1

Interesting World Traveler’ Infections

วมลสร เอยมส ำอำงค

ศกษำแพทยปท 6

ภำควชำเวชศำสตรฉกเฉน

โรงพยำบำลรำมำธบด

เนองดวยเทคโนโลยการสอสารและคมนาคมอนกวางไกลในปจจบน ท าใหโลกเปลยนแปลงไปมาก เรา

สามารถสงขอความอเลคทรอนคไดในระยะเวลาเสยววนาทเพยงปลายนวสมผส สามารถเดนทางจากซก

โลกเหนอไปซกโลกใตไดอยางสะดวกสบาย จากเหตผลดงกลาวท าใหโลกของเรากาวผานขดจ ากดของ

ระยะทางและกาวเขาสยคแหง“โลกไรพรมแดน” จากสถตขององคการอนามยโลกป2010 คาดวามการ

เดนทางระหวางประเทศมากกวา 940 ลานครงภายใน 1 ป ตางคนตางมจดประสงคในการเดนทาง

แตกตางกน เชน การเดนทางทองเทยวในวนหยด การเดนทางเพอตดตอธรกจการงาน รวมถงการอพยพ

ยายถนฐานของแรงงานตางดาว ในการเดนทางแตละครงนอกจากจะตองตระเตรยมเอกสารส าคญตางๆ

ทพก อาหารการกนและรายการของฝากแลว สงส าคญทนกเดนทางทงหลายควรจะตระหนกถงคอความ

ปลอดภยของสขภาพตนเอง หลายครงทจดหมายปลายทางทวางแผนไวเปนดนแดนทสมเสยงตอการลม

ปวยตางๆโดยหนงในสาเหตหลกคอโรคตดเชอ โดยเฉพาะอยางยงในประเทศแถบเขตรอนชน

หากนกทองเทยวเดนทางกลบมาพรอมกบอาการไขและโคมามาตรวจทโรงพยาบาลททานท างาน

อย เราซงเปนแพทยควรท าอยางไร? เราจะสงสยโรคอะไรไดบางโดยอาศยขอมลจากหนงสอเดนทาง1เลม

กบภาพถายสถานททองเทยวของเขา แนนอนวาในแตละทวปของโลกจะมภมประเทศและภมอากาศท

หลากหลาย น ามาซงขอมลทางระบาดวทยาทแตกตางกนออกไป เชน ประเทศกลมทวปอเมรกากลางและ

ใตจะเปนแถบทมการระบาดของโรคตางๆดงตอไปน อาท malaria,dengue fever,Chagas

disease,Rocky mountain spotted fever เปนตน หากเปนประเทศในแถบแอฟรกาจะพบโรค

malaria,TB,hookworm,HIV,relapsing fever เปนตน โดยในบทความนจะขอกลาวถงโรคตดเชอทนารจก

2

และมทมาทไปทนาสนใจ ไดแก Rocky Mountain Spotted Fever,Leishmaniasis,Legionnaires’

disease และ Chagas disease

Rocky Mountain Spotted Fever (RMSF)

Background

“Rocky Mountain spotted fever”เปนหนงในโรคตดเชอในกลม rickettsial diseases ซงมชอ

เรยกหลายชอแตกตางกนออกไปตามภมประเทศทพบ เชน “tick typhus”, “Tobia fever”ในโคลอมเบย

“São Paulo fever” or “febre maculosa”ในประเทศบราซล หรอถาเปนในเมกซโกจะรจกในชอ “fiebre

manchada” โดยชอโรค “Rocky mountain spotted fever นนเปนชอท misnomer เพราะหลงจากชวงป

