Protocol de resuscitare
Resuscitare- noile ghiduriDr. Claudiu Macarie, Dr. Alina Gaman,
Dr. Marius Papurica, Dr. Ovidiu Bedreag, Dr. Dorel SandescI.
Suportul vital de baz la adult
1. Asigurai-v c dvs, victima i orice alt martor, suntei cu toii
n sigurant.2. Verificai starea starea de contient a victimei:
miscai cu blndee umerii victimei i ntrebai cu voce tare: Suntei
bine?3. Dac rspunde:
lasai victima n poziia n care ai gsit-o, dac ai stabilit c nu
exist nici un alt pericol; ncercai s aflai ce i s-a ntmpat i chemai
ajutor dac este nevoie; reevaluai-l cu regularitate.
4. Dac victima nu rspunde:
se strig dup ajutor; victima se poziioneaz n decubit dorsal si
apoi se deschid cile aeriene prin hiperextensia capului si
ridicarea brbiei; se plaseaz o mn pe frunte si se mpinge cu blndee
capul pe spate; pentru deschiderea cilor aeriene se va ridica brbia
victimei cu vrful degetelor plasate sub menton. Meninnd cile
aeriene deschise salvatorul ncearc s stabileasc dac victima respir
utiliznd priveste ascult- simte:
a. priveste miscrile peretelui toracic;b. ascult zgomotele
respiratorii la nivelul gurii victimei;c. simte fluxul de aer pe
obraz;d. decide dac respireia este normal , anormal sau absent
.
5. Dac victima respir normal: se aseaz victima n poziie de
siguran;
salvatorul va solicita ajutor va apela 112 sau numrul local de
urgen, pentru chemarea ambulanei;
va continua s evalueze respiraia victimei urmrind dac aceasta
ramne normal.
6. Dac victima nu respir sau respir anormal: salvatorul va
trimite pe cineva dup ajutor, s gseasc si s aduc un DEA dac acesta
este disponibil; sau, dac este singur va folosi telefonul mobil
pentru alertarea serviciilor de urgen salvatorul va prasi victima
numai dac nu are alt alternativ.
se ncep compresiile toracice dup cum urmeaz:
a. se ngenuncheaz lng victim;
b. salvatorul plaseaz podul unei palme pe centrul toracelui
victimei;
c. podul palmei celeilalte mini se plaseaz peste cea aflat pe
torace;d. se ntreptrund degetele minilor evitndu-se compresia pe
coastele victimei. Nu se ndoiesc coatele. Nu se vor face compresii
la nivelul abdomenului superior sau la nivelui apendicelui
xifoid.;
e. salvatorul se va poziiona vertical deasupra toracelui
victimei si va efectua comprimarea sternului cu cel puin 5 cm (fr a
depsi ns 6 cm);f. dup fiecare compresie ndeprtai presiunea
exercitat pe torace fr a pierde contactul ntre mini sau ntre palm
si stern; repetai compresiile cu o frecven de cel puin 100 pe min
(fr a depsi 120 pe min);
g. compresiile si decompresiile trebuie s fie egale ca intervale
de timp.
7. Combinarea compresiilor toracice cu ventilaiile.
dup 30 de compresii se deschide calea aerian folosind
hiperextensia capului si ridicarea mandibulei; se penseaz prtile
moi ale nasului folosind policele si indexul minii de pe frunte; se
deschide cavitatea bucal a victimei meninnd ns brbia ridicat;
salvatorul inspir normal si pune buzele n jurul gurii victimei
asigurnd o bun etanseitate; salvatorul expir constant n gura
victimei pre de 1 secund, ca ntr-o respiraie normal, urmrind
ridicarea peretelui anterior al toracelui; se menine capul n
hiperextensie si brbia ridicat, se ndeprteaz gura de gura victimei
si se urmreste revenirea toracelui la poziia iniial ca ntr-un expir
normal;
se inspir normal si se repet ventilaia pentru a obine dou
ventilaii eficiente. Cele dou ventilaii trebuie s fie efectuate n
mai putin de 5 secunde. Apoi, fr ntrziere, se repoziioneaz corect
minile pe sternul pacientului si se efectueaz nc 30 de compresii
toracice; se continu efectuarea compresiilor toracice si a
ventilaiilor ntr-un raport de 30:2; ntreruperea manevrelor pentru
reevaluarea victimei este indicat doar dac aceasta d semne de
trezire: se misc, deschide ochii sau respir normal, altfel nu
ntrerupei resuscitarea.
Dac primele ventilaii nu produc ridicarea peretelui toracic,
atunci, naintea urmtoarei ncercri:
a. se priveste n gura victimei si se ndeprteaz orice
obstrucie;
b. se reverific extensia capului si ridicarea mandibulei;
c. oricum nu sunt recomandate mai mult de dou ncercri de a
ventila naintea relurii compresiilor.
Dac sunt prezeni mai mult de un salvator, cellalt ar trebui s
preia resuscitarea la fiecare 2 minute pentru a evita apariia
oboselii. Asigurai-v c ntreruperea compresiilor este minim n timpul
schimbului salvatorilor.8. Resuscitarea doar cu compresii toracice
se poate efectua dup cum urmeaz:
dac salvatorul nu este instruit sau nu doreste s administreze
ventilaii gur-la-gur, atunci va efectua doar compresii toracice; n
acest caz, compresiile toracice trebuie efectuate continuu, cu o
frecvena de cel puin 100 pe minut (dar nu mai mult de 120 pe
minut).9. Resuscitarea se continua pn cnd:
soseste ajutor calificat si preia resuscitarea; victima d semne
de via: se misc, deschide ochii sau respir normal;
salvatorul este epuizat fizic.II. Suportul vital avansat la
adult
A. Ritmurile cu indicatie de soc electric (FV/TV fr puls)
O dat confirmat stopul cardiac, cerei ajutor (inclusiv
defibrilatorul) si ncepei RCP cu compresii toracice si ventilaii cu
un raport de 30:2. Cnd avei defibrilatorul, continuai compresiile
toracice n timp ce se ataseaz padelele sau electrozii adezivi de
defibrilare. Identificai ritmul si continuati conform protocolului
SVA: Dac ritmul de stop cardiac este FV/TV fr puls, ncrcai
defibrilatorul n timp ce un alt salvator efectueaz compresiile
toracice. O dat ce nivelul de energie a fost atins, ntrerupei
compresiile, asigurai sigurana defibrilrii, apoi administrai socul
electric (360J monofazic sau 150-200J bifazic). Minimalizai
ntreruperea compresiilor toracice deoarece si o pauz de 5-10
secunde poate reduce succesul socului electric! Fr a reanaliza
ritmul sau a verifica pulsul, reincepei RCP (raportul CV 30:2) mai
nti compresiile toracice. Chiar dac defibrilarea a reusit
(restabilirea unui ritm de perfuzie), este nevoie de putin timp pn
se reia circulaia post soc si foarte rar se poate palpa puls
imediat dup defibrilare iar ntrzierea pentru palparea pulsului
poate compromite si mai mult miocardul dac nu s-a instalat un ritm
de perfuzie.
Continuai RCP pentru 2 minute, apoi verificai rapid ritmul; dac
se menine FV/TV fr puls, administrai al doilea soc (360J monofazic
sau 150-200J bifazic). Fr a reanaliza ritmul sau a palpa pulsul,
ncepeti RCP (raportul CV 30:2) mai nti cu compresiile.
