ACCESO VENOSO CENTRAL

Servicio de Clínica Medica. Anabella Larghi

ACCESO VENOSO CENTRAL: Objetivos

Generalidades. Indicaciones. Contraindicaciones. Técnica para colocación de un VVC utilizado

en Clínica Medica ( yugular posterior) . Complicaciones. Prevención de complicaciones.

ACCESOS VENOSOS

Periféricos

Centrales: •Temporales (No tunelizados) • Permanentes (tunelizados) Semi-implantables Implantables ( Port-a-cath)

ACCESO VENOSO CENTRAL

Es un procedimiento muy utilizado , se estima

en un 8% de los pacientes hospitalizados.

Se debe seleccionar cuidadosamente, en base a las indicaciones, a los pacientes que lo requirirón, ya que es un procedimiento que presenta complicaciones.

Se define como la inserción de un catéter biocompatible en el espacio central con el fin de administrar soluciones endovenosas y realizar monitoreo hemodinámico.

ACCESO VENOSO CENTRAL

Vena yugular Interna(Punción posterior – anterior )

Vena subclavia(Punción supraclavicular, infra clavicular , axilar )

Vena femoral

ACCESO VENOSO CENTRAL INDICACIONES

Monitoreo hemodinámico : (PVC , Sat venosa central) Acceso vascular : Inadecuados accesos periféricos.

Requerimiento de múltiples infusiones.

Administración de endovenosa de sustancias vasoactivas o irritantes (vasopresores, quimioterapia, alimentación parenteral) .

Procedimientos terapéuticos : Terapia extracorpórea , hemodiálisis , plamaferesis, acceso a circulación pulmonar.

ACCESO VENOSO CENTRAL : Monitoreo hemodinámico

PRESION VENOSA CENTRAL (PVC) : es la presión medida a través de la punta de un catéter que se coloca dentro de la aurícula derecha.

Se puede medir de tres maneras :

1. Manómetro de agua conectado a través de un catéter central .

2. A través de la luz proximal de un catéter colocado en la arteria pulmonar.

3. A través de una vía colocada dentro de la AD , y conectada a un sistema transductor de presión.

Alteraciones en la PVC:1. Influencias respiratorias

2. Arritmias y alteración en la conducción 3. Enfermedad valvular

4. Isquemia y falla del VD.5. Taponamiento cardiaco

6. Vasoconstricción pulmonar

MONITOREO HEMODINAMICO :Sepsis severa .Shock distributivo, hipovolemico.

Insuficiencia cardiaca descompensada/EAPOliguria/IRA

Sme de lisis tumoralCAD

Hipercalcemia maligna

ACCESO VENOSO CENTRAL CONTRAINDICACIONES

Infección de piel del sitio de inserción . ABSOLUTAS Trombosis.

Coagulopatia RELATIVAS Plaquetopenia

*En pacientes con TP <50 % o plaquetas <50.000 pl/ml se administra productos en base de plasma ( PFC , concentrado de protrombina ) / concentrados de plaquetas.

*En pacientes con riesgo de sangrado el acceso en la subclavia debe ser evitado

TP > 50 %

PLAQUETAS >50.000 ml

ACCESO VENOSO CENTRAL : Plaquetopenia

Transfusión de Concentrado de Plaquetas Indicación: Plaquetas menor o igual a 50.000 en cirugía

mayor o procedimiento invasivo

La dosis es a razón de una unidad por cada 10 / kg. de

peso o 4 unidades/ m 2 .

El pico máximo de acción de la administración de

plaquetas se produce 1 hora después de infundidas.

Velocidad de infusión rápida entre 20 a 30 minutos.

1 unidad = 1 bolsa

ACCESO VENOSO CENTRAL : Coagulapatia

Administración de PLASMA FRESCO CONGELADO Indicación: Para revertir en forma inmediata el efecto de los

anticoagulantes orales, asociados con sangrado (para corregir los factores II, VII, IX y X) o con riesgo de sangrado ante la necesidad de un procedimiento invasivo o quirúrgico de urgencia.

En general es suficiente administrar de 10 a 20 ml de PFC /kg. de peso corporal para lograr el nivel hemostático de 25 a 50 % de actividad de los factores de la coagulación. Para lograr una elevación cercana al 100 % se deben administrar 40 ml de PFC/kg. de peso corporal.

Una vez descongelado deberá transfundirse dentro de las siguientes 6 horas y no deberá recongelarse para uso terapéutico.

En pacientes con alto riesgo de sangrado, es prudente además de la transfusión de hemoderivados, la realización del procedimiento bajo guía ecográfica, y la colocación de un operador experimentado.

Calculo 10ml/kg 70 kg, 3 unidades de PFC, a pasar antes, durante y posterior al procedimiento .Sin hacer control con coagulograma !

OTRAS CONSIDERACIONES … Evitar sitios … Anatomía alterada (fractura de clavícula,

posturas viciosas ) Múltiples cicatrices de un acceso previo. Se encuentra otro dispositivo( marcapaso ,

desfibrilador interno) u otro catéter venoso central.

Cuando existe enfermedad unilateral pulmonar, se debe utilizar la vena ipsilateral al hemitorax enfermo.

ACCESO VENOSO CENTRAL : ANATOMIA YUGULOCAROTIDEA y FEMORAL

ACCESO VENOSO CENTRAL : QUE NECESITAMOS?