1930 เปนตนมาพบวาโรคนไมไดพบแตเฉพาะในแถบ Rocky Mountain เทานน แตไดแพรกระจายไปทว

ประเทศสหรฐอเมรกา แคนาดา อเมรกากลางและบางประเทศในแถบอเมรกาใตดวย

3

แผนทแสดงพนททมการระบาดของโรค RMSF อางองจาก

www.sciencedirect.com/science/article/pii/5417330990770261x

โรค RMSFถกคนพบเปนครงแรกในค.ศ.1896 ในแถบ snake river valley ของรฐIdaho ในชวงแรกถก

ขนานนามวา “black measles”เนองดวยลกษณะของผนทปรากฏ ตอมาโรคนไดแพรกระจายไปทว

จนกระทง Howard T.Ricketts ไดท าการศกษาทดลองและสรปวาเปนโรคทเกดจากการตดเชอ Rickettsia

rickettsii โดยม “tick”หรอ เปน vector ผ ปวยจะตดโรคนจากการถกเหบชนดนกดเปนสวนมาก สวนนอย

ไดรบเชอจากการสมผสสารคดหลงหรออจจาระของมน หลงจากไดรบเชอประมาณ 2-14วน

Microbiology

เกดจากเชอ Rickettsia rickettsii ซงเปน obligate intracellular gram-nagative coccobacilli

Epidemiology

ส านกงานควบคมโรคของสหรฐอเมรกาหรอ CDC ไดอางสถตวาในชวง10ปทผานมามอบตการณ

ผตดเชอรายใหม จ านวนเพมมากขน โดยสถตป 2010 มผตดเชอ 6คนตอประชากร 1ลานคน แตสถต

สดสวนผ เสยชวตมจ านวนลดลง ส าหรบฤดกาลทมการระบาดนนอยในชวงเดอนพฤษภาคมถงกนยายน

และสามารถตดเชอไดในทกกลมอาย

4

แผนภมแสดงจ านวนผ ปวยโรค RMSF ระหวางปค.ศ.1993-2010 อางองจาก Centers for Disease

Control and Prevention http://www.cdc.gov/rmsf/

แผนภาพแสดงจ านวนผ เสยชวตจาก RMSF ระหวางป 1920-2010 อางองจาก Centers for Disease

Control and Prevention http://www.cdc.gov/rmsf/

แผนภมจ านวนผ ปวย RMSF ในกลมอายตางๆ อางองจาก Centers for Disease Control and Prevention

http://www.cdc.gov/rmsf/

5

แผนภมแสดงชวงเดอนทมการระบาดของโรค RMSF อางองจาก Centers for Disease Control and

Prevention http://www.cdc.gov/rmsf/

Clinical manifestations

ในวนแรกๆมกจะมอาการไมจ าเพาะ ไดแกมไขมากกวา 102องศาฟาเรนตไฮน ปวดศรษะ(โดยมากมกจะรนแรง) ปวดเมอยกลามเนอ ประมาณรอยละ50ของผ ปวยทงหมดจะมผนภายใน3วนแรกหลงจากมไข โดยลกษณะของผนจะเปน Maculopapular rash บรเวณขอมอและขอเทาจากนนจะกระจายไปตามล าตวและแขนขา ตอมาลกษณะผนจะเปลยนแปลงกลายเปนจดเลอดออกหรอ petechiae ประมาณวนท6หลงมไข ผนอาจจะลามมาทฝามอฝาเทาไดในบางราย สวนอาการแสดงอนๆทตรวจพบไดแก hypovolemia,prerenal azotemia,hypotention,non-cardiogenic pulmonary edema,encephalitis,multiorgan failureและอาจเสยชวตไดในทสด

6

ผนในระยะแรก Maculopapular rash

ผนในชวงแรกลามมาทมอ เทา

ผนระยะทาย มลกษณะจดเลอดออกหรอ petechiae

รปแสดงผนทพบในโรค RMSF อางองจาก Centers for Disease Control and Prevention

http://www.cdc.gov/rmsf/

7

Diagnosis

ภายใน3วนแรกของไขการวนจฉยอาจท าไดยากเพราะมผปวยเพยงรอยละ3เทานนทมาแสดงดวย classic clinical triad ไดแก ไข,ผนและประวตการสมผส tick จนกระทงผนปรากฏจะท าใหการวนจฉยงายขน การท า skin biopsy มประโยชนในการวนจฉยมาก สวนผล serology ทส าคญไดแกการสง IFAมกจะ

