Upload
trisman-putra
View
6
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
keperawatan
Citation preview
Antepartum HemorrhageInternational
Perdarahan Obstetrik
Obstetrical Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Prinsip• Tegakkan diagnosis secara cepat • Kenali sumberdaya dan kemampuan untuk
kompensasi• Resusitasi aktif pada perdarahan masif• Identifikasi penyebab dasar• Mengatasi penyebab
Obstetrical Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Perdarahan Antepartum
Antepartum HemorrhageInternational
Objektif• Definisi dan insiden• Etiologi dan Faktor Resiko• Diagnosis• Penatalaksanaan
- Penilaian maternal dan fetal- Tindakan resusitasi yang tepat- Tidak melakukan pemeriksaan dalam
(vaginal exam) sebelum memastikan letak plasenta
- Penyebab individual
Antepartum HemorrhageInternational
Definisi• Perdarahan pervaginam antara usia kehamilan 20 minggu
hingga melahirkan
Insidens• 2%-5% dari seluruh kehamilan• Berbagai penyebab perdarahan antepartum
- solusio plasenta 40% - 1% kehamilan- Tidak terklasifikasi 35%- plasenta previa 20% - ½% kehamilan- Lesi saluran genital bawah 5%- Lain-lain
Antepartum HemorrhageInternational
Etiologi HAP• Servikal
– Perdarahan kontak (misalnya: koitus, pap-smear, neoplasia, pemeriksaan dalam)
– inflamasi (misalnya: infeksi)– Dilatasi dan penipisan servik (misalnya pada persalinan, servik inkompeten)
• Plasenta– solusio– previa– ruptura sinus marginalis – vasa previa
• Lain-lain - kelainan faktor pembekuan darah
Antepartum HemorrhageInternational
Prosedur Diagnostik• Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik - Jangan lakukan
pemeriksaan dalam • Ultrasonografi
– tes pasti untuk plasenta previa– kurang berguna pada solusio plasenta
• Monitor elektronik janin – untuk menilai kesejahteraan janin dan kontraksi uterus
• Spekulum– Lakukan pemriksaan USG lebih dahulu jika memungkinkan– jangan lakukan Periksa Dalam
Antepartum HemorrhageInternational
Laboratorium• Darah Lengkap, Golongan Darah, Rh, Coombs• Status koagulasi
– INR, PTT, fibrinogen atau waktu pembekuan• 2 - 4 unit PRC yang telah di cross matched
bedside clot test• Tes maturitas paru janin jika Grav. <35 mgg
Antepartum HemorrhageInternational
Resusitasi Hemodinamik
Faktor resiko Tes (tidak periksa dalam )
Penilaian Fetal / Maternal
Ibu atau janin tidak stabil Ibu dan janin stabil
Lab / monitoring janinU/S ± pemeriksaan vagianl
Persalinan
Perdarahan Pervaginam
Ibu atau janin tidak stabilEkspektatif
Pertimbangkan kehilangan darah, etiologi, gestasi
Antepartum HemorrhageInternational
TATALAKSANA - ABC ’s• Jelaskan pada pasien • Observasi ibu dan janin• Infus dengan kateter vena ukuran besar• Cairan kristaloid• Cek golongan darah dan cross match• Cari pertolongan
Antepartum HemorrhageInternational
Resusitasi Hemodinamik• Resusitasi dini secara agresif untuk melindungi janin dan
organ maternal dari hipoperfusi dan untuk mencegah DIC
• Stabilisasi tanda vital• Infus kristaloid dengan kateter vena ukuran besar• Hemoglobin serial dan status koagulasi• Oksigen konsumsi meningkat sampai dengan 20% pada
kehamilan
Antepartum HemorrhageInternational
Perawatan Janin• Posisi lateral meningkatkan curah jantung sampai 30%• Pertimbangkan amniosentesis untuk tes kematangan paru• Pemantauan DJJ dan kontraksi (persalinan)• Monitor berkala sedikitnya 4 jam untuk membuktikan adanya
perdarahan janin, solusio, fetal maternal transfusion
Antepartum HemorrhageInternational
SOLUSIO PLASENTA- Definition• Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi sebelum
waktunya
SOLUSIO PLASENTA - Klasifikasi• Total - kematian janin• Parsial – janin dapat mentoleransi terlepasnya 30-50%
bagian plasenta
Antepartum HemorrhageInternational
Faktor risiko solusio plasenta • hipertensi: pada kehamilan dan sebelumnya• Trauma abdomen• Penyalahgunaan obat (kokain dan obat bius)• Riwayat solusio sebelumnya• Peregangan uterus berlebihan
– gemelli, polihidramnion• merokok, khususnya >1 bungkus /hari
Antepartum HemorrhageInternational
Gambaran klinis solusio plasenta• Perdarahan pervaginam tanpa nyeri, terus menerus • Adanya faktor risiko• status hemodinamik mungkin tidak berhubungan dengan
jumlah perdarahan pervaginam – (pada jenis concelead)• Mungkin dapat terjadi gawat janin• uterus - nyeri, irritabel, kontraksi atau tetanik • Dengan USG dapat disingkirkan adanya plasenta previa
dan dapat menunjukkan adanya perdarahan retroplasenta
Antepartum HemorrhageInternational
SOLUSIO
Janin hidup janin mati ± koagulopati
persalinan (hati-hati DIC)
Nilai maturitas
Matur Immatur
Persalinan pervaginam or s.c Steroid plus expektatif Transfusi? Rujuk?