Set de vía central , y otros.

Correcta posición del paciente.

Preparación del sitio.

Técnica estéril.

Analgesia y sedación.

Pasos para colocación de VCC. VIDEO

1. Preparar los elementos necesarios.2. Posicionar al paciente .3. Correcta higiene de manos, vestirse de manera esteril4. ReAlizar antisepsia de la zona.5. Infiltratar la piel con anestesia ( lidocaina al 2%)6. Canular la vena, retirar firme la jeringa .7. Insertar la cuerda de piano por la aguja.8. Remover la aguja con que se conulo la vena, sosteniendo la

cuerda de piano.9. Avanzar con el dilatador en piel y TCS , usando la cuerda de

piano, luego retirar el dilatador.10. Pasar el cateter usando la cuerda de piano.11. Remover la cueda de piano .12. Aspirar sangre del cateter .13. Corroborar con maniabras la correcta posicion del cateter .14. Suturar la piel, y cubrir el cateter con tecnica esteril .

Complicaciones

Mecánicas :(5-19 % ) Punción arterial –Hematoma (Yugular int) Arritmias Neumotórax (Subclavia) Quilótorax

Trombóticas (2-26%)

Infecciosas (5-26%)

Complicaciones: Neumotórax

•La frecuencia es variable( 1-6 %), de aparición inmediata , hasta las 48 hs.

•Factores de riego : Enfisema y la ventilación mecanica con PEEP .

•La incidencia de complicaciones pulmonares es equivalentes tanto para la punción subclavia que yugular.Algunos estudios sugieren que es mayor para la puncion de la vena subclavia.

•Frecuentemente se observa dolor, tos y dificultad respiratoria.

Complicaciones: Punción arterial

Punción arterial (Yugular interna 6.3-9.4 % Subclavia 3.1-4.9 %). Fácil de reconocer por el flujo sanguíneo.

Si ocurre se debe realizar la compresión manual sin llegar a ocluir la arteria. Si la arteria subclavia es punzada, aplicar presión por debajo y por arriba de la clavícula.

Como consecuencia de esta punción puede formarse un hematoma compresivo que, en función del lugar en el que se sitúe, causará diferentes problemas( dificultad en la ventilación si comprime traquea, compresiones neurológicas, hipovolemia ó impedir el acceso venoso )

*Debe ser evitada en pacientes coagulopáticos , siendo la punción yugular posterior la mejor opción

Complicaciones: Arritmias 

•Bradicardia

•Arritmias ventriculares (Taquicardia ventricular ,mas raro Fibrilación ventricular )

•Es aconsejable la monitorización electrocardiográfica durante las maniobras de inserción 

Complicaciones: Infección

La cateterización de la vena subclavia tiene una menor tasa de infección que la vía femoral , y cierta evidencia sugiere que es menor que en la vía yugular.

La frecuencia de aparición es variable y depende tanto de la técnicas estéril cuando se coloca la vía como del cuidado posterior.

Catéteres impregnados con antimicrobianos.Impregnados con clorexidina-sulfadiazina de plata, y minociclina-rifampicina demostraron disminuir la tasa de infección asociada a catéter. En un estudio randomizado demostró disminuir la de un 4,6 % a un 1%.Se sugiere que deben ser utilizados en aquellas instituciones en donde la tasa de infección asociada a catéter es mayor del 2%..

El riesgo de la colonización del catéter y la infección asociada a catéter es baja hasta el 5to al 7mo día de colocación , momento de cual empieza a aumentar de manera proporcional con los días.

Complicaciones : Trombosis

El riesgo de trombosis relacionada con el catéter varia de acuerdo al sitio de inserción.

21.5 % vía femoral vs 1,9 % vía subclavia.

Un estudio observacional demostró que la cateterización de la vena yugular tiene cuatro veces mas riesgo de trombosis que la subclavia.

La cateterización de la vena subclavia es la que conlleva menor riesgo de trombosis.

La importancia clínica queda aun indefinida, sin embargo todas las trombosis tiene el riesgo de embolizar.

Resumen

Las indicaciones mas comunes de colocación de VVC son inadecuadas accesos periféricos, administración de soluciones e.v y monitoreo hemodinámica.

Coagulopatia y plaquetopenia son ambas contraindicaciones relativa, siendo esta ultima lo que confiere mayor riesgo de sangrado.

El abordaje en la subclavia debe ser evitado en pacientes con alto riesgo de sangrado. Cuando este es necesario, debe ser realizado por el medico de mayor experiencia y si es posible bajo guía ecográfica.

La carteterización de una acceso central es realizada por una serie de pasos bien definidos.

Es de buena práctica la realización de Rx Tórax después de la colocación de una vía yugular y subclavia para confirmar la correcta posición y para descartar complicaciones. La necesidad de confirmar radiográficamente a los pacientes que se coloco una vía yugular es controvertida.

CONTROL RADIOLOGICO: A TODAS LAS VIAS SUBLCLAVIA

Y A LOS YUGULARES QUE HAYAN SIDO TRAUMÁTICAS.

Bibliografía

Overview of central venous access Recuperado de updated: Jan 09, 2015. Authors Alan C Heffner, MD Mark P Androes, MD

NEJM, Review article, Preventing Complication of Central Venous Catheterization.

Guías Nacionales para el uso apropiado de la sangre y sus componente. Asociación Argentina e inmunohematologia.