ใหผลบวกหลงจากonsetของโรคประมาณ 7-10วน diagnostic titerมกอยทประมาณ ≥1:64

Prognosis

หากไมไดรบการรกษา ผ ปวยมกเสยชวตภายใน 8-15วน หากเปน fulminant RMSF สามารถเสยชวตไดภายใน 5วนแรก แตหากไดรบการรกษาดวยantibioticทเหมาะสมจะมMortality rate ประมาณรอยละ 3-5 ซงมกเกดจากไดรบการวนจฉยทลาชา

Treatment

Doxycycline 100 mg bid or IV ยกเวนหญงตงครรภหรอผ ทแพยานแนะน าใหใช chloramphenicol ใหยาตอเนองจนผ ปวยไมมไขและอาการดขนประมาณ 2-3วน

Prevention

-หลกเลยงการสมผสสนขซงทเปนอยอาศยของพาหะ

-หลกเลยงการเดนทางเขาสถานททมการแพรระบาดของพาหะ

-หากจ าเปนตองเดนทางไปในเขตพนททมการระบาด ควรแตงกายรดกม

-หากถกเหบกบไมแนะน าใหกนยา doxycycline เพอ prophylaxis เพราะไมมการศกษาทพบวาไดผลชดเจนทงยงมขอเสยคอจะท าใหมผลตอการแสดงอาการของผ ปวยอกดวย

8

Leishmaniasis

Background

โรค Leishmaniasis หรอโรคลชมาเนยในภาษาไทย เปนโรคทเกดจากการตดเชอโปรโตซวชนด

หนง โรคนเปนทรจกครงแรกในแผนจารกของกษตรย Ashurbanipal แหงอาณาจกรอสซเรยอนยงใหญแถบ

ลมแมน าไทกรส-ยเฟรตส ซงเชอกนวาถกบนทกไวราว 1500-2500ปกอนครสตศกราช โดยพระองคบนทก

เกยวกบรอยโรคทางผวหนงทมลกษณะคลายกบโรค cutaneous leishmaniasis จนกระทงตอมาในป

ค.ศ.1796 นายแพทย Alexander Russell ไดใหค าจ ากดความทางคลนกของโรคนไว โรคลชมาเนยหรอท

รจกกนในนาม kala-azar ในภาษาฮนดซงแปลวา black fever เปนโรคทม incidence rate ประมาณปละ

2ลานคนทวโลก ถกแบงออกเปน visceral และ cutaneous leishmaniasis ตามลกษณะอาการและอาการ

แสดงทปรากฏ

Microbiology

โรคนเปนโรคในกลม protozoal infection เกดจากเชอ Leishmania spp.ซงมทงหมดประมาณ 20 ชนด

ซงเปน extracellular,flagellated promastigotes ซงอาศยอยใน sandfly vector (รนฝอยทราย ใน

ภาษาไทย) โปรโตซวชนดนถกแบงออกเปน 2กลมใหญคอ

-old world : L.tropica,L.major,L.aethiopica ซงมกกอใหเกด visceral leishmaniasis ในกลมประเทศ

แถบเอเชย ตะวนออกกลาง บางสวนของแอฟรกา เมดเตอรเรเนยน อเมรกากลางและใต

-new world : L.Mexican complex,Viannia subgenus เปนสาเหตของ cutaneous leishhmaniasis พบ

ในประเทศแถบอเมรกากลางและภาคใตของทวปอเมรกาใต

9

Epidemiology

Geographical distribution of visceral leishmaniasis in the Old and New world from

www.who.intleishmaniasis/leishamaniasis_maps/en/index/html

Geographical distribution of cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis in the New World

