แบบรายงานการสืบสวนอุบัติเหตุจราจร รายที่

โปรดทำเครื่องหมายรวมทั้งกรอกขอความที่ถูกตองลงในชองวางใหครบถวน

1. ลักษณะของการเกิดอุบัติเหตุ

เฉี่ยว/ชนกัน

ในชอง ที่ถูกตอง ซึ่งอาจมีคำตอบที่ถูกตองไดหลายขอ โดยไมจำเปนตองมีคำตอบที่ถูกตองเพียงขอเดียวเทานั้น

วันเกิดเหตุที่ เดือน ป54 สภ./สน. ภ.จว./บก.น.

54 คดีจราจรที่/ 54/บช.

ตกถนน

พลิกคว่ำ

(อื่นๆ ระบุ)

เฉี่ยว/ชนแลวพลิกคว่ำ

2 ฝาย/คัน 3 ฝาย/คัน 4 ฝาย/คัน 5 ฝาย/คัน ขึ้นไป

พลิกคว่ำแลวชน เฉี่ยว/ชนสิ่งกีดขวางบน/ริมถนน

4. ขอมูลและอาชีพของผูขับขี่/คนเดินถนน ที่เกี่ยวของกับอุบัติเหตุ

2. จำนวนฝายหรือรถที่เกี่ยวของกับอุบัติเหตุ

ฝายเดียว (ไมมีคูกรณี)

จักรยานสามลอ จักรยานยนต จักรยานยนตสามลอ/พวง

จักรยานยนตรับจาง

3. ประเภทรถหรือคูกรณีที่เกิดอุบัติเหตุ

จักรยาน

เกงสวนบุคคล กระบะสวนบุคคล เกงรับจาง / แท็กซี่

กระบะรับจางโดยสาร (สองแถว) บรรทุก 6/10 ลอ บรรทุกโดยสาร (บัส) บรรทุกพวง

บรรทุกตูสินคา เครื่องจักรกล

คนที่อยูริมหรือใกลถนน (อื่นๆ ระบุ)

รถตู คนเดินถนน

ฯลฯ

แบบรายงานการสืบสวนอุบัติเหตุจราจร 1 / 9

ชื่อผูขับข่ีฝายที่ 2

ประเภทรถ (ดูขอ3) ทะเบียนรถ

เลขบัตรประชาชน

ต่ำกวา 15 ป

หญิง

15 - 19 ป 26 - 30 ป 31 - 39 ป20 - 25 ปชาย

กำลังศึกษา

40 - 49 ป

50 - 59 ป 66 - 70 ป 71 ป ขึ้นไป60 - 65 ป

พนักงานขับรถ

บาดเจ็บเล็กนอยไมบาดเจ็บ นอนรักษาใน รพ. ตายเมื่อวันที่ / /

เมื่อวันที่ / // /หลบหนีเมื่อวันที่ หมายจับที่ /

/ /ถูกแจงขอหาวา เมื่อวันที่

คาขาย

ธุรกิจสวนตัว

ลูกจาง รับราชการ / รัฐวิสาหกิจ

(อื่นๆ ระบุ)

รับจางทั่วไป ขับรถรับจาง

ชื่อผูขับข่ีฝายที่ 1

ประเภทรถ (ดูขอ3) ทะเบียนรถ ปายแดง

เลขบัตรประชาชน

ต่ำกวา 15 ป

หญิง

15 - 19 ป

ปายแดง

26 - 30 ป 31 - 39 ป20 - 25 ปชาย

กำลังศึกษา

40 - 49 ป

50 - 59 ป 66 - 70 ป 71 ป ขึ้นไป60 - 65 ป

พนักงานขับรถ

บาดเจ็บเล็กนอยไมบาดเจ็บ นอนรักษาใน รพ. ตายเมื่อวันที่ / /

เมื่อวันที่ / // /หลบหนีเมื่อวันที่ หมายจับที่ /

/ /ถูกแจงขอหาวา เมื่อวันที่

คาขาย

ธุรกิจสวนตัว

ลูกจาง รับราชการ / รัฐวิสาหกิจ

(อื่นๆ ระบุ)

รับจางทั่วไป ขับรถรับจาง

1

2

(ประเภทรถที่ขับ (ดูขอ3) )ครั้ง จำนวน

6. การไดรับใบอนุญาตขับรถของผูขับขี่ที่นาเชื่อวาเปน “ผูประมาท/ประมาทรวม” ในอุบัติเหตุครั้งนี้

