CURS NR 4 SITUA_II SPECIALE +N RESUSCITARE

7/21/2019 CURS NR 4 SITUA_II SPECIALE +N RESUSCITARE

1/73

CURS NR. 4


2/73

Situaiispeciale n resuscitare

S nelegem cum trebuie modificate tehnicile deresuscitare n cazul n care acesta se desfoar n situaiispeciale de:

Hipotermie Hipertermie

Imersie isubmersie

Sarcin

Electrocutare


3/73

Inec

WHO: approximativ 450,000 decese pe an

O cauza comuna de moarte accidentala in Europa

Durata hipoxiei este criticin privinta outcome-ului

Oxigenarea, ventilatia si perfuzia necesita reluarerapida

RCP de un martor si anuntarea echipajelor de prim

ajutor


4/73

Inec - epidemiologie

97% din decesele prin inec survin in tarile cu venituri medii-mici

Este mai frecvent in cazul barbatilor tineri

Este cauza principala de deces accidental in cazul barbatilortineri din Europa

Suicidele, accidentele rutiere, abuzul de alcool si drogurivariaza de la tara la tara


5/73

Inec: definitie

ILCOR: un proces al caruirezultat este insuficientarespiratorie acuta datoratasubmersiei/imersiei in mediulichid

Imersiacapul deasupra apei hipotermie

instabilitate cardiovascular

Submersiacapul sub ap asfixie

hipoxiestop cardiac secundar


6/73

Inec: patofiziologie

Stopul cardiac este consecinta hipoxiei

Victima initial isi tine respiratia pana la aparitialaringospasmului

Frecvent victima inghite cantitati mari de apa Tinerea respiratiei/laringospasmul continua, apare hipoxia si

hipercapnia

Victima aspira apa in plamani, accentuand hipoxia


7/73

Inec: tratament

1. Salvarea victimei din apa

2. Suport vital de baza

3. Suport vital avansat

4. Ingrijire post-resuscitare

Salvarea din apa: martori, salvamari calificati

BLS: echipaj de prim ajutor


8/73

Inec: tratament


Siguranta personala, reducerea riscului personal si al victimei

Incercati salvarea victimei fara a intra in apa. Vorbind cu victima

Colac de salvare

Aruncati o sfoara

Folositi barca sau alte vehicole acvatice


9/73

Inec: tratament


Daca este necesara intrarea in apa, folositi un colac de salvare

Este mai sigurintrarea in apa cu 2 salvatori

Nu va aruncati in apa cu capul inainte (pierdeti contactul vizual cuvictima, riscati traumatism de maduva spinala)

Incidenta traumatismelor cervicale la victime cu inec este foartescazut(aproximativ 0.5%)


10/73

Inec: tratament

2.BLS

Ventilatii: initierea precoce a ventilatiilor sau a ventilatieimecanice cu presiune pozitiva creste semnificativsupravietuirea

Administrati 5 ventilatii

Ventilatiile pot fi initiate si in cazul in care victima este inca in

apa, in conditiile in care nu pune in pericol viata salvatorului Ventilatia gura-la-nas poate fi utilizata ca si alternativa laventilatia gura-la-gura


11/73

Inec: tratament

2.BLS

Resuscitarea in apa: 1015 ventilatii timp de aprox. 1min.

Daca respiratia normala nu este reluata spontan si vitimase afla la


12/73

Inec: tratament

2.BLS

Compresii toracice

Pe plan dur inainte de a incepe compresiile, acestea nefiindeficiente in apa

Confirmati ca victima este inconstienta si nu respira, apoi aplicati30 de compresii toracice, continuand cu o rata de 30:2

Evitati RCP exclusiv cu compresii

Defibrilare externa automata Daca aveti la dispozitie un DEA, uscati toracele victimei, atasati

padelele si deschideti aparatul

Socati in functie de evaluarea aparatului


13/73

Inec: tratament

Regurgitarea pe perioada resuscitarii

Ventilatii: necesita presiuni de insuflare foarte mari Regurgitarea continutului gastric sau a apei inghitite/inhalate este

foarte comunpe parcursul resuscitarii Intoarceti victima pe o parte si aspirati (daca este posibil,continutul regurgitat)

Compresiile abdominale pot provoca regurgitare si alte leziuni care

pot pune in pericol viata, de aceea trebuie evitata aceastamanevra Atentie la posibile leziuni de coloana cervicala


