4. İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Kongresi Ürodinami ... · SUNUM PLAN • Dolum ve boşaltım semptomları patofizyolojisi – AAM patofizyolojisi ! İdiyopatik ! Nörojenik

İŞEME DİSFONKSİYONUNUN PATOFİZYOLOJİSİ Doç. Dr. Ali Ersin Zümrütbaş

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı

4. İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Kongresi Ürodinami Kursu

23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 2

SUNUM PLANI

•  Dolum ve boşaltım semptomları patofizyolojisi – AAM patofizyolojisi

!  İdiyopatik !  Nörojenik

–  İdrar kaçırma •  Tedavi yöntemlerinin patofizyoloji ile ilişkisi •  Ürodinamiden neler bekliyoruz?



To fill or not to fill…!

To empty or not to

empty…!

İŞEME BOZUKLUKLARI

1.  İdrarın depolanması ile ilgili belirtiler

2.  İdrarın boşaltılması ile ilgili belirtiler

3.  İşeme sonrası görülen belirtiler

ICS 2002 TERMİNOLOJİ STANDARDİZASYON RAPORUNUN KONTİNANS DERNEĞİ TARAFINDAN DİLİMİZE UYARLAMA ÇALIŞMASI


İdrarın Depolanması İle İlgili Belirtiler

•  Gündüz sık işeme

•  Noktüri (gece işemesi)

•  Sıkışma (urgency)

•  İdrar kaçırma



İDRAR KAÇIRMA

•  Stres tipi idrar kaçırma

•  Sıkışma tipi idrar kaçırma

•  Karışık tipte idrar kaçırma



İdrarın Boşaltılması İle İlgili Belirtiler •  Zayıf idrar akımı

•  Çatallı, dağınık idrar akımı

•  Kesintili idrar akımı

•  İdrara geç başlama

•  Zorlanarak idrar yapma

•  Terminal damlama ICS 2002 TERMİNOLOJİ STANDARDİZASYON RAPORUNUN KONTİNANS DERNEĞİ TARAFINDAN DİLİMİZE UYARLAMA ÇALIŞMASI


İşeme Sonrası Belirtileri

•  İdrar boşaltımının tam olmaması

duyumu

•  İşeme sonrası damlama





•  Dolum ve boşaltım fazı ile ilgili sorunlar 1.  Mesane 2.  Mesane çıkımı 3.  Her ikisi birden



•  α-1 adrenerjik uyarım ! Mesane

çıkımının kapatılması

•  β-2 ve β-3 adrenerjik uyarım !

Mesane gövdesinin gevşemesi

•  Pelvik gangliyonlara negatif etki

! Kontraktiliteyi sağlayan PS

uyarımın engellenmesi

DEPOLAMA FAZI (BASKIN SEMPATİK ETKİ)


BOŞALTIM FAZI (BASKIN PARASEMPATİK ETKİ)

" Parasempatik uyarım ! Detrüsör

kontraksiyonu

" Adrenerjik uyarının engellenmesi

!

! α-1 uyarımın kesilmesi #

Mesane çıkımının açılması

! β-2 ve β-3 uyarımın kesilmesi

# Mesane gövdesindeki

relaksasyonun engellenmesi 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 15

DOLUM FAZI

Sorunlar neye bağlıdır? 1.  Mesanenin istemsiz kasılmaları 2.  Mesanenin kapasitesi (genişleyememesi)

– Kompliyans (uyum) bozukluğu 3.  İdrar kaçırma 4.  Kombinasyon


DOLUM FAZI

Sorunlar neye bağlıdır? 1.  Mesanenin istemsiz kasılmaları 2.  Mesanenin kapasitesi (genişleyememesi)

– Kompliyans (uyum) bozukluğu 3.  İdrar kaçırma 4.  Kombinasyon


Mesane neden kasılır?

•  Nörolojik hasar ya da hastalıklar •  Mesane çıkım tıkanıklığı (uzun süre) •  Stres tip idrar kaçırma (idrarın proksimal

üretraya aniden dolması # Refleks kasılma)

•  Yaşlanma # Nöron dejenerasyonu •  İDİYOPATİK


Mesane neden kasılır?

