Cap II : REUMATISMUL CRONIC DEGENERATIV ( ARTROZA )Generalitati

Reumatismul (de la cuvntul grec rheuma = curgere) este o afeciune care intereseaz predominant articulaiile. Termenul vrea s sugereze caracterul curgtor, fluxionar sau chiar migrator al manifestrilor articulare.Manifestrile reumatice sunt foarte variate i sunt determinate de cauze diferite: cunoscute (microbiene sau nemicrobiene) i necunoscute nc.Dei n accepia larg i curent a noiunii termenul de reumatism a devenit aproape sinonim cu "suferin articular", trebuie s spunem totui c exist forme de reumatism i nearticulare, acolo unde este esut conjunctiv (ex. muchii). De aici i cea mai acceptabil clasificare, care mparte reumatismul ca boal, n dou mari categorii, i anume: articular i nearticular sau abarticular.Reumatismul articular cuprinde dou grupe mari, i anume:- artrite (adic reumatism inflamator i infecios);- artroze (reumatism degenerativ). REUMATISMUL CRONIC DEGENERATIVDefiniie: reumatismul cronic degenerativ sau reumatismul artrozic este un proces articular de uzur, spre deosebire de artrite, unde este vorba de inflamaie.1. Etiologie: se pun n discuie o serie de factori etiopatogenici, care pot explica apariia i dezvoltarea artrozelor.Etatea este un factor etiologic important, artrozele aprnd la o vrst ceva mai naintat. Este, dup cum spun unii, reumatismul "uzurii" i "senescenei precoce". Dei l ntlnim mai frecvent la femei de la 40 de ani n sus, iar la brbai de la 55 - 60 de ani n sus, totui l putem gsi i la o etate mai tnr, ba uneori chiar n adolescen. n aceste cazuri, uzura se poate constitui ca urmare a celui de-al doilea factor etiologic: traumatismul.TraumatismulAcesta survine fie sub forma traumatismului unic, major - accidente, contuzii, fracturi -, fie sub forma traumatismului minor - microtraumatisme - care trebuie s fie ns repetat, continuu, situaie care de cele mai multe ori este profesional (ncrctori, perforatori cu ciocanul pneumatic, strungari, sportivi etc.).

Factorii metabolici:a) obezitatea este o cauz destul de important n constituirea artrozelor. Ponderea corporal crescut peste greutatea ideal supune sistemul osos la un efort deosebit, exercitnd o presiune continu, o microtraumatizare permanent, pe care trebuie s o suporte articulaia i, bineneles, osul. Aa se nasc artrozele oldului, genunchilor, coloanei lombare, gleznelor etc.; b) guta prin precipitarea acidului uric la nivelul articulaiilor, favorizeaz deteriorarea acestora, de unde i numele de "reumatism artrozic gutos".Tulburrile de static sunt foarte importante. Le reamintim, ntruct malformaiile congenitale (picior plat, displazie, luxaii congenitale, coxa plana, coxa vara etc.), ca i malformaiile traumatice duc, inexorabil, la constituirea proceselor artrozice.Tulburrile endocrine, cum sunt insuficiena ovarian, insuficiena tiroidian, climaxul - care determin i o cretere ponderal (obezitate) -, favorizeaz dezvoltarea reumatismului artrozic.Factorii meteorologici (frigul, umiditatea etc.), prin tulburrile vasomotorii produse, favorizeaz apariia leziunilor articulare degenerative. Acest lucru explic de ce rile cu un climat rece au o morbiditate mai crescut n reumatism artrozic.Tulburrile circulatorii pot determina dereglri n irigaia local a esuturilor, fenomene ce pot duce mai uor la procese de degenerescent articular.Infeciile, uneori specifice, alteori nespecifice, care determin artrite, cu timpul duc la artroze exemplu, coxita (TBC) duce la coxoartroza.2. Patogenie: toi factorii de mai sus concur la constituirea proceselor de degenerescent articular. Important este c sunt interesate nu toate articulaiile, ci ndeosebi articulaiile de "suport". Ex.: oldul, genunchiul, coloana vertebral i mult mai puin umerii care prind membrele toracice i care au mai mult rol n "prensiune", suferina acestora constituind periarteritele (afeciuni ale formaiunilor.periarticulare - muchi, tendoane).Anatomie patologic: leziunile n reumatismul artrozic constau n:- erodarea i distrugerea cartilajului articular;- hipertrofie i proliferarea osului, cu formarea de excrescene osoase, denumite osteofite.3. Simptome: debutul, ca i evoluia sunt lente, progresive, n ani i ani, ceea ce a fcut s se deosebeasc dou stadii clinice: stadiulpreartrozic - cu o simptomatologie discret, mai mult intuit - i stadiul artrozic - caracterizat prin semne clinice;

