7.11 - fzv.uni-nm.si

7.11.2012

1

ZN KIRURŠKEGA PACIENTA S KIRURGIJO

Mojca Saje dipl. med sr

TEME PREDAVANJ Zgodovina in razvoj zdravstvene nege kirurškega pacienta

Trendi naraščanja kirurških obolenj z dejavniki tveganja

Izhodišča za uporabo specifičnih teorij zdravstvene nege

ZN pri posameznih kirurških obolenjih: diagnostične metode, klinična slika in terapija

Sodobni koncept timskega dela v obravnavi pacienta z organizacijskega in strokovnega vidika

Pomen zdravstveno-vzgojnega dela

Posebnosti ZN glede na akutnost obolenja- akutna in neakutna obravnava pacienta/ poškodovanca.

Predavateljica: Saje Mojca dipl. med. sestra

ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 2

ZGODOVINA IN RAZVOJ

Zgodovinski mejnik- 1886 ASEPSA

PREDASEPTIČNA DOBA

-praviloma vnetni zapleti

-izid operacije negotov

-visoka smrtnost

ASEPTIČNA DOBA

-stalna izboljšava antiseptičnih ukrepov

-vse bolj temeljita asepsa

-večja varnost kirurškega pacienta

3 ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO

PREDASEPSA

PREDASEPTIČNA DOBA

3000 LET PRED N. ŠT. BABILON

-incizije abscesov, circumcizije

-uvedli nove koncepte

-diagnoza, prognoza, pregled, recept

-diagnostični priročnik (zdravnik Esagil- kin) je vseboval spisek simptomov in empiričnih pregledov in pravil, ki so omogočili postavljanje diagnoz in prognoz 1069-1046 p.n.št.

-pri zdravljenju so uporabljali povoje, kreme, mazila.

-če bolnika niso pozdravili telesno, so se zatekli k eksorcizmu. ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 4

EGIPČANSKA MEDICINA

MEDICINA STAREGA EGIPTA-3300-1600 PRED N. ŠT.

-preprosti, neinvazivni kirurški postopki;

-naravnavanje kosti;

-operacije na glavi;

-obširna farmakopea;

-pripravki zelo učinkoviti (v 77% primerljivi z znanimi formulami-British Pharmaceutical Codex).

Hipokrat,Herofil,Erasistrat in kasneje Galen so preučevali egipčansko medicino-

-”hiše življenja –v določenem obdobju (19. dinastija) so njeni zaposleni imeli zdr. zavarovanje, pokojnine, bol. odsotnost.


PERZIJSKA MEDICINA 1. medicina z uporabo noža

2. medicina, ki uporablja rastline

3. medicina, ki uporablja božjo besedo.(najuspešnejša).

Darij I. Začetek sistematičnega izobraževanja zdravnikov

-začetki bolnišničnega sistema ,kot ga poznamo še danes

-začetnik moderne medicine Avicena uvedel klinične poskuse,testiranje zdravil, natančno praktično izvedbo

-uvedel karanteno za nalezljive bolezni

-uvedel medicinske evidence,klinično farmakologijo,

-spoznal pomembnost dietetike

-opisal halucinacije, nespečnost, maničnost, demenco. ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRU RGIJO 6

7.11.2012

2

ANTIČNA MEDICINA

Antični zdravniki so zdravili v templjih posvečenih bogu Eskulapu.

Trdno prepričani v zdravilne učinke nedotaknjene narave.

-ob zdravilnem vrelcu, primerna klima,vzhodni vetrovi

-upoštevali so konstelacijo zvezd preden so se odločili za določeno terapijo.

-svoje znanje so posredovali le svojim sinovom.

Pacienti so obiskovali templje,darovali živali, pili zdravilne vode, se v njih kopali, opravljali stroge diete – vse za povrnitev zdravja.


HIPOKRAT Živel v 5. stoletju pred n.št.

Zdravilstvo je kot umetnost,naučiš se jo s pridnostjo in disciplino.

Medicino postavi na znanstvene temelje:

-naravoslovje, opazovanje, analiza, sinteza

Prvič klasična delitev zdravilstva na tri dele:

-dietetika- pomen življenjskih navad pacienta

-farmacevtika-zdravljenje z zdravili,

-kirurgija-zdravljenje z posegi v telo.

Pacienta opazoval, ugotavljal pulz, temperaturo,izločke.

Prepričan o naravni odpornosti organizma. ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 8

ISLAMSKA MEDICINA

Vključuje tradicionalno medicino Mohamedovega časa, helenistično ,indijsko, perzijsko, vpliv Hipokrata, Galena.

Jasno zapisano- vsaka bolezen ima svoj vzrok.

Prve bolnišnice- bimaristani. V njih je kvalificirano osebje skrbelo za bolnike. Kairska bolnišnica je lahko sprejela 8000 bolnikov. Zanje so skrbeli zdravniki, farmacevti, negovalke. Imela je tudi lekarno,prostore za raziskovanja- za določitev kužnosti bolezni in raziskave v optiki.

Prva psihiatrična bolnišnica v Kairu.

Med križarskimi vojnami po tem zgledu pojav bolnišnic v Evropi, prva je bila zgrajena v Parizu – Ludvik IX.


opravljali so testiranje usposobljenosti osebja,

bolniki ločeni glede na kužnost bolezni,

uporaba visokih etičnih standardov. Enak standard za bolnike različnih religij, etničnih pripadnosti in socialnega porekla.

osebje krščanske, muslimanske, židovske veroizpovedi.

standardi postavljeni v 9. stoletju- zdravniki imenovani varuhi človeškega telesa in duha.

edinstvena vloga ženskega osebja, ki ga drugod po svetu ni bilo.

zaposlene negovalke iz Sudana.

prve zaposlene zdravnice.

izdali več zdravstvenih enciklopedij-( Raj modrosti l.860-7 delov.


SREDNJI VEK

VELIKO NAZADOVANJE NARAVOSLAVNIH STROK

-Koncil v Clermontu 1130: prepove študij vsem duhovnikom,

-Koncil v Letranu 1215: ločitev kirurgov in internistov,

-Združenje kirurgov v Londonu, 1368: opravljali so male posege, prizadevanje za ločitev kirurgov od brivcev.

-Ambroise Pare 1510-1590, določi pet funkcij kirurgije.

-odstraniti odvečne stvari ( 18 sekund za amputacijo).

-povrniti kar je bilo izpahnjeno.

-ločiti, kar je zraščeno.

-sestavi, kar je bilo razstavljeno.

-popravi napake. ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 11

STOLETJE KIRURGOV Semmelweis, 1846: poizkuša uvesti antisepso, vendar ga nihče

ne posluša, zato pristane v norišnici.

Lister, 1865: 20 let kasneje ravno tako poizkuša uvesti antisepso in tudi uspe.

Pean, 1868 nov kirurški instrument.

Kochler, 1878 opracija golše.

Billroth, 1881 resekcije na želodcu.

Halstead,1890,uvede gumijaste rokavice, ker je bila njegova ljubica instrumentarka alergična na neke snovi.

Rehn,1896- opracije na srcu.

Landsteiner,1901- sistem krvi ABO, ki izboljša preživetje.

POMNI: KIRURGIJA JE VEDNO TIMSKO DELO!!! ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 12

7.11.2012

3

ASEPTIČNA DOBA 1886 BERGMAN –začetek avtoklaviranja

1897 FRIDRICH-oskrba travmatske rane

1905 CUCHING- možganske operacije

1914 TOUFFIER-srčna operacija

1963 STARZL –presaditev jeter

1967 BERNARD –presaditev srca

1988 STARZL –multiorganska presaditev

1797 KERN –odpro zdravljenje ran

1847 NATHAN- etrova anestezija

1956 LAVRIČ –operacije na odprtem srcu


KIRURGIJA NA DOLENJSKEM

Novomeški špital že leta1428 ( pravzaprav ubožnica).-

-isti namen kot romarski hospitali in hospici ter špitali,

-v Ljubljani že leta 1280 hospital za gobavce.-

-nerazvitost je dolgo hromila Dolenjsko,

-nadlogam so se pridružile tudi kužne bolezni,

-kuga v letih 1564, 1572, 1576-1580, 1584-1586,1590,1599-

-spomin na strah in obup so kužna znamenja (cerkvica sv. Roka

-mesto je skoraj izumrlo in po Glavnem trgu je rasla trava,

Špital kraj za oskrbovanje obubožanih in ostarelih meščanov.

-bolniki so iskali pomoč v ljudski medicini


LJUDSKA MEDICINA

uveljavljeno zdravljenje z zelišči,

po nasvete in zdravila so prihajali tudi k patru Bernardu v pleterski samostan,

na opekline so dajali šentjanževo olje, jajčni beljak,

na sveže rane so polagali liste trpotca , pese,

na zagnojene rane pa polhovo mast, ki je v uporabi še danes,

Za zanesljivo sredstvo pri krvavečih ranah je veljal lastni urin,

rane in kraste po koži so si mazali z ognjičevo mastjo,

boleče sklepe so masirali z gabezom, kisom, žganjem.


BOLNIŠNICA NOVO MESTO

-ustanovljena januarja leta1894

-oskrbovali so jo usmiljeni bratje, samo moške, v zgradbi internega oddelka,

-primarij dr. Peter Defranceschi, kirurg in prvi ordinarij moške bolnice, zdravnik z izredno etiko in razgledanostjo, z veliko spretnostjo in humanizmom.

-danes je po njem poimenovana ena izmed novomeških ulic.

-julija 1898 v dozidani stavbi še 80 postelj.

-sobe velike in visoke, kakor so še danes.


ŽENSKA BOLNIŠNICA

-odprta 19. novembra 1908

-sprejemala samo bolne ženske in dečke do petega leta,

-imela je sto postelj,

-v začetku je imela značaj privatnega zavoda z cenikom oskrbe ali ubožno spričevalo.

-znane novomeške družine so z hrano pomagale vzdrževati bol.

-oskrbo so izvajale usmiljene sestre.

-prvi kirurg tudi tukaj dr. Defranceschi, ki je že leta 1903 operiral v lumbalni anesteziji.

-klobčič okoli zdravstvenega osebja se začne zapletati

-poškodovana ob bombardiranju leta 1943.


NOVA BOLNIŠNICA

-slovesna otvoritev 7. aprila 1965

-210 postelj za kirurške bolnike, prvič lažje zadihali na internem in ginekološko- porodniškem oddelku,

-ravnatelj bolnišnice profesor dr. Oton Bajc,

-nepozaben kirurg, 30 let uresničeval razvoj oddelkov,

-operacije golše v lokalni anesteziji, operacije na srcu, v hipotermiji.

-po številu postelj je bolnišnica na četrtem mestu v Sloveniji.

-že od začetka velika obremenjenost zdravstvenih delavcev.

-1965-10.8 v republiki, 16.8 v Novem mestu.


7.11.2012

4

ZGODOVINSKI RAZVOJ ZN

-opredelitev ZN ni preprosta.

-začetna preprosta definicija predstavlja nurse kot osebo ,ki hrani, vzreja, ščiti, neguje, vzgaja.

-naziv sestra verjetno izvira še iz začetka krščanstva.

-naziv MS ne pove nič o delavnem mestu ali izobrazbi,

-od MS vselej zahtevali,da sprejema veliko odgovornosti,

-niso dovoljevali avtoritete, avtonomije, pričakovani taki odgovornosti.

-opazna razlika v nazivanju med MS in zdravniki ( sestra Mojca.


VPLIV OBDOBIJ NA ZN

-RAZVOJ POKLICA delimo na štiri obdobja:

-intuitivno- empirično

-organizirano priučevanje

-moderno

-sodobno obdobje.


INTUITIVNA-EMPIRIČNA -DEJAVNOST se je razvijala intuitivno ( priprava dietne

hrane)

-vsaka primitivna kultura je razvila svoj način zdravljenja

-antični zapisi kažejo samo na razvoj medicine, znanosti

-prve korenine ZN segajo v zgodnje obdobje krščanstva, ki je ZN vtisnilo tudi religiozno podobo

-služabniki v bogatih hišah

-diakonese v vzhodno rimskem cesarstvu

vdove in device (zaton v 6. st)

rimske matrone

-dejavnost opravljale na domovih bolnih ali ranjenih.


ORGANIZIRANO PRIUČEVANJE

-V letih od 500-1000 so negovali redovniki, najeti negovalci, žene prostovoljke, družinski člani

-pomembno vlogo so v tem času imele samostanske bolnišnice

-v Komendi je bila ustanovljena bolnišnica ( hospic) pod okriljem malteških vitezov že v 13. stoletju.

suvereni malteški viteški red- najstarejši križarski red ima bogato bolnišnično dejavnost po Evropi.

-viteški redovi so ustanavljali bolnišnice za oskrbo ranjenih vojakov

-občasno so organizirali prva predavanja za negovalce.

-ob odpustu so jim dali popotnico (zametki socialne službe).


HIŠE GROZE

-obdobje mračnjaštva in najnižje ravni ZN v letih 1500-1700

-bolnišnice so se spremenile v hiše groze

-obdobje velikega razvoja medicine in nobenega izobraževanja za ZN.

-v obdobju reformacije zaprli veliko samostanov in bolnišnic

-nastanek epidemij zaradi neurejenih mest, ki so se širila

-bolne so negovale prostitutke, zaporniki, alkoholiki,

-bili so neuki, oslabeli, moralno na nizki ravni- grobi

-bolnišnice so bile mračne, slabo zračene in slabo materialno preskrbljene, delavni pogoji zelo slabi-24 ur.


FORMALNO IZOBRAŽEVANJE

-1633 ustanovljen negovalni red usmiljenk( Vincencij Pavelski)

-dvomesečna pripravljalna doba, učenje pisanja,računanja,

-sledila je petletna praksa

-v letih 1700-1860 že prvi učbeniki za negovalce

-leta 1836 sta v Nemčiji zakonca Fleidner ustanovila red sodobnih diakones in bolnišnico.

-zahteve: starost do 25 let, ugledna in poštena družina, veselje do dela

Trimesečna pripravljalna doba,triletna praksa, ki je bila vsebinsko določena(nega krg. bolnikov, infekcijskih bolnikov.


7.11.2012

5

MODERNA DOBA -ni natančne časovne omejitve

-velike zasluge za razvoj ZN ima Florence Nightingale (1820-1910)

-delala je kot glavna MS v predmestju Carigrada v času Krimske vojne.

-dokazala pomen ZN za uspešno zdravljenje

-smrtnost ranjenih vojakov padla s 40% na 2%.

-opozorila na pomen dokumentiranja v ZN.

-zahtevala je poklicno izobraževanje in preverjanje znanja

-1860 je ustanovila prvo civilno šolo za MS.

-razmerje med teorijo in prakso 10: 90%,diplom niso imeli.


DELO TAKRATNIH NEGOVALK

-delo takratnih negovalk:

-prevezovanje ran,puščanje krvi,masaža,

-izvajanje osebne higiene

-pomoč pri operacijah, inštrumentalno delo,

-kuhanje dietne hrane,

-opazovanje in poročanje o stanju bolnika,

-izdelovanje obvezovalnega materiala,

-blazinjenje opornic.


SODOBNA DOBA

-izboljšanje izobraževanja za MS

-ločitev šol od bolnišnic

-razmerje teorija in prakso postane 50:50

-prenos izobraževanja na univerzitetno raven

-uveljavitev službe ZN kot samostojnega področja

-stalno strokovno izobraževanje

-razvoj znanstveno raziskovalnega dela

-začetki oblikovanja teorije ZN


MARIJA TOMŠIČ

-PRVA MS NA DOLENJSKEM

-leta 1937 učna MS na internem oddelku ljubljanske bolnišnice

-zaradi hudega pomanjkanja MS je bila premeščena v Novo mesto leta 1946

-na začetku je bila glavna MS Javne ženske bolnišnice

-po reorganizaciji bolnišnice pa do upokojitve je bila glavna MS kirurškega oddelka

-leta 1948 so bolnišnico zapustile usmiljene sestre

-takrat je bolnišnica zaposlovala: 5 zdravnikov,1 farmacevta, 1 medicinsko sestro,1 fizioterapevta,4 tehnike, 3 babice, 1 otroško negovalko, 26 bolničark.


MARIJA TOMŠIČ

-1948 leta je organizirala prvi bolničarski tečaj- 11 bolničark

-1949 leta pa še 18 bolničark

-bolničarska šola v okviru bolnišnice je bila organizirana vse do leta 1962, ko je bila ustanovljena srednja zdravstvena šola

-povojna generacija bolničark je imela 12- urni delavnik z odmorom od 12-15 ure, nočni turnus 12 urni, nočna izmena je trajala štirinajst dni.

-razpored službe se je dnevno spreminjal in nihče se ni pritoževal

-del dneva namenjen udarniškemu delu na bolnišničnih njivah

-1947 leta pridobi naziv VMS, 1950 pa naziv zdravniška pomočnica.


ZAČETKI IT

-LETA 1963 na levem bregu Krke v takratni ženski bolnišnici-

-”šok soba “ s 5 posteljami v neposredni bližini operacijske sobe

-stalni nadzor operirancev ter hujših poškodovancev

-nad vsako posteljo je bila črna tabla,na katero so s kredo napisali bolnikove podatke (kratek čas)

-pri bolnikih so spremljali krvni pritisk, pulz, dihanje ,telesno temperaturo

-podatke so beležili na “šok list”, ki je bil osnova za sedanji temperaturni list na EIT

-prvi respirator po letu 1970( do takrat so predihavali bolnike ročno)

- Od leta 1965 je v EIT 12 postelj


7.11.2012

6

TEMELJNA LITERATURA

Henderson, V. Osnovna načela ZN. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije, 1998.

Gordon, M. Negovalne diagnoze- priročnik. Radizel: Rogina,2003

Železnik, D.,Ivanuša, A. Zdravstvena nega kirurškega bolnika. Maribor, 2002

Gordon, M. Nursing Diagnosis. Process and aplication. 3rd edition. St. Louis: Mosby, 1994.

Šušteršič, O., Šlajmer- Japelj., Cibič, D., Rajkovič, V., Mednarodna klasifikacija prakse ZN. Kranj: Moderna organizacija, 1998

Levis, Heitkemper, Dirksen. Medical Surgical Nursing Assessment and Management of Clinical Problems ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 31

Predvideni študijski dosežki

Študent/ študentka:

-osvoji osnovne koncepte kirurške ZN

-se seznani s krg obolenji, z vzroki, možnostjo preprečevanja, s krg zdravljenjem in z zapleti po operacijah,

-spozna temeljna načela kirurške ZN in posebnosti strokovnih področij,

-spozna problematiko kirurških pacientov,

-spozna možnosti reparatorne kirurgije in transplatacij,

-spozna pomen interdisciplinarnega in timskega pristopa pri zdravljenju kirurških bolezni,

-spozna temeljna področja delovanja in vlogo MS pri obravnavi

pacienta na primarnem, sekundarnem ,terciarnem nivoju ZV ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 32

Predvideni študijski dosežki

-razume temeljna načela zdravljenja pacientov s kirurškim obolenjem/poškodbo,

-se usposobi za uporabo teorij ZN v obravnavi,

-se usposobi za ugotavljanje stanja in izboljševanje kakovosti oskrbe kirurškega pacienta,

-razvije potrebne spretnosti za izvajanje kirurške ZN,

-se usposobi za uporabo komunikacijskih in svetovalnih tehnik,

-razvije profesionalen in etični odnos do pacienta,

-razvije negovalne probleme in negovalne diagnoze pri kirurškem pacientu, uporabo teorij ZN pri oskrbi kirurškega pacienta ter povezuje teorijo in prakso pri neposrednem delu s bolnikom.


Metode poučevanja in učenja

-PREDAVANJA Z AKTIVNO udeležbo študentov,(razlaga, diskusija,

Vprašanja,primeri,reševanja primerov),

-KLINIČNE VAJE: študenti na konkretnih primerih uporabijo znanje pridobljeno na predavanjih ( demonstracija, urjenje veščin in spretnosti, študij primera,razlaga,diskusija, pojasnjevanje, izkušenjsko in problemsko učenje, kritično presojanje),

PRAKTIČNO USPOSABLJANJE: v okviru klinične prakse v kliničnem okolju.


Pogoji za vključitev v delo

-vpis v tretji letnik študijskega programa ZN

-OPRAVLJENE vse s programom predvidene obveznosti s prvega letnika

-OPRAVLJENE obveznosti drugega letnika s področja ZN


OBVEZNOSTI ŠTUDENTA

60 % prisotnost na predavanjih

AKTIVNA UDELEŽBA NA PREDAVANJIH

OBVEZNA UDELEŽBA NA KLINIČNIH VAJAH IN KLINIČNI PRAKSI

OPRAVLJEN KOLOKVIJ PRI KLINIČNIH VAJAH

OPRAVLJENE OBVEZNOSTI KLINIČNE PRAKSE: prisotnost, izdelan portfolio in uspešno opravljen kolokvij.


7.11.2012

7

NAČINI OCENJEVANJA

-IZPIT-80%

-KOLOKVIJ PRI KLINIČNIH VAJAH -20%

-KLINIČNA PRAKSA: 100% prisotnost na klinični praksi, uspešno opravljen kolokvij in pravilno izpolnjen portfolio so pogoj za priznavanje kreditnih točk.

OCENJEVALNA LESTVICA: ECTS

SESTAVLJALEC UČNEGA NAČRTA: prof. dr. Slavko Rakovec

METODE EVALVACIJE KAKOVOSTI

Samoevalvacija ob zaključku predavanj, kliničnih vaj, klinične prakse.


ZN kirurškega pacienta

ZN kirurškega pacienta obsega :

ZN odraslega pacienta

zaradi bolezenskih motenj potrebuje kirurški nadzor -kirurško zdravljenje in ZN

-rehabilitacijo

KDO JE KRG BOLNIK?

-se navidezno zdrav a oseba- posameznik spremeni v akutnega pacienta in postane popolnoma odvisen v svojih življenjskih aktivnostih zaradi operacije in anestezije.


PROCES ZN

PZN ima šest faze in omogoča sistematično reševanje problemov,

ugotavljanje pacientovih potreb po ZN,

negovalne diagnoze

načrtovanje,

izvajanje specialne ZN,

vrednotenje,

dokumentiranje. Kritično analiziramo faze PZN,

-če je potrebno jih prilagodimo novim potrebam pacienta.


VIRGINIJA HENDERSON

14 življenskih aktivnosti

• Dihanje

• Prehranjevanje in uživanje tekočin

• Izločanje in odvajanje

• Gibanje in ustrezna lega telesa

• Spanje in počitek

• Oblačenje, slačenje

• Vzdrževanje normalne TT

*Osebna higiena in urejenost

*Skrb za varnost

*Komuniciranje

*Verovanje

*Koristno delo

*Rekreacija

*Učenje, pridobivanje znanja


UPORABA TEORIJ ZN

• Teoretični okvir enajstih življenjskih funkcij M. Gordon

• Življenjski model M. Rogers

• Adaptacijski model C. Roy

• Model samooskrbe D. Orem

• Model D.Johnson

• Ohranitveni model M. E. Levine

– Katero teorijo ZN bomo uporabili , je odvisno od poznavanje teorije,

– Potreb in bolezenskih težav pacienta

– Razvoja ZN

– Kultura, okolje ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 41

TEORIJA MOTIVACIJE

• ABRAHAM G. MASLOW

• MS pomaga pri razumevanju ostalih teorij

• MS pomaga pri postavljanju prednosti v procesu

• FIZIOLOŠKE POTREBE –lakota, žeja, spanje, kisik, voda

• Varnost –varovanje, zaščita pred nevarnostjo

• Socialne potrebe-pripadnost, socialne aktivnosti,ljubezen, prijateljstvo

• Samopodoba-samospoštovanje, status, identiteta

• Samoaktualizacija-rast, osebni razvoj,samoizpolnitev


7.11.2012

8

KIRURGIJA

• Kirurški oddelki so lahko v bolnišnicah kot eden od oddelkov, poznamo pa tudi specializirane kirurške oddelke:

– Ortopedska klinika v Ljubljani,

– Ortopedska bolnišnica Valdortra.

Vsaka splošna bolnišnica ima:

-kirurški oddelek,

-internistični oddelek,

- porodniški oddelek s ginekologijo,

- pediatrični oddelek.


Vloga MS

• MS izvaja zdravstveno nego pri različnih starostnih skupinah pacientov (otroci, odrasli, starostniki, ginekološke pacientke –še prisotne tabu teme).

• Strokovna znanja in pristopi MS so prilagojeni vrsti kirurških pacientov (ortopedija – abdominalna krg).

• Vse paciente MS naziva z uporabo besede: gospod, gospa, lahko poleg ime (slovenska specifičnost), ali priimkom.

• Neprimerno nazivanje: mamca, teta , oča, stric (ali pripelji tisti kolk, želodec)!!!!


Naloge MS

• Veliko skupnih nalog :

– Sprejem pacienta,

– Namestitev pacienta v bolniško sobo, posteljo,

– Predstavitev zdravstenega osebja, sobolnikov, hišnega reda

– Psihična priprava pacienta na operacijo,

– Fizična priprava pacienta na operacijo,

– Opazovanje, nadzor vitalnih znakov pred in po operaciji,

– Sodelovanje pri sami operaciji (anestezijska MS, inštrumentarka,

– Izvajanje ZN operiranca –po 14, ŽA,


• Izvajanje predpisanih postopkov, medicinsko – tehničnih posegov (i.v. kanile, nastavljanje perifernih CK, asistenca ali samostojno vstavljanje urinskega katetra, aplikacija predpisane infuzijske terapije),

• Nadzor, vodenje, zdravljenje pooperativne bolečine –po navodilih zdravnika,

• Nadzor in ZN operativne rane, drenov, sukcij, VAC načina zdravljenja kroničnih ran,

• Priprava in odpust ali premestitev pacienta.

• VENDAR: vsako krg področje ima svoje specifičnosti, kjer so MS strokovnjaki na svojem področju – ZN je tako učinkovita, organizirana in varna za pacienta.


OPERATIVNI POSEG

• Kirurški poseg je invazivna oblika zdravljenja, ki prizadene:

• človekovo duševnost ,

• in spremeni notranje ravnovesje.

• Vsak operativni poseg je v določeni meri tvegan:

– Prisotni so dejavniki na katere se ne moremo vedno vplivati – so nepredvidljivi.


• Priprava pacienta na anestezijo in operativni poseg:

– odvisen od:

– nujnosti posega,

– načrtovan poseg (elektivna operacija).

Pri nujni operaciji – primanjkuje časa, izvrši se le nujni del preiskav (določanje krvne skupine, RTG pljuč, EKG, pomembne krvne preiskave).

nujna op - vsako odlašanje operativnega posega ogroža pacientovo življenje: politravme, hujše krvavitve, zapore dihalne poti, črevesja, hude infekcije –hemolitični streptokok skupine A.


7.11.2012

9

• Načrtovana ali elektivna operacija:

– Neposredno ne ogroža življenja,

– Je najboljša metoda zdravljena.

Pri elektivnih op je več časa za zapletene predoperacijske preiskave.

Čedalje bolj se uveljavlja pravilo: čim več preiskav izvesti ambulantno, tako se skrajša čas bivanja v bolnišnici, zdravljenje je cenejše.

Krg poseg je lahko: radikalen, paliativen, eksplorativen.

Radikalen: v celoti odstranjen vzrok bolezni, oboleli organ.

Paliativni poseg: izboljša se stanje bolezni, vendar se ne doseže ozdravitve (odstranjen tumor, metastaze pa ne)

Eksplorativna operacija omogoči vpogled v stanje bolezni in ugotovitev, da krg zdravljenje ni možno ali potrebno.


VRSTE OPERACIJE • OPERACIJE opredelimo:

– po lokaciji,

– po obsegu,

– po namenu.

LOKACIJA OPERACIJE

Op posegi so lahko zunanji, notranji.

Zunanji posegi –dobro dostopni operaterju, pri pacientih strah in skrb zaradi možnosti brazgotin, spremenjene samopodobe.

Notranji op posegi: brazgotine so ponavadi manj vidne, možne so komplikacije, kot so adhezije (zarastline),

Lahko zmanjšana funkcija določenega organa.

Delitev na mesto posega: srčne, ortopedske, torakalne, nevrokirurške. ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 50

• OBSEG OPERACIJE:

Lahko so velike,

Lahko so manjši op posegi, ki ne predstavljajo večjega tveganja za življenje in se po navadi izvedejo ambulantno:

Lahko v regionalni ali splošni anesteziji.

Ne glede na velikost operacije, so pri pacientih enaki občutki strahu in zaskrbljenosti.

Velike op se izvajajo v splošni anesteziji pri hospitaliziranih pacientih. Za op ekipo so bolj zahtevne, lahko pomenijo nevarnost za življenje pacienta, nastanek kasnejših zapletov in kasnejšo invalidnost (Medical –surgical nursing, 2009).


NAMEN OPERACIJE

• Namen op je različen, operater ga pojasni pacientu in/ ali njegovim svojcem.

• Pacient/družina vedno ne dojamejo/razumejo povedano, obračajo se na MS, ki jim lahko v okviru svojih pristojnosti marsikaj pojasni.

• NAMEN OPERACIJ:

Diagnostični: kirurg odkriva vzroke in simptome z biopsijo ali eksplorativno laparatomijo,

Kurativni: odstrani oboleli organ (slepič),ali oboleli del organa;


Regenerativni: kirurg utrdi oslabelo področje (hernija), korigira deformacijo(mitralna zaklopka),spoji ločene površine (zlomi), napravi rekonstrukcijo( križne vezi, zamenjava obolelih sklepov),

Paliativni: kirurg z določenim posegom (simpatektomija) ublaži bolečino, ne odstrani pa vzrok bolečine,

Kozmetični: kirurg z op posegom popravlja videz (nos).


UČINEK OPERACIJE NA PACIENTA

• OP je dejanska ali verjetna nevarnost za človekovo celovitost, ki se kaže v :

– Psihičnih ,

– Fizičnih stresnih odzivih organizma.

Fiziološki stres je povezan z obsegom operacije,

Psihološki pa nevedno: op obraza lahko večji odziv kot pa odstranitev vranice – zaskrbljenost zaradi brazgotine.


7.11.2012

10

FIZIOLOŠKI ODZIV • Velike op so stresne za človekovo telo.

• Odziv simpatičnega živčnega sistema in hormonski odziv sta zaščita pred grozečo poškodbo.

• Pri veliki obremenitvi organskega sistema in veliki izgubi krvi odpovedo zaščitni mehanizmi, v tem primeru je šok neizbežen.

• Metabolična reakcija; OH in maščobe se metabolizirajo za tvorbo energije. Beljakovine, kot gradbeni element celic se porablja za energijo (katabolizem beljakovin).

• Aminokisline,ki niso porabljene, se izločijo kot dušik in urea – negativna dušikova bilanca, izguba tel. teže.


PSIHIČNI ODZIV

• Ljudje na različne načine dojemejo pomen op, se tudi različno odzivajo: so prestrašeni, zaskrbljeni.

• SPLOŠNI RAZLOGI:

– Strah pred neznanim,

– Strah pred izgubo nadzora,

– Strah pred izgubo ljubljene osebe,

– Ogrožena spolnost,

– Sprememba videza,

– Strah pred invalidnostjo.


• POSEBNI RAZLOGI:

– Maligno obolenje,

– Anestezija,

– Umiranje,

– Bolečina.

