şi

colaboratorii săi au observat, în circa 50% din cazuri, o accentuare a modificărilor

obiective, dar numai în 30% din perioada de urmărire, bolnavii au prezentat dureri,

indiferent de agravările radiologice.

Reacţia inflamatorie în artroză (artroza activată). În evoluţia artrozelor apar

uneori reacţii inflamatorii. Într-un studiu făcut pe 700 de bolnavi cu artroze, frecvenţa

acestora a fost de 47,5% în poliartroze şi de 9,6% la cei cu monoartroze.

Modificările morfologice din decursul procesului artrozic (depleţia de

proteoglicani, demascarea fibrelor de colagen, activarea crescută coompensatoare a

condrocitelor, osteoscleroza reactivă) nu provoacă simptome clinice. Acestea sunt

produse de reacţia sinovialei. Intensificarea dezagregării cartilajului, care asemenea

unor corpi străini, produc o reacţie inflamatorie a sinovialei. La aceasta participă şi

produsele metabolice ale condrocitelor, care, printre altele, într-un cartilaj artrozic

produc şi eliberează în spaţiul sinovial cristale de hidroxiapatită şi de pirofosfat ce

întreţin şi ele inflamaţia.

Cercetările histologice făcute în artroze activate au arătat că manifestărilor

clinice inflamatorii (tumefacţie, durere, afectare funcţională, ş.a.) le corespund

echivalente morfologice: alături de o sinovită acută cu infiltrare limfoplasmocitară au

fost găsite şi modificări inflamatorii cronice, mergând uneori până la o sinovită

viloasă, mai puţin intensă ca cea din poliartrita reumatoidă, tabloul histologic fiind în

general asemănător cu cel al inflamţiei reumatismale.

7.6.Diagnostic

a. Parametri clinici

Pentru evaluarea evoluţiei unei artroze, trebuie să se aprecieze gradul de

durere şi de jenă funcţională.

Durerea este apreciată pe o scară analogică vizulă (pe o linie de 10 cm

lungime pacientul indică un punct pe care îl estimează a fi reflectarea durerii sale) sau

pe o scară verbală (pacientul îşi cuantifică durerea, atribuindu-i o notă de la 0 la 10).

Aceste metode de cuantificare a gradului de durere sunt simple şi

reproductibile. Bineînţeles că trebuie făcută precizarea aspectului calitativ al durerii,

care este o durere mecanică, agravată la efort şi calmată la odihnă.

Jena funcţională este cuantificată pentru membrul inferior prin limita de

mers (trebuind calculată atât cea maximă, cât şi limita de mers nedureros), prin

amplitudinile articulare pentru toate articulaţiile, prin distanţa călcâi-fesă pentru

genunchi şi prin distanţa deget-sol pentru coloana lombară.

b. Parametri radiografici

Dacă există semne de evolutivitate clinică şi terapeutică, este necesar un clişeu

radiografic al articulaţiei artrozice pe an. Trebuie să aibă întâietate artropatiile

distructive rapide, care pot ajunge, în mai puţin de şase luni, la o distrugere articulară

radiologic evidentă. Altfel, urmărirea radiologică va fi rărită în funcţie de simptomele

pacientului.

Măsura şi mai ales calculul vitezei de pensare a interliniei articulare sunt

primordiale pentru urmărirea evolutivă. Se foloseşte în acest scop un compas cu

vârfuri tocite sau o riglă, acolo unde interlinia articulară este mai subţire.

c. Parametri terapeutici

În urmărirea evolutivă a artrozei este important să fie cunoscute numele şi

posologia medicamentelor simptomatice cu acţiune rapidă (antalgice, antiinflamatorii

nesteroidiene) sau cu acţiune lentă (antiartrotice) şi numărul de puncţii evacuatoare

şi infiltraţii locale intraarticulare de corticoizi de la ultima consultaţie.

Calitatea vieţii poate fi definită ca ansamblul de satisfacţii pe care un subiect îl

resimte în viaţa sa. Scările de calitate a vieţii sunt utilizate în numeroase

specialităţi medicale, în reumatologie reprezentând un criteriu de măsurare a

evoluţiei bolii. În artroză, ele completează informaţiile obţinute prin indicii

algofuncţionali şi permit o apreciere mai bună a evoluţiei şi beneficiului unei terapii

pentru fiecare pacient şi în experimentarea de noi tratamente.

Urmărirea artroscopică este la ora actuală de domeniul cercetării clinice.

Imagistica prin rezonanţă magnetică este în curs de generalizare şi va fi cu

siguranţă utilă în acest domeniu.

Diagnosticul artrozelor se bazează pe modificările clinice şi cele radiologice,

inclusiv cele oferite de cele mai recente metode, fiecare cu un anumit aport:

• Tomografia computerizată permite o mai bună evaluare a articulaţiilor

al căror ax principal se află în planul axial (de exemplu umărul).

• Ecografia evaluează mai bine modificările structurilor periarticulare,

incluzând şi chisturile Baker.

• Scintigrafia osoasă (prin injectare cu metilfosfonat marcat cu

technetium 99 radioactiv) arată, când este pozitivă, un risc de 70% de a dezvolta o

artroză radiologică – care poate apărea după luni sau ani – faţă de 9% la cei la care ea

este negativă (fig. 11).

Figura 11. Scintigrafia articulaţiei coxo-femurale

(arată lărgirea spaţiului articular datorat sinovitei secundare)

• Investigaţia prin rezonanţă magnetică (IRM) oferă concomitent

informaţii anatomice şi fiziologice şi este metoda de elecţie pentru precizarea unor

suferinţe asociate cu artroza (de exemplu leziunile manşetei rotatorilor) (fig. 12).

Figura 12. IRM sagital la nivelul condilului femural, la 9 luni după ruperea

completă a ligamentului încrucişat anterior

• Microradiografia poate în fine decela modificări timpurii, nerelevate încă

de celelalte metode.

Nu există încă în practica cotidiană parametri biologici utili pentru

urmărirea unei artroze. În studiu se află: acidul hialuronic, reactanţii de fază acută:

PCR (proteina C reactivă), VSH (viteza de sedimentare a hematiilor), factorul

reumatoid, fibrinogenul, electroforeza proteinelor plasmatice.

În lucrarea de faţă am abordat studiul investigaţiilor de laborator implicate în

boala reumatismală degenerativă, atât ca probe de diagnostic, cât şi de triere şi

supraveghere terapeutică: factorii reumatoizi, anticorpii antinucleari, viteza de

sedimentare a hematiilor, proteina C reactivă, fibrinogenul, hemoleucograma,

electroforeza proteinelor plasmatice.

VIII. EXPLORĂRI BIOCHIMICE - REACTANŢII DE FAZĂ

ACUTĂ

Concentraţia unui număr de constituenţi plasmatici este considerabil alterată

în cursul primelor zile după un stimul inflamator - ca parte a unui răspuns general

sistemic şi metabolic faţă de leziunile tisulare şi infecţie. Aceste modificări sunt

numite generic răspuns de fază acută. Creşteri semnificative au loc în concentraţia

serică a unui grup eterogen de proteine plasmatice – proteinele de fază acută. VLDL

şi trigliceridele cresc în ser, iar nivelul HDL scade. Concentraţiile cationilor Zn+2 şi

Fe+2 scad, pe când Cu+2 creşte. Dacă stimulul inflamator este autolimitat sau eradicat,

nivelul proteinelor de fază acută revine la normal în zile sau săptămâni, în timp ce

leziunile tisulare persistente pot deseori conduce la persistenţa similară a

modificărilor plasmatice de fază acută.

Cu excepţia proteinei C reactive (PCR) şi a amiloidului seric A (Serum Amiloid

A= SAA) care nu sunt glicozilate, celelalte proteine sunt glicoproteine, cu un conţinut

glucidic între 2,7 şi 42 %.

Cele mai studiate proteine de fază acută sunt prezentate în tabelul 8.

Tabelul 8.

Principalele proteine de fază acută la om

Mobilitatea

eletroforetică

Greutatea

moleculară

(daltoni)

Concentraţia

plasmatică

normală (mg/dl) Grupa I

Concentraţia poate creşte cu 50 %:

Ceruloplasmină

C3

α2

β

160 000

185 000

20 - 40

80 - 170

Grupa II

Concentraţia poate creşte de 2-4 ori:

α1 glicoproteina

α1 antitripsină

α1 antichemotripsina

haptoglobină

fibrinogen

α

α

α

α

β

40 000

54 000

68 000

86 000

340 000

55 - 140

200 - 400

30 - 60

40 - 180

200 - 450

Grupa III

Concentraţia poate creşte de 100-1000 de ori

proteina C reactivă β - γ

alb

117 500

12 000

1

0,5

amiloidul seric A

Răspunsul de fază acută a fost observat după o mare varietate de stimuli

inflamatori sau traumatici. Aceştia includ traume chirurgicale, infarct miocardic acut,

embolie pulmonară, fracturi etc. Multe infecţii bacteriene, inclusiv pneumonia

pneumococică, faringita steptococică, salpingita, pielonefrita, declanşează răspunsul

de fază acută. A fost demonstrat că şi infecţiile virale severe pot uneori produce o

creştere în concentraţia PCR sau SAA. Creşteri au loc şi în colecistite, pancreatite, în

bolile ţesutului vasculo-conjunctiv, precum şi la pacienţii cu cancere avansate. Chiar

exerciţiile fizice intense pot uneori conduce la răspuns de fază acută.

Creşterea concentraţiei proteinelor de fază acută după un stimul inflamator

este explicată prin sinteza crescută a acestora de către hepatocite, cu implicare

ocazională a altor celule (macrofage, celule endoteliale ş.a.). Citokinele de tip

interleukina-1 (IL-1α, IL-1β), TNF-α şi β5 produse de macrofage, celule endoteliale,

limfocite T şi NK, keratinocite, induc sinteza hepatică de proteine de fază acută tip 1 –

respectiv PCR, SAA, α1- glicoproteina, C3 – şi inhibă sinteza proteinelor de fază scurtă

tip 2. Citokinele tip interleukina-6 (IL-6 , IL-11, γ-interferon) induc şi sinteza hepatică

de proteine de fază acută tip 2: fibrinogen, α1-antitripsină, α1-antichemotripsină,

hepatoglobină, hemopexină, ceruloplasmină. Citokinele tip IL-6 sunt eliberate în

special de către limfocitele T şi B, dar şi de către macrofage.

În plus, IL-1, IL-6 şi TNF stimulează axul hipotalamo-hipofizo-cortico-

suprarenalian, hormonii glucocorticoizi sintetizaţi în exces potenţând efectul

citokinelor tip IL-1 asupra sintezei proteinelor de fază acută (iar într-o proporţie

minoră, stimulând şi producţia de proteine de către ficat în mod direct).

În clinică cei mai frecvent măsuraţi indicatori ai răspunsului de fază acută sunt

viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) şi PCR.

8.1. Măsurarea VSH

Măsurarea VSH a fost larg folosită, mai ales în ultimii 7o de ani în medicina

clinică şi rămâne în continuare utilă pentru simplitatea ei şi pentru valoarea

informaţiilor pe care le oferă. Trei elemente influenţează această agregare:

1. energia de suprafaţă liberă a celulelor;

2. sarcina electrică a celulelor;

3. constanta dielectrică a plasmei.

Constanta dielectrică este o proprietate a plasmei legată de concentraţia unor

molecule proteice asimetrice; o creştere a ei duce la sedimentarea mai rapidă a

eritrocitelor.

În răspunsul de fază acută apare o creştere moderată a unor molecule intens

asimetrice în plasmă (fibrinogenul). Fibrinogenul este cea mai asimetrică proteină de

fază acută, prezentă în concentraţii substanţiale în plasmă şi are cel mai mare efect

asupra VSH. În mielomul multiplu sau în macroglobulinemia Waldenström are loc o

creştere marcată a unor molecule moderat asimetrice (respectiv o singură specie de

imunoglobuline), ceea ce duce, de asemenea, la creşterea VSH.

Dintre proteinele plasmatice, albuminele şi globulinele au proprietatea de a

absorbi pe suprafaţa hematiei. Membrana hematiei are o încărcătură electrică

negativă determinată de bogăţia în grupări de acid neuraminic şi de cantitatea şi de

calitatea proteinelor absorbite. La pH-ul alcalin al mediului intern proteinele sunt

disociate ca anioni, a căror sarcină electrică negativă este maximă pentru albumine.

Raportul normal albumine/globuline plasmatice este în favoarea albuminelor (1,5- 2).

Scăderea albuminelor plasmatice (în inaniţie, insuficienţă hepatică,

sindrom nefrotic) duce la accelerarea VSH prin pierderi de sarcini negative de pe

suprafaţa hematiei.

Creşterea globulinelor plasmatice este urmată de fixarea în exces pe

suprafaţa hematiei a globulinelor, care au încărcătură electrică mult mai mică decât

albuminele, ceea ce duce la creşterea VSH.

Apariţia de paraproteine, provenite din distrucţii celulare sau tumori, duce

de asemenea la scăderea electronegativităţii exterioare a membranei hematiei şi

creşterea VSH.

Alterări ale formei şi dimensiunilor eritrocitelor, ca anizocitoza,

poikilocitoza, microcitoza, sferocitoza şi acantocitoza interferă cu nivelul fişicurilor,

iar rezultatul este o valoare paradoxal normală a VSH, în prezenţa unor anomalii

majore ale concentraţiei proteinelor plasmatice.

În plus, schimbări în numărul eritrocitelor pot afecta VSH; anemia o creşte,

pe când poliglobulina o încetineşte mult.

VSH prezintă şi o variaţie diurnă, care a fost legată de ingestia alimentară.

VSH se apreciază de obicei prin înalţimea în mm a coloanei de plasmă, care se

separă în unitate de timp într-un tub cu dimensiuni standard (hemosedimentul

Westergreen) în care se introduce o cantitate fixă de sânge recoltat pe anticoagulant

(citrat de sodiu sau oxalat de amoniu).

Limitele superioare ale normalului propuse iniţial de Westergreen (3 mm/h

pentru bărbaţi şi 7 mm/h la femei) sunt prea mici; valorile acceptate în prezent pentru

adulţii tineri sunt de 15 mm/h la bărbaţi şi 20 mm/h pentru femei. Odată cu

înaintarea în vârstă, valori chiar mai mari sunt considerare normale; VSH peste 40

mm/h nu reprezintă ceva neobişnuit la pacienţii vârstnici.

Totuşi, testul are unele inconveniente:

Imposibilitatea efectuării corecţiei datorate alterării formei, dimensiunii

sau numărului de eritrocite.

Faptul că VSH creşte la fel de mult în gamapatii monoclonale, ca şi în

răspunsul de fază acută.

Este o metodă indirectă de măsurare a concentraţiei proteinelor de fază

acută.

Nu este cuantificabil efectul vârstei şi sexul asupra valorilor obţinute.

CRP variază mai rapid şi este mai fidelă în răspunsul de fază acută.

Cu toate acestea, simplitatea metodei care poate fi aplicată în cel mai sumar

dotat laborator, îi asigură utilizarea pentru încă mult timp.

8.2. Proteina C reactivă (PCR)

Proteina C reactivă a fost iniţial detectată în serul uman datorită proprietăţii

sale de a precipita la contacul cu polizaharidul C somatic al pneumococului în

prezenţa Ca+2. Este un agregat format din cinci subunităţi identice, legate necovalent

şi aranjate într-o simetrie ciclică; greutatea ei moleculară este de 117 500 daltoni.

Prezintă mobilitate electroforetică în banda gamma. Are o similitudine semnificativă a

secvenţei aminoacizilor cu amiloidul seric P; acesta din urmă însă nu este o proteină

de fază acută la om (nu creşte cu mai mult de 25 % în inflamaţii).

Chiar dacă funcţiile precise ale PCR în timpul fazei acute nu sunt pe deplin

cunoscute, in vitro această proteină leagă fosfocolina şi policationii formând un

complex care activează complementul. De asemenea, leagă cromatina bacteriană şi pe

cea din celulele distruse, cu solubilizarea consecutivă a ADN-ului nuclear. PCR se

poate lega de polimorfonuclearele şi monocitele circulante (modulându-le funcţia în

sensul creşterii capacităţii de fagocitare), precum şi de limfocitele NK (sporindu-le

activitatea tumoricidă). Se pare că PCR poate recunoaşte configuraţii străine (endo-

sau exogene) de care se leagă, determinând ulterior activarea celulelor fagocitare şi a

complementului.

PCR serică, în cantităţi crescute în timp îndelungat, are rol patogenic,

favorizând uneori inflamaţia cronică şi instalarea unei amiloidoze secundare, iar prin

legarea de cristalele de urat poate duce la activarea complementului şi precipită astfel

un atac de gută (după un stres de natură variată).

Nivelul seric normal al PCR este greu de estimat din moment ce traume

minime la subiecţii normali (survenite în cursul vieţii de zi cu zi) produc mici creşteri.

Deşi majoritatea persoanelor sănătoase au niveluri serice sub 0,2 mg/dl, concentraţii

de până la 1 mg/dl sunt găsite suficient de des pentru a fi considerate nesemnificative.