radiologice ;

de laborator; Semne clinice: acestea sunt:

subiective;

obiective.Semnele subiective: cel mai important este durerea articular, care are un caracter specific: apare cu ocazia micrilor, spre deosebire de durerea din artrit, pe care o gsim att n micare, ct i n repaus. Practic, durerile n artroze le constatm dimineaa, cu ocazia primelor micri dup o perioad de repaus, cnd articulaiile par "nepenite". Dup primele micri, durerile dispar pentru restul zilei, reaprnd ctre sear, odat cu oboseala general - numim aceste articulaii "ruginite". Durerile din artroze se explic prin faptul c suprafeele osoase se preseaz i se "freac" una de alta, cartilajul fiind distrus din aceast cauza; se produce astfel o iritaie mecanic, care determin, la rndul ei, i o inflamaie local, ce ne va explica cauza durerii n micare. Semne obiective: a) Limitarea micrilor este datorit n primul rnd faptului c suprafeele articulare, din cauza deformrilor extremitilor osoase, prin hipertrofie i os-teofitoz, nu se mai adapteaz perfect una la cealalt i articulaia se "gripeaz", de unde limitarea micrilor. n al doilea rnd, durerile nsei sunt cele ce limiteaz micrile.b) Crepitatiile sau cracmentele articulare sunt zgomote mai fine sau mai groase, palpabile adeseori, cnd se i aud la nivelul articulaiei respective (ex. genunchi). Sunt explicate tot prin traumatizarea suprafeelor osoase, datorit dispariiei cartilajului articular, suprafeele articulare pierzndu-i luciul i netezimea.c) Deformarea articulaiile r apare prin mrirea de volum a acestora, datorit hipertrofiei osoase i osteofitozei. Mult mai rar apar hipertrofi musculare, datorit inactivitii articulare, n aceast situaie artroze'e vor deveni "deformante, cracante, dar reci" (Costa). Semne radiologiceExamenul radiologie n artroze ne indic:- osteoporoz, adic rarefacia sau decalcifierea osoas, uneori geodic;- osteoscleroz, proces de condensare osoas, de atrofie calcar;- osteofitoz, adic excrescene osoase, numite osteofite ("pinteni", "cioc de papagal"), care uneori se unesc formnd "puni" osoase numite i sindesmofite. In legtur cu particularitile fiecrei articulaii, se mai pot observa, radiologie, i dispariia liniei inter-articuare (ex.: old, genunchi), tasri (ex.: vertebre ce iau aspect de "diabolo") etc.Fig :Examen radiologic fata si profil genunchi : gonartroza

Semne de laborator: menionm c semnele de laborator sunt foarte reduse n reumatismul artrozic. V.S.H. i leucocitoza sunt normale. Uneori, putem gsi puin crescut acidul uric n snge, ca i colesterolul, dar nu constant i nicidecum obligatoriu.4. Forme clinice Afar de poliartorze, adic formele de artroz ce cuprind mai multe articulaii, foarte importante sunt formele localizate, care se refer mai frecvent la articulaiile ce sunt obligate s "susin" cel mai mult greutatea corpului i deci s fie traumatizate cel mai puternic. Dintre acestea, oldul, genunchii, coloana vertebral sunt de amintit n primul rnd.COXOZA (coxartroza)Definiie: numit i artroza coxo-femural, este poate cea mai important dintre toate artrozele, pentru c afectarea sa duce la deficiene serioase n stabilitatea i mobilitatea-bolnavului, dup cum aceste dou funcii sunt mai mult sau mai puin alterate.