From www.who.intleishmaniasis/leishamaniasis_maps/en/index/html

10

Route of transmission

การถกรนฝอยทรายทเปนพาหะของลชมาเนยกด แมลงชนดนชอบอาศยในทอาการมดชน ในชวงตอนเยน

และเวลากลางคน

รปรนฝอยทรายอางองจาก www.who.intleishmaniasis/leishamaniasis_epidemiology/en/index/html

Clinical manifestations

แบงเปน visceral (kala-azar) และ cutaneous Leishmaniasis

1.Visceral Leishmaniasis อาจไมแสดงอาการในบางรายได ในรายทมอาการมกมาดวยไขฉบพลน โดยไข

จะปานกลางหรอสงกได มกมอาการหนาวสนรวมดวย ตรวจรางกายจะพบวาตบมามโต (ยกเวนผ ปวยท

อาศยอยในประเทศอนเดย) ตอมน าเหลองโต ผลทางหองปฏบตการมกตรวจพบ pancytopenia,hepatic

transaminitis และม serum Ig เพมขน

รปแสดงผ ปวย visceral Leishmaniasis อางองจาก

www.who.intleishmaniasis/leishamaniasis_epidemiology/en/index/html

11

2.Cutaneous Leishmaniasis หลงจากไดรบเชอมาสกระยะหนงอาจจะหลายวนหรอหลายสปดาห ผ ปวย

จะเรมมรอยโรคทผวหนงเรมจาก papular lesion ตอมาลามเปน noduleและกลายเปน ulcerate รอยโรคน

สามารถหายไปไดเองโดยใชระยะเวลาประมาณ 2-15 เดอน โดยลกษณะของรอยโรคทส าคญคอขอบแผล

จะยกและแขง สวนกนแผลจะไมมอาการเจบ หากเปนรอยโรคทเกดจาก L.tropica จะม scaly

erythematous papule หลงเหลอ

รปแสดง cutaneous Leishmaniasis อางองจาก

www.who.intleishmaniasis/leishamaniasis_epidemiology/en/index/html

3.Mucosal Leishmaniasis เกดตามหลง new world cutaneous Leishmaniasis ซงเปนผลจากตวเชอได

แพรกระจายจากผวหนงไปทเยอบของโพรงจมกและปาก ประมาณ 1-5ปตามหลง อาจมอาการคดจมก

หรอเลอดก าเดาไหลเรอรง รอยโรคชนดนจะไมสามารถหายไปไดเอง

รปแสดง mucosal Leishmaniasis อางองจาก

www.who.intleishmaniasis/leishamaniasis_epidemiology/en/index/html

12

Diagnosis

-Visceral form การพบเชอใน smear จากอวยวะตางๆถอเปน gold standard ของการวนจฉย เชน จาก

มาม ไขกระดก ตอมน าเหลอง สวนserologic test ใหผล sensitivityทดเชนกน

-Mucocutaneous leishmaniasis วนจฉยจาก microscopic examination,culture พบเชอ,การตรวจ

PCR จาก skin หรอ lymph node biopsy,aspiration

Treatment

-Visceral form รกษาดวย pentavalent antimonial(Sbv ) ขนาด 20mg/kg per day IV or IM เปนเวลา

28-30วน) มสวนประกอบของ sodium stibogluconate และ meglumine antimoniate ถอเปน first line

drug รองลงมาใชเปน amphotericin B

-Cutaneous form หากเปนรอยโรคขนาดเลก จ านวนไมมากมกใชเปน topical agent แตหากรอยโรค

ขนาดใหญ จ านวนมากหรออยบรเวณใบหนา มอหรอขอตางๆ นยมใชเปน systemic Sbv ขนาดเดยวกบ

visceral formแตให20วน

-mucosal form ใหยาชนดและขนาดเดยวกบ visceral form

ควรจะตดตามดผ ปวยในระยะยาว เพราะอาจมrelapseหรอ treatment failure ได หากเกดขนอาจเลอกใช

amphotericin B เปนตวเลอก

Prevention

-ยงไมมวคซนทใชไดผลดส าหรบโรคน

13

Legionellosis

Background

Legionellosis หรอบางกเรยกกนวาโรค Legionnaires’ disease นนมทมาจากค าวา Legion ท

แปลวาพลทหาร สวน Legionnaire แปลวาพลทหารโรมน ทงนเนองจากการระบาดครงแรกในเดอน

กรกฎาคม ค.ศ.1976 พลทหารจ านวนมากเรมลมปวยดวยอาการไข ไอหอบ หลงจากกลบมาจากการ

ประชม state convention ในเมอง Philadephia สหรฐอเมรกา จ านวนผ ปวยทงหมด 221 ราย เสยชวตถง

