21 PERICARDITE Studenti Final

11/12/2014

1

PERICARDITE

Dr. Ruxandra JurcutInstitutul de Boli Cardiovasculare

“Prof.dr.C.C.Iliescu”

Anatomia pericardului

Pericard fibrosPericard seros– Visceral :

membrana seroasa aderenta la epicard– Parietal :

membrana fibroasa cu grosime ~2 mm

Lichid pericardic normal– 15-50 ml

11/12/2014

2

Functia pericardului

Functia mecanica

– Anvelopa cardiaca relativ elastica

Interdependenta ventriculara

Functie de membrana (protectia inimii)

Functia ligamentara

– Limitarea deplasarii excesive a inimii

Clasificarea bolilor pericardului

PericarditaTamponada cardiacaPericardita constrictivaPneumopericardChisturi pericardiceTumori pericardiceAgenezia pericardului

11/12/2014

3

Clasificarea bolilor pericardului

PericarditaTamponada cardiacaPericardita constrictivaPneumopericardChisturi pericardiceTumori pericardiceAgenezia pericardului

Pericardita - Definitie

Sindrom:

– caracterizat morfopatologic prin inflamatia

foitelor pericardului,

– exprimat clinic prin durere toracica, frecatura

pericardica, febra si modificari EKG specifice.

11/12/2014

4

Pericardita - Definitie

Pericardita:

– Acuta vs. cronica: limita 2 luni

– Serofibrinoasa vs. lichidiana vs. constrictiva

(sau combinatii, ex. efuziv-constrictiva)

– Idiopatica vs infectioasa vs neoplazica etc

PERICARDITA ACUTA

11/12/2014

5

Etiologia pericarditei acuteIdiopaticaInfectioasa

Virala (echovirus, coxsackievirus, adenovirus, CMV, EBV, HVB, HIV)Bacteriana (Pneumococcus, Staphylococcus, Streptococcus, Mycoplasma, boala Lyme, Hemophilus influenzae)Micobacterii (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium-intracellulare)Fungice (histoplasmoza, coccidioidomyocoza)Protozoal

Imuna-inflamatorieBoli tesut conjunctiv (lupus, poliartrita reumatoida, sclerodermie etc)Reumatism articular acutPrecoce post-infarctTardiv post-infarct (sdr Dressler), tardiv post-cardiotomie/toracotomie, tardiv post-traumaDrog induse (e.g., procainamida, hidralazina, isoniazida, ciclosporina)

Boli neoplazicePrimare: mezoteliom, fibrosarcom etcSecundare: K mamar, pulmonar, limfom, leucemieSecundar radioterapiei

Precoce post-chirurgie cardiacaPost -traumaticIatrogena

Angioplastie coronariana, implantare pacemaker, defibrilator, biopsie endomiocardicaDiverse

Insuficienta renala cronica (uremie, dializa)HipotiroidismDisectie de aorta

Etiologia pericarditei acuteIdiopaticaInfectioasa


Imuna-inflamatorieBoli tesut conjunctiv (lupus , poliartrita reumatoida, sclerodermie etc)Reumatism articular acutPrecoce post-infarctTardiv post-infarct (sdr Dressler), tardiv post-cardiotomie/toracotomie, tardiv post-traumaDrog induse (e.g., procainamida, hidralazina, isoniazida, ciclosporina)

Boli neoplazicePrimare: mezoteliom, fibrosarcom etcSecundare : K mamar, pulmonar, limfom, leucemieSecundar radioterapiei




11/12/2014

6

Tablou clinic

DEBUT

– Pseudogripal: febra, mialgii

– Prin durere sau dispnee

DURERE TORACICA

– Retrosternala, precordiala sau difuza

– Caracter de arsura, apasare

– Iradiere brat stang sau gat

– In repaus

– Accentuata la inspir profund, diminuata la anteflexie

– Prelungita, rezistenta la NTG

DISPNEE, TAHIPNEE

ALTE MANIFESTARI : tuse, febra, disfonie, disfagie

Examen fizic

Aria matitatii cardiace crescutaSoc apexian diminuat/absent la palpareTahicardieDiminuare zgomote cardiaceFrecatura pericardica– 3 componente (presistolica, sistolica, protodiastolica)

