Accidents vasculaires cérébraux

Dr S. DAOUDI

Introduction

Le problème… et les espoirs

– AVC : Fréquent +++

– 3ème cause de mortalité

– 50 à 75% des patients gardent des séquelles

– Récidive en moyenne de 5% / an

– Prise en charge améliorée par:

• les progrès de l ’imagerie médicale

• l ’individualisation d’unités spécialisées

• Examen Clinique– Oriente le diagnostic

– Territoire vasculaire

– Signes de gravité

• Imagerie médicale +++

• Prise en charge thérapeutique à la phase aiguë

3 diagnostics : - AIC - Hématomes - Phlébite

Vus… en pratique

TDM

Signe du delta videSigne du delta vide hématomehématome Hypodensité précoceHypodensité précoce Hyperdensité sylvienneHyperdensité sylvienne

Accident ischémique cérébral

Le diagnostic clinique...

• Déficit neurologique brutal et focalisé

• Territoire vasculaire (AIC +++)

• Pas de signe clinique permettant de différencier ischémie / hémorragie,

• Retenir cependant:

– pour un hématome : céphalées + fréquentes que dans les AIC

– pour une phlébite : association déficit focal + céphalées + crise

– pour un AIC: certains signes comme Claude Bernard Horner (dissection carotide)

• HDM +++ : heure de début précise

• Examen neurologique

– Territoire vasculaire

– Scores neurologique

– Signes de gravité

• trouble de la vigilance

• asymétrie pupillaire

• déviation tête et yeux

• atteinte bilatérale

• AIC en évolution ou AIT répétés

• Examen général +++

– Température

– FC, TA

– Examen cardio-respiratoire

– Glycémie capillaire

Territoire Carotidien

•ACM

- superficiel

•déficit brachiofacial

• aphasie si hémisphère dominant

•héminégligence si hémisphère mineur

- profond : déficit proportionnel

•ACA

- hémiparésie crurale

- Syndrome frontal

L’examen clinique oriente vers la topographie de l’AIT ou de l’AIC

TerritoireVertébrobasilaire

• ACP

- HLH controlatérale, parfois isolée

- Anosmie sélective, prosopagnosie

• AIC cérébelleux

- vertiges, Syndrome cérébelleux

• AIC tronc cérébral

- Association nerf crânien + voie longue

- Diplopie, dysarthrie, vertiges +++

- Déficit bilatéral, troubles de la vigilance

Le diagnostic radiologique...

à la phase aiguë de l ’AIC, la TDM...

• NORMAL ou

• SIGNES PRECOCES

– Effacement limites noyau

lenticulaire

– Effacement ruban insulaire

– Effacement sillons corticaux

– Hypodensité précoce

– Hyperdensité spontanée de l’artère

sylvienne

FLAIRFLAIR DiffusionDiffusion Angio-IRMAngio-IRM

- Détecte mouvements molécules d'eau intra à extracellulaire- Permet diagnostic précoce des AVC ischémiques car il existe un "piégeage" de l'eau, lié à l'oedème cytotoxique : hypersignal

à la phase aiguë de l ’AIC, l ’IRM...

La conduite à tenir… immédiate

Les mesures générales

• Hospitalisation en unité spécialisée si possible (AVC < 6h)

• Repos strict au lit

• Surveillance FC, PA, T°, HGT, SaO2, SCOPE

• RESPECTER TA +++: ne traiter que si PA >220/12O mm Hg

• arrêt ou diminution des traitements antihypertenseurs), si traitement :

• diminution maximale des chiffres de PA de 20 mm Hg

• Traitement antipyrétique et/ou antibiothérapie si nécessaire (vessie de glace)

• Traitement de l’hyperglycémie : protocole insuline

• Correction d’une hypoxie : O2 nasal

• Traitement éventuel de l'œdème cérébral (mannitol ?)

• Sonde naso-gastrique si troubles de la déglutition

• sonde urinaire

• Prévention de l’ulcère de stress

• Prévention des escarres

Les traitements spécifiques

• Oui– Embolie d’origine cardiaque prouvée ou hautement probable

– Dissection artérielle?A REVOIR ?EQUIVALENT CORONORIEN

– Sténose carotidienne serrée symptomatique pré-chirurgicale

– Déficit en protéine C, S ou AT III

– Sténoses intracrâniennes symptomatiques

– AIT répétés ou AIC évolutifs, et thrombose tronc basilaire

• Non:– Hémorragie au scanner cérébral

– AVC massif

– HTA non contrôlée

– Microangiopathie cérébrale sévère

L ’anticoagulation...