Veliko strahu nastane pri sumu na maligno obolenje.

Strah zaradi anestezije je povezan z možnostjo smrti (zaspiš, se ne zbudiš).

Strah pred bolečino, invalidnostjo je realen –pomen dobrega informiranja pacienta.


Aplikacija teorije v prakso • ZN ŽIVLJENSKO OGROŽENEGA POŠKODOVANCA

• APLIKACIJA ohranitvenega modela M.E. Levine

• Individualni pristop V. Henderson -združena

• ZN življenjsko ogroženega pacienta zagotavlja:

– Pripravo na sprejem

– Sodelovanje pri začetni oskrbi

– Neprekinjen nadzor vseh življenjskih funkcij

– Pripravo in izvedbo transporta pacienta pri ciljani diagnostiki

– ZN pri specifičnem zdravljenju

– ZN pri zgodnji rehabilitaciji

– Oskrbo aparatur, pripomočkov, materiala.


APLIKACIJA

• LEVINOVA v svojem modelu vključuje štiri ohranitvena načela:

– Ohranitev bolnikove individualne energije

– Ohranitev bolnikove strukturne integritete » osebnostne integritete

» socialne integritete

SPREJEMNA MEDICINSKA DIAGNOZA

-POLITRAVMA

-HEMORAGIČNI ŠOK

-CONTUSIO CEREBRI

-FRACTURA FEMORIS SIN .RUPTURA LOBUSA JETER


OHRANITVENI MODEL

• Vključevanje ohranitvenega modela je primerno:

– Poškodba akutno vpliva na pacientovo biopsihosocialno počutje

– Poškodbe posameznih organskih sistemov in kirurški posegi neposredno vplivajo na strukturno povezanost( neravnovesje med izgubo in pridobivanjem energije)

– Velik negativni vpliv pri ohranjanju osebnostne in socialne integritete.

– Zaradi številnih aktualnih problemov- vezani na akutno stanje pacienta, je ZN usmerjena v sedanjost

– Ohranitvena načela so vodilo pri ugotavljanju potreb po ZN

– Intervencije ZN so pri vseh ohranitvenih načelih podporne in terapevtske.


7.11.2012

11

INDIVIDUALNI PRISTOP

Ohranitev bolnikove individualne energije:

-izguba energije je odvisna od več faktorjev

-od stopnje poškodbe( koliko organskih sistemov je prizadetih)

-starost, spol, povečanega metabolizma,

-vnetno- imunskega odgovora organizma,

-stres (hormonski odziv),

-zaznavnega odgovora( prejšnje poškodbe in bolezni).


IZGUBA ENERGIJE

• Izgubo individualne energije izražajo naslednji znaki

– Izguba krvi,

– Moteno dihanje,

– Moteno izločanje urina in blata,

– Izločanje po sondi in bruhanje,

– Izločanje po drenih,

– Povišana ali znižana telesna temperatura

– Pridruženi duševni dejavniki:stres in negativni zaznavni odgovor organizma ( motena percepcija)

– Biokemični dejavniki: ( nizka saturacija, neuravnovešen nivo krvnega sladkorja in elektrolitov.


AKTIVNOSTI ZN

• Podporne intervencije ZN po Levinovi:

• Zagotavljanje podpore dihanju,

• Neprekinjen nadzor vitalnih funkcij,

• Preprečevanje komplikacij osnovnih poškodb.

• Terapevtske intervencije ZN po Levinovi:

• transfuzija krvi in krvnih derivatov,

• parenteralno vnašanje tekočin in hranil,

• obvladovanje bolečin,

• umetno spanje pacienta (zagotavljanje terapevtskega mirovanja, normalna telesna temperatura

• Zagotavljanje normalnega izločanja( urin,blato,drenaže) ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 63

Aktivnosti ZN po V. H.

• Aktivnosti ZN po Hendersonovi

-popolna pomoč pri dihanju,

-popolna pomoč pri prehranjevanju in pitju,

-popolna pomoč pri izločanju in odvajanju,

-popolna pomoč pri spanju in počitku,

-popolna pomoč pri gibanju in ustrezni legi (terapevtsko mirovanje),

-vzdrževanje normalne telesne temperature.


Ohranitev strukturne integritete

• Strukturno integriteto pacienta ogroža:

• Spremenjeno delovanje telesa zaradi poškodbe:

– zlom,operativna rana, drenaža,

– povišana telesna temperatura,

– terapevtsko mirovanje,

– možne komplikacije terapevtskega mirovanja( zastojna pljučnica, globoka venska tromboza, kontrakture, okvare perifernih živcev, RZP, )

– Nezmožnost izvajanja osebne higiene.

Ohranitev bolnikove strukturne integritete je potrebna zaradi preprečevanja poslabšanja osnovnega poškodbenega stanja in razvoja komplikacij.


Aktivnosti ZN

Podporne intervencije ZN po Levinovi:

-preprečevanje komplikacij umetnega spanja, vzdrževanje pacientove osebne higiene,

Terapevtske intervencije po Levinovi:

-omejevanje zaradi poškodbe prizadetega tkiva ,(premikanje)

-zagotavljanje terapevtskega mirovanja,

-pospeševanje celjenja ran,

-zagotavljanje terapevtskih aktivnosti čez dan (pasivno razgibavanje)


7.11.2012

12

Aktivnosti ZN po V. H.

-popolna pomoč pacientu pri dihanju,

-popolna pomoč pacientu pri prehranjevanju in pitju,

- -spanju in počitku,

-gibanju in ustrezni legi (terapevtsko mirovanje),

-izločanju in odvajanju,

-vzdrževanju normalne telesne temperature,

-osebni higieni in urejenosti,

-zagotavljanju toplotnega ugodja,

-izogibanju nevarnostim v okolju.


Ohranitev osebnostne integritete

Pacientova osebnostna integriteta je ogrožena zaradi:

-poškodba prizadene identiteto in samospoštovanje,

-telesna podoba je spremenjena,

-pacient je kar naenkrat v odvisnem položaju,

-odvisnost ogrozi bolnikovo avtonomijo.

OHRANITEV OSEBNOSTNE INTEGRITETE je potrebna

-za pacientov duševni spopad s poškodbo.

MS prepozna pacientovo zmožnost sodelovanja pri ZN.

Pacienta obravnava kot enakovrednega partnerja.

Zagotavlja ravnotežje med pacientovo energijo in prispevkom pri postopkih ZN. ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 68

AKTIVNOSTI ZN

Podporne intervencije ZN po Levinovi:

-MS spoštuje pacienta,

-v času zbujanja in budnosti upošteva pacientove moralne in etične vrednote, versko prepričanje, življenjsko filozofijo,

-spodbuja sodelovanje pacienta pri odločanju v ZN,

-upošteva pacientove lastne sposobnosti.

Terapevtske intervencije ZN po Levinovi:

-MS v času zbujanja in budnosti ocenjuje bolnikov prispevek pri intervencijah ZN,

-pacientu nudi podporo v prilagajanju na spremenjeno telesno podobo in pri rehabilitaciji.


AKTIVNOSTI ZN po V. H.

Aktivnosti ZN po Hendersonovi:

-MS pomaga pacientu ( v času zbujanja in budnosti)pri:

- komuniciranju

-izražanju čustev, občutkov in potreb,

-opravljanju verskih obredov,

-pridobivanju znanja o zdravju in bolezni.


Ohranitev socialne integritete

Pacientova socialna integriteta je ogrožena:

-je po poškodbi ločen od svojega stalnega okolja ( dom, ..)

-prilagoditi se mora novemu okolju

-nabira si nove izkušnje ali podoživlja bolezni,

-vzpostaviti mora sodelovanje z MS.

MS v času zbujanja in budnosti opazuje pacientovo komuniciranje z zdravstvenim osebjem,družino, prijatelji,izražanje njegovih občutkov in čustev.

MS zazna pacientovo umikanje socialnim stikom ali morebitno zavestno osamitev.


Aktivnosti ZN

Podporne intervencije po Levinovi:

MS pacientu omogoča socialno povezanost z družino(obiski).

Terapevtske intervencije po Levinovi:

MS pacienta v času zbujanja in budnosti vzpodbuja pri komunikaciji, zazna morebitno zavestno osamitev.

AKTIVNOSTI ZN po Hendersonovi

MS pomaga pacientu pri komunikacijah in ustvarjalni zaposlitvi.


7.11.2012

13

POSPEŠEVANJE ZDRAVJA

• Tudi med zdravljenjem na krg ZN vključuje:

– Aktivnosti učenja,svetovanja, motivacije,

– Pozitivno naravnanost za lastno zdravje,

– Pomen pravilne prehrane –diete

– Pomen gibanja- sodeluje tudi fizioterapevt

– Pomen počitka, sprostitve


PREPREČEVANJE BOLEZNI

• Preventiva vključuje aktivnosti, ki zavirajo ali upočasnjujejo razvoj bolezni, ščitijo pacienta pred nadaljnjimi škodljivimi učinki-

• Primarna- ukrepi proti boleznim in poškodbam.

• Sekundarna-zgodnje odkrivanje, pravočasno ukrepanje za ustavitev bolezni.

• Terciarna-preprečuje ali omejuje invalidnost-zgodnje obdobje po bolezni-rehabilitacija.


DEJAVNIKI TVEGANJA

• Pri nekaterih ljudeh je večja možnost, da zbolijo za določeno boleznijo- dejavniki tveganja.

– Nekaterih ne moremo spremeniti: starost, spol- več ortopedskih operacij.

– Nekatere pa lahko: kajenje, alkohol,prehrana.

– Bolj primerno je opozoriti na pozitivno možnost, kot poudarjati slabosti in nevarnost razvad.


Bolezen in pacientova vloga

• Včasih se zgodi, da pacient ne poišče pomoč_

– Zanika, da ima simptome

– Simptomi niso videti nevarni

– Boji se posledic (bolečina, rak, smrt)

– Boji se bolnišnice ali osebja

– Slabo obveščen o simptomih, ki zahtevajo zdravljenje

– Ima slabe finančne, prometne možnosti

– Ima odklonilno stališče, ne želi sodelovati. ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 76

MS in ZN kirurškega pacienta

• MS je nosilka ZN,ki jo izvaja po PZN.

• MS vodi negovalni tim po timskem modelu, pri delu uporablja negovalne standarde.

• MS ima samostojno funkcijo v ZN zdravih in bolnih posameznikov.

• MS ima odvisno funkcijo v diagnostično terapevtskih posegih. Odvisna je pri odločitvi za začetek posega, pri izvedbi pa je samostojna in odgovorna.


OBRAVNAVA OBOLENJA

• Epidemiologija- proučuje pogoje,vzroke, pogostnost,širjenje,razporeditev nekega obolenja ali poškodb pri prebivalstvu.

• Etiologija- proučuje vzroke obolenj.

• Patofiziologija –proučuje mehanizme in učinke bolezenskih procesov-MS razume reakcije p.

• Znaki in simptomi- so objektivni in subjektivni,vključeni izvidi diagnostike

• Terapija-izvajanje intervencij,nadzor zdr,stanja ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 78

7.11.2012

14

NAČRTOVANJE ZN

• Načrtovanje ZN zajema:

– Določanje prednostnih negovalnih diagnoz.

– Pričakovane uspehe zdravstvenega stanja.

– Pacientove zmožnosti in sposobnosti.

– Izbiro posebnih negovalnih intervencij.

– Kadre, materiale, prostor, čas.


Določanje prednostne negovalne diagnoze

• Upoštevamo zagotavljanje potreb po Maslowu

• Prednost določimo glede nevarnosti

– 1. ogroža življenje-nizka saturacija kisika

– 2.fiziološke in psihološke motnje zaradi katerih je pacient v nevarnosti

– 3.nevarnost za fiziološko in psihološko celovitost pacienta- manjša nevarnost, ko neka aktivnost ni bila izvedena

– 4.vzdrževanje zdravja ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 80

PRIČAKOVANI USPEHI

• MS pacientu pomaga pri vrnitvi ter vzdrževanju zdravja.

• Pričakovani uspehi imajo naslednje kriterije:

– Biti morajo merljivi;

– Imeti morajo posebno vsebino in čas;

– Biti morajo dosegljivi.

• Vsega ne moremo izmeriti-razumevanja

• Kakovost izvedbe določajo standardi -Mason, Donabedian.


Pacientove zmožnosti

• Pacient mora po svojih močeh sodelovati pri določanju pričakovanih uspehov, če je možno upoštevamo njegove želje in potrebe.

• Pomembno je, da je pacient na vsak poseg psihično in fizično pripravljen.

• Vključevanje pacienta in svojcev pa v praksi pomeni manj težav v času odpusta pacienta v domačo oskrbo. (menjava vrečke za anus praeter).


IZBIRA NEGOVALNIH INTERVENCIJ

• Negovalne intervencije se nanašajo na drugi del negovalne diagnoze- na vzroke težav

– Drugačna intervencija pri motnjah spanja zaradi strahu pred operativnim posegom

• Izbrana negovalna intervencija mora biti:

– najbolj učinkovita

– najmanj nevarna

– najmanj boleča

– najmanj neprijetna. ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 83

PRIPRAVA PACIENTA NA OPERATIVNI POSEG

• ZN kirurškega pacienta je specifično področje, ZN,ki obravnava pacienta pred, med in po operativnem posegu.

– Invazivna oblika zdravljenja

– Individualno doživetje posameznega pacienta

– Posega v celovitost pacientovega organizma

– Povzroči različne odzive pri posameznem p.

– Za vsakega pacienta je njegova op. največja in

– Najpomembnejša. ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 84

7.11.2012

15

NEGATIVNI UČINKI OP POSEGA

• Pri pacientu se lahko pojavi:

– Stres

– Večja dovzetnost za okužbe

– Možne spremembe telesne podobe

– Prekinitev življenjskega stila

– Duhovna ali čustvena stiska.


Priprava pacienta na operacijo

• KDAJ? KJE?

doma

v sprejemni ambulanti

na oddelku


PRIPRAVA PACIENTA NA OPERACIJO

• ZAKAJ?

• Vsak operativni poseg predstavlja stres in strah pred neznanim( anestezijo, izidom operacije.)

• OPERATIVNI POSEG JE:

– načrtovan(sprejem nekaj ur ali dni pred op.)

– načrtovan ambulantni op. poseg

– urgentni .


URGENTNA ZN

• Urgentna medicina se ukvarja z stanji, ko je ogroženo zdravje in neredko tudi življenje pacienta.

• Ogroženost pacienta se pojavi:

– pri boleznih

– poškodbah

– nenadno

– postopno.


URGENTNA ZN

• Ukrepi ZN morajo biti takojšnji

• Ukrepi ZN morajo biti strokovni.

– Pravočasna prepoznava

– Hitra komunikacija

– Pravočasno, pravilno obveščanje posameznikov, ekip,ter hiter odziv le-teh.

– Dobra usposobljenost

– Ustrezna oprema in dobri medsebojni odnosi.


POMEN TRIAŽE V URGENCI

• Triaža pacientov je razvrščanje po stopnji nujnosti ukrepanja.

• Ta razvrstitev pa vedno ne pomeni razvrščanjem po stopnji ogroženosti- množične nesreče, vojna triaža

• Nekdo se mora odločiti,kdaj bo kdo dobil določeno oskrbo, kar je težka naloga

• Ne zadošča samo znanje iz šole, potrebna so specifična znanja o triažiranju, izkušnje, avtoriteta, odločnost, odgovornost.


7.11.2012

16

POMEN TRIAŽE

• Kadar ni gneče, ni težav

• Težave nastanejo, ko se pojavi veliko število čakajočih pacientov o katerih ne vemo ničesar

– niso bili pregledani

– niso pod nazorom

– lahko prepozno deležni nujne pomoči

– realno pričakovati situacije z velikim številom pacientov ali poškodovancev

• Z učinkovito triažo se izognemo hudim napakam.


UPORABA TRIAŽNE LESTVICE

• Na IPP v UKC Ljubljana v učne namene uporabljajo lestvico s štirimi skupinami

• 1. odpoved vitalnih funkcij-takojšnja oskrba

• 2. vitalno ogroženi -takojšnja oskrba

• 3. zmerno prizadeti- za pacienti 1. in 2. skupine

• 4. neprizadeti - za zgoraj naštetimi skupinami


OPIS POSAMEZNE SKUPINE

• 1. SKUPINA- odpoved cirkulacije oz. dihanja

• 2. SKUPINA življenjsko ogroženi pacienti, ki potrebujejo takojšnjo pomoč, da ne pride do odpovedi enega ali več vitalnih organov.

• 3. SKUPINA –pacienti z poslabšanjem osnovne bolezni,ki ne ogroža življenja,slabo vpliva na počutje. Teh pacientov je največ.

• 4. SKUPINA – tudi v daljšem času čakanja ni poslabšanja


OCENA PACIENTOVEGA STANJA

• Pri oceni pacientovega stanja MS dokumentira

– Vitalne funkcije

– Stanje zavesti

– Bolečino

– Anamnestični podatki –pove sam , reševalci, svojci, informacije iz dokumentacije

– Pri triaži bolečine za prsnico-EKG-intrepretacija EKG po je zdravnikova odločitev.


MANCHESTER TRIAGE SCAL

• Uporabljajo na mnogih urgencah po Evropi,določene so barve skupin

• 1. RDEČA - takoj 0 min.

• 2.ORANŽNA –zelo urgentni 10 min.

• 3.RUMENA – urgentni 60 min.

• 4.ZELENA- standardni 120 min.

• 5.MODRA- neurgentni 240 min.

• Razporeditev temelji na vitalnih parametrih.


ZDRAVSTVENA NEGA NA URGENCI

• ZN se prične, ko MS pride v stik z pacientom

• Posegi in postopki MS:

– Merjenje krvnega pritiska, pulza, dihanja

– Ocena zavesti –Glasgow skala

– Namestitev v ustrezen položaj

– Ovrednotenje bolečine

– Vzpostavitev i.v. kanile, aplikacija naročenih zdravil


7.11.2012

17

ZN NA URGENCI

• Sodelovanje pri medicinsko tehničnih posegih

• Oskrba poškodovanega mesta

• Odvzem krvi za preiskave

• Psihična in fizična priprava na poseg

• Ureditev sprejemne dokumentacije

• Sodelovanje pri transportu

• Pogovor s svojci


TIMSKO DELO V URGENCI

• Dogodki v urgenci so časovno in prostorsko nepredvidljivi,možnosti posameznika pa omejene.

• Zato je pomen timskega dela velik, ker je za ohranitev zdravja ali življenja potrebno sodelovanje.

• Hkrati poteka več posegov, diagnostika se prepleta z akutnim zdravljenjem in ohranjanjem življenjskih funkcij.


TIMSKO DELO

• Kaj je timsko delo?

• Tim je skupina ljudi različnih profilov, ki so organizirani, usposobljeni in usklajeni za izvedbo določenih nalog, skupni cilji.

• Ekipa bo učinkovita le, če bodo vsi njeni člani dobro opravili delo, če delujejo usklajeno in povezano.

• Triažo izvaja tudi MS –odklonitev pacienta – zdravnikova odgovornost!


TIMSKO DELO

• Pomembni so:

– Izbor vodje

– Medsebojno spoštovanje

– Vzgled in pozitivno sankcioniranje

– Cenjenje prispevka vsakega člana tima

– Upoštevanje pooblastil in pristojnosti različnih profilov

– Zavedanje posameznikove odgovornosti

– Kolegialnost, pripravljenost pomagati

– Analiza ukrepanja in psihološka podpora po dogodku.


MS IN PACIENT

• Komunikacija z pacientom je središčni pojem ZN.

• Je ustvarjalno razumevanje misli drugih ljudi.

• Ko človek zboli ali se poškoduje, je posebej občutljiv in ranljiv.

• Pacienti v času zdravstvene obravnave ves čas ocenjujejo naš odnos in način komuniciranja- vse vidijo, vse slišijo, nas opazujejo, so naše javno mnenje.


PRIPRAVA PACIENTA NA OP

• KAKO?

– Psihična priprava

– Fizična priprava

– Administrativna priprava

–Pisno soglasje ( pristanek na anestezijo in operativni poseg)

–Pisno soglasje( pristanek na transfuzijo)

–Klinična pot- boljša oskrba ,kakovostna ZN, po odpustu (24 ur) MS po telefonu preveri stanje pacienta.


7.11.2012

18

PSIHIČNA PRIPRAVA PACIENTA

• Zelo pomembna, vendar velikokrat prezrta.

– Prijazen odnos do pacienta,

– Spoštovanje pacientovega dostojanstva,

– Potrebne informacije

– Empatičen odnos in podpora pacienta,

– Ugotavljanje pacientovih potreb in pomoč pri njihovem zadovoljevanju

• Spodbujanje izražanja občutkov- strah, jeza.


PSIHIČNA PRIPRAVA • MS pacienta seznani o preoperativni

pripravi.

– Preoperativne preiskave,

– Anamnezo in pregled kirurga

– Pregled anesteziologa- preanesteziološka amb.

– Anamnezo zdravstvene nege

– Preoperativno poučevanje in svetovanje

• Stomist, fizioterapevt.

Ne presega svojih kompetenc.


NALOGA MS

MS je med pripravo na op z pacientom največ časa, zato ima pomembno vlogo :

– Pogovor z pacientom in svojci

– Pojasnila in razlaga o posegih, postopkih in pripomočkih,

– Pojasnila o načinu prehranjevanja,

– Poučevanje o pravilnem dihanju, izkašljevanju, gibanju po op

– Zagotavljanje varnosti in dobrega počutja – pomen premedikacije,


– Navodila o fizični pripravi na op – o higienski pripravi, o pripravi prebavnega trakta, o pripravi op polja,

– Informacije o predvidenem času operacije, operaterju,

– Informacije o načinu odhoda v op blok,

– Informacije kam bo nameščen neposredno po op,

– Če se predvideva namestitev v EIT – predvidoma za koliko časa,

– Seznanitev z VAS lestvico,

– Informacije o načinu zdravljenja pooperativne bolečine,

– predviden čas op, hospitalizacije.


PSIHIČNI ODZIV PACIENTA

• Individualni odziv posameznika:

– Na premici zaupanja -obe skrajnosti.

• Strah prisoten zaradi:

– Strah pred neznanim,pred izgubo kontrole, spremembo videza, invalidnostjo, strah pred bolečino, malignim obolenjem, ogrožena spolnost.


ODZIV STAREJŠIH PACIENTOV NA OP

• Sposobnost za operativni poseg odvisna od obsega fizioloških sprememb,ki so nastale zaradi staranja, prisotnih kroničnih obolenj.

• Spremembe na srcu, ledvicah, pljučih, lokomotornem sistemu vplivajo na potek same operacije in pooperativnega okrevanja.

– Spremembe v pulzu so počasnejše- ni dober kazalec za ugotavljanje šoka, tudi dalj časa za stabilizacijo po aktivnosti.

– Kratkotrajne op posege lažje prenašajo.


7.11.2012

19

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA OP

• Na izid operacije vplivajo različni fiziološki in psihološki dejavniki:

– Starost

– Prehrana

– Neučinkovit nevro-endokrini odziv

– Kronična obolenja

– Kajenje


STAROST

• Operativni posegi se izvajajo :

– od novorojenčka,

– do starega človeka,

– Skupini manj sposobni prenašati razne strese

• Poškodbe tkiv zaradi operacije

• Infekcije ran


PREHRANJENOST

• Slabo prehranjeni pacienti so bolj ogroženi med operacijo in bolj dovzetni za zaplete po operaciji.

• Za celjenje ran in obrambi proti infekcijam organizem potrebuje beljakovine, prav tako jih potrebuje za energijo pri metabolizmu v celicah.

• Pri takih pacientih (če op ni nujna)je potrebno popraviti stanje prehranjenosti.


PREHRANJENOST

• Debeli pacienti so izpostavljeni:

– pljučnim komplikacijam,

– nestabilnim vitalnim funkcijam,

– počasnejšemu celjenju ran,

– dehiscenci rane in infekcij,i

– tromboflebitisu,

• Težje sodelujejo pri aktivnostih ZN.


NEVROENDOKRINI ODZIV

• Nevroendokrina reakcija pomaga pacientu obvladati stres zaradi operacije.

• Pri zmanjšani odzivnosti se lahko pojavi:

– šok,

– motnje v tekočinskem in elektrolitskem ravnovesju- verjetno zaradi zmanjšanega delovanja nadledvične žleze

– težje, daljše okrevanje po op.


KRONIČNA OBOLENJA

• Obstoj ene ali več kroničnih obolenj še ne povzroča tudi življenjske nevarnosti, odvisno od obsega in narave obolenja.

• KOPB- slabo vpliva na odzivanje na anestezijo ter na obvladovanje respiratornih infektov po op. Respiratorna th do optimalnega stanja.

• Srčnožilna obolenja- ni pravilnega odziva pri krvavitvi med op,pri vzdrževanju tekočinskega ravnovesja.


7.11.2012

20

KRONIČNA OBOLENJA

• Odpoved ledvic- ALO tudi KLO:

– resno ogrozi učinkovitost op,

– povišane vrednosti sečnine in kreatinina slabijo pacientovo odpornost

– zvišana vrednost elektrolitov- K-pa vpliva na delovanje srca.

• Sladkorna bolezen –kontrolirana pred , med in po operaciji. Spremembe K vplivajo tudi na nivo insulina.


PSIHIČNA PRIPRAVA PACIENTA

• Pacienta moramo seznaniti z:

– uvrstitvi na operativni program,

– fizični pripravi na operativni poseg,

– pripravi na sprejem v operativne prostore in postopkih ZN,

– neposrednem pooperativnem obdobju,

– času in načinu posredovanja informacij svojcem in o času obiskov.


PSIHIČNA PRIPRAVLJENOST PACIENTA NA OP

• Zaskrbljenost, strah pred anestezijo in op.

• Metode obvladovanja.

• Vera in pomen vere za pacienta.

• Zaupanje v zdravljenje (del uspeha odvisen od pacienta, njegove aktivnosti).

• Svojci in prijatelji – so v pomoč.

• Dostopnost, zadržanost.

• Spremembe pri spanju, prehranjevanju, izločanju.


KONTAKTNA KULTURA

• Takojšnja pozornost do pacienta.

• Prijazen odnos (pozdrav, izražamo z obrazom).

• Predstavitev.

• Pozorno poslušanje.

• Odsotnost polemičnosti.

• Optimistične napovedi.

• Priznanje, pohvale.

• Sproščenost, humor.


TERAPEVTSKO POSLUŠANJE

• Pogovor med MS in pacientom.

– Pomemben dejavnik v procesu ZN za:

• Pridobivanje informacij.

• Spodbujanje, tolažba.

• Pacienta prepriča, da govori o svojih težavah.

– Značilnost zahodne kulture:

• Ne znamo poslušati.

• Nismo dovolj pozorni.


TERAPEVTSKO POSLUŠANJE

• REZULTATI RAZISKAV

– Pacienti razumejo največ 50% povedanega

– Razlog- preveč tujk (latinskih, angleških)

– Uporaba žargona.

• Vedno se preveri, če je pacient razumel povedano na njemu sprejemljiv način.

• Pomembnejša navodila v pisni obliki –da se navodil ne pozabi ali napak razume.


7.11.2012

21

Komponente terapevtskega poslušanja

• TRI KOMPONENTE

• Usmerjenost na pacienta.

• Usmerjenost na terapevtove osebne izkušnje.

• Uporaba teoretičnih informacij in drugih virov znanja.


Usmerjenost na pacienta

• Vključuje odnos v živo, iz oči v oči,

• Potrebne poslušalske mikro spretnosti

• Akronim S.O.N.O.S.

• S: sedite tako, da gledate pacienta.

– Telesna drža pokončna (ne nemarno sproščena

Pacient bo tako razbral sporočilo pozorne skrbi.



• O: ODPRTA DRŽA

– sedite z neprekrižanimi nogami in rokami

– prekrižane roke in noge nakazujejo zaprto pozicijo in element obrambe s strani MS.

• N: NAGNITE SE RAHLO NAPREJ

– nagibanje odvisno od poteka pogovora

– možno, da se bo potrebno nagniti nazaj, stran od pacienta, da ne posegate v intimni prostor.



• O: očesni kontakt

– bolj ali manj stalni očesni kontakt,

– vendar se ne sme strmeti v pacienta

– fiksiran pogled oz. strmenje je lahko neprijetno

• S: sprostite se

– pacientu tako vzbujate zaupanje glede svojih sposobnosti in znanja.

– prevelika mera sproščenosti –zdolgočasen odnos.


Pacientove pripombe

• Predolgo čakal na zdravnika.

• Nihče ničesar ne razloži.

• Nihče se ni zmenil zame.

• Nekaterim manjka čut za pomoči potrebnim.

• Pač ena od številk.

• Ga. administrator izredno hladna, kaže visoko nezainteresiranost za poškodovanega. Je 100% birokrat.


Pacientove pripombe

• Edina komunikacija je uradni jezik, pacient je le številka, ki mora biti po predpisih obdelana.

• Premalo nas gledate v oči, se nasmehnete, rečete kako vzpodbudno. Še najboljše so MS.

• Brezosebnost,neprijaznost, občutek, da je na drugi strani avtomat z omejenim besednim zakladom.

• Zdravniki se vedejo hladno in zadržano, lahko bi bili bolj dovzetni do pacientov in bolečin.


7.11.2012

22

Pacientove pripombe

• Tukaj izgleda tako kot bi bila na tekočem traku.

• Nihče se ni zmenil zame, samo med seboj so se pogovarjali.

• Zdolgočasenost, grobost, ignoranca.

• Sprejem je v vseh teh bolečinah nadvse nečloveški, brezoseben.

• Brezčutno in zdolgočaseno.

– Iz zapisanega je razvidno- pacienti nezadovoljni s komunikacijo ob sprejemu na op. poseg.


FIZIČNO STANJE PACIENTA PRED OPERACIJO

• Podatki so pomembni za med in pooperativno obdobje.

• Včasih je potrebna intervencija že pred op.

• Sprejemna anamneza, pregled so pomembni za pripravo pacienta na op.

• Zdravnik predpiše katere preoperativne preiskave je potrebno narediti.

• Pri načrtovani op. ima pacient vse izvide s seboj- ne starejše od enega meseca.


PREOPERATIVNE PREISKAVE

• Respiratorni sistem-rtg p.c.,vitalna kapaciteta,pljučne funkcije, plinska analiza arterijske krvi.

• Cirkulacija-EKG,preiskave krvi(hemogram, elektroliti, urea, kreatinin, KS, CRP, koagulacijski časi, določitev krvne skupine, navzkrižni preizkus,

• Ledvici- preiskave urina.


OCENA PACIENTOVEGA STANJA

• Subjektivni podatki:

– Znanje o zdravljenju in prejšnje operacije

• Poznavanje operacije, mesta operacije.

• Zdravnikova informacija o trajanju operacije, hospitalizacije,omejitvi gibanja.

• Preoperativna priprava, pooperativni potek

• Preoperativne preiskave

– Prejšnje operacije-vrste, narava, potek


FIZIČNO STANJE PACIENTA

• MS mora poznati pacientovo terapijo od doma, ker nekatera vplivajo na potek anestezije in prispevajo k pooperativnim zapletom – POMEN NEGOVALNE ANAMNEZE

• Antibiotiki-potencialni mišični relaksanti

• Antikoagulansi- povečana krvavitev.

