27.09.2012

1

Acil Serviste Hızlandırılmış Nörolojik Muayene

28.02.12Dr.Günay YILDIZ

Acil Serviste Temel Nörolojik Muayene

Uyanıklığın derecesi, Solunum paterni, Pupil aktivasyonları, Göz hareketleri, Motor postür

Hikaye

Yakınmanın gelişim hızı, Komplikasyonların progresyonu, Barsak ve mesane fonksiyonu, Parezinin yeri bilateral olması spinal Parezinin yeri, bilateral olması, spinal

kord hasarlanmasında seviye önemlidir.

Kremaster yanıtı, uyluk refleksi ve abdomen değerlendirilmelidir.

Nörolojik Muayene Kılavuzu

1. Uyanıklık durumu-genel görünüm

2. Konuşma BozukluğuAfazi için ön değerlendirme. 3. Ense sertliği ve

meningeal belirtilerK i l i i l

7. Duyu:Subjektif/objektifYüzeyel, derin, kortikal8. Koordinasyon ve

ataksi:parmak - burun, diz-topuk, ardışık

4. Kraniyal sinirler:I: koku algılama/ayırdetme ıı: görme keskinliği, görme alanı,

fundusııı, ıv, vı: göz hareketleri,

konverjans,pupilla,nistagmus 5. Motor sistem :Kas kuvveti : 0/5-5/5, kas adı,

parezi testleri 6. Tonus ve istemsiz

hareketler:Koreatetoz,tik,fasikülasyon vb.

p , ş8. REFLEKSLER:DTR

0=kayıp,+/- = azalmış, + = normal, ++= canlı, +++= artmış, ++++= polikinetik

YÜZEYEL:karın derisi,kremaster, analPATOLOJİK: babinski, hoffmann,

klonus, ilkel refleksler,8. Duruş ve yürüyüş9. Sfinkter kusuru10. Mental muayene11. Afazi, apraksi, agnozi

Nörolojik Muayeneyi Takiben

Klinik tablonun özeti çıkartılmalı, Hangi sendroma uyduğu belirlenmeli, Anatomik lokalizasyonu tespit

dil liedilmeli, Tanı olasılıkları değerlendirilmeli, İnceleme planı çıkarılmalıdır.

1.MENTAL MUAYENE

Serebral fonksiyonlardaki yeterliliğin önemli bir göstergesidir, önceliklidir.

Hastanın premorbid kişilik yapısı ve Hastanın premorbid kişilik yapısı ve entellektüel düzeyi gözönüne alınmalıdır.

Bilinç,kooperasyon,oryantasyon, dikkat değerlendirilmelidir.

27.09.2012

2

a.Bilinç düzeyi Bilinç kişinin kendisini ve çevresini

farkedip ilişki içine girebilmesidir. Bilinç düzeyinde farkındalığın azalması

Letarji, hastanın uyanık kalabilmesi için sürekli dış uyaranın gerektiği durumdur.

Stupor(semikoma),dış uyaranlara karşı yanıt ileri derecede azalmıştır ve hasta sadece kısa bir süre için uyandırılabilir.

Koma,dış uyaranla bile hastanın uyandırılamadığı tablodur.

Konfüzyon; enfeksiyonlar,metabolik hastalıklar,vasküler hastalıklar,endokrin hastalıklar,aşırı ilaç kullanımı vb durumda

Dikkat Dikkat, Bellek, Çevresel değerlendirme ve Oryantasyonda bozulma olurken,

Basit mental fonksiyonlar ve Basit emirlere yanıt normaldir.

Deliryum beyin metabolizmasını etkileyen tüm nedenler (tiamin yetmezliği, hipoksemi, HT, hipoglisemi, hipoperfüzyon,enfeksiyon, toksik vb)

Bilinç konfü olup,dikkat her zaman bozuk. Halüsinasyonlar da eşlik edebilir.

***Dikkat, akut konfüzyon ve deliryumda ileri derecede bozulurken, demansta, depresyonda kısmen bozulur;fokal beyin kısmen bozulur;fokal beyin lezyonlarında etkilenmez

***Konvulzyondaki bilinç bozukluğu gelip geçicidir.

b.Kooperasyon Bilinç düzeyi normal olan bir kişinin

muayeneye gereken uyumu gösterebilmesidir.g

Kooperasyon kısıtlılığı bilincin bozulduğu durumlarda,psikiyatrik hastalıklarda ve afazide görülebilir.

c.Oryantasyon Hastanın yer,zaman ve kişileri

bilinçli ve doğru olarak bilmesidir.-Yer için bulunduğu bina-şehir,-Zaman için gün-ay-yıl-mevsim-Kişi için doktoru,etrafındaki kişiler sorulabilir.

27.09.2012

3

***En sık rastlanılan nörolojik koma nedenleri 1.Fokalizasyon veya lateralizasyon belirtileri

olmayan MIB olan komalar:-SAK-menenjit

i f lit-meningoensefalit

2.Fokalizasyon veya lateralizasyon belirtileri olan MIB olmayan komalar:

-beyin tm-beyin kanaması-beyin damar tıkanıklığı-beyin apsesi

***Psikiyatrik değerlendirme; benzer semptomlar kafa travması, demans, frontal lob patolojileri, parkinson, vb de de...

***Görsel ve işitsel halüsinasyonlar psikiyatrik/organik,

***Tad halüsinasyonları daima organiktir.

Glaskow Koma SkalasıGöz açma skor Spontan 4 Emirle 3 Ağrılı uyaranla 2 Yok 1Motor cevap

E i l k t it h k tl i l 6 Emirle ekstremite hareketleri normal 6 Ağrılı uyaran lokalizasyonu 5 Ağrılı uyarana reaksiyon 4 Ağrılı uyarana fleksiyon 3 Ağrılı uyarana ekstansiyon 2 Ağrıya cevap yok 1Sözlü cevap Oryante-isim, yas vs 5 Konfüzyon 4 Uygunsuz konusma 3 Anlamsız homurtu 2 Cevap yok 1

Komalı Hastanın Nörolojik Muayenesi

1.Baş ve gözlerin pozisyonu: Normal serebral hemisferler; baş ve gözleri

beraber karşı tarafa doğru çevirir. Hemisferik lezyonlarda hasta lezyonuna bakar Pons lezyonlarında ise hasta lezyonun tersine

b kbakar.