34 ราย 6เดอนตอมา สาเหตของโรคกถกคนพบวาเกดจากเชอแบคทเรย Legionella pneumophila แมวา

จะผานไปนานเกอบ 40 ป โรคนกยงคงมชาวอเมรกนตดเชอปละประมาณ 8,000-18,000 รายตอป ตาม

สถตของ Bureau of communicable disease control (Massachusetts Department of Public Health.

Bureau of Communicable Disease Control.. Nov. 2011)

Microbiology

Legionella pneumophila เปน intracellular gram –negative bacilli ซงเปนสาเหตประมาณ

90%ของโรค Legionellosis

รปแสดงเชอ Legionella pneumophila อางองจาก www.wikipedia.com

Epidemiology & Transmission

เชอ Legionella พบไดในน าจดและบอน าทวไป การระบาดมกจะเกดโดยผานระบบน าดมหรอหอง

หลอเยนหรอทางชองระบบเครองปรบอากาศ การแพรระบาดมกจะเกดจากการ aspiration หรอ

aerosolization และ instillation ผานเขาปอดโดยตรง จากสถตพบวาเกดการระบาดของโรคนมาแลว 17

ครงในรอบ 40 ปทผานมา ในแถบประเทศอเมรกา ยโรปและทวปออสเตรเลย

14

Clinical Manifestation

ผ ปวยจะมาดวยอาการไขเฉยบพลน ซงหากไขนนเกดรวมกบอาการทไมจ าเพาะอนๆ เชน

ออนเพลย ปวดเมอยกลามเนอ ปวดศรษะและอาการสามารถหายไปไดเองเราจะเรยกวาเปน Pontiac

Fever ซงไมจ าเปนตองไดรบการรกษาดวยยา

Legionnellosis จะมอาการไขหลงจากไดรบเชอประมาณ 2-10 วนรวมกบอาการของการตดเชอ

ในปอด ไดแก ไอ หอบ อาจมเสมหะไดแตปรมาณอาจไมมาก อาจตรวจพบวามอาการของกลามเนอหวใจ

หรอเยอหมหวใจอกเสบได การสงภาพรงสทรวงอกไมมลกษณะทจ าเพาะส าหรบโรคน

Diagnosis

-การสงยอมเชอแกรมเสมหะอาจพบเชอ ซงจะมลกษณะ small, faintly staining, gram-negative

bacilli

-การสงเสมหะเพาะเชอ ซงตองอาศย media ชนดพเศษทเรยกวา BCYE หรอ buffered charcoal

yeast extract

-การสงเพาะเชอจากเลอด (มความไวต า)

-สงเสมหะหรอBAL specimen เพอตรวจ DFA (direct fluorescent antibody) ซงใหผลไดรวดเรว

และจ าเพาะ แตความไวต า และผลการตรวจจะเปนลบไดเรว ประมาณวนท 4-6 ของวนทเรมมอาการ

-serology เชน ELISA, IFA (immunofluorescent antibody) ซงจะวนจฉยวาเปนโรคเมอ

titer≥1:256,four-fold rising antibody

-การเกบปสสาวะสงตรวจ urinary antigen test แนะน าใหท าในทกราย ซงการทดสอบนมความไว

และความจ าเพาะทสง ราคาถก แตจะมประโยชนกบเชอ serogroup 1 เทานน (เปนสาเหตของผ ปวยรอย

