UNIVERSITATEA “OVIDIUS” CONSTANŢA FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ SPECIALIZAREA BALNEO-FIZIOKINETOTERAPIE ŞI RECUPERARE DISCIPLINA BIOCHIMIE

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Îndrumători ştiinţifici: Prof.univ. dr. Roşoiu Natalia S.L. univ. dr. Verman Irinel-Georgeta

Absolvent: Bucureşteanu Alina

Constanţa 2009

CUPRINSIntroducere……………………………………………………………………......................... A. PARTEA GENERALĂ I. Boli articulare degenerative: 1.1. Generalităţi asupra artrozelor........................................................................................ 1.2. Istoric............................................................................................................................... 1.3. Incidenţă .......................................................................................................................... 1.4. Clasificarea artrozelor .................................................................................................... II. Articulaţiile –structură , fiziologie 2.1. Articulaţia ..................................................................................................................... 2.2. Cartilajul articular ....................................................................................................... 2.3 Membrana sinovială ...................................................................................................... 2.4. Lichidul sinovial ............................................................................................................ 2.5. Capsula articulară şi structurile periarticulare ..................................................... III. Ţesutul conjunctiv ................................................................................................................ IV.Ţesutul cartilaginos ....................................................................................... ........................ V.Ţesutul osos ............................................................................................................................ VI.Osul- structură şi funcţii ..................................................................................................... VII. Artroza ................................................................................................................................... 7.1. Etiologie ............................................................................................................... 7.2. Aspecte patogenice în artroză ............................................................................ 7.3. Morfopatologie ................................................................................................... 7.4. Simptomatologie ................................................................................................. 7.5. Semne radiologice .............................................................................................. 7.6. Diagnostic ............................................................................................................ a.Parametri clinici .......................................................... ......................... b.Parametri radiografici ......................................................................... c.Parametri terapeutici ........................................................................... Explorări biochimice - reactanţii de fază acută ................................................................ 47 8.1. Măsurarea VSH ......................................................................................................... 8.2. Măsurarea PCR ......................................................................................................... 8.3. Electroforeza proteinelor plasmatice ....................................................................... Principii de tratament în artroză ....................................................................................... 54 9.1.Măsuri cu caracter general ....................................................................................... 9.2.Măsuri cu caracter particular .................................................................................. 9.3. Alte măsuri utilizate în tratamentul artrozelor ..................................................... B. PARTEA SPECIALĂ- CONTRIBUŢII PERSONALE ........................................................ I. Material de studiu...................................................................................................................... II. Metode şi tehnici de laborator cu semnificaţie clinică în reumatismul degenerativ....................................................................................................... 2.1. Anticorpii antinucleari.................................................................................................. 2.2. Factorul reumatoid ....................................................................................................... 2.3. Testul Waaler-Rose ...................................................................................................... 2.4. Determinarea vitezei de sedimentare a hematiilor prin metoda Westergreen ........................................................................ ....................... 2.5. Proteina C reactivă ....................................................................................................... 2.6. Determinarea turbidimetrică a fibrinogenului .......................................................... 2.7. Componentele organice azotate proteice .................................................................... 2.8. Hemoleucograma .......................................................................................................... III. Rezultate şi discuţii .................................................................................................................. IV. Concluzii ........................................................................................................... ....................... Bibliografie ............................................................................................................................... 1 4 4 4 7 9 10 13 15 18 21 23 25 28 29 29 33 37 40 42 44 44 44 45 48 50 51 54 56 65 68 69 70 70 74 77 80 81 83 84 91 105 111 113

VIII.

IX.

OBIECTIVELE ŞI SCOPUL LUCRĂRII

Incidenţa bolii artrozice degenerative este foarte crescută. Aportul investigaţiilor biochimice pentru depistarea dereglărilor metabolice, pentru fundamentarea fenomenelor normale şi patologice, pentru diagnosticarea, tratamentul şi chiar profilaxia unor afecţiuni este astăzi de necontestat. De asemea, creştea numărului de sanatorii şi clinici de recuperare ne arată importanţa tratamentului fizioterapeutic în profilaxia şi tratamentul afecţiunilor reumatismale. În scopul unei bune cunoaşteri a bazelor moleculare ale etipatogeniei şi fiziopatologiei, am propus urmărirea unor parametri de laborator clinic specifici în vederea unui diagnostic precoce, a unui prognostic corect şi pentru orientarea terapiei. Monitorizarea evoluţiei patogeniei pe timpul tratamentului fizioterapeutic are ca obiectiv evidenţierea importanţei unei bune diagnosticări, în baza parametrilor clinici şi paraclinici, şi a unui tratament fizioterapeutic corect şi complet executat.

INTRODUCERE

Cuvântul rheumatism vine din grecesul rheo, care înseamnă a curge, tradus ulterior prin latinescul gutta care înseamnă picătură, şi mult timp a definit bolile care se manifestă printr-o scurgere de lichid în cavităţile naturale ale corpului, în special cavităţile articulare. Denumirea grecească sugerează că persoanele atinse de această boală aveau articulaţiile tumefiate, cauzate de un agent patogen. Reumatismele înglobează şase grupe principale de boli: • • • • • • artritele, date de inflamaţia membranei sinoviale, artrozele, date de atingerea iniţială a cartilajului articular, bolile coloanei vertebrale (lombalgia, hernia de disc, sciatica, tendinitele (cele mai comune reumatisme nearticulate), bolile osului şi bolile metabolice (guta).

torticolis),

Artroza este una din cele mai vechi boli din lume, fiind caracteristică vertebratelor, pe care le afectează pretutindeni. Dovezi ale acţiunii sale se regăsesc încă din perioada jurasică. Unii dintre cei mai îndepărtaţi strămoşi ai noştri au suferit urmările acestei boli: pitecantropul de Java (din specia homo erectus) este purtător de exostoze pe femur, iar omul de Neanderthal prezintă semnele unei artroze post traumatice a cotului. Primele descrieri ale artrozei sunt cele ale lui John Hunter, care, în urma unei autopsii, a descris, în secolul al XVIII-lea, artrita uscată a şoldului. În 1802, Heberden descrie nodozităţile artrozice ale articulaţiilor interfalangiene distale ale degetelor, care-i poartă de atunci numele. În 1824, Bell descrie culoarea şi duritatea de fildeş a capului femural. Primele descrieri anatomo-clinice pentru coxartroză sunt date de Robert Adams în 1857, la Londra, şi Jean-Martin Charcot, la Paris, în 1890. În 1884, Bouchard descrie nodozităţile artrozice ale articulaţiilor interfalangiene proximale, care poartă de atunci numele de nodozităţi Bouchard. Termenul de artroză a fost propus în 1913 de Friederich von Müller. În 1929, Weissenbach şi Françon au descris lipoartrita uscată a genunchiului. În 1931, Coste,

Forestier şi Lacaper definesc clar artroza, distingând-o de artrită. De atunci, în numele său au fost enunţate numeroase adevăruri. Prea adesea, chiar în zilele noastre, artroza pare să definească durerile articulare banale, neglijate de bolnavii în vârstă. În realitate aceasta este responsabilă de o alterare importantă a calităţii vieţii în toate dimensiunile sale, prin durerile şi reducerea mobilităţii pe care le antrenează. În consecinţă, dificultăţile familiale şi sociale pe care artroza le antrenează şi repercusiunile sale psihologice sunt foarte importante. Artroza este o boală aticulară bine definită, care pune zilnic probleme practice: de definiţie, de diagnostic şi de tratament. În acelaşi timp, artroza este şi o problemă majoră de sănătate publică, fiind necesar să se determine exact nivelul cunoştinţelor actuale. Frecvenţa îmbolnăvirilor este ridicată, însă poate fi dificil de estimat, deoarece criteriile utilizate nu sunt mereu aceleaşi în studiile de specialitate. Artroza reprezintă primul motiv de consultaţie în Europa la persoanele de peste 60 de ani. Este de departe cea mai frecventă dintre bolile reumatologice şi se situează pe locul doi în clasamentul bolilor cronice, în urma bolilor cardio-vasculare. Deteriorarea iniţială a cartilajului articular în artroză provoacă o alterare a structurii acesteia. Cauzele artrozelor primitive sunt multiple şi incomplet cunoscute. Oricare ar fi acestea, artroza nu este sinonimă cu îmbătrânirea, chiar dacă frecvenţa îmbolnăvirilor creşte cu vârsta. Artroza nu mai trebuie confundată cu îmbătrânirea articulară şi nici acceptată cu fatalism. Bărbaţii sunt mai des atinşi decât femeile, înainte de cincizeci de ani, apoi tendinţa se inversează, sugerând o influenţă a perturbărilor hormonale caracteristice menopauzei în anumite localizări artrozice. Factorii genetici intervin mai puţin.

A. PARTEA GENERALĂ

I. BOLI ARTICULARE DEGENERATIVE1.1.Generalităţi asupra artrozelorArtrozele sunt artropatii cronice care afectează articulaţiile periferice sau vertebrale, caracterizate morfopatologic prin leziuni regresive degenerative ale cartilajului hialin articular, cu interesarea osului subcondral, sinovialei şi ţesuturilor moi periarticulare şi clinic prin dureri, deformări şi limitarea mişcărilor articulaţiilor respective. În literatura anglosaxona artrozele sunt descrise sub numele de osteoartrite sau artrite deformante.

1.2.IstoricArtrozele sunt la fel de vechi ca şi omul. Semne de leziuni artrozice au fost găsite pe scheletele primilor oameni cunoscuţi, dar şi la Australopitecus-ul Lucy care a trăit acum 2,5 milioane de ani. Abia în 1877 Weichselbaum a definit artroza ca un proces degenerativ propriu, iar în 1913 F. von Müller a stabilit distincţia între afecţiunile degenerative şi inflamatorii articulare.

1.3.IncidenţăArtroza este una din cele mai frecvente afecţiuni cronice şi totodată cea mai frecventă afecţiune a aparatului locomotor. După vârsta de 35 de ani, circa 50% din populaţie prezintă leziuni artrozice, iar după vârsta de 55 de ani, peste 80% din populaţie. O evaluare corectă a frecvenţei artrozei numai după anamneză nu poate fi făcută, deoarece există şi artroze mute simptomatic şi doar o mică parte din bolnavii cu artroze consultă medicul din cauza suferinţelor artrozice. O evaluare mai reală o dau studiile epidemiologice care arată că actualmente mai mult de 80% din persoanele în vârstă de peste 60 de ani au modificări artrozice în una sau mai multe articulaţii şi că 60% din bolnavii reumatici sunt artrozici care suferă şi au o capacitate de muncă limitată, fapt care subliniază şi importanţa socioeconomică a artrozelor.

Un exemplu concludent este cel al evaluării epidemiologice a celei mai frecvente artroze, gonartroza (fig. 1)

_____ radiolog.(1500) _____ subj. W (773)

_ _ _ _ _ clin W. (773) _ _ _ _ _ anat. Pat. H. (1002)

Figura 1. Frecvenţa epidemiologică a gonartrozelorFrecvenţa anatomo-patologică pe 1002 autopsii (Heine); frecvenţa epidemiologică a artrozelor clinic manifestate în populaţia adultă (773 persoane) a unui sat (Wagenhäuser); frecvenţa gonartrozelor cu manifestări subiective şi tulburări gonartrotice corespunzătoare în populaţia din satul studiat (Wagenhäuser); frecvenţa radiologică într-o grupă de populaţie (1 500 persoane) din Anglia (Lawrence).

Analiza curbelor de frecvenţă din figura 1 conduce la câteva constatări: • • • artroza nu este exclusiv o boală a vârstei înaintate; frecvenţa cea mai reală a artrozelor este dată de examenul artroza poate fi obiectivată abia într-un stadiu mai înaintat, prin

anatomopatologic, urmat îndeaproape de examenul clinic; aspectele radiologice caracteristice (examenul radiologic devine pozitiv abia când procesele anatomopatologice ajung la o anumită intensitate);

•

cu înaintarea în vârstă aproape toate persoanele prezintă o artroză, fără

însă ca aceasta să fie obligatorie pentru toată populaţia. Rezultatele cercetărilor epidemiologice arată că artroza nu este o noţiune unitară şi că în cadrul ei se pot distinge câteva subdiviziuni: • noţiunea anatomopatologică degenerative morfostructurale de artroză, ce include procesele şi cele umoralobiologice în teritoriul

cartilajului articular, osului subcondral, capsulei sinoviale şi lichidului sinovial, ce pot fi constatate prin diverse mijloace tehnice (microscopie electronică, biochimie); morfopatologic artroza este caracterizată prin pierderea de cartilaj cu modificări concomitente osoase ce includ scleroza şi osteofitoza; • • noţiunea radiologică de artroză care oglindeşte modificările anatomostructurale avansate; noţiunea clasică de artroză, care poate include două substadii: a) stadiul clinic obiectiv manifest, în care modificările anatomopatologice ajunse la un anumit grad pot fi recunoscute de medic prin examenul obiectiv (inspecţie, palpare, funcţie), dar care nu-l fac pe bolnav să sufere; b) stadiul de artroză subiectiv manifestă, în care boala se traduce prin dureri, disfuncţii şi deformări articulare. Articulaţiile mai frecvent afectate la populaţia peste 50 ani sunt : articulaţiile mici ale mâinilor şi picioarelor, interfalangiene distale ale degetelor mâinii, trapezo-metacarpiană a policelui şi metatarso-falangiană a halucelui; articulaţiile coloanei verebrale (spondiloza sau spondilartroza ) ; articulaţiile coxofemurale; articulaţiile genunchilor; compartimentul femuro-tibial (45 – 50%) ; compartimentul femuro-patelar (35 –40%); ambele compartimente: femuro-patelo-tibial (15 –20%).

Cel mai puţin afectate sunt articulaţiile cotului şi gleznei .(5)

1.4.Clasificarea artrozelorCea mai utilizată clasificare a diverselor forme de artroză este CLASIFICAREA CLINICĂ PE BAZA ETIOLOGIEI PREDOMINANTE DETERMINABILE (după Harrison). Pe baza acestui criteriu se disting două grupe principale de artroze: • etiopatogenic artrozele primare - în formele primare nu este posibilă identificarea specific. Aceste forme ar fi expresia unui defect intrinsec unui mecanism (constituţional) al cartilajului articular, probabil de natură metabolică, condiţionat genetic. În această categorie sunt incluse artrozele de cauză nedeterminată. În funcţie de localizare se disting: forme localizate - topografic, procesul artrozic afectează anumite articulaţii (artroza mâinilor, artroza piciorului, artroza articulaţiei şoldului, artrozele coloanei vertebrale etc.), cu forme excentrice (superioare), concentrice (axial, medial) sau difuze; • forme generalizate - cuprind trei sau mai multe forme localizate (Kelgrenartrozele secundare - în care este evident raportul de dependenţă cu Moore); condiţiile sau stările morbide care au favorizat iniţierea procesului degenerativ la anumite niveluri. În acest grup sunt incluse : artroze secundare traumatismelor acute şi cronice: artroze secundare traumatismelor acute: fracturi, luxaţii habituale,

leziuni meniscale, hemartroza, sinovite posttraumatice; artroze secundare suprasolicitării articulare datorate: displaziilor articulare, instabilităţii articulare, hiperactivităţii articulare, subluxaţiilor

profesionale sau sportive, încărcării articulare de tip ponderal, deformări în valg sau var, inegalitatea membrelor inferioare. artrozele secundare deformărilor congenitale sau dobândite ale capetelor luxaţia congenitală (şold), osteocondroza, osteocondrite disecante, osoase:

osteonecroze (inclusiv maladia Legg-Calve-Perthes).

-

artrozele metabolice: în aceste forme degenerescenţa cartilajului articular este artroza ocronotică - depunerea pigmentului chininic în cartilaj

datorată unei tulburări metabolice. Forme de artroze dismetabolice: (consecutiv unui defect autosomal-recesiv al enzimei oxidative a acidului homogentizic) induce o degenerescenţă precoce a cartilajului articular;

articular; -

artroze microcristaline: artroza urică – depunerea cristalelor de urat monosodic în cartilajul artroza condrocalcinozică – depunerea cristalelor de pirofosfat de artroze endocrine: acromegalia – osteopatie consecutivă unei producţii excesive de hormon de creştere, are aspect similar artrozei; diabetul zaharat – prin producerea artropatiei de tip neurogen şi probabil prin interferarea metabolismului glucidic şi sintezei de glicozaminoglicani; hiperparatiroidismul; hipotiroidismul; obezitatea; artroze secundare artritelor: artrite bacteriene; artrite reumatismale: poliartrita reumatoidă, spondilita

calciu în cartilajul articular, boala Wilson.

anchilopoetică, artropatia psoriazică; artroze secundare altor afecţiuni: boli neurologice sau tulburări nervoase (hipoestezie sau anestezie, tulburări de sensibilitate profundă); tulburări circulatorii: insuficienţa veno-limfatică, arteriopatiile, degerături, hemoglobinopatii.

II. ARTICULAŢIILE - STRUCTURĂ, FIZIOLOGIE2.1.ArticulaţiaArticulaţia este o formaţiune anatomică unind două segmente osoase, care permite mobilizarea acestora în diferite grade. În raport de mobilitatea lor, articulaţiile se împart în două tipuri de bază: 1. sinoviale (diartroidale), care permit mişcări relativ ample; 2. sinoartroidale, la care mişcările sunt foarte mici. La rândul lor articulaţiile sinoartroidale se clasifică în patru tipuri: • pubiană); • manubrială); • • sindesmoze (extremităţile osoase se află în contact prin sinostoze (punţi osoase unesc piesele osoase, producând ligamente fibroase; exemplu: articulaţia tibio-fibulară inferioară); anchiloza; exemplu: articulaţiile oaselor craniului). (2) Evoluţia embriologică a articulaţiilor diartroidale se face după două gradiente: proximo-distal (cele proximale primele); cranio-caudal (extremitatea cranială se dezvoltă cu 24 de ore înaintea celei caudale). Ipoteza actuală, generatoare totuşi de întrebări, acceptă fibronectina ca moleculă condrogenică, având ca inhibitor hialuronatul. Etapele formării articulaţiilor diartroidale (O’Rahilly R. şi Gardner E., 1978) sunt: • • condensarea – mezenchimul se condensează prin agregare celulară, condrificarea – apare în zona viitorului os prin acumulare de material formând blastemul; sulfatat; sincondroze (capetele osoase sunt acoperite de cartilaj, dar lipseşte cavitatea articulară şi sinovia; exemplu: articulaţia sternosimfize (un disc fibrocartilaginos desparte cele două suprafeţe osoase, unite însă prin ligamente ferme; exemplu: simfiza

• •

formarea interzonei – spaţiu avascular apărut între două segmente de formarea mezenchimului sinovial – la periferia interzonei celulele

condrificare, conţinând polizaharide, care va fi viitoarea cavitate articulară; blastemului se individualizează în ţesut sinovial, bogat vascularizat; capsula include unele fragmente mezodermale vascularizate; • • formarea cavităţii articulare – fantă centrală în interzona care se dezvoltarea articulaţiei. În etapa fetală sinoviala se îmbogăţeşte cu extinde rapid spre periferie; macrofage şi conţine enzime (fosfataze acide, β-glucuronidază, ATP-ază). Articulaţia diartroidală asemănătoare celei adulte se dezvoltă în 4,5 până la 7 săptămâni după fertilizare, vascularizarea cartilajului epifizar la 8-12 săptămâni, apariţia vililor sinoviali la 10-12 săptămâni, iar dezvoltarea burselor la 3-4 luni.

2.2. Cartilajul articularCartilajul articular este un ţesut intens diferenţiat, avascular şi cu proprietăţi fizice ce permit aplicarea unor presiuni mari, deosebită velocitate şi rezistenţă la frecare. Acest ţesut protejează extremităţile osoase, îşi menţine structura şi metabolismul condrocitar şi al matricei în afara vaselor sanguine şi are capacitate proprie de regenerare. Cartilajul articular este organizat în patru straturi: ٠ zona superficială (5-10 % din total), având o limitantă numită lamina spledens, compusă din acid hialuronic şi glicoproteine absorbite; conţine condrocite numeroase, fibrile orientate tangenţial cu suprafaţa, proteoglicani imunoreactivi, proteine; ٠ zona intermediară (40-45 %) cu celule puţine şi fibre dispuse neorientat; ٠ stratul mijlociu (40-50 %) cu fibre orientate perpendicular pe suprafaţa şi condrocite agregate în “cuiburi” orientate la fel; ٠ stratul profund calcifiat (5-10 %), adiacent osului subcondral, limitat la o “tidemark”, conţinând calcificări insulare. Pe suprafaţa cartilajului articular se remarcă electronomicroscopic mici depresiuni (10-40 μm în diametru, 1-6 μm în profunzime) care reprezintă lacune condrocitare cu rol important în lubrifierea articulară.

Compoziţia globală a cartilajului articular cuprinde în primul rând colagen (67%), pe lângă care mai apar: hexoze (10%), hexozamine (5%), acid uronic (1,5%), acid sialic (0,6%). Matricea cartilaginoasă conţine fibre şi substanţă fundamentală. Ea este constituită din molecule de proteoglicani, hidrofile, foarte solubile, încărcate negativ, încarcerate şi mascate de o reţea fibrilară bogată în colagen tip II, din apă şi săruri sinoviale. Fibrele de colagen sunt formate din colagen tip II (50%) şi componente minore de tip III, V, VI, IX şi XI. Componenta de bază a colagenului este un monomer compus din 3 lanţuri de polipeptide numit tropocolagen. Pericondrocitar, în capsulele “cuiburilor” se găseşte colagen tip V. Ele reprezintă în jur de 55% din greutatea cartilajului uscat. Reţeaua de colagen conferă cartilajului rezistenţa la tensiune şi împiedică expansiunea proteoglicanilor vâscoelastici, asigurând rigiditate la presiune şi permiţând cartilajului să sufere o deformare rapid reversibilă. Substanţa fundamentală cuprinde proteoglicani (condroitinsulfat şi keratansulfat) dispuşi pe o moleculă de tip filar, glicoproteine [lizozim, glicoproteine cationice cu rol inhibitor (proteaza-inhibitor, colagenaza-inhibitor, antiosteoclastice, inhibitori ai neovascularizării tumorale)], apă (70-75% per total, 80% în zona superficială) şi electroliţi (pH 7,1-7,2 , mai alcalin în stratul profund facilitând calcificarea). Proteoglicanul principal, numit agrecan, este constituit dintr-o proteină centrală de care sunt legate covalent peste 150 de lanţuri încărcate negativ de condroitin şi keratansulfat, precum şi oligozaharide. În matrice, pe lângă agrecan, se găsesc şi cantităţi mai mici de alţi proteoglicani, cum sunt două varietăţi cu lanţuri de condroitin-dermatansulfat, numite decorina şi biglican, şi o varietate cu lanţuri de keratansulfat numit fibromodulina. În matrice au mai fost identificate şi alte proteine (ancorina, condrocalcina, trombospondina) cu rol încă neprecizat, unele în concentraţii superioare faţă de alte ţesuturi posibil utilizabile ca markeri de modificări precoce ale metabolismului cartilajului în unele boli, ca de exemplu artrozele. Proteoglicanii sunt deosebit de hidrofili (1g proteoglicani uscaţi fixează 30-50 g apă tisulară) şi legaţi de hialuronat formează agregate în matrice, care fixează apa şi asigură prin aceste complexe rezistenţa elastică la presiune (compresibilitatea). De

asemenea, complexele amintite realizează şi tensionarea fibrelor de colagen, care nu au puncte celulare de inserţie. Sinteza “inimii” proteice a proteoglicanilor ca şi a lanţurilor de condroitin-4- şi condroitin-6-sulfat ori keratansulfat are loc în condrocite. Condrocitele. Celulele ţesuturilor cartilaginoase se găsesc fie izolate, fie perechi, fie grupate în “cuiburi”. În zona superficială ele se dispun mai mult izolate, numeroase, în cea intermediară mai rare, apărând şi perechi, iar în cea medie-profundă în cuiburi orientate vertical pe suprafaţă. Condrocitul este înalt specializat în sinteza componentelor matricei (fibre de colagen, proteoglicani, glicoproteine acide, condronectina, polipeptide cationice mici) şi a unor enzime (colagenaze, proteinaze neutre, catepsine). Aria de dispunere (“cuiburi”) a condrocitelor este bogată în substanţă fundamentală şi săracă în fibre. Cantitativ, condrocitele reprezintă 0,4-2% din masa cartilajelor. Densitatea condrocitelor în ţesutul cartilaginos la nivelul condilului femural adult a fost evaluat la aproximativ 500/mm3. În microscopia electronică, celula prezintă un nucleu oval, reticul endoplasmic rugos şi aparat Golgi, bine reprezentate de zona intermediară şi medie , elemente care atestă funcţii pinocitare şi chiar fagocitare. În paralel cu celulele aflate în mitoză se remarcă şi celule moarte. În cartilajul adult nu apar mitoze condrocitare. Nutriţia cartilajului se face primordial energetic pe calea glicolizei anaerobe. Mecanismele hrănirii cartilajului sunt: • • • difuziunea (electrostatică, pentru moleculele mai mici de 60 000 G.M.); compresiunea de tip pompă (microvezicule atrase de matrice); transferul activ (condrocitar).