14/73

Inec

Oprirea resuscitarii

Hipotermia dupa inec

Submersie in apa inghetata, hipotermia poate aparea repedesi poate oferi un anumit grad de protectie contra hipoxiei (


15/73

Electrocutarea

0.54 decese pe 100,000 persoane/an

Leziuni de electrocutare Adulti: la locul de munca, asociat cu voltaj mare

Copii: cel mai des acasa, unde voltajul este mai scazut (220V inEuropa, Australia si Asia; 110V in SUA si Canada)

Electrocutarea prin fulger este rara, dar cauzeaza 1000 decese pean in lume

Leziuni provocate de socuri electrice: efectul direct al curentuluipe membrana celulara si musculatura neteda vasculara

Energia termica asociata cu electrocutarea cu voltaj inalt: arsuri


16/73

Electrocutarea

Factori care influenteaza severitatea leziunii: Curent: alternativ (AC)(FV) sau continuu (DC)(asistolie) Voltaj, magnitudinea energiei

Resistenta Calea curentului prin pacient Zona afectata, durata contactului

Contactul cu AC poate cauza contractii tetanice la nivelul

musculaturii scheletale, care poate impiedica deconectarea dela sursa de curent

Insuficienta cardiaca sau repiratorie acuta poate cauza moartesubita


17/73

Electrocutarea

Paralizia centrilor respiratori sau a muschilor respiratori: stop

respirator FV daca trece prin miocard intr-un moment vulnerabil

Ischemie miocardicadin cauza spasmului coronarian

Asistoliepoate fi primara, sau secundara asfixiei dupa un stop

respirator Curentul care trece prin miocard este cel mai probabil fatal

Transtoracic (mana-la-mana)>vertical (mana-la-picior)/informa de sa (picior-la-picior)


18/73

Leziuni provocate de curentul

electric


19/73

Electrocutare prin fulger

300 kV in timp de cateva milisecunde. Curentul trece pe suprafata corporala printr-un proces

denumit flashover extern

Socuri industriale si fulger: arsuri severe la punctul de contact

Socuri industriale: punctele de contact de obicei sunt pemembrele superioare, maini si incheieturi


20/73

Electrocutare prin fulger

Fulger: de obicei la nivelul capului, gatului si umerilor

Fulgerul poate cauza: Leziune nervoasa centrala si periferica

Hemoragie cerebrala sau edem

Leziune nervoasa periferica

Mortalitatea este de 30%-70%


21/73

Electrocutarea: Salvare

ntrerupe-i mai nti sursa de curent electric

Curentul cu voltaj mare poate provoca arc electric si se conduce

in pamant pana la o adancime de cativa metri si in preajmavictimei

Va puteti apropia de victimele electrocutarii prin fulger in conditii

de siguranta, desi este mai prudent deplasarea victimei intr-ozona sigura, in special daca a fost fulger in ultimele 30 minute


22/73

Electrocutarea: Resuscitare

Eliberarea cailor aeriene poate fi dificildaca sunt arsuri lanivelul fetei sau cavitatii bucale

Se pot dezvolta edeme de parti moi masiv, cauzand obstructiacailor aeriene

Pot aparea traumatisme craniene sau de coloana vertebrala:

imobilizati coloana pana la evaluarea acestuia

Paralizia musculara poate persista mai multe ore Indepartati hainele si incaltamintele pentru a preveni arsuri

suplimentare


23/73

Electrocutarea: Resuscitare

Mentineti coloana imobilizata daca suspicionati leziuneaacestuia

Efectuati o evaluare secundara minutioasa pentru excluderea

leziunilor traumatice cauzate de contractiile tetanice sauaruncarea victimei

Electrocutarea poate cauza leziuni de tesuturi moi severe siprofunde, cu leziuni cutanate minore, curentul are tendintade a urma fasciculele nervoase.