• Antihipertenzivi- z anestezijo padec RR.

• Aspirin- poveča učinek antikoagulansov.

• Diuretiki-zmanjšujejo nivo elektrolitov-K, Na.


FIZIČNO STANJE PACIENTA

• Steroidi (revmatiki) zavirajo celjenje rane –šivi.

• trankvilizanti: povečujejo učinek narkotikov, barbituratov, znižujejo RR.

• ALERGIJE: zdravila, mila, razkužila, lepila.

• ČUTILA: težave z vidom, sluhom (slušni aparat)

• PREHRANJENJE: ustrezen vnos tekočin, hrane, navzea, bruhanje, neješčnost.

• IZLOČANJE: obstipacija, težave z uriniranjem.


7.11.2012

23

FIZIČNO STANJE BOLNIKA

• GIBANJE: težave pri gibanju, že ortopedske op – pomembno zaradi položaja med op.

• PRIPOMOČKI: očala, slušni aparat, proteze- zobna proteza, očesna proteza, proteza akstremitete.

• POČUTJE: posebnosti glede spanja, prisotne bolečine, zvišana telesna temperatura, nočno potenje.


OBJEKTIVNI PODATKI

• Pogovor z pacientom: ponavlja stavke, spreminja temo pogovora, razume slovenski jezik.

• Sposobnost navezovanja stikov: boječi.

• Vedenje: nemir, pri govoru maha z rokami,

• Višina in telesna teža - za anestezijo

• Vitalni znaki

• Čutila: vidi in sliši ali potrebuje pripomočke

• Usta- proteza. Gibljivost- gibljivost vratu-anest. ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 134

POGOVOR Z PACIENTOM IN SVOJCI

• MS mora pacientu in svojcem omogočiti, da lahko govorijo o svojih skrbeh in strahovih :

– Pri tem ugotavlja pacientovo psihično pripravljenost,

– Pridobi podatke česa ga je strah,

– Načrtuje urnik dela, da ima čas prisluhniti pacientu in svojcem,

– Pomirjajoče izjave( jaz bom skrbela za vas) pacientom veliko pomenijo.

• ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 135

POJASNILA O POSEGIH, POSTOPKIH

• Pacienta je manj strah, če je psihično pripravljen na postopke in posege, ki bodo izvedeni že pred op. (infuzija , NGS, st. kateter)

• Obseg informacij je odvisen od prejšnjih izkušenj.

• Hudo prizadetemu pacientu z bolečinami dajemo preprosta pojasnila, ker jih ne sliši ali si ji ne zapomni.


POMEMBNE INFORMACIJE

• Namen in izvedba postopkov in posegov, odvzem krvi, infuzija, NGS, st, kateter, klizma.

• prehrana-kaj je NPO in zakaj mora biti tešč.

• Higienska priprava, priprava op. polja.

• Namen premedikacije.

• Transport v op( čas, trajanje op.)

• Pome zbujevalnice (nadzor vitalnih znakov).

• Pooperativne aktivnosti (gibanje,kisik, infuzija, zdravljenje bolečine, nadzor nad rano).


HIGIENSKA PRIPRAVA NA OP POSEG

• Pod pojmom higienska priprava se razume pripravo kože, poraščenih delov telesa in nohtov.

• Pravilna priprava zmanjša možnost okužbe pacienta med in po operativnim posegom.

• Prične se dan pred op posegom, popoldne ali zvečer, ko je končano čiščenje črevesja.

• Pacienti, ki se higiensko uredijo sami, morajo dobiti natančna navodila- ZAKAJ, KAKO, KDAJ, naj jo izvedejo. Starejše, slabo pokretne paciente v celoti pripravijo MS/ZT.

7.11.2012

24

HIGIENSKA PRIPRAVA

• Higiensko pripravo sestavlja:

– Tuširanje z uporabo antiseptičnega mila,

– Pacient se dvakrat zaporedoma namili( vmes splakne z vodo),

– Pozorno umivanje kožnih gub in popka,

– Umivanje las,

– Ureditev nohtov,

• Čas: ko opravi ostale postopke priprave- npr. čiščenje črevesja.

HIGIENSKA PRIPRAVA NA DAN OP

• Pacient se ponovno stušira,obleče svežo pižamo, ne oblači spodnjega perila.

• Izvede temeljito ustno nego.

• Ne uporablja kozmetičnih sredstev.

• Daljše lase se spne.

• Priprava – britje op polja.

• Da se ne oddaljuje z oddelka.

DIHALNE VAJE

• Dihalne vaje in pravilno izkašljevanje je pomembno predvsem za paciente:

– z inhalacijsko anestezijo,

– torakalno operacijo,

– operacijo abdomna,

– KOPB,

– z mavcem toraksa,

– s prekomerno težo.

– visoka starost.


ZN NA DAN OPERACIJE

NPO nič per os – TEŠČ

Ocena pacientovega stanja -zvišana temperatura, menstruacija,vnetje zgornjih dihalnih poti, slabo psihično stanje, spremembe na koži– op. se prestavi, če ni urgentna.

- Higienska priprava- tuširanje, nadzor ali pomoč, posteljna kopel, temeljita ustna nega, sveže perilo,.

Priprava op. polja-po standardu oddelka ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 142

ZN NA DAN OPERACIJE

• Meritve in preiskave- vitalni znaki, pravočasno poskrbi za izvide, če ima pacientka menstruacijo: označiti na temp. list.

• Zagotovitev varnosti- identifikacijska zapestnica,odstranitev lasnic, lasulje,odstranjevanje in shranjevanje nakita,laka za nohte,zobne proteze, očala ali leče,namestitev kompresijskih nogavic, izpraznitev mehurja, slušni aparat pa pustimo.


PREMEDIKACIJA

• Premedikacija-priprava na anestezijo

• Pacient dobi zvečer pred operacijo sredstvo za pomiritev in spanje .Ko dobiva pacient tudi ponoči močne analgetike, jih mora dobiti vsaj štiri ure pred premedikacijo, da ne pride do pretirane sedacije.

• Na dan operacije se premedikacija aplicira 45-90 minut pred posegom, kar zmanjša strah in olajša uvod v anestezijo in blokira živec vagus.


7.11.2012

25

DOKUMENTACIJA

• Negovalni ( temperaturni list) vključuje:

– pripravo op. polja,

– zadnja kontrola vitalnih funkcij,

– premedikacija( čas, podpis),

– druga zdravila,

– pacientova teža, višina,

– pacientov pristanek.


OPERATIVNI POSEGI

• Vse operativne posege delimo na štiri kategorije:

– Majhen ( mali ) operativni poseg – do 30 min,

– Majhen (mali ) operativni poseg – do 60 min,

– Srednji operativni poseg -60 do 120 min,

– Velik operativni poseg – več kot 120 min.

Operativni posegi so načrtovani ali urgentni.


URGENTEN KIRURŠKI POSEG

• Urgentni krg posegi - zaradi urgentnega stanja pacienta - posega ni mogoče odložiti,

• Z odlašanjem - pripravo na op, se lahko ogrozi kakovost življenja, zdravje ali celo življenje.

• Kirurg in anesteziolog ocenita tveganje posega – pogosto težka presoja,

• Tveganje zapletov v po op obdobju mnogo večje (ni časa za optimalno pripravo pacienta),

• (politravme, epiduralni hematom, ac abdomen, anevrizma aorte, incarceratio hernie,itd….


MALI OP POSEG

• Izvaja se ambulantno, hospitalno, lahko je urgenten ali načrtovan.

• Lahko je v lokalni ali splošni anesteziji,

• Predvidoma traja do 30 min,

– To so: vse punkcije telesnih votlin,

– Punkcije sklepov,

– Punkcije kostnega mozga,

– Operacije zob,

– Večina operacij na očeh,

– Skoraj vsi posegi na koži, sluznici – razen opeklin.


• Predvidoma traja do 60 min.

• EKIPA:

– Zdravnik specialist (1),

– Zdravnik anesteziolog (1),

– Zdravnik (0 ali 1),

– MS –instrumentarka,

– MS - za anestezijo.


VELIKI OP POSEG • Praviloma traja več kot 120 min.

• Sem sodijo posegi, kjer so odprte telesne votline, posegi na velikem žilju, okostju, sklepih, operacije na glavi – poškodbe, anevrizme, tumorji, operacije opeklin.

• Ekipa:

– Zdravnik specialist (2),

– Zdravnik anesteziolog (1),

– Zdravnik (1),

– MS instrumentarka (2 ali 3),

– MS – za anestezijo.


7.11.2012

26

ZN AMBULANTNEGA PACIENTA

• MANJŠI OPERATIVNI POSEGI

• Splošna, regionalna, lokalna anestezija

• Zdravi pacienti,opravljen bo manjši operativni poseg, ki ne potrebuje posebne pooperativne ZN.

• USPEH je odvisen od:

– Fizičnega stanja pacienta,usposobljenosti kirurga,opremljenosti op.sobe,zbujevalnice.


POSEG V LOKALNI ANESTEZIJI

• Posebne priprave po navadi niso potrebne,

• Po končanem posegu lahko pacient samostojno zapusti ustanovo,

• Zapletov lokalne anestezije je malo,

• Anestetik se vbrizga lokalno v predel op področja,

• Pacient vbode, reze čuti kot dotik – ne kot bolečino,

• Omejitve – splošne: znane alergije na lokalni anestetik, akutni žilni dogodki, akutne sistemske bolezni, motnje v strjevanju krvi,

• Lokalne omejitve: vnetje v predelu operacije.


POSEG V SPLOŠNI ANESTEZIJI

• Posege se izvaja pri hospitaliziranih pacientih, v nekateri primerih tudi ambulantno (vnetni proces),

• Anestezija vpliva na srčno- žilni sistem, dihala, ledvice

• Potrebna je predhodna ocena pacientovega stanja ter ustrezna priprava na poseg.

• Pacient je med op uspavan, velikokrat intubiran, umetno ventiliran, vitalni znaki nadzorovani preko monitorja,

• Kadar pacient po op ni stabilen se umetna ventilacija podaljša v po op obdobje.


PREOPERATIVNA PRIPRAVA

• Izpolnjena medicinska dokumentacija.

• Preoperativne preiskave.

• Laboratorijske preiskave.

• Pojasnila pacientu in svojcem:

– psihična in fizična priprava enako pomembni,

– prednosti ambulantno operiranih (manjša nevarnost pljučnice, infekcij,pacientu se ni potrebno prilagajati na tuje okolje,cenejši način zdravljenja.


POSTOPKI NA DAN OPERACIJE

• Pacienta pregledata kirurg in anesteziolog:

– pacient mora biti tešč, odstranjena morebitna proteza, očala, leči,prazen mehur.

• Pomembno je, da je po končanem posegu buden.

• Življenjske funkcije morajo biti stabilne,ne sme imeti dihalnih težav ali bruhati, orientiran, prisoten požiralni refleks,ne sme krvaveti ali imeti bolečine.


ZN PACIENTA MED OPERACIJO

• Osnovna načela ZN med operacijo:

– glavna naloga kirurške MS je, da varuje in ščiti njej zaupanega pacienta.

– obsega ZN pred, med in po operaciji.

• Predoperativno obdobje- od odločitve za operacijo pa do sprejema pacienta v op.

• Medoperativno obdobje-od prihoda pacienta v op. ves čas operacije do sprejema v sobo za zbujanje.

• Pooperativno obdobje-v zbujevalnici, do popolne budnosti


7.11.2012

27

VARNOST PACIENTOV V OP

• Pred operacijo ugotovimo:

– identiteto pacienta,

– če je dobil premedikacijo,

– da je tešč,

– nevarnost alergije,

– pacientov pristanek na op,

– operativno mesto,

– če so odstranjeni vsi ortopedski pripomočki, nakit,

– ustreznost dokumentacije- krvna skupina, osnova je zapestnica.


NAMESTITEV PACIENTA NA OP MIZO

• Zagotovimo:

– zasebnost,

– varno namestitev - infuzije, drenov, kateter,

– pravilno namestitev na op mizi (podhladitev, poškodbe živcev,opekline),

– nadzor vitalnih funkcij,

– nemoten dostop kirurški ekipi,

– nemoten dostop anesteziologu.


• Preprečiti moramo:

– poškodbe živcev,

– nastanek RZP,

– padec iz mize,

– okužbe,

– električne opekline,

– izpostavljenost sevanju,

– podhladitev.


POLOŽAJ PACIENTA MED OP

• CILJI ZN med op: ne bo zapletov zaradi lege.

• Hrbtni položaj- nevtralen, najpogostejši.

• Trendelenburgov- vzglavje znižano za 45°-op. medenice, spodnji abdomen- previdno vračanje v nevtralni položaj.

• Anti Trendelenburgov- operacije glave, vratu, zgornji abdomen.

• Ginekološki- vaginalne, rektalne operacije.

• Trebušni – op. pristop na hrbtu- previdnost!

• Bočni- op. ledvic, prsnega koša.


STANDARDI ZN MED OP

• Za kakovostno ZN med op so potrebni standardi.

• Ameriške operacijske sestre (AORN) so skupaj z drugimi sestrami izdelale standarde, ki vsebujejo:

– 1. navodila za izvajanje medoperacijske ZN

– 2. nadzor nad kvaliteto ZN,

– 3. kriterije za vrednotenje ZN pacienta med op posegom glede na posamezno fazo procesa.

– STANDARDI za medoperacijsko ZN – sedem standardov.


SPLOŠNA PRAVILA V OP

• Nadzor nad gibanjem v op prostorih: kapa, maska, specifična operacijska oblačila.

• Nadzor nad infekcijo- material, ki ne gori in se dobro čisti.

• Temperatura, vlaga: temperatura 20 do 27°C,vlaga najmanj 50%, za op tim je primerna nižja temp.

• Sporazumevanje: med indukcijo - tišina, možnost zagotoviti dodatno asistenco.

• Vzdrževanje asepse:vsi člani op. tima so odgovorni za vzdrževanje asepse s katero zaščitimo pacienta.


7.11.2012

28

OPERACIJSKI TIM

• Operacijski tim – sestavlja “sterilno” in “ nesterilno” osebje.

• Sterilno osebje- operater, 1. asistenca, 2. asistenca ( pri zahtevnejših op), inštrumentarka,

• Nesterilno osebje- anesteziolog, anestezijska MS, “leteča MS” (inštrumentarka, ki pomaga kirurški ekipi), pri kardiokirurgiji pa še perfuzionist.


MS INŠTRUMENTARKA

• MS inštrumentarka med op sodeluje z kirurgom, pozna potek op, podaja inštrumente,asistira med op.

• Njene naloge so: dosledno skrbi za asept. metodo:

– priprava inštrumentov in drugih pripomočkov za op na sterilno delavno površino,

– vzdrževanje sterilnega op. polja in inštrumentov,

– nadzoruje ostale člane tima, da ostanejo sterilni,

– skrbi za ustreznost inštrumentov, šivalnega materiala,

– skrbi za potrebe operaterja in mu inštrumentira,

– upošteva navodila za uporabo razkužil,ostrih predmetov.


Druga inštrumentarka

• naziv: leteča MS -druga instrumentarka,

• Asistira operacijski ekipi( predvsem inštrumentarki).

• Sodeluje pri namestitvi pacienta ,skrbi za njegovo dobro počutje(lega, toplota, tišina v okolju).

• Ocenjuje pacientovo stanje in njegove potrebe.

• Zagotavlja varnost pacienta, varnost v okolju.

• Skrbi za nemoten potek aseptičnih postopkov.

• Pravočasno odkriva nevarnosti v okolju, ter ukrepa.

• Kontrolira in dokumentira količino porabljenega materiala.


ANESTEZIJA

• Anestezija je umetno povzročena izguba zavesti pacienta, omogoča neobčutljivost telesa ali delov telesa in zagotavlja mišično ohlapnost.

• Danes se anestezija ukvarja z naslednjimi dejavnostmi:

1. z anestezijo, ki vključuje predoperativno pripravo pacienta, vodenje anestezije in zgodnji pooperativni nadzor pacientov.

2. z respiracijskim zdravljenjem.

3. z zdravljenjem akutne in kronične bolečine.


ANESTEZIJA

4. Z intenzivnim zdravljenjem kirurških pacientov.

5. S pripravo oseb z ugaslim delovanjem možganov za odvzem organov in sodelovanje pri presaditvi teh organov.

6. S poukom in izvajanjem oživljanja pri zastoju srca in dihanja- reanimacijska ekipa.


AKUTNA POOPERATIVNA BOLEČINA

• Akutna pooperativna bolečina je področje,kateremu se še vedno posveča premalo pozornosti, zato zdravljenje le-te pogosto ne doseže načrtovanega uspeha.(izjava MS- saj vas mora boleti ).

• Edini zanesljiv kazalnik bolečine in njene jakosti ter vzročnega čutnega nelagodja ali stiske je pacientovo poročilo- ZA MS BI MORALO VELJATI: PACIENTA BOLI TAM IN TAKRAT ,KO TO POVE IN TAKO MOČNO KOT POVE.

• Pri ocenjevanju bolečine se uporablja različne lestvice- VAS lestvica.


7.11.2012

29

BOLEČINA UBIJA

• Bolečina ubija tako kot krvavitev.

• To je ugotovil že glavni kirurg Napoleonove armade D. Larrey. Med pohodom na Moskvo mu je bojno polje vsililo zelo veliko število ranjencev.

• Ugotovil je, da je preživetje po kirurških amputacijah veliko večje,če je ranjence operiral v hudem mrazu zunaj na prostem (do -30° C ). Podhlajena okončina je postala neobčutljiva in amputacija je potekala skoraj brez bolečin. Po vrnitvi v Pariz ni Larreyu nikoli uspelo prepričati kolegov kako je nevarna kirurško povzročena bolečina. Šele 30 let kasneje- to je zabloda, ki ji ne smemo nasedati!


VRSTE BOLEČINE –akutna bolečina

• Bolečino razvrstimo po več kriterijih:

• AKUTNO in KRONIČNO.

• Akutna bolečina:

• nastane vedno po neki poškodbi, op posegu, z zacelitvijo rane tudi mine.

• objektivni znaki bolečine: tahikardija, hipertenzija, znojenje, bledica obraza, razširjene zenice.

• zdravljenje akutne bolečine – možnost uspeha velika.


KRONIČNA BOLEČINA

• Kronična bolečina nastane, ko simptomatika akutne traja dalj časa, običajno po 3-6 mesecih.

• včasih se takoj ugotovi, da akutni proces ni ozdravljiv –že po 1 mesecu govorimo o kronični bolečini.

• avtonomni živčni sistem se adaptira na dražljaje in se pri pacientu ne opazi objektivnih znakov bolečine.

• bolečina spremeni življenje pacienta, zdravljenje je manj uspešno.

• možnih je več načinov zdravljenja bolečine, so pa možnosti za popolno ozdravitev manjše.


KLINIČNO MERJENJE BOLEČINE

• Akutna pooperativna bolečina -še vedno premalo pozornosti, zdravljenje je pogosto nezadostno.

• subjektivna narava bolečine otežuje njeno ocenjevanje, vendar je za učinkovito zdravljenje bolečine nujno potrebno.


METODE MERJENJA BOLEČINE

• Metode merjenja bolečine razdelimo v dve glavni skupini:

• 1. objektivno merjenje s strani druge osebe, ki temelji na patologiji in travmi in značilnostih, združenih z bolečino.

• 2. subjektivno merjenje bolečine, ki temelji na izkušnjah vsakega posameznika.

• na zaznavanje bolečine vplivajo: prejšnje izkušnje, naučeno obnašanje.


• Demografski dejavniki: spol, starost, etnična pripadnost, kultura, socialno- ekonomske razmere vplivajo na osebnostno zaznavanje bolečine.

• prejšnja izkušnja vpliva na sedanjo izkušnjo bolečine.

• na opis bolečine vplivajo zdravila, motnje spanja, telesna in čustvena prizadetost.

• Vsi ti dejavniki povzročajo težave pri merjenju bolečine.

• po op se uporablja enostavne lestvice – VAS lestvica; lažje ocenjevanje, če je pacient seznanjen že pred op


7.11.2012

30

ANESTEZIJSKA MS

• Skrbi za pacienta med operacijo oziroma med anestezijo. Aktivnost izvaja pod nadzorom anesteziologa- v primeru pomanjkanja anesteziologov je sposobna voditi anestezijo po navodilih anesteziologa.

• Poleg formalne izobrazbe je potrebno za anestezijske MS zagotoviti permanentno izobraževanje in stalno obnavljanje in dopolnjevanje teoretičnega in praktičnega znanja.

• Izveden podiplomski tečaj iz anestezije in reanimatologije.


ANESTEZIJSKA MS

Naloge anestezijske MS:

-priprava materiala in aparature za nemoten potek anestezije,

-skrbi za psihično pripravo pacienta na anestezijo in operacijo,

- nastavitev infuzije, sodelovanje pri intubaciji pacienta, aplikacija zdravil za intubacijo, menjava infuzijskih tekočin, namestitev pripomočkov za nadzor vitalnih funkcij, nemoteno delovanje anesteziološkega aparata, monitorja, hemodinamskega monitoringa.


NALOGE ANESTEZIJSKE MS

• Skrb za nadzor in dokumentiranje vitalnih funkcij.

• MS ne daje anestetikov samostojno, mora pa poznati vrste anestetikov, način dajanja in stranske učinke anestetikov ter zaplete pri anesteziji.

• Kontrolira in dokumentira količino porabljenega materiala.

• Nadzoruje in izvaja zdravstveno nego med zbujanjem

• Povezuje se s transfuzijsko službo, po navodilu anesteziologa aplicira krvne komponente.

• Povezuje se z oddelčnim osebjem.


ANESTEZIJA

• Anestezija je pomembna veja medicine ,ima glavno vlogo pri razvoju moderne kirurgije.

• Želja po brezbolečinskem stanju je stara kot človeštvo.

• Splošna anestezija je prehodna zavora osrednjega živčevja, anestetiki postopoma zavirajo delovanje možganske skorje, bazalnih ganglijev,malih možganov,vitalnih centrov v podaljšani hrbtenjači.


ANESTEZIJA

• Z anestezijo se povzroči:

– pacientovo spanje,

– dobro analgezijo,

– manjšo odzivnost avtonomnega živčevja,

– primerno mišično ohlapnost.

• Glede na način dovajanja in vzdrževanja anestezije ločimo:

– splošno inhalacijsko ali intravenozno anestezijo,

– regionalno anestezijo,

– kombinacijo splošne in regionalne anestezije.


ANESTEZIJA

• Pri izbiri anestezije, anesteziolog upošteva:

– pacientove posebnosti,

– starost pacienta,

– pacientovo fizično in psihično stanje,

– dodatne kronične bolezni,

– vrsto in dolžino operacije,

– položaj pacienta med operacijo,

– posebnosti posega.


7.11.2012

31

PREGLED ANESTEZIOLOGA

• Zaradi pogostih spremljajočih bolezni, ki vplivajo na izbiro in potek anestezije anesteziolog ugotavlja:

– če je pacient že bil kdaj operiran, kako je prenašal anestezijo,

– če jemlje kakšna zdravila,

– pacientova prehranjenost,

– pacientove razvade,

– stanje dihal,srca in ožilja,

– krvni tlak, temperatura,laboratorijske preiskave,

– razvrstitev pacienta po ASA razpredelnici.


INHALACIJSKA ANESTEZIJA

• INHALACIJSKA anestezija je metoda, s katero se pacientu dovaja anestezijske pline po dihalnem sistemu- kisik, dušikov oksidul ter lahko hlapljive tekočine: (eter, kloroform – v preteklosti),

• danes-halotan, izofluran, sevofluran.

• V organizem vstopajo z vdihovanjem plinske mešanice in prestopijo alveokapilarno membrano, nato pa se z krvjo širijo po telesu.

• Stanje anestezije nastopi,ko doseže anestetik v možganih določeno koncentracijo,ko se prekine dovajanje , se pacient prične zbujati.


INTRAVENOZNA ANESTEZIJA

• Je anestezija , ki je povzročena z intravenozno aplikacijo učinkovin,ki delujejo uspavalno, analgetično in sproščajo mišice, za vzdrževanje anestezije pa se odmerke učinkovin ponavlja.

• Učinkuje hitro in povzroči spanje v obtočnem času od roke do možganov.

• Pacient v 10- 30 sekundah izgubi zavest, kar se preveri z ugaslim ciliarnim refleksom.

• Največ anestetika na začetku dobijo najbolj prekrvavljeni organi.


INTRAVENOZNA ANESTEZIJA

• Delovanje anestetika v možganih je odvisno od:

– porazdelitev učinkovine v različna tkiva,

– vezave učinkovine na plazemske beljakovine,

– metabolizma učinkovine,

– izločanja učinkovine.

• Učinek anestezije je za pacienta prijetnejši.

• Sodobna anestezija uporablja več učinkovin, pri kombinirani venski anesteziji pa pacient vdihava še plinsko zmes kisika, dušikovega oksidula, inhalacijskega anestetika.


VENOZNI ANESTETIKI

• Pri venozni anesteziji se uporablja:

– pomirjevala (benzodiazepini- diazepam-Apaurin,midazolam-Dormicum),

– uspavala (Nesdonal,Hypnomidate, Diprivan,

– analgetiki –opioidi- (Fentanyl,Rapifen, Sufenta),

– mišični relaksansi, ki so lahko depolarizirajoči(Leptosuccin) in nedepolarizirajoči(Pavulon, Norcuron, Tracrium)- le-te je ob koncu anestezije potrebno izničiti z antidotom (prostigmin z atropinom).


STANDARDI ZN PRI ANESTEZIJI

• ZN pri anesteziji je razdeljena v pet negovalnih standardov.

• Standard št. 1 je osnovni, vsak naslednji pa predstavlja nadgradnjo prejšnjega in pomeni zahtevnejšo ZN.

• Standardi so odvisni od pacientovega zdravstvenega stanja (ASA),zahtevnosti op posega, vrste anestezije.

• So specifični in uporabni samo na področju anestezije.


7.11.2012

32

ASA • ASA 1 –kirurški pacient brez spremljajočih bolezni.

• ASA 2- kirurški pacient s sistemsko boleznijo brez funkcionalne omejitve.

• ASA 3 – kirurški pacient s sistemsko boleznijo, ki že povzroča funkcionalno omejitev.

• ASA 4 –kirurški pacient s sistemsko boleznijo, ki ogroža življenje.

• ASA 5 –kirurški pacient, ki bi umrl z operacijo in brez nje. Vse reanimacije so uvrščene v ASA 5. Pri urgentni operaciji se k oceni ASA pripiše še U (urgentno).

• ASA 6 – možgansko mrtvi donor. ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 187

OSNOVNI NADZOR

• Obvezni osnovni nadzor obsega:

– EKG,

– neinvazivno merjenje krvnega pritiska,

– merjenje CO2 v izdihanem zraku,

– merjenje koncentracije kisika v vdihani mešanici plinov,

– merjenje nasičenosti arterijske krvi s kisikom,

– spirometrija: dihalni volumen, frekvenca dihanja,minutna ventilacija.


RAZŠIRJENI NADZOR

• Razširjeni nadzor pa obsega še:

– merjenje telesne temperature,

– merjenje urne diureze,

– invazivno merjenje arterijskega krvnega pritiska,

– merjenje centralnega venskega pritiska,

– merjenje koncentracije anestetika v vdihani in izdihani plinski mešanici,

– pri ASA 4 in 5: minutni volumen srca, tlake v pljučni arteriji in zagozditveni tlak, spremljanje stopnje mišične ohlapnosti, odvzem krvi za sprotne lab. preiskave.


SPLOŠNA ANESTEZIJA

• Splošna anestezija je depresija centralnega živčnega sistema z venoznimi ali inhalacijskimi anestetiki.

• Pri pacientu povzroči:

– nezavest,

– analgezijo,

– manjšo odzivnost avtonomnega živčevja

– mišično relaksacijo.

• Globino anestezije se ugotavlja na podlagi: delovanja srca, krvnega tlaka, temperature, saturacije, frekvence dihanja, kontrola izdihanega ogljikovega dioksida.


OBDOBJA SPLOŠNE ANESTEZIJE

• Pri splošni anesteziji ločimo tri obdobja:

– indukcija(uvod v anestezijo),

– obdobje vzdrževanja anestezije - op poseg,

– prekinitev dovajanja anestetikov (prebujanje).

• Indukcija -aplikacija anestetika v žilo ali inhalacijsko: v tem obdobju se pacienta intubira.

• prvo obdobje je končano, ko je pacient nameščen v primerni legi, koža pripravljena, vitalne funkcije stabilizirane.


OBDOBJA SPLOŠNE ANESTEZIJE

• Obdobje vzdrževalne anestezije- čas operacije,nastavljene ustrezne vrednosti plinov in /ali dodatne aplikacije anestetika, analgetika, mišičnega relaksansa v žilo v časovnih intervalih.

– Anesteziolog spremlja potek operacije, če je potrebno, anestezijo poglobi.

• Obdobje zmanjševanja anestetikov- prebujanje:

– se začne z zmanjševanjem in prenehanjem dodajanja anestetikov. Konča pa se z odstranitvijo tubusa (vitalne funkcije stabilne),prisotna mišična moč, pacient je pripravljen za odhod iz op.


7.11.2012

33

MALIGNA HIPERTERMIJA

• Gre za možen, izredno nevaren zaplet splošne anestezije( redek).

• Lahko med anestezijo ali neposredno po op.

• Dedna bolezen skeletnih mišic, ki jo lahko sprožijo anestetiki. Pojavi se hipermetabolično stanje, ki se lahko konča s smrtjo, če ga ne prepoznamo pravočasno in zdravimo- zato se spremlja temperatura.

– Povečanje kalcijevih ionov v celici sproži povečan metabolizem – zvišana temperatura, mišična rigidnost.


ZGODNJA PREPOZNAVA

• Prvi znak je nepojasnjena tahikardija, nato:

– tahipneja,

– cianoza,marmorirana koža,

– aritmija,

– rigidnost mišic,

– nestabilni krvni tlak,

– metabolna in respiratorna acidoza,

– hiter porast temperature- 1 do 2°C v 5 minutah- tudi do 46°C.


UKREPI

• Takoj prekiniti anestezijo.

• Dovajati 100% kisik.

• Aplikacija DANTROLENA v žilo ( mišična sprostitev, preprečuje mišične kontrakcije).

• Izpiranje telesnih votlin (mehur, želodec, rektum) z mrzlo, sterilno fiziološko,

• Hlajenje z ledenimi vrečkami v predelu večjih žil.

• Prekrivanje z mokrimi kompresami, menjavanje.


PODROČNA ANESTEZIJA

• Področna anestezija prekine prevajanje dražljajev po živcu. Razlikujemo:

1. v hrbtenjači ( subarahnoidni blok -SAB) – anestetik se vbrizga v likvorski prostor,

indikacija za SAB so operativni posegi v spodnjem abdomnu in na spodnjih ekstremitetah,

učinek anestetika, ki se kaže v toploti, mravljinčenju, senzoričnemu in motoričnemu bloku distalno od SAB,traja 4-6 ur, zato se operativna analgezija podaljša še v pooperativno analgezijo .


PODROČNA ANESTEZIJA

• 2. EPIDURALNA ANESTEZIJA- porodna anestezija.

• 3. Paravertebralna-za posamezne dele telesa.