Pătrunderea substanţelor active se face atât dinspre polul sinovial cât şi dinspre cel osos. Cartilajul se modelează în timpul vieţii. Creşterea sa este controlată de o serie de factori de creştere, dintre care mai cunoscuţi sunt factorul de creştere fibroblastic, factorii transformatori de creştere şi factorul de creştere insulin-like. Proprietăţile mecanice ale cartilajului permit suportarea unei forţe de presiune de circa 25 kg/cm2. Pentru protecţia articulaţiei concură patru mecanisme: unul activ (contracţia musculară) şi trei pasive: transferul forţei în ţesuturile moi - capsulă, ligamente, muşchi, neregularitatea articulaţiei - care modifică forţa de apăsare,

difuzând-o, complianţa cartilaj-os spongios epifizar. Disiparea forţei într-o articulaţie mare (şold, umăr) se face prin preluarea sa în ţesuturile moi periarticulare şi masa musculară adiacentă. Cea mai importantă funcţie mecanică a cartilajului este compresibilitatea, urmată de o revenire a volumului în doi timpi – rapid şi lent, datorită în primul rând conţinutului său în apă. În acest fel se produce o absorbţie a şocului mecanic (la care contribuie şi lubrifierea). Experimental, pierderea de proteoglicani (incubare cu tripsina) are ca urmare reducerea revenirii cartilajului după compresie. Lezarea degradativă a cartilajului se datoreşte interacţiunii mai multor

enzime. Ea începe prin degradarea proteoglicanilor de către anumite proteinaze eliberate de condrocite (metalproteinază neutră, proteoglicanază neutră), de fibroblaşti sinoviali, de granulocite neutrofile (elastază, catepsină G), de macrofage (metaloproteinază neutră). Odată proteoglicanii degradaţi, fibrele de colagen protejate de aceştia sunt “demascate” şi sunt atacate de colagenaze specifice şi de enzime colagenolitice nespecifice şi fragmentele de tropocolagen (TC) libere (TC A şi TCB) sunt în continuare degradate uşor de diferite proteinaze. Reparaţia cartilajului defect se realizează greoi, cu ţesut fibrocartilaginos afuncţional. Îmbătrânirea duce la subţierea asimetrică a cartilajului, “fibrilarea” în focare superficiale (fisurarea fibrelor de colagen). Matricea suferă o depleţie în glucozaminoglicani, raportul condroitin/keratansulfat creşte şi conţinutul în apă este crescut. Condrocitele nu diminuează ca număr, dar au tendinţă de grupare în “cuiburi” multicentrice. Din punct de vedere biochimic, moleculele de proteoglicani pierd lanţurile de glucozaminoglicani şi se îmbogăţesc în keratani; creşte procentul 6sulfatării în comparaţie cu 4-sulfatarea, “inima” proteică îşi modifică conţinutul în aminoacizi la nivelul regiunii de legare cu acidul hialuronic. Procese degradative de vârstă se datorează şi enzimelor proteolitice condrocitare (colagenaze), ca şi acţiunii interleukinei-1 (IL-1) secretată de macrofagele sinoviale (Roughley). Aceste fenomene de îmbătrânire se întâlnesc cu intensitate mai mare în procesul artrozogenetic. Aspectul macroscopic se schimbă şi el odată cu înaintarea în vârstă, astfel încât după 30 de ani culoarea cartilajului devine galben-brună şi luciul său dispare, el devenind mat. (10)

2.3. Membrana sinovială

Ţesut de origine conjunctivă, derivând embriologic din blastomul scheletic primordial, membrana sinovială nu posedă structură epitelială, deci nici membrană bazală între lichidul sinovial şi sângele vaselor sinoviale. Ea se dispune în articulaţiile diartroidale acoperind toate structurile interne cu excepţia cartilajului articular, a porţiunilor centrale ale fibrocartilajelor meniscale şi a unor arii limitate de expunere intraarticulară a oaselor. Membrana sinovială este alcătuită din două straturi principale: profund (lângă capsula articulară) şi bordant (la contactul cu lichidul sinovial). Stratul profund conţine matricea, bogată în fibrocite, fibre de colagen tip I şi III, adipocite, capilare numeroase, prelungindu-se în axul franjurilor sinoviale. Capilarele din apropierea stratului bordant posedă pori circulari, “închişi” de o diafragmă fină. Stratul bordant prezintă un aspect franjurat şi este constituit din 1-3 porţiuni de sinoviocite, despărţite de spaţii relativ mari de substanţă fundamentală în care se regăsesc rare celule conjunctive. Nu se remarcă sisteme tipice de joncţiune intercelulară, iar matricea este bogată în hialuronaţi. Între cele două straturi, ca şi la limita de joncţiune cu structurile capsulare, nu se recunoaşte o structură bazală. Sinoviocitele sunt de trei tipuri: A (macrofagic-asemănătoare), B (fibroblastasemănătoare), C (intermediare, Bassler). Sinoviocitele tip A conţin numeroase microvezicule, incluziuni heterogene, lizozomi şi un aparat Golgi proeminent. În citoplasmă se remarcă numeroase microfilamente axiale, iar periferia prezintă fine prelungiri în matricea adiacentă. Nucleul este bogat în cromatină densă. Sinoviocitele tip B posedă un reticul endoplasmic rugos abundent, iar nucleul, cu cromatina mai puţin densă, conţine nucleoli dezvoltaţi. Celula prezintă rar vacuole şi vezicule. Sinoviocitele tip C conţin în mod egal reticul endoplasmic şi aparat Golgi, ca şi vacuole. Aparent sinoviocitele A, cu rol evident macrofagic şi cele B cu activitate predominant sintetizatoare de proteine par înalt specializate. Prezenţa sinoviocitelor C, cu caractere intermediare, adaptarea populaţiei sinoviocitare la diverşi stimuli (de exemplu: după traumatisme cresc celulele tip A (Roy, 1966), evidenţierea activităţii pinocitare la sinoviocitele B (Norton, 1966) şi a sintezei de hialuronat la celulele A (Roy, 1967 - citat de C. Sledge) demonstrează capacitatea multifuncţională a celulelor

membranei sinoviale (posibilităţi fenotipice multiple). Cu alte cuvinte, diferenţele morfologice A-B reflectă capacităţile funcţionale ale monocitului. Sinoviocitele marginale prezintă antigene din clasa II HLA. Celulele sinoviale secretă fibronectină şi laminină, glicoproteine care ajută la fixarea celulară în matrice. Un rol asemănător joacă colagenul tip IV. În cultura de sinoviocite acestea secretă colagenul tip I şi III, colagenază, proteinaze latente, inhibitori şi activatori de metalproteinaze, acid hialuronic şi proteoglicani. Sinoviocitele normale pot produce interleukină-1 (IL-1) care stimulează condrocitele să elibereze enzime care degradează matricea cartilaginoasă, ca şi producţia de PGE2, fibronectină şi colagen tip I şi II. Fibroblaştii sinoviali răspund prin creşterea expresiei antigenelor de clasa a IIa HLA şi a moleculei 1 de adeziune intercelulară la stimularea cu IL-1, TNFα (tumornecrosis factor α) şi interferon γ.

Principalele funcţii ale membranei sinoviale sunt: • • • • capacitatea macrofagică de debarasare a cavităţii articulare; “filtrarea” serului pentru constituirea parţială a fluidului sinovial; secretarea unor constituente ale matricei şi lichidului sinovial; reactivarea imunologică a componentelor celulare. Traversarea membranei între polii plasmatic şi sinovial se face pasiv pentru moleculele cu masă moleculară mică (albumine) sau prin pori dilataţi – în inflamaţie (pentru fibrinogen). Permeabilitatea sinovială scade semnificativ în condiţiile creşterii vilozităţilor sinoviale sau a conţinutului matricei în hialuronaţi (inflamaţia). Sinoviala normală este traversată de apă, salicilat de sodiu sau iodură de potasiu în 10-15 minute (în ambele sensuri). Albastrul de metil trece din plasmă în lichidul sinovial în 12 ore, iar roşul de Congo, administrat intraarticular apare în sânge după 60-120 de minute. Talia moleculară minimă pentru pasajul sinovial este de 100 milimicroni.

2.4.Lichidul sinovialLichidul sinovial este prezent în articulaţiile normale în cantităţi foarte mici. El este rezultatul unei filtrări a plasmei capilare din straturile profunde ale membranei sinoviale, la care se adaugă componentele secretate de sinoviocite, îndeosebi acid hialuronic .

Datele de referinţă asupra compoziţiei lichidului sinovial normal aparţin autorilor Ropes şi Baeur (1953) şi Dittmer (1961) care au studiat articulaţia genunchiului. Constantele fizice ale lichidului sinovial sunt detaliate în tabelul 1.

Tabelul 1. Constantele fizice ale lichidului sinovial Constante fizice Volum (genunchi) Densitate Vîscozitate (370) Osmolaritate pH (in vivo) Presiune parţială CO2 Apă Masă uscată mm Hg g/kg g/kg U.M. ml mmol/l Media 1,1 296 7,434 34 Limite 0,13-4,00 1 008- 1 015 300 292- 300 7,31- 7,64 35- 55 960- 988 12- 48 Faţă de ser

▲ ▲ ▲ = ▲ ▲ ▼ ▼

Substanţele anorganice din lichidul sinovial normal oscilează în general în limite mici faţă de cele din ser (tab. 2.). Tabelul 2. Substanţe anorganice din lichidul sinovial Substanţa anorganicăBicarbonaţi Cloruri

U.M.mmol/l mmol/l

Media107,4

Limite19,3- 30,6 87- 138

Faţă de ser▲ ▲

Potasiu Sodiu Calciu Fier Cupru Zinc Aluminiu Rubidiu Azot anorganic Uree Acid uric

mg/l g/l mg/dl μg/kg μg/kg μg/kg g/kg g/kg g/l mg/l mg/dl

156 3,13 48- 96 290 275 176 290 140 0,84- 4,0 150 39

= ▼ ▼◄ ▼ ▲ ▲ ▼

Proteinele lichidului sinovial se află în concentraţii evident scăzute faţă de ser, subliniind rolul filtrării în geneza fluidului (tab. 3). Tabelul 3. Compoziţia proteică a lichidului sinovial ProteinaProteine totale Albumine α1-antitripsina Ceruloplasmina Haptoglobina α2-macroglobulina Lactoferina Ig G Ig A Ig M Ig E

U.M.g/l g/l g/l mg/l g/l g/l mg/l g/l g/l g/l mg/l

Media12 8 0,78 43 0,09 0,31 0,44 2,62 0,84 0,14 14

Limite5- 18 6- 10

Faţă de ser▼ ▼ ▼ ▼ ▼

1,47- 4,62 0,62- 1,15 0,09- 0,22 4,7- 46

▼ ▼ ▼ ▼

Fibrinogenul şi PDFF (produşi de degradare ai fibrinogenului şi fibrinei) nu apar în lichidul sinovial normal, în care se remarcă însă urme de plasminogen. Enzimele decelate în fluidul sinovial au activitate redusă şi provin din filtrarea serului şi din secreţia sinoviocitelor şi a leucocitelor. Glucoza sinovială este scăzută cu 10% faţă de cea serică. În schimb acidul lactic, acidul piruvic şi acidul ascorbic se găsesc în concentraţii sensibil egale cu cele din ser. Lipidele au fost urmărite numai în lichidul sinovial patologic. Glucozaminoglicanii sunt reprezentaţi în primul rând de acidul hialuronic (normal 2% din proteinele sinoviale).

Sedimentul sinovial, obţinut prin ultracentrifugare, conţine în medie 63 de celule/μl (13-180 celule/μl). Formula celulară a acestuia este: 63% fagocite mononucleare, 25% limfocite, Hematiile apar foarte rar, articulară. Lubrifierea articulaţiilor se realizează prin două mecanisme esenţiale: lamă fină de fluid (film) între cele două suprafeţe cartilaginoase şi lubrifierea de contact (molecule speciale scad forţa de frecare a celor două suprafeţe cartilaginoase aflate în contact); această moleculă nu este hialunoratul (hialuronidaza intraarticular nu reduce lubrifierea), ci o glicoproteină cu GM 225 000 D, sintetizată de sinoviocite, numită lubricină. La procesul de lubrifiere contribuie în plus lipidele sinoviale. Componentele lichidului sinovial patologic au valori diferite în funcţie de procesul patologic articular (tab.4). Tabelul 4. Componentele lichidului sinovial patologicComponenta Volum (ml) Aspect Vîscozitate Cheag de fibrină Cheag de mucină Celule nucleate Procent PMN Concentraţia glucozei sinovie/ser Concentraţia O2 (mmHg) Culturi Normal 3,5clar, incolor

6,5% leucocite polimorfonucleare, 4% sinoviocite. ca o consecinţă a microtraumatismului de puncţie

Inflamator 3,5neclar, galben citrin

Degenerati v 3,5clar, galben citrin

Septic 3,5noros, galben

Hemoragic 3,5sângeriu

mare absent puternic 200 25 % 100 negative

scăzută prezent friabil 2 000 – 100 000 50 % 250 26,5 negative

mare absent de obicei puternic 2 000 – 5 000 25 % 100 41,9 negative

scăzută prezent friabil 20 000200 000 75 % 210 uneori pozitive

variabilă absent de obicei variabil 50 % 250 63,0 negative

2.5.Capsula articulară şi structurile periarticulareMusculatura periarticulară asigură mobilitatea normală a unei articulaţii. Tendoanele acţionează ca o punte anatomică între muşchi şi os. Ele se compun din fibre longitudinale de colagen tip I intercalate de delicate fibre reticulare de tip III, microvase sanguine şi limfatice, fibroblaşti.

Zona de contact a tendonului cu osul prezintă în numeroase cazuri un complex de tranziţie foarte specializat. Fire perforante prin periost se continuă cu lamelele osoase în osul mineral, iar unele fibre de colagen se leagă printr-o structură fibrocartilaginoasă de os. Unele tendoane prezintă, în zona de inserţie, fascicule de colagen mixte, cu celule de tip sinovial bogate în acid hialuronic, care permit un mecanism de alunecare. Reducerea acestei glisări (postoperator, inflamator, după imobilizări) conduce – alături de alte mecanisme (calcificare) - la rupturi tendinoase. Inserţia tendonului pe os constituie o enteză care se poate inflama şi calcifia în condiţii particulare. Ligamentele sunt componente hipertrofiate ale capsulei fibroase articulare, având faţă de tendoane o proporţie mai mare de elastină. Ele asigură stabilizarea pasivă a articulaţiilor şi inserţia meniscurilor. Capsula articulară este alcătuită din benzi mari de colagen care, în stratul interior, devin progresiv structuri ale membranei sinoviale. (fig. 2) Bursele sunt funduri de sac conţinând celule mezenchimale de tip sinovial care asigură funcţia de glisare a tendoanelor în vederea ameliorării mobilităţii articulare. Unele comunică cu articulaţiile în cursul vieţii (exemplu: bursa iliopsoică a şoldului, bursa subacromială glenohumerală a umărului). Altele nu comunică niciodată cu articulaţiile subiacente (bursa prerotuliană, bursa olecranului). Meniscurile sunt fibrocartilaje care se găsesc în articulaţiile genunchilor, acromioclaviculare, sternoclaviculare, ulnocarpale şi temporomandibulare. Matricea lor este dominată de condroitin-6-sulfat, iar fibrele de colagen sunt în majoritate de tip I (60-70%). Celulele meniscale (condrocite) pot iniţia procesul de separare şi remodelare numai dacă traumatismul interesează aria periferică, vascularizată. Inervaţia articulară este asigurată de nervi specifici (nervi periferici), cât şi de ramuri articulare provenind din nervii musculari. Presiunea intraarticulară este negativă în articulaţiile normale (-5,7 cm H2O), cavitatea lor fiind virtuală. Acest fenomen fizic asigură stabilizarea suprafeţelor articulare. Creşterea presiunii intraarticulare (exces de fluid) conduce la compromiterea aportului de sânge capilar, formarea de chisturi subcondrale, rupturi şi chisturi capsulare. (3)

Figura 2- Structura articulaţiei genunchiului (uşor flectat, articulaţie deschisă), după Netter

III. ŢESUTUL CONJUNCTIVŢesutul conjunctiv şi matricea extracelulară realizează structurile de suport ale organismului uman şi asigură legăturile între celule, organe şi ţesuturi. Deşi toate organele conţin ţesut conjunctiv, reprezentanţii majori ai acestuia sunt: oasele, pielea, ligamentele, tendoanele, cartilajele, vasele sanguine, ţesutul sinovial. Trăsăturile comune ale diverselor variante de ţesut conjunctiv sunt: • • • • 1. 2. 3. compoziţia generală tristructurală – fibre, substanţă fundamentală, celule; capacitate mare plastică şi de regenerare; limitare prin ţesuturi epiteliale; origine mezenchimală. Histogenetic, ţesutul conjunctiv se dezvoltă în trei etape: Celule iniţiale, care secretă mai întâi substanţa fundamentală şi apoi elemente Ţesuturile conjunctive embrionare (de tranziţie) dispar la vârsta adultă. Ţesuturile conjunctive permanente (adulte) se împart în trei categorii după Tabelul 5. Caracteristicile substanţei fundamentale din ţesuturile conjunctive A. vâscoasă) Ţesuturi conjunctive moi I. Ţesut conjunctiv lax (areolar) 1. Dermul 2. Corionul mucoaselor 3. Tendinos 4. Aponevrotic 5. Elastic B. Ţesut cartilaginos I. Hialin II. Elastic III. Fibros C. Ţesut osos I. Nehaversian (fibros) II. Haversian Compact Spongios (substanţă fundamentală II. Ţesut conjunctiv dens fibrilate.

caracteristicile substanţei fundamentale (tab. 5):

Ţesutul conjunctiv lax (areolar) formează stroma organelor, ocupă spaţiile perivasculare, perinervoase, dintre organe şi este bogat vascularizat şi inervat. Cele trei mari componente – celulele, fibrele şi substanţa fundamentală – se găsesc în proporţii relative egale. Populaţia autohtonă (proprie) este reprezentată de: fibroblaşti, fibrociţi, histiociţi, celule mezenchimatoase, mastocite, plasmocite. Ţesutul conjunctiv este şi gazda unor celule venite din circulaţia sanguină (“străine”): neutrofilele, eozinofilele, limfocitele, monocitele. Ţesutul conjunctiv dens neordonat se găseşte în derm, în capsule, în corionul mucoaselor, în periost şi în pericondru, se caracterizează prin dispunerea dezordonată a fibrelor de colagen. Ţesutul conjunctiv dens ordonat posedă fibre de colagen dispuse în fascicule ordonate, iar celular predomină fibroblaştii. Există în următoarele tipuri: fibrotendinos (tendoane, ligamente), aponevrotic, fibros-lamelar (corneea), conjunctiv elastic (ligamentele galbene vertebrale). Ţesutul conjunctiv specializat are patru forme: reticular (substanţă fundamentală minimă - stroma organelor limfoide şi a măduvei hematogene), adipos (adipocite), pigmentar (coroida, irisul, dermul rasei negre), seromembranos (mezotelii - membranele seroase de tapetare a unor organe).

IV. ŢESUTUL CARTILAGINOSÎn această varietate de ţesut conjunctiv se observă o densitate relativ crescută de celule şi o preponderenţă a materialului extracelular care are o consistenţă rigidă, deşi ţesutul este mai puţin rezistent la presiune decât osul. Cartilajul reprezintă un suport pentru ţesuturile moi şi realizează arii de alunecare în articulaţii. Acesta este lipsit de reţea proprie de vascularizaţie (sanguină şi limfatică) şi de inervaţie. Celulele cartilajului se numesc condrocite şi sunt analoage fibroblaştilor. Ele se găsesc plasate în lacune ale matricei celulare. Fixarea condrocitului de fibrele de colagen este realizată de condronectină. Condrocitele sintetizează colagen (mai ales de tip IV) şi proteoglicani. Cantitatea de matrice ca şi abundenţa relativă a fibrelor de colagen şi elastice diferenţiază 3 tipuri principale de cartilaj: hialin, elastic şi fibrocartilaj. Cartilajul hialin este cel mai bine studiat. El este distribuit în extremitatea ventrală a coastelor, în inelele traheale, laringe, suprafaţa articulară a oaselor. Cu excepţia suprafeţelor articulare, tot cartilajul hialin este acoperit de un strat de ţesut conjunctiv dens numit pericondrium, esenţial pentru creşterea şi menţinerea lui. Condrocitele care se găsesc în lacunele săpate în substanţa fundamentală secretă cantităţi mari de colagen şi proteoglicani. Colagenul dominant în cartilajul hialin este de tip II, spre deosebire de pericondrium care este bogat în colagen de tip I. La nivelul suprafeţelor articulare, straturile de fibre superficiale ale cartilajului hialin au o dispoziţie tangenţială, iar în zonele profunde, vecine osului, sunt orientate perpendicular. Cartilajul articular are un metabolism activ, în special în ceea ce priveşte sinteza de proteoglicani. Deşi timpul de înjumătăţire al proteoglicanilor din cartilajul articular depăşeşte 800 de zile, în unele zone el este de numai 5 zile, ceea ce sugerează existenţa unei remodelări continue. Proteoglicanii cartilajului hialin conţin în special polizaharide de tipul condroitin-4-sulfat. Se mai întâlnesc însă şi condroitin-6-sulfat şi cheratan sulfat. Concentraţia relativă a acestor polizaharide variază cu vârsta. În cartilajul imatur se găsesc mai mult condroitin-4-sulfat şi puţin cheratan sulfat. Îmbătrânirea produce o creştere a cheratan sulfatului în detrimentul condroitin-4-sulfatului.

Creşterea şi regenerarea cartilajului hialin impune existenţa unor condrocite viabile. Creşterea se poate face în două modalităţi: interstiţial şi apoziţional. Diviziunea mitotică a condrocitelor preexistente produce dezvoltare interstiţială. Importanţa ei este mică şi se produce mai ales la începutul procesului de creştere. Diferenţierea celulelor din pericondrium în condrocite şi stimularea secretorie a acestora determină creşterea apoziţională prin care noi straturi se adaugă la suprafaţa cartilajului deja existent. Cu excepţia copiilor, procesul de regenerare a unui cartilaj hialin alterat se face deseori incomplet şi deficitar şi aceasta numai în condiţiile păstrării celulelor în stare funcţională. Cartilajul hialin este supus frecvent procesului de degenerare care începe prin mărirea de volum şi apoi moartea condrocitelor. Urmează apoi modificarea raportului polizaharidelor din compoziţia proteoglicanilor, după care apariţia de calcificări în matrice. Dacă în cartilaj pătrund vase sanguine, acolo este posibilă transformarea acestuia în ţesut osos. Cartilajul elastic se caracterizează printr-o flexibilitate şi distensibilitate superioare variantei hialine. El este bogat în fibre elastice şi nu se osifică. Se găseşte în urechea externă, pereţii conductului auditiv, trompa lui Eustachio, epiglotă. Fibrocartilajul are o structură dominantă de colagen de tip I. El este lipsit de pericondrium. Fibrocartilajul este întâlnit la locul de fixare a unor tendoane pe os, în ligamentul rotund al capului femural, simfiza pubiană, în asociere cu ţesutul conjunctiv al capsulei şi ligamentelor articulare, în meniscurile intraarticulare (radiocarpian, sternoclavicular, ale genunchiului) şi în discurile intervertebrale unde este dispus în lame suprapuse ce formează o pătură externă densă în mijlocul căreia se găseşte nucleul pulpos cu conţinut lichidian. În cazul herniilor discale, ruptura inelului fibros se produce mai ales posterior, în zona în care numărul benzilor de colagen este mai mic. În articulaţii, fibrocartilajul este de obicei în strânsă asociere cu cartilajul hialin. (7)

V. ŢESUTUL OSOSOsul este un ţesut viu cu o matrice de colagen impregnată cu săruri minerale, în special fosfat şi calciu. Are rol în susţinerea organismului, în protecţia unor organe, în homeostazia minerală. Osul este supus unui permanent proces de resorbţie şi refacere, turn-overul calciului osos fiind de 20 % anual la adult, şi 100 % la copii. Toate oasele au pe suprafaţa lor internă şi externă straturi de ţesut conjunctiv denumite endosteum şi periosteum. În structura ţesutului osos se identifică celulele osului şi matricea osoasă formată din substanţa fundamentală preosoasă, fibre conjunctive şi cristale minerale. Osteoblaştii. Osteoblaştii se găsesc pe suprafaţa ţesutului osos, acoperindu-l ca un epiteliu unistratificat. O celulă are conexiuni puternice cu celulele vecine. La om, viaţa activă a unui osteoblast ar fi de circa 15 zile. Celula sintetizează matricea osoasă formată din colagen de tip I şi proteoglicani (fig. 3 ).

Figura 3. Osteoblaşti secretând matrice osoasă

Matricea nou formată, numită osteoid sau preos, nu este calcificată. Un osteoblast activ sintetizează în jur de 1500 μm3 de matrice. Procesul de mineralizare a osului nu este încă pe deplin elucidat. Acesta începe la 10-15 zile după formarea osteoidului şi rapid se depun circa 70 % din cantitatea totală de substanţe minerale. Depunerea restului de circa 30 % poate dura câteva luni. Când osteoidul s-a format, osteoblastul se închistează într-o lacună devenind osteocit. Osteoblastul în perioada activă secretă o mare cantitate de fosfatază alcalină. Activitatea acestei celule este stimulată de o serie de factori de provenienţă celulară locală (factori de creştere, somatomedine etc.) Osteocitele. Osteocitele sunt celule mature încapsulate în osul mineralizat(fig. 4). Prelungirile lor, care sunt în contact cu ale altor celule, sunt plasate în canalele de legătură care există între diversele alveole ce găzduiesc osteocitele. Se asigură astfel o comunicare între celule şi între celule şi capilarele sanguine. Deşi s-a considerat că osteocitele sunt celule inactive, s-a dovedit că, în condiţii de stimulare cu parathormon sau în stări de hipocalcemie, ele produc osteoliza utilă refacerii nivelului calcemiei. Osteocitele au o durată de viaţă variabilă, de la câteva zile în epifiza osoasă la câteva luni în osul haversian.

Figura 4. Osteocit ovoid (săgeţile negre) Osteclaştii. Osteoclaştii sunt celule foarte mari, ramificate, care pot avea până la 60-100 nuclee. Celulele se află la suprafaţa osului în aşa-zisele lacune Howship. Suprafaţa de contact cu osul este dantelată. Aici are loc resorbţia osului care se produce mai întâi printr-o demineralizare locală, urmare a secreţiei de acizi organici

şi apoi printr-o digestie extracelulară a matricei produsă în principal prin colagenază şi fosfatază acidă. Se consideră că osteclaştii nu aparţin liniilor celulare specifice ţesutului conjunctiv, ci sunt derivate ale sistemului monocit-macrofag (fig. 5).

Figura 5. Osteoclast implicat în resorbţia osoasă Matricea organică a osului (osteoidul) este compusă din fibre de colagen tip I (90-95 %) şi dintr-o substanţă fundamentală amorfă care conţine glicozaminoglicani şi o serie de proteine derivate din ser (albumine), osteocalcină, osteonectină, proteoglicani, fosfoproteine, sialoproteine. În lungul fibrelor de colagen se găsesc cristale de hidroxiapatită [Ca10(PO4)6(OH)2] ce oferă duritate şi rezistenţă osului. Pe lângă ionii de calciu şi fosfor, faza minerală mai conţine şi bicarbonat, citrat, ioni de magneziu, potasiu şi de sodiu. Orientarea fibrelor de colagen ca şi ditribuţia fazei minerale se face după direcţii dictate de solicitarea mecanică. Periosteum este o pătură de ţesut conjunctiv foarte fibros care are o dispoziţie periferică. Din el pătrund în os fibre de ţesut conjunctiv prin care se creează aderenţa. Este bogat în celule care au o morfologie de fibroblast şi care se pot diferenţia în osteoblast cu rol în reparaţia şi creşterea osului. Periosteum se continuă cu pericondru, stratul similar de ţesut conjunctiv care acoperă cartilajul. Endosteum are aceeaşi compoziţie cu periosteum dar are o structură mai subţire. Acesta reprezintă graniţa între ţesutul osos şi cavitatea medulară ocupată de măduva osoasă.

