AD/HD, AD/HD, rusmiddelbruk og LAR rusmiddelbruk og LAR

Kompliserende faktorer for Kompliserende faktorer for utredning utredning

og og behandlingbehandling

Eva Karin Løvaas Psykologspesialist

Klinikksjef – Hjellestadklinikken, Stiftelsen Bergensklinikkene

Flyen 30, 5259 HjellestadTel.: +47–55–908800, +47 91664076,

Fax.: +47–55–908810, e.mail: evlo@bergensklinikkene.no

AD/HD og RUSMIDDELBRUKForekomst og kjønnsfordeling

AD/HD: mellom 1 til 8 %, ICD10 1-3% , DSM IV 4-8%

2/3 fortsetter å ha symptomer i voksenliv, (Remschmidt 2005)

Kjønnsforskjeller: Høyest forekomst hos gutter og menn

Barn 4:1 epidemiologiske tall 9:1 Psykiatrisk

populasjon (Biederman et al 2004)

Voksne 1,7:1 (Biederman et al 2004)

HyperaktivitetImpulsivitet

AD/HD: Utviklingsforløp fra barn til

voksen

- Alder -

Konsentrasjon og oppmerksomhet

Robert Doyle, Harvard Medical School, 2003

• 30-40% normal funksjon som voksne

• 40 – 50% moderate vansker

• 10 – 20% har markerte problemer med antisosial atferd, vold, rus, kriminalitet, og depresjon/angst (Hechtman, 1996)

Dobbelt så mange voksne med AD/HD

har rusprobemer,

sammenliknet med voksne uten diagnosen.

Rusmiddelbruk og forekomst av AD/HD

Alcohol Cocaine Opiates Polydrug

N Studies 3 3 3 2

N persons 120 450 306 157

% ADHD 33-71 10-35 5-22 17-21

Wilens, Psych Clinics of N America 2004; 27: 283-302

AD/HD prevalence in different SUD

Alcohol Cocaine Opiates Polydrug

N Studies 3 3 3 2

N persons 120 450 306 157

% ADHD 33-71 10-35 5-22 17-21

Wilens, Psych Clinics of N America 2004; 27: 283-302

Ca 20% av personer med Ca 20% av personer med problematisk problematisk

rusmiddelbruk har en rusmiddelbruk har en samtidig og/eller samtidig og/eller

bakendeforliggende bakendeforliggende AD/HDAD/HD

Sammenheng mellom rusmiddelproblemer og AD/HD

Mindre utholdenhet innen behandling av rusmiddelbruken

Lengre varighet av problematisk rusmiddelbruk

Alvorligere rusmiddelbruk

Høyere forekomst av andre psykiatriske lidelser

Mindre effekt av behandling rettet mot rusmiddelbruken

(Carroll and Rounsaville, Comp Psych 1993: 34:75-82; Schubiner et al J Clin Psych:2000:61:244-251 Levin et al. Drug Alc Dep 1998; 52:15-25; Levin et al. 2004; Wilens et al. Am J Add 1998, 2004 )

RusmiddelbrukAtferd for å beskytte seg mot indre og ytre liv

MESTRINGMESTRING

Psykiske lidelserReaksjoner for å beskytte seg mot omgivelsene

Eva Axselsen

Medfødte sårbarheter

Ulike mestringsstrategier

ADHD

Skal – skal ikke Noen livsområder er mer rammet enn andre

Mestringsstrategier

Trene seg opp til å håndtere? Øvelse gjør mester

Kompensere?

Fokusere mestringsarenaene?

Unngå symptomutløsere?

Adekvat behandlings-

tilbud

Veileder for diagnostisering og behandling av AD/HD

Kapittel 6: spesielle forhold 6.1 Rusmiddelavhengighet

Det kreves tre måneders dokumentert rusfrihet før behandlingen kan iverksettes

Den medikamentelle behandlingen kan starte tidligere dersom pasienten er innlagt i institusjon og foreskrivende lege er spesialist med generell foreskrivningstillatelse

Methylphenidate (ritalin) skal være førstevalgs preperat og bruk av atomoxetine (straterra) skal også vurderes

Rusfrihet skal dokumenteres gjennom behandlingsforløpet

LAR – behandling med metadon og Subutex er ikke tillatt sammen med behandling med sentralstimulerende medikamenter - med mindre dette foregår som en del av et forskningsprosjekt med fokus på aktuelle kombinasjonsbehandling

MÅL MED EN GRUNDIG UTREDNING

Øke personens mulighet for endret og

bedret livssituasjon

Psykologspesialist Eva Karin Løvaas

Bedre familiens livssituasjon

Bedre ulike faktorer i omgivelsene og være samfunnsøkonomisk nyttig

Pasientens ”eierforhold” til egen utredning av stor

betydning

Hva når utredningen er en del av en prosess for å forhindre utskrivelse fra LAR?