După un stimul inflamator acut, în câteva ore începe creşterea nivelului PCR, prin

mărirea progresivă a numărului hepatocitelor ce o sintetizează. Concentraţii între 1 şi

10 mg/dl reprezintă creşteri marcate, întâlnite de regulă în infecţii bacteriene.

Bolnavii cu inflamaţii acute severe pot atinge ocazional niveluri serice de 30 mg/dl şi

peste.

PCR serică atinge un vârf după 2-3 zile de la stimulul acut şi scade relativ rapid

(studii pe şoareci arată un timp de înjumătăţire de 6 ore). Niveluri crescute

persistente de CRP apar în stări inflamatorii cronice, ca tuberculoza sau poliartrita

reumatoidă, sau în prezenţa unor neoplasme avansate.

Imunodifuzia radială şi electroimunodifuzia asigură detecţia a 0,2 mg/dl şi

sunt suficient de sensibile pentru clinică; tehnici imunoenzimatice şi

radioimunologice au însă o sensibilitate mai mare şi încep să fie tot mai larg

răspândite. Tehnicile calitative, ca testul de precipitare capilară sau metoda aglutinării

latexului au o valoare clinică limitată.

Metodele precoce de determinare a răspunsului de fază acută includ dozarea

unor glicoproteine ce aparţin proteinelor de fază acută: α1-seromucoid acid,

proteina de legare a hexozei, hexozamina, glucozamina, acidul sialic, dar

aceste dozări se practică rar.

8.3. Electroforeza proteinelor plasmatice

Electroforeza proteinelor plasmatice arată creşteri ale fracţiunilor globulinice

α2 şi mai puţin α1 (ce reflectă creşterea concentraţiei multor proteine de fază acută),

dar nu oferă nici un avantaj faţă de determinarea PCR serice din punct de vedere al

vitezei şi amplitudinii creşterii (cresc mai încet, iar amplitudinea este mai mică).

Determinarea serică a SAA începe să fie larg răspândită în clinică; deşi la

bătrânii aparent sănătoşi nivelul SAA poate fi crescut, această proteină variază mai

mult decât CRP în cazul leziunilor tisulare mici, iar nivelul ei seric creşte în anumite

stări clinice în care nivelul PCR nu se modifică. SAA deplasează proteina A1 din

molecula de HDL3, care îşi pierde astfel capacitatea funcţională şi nu mai intervine în

combaterea depunerilor de colesterol pe pereţii vaselor sanguine; de aceea inflamaţia

cronică, din poliartrita reumatoidă, de exemplu, favorizează apariţia aterosclerozei şi

a complicaţiilor ei.

După câteva zile de la stimulul acut, proteinele de fază acută revin la valorile

lor obişnuite, scăzute. Rezoluţia lor se datorează atât timpului de înjumătăţire scurt

(ore) cât şi intervenţiei unor citokine. Factorul de creştere hepatic, fibroblastic, TGF,

insulina, IL-4, IL-10 scad sinteza citokinelor proinflamatorii (IL-1, IL-6, TNF) şi

implicit nivelul proteinelor de fază acută tip 1 şi 2.

Majoritatea bolilor inflamatorii cronice sunt însoţite de creşteri ale

concentraţiei serice a PCR, care variază în paralel cu severitatea clinică a bolii. Artrita

cronică juvenilă – forma sistemică – se însoţeşte de creşteri marcate ale PCR,

afectarea poliarticulară de creşteri moderate, iar forma cu afectare oligoarticulară de o

foarte modestă creştere. În poliartrita reumatoidă nivelul PCR este în medie de 3-4

mg/dl, dar poate varia considerabil de la valori normale (7% din bolnavi) până la 14

mg/dl şi peste, la bolnavii cu boală severă activă. În spondilita anchilozantă nivelul

PCR variază în general între 1 şi 3 mg/dl, dar în funcţie de activitatea bolii poate

depăşi aceste valori.

Determinarea proteinelor de fază acută este utilă în monitorizarea activităţii

bolii în cursul terapiei, în vederea unei mai bune ajustări a dozelor de medicament.

Creşteri ale VSH au fost menţionate în câteva boli, care nu se asociază direct

cu leziuni tisulare, ca hipo- sau hipertiroidismul. Unele injecţii intramusculare (de

exemplu cu Moldamin) pot da creşteri ale VSH şi PCR. Valori mai mari de 10 mg/dl

ale PCR ridică probabilitatea unor infecţii bacteriene. Nivelurile PCR trebuie

interpretate critic, cu precauţie, dacă survin schimbări rapide de la o zi la alta.

În cazul diagnosticului fiecărei artroze a unei articulaţii mari trebuie

întotdeauna să se analizeze dacă nu sunt prezente cauze mecanice ce pot fi eventual

înlăturate operator.

Cercetări recente, având ca obiectiv găsirea unor markeri ai procesului

artrozic, au dus la identificarea unor asemenea substanţe cu semnificaţie

diagnostică, ce pot fi detectate în sânge, urină, lichid sinovial, şi a căror cuantificare

exprimă procesele patologice ce au loc în articulaţie.

Prevenirea artrozelor are la bază cunoaşterea factorilor de risc şi favorizanţi

ai constituirii artrozelor. Cum cea mai mare parte din artroze se dezvoltă pe fondul

unor tulburări congenitale sau dobândite – aşa-numitele modificări preartrozice –

fiind secundare, în multe cazuri este posibil ca prin recunoaşterea precoce a acestora

să se efectueze o profilaxie primară, care prin instituirea cât mai devreme de măsuri

sociale, de educaţie, de modificări a felului de viaţă sau prin intervenţii chirurgicale să

prevină sau cel puţin să întârzie instalarea artrozei.

Prognosticul mai rezervat, în special al artrozelor articulaţiilor ce suportă

greutatea corpului (şold, genunchi), impune recunoaşterea cât mai timpurie a

preartrozelor, cum sunt coxa valga, coxa vara, genu varum, genu valgum,

osteocondrita disecantă, meniscopatiile, chondropatia patellae ş.a., şi înlăturarea,

respectiv corectarea lor chirurgicală.

Combaterea sau tratarea factorilor care se consideră că ar accelera progresia şi

agravarea evoluţiei realizează o profilaxie secundară care vizează stabilizarea sau cel

puţin încetinirea evoluţiei bolii.

IX. PRINCIPII DE TRATAMENT ÎN ARTROZĂ

Artrozele prezintă o terapie „etiologică” şi o terapie ”simptomatică” – prima

tinde să intervină asupra factorilor etiopatogenici susceptibili corecţiei, a doua are

rolul de a reduce sau elimina simptomele bolii, în special durerea, rigiditatea şi

limitarea funcţională.

Dat fiind că premisa indispensabilă a oricărei terapii este evaluarea exactă a

tabloului clinic, programarea terapeutică a artrozei trebuie să ia în considerare

următoarele elemente:

natura procesului artrozic;

factorii etiopatogenici implicaţi;

stadiul bolii.

Independent de natura procesului artrozic, prin urmare chiar în cazul formelor

primare, este întotdeauna posibilă recunoaşterea altor factori care ar fi putut

contribui la o anumită localizare a bolii sau la accelerarea evoluţiei. Aceşti factori, fie

că sunt generali ca obezitatea sau tulburările vasculare, fie locali ca atitudinile vicioase

şi solicitarea funcţională excesivă, trebuie individualizaţi şi posibil corectaţi.

Rapiditatea evoluţiei procesului artrozic poate fi un criteriu util în selecţia

măsurilor terapeutice, conservatoare (farmacologice sau fizioterapice) sau

neconservatoare (chirurgicale).

Remediile terapeutice utile în tratamentul artrozei sunt de natură diversă; în

general cele mai bune rezultate se obţin cu o abordare „integrată” ce ţine cont de

diversele posibilităţi de intervenţie.

9.1. Măsuri cu caracter general

Măsurile cu caracter general îndeplinesc o funcţie importantă, de îmbunătăţire

a fondului pe care se instalează şi evoluează maladia artrozică şi care poate concura

uneori în măsură decisivă la controlul terapeutic al procesului morbid.

1. Încurajarea pacientului

Vor fi disipate confuziile privind diferenţa între artroze şi artrite precum şi cele

referitoare la prognosticul artrozei, încurajând pacientul să privească boala sa într-o

lumina optimistă, în corelaţie cu caracterul benign al prognosticului în marea

majoritate a cazurilor şi cu posibilităţile notabile de intervenţie terapeutică

(farmacologică, fizioterapică şi ortopedico-chirurgicală).

2. Repausul articular

Foarte frecvent apariţia simptomelor la nivelul unei articulaţii artrozice este

consecinţa unei creşteri neobişnuite a solicitărilor ca urmare a modificărilor

obiceiurilor de viaţă, începerea unei noi activităţi lucrative sau sportive. În multe

cazuri o perioadă adecvată de repaus al articulaţiei ar fi suficient pentru obţinerea

„liniştii simptomatice”.

Repausul constituie întotdeauna un ajutor cert care favorizează remisiunea

simptomelor artrozice. În formele mai tenace este oportună intercalarea perioadelor

adecvate de repaus funcţional cu perioade de activitate ale articulaţiei afectate (pe

parcursul fiecărei zile).

3 . Măsuri igienice şi dietetice în coxartroză şi gonartroză

a . Norme de viaţă

Nu puţine forme de artroză sunt exacerbate sau sunt consecinţa activităţilor

fizice excesive sau inadecvate. Artroza articulaţiilor portante (şold, genunchi) este

adesea corelată cu munca deosebit de obositoare sau prelungită în ortostatism şi chiar

cu activităţi normale ce implică microtraumatisme repetate.

Recomandări :

• redimensionarea duratei activităţilor solicitante (ridicarea greutăţilor,

ortostatismul şi mersul prelungit, parcurgerea suprafeţelor accidentate);

• adoptarea unor posturi mai puţin nocive;

• protejarea mai bună a articulaţiei expuse prin:

- folosirea unor echipamente de protecţie;

- utilizarea încălţămintei convenabile.

b . Controlul greutăţii corporale

Obezitatea reprezintă un factor agravant al multor forme artrozice, în special

ale articulaţiilor portante. Nu are sens începerea tratamentului unei coxartroze sau

gonartroze fără a considera concomitent eliminarea surplusului ponderal. Chiar la

subiecţii cu minim surplus ponderal, reducerea greutăţii corporale poate favoriza

funcţionalitatea unei articulaţii portante. Subiectul trebuie puternic motivat pentru a

putea suporta dificultăţile (în mare parte psihologice) conexe restricţiei alimentare.

În cazul pacienţilor vârstnici sau cu activitate fizică mult limitată, reducerea

greutăţii corporale reprezintă uneori unica intervenţie posibilă pentru reducerea

lucrului mecanic al articulaţiei.

Controlul greutăţii corporale îndeplineşte un rol esenţial şi pentru pregătirea în

vederea unei eventuale intervenţii chirurgicale şi a fazei postoperatorii succesive, în

scopul obţinerii celor mai bune condiţii de funcţionalitate a articulaţiei afectate.

c . Măsuri dietetice

Este indispensabilă evitarea erorilor nutriţionale în sensul fie al unui exces

alimentar (responsabil de obezitate), fie a unei carenţe de cauză restrictivă care ar

putea favoriza condiţiile agravante pentru procesul artrozic ca osteoporoza sau

osteomalacia.

Din acest motiv, ţinând cont de vârstă, de conformaţia fizică şi de eventuala

patologie asociată (diabet, insuficienţă renală, osteoporoză etc.) trebuie indicată dieta

cea mai adecvată în scopul reducerii paniculului adipos fără a compromite eficienţa

musculaturii sau statusul calcificării osoase.

4 . Corectarea eventualelor dismetabolisme

În cazul existenţei unei tulburari metabolice se vor lua în considerare măsuri

adecvate de natură dietetică şi/sau farmacologică necesare corectării acesteia.

5 . Corectarea eventualelor tulburări vasculare

Presupune identificarea precoce şi tratamentul adecvat al tulburărilor

circulaţiei venoase ale membrelor inferioare (sindromul de insuficienţă venoasă) care

se asociază cu mare frecvenţă artrozei genunchiului.

Măsuri adjuvante utile sunt reprezentate de:

repausul cu posturare antideclivă a membrelor inferioare;

exerciţii de contracţie a musculaturii gambei;

utilizarea ciorapului elastic.

6 . Corectarea eventualelor tulburări endocrine

În afara cazurilor de discrinii indiscutabile ca acromegalia sau hipotiroidismul

care necesită tratament specializat, poate fi luată în considerare oportunitatea unui

tratament cu estrogeni, de exemplu în cazul aşa-zisei „artroze de menopauză”.(14)

9.2. Măsuri cu caracter particular

A. Terapia farmacologică

Terapia farmacologică a artrozei este o terapie „cauzală” când acţionează în

sensul influenţării favorabile a procesului degenerativ al cartilajului articular şi o

terapie „simptomatică” când acţionează în scopul controlării simptomelor procesului

artrozic, în primă instanţă durerea şi inflamaţia.

Tratamentul poate fi administrat pe cale sistemică (generală: orală, rectală,

parenterală) sau în anumite circumstanţe poate fi indicată administrarea locală prin

infiltraţie directă în articulaţia interesată sau aplicaţii locale cutanate (unguente,

creme, geluri). (11)

a. Terapia sistemică

a.1. Terapia sistemică. Substanţe cu acţiune protectivă sau trofică asupra

cartilajului articular. Rezultatele favorabile descrise nu sunt însă unanim acceptate.

Modern se utilizează: glucozaminoglicanii şi condroitinsulfaţii.

a.2. Terapia „simptomatică”. Sunt utilizate substanţe farmacologice cu

activitate analgezică şi antiflogistică. Aceste substanţe pot fi grupate în trei categorii:

1. Substanţele analgezice pure – utilizate ca atare sau în asociere cu substanţe

antiinflamatorii non-steroidiene.

2. substanţele antiinflamatorii non-steroidiene (AINS) - sub această denumire

sunt grupate diverse categorii de medicamente care au în comun proprietatea de a

reduce sau suprima simptomele şi semnele de inflamaţie fără a avea caracteristicile

structurale şi de activitate ale derivaţilor cortizonici .

Activitatea acestor compuşi se datorează în principal blocării pe care aceştia o

exercită asupra sistemului enzimatic (ciclooxigenaze), a acidului arahidonic şi

derivaţilor săi ai căror metaboliţi sunt implicaţi în procesul inflamator.

Principalele substanţe antiinflamatoare non-steroidiene sunt:

o acizii eterocarboxilici: acetilsalicilic, mefenamic, flufenamic;

o derivaţii pirazolici: fenilbutazone, oxifenilbutazone;

o indolacetici: indometacina;

o fenilpropionici: ibuprofenul, indoprofenul, ketoprofenul;

o fenilacetici: diclofenac.

o AINS cu selectivitate COX2: nimesulid, meloxicam,

o AntiCOX2 (coxibi): celecoxib, etoricoxib

Aceste substanţe prezintă atât o eficacitate (antiinflamatorie) cât şi gravitatea

efectelor adverse diferită (reprezentate în principal de acuzele gastrice) .

Substanţele AINS îşi găsesc una din principalele indicaţii în tratamentul

puseelor inflamatorii ale artrozei fiind preferate medicamentele cu cel mai bun raport

eficacitate/tolerabilitate .

Durerea, rigiditatea şi limitarea funcţională din coxartroză şi gonartroză sunt

influenţate benefic de tratamentul sistemic care poate fi ciclic sau chiar continuu.

3. Cortizonicele şi ACTH

În general substanţele cortizonice şi ACTH nu-şi au indicaţia în tratamentul

artrozelor (deşi prezintă o pronunţată acţiune antiflogistică) datorită riscului efectelor

adverse (osteoporoză, hipertensiune arterială, boală ulceroasă etc.) care depăşesc net

efectele benefice, cel puţin în bolile cu simptomatologie săracă. Puţinele excepţii de la

această regulă sunt puseele foarte active din artroza primară, artroza articulaţiilor

mici (neportante) şi în formele inflamatorii exudative ale articulaţiilor portante mai

mult ca terapie locală.

Cortizonicele nu sunt indicate în tratamentul pe cale sistemică al coxartrozei şi

gonartrozei .

b . Terapia locală

Infiltrarea intraarticulară de produse cortizonice–retard este indicată în cazul

evidentelor pusee inflamatorii numai cu condiţia să se ţină seama de următoarele

aspecte:

deoarece acţionează numai simptomatic în artropatie, inflamaţia poate♦

reapărea odată cu încetarea efectului;

substanţele cortizonice au o acţiune negativă asupra troficităţii cartilajului şi♦

osului care se asociază supraactivităţii articulaţiei (prin rezoluţia rapidă a

simptomatologiei dureroase), putând favoriza o deteriorare mai rapidă a articulaţiei;

prin acţiunea imunosupresivă determină o susceptibilitate crescută la♦

infecţii, putând favoriza instaurarea unei artrite septice.