VI. OSUL – STRUCTURĂ ŞI FUNCŢIIŢesut cu o complexitate multifuncţională deosebită, osul combină două domenii de bază: cel structural şi cel metabolic. El asigură astfel, pe de o parte, protecţia unor organe interne şi locomoţia şi, pe de altă parte, rezerva minerală a organismului [99 % din calciu, 85 % din fosfor şi 66 % din magneziu, adaptându-se funcţional la diverse situaţii de solicitare (efort, repaus, stress metabolic, endocrin, ş.a.)]. Oasele scheletului uman sunt de trei tipuri: ♦ lungi - diafiză centrală, epifize la extremităţi, periost, cartilaj articular epifizar; irigarea osului lung se face prin artera nutritivă, arterele periostale şi arterele epifizare; ♦ ♦ scurte - de obicei cuboide, cu multiple suprafeţe articulare, irigate prin reţeaua plate - late, irigate printr-o reţea profundă din artera nutritivă. Arhitectura osului corespunde remarcabil rolului său structural. Formaţiunile compacte sau spongioase, distribuite în aceste două faze ale compoziţiei matricei de colagen şi minerale asigură rezistenţa optimă la presiune şi torsionare, prin absorbirea şi eliberarea energiei aplicate. Osul are capacitatea particulară de remodelare şi reparare. Osul compact (dens, cortical) şi cel spongios (în interiorul diafizelor şi epifizelor) au morfologie asemănătoare, care diferă prin proporţia şi orientarea elementelor celulare şi a lamelelor osoase. Histomorfologia osului compact haversian se caracterizează printr-o unitate funcţională elementară, osteomul, care este format din lamele concentrice centrate de un canal conjunctivo-vascular (Havers). Aceste canale sunt anastomozate între ele prin canale perpendiculare şi comunică de asemenea cu mici loji preosteocitare din lamele osoase, prin canalicule fine radiale. Osteomul are aproximativ 200-300 μm în diametru şi conţine 6-7 cercuri de osteocite, între 15 şi 20 lamele. Osul spongios conţine trabecule osoase formate din câteva lamele lipite, desenând o reţea areolară în ochiurile căreia se distribuie măduva osoasă hematogenă, bogat vascularizată. Întotdeauna osul spongios este înconjurat de os haversian compact. Dispoziţia trabeculelor osoase se face în lungul liniilor de forţă pe care le suportă osul prin dispunerea sa în schelet. superficială periostală;

În structura osului intră componenta organică (30%, în care colagenul reprezintă 85%), cea minerală (65%) şi apă (5%).

VII. ARTROZAArtroza este o boală multifactorială cronică de cauză necunoscută ce

afectează articulaţiile periferice sau vertebrale, caracterizate morfopatologic prin leziuni degenerativeale cartilajului hialin articular, cu interesarea osului subcondral, a sinovialei,ţesuturilor moi periarticulare şi clinic prin dureri, deformări şi limitarea mişcărilor articulaţiilor respective. Este o afecţiune cu polietiologie şi polipatogenie. Procesul degenerativ rezultă din interacţiunea complexă a unor factori extrinseci, intrinseci şi genetici. Au fost studiaţi numeroşi factori: predispoziţie genetică, traumatisme, inflamaţia, factori biochimici, factori metabolici, factori mecanici, factori de mediu, vârsta.

7.1.Etiologia artrozelorPrezenţa artrozei poate fi rezultatul unei serii numeroase de factori, în parte de ordin general, în parte de ordin local, motiv pentru care fiecare artroză trebuie considerată din perspectivă multifactorială. Vârsta debutului, sediul, difuziunea şi evoluţia tabloului clinic artrozic depinde de interacţiunea unei numeroase serii de factori, care favorizează apariţia artrozei fie prin ruinarea eficienţei biologice a cartilajului articular, fie printr-o suprasolicitare funcţională a articulaţiei. Se pot distinge factori sistemici cu repercusiuni asupra majorităţii articulaţiilor organismului şi factori locali având consecinţe asupra uneia sau numai câtorva articulaţii. 7.1. a. Factori sistemici Vârsta. Incidenţa manifestărilor artrozice creşte în raport cu vârsta, datorită leziunilor mecanice şi eventualelor perturbări biochimice produse în timp, care accentuează probabilitatea apariţiei manifestărilor artrozice evolutive (constituenţii şi proprietăţile biologice ale cartilajului articular nu se modifică substanţial cu înaintarea în vârstă).

Opinia prevalentă este că artroza este expresia mai mult a unei patologii a senescenţei decât a senescenţei ca atare. Factorii genetici. Pentru unele forme de artroză a fost evidenţiată o influenţă genetică mai mult sau mai puţin importantă. Sunt dependente genetic anumite condiţii morbide (ca luxaţia congenitală a şoldului sau ocronoza) care favorizează apariţia artrozei secundare. Sexul. Influenţa sexului asupra apariţiei şi dezvoltării diverselor forme de artroză e dificil de stabilit, deşi există diferenţe vizibile ale incidenţei şi gravităţii pentru anumite forme de artroză la cele două sexe. Sunt incriminate: - diferenţele cromozomilor sexuali; - diferenţele hormonale; - diversele tipuri de solicitări, obiceiuri sau chiar încălţăminte; - climacteriul (la femei) – datorită perioadei de vulnerabilitate şi mai ales prin reducerea pragului de răspuns la durere. Factorii vasculari implică modificări ale circulaţiei arteriale şi/sau venoase. Tulburările circulatorii ar putea fi responsabile de apariţia şi agravarea unor forme particulare de artroză, de exemplu: maladia Kashin-Beck - artropatia degenerativă a articulaţiilor interfalangiene şi a pumnului datorată tulburărilor circulatorii prin contact cu făina contaminată cu Fusaria sporotrichiella (în ţările Extremului Orient). Artroza genunchiului este favorizată de alterările circuitului venos, prin tulburări trofice ce afectează toate ţesuturile membrelor inferioare. Obezitatea. Este frecvent întâlnită asocierea obezitate – artroză. Obezitatea are o influenţă negativă asupra articulaţiilor datorită supraîncărcării funcţionale a articulaţiilor portante (în particular a genunchiului). Dar obezitatea este frecvent asociată şi cu alte condiţii morbide (diabet zaharat, dislipidemii) ce favorizează dezvoltarea proceselor degenerative articulare. Factorii endocrini: • • • în acromegalie este frecventă o osteopatie cu aspect similar artrozei; în hipotiroidismul primitiv şi secundar sunt frecvente manifestările diabetul zaharat – admiţând repercusiunea perturbărilor metabolismului

artrozice prin tulburări ale metabolismului cartilajului; glucidic la nivelul cartilajului articular (sinteza de glicozaminoglicani) dar şi producerea artropatiei de tip neurogen. Factorii metabolici:

•

ocronoza - defect cu transmitere autozomal-recesivă a enzimei oxidative a

acidului homogentizic, urmat de acumularea în cartilaj a produşilor săi de metabolism – cauza depunerii sărurilor de calciu şi a proceselor regresive; • • în hiperuricemie ( gută ) – depunerea cristalelor de urat monosodic; în condrocalcinoză – depunerea microcristalelor de pirofosfat de calciu în

cartilajul articular favorizează procesele degenerative; în ultimele două cazuri fiind asociate şi reacţii inflamatorii caracteristice; • dismetabolismele lipidice (hipercolesterolemia, hiperlipoproteinemia de Factorii climatici. Contrar opiniei curente, factorii climatici nu pot determina modificări de natură artrozică dar pot favoriza exprimarea clinică a simptomelor artrozice (frigul şi umiditatea crescută). Clima caldă şi uscată are o influenţă benefică asupra artrozelor. 7.1. b. Factori locali Utilizarea articulaţiilor este o condiţie subînţeleasă pentru dezvoltarea procesului artrozic. Totuşi o activitate moderată şi continuă este utilă menţinerii troficităţii şi lubrefierii articulare (cartilajul articular tinde să se atrofieze în articulaţiile membrelor imobilizate timp îndelungat). Factorii locali incriminaţi în procesul artrozic sunt: 1. 2. Suprasolicitarea funcţională - există numeroase tablouri artrozice corelate cu artroza mâinilor la culegătorii de bumbac; artroza cotului la lucrătorii ce utilizează instrumente vibratorii; artroza gleznei la fotbalişti; artroza consecutivă încărcării articulare de tip ponderal (obezitatea). Modificarea arhitecturii articulare. Chiar în absenţa suprasolicitării, procesul anumite condiţii, activităţi profesionale sau sportive : diverse tipuri) pot de asemenea favoriza apariţia manifestărilor artrozice.

artrozic ar putea fi favorizat de modificarea arhitecturii articulare. Aceasta implică distribuţia inegală a sarcinii pe suprafeţele articulare cu supraîncărcarea funcţională a unor arii limitate care se vor uza precoce. Alterările arhitecturii articulare pot fi congenitale sau dobândite. a. În alterările congenitale este inclusă, de exemplu displazia congenitală a şoldului responsabilă în mare parte de producerea coxartrozei.

b.

Alterările dobândite ale arhitecturii articulare sunt întâlnite în corelaţie cu

variate procese patologice cu implicare osoasă, cartilaginoasă sau sinovială care pot avea drept consecinţă deformarea articulară determinând incongruenţa suprafeţelor articulare. Acestea pot fi: • de natură traumatică: - fracturile ( în special cele cu traiect intraarticular); - luxaţiile; - leziunile meniscale; - hemartrozele sau sinovitele posttraumatice; • de natură infecţioasă specifică sau nespecifică: • de natură distrofică: • de natură vasculară • de natură reumatică: - osteocondroze; - anomalii de dezvoltare; – osteonecroza aseptică; - poliartrita reumatoidă; - spondilita anchilopoetică; - artropatia psoriazică. 3. Modificările dinamicii articulare. În anumite cazuri, deşi arhitectura articulaţiei este normală, există totuşi condiţii responsabile de alterările dinamicii articulare, de exemplu: • • subluxaţia recidivantă a rotulei; instabilitatea articulară prin laxitate ligamentară. Aceste condiţii implică suprasolicitări funcţionale în arii limitate ale cartilajului articular, favorizând apariţia modificărilor de natură artrozică (tab. 6). Tabel nr. 6. Factori potenţial responsabili de instaurarea şi/sau agravarea leziunilor artrozice FACTORI SISTEMICI Senescenţa Ereditatea Sexul Factori vasculari Obezitatea Alterări arhitecturale articulare : a. congenitale b. dobândite (traumatice, infecţioase, FACTORI LOCALI Suprasolicitarea funcţională - osteomielita; - artrite infecţioase;

Factori endocrini Factori dismetabolici Factori climatici

distrofice, vasculare, reumatice) Alterări ale dinamicii articulare

7.2. Aspecte patogenice în artrozăPrincipalele mecanisme implicate în procesul artrozic sunt: A. Degradarea matricei cartilaginoase prin acţiunea enzimelor care acţionează prevalent în sens proteolitic asupra constituenţilor - proteoglicani şi colagen. Enzimele proteolitice sunt de origine condrocitară (catepsinele), polimorfonucleară (catepsina şi elastaze) şi din celulele membranei sinoviale (colagenaze şi metaloproteinaze). B. Degradarea cartilajului în artroză este considerată leziunea primitivă. Principalul rol în degradarea matricei cartilaginoase îl au condrocitele la care este perturbat echilibrul dintre activitatea anabolică şi activitatea catabolică cu depleţia consecutivă de proteoglicani şi slăbirea traumei fibrilare (teoria Freeman – metabolismul proteoglicanilor este mai intens decât cel al colagenului şi deci rezistenţa acestora este mai mică la cicluri de uzură asemănătoare, rezultând depleţia proteoglicanilor). Degradarea colagenului şi proteoglicanilor matricei este legată de creşterea activităţii enzimatice condrocitare (stromelizina, colagenaza şi proteoglicanaza), proporţională cu severitatea bolii. Scăderea sintezei inhibitorilor endogeni (TIMP şi PAI- 1) ai acestor enzime, responsabile normal de menţinerea unui nivel fiziologic în matrice, constituie un alt factor de degradare a elementelor din matrice. IL-1 reprezintă în lichidul şi ţesutul sinovial substanţă imunoregulatoare, este capabilă să stimuleze producţia de metalproteaze neutre de către sinoviocite şi condrocite şi joacă un rol important în degradarea cartilajului. Experimental, IL-1 inhibă producţia de colagen şi stimulează pe cea de proteoglicani putând astfel deregla producţia de macromolecule ale matricei şi contribui la destabilizarea cartilajului. IL-1 este eliberată de monocitele-macrofage şi sinoviocitele (tip A) ca răspuns la diferiţi stimuli: traumatism, fagocitoza particulelor osteocartilaginoase, a microcristalelor, a macromoleculelor provenite din degradarea cartilajului (colagen– II, IX, proteoglicani). C. Alterările biochimice ale cartilajului articular, indiferent de cauzele şi modalitatea de apariţie, implică modificarea proprietăţilor sale mecanice – în special determină diminuarea acţiunii de amortizare a solicitărilor mecanice la care este supus osul subcondral. Alterările biochimice care apar în cartilajul artrozic privesc în special proteoglicanii, molecule cu metabolism activ. Numărul şi dimensiunile agregatelor de proteoglicani scad şi apar modificări cantitative (scăderea raportului

keratansulfat/condroitinsulfat) şi calitative (creşterea izomerului 4 imatur al condroitinsulfatului) în compoziţia unora din moleculele lor constitutive. Ca răspuns iniţial la alterările şi scăderea proteoglicanilor, condrocitele îşî accelerează compensator sinteza de proteoglicani şi colagen. Cu timpul însă apare o insuficienţă relativă a lor, cu pierderea activităţii compensatoare şi o deteriorare progresivă a cartilajului. Primele modificări morfologice ale acestei deteriorări fibrilaţia focală a suprafeţei cartilajului - precede începutul alterării măsurabile a proteoglicanilor şi, în momentul în care apar ulceraţii focale în cartilaj, alterările proteglicanilor sunt deja constituite. În timp ce celulele cartilajului articular normal al adultului nu se multiplică, condrocitele din cartilajul artrozic suferă o importantă diviziune celulară; creşte numărul de celule active, dar şi al celor necrozate. Noile condrocite dezvoltă o activitate de biosinteză reparatorie şi produc cantităţi crescute de colagen, PG şi HA care, deşi sunt de calitate inferioară, duc la o îngroşare a cartilajului. Factorii de creştere (IGF-1, TGFβ) şi factorul de creştere al fibroblastelor (FGF) sunt implicaţi în procesul de reparaţie alături de TIMP şi PAI-1, putând să stabilizeze procesul. Aceste modificări caracterizează faza precoce de reparaţie hipertrofică din artroză, care concordă şi cu faza de artroză stabilizată, „compensată”, fază ce poate persista îndelungat, menţinând articulaţia într-o stare funcţională satisfăcătoare. Ulterior, ritmul de sinteză al PG încetineşte, scade conţinutul în HA, se accentuează alterarea dispoziţiei şi taliei fibrelor de colagen, cartilajul articular devine fibros, se subţiază şi dispare, constituind artroza în stadiul terminal. Acest lucru se întâmplă în ariile supuse solicitărilor, cu consecinţe asupra osului subcondral care va evolua către un proces de condensare sau scleroză, având ca rezultat creşterea rezistenţei sale în defavoarea elasticităţii. Cartilajul articular se va afla între osul subcondral de duritate crescută şi solicitările mecanice, situaţie care accelerează distrucţia cartilajului în ariile interesate, determinând diminuarea capacităţii de distribuire a solicitărilor, cu creşterea sarcinilor pe cartilajul învecinat şi progresiunea procesului chiar în ariile iniţial neportante. D. Contribuţia reacţiei inflamatorii a sinovialei. Dezagregarea cartilajului articular implică eliberarea în cavitarea articulară de fragmente şi detritusuri celulare care provoacă o reacţie inflamatorie din partea membranei sinoviale. Sinovita contribuie la rândul său la evoluţia procesului artrozic prin enzimele proteolitice şi

mediatorii (catabolinele) care reaprind procesele inflamatorii şi degenerative articulare. E. Proceselor regresive ale cartilajului articular li se opun tentative de reparare prin aşa-numita „modulare condroblastică ” a condrocitelor. Tentativa de reparare a cartilajului degenerat în condiţiile regimului crescut de stress articular este frecvent destinată eşecului; în asemenea cazuri se asistă la progresiunea leziunilor articulare până la completa dezorganizare structurală şi anularea funcţiilor articulaţiei interesate de boala artrozică. F. Necroza condrocitară, antrenând diminuarea densităţii celulare a cartilajului, este de asemenea unul din factorii degenerescenţei artrozice. Se consideră că acumularea cu vârsta şi peroxidarea lipidelor nesaturate (acid arahidonic) în straturile superficiale ale cartilajului ar juca un rol important în producerea necrozei condrocitare în artroze. Peroxidarea lipidelor, spontană sau catalizată de unele metale (fier, cupru) şi autoîntreţinută de autocataliză, determină formarea de radicali liberi, care sunt agresivi pentru celulele şi macromoleculele substanţei fundamentale a cartilajului. La aceasta se asociază şi prostaglandinele produse în cursul reacţiilor inflamatorii, care rezultă din aceste distrucţii articulare, agravând boala prin hiperactivitatea macrofagelor, care eliberează radicalii liberi. G. Inflamaţia în artroze . Existenţa unei componente inflamatorii în artroze este o certitudine. Artrozele prezintă frecvent „puseuri congestive”, manifestate prin recrudescenţa durerii, creşterea temperaturii locale şi, uneori, epanşament cu caracter mecanic. Agravările imaginilor radiologice în artroze, după puseuri congestive, sunt cunoscute, ceea ce sugerează rolul posibil al inflamaţiilor sinoviale în degradarea cartilajului. Leziunile sinoviale sunt precoce şi, în cazul coexistenţei unui epanşament, prezintă histologic un aspect inflamator asemănător celui observat în poliartrita reumatoidă. Există însă o diferenţă fundamentală: în artroză ţesutul sinovial nu invadează niciodată cartilajul, aşa cum se întâmplă în poliartrita reumatoidă. Factorii responsabili de puseurile congestive inflamatorii sunt diferiţi. Mecanismul inflamaţiei în artroză este explicat prin reacţii imunitare legate de eliberarea în articulaţie a produselor de degradare cartilaginoasă, care sunt flogogeni. Mucopolizaharidele (condroitinsulfatul în special) eliberate prin degradarea cartilajului, sunt capabile să activeze factorul XI, care ar acţiona asupra kininelor, fibrinolizei şi complementului. Totodată eliberarea de colagen şi proteoglicani determină producerea de anticorpi anticolagen şi antiproteoglicani. La suprafaţa cartilajului apar depozite de imunoglobuline şi complement, care formează complexe

imune locale ce stimulează inflamaţia articulară. Condrocitele, fiind celule imunocompetente, pot participa la răspunsul imun şi în plus, activate de IL-1, pot produce prostaglandine (PGE2), activator al plasminogenului, colagenază şi alte proteaze care distrug matricea, creând astfel un cerc vicios. Microcristalele de pirofosfat de calciu sau hidroxiapatită, rezultate din mineralizarea anormală a cartilajului artrozic, pot să declanşeze o reacţie inflamatorie a sinovialei şi să producă distrucţii articulare. Fagocitarea cristalelor de către celulele sinoviale bordante este urmată de producerea de enzime proteolitice, capabile să atace cartilajul, eliberând astfel alte cristale. Toate elementele amintite: fibre de colagen, proteoglicani, condrocite, dar şi cristale de pirofosfat de calciu sau hidroxiapatită (provenind din os) pot să producă direct sau prin intermediul metaboliţilor lor o sinovită secundară care se suprapune procesului degenerativ primitiv. Din acest moment, articulaţia devine dureroasă, prezintă semne de inflamaţie şi pe artoza de fond se suprapune un episod artritic. Cele mai susţinute teorii patogenice sunt: ♦ ♦ teoria mecanică - exces de presiune exercitat pe un cartilaj normal; teoria tisulară - cartilaj alterat biochimic, cu scăderea rezistenţei la presiuni Întrucât în majoritatea cazurilor sunt asociate tulburările biochimice şi agresiunile mecanice, planul terapeutic va avea în vedere acest aspect, ca şi coexistenţa unor cauze endocrine, metabolice, circulatorii sau genetice. Vitalitatea cartilajului articular depinde de condrocite, adevărate „centre metabolice vitale”, care asigură sinteza lentă a colagenului şi proteoglicanilor pe de o parte şi degradarea matricei prin enzime (proteaze acide, neutre şi colagenaze) pe de altă parte. Aşezarea lor iniţiază tulburări biochimice, care, în final, duc la artroză (tab. 7).

mecanice normale.

Tabelul 7. Principalele modificări ale cartilajului articular în artrozeA. Morfologice Fibrele de colagen Defibrilare Demascare Substanţa fundamentală Metacromazie Condrocite Regresiune Proliferare Fisuri Ulceraţii Denudarea osului Lezarea osului subcondral spongios şi a măduvii osoase C. Biomecanice Rugozitatea suprafeţei articulare Tulburare a filmului lubrifiant Compresibilitate Elasticitate Presiune exercitată pe suprafaţa articulară B. Biochimice Colagen Tip 1 Proteoglicani Keratansulfat Condroitin-4-sulfat Sinteza de ADN proteine şi glicozaminoglicani Conţinut de H2O Proteaze Complexe imune Sinteza de

7.3.MorfopatologiePrelevarea (bioptică sau intraoperatorie ) a unor fragmente de cartilaj permite evidenţierea ultramicroscopică a modificărilor degenerative iniţiale (discrete şi reversibile) caracteristice fazei „preartrozice” sau de „condromalacie închisă”. După HG Fassbender, faza întâi este caracterizată prin modificări regresive ale condrocitelor cu scăderea producţiei de substanţă fundamentală, alterări ale fibrelor de colagen de tip II şi fisuri la suprafaţa cartilajului, cu demascarea (denudarea) parţială a fibrelor de colagen, cartilajul devenind rugos (faza de „condromalacie deschisă” descrisă de P. Ficat), (fig. 6).

Figura 6. Stadiul I al gonartrozei (artroscopie)

În faza a doua fisurile se adâncesc, fibrele se rup în lambouri care plutesc în cavitatea articulară, determinând sinovite secundare şi apar cuiburi de condrocite care proliferează dar nu au capacitate funcţională (fig. 7).

Figura 7. Stadiul II în gonartroză (artroscopie) În faza a treia ulceraţia cartilajului continuă (în zonele supuse presiunilor), având ca expresie radiografică îngustarea interliniei articulare, osteoscleroză subcondrală situată în centrul suprafeţei articulare şi osteofibroză marginală. Simptomele clinice care apar acum sunt produse de reacţia sinovialei. Extinderea dezintegrării cartilajului desprinde fragmente de matrice în spaţiul sinovial şi provoacă reacţie inflamatorie care este responsabilă de simptomele ce apar. La această perioadă participă şi produsele metabolice anormale secretate de condrocite, cum sunt hidroxiapatită şi pirofosfat, care eliberate în spaţiul articular întreţin inflamaţia. În cadrul inflamaţiei creşte şi producţia de lichid sinovial. Diagnosticul de „artroză” care se pune în mod obişnuit în practica clinică corespunde de fapt fazei a treia (în primele faze, termenul de „condromalacie” pare mai potrivit).(fig. 8)

Figura 8. Stadiul III în gonartroză (artroscopie) În faza a patra , prin uzura osului subcondral, canalele Havers se deschid, cavitatea articulară comunicând astfel cu spaţiul medular al osului, în care pătrunde lichidul sinovial. În osul spongios, traveele se prăbuşesc, cu apariţia de formaţiuni chistice. Chisturile sunt rezultatul transmisiei presiunii intraarticulare asupra spaţiilor medulare din osul subcondral (fig. 9).

Figura 9. Stadiul IV în gonartroză (artroscopie) În faza a cincea începe remodelarea conjunctivă a articulaţiei cu caracter reparator, printr-un ţesut cicatriceal de granulaţie, care umple zonele erodate ale cartilajului artrozic, adaptându-se treptat la geometria articulaţiei (sub acţiunea presiunilor mecanice); prin acest proces reparator de remodelare fibrocicatriceală, suprafaţa articulară redevine uneori parţial funcţională. Într-un procent important de cazuri însă, leziunile artrozice determină o invaliditate, uneori gravă. Remodelarea

osoasă se produce la nivelul marginii articulaţiei cu formarea de osteofite care rezultă din osificarea encondrală, atât a cartilajului rămas cât şi a cartilajului reparator de la marginile articulaţiei. În cursul procesului artrozic suprafaţa articulară devine progresiv deformată şi incongruentă, fapt ce expune ţesutul sinovial la lezări mecanice care au ca urmare o fibroză şi o hialinizare progresivă a acestuia. Hialinizarea are ca efect pierderea asigurării cu sânge a sinovialei, condiţie în care are loc o metaplazie condroidă, cu transformarea celulelor ţesutului conjunctiv în condrocite, singurele celule adaptate la viaţa anaerobă. Toate elementele structurale ale articulaţiei, fibrele de colagen, proteoglicanii, condrocitele, precum şi cristalele de apatită din os, eliberate în decursul întregului proces de degradare a cartilajului şi osului, constituie detritusuri care prin ele însele sau prin metaboliţii lor (proteine, peptide antigenice, proteaze) pot provoca o inflamaţie secundară a sinovialei care este substratul artrozei activate, în care „artrozicul” devine un „reumatic”.

7.4. SimptomatologieSimptomatologia artrozelor, dominată de durere şi functio lesa, este dependentă de stadiul şi de localizarea artrozei, dar nu este întotdeauna corelată cu intensitatea obiectivabilă (de exemplu radiologic) a leziunilor articulare. Între stadiile iniţiale de degenerare a cartilajului şi apariţia simptomelor, în special a durerii, poate exista un interval asimptomatic de mai mulţi ani, care se datorează în parte lipsei de inervaţie a cartilajului. Tabloul clinic include ca principale simptome şi semne: durere, redoare de scurtă durată (10-15 minute), tumefacţie articulară, sinovită, deformări articulare şi crepitaţii. În stadiul timpuriu al artrozei, manifestările sunt subiective: senzaţie de înţepeneală, de scădere a puterii, de fatigabilitate anormală. Diverşi factori asociaţi sunt: suprasolicitări mecanice (profesionale, sportive, obezitatea), traumatisme, inflamaţii, stare psihică ş.a. Ei pot influenţa în mare măsură tabloul clinic. Durerile, de obicei de intensitate moderată, sunt mai vii în artrozele active. Cum cartilajul este lipsit de terminaţii nervoase, durerea articulară din artroze are ca sediu membrana capsulo-sinovială şi osul subcondral.