•  Nörolojik hasar ya da hastalıklar •  Mesane çıkım tıkanıklığı (uzun süre) •  Stres tip idrar kaçırma (idrarın proksimal

üretraya aniden dolması # Refleks kasılma)

•  Yaşlanma # Nöron dejenerasyonu •  İDİYOPATİK •  Armış afferent uyaranlar 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 19

•  Uyarıcı nörotransmitterler # Afferent sinir uyarımı – Daha erken dolum hissi # Sık idrara çıkma – Ani sıkışma hissi # Sıkışma, sıkışma tipi İK,

Aşırı aktif mesane



Artmış Detrüsör Aktivitesi

•  Nörojenik nedenler

•  Miyojenik nedenler


Artmış Detrüsör Aktivitesi •  Nörojenik nedenler

$  Periferal afferent aktivitede artış

$  Suprasakral/periferal inhibisyon azalması

$  Efferent aktivitede artış

$ Nörotransmitterler ilgili değişiklikler

β adrenerjik (Parasemparik inhibisyon) = RELAKSASYON

Kolinerjik (muskarinik) =KASILMA

M2 M3

(-)

M2 M3 β3

M2 M3

β3 %80 %20


Spontan kasılma > Sinirsel uyarı ile kasılma 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 24

Artmış Detrüsör Aktivitesi •  Myojenik nedenler $  Artmış spontan aktivite ve

bozulmuş senkronizasyon

$  Düz kas hücrelerinde intrinsik

biyokimyasal değişiklikler

$  Membran instabilitesi-artmış

duyarlılık

AŞIRI AKTİF MESANE

•  Sıkışma: Aniden gelen, bekletilmesi zor

hatta mümkün olmayan idrar boşaltma

duyumudur.*

•  AAM # Sıkışma + En az 1 dolum

semptomu !  Sık idrara çıkma

!  Noktüri

!  İdrar kaçırma


*Kontinans Derneği Terminoloji Standardizasyon Raporu, 2010

AAM PATOFİZYOLOJİSİ 1.  Suprapontin inhibisyonun azalması 2.  Spinal korddaki aksonal yolların hasar görmesi

!  Primitif reflekslerin tekrar ortaya çıkması

3.  Periferdeki aksonal yolların hasar görmesi 4.  Periferal inhibisyonun kaybolması 5.  İşeme refleks yolaklarında uyarıcı

nörotransmitterlerin etkisinin artması 6.  Alt üriner sistemden gelen afferent uyarıların

artması 7.  İdiyopatik


C lifleri tarafından kolaylıkla uyarılabilen yeni işeme reflekslerinin

ortaya çıkması


PATOLOJİK MESANE • Nörotoksin, kapsaisin ve resiniferatoksine duyarlı • Taşikininler, NO, ATP, PG, endotelin tarafından uyarabilir.

• Sıkışma tipi İK !!!

MESANENİN DUYU İNNERVASYONU

Aδ miyelinize # • Gerilmeye duyarlı

C non-miyelinize # •  Isı •  Enfeksiyon •  Kimyasallar

NORMAL MESANE



Yoshida M et al, J Pharmacol Sci, 2010

Antikolinerjik (antimuskarinik) ilaçlar nasıl etki gösterir?


Antikolinerjik (antimuskarinik) ilaçlar nasıl etki gösterir?


•  Antikolinerjikler muskarinik reseptörler (M3)

üzerinden, kompetitif inhibisyon yolu ile etki

gösterir.

•  Dolum fazında etkindirler.

•  Kompetitif inhibisyon # (?)

!  Boşaltım fazında (işeme) ortaya çıkan yoğun

asetilkolin (Ach) salınımına karşı etkisizdirler.

•  SONUÇ # İşemeye engel olmazlar.

•  Her sıkışma hissi ya da detrusor aşırı aktivitesi AAM kaynaklı mıdır veya AAM anlamına mı gelir? – HAYIR ! – Artmış afferent uyarı

•  İnflamasyon •  İrritasyon • Ağrı


Obstrüksiyona bağlı kronik değişiklikler

•  Kollajen # Tip 3 / Tip 1 oranı ↑

•  İskemi – reperfüzyon hasarı

•  Geri dönüşümsüz olabilir !


Macarak & Howard, 1999 Azadzoi et al, 1999 Mostwin et al, 2005


NÖROJENİK DAA (AAM)

SUPRASPİNAL LEZYON SVO Beyin tümörü Parkinson

Artmış Detrusor aktivitesi

(Detrüsör hiperrefleksisi)


Serebrovasküler Olay (SVO)

•  İlk epizoddan sonra detrusor arefleksisine bağlı idrar retansiyonu gelişebilir.

•  Birçak hafta – birkaç ay # Fazik detrusor aşırı aktivitesi

•  Sıkışma + sık çıkma + DAA



SVO hastaları idrar kaçırır mı?