2.Tek yönlü dilate ve yanıtsız pupilla: temporal lob herniasyonu Kraniyal sinir felcine bağlı ortaya çıkar;ancak

herniasyon diyebilmek için hastanın komada olması gerekir.

3.İğne ucu pupil: Pons lezyonlarında, Opiat ve pilokarpin alımına bağlı

4 Horner sendromu:Talamik veya 4.Horner sendromu:Talamik veya hipotalamik lezyonlarda görülür.

5.Oküler sıçrama(bobbing): Göz kürelerinde aşağı doğru hızlı bir devinim

olur ve sonra göz küreleri yerine gelir. Pons harabiyetini gösterir.

6.Okülosefalik refleks: Göz kürelerinin başın dönüş yönünün tersine

doğru hareketidir. Bu refleksin yokluğu pons ve

mezensefalonda destriktif lezyon yvarlığını gösterir.

7.Silospinal refleks: Boyuna ağrılı stimulus vermekle pupillalarda

genişleme olmasıdır. Yokluğu alt beyin sapı hasarına işaret

eder.

27.09.2012

4

8.Solunum bozukluğuA. Cheyne stoke:Bilateral derin hemisferik ve

bazal gg lezyonlarındaB. Santral nörojenik hiperventilasyon: Orta

beyin lezyonlarındaC. Apneik: Pons lezyonlarındaD. Ataksik: Bulber solunum merkezi lezyonlarında

9.Refleks motor yanıtlar. Deserebre yanıt:

Kollarda ekstansiyon,adduksiyon,iç rotasyon,bacaklarda ekstansiyon;üst beyin sapı lezyonlarında

Dekortike: Kollarda fleksiyon,adduksiyon,bacaklarda

ekstansiyon;derin hemisferik-alt beyin sapı lezyonlarında

Afazi Muayenesi

Konuşma akıcı mı? Anlayabiliyor mu?.

”Ağzını aç- kapa” gibi emirler verilerek ya da isimleri söylenen eşyaları göstermesi istenerek değerlendirilebilir.

Akıcı ise Wernicke afazisi, akıcı değilse Brocaafazisi akla gelmelidir.

Tutuk afazi(Broca tipi):konuşma kesik kesiktir,büyük zorlukla telaffuz edilir,ancak anlamlıdır.

Akıcı afazi(Wernike tipi):hasta hece ve kelimeleri hiç zorlanmadan çıkarır,ancak anlamsızdır.

2. MENİNGEAL İRRİTASYON BULGULARI

Ense sertliği,Kernig/Brudzinski komanın SAK veya menenjite bağlı olduğunu isaret eder Ancak :olduğunu isaret eder. Ancak :

Subaraknoid kanamanın erken döneminde meningeal iritasyon belirtileri bulunmayabilir.

Derin koma ileri bir hipotoniyle birlikteyse ense sertliği görülmeyebilir.

Buna karşılık, deserebrasyon postürü ense sertliğini taklit edebilir.

3.KRANİYAL SİNİRLER

Sağda ve solda birer tane olmak üzere 12 çift… Üçü (I,II ve VIII.sinirler) sırasıyla koklama,

görme, işitme ve denge gibi özel duyularla ilgili Beşi(III,IV,VI,XI ve XII. sinirler) saf motor Dördünün (V,VII,IX ve X. sinirler) motor ve Dördünün (V,VII,IX ve X. sinirler) motor ve

duyusal görevleri vardır.

Kraniyal sinirlerin dört tanesi (III,VII,IX ve X. sinirler) otonomik fonksiyonlarla ilgili parasempatik teller de içerir.

I: N. Olfactorius II: N. Opticus III: N. OculomotoriusIV: N. Trochlearis V: N. Trigeminus VI: N. Abducens VII: N. FacialisVIII: N. Stato-Acusticus X: N. GlossopharyngeusX: N. VagusXI: N. Accessorius XII: N. Hypoglossus

27.09.2012

5

1.Olfactor Sinir

Bulbus olfactoriusta Koku alma siniri

Muayenesi…

Burun mukozasını tahriş eden amonyak ve kolonya gibi maddeler yanıltıcı sonuç verir.

Subjektiftir. Burun mukozasının sık hastalanması da koku almayı

bozarak değerlendirmeyi zorlaştırır.

Kafa travmasında bilateral anosmi gözlenir.

2.Optik Sinir

Gözün retina tabakasındaki ganglion hücrelerinin uzantılarının bir araya gelmesinden oluşur.

Görmeyi sağlayan sinir,

Görme impulslarının iletilmesinde rol alır ve pupillanın ışık refleksinin götürücü yolunu oluşturur.

Muayenede görme keskinliği,görme alanı ve göz dibi muayenesi yapılır.

Görme keskinliği bir göz kapalı iken 6m uzaklıktan(snellen),80 cm uzaklıkta (jaeger) kartları okutularak yapılır. Pratik olarak 5-6 m uzaktan parmak saydırarak

uzak görme,30cm.den kitap yazısı okutulabilir. Gözlüğü varsa taktırılarak muayene edilmelidir. Demyelinizan hastalıklarda,frontobazal

tm.lerde,amorazis fugax,migren başlangıcında,temporal arteritte görme keskinliği bozulabilir.

Göz dibi muayenesi hasta uzak bir noktaya sabit bakarken papil ve retinanın oftalmoskopla değerlendirilmesidir. Baş ağrısı ve kusma ile birlikte giden KİBAS’ın

gözdibi bulgusu papilla ödemidir. Papilla sınırları silik, Ödem nedeni ile papillanın retinaya oranla daha

kabarık Arter ve venler ödem yüzünden yer yer

seçilemez. Bazen bu görünüme kanamalar da eşlik eder.***Sıklıkla kafa içi yer kaplayan lezyon varlığını

düşündürür.

Görme alanı muayenesi konfrontasyon methoduyla hasta ile hekim karşı karşıya oturarak yapılır.

27.09.2012

6

3.Oculomotor, 4.Trochlear, 6.Abducens

Bu üç sinir göz hareketlerini sağladığından üçüne birden oküler motor sinirler adı verilir.

N Oculomotorius: N.Oculomotorius:• Çekirdeği mezensefalonda,• Göz küresini hareket ettiren altı kastan dördünü

(m. rectus internus, superior, inferior ve obliquus inferior) innerve eder.