Durerea ce apare la mişcări ţine mai mult de entezopatii şi factori mecanici; durerea în repaus este corelată cu prezenţa unei inflamaţii, iar durerea nocturnă (cu prognostic mai sever) este produsă de hipertensiunea intraosoasă. În raport cu evoluţia bolii, Wagenhäuser a descris două triade de dureri artrozice: 1. 2. triada precoce - durere la începutul mişcării (durere de start), durere de triada tardivă – durere durabilă, durere nocturnă şi durere musculară Durerea artrozică este deseori meteoromodulată. Redoarea articulară după imobilizare este o caracteristică a mai multor afecţiuni reumatice dar are în general o durată mult mai scurtă . După repausul nocturn sau după imobilizarea pe o anumită perioadă de timp, articulaţia interesată prezintă o incapacitate certă de reluare a mobilităţii sale obişnuite care dispare în general după câteva minute (10 – 15 minute) de exerciţiu („încălzirea articulaţiei ”). Limitarea mişcărilor articulare. În articulaţiile interesate de procesul artrozic se observă o tendinţă de reducere a excursiei mişcărilor caracteristice, care se instalează gradat, afectează în general puţine mişcări şi numai în cazurile grave evoluează progresiv până la blocarea completă articulară. Această limitare este în strânsă corelaţie cu un mecanism antalgic şi cu fenomenele de contractură-retractură musculară, dar şi cu alterările arhitecturii articulare şi prin structuri intraarticulare (corpi străini, meniscuri etc.) ce pot determina blocajul articular. Deformările articulare. Procesul artrozic poate conferi articulaţiei afectate un aspect modificat în raport cu procesele distructive ale capetelor osoase. Osteofitele pot determina apariţia nodozităţilor, vizibile la inspecţie şi mult mai bine evidenţiabile prin palparea capetelor articulare. La deformările capetelor articulare se pot adăuga dezaxările segmentelor scheletale; rezultă deformări caracteristice care justifică denumirea, în cazurile respective, de „artroză deformantă” . Alte semne de interesare articulară: Zgomote articulare legate de mobilizare – degenerarea cartilajului articular poate fi relevată de apariţia cracmentelor, crepitaţiilor sau altor zgomote articulare ce se pot palpa sau auzi la mobilizarea articulaţiei. oboseală şi durere de solicitare; (locală) „aparţinând” articulaţiei.

Instabilitatea articulară poate avea aceleaşi cauze ca şi blocajul periarticular dar este determinată în mod special de amiotrofie. Semne obiective de interesare sinovială – participarea sinovialei la procesul artrozic este sugerată obiectiv de tumefacţia ţesuturilor periarticulare şi nu rareori de prezenţa unui revărsat articular (hidartroza); dacă componenta inflamatorie a artrozei este deosebit de pronunţată la nivelul articulaţiei interesate poate apărea şi creşterea temperaturii locale.

7.5. Semne radiologiceSemnele radiologice sunt cele mai des utilizate pentru obiectivarea artrozelor. Se deosebesc semne radiologice primare şi secundare (fig. 10). Semne radiologice primare: ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ îngustarea interliniei articulare, uneori până la dispariţie; osteoscleroza subcondrală adesea cu chisturi sau pseudochisturi; prezenţa de osteofite. Semne radiologice secundare : osteoporoza paraarticulară (de inactivitate); subluxaţii produse prin interpoziţia progresivă a osteofitelor ce se dezvoltă dezaxări (cele mai frecvente fiind în poliartroza degetelor şi în gonatroză). Cele trei componente importante ale artrozei: degenerarea elementelor articulaţiei, repararea proliferativă şi inflamaţia, au fiecare expresie radiologică proprie.

(la coxofemurală) sau prin laxitatea aparatului capsulo-ligamentar (la rizartroză);

Figura 10. Modificări radiologice în gonartroză (modificări în genu valgum săgeţile negre, osteofite marginale - săgeata albă) Evoluţia de lungă durată a artrozelor prezintă unele particularităţi, condiţionate în parte de localizarea şi de gradul diferit al modificărilor morfopatologice. Se apreciază că pentru coxartroze, circa jumătate au o evoluţie progresivă. Pentru gonartroză, procentul modificărilor preogresive este mai mic, iar în artrozele piciorului şi mâinii apar de obicei numai episoade dureroase cu durată de zile sau săptămâni, cu excepţia rizartrozei carpometacarpiene, a cărei evoluţie este mai lungă şi adesea progresivă. O altă particularitate evolutivă a artrozei este că pe parcursul ei, perioade de suferinţă pot alterna cu perioade pauci ac- sau chiar asimptomatice. Din punct de vedere simptomatic artroza nu este o suferinţă continuă. Durerile şi „activările” sunt de obicei episodice, după cum şi aspectul radiologic nu este obligatoriu să progreseze. Pot exista intervale cu durată de ani în care artroza este „mută”. Într-un studiu făcut pe gonartoze urmărit timp de 13 ani, Forestier şi colaboratorii săi au observat, în circa 50% din cazuri, o accentuare a modificărilor obiective, dar numai în 30% din perioada de urmărire, bolnavii au prezentat dureri, indiferent de agravările radiologice. Reacţia inflamatorie în artroză (artroza activată). În evoluţia artrozelor apar uneori reacţii inflamatorii. Într-un studiu făcut pe 700 de bolnavi cu artroze, frecvenţa acestora a fost de 47,5% în poliartroze şi de 9,6% la cei cu monoartroze. Modificările morfologice din decursul procesului artrozic (depleţia de proteoglicani, demascarea fibrelor de colagen, activarea crescută coompensatoare a

condrocitelor, osteoscleroza reactivă) nu provoacă simptome clinice. Acestea sunt produse de reacţia sinovialei. Intensificarea dezagregării cartilajului, care asemenea unor corpi străini, produc o reacţie inflamatorie a sinovialei. La aceasta participă şi produsele metabolice ale condrocitelor, care, printre altele, într-un cartilaj artrozic produc şi eliberează în spaţiul sinovial cristale de hidroxiapatită şi de pirofosfat ce întreţin şi ele inflamaţia. Cercetările histologice făcute în artroze activate au arătat că manifestărilor clinice inflamatorii (tumefacţie, durere, afectare funcţională, ş.a.) le corespund echivalente morfologice: alături de o sinovită acută cu infiltrare limfoplasmocitară au fost găsite şi modificări inflamatorii cronice, mergând uneori până la o sinovită viloasă, mai puţin intensă ca cea din poliartrita reumatoidă, tabloul histologic fiind în general asemănător cu cel al inflamţiei reumatismale.

7.6.Diagnostica. Parametri clinici Pentru evaluarea evoluţiei unei artroze, trebuie să se aprecieze gradul de durere şi de jenă funcţională. Durerea este apreciată pe o scară analogică vizulă (pe o linie de 10 cm lungime pacientul indică un punct pe care îl estimează a fi reflectarea durerii sale) sau pe o scară verbală (pacientul îşi cuantifică durerea, atribuindu-i o notă de la 0 la 10). Aceste metode de cuantificare a gradului de durere sunt simple şi reproductibile. Bineînţeles că trebuie făcută precizarea aspectului calitativ al durerii, care este o durere mecanică, agravată la efort şi calmată la odihnă. Jena funcţională este cuantificată pentru membrul inferior prin limita de mers (trebuind calculată atât cea maximă, cât şi limita de mers nedureros), prin amplitudinile articulare pentru toate articulaţiile, prin distanţa călcâi-fesă pentru genunchi şi prin distanţa deget-sol pentru coloana lombară. b. Parametri radiografici Dacă există semne de evolutivitate clinică şi terapeutică, este necesar un clişeu radiografic al articulaţiei artrozice pe an. Trebuie să aibă întâietate artropatiile distructive rapide, care pot ajunge, în mai puţin de şase luni, la o distrugere articulară radiologic evidentă. Altfel, urmărirea radiologică va fi rărită în funcţie de simptomele pacientului.

Măsura şi mai ales calculul vitezei de pensare a interliniei articulare sunt primordiale pentru urmărirea evolutivă. Se foloseşte în acest scop un compas cu vârfuri tocite sau o riglă, acolo unde interlinia articulară este mai subţire. c. Parametri terapeutici În urmărirea evolutivă a artrozei este important să fie cunoscute numele şi posologia medicamentelor simptomatice cu acţiune rapidă (antalgice, antiinflamatorii nesteroidiene) sau cu acţiune lentă (antiartrotice) şi numărul de puncţii evacuatoare şi infiltraţii locale intraarticulare de corticoizi de la ultima consultaţie. Calitatea vieţii poate fi definită ca ansamblul de satisfacţii pe care un subiect îl resimte în viaţa sa. Scările de calitate a vieţii sunt utilizate în numeroase specialităţi medicale, în reumatologie reprezentând un criteriu de măsurare a evoluţiei bolii. În artroză, ele completează informaţiile obţinute prin indicii algofuncţionali şi permit o apreciere mai bună a evoluţiei şi beneficiului unei terapii pentru fiecare pacient şi în experimentarea de noi tratamente. Urmărirea artroscopică este la ora actuală de domeniul cercetării clinice. Imagistica prin rezonanţă magnetică este în curs de generalizare şi va fi cu siguranţă utilă în acest domeniu. Diagnosticul artrozelor se bazează pe modificările clinice şi cele radiologice, inclusiv cele oferite de cele mai recente metode, fiecare cu un anumit aport: • • • Tomografia computerizată permite o mai bună evaluare a articulaţiilor Ecografia evaluează mai bine modificările structurilor periarticulare, Scintigrafia osoasă (prin injectare cu metilfosfonat marcat cu al căror ax principal se află în planul axial (de exemplu umărul). incluzând şi chisturile Baker. technetium 99 radioactiv) arată, când este pozitivă, un risc de 70% de a dezvolta o artroză radiologică – care poate apărea după luni sau ani – faţă de 9% la cei la care ea este negativă (fig. 11).

Figura 11. Scintigrafia articulaţiei coxo-femurale (arată lărgirea spaţiului articular datorat sinovitei secundare) • Investigaţia prin rezonanţă magnetică (IRM) oferă concomitent informaţii anatomice şi fiziologice şi este metoda de elecţie pentru precizarea unor suferinţe asociate cu artroza (de exemplu leziunile manşetei rotatorilor) (fig. 12).

Figura 12. IRM sagital la nivelul condilului femural, la 9 luni după ruperea completă a ligamentului încrucişat anterior • Microradiografia poate în fine decela modificări timpurii, nerelevate încă

de celelalte metode. Nu există încă în practica cotidiană parametri biologici utili pentru urmărirea unei artroze. În studiu se află: acidul hialuronic, reactanţii de fază acută:

PCR (proteina C reactivă), VSH (viteza de sedimentare a hematiilor), factorul reumatoid, fibrinogenul, electroforeza proteinelor plasmatice. În lucrarea de faţă am abordat studiul investigaţiilor de laborator implicate în boala reumatismală degenerativă, atât ca probe de diagnostic, cât şi de triere şi supraveghere terapeutică: factorii reumatoizi, anticorpii antinucleari, viteza de sedimentare a hematiilor, proteina C reactivă, fibrinogenul, hemoleucograma, electroforeza proteinelor plasmatice.

VIII. EXPLORĂRI BIOCHIMICE - REACTANŢII DE FAZĂ ACUTĂConcentraţia unui număr de constituenţi plasmatici este considerabil alterată în cursul primelor zile după un stimul inflamator - ca parte a unui răspuns general sistemic şi metabolic faţă de leziunile tisulare şi infecţie. Aceste modificări sunt numite generic răspuns de fază acută. Creşteri semnificative au loc în concentraţia serică a unui grup eterogen de proteine plasmatice – proteinele de fază acută. VLDL şi trigliceridele cresc în ser, iar nivelul HDL scade. Concentraţiile cationilor Zn+2 şi Fe+2 scad, pe când Cu+2 creşte. Dacă stimulul inflamator este autolimitat sau eradicat, nivelul proteinelor de fază acută revine la normal în zile sau săptămâni, în timp ce leziunile tisulare persistente pot deseori conduce la persistenţa similară a modificărilor plasmatice de fază acută. Cu excepţia proteinei C reactive (PCR) şi a amiloidului seric A (Serum Amiloid A= SAA) care nu sunt glicozilate, celelalte proteine sunt glicoproteine, cu un conţinut glucidic între 2,7 şi 42 %. Cele mai studiate proteine de fază acută sunt prezentate în tabelul 8. Tabelul 8. Principalele proteine de fază acută la omMobilitatea eletroforetică Grupa I Concentraţia poate creşte cu 50 %: Ceruloplasmină α2β

Greutatea moleculară (daltoni)

Concentraţia plasmatică normală (mg/dl)

160 000 185 000

20 - 40 80 - 170

C3Grupa II Concentraţia poate creşte de 2-4 ori:

α1 glicoproteina α1 antitripsină α1 antichemotripsina haptoglobină

α α α αβ

40 000 54 000 68 000 86 000 340 000

55 - 140 200 - 400 30 - 60 40 - 180 200 - 450

fibrinogen Grupa III Concentraţia poate creşte de 100-1000 de ori proteina C reactivă β-γ alb 117 500 12 000 1 0,5

amiloidul seric A

Răspunsul de fază acută a fost observat după o mare varietate de stimuli inflamatori sau traumatici. Aceştia includ traume chirurgicale, infarct miocardic acut, embolie pulmonară, fracturi etc. Multe infecţii bacteriene, inclusiv pneumonia pneumococică, faringita steptococică, salpingita, pielonefrita, declanşează răspunsul de fază acută. A fost demonstrat că şi infecţiile virale severe pot uneori produce o creştere în concentraţia PCR sau SAA. Creşteri au loc şi în colecistite, pancreatite, în bolile ţesutului vasculo-conjunctiv, precum şi la pacienţii cu cancere avansate. Chiar exerciţiile fizice intense pot uneori conduce la răspuns de fază acută. Creşterea concentraţiei proteinelor de fază acută după un stimul inflamator este explicată prin sinteza crescută a acestora de către hepatocite, cu implicare ocazională a altor celule (macrofage, celule endoteliale ş.a.). Citokinele de tip interleukina-1 (IL-1α, IL-1β), TNF-α şi β5 produse de macrofage, celule endoteliale, limfocite T şi NK, keratinocite, induc sinteza hepatică de proteine de fază acută tip 1 – respectiv PCR, SAA, α1- glicoproteina, C3 – şi inhibă sinteza proteinelor de fază scurtă tip 2. Citokinele tip interleukina-6 (IL-6 , IL-11, γ-interferon) induc şi sinteza hepatică de proteine de fază acută tip 2: fibrinogen, α1-antitripsină, special de către limfocitele T şi B, dar şi de către macrofage. În plus, IL-1, IL-6 şi TNF stimulează axul hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian, hormonii glucocorticoizi sintetizaţi în exces potenţând efectul citokinelor tip IL-1 asupra sintezei proteinelor de fază acută (iar într-o proporţie minoră, stimulând şi producţia de proteine de către ficat în mod direct). În clinică cei mai frecvent măsuraţi indicatori ai răspunsului de fază acută sunt viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) şi PCR. α1-antichemotripsină, hepatoglobină, hemopexină, ceruloplasmină. Citokinele tip IL-6 sunt eliberate în

8.1. Măsurarea VSHMăsurarea VSH a fost larg folosită, mai ales în ultimii 7o de ani în medicina clinică şi rămâne în continuare utilă pentru simplitatea ei şi pentru valoarea informaţiilor pe care le oferă. Trei elemente influenţează această agregare: 1. 2. 3. energia de suprafaţă liberă a celulelor; sarcina electrică a celulelor; constanta dielectrică a plasmei.

Constanta dielectrică este o proprietate a plasmei legată de concentraţia unor molecule proteice asimetrice; o creştere a ei duce la sedimentarea mai rapidă a eritrocitelor. În răspunsul de fază acută apare o creştere moderată a unor molecule intens asimetrice în plasmă (fibrinogenul). Fibrinogenul este cea mai asimetrică proteină de fază acută, prezentă în concentraţii substanţiale în plasmă şi are cel mai mare efect asupra VSH. În mielomul multiplu sau în macroglobulinemia Waldenström are loc o creştere marcată a unor molecule moderat asimetrice (respectiv o singură specie de imunoglobuline), ceea ce duce, de asemenea, la creşterea VSH. Dintre proteinele plasmatice, albuminele şi globulinele au proprietatea de a absorbi pe suprafaţa hematiei. Membrana hematiei are o încărcătură electrică negativă determinată de bogăţia în grupări de acid neuraminic şi de cantitatea şi de calitatea proteinelor absorbite. La pH-ul alcalin al mediului intern proteinele sunt disociate ca anioni, a căror sarcină electrică negativă este maximă pentru albumine. Raportul normal albumine/globuline plasmatice este în favoarea albuminelor (1,5- 2). Scăderea albuminelor plasmatice (în inaniţie, insuficienţă hepatică, sindrom nefrotic) duce la accelerarea VSH prin pierderi de sarcini negative de pe suprafaţa hematiei. Creşterea globulinelor plasmatice este urmată de fixarea în exces pe suprafaţa hematiei a globulinelor, care au încărcătură electrică mult mai mică decât albuminele, ceea ce duce la creşterea VSH. Apariţia de paraproteine, provenite din distrucţii celulare sau tumori, duce de asemenea la scăderea electronegativităţii exterioare a membranei hematiei şi creşterea VSH. Alterări ale formei şi dimensiunilor eritrocitelor, ca anizocitoza, poikilocitoza, microcitoza, sferocitoza şi acantocitoza interferă cu nivelul fişicurilor, iar rezultatul este o valoare paradoxal normală a VSH, în prezenţa unor anomalii majore ale concentraţiei proteinelor plasmatice. În plus, schimbări în numărul eritrocitelor pot afecta VSH; anemia o creşte, VSH prezintă şi o variaţie diurnă, care a fost legată de ingestia alimentară. VSH se apreciază de obicei prin înalţimea în mm a coloanei de plasmă, care se separă în unitate de timp într-un tub cu dimensiuni standard (hemosedimentul pe când poliglobulina o încetineşte mult.

Westergreen) în care se introduce o cantitate fixă de sânge recoltat pe anticoagulant (citrat de sodiu sau oxalat de amoniu). Limitele superioare ale normalului propuse iniţial de Westergreen (3 mm/h pentru bărbaţi şi 7 mm/h la femei) sunt prea mici; valorile acceptate în prezent pentru adulţii tineri sunt de 15 mm/h la bărbaţi şi 20 mm/h pentru femei. Odată cu înaintarea în vârstă, valori chiar mai mari sunt considerare normale; VSH peste 40 mm/h nu reprezintă ceva neobişnuit la pacienţii vârstnici. Totuşi, testul are unele inconveniente: Imposibilitatea efectuării corecţiei datorate alterării formei, dimensiunii Faptul că VSH creşte la fel de mult în gamapatii monoclonale, ca şi în Este o metodă indirectă de măsurare a concentraţiei proteinelor de fază Nu este cuantificabil efectul vârstei şi sexul asupra valorilor obţinute. CRP variază mai rapid şi este mai fidelă în răspunsul de fază acută. Cu toate acestea, simplitatea metodei care poate fi aplicată în cel mai sumar dotat laborator, îi asigură utilizarea pentru încă mult timp. sau numărului de eritrocite. răspunsul de fază acută. acută.

8.2. Proteina C reactivă (PCR)Proteina C reactivă a fost iniţial detectată în serul uman datorită proprietăţii sale de a precipita la contacul cu polizaharidul C somatic al pneumococului în prezenţa Ca+2. Este un agregat format din cinci subunităţi identice, legate necovalent şi aranjate într-o simetrie ciclică; greutatea ei moleculară este de 117 500 daltoni. Prezintă mobilitate electroforetică în banda gamma. Are o similitudine semnificativă a secvenţei aminoacizilor cu amiloidul seric P; acesta din urmă însă nu este o proteină de fază acută la om (nu creşte cu mai mult de 25 % în inflamaţii). Chiar dacă funcţiile precise ale PCR în timpul fazei acute nu sunt pe deplin cunoscute, in vitro această proteină leagă fosfocolina şi policationii formând un complex care activează complementul. De asemenea, leagă cromatina bacteriană şi pe cea din celulele distruse, cu solubilizarea consecutivă a ADN-ului nuclear. PCR se poate lega de polimorfonuclearele şi monocitele circulante (modulându-le funcţia în sensul creşterii capacităţii de fagocitare), precum şi de limfocitele NK (sporindu-le activitatea tumoricidă). Se pare că PCR poate recunoaşte configuraţii străine (endo-

sau exogene) de care se leagă, determinând ulterior activarea celulelor fagocitare şi a complementului. PCR serică, în cantităţi crescute în timp îndelungat, are rol patogenic, favorizând uneori inflamaţia cronică şi instalarea unei amiloidoze secundare, iar prin legarea de cristalele de urat poate duce la activarea complementului şi precipită astfel un atac de gută (după un stres de natură variată). Nivelul seric normal al PCR este greu de estimat din moment ce traume minime la subiecţii normali (survenite în cursul vieţii de zi cu zi) produc mici creşteri. Deşi majoritatea persoanelor sănătoase au niveluri serice sub 0,2 mg/dl, concentraţii de până la 1 mg/dl sunt găsite suficient de des pentru a fi considerate nesemnificative. După un stimul inflamator acut, în câteva ore începe creşterea nivelului PCR, prin mărirea progresivă a numărului hepatocitelor ce o sintetizează. Concentraţii între 1 şi 10 mg/dl reprezintă creşteri marcate, întâlnite de regulă în infecţii bacteriene. Bolnavii cu inflamaţii acute severe pot atinge ocazional niveluri serice de 30 mg/dl şi peste. PCR serică atinge un vârf după 2-3 zile de la stimulul acut şi scade relativ rapid (studii pe şoareci arată un timp de înjumătăţire de 6 ore). Niveluri crescute persistente de CRP apar în stări inflamatorii cronice, ca tuberculoza sau poliartrita reumatoidă, sau în prezenţa unor neoplasme avansate. Imunodifuzia radială şi electroimunodifuzia asigură detecţia a 0,2 mg/dl şi sunt suficient de sensibile pentru clinică; tehnici imunoenzimatice şi radioimunologice au însă o sensibilitate mai mare şi încep să fie tot mai larg răspândite. Tehnicile calitative, ca testul de precipitare capilară sau metoda aglutinării latexului au o valoare clinică limitată. Metodele precoce de determinare a răspunsului de fază acută includ dozarea unor glicoproteine ce aparţin proteinelor de fază acută: α1-seromucoid acid, proteina de legare a hexozei, hexozamina, glucozamina, acidul sialic, dar aceste dozări se practică rar.

8.3. Electroforeza proteinelor plasmaticeElectroforeza proteinelor plasmatice arată creşteri ale fracţiunilor globulinice α2 şi mai puţin α1 (ce reflectă creşterea concentraţiei multor proteine de fază acută), dar nu oferă nici un avantaj faţă de determinarea PCR serice din punct de vedere al vitezei şi amplitudinii creşterii (cresc mai încet, iar amplitudinea este mai mică).

Determinarea serică a SAA începe să fie larg răspândită în clinică; deşi la bătrânii aparent sănătoşi nivelul SAA poate fi crescut, această proteină variază mai mult decât CRP în cazul leziunilor tisulare mici, iar nivelul ei seric creşte în anumite stări clinice în care nivelul PCR nu se modifică. SAA deplasează proteina A1 din molecula de HDL3, care îşi pierde astfel capacitatea funcţională şi nu mai intervine în combaterea depunerilor de colesterol pe pereţii vaselor sanguine; de aceea inflamaţia cronică, din poliartrita reumatoidă, de exemplu, favorizează apariţia aterosclerozei şi a complicaţiilor ei. După câteva zile de la stimulul acut, proteinele de fază acută revin la valorile lor obişnuite, scăzute. Rezoluţia lor se datorează atât timpului de înjumătăţire scurt (ore) cât şi intervenţiei unor citokine. Factorul de creştere hepatic, fibroblastic, TGF, insulina, IL-4, IL-10 scad sinteza citokinelor proinflamatorii (IL-1, IL-6, TNF) şi implicit nivelul proteinelor de fază acută tip 1 şi 2. Majoritatea bolilor inflamatorii cronice sunt însoţite de creşteri ale concentraţiei serice a PCR, care variază în paralel cu severitatea clinică a bolii. Artrita cronică juvenilă – forma sistemică – se însoţeşte de creşteri marcate ale PCR, afectarea poliarticulară de creşteri moderate, iar forma cu afectare oligoarticulară de o foarte modestă creştere. În poliartrita reumatoidă nivelul PCR este în medie de 3-4 mg/dl, dar poate varia considerabil de la valori normale (7% din bolnavi) până la 14 mg/dl şi peste, la bolnavii cu boală severă activă. În spondilita anchilozantă nivelul PCR variază în general între 1 şi 3 mg/dl, dar în funcţie de activitatea bolii poate depăşi aceste valori. Determinarea proteinelor de fază acută este utilă în monitorizarea activităţii bolii în cursul terapiei, în vederea unei mai bune ajustări a dozelor de medicament. Creşteri ale VSH au fost menţionate în câteva boli, care nu se asociază direct cu leziuni tisulare, ca hipo- sau hipertiroidismul. Unele injecţii intramusculare (de exemplu cu Moldamin) pot da creşteri ale VSH şi PCR. Valori mai mari de 10 mg/dl ale PCR ridică probabilitatea unor infecţii bacteriene. Nivelurile PCR trebuie interpretate critic, cu precauţie, dacă survin schimbări rapide de la o zi la alta. În cazul diagnosticului fiecărei artroze a unei articulaţii mari trebuie întotdeauna să se analizeze dacă nu sunt prezente cauze mecanice ce pot fi eventual înlăturate operator. Cercetări recente, având ca obiectiv găsirea unor markeri ai procesului artrozic, au dus la identificarea unor asemenea substanţe cu semnificaţie

diagnostică, ce pot fi detectate în sânge, urină, lichid sinovial, şi a căror cuantificare exprimă procesele patologice ce au loc în articulaţie. Prevenirea artrozelor are la bază cunoaşterea factorilor de risc şi favorizanţi ai constituirii artrozelor. Cum cea mai mare parte din artroze se dezvoltă pe fondul unor tulburări congenitale sau dobândite – aşa-numitele modificări preartrozice – fiind secundare, în multe cazuri este posibil ca prin recunoaşterea precoce a acestora să se efectueze o profilaxie primară, care prin instituirea cât mai devreme de măsuri sociale, de educaţie, de modificări a felului de viaţă sau prin intervenţii chirurgicale să prevină sau cel puţin să întârzie instalarea artrozei. Prognosticul mai rezervat, în special al artrozelor articulaţiilor ce suportă greutatea corpului (şold, genunchi), impune recunoaşterea cât mai timpurie a preartrozelor, cum sunt coxa valga, coxa vara, genu varum, genu valgum, osteocondrita disecantă, meniscopatiile, chondropatia patellae ş.a., şi înlăturarea, respectiv corectarea lor chirurgicală. Combaterea sau tratarea factorilor care se consideră că ar accelera progresia şi agravarea evoluţiei realizează o profilaxie secundară care vizează stabilizarea sau cel puţin încetinirea evoluţiei bolii.