Antepartum HemorrhageInternational
Plasenta Previa - Definisi• Plasenta menutupi ostium atau letak rendah
Plasenta Previa - Klasifikasi• total - seluruhnya menutupi os• partial - sebagian menutupi os• marginal - cukup dekat dengan os sehingga
dapat meningkatkan resiko perdarahan pada saat dilatasi dan penipisan serviks
Antepartum HemorrhageInternational
Faktor risiko plasenta previa• Riwayat plasenta previa sebelumnya• Riwayat seksio caesaria atau operasi uterus• multiparitas (5% pada pasien grand multipara)• Gravida tua• Kehamilan multipel• merokok
Antepartum HemorrhageInternational
Gambaran Klinis Plasenta Previa• Perdarahan pervaginam, biasanya tidak nyeri ( kecuali pada
persalinan)• Status hemodinamik ibu menggambarkan jumlah
perdarahan pervaginam• Dapat ditoleransi dengan baik oleh janin kecuali jika ibu
tidak stabil• uterus – tidak nyeri, tidak irritabel, lunak • Dapat menyebabkan letak janin abnormal• Ultrasonografi memperlihatkan adanya plasenta previa
Antepartum HemorrhageInternational
PLASENTA PREVIA
Nilai maturitas
Matur Immatur
persalinan dengan s.c (hati-hati akreta) Steroids plus expektatif dapat dicoba pervaginam jika marginal Transfusi? Rujuk?
Antepartum HemorrhageInternational
Vasa Previa - Definisi• Pembuluh darah pada selaput ketuban berjalan melewati servix• Insersi vellamentosa atau lobus suksenturiata
Diagnosis• bradikardia janin (terminal) berawal takikardia atau sinusoidal
Prognosis • Mortalitas janin sebesar 50-70%
Antepartum HemorrhageInternational
Simpulan• Nilai keadaan ibu dan stabilitas• Nilai apakah janin dalam keadaan baik• Resusitasi yang tepat• Nilai penyebab dari perdarahan – hindari periksa dalam• Tatalaksana ekspektatif jika sesuai• Terminasi kehamilan jika ada indikasi ibu atau janin
Antepartum HemorrhageInternational
Perdarahan Postpartum
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Objektivitas• Definisi
• Etiologi
• Faktor resiko
• Pencegahan
• Tatalaksana
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Definisi Tradisional• Kehilangan darah > 500 mL pada persalinan pervaginam• Kehilangan darah > 1000 mL pada seksio caesaria
Definisi Fungsional • Kehilangan darah yang potensial mengakibatkan
ketidakstabilan hemodinamik
Insiden• sekitar 5% dari seluruh persalinan
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Etiologi Perdarahan PostpartumTonus - atoni uterus
Tissue/jaringan - sisa jaringan/bekuan darah
Trauma - laserasi, ruptur, inversi
Thrombin - koagulopati
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Faktor risiko HPP - Antepartum• Riwayat HAP sebelumnya atau plasenta manual
• Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi
• Kematian fetus intrauterine
• plasenta previa
• Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria
• Regangan berlebihan pada uterus (mis. gemelli, polihidramnion)
• Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis. ITP)
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Faktor resiko HPP - Intrapartum• Persalinan operatif – s.c atau pervaginam dengan alat• Persalinan lama• Persalinan cepat• induksi atau augmentasi• Korioamnionitis• Distosia bahu• Versi podalik internal dan ekstraksi bayi kembar yang kedua• Koagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Faktor resiko HPP - Postpartum• Laserasi atau episiotomi
• retensi plasenta/plasenta abnormal
• Ruptura uteri
• Inversi uteri
• Koagulopati yang didapat (mis. DIC)
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Pencegahan• Waspada• manajemen aktif kala tiga
- Oxytocin profilaksis – 10 U IM – 20 U/L N/S IV tetesan cepat
- Penjepitan dan Pemotongan tali pusat dini- Penegangan tali pusat terkendali dengan penekanan
suprapubik arah berlawanan