În coxartroză, infiltraţiile intraarticulare de substanţe cortizonice-retard care

pot ameliora tranzitor formele foarte dureroase, nu sunt recomandabile deoarece

accelerează procesele regresive ale cartilajului şi osului, prin urmare indicarea lor este

limitată la cazuri bine selecţionate.

În gonartroză practicarea infiltraţiilor intraarticulare de substanţe cortizonice-

retard are indicaţie în măsura în care se respectă cu stricteţe următoarele reguli:

• evidenţierea componentei flogistice locale (în general certificată de prezenţa

revărsatului articular);

• absenţa semnelor radiologice de interesare marcată a osului subcondral;

• excluderea proceselor septice locale concomitente;

• dozarea în funcţie de mărimea articulaţiei;

• riguroasă asepsie şi antisepsie la practicarea infiltraţiei;

• bun rezultat al infiltraţiei precedente (remisiunea simptomelor cu o durată

de cel puţin 30 – 40 zile);

• infiltraţiile distanţate în timp (la 2 – 3 luni);

• prescripţia concomitentă a măsurilor de favorizare a compensării articulare

(reducerea solicitărilor, fiziokinetoterapie etc.).

Acest tratament permite depăşirea perioadelor critice şi rămâne un remediu de

urgenţă, infiltraţiile repetate în genunchi fiind compromiţătoare pentru articulaţie.

B. Programul complex de recuperare fizical-kinetic

Terapia de recuperare cuprinde multiple mijloace ce acţionează asupra:

• durerii,

• contracturii musculare,

• hipotrofiei musculare,

• mobilităţii articulare,

• terenului pe care se instalează procesul artrozic, încetinind procesul

degenerativ sau cel puţin reducând manifestările clinice.

Obiectivele programului de recuperare în coxartroză şi gonartroză sunt:

√ ameliorarea sindromului dureros şi inflamator;

√ asigurarea unei stabilităţi articulare de bună calitate;

√ ameliorarea mobilităţii articulare, obţinând unghiurile funcţionale,

prevenind sau combătând instalarea atitudinilor vicioase şi evitarea încărcării

articulaţiilor supra şi subiacente;

√ îmbunătăţirea troficităţii musculare, ameliorarea echilibrului muscular

agonist – antagonist;

√ reducerea susceptibilităţii la fenomene artrozice.

Programul complex de recuperare fizical-kinetic cuprinde:

1. termoterapia

2. hidrotermoterapia

3. hidrokinetoterapia

4. electroterapia

5. kinetoterapia

6. ortezarea

Termoterapia, hidrotermoterapia, hidrokinetoterapia

Căldura are eficacitate în atenuarea durerii şi reducerea contracturii musculare

care prin ea însăşi este cauză a durerii şi limitării funcţionale.

Formele de căldură utilizabile – cu acţiune superficială sau mai profundă –

sunt variabile:

- aplicaţii de parafină, sac cu sare de bucătărie încălzit, pernă electrică;

- electroterapie: lămpi cu raze infraroşii, ultrasunet, unde scurte, microunde;

- hidrotermoterapia: băile calde, împachetări cu apă caldă, baia cu bule, baia cu

nămol, duşul subacval - asigură în plus descărcarea articulaţiei, relaxare musculară şi

sedare;

- o formă particulară de kinetoterapie este kinetoterapia în apă

(hidrokinetoterapia), care are un efect uşor sedativ, miorelaxant (temperatura apei 36

– 36,50 C), facilitând mişcările prin descărcarea de greutate.

Aplicaţiile locale de căldură pot aduce o uşurare notabilă în suferinţele cronice,

torpide cu durere de mai mică intensitate.

Crioterapia – compresele reci schimbate la 5–6 minute, masajul cu gheaţă

repetat de mai multe ori în cursul zilei – este indicată în durerea acută, putând

ameliora foarte mult intensitatea durerii la bolnavii cu un important sindrom

inflamator.(12)

Electroterapia

Electroterapia este o formă de terapie fizicală, de tip conservator care utilizează

diferite forme de curent electric (curent galvanic, curent de joasă frecvenţă, curent de

medie frecvenţă) şi diverse forme de energie derivate din curentul de înaltă frecvenţă

(unde scurte, microunde, ultrasunet, radiaţii infraroşii, ultraviolete şi laser) sau de

joasă frecvenţă (câmpuri magnetice). Acestea sunt destinate ariei curative şi

programelor de recuperare funcţională în diverse patologii, cu o aplicaţie particulară

pentru patologia locomotorie.

Această formă de terapie utilizată şi în tratamentul artrozelor, nu poate corecta

verigile etiologice dar poate ameliora şi controla:

o elementele fiziopatologice (inflamaţie, edem, hipotonie, hipotrofie

musculară, hipersimpaticotonie, durere);

o elementele clinice, simptomatice şi funcţionale (durere, contractură

musculară, redoare articulară etc.);

o sistemele de retroacţiune biologică, utilizând circuite de tip „feed-back”.

Tipurile de electroterapie frecvent indicate şi utilizate în tratamentul

coxartrozei şi gonartrozei precum şi principalele efecte sunt :

a . Galvanoterapia - utilizează curentul continuu (curent galvanic).

Modalităţi de aplicare a galvanizărilor :

galvanizarea simplă - cu ajutorul unor electrozi sub formă de plăci; ♦

ca baie hidroelectrolitică (galvanică);♦

baie parţială (patru-celulară); ♦

baie completă sau generală (Stanger); ♦

ionoforeza (ionogalvanizarea) - metodă de introducere a unor substanţe♦

medicamentoase prin tegument, cu ajutorul curentului galvanic (în artroze se

utilizează fenilbutazona 1– 3 % la polul pozitiv).

b . Curenţii de joasă frecvenţă

Ca forme de aplicaţie pentru curenţii de joasă frecvenţă (frecvenţa utilizată

terapeutic se înscrie între 0,1 şi 300–400 Hz) menţionăm formele utilizate în

tratamentul artrozelor:

b.1. Curenţii diadinamici – curenţi derivaţi din curentul de la reţea (curent

alternativ sinusoidal cu frecvenţa de 50 Hz ) care este redresat şi modulat, având ca

principale efecte (după opinia aproape unanimă a autorilor) – efectele analgetice,

hiperemiante şi dinamogene.

b.2. Curenţii Trabert – sunt curenţi dreptunghiulari cu un efect pronunţat

analgetic şi hiperemiant; sunt indicati în formele dureroase de artroză.

b.3. Curenţii stohastici - sunt curenţi aperiodici (neregulaţi) cu o frecvenţă

cuprinsă între 5 – 30 Hz;

b.4. Stimularea nervoasă electrică transcutană ( SNET sau TENS ) constituie

o metodă netraumatizantă de combatere a stărilor dureroase acute şi cronice.

c . Curenţii de medie frecvenţă

Sunt curenţi alternativi sinusoidali cu frecvenţa cuprinsă ( în terapia frecventă)

între 3–10 KHz (3000 – 10000 Hz). Curenţii interferenţiali sunt obţinuţi prin

interferenţa a doi curenţi de medie frecvenţă (cu frecvenţe diferite).

Aplicaţiile pot fi :

- spectru: - 0-50 HZ pentru efect excito-motor;

- 50-100 Hz pentru efect antalgic;

- 0-100 Hz pentru efect combinat;

-manual: - 0- 10 Hz pentru efect excito-motor;

- 10-50 Hz pentru efect decontracturant, miorelaxant;

- 50-80 Hz pentru efect combinat;

- 80-100 Hz pentru efect antalgic.

d . Terapia cu înaltă frecvenţă

Principalele tipuri de terapie cu înaltă frecvenţă utilizată în tratamentul

artrozelor sunt :

▪ undele scurte;

▪ terapia cu înaltă frecvenţă pulsatilă (Diapulse);

▪ undele decimetrice:

▪ undele de 69 cm;

▪ undele de 12 cm - microundele.

Principalul efect al acestei terapii este cel caloric.

e . Terapia cu ultrasunete

Secţiune specială din electroterapia de înaltă frecvenţă ce utilizează în scop

terapeutic vibraţiile mecanice produse de un cristal piezoelectric sub acţiunea unui

curent de înaltă frecvenţă (efect piezoelectric inversat).

f . Fototerapia utilizează energie radiantă de tipul radiaţiilor infraroşii; sunt

radiaţii cu frecvenţa cuprinsă între 50000 si 760 nm care determină un efect termic

important, secundar efectului caloric. (13)

Kinetoterapia - cu menţiuni despre coxartroza şi gonartroza

Un program kinetoterapeutic trebuie întotdeauna inclus în orice schemă

terapeutică a artrozei; orientarea programului se face în funcţie de stadiul clinico-

anatomo-funcţional al bolii.

Mişcarea, dozată şi controlată oportun, este indispensabilă pentru menţinerea

lubrefierii articulare, încetinind limitarea progresivă a amplorii mişcărilor articulare

şi conservarea troficităţii musculare.

Obiectivele programului de kinetologie recuperatorie :

√ scăderea durerilor;

√ creşterea stabilităţii;

√ creşterea mobilităţii;

√ creşterea gradului de coordonare şi echilibru la mers.

Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde:

Posturările – completează programul de luptă împotriva redorii articulare.

Se porneşte de la poziţia de amplitudine maximă permisă de redoare şi cu ajutorul

unor forţe exterioare cu acţiune prelungită în timp se încearcă creşterea amplitudinii

unghiurilor de mişcare. Se pot utiliza cu folos unele tehnici de facilitare neuro-

musculară proprioceptivă, cum ar fi: alternanţa contracţie izometrică–izotonică,

stabilizarea ritmică, tehnica hold-relax. În coxartroză se evită în special flexum-ul şi

rotaţia externă, ca cele mai frecvente devieri, adducţia fiind mai rară. În gonartroză –

evitarea flexum-ului; pentru deviaţiile în plan frontal (varus, valgus) posturările

directe sunt inoperante, doar posturarea corectoare pentru mers a piciorului prin

talonete la pantof are valoare.

Mobilizările articulare – pentru a menţine sau ameliora amplitudinile de

mişcare. În coxartroză se va pune accentul pe extensie, rotaţia internă şi abducţie iar

în gonartroză pe recâştigarea extensiei complete şi rotaţia internă apoi pentru mărirea

flexiei. Se pot utiliza toate tehnicile cunoscute: posturări, mobilizări pasive, active,

scripetoterapie etc.

Tracţiunile – au efect antalgic decontracturant, cresc mobilitatea şi refac

alinierea; pot fi:

- manuale – executate în axul membrului inferior la sfârşitul şedinţelor de

masaj; se execută succesiv tracţiuni (moderate) şi compresiuni corelate cu ritmul

respirator (favorizează circulaţia şi troficitatea);

- mecanice - prin tracţiuni la nivelul gleznei, practicate zilnic, cu greutăţi de

cca. 3 Kg pe membru, perioade lungi de timp, cu efect de reducere a presiunii

intraarticulare şi decontracturant.

Scopurile vizate de tratamentul kinetoterapeutic şi cel prin tracţiuni sunt:

√ Refacerea stabilităţii atât prin exerciţii analitice de tonifiere musculară cât

şi prin exerciţii în lanţ kinetic închis.

√ Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare,

echilibru, abilitate) astfel încât să fie evitat mersul şchiopătat.

√ Relaxarea – decontracturarea musculară.

√ Menţinerea unei bune funcţionalităţi mioartrokinetice la nivelul

articulaţiilor adiacente, cât şi la membrul opus; pentru coxartroză este importantă şi

corectarea poziţiei bazinului cu menţinerea unei funcţionalităţi cât mai bune a

coloanei lombare.

√ Respectarea regulilor de profilaxie şi terapia ocupaţională .

Exerciţiile indicate trebuie să ţină cont de tipul mişcării care trebuie

conservată sau eventual recuperată, de eventualele limitări ireversibile, de grupele

musculare care trebuie lucrate preferenţial pentru obţinerea unui rezultat funcţional

optim.

Tonifierea musculaturii în coxartroză vizează tonifierea muşchilor fesier mare

şi mijlociu, ischiogambieri şi cvadriceps; în gonartroză se va urmări tonifierea

musculaturii care „înzăvorăşte” genunchiul în mers – cvadricepsul în principal dar şi

ischiogambierii, se va urmări refacerea forţei extensoare pentru ultimele 200 .

Refacerea stabilităţii atât prin exerciţii analitice de tonifiere musculară cât şi

prin exerciţii în lanţ kinetic închis; exerciţiile la bicicleta ergonomică se indică cu

condiţia individualizării pentru fiecare bolnav a parametrilor de lucru: înălţimea şeii,

încărcarea adecvată (şi progresivă) a solicitării la efort.

Kinetoterapia poate fi pasivă sau activă, ajutată sau încărcată .

Contracţiile musculare pot fi izotonice sau izometrice.

Ca regulă generală, sensul mişcării va fi în sens opus tendinţei naturale a bolii

de limitare a mişcărilor.

Kinetoterapia pasivă. Se recomandă ca programul kinetic să debuteze prin

mobilizarea pasivă a articulaţiei. În acest fel, kinetoterapeutul ia contact direct cu

articulaţia bolnavă, intră în comunicare cu pacientul, încercând să-i câştige încrederea

şi să-şi asigure o bună colaborare pe durata programului complex de recuperare.

Kinetoterapia activă. Refacerea forţei musculare şi a echilibrului dintre

muşchii agonişti şi antagonişti, în special a muşchilor stabilizatori ai articulaţiei

trebuie începută cât mai precoce şi continuată mereu printr-un program de menţinere

a tonusului şi forţei musculare. Se realizează prin exerciţii izometrice şi izodinamice

contra unor rezistenţe, fiind recunoscută necesitatea de a se lucra cu rezistenţă

manuală dirijată în sectorul de mobilitate indolor .

Ortezarea

Procedee ortopedice nesângerânde ce se bazează pe utilizarea aparatelor care

au ca scop punerea în repaus, protejarea, corijarea sau susţinerea articulaţiei afectate.

În cazul artrozelor membrelor inferioare se utilizează talonetele, încălţămintea

ortopedică, recurgerea la utilizarea bastoanelor (normale sau canadiene), cârjelor,

cadrelor sau cărucioarelor (ce permite transferul unei părţi a sarcinii către membrele

superioare) diminuând solicitarea articulaţiei şi conferind securitate mersului.

În cazul unui genunchi grav afectat, imobilizarea pentru câteva săptămâni într-

o cismă gipsată sau într-o genunchieră poate fi indicată în anumite circumstanţe (ca

în cazul subiecţilor pentru care este imposibilă menţinerea articulaţiei în repaus) dar

poate avea efect negativ prin favorizarea rigidităţii articulare şi hipotrofiei musculare.

(8)

Masajul

Masajul are un rol principal chiar de la începutul programului de recuperare,

datorită efectelor favorabile care în funcţie de manevrele utilizate pot fi :

♦ efect antalgic şi miorelaxant;

♦ stimularea propriocepţiei cu menţinerea tonusului muscular;

♦ efectul circulator şi biotrofic tisular local (tonifiant).

Balneoclimatoterapia

Balneoclimatoterapia realizează o terapie de reglare nespecifică, acţionând prin

diferiţii factori naturali pe verigile fiziopatologice şi simptomatice şi determinând

modificări ale reactivităţii organismului.

Aria de utilizare terapeutică pentru balneoclimatoterapie în coxartroză şi

gonartroză cuprinde toate sectoarele terapeutice: sfera profilactică, curativă şi de

recuperare.

Bioclima de litoral maritim a fost utilizată de artrozici din cele mai vechi

timpuri, datorită acţiunii benefice asupra durerii şi contracturii musculare prin

terapiile specifice: balneoterapia, peloidoterapia, helioterapia etc.

9.3. Alte măsuri utilizate în tratamentul artrozelor

Rontgenterapia - un timp amplu utilizată în tratamentul artrozelor, actual

contestată dar utilizabilă în cazuri extrem de bine selecţionate.

Acupunctura - terapie alternativă extinsă, indicată în tratamentul

sindroamelor dureroase de origine artrozică .

PARTEA SPECIALĂ – CONTRIBUTII PERSONALE

În cadrul raţionamentului clinic, testele de laborator contribuie în mod

hotărâtor la elaborarea diagnosticului în reumatologie, confirmându-l sau

infirmându-l. De cele mai multe ori, ele sunt orientative şi fac parte din complexul

examinării complete a pacientului, examinare care trebuie să plece de la o anamneză

riguroasă, completată cu un examen obiectiv atent. Supoziţia de diagnostic clinic

astfel elaborată va fi susţinută şi verificată într-un complex de investigaţii paraclinice,

în care probele de laborator reprezintă numai o parte.

În scopul unei mai bune cunoaşteri a bazelor moleculare ale problemelor de

etiopatogenie, fiziopatologie, diagnostic, prognostic în bolile reumatismale

degenerative am abordat studiul parametrilor biochimici specifici în corelaţie cu

diagnosticul, prognosticul şi terapia aplicată.

În practica reumatologiei clinice, rolul examenelor de laborator este diferit, în

raport cu valoarea probată a testelor.