Etiopatogenie: dou sunt formele de coxoz mai frecvent ntlnite, i anume:a) senil, numit i "morbus coxae senilis", datorit involuiei senescente a articulaiei, dar la care ntlnim i ali factori, mai frecvent metabolici (obezitate, diabet) sau profesionali (ortostatism prelungit) etc.;

b) forma traumatic, care este explicat fie printr-un traumatism major (fractur de old etc.) - i mai puin prin aciunea unor microtraumatisme, fie prin unele anomalii congenitale preexistente - luxaii sau subluxaii congenitale, coxa plana, coxa vara, coxa vulga.

Coxozele mai pot aprea, ceva mai rar, i datorit unor procese necrotice aseptice, primitive, de cap femural, probabil printr-o obstrucie vascular la acest nivel, sau datorit unor factori inflamatori, cu localizare la nivelul articulaiei oldului (ex. coxite -coxalgie, care n final determin constituirea procesului artrozic).Anatomie patologic: toate cauzele amintite mai sus determin alterri profunde ale capului femural i ale cotilului, care nu mai au o coaptare articular, din aceast cauz urmnd distrugerea cartilajului articular i, n ultim instan, deteriorarea articular, cu rezultat imediat n cele dou funcii principale ale articulaiei oldului: stabilitatea i mobilitatea.Simptome: semnele clinice sunt aceleai; durerea i limitarea micrilor. Interesant este c bolnavul nu poate face cteva micri uzuale; astfel, de exemplu, nu poate sta picior peste picior, nu se poate ncheia la pantof ("semnul pantofului") i nu poate ncrucia picioarele. Cu aceast ocazie menionm c abducia este poate cea mai limitat, urmndu-i rotaia i abducia coapsei.Cracmentele articulare se pot percepe palpatoriu sau auditiv.Semne radiologice: examenul radiologie este foarte edificator pentru coxoz. Se observ cum procesul de deteriorare articular ncepe la cei doi poli ai articulaiei coxo-femurale -superior i inferior -, care sunt i zonele de solicitare maxim - i fundul cotilului.Se vor observa osteofitoz, osteoporoz, uneori geodic, i osteoscleroz cu ngro-area sprncenei cotiloide i subierea liniei interarticulare.Evoluie i prognostic: coxoza, odat instalat, are un caracter progresiv. Duce la deformarea bazinului, scurtarea membrului inferior, alterarea i a celeilalte articulaii coxo-femurale prin suprasolicitare, la mpiedicarea mersului i imobilizarea individului. Dintre toate artrozele, ea are caracterul cel mai ireversibil i cel mai invalidant, de unde i prognosticul rezervat.Tratament :

tratamentul medicamentos al contracturii musculare si a durerii se va face cu blocaje periarticulare cu xilina sau procaina 1% uneori asociind vasodilatatoare cum ar fi sadamina. tratamentul durerii va fi stabilit de medicul specialist, indicandu-se de la caz la caz unele din preparatele de mai jos: indometacin, supozitoare cu fenilbutazon, aspirina, etc. tratamentele uzurii cartilaginoase se fac fie cu preparate de iod (iodazin) injectii intraarticulare cu extracte de mucopolizaharide, extracte totale de cartilaj, etc. tratament chirurgical const n implantarea unei endoproteze ( o nou articulaie) de old. Aceste endoproteze, n general, se mpart n dou mari categorii: cimentate i necimentate. ( fig. de mai jos)

Fig. : Proteza de soldGONARTROZA (artroza genunchilor)Este mai frecvent dect coxoza.Etiopatogenie: aceiai factori care prezideaz apariia artrozelor pot fi incriminai i de aceast dat, i anume: factori traumatici; anomalii locale: genu valgum, genu varum, laxitate ligamentar, picior plat etc.; factori metabolici, endocrini: obezitate, perioad de climax etc.