• 4. V živčnem pletežu – prevodna anestezija za ektremitete.

• 5. V perifernem živcu- prevodna anestezija za posamezne dele ekstremitet.

• 6. V senzibilnih živčnih končičih- infiltracijska anestezija(Xylocain).

• 7. Venska področna anestezija- lokalni anestetik v veni, uporaba esmarcha, da se prepreči prehajanje anestetika.


PREDNOSTI

• Prednosti področne anestezije:

– spontano dihanje in obrambni refleksi ohranjeni,

– ni izsušitve in okužbe dihalne poti,

– manjša nevarnost slabosti in bruhanja,

– pacienti so budni, zato je nadzor po op preprostejši(večinoma),

– uporabna pri pacientih,pri katerih je splošna anestezija kontraindicirana in, ki niso tešči,

– pri pacientih z vstavljenim epiduralnim katetrom se lahko trajanje analgezije podaljša s dodanim anestetikom.


7.11.2012

34

KONTRAINDIKACIJE

• Nekateri pacienti ne želijo SAB, ker so med op budni.

• Ne izvaja se pri pacientih, ki ne sodelujejo.

• Ne izvaja se je pri alergiji na lokalni anestetik, koagulacijskih motnjah in zapletih pri prejšnji področni anesteziji.

• Ne izvaja se pri šokovnih stanjih in živčnomišični bolezni.

• Neuporabna je za operacije na nekaterih mestih( glava, prsni koš, trebuh-žolčni, ledvični kamni, črevesje,slinavka, jetra,vranica).


ZAPLETI PRI PODROČNI ANESTEZIJI

• Okužba na mestu vboda in med aplikacijo anestetika.

• Alergija na lokalni anestetik.

• Poškodba živca.

• Poškodba trde možganske ovojnice.

• Glavobol pri SAB.

• Znižanje krvnega tlaka zaradi blokade simpatičnega živčevja.

• Ohromitev spontanega dihanja zaradi previsoke blokade (SAB).


ZN PACIENTA PRI SAB

• Pacienta ne smemo pustiti samega.

• Nadzor vitalnih znakov.

• Ocenjujemo uspešnost blokade.

• Po končani op mora pacient ostati pod nadzorom še 30-60 minut, do povrnitve senzorike in motorike ( vsaj delno), nato ga lahko premestimo iz prebujevalnice na oddelek.

• Ambulantni pacient je odpuščen šele takrat, ko so izzveneli vsi znaki blokade.


ZN NEPOSREDNO PO OP

• Za operiranega pacienta je kritično obdobje neposredno po anesteziji, zato potrebuje stalni nadzor dokler ne izzvenijo učinki anestezije in se celotno pacientovo stanje ne stabilizira

• ZN je odvisna od posebnosti operacije

• Nekatere intervencije so enake za vse paciente:

– Vzdrževanje dihanja,cirkulacije

– Elektrolitskega in tekočinskega ravnovesja

– Kontrola stanja zavesti

– Stanje rane, drenaž, zagotavljanje varnosti


SPREJEM PACIENTA V ZBUJEVALNICO

• Pacienta iz op spremljata anesteziolog in anestezijska MS.

• Namestitev v posteljo( ogreto) mora biti previdna, istočasno z dreni, infuzijami in katetri.

• Nadzor in izvajanje pooperativnega nadzora pri pacientu izvaja MS, ki je usposobljena za to delo.

PREDAJA PACIENTA

• Anesteziolog:

Pove pacientove podatke,vrsto operacije.

Navodila in naročila, ki se nanašajo na pacienta.

Stanje pacienta ob koncu operacije.

Način anestezije,morebitne zaplete.

Opozori na pacientove spremljajoče bolezni.

Opozori na izgubljeno in nadomeščeno kri ter tekočine, preda se tudi vsa pripadajoča dokumentacija.

7.11.2012

35

PREDAJA PACIENTA

• Anestezijska MS ob predaji:

Sodeluje pri namestitvi pacienta v posteljo,

Preveri zahtevano lego

Preveri pretočnost nastavljenih infuzij

Opozori na i. v. poti, na možne zaplete

Opozori na število in lego drenov,

Preda učinkovine,ki se bodo še uporabljale

Pove koliko krvnih enot je še pripravljeni

Poskrbi, da je predana vsa dokumentacija

POOPERATIVNI NADZOR

• MS mora biti sposobna kritičnega opazovanja pacienta, kar pomeni, da mora natančno nadzirati vitalne znake:

– Stanje zavesti

– Frekvenco pulza

– Krvni pritisk

– Globino in frekvenco dihanja, barvo kože in vidnih sluznic, saturacijo

– Telesno temperaturo

• Nadzor nad rano in drenažami.

POOPERATIVNI NADZOR

• Izvajanje ZN:

Vitalne znake nadzoruje neprekinjeno, pri stabilnih pacientih na 10-15 minut, pravočasno opozori anesteziologa na možna odstopanja.

Prepozna prve znake šoka,nezadostnega dihanja

Izvaja infuzijsko terapijo,opazuje izločanje po drenih,kirurško rano, ocenjuje bolečino, po navodilih aplicira predpisane analgetike

Vse aktivnosti in opažanja dokumentira

NADZOR ZAVESTI

• Kontrola pacientove zavesti

• Pacient je po op lahko nezavesten ali semikomatozen, večinoma pa je pri zavesti.

• Nezavestni pacient se ne odziva na klic, nima požiralnega refleksa, je intubiran

• Semikomatozen ima delno izzivne reflekse in vstavljen airwey.

• Zavestni pacient ima vse reflekse, diha spontano.

• Zavest ugotavljamo s pomočjo pacientove krajevne, časovne orientacije.


• MS kontrolira reakcijo zenic(pri nezavestnih),stanje refleksov,motoriko.

• ALDRETE lestvica je standardiziran način opazovanja pacientov med zbujanjem iz narkoze.

• Vključuje simptome aktivnosti: dihanja, cirkulacije, zavesti in barvo kože. Večje število točk pomeni boljšo pacientovo budnost po anesteziji.

• Vrednosti se ocenjujejo in beležijo glede na stanje pacienta, (lahko neprestano, ko je stabilen pa na 15 min).


NADZOR PACIENTA Z MAVČEVO OPORNICO

• Ob sprejemu pacienta z mavčno opornico ali ekstenzijo MS ugotavlja:

– lokacijo mavčeve opornice,

– vrsto ekstenzije, lokacijo, položaj, uteži,

– predpisan položaj pacienta, ekstremitete,

– prekrvavljenost ekstremitete.


7.11.2012

36

• INTERVENCIJE ZN:

– pravilna namestitev pacienta, ekstremitete, ekstenzije,

– merjenje pulza, opazovanje barve kože in toplote,

– MS pacienta vpraša, če čuti mravljince ali pekočo bolečino v ekstremiteti z mavcem, longeto – nevarnost RZP,

– terapija bolečine: pravilni položaj, predpisani analgetiki,

– zaščita mavca, longete, ekstenzije (kri, urin, blato).


NADZOR NAD RANO IN DRENAŽAMI

• Ob prihodu pacienta v zbujevalnico je potrebno preveriti stanje operativne rane.

• Pri rani ugotavljamo:

– je suha,

– krvavi,

– je drenirana.

Obveze so lahko: suhe, premočene, nepremaknjene.

• MS ugotovi:

• lokacijo,

• posebnosti, ki so povezane z rano.


ZAGOTAVLJANJE VARNOSTI

• Preprečevanje poškodbe

– pri prelaganju iz op mize – vsaj 4 osebe sodelujejo pri premeščanju pacienta (anesteziolog skrbi za pravilno držo in položaj glave, MS za ekstremiteto z infuzijo, skrbi za črpalke..)

– po končani anesteziji je pacient še zaspan, neorientiran – varovanje pred morebitnimi poškodbami (padec iz postelje, odstranitev infuzije, obveze rane, NGS, stalni kateter, drenaže itd).


PREMESTITEV PACIENTA NA ODDELEK

• Pacient je premeščen na oddelek ko:

– Vitalne funkcije so stabilne

– Pacient je zbujen in lahko pokliče MS

– Morebitni pooperativni zapleti so bili ovrednoteni in so kontrolirani

– Pacient ima po regionalni anesteziji motorične in senzorične funkcije.

– Pacienta odpusti iz prebujevalnice anesteziolog.

TRANSFUZIJA

TRANSFUZIJA

• KRVNE SESTAVINE

• Transfuzija pomeni aplikacijo krvi in krvnih sestavin pacientu, ki to potrebuje.

• Sestavine, ki jih najpogosteje rabimo pri zdravljenju:

– koncentrirani eritrociti (KE),

– koncentrirani trombociti (KT),

– sveža zmrznjena plazma (SZP),

– humani serumski albumini (HA).


7.11.2012

37

MS IN TRANSFUZIJA KRVI

• Organiziranost krvodajalstva v Sloveniji in v svetu.

• Obravnava krvodajalcev pred odvzemom krvi. (laboratorijske preiskave, kriteriji za odvzem krvi, anketa, zdravniški pregled).

• Odvzem krvi krvodajalcu( ohranitev krvi- antikoagulansi, konzervansi- SAGM, )

• avtotransfuzija in

• posebni odvzemi- policetemija rubra vera.

217

• Krvodajalci.

• Vir krvi so krvodajalci.

• V Sloveniji temelji na prostovoljnosti in neplačanosti ter anonimnosti.

• Le dobra četrtina držav v svetu lahko nudi zadostne količine varne krvi, med njimi je tudi SLOVENIJA.

– Dobra informiranost krvodajalcev (samoizključitev

– Konsultacija krvodajalca (objektivno ugotavljanje zdravja, ugotavljanje načina življenja krvodajalca).

218

• Uvedba testov

• Kri je biološki material, ki je potencialno kužen, čeprav izvira od zdravih krvodajalcev, poznan pojem zdrav prenašalec.

• Prvi test- sifilis

• Leta 1970- testiranje na prisotnost HBsAG (površinski antigen hepatitis B virusa)

• 1985- anti HIV test

• 1993 –testiranje na protitelesa proti HC (hepatitis C) pojem: diagnostično okno.

219

• Predelava krvi v krvne komponente in značilnosti krvnih komponent (koncentrirani E, trombociti, levkocitni pripravki, SZP –sveža zmrznjena plazma.

• Zdravila iz krvi: preparati faktorjev strjevanja krvi, gamaglobulini, albumini, specifični IgG.

• Hranjenje krvnih pripravkov.

• Zagotavljanje kakovosti krvnih pripravkov.

• Izdaja in transport krvnih pripravkov.

• Osnovni principi zdravljenja s krvnimi pripravki.

220

• Tehnika dajanja krvnih komponent

• Krvi nikoli ne dajemo skupaj z zdravili.

• Apliciramo jo skozi transfuzijski sistem v eno od perifernih ven.

• Izogibamo se aplikaciji krvi preko CVK zaradi bližine srca in škodljivega efekta citrata, ki ga vsebuje konservirana kri.

• Citrat se veže na plazemski kalcij in ga znižuje v plazmi. Zdrav organizem lahko metabolizira citrat iz ene enote krvi v 5 min.

221

• Pri hitri transfuziji ( masivna transfuzija) se lahko pokažejo toksični učinki citrata:

– Parestezije okrog ust,

– Navzea, bruhanje, tetanični krči.

• Hitro dajanje mrzle krvi prek katetra povzroči:

– Motnje ritma

– Razširjen val QRS, zašiljen zobec T

• Nevarnost mikroagregatov (mikroembolije, ARDS), ki se tvorijo iz fibrina, levkocitov in trombocitov se povečuje s starostjo krvi.

222

7.11.2012

38

• Kri lažje prehaja skozi filter, če je ta napolnjen s fiziološko raztopino.

• Hitrost aplikacije je individualna in je odvisna od trenutnega kliničnega stanja in hitrosti izgube volumna krvi – pri masovni transfuziji presega tudi 70ml/min.

• Prvo enoto lahko apliciramo hitreje, pri naslednjih upočasnimo hitrost, če je to možno, ker se zavedamo preobremenitve kardiovaskularnega in respiratornega sistema.

223

• Odvzem krvi pacientu za transfuzijo:

• Ob postelji etiketiramo epruveto (ime in priimek, datum in letnico rojstva), ter datum odvzema krvi.

• Vzorec krvi ne sme biti hemoliziran.

• Določitev orientacijske krvne skupine na ploščici,ki se jo vpiše na temperaturni in transfuzijski list.-reagenti ECOCLONE.

• MS skrbno izpolni spremni list za transfuzijo:

– Diagnozo, prejšnje transfuzije, zaplete.

224

ORIENTACIJSKO DOLOČANJE KRVNE SKUPINE

ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 225 ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 226

Možni rezultati teoretično

• Podatki na spremnem listu in epruveti morajo biti skladni in točni.

• MS označi stopnjo nujnosti:

• 1. brez izvida krvne skupine in navzkrižnega preiskusa (reanimacija), pacient dobi KE krvne skupine “0” RhD- neg.

• 2. samo izvid krvne skupine- 5 min, pacient dobi krvne komponente skladne krvne skupine, navzkrižni preizkus se dela naknadno.

227

• 3. prva faza po telefonu: na osnovi izvida krvne skupine se izdajo skladne krvne komponente (5 min), navzkrižni preizkus je v delu v hitri tehniki. Pred transfuzijo se po telefonu preveri skladnost ABO in RhD med prejemnikom in dajalcem( 20min od prejema vzorca krvi), navzkrižni preizkus se dela naprej do končnega izvida.

• 4. prva faza- krvna skupina in navzkrižni preizkus se naredita s tehniko v gelu (45 min)

• 5. ni nujna- KE in izvid v 2 urah.

228

7.11.2012

39

• PRIPRAVA KRVNIH KOMPONENT PRED TRANSFUZIJO:

– Transport krvnih komponent v izolirnih torbah, ločeno hladilni vložki in krvne komponente, temperatura ne sme presegati +10° C (24 UR)

– Transport trombocitov, SZP, ni hlajen.

– Uporabimo le pravilno hranjene krvne komponente, v roku uporabnosti,ki vidno ne kaže spremembe vsebine ali vrečke.

– MS uporabi tranfuzijski filter, ki ima mikroagregatni filter (Pall Ultipor mikrofilter, ki je prepusten le za delce, manjše od 40 mikronov -10 enot-21 dni stare krvi.

229

• KRVNE KOMPONENTE

• KE- CPDA 1 DO 35 dni

• KE .CPDA 1+ SAGM- DO 42 dni

• KES odstranjenimi L DO 42 dni

• Oprani E (odprt sistem) DO 24 ur

• KE obsevani z gama žarki DO 28 dni

• Koncentrirani trombociti-trombofereza- 3-5 dni

• Sveža zmrznjena plazma DO 2 leti

• Humani albumini (20%, 5%) do 3 leta

230

• S transfuzijo krvnih komponent je potrebno pričeti najkasneje v 30 min po hranjenju na sobni temperaturi.

• Trombocite pred aplikacijo dodatno premešamo, transfuzijski sistem pa navlažimo s sterilno fiziološko raztopino.

• SZP- se odtaja neposredno pred uporabo - v kontroliranem okolju na temperaturi-37° C.

• Odtajevanje v vodni kopeli s termostatom ni priporočljivo - bakterijsko onesnaženje SZP.

• SZP uporabimo takoj - najkasneje v 6 urah. 231

• V primeru hitre – masovne trasfuzije- uporaba ustreznih grelcev (HOT LINE).

• Drugače se transfuzija izvaja počasi, zlasti na začetku - pravočasna zaznava stranskih učinkov. Hitrost na začetku- 1ml/ min- 1 gts na 3 sec.

• MS prvih 15 min opazuje pacienta, da prepozna nezaželene stranske učinke, transfuzijo zaključimo v 2-4 urah. Praviloma ne dajemo več krvnih pripravkov istočasno, razen pri hudi izgubi krvi.

232

OBPOSTELJNI TEST PRED TRANSFUZIJO KRVI

• Najpogostejši razlog za akutne in smrtne posledice napačnega zdravljenja s krvjo je akutna hemolitična reakcija zaradi neskladnosti krvnih skupin ABO- POSLEDICA identifikacijskih ali administrativnih napak.

• Ponavadi gre za človeške napake, ki so posledica utrujenosti, stresa ali pomanjkanja pozornosti.

233

• Eden izmed načinov za identifikacijo pacienta in enot krvi je “obposteljni test” (angl. bedside test).

• Ob postelji ponovno orientacijsko določimo krvno skupino ABO pacienta in jo primerjamo s krvno skupino vsake enote krvi tik pred transfuzijo.

• Popolni obposteljni test- določitev orientacijske krvne skupine ABO pacientu in enoti krvi.

234

7.11.2012

40

• Študije v tujini so pokazale,da pride v 16-30% do napačnih rezultatov.

– slabe ali nepopolne izvedbe.

– napake pri interpretaciji rezultatov (slabo razumevanje testa med izvajalci,kar je povezano z pomanjkljivim usposabljanjem.

– pomembna je zapestnica z identifikacijskimi podatki ( varnost pacienta)

– sodelujeta zdravnik in MS.

– delni obposteljni test izvajajo na bolnišničnih oddelkih v (86%).

235

• NAPAKE SE LAHKO POJAVIJO:

– Pri odvzemu vzorca krvi:napačno identifikiranje, zamenjava vzorcev krvi- 13%.

– Pri izdaji krvi: napačno etiketiranje, izdaja napačne krvi- 29%

– Pred transfuzijo: zamenjava enot krvi, zamenjava pacienta-38%.

– Večina napak se zgodi pri administrativnih postopkih ob postelji pacienta.

236

AVTOTRANSFUZIJA

• Dajalec in prejemnik -pacient sam.

• Glede na čas izvedbe je avtotransfuzija

– predoperativna (redko),

– medoperativna,

– pooperativna.

• Indikacije za avtotransfuzijo:

– potreba po krvi redke skupine,

– prejšnja reakcija ob transfuziji,

– pacientova kri vsebuje protitelesa.


PREDNOSTI AVTOTRANSFUZIJE

ni prenosa bolezni s krvjo.

ni možnosti senzibilizacije.

izognemo se imunosupresiji, ki jo povzroča homologna kri.

izognemo se možnostim administrativne napake.

niso potrebna testiranja krvi –manjši stroški.

ni potreben navzkrižni preizkus, preveri se krvna skup

zmanjšana potreba po krvi.


KONTRAINDIKACIJE ZA AVTOTRANSFUZIJO

bakteriemija,

dekompenzacija srca,

hujša jetrna, ledvična, respiratorna obolenja,

hujša preoperativna anemija,

koagulopatije.


Stranski učinki pri zdravljenju s krvnimi sestavinami

• So zelo redki.

• Glede na čas pojavljanja:

– akutne in pozne stranske učinke,

– v imunološke, fiziološke,presnovne.

S krvjo se lahko prenese tudi povzročitelje bolezni.

možne so naslednje reakcije:

akutna hemolitična reakcija,

anafilaktična reakcija, urtikarija,

nehemolitična vročinska reakcija,

imunosupresivni učinek,

preobremenitev srca,

ac. bakterijska okužba.


7.11.2012

41

Simptomi možnih reakcij

1. akutna hemolitična reakcija:

• porast temperature, mrzlica,

• bolečine in tiščanje v prsih, bolečina v ledvenem predelu,

• znižanje RR,

• dispnea,

• hematurija,

2. anafilaktična reakcija:

• rdečina,

• kašelj in dispnea s bronhospazmom,

• šok in nezavest.


• 3. nehemolitična reakcija – najpogostejša.

mrzlica, porast temperature, glavobol,

4. imunosupresivni učinek:

zmanjšano število limfocitov T, ki kažejo na imunosupresijo,

5. presnovni učinki: pri večjih količinah krvnih sestavin,

porast koncentracije K,

spremembe v vrednostih pH (acidoza),

negativni učinek citrata pri hitri transfuziji,

6. preobremenitev srca: dispnea, hropeče dihanje, penast izpljunek.


ZN PO ZAHTEVNEJŠIH OP

• Pacient nameščen v enote intenzivne terapije ali nege( odvisno od posega, stabilnosti pacienta med anestezijo, možnih zapletov),priključen na ventilator, monitor, hemodinamski monitor.

• MS oceni:

– Dihalno pot: prehodnost, položaj tubusa,

– Vitalne funkcije: frekvenco, globino, karakter dihanja; krvni tlak, pulz,temperaturo, stanje zavesti,

– Razne tlake: tlaki v pljučih, CVP, intrakranialni tlak,

– Položaj pacienta-položaj za lažje dihanje, preprečiti pritisk na ogrožene predele za RZP ali invazivne pripomočke.


• Oksigenacijo tkiva:koža( barva,temperatura,vlažnost),

– Nohti (barva,kapilarna polnitev),

– Ustnice (barva),

– Pulzna oksimetrija,

– Periferni pulz (tipljiv, jakost),

• Obveze (suhe ali sekrecija, krvavitev),

• Infuzijske tekočine (pretok, vrsta, količina),

• Intravenski pristopi-koliko, lokacija -periferni, centralni, prehodnost

• Drenaže: prehodnost, vrsta, količina, lokacija.


NADZIRANJE DIHANJA

• Pri pacientih sta po anesteziji najbolj pogosta vzroka dihalne stiske:

Zapora dihalne poti

Plitvo dihanje-hipoventilacija

MS zagotavlja stalni nadzor dihanja v začetnem zbujanju pacienta.

• Vzdrževanje prehodnosti dihalne poti:

– Prehodnost največkrat ovira jezik, ki zaradi ohlapnosti zdrkne v žrelo (farinks) ali pa se nabira slina, tekočina v grlu (larinksu), sapniku (traheji).


SIMPTOMI ZAPORE DIHALNE POTI

• Simptomi so:

– Piskajoče dihanje

– Stridor

– Paradoksno dihanje

– Nemir

– Spreminjanje položaja

– Dihanje z naporom

– Pojav cianoze

• To MS prepreči s primernim položajem, spodbujanjem dihanja, kisik, odstranitev sekrecije, airway.


7.11.2012

42

• Uporaba ustnega tubusa (airway)

• Kadar je potrebno, ga anesteziolog vstavi po op.

• Vzdržuje prosto dihalno pot, ker zadržuje jezik v normalnem položaju,dokler se ne povrne požiralni refleks.

• Odstrani se takoj, ko se pacient zbudi.

• Če ostane v ustih, ko je pacient buden,lahko sproži bruhanje ali laringospazem (krč glasilk).

• Pri nezavestnemu intubiranemu operirancu pa MS nadzoruje položaj in globino tubusa.


PREPREČEVANJE HIPOVENTILACIJE

• Neposredno po končani anesteziji pacienti običajno dihajo površno in sicer zaradi učinka zdravil(anestetikov, narkotikov,sedativov), zaradi rane (bolečina),debelosti, KOPB, pritiska na prepono.

• MS poveča oksigenacijo, spodbuja dihanje.

• DOVAJANJE KISIKA: po nosnem katetru, kanili, venturi ali ohio maski, tubusu.

• Pacientom z operacijo prsnega koša, zgornjega abdomna dovajamo kisik do naslednjega dne ali še dlje.


VZDRŽEVANJE CIRKULACIJE

• Znižan krvni tlak in aritmija sta najbolj pogosta kardiovaskularna zapleta neposredno po končani anesteziji.

• HIPOTENZIJA

• MS zagotovi nadzor vitalnih funkcij, pravočasno odkrije zaplete- možnost razvoja šoka, obvesti zdravnika in aplicira prepisano terapijo – povečan vnos tekočin(kristaloidi, koloidi, vazoaktivna zdravila)

• Vrednost vitalnih funkcij primerjamo s tistimi pred op.


VZROKI ZA ŠOK PO OP

• Možni vzroki za šok:

Premeščanje pacienta iz op mize na posteljo.

Tresenje postelje med transportom.

Reakcija organizma na zdravila in anestetike.

Velika izguba krvi in tekočin med op.

Srčna aritmija.

Srčna dekompenzacija.

Neustrezna ventilacija.

Bolečina.

Rezidualna simpatektomija zaradi prevodne anestezije.


ZNAKI ŠOKA

• Nizek krvni pritisk.

• Tahikardija.

• Bleda, mrzla, znojna koža s pomodrelostjo udov.

• Nemir, zmedenost.

• Dihalna stiska.

• AKTIVNOSTI ZN: obvestimo zdravnika, kontroliramo krvni pritisk, pulz, obveze, sekrecijo po drenih.

• MS izvaja naročila zdravnika, po potrebi doda sterilne obveze na rano, pomiri pacienta in ga toplo pokrije.


KRVAVITEV

• Vrste krvavitve: glede na mesto krvavitve:

– zunanja krvavitev,

– notranja krvavitev,

• glede na žile:

– arterijska,

– venozna ,

– kapilarna,

• glede na čas nastanka:

– primarna –neposredno po poškodbi,

– sekundarna – krajši ali daljši čas po poškodbi.


7.11.2012

43

ZUNANJA KRVAVITEV

• KRI izteka navzven, iz rane, skozi telesne odprtine, ali skupaj z izločki.

– izkašljevanje krvi (haemoptisis),

– obilna krvavitev iz pljuč (haemoptoe),

– krvavitev iz nosu (epistaxis),

– krvavitev iz ušesa (otorhea),

– krvavitev iz zgornjih prebavil (haematemesis),

– izločanje krvi skozi črevo (melaena),

– krvavitev iz sečil (haematuria).


NOTRANJA KRVAVITEV

• KRI izteka v tkiva, organe, telesne votline.

• Notranja krvavitev ogroža življenje na dva načina:

• 1. zaradi same izgube krvi,

• 2. zaradi nabiranja krvi v telesnih votlinah in pritiska na življenjsko pomembne organe (krvavitev v lobanjo, krvavitev v osrčnik, večji hematomi lahko pritisnejo na bližnje žile in povzročajo motnje krvnega obtoka).


Sekundarna krvavitev

• Pojavi se daljši ali krajši čas po poškodbi in tudi operativnem posegu.

• Vzroki so različni:

– majhna okvara na žilah (ustvari se tromb, ki se pri tresenju, kašljanju premakne),

– infekcija, ki zajame žilo in razgradi tromb,

sekundarne krvavitve parenhimskih organov :krvavitev v sam organ, ko pa je hematom dovolj velik in se pritisk poveča, kapsula parenhimskega organa poči, krvavitev je zelo močna.

Sekundarne krvavitve so:

zgodnje – v prvih 48 urah po poškodbi,

pozne – po treh ali več dnevih ali celo tednih.


KLINIČNA SLIKA KRVAVITVE

• LOKALNI ZNAKI KRVAVITVE

– podplutba (suffusio) –kri se brez jasne meje razširi po okolnem tkivu, ne tvori votline,

– hematom – izlitje krvi vtkiva, lahko izzove hude motnje zaradi pritiska na žile, živce, druge organe.

• SPLOŠNI ZNAKI KRVAVITVE

– pojavijo se ob večji izgubi krvi: koža in vidne sluznice so blede, potna, hladna koža, dihanje pospešeno in površno, pulz tahikarden, (jemanje betablokerjev zavira odziv) slabo tipljiv, RR znižan,

– poškodovanec je zaspan, lahko vznemirjen, ima občutek žeje, čuti šumenje v ušesih.


Klasična razdelitev šoka

Klasična razdelitev glede na hemodinamski profil in

mehanizem razlikuje :

1. Hipovolemični,

2. Kardiogeni,

3. Obstruktivni,

4. Distributivni,

Novejša razdelitev šoka

• Kvantitativni šok z zmanjšano dostavo kisika (DO2) oz. arterijsko vsebnostjo kisika:

• Hipovolemični,

• Kardiogeni,

• Obstruktivni- zaradi respiratornega popuščanja,

• Zastrupitve,

• Distributivni šok z zmanjšanim odvzemanjem kisika (O2ER = oxygen extraction ratio).

7.11.2012

44

Klinična slika in prepoznava kvantitativnega šoka

• Klasična klinična slika:

– tahikardija, hipotenzija, upočasnjena kapilarna polnitev, vlažna, bleda in potna koža, oligurija, motnje zavesti.

• Za hemoragični šok je potrebna ocena kliničnega stanja (tabela).

• Za kardiogeni šok je značilna hipotenzija, tahikardija, znaki popuščanja srca (pljučni edem), tretji srčni ton, aritmije.

• Obstruktivni šok: tenzijski pnevmotoraks, tamponada srca.

Izguba krvi in klinični znaki 1.stopnja 2.stopnja 3.stopnja 4.stopnja

Izguba krvi (ml) < 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000

Izguba krvi (%) < 15 15 - 30 30 - 40 > 40

Pulz /min < 100 100 - 120 120 - 140 > 140

Sistolični tlak Normalen Normalen Znižan Močno znižan

Diastolični tlak Normalen Zvišan Znižan Znižan, nemerljiv

Dihanje /min 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 40

Diureza ml/h > 30 20 - 30 10 - 20 0 - 10

Stanje zavesti Živahen Anksiozen ali agresiven

Anksiozen ali zmeden

Letargija, nezavest

Okončine Normalne Blede Blede blede, mrzle, vlažne

Barva kože Normalna Bleda Bleda pepelnata

Nadomeščanje tekočin

Kristaloidi Kristaloidi Kristaloidi, koloidi, kri

kristaloidi, koloidi, kri

Klinična slika in prepoznava distributivnega šoka

• Anafilaktični šok: hipotenzija brez znižanja pulznega tlaka, zaradi vazodilatacije znižan diastolni tlak, prisotni drugi znaki alergijske reakcije.

• Septični šok: tahikardija, hipotenzija, tahipneja, febrilnost, motnje zavesti in funkcije drugih organov

• Nevrogeni šok: hipotenzija, bradikardija, nevrološki izpadi, topla, suha koža- vzrok je poškodba vratne ali torakolumbalne hrbtenice.

• Adrenalna kriza: abdominalna bolečina, navzeja, bruhanje, hipotermija, refraktorna hipotenzija, hiponatremija in hiperkalemija.

ZDRAVLJENJE ŠOKA • Zdravljenje krvavitve – krg hemostaza – ustavitev

krvavitve,

• čim hitrejša aplikacija manjkajočih krvnih komponent,

• zagotoviti zadostno oksigenacijo,

• vspostaviti normalno homeostazo (ravnovesje organizma),

• aplikacija analgetikov,

• odstraniti vzroke bolečin,

• podporna terapija za delovanje organizma,

• druga medikamentozna terapija – glede na lab. izvide ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 262

SRČNA ARITMIJA

• Pomanjkanje kisika (hipoksija) in povečanje ogljikovega dioksida (hiperkapnija) v krvi sta splošna vzroka za nastanek srčne aritmije po op.

• Obvladujemo jo s ustrezno ventilacijo pacienta.

• Drugi splošni vzroki: bolečina, hipovolemija, acidoza.

• Zdravljenje je vzročno, po potrebi in naročilu zdravnika tudi z antiaritmiki, aplikacija je neposredno po op i.v. –aplikacija je po navodilih in zelo previdna!


ELEKTROLITSKO RAVNOVESJE

• INFUZIJSKE TEKOČINE vzdržujejo tekočinsko ravnovesje.

• Skrbno spremljanje bilance tekočin je pomembno zaradi primernega nadomeščanja izgubljene tekočine in preprečevanja obremenitve s tekočinami (srčni, pljučni pacienti, starejši, otroci, gracilni)

• MS preverja delovanje infuzije.