Din acest punct de vedere, probele de laborator clinic se pot împărţi în:

• Probe cu valoare sugestivă mare, în situaţii clinice bine definite (de exemplu

celule lupice, factori antinucleari, creatinfosfokinaza, unele “tablouri”

morfopatologice).

• Teste utilizabile în scop de triere generală -“screening”- (de exemplu viteza de

sedimentare a hematiilor, proteina C reactivă, numărătoarea leucocitelor în

lichidul sinovial).

• Investigaţii care orientează aplicarea tratamentelor active (exemplu: necroze

fibrinoide, aspectele histomorfologice de vasculită, imunoelectroforeza,

intensitatea complexelor imune circulante şi a consumării complementului

seric).

• Teste de supraveghere terapeutică şi de evidenţiere a efectelor secundare,

inaparente clinic (exemplu: hemograma, bilirubinemia, enzimele de citoliză

sau colestază hepatice, sedimentul urinar, acidul uric, creatinina).

I. Material de studiu

Am luat în studiu un lot de 30 de pacienţi internaţi în Sanatoriul Balnear şi de

Recuperare Techirghiol, diagnosticaţi cu diferite afecţiuni ce implică existenţa unui

sindrom reumatismal degenerativ:

- 10 cazuri de spondiloză dintre care:

6 paciente cu vârste cuprinse între 44 şi 66 de ani şi

4 pacienţi cu vârste cuprinse între 50 şi 73 de ani;

- 11 cazuri de gonatroză la:

8 paciente cu vârste cuprinse între 39 şi 72 de ani şi

3 pacienţi cu vârste cuprinse între 40 şi 74 de ani;

- 9 cazuri de boală artrozică vertebro-periferică la:

5 paciente cu vârste cuprinse între 49 şi 71 de ani şi

4 pacienţi cu vârste cuprinse între 52 şi 76 de ani.

II. Metode şi tehnici de laborator cu semnificaţie clinică

în reumatismul degenerativ

În lucrarea de faţă am abordat studiul investigaţiilor de laborator implicate în

boala reumatismală degenerativă, atât ca probe de diagnostic, cât şi de triere şi

supraveghere terapeutică: factorii reumatoizi, anticorpii antinucleari, viteza de

sedimentare a hematiilor, proteina C reactivă, fibrinogenul, hemoleucograma şi

electroforeza proteinelor plasmatice.

2.1. Anticorpii antinucleari

În lupusul eritematos sistemic, dar şi în alte boli autoimune s-au descoperit

anticorpi care reacţionează cu diferite antigene nucleare. După tipul antigenelor,

anticorpii antinucleari (AAN) se clasează în şase grupe.

AAN-antinucleoproteină sunt anticorpi având drept antigen complexul ADN-

histonă care produce fenomenul lupic (L.E.). Unii anticorpi prezintă specificitate

celulară. Astfel AAN-antinucleoproteina din polimorfonucleare se găseşte în lichidul

sinovial al bolnavilor de poliartrită reumatoidă.

Argumente experimentale confirmă faptul că ADN pur, natural nu este

antigenic decât în boala lupică.

AAN-anti-ADN apar atunci când molecula este denaturată (scindare într-o

singură spirală) şi se decelează într-o serie de alte boli autoimune.

Extracte nucleare saline sau fosfat-tampon (care nu conţin ADN) sunt

antigene împotriva cărora se decelează AAN cu semnificaţii particulare.

AAN-antiribonucleopreoteină (anti Mo) apar în sindromul Sharp (boală mixtă

a ţesutului de colagen).

AAN-anti-Sm (o glicoproteină nucleară) apar la 1/3 din bolnavii cu boală

lupică, dar sunt intens specifici, nefiind găsiţi în nicio altă boală.

AAN-anti-SSA (anti Ro) apar la un antigen obţinut din ţesutul limfoid al

pacienţilor cu sindrom Sjögren, specifici acestei boli.

AAN-anti-Ha (antigen solubil) extras din timusul de viţel, similar cu antigenul

SS-B extras din culturile limfocitare ale pacienţilor cu sindrom Sjögren, sunt specifici

de asemenea acestei boli, dar apar şi în lupusul eritematos sistemic.

AAN-anti-Pm-1 (anti-Mi) apar specific în polimiozită, având ca antigen un

extract din timusul de viţel.

AAN-anti-MA (antigenul este o proteină acidă nucleară) sunt găsiţi în bolile

lupice sistemice cu manifestări severe.

Anticorpii anti-ARN sunt din clasa IgG şi IgM. Cei din clasa IgG asociaţi cu

anticorpi anti ADN din aceeaşi clasă semnifică activitate lupică, pe când cei din clasa

IgM se întâlnesc în forme asimptomatice, fără nefropatia lupică.

Anticorpii antihistonă apar îndeosebi la pacienţii cu sindroame lupice induse

medicamentos.

Anticorpii anti-Ro (proteină externă din ARN citoplasmatic) apar în lupusul

eritematos sistemic, dar nu şi în lupusul discoid.

În poliartrita reumatoidă au fost descoperiţi anticorpi la antigene nucleare

asociate (extract nuclear din limfocitele nucleare B specifice transformate cu virus

Epstein-Barr), iar IgM F.R. purificat poate produce o imunofluorescenţă nucleară

omogenă (Hannestad - 1978).

Metodele de detecţie a anticorpilor antinucleari sunt:

• Imunofluorescenţa (test de “screening” sensibil, care trebuie urmat în

căutarea AAN specifici); tabloul imunofluorescenţei cuprinde patru tipuri:

omogen, periferic-inelar, pătat şi nucleolar. Fiecare tip are o semnificaţie

clinică orientativă:

o Tipul omogen este responsabil de producerea fenomenului lupic

(LE) şi apare practic în toate colagenozele autoimune, fiind puţin

specific.

o Tipul periferic-inelar este produs de anticorpii anti ADN şi apare

mai specific în lupusul eritematos sistemic.

o Tipul pătat corespunde populaţiei de anticorpi împotriva

componentelor antigenice nucleare (de tipul extractelor) şi este

puţin specific.

o Tipul nucleolar este expresia activităţii anticorpilor anti ARN.

• Reacţia imunoperoxidazei oferă rezultate asemănătoare cu

imunofluorescenţa.

• Celulele lupice (LE), a căror evidenţiere este rezultatul unei reacţii

specifice, apar cu o frecvenţă mai mare în boala lupică sistemică. Celula

lupică este un polimorfonuclear fagocitant care a înglobat un nucleu

celular asupra căruia au acţionat anticorpii antinucleari (factorul lupic)

care au activat complementul, generând o omogenizare astructurală a

nucleului.

Prin coloraţia hematoxilină-eozină între nucleul bazofil al fagocitului şi tenta

eozinofilă a corpusculului lupic există un contrast tinctorial. În câmpul

microscopic se pot remarca, pe lângă celule lupice finite: rozete lupice (3-5

polimorfonucleare înconjurând un nucleu liber în vederea fagocitării), nuclei

liberi.

Pentru a fi considerat un test cu semnificaţie clinică pentru boala lupică

sistemică, evidenţierea celulelor lupice finite trebuie să se facă prin citirea a

500 de celule fagocitare, la care proporţia minimă de celule lupice să fie de

5/500. Prezenţa rozetelor lupice amplifică diagnosticul pozitiv, dar prezenţa

corpilor hematoxilinici, a nucleilor liberi, a fenomenelor de autofagocitoză

celulară nu relevă decât tulburări disimune fără specificitate pentru boala

lupică sistemică.

• Metode radioizotopice evidenţiază anticorpii anti ADN legând acidul

nucleic cu radionuclizi (tritium).

• Dubla difuziune (Ouchterlony) este considerată relativ puţin sensibilă şi

necantitativă.

• Contraimunelectroforeza este mult mai sensibilă decât dubla difuziune.

• Reacţia de fixare a complementului poate servi detectării unor

subpopulaţii variate de AAN.

• Hemaglutinarea pasivă continuă să fie folosită în condiţiile purificării

superioare a antigenelor.

• Detecţia în faze solide (tub polistiren, filtru microcelulozic) prin

radioimunotest sau teste imunoenzimatice reprezintă metodele cele mai

sensibile.

În laboratorul clinic curent se practică, ca metodă de iniţiere în diagnostic,

evidenţierea celulelor lupice şi a AAN prin imunofluorescenţă.

Interpretarea clinică a prezenţei şi intensităţii AAN porneşte de la afirmaţia că

aceşti anticorpi, cu rol patogenetic dovedit, sunt esenţiali pentru susţinerea

diagnosticului de boală lupică sistemică.

Specificitatea AAN pentru lupusul eritematos sistemic se bazează pe

evidenţierea anticorpilor anti-extrase nucleare (îndeosebi anti-Sm).

AAN poate apărea la 4-5% din subiecţii aparent normali la titruri mici, mai

frecvent la vârste înaintate, fără a se putea preciza o semnificaţie aparte.

Tehnica imunofluorescentă

Se foloseşte tehnica indirectă (sandwich). Serul de examinat se pune în

contact cu un substrat celular pentru fixarea factorilor antinucleari pe nuclei.

Urmează incubarea preparatului cu ser antiglobulină umană marcat cu isotiocianat

de fluoresceină, care vizualizează - în lumină ultravioletă - reacţia antigen-anticorp.

Materiale:

• lampă de ultraviolet HBO200 cu un sistem de filtre. Se recomandă următoarea

combinaţie de filtre: BG12+BG3 (filtre de excitaţie)+ OG1(filtru de baraj);

• lame de microscop de 1 ml grosime, din sticlă specială, nefluorescentă (la

nevoie, lame obişnuite);

• tampon-fosfat pH= 7,1-7,2

NaCl.........................................................8,5 g

Na2HPO4+2H2O.....................................1,28 g

KH2PO4...................................................0,39 g

Apă distilată.......................................la 1 000 ml

• glicerină tamponată: glicerină neutră 9 părţi+ tampon-fosfat 1 parte.

• Ser fluorescent antigammaglobuline umane

• Substratul celular. Se pot folosi:

- frotiuri de concentrat leucocitar (conferă tehnicii o sensibilitate scăzută);

- secţiuni de ficat de şobolan făcute la criostat;

- amprente de ficat de şobolan (oferă o morfologie nucleară clară şi se exclude

criostatul).

Ficatul proaspăt se taie în fragmente care pot fi păstrate în congelator mai

multe săptămâni.

● ser neactivat ( se lucrează si ser-martor pozitiv şi ser-martor negativ)

Tehnica de lucru;

● se decongelează un fragment de ficat de şobolan şi se execută 3 amprente pe

fiecare lamă; nu se fixează; amprentele se încercuiesc cu un creion dermatograf;

● fiecare amprentă se acoperă cu câte un ser de examinat (1-2 picături);

● preparatul se ţine în cameră umedă, la temperatura laboratorului, timp de 30 de

minute;

● se spală uşor cu soluţie tampon;

● montarea preparatului: pe amprentă se pune o picătură de glicerină tamponată,

apoi o lamelă.

Citire:

Citirea se face într-o cameră întunecată, la microscop, în lumină ultravioletă,

cu obiectivul 20.

Dacă testul este negativ (absenţă de AAN) se observă mici zone întunecoase -

care corespund nucleilor necoloraţi- pe un fond uşor verzui.

Dacă testul este pozitiv (prezenţă de AAN în serul de examinat), pe fondul

uşor verzui apa nucleii cu fluorescenţă strălucitoare de diverse aspecte:

- fluorescenţă omogenă (nucleul apare intens şi uniform colorat): este produsă

de factorii care reacţionează cu nucleoproteinele;

- fluorescenţă inelară (zona centrală nu este deloc sau este slab colorată,

fluorescenţa maximă fiind distribuită la periferia nucleului): corespunde

factorilor anti-AND; se observă de obicei în forme grave de lupus eritematos

diseminat (cu atingere renală);

- fluorescenţă pătată (distribuită în grămezi): produsă de factori care

reacţionează cu o fracţiune solubilă în tampon-fosfat; apare în perioadele de

remisiune a bolii lupice;

- fluorescenţa nucleolară (localizată la nivelul nucleolilor): corespunde

factorilor anti-ARN nucleolar.

2.2. Factorii reumatoizi

Factorii reumatoizi sunt autoanticorpi formaţi prin stimularea antigenică a

fragmentului Fc al IgG. Ei apar îndeosebi în poliartrita reumatoidă dar pot fi

detectaţi şi în alte boli autoimune (lupus eritematos sistemic, sindrom Sjögren,

sclerodermie sistemică), în endocardita bacteriană subacută şi în IgM

paraproteinemii (crioglubulinemia mixtă esenţială, maladia Waldenström, leucemia

limfatică cronică).

Majoritatea oamenilor, încă de la naştere, pot produce factor reumatoid,

datorită faptului că în genomul uman se află encodată informaţia producerii acestui

autoanticorp (Fong-1986).

Inductorii secreţiei de factor reumatoid sunt:

- agregate de IgG complexate;

- complexe antigen-anticorp cu IgG

- antigene exogene “cross reactive” cu IgG

- activatori policlonali ai limfocitelor B.

Subseturi limfocitare B sunt responsabile de sinteza şi secreţia factorilor

reumatoizi după activare policlonală cu virus Epstein-Barr. Au fost isolate până acum

două: subsetul MRBC (mouse red blood cells spontaneously bind) cu receptori

membranari pentru IgM, Ig D2, C3 şi Leu 1-B cell (purtători de receptori pentru

interleukina 1 antigen).

Markerii idiopatici ai IgG, faţă de care se secretă factorii reumatoizi, se află

situaţi în regiunile hipervariabile ale lanţurilor K (VK) denumite şi CDR

(complementary determining regions).

Secreţia factorilor reumatoizi este codată de o anumită genă comună VK sau o

familie de gene care asigură sinteza lanţurilor uşoare ale imunoglobulinei cu

activitate de factor reumatoid (Fong - 1986).

Factorii reumatoizi sunt imunoglobuline M, G şi A cu activitate de anticorpi

specifici anti-IgG.

IgM-factor reumatoid (FR IgM) este un anticorp multivalent, aglutinând

puternic particule acoperite cu antigen IgG (latex, bentonită). Măsurarea titrului FR

Ig M se face pe baza notificării diluţiei la care se detectează aglutinarea.

Reacţia de decelare Waaler-Rose se bazează pe aglutinarea hematiilor umane

acoperite cu IgG umane sau de iepure. Testul Waaler-Rose este mai sensibil şi mai

specific decât latex-aglutinarea.

Cele mai sensibile metode de determinare cantitativă a FR IgM sunt:

radioimunotestul (RIA) şi ELISA. Ig M FR formează complexe imune de talie mare,

cu funcţie de crioprecipitate având rol pathogenic extravascular. IgG şi IgA factor

reumatoid (IgG FR, IgA FR) nu sunt atât de puternic reactivi ca anticorpi în

comparaţie cu pentamerul IgM FR. Nu se cunoaşte un test clinic usual pentru

decelarea IgG FR. În laboratorul de cercetare pot fi depistaţi după profilul de

sedimentare în ultracentrifugare, prin radioimunotest, folosind agregate de IgG,

pepsinate.

IgA FR au fost evidenţiaţi prin imunoabsorbţie cantitativă şi teste

imunoradiologice. Pot apărea în saliva pacienţilor cu poliartrită reumatoidă.

Testul latex-factor reumatoid

Testul latex-FR este o metodă importantă pentru decelarea factorului

reumatoid. Particule de polistiren-latex, învelite cu gammaglobulină denaturată, sunt

aglutinate în seruri care conţin factor reumatoid.

Testul latex pentru factor reumatoid se foloseşte în două variante: pe lamă

(simplu şi rapid informativ) şi în tub (permite titrarea activităţii factorului

reumatoid).

Testul latex-F.R. pe lamă:

Materiale necesare:

• reactivul latex -F.R.: o suspensie apoasă de particule de polistiren-latex,

încărcate cu gammaglobuline umane;

• seruri-martor (pozitiv şi negativ): seruri stabilizate, în diluţia de lucru 1:20;

• tampon glicocol pH=8,2; acestă soluţie conţine glicocol 7,5 g/l şi NaCl 10 g/l.

Tehnica de lucru:

• serul uman se diluează 1:20 în tampon glicocol (1 ml tampon+o picătură ser);

• pe o lamă cu godeuri se pune câte o picătură de (1) ser-martor negativ, (2) ser-

martor pozitiv, (3) ser diluat 1:20;

• se agită puternic sticluţa cu reactivul latex-F.R.; se pune în fiecare godeu câte o

picătură de reactiv;

• se amestecă serul şi reactivul cu o baghetă; se roteşte lama la temperatura

camerei timp de 3 minute.

Rezultate:

• aspect lăptos = reacţie negativă.

• grunji care se aşează la marginea picăturii şi sunt în suspensie într-un lichid

incolor în mijlocul picăturii = reacţie pozitivă. În raport cu mărimea grunjilor,

reacţia pozitivă se notează cu +, ++, +++ sau ++++.

Testul latex-F.R. în tub:

Materiale necesare:

• tampon glicocol pH=8,2;

• polistiren-latex, suspensie stock

• gammaglobulină umană denaturată- soluţie stock;

• ser uman inactivat;

• seruri-martor: ser-martor pozitiv şi ser-martor negativ.