Om AD/HD og psykiske lidelser blir identifisert og rett behandling gies, øker prognosen

Økt kompetanse kan bedre forståelsen av problemene og bidra til mer

realistisk prognose,

og bidra til å redusere utbrenthet hos personen selv, pårørende, nettverk og omgivelser og behandlingspersonale

 

Psykologspesialist Eva Karin Løvaas

Viktige årsaker for å diagnostisere AD/HD og psykiske lidelser hos rusmiddelavhengige

Når er det mulig å gjøre Når er det mulig å gjøre hva og hvordan?hva og hvordan?

Før-behandling (Før - overveielse) Skille mellom rusmiddel bruken og symptomer på andre tilstander Vanskelig å kartlegge, diagnostisere og behandle andre tilstander en rusproblemet

Avrusing og perioder med rusfrihet (Overveielse) Skille mellom abstinenssymptomer og symptomer på andre tilstander Vanskelig å kartlegge, diagnostisere og behandle andre tilstander

Tidlig og midtveis behandlingsfase (Forberedelse og handling) Symptomene på andre tilstander blir mer synlige Instrumentkartlegging, diagnostisering og behandling av flere tilstander samtidig kan iverksettes

Pågående langsiktig behandling (Vedlikehold) Essensielt å fokusere personens tilleggsproblemer utover rusproblemene God behandlingsrespons

RUS KARTLEGGING

ANAMNESE

KOGNITIVE TESTER

SJEKKLISTER

EPIKRISER O.L

OBSERVASJONER SAMTALER

FYSISK

HELSE

PSYKISK

HELSESOSIAL

FUNGERING

SYSTE-MATISK

INTERVJU

AD/HD og rusproblemer finnes på alle AD/HD og rusproblemer finnes på alle intellektuelle nivåintellektuelle nivå

IQ-poeng skiller ikke mellom personer med IQ-poeng skiller ikke mellom personer med og uten AD/HD og rusproblemerog uten AD/HD og rusproblemer

RUS KARTLEGGING

ANAMNESE

KOGNITIVE TESTER

SJEKKLISTER

EPIKRISER O.L

OBSERVASJONER SAMTALER

FYSISK

HELSE

PSYKISK

HELSESOSIAL

FUNGERING

SYSTE-MATISK

INTERVJU

AD/HDANGSTPersonlighets-FORSTYRRELSE

KOMORBIDE TILSTANDERFlere diagnoser samtidig

Rusmiddel-avhengighet

Kartlegging og diagnostisering

kan aldri være sannhetsforvaltende

– et hvert menneskes liv er,

mer eller mindre,

i kontinuerlig bevegelse og prosess

LAR – komorbide tilstanderEtiske dilemmaer

LAR medfører økt livskvalitet

Pasienten mister, eller sier fra seg,

tilbudet med bakgrunn i manglende tilpassning/oppfølging

av avtalte rammevilkår

Noe av årsaken til avsluttet LAR kan være

pasientens komorbide tilstand,

samt manglende behandling og oppfølging av denne

LAR – komorbide tilstanderEtiske dilemmaer

Er LAR godt nok tilrettelagt for den enkeltes komorbide tilstand? Sikres pasienten behandling og oppfølging av andre

tilstander?

Skal det aksepteres at symptomer på en behandlingstrengende tilstand medfører at pasienten mister behandlingstilbudet for en annen tilstand – sin opiatavhengighet?

Skal noen diagnoser diskvalifisere for LAR?

Diagnoser ”verdige” tilrettelagt tilbud

De fleste diagnostiske tilstander medfører funksjonsnedsatthet

Funksjonsnedsatthet fører gjerne til ulike rettigheter, behandling og andre tiltak

Har vi noen diagnostiske tilstander vi putter i en felles sekk for dårlig/uønsket oppførsel? Tiltak:

”Ta deg sammen, oppfør deg og følg de regler og retningslinjer som du har fått presentert”

DETTE HJELPER IKKE!

Knut Halvard Bronder

Sentralstimulerende legemidler

Sammenstilling av 6 AD/HD studier viste: At sentralstimulerende medikamenter til

behandling av AD/HD virker forebyggende mot senere rusmiddelmisbruk

At ubehandlet AD/HD ga dobbelt så stor risiko for rusmiddelmisbruk i forhold til de som ble behandlet med sentralstimulerende

Ref:Wilens, T:E et al. ”Does stimulant Therapy of AD/HD beget later substance abuse?” A meta analytic review of the litterature. Pediatrics 2003.