• Göz küresinin içe,yukarı,aşağı ve yukarı-dışa hareketlerini sağlar.

• Üst göz kapağını kaldırır (m. levator palpebrae superior).

İzole n. oculomotorius felci mezensefalon lezyonlarında ve intrakraniyal anevrizmalarda ortaya çıkar.

Işık refleksinin getirici yolu optik sinir, götürücü yolu ise n.oculomotorius içindeki parasempatik liflerdir. Sonuçta m. sphincter pupillae kasılarak pupillayı daraltır.

N.Trochlearis:• Çekirdeği mezensefalonda • Saf motor sinir• M obliquus superior’u inn• M.obliquus superior u inn• Vertikal göz hareketi sırasında m.rectus inferior

ile birlikte aşağıya bakışı sağlar. • Göz küresi adduksiyonda iken test edilir.• Felcinde adduksiyonda aşağı bakış sırasında çift

görme

N.Abducens:• Çekirdeği ponsta• Saf motor sinir• M.rectus externus’u uyarak göz küresini dışa M.rectus externus u uyarak göz küresini dışa

çeker. • Felci pons lezyonlarında ve KİBAS’a yol açan

nedenlerle,

Okülomotor sinirler,beyin sapından çıktıktan sonra kavernöz sinuse,oradan da fissura orbitalis superior’dan geçerek orbitada göz kaslarına dağılırlar.

Nistagmus, göz kürelerinin gözler bir yöne bakarken ortaya çıkan istemsiz bir hareketidir.

Hasta hekimin parmağını izleyerek sağa, sola, yukarı ve aşağı baktırılır ve gözlerin çevrildiği y ş ğ g ç ğyöne doğru bir süre bakması istenir. Bu bakış yönlerinden birinde nistagmus ortaya çıkıyorsa kaydedilir.

**Örneğin “ Sola bakışta bakış yönüne vuran nistagmus”. Burada “sola vuran” ın anlamı “hızlı fazı sola doğru olan” demektir.

27.09.2012

7

Normal kişilerde laterale bakış aşırı bir dereceye varırsa göz kaslarının zorlanmasından kaynaklanan ve nistagmusu hatırlatan göz hareketleri ortaya çıkar;uca bakış nistagmusu(end point nystagmus) denir. Patolojik anlamı yoktur.y

Vertikal nistagmus santral olayları işaret ederken horizontal nistagmus hem santral hem de periferik olayları düşündürür.

5.Trigeminal Sinir

Motor ve duyusal işlevi olan mikst bir sinirdir. Duyusal Parça’nın üç çekirdeği vardır;

1- Mezensefalik nukleus: Çiğneme ve göz kaslarından kalkan proprioseptiv impulsları alır.

2-Esas duyusal çekirdek: Ponstadır. Yüzden kalkan dokunma duyusu liflerini alır. dokunma duyusu liflerini alır.

3- Spinal nukleus : Ponstan m. spinalis’in üst segmentlerine kadar uzanır. Ağrı ve ısıyla ilgilidir.

***Duyusal gg, os petrosum üzerinde bulunan Gasser ganglionudur.

o Motor Parça’nın nukleusu ponstadır. Motor teller n. mandibularis içinde çiğneme kaslarına gider.

N. trigeminus’un üç dalı vardır: n. ophthalmicus, n. maxillaris ve n. mandibularis.

N.ophthalmicus III,IV ve VI. kraniyal sinirlerle birlikte kavernöz sinus ve fissura orbitalis superior’dan orbitaya girer.

Maksiler sinir foramen rotundum, mandibuler sinir de foramen ovale’den kafatası dışına çıkar.

Yüz, saçlı derinin ön bölümü, göz, ağız, burun ve paranazal sinusların mukozasıyla dilin 2/3 önbölümünden tüm duyusunu,

Aynı yüz yarısındaki çiğneme kaslarınının inn,y y y ç ğ ,

Dilin duyu ve tad sinirlerininin inn sağlar.

Kornea refleksinin getirici, çene refleksinin hem getirici hem de götürücü yolunu oluşturur.

Duyu muayenesinde, N. trigeminus’a ait yüz bölgesinin duyusu genel yüzeysel duyu muayenesinin yapıldığı şekilde pamuk (dokunma), iğne (ağrı) ve sıcak soğuk tüplerle (ısı) yapılır (ısı) yapılır.

Muayene sırasında sağ ve sol yüz yarısına ait duyu hastaya sorularak karşılaştırıldığı gibi trigeminal sinirin uç dalları olan oftalmik, maksiler ve mandibüler alanlar arasında bir fark olup olmadığı da sorulmalıdır.

Kornea Refleksi için ucu inceltilmiş ve hastanın göremiyeceği şekilde bir pamuk parçası korneaya değdirilir.

N l h iki ö ü k d Gö Normal cevap her iki gözün kapanmasıdır. Göz kapağını kırpma işlevini, refleksin götürücü yolunu oluşturan n. facialis gerçekleştirir.

27.09.2012

8

Motor muayenede eller karşılıklı masseter ve temporal kaslar üzerine koyulur, hastanın çenesini sıkması ardından ağzını açması söylenir.

Çiğneme kaslarında zaaf varsa alt çenenin, Ç ğ ç ,kuvvetsizlik olan tarafa doğru kaydığı görülür. ***Örneğin, sağ n.trigeminus lezyonunda ağız açılınca çene sağa kayar.

Kafa içi yer kaplayan lezyon,herpes zosterin oftalmik dala yerleşmesi ve trigeminal nevralji sinirin tutulduğu hastalıklardandır.

7.Facial sinir

Başlıca motor,duysal ve parasempatik lifler taşır.

Motor ve duyusal çekirdekleri ponsta yer alır.

Sinir beyin sapını terk ettikten sonra petroz kemiğin içindeki Fallop kanalına girer. Kanalı geçip foramen stylomastoideum’dan çıkarak yüz kaslarına dağılır.

Yüz kaslarının inn, Dışkulak yolunda ufak bir alanın duyusu, Dilin 2/3 ön bölümünün tad duyusunu alır.

Submandibuler ve sublingual tükrük bezlerine parasempatik etki

Kornea refleksinin götürücü yolunu oluşturur.