Continuai RCP pentru 2 minute, apoi verificai rapid ritmul; dac
se mentine FV/TV, administrai al treilea soc (360J monofazic sau
150-200J bifazic). Fr a reanaliza ritmul sau a palpa pulsul, ncepei
RCP (raportul CV 30:2) mai nti cu compresiile toracice. Dac a fost
stabilit accesul IV/IO administrai 1mg de adrenalin si 300mg de
amiodaron o dat ce compresiile au fost reluate. Dac circulaia
spontan nu a fost reluat dup al treilea soc, adrenalina va mbunti
fluxul sangvin al miocardului si va creste sansa urmtoarei
defibrilri. n studiile pe animale, concentraia plasmatic de varf a
adrenalinei este atins la 90 de secunde de la administrarea ei n
periferie. Dac s-a restabilit circulaia spontan dup al treilea soc,
este posibil ca doza bolus de adrenalin s produc tahicardie si
hipertensiune si s precipite recurena FV. Oricum concentraia
plasmatic natural de adrenalin este mare dup revenirea circulaiei
spontane, iar nocivitatea aportului exogen de adrenalina nu a fost
studiat. ntreruperea compresiilor toracice pentru verificarea
pulsului este, de asemenea, nociv. Utilizarea capnografiei poate
detecta reluarea circulaiei spontane fr a ntrerupe compresiile
toracice sau fr s fie nevoie de un bolus de adrenalin dup reluarea
circulaiei spontane. Dou studii prospective pe oameni au artat o
crestere semnificativ a ETCO2 la reluarea circulaiei spontane. Dup
fiecare 2 minute de RCP, dac ritmul devine nesocabil (asistol sau
DEM) vezi algoritmul pentru ritmuri nesocabile. Dac este prezent un
ritm organizat, cu complexe QRS regulate sau nguste) ncercai s
palpai pulsul. Verificarea ritmului trebuie s se fac repede, iar
pulsul trebuie verificat doar dac ritmul este organizat. Dac nu
suntei siguri de prezena pulsului n cazul unui ritm organizat,
rencepei RCP. Dac s-a reluat circulaia spontan, ncepei ngrijirea
post-resuscitare.
Oricare ar fi ritmul de stop, administrai 1mg de adrenalin la
fiecare 3-5 minute pn la reluarea circulaiei spontane; n practic
aceasta se va administra la fiecare dou cicluri ale algoritmului.
Dac apar semne de via (miscri voluntare, respiraie normal, tuse) n
timpul RCP, verificai monitorul; dac este prezent un ritm
organizat, verificai pulsul. Dac pulsul este palpabil, continuai
ngrijirile post resuscitare si/sau tratai aritmiile peristop. Dac
pulsul nu este palpabil, continuai RCP. Efectuarea RCP cu un raport
CV de 30:2 este obositoare; schimbai salvatorul care efectueaz
compresiile toracice la fiecare 2 minute cu minimum de ntrerupere a
acestora.Lovitura precordial
Lovitura precordial este o terapie indicat a se aplica doar n
cazul n care stopul cardiac s-a instalat la un pacient monitorizat,
n prezena unui clinician, atunci cnd defibrilatorul nu este la
ndeman. n practic, aceasta se ntampl doar n departamentul de urgen
sau n terapia intensiv.Calea aerian si ventilaian timpul
resuscitrii FV persistente, asigurai compresii toracice eficiente
ntre defibrilri. Gandii-v la cauzele potenial reversibile ale SCR
(4H si 4T) si dac le identificai, tratai-le. Verificai poziia si
contactele electrozilor/padelelor de defibrilare si luai n
considerare folosirea de substante care sa creasca
conductibilitatea, de ex. padelele pregelifiate. Intubarea traheei
reprezint metoda cea mai sigur de protezare a cii aeriene, ns
trebuie efectuat de personal instruit si experimentat. Nici un
studiu nu a artat c intubaia traheal creste rata supravieuirii dup
SCR. Dup intubaie, confirmai poziia corect a sondei si fixai-o
corespunztor. Ventilai plmnii cu 10 ventilaii pe minut; nu
hiperventilai pacientul. O dat ce pacientul a fost intubat,
continuai compresiile toracice cu o frecven de 100 pe minut fr
pauze pentru ventilaie.
Accesul intravascular
Asigurai accesul venos dac acesta nu a fost deja efectuat.
Aborbul venos periferic este mai usor de fcut, mai rapid si mai
sigur dect abordul venos central. Drogurile administrate pe venele
periferice trebuie urmate de un bolus de fluid de cel puin 20 ml.
Dac accesul intravenos este dificil sau imposibil, luai n
considerare accesul intraosos. Administrarea medicaiei pe ruta IO
asigur o concentraie plasmatic asemntoare cu administrarea pe
cateterele centrale.MedicatiaAdenalina. Pentru FV/TV administrai
adrenalin dup al treilea soc, atunci cnd se reiau compresiile, apoi
repetai la 3-5 minute n timpul stopului cardiac (alternate cycles).
Nu ntrerupei compresiile toracice pentru administrarea
medicaiei.Medicaia anti-aritmic. Dac FV/TV persist dup al treilea
soc, administrai 300 mg amiodaron n bolus. O alt doz de 150 mg de
amiodaron poate fi administrat n FV/TV recurent sau refractar,
urmat de o perfuzie cu 900 mg amiodaron n 24 de ore. Lidocaina,
1mg/kgc, poate fi administrat ca alternativ dac amiodarona nu este
disponibil, ns nu administrai lidocain dac amiodrona fost deja
administrat.Magneziul. Folosirea de rutin a magneziului n
resuscitare NU mbunteste supravieuirea si NU este recomandat n
resuscitare dect dac este suspicionat torsada varfurilor (vezi
aritmiile peristop).
Bicarbonatul. Utilizarea de rutin a bicarbonatului de sodiu n
resuscitare sau dup reluarea circulaiei spontane NU este
recomandat. Administrai bicarbonat de sodiu n resuscitare (50
mmoli) dac este suspicionat hiperpotasemia sau supradozajul de
antidepresive triciclice; repetai doza n funcie de situaia clinic
si de valoarea gazelor arteriale msurate seriat.B. Ritmurile
nesocabile (asistola si DEM)
Disociatia electro-mecanica (DEM) este frecvent urmarea unor
cauze reversibile si poate fi tratat dac aceste cauze sunt
identificate i rezolvate. Supravieuirea dac ritmul de oprire
cardiac este nesocabil este puin probabil, doar dac este urmarea
cauzelor reversibile care s fie identificate si tratate eficient.
Dac ritmul iniial de oprire cardiac este asistola sau DEM, ncepei
RCP 30:2 si administrai adrenalin 1mg imediat ce s-a stabilit
accesul intravenos. Dup 2 minute de RCP verificai ritmul. Dac
asistola se menine, continuai imediat cu RCP. Dac este prezent un
ritm organizat, verificai pulsul; daca puls nu este prezent (sau
palparea pulsului este nesigur) continuai RCP.Administrai 1mg de
adrenalina (IV/IO) la fiecare ciclu de RCP (de ex. la fiecare 3-5
minute) o dat ce a fost stabilit accesul venos. Dac pulsul este
prezent, ncepei ngrijirile post-resuscitare. Dac apar semne de via
n timpul RCP, verificai ritmul si ncercai s palpai pulsul. Dac se
instaleaz FV n mijlocul ciclului de 2 minute de RCP, efectuai RCP
pn la terminarea ciclului, apoi administrai socul aceast strategie
va minimaliza ntreruperea compresiilor toracice.MedicaiaAtropina.
Mai multe studii recente NU au reusit s demonstreze beneficiul
atropinei administrat n cazul stopului cardiac din spital sau n
afara lui si, de aceea, folosirea ei de rutin n asistol sau DEM -
NU mai este recomandata!Terapia fibrinolitic nu ar trebui folosit
de rutin n resuscitare. Luai n considerare fibrinoliza dac SCR s-a
produs ca urmare a emboliei pulmonare confirmat sau suspectat. Dac
este administrat terapia fibrinolitic n aceste circumstane, luai n
considerare efectuarea a 60-90 de minute de RCP nainte de a hotarii
oprirea resuscitrii. RCP n desfsurare nu este o contraindicaie
pentru fibrinoliz.Fluidele administrate intravenos. Hipovolemia
este o cauz potenial reversibil a SCR. Asigurai normovolemia, dar
dac hipovolemia nu este prezent, administrarea fluidelor n exces
poate fi nociv.