Tehnica de lucru:

• Sensibilizarea latexului: se face extemporaneu. Se amestecă latex-suspensie

stock cu gammaglobulină denaturată- soluţie stock şi tampon, în următoarele

proporţii:

Latex-suspensie stock 0,1 ml

Gammaglobulină denaturată-soluţie stock 0,5 ml

Tampon-glicocol 9,4 ml

• Pipetare. Diluţii binare de ser în tampon-glicocol de la 1/10 la 1/1280 (8

tuburi) în volum de 0,5 ml. Se adaugă 0,5 ml latex sensibilizat în fiecare tub.

• Martori: - martor-ser de examinat: 0,5 ml ser diluat 1/10;

0,5 ml latex 1 % nesensibilizat

- martor-latex: 0,5 ml tampon

0,5 ml latex sensibilizat

- martor-ser pozitiv

- martor-ser negativ

• Incubare: în baia de 560C, timp de 90 de minute. Peste noapte la temperatura

laboratorului.

• Citire: se apreciază aglutinarea particulelor de latex pe un fond întunecat.

Titrul este dat de ultimul tub, în care se mai observă aglutinarea şi reprezintă o

măsurare a activităţii factorului reumatoid.

2.3. Testul Waaler-Rose

Testul Waaler-Rose este un test de hemaglutinare, bazat pe principiul că

eritrocitele de berbec sensibilizate cu o doză subaglutinată de ser hemolitic, sunt

aglutinate de seruri care conţin factor reumatoid.

Materiale de lucru:

• tampon-fosfat pH=7,4;

• eritrocite de berbec: recoltate pe soluţie Alsever;

• ser hemolitic: diluţie stock 1/50.

Stabilirea titrului aglutinat al serului hemolitic

Diluţii binare de ser hemolitic în tampon-fosfat de la 1/50- 1/25 600 (10

tuburi) în volum de 0,5 ml. Se adaugă 0,5 ml suspensie de eritrocite de berbec 0,5 %

(din sediment). Se depozitează în frigider peste noapte.

Titrul este dat de ultimul tub cu aglutinare. În reacţie, se foloseşte ¼ din titrul

aglutinat (adică o doză subaglutinată).

Observaţii:

(1) Titrul aglutinat se stabileşte odată pentru diluţie stock 1/50 ser hemolitic şi

rămâne neschimbat luni de zile.

(2) Nu trebuie confundat titrul aglutinat cu titrul hemolitic al unui ser

hemolitic. Nu există nici un paralelism între ele.

• ser de examinat;

• seruri-martor: ser-martor pozitiv şi ser-martor negativ.

Tehnica de lucru:

• Spălarea eritrocitelor de berbec - se spală de 3 ori cu ser fiziologic; aceste

eritrocite se folosesc pentru (1) prepararea eritrocitelor sensibilizate şi (2)

absorbţia serurilor de examinat.

• Prepararea eritrocitelor sensibilizate; 1 volum de eritrocite 0,5 %+ 1 volum de

ser hemolitic diluat ¼ din titrul aglutinat. Se lasă pe masă 10 minute.

• Inactivarea serurilor de examinat: încălzire la 560C, timp de 30 de minute.

• Absorbţia serurilor cu eritrocite de berbec pentru îndepărtarea serului

hemolitic natural:

- se face o diluţie 1/5 ser de examinat astfel: 0,8 ml tampon+0,2 ml ser de

examinat;

- se adaugă 0,25 ml sediment de eritrocite de berbec;

- se lasă 10 minute pe masă;

- centrifugare; supernatantul se consideră ca o diluţie 1/5 de ser.

● Pipetare.

Diluţii binare de ser în tampon-fosfat de la 1/10-1/1280 (8 tuburi) în volum de

0,5ml.

Se adaugă în fiecare tub 0,5 ml eritrocite sensibilizate.

● Martori: - martor-ser de examinat: 0,5 ml ser diluat 1/10

0,5 ml suspensie 0,25% eritrocite

nesensibilizate

- martor-eritrocite: 0,5 ml tampon

0,5 ml suspensie eritrocite sensibilizate

- ser-martor pozitiv

- ser-martor negativ

● Incubare la 370C, timp de o oră.

● Citire: se citeşte aglutinarea eritrocitelor prin înclinarea uşoară a tubului. Titrul

este dat de ultimul tub cu hemaglutinare.

● Interpretare: normal, hemaglutinarea este absentă sau foarte slabă numai în

diluţia 1/10. Titruri mai mari indică prezenţa factorului reumatoid.

Interpretarea determinării factorului reumatoid. Factorii reumatoizi

pot fi detectaţi la 5 % din populaţia aparent sănătoasă, într-o frecvenţă care creşte cu

vârsta şi la un titru relativ mic. Prezenţa factorilor reumatoizi la subiecţii normali

sugerează două situaţii clinice: risc de dezvoltare a poliartritei reumatoide în cazul

asocierii acuzelor artropatice cu creşterea dinamică a titrului, sau manifestări

artrotope (de obicei algice) la solicitări infecţioase, fizice, chiar psihice.

În poliartrita reumatoidă, factorii reumatoizi sunt decelaţi la titruri înalte

(reacţii Waaler-Rose peste 1/200), la determinări repetate şi prin reacţii duble cu IgG

umane şi de iepure. Aceste elemente folosesc posibilităţilor de diferenţiere a

poliartritei reumatoide de alte boli cu manifestări articulare asemănătoare, dar cu

factori reumatoizi prezenţi.

Poliartritele cu tablou clinic reumatoid pot fi o vreme seronegative fie datorită

prezenţei IgG F.R. ori IgA F.R. (nedetectabili prin testele cunoscute de aglutinare), fie

pozitivării tardive a testelor uzuale de decelare. Folosind cele mai sensibile teste de

evidenţiere a factorilor reumatoizi (îndeosebi E.L.I.S.A.) poliartrita reumatoidă

reprezintă numai 5-10 % din totalul cazurilor.

2.4. Determinarea vitezei de sedimentare a hematiilor prin

metoda Westergreen

Principiu: hematiile sedimentează in vitro în sângele tratat în prealabil cu un

anticoagulant.

Materiale necesare:

1. soluţie izotonică sterilă de citrat trisodic 3,8 g/100 ml

2. pipete de stative Westergreen

3. tuburi gradate de 5 sau cel mult 10 ml

4. material necesar pentru puncţie venoasă

Tehnica:

• Se repartizează 0,4 ml soluţie izotonică de citrat trisodic.

• Peste soluţia de citrat se recoltează 1,6 ml sânge venos proaspăt (până

la nivelul de 2 ml) şi se amestecă.

• Se aspiră sângele citratat în pipetă Westergreen până la diviziunea 0

mm.

• Se aşează pipetele Westergreen pe stativ în poziţie strict verticală.

• Rezultatul se citeşte după 1h şi după 2h. Rezultatul este reprezentat de

distanţa până la care a coborât coloana de eritrocite exprimată în mm.

Interpretarea rezultatelor:

Valori normale: B: 1-10 mm/h 7-15 mm/2h

F: 1-13 mm/h 12-17 mm/2h

Copii: 1-11 mm/h 9-12 mm/2h

VSH creşte patologic în:

• Infecţii acute şi cronice

• Boli de colagen

• Inflamaţii acute (creşterea concentraţiei de γ-globuline şi fibrinogen, care se

depun pe hematii)

• Necroza tisulară

• Anemii

VSH scade patologic în:

• Policitemii (factor cantitativ)

• Hepatită (nu se sintetizează fibrinogen)

• Boli alergice, şoc anafilactic

• Medicamente: corticoizi, salicilatul

Factori care influenţează VSH-ul :

- factori cantitativi: legat de numărul de eritrocite,

- sarcina electrică a particulelor,

- factor proteic: necroze, inflamaţii: anumite proteine ajung în circulaţie→ ↑ VSH

2.5. Proteina C reactivă

PCR este una din proteinele fazei acute, care creşte precoce în procesele

inflamatorii acute, în fazele active ale proceselor inflamatorii cronice şi în procese

necrotice (infarct miocardic, tumori maligne). O reacţie pozitivă pentru PCR este un

indicator nespecific al unui proces inflamator, asemănător VSH-ului.

Rolul fiziologic al PCR este complex:

• Printr-un mecanism dependent de calciu se leagă de reziduurile de fosforil-

colină ale multor fosfolipide şi în special ale polizaharidului C pneumococic.

• Se leagă de cromatină şi de histone, având rol în clearance-ul detritusurilor

celulare.

• Este un factor major de opsonizare - se leagă de fagocite şi accelerează

fagocitarea antigenelor şi microorganismelor.

• Se leagă de fracţiunea C1q a complementului, determinând activarea

complementului pe calea clasică.

• Se leagă de lipoproteinele LDL şi deţine probabil un rol în îndepărtarea

acestora de la nivelul plăcii aterosclerotice.

PCR este un “trigger” proinflamator în sine deoarece stimulează producţia

monocitară de IL-1, IL-6 şi TNF-α.

Metodele folosite în determinarea PCR sunt:

• calitative - dubla difuziune Ouchterlony, precipitarea în capilar sau reacţia latex-

PCR

• cantitative - imunodifuziunea radială Mancini.

Testul capilar

Reacţia de precipitare între PCR şi antiser are loc într-un tub capilar. Acest

test este util pentru probe izolate.

Tehnica de lucru: se introduce un tub capilar în antiserul-PCR. Se lasă să se

ridice serul pe o porţiune de 2,5-3 cm. Se şterge capilarul, se introduce în serul de

examinat, lăsând să se ridice în capilar tot pe o porţiune de 2,5-3 cm. Prin mişcări de

înclinare lentă, se amestecă serul cu antiserul.

Capilarul se introduce vertical într-un mic bloc de plastilină lipit pe o lamă. Se

ţine peste noapte la temperatura camerei.

Rezultate: absenţa unui precipitat indică absenţa de PCR. Formarea unui

precipitat, care se depune în partea inferioară a coloanei de lichid, indică prezenţa de

PCR. După înălţimea coloanei de precipitat, rezultatul pozitiv se notează cu +, ++ sau

+++.

Nivelul seric normal al PCR este greu de estimat din moment ce traume

minime la subiecţii normali (survenite în cursul vieţii de zi cu zi) produc mici creşteri.

Deşi majoritatea persoanelor sănătoase au niveluri serice sub 0,2 mg/dl, concentraţii

de până la 1 mg/dl sunt găsite suficient de des pentru a fi considerate nesemnificative.

După un stimul inflamator acut, în câteva ore începe creşterea nivelului PCR, prin

mărirea progresivă a numărului hepatocitelor ce o sintetizează. Concentraţii între 1 şi

10 mg/dl reprezintă creşteri marcate, întâlnite de regulă în infecţii bacteriene.

Bolnavii cu inflamaţii acute severe pot atinge ocazional niveluri serice de 30 mg/dl şi

peste.

Testul Ouchterlony modificat

Este deosebit de valoros pentru determinări în serie.

Tehnica de lucru: pregătire lamei cu agaroză (3,5 ml agaroză pentru o lamă).

Cu stanţa metalică se taie godeuri (cu diametrul de 3 mm) în rozetă (1 godeu central

şi 6 godeuri periferice). Cele mai bune rezultate se obţin dacă distanţa între marginea

godeului central şi marginea godeurilor periferice este de 3 mm. Pe o lamă se

stanţează 3 rozete: A, B, C.

În godeurile periferice de la cele 3 rozete se pun: ser martor pozitiv (în

godeurile 1 şi 4) şi seruri de examinat (în celelalte 4 godeuri).

În godeul principal se pune anticorp HBS de om sau preparat pe animale. Se

lasă preparatul 30 de minute pe masă. Se umplu din nou godeurile periferice cu

serurile-antigen (ca în rozeta A). Preparatele se păstrează în cameră umedă la

temperatura laboratorului.

Citirea şi notarea rezultatelor: liniile de precipitare se văd clar după 4 ore.

Citirea definitivă se face după 24 de ore.

+ : linie de precipitare numai în rozeta C

++ : linie de precipitare în rozetele B şi C

+++ : linii de precipitare în toate trei rozetele.

2.6. Determinarea turbidimetrică a fibrinogenului

Cantitatea normală de fibrinogen circulant este cuprinsă între 200-400 mg/dl

plasmă iar coagularea sângelui nu este compromisă decât dacă concentraţia

fibrinogenului scade sub 50 mg/dl plasmă.

Principiul metodei:

Metoda se bazează pe proprietatea fibrinogenului de a precipita la 55-560C

într-o soluţie neutră, fără adăugare de reactiv. Se obţine o turbiditate direct

proporţională cu concentraţia fibrinogenului din probă. Celelalte proteine nu

precipită la această temperatură.

Reactivi :

1. Soluţie oxalat: 0,8 g oxalat de potasiu, 1,2 g oxalat de amoniu, apă distilată q.s.

ad 100 ml.

2. Soluţie tampon fosfat pH=7: 7,6g KH2PO4 anhidru, 20,45 g Na2HPO4, 10,0 g

NaCl, apă distilată q.s. ad 100 ml.

Material biologic: Se recoltează 5 ml sânge pe 0,2 ml soluţie oxalat. Dozarea se

efectuează pe plasmă diluată 1/16.

Tehnica de lucru:

În două eprubete, pentru proba de analizat (P) şi martor (M) se pipetează:

Reactivi (ml) Proba de analizat (P) Martor (M)Plasmă

Tampon fosfat

Apă distilată

0,3

4,5

-

-

4,5

0,3

Proba se introduce pentru 15-20 minute într-o baie de apă la temperatura de

55-560C. Se măsoară turbiditatea probei faţă de martor la lungime de undă de 660

nm.

Calcul:

mg fibrinogen/100 ml plasmă=EP.F.42,8

unde:

F=factor de pantă F=79

Curba de etalonare

Se realizează o curbă de etalonare (Mac-Lagan):

• La 3 ml soluţie stoc de BaCl2 1,15 % în apă distilată, se adaugă 97 ml soluţie

H2So4 0,5 N.

• Se măsoară turbiditatea la 660 nm.

• Pentru concentraţia dată de BaSO4 obţinut corespund 20 unităţi Kunkel.

• Se pregăteşte o scară de diluţii cuprinse între 2 şi 20 unităţi Kunkul (idem

timol).

• La diluţia de 1/16 a plasmei s-a constatat că o unitate Kunkel este echivalentă

cu 42,8 mg fibrinogen/100 ml plasmă.

Valori de referinţă : 200-400 mg/100 ml plasmă

Valori patologice: boli de colagen, infecţii bacteriene, reumatism articular acut (până

la 1 000 mg/100 ml), traumatisme.

2.7. Componentele organice azotate proteice

Proteinele sunt componente esenţiale ale materieie vii, ele sunt structuri

macromoleculare formate din aminoacizi legaţi între ei printr-o legătură peptidică (-

CO-NH-).

Proteinele organismului sunt repartizate în celule (proteine celulare) şi în

plasmă (proteine plasmatice), între ele existând o strânsă dependenţă metabolică.

Proteinele plasmatice, fiind uşor de investigat, prezintă un interes major

pentru clinică. În cadrul proteinelor plasmatice se descriu 3 fracţiuni: albumine,

globuline şi fibrinogen, care pot fi separate prin metode speciale: electroforetice,

imunoelectroforetice, ultracentrifugare, fracţiune cu etanol.

Principiu. Electroforeza se bazează pe proprietatea particulelor încărcate

electric de a migra spre polul pozitiv sau negativ, la trecerea unui curent electric.

Aminoacizii având gruparea amino şi carboxil în molecula lor, au caracter

amfoter. Supuşi acţiunii unui curent electric, aminoacizii în soluţie vor migra spre

unul dintre poli, iar direcţia migrării va fi în funcţie de pH-ul mediului.

În mediu acid, aminoacizii se comportă ca baza şi migrează la catod (-), iar în

mediu alcalin, se comportă ca acizii şi migrează la anod (+).

Aminoacizii fiind componenţi ai proteinelor, vor imprima şi acestora aceleaşi

caractere.

Există o valoare a pH-ului la care migrarea nu are loc, acest punct s-a numit

punct izoelectric. La valori de pH sub punctul izoelectric, aminoacidul va migra spre

polul pozitiv.

Datorită acestor proprietăţi, proteinele (şi aminoacizii) pot fi separate

electroforetic.

În funcţie de mediul în care are loc migrarea moleculelor proteice, s-au

realizat două metode: electroforeza liberă şi electroforeza de zonă.

Electroforeza liberă se desfăşoară în interiorul unei faze lichide şi se realizează

cu ajutorul unui aparat de tip Tiselius. Electroforeza de zonă foloseşte o fază solidă

pentru migrarea particulelor proteice (hârtie de filtru, gel).

Separarea electroforetică a proteinelor

Principiul metodei

Electroforeza este metoda de separare a proteinelor cu ajutorul curentului

electric.