Muayenede konuşurken ağızdaki asimetri, komisürün gülerken bir tarafa kayması ilk fasiyal parezi izlenimlerini sağlar.

Yüzün üst bölümüne ait kasların muayenesinde hastanın kaşlarını kaldırması çatması gözlerini hastanın kaşlarını kaldırması, çatması, gözlerini kapatması; yüzün alt yarısını için de dişlerini göstermesi, ıslık çalması ve ağzını açması istenir.

**Belirgin olmayan periferik tipte yüz parezilerinde gözlerin kırpılması sırasında gözkapağı hareketinin bir tarafta geri kalması o taraftaki zaafın tek belirtisi olabilir.

Santral ve periferik olmak üzere iki tip yüz felci vardır. Santral tipte yüzün sadece alt bölümünde zaaf görülürken, periferik yüz felcinde ise yüzün alt ve üst yarısındaki bütün kaslar tutulur.

Bilateral periferik fasiyal paralizide mimiksiz bir yüz p y p ydikkati çeker.

***Bilateral periferik fasiyal paralizide mutlaka Guillain–Barre' sendromu,myastenia gravisakla gelmelidir.

8.Vestibulo-Kohlear Sinir

İşitmeyi sağlayan n.cochlearis ile dengeyi sağlayan n.vestibularis’ten oluşur.

İç kulaktaki koklea ve vestibülden başlar, ponstaki duysal çekirdeklerde sonlanır.

Ponsta kokleer nukleuslardan kalkan işitme yollarının büyük kısmı çaprazlaşarak temporal lobdaki işitme korteksine projekte olur.

Vestibüler çekirdekler ise serebellum, m. spinalis ve gözlerin konjüge hareketleriyle ilgili anatomik yapılarla bağlantılıdır.

27.09.2012

9

Muayenenin amacı -işitme kaybının tek veya iki taraflı olup olmadığıolmadığı,-lezyonun orta kulak veya kokleer sinirde olduğunu, -vestibüler sistem bozukluğunun içkulak, vestibüler sinir veya beyin sapındaki lezyona bağlı olduğuna karar vermektir.

Sensorinöral tipi sağırlık Meniere Hastalığı, ilaç ve toksik maddelere bağlı koklea lezyonlarında, serebello-pontin köşe tümörlerinde (akustik nörinom, meningioma) görülür.

Bu tümörlerde yakın komşuluğu nedeniyle Bu tümörlerde, yakın komşuluğu nedeniyle, genellikle 8.kraniyal sinir lezyonunun yanısıra 5. ve 7.sinir bulguları da birarada görülür.

İletim tipi sağırlıklar ise orta kulak hastalıklarıyla ilgilidir.

9.Glossopharyngeal ve 10.Vagal Sinir

İkisi de motor, duyusal ve parasempatik lifler taşırlar.

Her iki sinirin de çekirdekleri bulbustadır. Bi likt f j l ’d i k f Birlikte foramen jugulare’den geçip kafa boşluğunu terk ederler.

Glossopharyngeal sinirin işlevi başlıca duyusalken,Vagusun ise motor fonksiyonu ön planda gelmektedir.

1- Duyu : Farinks, tonsilla,yumuşak damak,dilin 1/3 arka bölümünün, timpan boşluğunun ve östaki borusunun duyusunu CN9,

2-Tat alma: Dilin 1/3 arka bölümünün tat duyusunu CN9,

3- Motor: CN9, motor lifleriyle stilofaringeal kası uyararak farinksi yukarıya doğru çeker. Farinksin diğer kaslarının ve ses tellerinin motor siniri ise n. vagus’tur.

4- Otonomik : Parotisin parasempatik lifleri CN9’dan,bütün göğüs ve karın boşluğu organlarının parasempatik innervasyonu ise vagus tarafından sağlanır.

Muayenede hastanın sesi ve konuşmasına dikkat edilir. Nazone konuşma yumuşak damak felcinde görülür.Yutma zorluğu,yutma esnasında öksürüğü olup olmadığı, içtiği sıvıların burnundan gelip gelmediği sorulur.

Motor işlev: Ağzını açmış olan hastadan kuvvetli bir Motor işlev: Ağzını açmış olan hastadan kuvvetli bir şekilde “Aaaa” demesi istenir. Normalde yumuşak damak simetrik şekilde yukarı kalkar. Bu sırada uvula orta hatta kalır. Farinksin iki tarafı da simetrik olarak kasılır.

Duyusal işlev: Ucuna biraz pamuk sarılmış bir kağıt parçası önce yumuşak damak, sonra da farinkse dokundurulur.Normalde yumuşak damak yukarı kalkar, farinks kasılır ve hasta öğürür. Bu cevap iki yanlıdır.

Tek yanlı felçte aynı tarafta yumuşak damak ve farinks hareket etmez.Yumuşak damak sağlam tarafa doğru çekilir.

Refleks alınmayışı tek taraflı duyu kusurundan kaynaklanıyorsa karşı tarafın uyarılmasıyla normal kaynaklanıyorsa karşı tarafın uyarılmasıyla normal refleks cevap alınır.

İki yanlı paralizide hiç hareket yoktur. Refleksler alınmaz. Bu durumda hastada nazal konuşma ve yutma güçlüğü vardır.

Bu iki sinirin tek taraflı felci daha çok lokal patolojileri düşündürmelidir.

27.09.2012

10

Yutma, fonasyon kusuru ve dizartri ile birlikte giden ve oldukça sık görülen iki hastalık vardır: Psödobulber paralizi ve motor nöron hastalığı.

Poliomiyelit ve difteri de velum ve farinks felçleri Poliomiyelit ve difteri de velum ve farinks felçleri yaparak yutma güçlüğüne neden olabilirler.

Ayrıca sinir-kas iletisi bozukluğundan kaynaklanan myasthenia gravis’te de yutma ve konuşma bozukluğuna diplopi, pitoz gibi göz belirtileri eklenebilir. Bu hastalıkta dikkati çeken nokta hareketle ortaya çıkan kas yorgunluğudur.

11.Accessor Sinir

Saf motor bir sinirdir. Kraniyal kaviteyi foramen jugulare’den IX ve X. kraniyal

sinirlerle birlikte terkeder.

SKM ve m.trapezius’un üst parçasını innerve eder.