• Pri intravenski poti kontrolira: lokacijo, delovanje, ustrezno zaščito, vrsto tekočine, dodana zdravila, hitrost pretoka, dokumentiranje.


7.11.2012

45

TEKOČINSKO-ELEKTROLITSKO RAVNOVESJE

VODA

• voda je neobhodno potrebna za življenje.

• voda zavzema v telesu 60% telesne teže.

• človek lahko strada in izgubi 40% telesne teže, pa živi

• izguba 10% vode - resna nevarnost,

• izguba 20% vode – smrt.

• tudi preveč vode lahko povzroči smrt – pri veliki količini infuzij in slabi ledvični funkciji :

– pojav edemov,

– možganski edem (krči), smrt.

• spremljanje TER je prav tako pomembno kot merjenje RR, pulza, temperature.


• Voda je v telesu razporejena:

• intracelularno ( v celici) 66%,

• intersticialno ( v tkivu) 27%,

• intravaskularno (v žilah), 7%.


Elektroliti

• neločljivo od vodnega ravnovesja je elektrolitsko ravnovesje.

• v organizmu morajo biti elektroliti električno nevtralni.

• Kirurška stanja lahko ogrožajo tekočinsko in elektrolitsko ravnovesje.

• pacienti imajo lahko pomanjkanje ali presežek tekočine in elektrolitov.

• tekočine, ki jih pacient dobiva imajo lahko isto osmolarnost ( celotno število delcev raztopljenih v vodi)- izotonične raztopine.


• IZLOČANJE TEKOČINE V TELESU v 24 urah:

– s slino (1200 ml),

– z želodčnimi sokovi (2000 ml),

– s sokovi trebušne slinavke (1200 ml),

– z žolčem (700 ml),

– v črevesju (3000 ml).

• Pacient pa lahko zgublja tekočino in elektrolite tudi:

– znojenjem, bruhanjem,driske, urinom,

– drenaže, krvavitvami, oteklinami okoli rane,

– edemi, ascites, ileus.


NATRIJ • Natrij je pomemben elektrolit.

• normalna koncentracija v krvi je 138 – 145 mEq/L.

• VZROKI IN SIMPTOMI NIZKEGA NATRIJA:

• VZROKI:

– izguba iz prebavil (bruhanje, diareja, želodčna, žolčna vseb.

– izguba skozi kožo (znojenje, večje odprte rane in opekline),

– premeščanje telesne tekočine (obsežni edemi, ascites, opekline,ileus).

• SIMPTOMI :

– glavobol, slabost v mišicah, utrujenost, apatija, položajna hipotenzija, navzea/ bruhanje.

– pri daljšem pomanjkanju: šok, zmedenost, nezavest.


7.11.2012

46

• VZROKI IN SIMPTOMI ZVIŠANJA NATRIJA:

• VZROKI:

– izguba vode, ne pa tudi Na,

– jemanje večje količine Na tbl,

– hitra infuzija NaCl –večje količine.

• SIMPTOMI:

– suha, lepljiva sluznica,

– manjša diureza,

– otrdela, neelastična koža,

– pri dalj časa zvišanem Na: zmedenost, tahikardija, smrt.


KALIJ

• Kalij je glavni kation v celicah, v celice vstopa pri izgradnji (anabolizmu) ali pri spreminjanju glukoze v glikogen.

• Pri razgradnji (katabolizmu) K izstopa iz celic – to je pri poškodbah, dehidraciji, stradanju.

• Normalna vrednosr v krvi je 3,5 do 5,0.

• Ker je večina K v celicah, je ugotavljanje K v serumu le orientacijsko, pravilno odvzeta kri mora biti zaradi razpada eritrocitov (veliko K) takoj centrifugirana.


• VZROKI IN SIMPTOMI HIPOKALIEMIJE:

• VZROKI

– zmanjšan vnos,

– povečana izguba K (preko prebavil, povečan aldosteron, diuretik, travme, opekline),

– stanja, ki povzročajo večjo diurezo,

– umik K v celice: zdravljenje acidoze, metabolična alkaloza,

• SIMPTOMI:

– mišična slabost, inapetenca, navzea/bruhanje, zaspanost,

– srčna aritmija, spremembe v EKG.

– HUDO pomanjkanje K:ohlapna paraliza, poškodba ledvic, paralitični ileus, srčni zastoj.


• VZROKI IN SIMPTOMI HIPERKALIEMIJE

• VZROKI:

– aplik. večjih količin kalija, ki ga ledvice ne morejo izločiti

– odpoved ledvic,

– pomanjkljivo delovanje nadledvične žleze

– večji izstop kalija iz celic pri poškodbah

– metabolična acidoza.


• SIMPTOMI:

– navzeja/bruhanje, diareja,kolike,

– srčna aritmija,

– spremembe v EKG,

– otrplost, odrevenelost, mravljinci.

• Daljše zvišanje K:

– ohlapna paraliza,

– anurija,

– srčni zastoj.


HRANA Z VELIKO KALIJA

• Sadje: marelice, banane, grenivke, melone, suho sadje (fige, dateljni, rozine),pomaranče, orehi, lešniki

• Zelenjava: šparglji, suhi fižol, brokoli, zelje, korenje, krompir, špinača, zelena, gobe, grah, buče.

• Beljakovinska živila: meso, jetra,mleko, maslo.

• Pijače: kokakola, instant čaj, kava.

• Večina zelenjave vsebuje kalij, ki ga z kuhanjem izgubi.


7.11.2012

47

CALCIJ

• Največ ga je v kosteh, manjše količine so tudi v serumu.

• Zelo pomemben za:

– vzdrževanje vitalnih funkcij,

– živčno-mišične vzdražljivosti,

– strjevanje krvi.

• Ca je v krvi v dveh oblikah: prosto ioniziran Ca in Ca, ki je vezan na beljakovine.

• Fiziološko aktiven je samo ioniziran Ca.

• Paratiroidni hormon (hormon obščitnice) in D-vitamin sta potrebna za pravilno uravnavanje kalcija v krvi.


VZROKI IN SIMPTOMI HIPOKALCEMIJE

• VZROKI:

– prekomerna količina vezanega Ca: večja količina citrirane krvi, alkaloza,

– premajhno uživanje Ca,

– kronična ledvična obolenja,

– obolenja pankreasa,

– obolenja tankega črevesa,

– pomanjkanje hormona obščitnice ali D-vitamina,

– zvišan magnezij.


• SIMPTOMI HIPOKALCEMIJE:

– osteoporoze,

– bolezenski zlomi kosti,

– mravljinci okrog nosu, ust, ušes, v prstih,

– mišični krči na nogah in rokah,

– tetanični krči,

– navzea/bruhanje, diareje,

– srčna aritmija,

– zastoj srca.


VZROKI IN SIMPTOMI HIPERKALCEMIJE

• VZROKI:

– izguba iz kosti: imobilizacija, metastaze po kosteh, multipli mielomi.

– prekomerno uživanje: dieta, antacidi, ki vsebujejo Ca.

– zvišana absorbcija: zvišan obščitnični hormon, zvišan D-vit

• SIMPTOMI:

– žeja, povečana diureza,

– ledvični kamni,

– zaspanost, nezavest,

– zmanjšan mišični tonus, zmanjšano delovanje črevesja,

– srčna aritmija, srčni zastoj. ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 280

MAGNEZIJ

• normalno je v krvi 1,5 do 2,5 mEq/L Mg.

– 50% Mg je v kosteh,

– 5% v ekstracelularnem prostoru,

– 45% v celicah.

– Mg vpliva na metabolizem OH, ima sedativni učinek na CŽS

– metabolično je povezan s Ca in K.

– pri večji absorbciji Ca v prebavilih je manjša absorbcija Mg in obratno,

– nizka raven Ca zvišuje absorbcijo Mg.


VZROKI IN SIMPTOMI ZNIŽANJA MAGNEZIJA

• VZROKI:

– zmanjšan vnos: dolgotrajno uživanje hrane z manj Mg, stradanje,

– motnje v absorbciji iz prebavnega trakta: alkoholizem, hiperkalcemija, diareja, fistula tankega črevesa.

• SIMPTOMI:

– psihične spremembe,

– nemir, depresija, zmedenost,

– parastezije, tremor, ataksija, krči, spazmi, tetanija,

– tahikardija, zvišan krvni tlak, aritmije.


7.11.2012

48

VZROKI IN SIMPTOMI ZVIŠANJA MAGNEZIJA

• VZROKI:

– odpoved ledvic,

– diabetična ketoacidoza s hudo izgubo vode.

• SIMPTOMI:

– znižan krvni tlak, vazodilatacija,

– vročina,

– žeja/navzea, bruhanje,

– izguba globokih kitnih refleksov, depresija dihanja,

– dolgo zvišan Mg: nezavest, srčni zastoj.


SPREJEM PACIENTA PO OP NA ODDELEK

• Posteljna enota za operiranega pacienta mora biti:

• Higiensko urejena (razkužena,sveže preoblečena).

• MS ležišče ogreje ali preskrbi tople odeje,da je pacient že med transportom toplo pokrit.

• MS poskrbi ta varnost med prevozom in sprejemom nazaj na oddelek.

• Velikokrat svojci pred oddelkom čakajo na pacienta(informiranje svojcev o predvidenem prihodu pacienta na oddelek).


• NA ODDELKU MS PRIPRAVI:

• Dodatne blazine, odeje,

• Dovolj prostora okoli postelje,

• Potrebne pripomočke(infuzijsko stojalo,aparat za merjenje krvnega pritiska,slušalke,)

• Vse pripomočke, ki jih bo pacient potreboval ( po predaji z MS iz zbujevalnice).

• Varnost pacienta:obvezna namestitev zaščitne ograje, dokler se pacient popolnoma ne zbudi iz anestezije, namestitev klicne naprave.


PACIENTOVI SVOJCI

• Operater se po operaciji praviloma pogovori s svojci in jim razloži potek operacije in zdravstveno stanje pacienta.

• Kadar so svojci močno zaskrbljeni, včasih ne morejo dojeti vsega, kar jim je povedal operater.

• MS mora vedeti katere informacije so pacient ali svojci že dobili, da bo lahko odgovarjala na njihova vprašanja.

• MS oceni stanje pacienta,ga uredi, svojci pa se takrat odstranijo. Razlaga svojcem – preprosta, jasna, točna.


PZN PACIENTA PO OP NA ODDELKU

• OCENA STANJA

• MS preveri dihanje, cirkulacijo,zavest, preveri obveze, pregleda delovanje infuzije, (hitrost, količina ,prehodnost,)

• Kontrola drenov in njihovo delovanje (vrsta, prehodnost, so priključeni na pravi sistem, posebnost in količina vsebine).

• Ocena bolečine in ustrezna terapija bolečine, (kdaj, katero terapijo je pacient dobil v zbujevalnici).


OBJEKTIVNI PODATKI

• STANJE DIHANJA

• Lahko hitro ali počasno, velikokrat pacient še prejema kisik.

• Glasno dihanje,ki ga slišimo brez slušalk, lahko nastane zaradi zapore z ohlapnim jezikom ali zaradi nabiranja sekrecije v ustih(MS pacienta spodbudi, da se izkašlja,)ali se ga obrne v stranski položaj.

• Predihanost pljuč se posluša tudi s slušalkami in se podatke primerja(ni zvokov dihanja v enem predelu pljuč- slabo predihana pljuča. Grobi hropci-sekrecija.


7.11.2012

49

• STANJE CIRKULACIJE

• MS preveri pulz,krvni tlak, dihanje, barvo kože in temperaturo.

• Ti podatki nakazujejo stanje pacienta ali pa nakazujejo morebitne znake šoka.

• Nemir pacienta je resen opozorilni znak( neučinkovito dihanje, krvavitev – šok, bolečina)

• Operacija na ekstremiteti zahteva oceno pulza tega uda(distalno od op ali nameščenega mavca)


STANJE PACIENTOVE ZAVESTI

• Stanje pacientove zavesti MS ugotavlja z enostavnimi vprašanji ali mu kaj naroči in ocenjuje njegov odziv.

• Pri splošni anesteziji so stopnje zavesti različne, od popolne budnosti do zaspanosti.

• Kadar se pacienta težko zbudi, se to stanje primerja s stanjem zbujenosti ob prihodu na oddelek- zavest se lahko poslabša zaradi možne krvavitve in razvoja šoka- obvestimo operaterja.

• MS pozna ocenjevanje zavesti po GLASGOW COMA SKALI.


GLASGOW COMA SKALA

• GLASGOW COMA SKALA-GCS

• ODPIRA OČI: spontano-4 točke; na klic-3 točke; na bolečino-2 točki; ne odpira-1 točka

• ZAVEST: orientiran-5 točk; neorientiran in pogovorljiv-4 točke; nesmiselni odgovori-3 točke; nerazumljivi glasovi-2 točki; ne odgovarja-1 točka

• Motorika: uboga ukaze- 6 točk; lokalizira bolečino-5 točk; odmik na boleč dražljaj-4 točke; fleksija na bolečino-3 točke, ekstenzija na bolečino- 2 točki; ne reagira-1 točka.


• Glasgow coma scala –GCS

• V ZN se jo uporablja pri :

– Ocenjevanju zavesti v urgenci

– Ocenjevanju zavesti poškodovancev

– Ocenjevanju zavesti po operaciji

– Ocenjevanju zavesti pri poškodbi glave, septičnih stanjih,pri zbujanju po operaciji.


• OBVEZE

• Obveze MS pregleda v celoti.(po op ledvice obveza na površini suha,pri obračanju pacienta pa se opazi večjo krvavitev)

• Večinoma prvi prevez rane izvede operater( 2. dan)

• Kadar operater predvidi večjo količino sekrecije (ali krvi), namesti dren v področje rane.

• Dren omogoča iztekanje tekočine iz predela rane.

• MS nadzoruje količino in vsebino sekrecije po drenih, dokumentira, po potrebi obvesti zdravnika.


• POLOŽAJ PACIENTA

• Položaj pacienta po op odredi operater glede na posebnosti pacienta.

• Pacient mora biti nameščen v položaju, ki mu zagotavlja dobro počutje in omogoča učinkovito dihanje- rahlo dvignjeno zglavje.

• Področje rane ne sme biti napeto, ekstremitete pa so v takem položaju, da ne pride do poškodb živcev, RZP, kontraktur. Glava mora biti vzporedna s prsnico, hrbtenica pa v fiziološkem položaju.


7.11.2012

50

• NADZOR NAD INFUZIJO

• Pacient prejema tekočino po i.v. kanili oz. žilnem katetru.

• Količino in vrsto infuzijske tekočine določi zdravnik glede na starost in bolezensko stanje,operacijo, telesno težo, laboratorijske izvide.

• Pacient mora biti že pred op obveščen o načinu prejemanja tekočine, prav tako pa tudi o tem, kdaj lahko uživa tekočine in hrano per os.


• NEGOVALNE DIAGNOZE

• Anksioznost, tesnoba(neobičajne potrebe,slabo delovanje funkcij,spremenjena telesna podoba)

• Neučinkovito dihanje( povečana sekrecija v dihalnih poteh, bolečina, vpliv zdravil,mavec, obveze)

• Bolečina(operacijska rana,preveč zategnjene obveze,poln mehur, zastoj plinov- napenjanje)

• Slabo počutje- navzea (anestetiki, narkotiki, porušeno elektrolitsko ravnotežje)

• Nevarnost poškodbe: dehiscenca rane( pretirano kašljanje, debelost,napet trebuh.


OSKRBA POOPERATIVNE RANE

• Rana je prekinjena kontinuiteta kože, ki je lahko povzročena na različne načine.

• Ločimo:

akutne rane

kronične rane.

AKUTNE RANE

kirurške rane,

travmatske rane,

opekline.


• KRONIČNE RANE

golenja razjeda,

razjeda zaradi pritiska,

diabetično stopalo,

rane zaradi malignih obolenj.


CELJENJE OPERATIVNE RANE

• Operativna rana je nasilna prekinitev tkiva. Zaraščanje tkiva je dinamičen neprekinjen proces od trenutka incizije do zrele brazgotine.

• MS mora poznati pravilno oskrbo rane, prav tako pa tudi faze celjenja rane

• Ločimo štiri časovna obdobja celjenja rane:

• Nevrovgeno.

• Destruktivno.

• Proliferativno.

• Maturacijsko obdobje.


NEVROGENO OBDOBJE

• NEVROGENO (hemostatsko)

• Za to obdobje je značilno tvorba strdka in fibrinske mreže.

• Zaradi prekinitve tkiva so v rani prekinjene tudi krvne žile, ki krvavijo v okolico.

• Pri tem se sproži nevrogeni učinek, ki skrči odprtine prekinjenih arterij.

• Med koagulacijo se kri v nekaj minutah spremeni v krvni strdek(beli tromb,ki so ga oblikovali trombociti, ko je bila arterija še skrčena).


7.11.2012

51

DESTRUKTIVNO OBDOBJE

• Destruktivno-makrofagno obdobje

• Osrednja celica destruktivnega obdobja je makrofag

• V eni uri po nastanku rane je ves endotelij pokrit z levkociti,edem okolice rane po nekaj urah(iz razširjenih žil izstopa plazma z beljakovinskimi molekulami in se seli v intersticij

• Poleg plazme izstopajo tudi levkociti.

• Razgrajujejo odmrlo tkivo,(nevtrofilni granulociti -8 ur po ranitvi pa uničujejo morebitne bakterije).


PROLIFERATIVNO OBDOBJE

• Produktivno- fibroblastno obdobje

• Osrednja celica je fibroblast, velik porabnik kisika.

• Značilna je rast granulacijskega tkiva (rast kapilar 3. dan po ranitvi, vrhunec 7. dan ob sterilnih pogojih)

• Fibroblasti tvorijo kolagen in matriks, ki bodo dale brazgotini čvrstost.

• Epitelizacija pokrije rano-epitelj iz robov rane - začetek sprememb v prekinjenem epiteliju se prične že 24 ur po prekinitvi.

• Zavirajo jo sušenje površine,bakterije,nizek tlak kisika


• Epitelizacijo pospešimo z oblogami (fiziološka raztopina), z zavoji, ki prepuščajo kisik.

• Kontrakcija rane(skrčenje)

• Gre za pomik stene rane v vsej debelini kože in delu podkožnega tkiva tako, da se zmanjša zunanja površina rane.

• Skrčenje rane pospešujeta kisik in C- vitamin

• Zavirajo pa celični strupi, lepljive obveze


OBDOBJE MATURACIJE

• Za obdobje maturacije je značilna tvorba in razgradnja kolagena (uravnotežena)

– če prevladuje razgradnja-šibka brazgotina

– če prevladuje tvorba-hipertrofična brazgotina-keloid

– končna faza celjenja - se začne 3 tedne po op ali poškodbi.

• Rdeče granulacijsko tkivo prehaja v bledo brazgotino

• Brazgotina na širokem črevesu po 21 dneh doseže skoraj normalno raztezno čvrstost

• V tem času ima koža le 10% normalne raztezne čvrstosti, po 6 tednih- 50% raztezne čvrstosti normalne kože.


TIPI CELJENJA RANE

• Celjenje rane obsega celične, fiziološke, biokemične procese.

• Poznamo dva tipa zaraščanja ran:

primarno celjenje rane – sanatio per primam intetionen,

sekundarno celjenje rane – sanatio per secundam.


• PRIMARNO CELJENJE RANE

• kirurška rana, ki ima čiste, dobro približane robove rane, ki se celi z minimalno brazgotino.

• Naloge MS:

asistenca ali samostojno izvajanje preveze krg rane,

nadzor, opazovanje krg rane,

spremljanje bolečine pri izvedbi posega,

dokumentiranje, posredovanje informacij o stanju rane.


7.11.2012

52

PRIMARNA KIRURŠKA OSKRBA

• Opravi se pri svežih, neinficiranih ranah.

• POSTOPEK:

1. čiščenje same rane, izpiranje z antiseptičnimi sredstvi, odstranjevanje tujkov,

2. ekscizija robov po vsej globini,

3. eksaktna hemostaza,

4. po potrebi drenaža, šivi rane po slojih – primarni šiv rane,

5. sterilno pokrivanje in povijanje, po potrebi imobilizacija,

6. zaščita proti tetanusu,

7. zgodnja rehabilitacija.


ODLOŽENA PRIMARNA KIRURŠKA OSKRBA

• Se izvrši, če primarna kirurška oskrba ni bila pravočasno opravljena.

Oskrba se vrši po enakem postopku, vendar se rane ne zapira takoj ,

temveč čez 3-5 dni, če ni znakov vnetja

imenuje se odloženi primarni šiv rane.


• SEKUNDARNO CELJENJE RANE

rana ni zaprta, robovi rane so odmaknjeni, iz rane teče izcedek (eksudat).

celjenje poteka počasi z procesom kontrakcije tkiva in ustvarjanjem granulacijskega tkiva.

celjenje traja dlje,

v začetku je veliko eksudata, obstaja velika nevarnost dodatne infekcije (lahko tudi z rezistentnimi bakterijami, najpogosteje z stafilokokom.

brazgotine zelo vidne, obsežne.


MOTNJE PRI CELJENJU RANE

• Celjenje rane upočasnijo naslednji dejavniki:

• okužba rane,

• nezadostna oksigenacija tkiva,

• hipoproteinemija,

• hipovitaminoze,

• stres,starost,

• zdravila, citotoksična zdravila,

• temperatura okolja,

• zmanjšana koncentracija mikroelementov( cink, baker, železo).


• Okužba rane: je najpogostejši vzrok ,v rani so razmere za razvoj bakterij ugodne (vlaga, toplota, hrana)

• Celjenje okužene rane traja dalj časa.

• Nezadostna oksigenacija tkiva

• Oksigenacija rane je prav tako pomembna kot oksigenacija tkiva, kisik je med proliferacijo potreben za tvorbo kolagena.

• Celjenje je bolj moteno pri slabi cirkulaciji kot pri anemiji, šokovna stanja pa povzročajo manj čvrsto brazgotino.


• Hipoproteinemija zmanjšuje čvrstost brazgotine, upočasni celjenje

• Pomanjkanje beljakovin se pojavi pri stradanju (onkološka obolenja), nebeljakovinske diete, nefropatija.

• Z pooperativno aplikacijo albuminov se zmanjša število dehiscenc (abdomen).

• Pri 20% znižanju tel. teže se lahko pri celjenju rane pričakuje motnje, prav tako pri edemu v področju rane.


7.11.2012

53

POMEN PRAVILNE PREHRANE

• doba okrevanja je krajša, če ne pride do izgube beljakovin.

• najboljši način je naravni način uživanja hrane.

• snovi se porabljajo za celjenje rane, vnos kalorij preko infuzije je lahko premajhen.

• postopna izguba telesne teže od 0,15 do 0,25 kg/dan kaže na izgubo tkiva.

• hitra izguba TT kaže na izgubo tekočine, hiter porast TT - zastoj tekočin v telesu.


• anabolizem – izgradnja organskih snovi v celici.

• katabolizem – razgradnja beljakovin v celici.

• Med katabolizmom beljakovin v zgodnji pooperativni dobi nastane negativno ravnovesje dušika, ker se ga izloči več, kot se telo dobi.

• dušik – bistvena sestavina aminokislin, ki so sestavni del proteinov.

• vnos dušika je potreben za vzdrževanje ravnovesja dušika in potrebnih aminokislin za anabolizem.


• Pacientu je potrebno zagotoviti:

– hrano z visoko vsebnostjo beljakovin in vitaminov.

– proteini so pomembni za tvorbo kolagena.

– C- vitamin sodeluje pri tvorbi kolagena, sodeluje pri vzdrževanju celovitosti kapilarne stene.

– A – vit sodeluje pri epitelizaciji rane.


• Hipovitaminoze

• C- vitamin ima pri celjenju dvojno vlogo:

• 1. pomaga prinastajanju kolagena

• 2. zmanjšuje koncentracijo kortikosteroidnih hormonov v serumu,ki zavirajo nastanek kolagena.

• Pri politravmi se ga dodaja( do 4g na dan)

• Vloga A-vit pri epitelizaciji rane še ni povsem dokazana, občasno se ga tudi dodaja (do 20.000 IE na dan).


• STRES IN ZDRAVILA

• Ob stresu se izloči večja količina ACTH hormona in glukokortikosteroidov,ki delujejo protivnetno- zmanjšujejo sintezo beljakovin in nastajanje novih kapilar,oksigenacija je počasnejša,zavirajo epitelizacijo.

• CITOSTATIKI IN OBSEVANJE

• Upočasnijo celjenje, ker zavirajo delitev nekaterih celic, obsevanje pa okvarja deleče se celice.


• TEMPERATURA OKOLJA

• Najprimernejša temperatura za celjenje rane (kožne) je 30° C.

• Zvišana ali znižana temperatura vpliva predvsem zaradi vazokonstrikcije in vazodilatacije.

• Temperaturo rane vzdržujemo s primerno obvezo ali povoji.


7.11.2012

54

• STAROST

• Sposobnost celjenja tkiv s starostjo upada.

• Pri ljudeh, starih nad 80 let, je več dehiscenc ran.

• Tkiva so atrofična in slabše prekrvljena.

• Koža je stanjšana, manj napeta.

• Šive se odstranjuje 10-12 dan (normalno 7 dan ) odvisno od lokacije rane.


AKTIVNOSTI ZN PRI CELJENJU RAN

• KIRURŠKE RANE, kjer se postopa aseptično, se dobro in hitro celijo.

• Rana je pokrita z obvezo, dokler ni zaceljena:

• Vzdrževanje mikroklime.

• Zaščita rane pred poškodbo.

• Psihološki razlogi.

• Kadar je v rani prisotna sekrecija, je potrebno obvezo pogosteje menjavati.


• CELJENJE RANE POSPEŠUJE:

• Hrana z visoko vrednostjo beljakovin in vitaminov.©

• Zgodnja aktivnost pacienta (boljša cirkulacija, boljša odpornost celic.

• Zadostna oksigenacija- dihalne vaje.

• Izogibanje zdravilom ( steroidi).

• Preprečevanje okužbe ( asepsa pri prevezi rane, menjava mokrih obvez)

• Vzdrževanje drenaž, izpiranje okužene rane.

• Vzdrževanje mikroklime.


NALOGE MS PRI OSKRBI KIRURŠKE RANE

• Ocena in opazovanje rane (ocena rane je le del ocene, ocenjevanje je večplastni proces:

• 10 stopenjski program ocene rane vsebuje:

– klasifikacija ocene rane (akutna, kronična, opeklinska, maligna),

– ocena rane,

– ocena specifičnih informacij (lokacija, stopnja, velikost, etiologija),

– dodatne preiskave (dopler),

– ocena primarnih ciljev - prisotnost izločka (nič, malo, zmeren, čezmeren).


– morebitno vnetje (po naročilu zdravnika MS odvzame bris).

– stanje okolice rane (edem, ekcem, prisotno vnetje),

– intervencije z izbiro ustreznih oblog,

– dokumentiranje,

– fotografija rane,

– pacientova anamneza.


• Dokumentiranje preveze rane

na temperaturni list, dokumentacijo ZN, elektronski zapis.

zapis vsebuje: način toalete rane,

opis rane,

izbiro sodobne obloge ali klasične obveze,

dodatne ukrepe,

prisotnost bolečine,

nadaljnja navodila (zdravnikova naročila pri prevezi septične rane ).


7.11.2012

55

MATERIALI ZA OSKRBO RANE

• Izbira materiala je odvisna od:

vrste rane (globina in prizadetost tkiv),

kvalitete same rane (količino eksudata, krvi),

prisotnost mrtvin,

od okolice rane,

subjektivni podatki pacienta o bolečini.

usmeritev in tudi izbire ZN oddelka.

RAZDELITEV MATERIALOV ZA KLASIČNO OSKRBO RANE:

primarni – neposredno na rano,

sekundarni – za prekrivanje,

za pritrditev.


SODOBNI MATERIALI za nego kroničnih in akutno inficiranih ran

• So lahko hkrati primarni, sekundarni, za pričvrstitev.

• Pričakovane prednosti:

– vzpostavitev in ohranjanje vlažnega okolja za boljše čiščenje in nastajanje epitelijskih celic,

– temperaturno izolacijo,

– da omogoča dostop kisika,

– visoko vpojnost za velike količine izločka,

– ne sme se pojaviti maceracija zdrave okolice rane,

– ščiti rano pred dodatnimi zunanjimi okužbami. mehaničnimi vplivi.


– rano ščiti pred izsušitvijo, spodbuja granulacijo,

– se ne lepi na rano, ne poškoduje novo nastalega tkiva,

– material v rani ne pušča ostankov,

– mehansko odstrani obloge,

– ne povzroča alergij, ni toksičen,

– zmanjša neprijeten vonj iz rane,

– omogoča kontrolo celjenja brez odstranitve,

– sterilno pakiran, omogoča sterilno aplikacijo na rano,

– zakriva rano - estetska funkcija

– cenovno ugoden.


SEZNAM SODOBNIH OBLOG ZA RANE • polprepustni filmi/poliuretanski filmi – Tegaderm,

• hidrokoloidi,

• poliuretanske pene/membrane –Allevyn, Tielle,

• hidrokapilarne obloge,

• hidrogeli,

• alginati,

• nelepljive kontaktne mrežice,

• obloge z dodatki,

• obloge z mehkim silikonom.

• kolageni,

• resorptivne terapevtske obloge – Promogran. ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 328

polprepustni filmi/poliuretanski filmi

• 3M™ Tegaderm™ prozoren f ilm (3M)

• Primarni/sekundarni, tanki, prozorni, polprepustni poliuretanski lepljivi filmi, ki ne

• prepuščajo bakterij, nekateri tudi ostalih mikroorganizmov, vode in tako zmanjšujejo

• tveganje pred sekundarnimi infekcijami, omogočajo pa prehajanje plinov in koži omogoča

• dihanje. Na ta način ustvarjajo optimalno vlažno okolje. Ker so prozorni, omogočajo

• stalen nadzor rane in kože.


hidrokoloidi

• Za različne rane s šibkim do zmernim izločanjem v vseh fazah celjenja, tudi za zaščito ogrožene kože.

• Če so rane okužene, je potrebna posebna pozornost in nadzor strokovnjaka. Nekateri hidrokoloidi so kontraindicirani za uporabo na okuženih ranah.

• Hidrokoloidni del obloge naj sega vsaj 2 cm čez rob rane.Na rani lahko ostane do 7 dni oz. odvisno od stanja rane in kože v okolici ter sprejete

• klinične prakse, vendar oblogo obvezno zamenjamo takrat, ko izločki dosežejo rob obloge. Pri menjavi obloge praviloma zaznamo značilen vonj.


7.11.2012

56

poliuretanske pene/membrane

– Primarne/sekundarne polprepustne obloge iz poliuretanske pene z zmerno vpojnostjo, z ali brez lepljivega roba.

– Za različne rane s šibkim do zmernim izločanjem v vseh fazah celjenja.

– Obloga lahko na rani ostane do 7 dni oz. jo zamenjamo odvisno od stanja rane in kože v okolici - ter sprejete klinične prakse, vendar obvezno takrat, ko je obloga popolnoma prepojena.

– Ne potrebujejo sekundarne obloge.

