Adénocarcinome gastrique avancé - · PDF fileTNCD Coburn Ann Surg 2013 ... En cas de cancer du corps de l’estomac, ... – Envahissement du pancréas par la tumeur primitive ou

Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive

G Piessen

Adénocarcinome gastrique avancé

Service de chirurgie digestive et générale Hôpital C. Huriez, CHRU de Lille


Introduction• Cancer de l’estomac

– 5ème cause de cancer, 3ème cause de décès par cancer • < 25% survie à 5 ans

• Adénocarcinome : 95% cancer estomac – Chirurgie = pierre angulaire – Rôle croissant des Ttt périopératoires – Rôle croissant de la personnalisation des Ttt

Wang Ann Surg Oncol 2015 Ohtsu J Clin Oncol 2011

Duncan PLOSone 2013 Tan GUT 2014

Signature génomique tumeurs différente – Modulation de la réponse à la chimiothérapie – Impact en cas d’immunothérapie


Recommandations SFCD/ACHBT, J Chir 2009 TNCD

Coburn, Ann Surg 2013 ESMO-ESSO-ESTRO, Waddell Radiother Oncol 2014

• Etendue de l’exérèse – Aucune étude de qualité n’a montré qu’elle pouvait être modifiée dans les CSE

• Résection endoscopique – T1a, <2cm, bien différencié, non ulcéré – NCC Tokyo (dissection sous-muqueuse)

• Type Intestinal LVI neg – sans ulcération qq soit taillle – T1a avec ulceration ou T1b sm1 < 3 cm

• Curage ganglionnaire – Aucune étude randomisée ne l’a évalué dans les CSE • T1A = 4%, N1 vs. T1B=19-23%, N1 ou N2 • D1 si T1A, D1.5 si T1B


Adénocarcinome gastrique

• Epidémiologie

• Facteurs de risque

• Bilan

• Prise en charge chirurgicale

• Rôle des traitements péri-opératoires

• Evolutions récentes et perspectives


Bilan : systématique

• Endoscopie oesogastrique – 5-8 biopsies / Distance (Accord d’experts)

• Scanner TAP – Résécabilité /Métastases (grade C)

• Echoendoscopie : – Tumeurs superficielles (mucosectomie?) – Linite (grade C) – Tumeurs candidates à un traitement néoadjuvant (Accord

d’experts)

• Terrain TNCD


Bilan : alternatives

• Laparoscopie exploratrice ++ début PEC – En cas de tumeur volumineuse – Résécabilité / Métas hépatiques / carcinose (grade C) – Cytologie péritonéale – +++++ ADCI

• Tomographie à émission de positrons – Place non définie

• TOGD – < EE pour linites / Loc tumorale?

• Marqueurs tumoraux – optionnels (AE)

TNCD Coburn Ann Surg 2013

CONCERTATION MULTIDISCIPLINAIRE



• Epidémiologie


• Bilan





Prise en charge chirurgicale

• Résection tumeur + aires ganglionnaires – +/- résection organes de voisinage monobloc

• Facteurs pronostiques – Résection R0 – Envahissement ganglionnaire

• Nombre de ganglions envahis • Ratio ganglions envahis/examinés

Recommandations SFCD/ACHBT, J Chir 2009


• Gastrectomie Totale vs Distale – Distal ( > 6 cm JOG) : NS survie 5 ans et mortalité (NP1) – Qualité de vie (QlQ30) GD > GT (NP3)

• Gastrectomie Totale vs Proximale – Morbidité précoce et tardive (reflux) GT<GP (NP 3) – Taux de récidive GT<GP (NP 3)



En cas de cancer gastrique distal (antral), une gastrectomie distale est recommandée (Grade A) avec une marge de

résection supérieure d’au moins 5 cm[CFE relatif].

En cas de cancer du corps de l’estomac, une gastrectomie totale est recommandée [CFE fort].

En cas de cancer proximal, une gastrectomie totale est recommandée (Grade C) [CFE fort].

Quel geste?


Linite gastrique : Gastrectomie totale


Quel curage?

• Intérêt du curage? –Meilleur staging (Migration de stade) – Amélioration survie ? –Morbi-mortalité des curage extensifs

Recommandations SFCD/ACHBT, J Chir 2009 Triboulet, Masson


Curage défini en fonction du type de résection

Gastric Cancer Treatment guidelines, Japan, 2010

7 = appartient au D1D1 ≥15 et D2 ≥25 ganglions Expertise anatomopathologique


Quel curage?

Memon, Ann Surg 2011

Inclusion études 1980-2008


Quel curage?