Managementul cilor aeriene si ventilaia Exist trei manevre
pentru deschiderea cii aeriene: hiperextensia capului, ridicarea
barbiei si subluxaia anterioara a mandibulei. Sonda nazolaringien
si orolaringien sunt deseori folositoare si uneori eseniale n
meninerea deschis a cii aeriene, mai ales n cazul resuscitrii
prelungite. n timpul resuscitrii administrai oxigen oricnd se
poate. Iniial administrai oxigen n concentraie ct mai mare. Imediat
ce SaO2 poate fi masurat corect fie prin pulsoximetrie fie prin
msurarea gazelor arteriale, titrai oxigenul administrat astfel nct
saturaia n oxigen s fie ntre 94%-98%. Intubaia traheal este
considerat cea mai bun metod de protezare a cii aeriene. Nicio
ncercare de a intuba nu trebuie s ntrerup compresiile toracice mai
mult de 10 secunde. Dup intubaie, trebuie confirmat poziia corect a
sondei, apoi fixat sonda corespunztor. n timpul RCP, au fost luate
n considerare mai multe dispozitive alternative pentru managementul
cii aeriene.Dispozitivele supraglotice sunt mai usor de plasat dect
sonda traheal si, spre deosebire de intubaie, se pot plasa fr
ntreruperea compresiilor toracice. n absena capnografului cu und,
este preferabil s se foloseasc dispozitive supraglotice cnd este
indicat managementul avansat al cii aeriene.
n spital, dispozitivele mecanice au fost folosite eficient la
pacientii ce necesitau intervenie coronarian primar (PCI) i CT , i
de asemenea la ncercrile de resuscitare ndelungate (de ex:
hipotermia, otrvirea, tromboliza pentru embolie pulmonar, transport
prelungit, etc) n care oboseala salvatorului poate afecta
eficacitatea compresiilor sternale manuale. n mediul
prespitalicesc, unde extragerea pacientilor, resuscitarea n spaii
nguste i mutarea pacienilor pe un crucior adesea mpiedic efectuarea
compresiilor sternale manuale eficiente, dispozitivele mecanice pot
avea un rol important. n timpul transportului la spital, RCP manual
este adesea executat defectuos; RCP mecanic poate menine o RCP de
calitate pe timpul tranferului cu ambulana. De asemenea,
dispozitivele mecanice prezint avantajul executrii defibrilrii fr a
fi ntrerupte compresiile sternale.Dispozitiv cu prag de impedant
(DPI) (impedance threshold device) reprezinta o valv care limiteaz
intrarea aerului n plmni n timpul fazei de revenire a toracelui
ntre compresiile toracice; acest proces scade presiunea
intratoracic si creste ntoarcerea venoas.Lund University cardiac
arrest system (LUCAS) CPR. Este un dispozitiv de compresie sternal
acionat cu gaz care ncorporeaz o cup de suciune pentru decompresie
activ.RCP cu vest (AutoPulse). Este un dispozitiv circumferenial de
compresie toracic care include o band constrictiv acionat pneumatic
i o plac rigid.C. Aritmiile peri-arrest
Identificarea corect i tratamentul aritmiilor la pacientul grav
bolnav pot preveni instalarea stopului cardiac sau reinstalarea sa
dup o resuscitare iniial reuit. Evaluarea iniial i tratamentul unui
pacient cu o aritmie vor trebui s urmeze abordarea ABCDE.
Printre elementele cheie al acestui proces sunt incluse i
evaluarea semnelor de instabilitate (adverse signs); administrarea
de oxigen cu debit mare; accesul intravenos i monitorizarea (ECG,
TA, SpO2). Cnd este posibil, nregistrai un traseu ECG cu 12
derivaii; acesta v va ajuta s determinai cu precizie ritmul fie
nainte de tratament sau retroactiv. Corectai orice dezechilibru
electrolitic (ex: K+, Mg2+, Ca2+). Luai n considerare cauza i
contextul aparitiei aritmiei atunci cnd planificai tratamentul.
Evaluarea i tratamentul tuturor aritmiilor trebuie s ia n
considerare dou aspecte: starea pacientului (stabil/instabil) i
natura aritmiei.
Urmtorii factori indic instabilitatea unui pacient datorat
aritmiei:
1. Socul obiectivat prin paloare, transpiraii, extremiti umede i
reci (activitate simpatic crescut), alterarea strii de contien
(flux sangvin cerebral redus) i hipotensiune (ex. TAs < 90
mmHg).2. Sincop pierderea strii de contien aprut ca o consecin a
reducerii fluxului sangvin cerebral.
3. Insuficienta cardiac aritmia compromite funcionarea
miocardului prin reducerea fluxului sangvin la nivelul arterelor
coronare. Strile acute sunt reprezentate de edemul pulmonar
(insuficienta ventriculului stng) i/sau jugulare turgescente i
congestie hepatica (insuficienta ventriculului drept).
4. Ischemie miocardic aceasta apare cnd miocardul consum mai
mult oxigen dect primete. Ischemia miocardic se poate manifesta
prin durere toracic (angina) sau fr durere, ca o descoperire
ntmptoare pe ECG-ul n 12 derivaii (ischemie silentioas). Prezenta
ischemiei miocardice e cu att mai important n contextul unei boli
coronariane preexistente sau boli cardiace structurale pentru c
poate cauza n viitor complicaii ameninttoare de viat, inclusiv stop
cardiac.Tahicardia
Bradicardia
D. ngrijirea postresuscitare
Sindromul postresuscitare cuprinde: leziunea cerebral
postresuscitare (com, convulsii, mioclonii, grade diferite de
disfuncie neurocognitiv i moarte cerebral); disfunctia miocardic
postresuscitare; rspunsul systemic ischemie/reperfuzie; persistenta
patologiilor preexistente.Severitatea acestui sindrom va varia n
funcie de durata i cauza stopului cardiac. Sindromul poate s nu
apar deloc, dac stopul cardiac a fost de scurt durat. Leziunea
cerebral postresuscitare poate fi amplificat de insuficiena
microcirculaiei, insuficiena autoreglrii, hipercarbie, hiperoxie,
pirexie, hiperglicemie i convulsii. Disfuncia miocardic
semnificativ este comun dupa stopul cardiac dar se remite n 2- 3
zile. Ischemia/reperfuzia din ntregul corp activeaz mecanismele
imunologice i de coagulare i contribuie la insuficiena multipl de
organ i crete riscul de infecie.Calea respiratorie i respiraia
Titrm concentraia oxigenului inspirat pentru a menine saturatia
arterial a oxigenului n intervalul 94-98%. Luai n considerare IOT,
sedarea i ventilaia controlat la orice pacient cu functie cerebral
alterat.
Asigurai normocarbiei iar pentru monitorizarea acesteia se
foloseasc end-tidal PCO2 i valorile gazelor arteriale.
Circulaia
tratamentul cu fluide i droguri vasoactive pentru susinerea
circulaiei;
introducerea unui balon de contrapulsaie intraaortic; intii o
valoare a presiunii arteriale medii astfel nct s obinei o diureza
adecvat (1 ml/kg/h) i o valoare plasmatic a lactatului normal sau n
scdere, lund n considerare presiunea arterial normal a pacientului,
cauza stopului i severitatea oricrei disfunctii
miocardice.Dizabilitate (optimizarea recuperrii neurologice)
controlul convulsiilor
controlul glicemiei
controlul temperaturii:
tratamentul hiperpirexiei
hipotermia terapeutic (aplicarea practic a hipotermiei este
mptit n trei faze: inducere, meninere i renclzire.)
Pentru iniierea rcirii pot fi folosite metode externe si/sau
interne. Administrarea prin perfuzie a 30 ml/kg ser fiziologic sau
solutie Hartmann scad temperatura central cu aproximativ 1,5 C.
Alte metode de inducere i mentinere a hipotermiei includ: pungi cu
ghea i/sau prosoape ude; pturi sau perne de rcire; pturi cu
recirculare de aer sau ap; perne cauciucate cu recirculare de ap;
catetere de rcire intravascular; i bypass cardiopulmonar.n faza de
meninere este de preferat o metod cu monitorizare eficace a
temperaturii i cu care se evit variaiile de temperatur. Aceasta se
obine cel mai bine cu dispozitive de rcire extern sau intern care
arat n mod continuu temperatura la care s-a ajuns pentru a putea
atinge temperature intit.
Renclzirea trebuie fcut ncet: rata optim de nclzire nu este
cunoscut, dar consensul actual este de renclzire cu 0,25 0,5 C pe
or.
III. Suportul vital de baz pediatric
1. Se asigur securitatea salvatorului i a copilului
2. Evaluai starea de contien a copilului
Se mic uor copilul i este ntrebat cu voce tare: "Ce s-a
ntmplat?"3. n cazul n care copilul rspunde verbal sau prin micare:
Se las copilul n poziia n care a fost gsit (cu condiia s fie n
siguran)
Verificai starea lui i cerei ajutor dac avei nevoie; Reevaluai-l
periodic.4. n cazul n care copilul nu rspunde:
Strigai dup ajutor; Intoarcei cu atenie copilul n decubit
dorsal; Se deschid cile aerienea. prin extensia uoar a capului i
ridicarea brbiei;b. Plasai mna pe frunte i, cu bldee, se mpinge
capul spre spate;
c. n acelai timp, cu vrfurile degetelor plasate sub menton se
ridic brbia. Nu apsai pe esutul moale de sub brbie ntruct putei
bloca cile aeriene;d. Dac n continuare avei dificulti n deschiderea
cilor aeriene, ncercai subluxaia mandibulei: plasai primele dou
degete ale fiecrei mini sub unghiul mandibulei copilului i mpingei
mandibula spre nainte.