Verificati atent daca apar caracteristicile sindromului decompartiment


24/73

Stopul cardiac n sarcina

Cauzele stopului cardiac la gravide

Hemoragie

Embolie pulmonar

Embolie cu lichid amniotic Desprindere de placent

Eclampsie

Intoxicaie medicamentoas


25/73


Problemele asociate cu sarcina sunt consecinta compresieiaorto-cave

Dupa saptamana 20 uterul gravid poate comprima vena cavainferioara si aorta abdominala, ingreunand intoarcereavenoasa si crescand sarcina cardiaca

Deplasarea uterului: semidecubit lateral stng


26/73


Pasii cheie de BLS la gravida sunt:

Chemati ajutor calificat cat de repede posibil (inclusivobstetrician si neonatolog)

Incepeti BLS conform ghidurilor standard. Asigurati compresii

eficiente cu intreruperi minime Deplasati uterul in stanga pentru reducerea compresiei pe

cava Intoarceti gravida pe stnga, daca este posibil, cca 15-30.

Asigurati-va ca puteti efectua compresiile eficient si inaceasta pozitie

Permiteti efectuarea cezarienei de urgenta Incepeti pregatirile pentru cezarianase efectueaza in cazul

in care manevrele de resuscitare esueaza


27/73


Cezarian de urgenn al 3-lea trimestru de sarcin, dacresuscitarea nu are succes n primele 5 minute

La o vrst gestational de 20-23 sptmni, cezariana seefectueaz n scopul resuscitrii mamei

La o vrst gestaional > de 24-25 sptmni, cezariana

se efectueaz n scopul resuscitrii att mamei ct iftului


28/73

Hipotermia accidentala

Scaderea temperaturii corporale

accidentale sub 35 C.

Usoara (3532 C), Moderata (3228 C)

Severa (sub 28 C)

Caracter ist ic i le cl in ice ale hip oterm iei po t m ima

moartea !


29/73


Se poate utiliza sistemul suedez de stadializare bazat pe semneclinice:

Stadiul Iconstient cu frisoane; Stadiul IIconstienta afectata fara frisoane;

Stadiul IIIinconstient;

Stadiul IVrespiratie absenta;

Stadiul Vdeces din cauza hipotermiei ireversibile


30/73


Diagnostic

Termoreglarea functional

La expunerea la mediu rece,

Conditii de umiditate sau vant La persoane imobilizate

Dupa imersie in apa rece

Termoreglare afectata: la varstnici sau copii

Alte conditii de risc:

Ingestie de alcool sau droguri,

Oboseala,

Boala


31/73


Temperatura masurata in treimea inferioara aesofagului se coreleaza bine cu temperatura cardiaca.

Masurarea epitimpanica (timpanica)

Metoda de masurare a temperaturii trebuie sa fie la fel peparcursul resuscitarii si a reincalzirii


32/73


Decizia de resuscitare

Reducerea consumului celular de oxigen cu 6% pe 1 Cscadere temperatura centrala

La 28 C consumul de oxigen este redus cu 50% si la 22 C cu75%.

Poate exercita actiune protectiva asupra creierului

In cazul unui pacient hipotermic lipsa semnelor vitale (stadiulIV) nu este suficientpentru declararea decesului

La 18 C creierul poate tolera perioade de insuficientacirculatorie de 10 ori mai lungi decat la 37 C.


33/73


Se ia in considerare principiul general:

Pacientul nu este mort pna cnd nu este cald imort, cu

excepiacazurilor n care:

exist leziuni letale evidente

corpul este att de ngheat cresuscitarea este imposibil


34/73


Resuscitarea Acelasi raport de compresii toracice si ventilatii ca si la pacientul

normotermic

Rigiditatea peretelui toracic ingreuneaza compresiile toracice siventilatia

Defibrilarea poate eua dac temperatura central nu este >30C

Alte tipuri de aritmii se amelioreaz spontan, concomitent cucreterea temperaturii

Eficacitatea medicamentelor este redus la o temperatur < 30C

Bradicardia poate s fie fiziologic n hipotermiile severe


35/73


Reincalzirea

Extragerea din mediul rece,

Prevetia pierderii ulterioare de cldur

Transfer rapid la spital Stadiile II necesita imobilizare si atenie suplimentar

Uscarea si izolarea suprafetei corporale (hainele ude se vortaia)

Victimele constiente pot fi mobilizate, exercitiile fizicereincalzesc mai repede decat frisoanele

Pacientii somnolenti sau comatosi vor fi imobilizati simentinuti in pozitie orizontala


36/73

Reincalzirea pasiv

La pacieni contieni cu hipotermie moderat care nc maiprezint frison: Izolarea ntregului corp, inclusiv a capului cu pturi, folie de

aluminiu

Camer nclzit

Pacienii hipotermici cu stare de contien alteratnecesit

spitalizare i msuri de renclzire activ, intern i extern.