ละ 80) การทดสอบจะสามารถตรวจพบไดหลงจากเรมมอาการได 3วนและใหผลบวกไดจนถง 2 เดอน

Treatment

-Azithromycin 500 mg/d PO (dose แรกควรใหขนาดเพมเปน2เทา) หรอ

15

-ยาอนทใชไดเชน clarithromycin,levofloxacin,moxifloxacin เปนตน

-ในเคสทมอาการรนแรงแนะน าใหใชยา Rifampicin 100-600mg bid ควบคกนไปดวย

-ระยะเวลาทใหขนกบระดบภมคมกนของผ ปวย หากเปนimmunocompromised host แนะน าให

ให 3 สปดาห หากระดบภมคมกนปกตใหยา 10-14วนกเพยงพอแลว

Chagas disease

Background

โลกของเรารจกโรค Chagas หรอโรค mal de Chagas-Mazza มานานกวา 100 ปมาแลว โดย

นายแพทยชาวบราซล คารลอส ชากาส ไดคนพบโปรโตซวชนดหนงจ านวนมากในล าไสของแมลงkissing

bug ทสามารถแพรกระจายเชอไปสลงชนดหนงทถกแมลงนกดได เขาไดตงชอใหโปรโตซวนวา

Trypanosoma cruzi เพอเปนเกยรตแดนายแพทยเพอนรวมชาต Oswaldo Cruz ผซงยนหยดตอสกบ

โรคภยตางๆมากมายในนครรโอ เดอจา เนโร

แมวาจะผานมากวา 100 ปและเทคโนโลยทกาวล าไปมาก ไมนาเชอวาในแถบประเทศเมกซโก

อเมรกากลางและใตยงมผตดเชอปละกวา 8ลานราย เสยชวตปละกวา 14,000 ราย

Microbiology

Trypanosoma cruzi เปนเชอกอโรค ซงเปนโปรโตซวชนดหนง ทอาศยอยในแมลง kissing bug ท

จะกดและดดเลอดมนษยจากนนจะวางไขทมเชอโปรโตซวชนดนไวใกลแผล กอใหเกดการตดเชอในระบบ

น าเหลองและเลอดของผ ปวยและจะเขาไปอยในกลามเนอ โรคนสามารถตดตอจากคนสคนไดผานการรบ

เลอด การปลกถายอวยวะ จากแมไปสลกไดเชนกน

16

ภาพแสดง kissing bug อางองจาก www.wikipedia.com

Epidemiology

โรคนระบาดในแถบประเทศแถบอเมรกากลางและใต มกพบในหมผคนยากจนหรอมรายไดนอย

แผนทแสดงพนททมการระบาดของโรค Chagas disease อางองจาก

www.who.intchagasdisease/chagasdisease_epidemiology/en/index/html

Clinical Manifestations

-หลงจากถกแมลงทเปนพาหะกดประมาณ 7-14วน บรเวณ inoculation site จะพบรอยบวมแดงทเรยกวา

Chagoma และอาจตรวจพบตอมน าเหลองบรเวณใกลเคยงโต กอนจะมอาการออนเพลย มไข ปวดเมอย

ตามตว เบออาหารและบวมทใบหนาและขา

17

ภาพแสดง chagoma อางองจาก

www.who.intleishmaniasis/leishamaniasis_epidemiology/en/index/html

-หากผ ปวยถก kissing bug กดทเยอบตาขาว จะตรวจพบวาม unilateral painless edema of palpebrae

and perioculoar tissues ซงมชอเรยกวา “Romaña's sign” ซงถอเปน classic finding ในการตดเชอชนด