ฝายบุคคลภายนอกอื่นๆ

5. ขอมูลผูโดยสารในรถ/บุคคลภายนอกอื่นๆ ที่เกี่ยวของกับอุบัติเหตุ

อังคาร พุธ พฤหัส ศุกร เสาร อาทิตย

วันหยุดเทศกาลหรือนักขัตฤกษ

8. วันเกิดเหตุ

จันทร

วันที่มีสถานการณพิเศษในบริเวณที่เกิดเหตุ เชน ตลาดนัดงานฉลองรื่นเริง การกอความไมสงบ ภัยธรรมชาติ เปนตน

9. เวลาเกิดเหตุ (แบงเปนชวงเวลาละ 3 ชั่วโมง)

00.01 - 03.00 น. 03.01 - 06.00 น. 06.01 - 09.00 น. 09.01 - 12.00 น.

12.01 - 15.00 น. 15.01 - 18.00 น. 18.01 - 21.00 น. 21.01 - 00.00 น.

10. ประเภทและชื่อถนนที่เกิดเหตุ

ทางหลวงแผนดิน ทางหลวงชนบท ถนนเทศบาล ถนน อบต. / หมูบาน ถนนในซอย

(อื่นๆ ระบุ) หมายเลขถนน

แบบรายงานการสืบสวนอุบัติเหตุจราจร 2 / 9

มีผูโดยสาร คนฝายที่ 1 ไมมีผูโดยสาร ไมมีผูบาดเจ็บ

บาดเจ็บเล็กนอย คน นอนรักษาใน รพ. คน ตาย คน

ไมมี มี คน แตไมบาดเจ็บ บาดเจ็บเล็กนอย คน

นอนรักษาใน รพ. คน ตาย คน

ฝายที่ 2

ฯลฯ

ฯลฯ

ฯลฯ

ฯลฯ

ไมไดรับฝายที่ 1 ใบอนุญาตขับขี่ชั่วคราว ใบอนุญาตขับขี่ตลอดชีพ (อื่นๆ ระบุ)

ไมไดรับ ใบอนุญาตขับขี่ชั่วคราว ใบอนุญาตขับขี่ตลอดชีพ (อื่นๆ ระบุ)ฝายที่ 2

7. ประวัติการเกิดอุบัติเหตุของผูขับขี่/คนเดินถนนที่นาเชื่อวาเปน “ผูประมาท/ประมาทรวม” ในอุบัติเหตุครั้งนี้

ไมเคย

กรณีเปนผูประมาท/ประมาทรวม

กรณีเปนผูเสียหาย จำนวน

ฝายที่ 1 เคยมาแลว จำนวน ครั้ง เมื่อป พ.ศ.

ฝายที่ 2

(อื่นๆ ระบุ) ชื่อบริเวณตรงจุดเกิดเหตุ (หากมี)

ชื่อถนน หลักกิโลเมตรที่

11. ลักษณะของถนนตรงบริเวณจุดเกิดเหตุ

ทางตรง ทางโคง ทางขึ้นเนิน ทางลงเนิน สะพาน วงเวียน ทางแยก

จุดกลับรถ ทางแยกจุดเชื่อมถนนเล็ก - ใหญ จุดตัดทางรถไฟ ทางเบี่ยง ทางลาดเอียง

มีผูโดยสาร คนไมมีผูโดยสาร ไมมีผูบาดเจ็บ

บาดเจ็บเล็กนอย คน นอนรักษาใน รพ. คน ตาย คน

(ประเภทรถที่ขับ (ดูขอ3) )ครั้ง

เมื่อป พ.ศ.

(ประเภทรถที่ขับ (ดูขอ3) )ครั้ง จำนวนฯลฯ

ไมเคย

กรณีเปนผูประมาท/ประมาทรวม

กรณีเปนผูเสียหาย จำนวน

เคยมาแลว จำนวน ครั้ง เมื่อป พ.ศ.

(ประเภทรถที่ขับ (ดูขอ3) )ครั้ง

เมื่อป พ.ศ.