– Nelepljive obloge je potrebno dodatno pričvrstiti.


hidrokapilarne obloge

– Predvsem so namenjene zdravljenju razjed goleni in razjed, nastalih zaradi pritiska s

– šibkim do zelo močnim izločanjem, na vseh stopnjah celjenja.

– Pri okuženih ranah je potrebna posebna pozornost in nadzor strokovnjaka.

– Obloge so zelo visoko vpojne. Na rani obloga lahko ostane do 7 dni. Intervali menjave so

– odvisni od zasičenosti obloge, stanja rane in kože v okolici ter sprejete klinične prakse.

– Sekundarna obloga ni potrebna.

– Obloga potrebuje pričvrstitveni material.


hidrogeli – Geli različnih kemičnih struktur, ki uravnavajo optimalno

vlažnost rane tako, da

– hidrirajo suhe mrtvine ali vpijajo odvečne izločke in vzdržujejo optimalno vlažnost v

– vseh fazah celjenja rane. Geli lahko vsebujejo dodatke: alginati, pektini, NaCl v različnih koncentracijah.

– Gel iz tube/aplikatorja lahko v/na rani ostane do 5 dni (do 3 dni pri nekrotičnih in

– obloženih ranah oz. do 7 dni pri granulirajočih ranah) oz. ga zamenjamo odvisno od

– stanja rane in kože v okolici ter sprejete klinične prakse.

– Potrebujejo sekundarno oblogo, ki vzdržuje vlažno okolje rane.


alginati – Primarne sterilne, mehke, visoko vpojne netkane obloge in

polnila iz alginatnih vlaken,

– ki so pridobljena iz rjavih morskih alg. Ob stiku z izločki tvorijo gel. Proces tvorbe gela

– pospešuje/omogoča izmenjava kalcijevih in natrijevih ionov. Viskozni gel se oblikuje

– po dnu rane in tako vzdržuje optimalno vlažnost. Fizikalno kemične lastnosti privedejo

– do zgodnejše zacelitve in delujejo hemostatsko.

– Za oskrbo površinskih in globokih ran z zmernim do močnim izločanjem, ki so lahko

– tudi okužene. Pomembna vloga alginatov je čiščenje rane. Za oskrbo ran s kapilarno krvavitvijo.


– Neprimerne za oskrbo suhih ran!

– Obloga ne sme segati čez rob rane. Pogostost menjave obloge/polnil je odvisna

– od izločanja. Oblogo zamenjamo takrat, ko se popolnoma pretvori v gel, vendar

– najkasneje v 7 dneh (razen pri inficirani rani, kjer so indicirane pogostejše preveze).

– Upoštevamo tudi stanje rane in kože v okolici ter sprejeto klinično prakso.

– Potrebujejo sekundarno oblogo.


obloge z dodatki

– Bactigras obloga s klorheksidin acetatom ,

– Primarne obloge s parafinom in klorheksidin acetatom, ki deluje protimikrobno na {irok

– spekter bakterij (gram+, gram- bakterije).

– Za oskrbo kontaminiranih oziroma okuženih ran.

– Oblogo menjamo dnevno, glede na stanje rane in kože v okolici in sprejeto klinično prakso.

– Potrebujejo sekundarno oblogo.


7.11.2012

57

obloge z mehkim silikonom – Primarne suhe vpojne netkane obloge/polnila,

impregnirane s 15% koncentracijo NaCl. Zaradi

– hipertoničnosti vzpodbujajo izločanje ter s tem pospešujejo naraven proces čiščenja rane.

– Obloga/polnilo se prepoji z izločki, zagotavlja vlažno okolje v rani in se z njo ne sprime.

– Samo za rane z močnim izločanjem v fazi čiščenja. Polnila so primerna za globoke rane

– in rane z žepki. Primerne za oskrbo okuženih ran pod nadzorom strokovnjaka.

– Obloga/polnilo lahko ostane na rani do 2 dni oz. jo zamenjamo odvisno od stanja rane

– Potrebujejo sekundarno oblogo, ki zagotavlja vlažno okolje rane- Mesalt obloga.


– Primarne obloge so prepojene z raztopino 10% povidon joda, ki je baktericid s širokim

– spektorm delovanja (gram+, gram-, anaerobne mikroorganizme, spore, MRSA...).

– Zaradi enakomerno prepletene strukture por viskozne mrežice se obloga ne lepi na rano.

– Povidon jod se enakomerno izloča v rano in s tem omogoča zaščito pred okužbo in/ali jo zdravi.

– Za oskrbo površinskih kroničnih ran, ki so obložene z bakterijami, kolonizirane,

– kontaminirane s patogenimi mikroorganizmi ali okužene.

– Na rani jo pustimo do 7 dni, oziroma jo zamenjamo takrat, ko se oranžna barva razbarva v belo.

– Potrebujejo sekundarno oblogo- INADINE mrežica z 10% PJ.


obloge z Ringerjevo raztopino

– Obloge/polnila se vedno uporabljajo po predhodni aktivaciji z Ringerjevo raztopino.

– V stiku z rano obloga neprestano oddaja Ringerjevo raztopino v rano, v zameno pa vpija

– izločke iz rane. Na ta način se rana ves čas izpira in se tako aktivno čisti, kar omogoča

– zgodnejšo zacelitev.

– Za oskrbo ran, ki zahtevajo aktivno čiščenje kot so akutne okužene in kronične rane.

– Obloge/polnila menjamo na 24/12 ur oz. v skladu s sprejeto klinično prakso.


Obloge z dodatki - obloge z aktivnim ogljem in srebrom

– Za oskrbo kroničnih ran, ki so kontaminirane s patogenimi mikroorganizmi, kolonizirane

– ali okužene in/ali imajo neprijeten vonj.

– Uporabljamo lahko suhe ali navlažene s fiziološko ali Ringerjevo raztopino.

– Obloga lahko na rani ostane do 5 dni oz. jo zamenjamo odvisno od stanja rane in kože v okolici

– ne uporabljamo več, ko rana preide v fazo granulacije.

– vežejo toksine in zmanjšujejo neprijeten vonj. Aktivno oglje omogoča prisrkavanje (adsorbcijo) izločka in s tem čiščenje rane, srebro pa zagotavlja širok spekter protimikrobnega delovanja.


METODE ČIŠČENJA KIRURŠKE RANE

• PRIMARNO CELJENJE RANE

potrebuje manj prevezov rane, prevez je izveden pod strogimi pogoji asepse,

1. prevez – kirurg, nato je menjava potrebna le, če se pojavi (bolečina, izcedek, kri).

za čiščenje se uporablja sterilno fiziološko raztopino, upošteva se dogovorjen standard (Prontosan, Cklorheksidin itd).

po rani se ne drgne, priporoča se nežno odstranjevanje izločka ali krvi, koagulov,

vse bolj se priporoča uporabo sterilnih rokavic (brez krg instrumenta).


NASTANEK OKUŽBE

• IZVOR OKUŽBE (okužba se vedno nekje začne),

• POT OKUŽBE (klica prispe do obolelega predela),

• VSTOPNO MESTO OKUŽBE (vstopi v telo),

• IZSTOPNO MESTO OKUŽBE (ko klica zapusti gostitelja)

• Viri okužbe so lahko:

– eksogeni,

– endogeni.


7.11.2012

58

RAZVRSTITEV KIRURŠKIH INFEKCIJ

• Enotni kriteriji, da se lahko primerja in ukrepa.

• kirurške infekcije se razvrščajo v štiri kategorije glede na anatomsko lego in patofiziološke spremembe:

• 1. Okužba kirurške rane.

• 2. Regionalno razširjeno vnetje.

• 3. Okužbe organov.

• 4. Oddaljena ali spremljajoča vnetja (npr. pljučnica po op žolčnika).


OKUŽBA KIRURŠKE RANE

• Površinska okužba kirurške rane:

– je okužba na mestu kirurškega reza,

– zajema kožo in podkožno tkivo,

– nastopi znotraj 30 dni po op posegu.

• ZNAKI (okužba izpolnjuje vsaj enega od kriterijev):

• gnojni izcedek iz površinske krg rane,

• pozitiven bris na prisotnost MO,

• prisoten je vsaj en simptom okužbe (bolečina, lokalizirana oteklina, rdečina, toplota),

• kirurg namenoma odpre površinsko krg rano,

• kirurg postavi diagnozo površinske okužbe rane.


• GLOBOKA OKUŽBA KIRURŠKE RANE:

– nastane v 30 dneh po op posegu, če ni vstavljen vsadek ali v enem letu, če je vstavljen vsadek ter okužba izgleda povezana z krg posegom,

ZNAKI:

• gnojni izcedek iz površinske okužbe rane,

• spontano odprtje globoke krg rane ali odpre rano kirurg, ker ima pacient vsaj enega od (povišana TT, lokalizirana bolečina, razen, če je bris negativen),

• absces ali drugi znaki okužbe, ki zajemajo globoko krg rano, so vidni pri prevezi rane, med ponovnim op posegom, histopatološko, radiološko,

• kirurg potrdi okužbo rane.


• OKUŽBA ORGANOV ALI TELESNIH VOTLIN:

• zajema katerikoli del telesa, ki je odprt ali se ga med op posegom dotikamo,

• nastane v 30 dneh po op posegu, če ni vstavljen vsadek ali v enem letu pri vstavljenem vsadku.

• ZNAKI:

– gnojni izcedek iz drenaže organa ali votline,

– pozitivni bris na MO (vzorec tekočine ali tkiva iz organa ali votline),

– absces in drugi znaki okužbe, ki zajemajo organe ali telesne votline, so vidni pri prevezi, med ponovnim op posegom, histopatološko, radiološko,

– kirurg potrdi okužbo.


Najpogostejši povzročitelji okužb kirurških ran

• So razlike med različnimi vejami kirurgije.

• Največ okužb povzročajo:

• 1. Staphylococcus aureus (20%), v zadnjem času se povečuje delež okužb z MRSA),

• 2. Enterokoki (12%) E. faecium, E. faecalis (VRE).

• 3. koagulaza negativni stafilokoki, (14 %),

• 4. Escherihia coli, 8 %, (ESBL),

• 5. Pseudomonas aeroginosa, 8 %,

• 5. drugi.


DEJAVNIKI TVEGANJA ZA OKUŽBO KRG RANE – s strani pacienta

• Starost – s starostjo narašča tveganje, ker slabi imunološka odpornost,

• prekomerna prehranjenost –zmanjšan krvni pretok, večja površina rane, otežen op poseg,

• podhranjenost in izguba TT za več kot 10%,

• sladkorna bolezen –tip l. in ll.

• ASA kriteriji – ocena 3 ali več,

• kolonizacija S. aureus (vključno MRSA) v nosu – tveganje za endogene stafilokokne okužbe,


7.11.2012

59

• okužbe na drugih delih telesa – hematogen prenos,

• bivanje v bolnišnici pred posegom- možnost kolonizacije z večkratno odpornimi MO,

• perioperativna hiperglikemija, hipotermija, hipoksemija, hipotenzija, stres,

• maligna obolenja – zmanjšan imunski odgovor,

• kajenje, alkoholizem,

• preoperativna ali pooperativna anemija,

• ishemija tkiva zaradi obsevanja ali žilnih bolezni,


DEJAVNIKI TVEGANJA ZA OKUŽBO RANE –povezani z op posegom

• preoperativno britje op polja (mikropoškodbe),

• op tehnika in izkušenost operaterja,

• tip op posega (čisti, čisti kontaminirane, kontaminirane, umazanen),

• trajanje op posega – večje tveganje > 2 uri,

• več op posegov hkrati – daljše trajanje,

• poškodba tkiva v rani – predvsem šivi povečajo možnost,

• transfuzija krvi- zmanjšana celična imunost,povečuje se s količino prejete krvi,


• urgentni kirurški poseg – zaradi nedoslednosti pri upoštevanju asepse,

• dreni – kot tujek predstavljajo večje tveganje za okužbo, hkrati pa odstranjujejo kri in eksudat.

• POMEMBNI so 4 dejavniki, ki so bistveni za prognozo po op poteka:

– trajanje op več kot 2 uri,

– ASA več kot 3,

– kontaminirana ali umazana rana,

– več kot 3 odpustne diagnoze.


sekundarna kirurška oskrba

• Se opravi, ko ima poškodovanec že vneto rano.

bistveno je, da se ne uporabi nobeden postopek, s katerim bi povzročili širjenje vnetja,

ko se znaki vnetja pomirijo, se rano ekscidira,

napravi se sekundarni šiv rane, ko ni več znakov vnetja,

koža okolice rane mora biti dovolj mobilna, da se rana zapre brez napetosti,

v nasprotnem primeru se rana zapira s pokrivanjem s prostimi transplantati ali drugimi rekonstruktivnimi posegi.


ZAPLETI PRI CELJENJU RANE

• DEHISCENCA RANE

• Razprtje rane, ki zapira telesne votline (laparatomijska rana) je urgentno stanje, potrebna je takojšnja ponovna operacija.

• Dehiscenca je lahko delna ali popolna.

• Lahko je spontana ali terapevtska (okužba, hematom).

• Spontana dehiscenca se običajno pojavi po odstranitvi šivov- ker se prehitro poberejo.


• Simptomi dehiscence:

• Pacient začuti bolečino, včasih mokroto.

• Pri prevezu rane vidimo mokre obveze, robovi rane pa so delno ali v celoti razprti, skozi odprtino se vidi del črevesa.

• Lahko se pojavijo znaki šoka.


7.11.2012

60

• AKTIVNOSTI MS PRI DEHISCENCI

– Obvestimo zdravnika

– Predel rane sterilno pokrijemo s sterilnimi mokrimi obvezami

– Pacientu znižamo zglavje

– Pacienta opozorimo, da mora mirovati, ne sme kašljati, jesti ali piti,

– Nadzor vitalnih funkcij.


POOPERATIVNI ZAPLETI

• PLJUČNE KOMPLIKACIJE

• Po op obstaja nevarnost razvoja pljučnih komplikacij:

• Atelektaza-kolaps celotnega pljučnega krila ali dela pljučnega krila.

• Nastane zaradi zamašitve bronhusov s sekrecijo ali krvjo.

• Zastojna pljučnica: je vnetno obolenje pljuč, ki nastane zaradi zastoja sekreta (mirovanje pacienta)


• DEJAVNIKI, KI POSPEŠUJEJO RAZVOJ PLJUČNIH ZAPLETOV:

– Povečana sekrecija (kajenje, intubacija,inhalacijski anestetiki, KOPB

– Suhi, lepljivi sekret (KOPB,dehidracija pacienta)

– Zmanjšana gibljivost prsnega koša(bolečina – prsni koš, zgornji abdomen, debelost,starost,tesne obveze ali mavec, skolioze)

– Zmanjšana gibljivost diafragme(napet trebuh, operacija prsnega koša, zgornjega abdomna, mišični relaksansi, nevrološki izpadi)


– Depresija dihalnega centra(sedativi,narkotiki,porušeno acido-bazično ravnotežje

– Aspiracija želodčne vsebine(bruhanje,)

• Znaki pljučnih komplikacij

– Hitro, površno dihanje

– Nepredihanost spodnjih predelov pljuč

– Zmanjšana gibljivost prsnega koša

– Naraščanje sekrecije v dihalih, neučinkovito izkašljevanje

– Hropci, gnojni izpljunek

– Bolečine v prsih, povišana TT, otežkočeno dihanje


• Pri atelektazi so včasih znaki nejasni.(manjša )

• Pri večji atelektazi pa se lahko hitro pojavi cianoza,oteženo dihanje in šok.

• Oksigenacijo pacienta se spremlja z pulznim oksimetrom.

• Prav tako je prvih 24-48 ur po op potrebno nadzorovati ostale vitalne funkcije.


AKTIVNOSTI ZN

• Pri preprečevanju pljučnih komplikacij poleg MS sodeluje fizioterapevt,ki ima specifična znanja .

• Pacient izvaja:

– Dihalne vaje(dvignjeno zglavje, zdravljenje bolečine)-pacient lažje sodeluje

– Spodbujevalna spirometrija(zahteva minimalna pojasnila, ne izvajati takoj po kosilu)

– Globoko dihanje(učinkovitost odvisna od globine vdiha, pacient po op prsnega koša ali trebuha potrebuje spodbudo, ne sme imeti bolečin)


7.11.2012

61

CIRKULACIJA

• Pogosta komplikacija po op je vnetje ven na nogah(tromboflebitis)

• V preteklosti je bilo teh komplikacij več

• Vnetje nastane zaradi zastoja krvi v nogah ( mirovanje pacienta)

• Vzrok je tudi poškodba žilne stene, nagnjenost k strjevanju krvi- povečana viskoznost krvi

• Nastanek pljučne embolije- odtrgani trombus povzroči zamašitev pljučne arterije


• DEJAVNIKI TVEGANJA ZA NASTANEK :

• NOTRANJI DEJAVNIKI (starost, debelost,slaba prehranjenost,uporaba kontracepcijskih tbl)

• BOLEZENSKA STANJA (maligna obolenja, dekompenzacija srca,policitemija- povečano št. E ,nagnjenost k trombozam)

• VRSTA OPERACIJE: medenica, abdomen,prsni koš, osteosinteza kolka, goleni

• UČINKI OPERACIJE: anestezija, šok, zmanjšano gibanje,tesne obveze ali mavec na nogah


AKTIVNOSTI ZN

• Intervencije ZN pri pacientih z dejavniki tveganja:

– Aplikacija predpisane tromboprofilakse

– Namestitev primernih elastičnih nogavic na obe nogi

– Pacient ima nogavice med ležanjem in hojo. Pri izvajanju jutranje nege se jih po 48 urah odstrani za pol ure

– Pokretnemu pacientu MS razloži, da ne sme sedeti z prekrižanimi nogami

– Izogibanje pritiskom pod koleni(pravilno podlaganje)

– Izogibanje masaže nog(lahko se odtrga trombus)

– Spodbujanje pacienta k premikanju in vstajanju.


• INTERVENCIJE ZN PRI TROMBOFLEBITISU

• Tromboza globokih ven(bolečina, edem)

– Prizadeto ekstremiteto podložimo tako, da je v višini srca

– Aplikacija predpisane antikoagulantne terapije

– Pred vstajanjem se namesti elastične nogavice ali elastični povoj

– Nadzorovanje pacienta pri prvem vstajanju


VZDRŽEVANJE TEKOČINSKEGA IN ELEKTROLITSKEGA RAVNOTEŽJA

• Med op pacienti izgubijo tekočine zaradi krvavitve, izguba tekočin v “tretji prostor”, skozi pljuča in kožo.

• Med op se izguba tekočin oceni in nadomesti, nadomeščanje tekočin ali krvi pa se nadaljuje tudi po op.

• Prvih 24-48 ur po op zadržuje tekočino v telesu povečana količina antidiuretskega hormona(ADH), ki nastane zaradi stresa na operacijo in anestezijo.

• Intenzivno nadomeščanje pri starejših, gracilnih, srčnih bolnikih povzroči obremenitev s tekočino.


• DNEVNO IZLOČANJE VODE

• KOŽA-preko kože odda organizem 75% nezaznavne vode-do 750ml, pri porastu temperature nad 37.5°C pa se za vsako 0,1°C izloči 0,2 ml vode na kg/ telesne teže.

• PLJUČA- z dihanjem se izloči 25% vode. Pri pacientih s traheostomo se izloči tudi preko kanile 750 ml( enako kot skozi kožo)=1500ml izgube, zato je potrebno vlažiti zrak.

• Med op pacient izgubi 1000-1500ml tekočine.


7.11.2012

62

• UGOTAVLJANJE TER

• MS mora poznati znake in simptome sprememb TER.

– DOLOČENE BOLEZNI in op vplivajo na spremembo TER

– Je potrebna korekcija porušenega ravnovesja

– So potrebne omejitve v hrani in tekočini

– Subjektivni podatki motenega ravnovesja:žeja, glavobol,bolečina, navzeja, dispneja,ortopneja(lažje dihanje pri sedenju ali stoji)

– Objektivni podatki: nemir, zaspanost,lepljiv sekret, edemi, razširjene vratne vene,navzea, bruhanje,ni peristaltike, spremembe v krvnem pritisku, tel. Temperaturi,aritmija, hiter in slaboten pulz,slab turgor kože. ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KURGIJO 367

• SIMPTOMI OBREMENITVE S TEKOČINO

• VEDENJE-spremembe, zmedenost

• KOŽA-topla, vlažna

• VRAT- razširjene vene

• DIHANJE-oteženo dihanje, kašelj, vlažni hropci ,

• PREHRANJEVANJE-neješčnost,navzeja, bruhanje

• Utrujenost, izčrpanost

• Pridobivanje na telesni teži


• LABORATORIJSKE PREISKAVE

• V serumu lahko zvišanje ali znižanje elektrolitov

• Pri počasnem spreminjanju TER simptome opazimo največkrat z lab. preiskavo

• Spremembe v acido- bazičnem ravnotežju se odkrije v arterijski krvi.

• Potrebni so tudi podatki o hematokritu, hemoglobinu.

• Pri pomanjkanju vode pride do hemokoncentracije.


• BILANCA TEKOČIN

• Pri akutno bolnih je potrebna dnevna kontrola TER

• Pri sprejeti tekočini mora biti prikazana vrsta in količina tekočine,način prejemanja.(per os, po sondi, i.v. infuzija,krvne komponente se ne prišteva,

• Izločena tekočina- MS meri urno diurezo, ( povezava z prejeto tekočino)+ 1000ml s perspiracijo

– Drenaža ran-količino, sestavo, barvo.

– Včasih tehtanje mokrih obvez- opekline

– Po sondi ali bruhanje, drugi izločki(ascites)


AKTIVNOSTI ZN

• Preprečevanje motenj TER

– Preprečiti dehidracijo-bilanca tekočin

– Preprečiti izgubo iz prebavil(ustrezna dieta pri driski ali bruhanju, ko pacient lahko uživa hrano)

– Izgubljanje tekočin po sondi- nadomeščanje z infuzijo

– Preprečiti izgubljanje tekočine skozi kožo, ledvic, pljuč(prekomerno znojenje, diuretiki,obolenja ledvic- odpoved, odpoved srca- šok, obstruktivna pljučna obolenja

– Nadomestitev tekočin in elektrolitov-per os, infuzija

– Enakomerna porazdelitev tekočin-preprečuje obremenitev

– Aplikacija koncentriranih raztopin- v velike vene


TEKOČINE PER OS

• Pacient potrebuje 1500-3000 ml tekočine na dan(ledvični, kardiovaskularni veliko manj).

• Pacient začne uživati tekočino, ko se pojavi peristaltika, najprej po požirkih,opazovanje.

• Postopno zmanjšanje infuzije, povečevanje vnosa tekočin per os.

• Forsirano dajanje tekočin- zastoj urina

– Količina je odvisna od višine in teže,cirkulatornega stanja in stanja ledvic, količine zaužite hrane, količine zaužite tekočine.


7.11.2012

63

INFUZIJSKA TERAPIJA

• INFUZIJA je dajanje tekočine- kristaloidi, medikamentov in infuzijskih tekočin z visoko biološko vrednostjo-koloidi; po venski liniji, ki je lahko periferna ali centralna.

• V ta namen se uporabljajo kanile ali pa eno-, dvo-, trolumenske katetre.

• Indikacijo , količino, vrsto infuzije odredi zdravnik, MS pa intervencijo izvede, upoštevanje aseptične metode dela.


• INDIKACIJE ZA INFUZIJSKO TERAPIJO:

• 1.Obvladovanje kritičnih stanj pacienta, ki bi brez infuzije umrl

– Stanje šoka, vzdrževanje pacientove kondicije med op

• 2. podpiranje pacientovega organizma takrat, ko sam ni sposoben vzdrževati kondicijsko ravnovesje z normalnim načinom uživanja hrane.


• PRI INFUZIJSKI TERAPIJI SE UPOŠTEVA:

• Dnevne potrebe po tekočini, elektrolitih,ogljikovih hidratih,vitaminih in maščobah

• Bolezensko stanje, ki je povzročilo elektrolitsko in metabolično iztirjanje

• Posebni primanjkljaj hranil- beljakovin, povečana potreba po kalorijah.


VRSTE INFUZIJ

• IZOTONIČNE RAZTOPINE

• Enak ozmotski tlak kot kri

• 0.9 % NaCl

• Ringer laktat

• 5 % glukoza

• Če bi dali v kri destilirano vodo, ki ima ozmotski tlak 0, bi voda takoj difundirala v krvne celice, ki bi nabrekle in propadle ( hemoliza krvi)


• HIPERTONIČNE RAZTOPINE

• 10 % glukoza

• Koncentrirane raztopine elektrolitov

– 1 M NaCl

– 7.5% kalijev klorid

– 8.4 % NaHCO3 – natrijev hidrokarbonat

• Koncentrirane raztopine je potrebno dajati počasi, v manjših količinah in preko CVK.

• Pri aplikaciji v periferno veno- bolečina, rdečina.


• KOLIČINA INFUZIJSKE TEKOČINE

• Zdravnik odredi količino in hitrost pretoka infuzije glede na pacientovo obolenje, izgubo tekočine, dnevno potrebo, vrsto dane infuzije, velikost in starost , lab, izvide, vrednost CVP.

• Običajno je dnevna potreba tekočine 30 ml/kg TT.

• Pri vročini je potrebno dodajati 15 % za vsako zvišano stopinjo telesne temperature.

• Akutno obolenje-na 1 kg izgubljene TT 1000 ml tekočine.


7.11.2012

64

NORMALNA DNEVNA POTREBA SNOVI IN TEKOČINE

• VODA 2500 ML

• Natrij 100 milimolov

• Kalij 50 milimolov

• Kloridi 120 milimolov

• Magnezij 25 milimolov

• OH 140 gramov

• Belj. 100 gramov

• Kalorij 3000( +/- 1100 ) odrasel človek potrebuje v mirovanju1500- 1800 kalorij


ŽEJA

• Žeje je prvi znak dehidracije, ki je za pacienta lahko bolj neprijetna kot sama operacija ali bolezen!

• Če pacientu razložimo, zakaj ne sme piti in kdaj bo lahko spet pil, lažje prenaša žejo.

• Žejo lajšamo:

• Z infuzijo (pojasnimo pacientu)

• Vlaženje ust

• Ustna nega


KARENCA

• Po op imajo pacienti karenco glede na lokacijo posega:

• Požiralnik- 8 dni

• Želodec -2-3 dni

• Na črevesu 3-5 dni,

• Op izven prebavil –lahko tekočine 4-6 ur po op


VZDRŽEVANJE USTREZNE PREHRANJENOSTI

• Čas okrevanja krajši, če ne pride do izgube beljakovin

• Per os nadomeščanje bistvenih sestavin- najboljši

• Telesna teža se zniža zaradi katabolizma, elementi hrane se porabijo za celjenje rane

• Premajhen vnos kalorij preko infuzij

• Postopna izguba teže-izguba tkiva

• Hitra izguba teže- izguba tekočine,

• Hiter porast teže – zastoj tekočine v telesu.


• Za celjenje rane so pomembne beljakovine in C- vit.

• Med katabolizmom ( razgradnja in poraba snovi) beljakovin, nastane negativno ravnovesje dušika, ker se ga izloči več, kot ga telo dobi.

• Dušik je bistvena sestavina aminokislin, ki so sestavni del proteinov –zato je pomemben vnos proteinov.

• C – vit je shranjen le v manjših količinah v tkivih, zato ga je potrebno dodajati.


VZDRŽEVANJE IZLOČANJA

• IZLOČANJE URINA

• Pacienti, ki so dobro tekočinsko vzdrževani, urinirajo po 6-8 urah po op.

• Pacient dobi dnevno 2000- 3000 ml tekočine (infuzije), dnevna količina urina pa okrog 1500 ml.

• Manjša količina urina je rezultat izgube tekočine med op,

• Ali povečana sekrecija ADH ( antidiuretskega hormona) – stanje se običajno uredi 48 ur po op.


7.11.2012

65

• RETENCA URINA- različni vzroki:

• Ležeči položaj

• Mirovanje

• Napetost, nervoznost

• Bolečina

• Anestetiki (zmanjšan občutek za odvajanje)

• Narkotiki (zmanjšan občutek za poln mehur)

• Op medenice (lokalni edem, mehanične ovire v uretri


ZAGOTAVLJANJE DOBREGA POČUTJA

• Glavni razlog za slabo počutje po op so navzeja, bruhanje, napetost trebuha ( plini ) in bolečina zaradi op rane.

• NAVZEJA IN BRUHANJE

• Manj pogosta pri današnjih anestetikih.

• Vzroki za bruhanje po op:

• Anestetik, narkotik,

• Napetost abdomna ( tekočini, plini,)

• Elektrolitsko neravnovesje, preobčutljivost na zdravila


• Nenehno bruhanje po op je lahko simptom ileusa, peritonitisa.

• Bruhanje utruja pacienta, povzroča pritisk na rano ter je vzrok za izgubljanje tekočine in elektrolitov.

• Med bruhanjem pacient lahko tudi aspirira, kar vodi v aspiracijsko pljučnico – nevaren,življensko nevaren zaplet.


Intervencije pri bruhanju

• Pacient mora ležati na boku, da ne pride do aspiracije

• Dokler ima navzejo, ne sme uživati tekočine, hrane

• Pacient po požirkih pije vodo, topel čaj

• Izvajanje ustne nege

• Aplikacija predpisanih antiemetikov

• Pomoč pacientu pri bruhanju.


Pooperativna distenzija abdomna

• Pooperativna distenzija abdomna nastane:

– Zastajanje plinov zaradi posega na črevesu ali v bližini črevesa

– Požiranje zraka (ventilacija pacienta z masko )

– Napenjanje zaradi neprizadetih delov črevesa, ki poskušajo odstraniti pline.

• Krčevite bolečine v abdomnu:

– Zmerimo obseg trebuha

– Perkutiramo abdomen zaradi bobnastega zvoka

– Ugotovimo znake šoka ( akutna dilatacija želodca)


INTERVENCIJE ZN

• Nastavitev želodčne sonde (odredi zdravnik)- veliko zraka in tekočine.

• Gibanje, hoja (najbolj učinkovit način za spodbujanje peristaltike

• Izogibanje mrzlih ali vročih rekočin

• Telovadba, masaža trebuha

• Pacientu damo črevesno cevko -4-6x na dan za 20 min ( po naročilu zdravnika)


7.11.2012

66

BOLEČINA

• Bolečina se pojavlja pri vseh kirurških operacijah-zaradi rezanja tkiv in organov.

• Pri tem so stimulirani živčni končiči s kemičnimi snovmi, ki so se sproščale pri op ali pa zaradi ishemije tkiv –pritisk, spazem, edem.

• SPLOŠNI VZROKI ZA BOLEČINO

• Vročina, bruhanje, distenzija abdomna, poln mehur, podhladitev okončin, okužena rana, zastajanje plinov v črevesju, tesne obveze, mavca ali zastoja krvi v venah.


• Pooperativna bolečina traja 24-48 ur,

• Lahko dalj časa – odvisno od obsega operacije, pacientovega praga za bolečino.