5. Meninnd cile aeriene deschise, privii, ascultai i simii
respiraia normal prin aezarea cu faa aproape de faa copilului i
uitndu-v la torace:
Privii micrile toracelui; Ascultai zgomotele respiratorii la
nivelul cilor aeriene superioare (nasul i gura copilului); Simii
fluxul de aer pe obraz. n primele cteva minute dup oprirea
cordului, copilul poate avea gaspuri rare, zgomotoase. Privii,
ascultai i simii fluxul de aer pe obraz cel mult 10 secunde dac nu
suntei siguri c victima respir normal, acionai ca i cum ea nu ar
respira normal.6. n cazul n care copilul respir normal:
ntoarceti copilul n lateral, n poziie de siguran;
Trimitei pe cineva sau mergei dup ajutor sunai la numrul unic de
urgen pentru ambulan; Verificai respiraia.7. n cazul n care copilul
nu respir normal sau nu respir deloc: ndeprtai cu atenie orice
obstrucie evident a cilor aeriene; Iniial efectuai cinci ventilaii;
Cnd efectuai ventilaiile, fii ateni la orice reflex de vom sau tuse
la aciunile dvs. Prezena sau absena acestor reflexe vor fi parte a
evalurii "semnelor vitale".Ventilaiile iniiale la un copil cu vrsta
peste 1 an:
Asigurai nclinatia capului i ridicarea brbiei; Pensai prile moi
ale nasului folosind indexul i policele minii aezate pe fruntea
victimei; Deschidei cavitatea bucal dar meninei brbia ridicat;
Inspirai i punei buzele n jurul gurii victimei, asigurnd o bun
etaneitate; Expirai constant n gura victimei pentru 1-1,5 s urmrind
ridicarea peretelui toracic; Meninei extensia capului i brbia
ridicat, ndeprtai gura de victim i urmrii revenirea toracelui la
poziia iniial pe msur ce aerul iese din plamni; Inspirai din nou i
repetai secvena de cinci ori. Identificai eficiena prin urmrirea
toracelui copilului care urc i coboar ntr-o secvenialitate similar
cu o respiraie normal.
Ventilaiile iniiale la un sugar (copil cu vrsta sub 1 an):
Asigurai o poziie neutr a capului i brbia ridicat; Inspirai i
acoperii gura i nasul copilului cu gura dvs. asigurnd o bun
etaneitate. Dac gura i nasul nu pot fi acoperite la copilul mai
mare, salvatorul poate ncerca s acopere doar nasul sau gura cu gura
sa (dac se alege nasul, lipii buzele pentru a preveni pierderea de
aer); Expirai constant n gura victimei pentru 1-1,5 s, suficient
pentru o urcare vizibil a toracelui; Meninei poziia capului i brbia
ridicat, ndeprtai gura de victim i urmrii revenirea toracelui la
poziia iniial pe msur ce aerul iese din plamni; Inspirai din nou i
repetai secvena de cinci ori; Dac avei dificulti n efectuarea unor
respiraii eficiente att pentru sugari ct i pentru copiii mai mari,
atunci este posibil s existe o obstrucie pe calea aerian:
a. Deschidei gura copilului i ndeprtai orice obstrucie vizibil.
Nu efectuai o cutare cu degetul la ntmplare;b. Asigurai extensia
suficient a capului i ridicarea brbiei dar asigurai-v de asemenea c
gtul nu este prea extins;c. Dac extensia capului i ridicarea brbiei
nu deschid cile aeriene, ncercai subluxaia mandibulei;d. ncercai de
maxim cinci ori s obinei respiraii eficiente i, dac nu reuii,
ncepei compresiile toracice.8. Evaluai circulaia copilului
Nu trebuie s dureze mai mult de 10 secunde s cutai semnele
vitale acestea includ orice micare, tuit sau respiraie normal (nu
gaspuri sau respiraii rare, neregulate). Dac verificai pulsul,
asigurai-v c nu dureaz mai mult de 10 secunde:a. La un copil cu
vrsta peste 1 an putei palpa pulsul la carotid;b. La sugar putei
palpa pulsul la brahial pe faa intern a braului;c. Pulsul la
femural, ce poate fi palpat n zona situat la jumtatea distanei
dintre spina iliac anterioar superioar i simfiza pubian, poate fi
de asemenea palpat la sugari i copii.
9. Dac suntei siguri c putei detecta semnele de via (in 10
secunde):
Dac este necesar, continuai resuscitarea respiratorie
(ventilaiile) pn cnd copilul respir eficient de unul singur;
ntoarcei copilul pe o partea (n poziia de siguran) dac rmne
incontient; Reevaluai frecvent copilul.10. Dac nu exist semne
vitale, n afar de situaia cnd suntei SIGURI c simii un puls cert,
cu o frecven mai mare de 60 bti/min n 10 secunde:
ncepei compresiile toracice; Combinai ventilaiile cu compresiile
toracice.
Compresii toracice
Pentru toi copiii, compresiile se fac n jumtatea inferioar a
sternului.
Pentru a evita efectuarea compresiilor n zona abdomenului
superior, localizai apendicele xifoid prin gsirea unghiului unde
coastele inferioare se unesc n mijloc. Compresiile se efectueaz la
o distan de o lime de deget deasupra acestuia; profunzimea
compresiilor trebuie s fie de o treime din grosimea toracelui. Nu v
fie fric s apsai prea tare: "Apsai cu putere i repede". Eliberai
complet de presiune i repetai la o rat de cel puin 100/minut (dar s
nu depeasc 120/min). Dup 15 compresii, nclinai capul, ridicai brbia
i efectuai 2 ventilaii eficiente. Continuai compresiile i
ventilaiile cu un raport de 15:2. Cea mai bun metod pentru
efectuarea compresiilor variaz puin ntre sugari i copii mai mari.A.
Compresiile toracice la sugari
Dac este un singur salvator, acesta va efectua compresiile
sternale cu vrfurile a dou degete;
Dac exist doi sau mai muli salvatori, utilizai tehnica
alternanei. Aezai ambele police, n ntregime, de o parte i de alta a
jumttii inferioare a sternului (ca mai sus), cu vrfurile ndreptate
spre capul sugarului. ntindei restul palmelor astfel nct s
nconjurai partea inferioar a cutii toracice, vrfurile degetelor
susinnd spatele sugarului;
Pentru ambele metode, compresia sternului inferior trebuie s
reprezinte cel puin o treime din grosimea toracelui sugarului
(aproximativ 4 cm).B. Compresiile toracice la copiii peste 1 an
Plasai podul unei palme pe jumtatea inferioar a sternulu (ca mai
sus). Ridicai degetele pentru a fi siguri c presiunea nu este
aplicat pe coastele copilului. Poziionai-v vertical deasupra
toracelui victimei, cu coatele ntinse, i comprimai sternul cu cel
putin o treime din grosimea toracelui (aproximativ 5 cm). La copiii
mai mari sau la salvatorii mici, aceasta se obine cel mai uor prin
utilizarea ambelor mini cu degetele ntreptrunse.11. Nu ntrerupei
manevrele de resuscitare pn cnd:
Copilul prezint semne vitale (ncepe s se trezeasc, s se mite,
deschide ochii i respir normal, sau poate fi palpat un puls
puternic peste 60/min; Ajutorul calificat sosete i preia
resuscitarea; Dvs. sunteti epuizat.
Obstrucia cu corp strin a cilor aeriene (OCSCA)Semne pentru
OSCA: Asistarea la episodul de inhalare a corpului strin;
Tuse/nnecare; Debut brusc; Istoric recent pentru copil de
jucat/mncat obiecte mici.
IV. Suportul vital avansat la copil
Rezultatul resuscitrii SCR la copii este nefavorabil;
identificarea etapelor premergtoare insuficienei cardiace sau
respiratorii este o prioritate, ntruct o intervenie precoce
eficient poate fi salvatoare de via.A. Managementul insuficienei
respiratorii i circulatorii:
Cile aeriene i respiraia
Deschidei cile aeriene pentru a asigura att ventilaia ct i
oxigenare adecvate. Asigurai un flux mare de oxigen.