IX. PRINCIPII DE TRATAMENT ÎN ARTROZĂArtrozele prezintă o terapie „etiologică” şi o terapie ”simptomatică” – prima tinde să intervină asupra factorilor etiopatogenici susceptibili corecţiei, a doua are rolul de a reduce sau elimina simptomele bolii, în special durerea, rigiditatea şi limitarea funcţională. Dat fiind că premisa indispensabilă a oricărei terapii este evaluarea exactă a tabloului clinic, programarea terapeutică a artrozei trebuie să ia în considerare următoarele elemente: natura procesului artrozic; factorii etiopatogenici implicaţi; stadiul bolii. Independent de natura procesului artrozic, prin urmare chiar în cazul formelor primare, este întotdeauna posibilă recunoaşterea altor factori care ar fi putut contribui la o anumită localizare a bolii sau la accelerarea evoluţiei. Aceşti factori, fie că sunt generali ca obezitatea sau tulburările vasculare, fie locali ca atitudinile vicioase şi solicitarea funcţională excesivă, trebuie individualizaţi şi posibil corectaţi. Rapiditatea evoluţiei procesului artrozic poate fi un criteriu util în selecţia măsurilor terapeutice, conservatoare (farmacologice sau fizioterapice) sau neconservatoare (chirurgicale). Remediile terapeutice utile în tratamentul artrozei sunt de natură diversă; în general cele mai bune rezultate se obţin cu o abordare „integrată” ce ţine cont de diversele posibilităţi de intervenţie.

9.1. Măsuri cu caracter generalMăsurile cu caracter general îndeplinesc o funcţie importantă, de îmbunătăţire a fondului pe care se instalează şi evoluează maladia artrozică şi care poate concura uneori în măsură decisivă la controlul terapeutic al procesului morbid. 1. Încurajarea pacientului Vor fi disipate confuziile privind diferenţa între artroze şi artrite precum şi cele referitoare la prognosticul artrozei, încurajând pacientul să privească boala sa într-o lumina optimistă, în corelaţie cu caracterul benign al prognosticului în marea majoritate a cazurilor şi cu posibilităţile notabile de intervenţie terapeutică (farmacologică, fizioterapică şi ortopedico-chirurgicală).

2. Repausul articular Foarte frecvent apariţia simptomelor la nivelul unei articulaţii artrozice este consecinţa unei creşteri neobişnuite a solicitărilor ca urmare a modificărilor obiceiurilor de viaţă, începerea unei noi activităţi lucrative sau sportive. În multe cazuri o perioadă adecvată de repaus al articulaţiei ar fi suficient pentru obţinerea „liniştii simptomatice”. Repausul constituie întotdeauna un ajutor cert care favorizează remisiunea simptomelor artrozice. În formele mai tenace este oportună intercalarea perioadelor adecvate de repaus funcţional cu perioade de activitate ale articulaţiei afectate (pe parcursul fiecărei zile). 3 . Măsuri igienice şi dietetice în coxartroză şi gonartroză a . Norme de viaţă Nu puţine forme de artroză sunt exacerbate sau sunt consecinţa activităţilor fizice excesive sau inadecvate. Artroza articulaţiilor portante (şold, genunchi) este adesea corelată cu munca deosebit de obositoare sau prelungită în ortostatism şi chiar cu activităţi normale ce implică microtraumatisme repetate. Recomandări : • • • redimensionarea duratei activităţilor solicitante (ridicarea greutăţilor, adoptarea unor posturi mai puţin nocive; protejarea mai bună a articulaţiei expuse prin: - folosirea unor echipamente de protecţie; - utilizarea încălţămintei convenabile. b . Controlul greutăţii corporale Obezitatea reprezintă un factor agravant al multor forme artrozice, în special ale articulaţiilor portante. Nu are sens începerea tratamentului unei coxartroze sau gonartroze fără a considera concomitent eliminarea surplusului ponderal. Chiar la subiecţii cu minim surplus ponderal, reducerea greutăţii corporale poate favoriza funcţionalitatea unei articulaţii portante. Subiectul trebuie puternic motivat pentru a putea suporta dificultăţile (în mare parte psihologice) conexe restricţiei alimentare. În cazul pacienţilor vârstnici sau cu activitate fizică mult limitată, reducerea greutăţii corporale reprezintă uneori unica intervenţie posibilă pentru reducerea lucrului mecanic al articulaţiei. ortostatismul şi mersul prelungit, parcurgerea suprafeţelor accidentate);

Controlul greutăţii corporale îndeplineşte un rol esenţial şi pentru pregătirea în vederea unei eventuale intervenţii chirurgicale şi a fazei postoperatorii succesive, în scopul obţinerii celor mai bune condiţii de funcţionalitate a articulaţiei afectate. c . Măsuri dietetice Este indispensabilă evitarea erorilor nutriţionale în sensul fie al unui exces alimentar (responsabil de obezitate), fie a unei carenţe de cauză restrictivă care ar putea favoriza condiţiile agravante pentru procesul artrozic ca osteoporoza sau osteomalacia. Din acest motiv, ţinând cont de vârstă, de conformaţia fizică şi de eventuala patologie asociată (diabet, insuficienţă renală, osteoporoză etc.) trebuie indicată dieta cea mai adecvată în scopul reducerii paniculului adipos fără a compromite eficienţa musculaturii sau statusul calcificării osoase. 4 . Corectarea eventualelor dismetabolisme În cazul existenţei unei tulburari metabolice se vor lua în considerare măsuri adecvate de natură dietetică şi/sau farmacologică necesare corectării acesteia. 5 . Corectarea eventualelor tulburări vasculare Presupune identificarea precoce şi tratamentul adecvat al tulburărilor circulaţiei venoase ale membrelor inferioare (sindromul de insuficienţă venoasă) care se asociază cu mare frecvenţă artrozei genunchiului. Măsuri adjuvante utile sunt reprezentate de: repausul cu posturare antideclivă a membrelor inferioare; exerciţii de contracţie a musculaturii gambei; utilizarea ciorapului elastic. 6 . Corectarea eventualelor tulburări endocrine În afara cazurilor de discrinii indiscutabile ca acromegalia sau hipotiroidismul care necesită tratament specializat, poate fi luată în considerare oportunitatea unui tratament cu estrogeni, de exemplu în cazul aşa-zisei „artroze de menopauză”.(14)

9.2. Măsuri cu caracter particularA. Terapia farmacologică Terapia farmacologică a artrozei este o terapie „cauzală” când acţionează în sensul influenţării favorabile a procesului degenerativ al cartilajului articular şi o terapie „simptomatică” când acţionează în scopul controlării simptomelor procesului artrozic, în primă instanţă durerea şi inflamaţia.

Tratamentul poate fi administrat pe cale sistemică (generală: orală, rectală, parenterală) sau în anumite circumstanţe poate fi indicată administrarea locală prin infiltraţie directă în articulaţia interesată sau aplicaţii locale cutanate (unguente, creme, geluri). (11) a. Terapia sistemică a.1. Terapia sistemică. Substanţe cu acţiune protectivă sau trofică asupra cartilajului articular. Rezultatele favorabile descrise nu sunt însă unanim acceptate. Modern se utilizează: glucozaminoglicanii şi condroitinsulfaţii. a.2. Terapia „simptomatică”. Sunt utilizate substanţe farmacologice cu activitate analgezică şi antiflogistică. Aceste substanţe pot fi grupate în trei categorii: 1. 2. Substanţele analgezice pure – utilizate ca atare sau în asociere cu substanţe substanţele antiinflamatorii non-steroidiene (AINS) - sub această denumire antiinflamatorii non-steroidiene. sunt grupate diverse categorii de medicamente care au în comun proprietatea de a reduce sau suprima simptomele şi semnele de inflamaţie fără a avea caracteristicile structurale şi de activitate ale derivaţilor cortizonici . Activitatea acestor compuşi se datorează în principal blocării pe care aceştia o exercită asupra sistemului enzimatic (ciclooxigenaze), a acidului arahidonic şi derivaţilor săi ai căror metaboliţi sunt implicaţi în procesul inflamator. Principalele substanţe antiinflamatoare non-steroidiene sunt: o o o o o o o acizii eterocarboxilici: acetilsalicilic, mefenamic, flufenamic; derivaţii pirazolici: fenilbutazone, oxifenilbutazone; indolacetici: indometacina; fenilpropionici: ibuprofenul, indoprofenul, ketoprofenul; fenilacetici: diclofenac. AINS cu selectivitate COX2: nimesulid, meloxicam, AntiCOX2 (coxibi): celecoxib, etoricoxib Aceste substanţe prezintă atât o eficacitate (antiinflamatorie) cât şi gravitatea efectelor adverse diferită (reprezentate în principal de acuzele gastrice) . Substanţele AINS îşi găsesc una din principalele indicaţii în tratamentul puseelor inflamatorii ale artrozei fiind preferate medicamentele cu cel mai bun raport eficacitate/tolerabilitate .

Durerea, rigiditatea şi limitarea funcţională din coxartroză şi gonartroză sunt influenţate benefic de tratamentul sistemic care poate fi ciclic sau chiar continuu. 3. Cortizonicele şi ACTH În general substanţele cortizonice şi ACTH nu-şi au indicaţia în tratamentul artrozelor (deşi prezintă o pronunţată acţiune antiflogistică) datorită riscului efectelor adverse (osteoporoză, hipertensiune arterială, boală ulceroasă etc.) care depăşesc net efectele benefice, cel puţin în bolile cu simptomatologie săracă. Puţinele excepţii de la această regulă sunt puseele foarte active din artroza primară, artroza articulaţiilor mici (neportante) şi în formele inflamatorii exudative ale articulaţiilor portante mai mult ca terapie locală. Cortizonicele nu sunt indicate în tratamentul pe cale sistemică al coxartrozei şi gonartrozei . b . Terapia locală Infiltrarea intraarticulară de produse cortizonice–retard este indicată în cazul evidentelor pusee inflamatorii numai cu condiţia să se ţină seama de următoarele aspecte: ♦ deoarece acţionează numai simptomatic în artropatie, inflamaţia poate reapărea odată cu încetarea efectului; ♦ substanţele cortizonice au o acţiune negativă asupra troficităţii cartilajului şi osului care se asociază supraactivităţii articulaţiei (prin rezoluţia rapidă a simptomatologiei dureroase), putând favoriza o deteriorare mai rapidă a articulaţiei; ♦ prin acţiunea imunosupresivă determină o susceptibilitate crescută la infecţii, putând favoriza instaurarea unei artrite septice. În coxartroză, infiltraţiile intraarticulare de substanţe cortizonice-retard care pot ameliora tranzitor formele foarte dureroase, nu sunt recomandabile deoarece accelerează procesele regresive ale cartilajului şi osului, prin urmare indicarea lor este limitată la cazuri bine selecţionate. În gonartroză practicarea infiltraţiilor intraarticulare de substanţe cortizoniceretard are indicaţie în măsura în care se respectă cu stricteţe următoarele reguli: • • • • evidenţierea componentei flogistice locale (în general certificată de prezenţa absenţa semnelor radiologice de interesare marcată a osului subcondral; excluderea proceselor septice locale concomitente; dozarea în funcţie de mărimea articulaţiei; revărsatului articular);

• • • •

riguroasă asepsie şi antisepsie la practicarea infiltraţiei; bun rezultat al infiltraţiei precedente (remisiunea simptomelor cu o durată infiltraţiile distanţate în timp (la 2 – 3 luni); prescripţia concomitentă a măsurilor de favorizare a compensării articulare Acest tratament permite depăşirea perioadelor critice şi rămâne un remediu de

de cel puţin 30 – 40 zile);

(reducerea solicitărilor, fiziokinetoterapie etc.). urgenţă, infiltraţiile repetate în genunchi fiind compromiţătoare pentru articulaţie. B. Programul complex de recuperare fizical-kinetic Terapia de recuperare cuprinde multiple mijloace ce acţionează asupra: • • • • • durerii, contracturii musculare, hipotrofiei musculare, mobilităţii articulare, terenului pe care se instalează procesul artrozic, încetinind procesul Obiectivele programului de recuperare în coxartroză şi gonartroză sunt: √ √ √ ameliorarea sindromului dureros şi inflamator; asigurarea unei stabilităţi articulare de bună calitate; ameliorarea mobilităţii articulare, obţinând unghiurile funcţionale,

degenerativ sau cel puţin reducând manifestările clinice.

prevenind sau combătând instalarea atitudinilor vicioase şi evitarea încărcării articulaţiilor supra şi subiacente; √ √ 1. 2. 3. 4. 5. 6. îmbunătăţirea troficităţii musculare, ameliorarea echilibrului muscular reducerea susceptibilităţii la fenomene artrozice. Programul complex de recuperare fizical-kinetic cuprinde: termoterapia hidrotermoterapia hidrokinetoterapia electroterapia kinetoterapia ortezarea Termoterapia, hidrotermoterapia, hidrokinetoterapia agonist – antagonist;

Căldura are eficacitate în atenuarea durerii şi reducerea contracturii musculare care prin ea însăşi este cauză a durerii şi limitării funcţionale. Formele de căldură utilizabile – cu acţiune superficială sau mai profundă – sunt variabile: - aplicaţii de parafină, sac cu sare de bucătărie încălzit, pernă electrică; - electroterapie: lămpi cu raze infraroşii, ultrasunet, unde scurte, microunde; - hidrotermoterapia: băile calde, împachetări cu apă caldă, baia cu bule, baia cu nămol, duşul subacval - asigură în plus descărcarea articulaţiei, relaxare musculară şi sedare; o formă particulară de kinetoterapie este kinetoterapia în apă (hidrokinetoterapia), care are un efect uşor sedativ, miorelaxant (temperatura apei 36 – 36,50 C), facilitând mişcările prin descărcarea de greutate. Aplicaţiile locale de căldură pot aduce o uşurare notabilă în suferinţele cronice, torpide cu durere de mai mică intensitate. Crioterapia – compresele reci schimbate la 5–6 minute, masajul cu gheaţă repetat de mai multe ori în cursul zilei – este indicată în durerea acută, putând ameliora foarte mult intensitatea durerii la bolnavii cu un important sindrom inflamator.(12) Electroterapia Electroterapia este o formă de terapie fizicală, de tip conservator care utilizează diferite forme de curent electric (curent galvanic, curent de joasă frecvenţă, curent de medie frecvenţă) şi diverse forme de energie derivate din curentul de înaltă frecvenţă (unde scurte, microunde, ultrasunet, radiaţii infraroşii, ultraviolete şi laser) sau de joasă frecvenţă (câmpuri magnetice). Acestea sunt destinate ariei curative şi programelor de recuperare funcţională în diverse patologii, cu o aplicaţie particulară pentru patologia locomotorie. Această formă de terapie utilizată şi în tratamentul artrozelor, nu poate corecta verigile etiologice dar poate ameliora şi controla: o o o elementele fiziopatologice (inflamaţie, edem, hipotonie, hipotrofie musculară, hipersimpaticotonie, durere); elementele clinice, simptomatice şi funcţionale (durere, contractură sistemele de retroacţiune biologică, utilizând circuite de tip „feed-back”. musculară, redoare articulară etc.);

Tipurile de electroterapie frecvent indicate şi utilizate în tratamentul coxartrozei şi gonartrozei precum şi principalele efecte sunt : a . Galvanoterapia - utilizează curentul continuu (curent galvanic). Modalităţi de aplicare a galvanizărilor : ♦ galvanizarea simplă - cu ajutorul unor electrozi sub formă de plăci; ♦ ca baie hidroelectrolitică (galvanică); ♦ baie parţială (patru-celulară); ♦ baie completă sau generală (Stanger); ♦ ionoforeza (ionogalvanizarea) - metodă de introducere a unor substanţe medicamentoase prin tegument, cu ajutorul curentului galvanic (în artroze se utilizează fenilbutazona 1– 3 % la polul pozitiv). b . Curenţii de joasă frecvenţă Ca forme de aplicaţie pentru curenţii de joasă frecvenţă (frecvenţa utilizată terapeutic se înscrie între 0,1 şi 300–400 Hz) menţionăm formele utilizate în tratamentul artrozelor: b.1. Curenţii diadinamici – curenţi derivaţi din curentul de la reţea (curent alternativ sinusoidal cu frecvenţa de 50 Hz ) care este redresat şi modulat, având ca principale efecte (după opinia aproape unanimă a autorilor) – efectele analgetice, hiperemiante şi dinamogene. b.2. Curenţii Trabert – sunt curenţi dreptunghiulari cu un efect pronunţat analgetic şi hiperemiant; sunt indicati în formele dureroase de artroză. b.3. Curenţii stohastici - sunt curenţi aperiodici (neregulaţi) cu o frecvenţă cuprinsă între 5 – 30 Hz; b.4. Stimularea nervoasă electrică transcutană ( SNET sau TENS ) constituie o metodă netraumatizantă de combatere a stărilor dureroase acute şi cronice. c . Curenţii de medie frecvenţă Sunt curenţi alternativi sinusoidali cu frecvenţa cuprinsă ( în terapia frecventă) între 3–10 KHz (3000 – 10000 Hz). Curenţii interferenţiali sunt obţinuţi prin interferenţa a doi curenţi de medie frecvenţă (cu frecvenţe diferite). Aplicaţiile pot fi : - spectru: - 0-50 HZ pentru efect excito-motor; - 50-100 Hz pentru efect antalgic; - 0-100 Hz pentru efect combinat; -manual: - 0- 10 Hz pentru efect excito-motor; - 10-50 Hz pentru efect decontracturant, miorelaxant;

- 50-80 Hz pentru efect combinat; - 80-100 Hz pentru efect antalgic. d . Terapia cu înaltă frecvenţă Principalele tipuri de terapie cu înaltă frecvenţă utilizată în tratamentul artrozelor sunt : ▪ undele scurte; ▪ terapia cu înaltă frecvenţă pulsatilă (Diapulse); ▪ undele decimetrice: ▪ undele de 69 cm; ▪ undele de 12 cm - microundele. Principalul efect al acestei terapii este cel caloric. e . Terapia cu ultrasunete Secţiune specială din electroterapia de înaltă frecvenţă ce utilizează în scop terapeutic vibraţiile mecanice produse de un cristal piezoelectric sub acţiunea unui curent de înaltă frecvenţă (efect piezoelectric inversat). f . Fototerapia utilizează energie radiantă de tipul radiaţiilor infraroşii; sunt radiaţii cu frecvenţa cuprinsă între 50000 si 760 nm care determină un efect termic important, secundar efectului caloric. (13) Kinetoterapia - cu menţiuni despre coxartroza şi gonartroza Un program kinetoterapeutic trebuie întotdeauna inclus în orice schemă terapeutică a artrozei; orientarea programului se face în funcţie de stadiul clinicoanatomo-funcţional al bolii. Mişcarea, dozată şi controlată oportun, este indispensabilă pentru menţinerea lubrefierii articulare, încetinind limitarea progresivă a amplorii mişcărilor articulare şi conservarea troficităţii musculare. Obiectivele programului de kinetologie recuperatorie : √ scăderea durerilor; √ creşterea stabilităţii; √ creşterea mobilităţii; √ creşterea gradului de coordonare şi echilibru la mers. Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde: Posturările – completează programul de luptă împotriva redorii articulare. Se porneşte de la poziţia de amplitudine maximă permisă de redoare şi cu ajutorul

unor forţe exterioare cu acţiune prelungită în timp se încearcă creşterea amplitudinii unghiurilor de mişcare. Se pot utiliza cu folos unele tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă, cum ar fi: alternanţa contracţie izometrică–izotonică, stabilizarea ritmică, tehnica hold-relax. În coxartroză se evită în special flexum-ul şi rotaţia externă, ca cele mai frecvente devieri, adducţia fiind mai rară. În gonartroză – evitarea flexum-ului; pentru deviaţiile în plan frontal (varus, valgus) posturările directe sunt inoperante, doar posturarea corectoare pentru mers a piciorului prin talonete la pantof are valoare. Mobilizările articulare – pentru a menţine sau ameliora amplitudinile de mişcare. În coxartroză se va pune accentul pe extensie, rotaţia internă şi abducţie iar în gonartroză pe recâştigarea extensiei complete şi rotaţia internă apoi pentru mărirea flexiei. Se pot utiliza toate tehnicile cunoscute: posturări, mobilizări pasive, active, scripetoterapie etc. Tracţiunile – au efect antalgic decontracturant, cresc mobilitatea şi refac alinierea; pot fi: manuale – executate în axul membrului inferior la sfârşitul şedinţelor de masaj; se execută succesiv tracţiuni (moderate) şi compresiuni corelate cu ritmul respirator (favorizează circulaţia şi troficitatea); mecanice - prin tracţiuni la nivelul gleznei, practicate zilnic, cu greutăţi de cca. 3 Kg pe membru, perioade lungi de timp, cu efect de reducere a presiunii intraarticulare şi decontracturant. Scopurile vizate de tratamentul kinetoterapeutic şi cel prin tracţiuni sunt: √ Refacerea stabilităţii atât prin exerciţii analitice de tonifiere musculară cât şi prin exerciţii în lanţ kinetic închis. √ √ √ Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, Relaxarea – decontracturarea musculară. Menţinerea unei bune funcţionalităţi mioartrokinetice la nivelul echilibru, abilitate) astfel încât să fie evitat mersul şchiopătat.

articulaţiilor adiacente, cât şi la membrul opus; pentru coxartroză este importantă şi corectarea poziţiei bazinului cu menţinerea unei funcţionalităţi cât mai bune a coloanei lombare. √ Respectarea regulilor de profilaxie şi terapia ocupaţională .

Exerciţiile indicate trebuie să ţină cont de tipul mişcării care trebuie conservată sau eventual recuperată, de eventualele limitări ireversibile, de grupele musculare care trebuie lucrate preferenţial pentru obţinerea unui rezultat funcţional optim. Tonifierea musculaturii în coxartroză vizează tonifierea muşchilor fesier mare şi mijlociu, ischiogambieri şi cvadriceps; în gonartroză se va urmări tonifierea musculaturii care „înzăvorăşte” genunchiul în mers – cvadricepsul în principal dar şi ischiogambierii, se va urmări refacerea forţei extensoare pentru ultimele 200 . Refacerea stabilităţii atât prin exerciţii analitice de tonifiere musculară cât şi prin exerciţii în lanţ kinetic închis; exerciţiile la bicicleta ergonomică se indică cu condiţia individualizării pentru fiecare bolnav a parametrilor de lucru: înălţimea şeii, încărcarea adecvată (şi progresivă) a solicitării la efort. Kinetoterapia poate fi pasivă sau activă, ajutată sau încărcată . Contracţiile musculare pot fi izotonice sau izometrice. Ca regulă generală, sensul mişcării va fi în sens opus tendinţei naturale a bolii de limitare a mişcărilor. Kinetoterapia pasivă. Se recomandă ca programul kinetic să debuteze prin mobilizarea pasivă a articulaţiei. În acest fel, kinetoterapeutul ia contact direct cu articulaţia bolnavă, intră în comunicare cu pacientul, încercând să-i câştige încrederea şi să-şi asigure o bună colaborare pe durata programului complex de recuperare. Kinetoterapia activă. Refacerea forţei musculare şi a echilibrului dintre muşchii agonişti şi antagonişti, în special a muşchilor stabilizatori ai articulaţiei trebuie începută cât mai precoce şi continuată mereu printr-un program de menţinere a tonusului şi forţei musculare. Se realizează prin exerciţii izometrice şi izodinamice contra unor rezistenţe, fiind recunoscută necesitatea de a se lucra cu rezistenţă manuală dirijată în sectorul de mobilitate indolor . Ortezarea Procedee ortopedice nesângerânde ce se bazează pe utilizarea aparatelor care au ca scop punerea în repaus, protejarea, corijarea sau susţinerea articulaţiei afectate. În cazul artrozelor membrelor inferioare se utilizează talonetele, încălţămintea ortopedică, recurgerea la utilizarea bastoanelor (normale sau canadiene), cârjelor, cadrelor sau cărucioarelor (ce permite transferul unei părţi a sarcinii către membrele superioare) diminuând solicitarea articulaţiei şi conferind securitate mersului.

În cazul unui genunchi grav afectat, imobilizarea pentru câteva săptămâni întro cismă gipsată sau într-o genunchieră poate fi indicată în anumite circumstanţe (ca în cazul subiecţilor pentru care este imposibilă menţinerea articulaţiei în repaus) dar poate avea efect negativ prin favorizarea rigidităţii articulare şi hipotrofiei musculare. (8) Masajul Masajul are un rol principal chiar de la începutul programului de recuperare, datorită efectelor favorabile care în funcţie de manevrele utilizate pot fi : ♦ ♦ ♦ efect antalgic şi miorelaxant; stimularea propriocepţiei cu menţinerea tonusului muscular; efectul circulator şi biotrofic tisular local (tonifiant).

Balneoclimatoterapia Balneoclimatoterapia realizează o terapie de reglare nespecifică, acţionând prin diferiţii factori naturali pe verigile fiziopatologice şi simptomatice şi determinând modificări ale reactivităţii organismului. Aria de utilizare terapeutică pentru balneoclimatoterapie în coxartroză şi gonartroză cuprinde toate sectoarele terapeutice: sfera profilactică, curativă şi de recuperare. Bioclima de litoral maritim a fost utilizată de artrozici din cele mai vechi timpuri, datorită acţiunii benefice asupra durerii şi contracturii musculare prin terapiile specifice: balneoterapia, peloidoterapia, helioterapia etc.

9.3. Alte măsuri utilizate în tratamentul artrozelorRontgenterapia - un timp amplu utilizată în tratamentul artrozelor, actual contestată dar utilizabilă în cazuri extrem de bine selecţionate. Acupunctura terapie alternativă extinsă, indicată în tratamentul sindroamelor dureroase de origine artrozică .

PARTEA SPECIALĂ – CONTRIBUTII PERSONALE În cadrul raţionamentului clinic, testele de laborator contribuie în mod hotărâtor la elaborarea diagnosticului în reumatologie, confirmându-l sau infirmându-l. De cele mai multe ori, ele sunt orientative şi fac parte din complexul examinării complete a pacientului, examinare care trebuie să plece de la o anamneză riguroasă, completată cu un examen obiectiv atent. Supoziţia de diagnostic clinic astfel elaborată va fi susţinută şi verificată într-un complex de investigaţii paraclinice, în care probele de laborator reprezintă numai o parte. În scopul unei mai bune cunoaşteri a bazelor moleculare ale problemelor de etiopatogenie, fiziopatologie, diagnostic, prognostic în bolile reumatismale degenerative am abordat studiul parametrilor biochimici specifici în corelaţie cu diagnosticul, prognosticul şi terapia aplicată. În practica reumatologiei clinice, rolul examenelor de laborator este diferit, în raport cu valoarea probată a testelor. Din acest punct de vedere, probele de laborator clinic se pot împărţi în: • Probe cu valoare sugestivă mare, în situaţii clinice bine definite (de exemplu celule lupice, factori antinucleari, creatinfosfokinaza, unele “tablouri” morfopatologice). • Teste utilizabile în scop de triere generală -“screening”- (de exemplu viteza de sedimentare a hematiilor, proteina C reactivă, numărătoarea leucocitelor în lichidul sinovial). • Investigaţii care orientează aplicarea tratamentelor active (exemplu: necroze fibrinoide, aspectele histomorfologice de vasculită, imunoelectroforeza, intensitatea complexelor imune circulante şi a consumării complementului seric). • Teste de supraveghere terapeutică şi de evidenţiere a efectelor secundare, inaparente clinic (exemplu: hemograma, bilirubinemia, enzimele de citoliză sau colestază hepatice, sedimentul urinar, acidul uric, creatinina).