• Bolečina podaljša čas okrevanja, ker ovira aktiviranje

• KIRURŠKI DEJAVNIKI BOLEČINE

• Trajanje in jakost bolečine razvrščamo glede na število dni, ko je po posegu potrebno dajati opioidne analgetike.Najhujše bolečine:

– Torakotomiji, sternotomiji (3-4 dni)

– Op zgornjega abdomna (2-3 dni)


ZGODNJI POOPERATIVNI ZAPLETI

• ZBUJANJE PO OP Z BOLEČINO:

• Pacient je nemiren,večkrat bruha, se napenja, premika, (sonda, infuzija, kisik), ima čustvene izbruhe

• Bolečina povzroči poslabšanje splošnega stanja, lahko ogrozi uspeh operacije, podaljša zdravljenje

• Pri otrocih je pogost jok.

• Pri nemirnem zbujanju se poveča frekvenca pulza, krvni tlak poraste, lahko nastanejo nevarne motnje ritma.


• Pri zbujanju z bolečino je poraba kisika večja, kar lahko privede do hipoksemije in življenje ogražajočih zapletov.

• Akutno po op bolečino je treba preprečevati tudi zaradi možnosti prehoda v kronično bolečino

• Pomemna sta čas trajanja in jakost bolečine

• Kritičen je časovni presledek od nastanka bolečine do učinkovitega lajšanja bolečine.


• SUBJEKTIVNI PODATKI

• Najboljša ocena bolečine je pacientova ocena.

• Pacient pove:

• Kvaliteta bolečine- topa, ostra, pekoča, kljuvajoča

• Mesto bolečine

• Intenziteto bolečine

• Začetek, trajanje, pogostost, vzrok bolečine.


• LESTVICE ZA MERJENJE BOLEČINE:

• Verbalne lestvice

• 4,5,6, možnosti.

• (1) ni bolečine,

• (2) blaga bolečina

• (3) zmerna bolečina

• (4) huda bolečina

• (5) zelo huda bolečina

• (6) nevzdržna bolečina


7.11.2012

67

• LESTVICA S ŠTEVILKAMI: (VAS)

• Številke so razporejene od 0 do 10.

• Pacient z višino številke označi bolečino.

• GRAFIČNA LESTVICA:

• Lestvico predstavlja ravna črta, dolga 10 cm.

• Na začetku je oznaka- ni bolečine, na koncu – neznosna bolečina. Pacient označi mesto svoje bolečine


OBJEKTIVNI PODATKI O BOLEČINI

• Objektivni podatki so MS v pomoč takrat, kadar pacient sam ne more poročati o bolečini.

• Pulz- pospešen

• Dihanje- globoko, pospešeno

• Krvni tlak- zvišan

• Znojenje, bledica

• Razširjene zenice

• Napete mišice

• Navzeja in bruhanje – neznosna bolečina


AKTIVNOSTI ZN

• Pogosto je nemogoče preprečiti po op bolečino, MS jo pa lahko zmanjša tako, da pacientu zagotovi relativno dobro počutje.

• Najprej je potrebno odstraniti vzrok bolečine- pravočasna aplikacija predpisanega analgetika, opazovanje pacienta po aplikaciji analgetika.

• Odstraniti, zamenjati: tesne mokre obveze, zgubana rjuhe, hrup v okolju, pretirane aktivnosti, neudoben položaj pri nepokretnih pacientih

• Zaskrbljen pacient- napet, bolečina hujša.


• Ukrepi za zmanjšanje tesnobe in zaskrbljenosti:

– Spodbujanje dihalnih vaj, aktivnega gibanja

– Dvig ekstremitete –zmanjša zastoj krvi v venah

– Zrahljanje obvez ( če je dovoljeno) olajša ishemično bolečino.

– Izpraznitev mehurja- zmanjša bolečino v rani, ki je v spodnjem delu trebuha

– Spodbujamo pacienta k obračanju, premikanju, mu pomagamo pri sedenju, hoji.

– MS pouči pacienta, da uporabi posteljno ograjo pri obračanju


NAČINI ZDRAVLJENJA POOPERATIVNE BOLEČINE

• Z blokado lokalnega anestetika

• Podaljšanje analgezije po op ( opioidi med op)

• Aplikacija analgetikov – i.v., i.m., svečke,

• Aplikacija lokalnih analgetikov po epiduralnem, intratekalnem, intravenoznem katetru nekaj dni

• Kombinirano analgetično zdravljenje- opioidi, nesteroidni analgetiki,

• Neprekinjena aplikacija analgetika s pomočjo črpalke, pacient si lahko sam aplicira boluse- PCA.


SPANJE IN POČITEK

• Na pacientovo spanje vpliva: OKOLJE

– Medicinsko tehnični pripomočki ( NGS, infuzija, monitor)

– Povečan hrup (pogovor, cokle, glasno zapiranje vrat)

– Razsvetljava

– Različne vonjave

– Nepričakovan dotik – lahko boleč

• FIZIOLOŠKO OKOLJE- notranji dejavniki

– Prekinjen ciklus spanja

– Nadzor, izolacija, omejenost v gibanju, čutna obremenitev

– Prisiljen položaj bolečina, motena zasebnost


7.11.2012

68

AKTIVNOSTI ZN

• Pomembno je :

– Ustrezen položaj

– Pravočasna aplikacija analgetika

– Priprava pacienta na spanje( posteljna kopel, ureditev postelje,)

– Prezračimo sobo

– Ugasnemo splošno razsvetljavo

– Dosegljiva klicna naprava

– Z pacientom se pogovorimo

– Zagotovimo mir na oddelku


AKTIVNOSTI IN GIBANJE PO OP

• Učinki gibanja kmalu po op:

– Povečuje frekvenco in globino dihanja (preprečuje atalektaze in hipostatsko pljučnico)

– Zboljšuje cirkulacijo (preprečuje tromboflebitis, zmanjšuje bolečino)

– Zboljšuje diurezo (manjša možnost retence urina)

– Zboljšuje metabolizem (vzdržuje mišični tonus,zboljšuje dušikovo bilanco)

– Pospešuje peristaltiko (pospešuje odstranjevanje plinov, preprečuje napetost v črevesu, preprečuje obstipacijo, paralitični ileus.)


• MS pozna pacientove omejitve gibanja in hoje, ki so bile že pred op.

• Preden pomaga pacientu, da sede ali vstane po večji op, se prepriča o:

– Stanju zavesti (razume navodila)

– Stanje srca in ožilja (pulz, dihanje)

– Stanje motorike (ugotovi mišično moč v nogah

– Ugotovi pacientovo zmožnost sedenja(pacient se poskuša vsesti iz stranskega položaja v postelji )


PSIHIČNA PODPORA

• Včasih se zaskrbljenost pacienta nadaljuje tudi po op:

– Skrb za potek operacije

– Zaskrbljenost zaradi izgube nekega organa, funkcije ali dela telesa

– Zaskrbljenost zaradi prihodnosti (ekonomsko stanje, življenjske navade, prognoze, invalidnosti, spremembe v spolnem življenju, )

• MS, ki pacienta pozna, lahko po op uspešno spremlja pacienta in prepozna njegovo stisko. Na kakšno vprašanje lahko odgovori sama, na nekatera pa bo odgovoril zdravnik.


VZDRŽEVANJE TELESNE TEMPERATURE

• Organizem vzdržuje stalno telesno temperaturo tako, da tvori toploto s svojimi metaboličnimi procesi.

• Regulacijo temperature nadzoruje center za termoregulacijo v možganskem centru.

• UČINEK ZVIŠANE TELESNE TEMPERATURE

– Poviša vse metabolične procese v organizmu

– Pacient izgubi apetit, porabijo se lastne rezerve, občutek nemoči (dovolj tekočine)

– Prehodna subfebrilna temperatura je odgovor telesa

– Dvig in vstrajanje temperature nad 37,8° C – znak infekcije.


KOMPLIKACIJE PO OP

• Podaljšajo čas hospitalizacije

• Spremenijo potek zdravljenja

• Mnogokrat ogrožajo pacientovo življenje.

• Ločimo : zgodnje- neposredno po op

• pozne komplikacije

• Pooperativne krvavitve: lahko takoj po op, lahko tudi 1-2 dni kasneje.

• Intervencije; obtežilna vrečka( koža, podkožje)

• Večje krvavitve: operativna ustavitev krvavitve.


7.11.2012

69

• Hematom rane- nekaj ur , tudi 2 dni po op

• Intervencije: drenaža, obtežitev z vrečko peska, če se ne resorbira- op odstranitev.

• Anurija- o njej govorimo, če pacient ne more spontano urinirati 6-8 ur po op.

• Preprečevanje: med op se pacientu vstavi urinski kateter.

• Bruhanje- pogosto bruhanje je lahko znak ileusa, peritonitisa- pacient ima NGS sondo, dokler priteče več kot 200 ml želodčne vsebine dnevne.


• INFEKCIJA RANE

• ZNAKI: bolečina, rdečina, oteklina, zvišana temperatura.

• Običajno se pojavi 3-7 dni po op.

• Preprečevanje: aseptični pristop med op in po op prevezi.

• Intervencije: odprtje rane, bris na vrsto MO. Aplikacija antibiotika po antibiogramu, izpiranje rane, podpiranje pacientove kondicije in odpornosti.


• Pneumonia- 3- 5 dan po op, pri pacientih, ki slabše dihajo (glej poglavje vzdrževanje dihanja )

• Uroinfekt- pri pacientih s stalnim katetrom, pojavi se 2-5 dan po vstavitvi katetra.

• Preprečevanje: izogibamo se kateterizaciji, aseptični postopek - kateterizacija, menjava vrečke, preprečevanje refluksa)

• Terapija: aplikacija predpisanih antibiotikov, uroantiseptikov.


• Flebitis- nastane na mestu i.v. kanile; nastane 3-5dni po vstavitvi.

• Preprečevanje: aseptični pristop pri nastavitvi, oskrbi vbodnega mesta, menjavanju infuzijskih sistemov in infuzijskih raztopin.

• Pri pojavu flebitisa- takoj odstranimo i.v. kanilo. Na mesto flebitisa pa namestimo hladne obladke.

• Porast TT v prvih dneh po op –infekcija rane, pljučnica, flebitis, uroinfekt.


• Alkoholni delirij

• Pacient je nemiren, vidi prikazni, je časovno in krajevno neorientiran, zmeden, vstaja iz postelje, lahko je napadalen in si odstrani infuzijo, sondo- pojavi se do 4 dni po op.

• Preprečevanje: v anamnezi je potrebno ugotoviti možnost za nastanek delirija in potrebo po pravočasnih ukrepih.

• Terapija- sedativi, pacient lahko potrebuje IT zaradi pomirjeval in vzdrževanja umetne ventilacije.


• Pooperativna psihoza

• Pojavi se prve dni po op pri psihiatričnih in starejših pacientih; pospešujejo jo hipotonija, hipoksija,hipokaliemija, stanje po poškodbi možganov.

• Preprečevane: reden nadzor vitalnih znakov, vzdrževanje TER.

• TERAPIJA- sedativi, običajno se popravi z razgovorom.


7.11.2012

70

• Dehiscenca anastomoz na prebavilih:

• Znaki so bolečina v trebuhu, zvišana TT, meteorizem, znaki peritonitisa, nastane 5-10 dni po op.

• Preprečevanje: temeljito preoperativno čiščenje črevesa.

• Terapija: pacient ostane tešč- ponovna op.


• Stresni ulkus

• Nastane zaradi različnih stresnih situacij (bojazni, tesnobe, bolečine, karence po op, )

• Pojavi se akutna krvavitev iz želodca, nekaj dni po op in sicer predno začne pacient uživati tekočino in hrano.

• Preprečevanje:pomiritev pacienta, zmanjševanje tesnobe in strahu, aplikacija analgetikov in ostalih predpisanih zdravil.

• Terapija- endoskopsko ali op ustavljanje krvavitve. ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 416

NAČRTOVANJE PACIENTOVEGA ODPUSTA

• Že med hospitalizacijo es začne priprava pacientov in svojcev na nego, ki jo bodo morali sami izvajati.

• Pacienta se par dni prej začne postopoma navajati na lastno oskrbo ter samostojnost pri vsakdanjih aktivnostih.

• Uspešno načrtovan odpust je usklajen multidisciplinarni proces, ki zagotavlja neprekinjeno ZN, tudi potem, ko zapusti zdravstveno ustanovo.

• Olajša odpust pacienta v domače okloje, iz ene stopnje ZN v drugo.


ZNAČILNOSTI NAČRTOVANEGA ODPUSTA

• MS pozna predviden čas odpusta, program zdravljenja in ZN po po odpustu.

• Pacient in svojci razumejo diagnozo, predvideno raven zdravljenja, poznajo zdravila, ki jih bo pacient prejemal po odpustu in predvideno nadaljne zdravljenje.

• Pacient in svojci so teoretično in prektično poučeni in pripravljeni ua izvajanje nadaljne nege na domu

• Možnosti v krajevni skupnosti zagotavljajo vrnitev v domače okloje.- zagotavljanje nadaljevanje ZN na ustrezni ravni.


• Prehod iz bolnišnice v domačo oskrbo ne bo uspešen, če bo pacient imel bolečine pred razgibavanjem, če ne bomo upoštevali njegovih potreb po počitku.

• Mnogokrat se zaradi stroškov zdravljenja skrajša čas bivanja v bolnišnici- v domačo oskrbo so odpuščeni nepripravljeni pacienti

• Člani zdravstvenega tima so zato toliko bolj odgovorni, da pravilno načrtujejo odpust pri slabotnih in starih ter invalidnih pacientih.


• STANJA, KI ZAHTEVAJO DOBRO NAČRTOVANJE ODPUSTA:

– Obsežni op posegi

– Radikalne op

– Dolgotrajno okrevanje po op

– Socialna izolacija

– Čustvena in duševna neuravnovešenost

– Preveč zapleten režim nege za svojce in pacienta

– Slabo razumevanje načrta zdravljenja

– Dodatne kronične bolezni

– Terminalna stanja ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 420

7.11.2012

71

UGOTAVLJANJE PACIENTOVIH POTREB

• Ugotavljamo potrebe po učenju, ki so povezane z dieto, jemanjem zdravil, aplikacijo nizkomolekularnih pripravkov, oskrbo stome, oskrbo rane, omejitve zaradi morebitne invalidnosti,

• Z pacientom in svojci ugotavljamo dejavnike v domačem okolju: velikost sobe, odprtina vrat, stopnice, kopalnica, WC

• Sodelujemo tudi z drugimi člani zdravstvenega tima pri odpustu (patronažna sestra, zdravnik, socialni delavec.


PRIPRAVA PACIENTA DAN PRED ODPUSTOM

• Posvetujemo se s svojci glede ureditve domačega okolja

• Zagotovimo informacije o možnostih patronažne službe

• Preverimo pacientovo znanje in znanje svojcev o:

– Praktičnem izvajanju potrebnih veščin

– Znakih in simptomih morebitnih zapletov

– Jemanje zdravil in njihovih stranskih učinkih, dieti, predpisani telovadbi, omejitve

– Pacientu zagotovimo pisna navodila.


PRIPRAVA NA DAN ODPUSTA

• Pogovorimo se z pacientom in svojci

• Pregledamo zdravnikova naročila glede odpusta

• Ugotovimo kakšne možnosti imajo svojci glede prevoza; le-ta je odvisen od zdravstvenega stanja pacienta- dogovor z reševalno službo že en dan prej

• Sodelujemo pri preoblačenju in urejanju pacientove lastnine

• Pregledamo vse predale in omare, če ni česa pozabil


• Pacientu pripravimo vso potrebno dokumentacijo, recepte, napotnico za rešilca, recept za pripomočke

• Sodelujemo pri urejanju končnih obveznosti do ustanove

• Če je potrebno, pacienta spremljamo do prevoznega sredstva (zaradi varnosti)

• Kadar je pacient premeščen v drugo ustanovo, je le-to potrebno telefonsko obvestiti, da se pripravi za sprejem.


OCENA NEVROLOŠKEGA STANJA

• Pri odraslem pacientu vključuje:

• 1. Mentalno stanje

– Stopnja zavesti

– Orientacija

– Razpoloženje in obnašanje

– Prepoznavanje

– Besedni zaklad

– Spomin

• 2. Funkcije možganskih živcev

• 3. Jezik in govor


• 4. Meningealni znaki

• 5. Stanje čutil

– Tip

– Bolečina

– Temperatura

– Prepoznavanje s čutili

• 6. Stanje motorike

– Hoja in drža

– Mišična moč, mišični tonus, koordinacija

– Nehotni gibi

– Mišični refleksi


7.11.2012

72

• Celotna ocena pacientovega nevrološkega stanja se lahko izvaja postopoma in je odvisna od pacientovih sposobnosti.

• Vključuje anamnezo in pregled nevrološkega stanja.

• Najprej ugotovimo podatke, ki jih takoj potrebujemo, ostale lahko ugotavljamo kasneje.

• MS ugotavlja, kako pacient dojema trenutno bolezensko stanje, ima bolečine, njegovo fizično stanje.


• V kliničnem okolju ni možno ponavljanje ocenjevanja na uro- v enoti intenzivne terapije pa je potrebno kontrolirati spremembe zožene zavesti in ostale spremembe nevrološkega stanja vsako uro oz v vsaki delavni izmeni.

• V kirurški ZN se srečujemo predvsem s stanji motene zavesti zaradi intrakranialnih procesov.

• Potrebujejo kirurško zdravljenje, prav tako pa tudi zaradi poškodb pridobljene motnje.


• PATOLOŠKA STANJA, KI SE IZRAŽAJO Z MOTNJO ZAVESTI:

• Nezavest zaradi motene regulacije krvnega obtoka v možganih

• Nezavest zaradi intrakranialnih procesov in poškodb

• Nezavest zaradi motenega metabolizma (hepatalna, diabetična, uremična koma)

• Nezavest zaradi zastrupitve (zdravila, kemikalije)


• GLASGOWSKA LESTVICA ZA NEZAVESTNE

• Je standardiziran način opazovanja nevrološkega pacienta.

• Razvili so jo leta 1974, vsebuje sestavine treh nevroloških področij:

– Odpiranje oči

– Najboljši motorični odziv

– Najboljši verbalni odziv

• Čim močnejši dražljaj je potreben, da se pacient odzove, tem manjše število točk dobi.


GLASGOW COMA SKALA

• GLASGOW COMA SKALA-GCS

• ODPIRA OČI: spontano-4 točke; na klic-3 točke; na bolečino-2 točki; ne odpira-1 točka

• ZAVEST: orientiran-5 točk; neorientiran in pogovorljiv-4 točke; nesmiselni odgovori-3 točke; nerazumljivi glasovi-2 točki; ne odgovarja-1 točka

• Motorika: uboga ukaze- 6 točk; lokalizira bolečino-5 točk; odmik na boleč dražljaj-4 točke; fleksija na bolečino-3 točke, ekstenzija na bolečino- 2 točki; ne reagira-1 točka.


• Vsota vseh parametrov pokaže objektivno nevrološko stanje pacienta.

• Pri osebi, ki nima nevroloških izpadov, je vsota vseh parametrov 15. (pri uporabi starejše lestvice-14)

• Najnižja vrednost točk je 3.

• Če je število točk 8 ali manj, je pacient v komi.


7.11.2012

73

DIAGNOSTIČNE PREISKAVE

• Ugotavljanje nevrološkega statusa

• Rtg glave (hrbtenice)

• CT možganov

• Magnetno resonanco

• Uz glave in cerebralna angiografija

• EEG možnanov (nevrološki pacienti)

• Pri preiskavah hrbtenjače pa še: mielografijo, lumbosakralno radikulografijo, spinalno angiografijo, pogosto pa tudi LP- lumbalna punkcija.


ZVIŠANJE INTRAKRANIALNEGA TLAKA

• VZROKI ZVIŠANJA INTRAKRANIALNEGA TLAKA SO:

• 1.Okvare, ki povečujejo volumen tkiva

– Kontuzija možganov

– Hematom

– Infarkt možganov

– Abscesi

– Intrakranialni tumorji


• 2. Zapleti z likvorjem (hidrocefalus)

– Povečana produkcija likvorja

– Zapora v ventriklih

– Zmanjšana absorbcija likvorja

• 3. Edem možganov:

– Uporaba kontrastnih sredstev, ki spremenijo homeostazo

– Obremenitev s tekočino (hipotonične tekočine)

• 4.Hiperemija (normalen odgovor na poškodbo možganov in lahko bolj zviša tlak kot edem sam)


• 5.oslabljeno dihanje, ki povzroča vazodilatacijo

• 6.Sistemska arterijska hipertenzija

• 7. Tromboza venskih sinusov


UGOTOVITEV PACIENTOVEGA STANJA

• 1. SUBJEKTIVNI PODATKI

– Pacientovo razumevanje bolezenskega stanja

– Spremembe vida: dvojni vid, zamegljeni vid

– Zmožnost razmišljanja

– Bolečina, predvsem glavobol

– Zmožnost opravljanja dnevnih aktivnosti

– navzeja


• OBJEKTIVNI PODATKI

– Vitalne funkcije

– Stanje zavesti

– Zenični znaki

– Žariščni motorični ali senzorični znaki

– Bruhanje ali kolcanje

– Spremembe v očesnem ozadju (edem papile, zastojna papila)

– Motnje govora


7.11.2012

74

• Zvišanje intrakranialnega tlaka se pojavi zgodaj (predno pride do nepopravljivih okvar)

• Pacienta je potrebno natančno opazovati

• Razumno, kritično presoditi

• Točno beležiti podatke.

• To je najbolj pomemben del negovalnih aktivnosti pri poškodbah glave oz pri naraščajočem intrakranialnim tlakom.


ZGODNJI ZNAKI ZVIŠANEGA INTRAKRANIALNEGA TLAKA

Nemir, zmedenost, zaspanost

Pacient ima glavobol

Hemipareza na nasprotni strani

Vitalni znaki so relativno stabilni – možna bradikardija

Zenica je razširjena na nasprotni strani

Zamegljen vid, zmanjšana ostrina vida

Pacient lahko bruha, ni pa nujno

Temperatura je normalna.


DIHANJE

Motnje dihanja so odvisne od obsega okvare možganskega debla.

Lahko je globoko-(Cheyne-Stokes; dolgi dihalni presledki, ki mu sledijo plitki in zmeraj bolj globoki

vdihi)

Značilni za poškodbo podaljšane hrbtenjače ( medulla oblongata)

Intrakranialni tlak se lahko toliko poviša, da povzroči zastoj dihanja- najprej občasne prekinitve dihanja.


• Pacient potrebuje pomoč pri dihanju ter pri vzdrževanju proste dihalne poti.

• Pacient potrebuje še dodatno aplikacijo kisika- vse to pa pomeni- namestitev in nadzorovanje, zdravljenje v enoti intenzivne enote.


STANJE ZAVESTI

• Zmanjševanje pacientove stopnje zavesti

– Je eden bolj zgodnih znakov zviševanja intrakranialnega tlaka.

– Spremembo zavesti je potrebno skrbno nadzorovati, beležiti in sporočiti zdravniku.

– Nemir, zmedenost, zaspanost – prvi znaki motenj zavesti

– Za dokumentiranje podatkov potrebujemo ustrezne formularje – Glasgowska lestvica za nezavestne.


ZENIČNI ZNAKI

• Reakcije zenic so pod kontrolo 3. možganskega živca ( okulomotorni živec), ki vsebuje senzorna, motorična, parasimpatična in simpatična vlakna.

• Pri zvišanju intrakranialnega tlaka nastane pritisk na vlakna tega živca.

– Najprej so prizadeta vlakna za zoženje zenic

– Če je prizadeta ena hemisfera, ostane zenica na nasprotni strani razširjena

– Zenica je širša kot na prizadeti strani, ne reagira na svetlobo.


7.11.2012

75

• Pri naraščanju intrakranialnega tlaka postaneta prizadeti obe hemisferi možganov,kar se kaže v slabšem odzivanju na svetlobo obeh zenic.

• Razširjene zenice so znak herniacije tentorija

• Kadar se zenice razširijo ali spremenijo in še reagirajo, je to urgentno stanje, ki zahteva takojšnje ukrepanje.

• Razširjeni zenici, ki ne reagirata na svetlobo, sta za pacienta zelo slab znak.


MOTNJE VIDA

• Je naslednji zgodnji simptom naraščanja intrakranialnegatlaka.

• Lahko je to dvojni vid, zamegljeni vid, zmanjšana ostrina vida.

• Dvojni vid nastane kot posledica paralize ali oslabelosti ene izmed mišic, ki kontrolirajo gibanje zrkel.

• Pri pacientih, ki imajo okvaro pod tentorijem, lahko nastopi bruhanje brez predhodne navzeje.


KRVNI TLAK IN PULZ

• Učinek naraščanja intrakranialnega tlaka na pulz in krvni tlak je različen.

• V možganskem tkivu nastanejo posledice zaradi hipoksije

• Pritisk na vazomotorni center povzroča ishemija (nezadostna prekrvljenost tkiva)

• To nadraži vlakna vazokonstriktorjev, ki zvišajo krvni tlak.


• Če je intrakranialni tlak neprekinjeno zvišan, lahko krvni tlak, posebno diastolični, PADE.

• Zvišan sistolični krvni tlak, ki nenadoma pade, je slab znak.

• Pritisk na vazomotorni center sproži impulze preko vagusa na srčno mišico, KI UPOČASNI PULZ.

• Bradikarden pulz, povezan z visokim sistoličnim tlakom, je pomembno znamenje za alarm, ki ga je potrebno takoj obravnavati.

• Zaradi točnosti podatkov – meritve na isti roki. ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 448

• Močan, trd pulz, (bradikardija), zvišan sistolični krvni tlak in bradipneja so znani kot Cushingov odziv.

• Je pomembna diagnostična značilnost v kasnejši stopnji zvišanja intrakranialnega tlaka.

• Spremljanje sprememb krvnega tlaka in pulza je za pacienta življenjskega pomena in MS mora spremembe TAKOJ sporočiti zdravniku.


GLAVOBOL

• Pacient toži o glavobolu, ki je posledica venoznega zastoja in napetosti v intrakranialnih krvnih žilah ob naraščanju tlaka v možganih.

• Podatke o lokaciji in intenziteti podaja pacient ( dokler je pri zavesti).

• Glavobol se še poveča pri kašljanju, napenjanju, pri odvajanju ali sklanjanju.

• Pojavi se zgodaj zjutraj in pacienta zbudi iz spanja.


7.11.2012

76

TEMPERATURA

• Kasnejši znak zvišanja intrakranialnega tlaka je tudi visoka telesna temperatura, ki se pojavi zaradi pritiska na termoregulacijski center.

• Visoka temperatura povečuje metabolizem v možganih in s tem potrebe po večji količini kisika in glukoze – potrebno jo je kontrolirano zniževati.

• Prav tako je potrebno zniževati telesno temperaturo – z medikamentozno terapijo in z fizikalnimi ukrepi ( hladni obkladki, ki se redno menjavajo)


ŽARIŠČNI IN NEVROLOŠKI IZPADI

• Pritisk na zgornje motorične nevrone (kortikospinalni trakt) prekine prenos impulzov na nižje motorične nevrone, kar povzroči napredujočo mišično oslabelost, ki vodi v hemiparezo ali hemiplegijo.

• Oslabelost se testira tako, da pacient zapre oči in iztegne roki pred sabo ter jih drži 30 sekund.

• Oslabela roka bo padla, ne da bi se pacient zavedal.

• Testiranje nog vključuje možnost dviganja, krčenja in stegovanja nog, zmožnost dorsifleksije in plantarne fleksije stopala ter dviganje iztegnjene noge.


• Pozitivni Babinski refleks – dodatni znak za zmanjšano motorično funkcijo) – počasni dorzalni odklon nožnih prstov, zlasti palca, namesto normalnega plantarnega )

• Pojavijo se tudi krči.

• Herniacija zgornjega dela možganskega debla povzroča decerebracijsko otrdelost – rigidno stegnjene roke s navznoter obrnjenimi podlakti in skrčenimi prsti in stegnjene noge s plantarno stegnjenimi stopali.


• Dekortikacijska rigidnost –(fiksiran položaj s skrčenimi rokami, zapestjem, prsti in addukcijo rok ter z iztegnjenimi in navznoter obrnjenimi stopali.

• MS pri takih znakih takoj obvesti odgovornega zdravnika.


EDEM PAPILE

• Slepa pega, mesto kjer prihaja vidni živec (nervus opticus) v oko, je lahko otečena in povečana zaradi zvišanja intrakranialnega tlaka.

• Zaradi povečane slepe pege se zmanjša ostrina vida, ker je ožilje v mrežnici prizadeto.


BRUHANJE

• Nenadno bruhanje je lahko povezano z zvišanjem intrakranialnega tlaka, opazni pa morajo biti tudi drugi znaki zvišanja.

• KOLCANJE- pritisk na živec vagus (10. možganski živec) v možganskem deblu povzroča krčenje diafragme.

• Pri pacientu, ki je v nevarnosti, da se mu zviša intrakranialni tlak, je kolcanje nevarno znamenje – MS opozori zdravnika.


7.11.2012

77

DIAGNOSTIKA

• CT možganov odkrije zvišanje intrakranialnega tlaka in pokaže spremembe v samem tkivu in premik možganov, (ki je sicer že kasnejši znak zvišanja intrakranialnega tlaka).

• Diagnostika zvišanja le-tega temelji na opazovanju pacienta in odkrivanju njegovih nevroloških izpadov.

• Čeprav je( po naročilu zdravnika), potrebno pogosto kontrolirati vitalne znake pacienta, je nujno, da MS po lastni presoji kontrolira vitalne znake pogosteje.

• Za pacienta je to lahko življenjskega pomena.


• V pooperativnem obdobju ali pri življenjsko ogroženih pacientih se v diagnostične namene uporablja merjenje intrakranialnega tlaka.

• S posebno napravo in preko transduserja, ki je povezan z monitorjem, se odkriva zviševanje intrakranialnega tlaka prej, kot je to možno na osnovi kliničnih znakov – zato se tudi lahko prej ukrepa.


ANALIZA PODATKOV

• ANALIZA PODATKOV: NEGOVALNE DIAGNOZE

• Ugotovljene so na podlagi ocenjevanja pacientovega stanja.

• MOŽNE DIAGNOZE ( niso edine)


IME DIAGNOZE MOŽNI VZROKI

Neučinkovito čiščenje dihalnih poti Motnje v zaznavanju zaradi poškodbe

Neučinkovito dihanje Nevromuskularne motnje

Motnje v govoru Fizične motnje

Zvišana temperatura Bolezen/ poškodba

Velika nevarnost poškodbe Izpad motoričnih in senzibilnih funkcij

Motnje v fizični gibljivosti Nevromuskularne motnje

bolečina Zvišanje intrakranialnega tlaka

Spremembe v zavestnem dojemanju Spremembe v razmišljanju, sodelovanju

Spremenjeni miselni procesi, spremembe v tkivni perfuziji možganov

Nevrološke motnje; zmanjšan pretok krvi


IZVAJANJE ZN

• Zvišanje intrakranialnega tlaka ni vedno možno preprečiti, lahko pa preprečimo nadaljno zvišanje le-tega in njegove posledice na možgane.

• MS ne more vplivati na samo poškodbo glave, lahko pa bistveno zmanjša končne posledice poškodb glave z zdravljenjem, ki v končni fazi zmanjšuje intrakranialni pritisk.

• Medicinsko zdravljenje je odvisno od vzrokov pritiska.


• VZROK – tumor- kirurško zdravljenje ( odstranitev)

• - hematom- kirurško zdravljenje ( evakuacija)

• Kadar operacija ni možna ali pa ni potrebna – se zvišani intrakranialni pritisk zdravi z zdravili ali drugimi kirurškimi posegi.