Instituii monitorizarea respiratorie (prima msur
pulsoximetria/SpO2). Pentru asigurarea unei ventilaii i oxigenri
bune este posibil s utilizai accesorii pentru cile aeriene,
respectiv ventilaia pe masc i balon, masca laringian, s securizai
calea aerian prin IOT i ventilaia cu presiune pozitiv. Foarte rar
este necesar asigurarea unei ci aeriene pe cale chirurgical.
Copilul aflat n SCR i com profund nu necesit sedare sau analgezie
pentru a fi intubat; altfel, intubatia trebuie precedat de
oxigenare (oxigenarea uoar (bld) cu masc i balon este uneori
necesar pentru evitarea hipoxiei), sedare rapid, analgezia i
utilizare a drogurilor blocante neuromusculare pentru a diminua
complicaiile intubaiei i eecul. Utilizarea presiunii cricoidiene
poate preveni regurgitarea coninutului gastric dar poate deforma
calea aerian i s ngreuneze astfel laringoscopia i intubaia.
Recomandare general pentru calibrul sondei de intubaie pentru vrste
diferite :
Fr balonaCu balona
Nou nscui
Prematur
La termen
Sugari
Copii 1 2 ani
Copil >2 aniVrsta gestaional/10
3,5
3,5 4,0
4,0 4,5
Vrsta/4 + 4Nu se folosete
De obicei nu se folosete
3,0 3,5
3,5 4,0
Vrsta/4 +3,5
Dimensiunea sondei traheale poate fi de asemenea estimat cu
ajutorul lungimii corpului copilului masurat cu benzi de
resuscitare (resuscitation tapes).Aprecierea poziiei corecte a
sondei se face prin:
Observarea prin laringoscopie a trecerii sondei dincolo de
corzile vocale;
Detectarea end-tidal CO2 dac exist un ritm de perfuzie (aceasta
poate fi observat i printr-o RCP eficient, dar nu este pe deplin
sigur);
Observarea micrilor simetrice ale peretelui toracic n timpul
ventilaiei cu presiune pozitiv; Observarea sondei care se aburete n
timpul expirului;
Absena distensiei gastrice; Auscultaia n axile i la vrfurile
pulmonare a aerului care intr n mod egal bilateral;
Absena intrrii aerului n stomac, evideniat prin auscultaie;
Imbuntirea sau stabilizarea SpO2 n intervalul ateptat (semn
tardiv!);
Imbuntirea AV spre valorile potrivite vrstei (sau rmnerea n
limitele normale)(semn tardiv!).Pe parcursul resuscitrii iniiale,
administrai oxigen cu concentraie maxim (100%). Dup restabilirea
circulaiei, administrai oxigen astfel nct s meninei SaO2 n
intervalul 94-98%.Odat ce calea aerian este protejat prin IOT,
continuai ventilaia cu presiune pozitiv cu un ritm de 10-12
ventilaii/min fr a ntrerupe compresiile toracice. Cnd circulaia
este restabilit sau cnd copilul nc mai are un ritm de perfuzie,
ventilai cu 12-20 ventilaii/min pentru a atinge PaCO2 normal.
Circulaia Instituii monitorizarea cardiac (primele msuri SpO2,
ECG i msurarea presiunii arteriale non-invaziv). Asigurai accesul
vascular. Acesta poate fi o linie periferic IV sau canularea
intraosoas.
Administrai un bolus de fluide (20 ml/kgc) i/sau droguri (ex:
inotrope, vasopresoare, antiaritmice), dup cum este necesar.
Cristaloidele izotone sunt recomandate ca fluide de resuscitare
iniiale la sugarii i copiii cu orice fel de oc, inclusiv ocul
septic.
Evaluai i reevaluai copilul continuu, incepnd de fiecare dat cu
cile aeriene nainte de a trece la respiraie i apoi la
circulaie.
Aritmii socabile FV/TV fr puls
Administrai adrenalina n doz de 10 micrograme/kgc i amiodaron 5
mg/kgc dup al treilea oc de ndat ce RCP a fost reluat; Administrai
adrenalin ciclic (la fiecare 3-5 minute, n timpul RCP); Administrai
o a doua doz de amiodaron de 5 mg/kgc dac este tot n FV/TV fr
puls,dup cel de-al cincilea oc.Aritmii instabile
Verificati semnele vitale i pulsul central la orice copil cu o
aritmie; dac semnele vitale sunt absente, tratai ca pe un SCR. n
cazul n care copilul are semne vitale i puls central, evaluai
statusul hemodinamic. Oricnd statusul hemodinamic este compromis,
primii pai sunt:
Deschideti cile aeriene; Administrati oxigen i asistati
ventilatia dac este necesar; Conectati monitorul ECG sau
defibrilatorul i evaluati ritmul cardiac; Stabiliti dac ritmul este
rar sau rapid pentru varsta copilului; Stabiliti dac ritmul este
regulat sau neregulat; Msurati complexul QRS (complexe inguste:
0,08 s)
Optiunile de tratament sunt dependente de stabilitatea
hemodinamic a copilului.
Bradicardia este n general cauzat de hipoxie, acidoz i/sau
hipotensiune sever si poate evolua spre SCR. Administrai oxigen
100% i, dac este nevoie, ventilaie cu presiune pozitiv la orice
copil care se prezint cu bradiaritmie i insuficien circulatorie. La
un copil perfuzat deficitar i care are o frecvent cardiac < 60
bti/min si nu rspunde rapid la ventilatia cu oxigen. ncepei
compresiile toracice i administrai adrenalin. Dac bradicardia este
cauzat de stimularea vagal (cum este cea produs de introducerea
sondei nazogastrice), atunci atropina poate fi eficient. n general,
pacingul cardiac (transvenos sau extern) nu este de folos n timpul
resuscitrii. Poate fi luat n calcul n cazurile de bloc A-V sau boal
de nod sinusal neresponsive la oxigenare, ventilaie, compresii
toracice i alte droguri; pacing-ul nu este eficient n asistol sau
aritmiile cauzate de hipoxie sau ischemie.Dac ritmul suspicionat
este tahicardia supraventricular (TPSV) atunci manevrele vagale
(Valsalva, reflexul scufundtorului) pot fi folosite la copiii
stabili hemodinamic. Ele pot fi folosite i la copiii instabili
hemodinamic dar doar dac nu ntrzie conversia chimic (ex: adenozin)
sau electric. n cazul n care copilul este instabil cu un nivel
sczut al contienei, ncercai imediat cardioversia electric sincron.
Cardioversia electric (sincronizat dup unda R) este de asemenea
indicat cnd accesul vascular nu este disponibil sau cnd adenozina
nu a reuit s converteasc ritmul. Primul oc pentru conversia
electric a TSV este de 0,5-1 J/kgc si al doilea este de 2 J/kgc.La
copii, tahicardia cu complexe QRS largi este rar ntlnit i este cel
mai probabil de origine supraventricular dect ventricular. Cu toate
acestea, la copiii instabili hemodinamic trebuie considerat a fi TV
pn se dovedete contrariul.Pentru TV cu puls instabil hemodinamic,
cardioversia electric sincron este tratamentul de elecie. Avei n
vedere terapia antiaritmic dac a doua ncercare de cardioversie
eueaz sau TV reapare.Situatii speciale
Anomalii de canal (ionic)Cnd stopul cardiac subit i neexplicat
se instaleaz la copii i la adultii tineri, obinei un istoric
medical si familial complet (inclusiv istoric de episoade
sincopale, convulsii, accidente inexplicabile/nnecare sau moarte
subit) i analizai orice ECG anterior disponibil. La toi sugarii,
copiii i adultii tineri cu moarte cardiac subit i neateptat,
trebuie s se efectueze n mod obligatoriu o necropsie complet,
efectuat preferabil de un anatomopatolog cu pregtire i expertiz n
patologie cardiovascular. Trebuie luat n considerare conservarea i
analiza genetic a esutului pentru a determina prezena anomaliilor
de canal.Ventricul unic post etapa 1 de vindecare
Nu exist dovezi care s arate c trebuie urmat alt cale n afar de
protocoalele obinuite de resuscitare. Diagnosticarea strii
pre-arrest este dificil dar poate fi asistat prin monitorizarea
extraciei de oxigen (vena cav superioar ScvO2) sau spectroscopie n
infrarou de aproape (circulaia cerebral i splanhnic). Tratamentul
rezistenei vasculare crescute cu blocante de receptor
alfa-adrenergice poate mbunti livrarea sistemic de oxigen, reduce
inciena colapsului cardiovascular, i poate imbunti
supravieuirea.