SKM muayenesi için hekim elini hastanın yüzünün sağ tarafına koyar ve ondan yüzünü aynı yöne çevirmeye çalışmasını ister. Sol SKM kasılarak belirginleşir. Hekim bu sırada sağ eliyle kası palpe eder. Aynı şey karşı taraf için de tekrarlanır. Daha sonra hekim elini hastanın alnına koyar ve başıyla elini öne doğru itmesini hastadan ister. Bu sırada her iki SKM birlikte kasılır.

M. trapezius’un muayenesi üst kısmı çıplak hastanın arkasına geçilerek yapılır.

Kas zayıf olduğu zaman o tarafta omuz çökük durur.Bundan sonra hasta omuzlarını yukarı doğru kaldırırken hekim her iki omuzu kuvvetle aşağıya bastırır.

Bilateral SKM ve trapezius kaslarının zaafı motor nöron hastalığı, kas distrofileri ve polinöropatilerdegörülür.

Tek taraflı zaafa özelikle aynı taraf foramen jugulare bölgesindeki tümöral olaylarda rastlanır. Buna, bazen gene yakın komşuluğu olan XII. kranyal sinirin felci de eklenir.

12.Hipoglossal Sinir

Dilin motor siniridir. Çekirdeği bulbustadır. Kafatasından oksipital

kemiğin kondili hizasında canalis nervi hypoglossi’den geçerek çıkar.

Muayenede ağız açık durumda iken dilin pozisyonu,atrofi ve fasikülasyon bulunup bulunmadığı gözden geçirilir. Sonra hastadan dilini çıkarması istenir.Tek taraflı XII.kranyal sinir felcinde dil felçli tarafa doğru sapar.Dilin aynı yarısında atrofi görülür.İki taraflı lezyonlarda dilin dışarı çıkarılmadığı, hatta ağız tabanında hiç hareket etmediği dikkati çeker.

N.hypoglossus’un tek taraflı felci seyrektir.

Sinir, canalis nervi hypoglossi hizasında da tutulabilir Basis cranii’nin genellikle da tutulabilir. Basis cranii nin genellikle tümöral hastalıklarına bağlı olan bu son durumda dil hareketlerindeki bozukluğa, yakın komşuluktan ötürü, IX., X. ve XI. kranyal sinir felçleri de eklenir.

Parkinson hastalığında dilde tremor görülebilir.

27.09.2012

11

4.MOTOR SİSTEM

A.Kas kuvveti, üç şekilde muayene edilir:

1.Büyük kas gruplarının test edilmesi.hemiparezi, paraparezide

2.Kasların tek tek test edilmesi.periferik sinir sistemi hastalıklarında

3.Parezi testleri.proksimal kas gruplarındaki zaafın hafif olduğu ve kas testleriyle kolayca ortaya çıkarılamadığı durumlarda

Kas kuvveti, sıfır ile beş arasındaki sayılarla derecelendirilir:

5= Normal kas gücü 4= Kas normal hareketini yapmakta,ancak karşı yöndebir kuvvet uygulandığında yenilebilmektedir bir kuvvet uygulandığında yenilebilmektedir. 3= Kas yalnızca yer çekimine karşı koyabiliyor.2= Test edilen kas ancak yer çekimini ortadan kaldıranbir pozisyona getirildiğinde hareket edebiliyor. 1= Kasta ancak gözle görülebilen veya palpasyon ile farkedilen bir hareket vardır. Fakat bu, eklem hareketine sebep olmaz. 0= Tam felç

Parezi Testleri*Kollarda : Hasta gözleri kapalı olarak otururken kollarını avuçları yukarıya bakacak şekilde yere paralel duruma getirir. Ufak bir zaaf varsa kol hafifçe pronasyona gelerek yavaşça yere doğru inmeğe başlar "El pronasyon testi +"

***Aynı amaçla, bacaklarda üç test uygulanır :

1- Grasset-Gaussel testi: Hasta sırtüstü yatarken bacaklarını birbirine değdirmeden ve dizlerini kırmadan yatak yüzeyinden aynı anda kaldırıp indirir.Bu hareket birkaç kez tekrarlandığında parezi olan tarafın diğerine ö i k ld ğ ö ülügöre geri kaldığı görülür.

2- Mingazzini testi : Hasta sırtüstü yatarken kalça ve diz eklemleri 90der fleksiyona getirilir. Böylece uyluk yere dik,tibia ise yere paralel duruma gelmiş olur. Parazili bacak yavaşça yatak yüzeyine yaklaşır.

3- Barré testi : Hasta yüzükoyun yatar durumda iken dizlerini 90der fleksiyona getirir. Parazili bacak yavaşça yatağa doğru düşer.

B.Tonus. Kol ve bacak eklemlerine fleksiyon-ekstansiyon, abduksiyon-adduksiyon hareketleri yaptırılarak tonus durumu tesbit edilir. Tonusun normal, artmış veya azalmış olduğu kaydedilir.

Varsa, hipertoninin tipi saptanır. Spastisitede bir kas veya kas grubunda antagonistine göre tonus artmıştır. Rijiditede ise agonist ve antagonist kasların ikisi birden hipertoniktir.

27.09.2012

12

Rijidite muayenesinde hastanın ön koluna ve bileğine yumuşak bir şekilde ardarda fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yaptırılır. Bu sırada biseps kası bir dişli çarktan kurtuluyormuş izlenimini verir.

Hafif olduğu durumlarda ancak ilk birkaç harekette, dikkat edilince fark edilebilen takılma hissi sonra kaybolur. Bu durumda eklem hareketine devam etmek ve 10-15 kez tekrarlamak uygun olur.

C.İstemsiz hareket.İstemsiz hareketlerin büyük bölümü uykuda kaybolur, dikkatin başka yere çekilmesiyle azalır, heyecan ve gerginlik durumlarında artar.

•tremortremor•asteriksis•kore•atetoz•hemiballismus•distoni•diskinezi

***Tremor, birbirine antagonist kasların istemsiz kasılmasına bağlı az veya çok ritmik bir harekettir.

İstirahat tremoru Parkinson hastalığında, İntansiyonel tremor serebellar sistem hastalıklarında, İntansiyonel tremor serebellar sistem hastalıklarında, Postural tremor esansiyel tremorda görülür.Eller gergin

bir şekilde ileriye doğru uzatılarak aranır.Ailesel özellik taşır ve alkol esansiyel tremoru hafifletir.