1

1

2

2

1

2

12. ลักษณะของผิวถนนที่เกิดเหตุ

คอนกรีต หินคลุก ดินลูกรัง ดิน (อื่นๆ ระบุ)ลาดยาง

13. ลักษณะความกวางของถนนที่เกิดเหตุ

ชองทางเดียว 2 ชองทาง 3 ชองทาง 4 ชองทาง 5 ชองทาง 6 ชองทาง

7 ชองทาง 8 ชองทาง มากกวา 8 ชองทาง มีเสนแบงชองทาง ไมมีเสนแบงชองทาง

14. ลักษณะของบริเวณกลางถนนที่เกิดเหตุ

มีเกาะกลาง มีผนังปูนซีเมนตกั้น มีคูกั้น มีตนไม มีแนวเหล็กกั้น

มีเสาไฟฟา มีแนวเสาปูนซีเมนต มีเสนแบงชองทาง ไมมีเสนแบงชองทาง มีทางเทา

มีไหลทางสูง มีเสาปูน/เหล็กขนาดใหญ (อื่นๆ ระบุ)

18. สภาพแวดลอมริมถนนที่เกิดเหตุ

มีตนไม / ปา มีคูคลอง / แมน้ำ เปนที่รกรางวางเปลา มีที่อยูอาศัยเบาบาง มียานชุมชน

มีรถจอด มีคนเดินขวักไขว มีรานคาขาย มีตลาด มีการสราง / ซอมถนน

มีการสราง / ซอมสาธารณูปโภค

มีสถานศึกษา มีโรงงาน มีศาสนสถาน เปนพื้นที่ตางระดับ (ต่ำกวาพื้นถนน)

แบบรายงานการสืบสวนอุบัติเหตุจราจร 3 / 9

(อื่นๆ ระบุ)

15. ลักษณะของบริเวณริมถนนที่เกิดเหตุ

มีผนังปูนซีเมนตกั้น มีคูน้ำ / คลอง มีตนไม มีแนวเหล็กกั้น มีทางคูขนาน มีเสาไฟฟา

มีทางเทา มีแนวเสาปูนซีเมนต มีไหลทางสูง มีเสาปูน/เหล็กขนาดใหญ (อื่นๆ ระบุ)

17. สภาพแวดลอมบนถนนที่เกิดเหตุ (กอนเกิดเหตุ)

สภาพอากาศดี ฝนตก มีหมอก มีควัน มีฝุน มืด แสงสวางนอย

ถนนโลงแสงสวางมาก จราจรเบาบาง

มีคนขามไปมา

จราจรหนาแนน จราจรติดขัด

มีการซอม/สรางสาธารณูปโภค

มีอุบัติเหตุจราจรรายอื่น

มีสิ่งของ/วัสดุตกหลน มีน้ำมัน/ของเหลวที่ทำใหถนนลื่น มีการกอสราง / ซอมถนน น้ำทวม

มีสัตวขามไปมา (อื่นๆ ระบุ)

16. การจัดจราจรบนถนนที่เกิดเหตุ

เดินรถสวนทางกัน เดินรถทางเดียว (อื่นๆ ระบุ)

19. การติดตั้งปาย/สัญญาณไฟจราจร ตรงจุดเกิดเหตุ

มีครบถวน มี แตไมชัดเจน มี แตไมครบถวน มี แตชำรุด/ใชการไมได มี แตปดบังทัศนวิสัย

ไมมี แตมีความจำเปนตองติดตั้ง ไมมี และไมมีความจำเปนตองติดตั้ง (อื่นๆ ระบุ)

20. มีการติดตั้งปายบอกทางและระยะทาง

มี มองเห็นไดชัดเจน มี แตชำรุดไมชัดเจน มี แตปดบังการมองเห็น ไมมี แตมีความจำเปนตองติดตั้ง

ไมมี และไมมีความจำเปนตองติดตั้ง (อื่นๆ ระบุ)

ประเภทรถ (ดูขอ3)

ขับแซงรถคันอื่นในระยะคับขัน

ขับตามรถคันหนาในระยะประชิด

21. กรณีนาเชื่อวาความประมาทของผูขับขี่เปนสาเหตุหนึ่งที่สำคัญของอุบัติเหตุ เนื่องจาก

ชื่อผูขับข่ีฝายที่ 1 ประเภทรถ (ดูขอ3) ทะเบียนรถ

แบบรายงานการสืบสวนอุบัติเหตุจราจร 4 / 9

แขงรถ ขับไมชำนาญ หยุดรถกระทันหัน เลี้ยวรถกระทันหันขับเร็ว

มึนเมาสุรา งวง/หลับใน สภาพรางกายสวนอื่นๆ ไมพรอม

สภาพจิตใจไมพรอม (อื่นๆ ระบุ)มีอาการปวยกระทันหัน ไมมีสมาธิในการขับดวยเหตุตางๆ

ขับนาหวาดเสียว ขับเปลี่ยนชองทางเดินรถกะทันหัน

ขับตัดหนาคันอื่นในระยะกระชั้นชิด ไมตรวจดูอยางรอบดาน ไมเปดสัญญาณไฟเตือนเมื่อเปลี่ยนชองทาง