Ventricul unic post operaie Fontan
Copiii n stare pre-arrest cara anatomic prezint Fontan sau
hemi-Fontan pot beneficia de oxigenare nbuntit i debit cardiac
nbuntit prin instituirea ventilaiei cu presiune negativ. Oxigenarea
cu membran extracorporeal permeabil (ECMO) poate fi salvatoare
pentru copiii a cror circulaie Fontan cedeaz, dar nu se poate face
o recomandare pro sau contra ECMO la cei cu hemi-Fontan sau pentru
salvare n timpul resuscitrii.
Hipertensiunea pulmonar
La copiii cu hipertensiune pulmonar exist un risc crescut de
stop cardiac.Utilizai
protocoalele de resuscitare standard la aceti pacieni cu
accentul pe FiO2 crescut i
alcaloz/hiperventilaie pentru c acestea pot fi la fel de
eficiente precum oxidul nitric n reducerea rezistenei vasculare
pulmonare. Resucitarea are mari anse de reuit la pacienii cu o cauz
reversibil care sunt tratai cu epoprostenol IV sau oxid nitric
inhalator. Dac medicaia care reduce presiunea n artera pulmonar a
fost oprit, atunci, trebuie reluat i trebuie avut n vedere i
utilizarea aerosolilor de epoprostenol sau a oxidului nitric
inhalator. Dispozitivele penru susinerea ventriculului drept pot
nbunti supravieuirea.
B. Managementul post-arrest
Hipotermia este obinuit la copii n urma RCP. Hipotermia central
(32-34C) poate fi benefic, n timp ce febra poate fi duntoare pentru
creierul lezat. Hipotermia uoar are un profil de siguran acceptabil
la aduli i nounscui. Un copil la care restabilirea circulaiei
reuete, dar rmne comatos dup un SCR, poate beneficia de hipotermie
cu o temperatur central de 32-34 C pentru cel puin 24 h. Copilul
resuscitat cu succes i cu hipotermie i reluare a circulaiei
spontane nu trebuie renclzit activ dect dac temperatura central
este sub 32 C. Dup o perioad de hipotermie uoar, renclzii copilul
ncet cu 0,25-0,5 C/h.
Att hiper- ct i hipoglicemia pot deteriora evoluia pacienilor
critici aduli i copii i trebuie evitat, dar controlul strict al
glicemiei de asemenea poate fi duntor.
V. Resuscitarea nou-nscutului
Clasificarea dup evaluarea iniial1. Respir puternic sau
plnge
Tonalitate bun. Frecventa cardiac mai mare de 100/min. Acest
bebelu nu necesit nici un fel de intervenie n afar de uscare, nfare
ntr-un prosop cald i, unde se poate, oferire mamei. Bebeluul va
rmne cald prin contactul piele-piele cu mama sub un cearaf i poate
fi aezat la sn n aceast etap.
2. Respir neadecvat sau apneic
Tonalitate normal sau redus. Frecventa cardiac mai mic de
100/min. Uscai i nfai. Starea acestui bebelu se poate nbunti prin
umflarea mtii dar dac aceasta nu crete n mod adecvat frecvena
cardiac, atunci este posibil s necesite compresii toracice.
3. Respir neadecvat sau apneic
Letargic. Frecvent cardiac sczut sau nedectabil. Adesea palid,
sugernd perfuzie sczut. Uscai i nfai. Acest bebelu va necesita
imediat controlul cii aeriene, al inflaiei pulmonare i ventilaie. n
momentul cnd acestea au fost ndeplinite cu succes, bebeluul s-ar
putea s necesite compresii toracice i, poate, droguri.Rmne un grup
rar de bebelui care, chiar dac respir eficient i au o frecven
cardiac bun, rmn hipoxemici. Acest grup include mai multe
diagnostice cum ar fi hernia diafragmatic, deficiena de surfactant,
pneumonia congenital, pneumotorax sau boal cardiac cianotic
congenital.
Medicatie Adrenalina, se administreaz 10-30 micrograme/kg
intravenous. Bicarbonatul: n stopului cardiac prelungit, refractar
la terapie, bicarbonatul ar trebui administrat doar dupa ce s-a
asigurat o ventilatie adecvat si circulaia este stabil n urma
resuscitrii. O doza de 1-2 mmol/kgc poate fi administrat
intravenos, lent. Fluidele : se prefer solui izotone cristaloide 10
ml/kgc.Sistarea resuscitarii
Dac frecvena cardiac a nou-nascutului este nedetectabil si ramne
nedetectabil pentru 10 minute, atunci se pot sista manevrele de
resuscitare. n cazurile n care frecvena cardiac este mai mic de 60
batai/min la nastere si nu creste dup 10 sau 15 minute de
resuscitare continu si adecvat, atunci situaia este incert. Pentru
aceast situaie nu exist suficiente dovezi stiinifice pentru a putea
recomanda cu fermitate oprirea sau continuarea manevrelor de
resuscitare.VI. Stopul cardiac n situaii speciale
Otrvirea
Modificri ale suportului vital de baz i avansat:
Se recomand pastrarea unui indice ridicat al siguranei personale
atunci cnd cauza unui stop cardiac ridic suspiciuni. Acest lucru se
ntampl mai ales cnd exist mai multe victime care intr n stop
cardiac n acelasi timp.
Se va evita ventilaia gur-la-gur n prezena substanelor chimice
precum cianura, sulfide de hidrogen, corozive si
organofosforate.
Tahiaritmiile potenial letale se vor trata cu cardioversie
corespunzator protocoalelor de tratament a aritmiilor Acest lucru
include corectarea tulburarilor electrolitice si a celor
acido-bazice.
Se va ncerca identificarea agentului otravitor. Rudele,
prietenii si personalul de pe ambulan pot furniza informaii
folositoare n acest sens. Examinarea pacientului, de asemenea,
poate aduce noi indicii diagnostice precum mirosul, urme de
injectare, tulburri ale cineticii pupilare sau alte semne la
nivelul regiunii bucale.
Se va masura temperatura pacientului deoarece hipo si
hipertermia poate aprea dup supradozaj medicamentos .
Se recomand ca personalul s fie pregatit pentru o resuscitare de
lung durat, mai ales n cazul pacientilor tineri, deoarece
metabolizarea sau eliminarea agentului otravitor poate avea loc n
timpul manevrelor de resuscitare prelungite.
Alte abordri alternative ce pot fi eficace n tratamentul
pacienilor otrvii includ: Doze crescute de medicaie fa de
protocoalele standard, Terapii medicamentoase nestandardizate,
Resuscitare prelungit.
Se vor consulta centrele locale si naionale pentru informaii
asupra tratamentului pacientilor otravii. Programul Internaional de
Siguran Chimic deine pe site-ul su o list a respectivelor centre:
http://www.who.int/ipcs/poisons/centre/en/
Baze de date online cu privire la toxicologie si substane
chimice periculoase pot fi gsite la adresa
http://toxnet.nlm.nih.gov/Hipotermia accidental
Hipotermia accidental are loc atunci cnd temperatura central
scade neintenionat sub 35C.
Hipotermia poate fi clasificat arbitrar n usoar (35-32C),
moderat (32-28C) i sever (sub 28C). La un pacient hipotermic,
simpla absen a semnelor vitale nu este destul pentru a declara
decesul. n pre-spital, resuscitarea ar trebui ntrerupt numai n
cazul n care stopul cardiac este clar atribuit unei leziuni letale,
boli fatale, asfixiei prelungite, sau, dac toracele este
incompresibil.
Toate protocoalele de prevenie, suport vital de baz si avansat
se aplic pacientului hipotermic.
Hipotermina poate determina rigiditatea peretelui toracic.