– Timbru aspru

– Localizare * endapexian

– DDif: sufluri cardiace, MV, frecatura pleurala

Examen pulmonar– Suflu pleuretic (fals)

– Suflu tubar – compresia L Inf Stang pulmonar

11/12/2014

7

Paraclinic

Radiografie toracica

Electrocardiograma

Ecocardiografie

Analize de laborator

– Sange

– Lichid pericardic

Tomografie computerizata / rezonanta magnetica

Biopsie pericardica

Radiografia toracicaIdentifica: - prezenta a peste 200 ml lichid pericardic- asociere revarsat pleural- posibile etiologii (tbc, K pulmonar…)

11/12/2014

8

Radiografia toracica

ElectrocardiogramaModificat in 50-90% cazuri

Supradenivelare difuza segment ST: DI, DII, aVL, V3-V6 (cu subdenivelare ST in aVR)

Subdenivelare segment PR

Evolutivitate EKG - stadii Spodick (4)

Eventual: microvoltaj, alternanta QRS

11/12/2014

9

ECG – stadiul Spodick IApare simultan cu durerea, primele ore – dureaza zile

Supradenivelare ST concava

Unde T pozitive

ECG – stadiul Spodick IILa zile – 2 saptamani

Revenire ST la linia izoelectrica (II A)

Aplatizare unda T ulterioara (II B)

11/12/2014

10

ECG – stadiul Spodick IIIDe la 2 saptamani – poate dura mai multe saptamani

Negativare unde T

Absenta unde Q

ECG – stadiul Spodick IV

Revenirea fazei terminale la situatia pre-pericardita

11/12/2014

11

Electrocardiograma

Diagnostic diferential– Ischemie miocardica (IMA! Angina Prinzmetal)– Miocardita– Hiperkaliemie– Repolarizare precoce (varianta a normalului, tineri)

Ecocardiografie

Vizualizare:- lichid pericardic = spatiu eco-liber in jurul inimii - identifica >20 ml lichid- poate contine fibrina, cheaguri- impact hemodinamic asupra inimii- etiologie (infarct, disectie aorta etc)

11/12/2014

12

Analize de laborator –sange

Sindrom inflamator : VSH, fibrinogen, leucocite ↑

Enzime miocardice (CK, CK-MB, Troponina):

– normale sau usor crescute (miocardita + pericardita);

– DDif pericardita post-infarct, post-traumatica

Etiologii posibile

– Hemoculturi bacteriene, serologie virala

– IRC: uree, creatinina

– Mixedem: hormoni tiroidieni

– Lupus, boli autoimune: teste imunologice

– Neoplazii: markeri neoplazici, anemie, etc

Analize de laborator –lichid pericardic

Indicatii pericardiocenteza– Tamponada cardiaca

– Suspiciune pericardita purulenta sau neoplazica

– Pericardite lichidiene cu volum mare, simptomatice, de cauza necunoscuta la

peste 1 saptamana de tratament (eventual cu cresterea volumului de lichid)

Contraindicatie majora– Disectia de aorta

11/12/2014

13

Analize de laborator –lichid pericardic

Biochimie (LDH, glicemie, densitate) – DDif exudat/transudat

Bacteriene, virale, Mycobacterium tbc

Adenozin-deaminaza, lizozim

Citologie (tip celularitate, celule neoplazice)

Markeri neoplazici

Tratament EtiologicSimptomatic– Masuri generale: repaus pat– Antiinflamatoare nesteroidiene (pana la disparitie lichid) + protectie

gastrica• Aspirina 300 – 600 mg la 4-6 ore• Ibuprofen 300 – 800 mg la 6-8 ore

– Corticosteroizi: numai pentru boli autoimune, per.reactive, uremie• Prednison 1-1.5 mg/kgcorp