ฝายที่ 2

22. กรณีนาเชื่อวาสภาพตัวรถเปนสาเหตุหนึ่งของอุบัติเหตุ เนื่องจาก

ไมมั่นคงแข็งแรง ดัดแปลงสภาพ (ไมไดมาตรฐาน) (อื่นๆ ระบุ)เกา/ชำรุด

23. กรณีนาเชื่อวาระบบเครื่องยนต / กลไก เปนสาเหตุหนึ่งของอุบัติเหตุ เนื่องจากการชำรุดเสียหายของ

ระบบเครื่องยนต ระบบหามลอ ระบบชวงลาง ระบบบังคับเลี้ยว ระบบน้ำมัน/กาซเชื้อเพลิง

ระบบระบายความรอน ระบบไฟฟา/สองสวาง

(อื่นๆ ระบุ)

24. กรณีนาเชื่อวาสภาพลอรถเปนสาเหตุหนึ่งของอุบัติเหตุ เนื่องจาก

ดอกยางสึกหรอ อายุยางเกินกำหนดมาตรฐาน คุณภาพยางไมดี กระทะลอชำรุด ยางรั่ว

ยางแตก ยางระเบิด ชั้นดอกยางหลุดรอน (อื่นๆ ระบุ)

25. สรุปผลวิเคราะหสาเหตุของอุบัติเหตุในครั้งนี้ โดยพิจารณาตามสัดสวนของแตละปจจัยที่เกี่ยวของ (รวมกัน = 100%)

สรุปยอพฤติการณของ อบถ.

ระบบนิรภัย ระบบโครงสราง

ฯลฯ

ขับแซงรถคันอื่นในระยะคับขัน

ขับตามรถคันหนาในระยะประชิด

ชื่อผูขับข่ี ทะเบียนรถ

แขงรถ ขับไมชำนาญ หยุดรถกระทันหัน เลี้ยวรถกระทันหันขับเร็ว

มึนเมาสุรา งวง/หลับใน สภาพรางกายสวนอื่นๆ ไมพรอม

สภาพจิตใจไมพรอม (อื่นๆ ระบุ)มีอาการปวยกระทันหัน ไมมีสมาธิในการขับดวยเหตุตางๆ

ขับนาหวาดเสียว ขับเปลี่ยนชองทางเดินรถกะทันหัน

ขับตัดหนาคันอื่นในระยะกระชั้นชิด ไมตรวจดูอยางรอบดาน ไมเปดสัญญาณไฟเตือนเมื่อเปลี่ยนชองทาง

ความประมาทของผูขับขี่ (ในทุกลักษณะ)

%ความประมาทของคนเดินถนน

ความงวง / หลับใน

ความไมพรอมของสภาพรางกายอื่นๆ %

%ความไมพรอมของสภาพจิตใจ

สภาพตัวถังรถ

สภาพเครื่องยนต / กลไก

สภาพลอรถ

สภาพพื้นถนน

สภาพแวดลอมบนถนน

สภาพแวดลอมริมถนน

ระบบติดตั้งเครื่องหมาย / สัญญาณจราจร%(อื่นๆ ระบุ)

ความมึนเมาสุรา %

%

%

%

%

%

%

%

%

%

1

2

26. อาการและสาเหตุของการบาดเจ็บหรือตายของบุคคลที่เกี่ยวของในอุบัติเหตุ

รอยช้ำ/บาดแผลที่ศีรษะ/ใบหนา รอยช้ำ/บาดแผลที่แขน/ขารอยช้ำ/บาดแผลที่ลำตัว

26.1 อาการ

26.2 สาเหตุ

คนที่ 1

(อื่นๆ ระบุ)

ไมคาดเข็มขัดนิรภัย ไมสวมหมวกนิรภัย ไมมีระบบนิรภัยภายในรถยนต

เสียเวลานานกวาจะไดรับการปฐมพยาบาล ณ ที่เกิดเหตุ

กระเด็นออกจากตัวรถ

ถูกรถชน ถูกรถทับ ถูกสวนของตัวรถอัดกระแทกภายในรถ ถูกกระแทกกับพื้นถนนหรือวัตถุอื่นภายนอกรถ