Într-o soluţie tampon cu un pH= 8,6-9,0 , proteinele serice sunt în stare

ionizată, încărcate electronegativ. Dacă într-o asemenea soluţie se creează o diferenţă

de potenţial între doi electrozi dispuşi la o anumită distanţă, moleculele proteinelor

se îndreaptă spre polul pozitiv (anod). Viteza de migrare depinde mai ales de

mărimea particulelor (moleculelor) şi de sarcina lor electrică.

Dupa natura suportului (mediului) utilizat pentru fracţionarea proteinelor,

electroforeza poate fi: în coloană de lichid (mediu omogen) şi de zonă (zonală), care

se efectuează pe suporturi solide de migrare (mediu eterogen).

Pentru separarea proteinelor serice, se efectuează electroforeza de zonă în

variante diferite, în funcţie de natura suportului de migrare, şi anume: electroforeza

pe hârtie de filtru şi electroforeza în geluri (agar, agaroză, amidon, folii de acetat de

celuloză, poliacrilamidă sau mixte). Prin electroforeză pe gel de amidon sau de

poliacrilamidă se obţin separări avansate.

În laboratorul clinic este încă uzuală separarea electroforetică pe hârtie de

filtru.

Electroforeza pe hârtie de filtru

Principiul metodei:

O probă conţinând proteine dintr-un material biologic (ser) este depusă pe o

hârtie de filtru specială, iar sub acţiunea unui câmp electric proteinele se separă în

mai multe fracţiuni sau tipuri de de proteine. Fracţiunile separate se evidenţiază în

prezenţa unui colorant proteinofil, individualizându-se sub formă de benzi cu poziţii

decalate datorită mobilităţii electroforetice diferite pe care le posedă. După separare

şi colorare se obţine o imagine denumită electroforegramă.

Aparatura: - cuva de electroforeză,

- suportul de migrare: hârtie de filtru specială tip Whatman nr. 1

(sau alte tipuri: Schlleicher-Schull, Munktell, Macheray-Nagel

etc.) sub formă de benzi cu dimensiunile de 3/30 cm; hârtia de

electroforeză trebuie să prezinte o structură omogenă şi o

grosime identică pe toată suprafaţa, precum şi o absorbţie

minimă şi egală pentru diferitele fracţiuni proteice separabile,

- dispozitiv automat sau fotometru pentru evaluarea cantitativă;

electroforegramele, respectiv fracţiunile separate, se pot evalua

cantitativ prin două procedee: prin fotometrare directă a

electroforegramei, utilizând un densitometru (integrator)

automat şi obţinerea curbei respective din care se calculează

procentul fiecărei fracţiuni separate, sau prin decuparea

spoturilor colorate, eluţia lor şi determinarea extincţiei la

fotometru.

Reactivi:

1. soluţie tampon cu pH 8,6 şi μ= 0,05: acid dietilbarbituric (barbital)

1,84 g , sarea de sodium a acidului dietilbarbituric (dietilbarbiturat)

10,30 g; se aduce la un litru cu apă distilată;

2. soluţie de revelare: albastru de bromfenol 0,01 g, sulfat de zinc (ZnSO4)

5g, acid acetic glacial 5 ml; se aduce cu apă distilată la 100 ml;

3. soluţie de spălare; acid acetic 5 %;

4. soluţie de eluare (eluant): Na2CO3 (cristalizat) 10 %; soluţia de carbonat

de sodiu se amestecă în volume egale cu metanol (metanolul se adaugă

în porţiuni mici, sub agitare, pentru evitarea precipitării).

Material biologic: ser

Tehnica de lucru:

Aplicarea probei:

• Pe benzi de hârtie filtru specială se marchează transversal, cu creionul, linia de

start, adică poziţia de aplicare a probei supuse analizei electroforetice

(aproximativ la 8 cm distanţă de unul din capetele benzii).

• Se umectează benzile de hârtie în soluţia tampon pentru electroforeză; se

elimină excesul de lichid prin tamponarea benzilor de hârtie de filtru

obişnuită.

• Se introduc volume egale din soluţia tampon în cele două compartimente ale

electrozilor.

• Se controlează şi eventual se corectează orizontalitatea cuvei.

• Se întind benzile în poziţie perfect orizontală pe suportul amplasat în cuve de

electroforeză, imersându-se capetele lor în tamponul conţinut în cele două

compartimente ale electrozilor.

• Se lasă să circule curentul electric timp de 15 minute, pentru echilibrare.

• Capătul benzilor prevăzut cu linia de start se amplasează spre catod, deoarece

direcţia de migrare a proteinelor va fi spre anod (pH-ul tamponului fiind în

domeniu alcalin, proteinele se vor încărca electronegativ).

• Se aplică cu o micropipetă 10 μl din proba de ser; aplicarea se face prin mişcări

liniare repetate ale vârfului micropipetei de-a lungul liniei de start marcată în

prealabil cu creionul (se evită aplicarea probei până la marginile benzii).

Migrarea:

• Se închide cuva cu capacul, se pune în funcţiune redresorul şi se stabilesc

parametrii curentului electric (tensiunea şi intensitatea).

• Tensiunea (diferenţa de potenţial) se calculează prin raportare la lungimea

benzii de hârtie, iar intensitatea curentului prin raportare la lăţimea

benzilor de hârtie; în general, pentru evitarea efectelor calorice care

antrenează evaporarea tamponului de pe benzi este recomandabil ca

tensiunea să nu depăşească 10 V/cm, iar intensitatea 2,5 mA/cm.

• După scurgerea timpului de migrare, se întrerupe curentul şi se scoate din

cuvă suportul cu benzile de hârtie, care se usucă la temperatura ambiantă

timp de 30 de minute.

• Ulterior, benzile de hârtie se introduc în etuvă la 1100C şi se menţin timp

de 15 minute pentru fixarea prin coagulare a proteinelor separate.

Colorarea:

• Benzile de hârtie de filtru se imersează într-o cuvă conţinând soluţia de

revelare (albastru de bromfenol) cu care se lasă în contact timp de cel puţin 30

de minute.

• Se îndepărtează colorantul şi se adaugă soluţie de spălare; se repetă de câteva

ori operaţia de spălare până ce fondul hârtiei devine incolor; prin îndepărtarea

excesului de colorant nereţinut de fracţiunile proteice, aceste fracţiuni apar

individualizate sub formă de benzi colorate în albastru.

• Ulterior, benzile de hârtie de filtru - pe care sunt etalate fracţiunile proteice –

se usucă la temperatura ambiantă.

• După uscare, benzile se trec prin vapori de amoniac care schimbă culoarea

indicatorului, fracţiunile proteice separate devenind albastru-violete.

Interpretarea electroforegramelor:

Electroforegrama obţinută prin separarea proteinelor serice se compune din 5

fracţiuni sau tipuri de proteine: o fracţiune tip albumină şi patru fracţiuni tip

globuline (α1, α2, β1+2, γ) .

În ordinea mobilităţii electroforetice (exprimată orientativ ca diferenţa în cm

de la linia de start până la mijlocul fiecărei fracţiuni separate), aceste fracţiuni sunt

următoarele:

Albumină

α1 –globuline

α2- globuline

β1+2 – globuline

γ –globuline

Albumina este o fracţiune omogenă, având cea mai mare mobilitate

electroforetică.

Gammaglobulinele prezintă mobilitatea cea mai mică, iar fracţiunile α- şi β-

globulinele, posedă o mobilitate electroforetică intermediară.

Evaluarea cantitativă a electroforegramelor:

• Pe electroforegrama obţinută se trasează cu creionul conturul fiecărei

fracţiuni colorate.

• Se decupează cu foarfecele fiecare fracţiune, tăindu-se suprafaţa respectivă de

hârtie de filtru în porţiuni mici.

• Porţiunile de hârtie corespunzătoare fiecărei fracţiuni se introduce în

eprubete separate, pentru eluarea colorantului reţinut de fracţiunea

respectivă.

• În fiecare din cele cinci eprubete se pipetează 3 ml soluţie de eluare.

• Se astupă eprubetele şi se lasă timp de 30 de minute pentru eluarea

colorantului; în acest interval de timp, eprubetele se agită de câteva ori.

• Se determină fotometric, la 570 nm, extincţia lichidului colorat obţinut după

eluare.

• Se calculează valorile procentuale ale fiecărei fracţiuni proteice separate

electroforetic.

X=S

E 100. în care:

X = valoarea procentuală a fiecărei din cele cinci fracţiuni proteice separate;

E= extincţia determinată a fracţiunii X;

S= suma extincţiilor celor cinci fracţiuni (considerată 100 %).

• Se calculează raportul albumină/ globuline (A/G) prin relaţia:

G

A= Globulineprocente

aAlbuprocent

G

Asau

GlobulineE

aAlbuE

min ,

min

Σ=

Σ

Cu datele astfel obţinute se întocmeşte următorul tabel şi se interpretează

valorile

Fracţiuni

proteice

Extincţii

(E)

Suma

extincţiilor

celor 5 fracţiuni

Valorile

procentuale ale

fiecărei fracţiuni

Suma

extincţiei

globulinelor

Raportul

A/G

Albumină

α1-globuline

α2- globuline

β – globuline

γ –globuline

…….

…….

…….

…….

…….

…….

…….

…….

…….

…….

Observaţii:

- se constată că, în raport cu toate celelalte fracţiuni de tip globuline, valoarea

procentuală a fracţiunii albumină reprezintă peste 50 %;

- valoarea raportului A/G este supraunitară în condiţii normale. În anumite condiţii

patologice valoarea acestui raport se modifică.

La vârstnici există o scădere a vârfului γ-gobulinelor asemănătoare cu

scăderile din deficitele imune şi o hipoalbuminemie. 75 % dintre bătrâni prezintă o

hipoprotidemie datorată scăderii simultane a lbuminelor şi imunoglobulinelor.

2.8. Hemoleucograma

Hemoleucograma completă constă din măsurarea următorilor parametri:

• Număr de leucocite;

• Număr de eritrocite;

• Concentraţia de hemoglobină;

• Hematocrit;

• Indici eritrocitari: volum eritrocitar mediu (VEM), hemoglobina eritrocitară

medie (HEM), concentraţia medie de hemoglobină (CHEM) şi lărgimea

distribuţiei eritrocitare;

• Număr de trombocite şi indici trombocitari: volum trombocitar mediu (VTM)

şi lărgimea distribuţiei trombocitare (PDW);

• Formulă leucocitară;

• +/- număr de reticulocite.

Hemograma este un test screening de bază, fiind unul din cele mai frecvent

solicitate teste de laborator, reprezentând adesea primul pas în stabilirea statusului

hematologic şi diagnosticul diverselor afecţiuni hematologice şi nehematologice.

Cuantificarea parametrilor hematologici asociată uneori cu examinarea frotiului de

sânge aduce informaţii preţioase, orientând în continuare spre efectuarea altor teste

specifice.

Specimen recoltat: sânge venos recoltat pe anticoagulant.

Metodă de determinare: analizator automat pe principiul citometriei în flux de

fluorescenţă utilizând LASER semiconductor şi focusare hidrodinamică.

a. Numărul de eritrocite

Numărul de eritrocite reprezintă testul de bază pentru evaluare eritropoiezei.

Eritrocitele sunt investigate în continuare prin măsurarea concentraţiei de

hemoglobină şi a hematocritului, iar pe baza lor analizorul calculează indicii

eritrocitari: VEM, HEM, CHEM şi RDW, care caracterizează din punct de vedere

calitativ populaţia eritrocitară.

Eritrocitele sunt cele mai numeroase celule din sânge, sunt anucleate, fiind

necesare pentru respiraţia tisulară. Eritrocitele sunt cele mai specializate celule ale

organismului, principala funcţie constând în transportul O2 de la plămâni la ţesuturi

şi transferul CO2 de la ţesuturi la plămâni. Acest lucru se realizează prin intermediul

hemoglobinei conţinute în eritrocite. Forma eritrocitelor de disc biconcav conferă

raportul volum/suprafaţă optim pentru schimbul de gaze şi le asigură acestora

deformabilitatea în timpul traversării microcirculaţiei.

Metodă de determinare: eritrocitele sunt numărate de analizatorul automat în

timpul trecerii acestora printr-un orificiu prin care sunt dirijate într-un singur rând

prin metoda de focusare hidrodinamică.

Valori de referinţă- valori diferite în funcţie de vârstă şi sex; se exprimă în

număr de eritrocite x 10/μL (mm3) sau număr de eritrocite x 10/L.

b. Hematocritul

Hematocritul măsoară raportul dintre volumul ocupat de eritrocite şi volumul

sanguin total.

Metoda de determinare: analizatorul automat calculează hematocritul prin

determinarea numărului de eritrocite/L sânge şi măsurarea amplitudinii

impulsurilor în eritrocite prin metoda luminii dispersate.

Valori de referinţă - diferite în funcţie de vârstă şi sex; se exprimă ca fracţie

decimală/procent.

c. Hemoglobina

Hemoglobina reprezintă componentul principal al eritrocitelor (95% din

proteinele citoplasmatice eritrocitare) şi serveşte ca vehicul pentru transportul O2 şi

CO2 . Hemoglobina este o proteină conjugată constând dintr-un tetramer format din

2 perechi de lanţuri polipeptidice (globine), fiecare dintre acestea fiind conjugat cu

un grup hem, un complex al unui ion de fier cu pigmentul roşu, porfirină, care

conferă sângelui culoarea roşie. Fiecare gram de hemoglobină poate trasnporta 1,34

mL O2 per 100 mL de sânge.

Hemoglobina serveşte de asemenea ca tampon în lichidul extracelular. În

ţesuturi, la pH scăzut, O2 se disociază de Hb; Hb deoxigenată se leagă de ionii de

hidrogen; în eritrocite anhidraza carbonică converteşte CO2 în bicarbonat şi ioni de

hidrogen. Pe măsură ce ionii de hidrogen se leagă de hemoglobină, ionii bicarbonat

părăsesc celula; pentru fiecare ion bicarbonat care părăseşte celula intră un ion de

clor.

Formele de hemoglobină prezente în mod normal în circulaţie includ:

deoxihemoglobina (HHb), oxihemoglobina (O2Hb), carboxihemoglobina (COHb) şi

methemoglobina (MetHb), toate acestea fiind determinate împreună în sângele total.

Metoda de determinare: Hb este determinată automat prin metodă

fotometrică în urma conversiei în SLS-Hb cu ajutorul unui surfactant Sodium Lauryl

Sulfate.

Valori de referinţă: diferite în funcţie de vârstă şi sex; se exprimă în g/L sau

g/dL. În cazul exprimării ca şi concentraţie în mmol/L se utilizează următorii factori

de conversie:

mmol/L= g/L x 0,0621

mmol/L= g/dL x 0,621

g/dL = mmol/L x 1,61

g/L = mmol/L x 16,1

Numărul de eritrocite, Hb şi Hct pot fi analizate aplicând “regula lui trei”: dacă

eritrocitele sunt normocitare/normocrome: Nr. Eritrocite x 3 ~ valoarea Hb.

Hematocritul poate fi estimat din hemoglobină utilizând următoarea formulă:

Hct = Hb(g/dL) x 2,8 + 0,8 sau Hct= Hb x 3

d. Indicii eritrocitari

Evaluarea eritrocitelor din punct de vedere al volumului şi conţinutului în

hemoglobină se realizează prin măsurarea sau calcularea următorilor parametri:

Volum eritrocitar mediu (VEM) - reprezintă volumul ocupat de un singur

eritrocit.

Metoda de determinare- VEM este calculat după următoarea formulă:

VEM=)/10.(.

10(%)

LxErNr

xHct

µ

În cazul metodei automate VEM este determinat prin împărţirea sumei

volumelor eritrocitare la numărul de eritrocite.

Hemoglobina eritrocitară medie (HEM)- este o măsură a conţinutului

mediu de hemoglobină pe eritrocit.

Metoda de determinare - HEM este calculat de analizatorul automat conform

formulei:

HEM=)/10.(.

10)/(

LxErNr

xdLgHb

µ

Valori de referinţă - VEM se exprimă în micrometri cubi sau femtolitri (fL). La

adult este cuprins între 80-100 fL (valori mai mari la vârstnici)

Concentraţia eritrocitară medie de hemoglobină (CHEM) - măsoară

concentraţia medie de Hb dintr-un volum dat de eritrocite (sau raportul dintre masa

de Hb şi volumul de eritrocite).

Metoda de determinare - CHEM este calculat de analizatorul automat conform

formulei:

CHEM=(%)

100)/(

Hct

xdLgHb

Valori de referinţă - CHEM se exprimă în g/dL.

Valorile normale la adult sunt 32-36 g/dL (320-360 g/L).

Lărgimea distribuţiei eritrocitare (RDW) - este un indice eritrocitar

care cuantifică heterogenitatea volumului celular (gradului de anizocitoză).

Metoda de determinare - RDW este calculat de analizatorul automat în funcţie

de prezenţa de anomalii ale frecvenţei relative la anumite niveluri de discriminare,

existenţa a două sau mai multe “peak”-uri şi lărgimea de distribuţie normală.

Distribuţia VEM într-o probă este reprezentată sub forma unui grafic în care pe

abscisă se proiectează volumul eritrocitar, iar pe ordonată frecvenţa relativă.

