Accident de travail

SO09: La santé et la sécurité au travail

Automne 2007 – 04 décembre 2007

Geoffrey Hupolox

ThyssenKrupp Materials France

Groupe ThyssenKruppGroupe ThyssenKrupp

Activité et structureActivité et structure StockageStockage NégoceNégoce TransformationTransformation

Barres avec couche supérieure oxydée

(7m)

Barres écroûtées, dressées

Station de chargement

Scie

1

2

Station de lopinage

Sciage

Perçage centrage, chanfreinage

2

34

Table de transfert (chaîne, pignon…)

54

Station de lopinage

Lopins

RAS

RAS

Posture, position, connaissance des consignes, qualification ….

Eléments concernant le déroulement du travail

Eléments perturbateurs

Tiers, facteurs d'ambiance, conditions atmosphériques, encombrement

Eléments concernant la victime

Posture, position, connaissance des consignes, qualification ….

Opérateur qualifié, 26 ans d'ancienneté.Position debout.

Mr Belhi intérimaire récent (1mois et demi) sur le poste a sollicité Mr Bathily pour un problème pendant son analyse de la panne. Son intervention a durée une quinzaine de minutes et c'est au retour vers sa machine que Mr bathily a emprunté la contre allée et qu'il s'est retrouvé devant le chemin de transfert coté opposé au réducteur.Les dents du pignon du réducteur ont cassé et ont bloqué la chaîne.

Travail de nuit, 2 opérateurs en poste dont Mr Bathily.Pas de chef d'équipe, pas de SST.Boite de secours enfermée dans le bureau de l'agent qualité.Absence de protection sur la machine transfert entre la Kasto et la WERAG

Réalisation du travailChoix des outils, La méthode utilisée, L'effectif affecté, Choix des opérateurs, Le moment de l'intervention

Organisation du travailCommunication , Signalisation du chantier, L'agencement général du chantier

Ensemble de 3 machines composé :

1 embarreur avec scie KASTO WAC 70 avec protection asservissement

électrique

1 ensemble de transfert sans protection

1 machine WERAG 1 avec protection asservissement électrique

Etat moyen de propreté et général de l'ensemble

Qui est intervenu ? Quels sont les premiers gestes (PLS, bandage, massage cardiaque…)

Pas d'intervention de secouriste

Récit de l'accident

Arrêt de la machine d'usinage WERAG suite à rupture d'approvisionnement du chemin de transfert. Sans couper l'alimentation générale de l'ensemble Mr S Bathily a cherché la cause de cette panne en regardant du côté moteur d'entrainement de la chaîne, il a passé la soufflette sur le réducteur et sur la chaîne, il a ensuite vérifié s'il n'y avait pas de pièce coincée sous la chaîne. L'opérateur Mr Belhi présent sur la machine BOURCIER a appelé Mr Bathily pour l'aider à règler sa machine (durée du réglage 15 minutes environ). Après ce réglage Mr Bathily est retourné poursuivre son diagnostic sur les causes de la panne. Il a observé le chemin de transfert côté opposé du réducteur, ne voyant pas de copeaux ni de pièce il a levé la chaine du bout des doigts de la main gauche. A cet instant la chaîne s'est mise en mouvement et lui a entrainé la main gauche vers le pignon, ce qui a provoqué ses lésions. Voyant l'état de ses doigts il a pris un chiffon propre et a enroulé sa main.

Nature des secours

et heure : 2H30

Préciser : caractéristiques, état, bonne adaptation et utilisation

Recherche des faits

Objectif de la mission

Pas de SST présent et évacuation avec

les sapeurs pompiers

Installations, équipements, matériel nécessaires

Composition de l'équipe

Témoin (s)

Réalisation de lopins Diamètre 23,28 pour PSAAppro embarreur, avance, mise à longueur, transfert, chanfrein, contrôle pièce, rangement

Samba BATHILYHoussem BELHI

Pas de témoin direct

Fonction : Ancienneté :

- dans l'entreprise : 01/12/1981

Entreprise externe Autre - dans la fonction : 01/12/1981

Précision

G D G D G DTête Thorax Epaule

Œil Abdomen Bras

Cou Dos Coude

Nez Lombes Avant-bras

G D G D G DCuisse Cheville Main

Genou Pieds Poignet

Jambe Orteils Doigts

Ecrasement et coupure à l'extrémité de l'index gauche

Coupure nette sur environ 1CM de la 3 éme phalange du majeur gauche

Arrachement de la moitié de l'ongle de l'annulaire gauche

La victime

Nom et prénom : Bathily Samba

Date de naissance :

Sexe : Masculin N° SS : 153 03 99 341 256 53

Adresse : 399 Avenue Mozart74 130 BONNEVILLE

Fiche analyse d'accident du travail

N° Accident du Travail :1

Remplie le : 19/02/07

Par : R Besnard et Y Salvador

Atelier concerné : Hall 3 LopinsMachine WERAG 1

Siège des lésions

Nature des lésions

Entorse, plaie, brûlure, contusion, corps étranger, dermite …..