– Colchicina 0.5 mg x 2/zi– Pericardiocenteza– Pericardiotomie chirurgicala ± scleroterapie

Situatii speciale– Uremie: hemodialiaza– Necesitate anticoagulare: heparina! (oprire ACO)

11/12/2014

14

Evolutie si prognostic

Numar mare de pericardite acute – autolimitate

Trenante: neoplazice, boli de tesut conjunctiv, infectii

Recurenta 20-30% in urmatoarele luni/ani

Complicatii:

– Tamponada cardiaca

– Revarsat pericardic cronic

– Pericardita constrictiva

Urmarire pacienti pana la disparitie lichid, apoi lunar,

apoi mai rar (functie de etiologie!)

TAMPONADA CARDIACA

11/12/2014

15

Definitie

Compresia inimii de catre revarsatul pericardic,

avand ca efecte:

– cresterea presiunilor intracardiace

– limitarea progresiva a umplerii diastolice ventriculare

– reducerea debitului cardiac

Etiologia tamponadei cardiaceIdiopaticaInfectioasa


Imuna-inflamatorieBoli tesut conjunctiv (lupus, poliartrita reumatoida, sclerodermie etc)Reumatism articular acutPrecoce post-infarct (tratat cu heparina)Tardiv post-infarct (sdr Dressler), tardiv post-cardiotomie/toracotomie, tardiv post-traumaDrog induse (e.g., procainamida, hidralazina, isoniazida, ciclosporina)

Boli neoplazicePrimare: mezoteliom, fibrosarcom etcSecundare: K mamar, pulmonar, limfom, leucemieSecundar radioterapiei




11/12/2014

16

Fiziopatologie

Acumulare lichid pericardic

Crestere presiuni intrapericardice

Limitare umplere cardiaca + crestere interdependenta

ventriculi

Scadere debit cardiacTurgescenta jugulara

Puls paradoxal

Sac pericardic

Tablou clinic

• TRIADA BECK

1. Hipotensiune arteriala

2. Turgescenta jugulara

3. Precordiu silentios

• Dispnee

• Agitatie, anxietate

• � soc cardiogen

11/12/2014

17

Puls paradoxal

Definitie : Scaderea tensiunii arteriale in inspir cu > 10 mmHg

Cauze puls paradoxal :– Tamponada cardiaca

– Tromboembolism pulmonar masiv

– Astm bronsic sever (stare de rau astmatic)

– Infarct de ventricul drept

Paraclinic


Electrocardiograma

Ecocardiografie

Cateterism cardiac


– Sange

– Lichid pericardic

Tomografie computerizata / rezonanta magnetica

Biopsie pericardica

11/12/2014

18


ElectrocardiogramaTahicardie (*sinusala)

Microvoltaj: complexe QRS cu amplitudine <5 mm in derivatiile

membrelor, <10 mm in precordiale

Alternanta QRS (2:1, 3:1)

11/12/2014

19

Ecocardiografie

Vizualizare :

- lichid pericardic = spatiu eco-liber in

jurul inimii

- efectele sale asupra inimii

(compresia cavitatilor)

- pericardita loculata dupa chirurgie

cardiaca

- dilatarea venelor sistemice (pletora

venei cave inferioare)

Ghidare pericardiocenteza

Ecocardiografie

11/12/2014

20

Tratament

Combaterea colapsului diastolic– administrare fluide parenteral

Cresterea debitului cardiac– inotrop pozitive (dobutamina, norepinefrina)– evitarea vasodilatatoarelor + diureticelor

PericardiocentezaPericardiotomie – percutana cu balon– chirurgicala

Pericardectomie (fereastra pleuropericardica)