Anatomie patologic: sunt aceleai leziuni caracteristice ntre ferfiur i rotul i apoi ntre femur i platoul tibial.Simptome: a) durerea - gonalgia - apare la micri, dimineaa ("articulaii ruginite") i dispare la repaus; b) limitarea micrilor; c) cracmentele articulare se aud de la distan; d) examenul radiologie arat modificri similare artrozelor: ngustarea spaiului articular, osteofitoz etc.

Diagnosticul se bazeaz pe datele etiologice, semnele clinice i radiologice. Trebuie deosebit gonartroza de artrita genunchiului (gonartrita), unde este vorba de inflamaie.Evoluie-prognostic : Evoluia gonartrozei este cronic. Nu are caracterul invalidant al coxozei.ARTROZELE PICIORULUIEste vorba de artrozele gleznei, care sunt destul de frecvente (artroza tibiotarsian). Mai ntlnim: artroze medio-tarsiene (articulaia Chopart - astragal - calcaneu i scafoid -cuboid) i artrozele tarso-metatarsiene (articulaia Lisfranc - format din cele 5 metatar-siene cu cele 3 cuneiforme i cuboidul); de asemenea artroza metatarso-falangian a haluxului, ce apare mai ales la femei i care d halus valgus, oblignd deseori la rezolvarea ortopedic chirurgical.Interesant este c arhitectura oaselor piciorului alcuiete n ansamblu o bolt cu con-verxitatea superioar. Piciorul este boltit n 2 sensuri: antero-posterior i transversal, avnd doi stlpi de susinere, unul ndrt - calcaneul - i altul n fa - metatarso-falan-gian. Deci greutatea corpului nu se transmite pe toat talpa, ci pe punctele de sprijin; arcul intern al bolii fiind mult mai accentuat dect cel extern, el suport singur jumtate din greutatea corpului.Toate aceste oase mici, care alctuiesc n ansamblu bolta piciorului, att de supuse presiunilor, sunt ranforsate ntre ele printr-o serie de ligamente, tendoane, muchi etc., constituind o organizare foarte complicat, care nu poate scpa unor procese solicitante zilnic, de uzur i de degenerescent artrozic.Se constat aceleai modificri anatomopatologice, aceeai simptomatologie clinic, aceleai modificri radiologice proprii artrozelor, dominnd osteofitoz calcanean.ARTROZELE MEMBRULUI TORACICSunt mai rare. Explicaia corist n funcionalitatea respectiv, adaptat la prehensi-une, suferind mai mult din acest punct de vedere formaiunile periarticulare, de unde i existena periartritelor. n situaii mai deosebite de solicitare, de obicei profesional, pot aprea i artrozele.ARTROZA UMRULUIEste foarte rar. Unele profesiuni o favorizeaz: pictori, zugravi etc.

i sunt caracteristice durerea, cracmentele articulare i limitarea micrilor, ndeosebi abducia i retroproiecia. Evoluia poate merge spre blocaj articular, reversibil.Examenul radiologie arat modificri cunoscute: osteofitoze, osteoporoze, osteoscle-roze cu depuneri calcare.ARTROZA COTULUI

Are un caracter mai mult profesional, aprnd mai ales la cei ce lucreaz cu perforatoarele pneumatice, strunguri etc., deci supui microtraumatismelor permanente, ca i la cei care au suferit traumatisme (fracturi, luxaii ale cotului etc.).

ARTROZA MINIIEste cea mai frecvent artroz a membrelor toracice.Etiologic, tulburrile metabolice i endocrine (menopauza) i unele profesiuni manuale (spltorese, croitorese, pianiti, violoniti) i au importana lor.ARTROZA FALANGELORCaracterul clinic cel mai important al acestor artroze este formarea unor noduli la extremitatea distal a falangelor (III - II), numii nodulii Heberden i ntre falangele II i I, numii nodulii Bouchard.