กระดูกคอหัก

ระบบนิรภัยในรถชำรุด

เสียเวลานานกวาจะไดรับการรักษาที่โรงพยาบาล

27. ระยะเวลาที่เจาหนาที่ตำรวจ หรือพนักงานสอบสวนไดรับแจงเหตุเปนครั้งแรกนับแตเวลาเกิดเหตุ

ประมาณ ชั่วโมง โดย ทางโทรศัพทจากพลเมืองดี ผูประสบอุบัติเหตุเอง

ผูที่ขับรถผานมาพบเหตุ

(อื่นๆ ระบุ)

ผูที่อยูใกลบริเวณที่เกิดเหตุ

โดย ผูที่ขับรถผานมาพบเห็น

ตำรวจจราจร / สายตรวจ

ผูที่อยูใกลบริเวณที่เกิดเหตุ

หนวยกูภัย/กูชีพ

หนวยกูภัย/กูชีพของเอกชน

รพ./สถานพยาบาลอื่นๆ

หนวยรถพยาบาลของ รพ.

แบบรายงานการสืบสวนอุบัติเหตุจราจร 5 / 9

(อื่นๆ ระบุ)

ฯลฯ

ผูบาดเจ็บชวยเหลือตัวเอง

29. ระยะเวลาที่ผูบาดเจ็บไดรับการรักษา ณ รพ./สถานพยาบาลอื่นๆ เปนครั้งแรกนับแตเวลาเกิดเหตุ

28. ระยะเวลาที่ผูบาดเจ็บไดรับการปฐมพยาบาลเบื้องตนหรือถูกนำตัวออกจากที่เกิดเหตุไปรักษาพยาบาลเปนครั้งแรก

นับแตเวลาเกิดเหตุประมาณ

นาที

(อื่นๆ ระบุ)

30. การบรรยายสรุปผลการวิเคราะหสาเหตุของอุบัติเหตุในภาพรวม

คณะกรรมการมีความเห็นวา

ชั่วโมง นาที

ประมาณ ชั่วโมง นาที

รอยช้ำ/บาดแผลที่ศีรษะ/ใบหนา รอยช้ำ/บาดแผลที่แขน/ขารอยช้ำ/บาดแผลที่ลำตัว

26.1 อาการ

26.2 สาเหตุ

คนที่ 2

(อื่นๆ ระบุ)

ไมคาดเข็มขัดนิรภัย ไมสวมหมวกนิรภัย ไมมีระบบนิรภัยภายในรถยนต

เสียเวลานานกวาจะไดรับการปฐมพยาบาล ณ ที่เกิดเหตุ

กระเด็นออกจากตัวรถ

ถูกรถชน ถูกรถทับ ถูกสวนของตัวรถอัดกระแทกภายในรถ ถูกกระแทกกับพื้นถนนหรือวัตถุอื่นภายนอกรถ

กระดูกคอหัก

ระบบนิรภัยในรถชำรุด

เสียเวลานานกวาจะไดรับการรักษาที่โรงพยาบาล (อื่นๆ ระบุ)

1

2

(3)

(4)

แบบรายงานการสืบสวนอุบัติเหตุจราจร 6 / 9

31. แนวทางแกไขและปองกันอุบัติเหตุในครั้งนี้

(1)

(2)

ฯลฯ

31.1 ในระยะเรงดวน

(3)

(4)

(1)

(2)

ฯลฯ

31.2 ในระยะสั้น

(3)

(4)

(1)

(2)

ฯลฯ

ฯลฯ

31.3 ในระยะยาว

32. ผลการดำเนินคดีผูกระทำผิด (หากมี)

เปรียบเทียบปรับ จำนวน บาท สงฟองศาลวากลาวตักเตือน

ผลคดีถึงที่สุด คือ รอลงอาญา

ศาลยกฟองอัยการสั่งไมฟอง

จำคุก ป ป ปรับ บาท

ชื่อผูขับข่ีฝายที่ 1 เลขบัตรประชาชน

เปรียบเทียบปรับ จำนวน บาท สงฟองศาลวากลาวตักเตือน

ผลคดีถึงที่สุด คือ รอลงอาญา

ศาลยกฟองอัยการสั่งไมฟอง

จำคุก ป ป ปรับ บาท

ชื่อผูขับข่ีฝายที่ 2 เลขบัตรประชาชน2

2nd

3th

1

รายที่ คดีจราจรที่

แบบรายงานการสืบสวนอุบัติเหตุจราจร 7 / 9

33. แผนที่และภาพถายที่เกิดเหตุ (ขนาดภาพไมเกิน 1 MB) ประกอบแบบรายงานการสืบสวนอุบัติเหตุจราจร