RDW= VEM

xD ev ia 100lor e ritroc ite m arim ii a s tandard tia

Valori de referinţă - 11,6-14,8 coeficient de variaţie (CV) a volumului

eritrocitar.

e. Reticulocitele

Reticulocitele sunt eritrocite anucleate tinere, imature, care conţin acizi

nucleici reziduali (ARN). După expulzarea nucleului eritrocitele rămân în măduvă

până la 4 zile, timp în care are loc o scădere continuă a numărului de poliribozomi

(care conţin ARN) şi a sintezei de hemoglobină. Aceste eritrocite tinere se

maturizează complet în circulaţia periferică în cca. 1-2 zile după ce părăsesc măduva

osoasă, timp în care pierd complet capacitatea de sinteză proteică (respectiv

poliribozomii care conţin ARN), iar sinteza de Hb încetează. Reticulocitele apar pe

frotiul colorat Wright-Giemsa ca celule policromatofile (materialul nucleic reticular

se colorează în albastru-gri) de volum mai mare decât cel al eritrocitelor mature.

Materialul reticular se colorează cu coloranţi supravitali ca albastru cresil

briliant/albastru de metilen. În mod normal, în absenţa anemiei, un număr mic de

reticulocite este prezent în circulaţie (în fiecare zi ~1% din eritrocite sunt înlocuite cu

eritrocite tinere eliberate din măduvă). Determinarea numărului de reticulocite oferă

informaţii despre capacitatea medulară de a sintetiza celule roşii ca răspuns la o

suprasolicitare fiziologică, cum este anemia.

Metoda de determinare:

1. metoda manuală- numărare microscopică.

2. numărarea automată- analizator automat pe principiul citometriei în

flux cu fluorescenţă şi LASER semiconductor.

Valori de referinţă

Adult: 0,5- 2 % din nr. Total Er.

Nr. Absolut= 30- 120 x 10 /μL sau x 10/L.

f. Numărul de trombocite

Trombocitele sunt fragmente citoplasmatice anucleate bogate în granule,

rotund-ovalare, plate, în formă de disc, cu diametrul de 2-4μ. Trombopoieza are loc

în măduva osoasă începând cu celula progenitoare multipotentă, continuă cu

megakariocitopoieza care include proliferarea megakariocitară şi maturarea

megakariocitelor cu formarea de trombocite. În mod normal, două treimi din

trombocite se găsesc în circulaţie, iar o treime sunt stocate în splină. Trombocitele

sunt implicate în hemostază şi în iniţierea proceselor de reparare tisulară şi

vasoconstricţie după injuria vasculară şi în timpul proceselor inflamatorii, aderarea şi

agregarea plachetară având ca rezultat formarea trombusului plachetar care astupă

rupturile din pereţii vaselor mici.

Metoda de determinare - trombocitele sunt numărate de analizorul automat

prin aceeaşi metodă ca eritrocitele, în timpul direcţionării lor într-un singur rând

printr-un orificiu, prin metoda de focusare hidrodinamică.

O estimare a numărului de trombocite pe un frotiu de sânge bine efectuat

constituie un control valoros al numărului de trombocite determinat prin metoda

automată. În general, când frotiul este examinat cu obiectivul de 100x fiecare

trombocit observat/câmp reprezintă ~10 000 Tr x10/L. În consecinţă, un frotiu

normal trebuie să prezinte în medie cel puţin 14 Tr/câmp.

Valori de referinţă: 150-450 x 103/ μL

Volumul trombocitar mediu (VTM) - indică uniformitatea de mărime a

populaţiei trombocitare.

Metoda de determinare: este calculat de analizatorul automat după

următoarea formulă:

VTM(fL)= 1000)/10(.

)(%)(x

LxtrombociteNr

itPlachetocrPCT

µ

De asemenea, analizorul automat calculează lărgimea distribuţiei

trombocitare (PDW) asemănător cu calcularea lărgimii distribuţiei eritrocitare.

Valori de referinţă: VTM= 7,4-13 fL sau μm

PDW= 8-16,5 coeficient de variaţie (CV) a volumului

trombocitar

g. Numărul de leucocite şi formula leucocitară

Leucocitele se împart în două grupe principale: granulocite şi a-/non-

granulocite. Granulocitele sunt denumite astfel datorită prezenţei în citoplasmă de

granulaţii distincte şi se identifică trei tipuri de granulocite în funcţie de afinităţile de

colorare pe frotiul de sânge colorat Wright: neutrofile, eozinofile şi bazofile. De

asemenea, aceste celule sunt denumite şi leucocite polimorfonucleare datorită

nucleului multilobulat. Nongranulocitele care constau din limfocite şi monocite nu

conţin în general granulaţii citoplasmatice distincte şi au nucleul nonlobulat, fiind

denumite şi leucocite mononucleare.

Metoda de determinare: leucocitele sunt determinate de analizatorul automat

(după ce hematiile sunt lizate, iar leucocitele sunt colorate cu o substanţă

fluorescentă cu afinitate pentru acizii nucleici) prin metoda de citometrie în flux cu

fluorescenţă utilizând LASER semiconductor. De asemenea, sunt efectuate două

scatergrame bidimensionale. În scatergrama 4 DIFF în care axa x reprezintă

intensitatea luminii dispersate lateral (respectiv conţinutul de acizi nucleici), sunt

proiectate cele cinci clase leucocitare şi grupul de umbre eritrocitare, precum şi

anumite semnale de avertizare. În scatergrama WBC/BASO axa x reprezintă

intensitatea luminii dispersate lateral, iar axa y intensitatea luminii dispersate frontal

(respectiv mărimea celulelor) şi sunt proiectate în trei grupuri, respectiv grupul de

umbre eritrocitare, grupul de bazofile şi grupul de leucocite.

Valori de referinţă- la adult= 4000-10000/μL sau 4-10 x10/L.

Neutrofilele (granulocitele polimorfonucleare neutrofile) - cel mai

numeros tip de leucocite, joacă un rol major în apărarea antiinfecţioasă primară a

organismului prin fagocitarea şi digestia microorganismelor, iar activarea lor

necorespunzătoare poate duce la lezarea ţesuturilor normale ale organismului orin

eliberarea de enzime şi agenţi piogeni. În momentul apariţiei infecţiei sunt produşi

agenţi chemotactici care determină migrarea neutrofilelor la locul infecţiei şi

activarea funcţiilor defensive ale acestora, cu fagocitarea agentului respectiv, urmată

de eliberarea granulelor în vezicula de fagocitoză şi distrugerea agentului infecţios.

Aceste efect este des asociat cu creşterea producţiei şi eliberării neutrofilelor din

măduva osoasă.

Granulopoieza are loc la nivelul măduvei osoase, considerându-se că

granulocitele neutrofile, eozinofile şi bazofile urmează acelaşi model de proliferare,

diferenţiere, maturare şi eliberare în sânge. Mieloblaştii, metamielocitele,

neutrofilele nesegmentate şi neutrofilele segmentate reprezintă compartimentul

postmitotic/de diferenţiere. În afara măduvei osoase, granulocitele neutrofile se

găsesc în ţesuturi, circulante la nivelul vaselor de sânge şi marginate care aderă la

endoteliul vascular. Creşterea neutrofilelor circulante se datorează fie eliberării din

măduva osoasă, fie mobilizării neutrofilelor marginate. În cazul unei stimulări

puternice metamielocitele şi mielocitele pot ajunge în sângele periferic.

Valori de referinţă- la adult: 2000-8000/μL sau 2-8 x 10/L; 40-80 % din

leucocite.

Limfocitele - reprezintă o populaţie celulară heterogenă care diferă în

funcţie de origine, durată de viaţă, localizare la nivelul organelor limfoide şi funcţie.

Deşi unele caracteristici morfologice ca: mărimea, granularitatea, raportul nucleo-

citoplasmatic diferenţiază populaţiile limfocitare una de cealaltă, ele nu oferă indicii

privind tipul şi funcţia lor. Majoritatea limfocitelor din sânge sunt mici, deşi sunt

comune şi forme mai mari, cum ar fi limfocitele mari granulare care conţin granulaţii

azurofile în citoplasmă.

65-80 % din limfocite sunt celule T, 8-15 % sunt celule B, iar ~10 % sunt celule

natural killer (NK)(celule morfologic distincte, unele dintre aceste fiind identice cu

limfocitele mari granulare). Numai 2% din limfocite sunt prezente în sânge.

Limfopoieza are loc la nivelul organelor limfoide (măduva osoasă şi timusul, splină,

ganglioni limfatici, plăcile Peyer de la nivelul intestinului şi inelul Waldeyer).

Plasmocitele reprezintă celule B complet diferenţiate, cu citoplasmă

abundentă, intens bazofilă, uneori granulară şi nucleu excentric, rotund-ovalar, cu

cromatină densă cu aspect de “spiţe de roată”. Plasmocitele nu sunt prezente în mod

normal în sânge. Frecvent sunt întâlnite celule intermediare (limfoplasmocite), ca în

infecţiile virale sau în bolile imunologice cu hipergamaglobulinemie.

Celulele B controlează răspunsul imun umoral mediat de anticorpi specifici

antigenului ofensator. Celulele B cu memorie au durată mare de viaţă şi nu produc

anticorpi până în momentul restimulării antigenice, când răspund la doze mult mai

mici de antigen, proliferează clonal şi produc o cantitate de anticorpi de 7-10 ori mai

mare decât celulele B neexperimentate antigenic.

Celulele T sunt implicate în răspunsul imun mediat celular şi includ celulele T-

helper CD4, celulele T supresor CD8 şi celulele T citotoxice.

Valori de referinţă- adult: 1000-4000/μL sau 1-4 x 20/L; 20-55% din

leucocite.

Monocitele - sunt cele mai mari celule din sânge; fac parte din sistemul

fagocitic mononuclear/reticuloendotelial compus din monocite, macrofage şi

precursorii lor medulari. Monocitele sunt eliberate în sânge, şi după un scurt timp în

circulaţie, migrează în diferite ţesuturi, întâmplător sau specific, ca răspuns la diferiţi

factori chemotactici. În ţesuturi, ca răspuns la diferiţi stimuli solubili, ele se

diferenţiază în macrofage tisulare, cu calităţi morfologice şi funcţionale caracteristice,

proces care a fost denumit activare şi care este reversibil (“dezactivare”). Celulele

sistemului fagocitar mononuclear sunt foarte primitive filogenetic, nici un animal

neputând trăi fără ele. Îndeplinesc o varietate largă de funcţii importante în

organism, incluzând îndepărtarea particulelor străine şi celulelor senescente, moarte

sau alterate, reglarea funcţiilor altor celule, procesarea şi prezentarea de antigene în

reacţiile imune, participarea în diferite reacţii inflamatorii, distrugerea bacteriilor şi

celulelor tumorale. Monocitele şi macrofagele produc numeroşi factori bioactivi:

enzime, factori ai complementului, factori de coagulare, specii reactive de oxigen şi

azot, factori angiogenetici, proteine de legare, lipide bioactive, factori chemotactici,

citokine şi factori de creştere.

Valori de referinţă - 0-1000/μL sau 0-1 x 10/L; 0-15 % din leucocite.

Eozinofilele (granulocitele eozinofile) - au fost iniţial descrise pentru

granulaţiile lor intracitoplasmatice caracteristice care manifestă afinitate crescută

pentru coloranţii acizi, cum ar fi eozina, şi care apar colorate roşu-strălucitor în

microscopia optică.

Eozinofilele sunt celule mobile, cu originea în măduva osoasă, urmând acelaşi

model de proliferare, diferenţiere, maturare şi eliberare în sânge ca şi granulocitele

neutrofile; nucleul lor este de obicei bilobat, dar sunt adesea observaţi şi trei sau mai

mulţi lobi.

La indivizii sănătoşi se găsesc în număr mic în sânge, dar devin predominante

în sânge şi ţesuturi în asociere cu diferite boli alergice, parazitate sau boli maligne.

Eozinofilele conţin cel puţin cinci tipuri diferite de granulaţii intracitoplasmatice;

granulaţiile cristaloide conţin cea mai mare parte a proteinelor cationice cu

încărcătură mare, incluzând proteina bazică majoră, peroxidaza, proteina cationică

eozinofilică şi neurotoxina derivată din eozinofil. Eozinofilul produce şi stochează

până la 29 de mediatori cunoscuţi, citokine, chemokine şi factori de creştere,

importante în reacţiile inflamatorii în care este implicată această celulă.

Valori de referinţă - 0-700/μL sau 0-0,7 x 10/l ;0-7 % din leucocite.

Bazofilele (granulocite bazofile) şi mastocitele - sunt două populaţii de

leucocite bazofile care prezintă multe asemănări, dar şi unele diferenţe.

Ambele tipuri de celule conţin granulaţii intracitoplasmatice care se colorează

cu coloranţi bazici. De asemenea, ambele exprimă pe suprafaţa lor o isoformă

tetramerică a receptorului cu afinitate mare pentru IgE. Când acest receptor cu

afinitate mare este legat de alergenul sensibilizant sau de anticorpii anti-IgE, atât

bazofilele, cât şi mastocitele sunt activate, fiind indusă sinteza şi secreţia de

mediatori. Prin aceste mecanisme bazofilele şi mastocitele sunt factori importanţi în

inflamaţiile alergice şi alte fenomene imune şi inflamatorii.

Bazofilele sunt celule având kinetica şi istoria naturală a granulocitelor, care se

maturează în măduvă, circulă în sânge şi reţin anumite trăsături ultrastructurale

caracteristice după migrarea în ţesuturi în timpul proceselor inflamatorii şi

imunologice.

Mastocitele se maturează în mod obişnuit în afara măduvei osoase sau

circulaţiei - în general în ţesutul conjunctiv şi cavităţile seroase.

Bazofilele şi mastocitele diferă semnificativ în ceea ce priveşte fenotipul de

suprafaţă, forma şi structura nucleului; bazofilele au în general mai puţine granule şi

o morfologie mai omogenă decât mastocitele. Există, de asemenea, diferenţe în ceea

ce priveşte mediatorii stocaţi şi cei nou sintetizaţi după activare. Ambele celule conţin

histamină, PAF şi metaboliţi ai acidului arahidonic, considerate importante în

patogeneza bolilor inflamatorii. O distincţie majoră constă în proteinazele care sunt

conţinute în cantitate abundentă în mastocite. Ambele celule produc citokine.

Valori de referinţă - bazofile= 0-200/μL sau 0-0,2 x 10/L; 0-2 % din leucocite.

Din foile de observaţie ale bolnavilor luaţi în studiu am reţinut datele de

anamneză, examenul clinic şi datele de laborator referitoare la testele de inflamaţie,

proteinele plasmatice şi fracţiunile proteice în inflamaţiile acute şi cronice, la testele

imunologice care se efectuează pentru precizarea diagnosticului în bolile de sistem.

Datele obţinute au fost analizate comparativ cu valorile fiziologice (tab. 9 ,10 şi

11)

Tabelul 9.

Testul VSH

(mm/1 h)

Proteinemie

(g/100 ml)

Fibrinogen

(mg/100 ml)

Proteina C

reactivă (mg/l)Valori de

referinţă

4-7 6,5-7,5 200-400 < 0,5

Tabelul 10.

Fracţiunea proteică Concentraţie ProcenteAlbumine

α1- globuline

α2- globuline

β-globuline

γ-globuline

3,5- 5,2 g/100 ml ser

0,1- 0,4 g/100 ml ser

0,5- 1,0 g/100 ml ser

0,6- 1,2 g/100 ml ser

0,7- 1,6 g/100 ml ser

50- 65 %

2- 6 %

6 -13 %

8- 15 %

10- 20 %Tabelul 11.

Constante

hematologice

Hemoglobină

(g/100 ml)

Hematocrit Nr. Eritrocite

(mil./mm3)

Nr.

Leucocite/

mm3

Nr.

Trombocite/

mm3

femei 12-16 42±5 % 4,2-5,5 4 000- 9 000 150000-

350000bărbaţi 14-18 47±5 % 4,5- 5,7 4 000- 9 000 150000-

350000

Pentru efectuarea unui diagnostic diferenţial, s-au efectuat şi testele de

evidenţiere a poliartritei reumatoide. În stabilirea acestui diagnostic s-a ţinut seama

de indexul biologic de activitate al poliatrtitei reumatoide după Huataja şi Kalilamaki

şi de indexul activităţii reumatoide după Mc Carty (tab. 12).

Tabelul 12.

VSH

(mm/1 h)

Hemoglobină

(g/100 ml)

Sideremia

(milimol/l)

Trombocite

(x 10/l)

Haptoglobina

(g/l)

Scorurile

0 15,7 25 63 0,8 02 14,6 21 115 1,4 25

20 13,6 18 167 2,0 5038 12,5 15 219 2,6 7556 11,5 11 271 3,2 10074 10,5 8 323 3,8 12592 9,4 4 375 4,4 150110 8,4 0 427 5,0 175128 7,3 1 479 5,6 200

Indexul biologic de activitate este suma scorurilor fiecărei determinări în

parte.