37/73

Renclzirea activ

Extern

Pturi cu aer cald, sticle cu aer cald

Camer nclzit

Intern

Circulaie extracorporeal

Ventilaiecu 02 ncalzit iumidificat

Fluide calde i.v. (40 C) Lavaj gastric, peritoneal, pleural ial vezicii urinare cu

lichide calde

Hemofiltrare continu veno-venoas


38/73

Acoperire de avalansa

Asfixie, trauma si hipotermie

Victimele avalansei au slabe sanse de supravietuire daca:

Ingropati >35 min si in SCR cu o cale aeriana obstruata inmomentul extragerii

Ingropati initial si in SCR la momentul extragerii cu o caleaeriana obstruata si o temperatura centrala 12 mmol


39/73

Hipertermia

Definitie Termoreglare deficitara cu cresterea temperaturii centrale prin

deficienta mecanismelor de homeostaza

Exogen, cauzat de condiiiledin mediul extern

Secundar producerii de caldura endogena

Forme:

Stresul hipertermic

Epuizarea cauzata de caldura

Soc termic

MSOF si SCR

Hipertermia maligna (HM)


40/73

Hipertermia


41/73

Hipertermia

Soc termic

Raspuns sistemic inflamator la o temperatura centrala de

peste 40.6 C, acompaniat de alterarea starii mentale sidiferite nivele de disfunctie de organ

Mortalitatea cauzata de socul termic variaza de la 10 la 50%


42/73

Hipertermia

Socul termic clasic non-efort apare in perioadele cutemperaturi ridicate si deobicei afecteaza populatia invarsta

Socul termic de efortapare in timpul exercitiului fizicintens, in perioadele cu temperaturi ridicate si/sauumiditate crescuta, afectand de obicei populatia tanara,

aparent sanatoasa


43/73

Hipertermia

Management

ABCDE si racirea rapida a pacientului

Incepeti racirea inainte ca pacientul sa ajunga la spital Se reduce temperatura centrala rapid la 39 C.


44/73

Hipertermia

Tehnici de racire

Consumarea lichidelor reci,

Utilizarea unui ventilator deasupra pacientului dezbracat

Pulverizarea apei la temperatura camerei pe pacient Pungi de gheata pe suprafetele corporale unde se afla

vase mari superficiale (axila, inghinal, gat)

In cazul pacientilor cooperanti se poate utiliza imersia in

apa rece


45/73

Modificari in RCP

Nu exista studii specifice cu privire la stopul cardiac in

hipertermie

Prognosticul este mai rau decat in cazul stopului cardiac lapacient normotermic

Hipertermia


46/73

SOCUL, HEMORAGIILE, LEZIUNILE

TESUTURILOR MOI

Socul

Hemoragii

Plagi

Fracturi Traumatisme craniene

Traumatisme toracice

Traumatisme abdominale

Pompa


47/73

1. SOCUL Pompa

Presarcina

Postsarcina


48/73

1. SOCUL

Pompa: inima tetracamerala Atrii/ ventriculi Miocard contractil Contractilitate/inotropism

Sistemul circulator: Artere Vene Capilare

Fluidul circulant Elemente celulare (hematii, leucocite, trombocite) Plasma

Pulsul


49/73

1. SOCUL


50/73

1.SOCUL

Reprezinta incapacitatea cordului si a sistemului circulatorde a mentine perfuzia catre organele vitale prin aport de desange cu continut de oxigen.

Situatie amenintatoare de viata

Recunoasterea semnelor si simptomelor- nu toate

concomitent, nu imediat


51/73

1. SOCUL- semne si simptome

1. Anxietate, agitatie, confuzie

2. Tegumente palide, reci, umede,lipicioase

3. Tahipnee, respiratii neregulate

4. Tahicardie/puls slab batut/nepalpabil periferic

5. Greturi, varsaturi

6. Sete

7. Privire goala, mohorata, pupiledilatate


52/73

1. SOCUL

I.Socul hipovolemic-cauzat de pierderea excesiva desange sau fluide din organism Apare in conditii de hemoragii, arsuri, varsaturi si diaree excesive

II.Socul cardiogen-deficit de pompa cardiaca

III.Socul septic

IV.Socul anafilactic- substanta cu rol de alergen-medicamente, venin de insecte si animale, praf si polen,alimente Socul spinal

1 SOCUL


53/73

1. SOCUL: tratament

Pozitionati pacientul: pe spate, cu membrele inferioareridicate usor (20-30 cm).Exceptii:

pozitie laterala de siguranta

leziuni de coloana suspectate traumatisme craniene Dispnee

A, B, C : Mentineti deschisa calea aeriana Identificati/ inlaturati cauza daca e posibil Controlati hemoragiile!!!!!