/ 54 / 54

คำอธิบายภาพคำอธิบายภาพ

N

2. ภาพที่เกิดอุบัติเหตุโดยทั่วไป

คำอธิบายภาพ

1. แผนที่เกิดอุบัติเหตุ

คำอธิบายภาพ

3. ภาพจุดชน/คว่ำที่เกิดอุบัติเหตุ

คำอธิบายภาพ

4. ภาพรอยหามลอบนถนน

คำอธิบายภาพ

5. ภาพสภาพรถที่เกิดอุบัติเหตุ

คำอธิบายภาพ

6. ภาพสภาพผูขับรถ 7. ภาพสภาพผูโดยสาร

8. ภาพสภาพเหยื่อผูบาดเจ็บ/ตาย อื่นๆ 9. ภาพสภาพถนนบริเวณที่เกิดอุบัติเหตุ

10. ภาพสภาพแวดลอมบนถนนที่เกิดอุบัติเหตุ 11. ภาพสภาพแวดลอมริมถนนที่เกิดอุบัติเหตุ

12. ภาพสภาพปจจัยอื่นๆ ที่เปนสาเหตุอุบัติเหตุ 13. ภาพที่นาสนใจอื่นๆ

คำอธิบายภาพ คำอธิบายภาพ

คำอธิบายภาพคำอธิบายภาพ

คำอธิบายภาพ คำอธิบายภาพ

!

เรียน ประธานคณะกรรมการแกไขและปองกันอุบัติเหตุทางถนน (กปถ.) อำเภอ .............................................

เพื่อโปรดพิจารณา

แบบรายงานการสืบสวนอุบัติเหตุจราจร 8 / 9

ที่ ..................... / .....................

( .................................................... )

ผกก. / ประธาน กปถ. สภ. ............................

1. พ.ต.อ.

( .................................................... )

รอง ผกก. สส.

2. พ.ต.ท.

( .................................................... )

รอง ผกก. จร. / ป.

3. พ.ต.ท.

( .................................................... )

สว.จร. / ป.

4. พ.ต.ท.

( .................................................... )

พงส. ตรวจที่เกิดเหตุ

5. ร.ต.อ.

( .................................................... )

ตร. รวมตรวจที่เกิดเหตุ

6. ด.ต.

( .................................................... )

ตร. ผูจัดทำระบบขอมูล

วันที่ .............. / .............. / ..............

7. ด.ต.

แบบรายงานการสืบสวนอุบัติเหตุจราจร 9 / 9

( .................................................... )

จนท. ผูจัดทำระบบขอมูล

วันที่ ......... / ......... / .........

ด.ต.

( .................................................... )

ผกก. / ปรท. ประธาน กปถ. อำเภอ ...............................

ฯลฯ

พ.ต.อ.

1) ...............................................................................................................................................................................................................................

2) ...............................................................................................................................................................................................................................

ที่ ..................... / .....................

เรียน ประธานคณะกรรมการแกไขและปองกันอุบัติเหตุทางถนน (กปถ.) จังหวัด .................................................

เพื่อโปรดพิจารณา โดยมีความเห็นเพิ่มเติม ดังนี้

( .................................................... )

จนท. ผูจัดทำระบบขอมูล

วันที่ ......... / ......... / .........

ด.ต.

( .................................................... )

รอง ผบก. / ปรท. ประธาน กปถ. จังหวัด ...............................

ฯลฯ

พ.ต.อ.

1) ...............................................................................................................................................................................................................................

2) ...............................................................................................................................................................................................................................

ที่ ..................... / .....................

เรียน ประธานคณะกรรมการแกไขและปองกันอุบัติเหตุทางถนน (กปถ.) ภาค .................................................

เพื่อโปรดพิจารณา โดยมีความเห็นเพิ่มเติม ดังนี้

( .................................................... )

จนท. ผูจัดทำระบบขอมูล

วันที่ ......... / ......... / .........

ด.ต.

( .................................................... )

รอง ผบช. / ปรท. ประธาน กปถ. ภาค ...............................

ฯลฯ

พล.ต.ต.

1) ...............................................................................................................................................................................................................................

2) ...............................................................................................................................................................................................................................

ที่ ..................... / .....................

เรียน ประธานคณะกรรมการแกไขและปองกันอุบัติเหตุทางถนน (กปถ.) ตร. .................................................

เพื่อโปรดพิจารณา โดยมีความเห็นเพิ่มเติม ดังนี้