PERICARDITA CONSTRICTIVA

11/12/2014

21

Definitie

Afectiune datorata prezentei unui pericard fibros,

ingrosat si aderent care restrictioneaza

umplerea diastolica a inimii

– pericardita constrictiva

– pericardita efuziv-constrictiva

Etiologia pericarditei constrictive

Majoritar similare cu pericardita acutaCele mai frecvente cauze:– tuberculoasa– virala– neoplazica– uremica– radica– colagenoze– idiopatica

11/12/2014

22

Fiziopatologie

Limitarea umplerii cardiace

Staza venoasa sistemica

Scadere presarcina

Scadere debit cardiac

Calcificari sant atrioventricular

Stenoze valvulareBloc atrioventricular

+

Tablou clinic

Congestie venoasa sistemica + debit cardiac scazut

– dispnee efort + ortopnee– tuse, astenie, fatigabilitate

– hepatomegalie, hepatalgii, edeme– dureri abdominale, meteorism

11/12/2014

23

Examen fizic

Insuficienta cardiaca dreapta– Hepatomegalie, edeme, ascita– Turgescenta jugulara, RHJ +– Semn Kussmaul (accentuarea turgescentei jugulare in inspir)– Revarsat pleural (frecvent bilateral)– Icter, angioame

Insuficienta cardiaca stanga (scadere debit)– Hipotensiune arteriala

Retractie sistolica impuls apical

Vibranta pericardiala (“diastolic pericardial knock”)

Aritmii cardiace (20-30% FiA)

Paraclinic


Electrocardiograma

Ecocardiografie

Cateterism cardiac


Tomografie computerizata

Biopsie pericardica

11/12/2014

24


Tomografia computerizata

11/12/2014

25

Tomografia computerizata

Electrocardiograma

Modificari nespecifice

– QRS voltaj redus

– Ritm sinusal cu SAS sau Fibrilatie atriala

– Modificari faza terminala (T negative)

– Bloc atrioventricular de diverse grade

11/12/2014

26

Ecocardiografie

Vizualizare :

- ingrosare + calcificari pericard

- ventriculi de dimensiuni si functie

sistolica normale

- dilatare atrii

- dilatare vena cava inferioara

Ecocardiografie

Vizualizare :

- elemente de interdependenta ventriculara

11/12/2014

27

Cateterism cardiac

Vizualizare :

- aspect “dip-plateau” (“semnul

radicalului”) al curbelor de presiune

ventriculare

- egalizarea presiunilor telediastolice

ventriculare

- observare aspect tipic de la inceput

sau dupa administrare 1000 ml ser

fiziologic

Diagnostic diferential

Cardiomiopatia restrictiva

– Lipsa zgomotului pericardic diastolic

– Soc apexian palpabil

– Puls paradoxal absent

– Pericard normal (eco, Rx, CT)

– Ecografic: semne de disfunctie sistolica VS (~subclinice)

– Aspect dip-platou la cateterism dar cu:

• Presiune teledia VS > VD

• Presiune sistolica VD > 50 mmHg

11/12/2014

28

Tratament Medical– Masuri generale: repaus relativ (evitare efort), regim hiposodat– Diuretice (doza mica, evitare hipotensiune)– Digoxin: in fibrilatie atriala cu AV rapida– Evitare medicamente bradicardizante – betablocante, blocante calciu

(tahicardie = mecanism compensator… mentinere 80-90 bpm)

Pericardectomie– Singurul tratament eficient– Excizie pericard parietal ± visceral (dupa inspectie)– Succes in > 60% cazuri– Mortalitate operatorie 5-15%– Supravietuire la 5 ani ~ 85%

(deces mai ales daca operatia este tardiva in evolutia bolii)

11/12/2014

29

Examen fizic

Hipotensiune arteriala

Aria matitatii cardiace crescuta

Soc apexian absent la palpare

Puls paradoxal, puls alternant

Tahicardie

Diminuare zgomote cardiace

Frecatura pericardica

Hepatomegalie

Diureza normala - scazuta

Documents

21 PERICARDITE Studenti Final