• MEHANIČNA DEKOMPRESIJA – hitro zvišanje intrakranialnega tlaka kirurg pogosto rešuje z mehanično dekompresijo (odstrani del kosti s kraniotomijo), drenaža ventriklov ali odstranitev subduralnega hematoma.


7.11.2012

78

• ZDRAVLJENJE MOŽGANSKEGA EDEMA

• Z antiedematoznim zdravljenjem se prične že pred vstavitvijo sonde za merjenje intrakranialnega pritiska in sicer na podlagi kliničnih/ radioloških izvidov, ki kažejo na zvišan tlak v lobanji.


• HIPERVENTILACIJA ( prekomerno dihanje)

• Zniža intrakranialni tlak z znižanjem pCO2, kar povzroči krčenje žil, zato se zmanjša intrakranialna prostornina krvi.

• Če se pCO2 zniža od 4,7 na 3,9 kPa, se intrakranialni tlak zniža za približno 25-30% ( v 8 minutah po začetku hiperventilacije).

• Če ne pride do takega padca, je to slab prognostični znak. Zaradi zmanjševanja prekrvavitve možganov pa dolgotrajna hiperventilacija ni priporočljiva – uporablja se le za hitro znižanje nenadoma zvišan, tlaka.


• MANITOL- ozmotski diuretik

• Aplikacija v veno začne zmanjševati tlak že po 5 min.

• Maksimalno zmanjšanje povzroči že po 20-60 min.

• Priporočeni odmerek 0,25 mg/kg telesne teže naj pacient dobi v 2-3 urah.

• Značilno je, da je vsak naslednji odmerek manj uspešen.

• Učinek manitola se podaljša z dodajanjem diuretika( furosemid), ki zmanjša nastajanje likvorja.


• STEROIDI

• Zelo zmanjšajo žilno povzročeni edem v okolici možganskih tumorjev

• Edem, ki nastane po možganski poškodbi- manj ( slabo) uspešni.


• BARBITURATNA KOMA

• Ni preprečljivo dokazano uspešna, vendar se uporablja kot dodatna možnost, kadar prej našteti prijemi zdravljenja ne zmanjšajo intrakranialnega tlaka (slaba prognoza)

• Kadar je pacient v barbituratni komi, se zelo težko ocenjuje nevrološko stanje.

• Kaj se z pacientom dogaja, lahko ocenjujemo samo po odzivih zenic in vrednosti izmerjenega tlaka v lobanji.


• POMOČ PRI DIHANJU

• Kadar je potrebno, ima pacient vstavljeno umetno dihalno pot (OTI- orotrahealna intubacija), ki povečuje preskrbo možganov s kisikom.

• V akutnem stanju so pacienti umetno ventilirani.

• Sprva naj bi pacienti imeli nekoliko povečan pO2 ( parcialni kisik) in znižan pCO2 (parcialni ogljikov dioksid) v krvi, kar sicer povzroča rahlo alkalozo.

– Zmanjšuje pa tudi vazodilatacijo- in s tem tudi znižuje intrakranialni tlak.


7.11.2012

79

• AKTIVNOSTI MS-

• Pacientu je potrebno sprotno čiščenje dihalnih poti – ker se sam ne more izkašljati.

• Pred aspiracijo je potrebno pacienta zadostno oksigenirati ( 2 min 100% O2)

• Aspiracija naj bo kratka in nežna(draži na kašelj), včasih je potrebno pacienta pred aspiracijo sedirati, med aspiracijo se ne izvajajo druge aktivnosti, ker se s tem zvišuje intrakranialni pritisk.


VZDRŽEVANJE TEKOČINSKEGA IN ELEKTROLITSKEGA RAVNOVESJA

• Pri pacientih z zvišanim intrakranialnim pritiskom je aplikacija tekočin omejena.

• Pacienti dobivajo tekočine parenteralno, dokler se stanje ne popravi.

• MS pozorno spremlja elektrolitsko ravnovesje zaradi hiponatremije.

• Paciente se hrani tudi po NGS, MS beleži vnos in iznos tekočin.


IZLOČANJE IN ODVAJANJE

• Pacient z zvišanim intrakranialnim tlakom prejema ozmotski diuretik – vstavljen stalni urinski kateter

– Beleženje, nadzor nad bilanco tekočin, urno diurezo

– Strokovna ZN, da ne pride do uroinfekta

– Preprečevanje napenjanja pri odvajanju – blaga odvajala

– Pri terapiji s steroidi –zaradi povečane možnosti krvavitve iz GIT-a, kontrolirati prisotnost krvi v blatu

– Aplikacija predpisane antiulkusne terapije


GIBANJE IN POLOŽAJ TELESA

• Pri pacientih z zvišanim intrakranialnim pritiskom MORA biti zglavje dvignjeno od 30-45°, tako, da je omogočeno vračanje venozne krvi ( prilagoditev položaja pri pridruženi poškodbi hrbtenice)

– Vrat in glava pacienta morata biti v ravnem, nevtralnem položaju.

– Pacient ne sme biti flektiran v kolku, pasu ali vratu

– Obračanje glave (posebno na desno) zvišuje intrakranialni pritisk

– Izvajanje pasivnega razgibavanja, ki ne povečuje sistemske cirkulacije krvi; pomemben je presledek v negovalnih aktivnostih.


VZDRŽEVANJE USTREZNE TELESNE TEMPERATURE

• Zvišan intrakranialni tlak povzroča okvaro centra za nadzor telesne temperature –lahko se pojavi zvišana telesna temperatura ( čez 40°), kar pospešuje okvaro možganov.

– pacient potrebuje intenzivno hlajenje in nadzor nad telesno temperaturo

– MS temperaturo znižuje z zdravili in mehanično z mokrimi mlačnimi kompresami (mrzla voda povzroča vazokonstrikcijo – dvig temperature) ali ledenimi vrečkami

– MS se zaveda, da ima pacient nevrološke motnje, zato hladnih vrečk ne polaga nezaščitenih ali jih pušča predolgo

– Sobna temperatura – nižja od normale, ZN kože (potenje) ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 473

MERJENJE INTRAKRANIALNEGA TLAKA

• Merjenje se izvaja v terapevtske in diagnostične namene

– Omogoča merjenje tlaka v intraduralnem prostoru, drenažo likvorja, odvzem likvorja za mikrobiološke in biokemične preiskave, aplikacijo zdravil v možganske prekate.

– Izvaja se pri vseh nezavestnih poškodovancih, pri katerih se po 6 urah antiedematoznega zdravljenja zavest ne zboljša

– Pri vseh nezavestnih pacientih, ki imajo številne poškodbe drugih organov –zdravljenje lahko povzroči zvišanje tlaka

– Pri nezavestnih pacientih po op intrakranialne krvavitve (poškodbe), obsežni impresijski zlomi, žariščni nevrol. izpad


7.11.2012

80

• LOČIMO:

– Intraventrikularna

– Subduralna

– Subarahnoidna

– Epiduralna tipala za merjenje intrakranialnega tlaka.

– Intraventrikularni merilci imajo več prednosti, pokažejo bolj pravilne vrednosti intrakranialnega tlaka.

– Tlak se pogosto zviša z zakasnitvijo

– Prvi vrh se pojavi navadno drugi ali tretji dan po poškodbi, zato ga je potrebno spremljati dovolj dolgo- normalen tlak 48-72 ur po prenehanju antiedematozne terapije


POMEMBNI SPLOŠNI SIMPTOMI V KIRURGIJI

• BOLEČINA je najpogostejši simptom v kirurški praksi,

• Je univerzalna, pojavlja se pri akutnih in kroničnih kirurških obolenjih,

• bolečino pacienti ne prezrejo, le dojemanje bolečine je različno .

• bolečina je lahko: difuzna, lokalizirana, prenesena.

• Lokalizirane bolečine so kostno-mišične – možnost bolezni, poškodbe ali vnetja.

• prenesene bolečine – prenos ob dražljaju živca na komplementni dermatom (subfrenični absces –frenikus – bolečina v rami.


TIPI BOLEČIN

• TIPI BOLEČINE:

Kolike – običajno jih povzroči zapora katerega od votlih organov, ki imajo v svoji steni obilo gladkega mišičja, jakost bolečine narašča in pada kot v valovanju,

pacient se premika, ker ne najde primernega položaja, ki bi zmanjšal bolečine,

običajno te bolečine spremlja še slabost in bruhanje.


• Somatska bolečine:

je huda bolečina zaradi vnetja peritoneja, ki naraste s premikanjem,

pacienti so običajno pri miru, dihanje je pospešeno, da preprečuje premike trebušnega mišičja.

• Pekoča bolečina: označuje vnetje ali poškodbo sluznice – refluksni ezofagitis ali zgaga.


• Intermitentna klavdikacija:

bolečina, podobna krčem, ki se pri hoji pojavi v spodnjih udih, največkrat v goleni.

povzroča jo periferna okluzivna arterijska bolezen(pomanjkanje kisika ob povečani presnovi – hoja).

• bolečina v mirovanju, ki nastane v prizadetem udu –

je nenadna, stalna, prekine spanec. Potreben je takojšnji žilnokirurški poseg, da se prepreči nastanek gangrene.


• Bolečine korenin

nastane zaradi draženja živčnih korenin, ki izhajajo iz hrbtenjače,

bolečine se širijo od zadaj naprej, okoli telesa, običajno na obe strani,

vzroki so lahko vnetje, poškodbe, rak.


7.11.2012

81

DISPEPSIJA

• To je splošni izraz za nelagodje v predelu zgornjih prebavil pri hranjenju, takoj po njem ali med stradanjem.

po nekaterih podatkih ima 70% vsega prebivalstva vsaj občasne težave s didpepsijo,

znano je, da se lahko želodčni rak kaže s tem simptomom,

zato je zelo pomembna prava ocena kdaj gre za „nenormalno“ dispepsijo.


DISFAGIJA

• Gre za nezmožnost požiranja:

kot posledice motnje pri gibljivosti požiralnika,

kot posledice organske zožitve (kronična vnetja, tumor).

pri pomembni zožitvi svetline požiralnika se v začetku pojavljajo težave pri požiranju, poizneje pa bruhanje vse hrane.


KLINIČNI PREGLED • PREGLED:

– natančen, učinkovit, čim manj utrujajoč za pacienta.

– skrbno se pazi na pacientovo dostojanstvo,

– pacienta se pregleda slečenega(v celoti), v ustreznem prostoru, ki ščiti zasebnost.

– prostor –dobra osvetljavo, primerno temperaturo,

– sam pregled določajo štiri metode dela:

inspekcija (ogled),

palpacija (otip),

perkusija (poklep),

avskultacija (poslušanje).

vedno se izvede v celoti, nato se kirurg osredotoči na posamezna anatomska področja.


INSPEKCIJA

• Ogled pacienta in posameznih delov njegovega telesa je posebna spretnost ocenjevanja nenormalnosti :

– v telesnih krivinah,

– simetrijah,

– vidnih spremembah na koži (brazgotine, izbokline, rane, stare in sveže hematome).

• Pri ocenjevanju prekrvljenosti kože je pomembna dobra svetloba in osvetljenost opazovanega dela kože za oceno:

• - bledice,

• - zlatenice,

• - cianoze.


PALPACIJA

• NAMEN:

odkriti nepravilnosti ali napetostne spremembe na delu telesa,

odkriti nepravilnosti v velikosti in obliki notranjih organov,

z palpacijo se odkriva tudi novonastale dele telesa, ki jih prej ni bilo:

novotvorbe,

ciste,

abscese.


PERKUSIJA

• Poklep je zelo pomemben za oceno čvrstosti organa ali spremembe, ki se jo opazuje.

nad čvrstim organom se pri poklepu sliši zamolklino,

pri spremembi, ki vsebuje predvsem tekočino, pa se sliši tišjo in krajšo zamolklino,

pri organih ali spremembah, ki vsebujejo predvsem zrak se sliši odmev kot pri bobnu.


7.11.2012

82

AVSKULTACIJA

• Poslušanje s pomočjo stetoskopa je preiskava, ki zahteva od preiskovalca precej izkušenj, da lahko z gotovostjo loči med normalnimi in bolezenskimi zvoki.

• posluša se različne zvoke dihanja nad pljuči (piski, poki, tišina –pnevmotoraks; vlažno dihanje, brbotanje –potrebna je aspiracija intubiranega pacienta,

• tone in mogoče šume nad srcem, nad velikimi arterijami,

• zvoke peristaltike v trebuhu.


PREGLED RAZJEDE (ULKUSA) • Vzroki za nastanek razjed: številni, tudi maligni.

• Klinični pregled: mesto razjede, dno razjede, robovi, trajanje, prisotnost bolečine.

• dno razjede je zgrajeno iz vezivno- žilnega granulacijskega tkiva.

• če so granulacije rožnate ima razjeda odlično možnost ozdravljenja.

• razjede, pokrite z vlažnimi, bledosivimi granulacijami imajo slabo napoved –tipične za nevropatične, trofične razjede –značilne za sladkorne paciente,

• zato take razjede, ki segajo globoko v tkivo niso boleče.


• Ishemične razjede nimajo praktično nič granulacij in lahko razkrijejo globoke strukture, kot so kite, mišice, kosti,

• za zdravljenje teh razjed je potreben revaskularizacijski poseg – arterijska oskrba tkiva.

• včasih je potrebno opraviti avtotransplantacijo kože na mesto razjede (RZP).


• Dno razjede pove veliko o stanju tkiva pod razjedo in v okolici.

• če je prisotno vnetje, je okoliško tkivo oteklo, boleče, z vidno rdečino,

• pri novotvorbah v razjedi je okoliško tkivo čvrsto, velikokrat je neboleče.

• mesto razjede je lahko ključ do diagnoze.

– bazalnocelične novotvorbe na zgornji tretjini obraza,

– venske razjede v področju notranjega gležnja,

– ishemične razjede v sprednjem delu goleni in na hrbtišču stopala,

– trofične razjede na podplatu (pod palcem),

– preležanine v področju križa. ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 490

BESEDIŠČE • Kirurških posegov in postopkov ni mogoče razumeti

brez poznavanja kirurškega besedišča,

– zarezati v tkivo – incizija (na začetku op, incizija abscesa),

– pri notranjih votlih organih za enak poseg – tomija; gastrotomija, holecistotomija.

– odstranitve kožnih tvorb –ekscizija,

– odstranitev organa ali dela iz globine – ekstirpacija -bezgavke, tumorja dojke,

– izluščenje ter odstranjevanje – enukleacija -lipoma, adenoma ščitnice, ciste jajčnika, ciste dojke.

– odstranitev – splenektomija, holecistektomija, hemikolektomija,

– resekcija –delna odstranitev organa resekcija Bilroth ll,

– pri odpiranju velikih telesnih votlin – laparatomija, torokot. ZN KIRURŠKEGA BOLNIKA S KIRURGIJO 491

REKONSTRUKCIJSKI POSEGI

• Pri spojitvi dveh odrezanih ali prerezanih koncih votlih organov – amastomoza.

• ločimo anastomozo črevesja in anastomozi žil.

• valjasta in cevasta oblika votlih organov omogoča različne vrste anastomoz: konec s koncem, stran s stranjo, konec s stranjo.

• del tkiva lahko rekonstruiramo s plastiko (prestavitev živca, žile, kože).

• če presadimo cel organ –transplantacija.

• če prišijemo odstranjen del telesa –replantacija,

• če v telo vstavimo umetno tkivo – implantacija.


7.11.2012

83

VNETJE SLEPIČA

• Vsak 15. človek zboli zaradi akutnega vnetja slepiča.

• zbolevnost je največja med 10 in 12 letom,

• najmanjše do drugega leta in v starosti (ni pa izjema),

• slepič se začenja z bazo na cekumu, v povprečju je dolg 10 cm,

• vrh slepiča lahko leži prosto v trebušni votlini, v mali medenici ali pa zunaj peritoneja (retrogradno),

• po navadi se nahaja v desnem spodnjem kvadrantu, pri malrotaciji pa, kjer se zaustavi cekum.


• VNETJE SLEPIČA nastane zaradi zapore svetline, ki ji sledi bakterijska okužba.

• Vzrok zapore je večinoma hiperplazija limfatičnih foliklov, redkeje flebolit ali tujek.

• Ob zapori se v slepiču kopiči sluz, zaradi zastoja nastane okužba, zveča se tlak v organu in posledica je motnja v prekrvavitvi.

• Nastopi gangrena stene, ki lahko ob perforaciji privede do difuznega peritonitisa,

• Kadar organi v okolici vnetje omejijo, nastane peritiflitični absces.


KLINIČNA SLIKA • Navadno pacient sprva občuti nejasno bolečino v

epigastriju ali pa po vsem trebuhu,

• Praviloma izgubi apetit, lahko sledi bruhanje, ki pa ni tako izrazito kot pri ileusu,

• omenjena visceralna bolečina postane po nekaj urah somatska, ko se zaradi lokalnega draženja peritoneja preseli v desni spodnji kvadrant.

• pacient lahko navaja spremembe v odvajanju, ki pa niso odločilne za diagnozo.

• V prvih letih življenja, v starosti ali neznačilno ležečem slepiču lahko premik bolečine v desni spodnji kvadrant izostane.


• Pacient lahko toži zaradi difuzne bolečine v trebuhu,

• lahko se bolezen začne z bolečino cekalno,

• lahko je prisotna bolečina ledveno (retrogradno ležeči slepič),

• posebno pri dojenčkih in starih, slabotnih pacientih je lahko prvi znak vnetja slepiča DIFUZNI PERITONITIS.


DIAGNOZA • Diagnoza je klinična.

• Pri nežni palpaciji trebuha se zatipa občutljivo področje (praviloma cekalno), kjer je prisoten že mišični defans.

• Pri nizko ležečem (v mali medenici), je rektalni pregled precej boleč.

• Izrazita lokalna bolečnost ob pozitivni anamnezi je dovolj za diagnozo.

• V krvi se dobi blago povišanje -levkocitoza z pomikom v levo, TT je blago povišana, razlika med aksilarno in rektalno TT je večja od 0,5° C.

• v nejasnih primerih – UZ.


ZDRAVLJENJE

• Zdravljenje je kirurško.

• Pacientu je potrebno slepič OP odstraniti.

• Naredi se rez v McBurneyevi točki, prikaže se slepič, prekine se mezenteriolum, slepič se na bazi podveže (ligatura), odstranitev ter krn prešije z mošnjatim šivom pogreznemo v cekum.

• Pred OP se lahko aplicira antibiotike, ki jih ob lokalnem in difuzijskem peritonitisu aplicira še po OP.

• ZAPLETI: gnojenje rane, abscesi v trebuhu, pozna zapleta – ileus, redkeje pooperativna kila.

• Smrtnost: pri difuznem peritonitisu 5%.


7.11.2012

84

AKUTNI ABDOMEN

• V akutni abdomen spadajo tiste nenadne bolezni trebušnih organov, ki jih označuje skupek simptomov

– hude bolečine v trebuhu,

– bruhanje,

– znaki peritonealnega draženja,

– splošna prizadetost.

• Pri teh stanjih je največkrat mogoča le okvirna opredelitev bolezni, ne pa tudi zanesljiva in dokončna diagnoza.


• V akutni abdomen spadajo vse tiste bolezni trebušnih organov, ki tako zelo prizadenejo pacienta, da NUJNOST TAKOJŠNJEGA TERAPEVTSKEGA UKREPANJA prevlada nad natančnejšo diagnostiko.

• Oznaka AKUTNI ABDOMEN je torej predvsem ukaz zdravniku za takojšnje ukrepanje.


VZROKI ZA AKUTNI ABDOMEN

• VZROKI so lahko različni:

– kirurški,

– ginekološki,

– internistični,

– nevrološki.


• VZROKI ZA KIRURŠKI AKUTNI ABDOMEN:

akutna vnetja trebušnih organov,

perforacije votlih organov,

motnje v prehodnosti črevesa – ileus,

krvavitve v trebušno votlino,

motnje v prekrvljenosti trebušnih organov

nenadna hujša krvavitev v prebavila.


SIMPTOMI AKUTNEGA ABDOMNA

• Vodilni znaki so:

BOLEČINA,

BRUHANJE,

ZNAKI PERITONITISA – DEFANS MIŠIČJA IN TREBUŠNE STENE,

MOTENO DELOVANJE ČREVESA (driske, zaprtje),

SPLOŠNA PRIZADETOST.


BOLEČINA

• Je prvi in največkrat vodilni klinični simptom.

• Je spontana, lahko pa jo povzroči palpacija abdomna,

• pogosto jo spremljata slabost, bruhanje,

• izvor bolečine je lahko v vseh treh vrstah trebušnih organov:

– v parenhimskih organih,

– v prebavni cevi,

– v peritoneju.

• Vzroki bolečine so različna draženja:

– napetost, pritisk, trenje, raztezanje, vnetno in kemično draženje, endogeni toksini, neposredne poškodbe.


7.11.2012

85

VISCERALNA BOLEČINA

• Je topa, bolj difuzna, pacient jo težko omeji na določeno mesto.

• Je posledica draženja avtonomnega živčevja v steni prebavil zaradi vnetja, raztezanja stene, močne peristaltike.

• Projecira se v dermatom, ki mu avtonomno živčevje prizadetega organa pripada: prepona v ramo, želodec, jetra, žolčnik, trebušna slinavka v žličko, ozko črevo v mezogastrij, široko črevo v hipogastrij.


• Visceralna bolečina se lahko pojavi tudi v valovih:

– podobno je krčem, npr. koliki pri čezmerni peristaltiki.

– pacient je nemiren, poskuša zmanjšati bolečine s spreminjanjem položaja,

– značilen primer so kolike zaradi ledvičnih, žolčnih kamnov,

– pacient se premetava zaradi hudih bolečin.


SOMATSKA BOLEČINA

• Praviloma sledi visceralni.

• Je jasno omejena, ostra, stalna, naraščajoča.

• Pacient jo lahko jasno omeji, boleče mesto pokaže.

• Somatska bolečina nastopi šele z draženjem peritoneja, ko vnetje preide nanjo.

• Značilen primer: perforacija votlega organa -ulkus.

• Bolečina se z razlitjem želodčnega soka po trebuhu hitro razširi na ves trebuh, postane stalna.

• Pacient je miren, leži na hrbtu ali na boku s pokrčenimi koleni.


DIAGNOSTIKA

• Diagnostika mora biti pri akutnem abdomnu hitra in smiselna, saj težko stanje pacienta zahteva takojšnje ukrepanje.

• Prognoza: V NAJVEČJI MERI ODVISNA OD ČASA, KI MINE od začetka bolezni, do začetka pravilnega zdravljenja.


Kaj je klinična pot?

Klinična pot

KLINIČNA POT – orodje, ki temelji na z dokazi podprti medicini, zdravstveni negi in krajevni organizaciji, s katerim je opredeljen načrt večdisciplinarne zdravstvene oskrbe tipične vrste pacientov z določenim obolenjem ali načrtovanim posegom.

7.11.2012

86

Klinična pot

zajame zdr. oskrbo tipične vrste pacientov na različnih ravneh;

vključuje sklop dg. in th. dejavnosti, ki se običajno izvajajo za določeno vrsto P v predvidenem sosledju in časovnem poteku dejavnosti;

obsega celotno oskrbo od začetka do konca obravnave P pod vodstvom celotnega večdisciplinarnega zdr. tima.

Klinična pot

Klinična pot je živ dokument, ki se nenehno izpopolnjuje na podlagi:

izkušenj o njeni uporabi;

ugotovljenih odklonov od predpisane KP;

novih spoznanj, ki se pojavijo v strokovni literaturi.

Na podlagi naštetega se sprejmejo ukrepi za izboljšanje KP.

Klinična pot

Klinična pot je pripomoček, ki zdr. timu omogoča:

racionalno in na znanstvenih dokazih utemeljeno obravnavo pacienta,

spremljanje opravljenega dela,

spremljanje kazalnikov kakovosti,

natančnejšo dokumentiranje,

lažjo notranjo presojo zdr. prakse,

pomaga pri seznanjanju P s predvidenim potekom njegove zdr. obravnave,

je dober pripomoček za izračun stroškov.

Uporabnost kliničnih poti

1.Nepretrganost in usklajenost zdr. oskrbe – nepretrgana in usklajena zdr. oskrba med različnimi ustanovami in izvajalci:

potreba po celoviti obravnavi;

spodbujanje dobre klinične prakse;

ocenjevanje, načrtovanje, izvajanje in vrednotenje postopkov + večdisciplinarno delo različnih sodelavcev v timu;

sodelovanje med zdr. osebjem, P ter njegovimi svojci;

celoten potek zdr. oskrbe je dokumentiran v skupni dokumentaciji.


2.KP povečajo usklajenost dela in sodelovanje zdr. osebja:

odpravljanje nepotrebnih zastojev pri obravnavi P;

skrajšanje ležalne dobe P;

nepodvajanje dela in storitev;

zmanjšanje možnosti napak;

racionalno porabo sredstev, nadzor nad razporejanjem virov;

racionalna poraba časa;

boljše timsko delo;

zagotavljanje in izboljševanje kakovosti zdr. oskrbe P,…


3.Uporaba KP omogoča:

zmanjšanje števila odklonov od najboljšega načina zdravljenja;

doseganje visokih standardov zdr. obravnave;

spodbujanje skupinskega dela in sodelovanje med DR., MS, farmacevti in drugimi člani večdisciplinarnega tima;

boljše komuniciranje in zadovoljstvo med zaposlenimi zdr. delavci in njihovimi sodelavci in P;

izboljšanje dosedanjih rešitev.

4. Izboljšanje komuniciranja

5. KP kot vodilo

7.11.2012

87


GLAVNA NAMENA UPORABE KP:

nasvet za dobro klinično prakso;

priložnost za izboljšanje s pomočjo spremljanja odklonov.


ODKLON – odstopanje od standardne obravnave, zapisane v KP

Vrste odklonov:

1. odkloni zaradi spremembe v pacientovem zdr. stanju ukrepamo drugače kot je predvideno v KP;

2. odkloni, ki se pojavijo zaradi tega, ker član ali člani zdr. tima ne sledijo zapisanim aktivnostim KP dodatno izobraževanje ali drugi ukrepi;

3. sistemski odkloni, pri katerih neke aktivnosti, ki jo predvideva KP, ni mogoče izvesti zaradi nerazpoložljivih storitev, materiala, zdravil ali opreme zdr. tim jih ne more rešiti sam, rešitev poišče vodstvo;

4. KP za tipične P ni ustrezna KP je potrebno popraviti.

Odkloni se zapišejo in analizirajo ter so podlaga za izboljšanje KP.

Oblikovanje kliničnih poti

Načini oblikovanja KP:

Pristop A:

majhno število vodij vsake posamezne stroke dela skupaj zaradi

končnega oblikovanja KP motiviranje in izobraževanje drugih članov skupine glede samega izvajanja v praksi;

najučinkovitejši pristop;

tveganje zamud najmanjše;

vprašanja, ki se nanašajo na posamezno stroko se obravnavajo ločeno;

največja nevarnost: posamezniki, ki niso vključeni v ožjo oblikovalno skupino, lahko podvomijo o smiselnosti uvedbe KP (občutek, da jim je izbrana rešitev vsiljena).

Oblikovanje kliničnih poti

Pristop B:

vključuje čim večje možno število ljudi od samega začetka do konca procesa;

upoštevajo se stališča vseh;

vsak ima možnosti, da pripomore k oblikovanju KP;

nekaj dela se opravi v podskupinah ugotovitve pozneje odobri skupina kot celota;

je neformalna oblika izobraževanja;

prednost: sodelovanje;

pomanjkljivost v učinkovitosti: srečanja trajajo dlje.

Oblikovanje kliničnih poti Pristop C: imenuje se strokovnjak za KP, ki ima izkušnje pri oblikovanju KP za

različne vrste P in tudi v različnih bolnišnicah;

vloga strokovnjaka : oblikovanje načrtov, organiziranje sestankov, zagotavljanje čim večje udeležbe zdr. osebja;

zdr. osebje je pristojno za vsebino KP, preostale naloge so dodeljene drugim;

prednost: majhno tveganje večjih napak pri oblikovanju KP;

pomanjkljivost: tveganje, da nekateri posamezniki ne bodo želeli prevzeti odgovornosti za uporabo KP in njeno stalno izboljševanje;

najmanj privlačen pristop – daje vtis, da delo zdr. osebja lahko preoblikuje nekdo, ki ni član te skupine.

Tehnični vidiki oblikovanja kliničnih poti

1. Preglednost

KP ni razširitev dokumentiranja postopka;

grafična podoba, razpredelčna preglednost;

vsi člani zdr. tima strnijo vso svojo dokumentacijo v KP;

preglednost opravljenega dela;

grafična podoba omogoča računalniško uporabo;

omogoča analiziranje odklonov;

smiselna uporaba šifranta odklonov, ki se uskladi s šifrantom Mednarodne klasifikacije bolezni in sorodnih zdr. problemov za statistične namene boljšanje poročanje o zapletih, primerljivost z drugimi v bolnišnici in zunaj nje.

7.11.2012

88


2. Spremljanje kakovosti dela zdr. osebja:

KP so celovite, zajamejo celostno obravnavo P;

opravljeno delo se mora evidentirati in meriti po opravljenih storitvah in kazalnikih kakovosti.

3. Celovitost zdr. dokumentacije

dokumentacija združuje delo celotnega zdr. tima;

uporabniku prijazna, pregledna, omogoča čim boljšo uporabnost pri delu;

članom tima omogoča KP hiter dostop do evidentiranja njegovega dela;

KP zapisana na strukturiranem obrazcu pot obravnave pacienta, ki je v ustanovi najbolj preverjena in ustaljena.


KP mora vsebovati:

podatke o pacientu;

zapis diagnoz, izbranih stanj ali posega, ki ga KP opredeljuje;

cilje, ki jih želimo doseči s KP;

namen KP;

zapis odklonov in merjenje kakovosti opravljenega dela.

Klinična pot ni cilj, cilj je kakovost.

Klinične poti

Kdo po vašem mnenju bolj ovira oblikovanje in uvajanje KP?

Zdravniki ?

Medicinske sestre ?

Zakaj?

Klinične poti

Zdravniki:

avtonomija zdravnika se zmanjša;

KP največkrat začnejo delati MS;

zdravniki niso navajeni, da delajo v multidisciplinarnih timih;

KP – dodatno administrativno delo?;

zdr. osebje naj bi sledilo zdravnikovim navodilom in naročilom;

zdravniki želijo pri oskrbi pacienta ohranjati individualen in svoboden pristop in se ne želijo »pokoriti« sistematični ureditvi delovnih postopkov.

Klinične poti

ZAKAJ KLINIČNE POTI VELIKOKRAT SPODLETIJO?

zdravniki in sestre nočejo delati skupaj;

avtonomnost;

dokumentacija se poveča, ker se ne opustijo stare metode;

ljudje so zadovoljni z dosedanjimi metodami in ne vidijo nobene pridobitve z uvedbo KP;

aktivne so samo medicinske sestre.

7.11.2012

89

Andrej Robida 2007/2008 529

Klinične poti

Klinična pot ishemične možganske kapi

Klinična pot akutnem koronarnem sindromu,…

Klinična pot po določenih krg posegih….

Documents

7.11 - fzv.uni-nm.si