ARTROZA POLICELUI

Se mai numete i rizartroz i se constituie ntre trapez i police (metacarp).SPONDILOZELESe mai numesc i artroze vertebrale. Leziunea intereseaz cele dou elemente constitutive ale coloanei vertebrale, i anume: vertebra i discul intervertebral.Fiecare disc este alctuit din dou pri: nucleul pulpos i inelul fibros.Modificrile degenerative se accentueaz, nucleul pulpos bogat n ap se retracta, devine friabil, iar inelul fibros se usuc i se necrozeaz. Cnd nucleul bombeaz n spongioasa corpului vertebral, se produce hernierea intraspongioas, iar nodului herniat poart denumirea de nodul Schmorl.Aceste modificri artrozice ale discurilor constituie discartroza.Corpul vertebral prezint leziuni degenerative caracteristice sub forma unor excrescene sau prelungiri osoase, numite osteofite, care se formeaz prin reacii osteogenetice locale.Anatomie patologic: n spondiloz acioneaz acelai proces de uzur, cu aceleai caracteristici, ca n artroz, interesnd discul i corpul vertebral. Se vor produce: protru-zia discal (bombare), hernia discal, osteofitoza.Etiologie: sunt mai muli factori care contribuie la declanarea bolii, n genere cei expui la capitolul "Artroza". Dintre acetia citm: traumatismele vertebrale - fie majore i unice, de obicei directe, - fie minore, dar permanente (micro-traumatisme) etc.; obezitatea; hiperfunciile coloanei cervicale i lombare - mai ales n solicitrile sportive de performan; tulburrile statice - hiperlordoza, poziiile greite n munca profesional; anomaliile congenitale (bloc vertebral etc.); insuficiena musculo-ligamentar si relaxarea chingii abdominale; etatea mai avansat.Nu putem vorbi de spondiloze profesionale, dar vorbim despre frecvena spondilozelor n anumite profesiuni.Examenul radiologie arat: osteofitoza, osteoporoz, osteoscleroz. De multe ori putem constat sponidloze radiplogice, fr fenomene de spondiloz clinic.Forme clinice: dup localizare deosebim: spondiloza cervical, spondiloza toracic, i spondiloza lombar.SPONDILOZA CERVICALASimptomele caracteristice sunt: durerea cervical, redoarea cefei, cracmente n micri; se adaug fenomene iritative ale rdcinilor nervoase, putndu-se produce:- nevralgii (plexite) cervico-brahiale;- periartrit scapulo-humeral (P.S.H.);- simpatalgii, cu fenomene algodistrofice, realiznd sindromul umr-mn sau Steinbrocker, angioneuroze vasospastice periferice (sindrom Raynaud) etc.;