***Tremoru olan bir hasta karşısında düşünülecek şeylerden biri de hipertiroididir.Birçok ilaç ve toksik maddelerin de tremora neden olduğunu unutulmamalıdır.

***Asteriksis.Hasta elini ve parmaklarını gergin bir şekilde tutarak kollarını öne uzattığında bileğin ekstensor kaslarındaki tonik kontraksiyonun geçici olarak ortadan kalkmasıylaeller aşağı doğru düşer ve eller aşağı doğru düşer ve hızla ilk pozisyonuna veya onun biraz üstündeki bir plana çıkar.

Hepatik ensefalopatide (flapping tremor),üremide,Wilson hastalığında görülebilir.

***Kore, amaçsız ve düzensiz ani ve hızlı hareketlerdir. Ellerde ayaklara oranla daha sık görülür.

***Atetoz, çoğunlukla ellerde ortaya çıkan, birbirini izleyen kıvrılma hareketleri birbirini izleyen kıvrılma hareketleri şeklindedir.Bu yavaş ve dalgalanan hareketler dansözlerin kol ve el hareketlerine benzetilir. Koreik hareketlerden ani ve hızlı olmayışlarıyla ayrılırlar.

***Hemiballismus,vücudun bir yarısında görülen, kol ve bacağı tümüyle tutan, geniş amplitüdlü, şiddetli istemsiz hareketlerdir.

27.09.2012

13

***İlaçlara bağlı istemsiz hareketler, nöroleptiklerin(özellikle butirofenon ve fenotiyazin) yaygın şekilde kullanılmasıyla birlikte sıklaşmıştır.

***Akut Distoniler,ilaca karşı bir tür idiosenkrazi belirtisi olarak tedavinin ilk günlerinde,hatta tek bir dozalmakla ortaya çıkarlar Yüz boyun dil ve çenede ağır almakla ortaya çıkarlar. Yüz, boyun,dil ve çenede ağır distoniler şeklindedir.Tortikolis,çenenin bir tarafa kayması, dilin dışarıya çıkması gibi istemsiz hareketler sık görülür.

İlaca bağlı parkinsonizm nöroleptik tedavisinin genellikle ilk ayı, bazen de ilk haftası içinde ortaya çıkar.

Tardiv Diskinezi,genellikle aylarca yüksek dozda nöroleptik tedavisi sırasında veya tedavi bittikten sonra ortaya çıkan istemsiz hareketlerdir. Başlıca ağız ve dili tutan çiğneme ve yalanma hareketleri şeklindedir. Ekstremitelerde koreik ve koreatetoid hareketler görülebilir.Antiparkinson ilaçlarla daha da şiddetlenirler.Yüksek kas enzimi değerleri ve şiddetlenirler.Yüksek kas enzimi değerleri ve nöroleptik arttırılınca geçici olarak durmaları tanı koydurucudur.

L-Dopa Tedavisinde Görülen Diskineziler,Kol ve bacaklarda koreik, atetoid veya karışımı hareketler dikkati çeker. Ayaklarda pedal hareketi, omuz oynatmalar, dil ve çene hareketleri görülür. Hareketler, ilacın etkisi ortadan kalkınca kaybolur. L-Dopa dozunun azaltılmasıyla kontrol altına alınabilir.

5.Duyu Muayenesi

A. Subjektif duysal yakınmalar. El ve ayaklarda uyuşma, karıncalanma, keçeleşme

ve iğnelenmeler periferik nöropatiyi, Yumuşak bir halı üzerinde yürüyormuş hissi,

bacaklarda ve gövdede sanki bir kalıp içindeymişcesine sıkışma elektriklenme derin içindeymişcesine sıkışma,elektriklenme derin duyu bozukluğuna işaret eder.

B. Objektif Duyu muayenesi I-Yüzeyel (Eksteroseptiv), II- Derin (proprioseptiv), III- Kortikal duyular

I-Yüzeyel duyu m.a- Dokunma duyusu : Ufak bir pamuk parçasını yüz ve bedenin her tarafına değdirerek muayene edilir. Hasta gözlerini kapar.Sağlam tarafın az çok simetrik noktalarını kıyaslayarak muayene etmek de mümkündür.

b Ağ b- Ağrı : Muayene iğne ile yukarda tanımlanan şekilde tekrarlanır.

c- Isı : Çapları eşit iki deney tüpünden birine sıcak, diğerine soğuk su konularak ve gözler kapalı iken yapılır. Hastaya ilkin tüplerin ısı farkı öğretilir. Daha sonra vücudun değişik yerlerine değdirilen tüplerden hangisinin sıcak hangisinin soğuk olduğunu söylemesi istenir.

II- Derin duyu m.a- Pozisyon duyusu : Hastanın gözleri kapalıdır. Ekstremitelerden biri belli bir pozisyona getirilerek hastadan karşı ekstremiteyi de benzer duruma getirmesi istenir.

b f h k db- Pasif hareket duyusu : Gözler kapatılır. Hastanın el veya ayak parmaklarından biri iki yandan tutularak yukarıya veya aşağıya doğru hareket ettirilir. Bu sırada hastadan hareketin yönünü belirtmesi istenir.

c- Derin ağrı : Aşil tendonu sıkılarak veya kaslar kuvvetli bir şekilde bastırılarak ağrı duyup duymadığı araştırılır.

27.09.2012

14

d- Vibrasyon duyusu: Titreştirilmiş diyapazon ilkin hastanın titreşimi öğrenmesi için klavikula veya sternum üzerine konur.Daha sonra gözler kapalı iken ekstremite uçlarında bir kemik üzerine konularak titreşimi algılayıp algılamadığı sorulur.Algılıyorsa bu kez titreşimin sonlandığı anı belirtmesi istenir. Böylece titreşimi algıladığı süre belirlenir. Bu süre normal gençlerde 20 saniye kadardır. g ç yYaş ilerledikçe alt ekstremitelerde vibrasyon süresinin kısaldığı unutulmamalıdır.

Romberg delili : Derin duyu kusuru aramak için kullanılan bir testtir. Hasta ayaklarını birleştirdiği halde gözlerini kapayınca dengesi bozulur, olduğu yerde sallanmaya başlar, hatta yere düşebilir. Tabes dorsalis, m. spinais'in subakut kombine dejenerasyonu ve duyusal nöropatilerde görülür.