Medikamentell behandling

Ritalin, Equasym, Concerta (metylfenidat) Dexidrine (dextroamfetamin) Racemisk amfetamin NAF Apotek (dekstro- og levoamfetamin i

kombinasjon)

Strattera (atomoxetine) Div. andre antidepressiva Zyban (bupropion) Efexor (venlafaxin) Edronax (reboxetin)

Andre terapiformer: Legemidler Kosttilskudd Dietter Bio-feedback

Concerta Langtidsvirkende

metylfenidat Kapsel som dekker flere

doser Medisinen frigis gradvis

etter hvert som kapselen suger til seg vann

Nok med en kapsel daglig – kan gjerne kombineres med inntak av Metadon eller Subutex

MPH Overcoat

Tablet Shell Push Compartment

MPH Compartment

#2

Laser-Drilled Hole

MPH Compartment

#1

OROS:OROS:ConcertaConcerta

Virkningsmekanismer

Sentralstimulerende medikamenter endrer nivået av viktige neurotransmittorer (dopamin og noradrenalin) i hjernen. Korrigerer den kjemiske ubalansen

i hjernen ved å gjøre neurotransmittorene mer tilgjengelig

Neurotransmittorene hjelper nervecellene å kommunisere med hverandre

Overføring og mottak av signaler i ulike deler av hjernen

Kan personer med rusmiddelavhengighet behandles med sentralstimulerende medikamenter?

Ikke foretrukket av rusmiddelmisbrukere generelt på det illegale marked

Høy dosering for å oppnå ruseffekt Vanskelig å innta intravenøst

En viss attraksjon for: Personer som tror de har diagnosen, men ikke er diagnostisert Personer som har diagnosen, men ikke klarer å kvalifisere seg til medisinering

En viss bytteverdi i forhold til andre rusmidler

En viss salgsverdi

Ulike former for rammevilkår rundt medisinering

Institusjonsrammer Oppstart Stabilisering

Daglig utdeling ”Subutex-kriterier”

Ukentlig utdeling evt. sjeldnere Apotek Hjemmesykepleien Lege

Urinprøver Medisinvarslere

”Pipeletten” Mobiltelefon

Medaljens forside

Alle baksider har en forside. Hyperfokus Humor, entusiasme

og intensitet Kreativitet og

intuisjon. Åpenhet og

originalitet Observante, kritiske

og nonkonforme Sjette sans

Konklusjon

Rusmiddelavhengige har bedre behandlingseffekt dersom behandlingen

innehar et helhetsfokus og behandler andre lidelser i tillegg til rusmiddelavhengigheten

Reduserte AD/HD symptomer

Mindre rusmiddelbruk

Økt livskvalitet

Konklusjon

Essensielt med tidlig identifisering, diagnostisering og oppfølgingstiltak av en persons AD/HD tilstand – også når pasienten mottar LAR

En variert tilnærmingsmodell, kombinasjon av medikamentell behandling og andre tiltak, gir best effekt Bruk av individuell plan

Videre utfordringer i rusfeltet: kombinasjonsbehandling LAR og medikamentell behandling av AD/HD

Meg selv, der inne 

Hva hjelper det å kunne, når verden sier du ikke kan!

Hva hjelper det å ville, når ikke evnen holder stand.

 Du ser din dag blir sjekket, og alltid blir for  ”lett”.

For menneskene rundt deg, de får for ofte rett. 

Meg selv som var der inne, jeg visste hvem det var!Men klarsyn, medisiner, det gir et annet svar.

 Hva er meg selv nå lenger?  Er styrken fantasi?

Ide’en jeg får i hodet, kun en utopi? 

Jeg ser hva livet ga meg, og hva det også tok.Men det som nå må læres, finns ei i noen bok!

 

Mitt liv må repeteres, så mangt må læres nå.Hvis jeg skal overleve, og klare selv å stå.

 Det er som om de andre, er på en annen jord.

De ser sin egen verden, den kan ei være ”stor”? 

Vi er ikke A- fire, vil ei bli satt i bås!Men se da hva vi klarer, du må ei gå i ”lås”.

 Så bruk da våre evner, og vår med-mennskelighet.

Vi er da bare mennesker, og trenger kjærlighet. 

Så skyv oss ei til side, og tro oss på vårt ord.Du trenger oss, og hjertet vårt, hvis du skal blive

”stor”!

Jeg er en by med hundrevis av gater,

men skal jeg være ærlig

kjenner jeg bare noen av dem.Anne Grete Preus

Utredning versus behandling

Behandling kun i forhold til Motivasjon for å

gjennomføre utredningsprosessen uten bruk av kjemiske rusmidler.

bruke fysisk aktivitet som behandlingsmetode.