- torticolis;- brahialgie, nevralgia Arnold, sau arnoldita, sau nevralgia occipital etc.SPONDILOZA TORACAL Este mai rar i se manifest prin nevralgii intercostale. O form special de sponidi-loz dorsal este boala Scheuermann sau spondiloza juvenil, care debuteaz la copii chiar nainte de 10 ani, pentru ca ntre 10 i 20 de ani s se constituie cifoza. Sunt prezeni nodulii Schmorl i vertebrele cuneiforme, conferind coloanei o rigiditate deosebit. De asemenea, o alt form este sindromul Forestier-Rotes, caracterizat printr-o osteo-fitoz gigant i formarea de puni osoase, denumite sindesmofite, realiznd un adevrat "bambus vertebral".SPONDILOZA LOMBARAEste poate cea mai frecvent. Motivele? Mobilitatea i calitatea de suport a acestui segment vertebral. i ca s vedem ce sarcin "suport" coloana lombar, s-a constatat c ridicarea unei greuti de 50 kg, de exemplu, determin asupra coloanei lombare o presiune de 500 kg, adic de 10 ori mai mare.Durerea sau lombalgia, prezent de fiecare dat, d ceea ce se cheam lumbago. Durerile sunt mai vii dimineaa la micri sau ctre sear, dup oboseala zilei. Aceste manifestri algice iradiaz de obicei spre regiunile fesiere sau sacru, iar alteori pe membrul inferior, sub fovma unei sciatici, nevralgii crurale sau meralgii parestezice de femu-rocutanat - fenomene care sunt explicate prin alterarea discului care declaneaz iritaii ale rdcinilor nervoase. Este conflictul disco-radicular. Punctele cele mai dureroase sunt cele de la nivelul lui L4 - L5 i L5 - Sj.Frecvent aceste deteriorri discale produc alunecri vertebrale, numite spondilolis-tezis (retrolistezis, anterolistezis sau laterolistezis).Examenul radiologie arat aceleai modificri, uneori i o artroz interspinoas, constituind sindromul Baastrup.TRATAMENT l RECUPERARE N ARTROZE Tratamentul i recuperarea funcional a artrozelor recunosc aceleai indicaii i recomandri de individualizare ca i n celelalte afeciuni reumatice.Bilanul articular i muscular: se va evalua funcionalitatea, adic se va testa articulaia lezat, att din punctul de vedere al mobilitii sale, ct i din punctul de vedere al forei musculare. Ne referim la una dintre cele mai importante artroze - aceea a oldului , care prin evoluia sa capt un puternic caracter invalidant.Bilanul muscular se apreciaz dup aceleai metode, ndeosebi clinice, cu referiri asupra bilanului muscular, global, analitic i sintetic.Obiectivele recuperrii n artroze-spondiloze Obiectivele tratamentului de recuperare sunt: combaterea durerilor; combaterea redorilor, combaterea retraciilor; stabilizarea procesului de artroz, pe ct este posibil; rectigarea micrii pariale sau integrale i deci reintegrarea n munc.Metode de tratament i recuperare; ne vom referi la artroza oldului, genunchiului i la spondiloze, celelalte afeciuni artrozice recunoscnd n general aceleai metode de tratament. Tratamentul este: medical i ortopedic-chirurgical.Tratamentul medical este la rndul su: 1. medicamentos

2. balneo-fizical

3. kineziterapic.1. Tratamentul medicamentos dispune de o combinatie de medicamente: Antiinflamatoarele nesteroidiene Aspirina (acidul acetil salicilic) este recomandat n doze de 2-4 g/zi dup mese, cu lichid suficient, sub form de preparate tamponate n cure de 10-20 de zile si pauze 10 zile, cure repetate. Doza maxim: 8 g/zi. Indometacina - n doze de 75-150 mg/zi, dup mese, cu doze mai sczute 50-100 mg la amendarea durerii. Fenilbutazon 600 mg/zi, folosit pe perioade scurte, doar n perioadele de acutizri (7 zile). Ibuprofenul n doze de 400-600 mg/zi (max.2,4 g/zi) Diclofenacul n doz de 150-200 mg/zi. n 2-3 doze. Acid niflunilic - 750 - 1000 mg/zi n 2-3 doze fractionate Naproxen - 250-500 mg/zi (max.1 g/zi) Piroxicam - 10-20 mg/zi (doz unic) Tenoxicam : 20 mg/zi doz unic

- inhibitori COX-2 sunt antiinflamatoare nesteroidiene mai noi, si au mai putine efecte adverse la nivel gastric : Celecoxib (Celebrex), Etoricoxib (Arcoxia).

In prezent, se considera ca pacientii care au avut accident vascular cerebral sau probleme cardiace sa nu consume AINS. Oricum, tratamentul trebuie stabilit de medic.