III- Kortikal duyu.Muayeneden önce hastanın yüzeysel ve derin duyusunun normal olduğundan emin olmak gerekir.Gözler kapalıyken bakılır.

a- Stereognozi : Kişinin önceden tanıdığı objeleri ğ

gdokunma ile şeklini,cinsini ve ne olduğunu tanımlama yeteneğidir.Bu yeteneğin kaybına astereognozi yada taktil agnozi denir.

b- İki nokta ayırımı : Deriye aynı anda değdirilen uçları künt bir pergeli iki ayrı nokta olarak algılayabilme yeteneğidir. Muayene sırasında gözler kapalı olmalıdır. Normalde, el parmak uçlarında 5 mm mesafedeki iki nokta algılanabilirken ayak sırtında bu mesafe 5 cm'e kadar çıkar.

c- Grafestezi : Gözler kapalı iken künt bir cisim ile deriye yazılan bir harf veya sayının tanınmasıdır. Bu amaçla en sık avuçlar kullanılır.

d T ktil l k li Gö l k l ik ü d d- Taktil lokalizasyon : Gözler kapalı iken vücudun değişik yerlerine dokunularak bu noktaları lokalize etme yeteneği araştırılır .

e- Taktil inatansiyon (Sönme fenomeni) : Sağ veya sol beden yarısına aynı anda birer iğne değdirilir. Taktil inatansiyonu olan hasta bunlardan yalnızca birini algılar.

6.Koordinasyon

1. Ölçülü Hareket Testleri Parmak- Burun Testi:Kol omuzdan tam

abduksiyonda iken hasta işaret parmağını burnuna,ardından karşısında oturan hekimin işaret parmağına değdirir.Ardarda hareketi tekrarlarken hekim her defasında parmağının yerini değiştirir hekim her defasında parmağının yerini değiştirir.

Diz-Topuk Testi :Sırtüstü yatar durumda muayene edilir.Hasta bir ayağını havaya kaldırarak topuğunu diğer bacağının dizine değdirir. Ardından ayağını tekrar eski durumuna getirir.Hasta topuğunu karşı dizine değdirdikten sonra ayağını tibia kemiği boyunca düz bir çizgi üzerinde sürterek aşağı indirir. Bu hareketi birkaç kez tekrarladıktan sonra aynı hareketi diğer ayağı ile de yapar.

Serebellar sistem hastalıklarında, hasta lezyontarafındaki parmağını burnuna yaklaştırırken hedefi bulmakta güçlük çeker. Bu durumda parmak ya hızla buruna çarpar (dismetri), ya da buruna yaklaşırken sağa-sola, yukarı-aşağı sapmalar yaparak hedefe ulaşır. Bu son duruma i t i l t d ili intansiyonel tremor adı verilir.

Parmak-burun testinin alt ekstremitedeki eşdeğeri olan diz-topuk testi de ipsilateral serebellar hemisfer lezyonunu gösterir. Hasta topuğu ile dizini bulmakta güçlük çeker veya topuğunu dizine değdirdikten sonra topuğunu bu pozisyonda tutamaz ve tibia üzerinde aşağı doğru indirdikten sonra ayak sağa sola sapar.

2. Ardısıra Hareket Testleri Hastaya hızlı ardısıra hareketler yaptırılır.

a. Kollarını dirsekten fleksiyona getirerek önkol vertikal pozisyonda iken her iki el ile hızlı pronasyon- supinasyon hareketleri yapar. b. Hasta bir elini, avucu yukarı gelecek şekilde açar. Diğer elinin sırtını ve palmer yüzünü ön kolun ardarda hızlı elinin sırtını ve palmer yüzünü ön kolun ardarda hızlı pronasyon-supinasyon hareketleriyle açık avucuna değdirir. c. Bir elinin parmaklarını yanyana bitiştirir. Sonra bu parmakların palmer yüzüyle diğer elinin sırtına ardarda hızlı ve küçük hareketlerle vurur.

***Ardısıra hareketler de serebellar hemisfer lezyonu ile ipsilateral olarak beceriksiz, düzensiz ve yavaş bir karekter alır. Buna disdiadokokinezi adı verilir.

27.09.2012

15

7.Refleks muayenesi

1.Tendon refleksleri. Biceps R.

Normal cevap önkolun fleksiyonudur.

Periferik sinir : N. Musculocutaneus.

Segmanter inervasyon:C5, C6 m. spinalis.

Triceps R.

Normal cevap önkolun ekstansiyonudur.

Periferik sinir : N. Radialis.

Segmenter inervasyon: C6, C7 m. spinalis .

Stiloradiyal R.

Normal cevap önkolun fleksiyon ve hafif supinasyonudur. p y

Periferik sinir : N.radialis.

Segmanterinervasyon: C5, C6 m. spinalis.

Patella R.

Normal cevap bacağın ekstansiyonudur.

Periferik sinir : N. Femoralis.

Segmanter inervasyon : L2 - L4 spinalis.

Aşil R.

Normal cevap ayak bileğinin planter fleksiyonudur.fleksiyonudur.

Periferik sinir : N.Tibialis.

Segmanter inervasyon : S1

Tendon reflekslerinde artma piramidal sistemhastalıklarında görülür.

Piramidal yolun akut hasarında ani yerleşen hemipleji ve paraplejilerinin erken döneminde p j p p jtendon refleksleri alınmaz. Reflekslerin ortaya çıkıp giderek artması bazen günler veya haftalar alabilir.

Tendon reflekslerinde azalma periferik sinir(polinöropati), ön boynuz (poliomiyelit) ve kas hastalıklarında (miyopati, polimiyozit)gözlenebilir.

27.09.2012

16

2.Yüzeyel Refleksler.Deri ve mukozanın uyarılmasıyla ortaya çıkan reflesklerdir.

*Kornea R*Öğürme R*Öğürme R*Karın cildi R*Kremaster R*Anal R

Karın cildi R. Karın derisi anahtar veya kalem gibi künt uçlu bir

cisimle kaburga kenarına paralel, göbekten dışa ve pubisten yukarı-dışa doğru hafifçe çizilir.