I. Material de studiu Am luat în studiu un lot de 30 de pacienţi internaţi în Sanatoriul Balnear şi de Recuperare Techirghiol, diagnosticaţi cu diferite afecţiuni ce implică existenţa unui sindrom reumatismal degenerativ: 10 cazuri de spondiloză dintre care: 6 paciente cu vârste cuprinse între 44 şi 66 de ani şi 4 pacienţi cu vârste cuprinse între 50 şi 73 de ani; 8 paciente cu vârste cuprinse între 39 şi 72 de ani şi 3 pacienţi cu vârste cuprinse între 40 şi 74 de ani; 5 paciente cu vârste cuprinse între 49 şi 71 de ani şi 4 pacienţi cu vârste cuprinse între 52 şi 76 de ani.

11 cazuri de gonatroză la:

-

9 cazuri de boală artrozică vertebro-periferică la:

II. Metode şi tehnici de laborator cu semnificaţie clinică în reumatismul degenerativÎn lucrarea de faţă am abordat studiul investigaţiilor de laborator implicate în boala reumatismală degenerativă, atât ca probe de diagnostic, cât şi de triere şi supraveghere terapeutică: factorii reumatoizi, anticorpii antinucleari, viteza de sedimentare a hematiilor, proteina C reactivă, fibrinogenul, hemoleucograma şi electroforeza proteinelor plasmatice.

2.1. Anticorpii antinucleariÎn lupusul eritematos sistemic, dar şi în alte boli autoimune s-au descoperit anticorpi care reacţionează cu diferite antigene nucleare. După tipul antigenelor, anticorpii antinucleari (AAN) se clasează în şase grupe. AAN-antinucleoproteină sunt anticorpi având drept antigen complexul ADNhistonă care produce fenomenul lupic (L.E.). Unii anticorpi prezintă specificitate celulară. Astfel AAN-antinucleoproteina din polimorfonucleare se găseşte în lichidul sinovial al bolnavilor de poliartrită reumatoidă. Argumente experimentale confirmă faptul că ADN pur, natural nu este antigenic decât în boala lupică. AAN-anti-ADN apar atunci când molecula este denaturată (scindare într-o singură spirală) şi se decelează într-o serie de alte boli autoimune. Extracte nucleare saline sau fosfat-tampon (care nu conţin ADN) sunt antigene împotriva cărora se decelează AAN cu semnificaţii particulare. AAN-antiribonucleopreoteină (anti Mo) apar în sindromul Sharp (boală mixtă a ţesutului de colagen). AAN-anti-Sm (o glicoproteină nucleară) apar la 1/3 din bolnavii cu boală lupică, dar sunt intens specifici, nefiind găsiţi în nicio altă boală. AAN-anti-SSA (anti Ro) apar la un antigen obţinut din ţesutul limfoid al pacienţilor cu sindrom Sjögren, specifici acestei boli. AAN-anti-Ha (antigen solubil) extras din timusul de viţel, similar cu antigenul SS-B extras din culturile limfocitare ale pacienţilor cu sindrom Sjögren, sunt specifici de asemenea acestei boli, dar apar şi în lupusul eritematos sistemic.

AAN-anti-Pm-1 (anti-Mi) apar specific în polimiozită, având ca antigen un extract din timusul de viţel. AAN-anti-MA (antigenul este o proteină acidă nucleară) sunt găsiţi în bolile lupice sistemice cu manifestări severe. Anticorpii anti-ARN sunt din clasa IgG şi IgM. Cei din clasa IgG asociaţi cu anticorpi anti ADN din aceeaşi clasă semnifică activitate lupică, pe când cei din clasa IgM se întâlnesc în forme asimptomatice, fără nefropatia lupică. Anticorpii antihistonă apar îndeosebi la pacienţii cu sindroame lupice induse medicamentos. Anticorpii anti-Ro (proteină externă din ARN citoplasmatic) apar în lupusul eritematos sistemic, dar nu şi în lupusul discoid. În poliartrita reumatoidă au fost descoperiţi anticorpi la antigene nucleare asociate (extract nuclear din limfocitele nucleare B specifice transformate cu virus Epstein-Barr), iar IgM F.R. purificat poate produce o imunofluorescenţă nucleară omogenă (Hannestad - 1978). Metodele de detecţie a anticorpilor antinucleari sunt: • Imunofluorescenţa (test de “screening” sensibil, care trebuie urmat în căutarea AAN specifici); tabloul imunofluorescenţei cuprinde patru tipuri: omogen, periferic-inelar, pătat şi nucleolar. Fiecare tip are o semnificaţie clinică orientativă: o Tipul omogen este responsabil de producerea fenomenului lupic (LE) şi apare practic în toate colagenozele autoimune, fiind puţin specific. o Tipul periferic-inelar este produs de anticorpii anti ADN şi apare mai specific în lupusul eritematos sistemic. o Tipul pătat corespunde populaţiei de anticorpi împotriva componentelor antigenice nucleare (de tipul extractelor) şi este puţin specific. o Tipul nucleolar este expresia activităţii anticorpilor anti ARN. • • Reacţia imunoperoxidazei oferă rezultate asemănătoare cu imunofluorescenţa. Celulele lupice (LE), a căror evidenţiere este rezultatul unei reacţii specifice, apar cu o frecvenţă mai mare în boala lupică sistemică. Celula lupică este un polimorfonuclear fagocitant care a înglobat un nucleu

celular asupra căruia au acţionat anticorpii antinucleari (factorul lupic) care au activat complementul, generând o omogenizare astructurală a nucleului. Prin coloraţia hematoxilină-eozină între nucleul bazofil al fagocitului şi tenta eozinofilă a corpusculului lupic există un contrast tinctorial. În câmpul microscopic se pot remarca, pe lângă celule lupice finite: rozete lupice (3-5 polimorfonucleare înconjurând un nucleu liber în vederea fagocitării), nuclei liberi. Pentru a fi considerat un test cu semnificaţie clinică pentru boala lupică sistemică, evidenţierea celulelor lupice finite trebuie să se facă prin citirea a 500 de celule fagocitare, la care proporţia minimă de celule lupice să fie de 5/500. Prezenţa rozetelor lupice amplifică diagnosticul pozitiv, dar prezenţa corpilor hematoxilinici, a nucleilor liberi, a fenomenelor de autofagocitoză celulară nu relevă decât tulburări disimune fără specificitate pentru boala lupică sistemică. • • • Metode radioizotopice evidenţiază anticorpii anti ADN legând acidul Dubla difuziune (Ouchterlony) este considerată relativ puţin sensibilă şi nucleic cu radionuclizi (tritium). necantitativă. Contraimunelectroforeza este mult mai sensibilă decât dubla difuziune. • • • Reacţia de fixare a complementului poate servi detectării unor Hemaglutinarea pasivă continuă să fie folosită în condiţiile purificării Detecţia în faze solide (tub polistiren, filtru microcelulozic) prin subpopulaţii variate de AAN. superioare a antigenelor. radioimunotest sau teste imunoenzimatice reprezintă metodele cele mai sensibile. În laboratorul clinic curent se practică, ca metodă de iniţiere în diagnostic, evidenţierea celulelor lupice şi a AAN prin imunofluorescenţă. Interpretarea clinică a prezenţei şi intensităţii AAN porneşte de la afirmaţia că aceşti anticorpi, cu rol patogenetic dovedit, sunt esenţiali pentru susţinerea diagnosticului de boală lupică sistemică. Specificitatea AAN pentru lupusul eritematos sistemic se bazează pe evidenţierea anticorpilor anti-extrase nucleare (îndeosebi anti-Sm).

AAN poate apărea la 4-5% din subiecţii aparent normali la titruri mici, mai frecvent la vârste înaintate, fără a se putea preciza o semnificaţie aparte. Tehnica imunofluorescentă Se foloseşte tehnica indirectă (sandwich). Serul de examinat se pune în contact cu un substrat celular pentru fixarea factorilor antinucleari pe nuclei. Urmează incubarea preparatului cu ser antiglobulină umană marcat cu isotiocianat de fluoresceină, care vizualizează - în lumină ultravioletă - reacţia antigen-anticorp. Materiale: • • • lampă de ultraviolet HBO200 cu un sistem de filtre. Se recomandă următoarea combinaţie de filtre: BG12+BG3 (filtre de excitaţie)+ OG1(filtru de baraj); lame de microscop de 1 ml grosime, din sticlă specială, nefluorescentă (la nevoie, lame obişnuite); tampon-fosfat pH= 7,1-7,2 NaCl.........................................................8,5 g Na2HPO4+2H2O.....................................1,28 g KH2PO4...................................................0,39 g Apă distilată.......................................la 1 000 ml • • • glicerină tamponată: glicerină neutră 9 părţi+ tampon-fosfat 1 parte. Ser fluorescent antigammaglobuline umane Substratul celular. Se pot folosi: frotiuri de concentrat leucocitar (conferă tehnicii o sensibilitate scăzută); secţiuni de ficat de şobolan făcute la criostat; amprente de ficat de şobolan (oferă o morfologie nucleară clară şi se exclude criostatul). Ficatul proaspăt se taie în fragmente care pot fi păstrate în congelator mai multe săptămâni. ● ser neactivat ( se lucrează si ser-martor pozitiv şi ser-martor negativ) Tehnica de lucru; ● se decongelează un fragment de ficat de şobolan şi se execută 3 amprente pe fiecare lamă; nu se fixează; amprentele se încercuiesc cu un creion dermatograf; ● fiecare amprentă se acoperă cu câte un ser de examinat (1-2 picături); ● preparatul se ţine în cameră umedă, la temperatura laboratorului, timp de 30 de minute;

● se spală uşor cu soluţie tampon; ● montarea preparatului: pe amprentă se pune o picătură de glicerină tamponată, apoi o lamelă. Citire: Citirea se face într-o cameră întunecată, la microscop, în lumină ultravioletă, cu obiectivul 20. Dacă testul este negativ (absenţă de AAN) se observă mici zone întunecoase care corespund nucleilor necoloraţi- pe un fond uşor verzui. Dacă testul este pozitiv (prezenţă de AAN în serul de examinat), pe fondul uşor verzui apa nucleii cu fluorescenţă strălucitoare de diverse aspecte: fluorescenţă omogenă (nucleul apare intens şi uniform colorat): este produsă de factorii care reacţionează cu nucleoproteinele; fluorescenţă inelară (zona centrală nu este deloc sau este slab colorată, fluorescenţa maximă fiind distribuită la periferia nucleului): corespunde factorilor anti-AND; se observă de obicei în forme grave de lupus eritematos diseminat (cu atingere renală); fluorescenţă pătată (distribuită în grămezi): produsă de factori care reacţionează cu o fracţiune solubilă în tampon-fosfat; apare în perioadele de remisiune a bolii lupice; fluorescenţa nucleolară (localizată la nivelul nucleolilor): corespunde factorilor anti-ARN nucleolar.

2.2. Factorii reumatoiziFactorii reumatoizi sunt autoanticorpi formaţi prin stimularea antigenică a fragmentului Fc al IgG. Ei apar îndeosebi în poliartrita reumatoidă dar pot fi detectaţi şi în alte boli autoimune (lupus eritematos sistemic, sindrom Sjögren, sclerodermie sistemică), în endocardita bacteriană subacută şi în IgM paraproteinemii (crioglubulinemia mixtă esenţială, maladia Waldenström, leucemia limfatică cronică). Majoritatea oamenilor, încă autoanticorp (Fong-1986). Inductorii secreţiei de factor reumatoid sunt: agregate de IgG complexate; de la naştere, pot produce factor reumatoid, datorită faptului că în genomul uman se află encodată informaţia producerii acestui

-

complexe antigen-anticorp cu IgG antigene exogene “cross reactive” cu IgG activatori policlonali ai limfocitelor B.

Subseturi limfocitare B sunt responsabile de sinteza şi secreţia factorilor reumatoizi după activare policlonală cu virus Epstein-Barr. Au fost isolate până acum două: subsetul MRBC (mouse red blood cells spontaneously bind) cu receptori membranari pentru IgM, Ig D2, C3 şi Leu 1-B cell (purtători de receptori pentru interleukina 1 antigen). Markerii idiopatici ai IgG, faţă de care se secretă factorii reumatoizi, se află situaţi în regiunile hipervariabile ale lanţurilor K (VK) denumite şi CDR (complementary determining regions). Secreţia factorilor reumatoizi este codată de o anumită genă comună VK sau o familie de gene care asigură sinteza lanţurilor uşoare ale imunoglobulinei cu activitate de factor reumatoid (Fong - 1986). Factorii reumatoizi sunt imunoglobuline M, G şi A cu activitate de anticorpi specifici anti-IgG. IgM-factor reumatoid (FR IgM) este un anticorp multivalent, aglutinând puternic particule acoperite cu antigen IgG (latex, bentonită). Măsurarea titrului FR Ig M se face pe baza notificării diluţiei la care se detectează aglutinarea. Reacţia de decelare Waaler-Rose se bazează pe aglutinarea hematiilor umane acoperite cu IgG umane sau de iepure. Testul Waaler-Rose este mai sensibil şi mai specific decât latex-aglutinarea. Cele mai sensibile metode de determinare cantitativă a FR IgM sunt: radioimunotestul (RIA) şi ELISA. Ig M FR formează complexe imune de talie mare, cu funcţie de crioprecipitate având rol pathogenic extravascular. IgG şi IgA factor reumatoid (IgG FR, IgA FR) nu sunt atât de puternic reactivi ca anticorpi în comparaţie cu pentamerul IgM FR. Nu se cunoaşte un test clinic usual pentru decelarea IgG FR. În laboratorul de cercetare pot fi depistaţi după profilul de sedimentare în ultracentrifugare, prin radioimunotest, folosind agregate de IgG, pepsinate. IgA FR au fost evidenţiaţi prin imunoabsorbţie cantitativă şi teste imunoradiologice. Pot apărea în saliva pacienţilor cu poliartrită reumatoidă. Testul latex-factor reumatoid

Testul latex-FR este o metodă importantă pentru decelarea factorului reumatoid. Particule de polistiren-latex, învelite cu gammaglobulină denaturată, sunt aglutinate în seruri care conţin factor reumatoid. Testul latex pentru factor reumatoid se foloseşte în două variante: pe lamă (simplu şi rapid informativ) şi în tub (permite titrarea activităţii factorului reumatoid). Testul latex-F.R. pe lamă: Materiale necesare: • • • • • • • reactivul latex -F.R.: o suspensie apoasă de particule de polistiren-latex, încărcate cu gammaglobuline umane; seruri-martor (pozitiv şi negativ): seruri stabilizate, în diluţia de lucru 1:20; tampon glicocol pH=8,2; acestă soluţie conţine glicocol 7,5 g/l şi NaCl 10 g/l. serul uman se diluează 1:20 în tampon glicocol (1 ml tampon+o picătură ser); pe o lamă cu godeuri se pune câte o picătură de (1) ser-martor negativ, (2) sermartor pozitiv, (3) ser diluat 1:20; se agită puternic sticluţa cu reactivul latex-F.R.; se pune în fiecare godeu câte o picătură de reactiv; se amestecă serul şi reactivul cu o baghetă; se roteşte lama la temperatura camerei timp de 3 minute. Rezultate: • • aspect lăptos = reacţie negativă. grunji care se aşează la marginea picăturii şi sunt în suspensie într-un lichid incolor în mijlocul picăturii = reacţie pozitivă. În raport cu mărimea grunjilor, reacţia pozitivă se notează cu +, ++, +++ sau ++++.

Tehnica de lucru:

Testul latex-F.R. în tub: Materiale necesare: • • • • tampon glicocol pH=8,2; polistiren-latex, suspensie stock gammaglobulină umană denaturată- soluţie stock; ser uman inactivat;

• •

seruri-martor: ser-martor pozitiv şi ser-martor negativ. Sensibilizarea latexului: se face extemporaneu. Se amestecă latex-suspensie stock cu gammaglobulină denaturată- soluţie stock şi tampon, în următoarele proporţii: Latex-suspensie stock Gammaglobulină denaturată-soluţie stock Tampon-glicocol 0,1 ml 0,5 ml 9,4 ml

Tehnica de lucru:

• •

Pipetare. Diluţii binare de ser în tampon-glicocol de la 1/10 la 1/1280 (8 tuburi) în volum de 0,5 ml. Se adaugă 0,5 ml latex sensibilizat în fiecare tub. Martori: - martor-ser de examinat: - martor-latex: - martor-ser pozitiv - martor-ser negativ 0,5 ml ser diluat 1/10; 0,5 ml latex 1 % nesensibilizat 0,5 ml tampon 0,5 ml latex sensibilizat

• •

Incubare: în baia de 560C, timp de 90 de minute. Peste noapte la temperatura laboratorului. Citire: se apreciază aglutinarea particulelor de latex pe un fond întunecat. Titrul este dat de ultimul tub, în care se mai observă aglutinarea şi reprezintă o măsurare a activităţii factorului reumatoid.

2.3. Testul Waaler-RoseTestul Waaler-Rose este un test de hemaglutinare, bazat pe principiul că eritrocitele de berbec sensibilizate cu o doză subaglutinată de ser hemolitic, sunt aglutinate de seruri care conţin factor reumatoid. Materiale de lucru: • • • tampon-fosfat pH=7,4; eritrocite de berbec: recoltate pe soluţie Alsever; ser hemolitic: diluţie stock 1/50. Stabilirea titrului aglutinat al serului hemolitic

Diluţii binare de ser hemolitic în tampon-fosfat de la 1/50- 1/25 600 (10 tuburi) în volum de 0,5 ml. Se adaugă 0,5 ml suspensie de eritrocite de berbec 0,5 % (din sediment). Se depozitează în frigider peste noapte. Titrul este dat de ultimul tub cu aglutinare. În reacţie, se foloseşte ¼ din titrul aglutinat (adică o doză subaglutinată). Observaţii: (1) Titrul aglutinat se stabileşte odată pentru diluţie stock 1/50 ser hemolitic şi rămâne neschimbat luni de zile. (2) Nu trebuie confundat titrul aglutinat cu titrul hemolitic al unui ser hemolitic. Nu există nici un paralelism între ele. • • • ser de examinat; seruri-martor: ser-martor pozitiv şi ser-martor negativ. Spălarea eritrocitelor de berbec - se spală de 3 ori cu ser fiziologic; aceste eritrocite se folosesc pentru (1) prepararea eritrocitelor sensibilizate şi (2) absorbţia serurilor de examinat. • • • Prepararea eritrocitelor sensibilizate; 1 volum de eritrocite 0,5 %+ 1 volum de ser hemolitic diluat ¼ din titrul aglutinat. Se lasă pe masă 10 minute. Inactivarea serurilor de examinat: încălzire la 560C, timp de 30 de minute. Absorbţia serurilor cu eritrocite de berbec pentru îndepărtarea serului hemolitic natural: se face o diluţie 1/5 ser de examinat astfel: 0,8 ml tampon+0,2 ml ser de examinat; se adaugă 0,25 ml sediment de eritrocite de berbec; se lasă 10 minute pe masă; centrifugare; supernatantul se consideră ca o diluţie 1/5 de ser.

Tehnica de lucru:

● Pipetare. Diluţii binare de ser în tampon-fosfat de la 1/10-1/1280 (8 tuburi) în volum de 0,5ml. Se adaugă în fiecare tub 0,5 ml eritrocite sensibilizate. ● Martori: - martor-ser de examinat: 0,5 ml ser diluat 1/10 0,5 ml suspensie 0,25% eritrocite nesensibilizate

- martor-eritrocite: 0,5 ml tampon 0,5 ml suspensie eritrocite sensibilizate - ser-martor pozitiv - ser-martor negativ ● Incubare la 370C, timp de o oră. ● Citire: se citeşte aglutinarea eritrocitelor prin înclinarea uşoară a tubului. Titrul este dat de ultimul tub cu hemaglutinare. ● Interpretare: normal, hemaglutinarea este absentă sau foarte slabă numai în diluţia 1/10. Titruri mai mari indică prezenţa factorului reumatoid. Interpretarea determinării factorului reumatoid. Factorii reumatoizi pot fi detectaţi la 5 % din populaţia aparent sănătoasă, într-o frecvenţă care creşte cu vârsta şi la un titru relativ mic. Prezenţa factorilor reumatoizi la subiecţii normali sugerează două situaţii clinice: risc de dezvoltare a poliartritei reumatoide în cazul asocierii acuzelor artropatice cu creşterea dinamică a titrului, sau manifestări artrotope (de obicei algice) la solicitări infecţioase, fizice, chiar psihice. În poliartrita reumatoidă, factorii reumatoizi sunt decelaţi la titruri înalte (reacţii Waaler-Rose peste 1/200), la determinări repetate şi prin reacţii duble cu IgG umane şi de iepure. Aceste elemente folosesc posibilităţilor de diferenţiere a poliartritei reumatoide de alte boli cu manifestări articulare asemănătoare, dar cu factori reumatoizi prezenţi. Poliartritele cu tablou clinic reumatoid pot fi o vreme seronegative fie datorită prezenţei IgG F.R. ori IgA F.R. (nedetectabili prin testele cunoscute de aglutinare), fie pozitivării tardive a testelor uzuale de decelare. Folosind cele mai sensibile teste de evidenţiere a factorilor reumatoizi (îndeosebi E.L.I.S.A.) poliartrita reumatoidă reprezintă numai 5-10 % din totalul cazurilor.

2.4. Determinarea vitezei de sedimentare a hematiilor prin metoda WestergreenPrincipiu: hematiile sedimentează in vitro în sângele tratat anticoagulant. Materiale necesare: 1. soluţie izotonică sterilă de citrat trisodic 3,8 g/100 ml în prealabil cu un

2. pipete de stative Westergreen 3. tuburi gradate de 5 sau cel mult 10 ml 4. material necesar pentru puncţie venoasă Tehnica: • • • • • Se repartizează 0,4 ml soluţie izotonică de citrat trisodic. Peste soluţia de citrat se recoltează 1,6 ml sânge venos proaspăt (până la nivelul de 2 ml) şi se amestecă. Se aspiră sângele citratat în pipetă Westergreen până la diviziunea 0 mm. Se aşează pipetele Westergreen pe stativ în poziţie strict verticală. Rezultatul se citeşte după 1h şi după 2h. Rezultatul este reprezentat de distanţa până la care a coborât coloana de eritrocite exprimată în mm. Interpretarea rezultatelor: Valori normale: B: F: VSH creşte patologic în: • • • • • • • • • Infecţii acute şi cronice Boli de colagen Inflamaţii acute (creşterea concentraţiei de γ-globuline şi fibrinogen, care se depun pe hematii) Necroza tisulară Anemii Policitemii (factor cantitativ) Hepatită (nu se sintetizează fibrinogen) Boli alergice, şoc anafilactic Medicamente: corticoizi, salicilatul 1-10 mm/h 1-13 mm/h 7-15 mm/2h 12-17 mm/2h 9-12 mm/2h

Copii: 1-11 mm/h

VSH scade patologic în:

Factori care influenţează VSH-ul : - factori cantitativi: legat de numărul de eritrocite, - sarcina electrică a particulelor, - factor proteic: necroze, inflamaţii: anumite proteine ajung în circulaţie→ ↑ VSH

2.5. Proteina C reactivăPCR este una din proteinele fazei acute, care creşte precoce în procesele inflamatorii acute, în fazele active ale proceselor inflamatorii cronice şi în procese necrotice (infarct miocardic, tumori maligne). O reacţie pozitivă pentru PCR este un indicator nespecific al unui proces inflamator, asemănător VSH-ului. Rolul fiziologic al PCR este complex: • • • • • Printr-un mecanism dependent de calciu se leagă de reziduurile de fosforilcolină ale multor fosfolipide şi în special ale polizaharidului C pneumococic. Se leagă de cromatină şi de histone, având rol în clearance-ul detritusurilor celulare. Este un factor major de opsonizare - se leagă de fagocite şi accelerează fagocitarea antigenelor şi microorganismelor. Se leagă de fracţiunea C1q a complementului, determinând activarea complementului pe calea clasică. Se leagă de lipoproteinele LDL şi deţine probabil un rol în îndepărtarea acestora de la nivelul plăcii aterosclerotice. PCR este un “trigger” proinflamator în sine deoarece stimulează producţia monocitară de IL-1, IL-6 şi TNF-α. Metodele folosite în determinarea PCR sunt: • • calitative - dubla difuziune Ouchterlony, precipitarea în capilar sau reacţia latexPCR cantitative - imunodifuziunea radială Mancini. Testul capilar Reacţia de precipitare între PCR şi antiser are loc într-un tub capilar. Acest test este util pentru probe izolate. Tehnica de lucru: se introduce un tub capilar în antiserul-PCR. Se lasă să se ridice serul pe o porţiune de 2,5-3 cm. Se şterge capilarul, se introduce în serul de examinat, lăsând să se ridice în capilar tot pe o porţiune de 2,5-3 cm. Prin mişcări de înclinare lentă, se amestecă serul cu antiserul. Capilarul se introduce vertical într-un mic bloc de plastilină lipit pe o lamă. Se ţine peste noapte la temperatura camerei. Rezultate: absenţa unui precipitat indică absenţa de PCR. Formarea unui precipitat, care se depune în partea inferioară a coloanei de lichid, indică prezenţa de

PCR. După înălţimea coloanei de precipitat, rezultatul pozitiv se notează cu +, ++ sau +++. Nivelul seric normal al PCR este greu de estimat din moment ce traume minime la subiecţii normali (survenite în cursul vieţii de zi cu zi) produc mici creşteri. Deşi majoritatea persoanelor sănătoase au niveluri serice sub 0,2 mg/dl, concentraţii de până la 1 mg/dl sunt găsite suficient de des pentru a fi considerate nesemnificative. După un stimul inflamator acut, în câteva ore începe creşterea nivelului PCR, prin mărirea progresivă a numărului hepatocitelor ce o sintetizează. Concentraţii între 1 şi 10 mg/dl reprezintă creşteri marcate, întâlnite de regulă în infecţii bacteriene. Bolnavii cu inflamaţii acute severe pot atinge ocazional niveluri serice de 30 mg/dl şi peste. Testul Ouchterlony modificat Este deosebit de valoros pentru determinări în serie. Tehnica de lucru: pregătire lamei cu agaroză (3,5 ml agaroză pentru o lamă). Cu stanţa metalică se taie godeuri (cu diametrul de 3 mm) în rozetă (1 godeu central şi 6 godeuri periferice). Cele mai bune rezultate se obţin dacă distanţa între marginea godeului central şi marginea godeurilor periferice este de 3 mm. Pe o lamă se stanţează 3 rozete: A, B, C. În godeurile periferice de la cele 3 rozete se pun: ser martor pozitiv (în godeurile 1 şi 4) şi seruri de examinat (în celelalte 4 godeuri). În godeul principal se pune anticorp HBS de om sau preparat pe animale. Se lasă preparatul 30 de minute pe masă. Se umplu din nou godeurile periferice cu serurile-antigen (ca în rozeta A). Preparatele se păstrează în cameră umedă la temperatura laboratorului. Citirea şi notarea rezultatelor: liniile de precipitare se văd clar după 4 ore. Citirea definitivă se face după 24 de ore. + : linie de precipitare numai în rozeta C ++ : linie de precipitare în rozetele B şi C +++ : linii de precipitare în toate trei rozetele.