Tratamentul cortizonic este rar folosit pe cale sistemica in artroza dar se poate utiliza sub forma de infiltratii peri sau intraarticulare. Se foloseste in cazurile cu durere rebela, ce nu cedeaza la tratament cu AINS. Infiltrarea intraarticular de produse cortizoniceretard este indicat n cazul evidentelor pusee inflamatorii numai cu condiia s se in seama de urmtoarele aspecte:

- deoarece cortizonicul acioneaz numai simptomatic n artropatie, inflamaia poate reaprea odat cu ncetarea efectului;

- substanele cortizonice au o aciune negativ asupra troficitii cartilajului i osului care se asociaz supraactivitii articulaiei (prin rezoluia rapid a simptomatologiei dureroase), putnd favoriza o deteriorare mai rapid a articulaiei;

- prin aciunea imunosupresiv determin o susceptibilitate crescut la infecii, putnd favoriza instaurarea unei artrite septice.

Medicatia contracturii musculare, ex.: Clorzoxazona 250mg de 3 ori pe zi, Tolperison (Mydocalm) 50mg de 3 ori pe zi.

Medicatia condroprotectoare reprezentata de moleculele de condroitina si glucozamina. Efectul este obinut dup 6-8 sptmni de tratament i sunt de obicei bine tolerate, acestea pot fi luate pentru perioade prelungite de luni sau ani. Acestea urmresc reducerea durerii i scderea consumului de analgezice i anti inflamatoare prin stimularea metabolismului cartilaginos.

Desigur c se prevede i o asociere medicamentoas n tratamentul artrozelor.2. Tratament balneo-fizical

Balneofizioterapia are cele mai largi recomandri, cu cele mai eficiente rezultate. Aproape c nu exist contraindicaii din punctul de vedere strict al bolii artrozice, excluznd bineneles numai formele complicate (cardiaci, pulmonari decompensai etc.).

Pot fi folosite toate metodele bealneofizioterapice, i anume:a) Electroterapiaa - diadinamice, ionizri etc.;

b) Hidroterapia are o utilizare, am putea spune, maxim n cura extern i se bucur de o apreciere deosebit din partea tuturor bolnavilor, pentru efectul su calmant. Avem n ara noastr o serie de staiuni cu profil antireumatic:- Felix - bi oligometalice, slab mineralizate i radonice;- Herculane, Pucioasa, Vulcana - bi termale i sulfuroase;- Govora - bi sulfuroase, iodate i srate;- Bazna - bi iodate i srate;- Sovata, Amara, litoral (Eferie, Techirghiol) - bi srate i cu nmoluri.c) Termoterapia folosete proceduri mai drastice, dar cu o mare eficien: nmolul cald, mpachetrile cu parafin, bile de lumin generale i pariale etc.

3. Kineziterapia este absolut indispensabil i n tratamentul artrozelor. Micarea se folosete metodic, sub toate formele sale: micri active, pasive, active-ajutate i cu rezisten. Acestea se aplic att la pat, ct i n afar de planul patului.Micrile se pot face mult mai uor n ap - hidrokinoterapie. Pot fi folosite pentru micare i diferite aparate sau mijloace ajuttoare.Masajul este un preios factor n aciunea de recuperare a artrozelor.Kinetoterapia Un program kinetoterapeutic trebuie ntotdeauna inclus n orice schem terapeutic a artrozei; orientarea programului se face n funcie de stadiul clinico-anatomo-funcional al bolii.

Micarea, dozat i controlat oportun, este indispensabil pentru meninerea lubrefierii articulare, ncetinind limitarea progresiv a amplorii micrilor articulare i conservarea troficitii musculare.

Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde:

Posturrile completeaz programul de lupt mpotriva redorii articulare.

Mobilizrile articulare pentru a menine sau ameliora amplitudinile de micare.

Traciunile au efect antalgic decontracturant, cresc mobilitatea i refac alinierea.

Refacerea stabilitii att prin exerciii analitice de tonifiere muscular ct i prin exerciii n lan kinetic nchis;

Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate) astfel nct s fie evitat mersul chioptatTratamentul ortoperdic-chirurgical i are indicaia sa (osteotomia, artroplastia sau artrodeza).35