Cordul hipotermic poate s nu raspund la drogurile cardioactive, si
nici la pacing electric sau defibrilare. Metabolizarea
medicamentoas este ncetinit, ducnd la posibilitatea acumulrii unei
concentraii plasmatice toxice de medicamente. Nu administrai
adrenalina sau alt medicaie folosit n resuscitare pn cnd pacientul
nu este nclzit la o temperatur cel putin 30C. Odat ce s-a ajuns la
30C, intervalele ntre care se administreaz dozele de medicaie ar
trebui dublate. Pe masur ce se atinge normotermia (peste 35C), se
poate folosi medicaia din protocoalele standard. La un pacient
hipotermic cu apnee si stop cardiac, este de referat renalzirea
extracorporeala ca i metod de renclzire activa interna.
Hipertermia
Hipertermia poate fi exogen, cauzat de condii de mediu, sau,
secundar producei endogene de cldur.
Socul termic este un rpuns inflamator sistemic n care
temperatura cenral depete 40,6C, nsoit de o alterare a strii
mentale si diverse nivele de disfuncie organic. Astm
Modificarile ghidurilor ALS standard includ:
necesitatea intubarii traheale.
frecvena respiratorie de 8-10 respiraii/min si un volum curent
necesar ca un torace normal sa se ridice in timpul resuscitarii nu
ar trebui sa cauzeze hiperinflatia dinamica pulmonara (gas
trapping). La astmasticii severi ventilai mecanic, creterea
timpului expirator (atins prin reducerea frecventei respiratorii)
asigura numai un ctig moderat in termeni de reducerea gas
trapping-ului cu un minut volum mai putin decat 10 l/min.
Daca hiperinflatia dinamica pulmonara este suspicionata in
timpul resuscitrii, compresiile toracice si/sau o perioada de apnee
(deconectarea tubului tracheal) pot s asigure evacuarea aerului.
Hiperinflatia dinamica crete impedanta transtoracic. Se va
considera o energie mai mare pentru socurile electrice in caz de
defibrilare, mai ales daca prima tentativa de defibrilare nu
reuete. Pneumotoraxul in tensiune poate fi sugestiv prin
expansiunea unilaterala a peretelui toracic, deplasarea traheei si
emfizemul subcutanat. Ecografia pleurala este o metoda rapida si
mult mai sensibila decat radiografia toracica pentru detectia
pneumotoraxului.
Intotdeauna se va considera pneumotoraxul bilateral in stopul
cardiac legat de astm.
Anafilaxia
Anafilaxia intra in discuie ca si diagnostic atunci cand un
pacient este expus la alergeni trigger si dezvolta o patologie
imediata (de obicei in cateva minute) ce se dezvolta rapid, cu
potential letal asupra cailor respiratorii i/sau circulaiei
sangvine, de obicei asociata cu tulburari i modificari ale
mucoaselor si tegumentului.
Adrenalina ar trebui administrate tuturor pacientilor cu
simptomatologie potential letala. Calea intramusculara (IM) este
cea mai buna pentru toti resuscitatorii pentru a administra
adrenalina in tratamentul anafilaxiei. Se vor folosi urmatoarele
doze:
12 ani si adulti: 500 micrograme IM
>6 -12 ani: 300 micrograme IM
>6 luni - 6 ani: 150 micrograme IM
< 6 luni: 150 micrograme IM
La adulti, adrenalina iv se va titra folosind bolusuri de 50 de
micrograme in functie de raspunsul pacientului. Initial, se va
administra cea maimare concentratie de oxigen posibila folosind
masca sau un rezervor de oxigen. Se vor administra rapid fluide iv
(20 ml/kgc la copil, 500-1000ml la un adult) si se va monitoriza
raspunsul; se va continua daca este necesar.
Stopul cardiac dupa chirurgie cardiac
Resuscitare eficienta a unui stop cardiac la acesti pacienti
este sa se execute o resternotomie de urgenta, mai ales in cazul
tamponadei sau a hemoragiei, unde compresiile toracice externe pot
fi ineficiente.
Defibrilarea interna folosind padele aplicate direct pe peretele
ventricular se efectueaza cu multmai mica energie decat cea
externa. Se va folosi o energie de 20J in stopul cardiac, dar doar
5J dac pacientul este pe bypass cardiopulmonar.Stopul cardiac
cauzat de trauma
Commotio cordis este de fapt stop cardiac cauzat de un impact
brusc si dur la nivelul peretelui toracic in zona cordului.
Commotio cordis are loc de obicei in timpul practicarii unor
sporturi cu mingea sau de contact sau in timpul activitatilor
recreationale, majoritatea victimelor fiind adultii tineri (varsta
medie de 14 ani).
Toracotomia in pre-spital ar putea fi indicate pentru pacientii
cu stop cardiac asociat cu traumatism toracic penetrant.Stopul
cardiac asociat sarcinii
Cauzele de stop cardiac la o femeie insarcinata include: boala
cardiac; embolismul pulmonar; patologie psihiatrica; patologia
hipertensiva asociata sarcinii; sepsis; hemoragie; embolism cu
lichid amniotic; sarcina ectopica. De asemenea, femeile insarcinate
pot sa aiba aceleasi cauze de stop cardiac ca si cele
neinsarcinate.
Pasii cheie in BLS la o femeie gravid sunt:
Solicitarea unui medic expert cat mai repede (obstetrician sau
neonatolog). Inceperea suportului vital de baza conform ghidurilor.
Asigurarea unei calitati bune a compresiilor toracice cu
intreruperi minime. Repozitionarea manuala a uterului spre stanga
pentru a diminua compresiunea pe vena cava inferioara. Pentru
inclinarea laterala, daca este necesara nu se stie exact unghiul
optim. Ar trebui apreciat la aproximativ 15-30 de grade. Unghiul de
inclinare trebuie sa asigure o calitate buna a compresiilor
toracice si daca este posibil asigurarea operatiei de cezariana
pentru nasterea fatului.Modificari ale suportului vital
avansat:
Intubarea traheala imediata cu presiune corecta pe cricoid.
Un tub tracheal de 0.5-1 mm in diametrul intern (ID), mai mic
decat cel folosit la femei neinsarcinate deoarece caile aeriene la
o femeie nsarcinata sunt mai inguste datorita edemului. Se va
considera necesitatea unei histerectomii de urgenta sau a unei
operatii de cezariana imediat ce pacienta insarcinata intra in stop
cardiac. Cand resuscitarea initiala esueaza, nasterea fatului poate
imbunatati sansele pentru o resuscitare eficienta atat a mamei, cat
si a fetusului: La o varsta gestationala de mai putin de 20 de
saptamani, operatia de cezariana de urgenta nu trebuie luata in
considerare, deoarece un uter la varsta mica nu poate produce
modificari semnificative pentru a compromite postsarcina cardiac
maternal.
La o varsta gestationala de aproximativ 20-23 de saptamani, se
va initia histerectomie de urgenta pentru a asigura o resuscitare
eficienta a mamei, fetusul neavand sanse de supravietuire la o
varsta atat de mica.
La o varsta gestationala mai mare de 24-25 de saptamani, se va
initia histerectomie de urgenta pentru a salva viata atat mamei,
cat si fatului.
Cea mai buna rata de supravietuire a fetusilor peste 24-25 de
saptamani de gestatie are loc cand nasterea este efectuata in cel
mult 5 minute de la instalarea stopului cardiac la mama. Acest fapt
duce la initiarea histerectomiei la aproximativ 4 minute dupa
instalarea stopului cardiac la mama.
Electrocutarea
Leziunile prin soc electric sunt cauzate prin efectul direct at
curentului electric asupra membrane celulare si muschilor netezi.
Stopul respirator poate fi cauzat de paralizia sistemului central
respirator sau a musculaturii respiratorii. Curentul electric poate
precipita fibrilatia ventriculara daca traverseaza miocardul in
timpul perioadei vulnerabile (analog cu fenomenul R pt T). curentul
electric poate de asemenea sa cauzeze ischemie miocardica datorita
spasmului coronar arterial. Asistolia poate fi primara, sau
secundara datorita asfixiei datorata stopului respirator.
Fulgerul descarca aproximativ 300kV in cateva milisecunde. La
acei pacienti care supravietuiesc socului initial, are loc o
eliberare crescuta de catecolamine si stimulare autonoma, cauzand
hipertensiune, tahicardie si modificari EKG nespecifice (incluzand
alungirea QT si inversarea tranzitorie a undei T). si necroza
miocardica.
Se vor incepe manevre de support vital de baza si avansat
standard imediat.