• Behandlingsfred

• Utredningsro

Mye utredning i et behandlingsperspektiv

Mye behandling i et utredningsperspektiv

Komorbiditet hos voksne med AD/HD

± 80 % minst 1 ± 50 % minst 2 Hyppigst samforekomst med:

Stemningslidelser: Humørsvingninger Depresjon Bipolar lidelse

Angst forstyrrelser Personlighetsforstyrrelser

RusmiddelbrukMcGough Am J Psychiatry 2005; 162: 1621-7

AD/HDAD/HD

Personlighets-Personlighets-forstyrrelseforstyrrelse DepresjoDepresjo

nn

AngstAngst

PSYKISPSYKISKK

HELSEHELSE

FYSISKFYSISKHELSEHELSE

PRAKTI

SKLI

V

PRAKTISK

LIV

ÅNDELIG

ÅNDELIGLIVLIV

ÅNDELIG

ÅNDELIGLIV

LIV

SOSIALESOSIALEFAKTOREFAKTORE

RR

KOGNITIVEKOGNITIVEFAKTORERFAKTORER

RUSMIDDELRUSMIDDEL

AVHENGIGHETAVHENGIGHET

HelhetsfokuHelhetsfokuss

LAR LAR

Opiater

 

God helseGod helse

Sammensatte problemer

krever sammensatte fokus

Medisinering er kun en del av tilbudet opp mot AD/HD og

rusmiddelavhengighet

Et prospektivt studie: Pasienter med AD/HD fra Hjellestadklinikken 2000-2004 Et prospektivt studie: Pasienter med AD/HD fra Hjellestadklinikken 2000-2004

IntakssituasjonenIntakssituasjonen

29 pasienter diagnostisert med AD/HD 25 menn and 4 kvinner alder: 18 – 51, Gjennomsnittsalder diagnostisert som voksne: 31

89 % ugifte, 15 % i et partnerforhold 92 % uten arbeid/skole inntektsgrunnlag: sosialstønad (39%), ulike trygdeytelser

(53%), og arbeidsinntekt (8%) 9 av de 29 bodde i eiet/leiet bolig, resten i institusjon, hos

famile eller hospits

Bare 20,7 % (n=6) hadde blitt diagnostisert med AD/HD som barn

De fleste hadde andre psykiatriske lidelseri tillegg til rusmiddelavhengighet og AD/HD: Søvnforstyrrelser, angst,depressjon, personlighetsforstyrrelse….

Rusmiddelbruk oppgitt ved inntakssituasjonenRusmiddelbruk oppgitt ved inntakssituasjonen

Hovedrusmiddel Sentralstimulerende (amfetamin): 9 Heroin/Opiater: 7 Alkohol: 4 Cannabis: 4 Vanedannende medikamenter: 2 None/unanswered: 3

De fleste oppga blandingsmisbruk Debutalder i hovedsak 14 – 18 år

Oppfølgingssituasjon

Behandling med sentralstimulerende medikamenter

20 (69%) hadde mottatt behandling med sentralstimulerende medikamenter for sin AD/HD

12 pasienter mottok denne type behandling ved intervjusituasjonen

Hovedgrunner for å ikke motta behandling med sentralstimulerende medikamenter:

ønsket ikke medikamentell behandling (6) var i påvente av medikamentell behandling (4) fylte ikke kriteriene (3) hadde ikke kontakt med lege som ville påta seg det medisinske ansvaret (1)

Oppfølgingssituasjon

Rusmiddelbruk

20 pasienter (69%) rapporterer at de, etter å ha blitt diagnostisert med AD/HD, ikke lenger har et problematisk inntak av rusmidler (subjektive data, validert klinisk)

17 av disse pasientene har mottatt foreskreven medikamentell behandling med sentralstimulerende for sin AD/HD

Oppfølgingssituasjon

Ikke medikamentell behandling for AD/HD12 pasienter hadde mottatt annen profisjonell hjelp for deres AD/HD,- 6 av dem i tillegg til medikamentell behandling

3 pasienter mottok LAR (utelukket fra behandling med sentralstimulerende medikamenter)

Livskvalitet15 pasienter oppgir generell økt livskvalitet etter at de ble diagnostisert med (51,7%)

8 oppgir uendret livssituasjon 6 oppgir redusert livskvalitet

Av de pasientene som oppgir bedret livssituasjonhar 87% mottatt behandling med sentralstimulerende medikamenter for sin AD/HD (n=13/15)

Oppfølgingssituasjon

Livskvalitet forts.

52 % økt kvalitet i forhold til familen

42 % økt kvalitet i forhold venner

52 % økt kvalitet i forhold boforhold

31 % økt kvalitet i forhold arbeidssituasjon