Oxigen (daca e disponibil)


54/73

1. SOCUL: tratament

Imobilizati eventualele fracturi, nu reduceti!

Mentineti temperatura (paturi), inlaturati hainele ude. NUfolositi metode de incalzire activa!

Incurajati victima, evitati expunerea zonei ranite vederiiacesteia

NUalimentati, NUadministrati lichide! 112 si transport cu ambulanta cat mai repede la spital

Urmariti si reevaluati constant, monitorizati pulsul,respiratia, constienta la fiecare 5 minute.


55/73

2. HEMORAGII

Hemoragia reprezint scurgerea sngelui n afarasistemului vascular printr-una sau mai multe soluii decontinuitate


56/73

2. HEMORAGII

Dup tipul vasului lezat poate fi: arterial

n care sngele este de culoare rou deschis, bine oxigenat i

nete ritmic, sincron cu btile inimii

venoas

sngele de culoare rou nchis (mai puin oxigen, mai mult

CO2), se exteriorizeaz cu presiune constant, relativ

modest

capilar

este o hemoragie difuz, fr a se identifica un vas de calibru

mai mare ca surs principal a hemoragiei;


57/73

2. HEMORAGII

n funcie de sediul sngerrii:

extern

sngele se scurge n afar, printr-o soluie de continuitatetegumentar ( plag )

intern sngele se acumuleaz ntr-una din cavitile normale ale

organismului;

exteriorizat

caracterizat prin hemoragie intern ntr-un organ cavitar, urmat deeliminarea sngelui la exterior pe ci naturale


58/73

2. HEMORAGII

Dup cantitatea de snge pierdut, hemoaragia poate fi:

mic:se pierde o cantitate de snge pn la 500 ml

medie: se pierde 500-1000 ml de snge i apar urmtoarelesemne: agitaie, ameeli n ortostatism;

mare:cantitea de snge pierdut 1000-1500 ml iar semneleclinice sunt urmtoarele: paloare, tahicardie, transpiraii reci,

hipotensiune arterial, tahipnee; cataclismic:pierderi de snge de peste 1500-2000 ml, TA

nemsurabil, pacient incontient;


59/73

2. HEMORAGII

Adultul- 5-6 litri de sange Poate pierde fara consecinte aprox 0.5l

La peste 1l- soc

2-3l- deces

Greu de identificat uneori daca e arteriala sau venoasa capilare- usor de controlat pe suprafata mica Leziuni profunde cu hemoragii arteriale sau venoase-

Urgenta majora!


60/73

2. HEMORAGII

Epistaxishemoragia mucoasei nazale

Hematemezeliminarea pe gur, prin vrstur, de sngeamestecat cu cheaguri i eventual resturi alimentare. nhemoragii puternice poate fi snge rou, proaspt,nealterat, sau n sngerri reduse poate fi vrstur cuaspect de za de cafea ( cnd sngele stagneaz n stomac).

Melenaexteriorizarea sngelui acumulat n tubul digestiv,

prin defecaie. Scaunul este lucios, negru, moale, deaspectul i culoarea pcurei.

Hematuria reprezint hemoragia la nivelul aparatuluiurinar, exteriorizat prin miciune;


61/73

2. HEMORAGII

Hemostaza

Oprirea sngerrii poart denumirea de hemostaz.

Ea poate fi spontan n cazul unor hemoragii mici, prin

intervenia mijloacelor proprii organismului, dar de celemai multe ori este necesar intervenia altor persoane,care s realizeze hemostaza.


62/73

2. HEMORAGII

Hemostaza poate fi:

provizorie

definitiv.

Hemostaza provizoriese poate realiza prin: - compresiune digital

pansament compresiv

garou

Hemostaza definitivse obine prin obliterarea permanenti definitiv a vasului care sngereaz. Cel mai folosit

procedeu fiind prin ligatura cu fire.