•  Çizgili sfinkterin DAA sırasında kasılması – Barrington nucleus (M

region)

– Pons (L region)

•  Düz sfinkter SVO’dan genellikle etkilenmez. 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 37

Griffiths (2004)


İdrar kaçırma $ İlk atakta # %32 - %79 $ Taburculukta # %25 -

%28 $ Uzun dönem # %12 -

%19

"  Başvuruda idrar kaçıranlarda 3. ayda ölüm riski 2.8X ↑


Garibella, 2003

SEREBRAL TRAVMA


PONS

•  İstemsiz mesane kasılmaları

•  Sfinkter korunur.

•  İstemsiz mesane kasılmaları

• DSD

PARKİNSON HASTALIĞI •  Parkinson hastalığı olanlara TUR-P yapılır mı?

– EVET •  Efsane nereden kaynaklanıyor?

– Buradaki hastaların çoğu PH değil, multiple sistem atrofi (MSA) olduğu anlaşılmış.

•  Parkinson Hastalığı – %35 - %70 işeme bozuklukları – En sık ürodinamik bulgu # DAA – Sfinkter geç açılabilir # Psödodissinerji – Detrusor arefleksisi görülmez.


•  Üriner semptomlar PH’den önce ise

•  İdrar kaçırma varsa •  Belirgin PVR

•  Ereksiyon sorunu

•  Çizgili sfinkter EMG anormal

•  İntrinsik ve çizgili sfinkter denerve olabilir.

•  Prostatektomi ! İnkontinans ihtimali yüksek 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 41

PARKİNSON HASTALIĞI X MSA

MSA


SPİNAL LEZYON Spinal Travma

MS

Detrusor hiperrefleksisi Detrusor Sfinkter Dissinerjisi

(DSD)

•  Medulla spinalisin S2-S4 arası, esas olarak S3 segmenti işemenin SSS’deki ilk durağıdır.

•  Vertebra karşılığı # T12 – L1 !!!

•  Travmatik parapleji # Spinal düzeyde, işeme refleks merkezi

•  Yüksekten düşme # Torakal seviyeler (Refleks merkezinin üzerinde)


SPİNAL TRAVMA

•  T6-S2 arası lezyonlar #

!  Düz sfinkter sinerjik

!  Çizgili sfinkter dissinerjik

•  T6 üzeri lezyonlar #

!  Düz kas dissinerjisi

!  Otonom hiperrefleksi


X X

SPİNAL TRAVMA

SPİNAL ŞOK

•  Somatik refleksler ø & Flassid kas

paralizisi

•  Mesane # Akontraktif + arefleksik

•  Düz sfinkter # İşlevsel

•  MÜKB # Normalin altında

•  Normal koruyucu (guarding) refleks ø 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 45

SPİNAL ŞOK

•  İlk dönemde TAK önerilir. – Daimi sonda / sistostomi (?)

•  Bir süre sonra (spinal kord, kesi distalinde intakt ise) işeme refleksi geri döner ve TAK aralarında işeme başlar.

•  Suprasakral lezyonlarda genellikle 6-12 hafta sürer, 1-2 yıla kadar uzayabilir.


OTONOM HİPERREFLEKSİ •  >T6-T8 lezyon # Herhangi bir uyarıya karşı

gelişen sempatik deşarj •  Tetik # Mesane ya da rektumun gerilmesi •  Endoskopik müdahaleler # Spinal veya

genel anestezi ile yapılmalıdır. •  Tedavi

– Sublingual nifedipin (10-20 mg) # Sistoskopi öncesi

– Terazosin # Uzun süreli tedavi veya profilaksi – Oral ted. Başarısız # cerrahi (Sakral rizotomi)


DETRUSOR-SFİNKTER DİSSİNERJİSİ (DSD)

•  Sakral spinal kord Pontin işeme merkezi

•  3 tip* – Tip 1: Pdet↑ # EMG↑ # Pdet peak #

Sfinkter gevşer ve hasta işer.

– Tip 2: İşeme sırasında sporadik sfinkter kasılmaları

– Tip 3: Gerçek DSD, kreşendo-dekreşendo sfinkter kasılmaları # Mesane çıkım tıkanıklığı


*Blaivas et al, J Urol, 1981

X

DETRUSOR-SFİNKTER DİSSİNERJİSİ (DSD)

•  ÜD # Detrusor kasılması ile birlikte zaman zaman EMG ↑ # Psödodissinerji

•  Tedavi edilmezse # %50 komplikasyon* (VUR, böbrek yetmezliği, taş, ürosepsis, UV darlık)

•  Tedavi # TAK + Antikolinerjik, Sfinkterotomi, Üretral stent, Sfinktere Botulinum Toksin enj., daimi sonda, üriner diversiyon


*Blaivas et al, J Urol, 1981

MULTİPL SKLEROZ (MS)






•  Lateral kortikospinal yol ve retikülospinal alanları etkiler.