2.6. Determinarea turbidimetrică a fibrinogenului

Cantitatea normală de fibrinogen circulant este cuprinsă între 200-400 mg/dl plasmă iar coagularea sângelui nu este compromisă decât dacă concentraţia fibrinogenului scade sub 50 mg/dl plasmă. Principiul metodei: Metoda se bazează pe proprietatea fibrinogenului de a precipita la 55-56 0C într-o soluţie neutră, fără adăugare de reactiv. Se obţine o turbiditate direct proporţională cu concentraţia fibrinogenului din probă. Celelalte proteine nu precipită la această temperatură. Reactivi : 1. Soluţie oxalat: 0,8 g oxalat de potasiu, 1,2 g oxalat de amoniu, apă distilată q.s. ad 100 ml. 2. Soluţie tampon fosfat pH=7: 7,6g KH2PO4 anhidru, 20,45 g Na2HPO4, 10,0 g NaCl, apă distilată q.s. ad 100 ml. Material biologic: Se recoltează 5 ml sânge pe 0,2 ml soluţie oxalat. Dozarea se efectuează pe plasmă diluată 1/16. Tehnica Reactivi (ml) Plasmă Tampon fosfat Apă distilată Proba de analizat (P) 0,3 4,5 de Martor (M) 4,5 0,3 lucru: În două eprubete, pentru proba de analizat (P) şi martor (M) se pipetează:

Proba se introduce pentru 15-20 minute într-o baie de apă la temperatura de 55-560C. Se măsoară turbiditatea probei faţă de martor la lungime de undă de 660 nm. Calcul: mg fibrinogen/100 ml plasmă=EP.F.42,8 unde: F=factor de pantă F=79 Curba de etalonare Se realizează o curbă de etalonare (Mac-Lagan): • • La 3 ml soluţie stoc de BaCl2 1,15 % în apă distilată, se adaugă 97 ml soluţie H2So4 0,5 N. Se măsoară turbiditatea la 660 nm.

• • •

Pentru concentraţia dată de BaSO4 obţinut corespund 20 unităţi Kunkel. Se pregăteşte o scară de diluţii cuprinse între 2 şi 20 unităţi Kunkul (idem timol). La diluţia de 1/16 a plasmei s-a constatat că o unitate Kunkel este echivalentă cu 42,8 mg fibrinogen/100 ml plasmă.

Valori de referinţă : 200-400 mg/100 ml plasmă Valori patologice: boli de colagen, infecţii bacteriene, reumatism articular acut (până la 1 000 mg/100 ml), traumatisme.

2.7. Componentele organice azotate proteiceProteinele sunt componente esenţiale ale materieie vii, ele sunt structuri macromoleculare formate din aminoacizi legaţi între ei printr-o legătură peptidică (CO-NH-). Proteinele organismului sunt repartizate în celule (proteine celulare) şi în plasmă (proteine plasmatice), între ele existând o strânsă dependenţă metabolică. Proteinele plasmatice, fiind uşor de investigat, prezintă un interes major pentru clinică. În cadrul proteinelor plasmatice se descriu 3 fracţiuni: albumine, globuline şi fibrinogen, care pot fi separate prin metode speciale: electroforetice, imunoelectroforetice, ultracentrifugare, fracţiune cu etanol. Principiu. Electroforeza se bazează pe proprietatea particulelor încărcate electric de a migra spre polul pozitiv sau negativ, la trecerea unui curent electric. Aminoacizii având gruparea amino şi carboxil în molecula lor, au caracter amfoter. Supuşi acţiunii unui curent electric, aminoacizii în soluţie vor migra spre unul dintre poli, iar direcţia migrării va fi în funcţie de pH-ul mediului. În mediu acid, aminoacizii se comportă ca baza şi migrează la catod (-), iar în mediu alcalin, se comportă ca acizii şi migrează la anod (+). Aminoacizii fiind componenţi ai proteinelor, vor imprima şi acestora aceleaşi caractere. Există o valoare a pH-ului la care migrarea nu are loc, acest punct s-a numit punct izoelectric. La valori de pH sub punctul izoelectric, aminoacidul va migra spre polul pozitiv.

Datorită acestor proprietăţi, proteinele (şi aminoacizii) pot fi separate electroforetic. În funcţie de mediul în care are loc migrarea moleculelor proteice, s-au realizat două metode: electroforeza liberă şi electroforeza de zonă. Electroforeza liberă se desfăşoară în interiorul unei faze lichide şi se realizează cu ajutorul unui aparat de tip Tiselius. Electroforeza de zonă foloseşte o fază solidă pentru migrarea particulelor proteice (hârtie de filtru, gel). Separarea electroforetică a proteinelor Principiul metodei Electroforeza este metoda de separare a proteinelor cu ajutorul curentului electric. Într-o soluţie tampon cu un pH= 8,6-9,0 , proteinele serice sunt în stare ionizată, încărcate electronegativ. Dacă într-o asemenea soluţie se creează o diferenţă de potenţial între doi electrozi dispuşi la o anumită distanţă, moleculele proteinelor se îndreaptă spre polul pozitiv (anod). Viteza de migrare depinde mai ales de mărimea particulelor (moleculelor) şi de sarcina lor electrică. Dupa natura suportului (mediului) utilizat pentru fracţionarea proteinelor, electroforeza poate fi: în coloană de lichid (mediu omogen) şi de zonă (zonală), care se efectuează pe suporturi solide de migrare (mediu eterogen). Pentru separarea proteinelor serice, se efectuează electroforeza de zonă în variante diferite, în funcţie de natura suportului de migrare, şi anume: electroforeza pe hârtie de filtru şi electroforeza în geluri (agar, agaroză, amidon, folii de acetat de celuloză, poliacrilamidă sau mixte). Prin electroforeză pe gel de amidon sau de poliacrilamidă se obţin separări avansate. În laboratorul clinic este încă uzuală separarea electroforetică pe hârtie de filtru. Electroforeza pe hârtie de filtru Principiul metodei: O probă conţinând proteine dintr-un material biologic (ser) este depusă pe o hârtie de filtru specială, iar sub acţiunea unui câmp electric proteinele se separă în mai multe fracţiuni sau tipuri de de proteine. Fracţiunile separate se evidenţiază în

prezenţa unui colorant proteinofil, individualizându-se sub formă de benzi cu poziţii decalate datorită mobilităţii electroforetice diferite pe care le posedă. După separare şi colorare se obţine o imagine denumită electroforegramă. Aparatura: - cuva de electroforeză, - suportul de migrare: hârtie de filtru specială tip Whatman nr. 1 (sau alte tipuri: Schlleicher-Schull, Munktell, Macheray-Nagel etc.) sub formă de benzi cu dimensiunile de 3/30 cm; hârtia de electroforeză trebuie să prezinte o structură omogenă şi o grosime identică pe toată suprafaţa, precum şi o absorbţie minimă şi egală pentru diferitele fracţiuni proteice separabile, - dispozitiv automat sau fotometru pentru evaluarea cantitativă; electroforegramele, respectiv fracţiunile separate, se pot evalua cantitativ prin două procedee: prin fotometrare directă a electroforegramei, utilizând un densitometru (integrator) automat şi obţinerea curbei respective din care se calculează procentul fiecărei fracţiuni separate, sau prin decuparea spoturilor colorate, eluţia lor şi determinarea extincţiei la fotometru. Reactivi: 1. soluţie tampon cu pH 8,6 şi μ= 0,05: acid dietilbarbituric (barbital) 1,84 g , sarea de sodium a acidului dietilbarbituric (dietilbarbiturat) 10,30 g; se aduce la un litru cu apă distilată; 2. soluţie de revelare: albastru de bromfenol 0,01 g, sulfat de zinc (ZnSO4) 5g, acid acetic glacial 5 ml; se aduce cu apă distilată la 100 ml; 3. soluţie de spălare; acid acetic 5 %; 4. soluţie de eluare (eluant): Na2CO3 (cristalizat) 10 %; soluţia de carbonat de sodiu se amestecă în volume egale cu metanol (metanolul se adaugă în porţiuni mici, sub agitare, pentru evitarea precipitării). Material biologic: ser Tehnica de lucru: Aplicarea probei: • Pe benzi de hârtie filtru specială se marchează transversal, cu creionul, linia de start, adică poziţia de aplicare a probei supuse analizei electroforetice (aproximativ la 8 cm distanţă de unul din capetele benzii).

•

Se umectează benzile de hârtie în soluţia tampon pentru electroforeză; se elimină excesul de lichid prin tamponarea benzilor de hârtie de filtru obişnuită.

• • •

Se introduc volume egale din soluţia tampon în cele două compartimente ale electrozilor. Se controlează şi eventual se corectează orizontalitatea cuvei. Se întind benzile în poziţie perfect orizontală pe suportul amplasat în cuve de electroforeză, imersându-se capetele lor în tamponul conţinut în cele două compartimente ale electrozilor.

• •

Se lasă să circule curentul electric timp de 15 minute, pentru echilibrare. Capătul benzilor prevăzut cu linia de start se amplasează spre catod, deoarece direcţia de migrare a proteinelor va fi spre anod (pH-ul tamponului fiind în domeniu alcalin, proteinele se vor încărca electronegativ).

•

Se aplică cu o micropipetă 10 μl din proba de ser; aplicarea se face prin mişcări liniare repetate ale vârfului micropipetei de-a lungul liniei de start marcată în prealabil cu creionul (se evită aplicarea probei până la marginile benzii).

Migrarea: • • Se închide cuva cu capacul, se pune în funcţiune redresorul şi se stabilesc parametrii curentului electric (tensiunea şi intensitatea). Tensiunea (diferenţa de potenţial) se calculează prin raportare la lungimea benzii de hârtie, iar intensitatea curentului prin raportare la lăţimea benzilor de hârtie; în general, pentru evitarea efectelor calorice care antrenează evaporarea tamponului de pe benzi este recomandabil ca tensiunea să nu depăşească 10 V/cm, iar intensitatea 2,5 mA/cm. • După scurgerea timpului de migrare, se întrerupe curentul şi se scoate din cuvă suportul cu benzile de hârtie, care se usucă la temperatura ambiantă timp de 30 de minute. • Ulterior, benzile de hârtie se introduc în etuvă la 1100C şi se menţin timp de 15 minute pentru fixarea prin coagulare a proteinelor separate. Colorarea: • Benzile de hârtie de filtru se imersează într-o cuvă conţinând soluţia de revelare (albastru de bromfenol) cu care se lasă în contact timp de cel puţin 30 de minute.

•

Se îndepărtează colorantul şi se adaugă soluţie de spălare; se repetă de câteva ori operaţia de spălare până ce fondul hârtiei devine incolor; prin îndepărtarea excesului de colorant nereţinut de fracţiunile proteice, aceste fracţiuni apar individualizate sub formă de benzi colorate în albastru.

• •

Ulterior, benzile de hârtie de filtru - pe care sunt etalate fracţiunile proteice – se usucă la temperatura ambiantă. După uscare, benzile se trec prin vapori de amoniac care schimbă culoarea indicatorului, fracţiunile proteice separate devenind albastru-violete. Interpretarea electroforegramelor: Electroforegrama obţinută prin separarea proteinelor serice se compune din 5

fracţiuni sau tipuri de proteine: o fracţiune tip albumină şi patru fracţiuni tip globuline (α1, α2, β1+2, γ) . În ordinea mobilităţii electroforetice (exprimată orientativ ca diferenţa în cm de la linia de start până la mijlocul fiecărei fracţiuni separate), aceste fracţiuni sunt următoarele:

Albumină α1 –globuline α2- globuline β1+2 – globuline γ –globuline Albumina este o fracţiune omogenă, având cea mai mare mobilitate electroforetică. Gammaglobulinele prezintă mobilitatea cea mai mică, iar fracţiunile α- şi βglobulinele, posedă o mobilitate electroforetică intermediară.

Evaluarea cantitativă a electroforegramelor: • • • Pe electroforegrama obţinută se trasează cu creionul conturul fiecărei fracţiuni colorate. Se decupează cu foarfecele fiecare fracţiune, tăindu-se suprafaţa respectivă de hârtie de filtru în porţiuni mici. Porţiunile de hârtie corespunzătoare fiecărei fracţiuni se introduce în eprubete separate, pentru eluarea colorantului reţinut de fracţiunea respectivă. • • • • În fiecare din cele cinci eprubete se pipetează 3 ml soluţie de eluare. Se astupă eprubetele şi se lasă timp de 30 de minute pentru eluarea colorantului; în acest interval de timp, eprubetele se agită de câteva ori. Se determină fotometric, la 570 nm, extincţia lichidului colorat obţinut după eluare. Se calculează valorile procentuale ale fiecărei fracţiuni proteice separate electroforetic. X=E.100 în care: S

X = valoarea procentuală a fiecărei din cele cinci fracţiuni proteice separate; E= extincţia determinată a fracţiunii X; S= suma extincţiilor celor cinci fracţiuni (considerată 100 %). • Se calculează raportul albumină/ globuline (A/G) prin relaţia:E Albu min a A procent Albu min a A = Σ E Globuline , sau G = Σ procente Globuline G

Cu datele astfel obţinute se întocmeşte următorul tabel şi se interpretează valorileFracţiuni proteice Extincţii (E) Suma extincţiilor celor 5 fracţiuni Valorile procentuale ale fiecărei fracţiuni Suma extincţiei globulinelor Raportul A/G

Albumină α1-globuline α2- globuline β – globuline γ –globuline Observaţii:

……. ……. ……. ……. …….

……. ……. ……. ……. …….

- se constată că, în raport cu toate celelalte fracţiuni de tip globuline, valoarea procentuală a fracţiunii albumină reprezintă peste 50 %; - valoarea raportului A/G este supraunitară în condiţii normale. În anumite condiţii patologice valoarea acestui raport se modifică. La vârstnici există o scădere a vârfului γ-gobulinelor asemănătoare cu scăderile din deficitele imune şi o hipoalbuminemie. 75 % dintre bătrâni prezintă o hipoprotidemie datorată scăderii simultane a lbuminelor şi imunoglobulinelor.

2.8. HemoleucogramaHemoleucograma completă constă din măsurarea următorilor parametri: • • • • • Număr de leucocite; Număr de eritrocite; Concentraţia de hemoglobină; Hematocrit; Indici eritrocitari: volum eritrocitar mediu (VEM), hemoglobina eritrocitară medie (HEM), concentraţia medie de hemoglobină (CHEM) şi lărgimea distribuţiei eritrocitare; • • • Număr de trombocite şi indici trombocitari: volum trombocitar mediu (VTM) şi lărgimea distribuţiei trombocitare (PDW); Formulă leucocitară; +/- număr de reticulocite. Hemograma este un test screening de bază, fiind unul din cele mai frecvent solicitate teste de laborator, reprezentând adesea primul pas în stabilirea statusului hematologic şi diagnosticul diverselor afecţiuni hematologice şi nehematologice. Cuantificarea parametrilor hematologici asociată uneori cu examinarea frotiului de sânge aduce informaţii preţioase, orientând în continuare spre efectuarea altor teste specifice. Specimen recoltat: sânge venos recoltat pe anticoagulant.

Metodă de determinare: analizator automat pe principiul citometriei în flux de fluorescenţă utilizând LASER semiconductor şi focusare hidrodinamică. a. Numărul de eritrocite Numărul de eritrocite reprezintă testul de bază pentru evaluare eritropoiezei. Eritrocitele sunt investigate în continuare prin măsurarea concentraţiei de hemoglobină şi a hematocritului, iar pe baza lor analizorul calculează indicii eritrocitari: VEM, HEM, CHEM şi RDW, care caracterizează din punct de vedere calitativ populaţia eritrocitară. Eritrocitele sunt cele mai numeroase celule din sânge, sunt anucleate, fiind necesare pentru respiraţia tisulară. Eritrocitele sunt cele mai specializate celule ale organismului, principala funcţie constând în transportul O2 de la plămâni la ţesuturi şi transferul CO2 de la ţesuturi la plămâni. Acest lucru se realizează prin intermediul hemoglobinei conţinute în eritrocite. Forma eritrocitelor de disc biconcav conferă raportul volum/suprafaţă optim pentru schimbul de gaze şi le asigură acestora deformabilitatea în timpul traversării microcirculaţiei. Metodă de determinare: eritrocitele sunt numărate de analizatorul automat în timpul trecerii acestora printr-un orificiu prin care sunt dirijate într-un singur rând prin metoda de focusare hidrodinamică. Valori de referinţă- valori diferite în funcţie de vârstă şi sex; se exprimă în număr de eritrocite x 10/μL (mm3) sau număr de eritrocite x 10/L. b. Hematocritul Hematocritul măsoară raportul dintre volumul ocupat de eritrocite şi volumul sanguin total. Metoda de determinare: analizatorul automat calculează hematocritul prin determinarea numărului de eritrocite/L sânge şi măsurarea amplitudinii impulsurilor în eritrocite prin metoda luminii dispersate. Valori de referinţă - diferite în funcţie de vârstă şi sex; se exprimă ca fracţie decimală/procent. c. Hemoglobina Hemoglobina reprezintă componentul principal al eritrocitelor (95% din proteinele citoplasmatice eritrocitare) şi serveşte ca vehicul pentru transportul O2 şi CO2 . Hemoglobina este o proteină conjugată constând dintr-un tetramer format din

2 perechi de lanţuri polipeptidice (globine), fiecare dintre acestea fiind conjugat cu un grup hem, un complex al unui ion de fier cu pigmentul roşu, porfirină, care conferă sângelui culoarea roşie. Fiecare gram de hemoglobină poate trasnporta 1,34 mL O2 per 100 mL de sânge. Hemoglobina serveşte de asemenea ca tampon în lichidul extracelular. În ţesuturi, la pH scăzut, O2 se disociază de Hb; Hb deoxigenată se leagă de ionii de hidrogen; în eritrocite anhidraza carbonică converteşte CO2 în bicarbonat şi ioni de hidrogen. Pe măsură ce ionii de hidrogen se leagă de hemoglobină, ionii bicarbonat părăsesc celula; pentru fiecare ion bicarbonat care părăseşte celula intră un ion de clor. Formele de hemoglobină prezente în mod normal în circulaţie includ: deoxihemoglobina (HHb), oxihemoglobina (O2Hb), carboxihemoglobina (COHb) şi methemoglobina (MetHb), toate acestea fiind determinate împreună în sângele total. Metoda de determinare: Hb este determinată automat prin metodă fotometrică în urma conversiei în SLS-Hb cu ajutorul unui surfactant Sodium Lauryl Sulfate. Valori de referinţă: diferite în funcţie de vârstă şi sex; se exprimă în g/L sau g/dL. În cazul exprimării ca şi concentraţie în mmol/L se utilizează următorii factori de conversie: mmol/L= g/L x 0,0621 mmol/L= g/dL x 0,621 g/dL g/L = mmol/L x 1,61 = mmol/L x 16,1

Numărul de eritrocite, Hb şi Hct pot fi analizate aplicând “regula lui trei”: dacă eritrocitele sunt normocitare/normocrome: Nr. Eritrocite x 3 ~ valoarea Hb. Hematocritul poate fi estimat din hemoglobină utilizând următoarea formulă: Hct = Hb(g/dL) x 2,8 + 0,8 sau Hct= Hb x 3 d. Indicii eritrocitari Evaluarea eritrocitelor din punct de vedere al volumului şi conţinutului în hemoglobină se realizează prin măsurarea sau calcularea următorilor parametri: Volum eritrocitar mediu (VEM) - reprezintă volumul ocupat de un singur eritrocit. Metoda de determinare- VEM este calculat după următoarea formulă:

VEM=

H (% x10 ct ) Nr .Er .( x10 / µ ) L

În cazul metodei automate VEM este determinat prin împărţirea sumei volumelor eritrocitare la numărul de eritrocite. Hemoglobina eritrocitară medie (HEM)- este o măsură a conţinutului mediu de hemoglobină pe eritrocit. Metoda de determinare - HEM este calculat de analizatorul automat conform formulei: HEM= N .E .( x10 / µ ) r r L Valori de referinţă - VEM se exprimă în micrometri cubi sau femtolitri (fL). La adult este cuprins între 80-100 fL (valori mai mari la vârstnici) Concentraţia eritrocitară medie de hemoglobină (CHEM) - măsoară concentraţia medie de Hb dintr-un volum dat de eritrocite (sau raportul dintre masa de Hb şi volumul de eritrocite). Metoda de determinare - CHEM este calculat de analizatorul automat conform formulei: CHEM=Hb ( g / dL ) x100 Hct (%)H ( g / d ) x1 b L 0

Valori de referinţă - CHEM se exprimă în g/dL. Valorile normale la adult sunt 32-36 g/dL (320-360 g/L). Lărgimea distribuţiei eritrocitare (RDW) - este un indice eritrocitar care cuantifică heterogenitatea volumului celular (gradului de anizocitoză). Metoda de determinare - RDW este calculat de analizatorul automat în funcţie de prezenţa de anomalii ale frecvenţei relative la anumite niveluri de discriminare, existenţa a două sau mai multe “peak”-uri şi lărgimea de distribuţie normală. Distribuţia VEM într-o probă este reprezentată sub forma unui grafic în care pe abscisă se proiectează volumul eritrocitar, iar pe ordonată frecvenţa relativă.

D evia standard m arim ii tia a eritrocite x100 lorRDW=

VEM

Valori de referinţă - 11,6-14,8 coeficient de variaţie (CV) a volumului eritrocitar.

e. Reticulocitele Reticulocitele sunt eritrocite anucleate tinere, imature, care conţin acizi nucleici reziduali (ARN). După expulzarea nucleului eritrocitele rămân în măduvă până la 4 zile, timp în care are loc o scădere continuă a numărului de poliribozomi (care conţin ARN) şi a sintezei de hemoglobină. Aceste eritrocite tinere se maturizează complet în circulaţia periferică în cca. 1-2 zile după ce părăsesc măduva osoasă, timp în care pierd complet capacitatea de sinteză proteică (respectiv poliribozomii care conţin ARN), iar sinteza de Hb încetează. Reticulocitele apar pe frotiul colorat Wright-Giemsa ca celule policromatofile (materialul nucleic reticular se colorează în albastru-gri) de volum mai mare decât cel al eritrocitelor mature. Materialul reticular se colorează cu coloranţi supravitali ca albastru cresil briliant/albastru de metilen. În mod normal, în absenţa anemiei, un număr mic de reticulocite este prezent în circulaţie (în fiecare zi ~1% din eritrocite sunt înlocuite cu eritrocite tinere eliberate din măduvă). Determinarea numărului de reticulocite oferă informaţii despre capacitatea medulară de a sintetiza celule roşii ca răspuns la o suprasolicitare fiziologică, cum este anemia. Metoda de determinare: 1. 2. metoda manuală- numărare microscopică. numărarea automată- analizator automat pe principiul citometriei în

flux cu fluorescenţă şi LASER semiconductor. Valori de referinţă Adult: 0,5- 2 % din nr. Total Er. Nr. Absolut= 30- 120 x 10 /μL sau x 10/L. f. Numărul de trombocite Trombocitele sunt fragmente citoplasmatice anucleate bogate în granule, rotund-ovalare, plate, în formă de disc, cu diametrul de 2-4μ. Trombopoieza are loc în măduva osoasă începând cu celula progenitoare multipotentă, continuă cu megakariocitopoieza care include proliferarea megakariocitară şi maturarea megakariocitelor cu formarea de trombocite. În mod normal, două treimi din trombocite se găsesc în circulaţie, iar o treime sunt stocate în splină. Trombocitele sunt implicate în hemostază şi în iniţierea proceselor de reparare tisulară şi vasoconstricţie după injuria vasculară şi în timpul proceselor inflamatorii, aderarea şi

agregarea plachetară având ca rezultat formarea trombusului plachetar care astupă rupturile din pereţii vaselor mici. Metoda de determinare - trombocitele sunt numărate de analizorul automat prin aceeaşi metodă ca eritrocitele, în timpul direcţionării lor într-un singur rând printr-un orificiu, prin metoda de focusare hidrodinamică. O estimare a numărului de trombocite pe un frotiu de sânge bine efectuat constituie un control valoros al numărului de trombocite determinat prin metoda automată. În general, când frotiul este examinat cu obiectivul de 100x fiecare trombocit observat/câmp reprezintă ~10 000 Tr x10/L. În consecinţă, un frotiu normal trebuie să prezinte în medie cel puţin 14 Tr/câmp. Valori de referinţă: 150-450 x 103/ μL Volumul trombocitar mediu (VTM) - indică uniformitatea de mărime a populaţiei trombocitare. Metoda de determinare: este calculat de analizatorul automat după următoarea formulă: VTM(fL)= DePCT ( Plachetocr it )(%) x1000 Nr .trombocite ( x10 / µL)

asemenea,

analizorul

automat

calculează

lărgimea

distribuţiei

trombocitare (PDW) asemănător cu calcularea lărgimii distribuţiei eritrocitare. Valori de referinţă: VTM= 7,4-13 fL sau μm PDW= 8-16,5 coeficient de variaţie (CV) a volumului trombocitar g. Numărul de leucocite şi formula leucocitară Leucocitele se împart în două grupe principale: granulocite şi a-/nongranulocite. Granulocitele sunt denumite astfel datorită prezenţei în citoplasmă de granulaţii distincte şi se identifică trei tipuri de granulocite în funcţie de afinităţile de colorare pe frotiul de sânge colorat Wright: neutrofile, eozinofile şi bazofile. De asemenea, aceste celule sunt denumite şi leucocite polimorfonucleare datorită nucleului multilobulat. Nongranulocitele care constau din limfocite şi monocite nu conţin în general granulaţii citoplasmatice distincte şi au nucleul nonlobulat, fiind denumite şi leucocite mononucleare. Metoda de determinare: leucocitele sunt determinate de analizatorul automat (după ce hematiile sunt lizate, iar leucocitele sunt colorate cu o substanţă