Indexul clinic de activitate în poliartrita reumatoidă se calculează ca sumă a

primelor 5 criterii. Pentru calcularea indexului total de activitate se adaugă valorile

VSH şi se înmulţeşte cu 5 (tab. 13).

Tabelul 13.

Criterii subiective Criterii obiective

Redoare

matinală

Astenie

după efort

Necesarul

de aspirină

Forţa de

prehensiune

Indexul

articular

VSH

Ore % Ore % Tab./zi % mm. Hg % % mm./1h %1/6 1 12 0 1 2 260 0 5 1 10 1

1/3 2 11 2 2 5 250 1 10 2 15 2

½ 3 10 4 3 7 240 2 15 3 20 3

¾ 4 9 7 4 10 230 3 20 4 25 5

0 6 8 10 5 12 20 4 25 5 30 6

1,5 9 7 13 6 15 210 5 30 6 35 8

2,0 11 6,5 16 7 17 200 6 35 7 40 10

2,5 14 5,0 18 8 20 190 7 40 8 45 11

3.0 17 4,5 20 9 22 180 8 45 9 50 13

3,5 20 4,0 21 10 25 170 9 50 10 55 15

4,0 23 3,5 23 11 27 160 11 55 11 60 17

4,5 26 3,0 24 12 30 150 12 60 12 65 18

5,0 29 2,5 26 13 32 140 13 65 13 70 20

5,5 31 2,0 27 14 35 130 15 70 14 75 23

6,0 34 1,5 28 15 37 120 16 75 15 80 25

6,5 37 1,0 30 16 40 110 19 80 16 85 27

7,0 40 0,5 31 17 42 100 20 85 17 90 28

7,5 43 0 32 18 45 90 21 90 18 95 29

8,0 46 19 47 80 22 95 19 100 30

20 50 70 23 100 20

În ser se cercetează reactanţii fazei acute a inflamaţiei (VSH, proteina C

reactivă, α1 globulina etc) şi în plus se determină fibrinogenul plasmatic. Toate au

însă o valoare nespecifică, putând fi întâlnite în oricare altă boală inflamatorie. Cu

valoare diagnostică se mai fac determinări ale complementului seric total sau a unor

fracţii ca şi determinarea crioglobulinelor serice, ambele explorări putând avea

valoare în urmărirea biologică a bolnavilor.

În bolile reumatice se descriu o multitudine de tipuri de anticorpi cu

specificitate faţă de componetele “self” ale organismului ca nucleoproteine, acizi

nucleici, imunoglobuline, molecule de suprafaţă celulară etc. rolul patogen al acestor

autoanticorpi este discutabil, dar unii dintre ei joacă un rol important în diagnostic.

Grupul cel mai însemnat şi mai variat al autoanticorpilor este îndreptat împotriva

propriilor structuri nucleare, dintre care o parte servesc drept antigene în procesul

imunologic.

Pacienţii au fost grupaţi în cinci categorii de afecţiuni reumatice,

determinându-se profilul hematologic (prin hemoleucogramă), profilul proteic (prin

teste nespecifice de inflamaţie) şi cel imunologic (tab. 14, 15, 16).

Tabelul 14.

Diagnostic Hematii

/mm3

Leucocite /

mm3

Trombocite

/mm3

Hb. (g/100

ml)

Ht %

Poliatrită

reumatoidă

3 927 000 7 600 378 000 11,9 32,9

Spondiloză 4 100 000 6 300 1 750 000 14,4 39,2Gonartroză 4 500 000 4 500 149 000 12,7 32,8BAVP 4 150 000 6 800 190 000 18,8 44,4Osteoporoză 3 820 000 10 100 616 000 13,3 33,2

Tabelul 15.

DiagnosticVSH

(mm/h)

Fibrinogen

(mg/dl)

PCR Albumine

(g/dl)

α1

globuline

(g/dl)

α2

globuline

(g/dl)

β

globuline

(g/dl)

γ

globuline

(g/dl)P.R. 52 635 + 3,35 0,45 0,96 0,86 1,86Spondiloză 36 684 - 3,83 0,32 0,64 0,68 1,5Coxartroză 34 680 - 3,81 0,30 0,60 0,65 1,3Gonartroză 32 679 - 3,82 0,31 0,62 0,66 1,45BAVP 35 685 - 3,85 0,35 0,67 0,70 1,54Osteoporoză 50 684 - 3,38 0,52 0,99 0,79 1,27

Tabelul 16.

Diagnostic Anticorpi antinucleari Factor reumatoidPoliartrită reumatoidă +/- +

Spondiloză - -

III. Rezultate şi discuţii

Analiza statistică a lotului de pacienţi evidenţiază corectitudinea datelor

epidemiologice, predominanţa anumitor factori de risc şi variaţia valorilor

fracţiunilor proteice plasmatice şi a testelor de inflamaţie nespecifice.

Literatura de specialitate arată că articulaţiile mai frecvent afectate la

populaţia peste 50 ani sunt :

- articulaţiile mici ale mâinilor şi picioarelor, interfalangiene distale ale

degetelor mâinii, trapezo-metacarpiană a policelui şi metatarso-falangiană

a halucelui;

- articulaţiile coloanei verebrale (spondiloza sau spondilartroza ) ;

- articulaţiile coxofemurale;

- articulaţiile genunchilor.

În lotul studiat, cele mai frecvente forme de artroză sunt reprezentate în figura

13.

Figura 13. Distributia lotului studiat in functie de diagnostic

Gonartroza37%

Spondiloza33%

BAVP30%

Distribuţia pe sexe arată o frecvenţă mai mare a bolii la sexul feminin, fiind

incriminat în acest caz factorul hormonal (climacteriul), (fig. 14).

Figura 14. Distributia lotului pe sexe

Femei63%

Barbati37%

Analiza lotului din punct de vedere al vârstei de manifestare a bolii (debutul

poate fi asimptomatic) indică frecvenţa mai crescută la persoanele peste 50 de ani, cu

un maxim pentru pacienţii din grupa de vârstă 61-70 ani (fig. 15)

2

4

8 9

7

0

2

4

6

8

10

<40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani 71-80 ani

Figura 15. Distributia pe grupe de varsta

Distribuţia în funcţie de mediul de viaţă evidenţiază o pondere mai mare a

bolii la persoanele din mediul urban (fig. 16).

6

24

0%

50%

100%

1

Figura 16. Distributia lotului studiat dupa mediul de viata

Mediu urban

Mediu rural

Interpretarea datelor legate de factorii locali incriminaţi în apariţia şi

dezvoltarea artrozei, cum sunt: displaziile articulare, subluxaţiile articulare,

instabilitatea articulară, hiperactivitatea profesională sau sportivă, încărcarea

articulară de tip ponderal, deformări în valg sau var, inegalitatea membrelor

inferioare, arată o frecveţă mai mare a factorului de încărcare a articulaţiilor prin

exercitarea unor profesii care suprasolicită funcţional articulaţiile (fig. 17), si prin

greutatea corporală (fig. 18).

7

10

13

0 2 4 6 8 10 12 14

greutate

risc profesional

risc cumulat

Figura 17. Distributia in functie de factorii de risc

Figura 18. Distributia in functie de suprasolicitarea prin exces ponderal

supraponderal57%

normoponderal43%

Se constată că sunt pacienţi pentru care cumularea a doi factori: greutatea în

exces şi exercitarea unei profesiuni care suprasolicită articulaţiile reprezintă un

important factor de risc suplimentar pentru deteriorarea morfofuncţională a

articulaţiilor.

Studiul probelor inflamatorii, deşi nespecifice, indică o creştere a valorilor

VSH-ului (fig. 19) şi fibrinogenului (fig. 20), faţă de valorile de referinţă, în cele mai

frecvente forme de artroză.

7

42 40 37

0

10

20

30

40

50V

SH

(m

m/1

h)

Normal Gonartroza Spondiloza BAVP

Figura 19. Valorile VSH in afectiunile reumatice degenerative

400

651 620692

0

200

400

600

800

Fib

rin

og

en

(m

g/d

l)

Normal Gonartroza Spondiloza BAVP

Figura 20. Valorile fibrinogenului in cele mai

frecvente forme de artroza

Se observă valori de 5-6 ori mai mari decât limita superioară a normalului

pentru VSH cu un maxim de 42 mm/1h într-un caz de gonartroză în puseu

inflamator, decompensată algic şi de 1,5-1,7 ori pentru fibrinogen, atingând valoarea

maximă de 692 mg/dl în boala artrozică vertebroperiferică.

În ceea ce priveşte electroforeza proteinelor plasmatice, la vârstnici există o

scădere a vârfului γ-globulinelor asemănătoare cu scăderile din deficitele imune şi

hipoalbuminemie. 75 % dintre bătrâni prezintă o hipoprotidemie datorată scăderii

simultane a albuminelor şi imunoglobulinelor. Datorită acestei scăderii fiziologice la

vârstnic şi având în vedere că aceştia se încadrează în media de vârstă în care se

manifestă boala artrozică, valorile clinice ale fracţiunilor proteice nu sunt mult

modificate (fig. 21, 22, 23).

Figura 21.Valorile fractiunilor proteice in gonartroza

3.75

0.35

0.77 0.73

1.38

4.2

0.30.6

0.91.2

0.00

0.50

1.00

1.50

2.00

2.50

3.00

3.50

4.00

4.50

Albumine α1-globuline α2-globuline β-globuline γ- globuline

Gonartroza Normal

Figura 22. Valorile medii ale fractiunilor proteice in spondiloz a

3.76

0.340.72 0.63

1.41

4.2

0.3 0.6 0.91.2

0.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

Albumine α1-globuline α2-globuline β-globuline γ-globuline

Pro

tein

e (g

/dl)

Spondiloza Normal

Figura 23.Valorile medii ale fractiunilor proteicein BAVP

3.70

0.33 0.64 0.681.35

4.2

0.30.6 0.9 1.2

0.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

Albumine α1-globuline α2-globuline β-globuline γ-globuline

Pro

tein

e (g

/dl)

BAVP Normal

IV. Concluzii

Patologia reumatismală are ca punct de plecare în cele mai numeroase situaţii

un proces inflamator. În unele afecţiuni inflamaţia este locală, cu caracter acut. Ea se

poate croniciza în gută, poliartrită reumatoidă etc., sau poate provoca o reacţie

sistemică, provocând febră, durere, hiperleucocitoză şi sinteza hepatică de proteine

ale reacţiei inflamatorii. Aceste criterii ajută clinicienii să evalueze amploarea

inflamaţiei. Când procesul devine cronic, reacţia imunologică domină şi este cu atât

mai semnificativă cu cât inflamaţia este mai de durată.

Testele nespecifice de inflamaţie permit studiul evoluţiei procesului

reumatismal.

Concentraţia unui număr de constituenţi plasmatici este considerabil alterată

în cursul primelor zile după un stimul inflamator - ca parte a unui răspuns general

sistemic şi metabolic faţă de leziunile tisulare şi infecţie.

În afecţiunile inflamatorii articulare se înregistrează creşteri importante ale

concentraţiilor fibinogenului. Teste generale ca VSH sau leucocite se determină

alături de concentraţiile diferitelor proteine serice pentru stabilirea unui profil proteic

caracteristic afecţiunilor.

În răspunsul de fază acută apare o creştere moderată a unor molecule intens

asimetrice în plasmă (fibrinogenul). Fibrinogenul este cea mai asimetrică proteină de

fază acută, prezentă în concentraţii substanţiale în plasmă şi are cel mai mare efect

asupra VSH.

Electroforeza proteinelor plasmatice arată creşteri ale fracţiunilor globulinice

α2 şi mai puţin α1 (ce reflectă creşterea concentraţiei multor proteine de fază acută),

dar nu oferă nici un avantaj faţă de determinarea PCR serice din punct de vedere al

vitezei şi amplitudinii creşterii (cresc mai încet, iar amplitudinea este mai mică).

În cazul sindroamelor acute sau al puseelor de acutizare ale afecţiunilor cronice

cresc în general α1 şi α2 globulinele (zonă electroforetică ce conţine majoritatea

proteinelor inflamatorii). Creşteri mari ale fibrinogenului determină o accelerare

corespunzătoare a vitezei de sedimentare a hematiilor.

În cursul puseelor evolutive ale procesului inflamator cronic fibrinogenul şi γ-

globulinele cresc, ceea ce antrenează şi o creştere a VSH. Şi în acest caz, determinarea

VSH rămâne un test de urmărire a evoluţiei procesului inflamator.

Cercetări recente, având ca obiectiv găsirea unor markeri ai procesului

artrozic, au dus la identificarea unor asemenea substanţe cu semnificaţie diagnostică,

ce pot fi detectate în sânge, urină, lichid sinovial, şi a căror cuantificare exprimă

procesele patologice ce au loc în articulaţie.

Având în vedere că data debutului bolii este greu de precizat, căci stadiile cele

mai precoce sunt asimptomatice, studierea variabilităţii elementelor biochimice,

imunologice, topografice şi evolutive ale bolii este foarte importantă pentru tratarea

sa cu succes.

Urmărirea proteinele de fază acută pot diagnostica precoce afecţiunea prin

depistarea şi urmărirea evoluţiei procesului inflamator; ele permit alegerea terapiei

optime, monitorizarea activităţii bolii în cursul terapiei, în vederea unei mai bune

ajustări a dozelor de tratament, şi in felul acesta scopul de ameliorare a calităţii vieţii

pacienţilor va fi atins.

Bibliografie

1. Papilian V, “Anatomia omului, volumul I- Aparatul locomotor”, Editura All,

Cluj, 2001

2. Ulmeanu D., Bordei P.; Colaborator: Iliescu D.M., “Artrologie”, Ed. Ovidius

University Press, Constanţa, 2001

3. Popescu M., Trandafir T., Dimitriu C., “Artrologie şi biomecanică”, Ed. Scaiul,

Bucureşti, 1998

4. Popescu E., “Semiologie anatomoclinică, biochimică, fiziopatologică”, Ed.

Medicală, Bucureşti- 1982

5. Ciobanu V., Stroescu I., Urseanu I., “Semiologie şi diagnostic în reumatologie”,

Ed. Medicală, Bucureşti,1991

6. Hary S., “Artroza”, Ed. Corint, Bucureşti, 2003

7. Roşoiu Natalia, “Biochimie clinică - Capitole speciale”, Ed. Muntenia & Leda,

2002

8. Zaharia P., “Elemente de patologie a aparatului locomotor”, Ed. Paideia,

Bucuresti, 1994

9. Arama St. S., Bojina Violeta, Milicescu Mihaela, Croitoru Al., Arama Victoria,

Câmpeanu Anişoara, “Studiu comparativ al metalproteinazelor în lichidul

sinovial, efectuat asupra pacienţilor cu artrită reumatoidă şi artroză”, Revista de

biochimie, Bucureşti, decembrie 2007, vol 58, nr. 12

10. Isaiu A., “Stadiul actual al cunoştinţelor privind afecţiunile reumatice

degenerative şi posttraumatice”, 2007

11. Stroescu V., “Farmacologie”, Ed. ALL, Bucureşti, 1992

12. Stroia Victoria, “Balneologie şi recuperare medicală”, Tipografia Universităţii

"Ovidius", Constanţa, 1997

13. Rădulescu A., “Electroterapie”, Ed. Medicală, Bucureşti, 1993

14. Popescu A.A., “Ergoterapie: Organizare, finanţare, desfăşurare”, Ed. Medicală,

Bucureşti, 1975

15. Ghidul Serviciilor Medicale al Laboratoarelor Synevo, Ediţia 2007-2008

16. Roşoiu Natalia, Şerban M., Badiu Ghe., “Biochimie clinică – metode şi tehnici de

laborator, valoare diagnostică”, Ed. Muntenia, Constanţa, 2005

17. Voinea F., “Imunologie clinică”, note de curs, Constanţa ,1993

18. Moraru I., “Imunologie”: Bazele imunologice ale stării de sănătate şi boală,

Editura Medicală, Bucureşti ,1984

19. Kondi V., “Laboratorul clinic”, Ed. Medicală, Bucureşti,1981

20. Mihele Denisa, Pavlovici Maria, “Biochimie clinică - metode de laborator”, Ed.

Medicală, Bucureşti, 1996

21. Balş M., “Metode de laborator, vol. II”, Ed. Medicală, Bucureşti,1977

22. Ţiţeica Maria, Halunga-Marinescu Speranţa, “Practica laboratorului clinic”, Ed.

Academiei Republicii Socialiste România, 1984

23. www.umfcv.ro/ro/manifesteriStiintifice/comunicari2002/lucrari.html

24. www.univermed-edgm.ro/dw/teze-doct/

25. www.regen.iupui.edu

26. www.nebi.nlm.nih.gov/pubmed/1863600

27. www.som.soton.ac.uk/research/dohad/groups/bone-joint/

28. www.pansportmedical.ro/recuperare/artroza_sold/clinica_radiologie_coxartroza.

html

29. www.cnaa.acad.md/theses/usmf/

30. www. analizemedicale.com/analize/artroscopia_-_investigatie invaziva_920.htm