CDD CDI Intérim Stage

L'accident

Date 02/02/2007

Heure2H30

Jour de la semaineVendredi

X

X

Coupure et écrasement de 3 doigts

majeur, index et auriculaire

Coincement de la

main entre la chaîne

et le pignon

Cassure de plusieurs dents du

pignon du moto

réducteur

Fatigue d’un pignon du

moto réducteur

Arbre des causes de Arbre des causes de l’accident de Mr S… B… l’accident de Mr S… B…

du 19/10/2007du 19/10/2007

Arrêt de la chaîne de transfert

Rupture de l’approvisionnement

des lopins sur la WERAG

Passage à côté de la table de transfert

Opérateur qui réalise lui même le diagnostic

maintenance

Pas d’interdiction d’accès autour de la chaîne

de transfert

Pas de présence du service

maintenance

Esprit production

Equipe de nuit

Machine sous

tension

Machine en panne

Remise en mode auto

de la machine

alors qu’elle était en

manuelle

Pas de coupure générale

Ensemble de 3 machines différentes

installées en plusieurs étapes

Refaire un essai en auto qui a été interrompu par la sollicitation de Mr

B.

Machine sans

protection

Machine spéciale

Proposition du fabricant de la machine spéciale pour

mise en place de protection non retenue à l’époque

Machine non conforme au décret 93-40

Chemin le plus court

Retour sur sa machine après avoir réalisé un réglage sur la machine

BourcierPersonne d’autre

2 opérateurs sur le site

de nuit

Seul compétent

26 ans d’anciennet

é

Réglage sur la machine Bourcier

Sollicitation de la part de Mr B. pour lui régler sa machine

Opérateur intérimaire récent pas suffisamment formé 1 mois

1/2

Difficulté de trouver

du personnel

qualifié pour

l’équipe de nuit

Mise en mode manuelle

pour diagnostic de

la panne

Machine arrêtée suite

à rupture d’appro mais

restée en mode auto

Soulèvement de la chaîne avec la main

gauche

Enclenchement de la chaîne sur les

dents restantes du moto réducteur

Pas de réponse en

mode manuelle

Arbre des causes

Coupure et écrasement de 3 doigts

majeur, index et auriculaire

Coincement de la main

entre la chaîne et le

pignon

Arbre des causes

Cassure de

plusieurs dents du pignon du

moto réducteur

Fatigue d’un

pignon du moto

réducteur

Arrêt de la chaîne de transfert

Machine en panne

Rupture de l’approvisionn

e-ment des lopins sur la

WERAG

Arbre des causes

Soulèvement de la chaîne avec la main

gauche

Enclenchement de la chaîne sur les

dents restantes du moto réducteur

Arbre des causes

Opérateur qui réalise lui même

le diagnostic maintenance

Pas de présence du service maintenance

Esprit production

Equipe de nuit

Arbre des causes

Machine sous

tensionRemise

en mode auto de

la machine

alors qu’elle était en

manuelle

Pas de coupure générale

Ensemble de 3 machines différentes

installées en plusieurs étapes

Refaire un essai en

auto qui a été

interrompu par la

sollicitation de Mr B.

Mise en mode

manuelle pour

diagnostic de la panne

Machine arrêtée suite

à rupture d’appro

mais restée en mode

auto

Pas de réponse en

mode manuelle

Arbre des causes

Pas d’interdiction

d’accès autour de la chaîne de

transfert

Machine sans

protectionMachine spéciale

Proposition du fabricant de la machine spéciale pour

mise en place de protection non retenue à

l’époque

Machine non conforme au décret 93-40

Arbre des causes

Passage à côté de la table

de transfert

Chemin le plus court

Retour sur sa

machine après avoir

réalisé un réglage

sur la machine Bourcier

Personne d’autre

2 opérateurs int. sur le

site de nuit

Seul compétent

26 ans d’anciennet

é

Réglage sur la

machine Bourcier

Sollicitation de la part de Mr B. pour lui régler sa machine

Opérateur intérimaire récent pas suffisamment formé 1 mois

1/2

234

Arrêt de la machine jusqu'à la mise en place de protection empêchant l'accès sur la machine de transfert.

Réparation du moto réducteur sur la machine transfert

Lancement d’un asservissement électrique sur les portes de la machine transfert

Sensibilisation des 2 chefs d'équipe pour le rappel des règles de sécurité sur nos machines

Sensibilisation de tous les opérateurs "lopins"sur la conduite à tenir en cas d'arrêt de la machine

Lancer un bilan de conformité de nos équipements de travail auprès de l'Apave

Plan d’actions:

Sources:Sources:

Société Thyssen:

-R. Besnard, responsable amélioration continue

-Y. Salvador, chargé de sécurité