Memon, Ann Surg 2011

Inclusion études 1980-2008


DC K Gastrique

p=0.01 N=711

DC autres causes

p=0.12 N=711

21% vs 29% p = 0.34

Songun, Lancet Oncol 2010


RESULTATS D2 :

- : Surmorbidité (5-15%) et surmortalité (2-9%)

+ : Contrôle loco-régional

D1 N=339 D2 N=206

Survie 15 y 22% (n=75) 35% (n=71)P=0.006

Sous groupe sans SPC

Songun, Lancet Oncol 2010

Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et DigestiveJiang, J Surg Oncol 2013


D1 (n=133) vs D2 sans SPC syst. (n=134) Prospectif randomisé multicentrique (5) (1998-2005)

RESULTATS A COURT TERME

MORBIDITE 12% vs 18% (ns)

MORTALITE HOSPI 3% vs 2.2% (ns)

Degiuli, Br J Surg 2010


D1 (n=133) vs D2 sans SPC syst. (n=134) Prospectif randomisé multicentrique (5) (1998-2005)

RESULTATS A LONG TERME Contamination++ (D1 28 gg vs. D2 37 gg)

Bcp de T1-T2, type intestinal, excellente survie

35% vs. 51%, P=0,05566,5% vs. 64,2%, P=0,695SG 5 ans

Degiuli, Br J Surg 2014



Lors du traitement chirurgical d’un cancer gastrique, un curage D2 avec splénectomie n’est pas recommandé

(Grade B).

Malgré l’absence d’étude le comparant au curage D1, le curage communément appelé « D1,5 » (D1+curage 7,8,9, et en cas de gastrectomie proximale sans splénectomie) est recommandé afin

d’obtenir un staging ganglionnaire suffisant. Il est aussi recommandé qu’un tel curage emporte au moins 25 ganglions

(Grade C)

[CFE relatif].


Quelle place en 2015?

• SPC – Envahissement du pancréas par la tumeur primitive ou les

adénopathies

• Curage groupe 10 – Risque envahissement

• Tumeur grande courbure du tiers proximal S+ : 22% • Tumeur petite courbure ou grande courbure S- : 5%

– Adénopathies macroscopiques – Si splénectomie : préservation du pancréas avec ligature distale

afin de diminuer dévascularisation et risque de fistule • Augmentation morbidité infectieuse+++, rôle sur la survie?

Gastric Cancer Treatment guidelines, Japan, 2010 JCO, IGGC 2015


Résultats de la chirurgie

• Risque de récidive : 37-55% – ++ péritonéal

• Stratégies de traitement périopératoires : phase III – Taux de survie globale – Taux de survie sans récidive



• Epidémiologie


• Bilan





• ACTS-GC study : 8 cycles S1 • Classic : 8 cycles capécitabine+oxaliplatine

– 1035 stade II-IIB après chir+curage D2 • SAMIT: paclitaxel UFT vs. S1 vs. UFT

CT postopératoire vs. chirurgie seule

Sasako JCO 2011 Bang Lancet 2012

Tsuburaya Lancet Oncol 2014

DFS 3 ans : 74% vs 59%, P<0.001


• Méta-analyse la plus récente – Retour aux données individuelles – 3838 patients – HR survie globale 0.82 [0.76-0.90] en faveur CT

adjuvante – Bénéfice significatif sous groupe Européen HR 0.82

[0.74-0.94]

• AU TOTAL – CT adjuvante a un réel mais faible bénéfice sur la

survie dans K estomac avec morbidité faible

CT postopératoire vs. chirurgie seuleThe GASTRIC group JAMA 2011


RCT postopératoire vs chirurgie seule

• Étude INT 0116: 556 ADK gastriques (stade Ib à IV) – Surveillance vs protocole FUFOL 45 gy – Bénéfice de survie de 11% à 2 ans – Suivi à 10 ans HR=1,32, p=0,004

⦿ AU TOTAL › RCT adjuvante option TTT pour K gastrique, surtout si chirurgie

inadaptée (D0) ou haut risque de récidive (N2-N3)

Mac Donald New England J med 2001 Smalley J Clin Oncol 2012


CT postopératoire vs. RCT postopératoire

Lee J Clin Oncol 2012 Min Oncology 2014

Artist 2 en cours


CT pré/périopératoire vs. chirurgie seule

N Stade Loc Protocole

Résection R0 (%)

Survie médiane (mois) Survie à 5 ans (%)

p

CT Chir CT Chir CT Chir

Cochrane 582 II-III - - RR 0.96 (0.51-1.83)

RR 1.05 (0.73-1.5)

- - -

Essai Magic 2006

503 II-III 26% JOG

3 Ep-CDDP 5-FU pré- et postop

69 66 24 20 36 23 0,009

Ychou 2011 224 II-III75% JOG

2 -3 CDDP-5 FU préop

87 74 - - 38 24 0,02

Schumacher 2010

144 II-III 47% JOG

2 5FU-cisplatine

82 67 64,6 52,3 ~57 ~ 55 0,466

Wei 2010

2271 - - - RR 1.51 (1.19-1.91)

75.2% vs 66.9%

RR 1.27 (1.04-1.55)