fluorescentă cu afinitate pentru acizii nucleici) prin metoda de citometrie în flux cu fluorescenţă utilizând LASER semiconductor. De asemenea, sunt efectuate două scatergrame bidimensionale. În scatergrama 4 DIFF în care axa x reprezintă intensitatea luminii dispersate lateral (respectiv conţinutul de acizi nucleici), sunt proiectate cele cinci clase leucocitare şi grupul de umbre eritrocitare, precum şi anumite semnale de avertizare. În scatergrama WBC/BASO axa x reprezintă intensitatea luminii dispersate lateral, iar axa y intensitatea luminii dispersate frontal (respectiv mărimea celulelor) şi sunt proiectate în trei grupuri, respectiv grupul de umbre eritrocitare, grupul de bazofile şi grupul de leucocite. Valori de referinţă- la adult= 4000-10000/μL sau 4-10 x10/L. Neutrofilele (granulocitele polimorfonucleare neutrofile) - cel mai numeros tip de leucocite, joacă un rol major în apărarea antiinfecţioasă primară a organismului prin fagocitarea şi digestia microorganismelor, iar activarea lor necorespunzătoare poate duce la lezarea ţesuturilor normale ale organismului orin eliberarea de enzime şi agenţi piogeni. În momentul apariţiei infecţiei sunt produşi agenţi chemotactici care determină migrarea neutrofilelor la locul infecţiei şi activarea funcţiilor defensive ale acestora, cu fagocitarea agentului respectiv, urmată de eliberarea granulelor în vezicula de fagocitoză şi distrugerea agentului infecţios. Aceste efect este des asociat cu creşterea producţiei şi eliberării neutrofilelor din măduva osoasă. Granulopoieza are loc la nivelul măduvei osoase, considerându-se că granulocitele neutrofile, eozinofile şi bazofile urmează acelaşi model de proliferare, diferenţiere, maturare şi eliberare în sânge. Mieloblaştii, metamielocitele, neutrofilele nesegmentate şi neutrofilele segmentate reprezintă compartimentul postmitotic/de diferenţiere. În afara măduvei osoase, granulocitele neutrofile se găsesc în ţesuturi, circulante la nivelul vaselor de sânge şi marginate care aderă la endoteliul vascular. Creşterea neutrofilelor circulante se datorează fie eliberării din măduva osoasă, fie mobilizării neutrofilelor marginate. În cazul unei stimulări puternice metamielocitele şi mielocitele pot ajunge în sângele periferic. Valori de referinţă- la adult: 2000-8000/μL sau 2-8 x 10/L; 40-80 % din leucocite. Limfocitele - reprezintă o populaţie celulară heterogenă care diferă în funcţie de origine, durată de viaţă, localizare la nivelul organelor limfoide şi funcţie. Deşi unele caracteristici morfologice ca: mărimea, granularitatea, raportul nucleocitoplasmatic diferenţiază populaţiile limfocitare una de cealaltă, ele nu oferă indicii

privind tipul şi funcţia lor. Majoritatea limfocitelor din sânge sunt mici, deşi sunt comune şi forme mai mari, cum ar fi limfocitele mari granulare care conţin granulaţii azurofile în citoplasmă. 65-80 % din limfocite sunt celule T, 8-15 % sunt celule B, iar ~10 % sunt celule natural killer (NK)(celule morfologic distincte, unele dintre aceste fiind identice cu limfocitele mari granulare). Numai 2% din limfocite sunt prezente în sânge. Limfopoieza are loc la nivelul organelor limfoide (măduva osoasă şi timusul, splină, ganglioni limfatici, plăcile Peyer de la nivelul intestinului şi inelul Waldeyer). Plasmocitele reprezintă celule B complet diferenţiate, cu citoplasmă abundentă, intens bazofilă, uneori granulară şi nucleu excentric, rotund-ovalar, cu cromatină densă cu aspect de “spiţe de roată”. Plasmocitele nu sunt prezente în mod normal în sânge. Frecvent sunt întâlnite celule intermediare (limfoplasmocite), ca în infecţiile virale sau în bolile imunologice cu hipergamaglobulinemie. Celulele B controlează răspunsul imun umoral mediat de anticorpi specifici antigenului ofensator. Celulele B cu memorie au durată mare de viaţă şi nu produc anticorpi până în momentul restimulării antigenice, când răspund la doze mult mai mici de antigen, proliferează clonal şi produc o cantitate de anticorpi de 7-10 ori mai mare decât celulele B neexperimentate antigenic. Celulele T sunt implicate în răspunsul imun mediat celular şi includ celulele Thelper CD4, celulele T supresor CD8 şi celulele T citotoxice. Valori de referinţă- adult: 1000-4000/μL sau 1-4 x 20/L; 20-55% din leucocite. Monocitele - sunt cele mai mari celule din sânge; fac parte din sistemul fagocitic mononuclear/reticuloendotelial compus din monocite, macrofage şi precursorii lor medulari. Monocitele sunt eliberate în sânge, şi după un scurt timp în circulaţie, migrează în diferite ţesuturi, întâmplător sau specific, ca răspuns la diferiţi factori chemotactici. În ţesuturi, ca răspuns la diferiţi stimuli solubili, ele se diferenţiază în macrofage tisulare, cu calităţi morfologice şi funcţionale caracteristice, proces care a fost denumit activare şi care este reversibil (“dezactivare”). Celulele sistemului fagocitar mononuclear sunt foarte primitive filogenetic, nici un animal neputând trăi fără ele. Îndeplinesc o varietate largă de funcţii importante în organism, incluzând îndepărtarea particulelor străine şi celulelor senescente, moarte sau alterate, reglarea funcţiilor altor celule, procesarea şi prezentarea de antigene în reacţiile imune, participarea în diferite reacţii inflamatorii, distrugerea bacteriilor şi celulelor tumorale. Monocitele şi macrofagele produc numeroşi factori bioactivi:

enzime, factori ai complementului, factori de coagulare, specii reactive de oxigen şi azot, factori angiogenetici, proteine de legare, lipide bioactive, factori chemotactici, citokine şi factori de creştere. Valori de referinţă - 0-1000/μL sau 0-1 x 10/L; 0-15 % din leucocite. Eozinofilele (granulocitele eozinofile) - au fost iniţial descrise pentru granulaţiile lor intracitoplasmatice caracteristice care manifestă afinitate crescută pentru coloranţii acizi, cum ar fi eozina, şi care apar colorate roşu-strălucitor în microscopia optică. Eozinofilele sunt celule mobile, cu originea în măduva osoasă, urmând acelaşi model de proliferare, diferenţiere, maturare şi eliberare în sânge ca şi granulocitele neutrofile; nucleul lor este de obicei bilobat, dar sunt adesea observaţi şi trei sau mai mulţi lobi. La indivizii sănătoşi se găsesc în număr mic în sânge, dar devin predominante în sânge şi ţesuturi în asociere cu diferite boli alergice, parazitate sau boli maligne. Eozinofilele conţin cel puţin cinci tipuri diferite de granulaţii intracitoplasmatice; granulaţiile cristaloide conţin cea mai mare parte a proteinelor cationice cu încărcătură mare, incluzând proteina bazică majoră, peroxidaza, proteina cationică eozinofilică şi neurotoxina derivată din eozinofil. Eozinofilul produce şi stochează până la 29 de mediatori cunoscuţi, citokine, chemokine şi factori de creştere, importante în reacţiile inflamatorii în care este implicată această celulă. Valori de referinţă - 0-700/μL sau 0-0,7 x 10/l ;0-7 % din leucocite. Bazofilele (granulocite bazofile) şi mastocitele - sunt două populaţii de leucocite bazofile care prezintă multe asemănări, dar şi unele diferenţe. Ambele tipuri de celule conţin granulaţii intracitoplasmatice care se colorează cu coloranţi bazici. De asemenea, ambele exprimă pe suprafaţa lor o isoformă tetramerică a receptorului cu afinitate mare pentru IgE. Când acest receptor cu afinitate mare este legat de alergenul sensibilizant sau de anticorpii anti-IgE, atât bazofilele, cât şi mastocitele sunt activate, fiind indusă sinteza şi secreţia de mediatori. Prin aceste mecanisme bazofilele şi mastocitele sunt factori importanţi în inflamaţiile alergice şi alte fenomene imune şi inflamatorii. Bazofilele sunt celule având kinetica şi istoria naturală a granulocitelor, care se maturează în măduvă, circulă în sânge şi reţin anumite trăsături ultrastructurale caracteristice după migrarea în ţesuturi în timpul proceselor inflamatorii şi imunologice.

Mastocitele se maturează în mod obişnuit în afara măduvei osoase sau circulaţiei - în general în ţesutul conjunctiv şi cavităţile seroase. Bazofilele şi mastocitele diferă semnificativ în ceea ce priveşte fenotipul de suprafaţă, forma şi structura nucleului; bazofilele au în general mai puţine granule şi o morfologie mai omogenă decât mastocitele. Există, de asemenea, diferenţe în ceea ce priveşte mediatorii stocaţi şi cei nou sintetizaţi după activare. Ambele celule conţin histamină, PAF şi metaboliţi ai acidului arahidonic, considerate importante în patogeneza bolilor inflamatorii. O distincţie majoră constă în proteinazele care sunt conţinute în cantitate abundentă în mastocite. Ambele celule produc citokine. Valori de referinţă - bazofile= 0-200/μL sau 0-0,2 x 10/L; 0-2 % din leucocite.

Din foile de observaţie ale bolnavilor luaţi în studiu am reţinut datele de anamneză, examenul clinic şi datele de laborator referitoare la testele de inflamaţie, proteinele plasmatice şi fracţiunile proteice în inflamaţiile acute şi cronice, la testele imunologice care se efectuează pentru precizarea diagnosticului în bolile de sistem. Datele obţinute au fost analizate comparativ cu valorile fiziologice (tab. 9 ,10 şi 11) Tabelul 9. Testul Valori de referinţă Tabelul 10. Fracţiunea proteică Albumine α1- globuline α2- globuline β-globuline γ-globulineConstante hematologice Hemoglobină (g/100 ml)

VSH (mm/1 h) 4-7

Proteinemie (g/100 ml) 6,5-7,5

Fibrinogen (mg/100 ml) 200-400

Proteina C reactivă (mg/l) < 0,5

Concentraţie 3,5- 5,2 g/100 ml ser 0,1- 0,4 g/100 ml ser 0,5- 1,0 g/100 ml ser 0,6- 1,2 g/100 ml ser 0,7- 1,6 g/100 ml serHematocrit Nr. Eritrocite (mil./mm3) Nr.

Procente 50- 65 % 2- 6 % 6 -13 % 8- 15 % 10- 20 % Tabelul 11.Nr. Trombocite/ mm33

Leucocite/ mm

femei bărbaţi

12-16 14-18

42±5 % 47±5 %

4,2-5,5 4,5- 5,7

4 000- 9 000 4 000- 9 000

150000350000 150000350000

Pentru efectuarea unui diagnostic diferenţial, s-au efectuat şi testele de evidenţiere a poliartritei reumatoide. În stabilirea acestui diagnostic s-a ţinut seama de indexul biologic de activitate al poliatrtitei reumatoide după Huataja şi Kalilamaki şi de indexul activităţii reumatoide după Mc Carty (tab. 12).

Tabelul 12. VSH (mm/1 h) 0 2 20 38 56 74 92 110 128 Hemoglobină (g/100 ml) 15,7 14,6 13,6 12,5 11,5 10,5 9,4 8,4 7,3 Sideremia (milimol/l) 25 21 18 15 11 8 4 0 1 Trombocite (x 10/l) 63 115 167 219 271 323 375 427 479 Haptoglobina (g/l) 0,8 1,4 2,0 2,6 3,2 3,8 4,4 5,0 5,6 Scorurile 0 25 50 75 100 125 150 175 200

Indexul biologic de activitate este suma scorurilor fiecărei determinări în parte. Indexul clinic de activitate în poliartrita reumatoidă se calculează ca sumă a primelor 5 criterii. Pentru calcularea indexului total de activitate se adaugă valorile VSH şi se înmulţeşte cu 5 (tab. 13).

Tabelul 13.

Criterii subiective Redoare matinală Ore % 1/6 1 1/3 ½ ¾ 0 1,5 2,0 2,5 3.0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 2 3 4 6 9 11 14 17 20 23 26 29 31 34 37 40 43 46 Astenie Necesarul Forţa demm. Hg

Criterii obiective Indexul VSH mm./1h % 10 1 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 2 3 5 6 8 10 11 13 15 17 18 20 23 25 27 28 29 30 prehensiune articular % % 260 0 5 1 250 240 230 20 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 15 16 19 20 21 22 23 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

după efort de aspirină Ore % Tab./zi % 12 0 1 2 11 10 9 8 7 6,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0 2 4 7 10 13 16 18 20 21 23 24 26 27 28 30 31 32 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 5 7 10 12 15 17 20 22 25 27 30 32 35 37

40 110 42 45 47 50 100 90 80 70

În ser se cercetează reactanţii fazei acute a inflamaţiei (VSH, proteina C reactivă, α1 globulina etc) şi în plus se determină fibrinogenul plasmatic. Toate au însă o valoare nespecifică, putând fi întâlnite în oricare altă boală inflamatorie. Cu valoare diagnostică se mai fac determinări ale complementului seric total sau a unor

fracţii ca şi determinarea crioglobulinelor serice, ambele explorări putând avea valoare în urmărirea biologică a bolnavilor. În bolile reumatice se descriu o multitudine de tipuri de anticorpi cu specificitate faţă de componetele “self” ale organismului ca nucleoproteine, acizi nucleici, imunoglobuline, molecule de suprafaţă celulară etc. rolul patogen al acestor autoanticorpi este discutabil, dar unii dintre ei joacă un rol important în diagnostic. Grupul cel mai însemnat şi mai variat al autoanticorpilor este îndreptat împotriva propriilor structuri nucleare, dintre care o parte servesc drept antigene în procesul imunologic. Pacienţii au fost grupaţi în cinci categorii de afecţiuni reumatice, determinându-se profilul hematologic (prin hemoleucogramă), profilul proteic (prin teste nespecifice de inflamaţie) şi cel imunologic (tab. 14, 15, 16). Tabelul 14. Diagnostic Poliatrită reumatoidă Spondiloză Gonartroză BAVP Osteoporoză Hematii /mm3 3 927 000 4 100 000 4 500 000 4 150 000 3 820 000 Leucocite / Trombocite mm3 7 600 6 300 4 500 6 800 10 100 /mm3 378 000 1 750 000 149 000 190 000 616 000 Hb. (g/100 Ht % ml) 11,9 14,4 12,7 18,8 13,3 32,9 39,2 32,8 44,4 33,2

Tabelul 15.Diagnostic VSH (mm/h) Fibrinogen (mg/dl) PCR Albumine (g/dl) α1 globuline (g/dl) α2 globuline (g/dl) β globuline (g/dl) γ globuline (g/dl)

P.R. Spondiloză Coxartroză Gonartroză BAVP Osteoporoză

52 36 34 32 35 50

635 684 680 679 685 684

+ -

3,35 3,83 3,81 3,82 3,85 3,38

0,45 0,32 0,30 0,31 0,35 0,52

0,96 0,64 0,60 0,62 0,67 0,99

0,86 0,68 0,65 0,66 0,70 0,79

1,86 1,5 1,3 1,45 1,54 1,27

Tabelul 16. Diagnostic Poliartrită reumatoidă Spondiloză Anticorpi antinucleari +/Factor reumatoid + -

III. Rezultate şi discuţii Analiza statistică a lotului de pacienţi evidenţiază corectitudinea datelor epidemiologice, predominanţa anumitor factori de risc şi variaţia valorilor fracţiunilor proteice plasmatice şi a testelor de inflamaţie nespecifice. Literatura de specialitate arată că articulaţiile mai frecvent afectate la populaţia peste 50 ani sunt : articulaţiile mici ale mâinilor şi picioarelor, interfalangiene distale ale degetelor mâinii, trapezo-metacarpiană a policelui şi metatarso-falangiană a halucelui; 13. articulaţiile coloanei verebrale (spondiloza sau spondilartroza ) ; articulaţiile coxofemurale; articulaţiile genunchilor.

În lotul studiat, cele mai frecvente forme de artroză sunt reprezentate în figura

Figura 13. Distributia lotului studiat in functie de diagnostic

BAVP 30%

Spondiloza 33%

Gonartroza 37%

Distribuţia pe sexe arată o frecvenţă mai mare a bolii la sexul feminin, fiind incriminat în acest caz factorul hormonal (climacteriul), (fig. 14).Figura 14. Distributia lotului pe sexe

Barbati 37%

Femei 63%

Analiza lotului din punct de vedere al vârstei de manifestare a bolii (debutul poate fi asimptomatic) indică frecvenţa mai crescută la persoanele peste 50 de ani, cu un maxim pentru pacienţii din grupa de vârstă 61-70 ani (fig. 15)Figura 15. Distributia pe grupe de varsta10 8 6 4 2 0 <40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani 71-80 ani 2 4 8 9 7

Distribuţia în funcţie de mediul de viaţă evidenţiază o pondere mai mare a bolii la persoanele din mediul urban (fig. 16).Figura 16. Distributia lotului studiat dupa mediul de viata

100% 24 50% 6 0% 1 Mediu urban Mediu rural

Interpretarea datelor legate de factorii locali incriminaţi în apariţia şi dezvoltarea artrozei, cum sunt: displaziile articulare, subluxaţiile articulare,

instabilitatea articulară,

hiperactivitatea profesională sau sportivă, încărcarea în valg sau var, inegalitatea membrelor

articulară de tip ponderal, deformări

inferioare, arată o frecveţă mai mare a factorului de încărcare a articulaţiilor prin exercitarea unor profesii care suprasolicită funcţional articulaţiile (fig. 17), si prin greutatea corporală (fig. 18).Figura 17. Distributia in functie de factorii de risc

risc cumulat 10

13

risc profesional 7 0 2 4 6 8 10

greutate

12

14

Figura 18. Distributia in functie de suprasolicitarea prin exces ponderal

normoponderal 43% supraponderal 57%

Se constată că sunt pacienţi pentru care cumularea a doi factori: greutatea în exces şi exercitarea unei profesiuni care suprasolicită articulaţiile reprezintă un important factor de risc suplimentar pentru deteriorarea morfofuncţională a articulaţiilor. Studiul probelor inflamatorii, deşi nespecifice, indică o creştere a valorilor VSH-ului (fig. 19) şi fibrinogenului (fig. 20), faţă de valorile de referinţă, în cele mai frecvente forme de artroză.

Figura 19. Valorile VSH in afectiunile reumatice degenerative50 VSH (mm/1h) 40 30 20 10 0 7 Normal Gonartroza Spondiloza BAVP 42 40

37

Figura 20. Valorile fibrinogenului in cele mai frecvente forme de artroza800 600 400 200 0 Normal Gonartroza Spondiloza BAVP 400 651 620 692

Se observă valori de 5-6 ori mai mari decât limita superioară a normalului pentru VSH cu un maxim de 42 mm/1h într-un caz de gonartroză în puseu inflamator, decompensată algic şi de 1,5-1,7 ori pentru fibrinogen, atingând valoarea maximă de 692 mg/dl în boala artrozică vertebroperiferică.

Fibrinogen (mg/dl)

În ceea ce priveşte electroforeza proteinelor plasmatice, la vârstnici există o scădere a vârfului γ-globulinelor asemănătoare cu scăderile din deficitele imune şi hipoalbuminemie. 75 % dintre bătrâni prezintă o hipoprotidemie datorată scăderii simultane a albuminelor şi imunoglobulinelor. Datorită acestei scăderii fiziologice la vârstnic şi având în vedere că aceştia se încadrează în media de vârstă în care se manifestă boala artrozică, valorile clinice ale fracţiunilor proteice nu sunt mult modificate (fig. 21, 22, 23).

Figura 21.Valorile fractiunilor proteice in gonartroza4.50 4.00 3.50 3.00 2.50 2.00 1.50 1.00 0.50 0.00 Albumine α1-globuline α2-globuline Gonartroza β-globuline Normal γ- globuline 0.35 0.3 0.77 0.6 0.9 0.73 1.38 1.2 4.2 3.75

Figura 22. Valorile medii ale fractiunilor proteice in spondiloz a5.00 Proteine (g/dl) 4.00 3.00 2.00 1.00 0.00 0.34 0.3 0.72 0.6 0.9 0.63 1.41 1.2 4.2 3.76

Albumine α1-globuline α2-globuline β-globuline γ-globuline Spondiloza Normal

Figura 23.Valorile medii ale fractiunilor proteicein BAVP5.00 Proteine (g/dl) 4.00 3.00 2.00 1.00 0.00 0.33 0.3 0.6 0.64 0.9 0.68 1.35 1.2 4.2 3.70

Albumine α1-globuline α2-globuline β-globuline γ-globuline BAVP Normal

IV. Concluzii Patologia reumatismală are ca punct de plecare în cele mai numeroase situaţii un proces inflamator. În unele afecţiuni inflamaţia este locală, cu caracter acut. Ea se poate croniciza în gută, poliartrită reumatoidă etc., sau poate provoca o reacţie sistemică, provocând febră, durere, hiperleucocitoză şi sinteza hepatică de proteine ale reacţiei inflamatorii. Aceste criterii ajută clinicienii să evalueze amploarea inflamaţiei. Când procesul devine cronic, reacţia imunologică domină şi este cu atât mai semnificativă cu cât inflamaţia este mai de durată. Testele reumatismal. Concentraţia unui număr de constituenţi plasmatici este considerabil alterată în cursul primelor zile după un stimul inflamator - ca parte a unui răspuns general sistemic şi metabolic faţă de leziunile tisulare şi infecţie. În afecţiunile inflamatorii articulare se înregistrează creşteri importante ale concentraţiilor fibinogenului. Teste generale ca VSH sau leucocite se determină alături de concentraţiile diferitelor proteine serice pentru stabilirea unui profil proteic caracteristic afecţiunilor. În răspunsul de fază acută apare o creştere moderată a unor molecule intens asimetrice în plasmă (fibrinogenul). Fibrinogenul este cea mai asimetrică proteină de fază acută, prezentă în concentraţii substanţiale în plasmă şi are cel mai mare efect asupra VSH. Electroforeza proteinelor plasmatice arată creşteri ale fracţiunilor globulinice α2 şi mai puţin α1 (ce reflectă creşterea concentraţiei multor proteine de fază acută), dar nu oferă nici un avantaj faţă de determinarea PCR serice din punct de vedere al vitezei şi amplitudinii creşterii (cresc mai încet, iar amplitudinea este mai mică). În cazul sindroamelor acute sau al puseelor de acutizare ale afecţiunilor cronice cresc în general α1 şi α2 globulinele (zonă electroforetică ce conţine majoritatea proteinelor inflamatorii). Creşteri mari ale fibrinogenului determină o accelerare corespunzătoare a vitezei de sedimentare a hematiilor. În cursul puseelor evolutive ale procesului inflamator cronic fibrinogenul şi γglobulinele cresc, ceea ce antrenează şi o creştere a VSH. Şi în acest caz, determinarea VSH rămâne un test de urmărire a evoluţiei procesului inflamator. Cercetări recente, având ca obiectiv găsirea unor markeri ai procesului artrozic, au dus la identificarea unor asemenea substanţe cu semnificaţie diagnostică, nespecifice de inflamaţie permit studiul evoluţiei procesului

ce pot fi detectate în sânge, urină, lichid sinovial, şi a căror cuantificare exprimă procesele patologice ce au loc în articulaţie. Având în vedere că data debutului bolii este greu de precizat, căci stadiile cele mai precoce sunt asimptomatice, studierea variabilităţii elementelor biochimice, imunologice, topografice şi evolutive ale bolii este foarte importantă pentru tratarea sa cu succes. Urmărirea proteinele de fază acută pot diagnostica precoce afecţiunea prin depistarea şi urmărirea evoluţiei procesului inflamator; ele permit alegerea terapiei optime, monitorizarea activităţii bolii în cursul terapiei, în vederea unei mai bune ajustări a dozelor de tratament, şi in felul acesta scopul de ameliorare a calităţii vieţii pacienţilor va fi atins.

Bibliografie1. Papilian V, “Anatomia omului, volumul I- Aparatul locomotor”, Editura All, Cluj, 2001 2. Ulmeanu D., Bordei P.; Colaborator: Iliescu D.M., “Artrologie”, Ed. Ovidius University Press, Constanţa, 2001 3. Popescu M., Trandafir T., Dimitriu C., “Artrologie şi biomecanică”, Ed. Scaiul, Bucureşti, 1998 4. Popescu E., “Semiologie anatomoclinică, biochimică, fiziopatologică”, Ed. Medicală, Bucureşti- 1982 5. Ciobanu V., Stroescu I., Urseanu I., “Semiologie şi diagnostic în reumatologie”, Ed. Medicală, Bucureşti,1991 6. Hary S., “Artroza”, Ed. Corint, Bucureşti, 2003 7. Roşoiu Natalia, “Biochimie clinică - Capitole speciale”, Ed. Muntenia & Leda, 2002 8. Zaharia P., “Elemente de patologie a aparatului locomotor”, Ed. Paideia, Bucuresti, 1994 9. Arama St. S., Bojina Violeta, Milicescu Mihaela, Croitoru Al., Arama Victoria, Câmpeanu Anişoara, “Studiu comparativ al metalproteinazelor în lichidul sinovial, efectuat asupra pacienţilor cu artrită reumatoidă şi artroză”, Revista de biochimie, Bucureşti, decembrie 2007, vol 58, nr. 12 10. Isaiu A., “Stadiul actual al cunoştinţelor privind afecţiunile reumatice degenerative şi posttraumatice”, 2007 11. Stroescu V., “Farmacologie”, Ed. ALL, Bucureşti, 1992 12. Stroia Victoria, “Balneologie şi recuperare medicală”, Tipografia Universităţii "Ovidius", Constanţa, 1997 13. Rădulescu A., “Electroterapie”, Ed. Medicală, Bucureşti, 1993 14. Popescu A.A., “Ergoterapie: Organizare, finanţare, desfăşurare”, Ed. Medicală, Bucureşti, 1975 15. Ghidul Serviciilor Medicale al Laboratoarelor Synevo, Ediţia 2007-2008 16. Roşoiu Natalia, Şerban M., Badiu Ghe., “Biochimie clinică – metode şi tehnici de laborator, valoare diagnostică”, Ed. Muntenia, Constanţa, 2005 17. Voinea F., “Imunologie clinică”, note de curs, Constanţa ,1993

18. Moraru I., “Imunologie”: Bazele imunologice ale stării de sănătate şi boală, Editura Medicală, Bucureşti ,1984 19. Kondi V., “Laboratorul clinic”, Ed. Medicală, Bucureşti,1981 20. Mihele Denisa, Pavlovici Maria, “Biochimie clinică - metode de laborator”, Ed. Medicală, Bucureşti, 1996 21. Balş M., “Metode de laborator, vol. II”, Ed. Medicală, Bucureşti,1977 22. Ţiţeica Maria, Halunga-Marinescu Speranţa, “Practica laboratorului clinic”, Ed. Academiei Republicii Socialiste România, 1984 23. www.umfcv.ro/ro/manifesteriStiintifice/comunicari2002/lucrari.html 24. www.univermed-edgm.ro/dw/teze-doct/ 25. www.regen.iupui.edu 26. www.nebi.nlm.nih.gov/pubmed/1863600 27. www.som.soton.ac.uk/research/dohad/groups/bone-joint/ 28. www.pansportmedical.ro/recuperare/artroza_sold/clinica_radiologie_coxartroza. html 29. www.cnaa.acad.md/theses/usmf/ 30. www. analizemedicale.com/analize/artroscopia_-_investigatie invaziva_920.htm