Managementul cailor aeriene poate fi dificil daca exista arsuri
electrice la nivelul fetei si gatului. Intubarea traheala cat mai
rapida este necesara in aceste cazuri, deoarece edemul extensive
poate obstrua caile aeriene. Poate avea loc traumatism al capului
si coloanei; se va imobiliza victima pana cand se va putea evalua
starea acesteia.
Paralizia muscular, mai ales dupa voltaj inalt poate persista
pana la cateva ore in aceasta perioada este necesar suport
ventilator.
Fibrilatia ventriculara este cea mai obisnuita aritmie dupa soc
AC cu voltaj inalt; se va trata cu defibrilare imediata. Asistolia
este mult mai intalnita dupa soc DC; se va folosi protocolul
standard de tratament pentru aceasta sau pentru oricare alte
aritmii.
Se va inlatura imbracamintea si pantofii victimei pentru a
impiedica o leziune termica ulterioara.
Se vor administra fluide iv rapid daca exista distructie
tisulara intinsa. Mentinerea unui flux urinar normal pentru a
permite excretia mioglobinei, potasiului si a altor produsi de
catabolism.
Se va lua in considerare interventia chirurgicala in cazul
pacientilor cu leziuni termice severe.
Se va mentine imobilizarea coloanei vertebrale daca exista
suspiciunea unui traumatism cranian sau cervical.
Se va reexamina pacientul pentru a elimina alte leziuni
secundare traumatice cauzate de contractia muscular tetanica.
Electrocutarea poate cauza leziuni severe, profunde de tesut
moale cu minima traumatizare a tegumentului, deoarece curentul
electric tinde sa patrunda intre ghemurile neurovasculare; se va
examina cu atentie pacientul pentru leziuni sugestive de sindrom
decompartiment, care va necesita ulterior fasciotomie.
Strig dup ajutor
Deschide calea respiratorie
Nu respir normal
Incontient ?
Sunai la 112
30 compresii sternale
2 ventilaii
30 compresii
Incontient?
Nu respir sau gasp-uri ocazionale
RCP 30:2
Ataai defibrilatorul/monitorul
Reducei la minim ntreruperile
Chemai echipa de resuscitare
Indicaie de oc
( FV/TV fr puls)
Revenirea spontan a circulaiei
1 oc
Reluai imediat
RCP pentru 2 minute
(Reducei la minimum ntreruperile)
Reluai imediat
RCP pentru 2 minute
(Reducei la minimum ntreruperile)
Iniiai imediat tratamentul post oprire cardiac :
Utilizai abordarea ABCDE
Administrare controlat de O2 i ventilie
ECG cu 12 derivaii
Tratai cauzele precipitante
Controlul temperaturii/ Hipotermie controlat
Fr indicaie de oc
( DEM, asistolie)
Evaluai ritmul
Pe durata RCP
Asigurai RCP de bun calitate: frecven , adncime , recul
Planifici aciunile nainte de a ntrerupe RCP
Administrai O2
Luai n considerare managementul avansat al cilor aeriene i
capnografia
Odat calea aerian asgurat compresii toracice continue
Acces vascular ( intravenous, intraosos)
Administrai adrenalina la fiecare 3-5 minute, corectai cauzele
reversibile
Cauze reversibile
Hipoxia
Hipovolemia
Hipo/Hiperpotasemia, tulburri metabolice
Hipotermia
Tromboza coronarian i pulmonar
Tamponada cardiac
Toxice
Pneumotorax compresiv
Evaluai folosind metoda ABCDE
Asigur oxigen i acces i.v.
Monitorizare ECG, TA, SpO2, ECG in 12 derivaii
Identific i trateaz cauzele reversibile( de exemplu dezechilibre
hidroelectrolitice)
Evalueaz existena semnelor de instabilitate:
1.oc
2.Sincop
3. Ischemie miocardic
4. Insuficienta cardiac
Stabil
Instabil
QRS nguste
24 ore
Posibil flutter atrial
Controlul conducerii atrio-ventriculare( de exemplu blocante
Apreciaz folosind abordarea ABCDE
Asigur oxigen i acces i.v.
Monitorizare ECG, TA, SpO2, ECG in 12 derivaii
Identific i trateaz cauzele posibil reversibile( de exemplu
dezechilibre hidroelectrolitice)
Evalueaz existena semnelor de instabilitate:
1.oc
2.Sincop
3. Ischemie miocardic
4. Insuficienta cardiac
DA
Atropin 500g i.v.
Rspuns satisfctor
DA
Risc de asistolie:
Asistolie recent
BAV gr II Mbitz 2
BAV gr III cu QRS largi
Pauza ventricular> 3 sec
NU
Observ
NU
Msuri intermediare:
Atropin 500g i.v.
Se poate repeat pn la maxim 3 mg
Isoprenalin 5g/min
Adrenalin 2-10 g/min
Alternative *
Sau pacing transcutan
! cheam ajutor de specialitate
pacing trandvenos
* Alternative
- Aminofilin
- Dopamin
- Glucagon (n caz de intoxicaie cu blocante sau blocante de
calciu)
- Glycopyrolina poate fi folosit n loc de atropin
DA
Copil nereactiv
Strig dup ajutor
Deschide cile aeriene
Nu respir normal
5 respiraii
Caut semne de via
15 compresii sternale
2 respiraii / 15 compresii sternale
Evaluez severitatea obstruciei
Tuse ineficient:
Imposibilitatea de a vorbii sau de a plnge
Tuse fr zgomot
Imposibilitatea de a respire
Cianoz
Scderea progresiv a nivelului continei
Tuse eficient:
Plns/rspuns verbal la ntrebri
Tuse zgomotoas
Posibilitatea de a inspira nainte de a tuii
Copil perfect reactiv
Incontient
Deschide cile aeriene
5 respiraii
ncepe resuscitarea cardio-pulmonar
Contient
5 lovituri pe spate
5 compresii ( toracice pentru sugari; abdominale pentru
copii>1 an )
ncurajeaz tuitul
Contin s verifici pentru semen de deteriorare spre tuse
ineficient sau pn la vizualizarea corpului strin.
Copil nereactiv
Nu respir/ gaspuri oczionale
RCP ( 5 respiraii iniial, apoi 15:2 )
Ataeaz defibrillator/ monitor
Minimalizeaz ntreruperile
Cheam echpa de resuscitare ( iniial 1 min RCPdac suntei
singur
Evaluez ritmul
Ritm ocabil
FV / TV fr puls
Ritm neocabil
Asistolie / DEM
Revenirea spontan a circuliei
1 oc 4 J/ kg
Reia imediat RCP pentru 2 minute
Minimalizeaz ntreruperile
Reia imediat RCP pentru 2 minute
Minimalizeaz ntreruperile
ncepei imediat tratamentul post stop cardiac :
Utilizeaz abordarea ABCDE
Ventilaie i oxigenare controlat
Investigaii
Tratarea cauzelor precipitante
Controlul temperaturii
Hipotermie controlat
n tipul resuscitrii :
Asigur o bun calitate a resuscitrii : ritm, adncime, recul
Plnuiete aciunile nainte de a ntrerupe resuscitarea
Administreaz oxygen
Asigura acces vascular ( iv. , i.o.)
Administreaz Adrenalin la fiecare 3-5 min ( 10g/kg maxim 1 mg
)
Ia n considerare protezarea mecanic a cilor aeriene i
capnografia
Masaj cardiac continuu odata ce sunt protezata caila aeriene
Corecteaz cauzele reversibile
Cause revarsibile:
Hipoxia
Hipovolemia
Hipo/hipercalemia
Hipotermia
Pneumotorax sufocant
Toxice
Tamponad cardiac
trombembolism
Usuc n-n
ndeprteaz orice prosop umed i acopera n-n
Pornete cronometru / noteaz ora
Evalueaz raspiraia i FC
n caz de gaspuri / lipsa respiraiei
Deschide cile aeriene
Administreaz 5 respiraii
(ia n considerare monitorizare SpO2)
Verific dac exist o cretere a FC
Privete pentru micri ale cutiei toracice
30
60
n cazul n care nu exist miscri ale cutiei toracice
Verific din nou poziia capului
Consider controlul cilor aeriene de ctre 2 persoane / alte
manevre ale cilor aeriene
Repet respiraiile
Ia n considerare monitorizarea Spo2
Verific rspunsul
Dac nu exist o cretere a FC
Privete pentru micri ale cutiei toracice
Cnd cutia toracic se mic
Dac FC este nedetectabil sau bradicardie(