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Diagnosis – Apakah telah terjadi HPP?• Pertimbangkan faktor risiko
• Observasi perdarahan pervaginam
• Nilai perdarahan dari vagina • INGAT
- Perkiraan kehilangan darah - manipulasi lanjutan dapat memperbesar kehilangan darah- kehilangan darah dapat ditoleransi pada saat tertentu
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Diagnosis – Apakah penyebabnya?• Lakukan pemeriksaan fundus
• Inspeksi traktus genital bawah
• Eksplorasi uterus- sisa plasenta- ruptura uteri- inversi uteri
• Lakukan pemeriksaan koagulasi
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
ABCA = airwayB = breathingC = circulation
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
TATALAKSANA - ABC ’s• Bicara dan observasi pasien
• Jalur IV besar (No 16 gauge)
• Kristaloid- jumlah banyak!
• Hitung Darah lengkap (DPL)
• Golongan darah dan Cross-matched
• Minta PERTOLONGAN!
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Tatalaksana - Nilai fundus• simultan dengan ABC
• Atonia merupakan penyebab utama Perdarahan Post partum
• Jika lembek masase bimanual - singkirkan inversio uteri- mungkin terdapat trauma traktus bagian bawah- evakuasi bekuan darah dari vagina dan servik- membutuhkan eksplorasi manual pada saat ini
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Tatalaksana - Kompresi Bimanual
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Tatalaksana - Oxytocin• 5 units IV bolus
• 20 units per L N/S IV tetesan cepat
• 10 unit intramyometrial diberikan transabdominal
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Tatalaksana - Eksplorasi Manual • Jika dengan kompresi bimanual dan oksitosin
respon tidak ada lanjutkan dengan eksplorasi• Eksplorasi manual akan:
- Singkirkan adanya inversio uteri- Palpasi luka servik- Evakuasi sisa plasenta atau bekuan darah dari
uterus- Singkirkan adanya ruptura uteri atau dehisens
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Reposisi Uterus yang inversi
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Reposisi Uterus yang Inversi
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Tatalaksana - Uterotonika Tambahan• ergotamine – hati-hati pada hipertensi
- 0.25 mg IM or 0.125 mg IV- Dosis maksimum 1.25 mg
• Cytotec (misoprostol) – hati-hati pada asma- 400 mg pr or po- 800-1000 mg per rektal
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Tatalaksana - Perdarahan dengan kontraksi Uterus baik (keras)• Eksplorasi traktus genitalia bawah
• dibutuhkan - analgesia yang sesuai - eksposur yang baik dan lampu
• Perbaikan surgikal yang tepat- dapat di tampon sementara
– dengan balon Foley atau kasa)
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Tatalaksana - Perdarahan Uterus Berlanjut• Kemungkinan kosgulopati - INR, PTT, waktu pembekuan,
fibrinogen
• Bila koagulopati abnormal:- koreksi dengan faktor pembekuan, platelets
• Bila koagulasi normal:- siapkan Kamar Operasi- singkirkan ruptura uteri, mungkin perlu reparasi- pertimbangkan ligasi uteri/ hipogastrik , histerektomi
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Tatalaksana - ABC ’s
PASTIKAN bahwa anda siap untuk melakukan resusitasi!!!!
• Pertimbangkan akan perlunya Foley catheter, CVP, arterial line, dll
• Pertimbangkan perlunya bantuan orang yang lebih ahli
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Simpulan• waspada• Praktek pencegahan• nilai kehilangan darah• nilai status maternal• Resusitasi aktif • diagnosis penyebab• Tatalaksana penyebab
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Management - Evolution
PanicPanicHysterectomy
PitocinProstaglandinsHappiness
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Jauhkan jari anda yang berdarah dari serviks!
Postpartum Hemorrhage