Normal cevap çizilen bölgede karın kaslarının kasılması ve göbeğin çizilen tarafa doğru çekilmesidir.

Segmanter inervasyon : T1-L1 m. spinalis.

Kremaster R.Uyluk iç kısmı çizildiğinde aynı taraftaki testis yukarı çekilir. Periferik sinir : N.Femoralis. Segmanter inervasyon: L1-L2 m. spinalis.

Anal Refleks. Perianal bölge hafifçe çizilir. Normal cevap anüs sfinkterinin kasılmasıdır. Segmanter inervasyon : S4,S5 m. spinalis.

3.Patolojik Refleksler.-Babinski delili-Hoffmann delili,-Aşil ve Patella klonusu

Babinski delili. Piramidal yol hastalıklarındagörülür. Taban derisi künt bir cisimle tabanın dış yanından orta metatarso-falangeal ekleme doğru çizildiğinde normalde görülmesi gereken parmakların planter fleksiyon cevabı yerine başparmağın dorsifleksiyona gelmesidir.Babinski delilinin varlığında diğer dört parmakta bazen hiçbir hareket diğer dört parmakta bazen hiçbir hareket görülmez.Bazen de parmaklar yelpaze gibi birbirinden uzaklaşır.

Parmaklarda hiçbir hareket görülmemesine taban derisi refleksinin cevapsız veya lakayd olması adı verilir.

Başparmağın dorsifleksiyonu, evantay cevabı veya taban derisi refleksinin cevapsız kalışı piramidal yol hastalığını gösteren ve klinik nörolojide büyük önem taşıyan belirtilerdir.

27.09.2012

17

Babinski delili

***Dikkat edilecek noktalar1. Bir yaşına kadar çocuklarda ekstensor cevap verir.

2. Bazı hastalar taban derisinin çizilmesinden rahatsız olduklarından istemli olarak parmaklarını dorsifleksiyona getirerek uyarandan kaçmaya çalışırlar.Hastayı rahatlatıp dikkatini başka yöne çekerek ayağın dış yüzünden tabana dikkatini başka yöne çekerek ayağın dış yüzünden tabana doğru yavaşça uyararak tekrar muayene edilmelidir.

3. Cevapsız taban derisi refleksi bazen taban derisinin duyusunu veya başparmağın ekstansiyonunu bozan periferik sinir hastalıklarında da görülebilir. Bu taktirde bir önlem taşımaz.

4. Taban derisi kalın bazı hastalarda, özellikle yeterli kuvvetle stimülasyon uygulanmadığı hallerde taban derisi refleksi cevapsız kalabilir.

Piramidal yolun hasarlanmasında ortaya çıkan ve Babinski delilinde olduğu gibi ayak parmağının dorsifleksiyonu ile giden dört patolojik refleks daha vardır. Bunlara Babinski delili eşdeğerleri adı verilir.

1. Oppenheim R: Tibia kemiği baş ve işaret parmakları arasında yukardan aşağıya doğru parmakları arasında yukardan aşağıya doğru bastırılarak aranır. 2. Gordon R: Baldır kasları sıkılır. 3. Schaeffer delili: Aşil tendonu sıkılır. 4.Chaddock R: Dış malleonun alt kenarı künt bir cisim ile çizilir.

***Babinski delilinin iyi değerlendirilemediği durumlarda bunlardan birinin pozitif olması önemli bir bulgudur.

Hoffmann delili. muayene edilecek elin orta parmağını hekim sol eli ile metakarpo-falengeal eklem bölgesinde dorsifleksiyona getirir. Sonra diğer elinin baş ve işaret parmakları ile bu parmağı tutup ani bir fleksiyon yaptırır.

Cevap olarak baş parmakta fleksiyon ve adduksiyon, diğer parmakların distal falankslarında ise fleksiyon hareketi görülür.

Hoffmann refleksi birçok normal insanda da görülebilir. Babinski delili kadar güvenilir bir patolojik refleks değildir.

Hoffmann delili

Aşil KlonusuSol el popliteaya konularak bacak hafifçe dizden fleksiyona getirilir. Ayak tabanı sağ el ile tutularak ayak bileği kısa, ani ve kuvvetli bir hareketle dorsifleksiyona getirilir ve o pozisyonda tutulur.

Cevap, ayak bileğinin kendiliğinden hızlı fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerini ardarda sürdürmesidir.

27.09.2012

18

Aşil klonusu

8.DURUŞ VE YÜRÜYÜŞ MUAYENESİ

*Ayakta Duruş Hasta ayağa kaldırılır. Ayakta rahatça durup

durmadığına, bir tarafa doğru yıkılma eğilimi gösterip göstermediğine bakılır. Durabiliyorsa, ayaklarını bitiştirmesi istenir.En son da gözleri kapalı olarak bir ü i l i R b d lili l l d ğ b k l süre izlenir, Romberg delili olup olmadığına bakılır.

*Yürüyüş Hastadan serbestçe yürümesi istenir. Bu sırada

adımların uzunluğuna, kolların karşı bacakla asosiye bir şekilde sallanmasına dikkat edilir. Hemiplejik, spastik, serebellar, ördekvari veya topuklayarak yürüyüş ve stepaj gibi özellikler varsa kaydedilir.

Hastayı topukları ve parmak uçları üzerinde yürütmek, muayenede gözden kaçan ayak bileği ve parmaklarıyla ilgili bir dorsifleksiyon veya planter fleksiyon zaafını ortaya çıkarmada yardımcı olabilir.

Hastanın düz bir çizgi üzerinde yürümesi, daha sonra da bir ayağının topuğunu diğer ayağının ucuna değdirerek yürümesi (tandem walk) istenir. Özellikle sereballar sistem lezyonlarında hasta bu testleri başaramaz, sendeleyip yere düşebilir.

Arka kordon tipi atakside gözler kapatılınca yürüme güçlüğü daha da artar.

Kaynaklar.

The Symptom-Specific Rapid Neuro Examination. Gregory L. Henry, MD, FACEP,San francisco,October 15-18,2011.

Nörolojik Muayene.Sara Zarko Bahar-Edip j y pAktin.İTF Nöroloji,2011

Nöroloji.Korkut Yaltkaya,Palme Yayıncılık,2009

Rohkamm, Color Atlas of Neurology 2004. Thieme

Teşekkürler……..