ฉบพลน

ภาพแสดง Romaña's signอางองจาก

www.who.intleishmaniasis/leishamaniasis_epidemiology/en/index/html

-อาการของการตดเชอฉบพลนจะหายไปไดเองภายใน 4-8 สปดาหจากนนผ ปวยจะเขาสระยะทไมแสดง

อาการและถอจะเปลยนจากการตดเชอฉบพลนสการตดเชอเรอรง

18

-หลายปตอมา อาการของการตดเชอเรอรงจะแสดงใหเหน ไดแกอาการทางระบบหวใจ เชน หวใจเตนผด

จงหวะ กลามเนอหวใจผดปกตหรอมลมเลอดอดตน นอกจากนอาจจะมอาการกลนล าบากเนองจากม

ภาวะ megacolon ซงอาจน าไปสภาวะแทรกซอน เชน ล าไสอดตนหรอ volvulus ได

Diagnosis

-ระยะฉบพลน การตรวจอาจ blood smear พบเชอได การตรวจทาง serology ไมชวยในการวนจฉยใน

ระยะน

-ระยะเรอรง จะตรวจหา specific IgG antibodies

Treatment

มยา 2 ชนดคอ nifurtimox ขนาด 8-10 mg/kg qd นาน 90-120 วน หรอ benznidazole ขนาด 5 mg/kg

qd นาน 60 วน (drug of choice ในประเทศแถบลาตนอเมรกา)

สวนการใหยาในผ ปวยทตดเชอชนดเรอรงนนยงเปนทถกเถยงกนอย อยางไรกตามผ เชยวชาญแนะน าวา

ควรใหยาในผ ปวยทอายนอยกวา 50 ป

Prevention

-ยงไมมวคซนปองกนส าหรบโรคน

-ท าความสะอาดทอยอาศยเพอปองกนแมลง

-การปองกนการถายทอดจากแมสลก การตดเชอจากการรบเลอดและการเปลยนถายอวยวะ

-early treatment ส าหรบผ ปวยรายทไดรบการตดเชอชนดเฉยบพลน

Summary

จะเหนไดวาโรคตดเชอมกระจายอยทวไปตามประเทศตางๆ โดยแตละโรคมพยาธสภาพและความ

รนแรงทแตกตางกน บางโรคอาจไมแสดงอาการ บางโรคกอใหเกดความพการหรอถงแกชวต สงทดทสด

ส าหรบนกเดนทางคอการหลกเลยงการเดนทางไปในพนททมการระบาดของโรคตางๆ แตหากมความ

19

จ าเปนจรงๆควรท าการปองกน ไดแก การฉดวคซนเพอสรางภมคมกน การศกษาเกยวกบค าแนะน าในการ

ลดความเสยงการตดเชอโดยปจจบนสามารถหาขอมลไดโดยงาย เชนจากเวบไซตขององคการอนามยโลก

เปนตน เพอการเดนทางอยางสบายใจและปลอดภยจากโรคภยไขเจบนนเอง.

References

Centers for Disease Control and Prevention. American Trypanosomiasis

[Internet].2012.[cited7Jan2012] available from http://www.cdc.gov/parasites/chagas/

Centers for Disease Control and Prevention. Rocky Mountain Spotted Fever

[Internet].2012.[cited7Jan2012] available from http://www.cdc.gov/rmsf/

Klause Wolff, Richard Allen Johnson.Systemic Parasitic Infection. Fitzpatrick’s Color Atlas and

Synopsis of Clinical Dermatology.sixth edition.USA:McGraw-Hill international

interprises;2009.p.884-895

Klause Wolff, Richard Allen Johnson. Ricketsial Infection. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis

of Clinical Dermatology.sixth edition.USA:McGraw-Hill international interprises;2009.p.760-765

Lawrence K. Altman. In Philadelphia 30 Years Ago, an Eruption of Illness and

Fear[Internet].2006.[cited7Jan2012] available from

http://www.nytimes.com/2006/08/01/health/01docs.html?pagewanted=all&_r=0

L.Longo et al.Infectious Diseases.Harrison’s manual of medicine.eighteenth

edition.USA:McGraw-Hill international interprises;2013.p.623-775

World Health Organization. Legionellosis [Internet].2012.[cited7Jan2012] available from

http://www.who.int/water_sanitation_health/emerging/legionella_rel/en/index.html

20