• En pratique

– si l’indication est formelle:

» Héparine IVSE ou HBPM

– si l’indication n ’est pas formelle :

» Antiagrégants plaquettaires (Aspirine 250 mg),clopidogrel +

» HBPM préventif (Lovenox SC 0,4 ml/j)

• Objectif :

– recanalisation artérielle

• Indications

– Heure début précise

– Début à moins de 3 heures

– Déficit stable (pas si récupère)

– au TDM:

• Pas d ’hémorragie

• Œdème déjà visible

• Contre-indications

– celles de la thrombolyse

– ! TA élevée, HGT élevé

• Procédure:

– rtPA (Actilyse) IV

– dose totale :0.9 mg/kg

• bolus 10%

• IVSE sur heure le reste

– surveillance

• neurologique

• TA

• HGT

La thrombolyse IV...

Surtout pour les AIC < 3 heures

1) INTERROGATOIRE (patients, famille, témoins) :

• noter l ’heure exacte du début des symptômes (déficit constaté le matin au réveil ?)

• suspicion de crise d ’épilepsie inaugurale

• notion de céphalées (hémorragie méningée, thrombophlébite cérébrale, hématome…)

• contre indications à la thrombolyse (infarctus ou hémorragie récents, chir. récente, anticoag)

• contre indication à l ’IRM (pacemaker, valves, stent récents)

2) Évaluer et surveiller les fonctions vitales : TA, pouls, FR, SaO2 (ne traiter l ’HTA que si > à 220/ 120 mm Hg)

3) Mesurer la glycémie capillaire et la température (traitement immédiat)

4) Evaluer la gravité neurologique : examen clinique (score NIHSS), trouble de la vigilance

Glasgow, déviation de la tête et des yeux, asymétrie pupillaire

5 ) ECG systématique

6) Prélèvements biologiques urgents : Hémostase, NFS plaquettes, Ht, ionogramme sanguin, glycémie

7) Poser une VVP avec du sérum physiologique

CONTACTER UN SERVICE DE REANIMATION

Pour les AIC < 6 heures

Hématome cérébral

Le diagnostic clinique...

– Déficit focal aigu– Céphalées– crises comitiales un peu plus

fréquentes

Toujours rechercher un

traitement anticoagulant!

Le diagnostic radiologique...

TDM +++ : fait le diagnostic– Hyperdensité spontanée– distinction

• hématome profond (noyaux gris)

• hématome cortical

La conduite à tenir

• Si hématome profond (cause HTA+++)

– contrôle TA (sans diminuer en dessous de 160/80)

– Mesures générales (cf) et surveillance neuro et TDM

• Si hématome cortical– recherche malformation artérioveineuse (angio TDM ou

artério)

– Contrôle TA, mesure générales, – Surveillance neuro et TDM

– Traitement anti-épileptique si crise

– Indications chirurgicales rares +++ (sauf DVE)

Thrombophlébites cérébrales

Le diagnostic clinique...

• Rares, diagnostic clinique parfois difficile

•Mode d’installation: aiguë (30 %), subaigu (40 %), chronique(30 %)

• Urgence d’un diagnostic de certitude : IRM ++

• Urgence thérapeutique : anticoagulants

•Topographie: SLS (70 %), S.lat (70 %), S.droit (15%) Sinus caverneux (3%) T V profonde moins de 1%

• Céphalées (hypertension intracrânienne): isolées ds 40%

• Syndrome focal déficitaire (30 %) ou critique (30 %)

• Trouble de conscience (30 %)

• Syndrome du sinus caverneux : chémosis, ophtalmoplégiedouloureuse, exophtalmie, œdème palpébral, nerfs craniens (II,III,V, VI)

• Rares : hémorragie méningée, signes psychiatriques, .. signes fosse postérieure (TV cérébelleuse)

Le diagnostic radiologique...

• Normal dans 30 % des cas • Peut éliminer autres causes

• Signes directs : hyperdensité avant injection (SLS, SL, sillon cortical) delta vide après injection (SLS)• Signes indirects : œdème cérébral, hématome, stase veineuse

La TDM...

Sans injection : hyperdensité Avec injection : signe du delta

• IRM - ARM veineuse : première intention thrombus intravasculaire

absence de flux en ARM

Étude du parenchyme : infarctus veineux,causes

L ’IRM-ARM

IRM : hypersignal du sinus lat et SLS

ARM veineuse (face) : thrombophlébite S L et SLS

La conduite à tenir

• HEPARINE A DOSE EFFICACE (adaptée au poids)

•HIC : mannitol, acetazolamide, PL, +/- corticoïdes

• Antiépileptique en cas de crise

• Étiologique : ATB, corticoïdes

OUF...