•  İşeme semptomları # %50 - %90 •  İdrar kaçırma # %37 - %72 •  AÜSS # %15 hastada başlangıç semptom

! Genellikle akut retansiyon •  En sık ürodinamik bulgu # DAA

! %30-%65 çizgili sfinkter dissinerjisi •  Bozulmuş kontr. & arefleksi # %12-38

MS’TE ÜRODİNAMİK BULGULAR M

S

%62 # DAA + MÇT

%25 # DAA + DSD

%20 # Detrusor kasılma boz.

%10 # Normal


•  Normal AAM hastalarına göre MS’te ilk istemsiz kasılma hacmi ve basıncı daha yüksek

•  Pdet > 30 cm H20 # Nörojenik •  Genellikle düz sfinkter sinerjiktir. •  Komplikasyonlar açısından risk faktörleri

– Erkeklerde çizgili sfinkter dissinerjisi – Dolumda Pdet > 40 cm H2O – Daimi sondalı hasta


MS’TE ÜRODİNAMİK BULGULAR


PERİFERİK SİNİR LEZYONU DM

Disk Cerrahisi Pelvik Cerrahi Tabes Dorsalis

Herpes

Detrüsör arefleksisi

LOMBER DİSK HERNİSİ •  Lomber disk hernisi işeme sorununa neden olur

mu? •  Sakral spinal kord (konus medullaris) # L1-L2

vertebra •  Disk prolaps # posterolateral

–  %1-%5 # santral prolaps –  Kauda equina etkilenir. –  L4-L5 & L5-S1 –  Klasik FM bulgusu # Perine, perianal bölge (S2-S4 dermatom) ve ayak lateralinde (S1-S2 dermatom) his kaybı 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 56

LOMBER DİSK HERNİSİ •  Bartolin ve ark. (1998)* # 114 hasta, prospektif

çalışma – 31 (%27.2) # Detrusor arefleksisi #

Tamamında işemeye başlamada sorun ve ıkınarak işeme

– 83 (%72.8) # Normal detrusor •  Laminektomi mesaneyi düzeltmeyebilir !!!

– Preoperatif ürodinami !!! – 6/27 hastada düzelme** – 71 normal hasta # 4 hastada DAA, 3 hastada

DA 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 57

* Bartolin et al., J Urol, 1998 ** Bartolin et al., J Urol, 1999

RADİKAL PELVİK CERRAHİ

•  En sık abdominoperineal rezeksiyon ve radikal histerektomi sonrası – Abdominoperineal rezeksiyon # %20 - %68 – Radikal histerektomi # %16 - %80 – Anterior rezeksiyon # %20 - %25 – Proktokolektomi # %10 - %20

•  Günümüzde # Sinir koruyucu teknikler •  Etkilene hastaların %15-%20’sinde sorun

kalıcıdır. 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 58

Rivas & Chancellor, Urol Clin North Am, 1995


•  Neden?

– Denervasyon veya nörolojik desantralizasyon

– Sinirlerin skarla birlikte gerilmesi

– Mesane ve üretral travma

– Mesane devaskülerizasyonu

– Adjuvan tedaviler (KT & RT)



•  Neler görürüz? – Detrusorda kasılma & Eksternal sfinkterde

gevşeme sorunu # İdrar yapamama – Azalmış kompliyans # Dolum (taşma tarzı

idrar kaçırma) ve boşaltım semptomları – Abdominal basınç artışı # İdrar kaçırma

(Kadınlarda daha belirgin) •  Üst üriner sistemde bozulma # DLPP •  Tedavi # TAK •  Düzelme süresi # 6-12 ay 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 60

DM & MESANE

Mesane duyum sorunu

Sitometrik kapasitede artış

Mesane kontraktilitesinde

azalma

İdrar akımında azalma

Artmış rezidü

idrar 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 61

DM & MESANE

Tedavi & Progresyonun engellenmesi ZAMANLI İŞEME


Stres tip İdrar Kaçırma

2 temel mekanizma 1. Ürethral hipermobilite ! Proksimal üretra desteğinin azalması ! Ligamentler, fasya ve kaslar ! Yaşlanma, hormonal değişiklikler, doğum ve

geçirilmiş cerrahiler 2. Ürethral sfinkter mekanizmasının bozuk olması






Schlomm et al, Eur Urol, 2011


Teşekkürler…


Documents

4. İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Kongresi Ürodinami ... · SUNUM PLAN • Dolum ve boşaltım semptomları patofizyolojisi – AAM patofizyolojisi ! İdiyopatik ! Nörojenik