63/73

HEMORAGIILE EXTERNE

Compresiunea digital

Compresiunea corect executat pe vasul rnit trebuie s seaplice:

deasupra rnii n cazul unei hemoragii arteriale sub plag n cazul unei hemoragii venoase, innd cont de

sensul circulaiei.


64/73

HEMORAGIILE EXTERNE

Compresie indirecta pentruhemoragiile arteriale pe arteresustinute de suport osos

Cu degetele, podul palmei saumana

!flux inadecvat catre extremitate

NU la nivelul carotidelor!

Cele mai des utilizate- brahial,femural


65/73

HEMORAGIILE EXTERNE

Compresie directa- Cnd hemoragia nu poate fi stpnitprin compresiune exercitat la distan, se poate folosicompresiune direct n care caz compresiunea vasului cesngereaz se face cu degetul introdus direct n plag. Aceast

metod nu poate fi dect de scurt durat, trebuind srecurgem la alta care s-o suplineasc i s o completeze.

Ridicarea extremitatii lezate deasupra nivelului cordului-impreuna cu compresia directa.


66/73

HEMORAGIILE EXTERNE

Pansament compresiv

Este una din cele mai eficiente metode folosite pentru arealiza o hemostaz provizorie.

n lipsa unui pansament steril se poate folosi pentru a punepe plag o batist, o crp curat, peste care se strngepansamentul circular (fa).

Apliacaipansamentul strns, pentru a controla hemoragia.

Atenie ns, un pansament aplicat prea strns poate blocatoat circulaia distal de locul aplicrii!


67/73

Pansament compresiv


68/73

HEMORAGIILE EXTERNE

Aplicarea garoului

folosire descurajata!!!! doar ca ultima resursa!!!! doar la nivelul extremitatilor folosit neadecvat poate duce la

compromiterea definitiva amembrului sau agravarea hemoragiei

Bucata de tesatura, curea, fular Nu folositi sarme, cabluri etc- ce ar

putea taia pielea

NU ACOPERITI GAROUL!!!!! MARCATI POZITIA SI ORA!!!!


69/73

HEMORAGIILE EXTERNE

Aplicarea garoului

Meninerea sa mai mult de 2 ore poate duce la complicaiideosebit de grave.

Din 30-30 minute se slbete puin garoul pentru a permiteirigarea segmentului de membru subiacent.

Ridicarea garoului se face doar n condiiide spital idepersonal competent.


70/73

HEMORAGII INTERNE

De obicei nu sunt la vedere, pot conduce la soc

Hemoragii la nivelul gurii,varsaturi hemoragice, la nivelulurechilor, nasului, rectului sau altor orificii sunt consideratesevere si indica prezenta hemoragiilor interne

Contuzii, corpuri contondente, fracturi

Semne (in afara de eventuale exteriorizari): anxietate, agitatie.

sete, greturi si varsaturi, tegumente reci, palide si umede, tahipnee, tahicardie cu puls slab palpabil


71/73

HEMORAGII INTERNE

In tesuturi moi: echimoze- contuzii gheata sau pansament rece nu direct in contact cu pielea,

ci prin tesaturi- reduce durerea si edemul

Hemoragii interne severe:

Sunati la numarul de urgenta local

Monitorizati ABC

Tratati socul*

Plasati pacientul in pozitia cea mai confortabila*

Mentineti confortul termic

Sustineti moral


72/73

HEMORAGII INTERNE

Epistaxisul

Produs de traumatism, factori de mediu, HTA, schimbari dealtitudine, malformatii vasculare locale.

Orice pacient suspectata de HTA cu epistaxis se evalueaza laspital

In caz de fractura de craniu- nu incercati sa opriti hemoragia.Sunati 112!


73/73

HEMORAGII INTERNEConduita in epistaxis:

Pozitie sezanda, nu capul pespate,eliberati de haine stranse in jurulgatului

strangeti aripile nazale(exceptie fracturi)

si apasati; gheata sau comprese reci labaza nasului 5-10 min Presiune la niveleul buzei superioare

sub nas Incurajati sa scuipe

Nu freaca sau sufla nasul timp de min 1ora

Pozitie laterala de siguranta daca devineinconstient

i ii i i i! i

Documents

CURS NR 4 SITUA_II SPECIALE +N RESUSCITARE