48.1% vs 46.9%


Bénéfice CT périopératoire : Survie globale

Wei World J Gastroenterol 2010 Ronellenfitsch Cochran 2013


Bénéfice CT périopératoire: Downstaging

Wei World J Gastroenterol 2010


CT préop CT postopMAGIC 2006 91% 42%

Ychou 2011 97% 50%

Mac Donald 2001 - 64%

Bénéfice CT périopératoire: Plus de patients traités sans surmortalité

Wei World J Gastroenterol 2010


ASCO2015

• OEO5 – Survie meilleure que prévue, NS – 4 cycles ECX plus toxique 2 CF

• FLOT 4 – FLOT vs. ECF lorenzen Ann Oncol 2013 – Meilleure réponse histologique (PCR: 15.6%

vs. 5.8%-

Alderson ASCO 2015 Pauligk ASCO 2015



• Epidémiologie


• Bilan





Evolutions récentes et perspectives

• Approche personnalisée – Trastuzumab 10-25%

Bang Lancet 2010


⦿295 gastric adenocarcinomas ⦿Without neoadjuvant treatment ⦿Large genetic study

› Analysis of variations of DNA copy nb › Transcriptomic analysis › Methylation analysis › miRNA › Proteom array › MSI

Unsupervised clustering


4 subtypes according to type of alterations

1. Chromosomal instability CIN=147

2. Genomically stable GS=58 3. Microsatellite instability

MSI=64 4. Epstein Barr Virus EBV=26

Genomically stable group • 73% SRC • Younger patients • 37% CDH1 somatic mutations (not known as pathogenic) • 15% RHOA mutations ++ • “Few other clear treatment targets

were observed”



• Approche personnalisée : ADCI – Pronostic péjoratif

Piessen Ann Surg 2009


Evolutions récentes et perspectives• Approche personnalisée : ADCI

– Chimiorésistance – AJANI ASCO 2015

• diffuse cancer, S1cisplat vs. 5FU cisplat, benefit of S1, NS survie

Messager Ann Surg 2011 Ajani ASCO2015

Median survival S group 14.0 months PCT group 12.8 months

3-year survival rate 13.1%

3-year survival rate 3.6%

P = 0.043


Etude randomisée de phase II/III: PRODIGE 19- FFCD1103 - ADCI002- PHRC 2011 – PI: Pr C Mariette/G Piessen


Inclusion Randomisation

Bilan de pré-inclusion 4 semaines max

Chirurgie

6 à 12 semaines

6 à 12 semaines 4 à 6 semaines

Début chimiothérapie néo-adjuvante Début chimiothérapie

adjuvante

Début chimiothérapie adjuvante

ChirurgieBilan de réévaluation

4 semaines max

Bras A

Bras B

Chimiothérapie ECF

3 à 4 semaines

Flowchart

/4 mois, 3 ans


Evaluation des traitements péritonéaux

• A visée curative – CHIP : 1,5 patients/centre/an – PCI limité <12, bon état général – Immunotherapy :

• IIPOP : Role du Catumaxomab® en intra péritonéla après chirurgie de cytoréduction (phase I/II), IP : Dr D Elias, IGR

• Prophylactique – GASTRICHIP : Esssai randomisé de phase III comparant chirurgie

seule vs. Chirurgie+CHIP – Cancer estomac cT3 ou cN+, IP : Pr O Glehen, CHU Lyon Sud

Glehen, Ann Surg Oncol, 2010 Yang, Ann Surg Oncol 2011 Goere, BMC Cancer 2014 Glehen, BMC Cancer 2014


• Patients ASA 1 ou 2, opérables, naïfs de tout traitement, avec une maladie métastatique limitée (un seul site métastatique) et non évolutive sous chimiothérapie

SURGIGAST – Impact de l’exérèse du primitif sur la survie globale dans l’adénocarcinome

PHRC 2014, IP Pr C Mariette

REGATTA trial, Yang ASCO 2015 M+ : Foie ou Peritoine or Gg Pas de bénéfice à une gastrectomie palliative Sous-groupe : délétère tumeurs proximales, possible bénéfice tumeur distale



• Asie – KLASS : celio vs laparo G partielle: petite (1), avancées (2)

et G totale (3) – Prodigy : CT neoadju et adj vs rien et adj – JCOG0210 : phase II dédiée linite

• Association CT-RCT – CRITICS trial:

• CT (ECC) chir D1+ CT vs. CT chirD1+ RCT (capecisplat) • Recrutement fini, analyse intermédiaire ok • 85% CT préop, 77% résection, 62% débutent postop (20% drop-out

++ progression)

• RCT néoadjuvante – TOP GEAR study:

• MAGIC vs. 2ECF puis RCT néoadjuvante • En cours (180 patients recrutés)

– CRITICS 2


Messages clés

• Résection complète avec curage D2 sans spléno-pancréatectomie

• Place des traitements péri-opératoires bien établie – Chimiothérapie périopératoire

• Evolution – Approche personnalisée – Rôle de la RT? – Prise en charge de la maladie péritonéale


Prévention• Eradication helicobacter pylori (grade A)

Korwin Presse Med 2013

INCa - SIREN : 187 512 777 - Janvier 2013 - DEPES13


Prévention

• Consultation oncogénétique (18 ans)

Van der Post J Med Genet 2015

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